病案管理規定精選(九篇)

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第1篇：病案管理規定范文

關鍵詞：醫院病案管理；醫療保險工作；關系；研究

0引言

從醫療保險工作來分析，醫院病案記錄著病人診療過程中的全部醫療信息，真實、完整地反映了投保者的病情的發生、發展與預后情況，是投保者身心健康狀態的最佳證據，也是保險公司處理理賠事件的重要依據[1]。然而，近幾年，隨著醫療保險行業的改革以及醫療費用償付方式的變化，醫院病案管理工作也越來越繁瑣[2]。因此，為了滿足醫療保險工作需求，有必要加強醫院病案管理，以促進二者的同步發展。

1醫院病案管理與醫療保險工作的關系

病案是病人診療過程中所有資料的“綜合體”，其內容包括病人的發病原因、各項檢查、治療方法、用藥與手術情況以及各項護理記錄，等等[3]。對于醫療保險公司來講，醫院病案能為疾病類型及其并發癥評估的制定以及醫療保費標準的修改提供參考依據，有助于保險賠付費用的評估，以及對病人身份識別、騙保行為、醫保報銷范圍外病種等的審核，能夠起到有效的防騙保作用。由此可見，醫院病案的真實性、完整性，對醫療保險工作的順利開展具有重要作用。而從醫院方來講，為了滿足醫療保險工作對醫院病案管理的要求，院方需不斷創新管理理念，尋找新的管理模式，以提高病案管理質量。因此認為，醫院病案管理與醫療保險工作之間的相輔相成、互補的關系[4]。

2醫院病案管理在醫療保險工作中存在的問題

2.1病案書寫質量有待提升。部分病案的首頁所登記的病人的姓名、年齡等個人信息并未進行核查，導致其內容與投保者的真實情況不相符。保險公司在對投保者進行理賠時，會對病人病案內容的真實性產生質疑，所以會影響理賠的順利進行。2.2病案內容不真實。部分投保者為了騙取保費，以張冠李戴的方式將自己的身份提供給親朋好友讓其就診，或有意向醫生隱瞞了自己的真實病情，或謊稱入院的原因，導致病案的內容缺乏真實性。而保險公司通常無法從病案記錄中發現問題，進而導致其利益受損。2.3政策未及時調整。早在2002年，我國就已頒布了《醫療機構病案管理規定》，其中明確規定了對病案的查閱、復印以及復制的條件[5]。而部分醫院卻遲遲未響應這些規定進行內部調整，仍然遵循傳統的操作模式，導致保險公司無法及時獲得病案信息。

第2篇：病案管理規定范文

【關鍵詞】病案復印:管理

1病案復印過程中存在的問題

醫療體制改革后，醫院出現大量的擁有醫療保險，商業保險的患者，病案是患者向保險公司索賠，處理工傷

鑒定，交通事故責任認定及賠付的重要依據。

1.1表格填寫不全:在復印過程中為了方便患者及家屬，為了方便工作，院方制作了表格式的申請表，申請人需要填寫患者姓名，住院號碼，出院科室，出入院時間，有效身份證號碼，家屬及人需要填寫人有效身份證明，出具與患者關系的證明材料，患者的有效證件復印件，簽名，日期等.....填寫過程中經常出現身份證號碼有誤，出入院日期不符，出入院科室錯誤，復入院病人及家屬填寫日期不準確，姓名音同字不同等狀況，給工作人員增加了很大的工作量，同時復印過程因患者填寫錯誤也帶來了很多不必要的糾紛。

1.2有效證件的真實性難以辨認。根據衛生部＜醫療機構病案管理規定＞｛以下簡稱規定｝第12條＂醫療機構應當受理下列人員和機構復印或復制病案資料的申請：一，患者本人或其人，二：死亡患者近親屬或其人：三：保險機構。病案資料并不能直接提供給有需求的患者或公安司法機關，保險公司等，由于復印方對相關的規定不了解，病案復印過程中各類人員攜帶證件不全或未帶證件等情況時有發生。申請人為患者人的，提供的與患者的關系及法定材料證明及復印病案委托書難避真偽，比如戶口薄只能證明申請人的姓名而無法確定申請人及人的模樣，從而使工作人員很難確認真假。帶來很大的工作壓力，例如交通肇事方想查看受害人情況等.目前許多醫院的做法是只要具備復印申請人及患者兩人的身份證原件，即可認為患者同意，填寫相關申請表就可復印，這也為醫療糾紛埋下了隱患。

1.3復印病案資料者要求復印內容超出規定范圍，根據2002年第十五條醫療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

由于復印者不了解復印病案資料的相關內容或主觀原因，對病案復印提出超出范圍的要求，衛生部規定的允許復印病歷資料的內容主要指客觀內容，病歷資料復印只能將客觀記錄部分給患者，病案管理人員依法拒絕其超出范圍復印的請求，部分復印人員不能理解，往往與工作人員發生沖突，經常有辱罵工作人員現象，爭搶病歷的情況時有發生。

2提高病案質量，防范醫療糾紛

2.1病案復印人員的業務素質和思想素質，職業道德素養直接關系到復印服務的質量，病案復印人員必須知法懂法，認真學習＜醫療事故處理條例＞《醫療機構病歷管理規定＞等相關規定，熟悉掌握有權復印病歷的四種人，在六種情況下提交不同的證明和材料，在復印病案過程中正確區分主觀內容和客觀內容，病案在醫療糾紛與法律案件中的證據作用相當顯著，因此要尊重和維護病人的隱私權和知情權，堅決杜絕人情復印，在工作中增強責任心，妥善處理好復印過程，并及時做好與臨床醫師與患者三者的溝通，嚴格復印審核登記工作，做好登記，保管好復印申請表備查。

第3篇：病案管理規定范文

【關鍵詞】郵寄；病案復印件；人性化服務

隨著醫療保險制度的完善及社會主義市場經濟的建立，人們對病案資料復印的需求逐年增加。病案作為醫院重要的醫學檔案資料， 是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。它不僅是病人及家屬向單位、保險部門尋求醫療保障和經濟利益的依據， 也是處理醫療事故和醫療糾紛， 進行醫療技術和司法鑒定的重要依據。病歷病人在醫療機構就診結束后，由于各種原因需要病歷的復印件，醫療機構應當予以提供，并由專人負責病歷的復印工作。病案科復印病歷的服務，是住院病人在醫院所獲得的最后一項服務，病案科已經是醫院對外服務的窗口之一，讓病人方便、快捷的獲得病歷復印件，是醫院管理提升服務質量的一項重要工作。因此各個醫療機構采取了各種方便病人的措施，郵寄病歷復印件是其中的一項有效措施。隨著復印、外調、查閱資料的人越來越多， 病案管理人員只有本著以病人為中心， 以服務為目的， 滿足大家的多樣化需求， 才能真正體現病案管理的人性化服務。

1.病案復印中存在的問題

1.1 復印人不能提供有效證件。在實際工作中經常發現很多復印申請者并不清楚復印規定，不能提供法定的有效證件，從而延長了復印時間，并導致其他等待復印者不滿，容易引發糾紛。

1.2 患者資料登記有誤。病案資料復印時，復印人需要填寫病案號、患者姓名、年齡、證件號碼、復印用途、復印日期等內容，并簽字以表示確認。由于要求復印病案的人員較多，登記時間緊張、較有壓力，在填寫時容易出現漏項或錯誤。

1.3 病案資料不全。大多數患者在辦理出院手續后即刻要求復印病案，而此時，個別醫師由于工作繁忙，無法及時認真完成病歷書寫，造成個別病案在規定時限內未收歸病案室，或書寫項目不全，從而導致復印內容有錯誤或缺項，復印人對醫療診治過程產生疑問，進而產生醫療糾紛。

2.郵寄病案復印件的目的

2.1 為患者提供便利條件。一般情況下，患者辦理出院手續時病歷尚未返回病案科，所以病歷無法進行復印，需要患者7 天后再次來院，辦理復印手續并獲取病歷復印件。這對于路途遙遠的患者，特別是外地患者非常不便，不僅會浪費時間，同時增加了經濟負擔。采用郵寄病歷復印件可以避免患者因復印病歷而再次來院。

2.2 減輕病案科日常工作壓力。病歷復印工作是病案科的重要工作。在人員安排上往往以工作量最大為參考，以減少病人的等候時間，但是往往在復印人數較多時，仍需要病人等候較長時間。這種情況下病案科的工作人員壓力增加，而且工作容易出現誤差。復印工作安排人員較多，其他崗位的人員就會不足，致使其他崗位的人員也面臨工作壓力增加的危險。實施病歷復印件郵寄，可以根據復印量的多少，調整人員安排，使各個崗位的工作人員具有合理的配置。同時由于沒有很多病人排隊等候，復印人員的壓力減輕。

2.3 保證病歷復印件的隱私性。一般外地病人委托其他人郵寄病歷復印件，由于被委托人的原因有時造成病歷復印件的缺失。甚至有些人出于其他目的，更換病歷復印件的內容。這些都影響了患者的隱私，也對病歷復印件的安全造成影響。而郵寄病歷復印件，可以避免這些情況的發生。

3.郵寄病案復印件的流程

3.1 與中國郵政簽署合作協議。病歷復印郵寄是醫院與郵政公司共同為患者所提供的一項便捷服務。為保證服務質量，在開展此項服務前，醫院必須與郵政公司達成共識，簽署合作協議，分清職責。醫院病案室負責復印病歷資料，中國郵政通過EMS 全球郵政特快專遞的服務形式，將病歷復印件快速交付于患者手中。

3.2 病歷復印郵寄委托確認。病歷復印郵寄是患者授權委托醫院為其提供的服務。為使這一服務更趨于合理合法化，減少醫患矛盾，需簽署患者授權病歷復印郵寄委托書。患者在出院時如有郵寄意愿，便可到醫院病歷復印窗口進行辦理。病案室提供授權委托書表格， 患者可按照委托書要求逐項填寫，并予簽名。授權委托郵寄是開展郵寄服務的重要前提，需征得患者簽字同意后方可實施。

3.3 病歷復印快遞郵單的填寫。特快專遞郵單信息分為寄件人信息和收件人信息。寄件人信息由郵政服務公司機打完成，包括收寄局、寄件人姓名、電話、單位名稱、郵政編碼等。收件人信息則由患者或其家屬填寫，填寫時囑托患者按照要求填寫清晰、準確和完整，否則將會影響郵遞時間和準確度。如系患者填寫的收件人信息差錯而發生的郵遞延遲等問題，責任由患者自行承擔。

3.4 建立郵寄病歷的雙簽字登記。醫院病案室應建立郵寄病歷登記，具體內容包括：病案號、住院科室、入院日期、出院日期、患者姓名、收件人姓名、通訊地址、聯系電話、郵政特快號、交接日期、病案工作人員和郵政人員簽字。建立登記應盡量詳細具體，方便與郵件查詢。郵政人員從醫院病案室取出郵寄快件時，應實行病案室工作人員和郵政人員的雙方簽字，完成好病案復印郵件的安全交接。

3.5 復印郵寄病歷的質量審核。我們對住院病案資料郵寄的病歷書寫質量、時間點及郵寄內容實行了規范化管理。病歷復印郵寄前，必須經過醫院的三級質控檢查，若病歷存在缺陷，書寫不符合《病歷書寫規范》， 病案室工作人員反饋臨床科室，責令相關醫師及時完善，合格后方可復印。病歷復印人員應根據病人復印病歷的用途，按照《醫療機構病歷管理規定》復印病歷，復印完畢后復印件加蓋印章并裝入EMS快遞袋。在快遞袋封口前，還需經過復印審核人員的審核，審核內容包括復印件與郵單的姓名是否相符、復印件是否蓋印等，審核無誤后簽字確認，封口貼單，等候郵政人員簽取。

4.郵寄病案復印件需要注意的問題

4.1 定期核對復印病歷登記。登記時著急、粗心等原因都可能造成登記錯誤，比如姓名、病案號、出院時間等，這些信息不正確，致使回收登記時不能將需要郵遞的病歷檢出。需要定期依據填寫的郵遞單信息，對復印登記進行核對，以發現遺漏的病歷。

4.2 認真仔細核患者復印件的姓名。有時收回的病歷中會夾雜著其他病人的病歷資料，復印時沒有發現，所以復印后，要對復印件的每一頁進行核對，以免將其他病人的資料郵遞給病人。

4.3 確保病歷資料復印一定要齊全。復印病歷后，要核對病歷資料復印是否齊全，包括檢查報告單，以免造成病人因資料不全不能進行報銷或影響在當地就診。

4.4 其他。復印病歷的復印質量、病歷的書寫質量都是需要注意的問題。而且相關的制度和流程需要根據實施中發現的問題及時予以修改。

隨著醫療改革的不斷深入，社會各方面對病案信息資料的需求會不斷加大，病案管理人員只有轉變觀念，提高自身素質，增強法律意識和主動服務意識，才能更好的為患者服務，讓病案信息更全面地為社會服務。

【參考文獻】

[1]中華人民共和國衛生部.病歷書寫基本規范[S].衛醫政發〔2010〕11號.

[2]衛生部，中醫藥局.醫療機構病歷管理規定[S].衛醫發〔2002〕193號.

[3]李和平，李梅，主編.病歷書寫規范[M].太原：山西省科學技術出版社，2010.

[4]黃云，周敏，王玉卓，等.從電子病歷的發展歷程談醫療安全管理中的風險管[J].中國醫院管理，2007，27（10）：53-55.

第4篇：病案管理規定范文

關鍵詞病案遠程調閱；商業保險；安全性

1病案遠程調閱及其應用現狀

在病案遠程調閱的發展過程中，曾有醫院將原始病案的影像存于U盤介質，審核人員可通過電腦異地查閱，提高了病案利用的質量和效率，杜絕了紙質病案的丟失或毀損，減輕了病案搬運的工作強度[6]，但這種利用U盤介質異地查閱模式，未實現真正意義上的病案遠程調閱，數據管理存在安全隱患，病案數據可能泄露。真正意義上的病案遠程調閱是依據國家病案管理規范制定電子病案數據規范，對電子病案進行集成和標準化交換，通過醫療數據集成系統，借助計算機技術，在互聯網的模式下，實現遠程音視頻的傳輸和臨床信息數據共享，安全傳輸數字化病案，從而實現異地查閱，已經廣泛用于遠程醫療，包括遠程診斷、會診、臨床教學及遠程教育等方面[7-8]。也有學者認為遠程病案復印可有效解決異地病案調閱和復印問題，是一種成本不高但效率高、方便客戶異地調閱和復印病案的新模式，但認為這種新型病案復印模式勢必帶來病案信息安全的潛在風險[9]。目前尚未見病案遠程調閱應用于商業保險的報道，某醫院聯合商業保險公司推行線上病案遠程調閱的勘察模式。首先商業保險公司調查任務，勘察員上傳5項證明材料至調查平臺，路由器分配到接入平臺；然后醫院病案管理人員審核證明材料，通過數字化病案管理系統檢索病案并模塊上傳到接入平臺；最后商業保險公司通過調查平臺接收數據。

2相關的法律法規

依據《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》第二十條的規定，公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員提供保險公司介紹信、身份證、工作證、商業保險合同、患者身份證5項證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷。某醫院病案管理員通過數字化病案管理系統的圖片分類功能，開放對某商業保險公司特有模塊(病案首頁、出院記錄、入院記錄、檢查結果、醫囑單、護理記錄單等客觀病案資料)權限，對滿足勘察條件的病案資料，系統自動傳輸。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第七十條的規定：書證應當提交原件。物證應當提交原物。提交原件或者原物確有困難的，可以提交復制品、照片、副本、節錄本。某醫院與商業保險公司簽訂病案遠程調閱協議，規定勘察人員提供的5項證明材料圖片須與原件一致，且原件可獲得。根據《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》《醫療事故處理條例》《中華人民共和國侵權責任法》等法律法規的規定，醫療機構不得偽造、篡改或者銷毀病歷資料。某醫院嚴格遵照各項法律法規的規定，制定并落實各項病案管理制度，確保數字化病案與紙質病案完全一致，并將紙質病案妥善保管。數字化病案符合民事訴訟的證據要求，具有法律效力。根據上述法律法規的規定，商業保險公司進行病案勘察時將5項證明材料的圖片傳送到安全信息系統，病案管理人員核對無誤，將客觀需要的數字化病案資料回傳給保險公司，實現了病案遠程調閱。此模式下，證明材料和數字化病案與原件一致，且原件可獲得。將商業保險公司線下勘察移至線上是可行的，符合法律法規的規定，是病案管理現代化的體現。

3數據安全

3.1協議及流程

某醫院和商業保險公司簽訂了安全協議和信息保密條款，明確雙方的法律責任和義務，確保數據不做他用。制定了標準化操作流程并定期評審和更新。通過組織全員培訓，熟悉操作流程，學習相關法律法規，樹立良好的法律意識及自我保護意識。

3.2數據格式及加密

某醫院數字化病案是對原始紙質病案的高清、無遺漏、無損翻拍，實現全部歷史病案數字化和在架病案的實時數字化；某商業保險公司將勘察所需的5項證明材料高清翻拍。數據格式均為圖片格式(.jpg)。在接入平臺之前，前置機對數據進行轉換和認證。數據的各個字段采用3DES(又稱TripleDES)對稱加密，符合信息安全標準(ISO8372:1987、ISO/IEC9797:1993)，較數據加密標準(DES)更為安全。

3.3身份驗證及權限設置

病案管理員和保險勘察員通過單獨的賬號密碼及系統發送到該用戶備案手機號的動態密碼進行身份驗證。遵循最小權限原則，嚴格控制系統權限，科學設置保險勘察員和病案管理員的職責權限，不容許任何人員單獨進行整個業務的操作。

3.4日志追蹤和網絡安全體系

所有系統操作都完整地記錄在日志中，并能追蹤操作過程，可確認及追究責任人。日志記錄的信息包括用戶ID、日期時間、終端身份和位置、行為(登入、登出、創建、刪除、修改等)、主要標識(客戶號碼等)、行動記錄(事前及事后的數據傳變)。日志保存按照相關法律及監管要求，至少保存1年。禁止非授權用戶訪問日志設備和日志信息；禁止編輯或刪除日志文件；任何對日志文件的訪問(如讀、寫、刪除)嘗試都會被記錄；將項目系統的關鍵數據進行備份并定期測試。用戶端應用防火墻，對網絡、外設接口、存儲介質和打印機等4種泄密途徑采取事前、事中、事后全面防護，確保用戶端數據安全，與防病毒、外部安全產品一起構成完整的網絡安全體系。屏蔽向外拷貝功能，防止文件從存儲介質外泄。僅具有打印權限的員工賬號才可進行打印操作。

4信息安全保障

4.1信息系統安全保護等級

依據《信息安全等級保護管理辦法》第七條的規定，信息系統的安全保護等級分為五級，第三級為信息系統受到破壞后，會對社會秩序和公共利益造成嚴重損害，或者對國家安全造成損害。由于該項目涉及患者的隱私且覆蓋面廣，信息系統受到破壞后會造成廣大群眾的隱私及醫療數據的泄露，對公共秩序和公共利益造成危害，項目的信息系統安全保護等級為第三級。

第5篇：病案管理規定范文

【關鍵詞】 病案管理;法律意識

病案是患者醫療質量的記錄,是醫院進行教學、科研的第一手資料,又是醫療活動中重要的文字法律依據。隨著人民群眾法律意識的增強,特別是各種法律、法規的逐步健全,病案已從單純的醫療服務轉向為醫院提供決策管理,為病患、醫療保險、公檢法服務。為此,加強病案管理工作,做好醫護人員的教育和培訓,使他們充分認識到病案質量的重要性,減少和杜絕醫療糾紛及不安全因素的發生。

1 病案管理與法律的關系

病案管理與法律有著密不可分的關系。首先,在醫療事故或事件發生后,要對病案進行封存,如因丟失、涂改、隱匿、偽造、銷毀病案應負法律責任,情節嚴重構成犯罪的,因追究其刑事責任[1]。其次,隨著社會的發展和進步,人們的法律意識、健康意識、患者的自我保護意識逐步增強,病案也成為交通事故調查、傷殘鑒定、社會醫療保險的賠付取證、公檢法辦案取證、人口出生證等重要依據,具有法律效力。

2 在病案管理中加強法律意識

在《醫療事故處理條例》中,承認患者享有知情同意權,它賦予于患者復印客觀病例資料的權利。在這種情況下,對病案管理應嚴格把關,在病例查閱中維護好醫患雙方的權利,依法提供病歷復印資料或封存病歷,充分認識到病案在法律上的重要性,按照《醫療機構病歷管理規定》的要求,做好病案的收取、保管、查閱、復印等工作。

3 提高病案管理質量

隨著醫療衛生事業的不斷發展,病案作為醫療、法律文件的地位和作用也逐漸提高。為此,病案管理已成為醫院管理工作中不可忽視的重要部分,提高病案管理質量也勢在必行。

3.1 加強病案管理人員的素質 加強病案管理人員的素質是提高病案管理質量的基礎。病案管理人員不僅要具備醫學專業知識及豐富的實踐經驗,而且要掌握相關學科知識。為此,病案管理人員應不斷地進行基礎醫療知識的學習,參加各種在職教育培訓,不斷完善和提高專業素質,增強其責任心,更好地完善病案管理流程。

3.2 嚴把病案質量關 病案質量的好壞是醫療安全的重要保障。醫務人員要認識到病案書寫質量的重要性,做到各項記錄完整無缺,及時完成病例,及時歸檔。病案管理人員在收取病歷時要注意檢查出科病歷是否有科主任、護士長、質控醫生及質控護士的蓋章,做到醫療病例層層把關,提高病案質量,以減少和防范醫療糾紛及不安全因素的發生。

3.3 嚴格執行病案復印程序 在各種法律、法規不斷健全的今天,病例復印工作大大增加,為了確保醫療文件的安全,抽調病歷必須由醫務科同意,由病案管理人員進行復印工作,并對復印后的病歷做好記錄。

3.4 加強病案的信息化管理 病案的信息化管理不但為病例的查閱、抽調提供了方便快捷的方式,而且也提高了病案的現代化管理水平。為此,我院在病歷歸檔的同時要做患者相關資料的錄入工作,為了確保患者信息的準確,要求病案管理人員掌握信息化工作程序,工作中不得有半點疏漏和馬虎,錄入后要認真查對,防止遺漏和弄錯。

綜上所述,加強病案管理,提高法律意識可以有效減少和防范病案醫療糾紛及醫療差錯等不安全因素的發生,對維護正常醫療秩序,保護醫患雙方合法權益具有重要意義。

第6篇：病案管理規定范文

【關鍵詞】感染性疾病；病案污染；防范措施

隨著社會經濟的發展，醫學正在經歷深刻的變革，面臨著巨大的機遇和挑戰。隨著醫學本身及其相關學科的發展，新的診療技術和方法層出不窮，感染性疾病作為一類人們比較難以控制的疾病，嚴重危害患者的身體健康。所謂感染性疾病是指因為患者在治療期間，由于自身體質或者抗菌能力差的因素被動感染其余的疾病。一般而言，感染性疾病科常常是傳染病患者比較集中的地方，病案就極容易遭到污染。為減少甚至避免類似情況的發生，尋找出感染性疾病科病案污染的因素迫在眉睫，其次就是要探討出相應的有效防范措施予以人為干預。因此，此次研究就感染性疾病科病案污染的因素和防范措施這兩個方面進行了綜述，旨在為臨床提供借鑒意義，現將經驗報告如下。

1感染性疾病科病案污染的因素

11醫務人員在使用病案的時候遭到污染①在患者辦理入院手續的時候，感染病患者一般會拿著自己的門診病歷和住院證明去相關地點進行辦理，而患者本身未進行消毒處理，這就在無形中使得病案遭到污染。②當患者進入病區的時候，沒有進行消毒，在有關醫師進行治療或者手術的時候忘記了洗手，又下意識地拿著病案進行填寫，也會導致病案污染。此外，有部分的醫師在探查患者病情的時候，常常習慣性地拿著病案，將其放在患者床邊，這就會使得病案出現交叉感染[1]。

12病案儲存過程中污染如果存在有疑問或者問題的病案，病案室會讓有關醫師對病案進行修改處理，而在補貼檢查單或者化驗單的過程中就會造成病案污染。在貼的時候有關人員沒有清潔雙手，細菌會趁機留在了病案上。

13在傳閱或者運送的途中污染有關規定指出，如果患者對自己的病情存在疑問的時候，可以查閱病案或者復印，隨著病案的價值的提升，觸碰病案的人員也是比較多的。如果這些人員中存在傳染疾病患者，也會造成病案污染。

2感染性疾病科病案污染的防范措施[2]

21建立健全各項規章制度對于醫院來說，它們可以明確向醫護人員指出國家的有關條文，比如《醫院感染管理規范》和《消毒技術規范》，讓他們有規章可依，提高工作效率。同時嚴格執行無菌操作技術，避免在治療時、后細菌對患者、病案的感染。完善各項細節措施，避免傳輸過程中出現污染。同時醫院需要為工作人員提供必要的工作條件，配備相關的防護物品。

22科室工作人員定期對感染性疾病科室人員進行關于傳染病防治知識的培訓，內容涉及傳染病防治的法律、法規和專業知識。對他們可以實行定期考核，合格方可上崗。認真執行消毒隔離制度，科室的布局、分區合理，人流、物流要合理，所有物品、區域必須標識明確。保持室內清潔衛生。

23病案保存環境有關人員需要注意消毒處理，包括對病案的消毒和保存地點的消毒，建議病案保存地點選擇電子臭氧消毒柜。門診病案和住院證需經過消毒再由病案室工作人員歸檔保存，不得進行多次傳閱。每日做好保潔工作，定期對病案檔案進行消毒，嚴格執行無菌操作。

24加強手部的清潔病案污染的主要來源是人們的手部，所以加強手部的清潔和消毒對于防范病案污染是極為重要的，特別是醫護人員。

3結束語

對于醫院來說，加強病案污染的防范在滿足患者在治療期間的各項需求，有利于增加治療的成功率的同時，還可以大力推進醫院文化建設，全面提升醫院的社會形象，勢必贏得良好的社會形象和社會效益。同時，在社會樹立起良好的職業形象和良好的品牌形象，從而提高醫院的信譽度，提升醫院綜合競爭力。由于國家政策的引導和支持，醫學技術不斷發展，國家三農政策的支持，醫改的實施，這都為醫院提供了資金、技術和法律上的支持，使得感染性疾病科病案污染的防范更為方便。

綜上所述，了解感染性疾病科病案污染的因素、采取合理的措施予以防范可以減少醫患糾紛，而且為醫護人員和患者創造了更為安全、規范的工作環境。

參考文獻

第7篇：病案管理規定范文

[關鍵詞] 病案；保密；患者；隱私；隱私權

文章編號：1004-7484（2014）-03-1798-02

1 病案的保密

病案是醫務人員的工作記錄，是具有法律效力的醫療文書，所有參與病案完成的醫護人員，醫技人員以及病案管理人員等，都要自覺維護病案資料的安全，都有維護患者信息的義務。病案及其信息資料屬國家所有，醫療機構所有。病案所包含的資料是患者生活中的一部分，它記載了患者大量的隱私，任何關于患者的私人信息都不得隨意泄露，必須得到患者的同意才能夠轉給他人。《醫療機構病案管理規定》第6條指出：除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其它任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。除非在某些特殊情況下，可以允許合法人或機構使用病案。對病歷資料保管或處置不當可引發醫患糾紛，醫療機構面臨承擔民事責任的風險。如為癌癥患者募捐，調用患者信息時，必須說明調閱人的情況，調用病案的目的。以下案例也可以說明問題：新婚不久的李女士因婦科病住院治療，出院后其配偶為報銷在為其復印病歷時，發現了入院記錄中記載有李女士曾經流產的內容，其配偶對此并不知情，后與李女士離婚。李女士遂以醫院侵犯了其隱私權為由提訟。本案涉及因病歷資料保管處置不當致使患者隱私權受到侵害的情況。因此，對醫院病案的保密離不開對患者隱私的尊重和對患者隱私的保護，將病案保密制度認真執行與保護患者的隱私權相結合，是每一個醫護工作者的職責。

2 病人的隱私與隱私權

2.1 隱私 隱私就是一個人不允許他人隨意侵入的領域，是最高級別的患者的秘密。《中國大漢語詞典》中“隱私“解釋為不愿告人，不愿公開的個人的事。如個人身體的某些部分，個體健康狀況（包括生理心理缺陷和特殊疾病，性病，婦科病等難言之隱），不愿意告訴他人或不愿意公開的有關人格尊嚴的私生活秘密（包括夫妻性生話，未婚先孕，墮胎，缺陷等），個人的婚戀，家屬情況，個人某些行為和決定，心理活動等私人信息可以是隱私。隱私是無形的，是精神性人身要素。隱私就是個人的身體和精神與他人保持一定的距離，并不被別人觀察，不被他人侵入的領域。

而每個人的生活都離不開醫院。患者到醫院就醫，由于醫師提供的是一種與患者的生命健康密切相關的醫療服務，患者也會配合醫師進行診療，完全如實的陳述自己的病情及相關情況，將本屬于個人隱私的各項信息披露給醫師，被記錄到病歷資料中，這就決定了醫務人員在執業過程中很容易知曉患者的隱私。而病歷資料一旦被泄露出去，病人的隱私也隨之曝光。

2.2 隱私權 隱私權就是公民有與公共利益無關的一切個人信息，個人領域不受他人侵擾的權利。私人的信息，包括家庭住址，工作單位，電話號碼，身份證號等不能散播。患者的家庭生活和社會關系以及財產秘密等都有權拒絕他人侵擾。隱私權是人格權的一部分，屬于絕對權力，是自然人自出生具有民事權利能力始即享有的民事權利。患者隱私權，是指在醫療機構的診療過程中，患者享有的對其個人的、與公共利益無關的個人信息、私人活動和私有領域進行支配的一種人格權。患者隱私權包括：隱私隱瞞權，患者對自己的隱私有隱瞞權，使其不為他人所知；隱私利用權，患者可利用自己的隱私，滿足自己在精神物質上的需求；隱私支配權，患者可支配自己的隱私，準許或不準許他人知曉或者利用自己的隱私；隱私維護權，當患者自己的隱私被泄露或者被侵害的時候，有權尋求司法保護。隨著社會法制的完善，公民隱私保護意識逐漸增強，對患者隱私權的保護越來越受到社會關注。近年來由患者隱私權引起的醫患糾紛屢見報端，引發了社會各界人士的激烈探討。

3 保護病人隱私的相關法律法規及規定

我國對隱私權保護的立法是一個漸進的過程。隱私權的法律規定從無到有。權利的保護也是走過了從起初被納入名譽權的保護范疇至成為與名譽權相比肩的一種獨立的人格權得到法律明確規定予以保護的歷程。隨著時代的進步以及公民個人法律意識的覺醒，隱私權的地位與保護越來越受到立法機關的重視。

1982年12月4日施行的《中華人民共和國憲法》第38條規定：公民的人格尊嚴不受侵犯。

1987年1月1日施行的《中華人民共和國民法通則》第101條規定：公民享有名譽權，公民的人格尊嚴受法律保護。

《侵權責任法》第62條規定：“醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任”。《中華人民共和國執業醫師法》第22條明確規定，醫師在執業活動中要“關心，愛護，尊重患者，保護患者的隱私是醫師在執業活動中應履行的義務”。第37條：“泄露患者隱私，造成嚴重后果的，根據情節將會受到有關處分，輕者可給予當事人警告或責令暫停6個月以上1年以下執業活動，情節嚴重的，可吊銷其醫師執業證書。”顯然我國法律對隱私權的保護是毋庸置疑的，隱私權作為自然人的一種人格權，應予以保護。

4 常見隱私權被侵犯

醫生詢問病情時被候診患者或他人無意聽到；令患者眾目之下脫衣進行體格檢查；化驗報告隨時公開，引起各種隱私被披露；未經患者同意的醫學觀摩；少數醫護人員以口頭形式宣揚患者隱私；以書面形式如科研論文等公開患者隱私；病案人員因工作疏忽造成病案損壞，丟失，被盜；應用電子病歷時由于網絡系統的不完善，密碼被他人竊取而使患者隱私被泄露。臨床科研中病歷資料的使用等均有可能涉及患者隱私。還有病案借閱復印制度沒有嚴格執行，導致患者病歷資料外泄，泄露患者隱私。

5 加強病案保密制度及對患者隱私權的保護

在社會法制意識日益增強和維權意識日益普遍的今天，只有充分了解病人隱私權以及相關問題，才能減少醫患糾紛，推進醫院建設。醫療機構和相關人員做好病案的保密管理，既是病案管理的一項制度，也是醫務人員的職業道德要求。因此要依法使用病案，完善病案查閱，借閱復印制度并嚴格執行這些制度。絕不允許任何人因私人關系而將病歷隨意讓人查閱甚至是復印，而隨意泄露病人隱私，這是要承擔法律責任的。為確保患者隱私不被泄露，必須強化法律法規意識提高道德修養，加強職業道德教育。加強保密意識提高職業自律性。加強保護病人隱私的相關法律法規建設，加強相關的衛生行政法規的學習及宣揚，提高全體醫務人員的法律素質。《希波克拉底誓言》：“我在職業中私下看到的和聽到的一切都不應該泄露，我會堅守秘密而不告訴任何人”。保護患者的隱私，對培養和建立醫患之間的信任關系十分重要，這也是我們應盡的義務。

第8篇：病案管理規定范文

【關鍵詞】病案資料;利用;復印

近年來隨著公眾法律意識的增強,醫療保險制度和農村合作醫療政策的落實,以及醫患糾紛、公傷、評殘、病退等一系列的解決方式都離不開病歷,病案利用的范圍不斷擴展,這已成為醫院病案室一項常規工作,尤其是農村合作醫療的保險,只要參保,就一律復印病歷,所以導致近幾年病歷復印量處于上升趨勢。

1 資料來源

資料來源于2007年到2009年病案室復印病歷的統計數據。2007年總出院病歷數為17297份,復印數為6159份,占全年總數的35.6%。期中農保1833份,保險1730份,投保410份,醫保902份,學險304份,司法280份,其他700份。2008年出院病歷總數為19200份,復印數為8636份,占全年總數的44.9%,其中期中農保2835份,保險2843份,投保353份,醫保824份,學險327份,司法322份,其他1132。2009年出院病歷總數為20568份,復印數為10588份,占全年病歷總數的51.5%,其中期中農保3503份,保險3163份,投保605份,醫保1199份,學險343份,司法357份,其他1418。

2 結果

表1

2007年到2009年病案復印情況統計(例)

農保保險投保醫保學險司法其他

2007年18331730410902304280700

2008年283528433538243273221132

2009年3503316360511993433571418

表2

每年復印病歷總數占全年病歷總數的百分比(例,%)

復印總數病歷總數百分比

2007年61591729735.6%

2008年86361920044.9%

2009年105882056851.5%

隨著病案的公開化,復印病歷的數量越來越多,復印病歷所占全年病案總數的比例也越來越大,復印病歷的原因也一年比一年有所變化,病案資料的社會使用價值日漸提高,醫療制度改革以后商業醫療保險,農村合作醫療的參保數越來越多,這些醫療保險措施的落實都離不開病案資料,病案是最有說服力,最直接的一種法律證據[1]。病案使用范圍擴大,使用率提高,是人們健康意識、法律意識、自我保護意識的最好體現[2]。

3 分析

從表中可以看出要求復印病案的客戶無論哪一類都有增加的趨勢,個人要求復印病歷的增加更加明顯,說明人們的法律意識、健康意識、自我保護意識、保險意識都有所增加,患者不再認為是弱勢群體[3]。

從表1中可以看出農村合作醫療復印量變化最大,由2007年的1833份增加到2009年的3503份,其次是保險機構的復印量也大幅度增加,由2007年的1730份增加到2009年的3163份,這與近年來病案的公開化,患者有知情權有很大關系,人們對健康的觀念也發生了質的改變,自我保護意識增強。但從另一方面,也可以說明人們的保健意識,健康意識增強了,人們更希望借助病案來增加健康透明度,也有的復印者是為了保存自己的健康資料,為以后再就醫做好準備[4]。農村合作醫療復印數由2007年的1833份,增加到2009年的3503份,自從2004年國家實行農村合作醫療以來,農民看病難的問題得以解決,醫療費報銷再也不是城鎮職工的專利,從這方面看,農村與城鎮的距離正在進一步縮小。

從表2我們可以看出,病歷復印數量在逐年增長,接待復印已成為病案室的一項重要工作。

保險業復印是保險公司須進一步了解投保患者的病情,病情發展程度、轉歸、費用等,并以此作為投保理賠的依據。

司法部門復印病歷是傷殘鑒定和糾紛鑒定,以及律師受委托進行司法調查等。

農村合作醫療是現階段農村患者住院費用報銷的重要部門,需要的住院資料必需完善具體。

病案是一種法律效力的醫療信息資料,具有客觀性、真實性、完整性、準確性、及時性,已經越來越多的被應用在與醫療事件相關的各個方面,醫務人員要注意提高法律意識,認真學習《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》等知識,加強自我保護,而對社會各方面對病案信息資料需求的不斷加大,如何更好地保證病案信息的可利用性,更好地為需求方提供服務,對于病案管理人員是一個不容忽視的問題。

總之,做好病歷的復印工作,需要全院各科室,各部門協同努力,提高醫療質量,病案質量,病案管理工作質量,最大限度地滿足社會的不同需求。

參考文獻

[1] 賈莉莉.病案信息的社會化價值.中國病案,2006,7(7):13.

[2] 高玉華.2336份病歷復印的原因分析.中國病案,2008,9(5):10-11.

第9篇：病案管理規定范文

病案管理是一門涉及多學科的邊緣學科，我國的病案管理逐漸步入正軌，1992年5月,“中華病案管理學會”加入了“國際病案管理聯合會”，使我國的病案管理工作得到世界衛生組織的認可。隨著衛生體制改革不斷深入，給病案管理帶來新的課題。賦予病案管理更多的內涵，其中包括病案基礎管理、提高醫療質量、保證醫療安全及信息化管理。本文從基礎建設與管理入手,探討綜合性醫院病案管理信息化和可持續發展的內涵

【關鍵詞】病案管理 醫療質量 醫療安全 信息化

中圖分類號：R197.323文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）3-286-02

1 加強病案基礎管理,保證病案完好

做好病案基礎工作是病案管理的根本。病案管理按照衛生部頒發的《醫療機構管理條例》、《醫療機構病歷管理規定》《醫療衛生檔案管理暫行辦法》來執行。具體的工作有:歸檔、查對、日、保管、分類編碼裝訂、保存等。綜合性醫院需要歸檔的病案有門診病案和住院病案二種。準時完整歸檔的病案應包含醫生診療記錄、醫技科室檢查記錄、護理記錄等。病案的查對主要是查歸檔病案是否齊全、病案的項目是否填寫完整、病案書寫質量是否符合要求等。要建立病人姓名索引、疾病索引、手術與操作索引、病案總登記、死亡登記、閱覽病案登記、借用病案登記及病案交接登記。

2 提高病案質量，保證醫療質量

病案是關于患者發病、治療、演變、轉歸的系統記錄，直接反映了是否對患者采取了正確的診斷和治療,反映了醫護人員工作質量，同時也是考核醫護人員醫療質量質量和技術水平的依據，它反映了醫院整體醫療質量、管理水平和綜合實力。其完整性、準確性、真實性是病案管理的前提條件。設立病案質量分級管理制度和獎懲制度保證病案質量，臨床醫生往往因為工作繁忙，忽略了病案的書寫質量，為了保證醫療活動和病案內容相匹配設立病案獎懲制度，保證病案的真實可靠。

從循證醫學角度來看,病案對臨床診療活動的作用是毋庸置疑的。其次,綜合性醫院一般都是集醫療、科研、教學的醫院,病案的多樣性使病案被譽為活的教材,病案作為教材的優點在于它的實踐性,它記錄了人們對疾病的認識、辨析和治療的成敗過程。

門診量的增減,住院病種的變化,住院天數變化,醫療費用多少,醫療質量高低都是醫院管理者需要掌握的內容。統計、分析這些變化的原因,對醫院制定管理目標、評價管理質量有及其重要的意義。

3 確保病案真實，杜絕病案缺陷，確保醫療安全

病案記錄本身也是具有法律意義的文件,它記錄了醫務人員的診治過程,在法律要求“舉證倒置”的情況下,一旦病人向法庭醫院并涉及病案時,醫院必須向法院提供病案記錄,提供醫院“無過錯”的證據。所以保證病案真實、及時準確反映醫療過程十分重要。目前病案管理的特點不再是終末質量控制。病案內容對患者已由封閉轉向公開,任何修改可能影響到整份病案的法律意義。醫院管理者應注重病案管理,并通過及時反饋病案形成過程中的質量信息來實現。因此，要狠抓環節質量,及時發現問題,把病案質量與醫療質量結合起來,通過檢查病案書寫質量來反饋醫療質量。

4 重視病案管理信息化的管理

信息化的基本目標是“三無”(無紙、無線、無膠片),所有病歷資料的無紙化數字存儲,核心為電子病歷建設,包括以電子病歷為核心的周邊系統建設。特別強調,在基礎數據采集層,要做到對各級各類工作人員的各項主要工作的數量、質量都實現網絡化、標準化、數字化采集。電子病案有助于醫療方案的下達及醫療過程的監督[1,2],環節質量控制及反饋將成為病案質控的主要內容,可通過設置網上的時限監控體系,形成醫生與所管病人的信息表,表中列出病案記錄應該完成的時間,提醒主管醫生及時完成相關的病案記錄。科主任、質檢醫生及職能部門可隨時上網檢查醫生病案書寫完成情況,并對其進行實時監控,及時地為臨床醫生提供建議、提示或警告。

選擇高水平計算機網絡系統，采用條形碼代替手工操作，改變原始的工作狀態，進行病案的追蹤管理，采用計算機光盤或縮微膠片來代替固定的或密集的病案架保護病案并可將部分信息送到工作臺，通過信息這條高速公路，使全院的醫護人員在不出科室的情況下就可以查閱病人的住院動態和歷史資料。尤其對于二次住院的病人，不再通過手工到病案室調閱病歷，這樣既方便了醫護人員又減少了病人的就診時間，最終也會減少醫療糾紛。另外通過信息我們可以進行國內、國際信息交流、遠程會診等工作，為早點實現軌跡病案管理創造環境[3、4]。

高水平的病案管理質量有賴于具有高水準、高素質的病案管理專門人才。醫學的高度發展,要求高水平和完善的病案管理理論體系與之相適應。病案管理者不但要掌握臨床醫學知識,還要熟練的掌握病案專業知識,及計算機的操作技術、網絡技術和現代化管理知識等。除此之外,還要開拓視野,不斷更新觀念,努力學習新知識、新業務。

我們要充分認識病案管理工作的重要地位和作用,提高服務層次,加強開發利用,著力提高病案管理工作的綜合效益,努力開創病案管理工作新局面,信息化技術廣泛運用,給病案管理工作提出了更高的要求。病案管理人員應切實地做好病案信息化管理,發揮信息化管理的優越性,不斷提高病案管理質量,充分開發利用病案信息資源,促進醫院快速可持續發展。加強病案管理工作，提高病案質量是為臨床、教學、科研、法律等提供保障，能給醫院的發展起到保駕護航的作用。

參考文獻

[1] Marcle Mullera,Thomes Frankewitsehc,ThomasGanslandtc,etal.The Clinical Document Architecture(CDA) Enables Electronic Medical Records to Wireless Mobile Computing.MEDINFO,2004:1448-1452.

[2] Ueckert F,Goerz M,Ataian M,etal.Empowement of patients and communication with health care professionals through an elecronic health record[J].Int J Med Inf,2003,70(2/3)99-108.