病案管理實施方案精選(九篇)

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第1篇：病案管理實施方案范文

【關鍵詞】 精神科 開放式病房 護理安全 護理管理

醫療安全是醫療質量的首要問題和最基本要求，已成為當前醫院管理中最重要的課題之一[1]。護理工作是醫院醫療工作的重要組成部分，護理安全管理是護理管理的重要內容，它已成為衡量護理服務的重要質量指標[2，3]。沒有安全護理，再好的護理工作都是紙上談兵，所有的努力都會因安全工作不到位受影響，再好的結果也得不到上級領導和同仁的認可。隨著醫學科學的發展，精神科治療護理模式也將隨之改變。精神醫學進入了現代醫學領域，使得精神醫學不再單純期望如何治療精神癥狀，而更期望患者能最大限度地減少社會功能的受損，恢復患者的工作、學習、人際交往能力。這就要求精神科管理者首先要更新觀念，樹立精神科病人應與其他病人一樣享有同等的人權尊重和人文關懷的理念，對病人實行開放式管理，為患者提供人性化、更科學的治療、康復、護理環境和措施，更好地促進患者的康復。

由于精神疾病的特殊性，不管是開放式管理還是封閉式管理，保證患者及環境的安全永遠是精神科首要關注的問題，更是精神科護理工作的首要任務。目前我國精神衛生法還沒有建立，患者及醫護人員各自所享有的權利、義務不明確，為了保證患者的安全，國內的開放式管理大都是病房門打開了，卻要求患者是由家屬一對一的陪護，給家屬和患者造成很大的時間和經濟上的壓力，因此探索開放式管理中的安全管理是非常必要的。我科從1993年實施開放式管理，經過10余年的臨床實踐對開放式管理中的安全管理進行了摸索與探討。

1 患者的收治與床位的安排

開放式病房患者的選擇是做好安全管理工作的前提。開放式病房收治的患者經精神科門診醫生初步診斷后登記住院，病房醫生與需要住院的患者及其家屬或其監護人簽署“入院告知書”和各種知情協議書，并對其進行評估后收入病房。評估內容主要有：患者是否在精神癥狀支配下存在極嚴重的沖動外逃、傷人毀物、自殺自傷的危險。評估后若患者存在上述危險則不適合收住開放式病房，這樣從患者一入院就有了初步的安全保障。患者床位根據其病情來安排，新入院患者及病情危重的患者安排在監護病房或靠近護士站、易觀察的病室；其他患者按性別、病種及生活習慣安排病室。安排病床時盡可能照顧每位患者的生活習慣，以減少由于住院造成的不適應。

2 強化制度管理，建立完善的開放式病房各項管理制度

完善規章制度，是質量安全管理的關鍵環節。在安全管理工作中，只有健全并不斷完善各項規章制度，才能使護理人員在從事日常護理活動中做到有章可循，才能使護理質量與安全得以保證。由于病房的開放式管理，患者住院期間有很大的自主性，給病房的安全管理帶來很大困難，因此必須建立一套完整的管理規章制度，主要包括患者住院的知情同意書、陪護管理制度、外出請假制度、藥品及個人物品的管理制度、患者住院期間的權利與義務等。所有制度要求護理人員首先了解其制定的目的和每項制度的關鍵點，并在患者入院時及入院后反復向每一位家屬及患者逐條講解，直至患者及家屬了解后簽字表示了解或掌握并能接受和遵守。

但并不是與家屬及患者簽了各種知情同意書后，醫護人員就沒有責任了，就有了安全的保證了。護理服務對象的特殊性，而護理人員素質對臨床護理安全有著至關重要的影響[2]，護理管理者要提高人員素質，就應注意加強職業道德與法律意識教育，要求護理人員要具備良好的職業道德，一切工作行為都應體現“以人為本”，并牢固樹立“安全第一、質量第一”和依法施護的觀念[4]。定期進行專科知識及技能培訓，培養護士處理意外情況的能力，制定應急預案流程，讓每位護士都能熟練掌握，遇到特殊情況會處理、會解決，是提高護理人員素質、保證醫療安全的基礎；同時護士還應有較好的溝通技巧，才能全面地了解患者的病情變化，及時采取切實可行的護理措施，減少護理差錯事故及意外事件的發生，以保證患者的安全。

3 正確全面地履行告知義務

知情權、同意權是患者及其家屬的合法權利。患者在住院診療過程中享有對其病情、治療、護理、預后等知情權[5]。雖然精神疾病患者有其疾病的特殊性，但患者及家屬同樣享有知情權、同意權。開放式管理需和患者及其家屬或監護人簽訂各種知情協議書，讓患者及家屬了解住院期間應承擔的責任和義務。護士在履行告知時首先要明白，患者的知情權是法律賦予的，護士的告知是應履行的職責。應針對不同疾病的患者、不同文化程度的患者及家屬進行人性化、個性化的告知，如精神分裂癥、物質依賴患者、神經癥患者告知內容的側重點是不同的。除了各項管理規則的告知外，患者接受的每一項治療護理都應向患者及家屬進行詳細的告知。護士正確理解各項管理規則的內容及豐富的專業知識是正確履行告知的前提和關鍵。為此護理管理者要組織本科護理人員反復學習各項規章制度并逐條講解討論，讓每一位護理人員能充分了解和理解，并能轉變成通俗易懂的語言向患者及家屬講解，以提高患者及家屬的依從性，同時也減少了醫療糾紛。

4 建立護理工作的關鍵流程

4.1入院護理工作流程 患者由住院處送入病房后，首先由負責護士向患者及家屬講解開放式病房的各項規章制度、患者及家屬在治療護理中所承擔的責任和義務、病區環境、藥物及危險物品的管理制度等常規的入院宣教，另外還要針對不同疾病患者的病情進行護理評估，評估時可采用“精神科護士觀察量表”針對其精神癥狀進行評估，同時要評估出首選的護理問題及危及患者安全的護理問題，并及時采取切實可行的護理應對措施。

4.2患者外出的關鍵流程 由于患者在病房規定時間內是隨時可以自由出入病房的，盡管有患者及其家屬或監護人簽字的管理規則，我科規定護士無權準許任何患者請假外出離開病區，但由于精神疾病的特點及患者病情變化的特點，為此制定了患者外出時間的記錄關鍵點為：三班交接班、遵醫囑分次發放口服藥、三餐時間、午休時間、下午14:00測量生命體征時、晚間關閉病區門時。

對于上述時間點值班護士要隨時掌握病區內患者的動態，嚴格按護理級別進行定時和不定時的護理巡視，發現問題立即報告醫生，并及時做好護理記錄。

4.3患者外出請假帶藥的關鍵流程 患者入院經過一段時間的治療后，如病情允許，由患者或其家屬（監護人）提出申請，主管醫師對患者病情評估，經主管醫生準許同意其請假后，患者及家屬或監護人在外出請假單上簽字，寫明請假時間、去向、返回時間及聯系方式；護士將該患者的口服藥物核對后交給患者家屬或監護人并告知注意事項后，患者才可離開病房。護士要及時書寫護理記錄，詳細記錄患者離開病房的時間、去向、請假的時間、帶藥的數量。患者返回病房后，護士要及時書寫患者的返院記錄，包括返院的時間、院外是否按時按量吃藥等內容。 轉貼于

5 自殺的評估與干預

目前自殺已經成為嚴重危害人們身心健康的問題。據世界衛生組織（WHO）估計，全世界每年死于自殺的人數在50萬以上，自殺未遂者約為1∶1000萬。在世界各國，自殺均被列為前十位死亡原因之一[6]。有效預防住院精神病患者的自殺是精神科安全護理管理工作的重要內容之一，也是開放式病房護理安全管理的難點。做好自殺的評估與干預可以挽救患者的生命和減少醫療糾紛的發生，這也是患方和醫護人員共同期望的目標。董秀臣[7]報道住院精神病患者的自殺發生率為2.8%，而絕大多數患者是在精神癥狀支配下發生的自殺行為。對自殺行為最積極的干預是預防。所以護士應積極主動地與患者溝通，建立良好的護患關系；應對患者的病情、發病的心理社會因素、家庭的支持系統等作全面細致的評估，特別是對有家族史的患者，反復發作的抑郁癥且有過自殺行為的患者，存在命令性幻聽、幻聽內容為危險性行為及近期內有重大不良生活事件的患者，護士應進一步評估患者的自殺危險等級，評估采用觀察、交談及量表相結合的方法。自殺危險等級可分為低、中、高3個等級。低度：患者無望或有絕望感，想死，但無具體計劃；中度：患者有具體的自殺計劃，但未實施；高度：患者已有防止被發現的措施或已有過自殺行為。研究發現主觀睡眠質量下降與抑郁癥自殺具有顯著相關性，失眠與抑郁情緒相互影響形成惡性循環，因此對夜間睡眠不好、早醒的患者要嚴密觀察，及時通知醫生給予相應的處理。特別對于4:00—5:00時醒后不再入睡的患者更應引起注意，因為此時是患者情緒最低落的時期，極易發生自殺行為。對于存在自殺危險的患者，特別是中、高度自殺風險的患者，護士要有高度的責任感，對有自殺意念的患者要做到心中有數，重點巡視。應做到24小時不離人的陪護患者，且要嚴密觀察病情變化，防止患者接觸到危險物品，并及時進行心理護理，即刻處理患者當前的負性情緒，鼓勵患者表達內心的感受，對患者目前的疾病給予科學合理的解釋，并針對患者的病情給予積極的治療干預。同時，做好患者及家屬的健康教育，讓患者認識到病中的表現。訓練患者學習新的應對方式，讓患者學會如何去適應社會，鼓勵患者樹立正向人生觀。幫助患者正確對待生活中的負性生活事件，培養自己良好的心態，對促進患者的康復具有重要意義。

6 陪護的管理

開放式病房的患者雖然經過醫生的評估，但由于精神病患者病情的復雜性、精神病患者行為的不可預知性，或是18歲以下的未成年人，或是老年患者，或是合并有軀體疾病的患者，為保證患者的安全需要有專人陪護。陪護一方面可隨時跟隨患者，保證了患者的安全，還可以給患者情感上的支持。但由于陪護缺乏精神衛生方面的知識往往對患者過于照顧，以及患者與陪護的情緒相互影響，增加了安全隱患，給病房管理增加了難度，有時甚至干擾治療和護理的正常進行。因此護士在患者需要陪護時，首先要對陪護進行精神衛生基礎知識的宣教和陪護協議書的告知，詳細說明陪護的義務終與職責以及應遵守的管理規章制度，要求陪護簽陪護協議書，最好選用醫院陪護中心經過培訓后的專職陪護員，以規范陪護的遵醫行為。其次參與醫院陪護中心對陪護員的培訓中的關于精神衛生知識的授課。同時在日常工作中護士應認真聽取陪護提出的問題，并耐心地給予合理解釋。這樣，陪護不但可以配合醫護人員照顧患者，也了解了一些精神疾病知識。

7 健康教育的實施

管理模式的改變，要求護士除了在理念上及工作流程上改變外，還要對護士進行溝通技巧、心理治療及心理護理、精神康復知識等多方面的培訓，使護士適應既是管理者，又是教育者、治療的參與者、心理健康的促進者的多重角色，以適應精神科開放式病房管理及對患者健康教育的需求。

健康教育從患者入院時就開始并貫穿于患者住院的整個過程中。采取個別與集體授課相結合的形式，每周1次的疾病知識講座，每天下午1小時的集體治療，有針對性地進行個性化的健康教育。教育的內容從疾病的知識到患者如何正確管理藥、服藥的重要性、如何觀察處理藥物的不良反應、精神分裂患者的家庭護理到如何處理同事朋友對自己所患疾病的不理解，以及出院后如何防止疾病的復發等等相關精神衛生知識。通過認真落實健康教育，不但有利于緩解患者的精神癥狀，教給了患者自我護理的知識，還有對于防止醫療糾紛起到積極的作用。

總之，護理安全管理是精神科護理管理工作的重點，開放式管理中更是重中之重，通過有效的護理安全管理，使我們認識到護理安全就是護士的安全，病人的安全。護理工作的安全從“三心”中體現：醫生放心、家屬放心、病人放心，同時也是護理質量提高的保證。

參 考 文 獻

[1]韓光曙.醫院的安全文化與醫療安全.中華醫院管理雜志，2004，20(3):6-8.

[2]左耿燃.對加強安全管理的認識和思考.中華護理雜志，2004，39(3):191-192.

[3]中華醫院管理學會.2003年北京地區醫院評審標準手冊(試行)，2003，1-9.

[4]張風清，李珍，黃體純.護理安全的影響因素及對策.中國實用護理雜志，2005，21(6A):67-68.

[5]劉鑫.護患溝通障礙引發醫療糾紛的法律分析.中國護理管理，2006，6(7):19-20.

第2篇：病案管理實施方案范文

【關鍵詞】兒科 護理 安全隱患 防范措施

護理安全是醫院醫療安全的一個重要 組成部分，它是指護理人員在實施護理的安全過程中，患者不發生法律和法規規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能的損害、障礙、缺陷或死亡。[1]隨著社會發展，人們對護理質量要求增高，尤其兒科病房，由于其特殊性，使其成為一個高風險科室，因此分析影響護理安全因素，采取防范措施，防患于未然十分必要。

1 護理安全隱患

1.1管理因素

質量管理是護理安全的核心，管理制度不健全，不認真執行護理“交接班制度、分級護理制度、醫囑查對制度”，對護士缺乏職業道德和法律意識意識教育，科室考核力度不夠，護士長管理不到位，不能充分利用護理資源。

1.2護理人員因素

護士主動服務意識差，近年來低年資護士增多，專業理論水平及護理操作技術差，安全意識不強，工作中缺乏“慎獨”精神，對兒科用藥特點掌握不全面，主動巡視差，觀察病情不仔細，護理記錄書寫不規范。

1.3護患溝通因素

兒科面對的病人大多無表達能力或表達能力差，加之陪護多，護士缺乏與患兒及家長主動有效溝通，甚至有時對家長的提問，表現不耐煩，回答問題語氣生硬，做各項治療、護理未履行告知義務，出現護患糾紛。

1.4家庭因素

一方面患兒絕大多數是獨生之女，家長對他們平時過于溺愛，小兒患病家長常有內疚、焦慮的心理，住院后認為自己是上帝，護士就應當伺候他們，對護士的要求值高，要求靜脈穿刺“一針見血”，用藥后病情很快好轉，花費低，住院時間短；另一方面陪護及探視人員多，難于管理，易造成患兒院內感染，家長出現不滿情緒，護理工作稍有疏忽就會招到家長訓斥、謾罵，發生護理糾紛。

2 防范措施

2.1管理方面

2.1.1建立健全各項規章制度，組織學習ㄍ護士條例》、《醫療事故處理條例》及相關法律、法規，提高護士的法律意識做到有法可依，懂法、守法；組織學習《醫務人員醫德規范》培養高尚醫德，認真執行疾病護理常規及護理操作規程。

2.1.2科內建立質控小組，護士長擔任組長，制定工作職責、計劃、考核目標，檢查科內護理安全隱患，進行分析，制定防范措施，并督促落實。

2.1.3護士長對急救物品、藥物應做好“五定”管理，充分利用護理資源，做好彈性排班，保證病人多時護士多，及時準確完成各項治療、護理工作。

2.2護理人員方面

2.2.1更新護理理念，提高服務意識，加強護理人員思想教育，培養其“慎獨”精神，嚴格履行崗位職責，根據護士年資不同制定相應的培訓計劃，內容包括:專科疾病護理知識、護理技術操作、兒科用藥等，通過培訓使護士理論知識掌握全面；專科技術水平提高，熟練掌握兒科搶救知識和搶救技術，與醫生配合密切。

2.2.2嚴格執行“交接班制度、分級護理制度、醫囑查對制度”，對病人做到“八掌握”，主動巡視病房，觀察病情仔細，規范書寫護理記錄。

2.3護患溝通方面

2.3.1護士面對的不僅是病人，更重要的要面對家屬，首先提出先服務家屬在服務病人。[2]兒科病人陪護多，家長頻繁更換，這就對護士提出更高要求，要善于與家長溝通，學會換位思考，理解家長的心情，對所提問題以真誠的態度，采用通俗易懂的語言給予耐心解釋，認真履行告知義務。

2.3.2護士和藹友好的微笑，親切輕柔的撫摸，都能給患兒帶來心靈上的慰籍，使患兒感到安全與舒適。[3]對患兒應給予關心愛護、撫摸、微笑，經常給予他們激勵性的語言，讓他們配合治療和護理。

2.4家庭方面

患兒入院護士應熱情接待，安排床位，查看患兒病情，通知醫生并遵醫囑完成治療和護理，介紹醫院住院須知，針對一些家長缺乏疾病知識，沒有安全感，采取不同的健康指導，如:疾病知識、檢查的目的、飲食指導、如何護理患兒、如何配合護士的治療及護理、安全防護知識等，使家長消除不安心理建立信任感，積極配合護士的工作。

3 結論

兒科護士要做好護理安全的防范工作，首先要提高護理質量，認真執行各項規章制度、護理常規和操作規程，不斷學習新知識、新技術，提高自己的專業理論水平和操作水平，加強護患溝通，建立和諧的護患關系，樹立以“病人為中心”的服務理念，關心愛護患兒。其次，要加強病房管理，把病人放在第一位，為患兒提供一個舒適、溫馨、安全的治療、修養環境，做到病人及家長滿意。

參 考 文 獻

[1]尹慧貞.臨床護理安全的相關分析及管理對策.中國實用醫藥，2007年第3期.

第3篇：病案管理實施方案范文

【關鍵詞】新疆博樂市；業務檔案；管理

業務檔案是一個單位綜合檔案的重要組成部分[1]，是在疾病防治工作實施中所產生的資料，即全市公共場所現場監測、職業病衛生監測、學校衛生檢測、公共衛生、急慢性傳染病防治、地方病防治、艾滋病防治、結核病防治、檢測中心的檢驗工作以及基層防保組等活動中形成的具有保存價值的各種文字、圖像資料和各種形式的現場原始記錄，能為拓展疾病預防控制事業提供科學依據。防病治病的信息因具有聯系性和完整性，故能據此探索疾病發生、發展規律，提出相應防治對策。

1 調查對象

博樂市疾病預防控制中心及各鄉鎮場衛生院防保組。

2 調查方法和內容

采取詢問和查看調閱方式。內容主要有日常產生的業務檔案的管理方式以及部分業務檔案的利用情況。

3 調查結果

本次共詢問和調閱了13家[2]，科室管理的12家，綜合檔案室保管目錄的1家。計1200卷、3600章、120萬字的檔案。

4 討論

4.1 防病治病的資料檔案管理：防病治病檔案由單位統一管理，科室檔案及鄉鎮場基層防保組原則上由科室和防保組自己保管，特殊資料可上交中心檔案室統一管理。

4.2 綜合檔案室在做好綜合檔案管理的基礎上，充分發揮監督和指導作用，定期不定期地組織兼職檔案員對歸檔材料進行互查互審[1]。按照各科室及各鄉鎮場衛生院防保組的工作情況提出相應的要求，并根據工作內容，及時收集、整理、歸檔，把好檔案材料入庫的驗收關。對各科室及各鄉鎮場衛生院防保組的預立卷檔案，由專職檔案人員檢查入庫、保管，并做好移交手續，建好目錄[1]。對不符合要求的要及時通知有關科室和鄉鎮場衛生院防保組進行整改[1]。

4.3 將業務檔案分級管理：對業務活動中形成的衛生監測檔案分為科室單位。

4.3.1 防病治病的業務檔案管理；屬于單位的檔案資料由單位統一管理。

4.3.2 各科室的業務檔案管理；凡屬于科室管理的業務檔案，由科室保管，并負責收集、整理、立卷、負責保管，方便科室開展工作。

4.4 業務檔案的管理規范

4.4.1 中心業務檔案的劃分本著全面性、系統性、實用性的原則進行分解。以能夠體現防病、治病工作的高水平、高質量的資料為基礎進行細化、將有一定科學價值、有能長期在工作采納和使用的資料定為中心業務檔案，系統歸納幾種。

4.4.2 防病、治病工作的規范、標準。

4.4.3 年度或各年度的法定報告的傳染病、地方病、常見病等疾病防治方案和總結、分析和疫情流行趨勢預測等。

4.4.4 重大突發事件、流行病爆發、以及食物中毒現場調查的相關資料。

4.4.5 專項調查；其中有計劃、資料整理、匯總、工作結束后寫出全面真實的總結報告。

4.5 各科室防病、治病的檔案管理的規范。

4.5.1 科室在日常工作中所產生的各項工作計劃、實施細則、實施方案、疾病防治的措施、工作小結和總結等相關資料。以上材料保存時間不好定、業務單位工作人員經常或隨時即刻可使用，隨著逐年工作的開展，各項資料不斷加以補充和增加，為此科室應科學歸納管理。

4.5.2 監測資料

4.5.2.1 各種傳染病疫情、各種污染的事件、各項中毒的現場調查處理資料。其中單項調查登記表、記錄、標本檢驗的結果以及最后處理意見和報告。

4.5.2.2 所以從事員工的體檢材料、個人體檢登記表、報關單、匯總表。

4.6 采用分級檔案管理的目的和意義

4.6.1 采用分級檔案管理可以解決保存空間與檔案數量間的矛盾。各單位的檔案保存存在很大的困難，根本無法保證各種業務的資料檔案的容納，為此只能把有價值的和有長期保存價值的檔案集中保存單位的檔案室，其余的檔案只有分散在各科室內保存。

4.6.2 中心管理有利于體現一個單位的整體業務工作素質的提高。更能體現一個單位領導的業務水平，隨時掌握全局，在關鍵時刻做出正確的選擇，并能提供科學的依據。

4.6.3 科室和基層保存業務檔案主要是方便科室業務人員和基層工作人員開展各項工作，也是為了充分發揮檔案資料的作用，為我市各族人民的身體健康，減少城鄉差別作出更大的貢獻。

4.7 分層次檔案管理的實施

4.7.1 加強檔案管理，逐步使檔案工作達到網絡化、分層次管理是通過檔案工作網絡管理而有序的實施。為此建立健全檔案管理工作網絡是檔案分層次管理的組織保障。

4.7.2 制定切合實際的檔案管理制度，對各種不同類型的防病治病的檔案，要按照上級檔案部門的要求進行規范管理。

4.7.3 進一步加強各層次的專職和兼職檔案管理人員的培訓工作，一定要做到合格上崗、持證上崗，這樣才能保證檔案管理人員做好檔案管理工作。

4.7.4 施行責任制，定期和不定期進行考核，在落實責任制時，將業務檔案的立卷歸檔明確列入管理，并納入到年終考核中。

綜上所述；業務檔案實行分層次管理，是貫徹我國《檔案法》的規定，集中統一管理檔案管理的一種模式，它確實符合疾病預防控制的工作特點和需要，隨著疾病預防控制工作的逐步提升和發展，它將會更為疾病預防控制工作的開展發揮更為重要的作用。

參考文獻

[1]李明.疾控業務檔案兩級管理探討[J].中國公共衛生管理，2009，08（25）.4

第4篇：病案管理實施方案范文

[關鍵詞] 老年病房；護理；管理模式

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2011）12（b）-119-03

Identification, assessment, aontrol and evaluation process for establishment of geriatric ward nursing safety management mode

GU Moli, CAO Jia, SUN Yingna

The First Department of Cadres, the First Affiliated Hospital of the General Hospital of Chinese People's Liberation Army, Beijing 100048, China

[Abstract] Objective: To investigate the methods and effects of geriatric ward nursing safety management. Methods: Using the risk factor identification, assessment, control and evaluation process, and applying the quality control model of preventive improvement, process improvement and continuous improvement, 860 hospitalized patients were analyzed statistically according to the classification of nursing lack, error and accident. Results: The nursing lack rate fell from 4.5% to 1.4%, the nursing error rate fell from 1.7% to 0.2%, and the accident incidence rate also declined, among which, the improvement of nursing lack was the most significant (P＜0.01), the improvement of nursing error was statistically significant (P＜0.05), while the accident incidence rate was not statistically significant (P＞0.05) due to the lack of statistical data. Conclusion: The implementation of nursing safety management can effectively control every aspect of nursing, effectively reduce the occurrence of errors, and significantly improve the hospitalized patients satisfaction from 95.0% to 99.3% (P＜0.005).

[Key words] Geriatric ward; Nursing; Management mode

護理安全是指在實施護理的全過程中，患者不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、人體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡，它包括了一切護理缺陷和一切安全隱患[1]。

護理安全管理運用對危險因素進行識別、評估、控制、效果評價的程序，應用預防性改進、過程改進和持續性改進質量控制模式，使護理缺陷、護理差錯及意外事件的發生例數明顯減少，在提高護理質量，保障患者安全，防止護患糾紛發生方面取得較滿意的效果。本模式是集識別、評估、控制、評價于一體的安全管理模式，2008年10月，我科采用此模式，對病房高危因素、護士操作流程、技術理論水平、護理服務方面采取預防為主，動態監控，細節管理、持續改進等方式，護理不良事件發生率明顯減少。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年10月～2010年9月收入我科60歲以上的住院患者860例，其中，2008年10月～2009年9月收住的423例老年患者為實施前組，2009年10月～2010年9月收住的437例老年患者為實施后組。兩組老年患者一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組老年患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 成立護理安全質控小組

2008年10月由護士長、責任護士及護師組成的安全質控小組，負責收集本科室護理工作中現存的和潛在的護理風險信息，每月進行不安全因素分析，在全科護士會議上提出討論，并制訂預防控制措施。

1.2.2 重視安全教育，防患于未然

通過對護理人員（含進修生、實習生）進行護理安全、醫療法規的宣傳教育，不斷強化護理人員的安全意識、責任意識，安全教育貫穿護士工作始終，使科室護理人員從被動接受安全管理檢查轉變為自覺維護護理安全，使護士認識到遵守規章制度也是一種自我保護。同時，加強薄弱環節的管理，提高安全工作的預見性，堅持“預防為主”的原則，消除隱患，真正做到防患于未然。

1.2.3 運用識別、評估、控制、效果評價的程序圍繞安全抓護理質量

1.2.3.1 護理危險因素的識別 總結我科2008年10月～2010年9月護理安全管理經驗，其主要目的是分析、識別護理服務過程中可能出現的內在和外在風險因素。內在因素有護士責任心不強、自我保護意識淡薄、理論知識缺乏、技術操作欠缺、護患溝通能力缺乏；外在因素有管理監控不嚴格、技術培訓不到位、規章制度不遵守、操作流程常違規。

1.2.3.2 護理危險因素的評估 建立了意外事件、壓瘡預報評估表，對跌傷、墜床、壓瘡等危險因素進行評估。

1.2.3.3 護理危險因素的控制方法 根據科室的專科特點健全質量控制體系，切實落實護理規章制度，加強風險意識的管理，注重護患安全。每月召開護理人員座談會，分析護理現狀及安全隱患，識別護理工作中的風險因素，明確各個風險因素的影響力[2]。護士的業務素質是護理安全的重要保證，是提高護理質量的重要因素[3-5]。我科室分層次對護士進行基礎護理操作、專科技能培訓考核，在考核中注重個性化，分析存在的問題，督促護士改進、提高。同時，在臨床管理中注重細節管理，加強對高危人群、高危時段、高危操作的管理。科學合理安排護理人員的工作，根據不同時段護理工作量的變化，動態、彈性安排護理班次，調查工作時間，從而緩解護理人員心理壓力[2]。為突出安全管理的關鍵環節，科室制訂本專業護理常規及危重患者的護理搶救流程，確保關鍵時刻護理的安全性和有效性。做好科室各種設備管理，定期檢查、清潔、維護。熟練掌握各種儀器、設備發生故障的應急處理能力，嚴格操作規程，加強對科室搶救、毒麻藥品的管理，班班交接并制訂專用交接登記本。

1.2.3.4 提供優質服務，有效減少護患糾紛 據有關專家統計，在醫療糾紛中65%以上是醫患溝通不良造成的[6]。我科室推廣“以患者為中心”的人性化服務。推行“五個一”，即一聲親切的問候、一個溫馨的微笑、一張整潔的床鋪、一份詳細的介紹、一杯溫熱的開水；實施“一個要求、兩個掌握、三個留意、四個滿足、五個回聲”的護理服務標準。

1.3 統計學方法

采用SPSS 15.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施安全管理前后護理缺陷發生率比較

該模式實施后，護士安全意識增強，護理差缺、差錯發生數明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。意外事件的發生率由于統計數據太少，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 實施安全管理前后患者滿意度比較

實施前患者的滿意度為95.0%，實施后，患者的滿意度明顯提高（99.3%），差異有統計學意義（χ2=14.07，Р＜0.005）。見表3。

3 討論

3.1 護理安全管理可有效降低護理缺陷的發生率

3.1.1 以“預防”為主

本模式重點將“防”放在首位，實施過程控制，細節管理，持續改進，將解決護理危險因素的關口前移，及早消除不安全隱患，把發生護理不安全因素后的消極處理轉變為發生前的積極預防。

3.1.2 重視風險管理

本模式在實施過程中，集全程引導，動態監控，責任到人為一體的方法，從嚴格落實制度、規范操作流程、加強技能培訓、加強環節質控、重視風險管理、重視安全教育、定期隱患自查、實施干預措施等方面一一細化，由點及面，進行全方位管理和控制。

3.1.3 加強護士專業技能培訓

護士的素質和能力與護理缺陷、事故的發生具有直接聯系，是維護安全護理的基礎[7]。我科根據科室特點加大新護士的培訓考核力度，經過培訓――考核――應用――檢查，提高了新護士的專業技能。表2結果顯示，通過護理安全管理的實施，減低了護理差缺的發生，其中護理差缺降低最為顯著（P＜0.01），兩組間護理差錯的差異有統計學意義（P＜0.05），而意外事件的發生率由于統計數據太少，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.2 護理安全管理可有效提高患者對護理工作的滿意度

在本模式的實施過程中，通過識別、評估、控制、評價，使護理質量持續改進，管理方法不斷更新，護理工作更系統化、規范化，使護理管理工作更有針對性。護理安全管理充分體現了以患者為中心，把患者的利益放在第一位。在患者入院、住院、出院的過程中，強調了“以防為主，以人為本”的服務理念，加強了護理安全的管理，強化了護士遵守規章制度、操作規程的行為，增強了護士的自律性和安全意識，在臨床護理工作中加強了與患者及家屬的溝通。隨著護理缺陷發生數的明顯減少，患者及家屬對護理工作的信任度明顯提高，表3結果顯示，實施后患者對護理工作的滿意度提高，差異有統計學意義（P＜0.005）。良好的護患關系，又促進了護士工作的主動性，有效提高了護理服務質量。

綜上所述，護理安全管理體系的建立有效地降低了護理缺陷的發生率，提高了患者的滿意度。護理安全管理應始終貫穿在日常工作的各個環節和過程中。只有護理人員增強風險防范意識，提高專科水平，以愛心、慎獨為指導，認真履行職責，從根本上使安全管理落到實處，才能使護理水平進一步提升[8]。

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[7] 周立寧.營造安全文化 防范護理差錯[J].中華護理雜志,2004,39(3):192-193.

第5篇：病案管理實施方案范文

醫院建立、健全完善的四級病案質量監控組織，保證病案質量監控工作落實到實處。有人管、有目標、有檢查、有結果、有獎懲。

(一)科室一級病案質量的自我監控

由科主任、護士長、質控醫師、質控護士組成一級病案質量監控小組。每周自查自控本科或本病區的病案質量，不斷提高實習醫師、進修醫師、院醫師和主治醫師病案質量意識和責任心，科室應有病歷質控記錄本，每周一次，要求有具體病案質量問題以及分析，改進措施及實施回饋記錄，責任人及質控員、科主任要有簽名；建立每月病案質控分析記錄本及整改意見報病案科。

一級質控小組是源頭和環節管理最根本、最重要的質控組織。

(二)病案室質控員二級病案質量監控

病案室對病案歸檔、整理、編目、錄入、病案質量檢查，有嚴格檢查把關的責任，發現資料缺失，主要診斷選擇填寫錯誤，手術名稱不全面等質量問題的病案，立即通知臨床醫師，限定在24小時內補寫和修改。病案質控員定期將檢查結果向醫務科、質控科匯報，建立獎懲制度，與科室及個人的獎金掛鉤兌現。要有每月病案質量檢查記錄本以及檢查結果、科室病案質量分析說明匯總后，備案并上報醫務科或護理部，要建立病案質量控制分析記錄本，具體要有病歷號，質量問題說明，通知責任人的簽名，以及整改后符合要求的備注，以及處罰獎懲記錄。

(三)醫務科、護理部三級病案質量監控

醫務科是醫療行政管理主要部門，護理部是護理工作主管部門，其日常檢查和抽查帶有權威性。醫務科、護理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽檢各病區和門診各科病歷。每月依據病案科的檢查結果分析，要有全院病案質控分析記錄本，提出整改意見及具體處理辦法備案并有整改實施方案記錄本，提交病案質量委員會決議。

(四)質量管理委員會四級病案質量監控

病案質量管理委員會是醫院病案質量管理的最高權威組織，主任委員和副主任委員應不定期或定期，定量或不定量，普查與抽查全院各科病案，審查和評估各科的病案質量，特別是內涵質量。抽查可以側重重大搶救、疑難病案、死亡病案、手術后10天之內死亡病案或有缺陷、糾紛、差錯、事故的病案。從中吸取教訓，總結經驗，提高內涵質量。

建立健全醫院病案質量管理制度并由分管領導安排相關人員負責落實，使該項工作常態化，要求各科室每月對出院病案進行質控自查、登記、形成報告表，每月對現癥病案、歸檔病案進行抽查以及醫務科、護理部的整改意見作出通知性決議，并向科室以書面形式反饋，并有整改責任人、科室負責人、具體實施情況反饋記錄本；每季在醫療質量分析會上對病案質量檢查情況進行分析，提出整改措施，要有每季度質量分析會議記錄本。

甘谷縣中醫院病案質控流程圖

質控記錄；

每周一次。

質控分析；

每月一次。

臨床科室

病歷

檢查

質控記錄本

質控分析記錄本

病

質控

整改

病案質量檢查記錄本,每月一次。病案質量質控分析記錄本，每月一次。

出科

實施

病案科

案

質

量

上報

反饋

病案質量控制分析本，每月一次；病案質控整改實施方案記錄本，每月一次。

管

醫務科

護理部

理

體

系

意見

決議

病案質量管理委員會

病案質控整改實施方案決議記錄本；（每月一次）。病案質量分析會議記錄本；（每季度一次）

—

第6篇：病案管理實施方案范文

【中圖分類號】R197.324【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2012）09-0110-01

根據《四川省2012年城鄉醫院對口支援工作方案的通知》（川衛辦發［2012］103號）和《成都市2012年對口支援工作實施方案》（成衛醫政〔2012〕25）號）精神。四川省成都市龍泉驛區中醫院制定了《對口支援丹巴縣梭坡鄉中心衛生院工作實施方案》（龍中醫發〔2012〕35號）。首批派出骨科主治醫生崔曉贇同志到丹巴支援，原計劃首批人員支援時間為3個月，其后按計劃輪換。

4月13日，參加成都市衛生局對口支援啟動儀式后，由副院長白蘭述護送進入丹巴縣，與丹巴衛生局接洽后，根據丹巴衛生局的要求，將崔曉贇醫生安排在丹巴中藏醫院，并定期到梭坡鄉中心衛生院巡回醫療（另還有其它幫扶內容）。在中藏醫院期間，崔曉贇同志對中藏醫院的病案管理、醫療質量管理、處方書寫、中醫適宜技術的開展、院感管理進行了指導，并堅持每天上門診，但由于中藏醫院條件限制，崔曉贇同志的專業技術優勢不能得到充分發揮，鑒于此丹巴縣衛生局的重新安排，2012年5月10日將崔曉贇醫生調至丹巴縣人民醫院支援。崔曉贇到人民醫院后，從專業技術、職業道德、病歷寫等方面對該院醫生進行了全方位地帶教。他堅持每天上門診，短短時間，其每天門診即達40多人次。同時，帶領該院的醫生，開展了已停止多年的骨科手術，截止7月10日，開展手術18例，診治門診病人1500多人次，預約手術病人更是達到十多例。絕大多數原先需要轉至幾百公里外醫院治療的病人能在縣人民醫院解決，在當地造成極大影響。縣人民醫院外科實現了社會效益和經濟效益雙豐收。6月24日，副院長鐘成昆帶隊到丹巴慰崔曉贇醫生。7月10日，丹巴縣人民醫院向龍泉驛區中醫醫院書面提出處長崔曉贇援助時間的申請報告，經醫院辦公會研究決定，同意將崔曉贇的對口援時間延到9月。

崔曉贇醫生在得知今年醫院的援助任務時，主動申請到丹巴縣。由于當地條件限制，丹巴縣衛生局統疇安排，先后變動了幾家幫扶單位，崔曉贇同志完全服從組織的安排。工作中兢兢業業，任勞任怨，得到丹巴廣大群眾的一致好評，受到丹巴衛生人的廣泛尊重，也使丹巴縣人民醫院外科的醫療水平上了一新的臺階。在得知醫院辦公會決定同意援助時間延長時至9月后當即表示服從安排。崔曉贇同志的工作表現充分展現了一名當代醫生高尚的醫德、精湛的專業技術和服從大局、樂觀向上的精神風貌。

第7篇：病案管理實施方案范文

關鍵詞：病案歸檔；錯位上架；歸檔延遲；信息干預法

現今的住院病案歸檔主要面臨兩個問題：①是病案在進行入庫歸檔是錯誤上架，這樣的話就算此病例還在庫中，但一旦錯位上架想要在成千上萬的病例中找到它就幾乎不可能，與丟失毫無差別。②是病案歸檔的及時性，這個問題在病案管理中一直是難點和重點[1]，《中醫醫院管理評價指南（試行）》明確將對出院后患者的住院病案的及時歸檔率作為醫院管理的評價指標之一[2]。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年，在對我院病案庫中2010年后的80000余份住院病案進行了徹底的整查共查出錯位檔病案254份，錯位上架率為0.32%，而對2013年12月的平均歸檔時間進行統計，得到案平均歸檔時間7.2 d、歸檔時間在13 d以上的占21%，對其進行分析后，總結出來一下幾點改進方法。

1.2原因分析 在日常病案的管理中，造成病案錯位歸檔和歸檔時間延誤的原因是很多的，主要歸結為一下幾點。

1.2.1個人因素 病案管理這個工作客觀來說是一個頻繁性和重復性都很高的工作，人本來對相似的數碼在瞬間就是極易產生視覺誤差的，再加之一直在重復相同的行為，就很有可能對數碼的瞬間記憶發生混淆現象，造成病案的錯位上架。特別是當病案數的數值較大時，這種情況更加容易發生。

1.2.2技術原因 有的病例在印刷的時候由于印刷效果不好，或是后期的磨損，使出現數字辨認的錯誤，像是3與8，1與7這樣的數字就容易出錯，不能把其放到該放的位置上。

1.2.3醫生推脫 在進行病案歸檔的時候，有的醫生總是在拖延時間，抱著僥幸心理，病案管理人員的多次口頭提醒也起不到實際作用，導致歸檔時間很長，影響病案歸檔。

1.3解決方案 如果是對于個人因素和技術原因，主要是要管理人員加強自己的責任心，特別是在病案入庫歸檔上架時要一絲不茍地認核對每一份病案和它的歸檔位置是否一致，當對于數碼有疑問時因放到一旁，在其他病案歸檔后看空位再次進行核對，如果再不行就應該打電話詢問主治醫生，確定檔案。如果是由于存在醫生、科室對病案的上交延時，其歸根到底也是要求加強責任心，但是可以用信息干預法來對這種情況進行改善。具體實施方案如下：①建立原始資料：用電子表格建立"出院患者登記表"，對姓名、出院時間、病區、科別、歸檔時間、間隔天數和主管醫師等7個項目進行登記。②將excel數據轉化成SPSS數據格式。2次/月對病案歸檔情況進行分析，分析各科在每月的12日、22日和下月的2日分別對上中下三旬的病案歸檔情況進行分析出院患者數、未歸檔病案數、未歸檔病案比例、已歸檔病案間隔天數的最大值、最小值、平均值等。并在每月底進行月報，報告與之前情況的對比，各個科室的排名以及歸檔時間最長的10名醫生的名單[3]。

1.4統計學處理 該項實驗所得結果數據均就計算機整理完畢并予以SPSS 18.0統計學軟件處理，資料中計量資料統計采用2個樣本均數兩兩比較（Wilcoxon 兩樣本比較法），記數數據運用（x±s）表示，組間差異運用χ2或t檢驗。結果對比數據運用P表示，且以P0.05為結果無差異性及不具統計學意義。

2結果

3結論

病案是每個醫院都會遇到也急需改進的問題，起改進的重點，首先醫護人員要有足夠的責任心和耐心，不管是病案管理人員在進行病案分類時，還是主治醫生在負責病案填寫時，都應該要抱著絕對負責的態度，而不要存在僥幸心理，這樣病案歸檔上架時的錯誤和歸檔時間長的問題都是可以得到極大的改善的[4]。另外為了防止還是有一些不負責任的行為存在，可采取一定的揚懲措施相結合的措施，比如信息干預法，運用了現在的電子表格等方便形式，工作量并不大，卻實現了對出院患者住院時全過程的全程監控，從根本上解決了統計和病案數據之間平衡性問題，減少了病歷核對的時間。所以就技術層面而言信息干預法對病案統計工作流程和工作方法都有了一個質的改變，具有可行性，值得推廣[5]。而就本次研究結果顯示出，經過系統列表分析后，就第6個月各項數據與第1個月相比較，其2個月數據差異顯著（P

總結來說，醫院要想改進病案歸檔問題，就必須做到上面提到的兩點--責任心的提高和科學的技術手段（如信息干預法），兩者結合，才能有效地解決病案歸檔入口錯誤和歸檔時間長的問題，才能更好地為臨床、教學、回顧、管理等方方面面提供服務和幫助。

參考文獻：

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[3]陸標明，梁芳，夏換蘭.落實多層次質控提升病案質量[J].中國病案，2013，1（2）：23-25.

第8篇：病案管理實施方案范文

[關鍵詞] 醫院信息化；一卡通；總體規劃

[中圖分類號] R197.324 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）01（b）-0160-04

隨著醫院規模的不斷壯大，本院將進一步面向社會、面向商丘市人民。目前商丘市各醫療結構對醫院信息化建設逐步重視起來，一些醫院已初步建立信息化系統，如商丘市第一人民醫院，在一定的醫療服務區域內，要想提高本院的市場競爭力，更好地服務社會，醫院必須在硬件和軟件方面具有明顯的先進性，才能爭取更多的市場份額，因此建立醫院信息系統已迫在眉睫。隨著本院人事制度改革，為適應社會對各行各業的要求，計算機操作的熟練程度已列入本院競聘上崗的重要條件之一，使絕大部分醫務人員利用業余時間加緊計算機學習。網絡技術的高速發展為個人技能的提高提供了大量的學習機會，使個人技能不斷提高。醫務人員越來越強烈要求使用計算機辦公，要求全院工作信息化。本院醫院信息化建設實施方案為適應全國衛生行業信息化建設發展的需要，結合實際情況，計劃按照“整體規劃、急用現行、分步實施”的原則[1]，在滿足目前所急需解決問題的前提下實施信息化建設工程，逐步趕上同行業信息化建設的步伐，并不斷更新，最終完善本院信息化整體建設目標。

1 本院網絡結構的總體設計規劃

本院網絡布局簡單落后，經濟條件有限，只能先實施目前急需的網絡結構（圖1）。在考慮不重復建設、浪費資源的問題，本院網絡結構建設的規劃是“整體規劃、分步實施”，同醫院管理信息系統建設的步伐同步進行網絡建設。

1.1 網絡結構設計的標準

網絡是整個醫院信息系統運行的有力保障，網絡結構設計的合理性對醫院信息化建設起決定性作用，應注意以下幾點：①網絡設計要考慮有效性、安全性、穩定性、擴展性，支持系統軟件的廣泛性；②網絡設計應考慮全面，杜絕瓶頸出現，平衡分布網絡流量；③網絡設計應符合多種網絡協議和遠程通信規則，實現高效率網絡數據交換[1]、大速數據傳送、多媒體信息傳送；④網絡實現高性能可延伸性，方便與國際、國內各信息網絡連接，還應具有簡單、經濟地升級到未來高速網絡的能力。任何一個網絡都有可能出現故障，大型網絡出現故障的問題更為嚴重，所以先進的網絡管理應能對整個網絡的運行情況進行實時監控，在網絡出現故障時，能立即發現發生故障的節點和引起網絡故障的原因，對于恢復網絡正常運行具有重大意義[2]。

1.2 全院各科工作站的布局

根據目前業務的需要及未來發展的趨勢，本院將設置208個工作站，其中醫生工作站74臺，包括病區醫生工作站和門診醫生工作站；護士工作站40臺；財務管理工作站15臺，包含門診掛號收費工作站、住院結算工作站、財務核算工作站；藥品管理工作站10臺，包括門診藥房工作站、住院藥房工作站、藥品庫房工作站；醫技科室工作站約20臺，包括檢驗、CT、放射、磁共振、B超、心電圖等；物質管理工作站、后勤管理工作站、醫保工作站、行政辦公工作站、系統管理員工作站、對外信息交換工作站診和區域衛生工作站等。

2 本院軟件的總體規劃

本院將分期建設以下子系統：經濟管理、醫療管理、護理管理、醫護質量管理、電子病歷、門診一卡通、物流管理、臨床路徑管理、查詢、組合各類報表系統[3]、病案管理、LIS系統、PACS系統、各類數據接口等系統。通過上述總體規劃，本院實現將以下目標：①實現看病過程簡便化、快捷化，遵循“以患者為中心”的原則全部圍繞患者轉，不讓其走多余的路，著力解決諸如“就診困難”等傳統弊端；②實現醫療質量最佳化利用系統信息及各系統的集成，醫生及時全面了解患者的各種診療信息，為快速準確診斷奠定良好的基礎，為患者制訂最合適的診療計劃，通過上線醫院所需的輔助診療系統，提高檢查、檢驗結果的準確性和及時性，同時，可幫助醫生護士盡可能減少各種差錯的發生，使醫療質量達到最佳化；③提高管理水平、實現決策科學化，利用強大的管理和診療數據倉庫等系統，提取、分析醫院數據庫的數據，為醫院管理和診療決策提供科學的依據，不斷提高管理和診療決策水平。按照“總體規劃、急用現行、分步實施”的原則，本院醫院信息系統將分3個時期分步實施。

2.1 完成網絡基本框架建設并為二期做好準備

2.1.1 本院網絡建設現狀 目前本院計算機只有50臺，均處于單機操作狀態，未形成完整的網絡結構，全院各科室間信息資源不能共享，因此，建設初期的主要任務是網絡主框架的布置和基本系統的上線。

2.1.2 工作站的設置及管理系統 根據本院管理信息系統建設的總體規劃，在保證網絡基本框架完整的前提下，本院計劃在建設初期增加53個工作站和10個系統管理模塊。

2.1.3 設備及相關管理系統的購置清單 服務器、交換機、UPS、磁盤陣列、工作站等硬件設備及數據庫、操作系統、防病毒軟件等軟件設備。

2.1.4 一期選用管理信息系統的模塊 HIS系統[4]包括門急診掛號分系統，一卡通應用，住院系統，藥品衛材流通系統，綜合應用，財務、審計部分，住院醫生站，門診醫生站系統，護士質量管理系統，病案管理系統等模塊。

2.1.5 一期投資的預算 一期預計總投資98.3萬元。根據本院實際情況，一期可分步完成網絡建設和基礎管理模塊：第一步完成網絡基本框架建設，設立103個與臨床診療、費用管理相關的工作站，添置中心機房的相關設備，同時完善相關醫院管理系統模塊；第二步添置工作站的相關設備。

2.1.6 目標 通過一期信息化建設，預期實現技術目標是全院網絡更新換代，主干網絡結構完善，醫院3個病房樓網絡互通，萬兆主干道，千兆到桌面。應用目標是系統以患者為中心，提供門診患者從掛號到就診完畢，住院患者從入院到出院所有功能。

2.2 實現臨床管理信息化

此期主要利用一期建立的網絡框架，上EMR系統、LIS系統、PACS等系統，從而實現臨床管理信息化的目的。

2.2.1 電子病歷系統 電子病歷系統實現醫療過程的全面信息化，本院通過實施電子病歷，方便醫護人員醫療文書的書寫，實現患者醫療信息的共享，提高醫療工作效率[5]；將各種單病種的診療規范和診治臨床路徑信息化與智能化，提供全過程的醫療質量控制，規范醫療行為，減少醫療差錯；充分利用臨床信息，為科學研究和教學提供服務。

2.2.2 醫技科室系統 該系統主要為預約患者進行組織安排、執行登記及返回檢查、檢驗結果的工作平臺，為醫技科室提供患者的預約登記、接收檢查、檢驗醫囑，根據患者等候情況返回排程信息；根據檢查、檢驗情況及病情需要，增加附加醫囑，自動生成費用信息；填寫患者的檢查、檢驗報告單返回醫生工作站；同時提供醫技工作報表等功能。

2.2.3 各類接口系統 通過接口系統，真正實現醫院信息共享，醫療數據及時連貫；通過與區域平臺對接，實現醫療數據區域共享。

2.2.4 預期實現的技術目標 ①建立住院患者電子檔案，患者的醫療資料電子化，方便患者每次就診后的病歷連續性。②實現院內影像檢查數據的共享，醫生在第一時間看到患者的檢查結果，為快速作出診斷提供及時數據，尤其對急診搶救患者。③實現各社區醫療點和上級醫院的數據網絡傳輸及數據共享，為進入社會衛生區域規劃奠定基礎。

2.3 異地機房及容災系統

伴隨事故、人為操作失誤、自然災害等風險對于醫院信息系統的威脅日益加強，建設異地機房和數據容災備份成為必要。醫院信息系統用戶的數據量較大，工作業務連續性強，在選擇數據容災軟件時必須考慮滿足以下條件：一旦災難發生容災服務器可立即接管生產服務器，不僅保證數據丟失量最小化，還可在短時間內完成業務系統的恢復，保證業務可持續地向外提供服務，將損失降到最低[6]（圖2）。

建設異地機房和容災系統實現以下技術目標：①主機房一旦有災難發生，異地機房應在最短時間內保證整個院網絡的正常通信[7]，容災系統以最快速度接管主服務器的業務，保證醫院業務不停滯；②主機房災難發生，異地機房實時備份主機房數據，保證數據的完整性，極大降低數據丟失的風險。

3 信息化建設中存在的問題及策略

3.1 信息化建設存在的問題

①領導不夠重視，資金不到位；②醫務人員計算機基礎差，不愿接受改變習慣，配合不積極；③信息科孤立奮戰，相關職能科室配合不佳；④系統運行過程中稍微不穩定，系統使用人員抱怨、不理解和不支持；⑤各個相關科室個性化需求高，不考慮醫院的全局發展；⑥患者抵觸，不愿接受，不理解看病模式的轉變。

3.2 采取的對策

①努力解決資金問題，與領導多溝通，轉變領導觀念：通過學習衛生信息政策，了解目前國家衛生和計劃生育委員會對醫院信息化建設的要求，讓領導認識到醫院信息化建設的重要性及必要性，如給領導提供類似資料“國家衛生和計劃生育委員會副部長王隴德透露，今后3年國家將對醫療衛生系統投資80多億元，為了加快完成醫療衛生網絡信息化，國家衛生和計劃生育委員會明確規定，今后醫院必須將年收入的5%用于信息系統建設的支出”；醫院HIS系統的建設是一種基礎建設，是醫院建設的硬件設施，是醫院管理現代化、規范化的有力手段。②加強醫務人員培訓，做到手把手地教：通過開展計算機基礎知識課程，有計劃、有目的地培訓醫務人員掌握基本的電腦應用基礎知識；與相關部門協調，把掌握電腦基礎知識作為考核醫務人員上崗、晉職、晉升的一項重要指標。③加大宣傳、推廣就醫模式的轉變：就醫模式轉變，會給患者帶來不理解、不接受，甚至排斥的態度，為了讓廣大患者順利適應看病新模式，必須加大宣傳，且宣傳到位，首先利用文字版面，寫清就醫流程，其次利用電子屏幕和播音器，給患者講述看病過程，最后門診導醫應耐心、熱情陪同患者看病全程。

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第9篇：病案管理實施方案范文

關鍵詞：醫院信息系統；數據安全；數據庫管理；系統切換

按照MorriSF.Collogl提出的定義，醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）是以電子計算機和通訊設備為基礎，為醫院各科室醫務人員提供疾病診療信息，將收集、處理、存儲、提取的信息提供給行政管理部門，滿足各部門所有授權用戶的需要，并具有數據交換功能的系統[1]。隨著新的醫療改革政策的出臺，社會醫療保險、城鎮居民醫療保險和農村合作醫療保險等政策的出臺，醫院醫療信息內容更龐大，對醫院信息系統的功能要求更高，使醫院信息系統的建設進入了快速發展期[2]。本文介紹了我院信息系統更新建設所要達到的總體目標，并對系統所涉及的硬件、軟件及其功能進和系統切換實施方案進行闡述。

1我院原有信息系統狀況

1997年9月，我院開始建立醫院信息系統。該系統以醫院院長辦公室為主線，分設財務系統，門診管理系統包括掛號管理分系統、門診收費分系統、門診藥房分系統；住院管理系統包括住院收費分系統、護士工作站分系統、住院藥房分系統；輔助科室管理系統包括檢驗科分系統、心超科分系統、放射科分系統；后勤管理系統包括病案管理分系統、藥庫管理分系統、物資管理分系統等。隨著醫院的發展，細分科室越來越多，老系統遠遠不能滿足我院發展需要。

2醫院新信息系統建設總體目標

為更好地為臨床醫生服務、規范診療流程、減少數據交換環節、進一步提高醫院兩個效益，我院于2013年5月開始更換并建設新的醫院信息系統。總體目標是使醫療信息覆蓋全院各個部門，包括醫療、護理、藥劑、教學、科研、人事、財務、統計、病案、物資設備及醫院管理等，為醫院臨床醫務人員提供患者醫療信息，為決策者提供財務核算、決策分析，以促進醫院的發展[3]。

3醫院新信息系統建設基本原則

3.1硬件概述 ①硬件設施中，服務器集群系統務必安全、高效、穩定，系統響應及時，服務器的安全性尤為重要。完善數據存儲系統.為保證在線數據的安全，應將數據同時存儲到兩臺磁盤陣列柜，且互為熱備。②數據備份，防止數據丟失。將系統中數據進行備份，同時異地備份，減少數據丟失，確保離線數據的安全。③采用兩臺萬兆交換機作為核心交換機，建立有效的網絡系統，在中心機房內互為熱備；通過雙光纖，將全部二級機房主交換機分別與兩臺核心交換機鏈接，加快信息傳輸速度，降低單點網絡故障降[4]。④加強中心機房的監控防范措施，減少雷擊等非人力因素造成的損失。

3.2軟件概述

3.2.1數據庫 我院新系統采用ORACLE數據庫，數據庫中以患者醫療數據為主，包括財務、行政管理、物質管理等相關數據。應依據醫院數據量的大小、經濟實力及今后的發展來選擇數據庫管理系統。

3.2.2門急診及住院系統流程 ①新的信息系統主要包括門急診管理子系統、住院管理子系統和輔助系統管理子系統。門急診管理實現一卡通，簡化流程。新患者掛號并領取就診卡，復診患者通過原就診卡掛號。患者持就診卡到對應科室就診，醫生根據就診卡接診，通過計算機開具檢查、化驗申請單，開電子處方。患者持卡交費、檢查或化驗、到藥房取藥。

3.2.3通過住院管理子系統為患者進行入院登記，入區操作、分配床位。醫生處理患者，利用模板生成患者電子病歷。護士利用護士站子系統錄入醫囑，并對患者發生的各種費用進行記帳。住院藥房通過計算機系統核發藥品，輔助科室通過相應子系統檢查患者、打印申請單、確認各項費用，并上傳各項檢查結果電子報告及相關影像資料。患者出院時，醫生生成患者所有診療信息，由護士站子系統辦理出區手續。

3.3其它相關子系統包括院長查詢子系統、PACS、LIS、財務管理、人事管理、病案管理、物資管理、供應室管理、體檢管理等相關子系統。

4醫院新信息系統的切換實施

我院將系統實施的過程總體分為兩個階段，第一階段涉及門、急診、住院管理部分，主要包括門、急診掛號收費、門、急診醫生工作站、門、急診藥房、藥庫、入出院管理、護士工作站、病區醫生工作站、住院藥房、病案管理；第二階段，主要涉及電子病歷、PACS、LIS、體檢管理、院長查詢、物資管理、人事管理、財務管理等。

為確保新系統順利切換實施，首先需對系統功能進行可行性調研，根據醫院各部門的需求和實際情況，采納合理化的建議，明確職責，規范操作流程。進行系統的編碼，對程序功能進行測試。確認系統功能正常后，錄入掛號設置、發票項目、科室信息、診療項目、藥品名稱及規格、職工信息等各項基礎數據，并對相關崗位人員進行操作授權。確定系統切換計劃，此時要做到統籌安排，分步實施[5]。

5結論

我院信息系統已成功在2013年5月進行了門急診、住院管理部分的切換，2013年6月實施了電子病歷；2013年10月完成了LIS、PACS的切換，并計劃實施全院電子病歷質控系統的切換。目前各子系統功能穩定。新醫院信息系統的運用，有效減輕了醫護工作量，提高了醫療護理質量，提升了醫院形象及核心競爭力，實現了社會效益、經濟效益雙豐收。

參考文獻：

[1]曾霞.淺談醫院信息系統（HIS）的建立和維護[J].醫學信息，2007，（1）：50-52.

[2]任連仲，汪建華.醫院信息系統建立和應用中的教訓[J].中華醫院管理雜志，2005，18（5）：274-276.

[3]遂陽.信息化促醫院現代化[J].中國信息化，2006，（4）：41-43.