醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進方案精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進方案范文
一、工作目標
緊密結(jié)合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和創(chuàng)先爭優(yōu)活動，以人為本，以病人為中心，以人民群眾滿意為出發(fā)點和落腳點，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，大力弘揚高尚醫(yī)德，加強行業(yè)作風建設(shè)，進一步解決醫(yī)療服務(wù)和行業(yè)作風中存在的突出問題，保障人民群眾健康權(quán)益，推進醫(yī)改順利進行，促進社會和諧。
二、工作內(nèi)容
(一)改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。
1、優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程，
將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施，通過預(yù)約掛號、合理安排門急診服務(wù)、簡化門急診和入、出院服務(wù)流程、逐步推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)、推進同級醫(yī)院部分檢查檢驗結(jié)果互認等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務(wù)水平的提高。廣泛開展便民門診服務(wù)，開展雙休日及節(jié)假日門診，加強簡易門診，充實門診力量，延長門診時間。推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，病房開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，建立主管護士負責的小組責任制整體護理模式。開展整體化護理，合理調(diào)配護士人力，根據(jù)科室工作量實行彈性排班。實施護士崗位管理，建立護士績效考核制度，考核結(jié)果與護理服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度和患者滿意度相結(jié)合，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。
2.加強“三基三嚴”培訓(xùn)
以醫(yī)務(wù)人員能力素質(zhì)建設(shè)為出發(fā)點，夯實醫(yī)療基本功，加強醫(yī)療法規(guī)、傳染病、合理用藥等基本理論的培訓(xùn)，繼續(xù)開展教學(xué)查房、急救技能、體格檢查等基本技能的訓(xùn)練，嚴肅學(xué)習考核紀律，增強醫(yī)務(wù)人員法律意識，服務(wù)意識，規(guī)范醫(yī)療行為，使醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。
3.健全“醫(yī)療糾紛投訴制度”
進一步完善“醫(yī)療糾紛接待流程”，認真落實醫(yī)療投訴處理辦法，嚴格執(zhí)行首訴負責制，及時化解醫(yī)患矛盾，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
(二)加強質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”。
1.落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度
嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《手術(shù)安全核對制度》，規(guī)范病歷書寫和手術(shù)安全核對工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
2.健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系
建立醫(yī)療質(zhì)量三級質(zhì)控小組工作制度，加強科室醫(yī)療質(zhì)量管理。建立醫(yī)療不良事件報告和醫(yī)療安全隱患的主動報告制度。進一步完善科主任目標責任制度，對科室醫(yī)療質(zhì)量考核方案進行細化、優(yōu)化，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。
3.加強藥品安全使用管理
認真落實臨床路徑、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)章、規(guī)范，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項檢查，嚴格規(guī)范醫(yī)師處方行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療。完善藥事管理領(lǐng)導(dǎo)組織，建立抗菌藥物管理制度，明確責任。進一步加強處方點評力度，建立抗生素分級使用管理制度，開展抗生素藥物培訓(xùn)，嚴格掌握適應(yīng)癥。建立臨床藥師制度，有明確的臨床藥師崗位職責和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責任和任務(wù)并認真落實。建立健全毒、麻藥等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。建立不良藥品反應(yīng)及時上報制度。
4、推進臨床路徑的管理工作
開展急診常見病病種的臨床路徑，逐步使醫(yī)療管理向?qū)I(yè)化、精細化發(fā)展，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，滿足人民群眾的就醫(yī)需求。
5.加強院內(nèi)感染管理
完善醫(yī)院感染管理組織，制定并落實相關(guān)規(guī)章制度。貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌，開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。
(三)加強醫(yī)德醫(yī)風教育，大力弘揚高尚醫(yī)德，嚴肅行業(yè)紀律，努力做到“醫(yī)德好”。
1.繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風教育力度
堅持以正面教育為主，繼續(xù)培養(yǎng)和樹立一批先進典型，加大對醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻先進典型的宣傳表彰力度，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生特點，深入開展宗旨意識、職業(yè)道德和紀律法制教育，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，增強愛民、便民、利民的自覺性，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員牢固樹立“以病人為中心”的理念，自覺為群眾健康服務(wù)。
2.制定完善醫(yī)德醫(yī)風制度規(guī)范
制定醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范，簽訂醫(yī)德醫(yī)風責任書，完善服務(wù)承諾制度，強化各級干部的責任意識，進一步細化工作指標和考核標準，認真做好醫(yī)德考評落實工作，加大對醫(yī)療違法違紀行為的懲戒處罰力度，建立領(lǐng)導(dǎo)問責制度，形成有效的激勵和約束機制。
3.堅決查處醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風案件
嚴肅查處亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等不良事件，充分發(fā)揮查處的警示作用。按照全市部署，開展收受醫(yī)藥回扣專項治理活動，完善制度建設(shè)，堵塞漏洞，注意杜絕不正之風產(chǎn)生的根源，凈化醫(yī)療環(huán)境。
(四)深入開展行風評議，積極主動接受社會監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”。
1.針對不同的崗位設(shè)計患者滿意度調(diào)查問卷，定期開展患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動，征求意見和建議，有針對性地改進服務(wù)，使患者滿意度逐步提升。
2.繼續(xù)開展民主評議活動，以評促糾、注重整改。不定期召開社會行風監(jiān)督員座談會，了解社會上對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評價、存在的問題、不滿意的問題，有針對性地進行整改，促進社會對急診科評價的好轉(zhuǎn)。
三、活動步驟和安排
按照階段性與長期性相結(jié)合的原則，年活動總體分為學(xué)習宣傳、查找問題、整改提高3個環(huán)節(jié)。
第一階段：學(xué)習宣傳環(huán)節(jié)。通過動員會、中層干部會等途徑開展宣傳工作讓全科廣大干部職工了解“三好一滿意”活動的重要意義和目的，充分調(diào)動廣大干部職工的積極性、參與性和創(chuàng)造性，努力營造各級重視、全員參與的濃厚宣傳氛圍。加大對醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻先進典型的宣傳力度，充分發(fā)揮示范帶頭作用。
第2篇：醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進方案范文
一、工作目標
緊密結(jié)合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和創(chuàng)先爭優(yōu)活動，以人為本，以病人為中心，以人民群眾滿意為出發(fā)點和落腳點，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，大力弘揚高尚醫(yī)德，加強行業(yè)作風建設(shè)，進一步解決醫(yī)療服務(wù)和行業(yè)作風中存在的突出問題，保障人民群眾健康權(quán)益，推進醫(yī)改順利進行，促進社會和諧。
二、工作內(nèi)容
(一)改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。
1、優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程，
將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施，通過預(yù)約掛號、合理安排門急診服務(wù)、簡化門急診和入、出院服務(wù)流程、逐步推行“先診療，后結(jié)算”模式、提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)、推進同級醫(yī)院部分檢查檢驗結(jié)果互認等，積極探索、創(chuàng)新，有計劃、有重點地推進各項改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進醫(yī)療服務(wù)水平的提高。廣泛開展便民門診服務(wù)，開展雙休日及節(jié)假日門診，加強簡易門診，充實門診力量，延長門診時間。推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，病房開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，建立主管護士負責的小組責任制整體護理模式。開展整體化護理，合理調(diào)配護士人力，根據(jù)科室工作量實行彈性排班。實施護士崗位管理，建立護士績效考核制度，考核結(jié)果與護理服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度和患者滿意度相結(jié)合，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。
2.加強“三基三嚴”培訓(xùn)
以醫(yī)務(wù)人員能力素質(zhì)建設(shè)為出發(fā)點，夯實醫(yī)療基本功，加強醫(yī)療法規(guī)、傳染病、合理用藥等基本理論的培訓(xùn)，繼續(xù)開展教學(xué)查房、急救技能、體格檢查等基本技能的訓(xùn)練，嚴肅學(xué)習考核紀律，增強醫(yī)務(wù)人員法律意識，服務(wù)意識，規(guī)范醫(yī)療行為，使醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。
3.健全“醫(yī)療糾紛投訴制度”
進一步完善“醫(yī)療糾紛接待流程”，認真落實醫(yī)療投訴處理辦法，嚴格執(zhí)行首訴負責制，及時化解醫(yī)患矛盾，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
(二)加強質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”。
1.落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度
嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《手術(shù)安全核對制度》，規(guī)范病歷書寫和手術(shù)安全核對工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
2.健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系
建立醫(yī)療質(zhì)量三級質(zhì)控小組工作制度，加強科室醫(yī)療質(zhì)量管理。建立醫(yī)療不良事件報告和醫(yī)療安全隱患的主動報告制度。進一步完善科主任目標責任制度，對科室醫(yī)療質(zhì)量考核方案進行細化、優(yōu)化，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。
3.加強藥品安全使用管理
認真落實臨床路徑、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)章、規(guī)范，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項檢查，嚴格規(guī)范醫(yī)師處方行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療。完善藥事管理領(lǐng)導(dǎo)組織，建立抗菌藥物管理制度，明確責任。進一步加強處方點評力度，建立抗生素分級使用管理制度，開展抗生素藥物培訓(xùn)，嚴格掌握適應(yīng)癥。建立臨床藥師制度，有明確的臨床藥師崗位職責和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責任和任務(wù)并認真落實。建立健全毒、麻藥等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。建立不良藥品反應(yīng)及時上報制度。
4、推進臨床路徑的管理工作
開展急診常見病病種的臨床路徑，逐步使醫(yī)療管理向?qū)I(yè)化、精細化發(fā)展，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，滿足人民群眾的就醫(yī)需求。
5.加強院內(nèi)感染管理
完善醫(yī)院感染管理組織，制定并落實相關(guān)規(guī)章制度。貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌，開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。
(三)加強醫(yī)德醫(yī)風教育，大力弘揚高尚醫(yī)德，嚴肅行業(yè)紀律，努力做到“醫(yī)德好”。
1.繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風教育力度
堅持以正面教育為主，繼續(xù)培養(yǎng)和樹立一批先進典型，加大對醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻先進典型的宣傳表彰力度，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生特點，深入開展宗旨意識、職業(yè)道德和紀律法制教育，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，增強愛民、便民、利民的自覺性，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員牢固樹立“以病人為中心”的理念，自覺為群眾健康服務(wù)。
2.制定完善醫(yī)德醫(yī)風制度規(guī)范
制定醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范，簽訂醫(yī)德醫(yī)風責任書，完善服務(wù)承諾制度，強化各級干部的責任意識，進一步細化工作指標和考核標準，認真做好醫(yī)德考評落實工作，加大對醫(yī)療違法違紀行為的懲戒處罰力度，建立領(lǐng)導(dǎo)問責制度，形成有效的激勵和約束機制。
3.堅決查處醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風案件
嚴肅查處亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等不良事件，充分發(fā)揮查處的警示作用。按照全市部署，開展收受醫(yī)藥回扣專項治理活動，完善制度建設(shè)，堵塞漏洞，注意杜絕不正之風產(chǎn)生的根源，凈化醫(yī)療環(huán)境。
(四)深入開展行風評議，積極主動接受社會監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”。
1.針對不同的崗位設(shè)計患者滿意度調(diào)查問卷，定期開展患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動，征求意見和建議，有針對性地改進服務(wù)，使患者滿意度逐步提升。
2.繼續(xù)開展民主評議活動，以評促糾、注重整改。不定期召開社會行風監(jiān)督員座談會，了解社會上對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評價、存在的問題、不滿意的問題，有針對性地進行整改，促進社會對急診科評價的好轉(zhuǎn)。
三、活動步驟和安排
第3篇：醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進方案范文
一、領(lǐng)導(dǎo)重視，組織健全，宣傳教育形式多樣
為了加強對“醫(yī)院管理年”活動的領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生局及各醫(yī)療單位成立了以書記、院長為組長的活動領(lǐng)導(dǎo)小組，負責醫(yī)院管理年活動的督導(dǎo)檢查、考核評價和信息通報等工作，以保證管理年活動順利開展，各項工作落到實處。
動員大會后，各單位及時傳達上級相關(guān)精神，組織系統(tǒng)學(xué)習，為活動開展奠定組織和理論基礎(chǔ)。縣衛(wèi)生局制定了《關(guān)于開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動實施方案》，醫(yī)院也制定了本院管理年實施方案，召開了“醫(yī)院管理年”活動的動員布置大會，讓醫(yī)院全體干部、職工人人知曉醫(yī)院管理年活動的目的、意義、目標和要求，進一步強調(diào)該項活動的重要性，營造良好輿論氛圍。
利用衛(wèi)生局《蒙山衛(wèi)生簡報》、《蒙山信息》對“醫(yī)院管理年”進行宣傳報道，醫(yī)院也利用宣傳欄宣傳，以及印發(fā)宣傳資料等形式進行“醫(yī)院管理年”的宣傳。醫(yī)院以“假如我是一個病人”的討論內(nèi)容，為“醫(yī)院管理年”營造氣氛，使醫(yī)院管理年活動深入人心。
二、精心組織，周密部署，狠抓落實
一是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子和“醫(yī)院管理年”領(lǐng)導(dǎo)小組成員按照責任分工，各司其現(xiàn)，科室負責人為科室“醫(yī)院管理年”活動責任人，形成一級抓一級，層層抓落實的責任體系，切實加強以“醫(yī)院管理年”活動工作的領(lǐng)導(dǎo)。
二是將實施方案中的措施、指標進行細化，逐條分解到各科室相關(guān)人員，使管理年活動深入到每個科室、每個崗位、每個環(huán)節(jié)，深入到醫(yī)院工作的各個方面。
三、依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)，強化管理
嚴格執(zhí)行有關(guān) 法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)準入制度和醫(yī)務(wù)人員準入制度，醫(yī)院按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規(guī)醫(yī)療廣告、無對外出租或承包科室等現(xiàn)象。所有聘用人員均經(jīng)衛(wèi)生局審批，無非衛(wèi)生人員從事診療活動現(xiàn)象。做到有證執(zhí)業(yè)，杜絕非法行醫(yī)，確保醫(yī)療安全。
四、狠抓醫(yī)德醫(yī)風，樹立良好形象
堅持“以病人為中心”，切實轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，不斷創(chuàng)新服務(wù)模式，改進服務(wù)流程，改善服務(wù)態(tài)度，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。各醫(yī)療單位開展“以病人為中心”的服務(wù)理念教育和廉潔自律教育等醫(yī)德醫(yī)風教育活動，教育醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨。大力弘揚白求恩精神，發(fā)揚救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)，加強職業(yè)道德和行業(yè)作風建設(shè)，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風，樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，在工作中堅持發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神。認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》及《八項行業(yè)紀律》，嚴禁醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)活動中接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請。嚴厲打擊各種形式的回扣、開單提成等違規(guī)行為。同時，建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。定期收集病人對醫(yī)院服務(wù)中的意見，并及時改進。定期召開社會監(jiān)督員座談會，收集患者對醫(yī)院工作意見，制訂整改措施，并督促落實到位。
實行院務(wù)公開，醫(yī)院將醫(yī)生簡介、專家專科介紹、藥品價格、大型設(shè)備檢查均在醫(yī)院醒目位置讓患者明明白白消費。病房設(shè)立價格咨詢和費用查詢處，主動接受社會和病人對醫(yī)療費用的監(jiān)督。落實便民措施，設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢，提供人性化服務(wù)等，配合“醫(yī)院管理年”活動的開展。通過這些活動的開展，體現(xiàn)了患者為中心的服務(wù)理念，提高了服務(wù)水平，得到廣大患者的普遍認可，樹立了醫(yī)院形象，創(chuàng)造了良好就醫(yī)環(huán)境。
五、提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全
醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)健全。醫(yī)院有以院長為第一責任人的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，各科室有醫(yī)療質(zhì)控小組，每季度末均進行綜合質(zhì)量檢查，檢查情況及時反饋、及時整改。
建立三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)護質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科注重醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，落實三級查房制度，加大病歷和處方的檢查力度，病歷、處方合格率達到規(guī)定要求。定期檢查臨床、醫(yī)技科室、各門診部的規(guī)章制度執(zhí)行情況。實行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全責任追究制，
提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全。
醫(yī)院通過以“病人為中心、以質(zhì)量為核心”管理年活動，全方位提升了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，樹立了良好的社會形象。通過此次活動，不僅改善了服務(wù)態(tài)度，也規(guī)范了醫(yī)療行為，降低了醫(yī)療費用。不但提高醫(yī)療質(zhì)量，而且確保了醫(yī)療安全。
六、加強財務(wù)管理，依法規(guī)范經(jīng)濟活動
加強財務(wù)管理，依法規(guī)范經(jīng)濟活動，完善經(jīng)濟核算與分配辦法，提高經(jīng)濟管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費用。
財務(wù)堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。建立了規(guī)范的經(jīng)濟活動程序，實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責制和責任追究制，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批，分清級次，責任到人。
加強藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴格實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。
七、存在問題
在這次自查中，我們發(fā)現(xiàn)了工作中一些薄弱環(huán)節(jié)，如：⑴有的醫(yī)療、護理制度尚需進一步完善；⑵抗菌藥物管理力度仍需進一步加強；⑶醫(yī)院感染管理方面未開展消毒環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測。
八、今后打算
1．在今后的“醫(yī)院管理年”活動工作中，我們將不斷總結(jié)“醫(yī)院管理年”活動的經(jīng)驗，力求將經(jīng)驗規(guī)范化、制度化、標準化，以建立長效醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進機制，把管理質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進工作長久地延續(xù)下去，努力實現(xiàn)醫(yī)院管理質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進。
2．我們繼續(xù)把“醫(yī)院管理年”活動落實到關(guān)心患者利益的實際工作中去，走質(zhì)量效益型的發(fā)展道路。還要堅持因病施治、合理檢查、合理用藥；完善醫(yī)療質(zhì)量和安全的控制體系，落實醫(yī)療質(zhì)量與安全責任制和責任追究制，嚴防醫(yī)療事故，減少醫(yī)患糾紛，保障醫(yī)療安全。還要主動接受社會和病人對醫(yī)療費用的監(jiān)督，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴；還要認真執(zhí)行藥品“集中招標”和“藥品價格管理”的有關(guān)規(guī)定；要切實糾正不合理檢查、不合理用藥、不合理收費等問題。
第4篇：醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進方案范文
目的：運用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）評估臨床成分輸血管理流程潛在風險因素，提出改善血液病患者輸血安全的可行性方案，降低輸血差錯率。方法：根據(jù)HFMEA方法，成立輸血安全管理小組，繪制輸血流程，進行失效模式與潛在風險原因分析，找出相關(guān)原因，對于需優(yōu)先解決問題進行措施改進。結(jié)果：我科患者輸血差錯發(fā)生率由2011年0.46%下降到2013年0.07%。患者的滿意度。2011年92%提高到2013年97.5%。結(jié)論：將HFMEA應(yīng)用血液病患者成分份輸血安全管理，防范于未然，保障臨床輸血安全，提高護理質(zhì)量。
關(guān)鍵詞：惡性血液病；成份輸血管理流程；醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析
Key words：Malignant blood disease； Blood transfusion management process ； Healthcare failure mode and effect analysis
【中圖分類號】
R249 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）07-0240-01
醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）為前瞻性評估系統(tǒng)流程防范，通過根本原因分析及流程改進，達到杜絕減少缺陷發(fā)生率[1]。我科2011 -2013年收治血液病1467人，白血病603例，惡性淋巴瘤225例，多發(fā)性骨髓瘤261例，骨髓增生異常綜合征78例，再生障礙性貧血300例。輸血安全是社會關(guān)注的焦點之一[2]。輸血差錯以此引發(fā)的醫(yī)療糾紛后果更為嚴重。對血液病患者用HFMEA輸血差錯原因分析并制定改進措施，取得滿意效果。
1 資料與方法
1.1 成立科室HFMEA項目小組：
2011年我科成立成份輸血安全管理小組，由護士長、副護士長、護理骨干組成。小組成員接受HFMEA系統(tǒng)培訓(xùn)。運用HFMEA分析易導(dǎo)致血液病患者成份輸血安全的因素進行危險評估，提出持續(xù)改進方案。
1.2 繪制輸血流程：
遵醫(yī)囑準備采血管認真核對采集血樣責任護士將血樣與輸血科申請單送血庫，雙方逐項核對護士取血時與血庫老師雙方核對準確無誤雙方簽字取回兩名護士到患者床旁再次三查十對無誤后執(zhí)行輸血輸血結(jié)束護士在輸血單雙簽名寫護理記錄
1.3 危險因素分析：
召集小組成員，采用“頭腦風暴法”，流程中每一個步驟列出所有可能失效模式，找出所有可能出現(xiàn)失效原因、導(dǎo)致結(jié)果，再有小組成員共同確定安全輸血的實現(xiàn)風險指數(shù)（RPN）。
1.4 確認失效模式根本原因：
輸血錯誤發(fā)生在醫(yī)囑開立、醫(yī)囑處理、血標本采集、血庫取血、輸血過程等。其中醫(yī)囑有誤6起，占18.75%，護士處理錯誤3起，占9.37%，血標本錯誤2起，占6..25%，（被及時發(fā)現(xiàn)，給予改正）.血標本溶血4起，占12.5%，輸血記錄漏簽或代簽名字15起，占46.87%。
1.5 制定持續(xù)改進方案
1.5.1 正確開具和轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑： 規(guī)范醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行《醫(yī)囑管理制度》。處理可疑醫(yī)囑護士大膽質(zhì)疑，加強醫(yī)護溝通，澄清認識，嚴格掌握成份輸血指征。
1.5.2 輸血時嚴格核對患者身份： 患者入院時即帶上腕帶，輸血前后核對腕帶信息。至少用兩種以上身份辨識方法。當醫(yī)護人員詢問病人全名時請務(wù)必應(yīng)答，如未確認身份或確認不清時需當場澄清[3]。
1.5.3 血庫配血流程改進： 采用一對一交叉配血實驗，實行交接登記制度；規(guī)范送血標本及取血窗口隔離；改進血庫計算機進行血制品價格錄入制度。
1.5.4 血液領(lǐng)取流程改進：
“雙人核對”環(huán)節(jié)錯誤，是輸血錯誤一個重要原因。專職取血護士與責任護士到床旁嚴格執(zhí)行“雙人核對”制度，然后護理記錄單上雙簽名。
2 分析與討論
醫(yī)護人員科學(xué)、合理用血知識掌握不到位，臨床輸血操作不規(guī)范，對成份輸血適應(yīng)癥掌握不全，輸血流程欠缺等都可能導(dǎo)致輸血差錯發(fā)生，新流程達到預(yù)防差錯的目的。血液病患者輸血差錯發(fā)生率由2011年0.46%下降到2013年0.07%。患者的滿意度由2011年92%提高到2013年97.5%。
運用HFMEA方法預(yù)防護理人員在血液病患者成份輸血安全中危險因素，發(fā)揮科室小團隊集體力量，使危險最小化。對于高風險因素，小組成員都要結(jié)合自己存在的危險因素討論分析，結(jié)合實際案例和規(guī)范化培訓(xùn)，減少輸血不良事件發(fā)生，提高護理質(zhì)量。HFMEA是一項系統(tǒng)的工作，是PDCA的循環(huán)，是一個循序漸進且持續(xù)改進的過程[4]。
參考文獻
[1] Kohn LT，Corrigan JM，Donaklson MS.To err is human ：buling a safer health system[M].Washington DC：National Academy Press，1999：11.
[2] 江朝富. 臨床輸血風險及對策[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2003（19）：226-228.
第5篇：醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進方案范文
摘要目的：探討品管圈活動在迎接等級醫(yī)院護理評審中的應(yīng)用效果。方法：護理部組織護理人員學(xué)習品管圈的基本知識，成立品管圈組織，制定活動方案，通過自愿報名，選擇22個試點小組，活動結(jié)束后制定標準化流程，在全院推廣應(yīng)用。結(jié)果：活動后住院患者口服藥漏服率、靜脈輸液重穿率、食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的腹瀉率、電話隨訪空號錯號率、住院患者墜床跌倒發(fā)生率、住院患者靜脈炎發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率均低于活動前（P＜0.05），正確安排靜脈輸液順序率、住院患者腕帶使用的規(guī)范率均高于活動前（P＜0.05）。活動后病區(qū)管理、住院患者護理質(zhì)量、消毒隔離、急救藥品及器械、護理病歷得分均高于活動前（P＜0.05）。活動后護士掌握了管理工具的使用，增強了護士解決問題、溝通協(xié)調(diào)能力和責任心，提高了護士的工作積極性和團隊精神。結(jié)論：開展QCC活動在迎接等級醫(yī)院復(fù)評工作中發(fā)揮了重要的作用，營造了護理質(zhì)量持續(xù)改進的良性氛圍，提高了護士的整體素質(zhì)和團隊的凝聚力，護理質(zhì)量得到了持續(xù)改進，值得推廣應(yīng)用。
關(guān)鍵詞 品管圈管理；等級醫(yī)院評審；護理質(zhì)量；應(yīng)用
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.001
QCCapplicationinmeetlevelhospitalevaluation
WANGLong-feng（TaizhouPeople’sHospitalofJiangsu，Taizhou225300）
AbstractObjective：Toinvestigatethequalitycontrolcircleactivityinmeetingthelevelofhospitalnursingreview.Methods：Nursingdepartmenthadstaffedtolearnbasicknowledgeofqualitycontrolcircle，establishedorganizationofthequalitycontrolcircleorganization.Throughvoluntaryregistration，wehadselected22groupsformakingexperimentthathadmadethestandardprocessaftertheactivitiesinhospital-wideapplication.Results：Aftertheeventsinhospitalizedpatientsmissadoserateoforalmedication，intravenousinfusionheavywearrate，postoperativeenteralnutritiondiarrhearate，telephonefollow-uprateofemptynumberwrongnumber，hospitalizedpatientsfallingoutofbedtheincidenceoffalls，inpatientincidenceofphlebitis，pressuresoreswerelowerthanbeforetreatment（P<0.05）.Therighttoarrangetheorderofintravenousinfusionrate，standardizedrateofhospitalizedpatientswashigherthanbeforetheeventwristbands（P<0.05）.Aftertheeventwardmanagement，hospitalpatientcarequality，disinfectionandisolation，emergencymedicinesandequipment，medicalcarescoreswerehigherthanpriortotheevent（P<0.05）.Aftertheeventsofnursesmasteredtheuseofmanagementtoolstoenhancethenursetosolvetheproblem，communicationskillsandsenseofresponsibility，improvethenursesworkmotivationandteamwork.Conclusions：QCCactivitiescarriedoutinthemeetingplayedanimportantroleinthehospitalreviewandcreatebenignatmosphereofcontinualimprovementofthequalityofcare，improvestheoverallqualityofnursingandteamcohesion，continuousimprovementinthequalityofnursing，andwasworthytowidelyapplication.
KeywordsQualitycontrolcirclemanagement；Hospitalaccreditation；Qualityofcare；Application
品管圈（qualitycontrolcircle，QCC）是由日本石川馨博士所創(chuàng)，指的是由一個工作場所的人，為了要解決問題，突破工作績效，自動自發(fā)地結(jié)合成一個小團體（圈圈），然后分工合作，通過成員分享想法或提供改善工作流程及方法的建議［1］，充分激發(fā)個人潛能，通過PDCA循環(huán)發(fā)現(xiàn)查找問題，確定解決方案，持續(xù)實施改進，應(yīng)用各種統(tǒng)計手法進行分析，建立標準化規(guī)范文件，提升服務(wù)質(zhì)量、行政服務(wù)效能和管理品質(zhì)［2］。將QCC引入醫(yī)院后，對醫(yī)院的工作質(zhì)量提高起到了一定的效果［3］。為了不斷提高護理質(zhì)量，達到護理質(zhì)量持續(xù)改進，我院護理部作為全院的第一個試點部門，按照《衛(wèi)生部2010年“優(yōu)質(zhì)護理示范工程”活動方案》《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》，結(jié)合《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012版）》要求，我院護理部在全院范圍內(nèi)針對護理質(zhì)量管理中存在的問題，運用QCC管理的方法，深入開展QCC活動的探索和試點，在護理質(zhì)量持續(xù)改進方面取得了較好的成效，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料我院是一所有著90多年歷史，本地區(qū)最大的國家三級甲等綜合性醫(yī)院，同時也是本地區(qū)醫(yī)療、教學(xué)、科研中心，分南北兩院，實行一體化管理，共有45個護理單元，11個大科。為迎接等級醫(yī)院的復(fù)評，護理部從2012年6月~2014年1月在全院22個護理單元開展QCC活動，設(shè)立QCC活動小組，每個小組都有圈名、圈徽、活動主題。22個QCC小組分布在全院各個大科，其中南內(nèi)科2個、北內(nèi)科3個、南外科2個、北外科3個、腫瘤科2個、感染科1個、骨科1個、婦兒科2個、重癥監(jiān)護病房（ICU）1個、手供科2個、門診部3個。22項QCC涉及專科護理5項、護理服務(wù)3項、基礎(chǔ)護理3項、患者安全4項、護理管理3項、健康教育1項、延續(xù)護理1項、護理操作1項和護理文件書寫1項。選擇活動前（2012年7~9月）住院患者100例，其中男55例，女45例；平均年齡54.3歲。活動后（2014年1~3月）住院患者100例，其中男52例，女48例；平均年齡56.2歲。活動前后患者性別、年齡、病情等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法QCC活動前按常規(guī)管理，QCC活動后按QCC管理，具體如下：
1.2.1成立護理QCC管理小組為迎接等級醫(yī)院復(fù)評，保障QCC管理活動有序、高質(zhì)進行，護理部成立護理QCC管理小組，由分管護理質(zhì)量的副主任擔任組長，專人負責，制定整個活動的計劃及督查活動推薦情況；大科護士長為副組長，負責本科QCC管理活動的技術(shù)指導(dǎo)，解決出現(xiàn)的問題等；病區(qū)護士長為組員。
1.2.2組織品管圈管理知識培訓(xùn)，提高護理人員的認識2012年6月始，護理部利用護士大會、護士長例會進行宣傳發(fā)動，講解品管圈活動的重要性，活動的具體步驟與要求等；邀請國內(nèi)、省內(nèi)知名專家來我院進行品管圈管理知識的講座，要求全院護理人員參加培訓(xùn)；用循證的方法收集QCC的有關(guān)知識，組織全院性學(xué)習，提高護理人員對QCC的認識［4］，護理部購買了品管圈叢書，每個護理單元一冊，并作為開展品管圈活動的工具書，病區(qū)護士長組織護理人員進行培訓(xùn)；護理部下發(fā)《開展品管圈管理進行護理質(zhì)量持續(xù)改進》的活動通知，要求科室自愿報名，護理部提供人力、設(shè)備、理論和技術(shù)支持等，在實施過程中與科室共同探索，及時溝通，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)，盡量使QCC活動規(guī)范。
1.2.3科室成立品管圈組織新的評審標準制定，很多條款涉及質(zhì)量持續(xù)改進，為了提供優(yōu)質(zhì)護理，保障患者安全，規(guī)范護理行為，持續(xù)質(zhì)量改進；改變護理理念，創(chuàng)醫(yī)院服務(wù)品牌，護理部鼓勵每個護理單元自愿自發(fā)地成立QCC，每個單元均可報名，最后根據(jù)報名情況，經(jīng)研究決定在22個病區(qū)運用品管圈理論和方法展開活動。圈員采取自愿報名的方式，一般為6~10名人員組成，負責指導(dǎo)、督促實施整改措施和問題反饋，圈長是推行QCC活動的原動力和靈魂人物，由圈員互相推選產(chǎn)生圈長，一般由護士長或科護士長擔任，也有的科室邀請護理部人員擔任圈長，負責整個小組活動的項目設(shè)計、措施制定、檢查；圈長結(jié)合圈員的性格、能力、職務(wù)來決定工作分工（秘書、調(diào)查、統(tǒng)計等），制定相應(yīng)的職責，并召開圈員會議，確定圈名、圈徽等。圈名是由圈員共同決定，富有持久性及象征工作性質(zhì)和意義的名字，開展活動主題的圈名如效能圈、骨力圈、星火圈、心聲之圈、甜甜圈、Good圈、生命圈等。QCC小組活動基本程序遵循PDCA循環(huán)，具體步驟如下：
1.2.3.1確定活動主題品管圈活動單元圍繞科室上半年質(zhì)量檢查中經(jīng)常出現(xiàn)的問題、患者家屬經(jīng)常投訴的問題進行深入調(diào)研，結(jié)合科室工作特點，小組成員提出7~10個需要解決的問題，圈員通過召開QCC討論會，使用腦力激蕩法，充分發(fā)揮大家的主觀能動性和豐富的想象力，根據(jù)上級對策、可行性、迫切性、圈能力，采用5，3，1打分標準，圈員進行集體表決，按得票多少確定，最后提出一個主題實施改進，并陳述選定的理由，如內(nèi)科的降低住院患者口服藥漏服率、新生兒科的降低新生兒鈣劑外滲發(fā)生率、輸液室的降低靜脈輸液重穿率等。通過QCC活動達成圈員統(tǒng)一的意見和方法，共同擬定實施計劃表。
1.2.3.2制定活動計劃（1）現(xiàn)狀調(diào)查，2012年7月份成立QCC活動的護理單元，收集2012年1~6月分活動主題的相關(guān)數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計學(xué)計算，計算出活動前的現(xiàn)況值。（2）設(shè)定預(yù)期目標值：目標值=現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）。（3）通過腦力激蕩法進行原因分析。分別從人（護士、醫(yī)師、患者、工人）、物（物品、藥物、材料）、環(huán)（環(huán)境、環(huán)節(jié)）、法（制度、方法、操作、管理）4個方面進行原因分析，畫出因果圖（魚骨圖），即：P（plan）制定實施計劃，包括5W1H（why為什么，when何時，where何處，who由誰做，what做什么，how怎么做）；D（do）組織實施；C（check）檢查確認（包括中間修正）；A（action）調(diào)查改善［5］。（4）整改措施。針對分析得出的主要原因來思考對策，全體圈員就每一評價項目，依可行性、迫切性、圈能力指標進行對策選定，圈員采用具有重要性、必要性、可操作性的措施實施改進，每一對策由專人負責，并在規(guī)定的時間、地點實施改進措施。（5）效果確認。實施后總結(jié)整改措施落實情況，進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。采取柏拉圖進行改善前后的效果對比；計算出目標達標率、進步率。目標達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%；進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%。（6）制定標準化流程。對品管圈改善后的工作情況，制定出標準化的流程，由護理部下發(fā)到全院，要求在全院各病區(qū)按標準化的流程實施，護理部進行跟蹤檢查。
1.3評價標準護理指標評價為護理部在QCC活動前后現(xiàn)狀調(diào)查，各項指標進行統(tǒng)計，比較活動前和活動后住院患者口服藥漏服率、靜脈輸液重穿率、正確安排靜脈輸液順序率、食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的腹瀉率、電話隨訪空號錯號率、住院患者墜床跌倒發(fā)生率、住院患者靜脈炎發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、住院患者腕帶使用規(guī)范率的指標評價。護理質(zhì)量評價采用護理部設(shè)計的護理質(zhì)量評分標準，護理部質(zhì)控組成員定期或隨機對全院病區(qū)進行檢查，比較活動前和活動后護理質(zhì)量評價，活動前后均為45個病區(qū)，護理質(zhì)量各項目滿分均為100分。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用spss16.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用χ2或χ2c檢驗，計量資料采用t或t′檢驗，檢驗水準α=0.05。
2結(jié)果
2.1活動前后各住院患者主題內(nèi)容發(fā)生率比較（表1）
2.245個病區(qū)各項護理質(zhì)量檢查得分比較（表2）
2.3無形成果通過QCC活動，護理人員掌握了護理管理方法和管理工具的使用，提高了護理人員主動參與質(zhì)量管理的意識；更加準確熟練地運用PDCA循環(huán)，解決了護理質(zhì)量管理中的大量問題；規(guī)范了護理工作流程（如口服藥給藥流程、預(yù)防靜脈炎的流程），增強了員工自發(fā)解決問題的意識，提高了解決問題的能力；活動過程中根據(jù)每個人的特長分工，每個人都可以提問題和對策，既給予圈員充分展示自我的機會，又體現(xiàn)了每位圈員必須對團隊負責，提高了團隊合作意識。
3討論
3.1QCC活動營造了護理質(zhì)量持續(xù)改進的良性氛圍2011年中國醫(yī)院協(xié)會編著的《三級綜合醫(yī)院評審標準》中將質(zhì)量持續(xù)改進，尤其是在給藥、標本采集、圍手術(shù)期、預(yù)防患者跌倒、壓瘡等環(huán)節(jié)的管理列為重點。因此，如何進行有效的質(zhì)量持續(xù)改進，探索符合工作實際及患者需求的改進模式，不斷提高護理質(zhì)量，保證患者安全，是護理管理者關(guān)注的重點，我院護理部從2012年開展了品管圈活動，并組織了品管圈比賽，由院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)專家擔任評委，現(xiàn)場公布評選結(jié)果，由院領(lǐng)導(dǎo)頒發(fā)獎狀和獎金，通過QCC能夠給護士一個展示的平臺，在激烈的角逐中讓護士展示自我、體驗成就感、鍛煉演講能力，并借助醫(yī)院內(nèi)各種有效的宣傳工具（展板、院報、OA網(wǎng)等）和在不同場合以多樣化的形式倡導(dǎo)QCC活動，護士價值得到體現(xiàn)，護士對護量質(zhì)量持續(xù)改進充滿了信心；每項品管圈成果均舉行會，要求制作PPT講解，為了在發(fā)表會上展示精彩，QCC小組和圈員會前感受到的一種無形的和積極向上的壓力，整個護理團隊營造了一種積極向上的護理質(zhì)量持續(xù)改善的氛圍。
3.2開展QCC活動后護理質(zhì)量得到了持續(xù)改進品管圈活動早期是開展工藝、管理方面的改進，近年來，逐漸推廣到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)質(zhì)量改進上。品管圈活動在新加坡、臺灣地區(qū)醫(yī)院廣泛開展，效果肯定，而在國內(nèi)尚處于萌芽狀態(tài)，我院護理部從2012年6月開展品管圈活動，對品管圈活動的成果，護理部通過文件形式下放標準化流程到各護理單元，各病區(qū)針對本工作中存在的不足，對照標準流程進行改進，護士長、護理部各質(zhì)控小組進行督查，達到了護理質(zhì)量的持續(xù)改進，表1結(jié)果顯示，在活動后住院患者口服藥漏服率、靜脈輸液重穿率、正確安排靜脈輸液順序率、食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的腹瀉率、電話隨訪空號錯號率、住院患者墜床跌倒發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、住院患者靜脈炎發(fā)生率、住院患者腕帶使用的規(guī)范率均優(yōu)于活動前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表2顯示，活動后護理質(zhì)量各項檢查得分明顯高于活動前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明開展品管圈活動后我院的護理質(zhì)量得到了持續(xù)改進。
3.3提高了護理人員的整體素質(zhì)我院45個護理單元，護理人員培訓(xùn)參與率95%，護理人員對QCC活動知曉率為100%，直接參與率50%以上；護理人員已充分認識到QCC活動符合科學(xué)的管理理念，運用品管圈管理，充分發(fā)揮了護士的主人翁意識，一線護理人員的積極性和創(chuàng)造力得以充分展示。培養(yǎng)護士在日常工作中隨時注意觀察、發(fā)現(xiàn)問題、及時尋找解決問題的方法，在實踐中提高護士的質(zhì)量意識。充分調(diào)動了護士的工作積極性，提高了護士的整體素質(zhì)并形成良性循環(huán)，護士能力的培養(yǎng)和綜合素質(zhì)的提高，護士進行自我工作總結(jié)，對做好的方面加以肯定，把需要改進的地方標示給大家，這樣大家自然會相互比較，發(fā)現(xiàn)自己在某方面的差距，積極尋找改進工作的方法，從而使護理組的整體素質(zhì)從不了解到了解、從被動到主動、從不作為到有所擔當，得到了自信和快樂，增強了責任意識，護理人員的整體素質(zhì)得到了提高。
3.4QCC活動前后護理團隊精神的提高護理品質(zhì)改進最終目的在于追求卓越，在護理管理體制內(nèi)進行一場永無止境的變革，從尊重人性出發(fā)，QCC活動通過輕松愉快的現(xiàn)場管理方式能使護士在工作中獲得滿足感與成就感［6，7］。因此，通過QCC活動，有利于形成團隊嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L和科學(xué)的思維方式。讓全體護理人員在一個平等、友善而有意義的工作環(huán)境中做事；對共同關(guān)注的問題，圈員能夠及時統(tǒng)一認識；這樣不但提高了護理組的凝聚力，還對護理目標的實現(xiàn)起到了很好的促進作用。品管圈活動增強了護理人員互幫互學(xué)和共同提高的意識，運用品管圈管理，便于大家相互交流，共同提高。
3.5存在的不足在品管圈活動推進過程中也存在著不少問題，有的單元選的主題不夠恰當，品管圈管理手法的運用不夠嫻熟、效果評價的標準有待進一步完善。
4結(jié)論
綜上所述，新的評審標準將質(zhì)量持續(xù)改進，尤其是在給藥、標本采集、圍手術(shù)期、預(yù)防患者跌倒、壓瘡等環(huán)節(jié)的管理列為重點，說明護理質(zhì)量在醫(yī)院評審中的地位和作用。為了適應(yīng)新的醫(yī)療形式下新的等級醫(yī)院評審的需要，將QCC引入醫(yī)院后，對醫(yī)院的工作質(zhì)量提高起到了一定的效果［7］。我院今年5月順利以較好的成績通過了省等級醫(yī)院的復(fù)評，取得的成效得到了省檢查組專家的一致好評；通過QCC活動使護理人員主動學(xué)習評審標準，充分發(fā)揮了護理人員的主觀能動性，使基層護士主動關(guān)注科室管理質(zhì)量、安全隱患的預(yù)防及護理
經(jīng)口氣管插管患者口腔護理頻數(shù)及時機對預(yù)防質(zhì)量，實現(xiàn)了護理質(zhì)量的持續(xù)改進與提高，并加強了團隊協(xié)作精神，對迎接等級醫(yī)院的復(fù)評工作發(fā)揮了重要作用，值得推廣應(yīng)用。
參考文獻
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第6篇：醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進方案范文
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療質(zhì)量評價 實踐研究
【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0860―02
醫(yī)院管理是以醫(yī)療質(zhì)量為核心的，好的醫(yī)療質(zhì)量可以保證醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定的生存和發(fā)展[1]。因此，好的醫(yī)療質(zhì)量評價顯得至關(guān)重要，我們需要通過有效地質(zhì)量評價來進行醫(yī)療質(zhì)量的管理和持續(xù)改進，并加深醫(yī)護人員對醫(yī)療質(zhì)量的理解和實施的自覺性，為醫(yī)院管理服務(wù)，從而更好地滿足患者和社會的需求。
醫(yī)療質(zhì)量評價被認為是能有效監(jiān)督和管理醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的科學(xué)方法之一，它是指運用切實有效地醫(yī)院管理方法和管理工具，對醫(yī)療臨床工作質(zhì)量進行檢驗和分析，發(fā)現(xiàn)其中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，進而找其根源、制定解決方案、監(jiān)測整改效果、進行制度優(yōu)化，最終實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的有效管理和持續(xù)改進[2]。
為保障醫(yī)療質(zhì)量評價的有效進行，需確定對醫(yī)療臨床工作中的哪些項目指標進行評價監(jiān)測。經(jīng)過對醫(yī)療質(zhì)量的科學(xué)研究和實踐應(yīng)用研究，提煉出其中能準確反應(yīng)醫(yī)療績效、醫(yī)療效果及有利于保障醫(yī)療質(zhì)量安全的指標，并應(yīng)用相關(guān)分析工具進一步對這些指標精確性、效應(yīng)性等方面進行系統(tǒng)分析，使其對醫(yī)療質(zhì)量評價結(jié)果的偏倚達到最小，作為常規(guī)有效的醫(yī)療質(zhì)量評價指標，從而更好地應(yīng)用于實踐[3]。
截止現(xiàn)在，國內(nèi)外已經(jīng)在醫(yī)療質(zhì)量評價管理方面作了大量的工作和研究。我們也積極地在醫(yī)療質(zhì)量評價方面做了一些嘗試，而且運用于管理實踐中，并取得了一些經(jīng)驗。
1研究內(nèi)容
1.1因子分析法對醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量的評價研究
我們借鑒國內(nèi)外的研究經(jīng)驗，結(jié)合醫(yī)院實際，運用因子分析法對醫(yī)院各科室醫(yī)療質(zhì)量進行了評價，評價結(jié)果基本能反映科室的工作實際。
1.1.1手術(shù)科室的醫(yī)療績效評價[4]
使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS13.0，運用因子分析方法，采用人均床位數(shù)、人均出院數(shù)、人均門診工作量、病床周轉(zhuǎn)率、病床使用率、平均住院日、平均醫(yī)療費、三日確診率、治愈好轉(zhuǎn)率、院內(nèi)感染率、搶救成功率、入院及出院診斷符合率、人均手術(shù)例數(shù)、人均無菌手術(shù)例數(shù)、無菌手術(shù)感染率、無菌手術(shù)甲級愈合率這16項衛(wèi)生系統(tǒng)常用的統(tǒng)計指標，對醫(yī)院16個手術(shù)科室的醫(yī)療績效進行綜合評價。
1.1.2非手術(shù)科室的醫(yī)療績效評價[5]
收集醫(yī)院12個非手術(shù)科室12項統(tǒng)計數(shù)據(jù)（包括人均門診工作量、人均床位數(shù)、人均出院病人數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率、平均住院日、平均住院費、三日確診率、入院和出院診斷符合率、搶救成功率、治愈好轉(zhuǎn)率、院內(nèi)感染率）作為研究資料，用因子分析法初步評價醫(yī)院非手術(shù)科室的醫(yī)療績效。
1.2科室目標化管理醫(yī)療質(zhì)量考核評價
我們按季度實施科室目標化管理醫(yī)療質(zhì)量考核評價，整個評價過程依照PDCA循環(huán)的管理學(xué)方法，注重反饋、整改、提高，實現(xiàn)管理目標的持續(xù)改進。
在考核評價中設(shè)置了兩類指標，一類是數(shù)量指標，一類是質(zhì)量指標。
數(shù)量指標基于醫(yī)院年初根據(jù)各科室情況，分別針對每個科室制定的醫(yī)療任務(wù)指標，包括床位使用率、平均住院日、出院人次、門診診療人次、藥費比、手術(shù)科室還包括手術(shù)工作量等，定期按照科室實際完成的各項醫(yī)療指標與計劃指標進行比較，優(yōu)于指標加分，劣于指標減分。
質(zhì)量指標基于醫(yī)院根據(jù)各科室醫(yī)療工作的質(zhì)量（危重系數(shù)、醫(yī)療服務(wù)半徑、CD型率、疑難重大類手術(shù)比率、進修醫(yī)生管理、病案質(zhì)量、處方質(zhì)量、抗菌藥物使用情況、核心制度落實等）的考核成績，逐項給予相應(yīng)的分值。
兩類指標得分的總和作為科室醫(yī)療質(zhì)量考核評價得分，依據(jù)科室獲得的分值排序，用于評價科室醫(yī)療質(zhì)量，并給予優(yōu)秀科室獎勵。
2 討論
2.1國外醫(yī)療質(zhì)量評價
對醫(yī)療質(zhì)量評價的研究最早起步于20世紀20年代，最初由美國的潘頓設(shè)計。之后，隨著對醫(yī)療質(zhì)量和安全關(guān)注度的提高，很多國家的相關(guān)專家（如美國的麥克依陳、日本的三騰寬氏等專家）紛紛開始致力于對醫(yī)療質(zhì)量方面的研究，并最終決定將13項指標作為對能醫(yī)療質(zhì)量進行有效評價的代表性指標，其中的一些指標現(xiàn)在仍在用。
為實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的有效管理和持續(xù)改進，成立了國家醫(yī)療質(zhì)量協(xié)會（ISQ），作為國際上對醫(yī)療質(zhì)量的各方面進行評價研究的代表組織[2]。經(jīng)過大量的研究工作和分析總結(jié)，出臺了許多關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量評價的指南，如《服務(wù)業(yè)務(wù)質(zhì)量管理及質(zhì)量體系要素指南》，該指南是由國際標準化組織（ISO）于1990年的[2]。另外，國際醫(yī)療質(zhì)量指標體系（IQIP）[6]也是專門對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進行評價的典型指標體系，在世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用，它的主要特征是著重于對醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的關(guān)注，包括直接反映醫(yī)療結(jié)果和患者安全、經(jīng)研究證實與醫(yī)療結(jié)果高度相關(guān)和側(cè)重反映患者利益這3類指標。
在國外[6]，由衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量實施監(jiān)管，并強調(diào)需建立一種長效的機制評價醫(yī)療質(zhì)量，該機制要涉及用于對醫(yī)院進行評價的指標體系和用于對醫(yī)院進行評價的相關(guān)管理制度。從而保障對醫(yī)療質(zhì)量進行評價的科學(xué)、規(guī)范的合理，有效地管理和持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。另外，也設(shè)有專門的醫(yī)療評價研究機構(gòu)負責對醫(yī)療質(zhì)量各方面評價的研究和管理，力求建立一種能精確的、科學(xué)地、全面地反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量的評價指標體系，而且該體系不僅體現(xiàn)共性，而且也有個性。從而將科學(xué)研究和實踐應(yīng)用有效地結(jié)合起來，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的有效管理和持續(xù)改進。
2.2國內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評價
我國第一項醫(yī)療質(zhì)量評價制度是用于對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療工作、臨床治療等方面的效果、效率的統(tǒng)計和分析報表管理的一套制度，該制度的建立主要是基于原蘇聯(lián)在醫(yī)療質(zhì)量管理方面的實踐應(yīng)用經(jīng)驗，于20世紀50年代建立的一套醫(yī)院統(tǒng)計報表制度，該制度主要是進行醫(yī)療工作效率和治療效果等方面指標的統(tǒng)計分析。之后，我國加速了在醫(yī)療質(zhì)量評價及其指標體系等方面科學(xué)研究和實踐應(yīng)用的進程，不斷探討和積累經(jīng)驗。首先，1991年經(jīng)過終極的研討，最終確定了醫(yī)療質(zhì)量評價中統(tǒng)計指標的一個基本框架。之后，以基本框架為基礎(chǔ)，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進和最優(yōu)化為目的，結(jié)合我國臨床工作中醫(yī)療質(zhì)量涉及的各個方面的實際特點，國家衛(wèi)生部于2005年出臺了《醫(yī)院管理評價指南》，并對醫(yī)療質(zhì)量評價指標做了明確規(guī)定。該項指南被認為是最符合我國國情、最能反映我國醫(yī)療質(zhì)量，其指標體系最能有效進行醫(yī)療質(zhì)量評價的指南。
既往進行醫(yī)療質(zhì)量評價時，進行評價的指標數(shù)據(jù)主要來源于衛(wèi)生部2001年修訂的病案首頁，包括3個方面的指標[7]：效率指標（平均住院日、病床使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)、日門診人次及每床出院人數(shù)等）、效益指標（人均門診醫(yī)藥費用、人均住院床日費用、醫(yī)院費用比率、平均手術(shù)費用等）和質(zhì)量指標（診斷質(zhì)量指標和治療質(zhì)量指標2類，前者包括門診與出院診斷符合率、入院與出院診斷符合率、三日確診率等；后者包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率、搶救成功率、無菌切口甲級愈合率、院內(nèi)感染發(fā)生率等）3個方面。通過不斷的實際應(yīng)用，我們發(fā)現(xiàn)從病案首頁中提取指標數(shù)據(jù)存在一定的缺陷：指標設(shè)計與醫(yī)療服務(wù)結(jié)果缺乏相關(guān)性；部分指標未與國際接軌；“間接指標”使用過多；缺乏規(guī)范性；特異性不足。
針對傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量評價指標存在的缺陷，為進一步完善我國醫(yī)療質(zhì)量評價體系的科學(xué)化、規(guī)范化、標準化建設(shè)的進程，經(jīng)過醫(yī)院管理研究所對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和評價等方面的研究，經(jīng)過對醫(yī)療質(zhì)量效率效果的評價，與國際的比較，結(jié)合實際國情，力求做到實用性高、可操作性強，于2008年建立了中國醫(yī)療質(zhì)量指標體系（CHQIS）。該指標體系有住院死亡相關(guān)、非計劃重返相關(guān)、不良事件相關(guān)三大類11個1級指標和33個2級指標。
2.3今后的研究方向：
我們既往應(yīng)用的因子分析法及目標化管理醫(yī)療質(zhì)量績效考核評價管理，在考核獎評、調(diào)動積極性、創(chuàng)先爭優(yōu)等方面起到了的良好效果，醫(yī)療效率和質(zhì)量都有了明顯的提高。今后需要學(xué)好用好中國醫(yī)療質(zhì)量指標體系，進一步完善目前的考核指標體系。
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通訊作者：
第7篇：醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進方案范文
一、指導(dǎo)思想
貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，堅持以人為本，以“三好一滿意”活動為平臺，將“三好一滿意”活動與公立醫(yī)院改革、創(chuàng)先爭優(yōu)、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、糾正行業(yè)不正之風、治理商業(yè)賄賂、文明單位創(chuàng)建、平安醫(yī)院建設(shè)和行風評議等活動緊密結(jié)合，切實加強醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)行業(yè)作風建設(shè)，不斷提升服務(wù)水平，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，大力弘揚高尚醫(yī)德，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，爭創(chuàng)人民滿意醫(yī)院，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
二、活動范圍
全院各科室。
三、20__年工作內(nèi)容和要求
（一）改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)品質(zhì)，努力做到“服務(wù)好”。
1.進一步開展預(yù)約診療服務(wù)，醫(yī)院實行網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、電話預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約等多種方式預(yù)約診療，實施錯峰服務(wù)和分時段診療，縮短患者等候時間。對社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約的優(yōu)先診治。
2.進一步優(yōu)化診療環(huán)境、改善服務(wù)流程。將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點和突破點，落實便民、利民措施。在醫(yī)院全面實行社保卡就診“一卡通”，暢通急診搶救“綠色通道”，推行“三先三后”（即先救治后檢查、先搶救后分科、先搶救后收費），確保急診搶救“綠色通道”暢通無阻和救治的及時有效；對診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期服藥的慢性患者，可開具2—4周的處方用量，方便慢病患者配藥和就醫(yī)（但仍需落實控制費用措施）；改善門急診設(shè)施和條件，嚴格實行分科、分層、分散候診、掛號和收費；按日平均就診人次需求配備輪椅、平車、候診椅及飲水設(shè)施；實行門診服務(wù)窗口和診室工作人員彈性工作制，做到高峰時段開足窗口，有序分流患者；簡化就醫(yī)手續(xù)、門急診和入、出院服務(wù)流程，縮短患者等候時間；完善門診信息管理平臺，提供導(dǎo)診、咨詢、報告單查詢與打印服務(wù)以及志愿者醫(yī)院服務(wù)等便民措施，保障患者有序就診。做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。
3.廣泛開展便民門診服務(wù)。進一步落實完善雙休日及節(jié)假日門診，從落實專家門診準點率入手，充實門診力量，延長門診時間。定期或不定期安排醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展幫扶工作（包括衛(wèi)生行政部門指定的縣級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的幫扶工作）。
4.推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。采取重視護理服務(wù)環(huán)節(jié)、夯實基礎(chǔ)護理服務(wù)、改革護理工作模式、探索彈性排班制度、公示分級護理標準、充分調(diào)動護士積極性等措施，穩(wěn)步推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作。力爭20__年醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋60%以上的病區(qū)，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點病區(qū)患者滿意率達到90%以上。
5.繼續(xù)實施同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認。按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)推進同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認工作的通知》的文件要求，在加強醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，繼續(xù)推進同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認工作，促進合理檢查，降低患者醫(yī)療費用。
6.深入開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動。在既往工作基礎(chǔ)上進一步完善志愿服務(wù)的管理制度和工作機制，積極探索適合醫(yī)院的志愿服務(wù)新形式、新內(nèi)容、新模式，促進醫(yī)患關(guān)系和諧，在醫(yī)院為社會搭建向患者奉獻愛心的平臺，同時，積極組織廣大醫(yī)務(wù)人員以志愿者身份深入基層、社區(qū)、學(xué)校開展公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)和健康教育等志愿服務(wù)。
7.建立健全“醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制”和“醫(yī)療責任保險制度”。認真落實醫(yī)療投訴處理辦法，嚴格執(zhí)行首訴負責制，深入開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動，嚴厲打擊“醫(yī)鬧”，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
（二）加強質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”
1.進一步落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救（會診、術(shù)前）討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病歷書寫基本規(guī)范》和《手術(shù)安全核查制度》，規(guī)范病歷書寫和手術(shù)安全核查工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
2.進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理。持續(xù)推進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理建設(shè)，完善管理制度、質(zhì)量控制標準和指標體系，提高醫(yī)療質(zhì)量管理與控制水平。進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，繼續(xù)強化臨床專科能力建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴”培訓(xùn)，加強醫(yī)療服務(wù)過程中重點環(huán)節(jié)、重點區(qū)域、重點人員管理，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和提高。具體工作是：
（1）今年五月份開展以“抗生素臨床合理應(yīng)用”為主題的檢查活動。對抗生素臨床合理應(yīng)用檢查除按常規(guī)方式檢查外，本次活動特別采取專項檢查、專項追蹤和專項整治，確保見實效。
（2）做好三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制和管理評價指標有關(guān)工作。醫(yī)院將三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制和管理的評價指標分解到各科室，由各科室選擇相關(guān)病種對應(yīng)相關(guān)指標進行控制和管理，醫(yī)院將組織人員進行評價，評價結(jié)果及時反饋各科室，并上報院長辦公會議。
（3）落實患者安全目標工作。全院醫(yī)務(wù)人員、行政
后勤人員，人人有責，積極參與患者在醫(yī)院就診整個過程中每個環(huán)節(jié)安全目標工作的管理。（4）做好醫(yī)師定期考核和手術(shù)授權(quán)與再授權(quán)管理工作。全院醫(yī)師應(yīng)認真做好各自的醫(yī)師定期考核申報工作。醫(yī)院由專家委員會對手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限進行授權(quán)，每隔2年進行考核評價與再授權(quán)。對于考核不合格的手術(shù)醫(yī)師將停止或限制相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。
（5）強化科主任醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理工作。今后醫(yī)院將采取邀請臨床科主任（從科室行政正主任開始）對每個月該科室醫(yī)療質(zhì)量進行點評，點評方式采用書面報告、講座、討論等形式。
（6）建立醫(yī)療不良事件強制報告和醫(yī)療安全隱患的主動報告制度。為了使安全隱患消滅在萌芽狀態(tài),并有利于工作的持續(xù)改進。醫(yī)院采取醫(yī)療不良事件強制報告，人人有責。鼓勵醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全隱患進行主動報告。對于科室能及時報告醫(yī)療不良事件或醫(yī)療安全隱患，并在符合診療操作常規(guī)情況下，出現(xiàn)的醫(yī)療不良事件，原則上由醫(yī)院負責；若未能按規(guī)定報告，造成不良事件的由科室及個人負責。
（7）建立醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)員工作制度。為了更好的落實科室醫(yī)療質(zhì)量管理，各科室推薦副高職稱人員一名做為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)員，工作期限6個月，醫(yī)院制定相應(yīng)督導(dǎo)員職責，并對督導(dǎo)員進行醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)，督導(dǎo)員工作期限及考核結(jié)果將與職稱聘任掛鉤。
（8）建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理獎懲制度。對醫(yī)院制定的業(yè)務(wù)科室綜合考核實施方案進行細化、調(diào)整、落實。
（9）加強醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)工作。醫(yī)院對全院醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育，培訓(xùn)后將組織考試，學(xué)習和考核結(jié)果作為醫(yī)師定期考核的內(nèi)容和申報職稱評定的條件。
3.嚴格規(guī)范診療行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療。認真落實臨床路徑、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)章、規(guī)范，開展抗菌藥物臨床合理應(yīng)用專項檢查，嚴格規(guī)范醫(yī)師處方行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療。
4.加強醫(yī)療技術(shù)和大型設(shè)備臨床應(yīng)用管理，保證醫(yī)療質(zhì)量、安全和維護患者權(quán)益。醫(yī)院加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求，建立嚴格的醫(yī)療技術(shù)準入和管理制度，對違規(guī)擅自開展新技術(shù)的行為，堅決予以查處，提高大型儀器設(shè)備臨床檢查陽性率，維護患者權(quán)益。
（三）加強醫(yī)德醫(yī)風教育，大力弘揚高尚醫(yī)德，嚴肅行業(yè)紀律，努力做到“醫(yī)德好”
1.進一步加大醫(yī)德醫(yī)風教育力度。深入開展宗旨意識、職業(yè)道德和紀律法制教育，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員弘揚良好的醫(yī)德醫(yī)風。培養(yǎng)和樹立一批醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻的先進典型。
2.制定完善醫(yī)德醫(yī)風制度規(guī)范。規(guī)范醫(yī)院各類人員行為準則，繼續(xù)認真抓好醫(yī)德考評制度的落實，進一步細化工作指標和考核標準，建立對醫(yī)務(wù)人員有效的激勵和約束機制。
3.堅決查處醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風，嚴肅行業(yè)紀律。堅決制止“亂收費”、“分解收費”等危害患者利益行為，嚴肅查處收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等違紀違法事件，進一步完善制度、堵塞漏洞。
（四）深入開展行風評議，積極主動接受社會監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”
1.進一步完善住院患者體驗和出院患者滿意度調(diào)查和回訪活動，積極征求患者的評價意見和建議，有針對性地改進服務(wù)。
2.根據(jù)醫(yī)院具體情況，努力增設(shè)門診收費、取藥等部門的服務(wù)窗口，擬在相關(guān)窗口設(shè)置患者滿意評價器，對窗口服務(wù)人員的工作進行即時的評價監(jiān)督。
3.構(gòu)建內(nèi)部和外部和諧關(guān)系。著力構(gòu)建和諧環(huán)境、和諧秩序、和諧文化、和諧氛圍、和諧關(guān)系，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部、外部全面和諧統(tǒng)一。
四、活動步驟
按照階段性與長期性相結(jié)合的原則，我院20__年“三好一滿意”活動總體分為學(xué)習宣傳、查找問題、整改提高3個階段。
（一）學(xué)習宣傳階段（4-5月）
1、建立組織機構(gòu)，制定實施方案，細化工作措施，明確責任要求。
2、組織干部職工認真學(xué)習領(lǐng)會衛(wèi)生部有關(guān)會議通知及文件精神（包括中層干部會議、全院員工大會進行動員和宣傳），把“三好一滿意”活動與醫(yī)院的“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“醫(yī)療質(zhì)量月”活動等工作緊密結(jié)合，加強宣傳力度。
3、各科室主任、護士長召開科室會議、座談會等，進行宣傳。
4、社會服務(wù)處通過報紙、墻報、宣傳欄、電子屏幕、宣傳冊等形式廣泛開展學(xué)習宣傳。
（二）查找問題階段（6-7月）
醫(yī)院相關(guān)職能部門采取多種形式，深入各科室調(diào)查研究，廣泛征求意見，全面了解醫(yī)療服務(wù)和行業(yè)作風建設(shè)方面存在的問題，摸清醫(yī)院行風建設(shè)現(xiàn)狀，深入了解和掌握患者對醫(yī)療服務(wù)的意見和建議。通過召開座談會、設(shè)置意見箱、開通熱線電話和網(wǎng)上溝通等多種方式，主動征詢患者意見建議，找準群眾對醫(yī)療服務(wù)中不方便、不放心、不滿意的主要問題，并于7月31日前向市衛(wèi)生局報送醫(yī)院整改方案。
（三）整改提高階段（8-11月）
醫(yī)院根據(jù)查找的突出問題，制定整改方案，提出整改措施，限定整改時限，落實整改責任，并對各科室“三好一滿意”活動開展情況進行指導(dǎo)、檢查，及時總結(jié)工作中存在的問題和不足，結(jié)合衛(wèi)生部提出的便民措施，扎扎實實把整改措施落到實處，確保“三好一滿意”取得活動實效，并于9月15日前向市衛(wèi)生局報送醫(yī)院整改情況。
（四）總結(jié)評比階段（12月）
醫(yī)院主要任務(wù)是對開展“三好一滿意”活動的目標任務(wù)完成情況進行自查、考核、總結(jié)，要求各科室認真總結(jié)，交流經(jīng)驗，書面總結(jié)材料于11月15日前報醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，匯總后由醫(yī)院于12月1日前向市“三好一滿意”活動辦公室報送書面總結(jié)材料。
五、活動要求
（一）建立層層責任制。醫(yī)院成立“三好一滿意”活動領(lǐng)導(dǎo)小組（見附件1），負責領(lǐng)導(dǎo)和指揮醫(yī)院“三好一滿意”活動的開展。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室及綜合組、宣傳信息組、督導(dǎo)檢查組（人員名單見附件2），負責日常工作和活動的具體組織實施。醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)是第一責任人，分管領(lǐng)導(dǎo)分工負責，職能部門牽頭負責，各科室具體抓好落實，各級各類人員全面參與，做到人人有責，責任明確，措施落實。
（二）加強督導(dǎo)確保活動成效。各科室開展自查，醫(yī)院加強督查，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，防止走過場。對落實工作不認真、消極應(yīng)付的，要進行重點督辦，對執(zhí)行不力，落實不到位的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，要嚴肅追究科室負責人和當事人的責任，對因服務(wù)態(tài)度差等給醫(yī)院造成負面影響和不良后果的人和事堅決予以嚴肅處理。“三好一滿意”活動領(lǐng)導(dǎo)小組將采取定期或不定期的方式，有重點地對各部門開展“三好一滿意”活動情況進
第8篇：醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進方案范文
【關(guān)鍵詞】護理質(zhì)量；持續(xù)改進；科護士長；三級管理
【中圖分類號】r192.6【文獻標識碼】a【文章編號】1004-4949（2013）01-0059-02
持續(xù)質(zhì)量改進的觀點是由美國著名學(xué)者w edward deming 倡導(dǎo)的全面質(zhì)量管理演變而來的，最初應(yīng)用于工業(yè)，持續(xù)質(zhì)量改進是通過過程管理，不斷改進工作，使產(chǎn)品不斷滿足消費者的需要，它是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的［1，2］。我院護理部根據(jù)等級醫(yī)院評審標準，結(jié)合“醫(yī)院管理年活動”及“三好一滿意”要求，引入持續(xù)質(zhì)量改進的方法，包括：“評價標準、評價方式、過程監(jiān)控、反饋與改進、安全保證” 等5個環(huán)節(jié)推行持續(xù)質(zhì)量改進，科護士長依據(jù)護理質(zhì)量各項指標情況進行檢查落實。
1 科護士長的角色定位［2］
1.1科護士長作為臨床護理管理者，其職責和權(quán)限明確。既要保證按護理部的要求落實，又要對病區(qū)護理指標全面監(jiān)督落實。應(yīng)具有敬業(yè)愛崗、無私奉獻精神。
1.2要及時了解醫(yī)院制定的管理規(guī)范，熟悉和掌握科內(nèi)各病區(qū)護理工作動態(tài)、專科疾病護理知識及專科疾病護理常規(guī)要求；針對管理中的薄弱環(huán)節(jié)措施得力、管理到位。
1.3在協(xié)調(diào)、溝通和解決問題能力方面，不斷更新知識，加強道德修養(yǎng)，遇事秉公處理、冷靜沉著、富有愛心和責任感。
2評價標準的落實
2.1評價標準是對護理質(zhì)量進行評價，目的是保證護理質(zhì)量達到連續(xù)、動態(tài)監(jiān)控的效果。護理部是方案的構(gòu)思、制定、論證、組織實施、監(jiān)督和信息反饋的宏觀控制者，科護士長是控制、監(jiān)督和落實方案的中介指揮者。因此，科護士長應(yīng)牚握考核細則，分析所管轄范圍的病區(qū)中存在的個性和共性問題，根據(jù)等級醫(yī)院的護理質(zhì)量和整體護理工作質(zhì)量要求進行評價。
2.2病區(qū)的護理質(zhì)量評價內(nèi)容主要有：①急救物品完好及管理質(zhì)量，檢查定人管理、定時檢查、定點放置情況。②危重患者護理質(zhì)量，檢查是否每天評估患者，護理措施是否符合病情需要，是否能保障患者的安全，是否舒適和使用管道是否通暢。③基礎(chǔ)護理質(zhì)量，檢查落實晨晚間護理，是否符合患者實際需求，操作過程能否保證患者的安全與舒適。④消毒隔離質(zhì)量，檢查消毒滅菌方法和消毒劑濃度，熟悉傳染病的種類和上報時限，熟悉銳器刺傷后的處理程序等。⑤護理文件書寫質(zhì)量，護理記錄內(nèi)容的連貫、客觀、準確、及時，能反映患者的社會、生理和心理變化。⑥病房管理質(zhì)量，要有計劃、有重點，能保證病房環(huán)境的安全，有護士職業(yè)安全防護措施及應(yīng)急預(yù)案，特殊、高危藥物的定點放置，標志醒目。⑦健康教育質(zhì)量，健康教育有針對性，滿足不同病種、不同患者的需求。⑧護理服務(wù)質(zhì)量，詢問患者護士的服務(wù)態(tài)度、護理技術(shù)水平，有困難能否得到幫助等。⑨護理技術(shù)操作質(zhì)量，抽查護士的操作是否符合規(guī)范標準。
2.3評價方式：科室對護理質(zhì)量評價的方法主要采取集中檢查、專項檢查或突擊檢查。集中檢查分6個組對9項護理質(zhì)量評價內(nèi)容進行檢查評分；專項檢查是根據(jù)情況需要，每周就其中某項護理質(zhì)量進行單獨評價打分；突擊檢查的內(nèi)容是以存在問題最多的項目，為排除安全隱患所做的抽查。每月對科室護理質(zhì)量的持續(xù)改進分析匯總，并對做的較好的病區(qū)及個人予以獎勵。
3護理過程監(jiān)控
護理過程監(jiān)控指的是護理過程的質(zhì)量管理，要把護理程序貫穿在護理工作過程中，注重患者的護理需求，以患者的舒適、安全需求的滿足程度作為護理質(zhì)量的終末評價指標［3］。因此，護理人員要注重每項護理操作程序的細節(jié)，包括晨會報告及交班，在操作過程中注重核心制度的執(zhí)行情況及患者的實際需求滿足情況等，主要在護理質(zhì)量控制過程中從細節(jié)上把好關(guān)。
4注意傾聽護士反饋并加以改進
檢查中出現(xiàn)問題最多的項目應(yīng)作為當月的質(zhì)控重點，對各病區(qū)提出的改進措施是否落實進行跟蹤檢查。實施過程中要注意傾聽一線護士的反饋，與質(zhì)控護士一起對措施落實情況進行檢查督導(dǎo)，協(xié)助糾正不足，直
問題得到解決。將檢查存在的問題用書面形式，集中及時反饋給各病區(qū)護士長和責任人，定期追蹤整改情況，定期追蹤落實，直到把每個問題都解決，落到實處為止。如果在解決過程中出現(xiàn)新問題，將重新討論、分析、尋求解決的方法，以持續(xù)質(zhì)量改進循環(huán)的模式，進入下一輪回的改進步驟，做到護理質(zhì)量持續(xù)改進有計劃、有落實、有追蹤。
5護理安全是護理質(zhì)量保證
落實護理安全是護理管理的重點，是護理質(zhì)量的重要標志。護理質(zhì)量管理的目的是為患者提供安全、高效、人性化的服務(wù)。持續(xù)質(zhì)量改進是一個不間斷的過程，沒有終點，是確保護理質(zhì)量不斷保持高水準的先進方法，是質(zhì)量管理永恒的目標［4］。科室把護理安全作為護理質(zhì)量評價的終末指標，科室推行護理缺陷無責主動上報制度，激勵主動上報，將每個護理缺陷進行登記并及時匯報，組織護理人員進行討論、分析，以達到全科共勉的目的。針對缺陷的發(fā)生時間、發(fā)生人員的年限、性質(zhì)、原因進行討論和分析，尋找本科室存在的安全隱患，及時糾正、防范，避免出現(xiàn)相同的缺陷。
6效果與體會
6.1科內(nèi)實行三級護理質(zhì)量控制：當班護士進行一級質(zhì)量控制，保證日常工作無誤；科內(nèi)成立護理質(zhì)量控制小組，進行二級質(zhì)量控制，保證科室護理工作質(zhì)量；護士長進行三級質(zhì)量控制，全面管理，并對發(fā)現(xiàn)的問題實行一級、二級責任考核制度。每月底召開科室質(zhì)量控制組會議，針對本月存在問題制定改正措施，形成良性循環(huán)機制，持續(xù)改進護理質(zhì)量。
6.2科室基礎(chǔ)護理措施實率達100%，健康教育覆蓋率達100%，病區(qū)隨訪率大于60%；手術(shù)后隨訪率在70%以上。空氣、物體表面消毒符合消毒隔離規(guī)定，達標率100%；各種器械消毒滅菌、監(jiān)測符合規(guī)范，達標率100%。此外，醫(yī)務(wù)人員定期進行手衛(wèi)生的監(jiān)測，合格率100%。2011年1月至2012年5月未發(fā)生醫(yī)療護理差錯，無護理投訴。
6.3科護士長在護理工作中不僅是領(lǐng)導(dǎo)、決策、指揮和監(jiān)督者，還要與護理部、科主任、病區(qū)護士長之間上下溝通的“橋梁”作用，因此管理要講藝術(shù)、講技巧，特別是要與科主任就護理問題加強交流，相互理解、默契配合；要熟悉、掌握每個病區(qū)護士長的性格、特點及工作方式，在工作和生活上關(guān)懷她們，最大限度發(fā)揮其工作潛能，取長補短，共同進步。同時，科護士長應(yīng)有強烈的責任心，要敢管、能管、會管，才能把好護理質(zhì)量關(guān)，從而不斷提高護理質(zhì)量，反之，持續(xù)質(zhì)量改進將是一句空話。
參考文獻
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［2］夏雪中.新形勢下護理質(zhì)量管理模式與方法進展概述［j］.中國護理管理，2004，4（2）：39.
第9篇：醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進方案范文
摘要目的：探討追蹤管理法聯(lián)合品管圈管理對腎臟內(nèi)科護理質(zhì)量的影響。方法：成立追蹤管理團隊，由腎內(nèi)科護理質(zhì)量管理組和院級護理質(zhì)量管理組組成，依據(jù)三級評審標準制定追蹤管理優(yōu)先關(guān)注項目，并運用個案追蹤和系統(tǒng)追蹤法對腎內(nèi)科優(yōu)先關(guān)注項目進行持續(xù)監(jiān)測與評估，每月將所發(fā)現(xiàn)的問題總結(jié)為十大類，并運用品管圈活動不斷改進腎內(nèi)科護理質(zhì)量。結(jié)果：實施半年后腎內(nèi)科護理質(zhì)量評分明顯高于實施前（P<0.05），患者尿量統(tǒng)計出錯率顯著低于實施前（P<0.05）。結(jié)論：追蹤管理法和品管圈活動完善了腎內(nèi)科護理質(zhì)量管理體系，促進了腎內(nèi)科護理質(zhì)量改進。
關(guān)鍵詞 追蹤管理法；品管圈活動；腎內(nèi)科；護理質(zhì)量
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.047
作者單位：330000南昌市江西省南昌市第三醫(yī)院腎內(nèi)科
魏芳梅：女，本科，主管護師，護士長
Effects of tracer methodology and quality control circle activities on nursing quality of nephrology department
WEI Fang-mei
（Nanchang Third Hospital，Nanchang330000）
AbstractObjective：To investigate the effects of tracer methodology and quality control circle (QCC) activities on nursing quality of nephrology department.
Methods：A tracer team which was composed of nephrology department nursing quality group and hospital nursing quality group was built up.The tracer team formulated priority contents of tracer management according to tertiary hospital assessment standard，and employed individual tracking and system tracking methods for continuous monitoring and assessment of the priority items of nephrology department.All existing problems were categorized into 10 aspects，and the problems of prime concern were settled through QCC activities to improve nursing quality of nephrology department.
Results：After half a year，the score of nursing quality of patients in nephrology department was significantly higher (P<0.05)，while the error rate of urine volume count was significantly lower than those before .
Conclusion：Tracer methodology and QCC activities improved nursing quality management system of nephrology department and contributed to the improvement of nursing quality.
Key wordsTracer methodology；Quality control circle activity；Nephrology department；Nursing quality
追蹤方法學(xué)是美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部（JCI）醫(yī)院評審過程中廣泛應(yīng)用的評審方法，包括個案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩種方式，其最大特點是評審專家從評審員和患者的雙重角度進行現(xiàn)場評審，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療和護理過程中的安全、質(zhì)量和服務(wù)問題［1，2］。不斷改進以完善腎內(nèi)科護理質(zhì)理管理體系，建立腎內(nèi)科護理質(zhì)量持續(xù)改進機制是保障患者安全、促進醫(yī)療活動有序開展、改進護理服務(wù)質(zhì)量的重要措施。2013年4~9月我科采用個案追蹤法和系統(tǒng)追蹤法進行監(jiān)測與評估，并運用品管圈活動不斷改進腎內(nèi)科護理質(zhì)量管理，獲得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。
1方法
1.1追蹤管理法及品管圈活動
1.1.1追蹤管理團隊組成與培訓(xùn)追蹤管理團隊包括科室
護理質(zhì)量管理組和院級護理質(zhì)量管理組。科室護理質(zhì)量管理組由病區(qū)護士長、6名護士和2名醫(yī)師組成，院級護理質(zhì)量管理組由護理部具有副主任護師以上職稱及豐富臨床護理管理經(jīng)驗的護理管理人員組成。所有成員均參加追蹤方法學(xué)和品管圈管理工具理論及實踐培訓(xùn)，熟練掌握追蹤方法學(xué)和品管圈活動的流程與方法，由培訓(xùn)專家從病例選擇到個案追蹤進行全程演練，讓團隊成員能充分理解并熟練掌握追蹤方法學(xué)的實際操作，最終經(jīng)護理部考核合格后入選組成追蹤管理團隊。
1.1.2追蹤方法
1.1.2.1目標患者選擇追蹤目標患者的標準：住院超過1個月的患者，經(jīng)急診收入院的患者，急危重癥患者，轉(zhuǎn)科治療的住院患者。
1.1.2.2追蹤技巧（1）個案追蹤。①看或問患者，跟隨患者及家屬辦理入院手續(xù)、標本采集、接受檢查和治療的全過程，以評價各項護理項目的執(zhí)行情況，如入院評估、安全核對、專科護理、健康教育等的實施。②看或問護士，針對追蹤時發(fā)現(xiàn)的問題，隨機抽取2～3名護士提問，并抽取責任護士現(xiàn)場操作，以評價護士對護理工作制度、流程和規(guī)范的掌握與落實情況，以及實施的規(guī)范性等。③評估的重點項目，包括重要的護理工作是否達標和落實，護理過程中的潛在風險和問題，跨部門交接過程中的安全情況及配合協(xié)調(diào)情況。④反饋、分析和建議，追蹤管理團隊定期對前一階段檢查涉及的相關(guān)項目進行評價，分析存在的問題及解決方案，并提出整改建議。⑤持續(xù)推動護理質(zhì)量改進，追蹤管理團隊繼續(xù)追蹤整改建議的落實情況，并定期對建議整改的問題實施第2次追蹤檢查，推動護理質(zhì)量持續(xù)改進，直至達標。（2）系統(tǒng)追蹤。①重點關(guān)注內(nèi)容包括標本采集、危急值報告、健康教育、院內(nèi)感染控制等。②追蹤方式包括與醫(yī)護人員座談，了解其在上述重點關(guān)注內(nèi)容的執(zhí)行情況；與患者或家屬座談，了解其對標本采集重要性的認識、醫(yī)護人員配合是否協(xié)調(diào)、護士健康教育與指導(dǎo)是否到位等。③為評估同一標準在不同人員實施過程中的具體執(zhí)行情況以及制度與流程中存在的紕漏，追蹤管理團隊定期以會議形式對相關(guān)條款進行評價，對存在疑問的問題進一步調(diào)查和分析，促進問題不斷整改。④追蹤管理團隊定期對發(fā)現(xiàn)的問題進行第2次追蹤檢查，推動護理質(zhì)量持續(xù)改進，直至達標。
1.1.3追蹤問題統(tǒng)計設(shè)立追蹤問題記錄本，針對追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行詳細描述，并將檢查發(fā)現(xiàn)的各類問題總結(jié)為基礎(chǔ)護理、急重癥護理、護理安全、病區(qū)管理、藥物儀器管理、護理文書、醫(yī)院感染、管道護理、健康教育和服務(wù)禮儀十大類，并定期進行統(tǒng)計。
1.1.4品管圈活動統(tǒng)計后將發(fā)生率高的重要問題作為品管圈改進的備選項目。品管圈成員根據(jù)上級政策、重要性、迫切性和圈能力對備選項目進行評分［3］，評分最高的問題作為品管圈的重點改進項目。品管圈成員根據(jù)品管圈9個步驟對所選改進項目進行持續(xù)分析、改進和追蹤［4］。本研究追蹤檢查的過程中發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)科患者尿量統(tǒng)計出錯率高為品管圈的重點改進項目，并對其進行重點改進。改進措施包括以下幾個步驟：（1）全面評估患者，包括患者的病情、意識狀態(tài)、患者排尿情況及排尿方式、文化程度、溝通、理解力及合作能力。（2）根據(jù)評估情況對患者進行健康宣教及指導(dǎo)，告知患者記尿量的目的及配合方法。（3）統(tǒng)一測量工具，指導(dǎo)患者或家屬購買標準刻度尿壺。（4）發(fā)量統(tǒng)計及監(jiān)測記錄表，并教會患者和家屬使用。（5）患者、家屬或護士將每次測得的數(shù)值按時間順序記錄在表格上。（6）護士按表格上的記錄，每班進行統(tǒng)計，通過的就劃掉，避免多統(tǒng)或漏統(tǒng)。（7）由大夜班護士進行24 h總結(jié)，異常時通知醫(yī)師。最后采用柏拉圖評估改進前后的實施效果，改進有顯著成效并通過院級護理質(zhì)量管理組審核后即形成標準化規(guī)范和制度，改進效果不明顯者重新進行新一輪整改活動。
1.2評價方法比較追蹤管理法實施前（2013年1～3月）和實施后（2013年10～12月）的護理質(zhì)量評分，包括基礎(chǔ)護理、急重癥護理、護理安全、病區(qū)管理、藥物儀器管理、護理文書、醫(yī)院感染、管道護理、健康教育、服務(wù)禮儀共10個項目，每項10分，滿分100分，由院級護理質(zhì)量管理組對25名護理人員進行評分，并于追蹤管理法實施前后各隨機選取100次患者尿量統(tǒng)計，比較尿量統(tǒng)計出錯情況。
1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用spss 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2或χ2c檢驗和確切概率法，檢驗水準α=0.05。
2結(jié)果
2.1追蹤管理法實施前后腎內(nèi)科護理質(zhì)量評分比較（表1）
2.2追蹤管理法實施前后腎內(nèi)科患者尿量統(tǒng)計出錯情況比較（表2）
3討論
傳統(tǒng)的護理質(zhì)量管理理念傾向于將護理不良事件歸咎于護理人員的個人錯誤，但事實上絕大多數(shù)護理不良事件的發(fā)生并不是偶然和孤立的，而是眾多環(huán)節(jié)中某一個或幾個因素出現(xiàn)問題導(dǎo)致的，其中既有個人原因，也有系統(tǒng)原因［5］。追蹤方法學(xué)是近年來醫(yī)院評審中廣泛應(yīng)用的以患者為中心的評價方法，更加關(guān)注醫(yī)療和護理過程中的質(zhì)量、安全及服務(wù)問題［6］。追蹤方法學(xué)通過對患者診療過程中的各個環(huán)節(jié)進行追蹤，檢查醫(yī)護人員在各環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)存在的和潛在的問題，實現(xiàn)了對護理質(zhì)量的動態(tài)管理。追蹤方法可分為個案追蹤和系統(tǒng)追蹤，個案追蹤指通過對選定患者的追蹤檢查，評價護理人員對護理流程、規(guī)范的執(zhí)行力和護理服務(wù)質(zhì)量。系統(tǒng)追蹤指多個部門協(xié)同工作，圍繞某一目標就醫(yī)療過程中的高風險項目，注重組織系統(tǒng)功能實現(xiàn)過程中問題的發(fā)現(xiàn)與整改［7］。本研究綜合運用個案追蹤與系統(tǒng)追蹤法對護理質(zhì)量進行持續(xù)監(jiān)測與評估，并通過品管圈活動的開展分析與改進腎內(nèi)科護理質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)的重要問題，取得了理想效果。
兩級護理質(zhì)量管理小組應(yīng)用追蹤法到腎內(nèi)科病區(qū)進行現(xiàn)場觀察、詢問、查閱病歷、與患者交流、與醫(yī)護人員座談，全面了解患者入院、檢查、治療、護理、宣教的執(zhí)行情況。兩級追蹤小組對追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的各類問題進行詳細描述和記錄，討論分析后將追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題歸納為十大類，并將發(fā)生率高的重要問題作為品管圈改進的備選項目。品管圈成員依據(jù)上級政策、重要性、迫切性和圈能力對備選項目進行評分，評分最高的問題作為品管圈的重點改進項目，最終尿量統(tǒng)計出錯率高被評為品管圈的重點改進項目，品管圈成員通過運用品管圈九個步驟明確重點、設(shè)定目標、解析原因，最終擬定改進對策并加以落實，落實后持續(xù)進行效果評價并最終形成標準化規(guī)范和制度。
我科通過為期半年的追蹤檢查與品管圈活動的開展，完善了腎內(nèi)科護理質(zhì)量指標體系，同時修訂了存在紕漏的流程和制度。結(jié)果表明通過以上改進，腎內(nèi)科護理質(zhì)量評分明顯高于實施前，患者尿量統(tǒng)計出錯率顯著低于實施前（P<0.05）。同時科室護理人員也意識到應(yīng)用追蹤方法學(xué)和品管圈管理認識問題現(xiàn)狀、解析內(nèi)在原因、改進潛在的問題與危險因素的重點性。總之，追蹤方法學(xué)聯(lián)合品管圈管理能夠?qū)︶t(yī)療護理服務(wù)的全過程進行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題、制定相應(yīng)改進措施后追蹤檢查，落實改進效果，對護理質(zhì)量的持續(xù)改進具有重要推動作用［8］。
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