病案管理質量控制標準精選(九篇)

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第1篇：病案管理質量控制標準范文

1 建立病案質量控制與評價組織

我院針對病案質量與醫療安全建立專門的病案質量控制與評價組織：簡稱為“一個體系、四級質控”。一個體系：完善院、科監管組織體系的建設，對病案質量進行檢查、評估、分析，拿出針對性措施進行全程監督、考核、評價、反饋、總結，持續改進并組織實施。四級質控：一級臨床科室對運行病案進行質量自控；二級醫政辦、職能部門對運行病案進行質量監管；三級病案室對歸檔病案進行質量評估；四級病案質量管理委員會對病案進行質量監督。實行院級、職能部門、科室自我檢查管理的監控網絡，落實層層有人負責、環環有專人管理的責任追究制。確保病案質量有人管、有目標、有檢查、有結果、有獎懲。保證病案質量監控工作落到實處。

2 建立病案質量控制與評價評估系統

3 建立病案質量控制與評價管理目標

3.1 一級臨床科室對運行病案進行質量自控：

自控時間：每半個月

自控范圍：臨床科室100%的病案

具體辦法：每個病區指定主治醫師為質控醫師，由質控醫師輪流進行病案質量控制，由科主任、護士長協同進行監控。對不規范或缺頁缺項的病案，及時通知醫師完善。送交病案室的病案不能缺頁，不能有丙級病案。質控醫師認真填寫《臨床科室病案書寫質量自查本》，并每半月將自查情況匯總一次，通過內網上傳醫政辦和病案室。由醫政辦將病案自查結果和醫院職能部門的日常業務評估成績相結合，作為科室工作評定指標。

3.2 二級醫政辦、職能部門對運行病案進行質量監管：

監管時間：每月一次

監管范圍：臨床科室10%的運行病案

具體辦法：醫院職能部門組織抽調主治醫生以上醫務人員組成檢查組對臨床科室運行病案進行質量抽查。每份病案每項錯誤扣罰10元，沒有錯誤的病案每份獎勵50元。檢查的結果和存在的問題以簡報和院周會的形式反饋。監控的結果與醫師年終考核和職稱評定相結合。

3.3 三級病案室質控人員對歸檔病案質量評估：

監管時間：日常工作日

監管范圍：100%歸檔病案

具體辦法：我院病案室從病案管理階段過渡到了病案信息管理高級階段，負責為科、教、研、職能部門提供醫療信息服務，同時負責歸檔病案書寫質量質控工作。病案室病案質控人員嚴格按照河南省衛生廳頒布的《河南省病案書寫基本規范實施細則（試行）》（衛辦綜發豫衛醫〔2011〕107號）要求，準確評估每一份歸檔病案。認真記錄每位臨床醫師病案書寫存在的問題，填寫《臨床醫師歸檔病案存在問題記錄表》，及時通知督促臨床醫師到病案室完善病案，同時要求臨床醫師認真閱讀《臨床醫師歸檔病案存在問題記錄表》內容并簽字。通過查找病案質量缺陷分析造成病案缺陷原因，最終能達到彌補病案缺陷，避免病案缺陷再次發生。

病案室質控人員對歸檔病案質量評估分為兩個部分：病案首頁填寫和病案醫療記錄。對病案醫療記錄質量控制與評價是永恒的主題，任何階段都是重點監控的部分。現階段電子病案、臨床路徑、信息化管理及未來按病種付費的一段時間，要求醫師準確填寫病案首頁，特別是診斷與手術、操作名稱的完整填寫，主要診斷與主要手術正確選擇，要求病案室編碼員對診斷與手術準確編碼。因此，現階段，病案首頁填寫和病案醫療記錄質量控制與評價同樣重要。我院對病案首頁的填寫加大管理力度，分為以下幾個方面：

①嚴格按照衛生部的統一標準上報數據：我院使用的病案首頁格式是由衛生部統一制定，很多項目是為了滿足醫院統計信息要求設定。因此，病案首頁信息是醫院統計最重要的基本數據，保證基礎數據的質量，做到規范、準確、及時和完整，提高全院醫療工作人員的認識和責任感，規范制度、強化目標、細化流程。自2012年2月起，我院病案室正式使用全國新版病案首頁，將住院病案首頁內容錄入醫院信息系統并保存。同時期，根據衛生部要求更換《全國最新國際疾病分類詞庫》，并印成冊發放給臨床科室，作為各臨床科室國際疾病和手術操作分類工具書，病案室定期對臨床醫師進行疾病分類和手術分類的培訓，使臨床醫師熟悉疾病分類與手術操作分類，對病案疾病診斷編碼有了進一步的正確認識。2013年起，根據國家衛生部醫管司要求，更換《北京最新手術操作分類詞庫》，對手術操作進行編碼，配合衛生部醫管司開展的醫療服務監管信息網絡直報工作，實現了病案首頁數據和衛生部醫院質量監測系統自動對接。

②保證病案首頁信息的正確性：對病案首頁質量控制是現階段病案室工作重中之重，通過病案質檢人員、編碼人員、錄入人員三個工作環節進行把控。首先，病案室質控人員通過查閱病案醫療記錄，核對病案首頁基本信息填寫，存在問題立即通知醫師進行完善，完成第一層的把關。其次，病案室編碼員通過重點查閱入院記錄、出院記錄、手術記錄、檢查報告單、病理報告單，核對病案首頁疾病診斷、手術操作名稱和主要診斷、主要手術選擇，并進行正確編碼；對疑難疾病與手術，通過和主管醫師、科主任溝通或查閱有關醫學相關專業資料等方式，確定正確編碼；對編碼員自己不能確定的編碼，通過大家分析、討論方式，確定正確編碼，完成第二層的把關。最后，病案首頁編碼錄入員通過病案首頁錄入質控系統糾正錯誤編碼，并將正確的患者基本信息和準確編碼錄入病案首頁管理系統，完成最后的把關工作。

③努力提高病案首頁編碼的正確性：病案室提高編碼員編碼質量分為四步。核對疾病分類編碼：每月定期抽取每個編碼員一定的數量病案，對照編碼員在系統中編碼和病案進行核對；分析編碼員存在問題：把核對編碼中發現的問題，進行分析、總結、整改，并記錄形成病案室疾病分類學習內容與相關醫學基礎知識學習相結合，進行內部業務培訓；指導編碼員進行編碼：對出現的問題舉一反三，對每個人進行教育，避免其他編碼員再犯同樣的錯誤；制定評價編碼員正確率圖表：為進一步提高編碼準確率，病案室將編碼員編碼的病案數量和編碼員編碼存在問題用柱形圖表示，對編碼員的準確率進行追蹤評價，通過這種方法，編碼員的準確率平均達到99.7%。我院病案首頁基本信息填寫完整、準確，主要診斷選擇正確率達到100%，編碼準確率高達99.7%，為醫院醫療基本信息能順利上傳國家衛生部醫管司，通過“三甲動態評審”奠定了基礎。

3.4 四級病案質量管理委員會對病案質量監督：定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集臨床科室對病案管理工作的意見和建議。根據病案書寫規范，及時提出對臨床醫師和護理人員寫好、用好病案的要求。組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流病案書寫和病案管理經驗。

4 制定多種病案質量控制管理辦法

根據我院實際情況，醫院出臺了多個管理辦法，包括《鄭州大學第二附屬醫院病案控制和示蹤制度》、《鄭州大學第二附屬醫院病案評比辦法》、《鄭州大學第二附屬醫院病案歸檔獎懲辦法》等規章制度，確保病案質量控制工作持續有序地開展。

5 開展病案管理持續改進工作

“三級甲等”醫院評審中，我院取得了好的成績，病案質控工作方面展現了許多工作亮點，為了持續改進，進一步提高病案書寫質量，醫院病案質量管理委員會召開會議，統一了檢查檢驗報告單電子版格式，完善了輸血病程記錄、介入治療記錄等電子病案模板。職能部門加大了病案書寫監管力度，由主管院長帶隊，各職能部門聯合定期對臨床科室進行檢查，評估是否達到標準。通過對比分析，找出差距，嘉獎鼓勵先進，對不斷發現問題隨時對質量目標標準和制度進行修改，確立新的目標，促進病案質量管理良性循環，保證病案質量控制的效果。

第2篇：病案管理質量控制標準范文

關鍵詞：病案質量控制醫療保險需求影響

【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）11-0556-01

隨著我國醫療保險的全面開展，醫療保險給病案質量提出了新的要求，社會保障部門根據醫療保險的醫療記錄審計的具體要求，提出了完整的醫療記錄規范，要求其必須準確掌握醫療保險的基本規范，重點把握病歷書寫質量的幾個控制點。通過對醫療記錄和質量控制體系的完善，可以建立質量控制標準，保證獎勵和懲罰制度的實施。因此，加強醫療保險和病歷書寫相關知識的培訓和其他活動的進行勢在必行，只有這樣才能使病案書寫更加規范化，更好地為醫療保險管理服務。

1病案管理質量的好壞直接影響著醫療保險的正常程序運行

當前我國實施的醫療保險主要有兩種：一種是國家強制性的法律保障，直接由政府的醫療保險管理組織來協調管理；另一個是由個人自愿購買的商業保險，由保險營利機構負責接收和賠付醫療保險的保險險種。科學合理的病案管理與醫療保險機構保存要求能為醫療保險的正常程序運行提供一個可靠的依據。醫療記錄不及時，不完整，不僅體現醫療保健的質量是不嚴謹的，也給理性的臨床診斷和治療帶來更高的難度，而且令教學和科研工作使用不可靠的數據。

病案也可以為衛生醫療成本提供準確的信息，有利于患者和醫療醫院醫療行為檢查部門的監督，也能提供醫療保險的支付和結算管理的客觀依據，使社會保障機制可以有效地控制醫療費用的開支，杜絕浪費，確保資金的合理使用，確保醫療保險的正常程序運行。

2病案管理質量的好壞直接影響著醫療保險的糾紛處理

醫療記錄的保管也會影響保險索賠中的糾紛處理。如沒有完善病案管理科學，不能提供記錄數據將直接影響患者得到合理的補償。

隨著醫療保險制度的實施，醫院的發展與完善，病床周轉率普遍提高，也減輕了患者的平均住院日。然而，有一些疾病的檢查和實驗室報告的結果，患者還未完成。這就需要醫生來獲得各種檢驗報告來進行病人的醫療記錄，使完整的醫療記錄得以保證。比如，手術及麻醉記錄必須詳細記錄操作的全過程，包括麻醉深度，術后和術中輸血，輸液和其他藥物的使用條件。在記錄過程中，必須注意兩點，一是記錄正確，及時和完整，二是人工材料植入必須填寫“醫療材料植入使用登記表”，還有詳細的書面的產品名稱、規格、生產批號、生產單位和其他信息，因為人工植入材料在不同的醫療保險支付方式不同。有時醫生不相關的病史采集或筆誤，又或者患者故意隱瞞最終導致保險索賠失敗。還有治療項目取消部分應及時用紅筆填寫具體時間，簽上大名，以免造成重復計費而引起不必要的糾紛。

醫院實施醫療記錄，是監督機構檢查的重要內容，是與醫療機構支付的住院患者的醫療保險費用直接相關的依據，關系到醫院的經濟效益。

隨著醫療和社會醫療保險體制改革的進一步深化，醫療保險中有著越來越被廣泛使用的醫療記錄，住院病案管理作用日益突出。同時伴隨著醫療記錄使用次數的增加，當前醫療糾紛頻繁發生，迫切需要提高病案質量。

3病案管理質量的好壞直接影響著醫療保險的支付和結算

入院記錄包括主訴，現病史，既往史，個人史，家族史，體格檢查，實驗室檢查和特殊檢查結果，診斷，治療計劃。現在的疾病，過去的疾病歷史描述對保險索賠是很重要的。現病史的患者和家屬的主訴多種多樣，缺乏邏輯的疾病記錄成為醫療保險糾紛的焦點。疾病既往史是病人的一般狀態之前的健康記錄，比如有急性，慢性傳染病史，藥物過敏史，手術或嚴重的外傷史及其他重要的疾病歷史。根據發病時間序列記錄，還有疾病的鑒別診斷以及相關疾病在鑒別診斷中也應詳細地記錄，確保無誤。

醫療記錄和醫療檔案是病人的醫療活動和醫務人員的診斷和治療全過程的原始記錄，它關系到醫療機構的支付費用，與住院患者和醫院的經濟利益直接相關。同時，醫療保險的支付和結算醫療費用還是以此病案質量為依據的。很多情況下，醫療價值是通過病歷質量反映出來的，所以加強病案質量管理是提高醫療質量的關鍵，也是確保醫療安全的關鍵。

4小結

病案管理人員的素質和專業水平的質量控制將直接影響醫療記錄，因此病案質量控制工作必須建立一支高水平，高素質的管理隊伍。首先，要加強職業道德教育，建立以人為本的理念，增強服務意識，努力提高服務質量。其次，進行相關的專業培訓，病案管理涉及范圍廣，需要引入多元化的知識型員工，以適應病案管理現代化的新需求。第三，加強全體員工的質量意識教育，提升病案質量管理人員的整體素質，這也是醫療技術水平的整體素質的一種反映。因此，提高病案質量需要全院醫療人員共同努力完成的，醫院領導必須通過多種形式開展素質教育，提高全員質量意識，不斷推進病案質量管理的發展，以確保醫療保險制度的順利運行，有效、客觀地保護患者的合法權益。

參考文獻

[1]黃江紅，趙豫，李群.加強病案環節質量管理 促進醫療質量的提高[J].中國醫院統計.2007（04）

第3篇：病案管理質量控制標準范文

【關健詞】病案 質控 醫療質量

【Abstract】Todiscuss the effective measures for the quality control of the medical record to accelerate the quality of thedocumentation of the medical record further. Retrospectively analyse the practice of the quality control of the medical record，we establish a better administrativesystem according to the multiplestandards. Through the way of enforcing training，strengthing the inspection，and rectification measures，the records in class C isdown to zero. And the whole quality of the medical records make large progress，as thesame time the quality ofhealth care accordingly improve than before.

病案記錄承載著患者的診療過程，不僅為調取患者既往醫療信息提供了便利，也為統計科研數據提供了信息資源庫，同時為醫療保險、勞動鑒定、司法訴訟、醫療事故技術鑒定法等提供相應的憑證資料。與此相對應的病案質量管理是醫院管理的重要內容之一。加強病案質量控制，既有利于維護患者的合法權益，又能提高醫院整體醫療質量。我院的病案管理工作得到了專家的廣泛認可，在相關考核中取得了好評。本文就我院病案質量控制工作中的一些體會與大家交流探討。

一 病案質量管理的原則

病歷質量的管理是醫院管理的核心體系之一，科學落實相應的管理體系，必然帶來醫院整體內涵素質的提高。病案的管理必須秉著標準化、科學化、系統化的原則。通過序貫考核評價及相關評價意見的反饋、整改等綜合措施，我院病案合格率不斷提高，杜絕了丙級病歷，甲級病歷率達到95.3％以上，同時醫療質量內涵也同步得到提高。目前，我院工作的重點是監控乙級病歷，并不斷提高病歷內涵質量。

二 病歷質量管理組織體系

嚴密的質控組織是醫療管理工作的可靠保障[1]。我院的病歷質量控制在常規四級監控體系的基礎上，經過不斷調控管理，實行五級監控體系，包括了醫療質量委員會、質控中心辦公室、以科室為單位的質控小組、科內實行以主診醫師負責的主診小組單元、以醫務人員為個體的質控單元。日常工作中，五級組織環環相連，各個部分相互聯系構成了一個完整的評價和自我完善的體系。

（一）醫療質量委員會統籌全院的醫療質量管理，每季度召開一次會議，討論、制定院內醫療質量管理條例，聽取質控中心向其匯報季度工作總結，提出下一步工作計劃，對嚴重醫療質量缺陷案例進行分析、并對其缺陷做出處罰及落實整改全院措施。

（二）質控中心辦公室實施對全院醫療質量的考核，根據考核體系落實相應考核內容，匯總、分析考核結果，質量評級和扣分與獎金及晉升掛勾。同時向醫療質量委員會提出建議，以利于制定醫療質量持續改進措施。具體到病案的質量管理，每月組織考核專家組成員對所有存在臨床病歷科室進行病歷質量考核，考核對象為終末病歷、運行病歷考核，采取定期檢查和不定期抽查相結合方式。對存在的問題及時匯總后反饋臨床科室，由科室及時進行整改。

（三）科室主任是科質控小組負責人，下轄2至3個主診小組，同時實行主診小組，有利于科主任在承擔繁重任務的同時抓好科室內部管理。在病歷質量控制中，我們規定科主任必須嚴格落實各項規章制度，傳達考核意見、落實整改措施，監督主診組的醫療質量。

（四）主診醫師負責主診小組單元內部病歷質量考核，具體落實組內質量監督，是科內質控活動的主要承擔者，包括指導下級醫師的病歷書寫，側重于內涵質量的監控，是實時監控的重要一環。

（五）醫務人員為個體的基本單元是病歷內容體現的主體。其通過不斷學習自我完善，確保病歷質量各個要素的完備及內涵質量的提高。

三 我院提高病歷質量的一些措施

（一）加強培訓管理，組織全院醫務人員學習，開展評比活動。如組織病歷書寫的講座、評比優秀病歷、樹立書寫優秀病歷標兵、組織“三基”培訓及考核，建立以能書寫優秀病歷為榮的院內病歷文化。尤其是將年輕醫師的病案書寫培訓納入必須項目，使其通過不斷的自我充實和改進，及在上級主管醫師的督導下，在病歷書寫上符合相應規范要求，并在內涵質量上得到不斷提高。針對行政管理人員組織院內外培訓再教育，邀請上級單位知名專家講座，提高管理能力。

（二）建立健全院外考核、院內考核體系。我院根據具體實際情況，制定了適合本醫院醫療質量考核的績效評價體系。以醫院質量管理年和醫院等級評審為契機，在迎接上級主管部門質量考核同時加強院內考核，不斷提高醫療質量。

1.重視院外考核時上級專家的匯總分析意見，其不僅是對我院考核的全面點評，也有利于了解我院與優秀管理醫院的差距。

2.院內考核實行終末病歷考核、運行病歷考核兩種方式。終末質量控制實行科室控制、病案室篩選后及時反饋經治醫師、逐月集中抽查、不定期抽查相結合方式。匯總后由質控中心按照統一標準打分，重點監控乙級病案，核實后對經治醫師落實責任談話、相應科室落實整改，嚴重的提交院質量委員會討論分析、定性。對評比出的優秀個人、先進科室，年終給予表彰獎勵，實行明確的獎懲制度。運行病歷考核注重環節質量控制。包括院部每周行政查房，除對現住院病歷進行抽查外，醫務部對危重、重點病人實時監控，重點加強手術病例及“六類特殊住院病例”的匯報及管理。督查手術病例的術前各項準備工作的完善，包括術前手術風險評估及是否符合手術分級管理規范的要求，對未能按照要求完善術前準備的，責令暫停手術；督查六類特殊住院病例的相關制度的執行情況，如診斷不明、療效不佳病例的討論記錄，危重病例科主任或副主任醫師以上專業技術任職資格醫師的查房記錄，二次手術病例的規范術前討論記錄及醫患溝通記錄，嚴重并發癥病例是否及時采取有效治療措施。對存在問題及時反饋，院周會上通報。

3.運行病歷監控及終末病歷監控雙管齊下，兩種方案在實際運行過程中是互為補充，平行共重的。以往的病歷質量考核側重于終末病歷考核，帶來了臨床醫師在病歷的完成上不注重時效性，包括不及時書寫病程記錄，經治醫師不及時簽名，上級醫師不及時審批，醫患溝通忽視書面告知等，導致在檢查時，病歷往往缺少完整性。住院病人發生醫事爭議時，如患方提出封存病歷，院方舉證倒置常存在缺陷。針對存在的問題，我院制定了運行病歷質量考核細則，對運行實時病歷質量考核，側重于病歷完成的時效性。通過加強運行病歷考核，終末病歷質量也得到相應提高。

（三）針對質控體系的各個層面，落實整改措施

1.質控委員會對全院存在的普遍問題經討論后下發成文文件，由各科室統一落實。我院的醫患溝通記錄，以前采取經治醫師與患方溝通后在病程記錄中書寫的形式，反映在各科病歷中的溝通格式、次數、內容要求均存在不同，經質控委員會討論后在病歷中建立統一的醫患溝通專用表格，對患者入院后何時進行溝通、溝通的內容要求等均有具體的規定，尤其對危重病人的病情、疾病可能產生的不良預后、實施的重大手術治療、長期住院病人病情出現的變化、涉及出院的后續治療告知納入必須告知內容，并列入病案質量考核內容之一，與績效考核相掛鉤。我院堅持落實考核以來，病案整體質量得到相應提高。

2.質控中心辦公室是實施病歷質量考核的重要環節，起到了承上啟下的作用。在實踐中對在質量檢查中存在的問題及時分析、反饋，提出改進意見，堅持檢查與反饋相結合，使質量標準從制定、執行至檢查、分析，再反饋監督、改進提高，形成一個良性循環。每月對科室下發質量檢查通報，每季度發放醫療質量監督意見書，意見書涵蓋對科室每季度病歷檢查缺陷的匯總，要求科室提出相應的整改意見，所有臨床醫務人員學習并落實簽字后及時返還質控中心辦公室審核。對部分存在明顯缺陷的及時發放意見書，并與經治醫師建立談話學習制度。

3.以科主任為首的質控小組對在日常工作中監控科內病歷質量，重點在于落實對運行病歷的實時監控，其次完成質控中心責令整改措施，并組織落實科室醫務人員相應的學習，科內實行自我督察及自我整改，記錄在質控小組活動記錄中。

4.主診組側重于對自我檢查中發現的問題及時進行內部整改，將存在的缺陷杜絕在初始環節，同時完成上級部門下發的專項整改意見。

5.醫務人員是落實整改措施的個體，主要是完成缺陷內容的學習，通過不斷完善自身素質達到提高病歷書寫及內涵的目的。

四 借助信息化系統同步提高病歷質量

各國對電子醫囑錄入、電子病歷也做了很多的探討，如To Err ishuman: building asaferhealthsystem[2]及Crossing the Quality Chasm：A Newhealthsystem for the 21st Century[3]兩份著名醫學報告的發表，強調了使用信息技術提高患者安全和質量控制。在美國the veteranshealth administration(VA) 廣泛使用的electronic medical record(EMR)，已實現無紙化操作。國內隨著醫院管理在信息化方面的不斷推進，越來越多的醫院將患者的診治過程納入信息化操作。其對患者的信息錄入、數據統計分析、查詢等帶來的優勢必然超過傳統方式。目前我院也將信息化全覆蓋納入管理目標，電子病歷正在我院逐步得到推廣，從實施電子病歷的病區來看，病歷質量控制較未實行科室有進一步提升，也更有利于病歷質量實時監控、終末病歷的管理。隨著信息化的不斷發展完善，如何更好的實行電子病歷質量監控仍需我院學習。

病案管理是一門擁有較多傳統理念的學科，已正式成為檔案學的一個分支，并成為一門特別的學科，自身有著涉及多學科、多部門的特點。隨著相應學科的不斷更新、完善和發展，也勢必導致病案管理與時展的同步性。病案管理的工作人員也需要不斷更新知識，提高自我素質，同時通過加強多部門管理和監控，引起管理體系中各個層面的注重，有利于不斷提高病案管理水平。

參 考 文 獻

[1] 程曉斌，朱錫光，顏偉，等.醫院醫療質量監控的影響因素與對策[J].中國醫院管理，2007，27(3):47-49.

第4篇：病案管理質量控制標準范文

[關鍵詞] 電子病歷；管理；初級階段

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）06（c）-0147-02

醫療信息系統發展分為三個階段，即醫院管理信息化階段、臨床管理信息化階段和區域醫療衛生服務階段，目前我國醫院的信息系統處在由管理信息系統向臨床信息系統過渡的時期，我國醫院電子病歷建設與發展尚處于初級階段[1-2]。在前期試運行的基礎上，本院從2010年10月起在全院實行電子病歷，電子病歷檔案與紙質病歷檔案同步歸檔。現根據本院電子病歷運行的實際情況，對電子病歷初級階段的病案管理進行總結和分析。

1 電子病歷初級階段病案管理的實踐

1.1 單循環的病歷質控流程是現階段病案管理的要求

在實行電子病歷前，本院病歷質控流程采取“大小循環”模式，“大循環”即患者入院后產生病歷，在住院期間各級醫師對病歷進行質控，患者出院后病歷送到病案室。“小循環”即出院病歷在病案室停留一段時間，由醫院病案管理專家對病歷進行檢查，合格病歷及時歸檔上架，不合格病歷由醫務處通知相關人員到病案室進行二次質控，直到合格后再歸檔上架。在單一紙質病歷階段，“大小循環”模式對本院病歷質量的提高發揮了重要作用。在現階段司法實踐中，電子病歷作為證據的條件有待完善，紙質病歷仍是重要書證，因此，需要及時、客觀、完整和科學地書寫。對出院病歷反復進行質量控制可行性不強，特別是出院后電子病歷的修改痕跡有可能影響到病歷作為證據的可信度，鑒于此，本院及時取消了“小循環”，要求送達病案室的病歷均為合格病歷，同時規定在病案室不允許進行病歷質控。單循環的病歷質控流程與電子病歷的高效率和司法實踐高要求相適應，也大大促進了本院病案質量的提高。

1.2 加強運行病歷督查是病案管理的關鍵

電子病歷能夠有效提高病歷書寫速度和質量[3]，但仍有少部分醫師由于種種原因不能及時完成病歷。本院電子病歷系統對病歷書寫的及時性有較完善的監控功能，但該系統是根據醫師是否創建病歷來判斷病歷是否及時完成，而對具體病歷質量難以監控。本院在運行病歷督查的過程中發現，少數醫師在規定的時間內創建了一些不完整的病歷，甚至入院錄僅寫一個主訴，病程錄只寫一個日期，以規避電子病歷質控系統的及時性監控。部分醫師將病歷在出院時集中打印，在較短的時間內，上級醫師不可能仔細閱讀病歷，審簽病歷只是單純簽名了。因各個科室的專業特點不同，內涵質量的提高主要依靠所在科室，科主任、醫療組長和主治醫師均為主要責任人。為督促下級醫師及時完成病歷和上級醫師及時審簽病歷，確保病歷質量，同時為了發生醫療糾紛時病歷封存的需要，本院要求運行病歷實時打印并及時審簽，至少做到滿頁打印和及時審簽。未滿頁打印和及時審簽病歷的當事人將受到扣除部分績效工資的處罰。嚴格的運行病歷督查，促使科室擠出時間用于提高病歷內涵質量，下級醫師在科主任或上級醫師的指導下及時糾正病歷中的一些缺陷，保證了出院病歷的合格率。

1.3 嚴格出院病歷考核是病案管理的重要手段

本院根據衛生部《病歷書寫規范》和中國醫院協會病案管理專業委員會《住院病歷書寫質量評估標準》，結合本院實際，制訂出本院出院病歷考核評分細則，對每份出院病歷進行考核，特別對18個重點缺陷項目實行零容忍。極少數有重度缺陷的不合格病歷，由醫務處收回并通知當事人到醫務處進行質量控制，醫務處對不合格病歷進行登記，對當事人進行通報批評和經濟處罰，嚴重者作待崗處理。醫務處建立各級醫師病歷書寫檔案，對優秀者在評先評優、晉級和職稱評定等方面予以傾斜，對病歷書寫問題較多的醫師進行戒免談話，舉辦病歷書寫培訓班，同時對這部分醫師的運行病歷重點督查，出院病歷重點考核。在嚴格的出院病歷考核制度下，各級醫師努力書寫病歷，醫院病歷質量明顯提高，也取得了可喜成績。

2 電子病歷初級階段病案管理的思考

電子病歷初級階段本院在改善病歷質控流程、加強運行病歷督查和嚴格出院病歷考核等方面進行了一些積極有益的探索，病案管理水平上了一個新臺階，但病案管理存在的一些突出問題應引起足夠的重視。

2.1 電子病歷與紙質病歷的一致性問題

病歷是具有法律效力的醫療文書，一旦形成即具有證據效力。由于現階段電子簽名技術尚不成熟，電子病歷的法律效力在學術界仍在討論[4]，醫患雙方手工簽名后的紙質病歷檔案仍是重要的，甚至是唯一的書證。因此，目前大部分醫院是電子病歷檔案與手工簽名的紙質病歷檔案同步歸檔。病案管理允許對有缺陷病歷進行質量控制，但部分醫師直接在紙質病歷上修改，而電子病歷內容未進行同步修改，紙質病歷與電子病歷內容不一致，紙質病歷的法律效力受到影響，一旦發生醫療糾紛對醫患雙方均不利。因此，病歷書寫應嚴謹，避免反復修改，電子病歷內容與紙質病歷內容必須一致。

2.2 歸檔電子病歷取消歸檔屬性問題

歸檔電子病歷只能閱讀不能修改和打印，而病歷質量控制又需要對缺陷病歷進行修改，需要取消電子病歷歸檔屬性（即開通電子病歷）。開通歸檔電子病歷必須由經治醫師書面提出申請，所在科室負責人簽名同意，醫務處領導批準后才能由具有開通權限的人員開通并備案。在單一紙質病歷階段，醫療、社會保險等需要病歷資料時，患者或保險人員只能到病案室復印病歷，在電子病歷檔案與紙質病歷檔案共存階段，患者或保險人員為圖方便，往往通過“關系”開通電子病歷，直接打印電子病歷，甚至為了醫療保險的需要有意修改電子病歷后再打印。開通電子病歷為惡意修改病歷創造了機會，是醫療安全的一大隱患。因此，歸檔電子病歷取消歸檔屬性的權限必須嚴格限制，僅限于病歷質量控制，而且開通的電子病歷應為近期的出院病歷，而對出院時間較長的病歷原則上不予開通，患者或保險人員需要病歷資料，只能到病案室復印紙質病歷。如何避免惡意開通電子病歷，值得深入研究，因此，一方面要增強法律意識、制度意識，養成遵紀守法，按制度辦事的良好習慣；另一方面進行技術攻關，在技術層面上進行限制。

2.3 電子病歷內容雷同問題

電子病歷賦予臨床醫師高工作效率的同時也帶來了諸多質量相關問題，如錯別字、冗余病程記錄、張冠李戴等[5]。本院電子病歷通用模板和專科模板，以及同一份病歷內容復制粘貼功能大大提高了臨床醫師的工作效率，但在電子病歷運行初期病歷內容雷同現象嚴重。主要表現：將現病史和體格檢查內容復制粘貼后進行簡單的修改就形成了首次病程錄，首次病程錄過度冗余，缺少醫師對病史特點的歸納總結。階段小結、會診申請、出院小結等內容與首次病程錄高度雷同。盡管本院電子病歷系統限制了不同病歷之間內容復制粘貼，但臨床醫師仍可以通過Word文檔的轉換進行不同病歷之間的復制粘貼，不同病歷之間內容雷同現象同樣較為嚴重。為加強管理，醫務處請三位病案管理專家分別對同一份病歷進行評判，如有兩位以上專家認為該病歷雷同現象嚴重，該病歷等級將在原來評分的基礎上降一個等級。電子病歷內容雷同問題嚴重地影響了病歷內涵質量，也阻礙了年輕醫師的成長，應引起管理部門的高度重視。因此，在加大獎懲力度的同時，應當教育年輕醫師重視病歷的書寫，使他們認識到病歷書寫不但可以了解患者的病情，還可以養成科學嚴謹的臨床思維習慣，與醫師的成長關系密切。寫好病歷應當成為每一位醫師的自覺行為。

2.4 電子病歷頂層設計問題

國外電子病歷發展對我國的啟示：①制定和引進相應的信息標準；②通過小范圍試點逐步實現全國范圍的電子病歷的共享；③注重電子病歷的安全，加強對病人隱私的保護[2]。目前，我國電子病歷處于初級階段，不同醫院不同公司開發的電子病歷間，同一醫院電子病歷與HIS、LIS、PACS等其他醫院信息系統間不能進行無縫對接，絕大部分醫院的電子病歷只具有部門間數據交換，初級醫療決策支持功能，離高級醫療決策支持功能尚有不小的差距，更沒有達到完整電子病歷系統，區域醫療共享的要求。近幾年，衛生部相繼出臺了電子病歷管理和電子病歷書寫等一系列文件和規范，促進了電子病歷的發展。因此，現階段信息標準問題是制約電子病歷發展的瓶頸問題，解決信息標準問題顯得尤為迫切，需要在國家層面甚至國際間的頂層協作集中各方力量科技攻關，避免低水平重復勞動和信息標準不統一導致“信息孤島”。“無紙化存儲、一體化展現、智能化應用”是電子病案建設的目標[6-10]，我國以電子病歷為核心的醫院信息系統建設任重道遠。

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第5篇：病案管理質量控制標準范文

【關鍵詞】醫院病案局；措施；完善

隨著我國公檢法制度的逐步完善和保險業的快速發展，人們對病案資源的利用越來越普遍。尤其是2002年新的《醫療事故處理條例》出臺后，更促使這一趨勢得到了進一步強化。面對這一新的形勢，病案資料必須實行規范化管理，確保病案資料形成時書寫的規范性和完整性、回收的及時性，提供利用時的有效性，使病案資料能夠充分體現它的法律價值與社會價值，在社會服務和醫學、教學研究及等方面發揮更大的作用。

近年來，我國醫療事業的快速成長，醫院的病案管理工作由過去單一的回收工作發展到現在的集回收、整理、裝訂、歸檔為一體的比較完整的病案管理體系，但仍然存在病案管理工作仍采用簡單手工操作，檢索途徑單一、查找資料困難、貯存空間有限、配備設備差，從而使病案信息資料得不到充分利用；病案管理人員缺乏專業素養、業務單一；大多數醫院都沒有相應增加病案管理人員；有些醫院病案復印、借閱制度不健全，甚至還有醫院甚至還沒有制定專門的病案借閱、復印管理制度，病案缺失或丟失現象屢見不鮮等諸多問題，必須引起我們的足夠重視，并采取切實可行的措施加以解決。

1.加強醫療文書質量控制

醫療文書（病歷）是病案的最初形成，要想使病案更加科學化、規范化，就必須采取多種措施來加強病歷的質量控制。例如，我院采取了每星期一、三、五查房與不定時查房相結合的辦法，對各臨床、醫技科室進行醫療質量跟蹤監測和督導，病歷書寫質量也是檢查內容之一，對所查出的問題以“醫院信息”方式每月給予公示，并督促整改。這一作法提高了病歷書寫質量，促進了病歷內涵建設。同時，還制定病歷書寫質量考核制度：由科主任和病歷質控醫師制定一套符合本科室病歷質量管理制度，把好“出科關”；每月一次對各科進行在架病歷檢查評分；病案室負責“入庫關”，完成病歷裝訂輸入和歸檔；每季度抽查出院病歷的5%，組織病歷質量管理小組除對每份病歷按百分制進行檢查評分、等級評定外，發現的問題反饋給書寫者，同時對檢查結果進行分析、總結、提出問題和整改措施并且匯編成《病案質量檢查總結》發至臨床各科室。

2.建立病案管理體系

醫院病案管理工作應嚴格執行《醫療機構病案管理規定》、《病歷書寫基本規范》和《醫療機構管理條例》。醫院應創造條件，以每100張病床配備一位病案管理人員為標準，設立專職病案管理人員和專門的病案管理科室。在病案歸檔保存之前，病案管理人員應該督促醫護人員規范病歷的書寫，嚴格按照《病歷書寫基本規范》來對醫護人員書寫的病案進行詳細檢查。同時，醫院還應依照相關法律法規的要求，根據本醫院的實際情況，確立病案管理人員和醫務人員的工作職責，制定一系列病案管理的具體程序和可行性規章制度，例如，病歷記錄、查閱、利用、傳遞、保存制度等以及病案借閱和復印制度、病案管理制度、病案管理人員工作職責制度等，做到有章可循、有法可依。

3.實現全程病案質量管理

以往傳統的病案管理局僅限于病歷的收集、裝訂、編目登記、保管上，至于病案的質量及利用則與病案管理人員無多大關系。在這種情況下，病案管理人員對有缺陷的病案大都采取“不干預”的態度，致使病案管理質量得不到保障。為此，醫院要求病案管理人員必須從以往傳統的管理方式―單一登記、收編、保管，即終末環節質控轉變為病案資料的開發和協助質控科對質量管理的全面控制，將病案的管理質量、病案的書寫質量、病案的開發利用等作為病案管理工作的核心工作來抓。具體而言，病案室工作人員每月應清理催收一次，病案送回時要進行檢查，發現有丟失、缺面、污損、涂改要及時指出、追回、糾正并要報告病案室負責人。認真做好病案保管工作，保持病案的清潔整齊、干燥、通風、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。對封存病案需專人負責保存，封存病案需經信息科長（或病案室主任）和醫務科長共同簽字方可索取與借出，借出時間不得超過兩周。超過兩周時，專管人員負責向借出人追回病案。

4.實現病案管理信息化

目前，很多醫院對病案的加工基本上僅限于病案首頁，就是對疾病分類ICD-10的操作，這只是初步的、基本的信息管理。病案還存在著豐富的信息有待于開發，病案信息還可以與其他管理信息相結合，而發揮更大的信息作用。

在當今的E時代環境下，衛生是E衛生，病案也必然需要E病案，電子病歷的概念絕不是一般的利用計算機的錄入、輸出功能。目前，我院已全部實現標準規范的電子病歷。電子病案的真正意義不僅限于病案本身的管理，它包含了一部分醫療工作的信息處理，但是由于病案信息涉及的內容種類繁多，來源廣泛，存儲要求高，電子病案系統的全面發展還會面對許多困難，就我國大多數醫院目前的計算機系統來看，主要以藥品和財務為方向，醫技科室還沒完全實行計算機管理，所以病案管理想要達到信息化，建立一個非常完善的、滿足各方面需求的電子病案信息管理系統還需要長時間的努力。

5.加強病案管理人員的培訓

病案管理人員素質是提高病案管理質量的基礎，直接影響到醫院病案管理水平，病案管理人員不僅要具備醫學病案專業知識及豐富的實踐經驗，還要掌握相關學科如統計學、計算機應用及醫學外語等知識。因此，醫院要重視病案管理人員綜合素質和專業知識的提高。在日常工作中，醫院應該把病案管理作為具有較強科學性、專業性、技術性的綜合學科來抓，重點引進和培養既掌握計算機技術，又熟悉醫學病案專業的復合型人才。 [科]

【參考文獻】

第6篇：病案管理質量控制標準范文

1.1一般資料

本實驗選用了我院21個科室的所有病案，我院2007年開始對病案管理工作實行質量控制，因此分別在2013年和2014年抽鐵路環境噪聲問題與人民的生活密切相關，因此，首先，應在噪聲測量中重視對測量點的選擇，進而獲取較為精確的測量數據，為日后的數據分析提供可靠的保證。其次，相關測量人員應該培養責任意識，樹立良好的職業道德，對待自己的工作應認真負責，在對環境噪聲進行測量時要盡量合理選取測量點并熟悉各種注意事項，例如測量之前必須要事先校準測量儀器，要定期對儀器進行維護以及要保存好原始的測量數據等。再次，政府也要予以重視和關注，政府應明確規定相關城市或地區要對鐵路沿線的居民區加強防噪聲的防護設施建設，避免鐵路噪聲對周邊的學校或者居民區造成干擾，同時鐵路改建時應盡量合理規劃，選取科學的改建方案，加強噪聲污染的防治工作，如果不可避免地會產生噪聲污染，則可以考慮重新調整布局或重新設計施工方案。取病案進行比較，對這兩次病案管理的質量進行對比分析，找出病歷書寫中易發生的問題，并比較質控前后病案管理質量的區別。

1.2評分方法

2013年抽取的病案共14124份，2014年抽取的病案共16635份。病案的質量評價根據遼寧省對兩次抽取的病案進行質量評定，主要包括病案首頁、入院記錄、輔助檢查、病程記錄、出院記錄和書寫要求等6個方面。分數≥95分稱為甲級病案，分數在75～95分的為乙級病案，分數＜75分的為丙級病案。

1.3統計學方法

本文所有統計學數據均采用SPSS20.0數據分析軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。當P＜0.05時，表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1基本結果

2013年抽取的病案為14124份，甲級病案13513份，占95.67%；乙級病案539份，占3.82%；丙級病案72份，占0.51%，整體缺陷率為4.33%。2014年抽取的病案為16635份，甲級病案16389份，占98.52%；乙級病案246份，占1.48%；無丙級病案，整體缺陷率為1.48%。2013與2014的抽取結果的差異具有統計學意義。

2.2實施質控前病案缺陷的主要原因

在進行質量控制前，我院病案管理的缺陷率為3.82%，書寫和管理方面的失誤較多，對病案管理的工作造成了較大影響，分析發現，其中存在的問題主要有以下幾個方面：（1）未區分字母大小寫，例如將mmHg寫為了mmhg，占35.53%；（2）首次主治醫師查房缺少鑒別診斷，占19.57%；（3）無患者或家屬簽字，占22.19%；（4）病歷缺損或少頁，占8.12%；（5）書寫太潦草，無法識別，占5.17%（；6）病歷被破壞，無法辨認（包括被水暈開、被墨汁覆蓋無法辨認等），占2.72%。

3討論

病歷質量的好壞不僅是醫護工作人員的工作和醫學能力的體現，更是可以作為醫療行為的法律支撐，因此只有對病案實行科學、標準、有效地管理，才能真正地提高病案質量。

3.1提高醫護人員法律意識

病案是醫護人員行為和操作的法律支撐，目前由于病案書寫中的紕漏而造成的醫療糾紛數不勝數。醫護工作人員每天工作量較大，而且比較繁雜、緊張，因此在對病案進行書寫時多是出于緊張或疲憊的狀態，此時注意力不夠集中，很容易使病歷書寫出現紕漏，包括書寫不全、書寫錯誤、漏項或缺項等。而一旦發生了醫療糾紛，病案就會成為醫護人員行為的有力法律支撐和證據，若是病案書寫有紕漏，那么醫護人員就會處于被動地位。為了避免不必要的醫療糾紛或使醫護人員不至于處于被動地位，應該加強醫護人員的法律知識的培訓，讓其具備有法律意識和防范意識，在對病案的書寫過程中可以主次分明、邏輯清晰。

3.2采用業務流程重組的病案管理方法

業務流程重組，即對企業的整體業務流程進行徹底的重組和二次設計，由此獲得的成本、速率和業績等方面質的飛躍。對病案管理采用業務流程重組，即通過對病案的書寫、審核以及存檔等環節的重組和再設計，尋找既簡便、又能準確反映病案情況的方法，從而提高病案書寫的速率、準確率和水平。采用這種方法，不僅能夠合理的調配病案管理的資源，避免重復和浪費，而且可以杜絕醫護人員對病案管理工作的不上心以及拖沓等現象。

3.3科室病案的個性化管理

對于不同科室的病案管理，多是同樣對待，從而忽視了不同科室的特性和個性。因此在對病案管理的質控中，應該重視對不同科室病案的個性化管理，尤其是手術科室和非手術科室病案的質量差異。對于這種情況，筆者認為手術科室的工作節奏比非手術科室快很多，醫護人員處于更加緊張的狀態，一旦出現緊急狀況，搶救患者生命是首要問題，無暇顧及病案的書寫，這會導致手術科室的病案質量相較于非手術科室要低。因此在實際的應用中，我們應該在基礎標準不變的基礎上，根據不同科室的性質，重視個性化的管理，采用不同的病案管理流程，靈活的增減流程，為不同科室病案管理提供適宜的環境。

4結束語

第7篇：病案管理質量控制標準范文

[關鍵詞]病歷檔案；質量；原因；對策

醫院評審是衛生行政管理部門監督管理醫療機構的重要方式和有效手段。加強病歷檔案質量是醫院在評審準備工作中的主題。病歷檔案質量是醫療質量監控的重要內容，是醫院質量管理評價、創等達標的關鍵環節。通過醫院評審，使醫院各項工作健康有序的發展，提高了醫療質量和病歷檔案質量，同時也促進醫院行政領導對病歷檔案質量的重視。從2012年7月起，我院為了提高醫院病歷檔案書寫質量和病歷檔案管理監控水平，為醫院創等達標奠定堅實的基礎，防止可能因為病歷檔案中出現“單項否決”而被大幅度扣分，由原來的抽檢病歷檔案改成全面質檢病歷檔案。現將質檢結果與改進措施報告如下：

1 結果

2012年下半年質檢病歷檔案共12700份，質檢率達到出院病歷檔案的100%。甲級病案12592份，甲級病案率為99.15%，乙級病案108份，乙級病案率為0.85%，無丙級病案（見表1）。甲級率與乙級率相差很大，這也許與評審項目量化不夠準確，主次項評審分數的檔次未拉開有關，病案質控標準的合理性還尚待改進。

病歷檔案缺陷情況很嚴重，質檢病歷檔案12700份，需要由科室再重新完善的病歷檔案8230份，占上半年出院病歷檔案的64.80%（見表2）。

綜合質檢結果，病歷檔案差錯可分為醫生責任心不強和專業能力不足兩種。責任心不強是指按照病歷檔案書寫要求必須達標而卻沒有做到的簡單錯誤，如：缺項、醫師護士漏簽名、邏輯錯誤、字跡難以辨認、書寫格式不正、遺漏記錄、拷貝錯誤病歷檔案、授權委托書缺少或無簽名、病歷檔案排序混亂甚至錯誤、病歷檔案打印不全甚至空頁等。專業能力不足指按照醫師的資歷應該具備相應的記錄、判斷、分析及解決問題的卻未能完成的錯誤，如：病情記錄不全、診斷和鑒別診斷未分析或分析不全、對病情變化的原因分析能力不足、醫生疾病診斷不符合國際疾病分類原則、醫囑更改、輔助檢查結果記錄未及時分析等。

2 原因

2.1主管醫師思想不重視，工作責任心不強。主管醫師對病歷檔案書寫的重要性認識不足，法律意識淡薄，認為只要給病人正確診斷，把病治好就行，沒有認識到病歷檔案是判定法律責任的重要依據，未認識到病歷檔案在醫療保險和醫療糾紛評定中起法律依據的作用；責任心不強，工作敷衍，不愿在書寫病案上花功夫，書寫病案偷懶，拷貝他人病案，對一些基本資料、病史記錄認識不夠，詢問病史、查體不全面，輔助檢查回報后不認真對待。

2.2科室管理不到位。有的科室主任未認真履行職責，對病歷檔案質量管理不夠重視，管理不到位，對病歷檔案質量檢查把關不嚴，簽字流于形式；查房制度落實不好，查房不規范；對下級醫師要求不嚴，帶教指導不夠，特別是對進修醫師書寫的病案嚴格把關不夠。

2.3病歷檔案質量控制的方法不當。病歷檔案質檢后，允許返修的做法，容易給大家造成誤導：病案寫錯了可以再重寫，可以再修改，漏掉的可以再補充，缺少的可以再加上，實際上等于為合格病案人為制造了一種慣例，一種認可，一種遷就，這對醫師質量意識和質量行為的養成極為不利。

2.4病歷檔案質量控制存在著獎懲制度不完善的問題。主要表現為病歷檔案質量控制在人事和分配制度改革中占有份量不夠，目前的病歷檔案質控未與專業職稱、崗位聘用掛鉤。對病案質量問題雖然具有處罰措施，卻大多是處罰輕微，形式單一，使得某些醫師對此不以為然。

2.5科室醫師少，年輕醫師多，收容病人多。我院是新建醫院，在人員編制上仍然還達不到大型三甲醫院員工人數，醫師長時間超負荷工作，按時完成病歷檔案書寫有難度，部分醫師能簡就簡，沒有時間和精力寫好病歷檔案；醫師普遍比較年輕，對病歷檔案書寫要求不熟悉，基本功差，未建立臨床思維，不能將理論和實際結合起來，使整個治療過程不能在病程中全面體現出來；上級醫師審核不嚴，帶教不認真，缺乏對年輕醫師的培訓和指導。

3 對策

3.1加強思想教育，提高臨床醫師對病歷檔案重要性的認識。組織醫務人員學習相關法律、法規，進行醫療安全教育，提高法律意識和責任心，讓大家認識到，病歷檔案信息是醫院各種衛生信息數據統計的信息源，是公、檢、法、保險公司等參考的原始憑證，是醫院科、教、研的第一手資料，同時也是評價醫院醫療質量、管理水平、學術水平的一個重要依據。臨床醫師應該從思想上重新認識病歷檔案質量的重要性，把病歷檔案質量與臨床醫療質量放在同等重要的位置。

3.2強化科室管理。強化科主任負責制，科主任必須高度重視，嚴格管理，措施到位，把嚴格落實三級檢診、查房、會診、病例討論及搶救等醫療工作制度與抓病歷檔案質量密切結合起來；主治醫師查房要規范，在規定的時間完成首次查房，明確提出對病情的分析、診斷及治療意見；對病歷檔案質量嚴格把關，即住院醫師的自我把關，主治醫師和主任醫師在查房時和審簽出院病歷檔案時，分別進行的病歷檔案質量把關，發現問題及時修改完善，做到不合格病歷檔案不歸檔；臨床各科室設1名病歷檔案質控員，由主治醫師或以上職務的醫師擔任，質控員負責病歷檔案歸檔前的所有質控工作，按照病歷檔案的完整性、及時性、準確性、科學性的要求，對本科室住院醫師、進修醫師和實習醫師書寫的各種醫療文件認真審閱，發現問題及時糾正，把缺陷病歷檔案消滅在萌芽之中。

3.3建立健全醫院質控體系。病歷檔案質量需要各方面協作管理，堅持病歷檔案的質控體系，明確各級各類人員在質量管理和控制中的地位和作用，增強其參與質量控制的自主性和責任感，是保證病歷檔案質量的有效方法，是提高病歷檔案質量的重要保證。一級質控由病室的主治醫師負責，嚴格執行三級查房制度，對每一份病歷檔案在出科室前進行自查并簽名確認，然后再由科主任或主任醫師（副主任醫師）和護士長對每一份出院病歷檔案進行質量審查；二級質控由病案室質控員負責，他們負責對病歷檔案書寫規范化及格式進行審核，檢查病案首頁填寫是否規范，主要診斷選擇上是否符合國際疾病分類ICD-10編碼原則，各項診斷符合的判斷是否與病案內容相符等；最后三級質控由醫院質控部負責，對每月所有病歷檔案全面質檢，并定期去科室檢查運行病案，包括病案書寫、病案內涵質量、參加病案討論（疑難病案、死亡病案）等；每季度由病案管理委員會召開病案質量分析會議，聽取各部門的病案質控情況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經討論后達成共識統一執行，按照督辦程序落實。

3.4加強病歷檔案書寫培訓和質量監控，提高醫務人員專業素質。對住院醫師定期進行病歷檔案規范化書寫培訓，對新分配學生進行崗前教育，考核合格后方可上崗；定期組織學習《醫療事故處理條例》和《執業醫師法》，增強法制觀念，提高法律意識；機關職能科室針對病歷檔案書寫中的問題舉辦專題講座、病案展覽等加強培訓，病案質量監控中發現的問題應及時與科室溝通、反饋，并量化記錄，每月在醫院局域網上公示。

3.5改進檢查方法。利用病例分型前饋管理方法，質控部每月對上月同期住院病歷檔案進行病例分型，分析并預測本月病案中可能出現的缺陷與漏洞，定位重點科室、重點患者、重點環節。以此做引導，每月深入病房檢查運行病歷檔案質量，詳細記錄查出的病歷檔案缺陷，并監督病歷檔案的修改情況，有明確目標地進行運行病歷檔案質控，使質控更主動，更有效，更科學。

3.6加強病案管理人員的業務素質教育。病案管理是一門專業性較強的邊緣學科，涉及病案管理學、病案統計學、國際疾病分類（ICD-10）編碼的使用、計算機管理、醫院管理、基礎醫學、檔案管理學等多學科。作為一門服務叉學科，除了要求病案管理人員必須具備愛崗敬業的精神外，還必須加強自己的業務素質。對病案管理人員采取多種形式、多層次、多途徑的培訓，每年至少派出一名病案管理人員參加有關病案書寫和病案管理學習、培訓，使其及時掌握病案管理的新理論、新方法，了解病案管理的新發展、新技術、新動態，自覺提高自己的專業素質。

3.7建立嚴格的病案獎懲制度。各科室制定相應的科內考核制度，使病歷檔案質量與經濟效益掛鉤，對返修率高的醫生予以處罰，以此強化醫師對病歷檔案質量的重視；堅決杜絕丙級病案，若出現丙級病案對書寫醫師和科主任一齊重罰；對終末質檢發現的問題，按考評細則規定扣分，并兌現于當月效益工資中；定期開展病歷檔案書寫質量展覽評比活動，獎優罰劣，促使不斷提高病歷檔案書寫質量。

病歷檔案質量管理是整個醫院醫療質量基礎管理的一個重要組成部分，是整個醫院診療活動健康、穩定、持續發展的文字濃縮。病歷檔案質量的高低直接取決于醫療質量和病歷檔案的書寫質量，病歷檔案質量的好壞直接影響等級醫院的評審是否順利，以等級醫院評審為契機，全面推進病歷檔案質量管理，促進醫療質量的提高，能夠最大限度地發揮病歷檔案內在價值，為臨床醫、教、研活動服務，同時促進醫療整體水平的提高。

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第8篇：病案管理質量控制標準范文

    【論文摘要】目的:總結新形勢下加強病案管理與應用的經驗，為醫院病案管理工作提供依據。方法:醫院病案室按照病案回收、整理、歸檔、借閱以及復印等各個環節實施嚴謹完善的病案流程管理和質量監控。結果:嚴謹、完善的病案流程管理和質量監控，有效杜絕了病案差錯事故和醫療糾紛的發生，提高了病案質量，促進了病案的良好應用。結論:嚴格、周全的醫院病案管理方式和良好的質量監控模式是提高病案管理質量的重要條件。

    我院是一所擁有i o00張床位的精神病專科醫院，每年出院病案近萬份，并逐年增長，經過幾年的實踐探索，形成了一套嚴格的病案管理流程和良好的病案質量監控模式，現報告如下:

1病案流程管理

1.1病案資料的送交和質量管理每天由病案室專職病案管理人員到醫院各個科室統一回收前i天出院的病案，實行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有i份出院病案。門診則由門診部專門負責收發病案的工作人員負責將每1份病案及時收集。加強病房工作人員的責任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質量。對于每i份病案，嚴格按醫院制定的要求去做，不僅要及時送交病案室，而且還要保證病案的質量。

1.2病案資料的整理及輸人計算機管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規定做好整理、編序、裝訂工作。根據衛生部《醫院工作制度》及《醫療機構管理實施細則》的規定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(包括患者姓名、住院號、性別、年齡等)輸人計算機中，對病案資料進行計算機程序管理，直接對病案信息資料進行檢索，保證在短時間內提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫護人員、法律工作者提供服務，同時達到節約開支和提高工作效率的目的。計算機在醫院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫院的科學化、現代化管理起著重要的作用。

1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實性、完整性、科學性、時效性四大原則，將病案資料整理、輸人計算機后就要上架歸檔zl。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續，并制定一系列適合該院借閱的規章制度。醫院醫護人員(即對患者實施醫療活動的醫務人員)借閱時必須以胸牌為標識，其他醫護人員必須經醫務科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫護人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室;因其他原因(如教學、科研、病案討論等)需要病案外借時，必須由醫務科出具書面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時間最長一般為1個月，如需續借，重新辦理外借手續。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。

1.4病案的復印管理隨著人們健康意識的提高、社會健康保障體系的完善，社會對病案的利用率越來越高。隨著醫院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復印病案的目的主要是醫療保險報銷及保險索賠等。復印病案資料的申請人是患者本人時必須出示有效證明(身份證或居民戶籍證明等)。申請人為患者親屬時，必須出據申請人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關系證明材料。申請人為保險公司或者公安司法機關，申請人必須出示采集證據的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效身份的證明后，方可對病案資料進行復印，復印內容包括病案首頁、出院記錄、醫囑單、化驗單、醫學影像學檢查結果等。經申請人對復印病案資料的核對后，病案室對復印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁打印制，以避免病歷記錄不及時，確保患者或家屬隨時封存病歷、復印病歷時病歷的完整性

   病案信息既是醫院臨床工作、科研及教學的重要資料和信息來源，也是處理醫療糾紛、醫療保險的基本依據。因此，建立一種科學、規范的病案管理流程與質控，是當前病案管理人員值得思考的問題。經過多年的實際操作，該院的病案管理流程取得良好實用效果。近10年來從未丟失過一份病案，保證了病案資料的連續性、完整性，并能使病案資料在醫療、教學研究及社會服務等方面發揮更大的作用，充分體現它的社會價值與法律價值。

2病案質量監控

2.1完善病案質量控制體系

2.1.1設立完善的病案質量監控小組為進一步提高病案管理水平，對原病案管理委員會成員進行了調整，由主管業務的副院長、醫務科長、護理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對病案管理中，特別是病案書寫中存在的問題進行總結，向各科室通報檢查結果，及時改進不足。針對病案檢查中存在的問題，制定相關的管理制度和改進措施，以完善病案管理工作。科主任為本科室病案管理工作第一責任人，護士長協助科主任做好病案管理工作，主治醫師負責科室環節病歷的質量檢查工作。科室設兼職質控醫師、質控護士對出院病案進行檢查。運行病歷由醫務科、護理部進行抽查，病案室專人負責終末病案檢查。

2.1.2制定標準，完善制度在衛生部制定的(病歷書寫基本規范(試行)》的基礎上，制定了我院的《病歷書寫規范及要求》，明確了病歷書寫的要求、書寫的內容、書寫的時限、書寫的格式等。并制定了《病案質量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質量評定標準》。對出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。

2.1.3完善三級醫師責任制住院醫師要嚴格按要求書寫病歷，主治醫師、主任醫師結合查房嚴格審閱病歷，及時糾正病案中出現的疏漏和錯誤。

2.1.4加大監管力度將病案管理作為全面目標管理考評的重要組成部分，成立醫務科醫療質量控制辦公室，并負責在網上全面監控各科室病歷書寫質量，發現問題及時通知科室予以解決，并對科室進行相應扣分，醫療控制辦公室下科室抽查病歷并對發現的問題及時反饋。組織資深專家專門負責審核出院病歷質量，對共性的間題如病歷記錄不及時、病歷不滿頁打印、化驗單粘貼不及時、檢查結果異常無分析、更換藥物及停藥無記錄等問題，每月最少一次在醫院質控月刊上通報，以警示全院科室避免出現類似的問題。對出錯較多的科室、人員辦班培訓，加強教育。定期舉辦病歷展評，將優秀病歷和不合格病歷的專家點評同時展出，用展覽的方式學習。

第9篇：病案管理質量控制標準范文

特殊病案是指凡被醫務處及各臨床科室主任認定的需要進行特殊管理的在醫院醫療活動中應歸檔保存的文字、圖片、聲像、和實物等醫療信息載體。它主要包括：各級各類醫療事故、醫療糾紛的缺陷病案，臨床醫、教、研、防有特別價值的病案，各科第一例病案（新技術、新手術、新業務），診療中所遇到的第一例疾病的病案，重要歷史人物，高級知名人士的病案等[1]。

特殊病案是經過病案價值鑒定后，需要進行重點管理的對象。《第四版醫療護理技術操作常規》中明確指出：住院病案的保存期不得少于30年，對特殊病案設專人專柜保管，根據需要可永久保存[2]。醫院對30年前的病案進行及時、準確并有一定預見性的病案價值鑒定及篩選后，15年以內未住院的、諸如上呼吸道感染、腸炎、扁桃體炎的病案只保留病案首頁。可以節省出大量的保存空間，并有效降低管理成本。而特殊病案，需要全部完整保存。同時，進行特殊病案的分級，并按照劃定的級別進行專人專柜保存管理。

特殊病案是醫院最寶貴的檔案財富之一，加強特殊病案資料的管理及統計分析工作意義深遠。

1 加強特殊病案的管理

特殊病案影響著醫院的正常經營、管理及發展，下面簡述對特殊病案加強管理的原因。

1．1 死亡病案 死亡病案相比常規病案價值要高很多。首先，死亡診斷的確定是比較復雜而困難的過程，醫生要根據病情的變化、發生發展、轉歸、檢查、治療等多方面的綜合因素做出正確的死亡診斷。其次，患者死亡后，科室需要進行有針對性的病案討論與總結。對死亡病案，醫院投入精力相對較多。醫護人員經過討論與總結后，收獲與提高也相對較多。

1．2 軍隊精神疾病病案 軍隊傷病員的癔癥、酒精中毒、神經官能癥等精神疾病病案也非常重要。精神癥狀的產生與軍事訓練、生活環境等有著千絲萬縷的聯系，與部隊戰斗力的提升有緊密的聯系。尤其是隨著科技水平的不斷進步，現代高新技術武器裝備的陸續使用[3]，軍隊官兵心理負荷加重，容易心理應激。進行相應的心理應激干預時，這部分病案資料是制定干預策略時的重要的科學依據。

1．3 醫療糾紛病案 醫療糾紛的成因是多方面的，有主觀的、也有客觀的，包括醫療質量、服務態度、收費乃至國家政策的影響等，尤其是輿論的片面導向，更是給醫院的經營與管理造成空前的壓力[4]。而醫療糾紛病案，對具體的診療過程有詳細的記錄，并且，也是維護醫院與患者的利器。無論是已經處理過的還是未處理過的醫療糾紛病案，都應永久保存。

1．4 軍事訓練傷病案 軍事訓練傷是和平時期部隊減員和官兵傷殘的主要原因之一[5]。目前，部隊軍事訓練多從實戰角度出發，突出現代高技術局部戰爭的特點，因此，注重官兵體能訓練的同時，也要加強心理健康教育，提高其心理應激能力，減少因心理因素導致軍事訓練傷的發生。軍事訓練傷病案也是指導軍事訓練的有力數據資源。

2 加強特殊病案疾病診斷編碼的準確性

疾病診斷編碼是對疾病診斷進行標準化的過程。隨著醫院信息化工作的不斷發展，信息標準化的重要性也就越來越突出。疾病診斷編碼更是醫療質量控制的重要環節。只有疾病診斷編碼準確，才能夠為臨床、科研、教學及管理提供正確的信息，才能夠更大限度地開發和利用好病案這一寶庫。只有疾病診斷編碼正確，醫療統計指標才能準確，才能為領導機關提供可靠的依據，從而為醫院管理及醫療質量控制提供正確可靠的信息，進一步做出正確的判斷和決策[6]。

3 加強特殊病案資料的統計分析

在現代醫院管理活動中，病案資料的統計分析發揮著越來越重要的作用，它是醫院管理走向科學化、精細化、正規化的基礎，是揭示病案規律、顯示病案價值的起點[7]。根據社會發展和醫療衛生事業的不同要求，著重從不同層面、角度進行研究，獲取成體系的、能滿足不同需求的信息成果。

3．1 死亡病案分析 可以通過對死亡病案的分析，研究患者的死亡根本原因、死亡直接原因、病死率等各種指標，為各種疾病預防、提高生命質量服務。

3．2 軍隊精神病及訓練傷病案 軍隊患者的精神疾病與軍事訓練傷聯系緊密。在模擬實戰條件下的高技術戰爭，對軍人的心理素質提出了更高的要求。心理應激的發生，導致精神疾病及軍事訓練傷的增加。尤其是癔癥病案，是軍隊傷病員精神病病案的主要成分之一。加強對其管理及統計分析[3]，并將統計分析結果反饋給體系部隊，指導部隊思想教育與軍事訓練工作，更好地為提升部隊戰斗力服務。

3．3 醫療糾紛病案 隨著新醫改政策及《醫療事故處理條例》的出臺、醫患關系的不斷惡化，醫療糾紛的數量明顯增加。處理醫療糾紛已成醫院管理工作中的重要組成部分。對醫療糾紛病案進行系統的、多角度的統計分析，總結出有價值的規律。指導醫院醫療質量管理，不斷提高醫院管理水平與效率，從而降低醫療糾紛的發生。

3．4 傳染病病案 從2003年的非典之后，國家實行的傳染病網絡直報制度，對傳染病的預防與控制起到了明顯的遏制作用。而對傳染病病案的統計分析，能夠促進傳染病的預防與控制水平再上一個新臺階。

隨著醫院信息化進程的不斷推進，對醫院的科學化、精細化管理提出了新要求。突顯出加強特殊病案資料的管理及統計分析工作的重要性和深遠意義。因此，要對特殊病案資料這一基礎資源進行深入研究，挖掘出有價值的信息，指導醫院臨床、管理與決策，不斷促進醫院管理的信息化、科學化、精細化水平，更好地為人民健康服務。

參考文獻

［1］余永明.中國病案管理.中國協和醫科大學出版社，2000，3：99.

［2］ 仲劍平，第四版醫療護理技術操作常規，人民軍醫出版社，2003，2：68.

［3］ 周家麗，王爾潤，邱金梅，等.37例癔癥患者的出院病案討論分析.中國實用醫藥，2008，3（7）：12.

［4］ 伍蔚民.醫療糾紛談判技巧.現代醫院，2007，7（12）：102.

［5］ 隋藝，孫仁峰.1897例軍事訓練傷住院病例分析.沈陽部隊醫藥，2007,20（6）：398.