科室醫療質量改進方案精選(九篇)

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第1篇：科室醫療質量改進方案范文

關鍵詞：  科主任  備忘錄  醫療管理  醫療質量

        目前，中小型醫院中，中干多為業務骨干，雖然他們在技術上經過了很多的培訓，也有很多的臨床實踐的經驗，但是他們基本沒有受到醫療管理相關內容的專業培訓，醫療質量管理往往缺乏規范的方法和一些核心理念。

?？漆t院科主任質量管理現狀調查報告顯示，應重視科主任管理知識的培訓,采用多種方式提升管理的積極性,并制定統一的考核標準以提升科主任管理科室的能力[1]。所以為提高科室質量管理，通過這一年多對部分科室施行科主任備忘錄計劃，取得了很不錯的成效，現報告如下。

        1  資料與方法

        1.1 一般資料  

        醫院以南區10個科室為試驗組，施行科主任備忘錄，以北區32個科室為對照組，并以2010年實施后與2009年未實施對比分析：醫患糾紛，，科研項目等指標。

        1.2 科主任備忘錄的內容

        1.2.1 年度工作要點  其中包括了醫療指標與任務，醫療質量管理，服務管理，醫療管理，投訴管理，科教研，醫務人員職業生涯，醫德效能建設等等。

        1.2.2 月質量與指標分析  每月對醫療質量的管理，指標分析，通過績效評估，明確科室病床利用率，控制藥物比例，嚴格按照三基三嚴，以及醫院的核心制度來執行，對病例質量評估，對現狀進行分析，并作出整改。

        1.2.3 半年責任追究小結  近年來由于諸多因素出現了醫患關系緊張。筆者系統剖析引起醫療糾紛的常見原因,提出加強醫療管理、強化服務意識、提高醫療質量、樹立法制觀念意識、提高醫患溝通的能力是構建和諧醫患關系、防范醫療糾紛的根本[2]?？刂漆t療糾紛的數量是我們醫務工作者的責任與義務，在半年責任追究小結中記錄半年的醫療事故，追究責任人，進行總結，吸取經驗教訓，并提出整改方案。

        1.2.4 年醫生職業生涯培訓評價  評估醫生這一年的職業培訓，包括思想法律培訓，進修學習計劃，學術論文情況等。

        1.2.5 年帶教情況分析  評估科室在帶教期間的績效，配合醫院教育計劃，不斷提高教育質量，總結教育過程的經驗教訓，積累教育經驗。

  1.2.6 年科研及新技術新項目小結  通過全年的技術項目小結，解決存在的問題，提高科研能力和科研質量。

        1.2.7 全年工作人員評價  通過評價情況使科室人員明白自己工作中的不足，并得到改進，同時也宣揚比較好的作風，樹立科室品牌。

        1.2.8 全年工作總結  通過全年的工作總結，列出存在的問題，作出整改方案，并作出明年的計劃，通過一年一年的不斷改進，使科室的各個方面都有質的飛躍。

        2  結果

        實施組和對照組兩組工作人員工作性質都相同，實驗組醫患糾紛為0起，36篇，占全院的18.3%，與2009年的9.3%相比增長一倍；科研立項4項，有了零的突破；晉升高級職稱8人，中級12人。醫療投訴相對比明顯下降。

        3  討論

        （1）施行科主任備忘錄，可有效提高科室整體醫療質量。

        （2）施行科主任備忘錄計劃，可減少醫療糾紛。

        （3）施行科主任備忘錄計劃，可提高科主任管理能力，帶領整個科室不斷的發展。

        （4）施行科主任備忘錄，可提高科研、教學能力。

        （5） 施行科主任備忘錄，可提高醫務人員職業生涯管理意識，促進人才隊伍建設。

第2篇：科室醫療質量改進方案范文

醫教科在醫院的正確領導下，在廣大醫務人員共同努力、支持下，在醫療，科教、疾控、病案等方面，在2019年做了一些工作，也存在一些不足，2020年我科計劃完成以下工作：

一、提高醫療質量　醫療質量是醫院生存和發展的根本，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務質量是醫教科的首要任務。

我們將在以后的工作中不斷加強監管力度，同時加大科室質控活動管理，我們將有針對性的檢查急危重癥病歷，科室搶救病歷。

根據上級精神及文件，修訂完善各種醫療質量與安全制度、質量管理和持續改進實施方案，并建立配套的質控制度，考核標準，考核辦法和質量指標。定期對臨床科室進行考核，做出評價，制定持續改進措施并監督落實。

嚴格執行醫療核心制度，同時規范落實轉院轉診制度及院外會診制度、臨床用血審核制度、醫療責任追究制度，使醫務人員在診療活動中有章可循，服務過程程序化、標準化。

每周五進行周查房，檢查病歷書寫情況，登簡報，周一下發，督促科室進行整改，每月對問題進行匯總，下發給科主任，由科主任分析問題原因、制定整改措施并上報整改完成情況。以上情況作為月考核的一項內容。

每月對科室進行考核，根據考核方案對不合理部分進行扣分，并督促整改。

19年科教工作總結

一、繼續教育方面：

1、全年完成繼續教育管理工作，完成19年個人學分管理，要求人人達標。公需課、必修科、選修課的網上注冊、繳費、學習工作，要求人人必學及網上學分的錄入工作，年終統一打印，入個人繼續教育手冊，為年度職稱審核做好準備工作。

2、該年度完成了省市級學分的申請、培訓、獲取學分工作。該年度完成1類學分講課5次，2類學分講課6次。

3、待完成年度全院年度學分審驗、打印，向上級多個部分的審核工作，并貼至個人的學分證檔案。

4、全年新辦學分卡9個。

二、住院醫規范化培訓：

應二甲要求全面整理住院醫規范化培訓檔案工作，根據醫院現今具體情況進行逐級改進工作，不斷調整制度及實施方案。2019年參加住院醫師規范化培訓10人.每月進行病歷書寫及整改工作。

三、醫療技術：

1、2019年規范了我院手術分級管理工作，按國家最新標準重新整理各級手術，并下發各手術科室，按要求完成手術。

2、每季度組織完成醫療質量管理委員會會議。

3、根據今年申請的兩項科研項目，補充2項新技術、新項目檔案。無新開展項目。

四、培訓教育工作：

1、根據臨床需要組織各種培訓8次。

2、完成學分培訓11次。

3、組織完成西學中培訓 12次，每次培訓后考試、評分、歸檔。

4、中醫三基培訓12次。

5、每季度進行三基考試、考核、評分、總結。

6、待完成：組織急救操作演練培訓及考試1次。

7、完成：基層培訓項目工程，對21名鄉村醫生進行有計劃、有目的、有措施的培訓工作，培訓完成后進行結業考核，均達標。

五、人才培養：

1、全年選送赴上級醫院進修12人次。其中臨床醫生6人，醫技2 人，護理0 人,麻醉1人，康復1人，助產士2人。進修人員返院后書寫進修總結，做進修匯報。

2、根據上級文件要求，組織安排短期培訓86次。

3、多次完善來院進修、實習、見習相關制度及規范，制定協議書，簽署協議，2019年接收學生12人。

4、科內自學工作：年初制定學習計劃，科室根據計劃每月完成自學，要求有計劃、有筆記、有考試試卷，每月檢查，納入考核。

六、疾控方面：

1、19年下發有關傳染病管理的文件4個，不斷規范傳染病管理工作，杜絕遲報、漏報現象發生。進行傳染病防范管理工作。每季度書寫自查報告。根據二甲要求完成傳染病管理包括傳染病上報、培訓、防范、感染性疾病科的規范工作。

2、該年度上報傳染病114例。

3、上報食源性疾病51例。

4、上報死亡病例13 例。

2020年科教工作計劃：

1. 規范全院人員繼續醫學教育檔案:

繼續教育工作是科教工作的一大部分：包括全年學分講課、公需課培訓管理、必修課培訓管理、學分系統管理、繼教檔案管理等。

2020年計劃加強繼教系統的規范化管理工作，例如：

1）學分系統的規范：除完成全院人員學分獲得情況監督外，計劃將醫務人員全年培訓情況融入學分電子系統，規范管理人員學習、培訓工作，能做到對人員的全年培訓一目了然。

2）規范學分講課工作：規范流程：申請-確定課題-上級審批-網上下載課題-安排培訓-課后總結-上傳學分-上傳總結、獲取學分-留取資料。統一流程同時加強授課教師課件內涵，嚴格審核課件科學性、創新性，確保授課實效性。

3）完成全院人員的技術檔案管理。

2、住院醫規范化培訓：

1）19年住院醫培訓工作按要求完成了新進人員的規培檔案管理工作，2020年計劃按制度落實臨床培訓，切實完成人員的輪轉培訓工作，全方位提高人員水平，更好的完成臨床診治工作。

2）落實國家規培項目的實施。

3、新技術、新項目開展工作：

新技術、新項目開展少，2020年加大該項工作的管理力度，制定獎罰措施，嚴格按制度完成，督促科室開展新項目。

4、醫療技術管理：

1）對照2019年醫療技術管理規定要求，規范我院醫療技術相關制度、職責及規范工作，對各項規定認真分析，逐項實施，確保醫療安全，達到持續改進。

2）手術醫師授權管理制度的改進：把該項工作做細，2019年此項按全院手術醫師集中進行授權管理，2020年計劃將手術醫師按個人進行分類授權，使手術醫師更明確自身手術能力情況。

5、學術講座

1）制定三基培訓計劃，每月至少中醫三基培訓一次。按計劃完成培訓、考試工作。

2）繼續完成西學中培訓工作，培訓完成后向上級申請西醫人員中醫處方權，充分發揮中醫藥特色。

3）根據臨床需求，臨時安排各項相關培訓工作，如：病歷書寫規范、診療規范，不斷提高人員素質。

4）定期開展適宜技術培訓工作，包括鄉村醫生的培訓工作。

5）規范下鄉對口支援工作，根據二甲要求，定期到受援醫院督導調研，開座談會，不斷改進此工作，增大支援效果，使受援醫院確實受益。

6、人才培養

2019年完善了進修、實習管理制度，不斷完善進修及實習人員協議書。

1）加強學習效果檢驗工作：對進修完畢人員科室負責人進行鑒定，同時全院進修匯報?；蜻M修期間進行電話隨訪帶教老師，隨時檢驗進修情況。

2）針對來院進修學習人員，規范帶教流程，制定帶教制度及規范，各帶教科室嚴格按規定對學員進行培訓指導，包括選定帶教老師，制定學習計劃，并檢驗學習成效等。做到有規、有章完成培訓工作。

7、規范短期培訓流程

2019年做到了短期培訓的登統工作，但無措施制約科室人員學習前的上報及登記工作，使部分學習未登記，有遺漏。2020年計劃完善此項工作，制定措施，做到對人員學習前的審核、登記、管理工作。同時嚴格按照三級醫師繼續教育要求，對各層次醫師進行培訓的指導，做好督促、統計，按二甲要求完成此項工作。

8、鼓勵科內人員自學：

1）2020年完善科內人員自學工作，年初制定學習計劃，按計劃科室完成科內學習工作，每月醫務科檢查。

2）改進繼續教育手冊的樣本格式，規范手冊書寫內容：要求個人制定學習計劃，科室領導審核通過后，按計劃完成個人自學，并寫出綜述，科室分享學習成果。達到個人自我提高。

二、醫務工作

醫療安全及風險防范管理 

醫療安全是醫療管理的重點。醫療安全工作長抓不懈，把責任落實到個人，各司其職，層層把關，切實做好醫療安全工作。

1、繼續抓好醫療安全教育及相關法律法規學習，依法規范行醫，嚴格

執行人員準入及技術準入，加強醫務人員醫療安全教育，適時在院內舉辦醫療糾紛防范及處理講座、培訓。

2、加強醫療安全防范，從控制醫療缺陷入手，對于給醫院帶來重大影

響的醫療糾紛或醫療不良事件，著重吸取經驗教訓。

3、加強急診危重病人管理。 

4、從控制醫療缺陷入手，強化疑難、醫源性損傷、特殊、危重、嚴重

并發癥、糾紛病人等的不良上報制度。

5、定期召開醫療質量管理會議，通報醫療安全事件及醫療缺陷的處理

情況，總結經驗。

四、病案方面

1、復印在院、出院病歷；

2、每周一打印患者出院記錄名單,按照出院病人名單到科室收取病歷，每收取一份在名單上簽名,并與質控護士與院級質控有交接記錄,(骨傷、外科 收取病歷后暫存放于病案室，并登記在暫存登記表，本次收取的半月后交于質控人員，并做好記錄）。

3、周二、三整理上交病歷歸檔，每周四從院級質控收回病歷，每份病歷查看是否貧困患者并登記記錄，挑選問題病歷，分別登記各科整改病歷登記本，整改病歷星期一收病歷一起發放到各科室并各科人員簽字；合格病歷分科室裝訂后按照住院號排序，制表格分別登記各科室合格病歷及整改病歷數量，電腦入檔，整理病案號排序后上病歷架子，及時追蹤未歸檔病歷（整改病歷、各科室借取病歷做好記錄）保證病歷歸檔裝訂工作。

4、每周五匯總各科室收取病歷數量及問題病歷數量，表格方式上報辦公室；每月21日匯總各質控員查看本月病歷數量蓋章后上交財務科；每月21日匯總每月各科室收取病歷數量、檢查病歷數量、整改病歷數量、登統病歷數量上報醫務科。

5、積極完成各項本職工作，做到病歷整改病歷分科室登記，扶貧病歷病案號排序整理分科室登記，借取病歷本（各科室簽名），追蹤及時歸檔，完善病歷存檔信息。

6、本年度繼續沿用病歷按病案號排列，方便了病歷的存儲與查找并節約了空間；繼續完善編碼庫，對本院診斷與編碼庫中不符的屬編碼庫中診斷或手術名稱不合理的進行修改，不全的診斷或手術名稱進行添加；屬本院診斷不規范的督促臨床醫師對診斷進行修改。

五、疾控工作

1. 做好食源性疾病的上報工作。2019年該項工作科室上報不及時，2020年制定上報管理制度，按制度完成檢查、監督工作。使此項工作達標。

2. 傳染病上報：按制度檢查、監督傳染病的上報管理工作，杜絕遲報、漏報，各項報表填寫規范。

六、健康扶貧工作

接受省、市級檢查，整理扶貧檔案，接收整理文件并執行文件精神；完善大病人員資料；整理大病臺賬；配合扶貧檢查并針對提出問題進行整改。檢查扶貧病歷。

對口支援：

認真完成上級交辦的為轄區醫療單位進行技術支援、人員培訓方面的任務。

七、其他日常工作

每月上報醫療質量服務月報、抗菌藥物臨床應用信息月報、上報京津冀協同發展情況、醫聯體情況；每半月上報分級診療情況；每季度上報平安醫院情況、健康服務業情況；月底對科室進行考核；月底上報院刊、質控員工資、手術人次；每三個月組織參加院感委員會、輸血委員會、藥事委員會會議；組織召開病案委員會、醫療技術委員會、抗菌藥物委員會、醫療質量委員會會議并打印會議記錄。上報電子病歷信息；不定期上報腫瘤發病情況；醫院公眾號不定期內容；完善社區衛生服務中心相關工作；及時完成上級有關部門及院領導臨時分配的任務，組織安排各類社會公益性醫療保障。

八、二甲持續改進工作：

（一）醫務方面：

重癥病歷少：努力加強醫療技術學習，開展急危重癥疾病的治療。

1、無院內制劑：各科再優化優勢病種，將其中好的方劑制成院內制劑。

2、術前討論流于形式：要求各科室按術前討論內容執行，加強科室內涵建設。

3、病歷中上級查房體現不充分：要求各科室將上級醫師查房內容詳細記入病歷，加強科室科內學習。

4、手術知情同意書無替代方案：信息科已在電子病歷系統加入手術替代方案，因科室內有未用電子病歷系統，要求各科在手術知情同意書內加入替代方案這一項內容。

5、手術記錄缺手術時間及出血量；各科手術記錄注意別缺項目，醫務科檢查結果記入績效考核。

6、中醫疑難病歷討論欠規范：疑難病歷討論要求中醫內容突出，記入病歷。

7、手術部位標識要用不同顏色的筆標識：修訂手術部位標識制度，并下發到各手術科室。

在以后的查房和考核中，著重以上方面的檢查。

（二）科教方面：

科教方面：三級醫師繼續教育工作，以上已詳述。

手術分級管理工作，以上已詳述。

（三）疾控方面：未發現問題。

（四）病案方面：一、做好病歷回收、歸檔、復印等日常工作

1、病歷是否及時回收、歸檔，直接影響到病歷查詢、復印等工作。每天必須做好全院病歷的收集、整理、裝訂、編碼核對和保管、維護等日常工作。每月排查出院病歷未歸檔情況，查詢未歸檔病歷下落，并做好催交工作。做好每月各科室的歸檔率統計并上報醫務科。

2、對歸檔病歷按ICD-10進行疾病編碼核對、疾病手術分類編碼核對。在完成編碼核對、統計報表等工作后按病案號順序依次上架存檔。

3、對外借的病歷應及時催還，歸還的病歷要求再次進行核對，使病歷歸還率、完整性達到100%。

4、對來院復印病歷的人員，應按病歷復印制度嚴格辦理相關手續。

二、加強病案室安全管理嚴格遵守各項安全操作規程，注意保持庫房清潔、整齊、干燥，做到防火、防潮、防光、防塵、防蟲、防水工作。對上架的病歷要求定期進行整理，保持清潔、整齊。

第3篇：科室醫療質量改進方案范文

文獻標識碼： A

文章編號： 1672-3783(2009)-02-0062-03

【摘 要】崇州市第二人民醫院根據醫療質量的薄弱環節、質量控制的難點和重點，構建了適合目前醫療形勢和醫院實際情況的以患者為中心、六個方位、二個層次的網狀式醫療質量管理體系，采取了一系列對醫療質量全過程實施質量自控和互控相結合的措施，使質控工作全程全時監控，適時反饋，取得了明顯成效。

【關鍵詞】質控體系 質量管理 質量監控

隨著醫學模式的轉變和醫療需求的變化，醫療服務質量已成為醫療機構人員素質、服務態度、工作效率、對患者權益和價值觀的尊重、環境設施條件、技術服務水平、費用水平、管理水平等方面的綜合體現。有鑒于此，我院充分研究新形勢下醫療質量管理的發展趨勢，積極借鑒質量管理方面的經典理論及先進管理方法，針對醫療工作中的隱患、質控工作的難點和重點，在全院范圍內構建一個以患者為中心、六個方位（質量文化建設、規章制度建設、組織機構建設、病種質量控制、信息體系建設、管理系統建設）、二個層次（院、科兩級質控組織）的“162”立體網狀式全面醫療質量管理體系，推行量化管理，突出全程全時的質量監控，進一步強化醫療質量管理。

1 加強質量文化建設，樹立質量戰略意識

1.1 加強職業道德建設，營造良好質量文化氛圍①圍繞“以患者為中心、以質量為核心”原則，對醫務人員積極開展醫德醫風教育，灌輸醫患溝通技巧和人本管理思想，培育質量心態，充分調動全員參與質量管理的積極性、主動性和創造性，增強質量意識、責任意識及標準意識；②開展醫療質量服務月活動，組織全院職工學習先進的服務理念、服務文化及服務藝術，使醫療質量貫穿到每個工作角落，每個醫務人員自覺地規范醫療行為，改善服務態度，在全院形成一個質量就是生命、質量就是效益的共識。

1.2 根據醫療質量教育計劃，開展全方位、多途徑、多層面的質控教育工作

①將國家衛生法律法規、各項醫療護理技術規章制度、質控評分標準及評估方法等醫療質量的文件匯編成冊下發到各科室，并在質控科網站衛生法規及信息，組織醫務人員學習討論；②各科室主任根據醫療質量檢查發現的質量問題，結合每季度醫療質量統計數據有的放矢地進行質量教育及講評；③為醫護人員定期開展醫療法律法規、維權自律及醫療安全講座，開展質量控制及品質管理圈活動培訓課程，組織醫務人員認真學習《突發公共衛生事件應急條例》、《處方管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》及《醫院感染管理規范》等衛生法規及醫療糾紛防范與處理的方法，加強依法行醫法制觀念，增強防范醫療差錯事故的能力。

1.3 加強崗前培訓和繼續教育工作，提高醫務人員的業務素質 ①對新臨床醫師進行崗前培訓、輪轉和考核，加強基礎理論、基本操作、基本技能的學習；②認真抓好在崗人員的業務學習，有計劃、有重點地進行形式多樣的新知識、新技術培訓，對住院醫師加強以“三基”、“三嚴”為重點的規范化培訓，對?？迫藛T突出“高、精、尖”?？萍夹g培訓，選派技術骨干到三級醫院進修，不斷提高專業技能水平；③對不具備執業資格或達不到執業標準的醫務人員有計劃、有針對性地加強執業技能培訓和考核。

2 抓規章制度建設，完善各項質量檢查標準

2.1 健全醫療質量監督、評價與改進，使工作規范化、管理制度化 根據國家衛生法律法規如《執業醫師法》、《病歷書寫規范》及《醫療事故處理條例》等為依據，結合實際情況，制定和完善一系列科學的、合理的、可操作的醫療規章制度, 健全各級人員崗位職責。同時加強制度創新，不斷完善相應的具體可操作的管理制度，如針對質量管理工作的薄弱環節，制定《醫療質量管理》、《手術分級管理制度》、《送檢標本工作制度》、《病歷書寫制度》、《缺陷管理制度》、《差錯事故登記、報告、處理制度》等管理制度，落實各級醫務人員的責、權、利，建立預防措施監控和防范醫療質量管理中可能出現的危機，有效控制醫療風險。

2.2 建立質控標準，使操作常規化、評估標準化①制定具體、明確和可衡量的服務質量指標如診斷質量指標、治療質量指標、工作量和工作效率指標、醫學檢驗技術指標、病歷質量指標、質量成本控制指標、機器運作指標等，組織專家修訂各項醫療質量檢查評分標準，如制定各種醫療文件（處方、門診病歷、檢查申請單、報告單等）的書寫規范及評分標準，使業務活動納入標準化管理軌道，規范各級醫護人員的操作程序、診療行為，促進醫護文書的水平；②根據衛生部《醫院管理評價指南（試行）》、《四川省醫院管理評審標準（試行）》，各項工作規章制度、各項技術參數和考核標準等規定，結合醫院的特點，整合、修訂一套醫療質量標準化評估體系，涵蓋了醫療管理（基礎質量、環節質量及終末質量）的定量與定性指標及各項醫療服務流程的質量標準；③在質控內容上強調對質量問題是否有整改措施、改進措施是否及時，突出對醫療質量的持續改進，形成質控的良性循環。

2.3 嚴格醫療服務要素的準入管理，防范醫療風險， 保證醫療安全 ①嚴格各級醫務人員的準入管理，醫務科定期組織執業醫師資格考試和注冊，嚴格規定從事診療工作的醫務人員必須有足夠的業務水平持證上崗，并根據個人工作時間和工作能力授予不同的診療工作權限[1]；②健全各項醫療服務技術應用的準入制度，嚴把醫療技術準入關，認真執行各級手術準入制度，規定引進應用的新技術、新項目必須符合國家的有關法律法規的要求，不得違背醫學倫理道德，并嚴格執行新技術新項目申報論證制度，在技術隊伍、設備、醫療安全、應急措施等方面做好充分調查和論證評估。

2.4 建立有效的醫患溝通機制，保障患者知情同意權利我院統一了各項診療操作《知情同意書》的內容和格式，規范了接待和處理患者投訴的工作流程，并規定患者入院時由責任護士對患者進行健康教育，介紹醫院的規章制度及入院后注意事項，并由主管醫師向患者介紹病情、診斷、檢查項目、治療方案、注意事項、手術方式、并發癥、預后等，在整個診療過程中醫務人員要隨時與患者進行溝通。

通過制定職責標準、健全規章制度、建立監督機制、加強行政制約，使醫務人員在專業工作和日常事務中有章可循、有法可依、有責可查，確保了醫療質量監控與考評工作的順利實施。

3 完善質控體系，強化質量監督

3.1 健全醫療質量監控組織，各級組織嚴格履行職責 我院構筑了一個全員參與的醫療質控網絡（院級質控、職能部門質控、科室質控、醫護技質控員自查互控），制定質控目標，明確二級質控網絡的工作職能及責任分工，定期開展監督檢查，有效地進行自控和互控，實施環節和終末醫療質量全面監控，促進了院領導、職能部門和業務科室之間管理上的互動，形成全員共同參與、全院齊抓共管醫療質量的良好格局[2]。

①一是自控和互控使科室每個醫務人員切實做到質量從身邊做起，自我約束，互相監督。各科質控員（質控醫師、質控護師、質控技師）嚴格按照醫院的規章制度、質控標準實時監控本科和相關部門的醫療質量動態，如檢查各項規章制度、技術操作規程的貫徹執行、醫療文件書寫質量，報告本科的醫療差錯情況以及提出改進醫療質量的合理化建議。②由各科室主任、科護長組成的科室質控小組實施第二級質控，每月有計劃地組織本科室醫療、護理、技術質量的自測自評工作，根據相應質控指標隨時檢查全科醫務人員履行工作職責的情況，分析科室醫療質量數據、患者投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣，在科內通報正反典型及抓重點教育講評，并及時制定質量改進方案、措施和設計新的質量目標，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規章制度的嚴肅性、技術操作的嚴格性和臨床思維的嚴謹性[2]。③信息科及時準確地統計各科室的基礎質量、終末質量及環節質量指標的數據；護理部每季度進行一次院內護理質量檢查；院感科對院內感染進行全面綜合性的監控和目標監控，隨時掌握醫院感染動態，并做好院內感染的調查、預防、消毒、隔離等控制工作；醫務科負責督促、協調上述職能部門對各科室的考評工作，質控科收集反饋各層面質控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫療調研工作，調查核實醫療缺陷情況，將檢查結果及時書面反饋至有關科室，并制訂考評標準和質量控制方案，組織每季度一次的醫療質量專項檢查工作，不定期抽查各種醫療文件的書寫質量等。④醫療質量管理委員會作為院級咨詢、督查及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質量管理工作中的重要問題，對醫療質量典型案例進行評議，綜合評價醫療質量，制定質量管理戰略、質量方針目標、質量管理方案、質量體系建設等醫療管理決策。

3.2 突出重點，把握關鍵，加強薄弱環節質控 實施以環節質量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環節、重點科室、重點人群，對易出醫療安全問題的重點質量環節采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應控制措施，及時糾正存在的質量問題。

加強對病案文書的質量管理，對住院病歷實施院、科二級質量控制：①科室質控負責科室所有住院病歷歸檔前的質量監控工作；②病案室工作人員檢查病歷的完整性，嚴格按照《病歷書寫規范》對有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時登記并通知修正，經再次質檢合格后方能歸檔入庫；③由臨床專家組成的病歷質量檢查小組每月抽查運行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評分標準進行評分，質控科將檢查結果反饋至相關科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準確性。

實行每月一次的醫療質量查房制度，檢查人員由業務副院長及醫務科、質控科、護理部、藥劑科、院感科等有關人員組成，主要內容包括：①檢查各項規章制度、重點是核心醫療制度如檢診制度、搶救制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執行情況；②檢查醫療護理文書質量如疑難病例討論、會診記錄、患者診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重患者搶救是否及時，在外科重點檢查圍手術期的處理及對并發癥、院內感染的處理等；③對疑難、危重患者組織進行專項檢查，共同分析診斷治療中的難點，提出處理意見。每次查房情況定期以通報形式下發各科室，互相學習經驗，改正不足，共同提高醫療質量。

3.3 強化約束機制，嚴格實施獎懲制度，做到獎罰分明、責任明確

①運用激勵與約束相結合的方式，將每季度醫療質量檢查的考評分數納入科室綜合目標考核，作為科室的績效評價指標，與科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強質控工作的約束力；②每年評選一次，并對質量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質獎勵；③建立醫療缺陷責任追究制度，對違反醫療規章制度者堅決嚴肅處理，視情節輕重按《醫療質量管若干規定》給予相應的經濟處罰，延遲責任人評聘及晉升，對發生重大醫療糾紛、嚴重差錯事故的科室，取消年終評優資格并承擔相應的經濟賠償責任。

全院各級質控網絡成員履行各自職責，定期檢查，不定期抽查，動態監控，雙向反饋，各個環節緊密結合，加大了日常質控工作的督查力度。

4 制定單病種規范，構建病種質控平臺

由對各病種有深入研究、豐富臨床經驗和較高學術造詣的專家按照單病種治療規范，定期組織診療和科研最新動態的學術研討會，加強技術創新和學科建設，不斷提高醫療技術，發揮優勢，形成特色，樹立品牌，保證單病種診療規范的先進性和示范性。為患者制定一套具有規范性、先進性的診療方案，完善單病種診療質控標準，更直觀地將質量評價落實到疾病的診療過程中，明確各單病種檢查診斷質量、療效判定標準、出院標準、費用成本控制標準，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理治療，提高了治療效果，縮短了平均住院日，促進了醫療費用合理化，使患者得到優質、高效、低耗、適宜的診療服務。

加強病種質量管理，針對病種建立全面質量監控體系。醫院統計部門定期統計、報告各病種質控信息尤其是病種費用情況；醫院質控部門定期向相關臨床科室通報主要病種的質控指標，評價醫院各病種的診療護理質量；科主任護士長嚴抓疑難病種質控，定期召開病種質量分析會和重點病例討論會，通過醫護查房、上級醫師查房、醫院領導行政查房等多種形式檢查單病種診療措施的科學性、合理性、執行情況及治療效果。

5 健全質量信息體系，拓寬質控信息渠道

5.1 收集內部質量信息 ①建立健全投訴機制，通過多途徑、多層面、多形式收集來自各臨床醫技科室、職能部門、后勤科室員工反饋的準確、及時的質量信息；②要求科室及醫護人員在診療過程中嚴格執行醫療工作請示報告制度；質控科適時收集來自醫院內部各層面的反饋信息。

5.2 收集外部質量信息 ①從有關部門、單位聘請了多名社會監督員，每半年組織召開社會監督員座談會，反饋外界對醫療質量方面的意見建議;②每季度開展門診及住院病員的問卷調查工作，每半年組織召開患者或患者家屬的座談會，認真分析和評價患者滿意度的調查結果，及時了解患者對醫院的需求和查找質量隱患。同時建立患者投訴制度，醫院設立醫療質量投訴電話、熱情接待群眾來訪，加強工作。

通過建立有效的醫療質量監控信息體系，多渠道征求意見和建議，加強監控信息反饋[3]，及時掌握環節質量問題。

6 加強信息管理系統建設，提升醫療質量管理水平

利用醫院信息管理系統對醫療質量進行實時動態監控是近年來的一個新的趨勢，我院建立了計算機對醫療缺陷監控及環節質量警示分析系統，隨時準確地捕捉和報告相關的醫療服務過程，加強各醫療環節缺陷的防范，使醫院質量管理規范化、科學化，提高了質控的效率與水平。如病案質檢室工作人員利用病歷質量檢查系統實時監控每份出院歸檔病歷的質量，各科室醫務人員跟蹤監控具有時效性的診療操作、臨床用藥、手術、有創檢查的過程，并可以適時采集、傳遞、反饋各種醫療質量信息如科室質量成本指標（床日藥費、均次藥費、藥物比例）數據，提高了對質量問題的預警與應變能力。

7 體會和思考

我院醫療質控體系的構建符合實施全程監控的思路，通過確立標準，實施控制，衡量成效，糾正偏差，達到了持續改進醫療質量目的。一是全員參與質量改進，擴大了質量控制的深度和廣度。各級質控人員從醫療質量的細微之處著手，嚴格按照自查和互控的方法和程序，多渠道、多層次及時準確反饋第一手醫療質量信息，加強環節質量控制，全程監控醫療質量，改變了過去由于忽視醫務人員參與、環節質控薄弱而造成的監控不到位、信息反饋不及時、出現管理盲區的現象；二是全部門監控，臨床、醫技科室以及行政職能部門的各個崗位都按照質量指標和具體監控方案進行質量自查和互控，做到全程性控制與重點性控制相結合、個體控制與組織控制相結合、科內控制與科間橫向控制相結合等，保證了醫療質量組織落實、制度落實、責任落實、檢查落實、管理到位，質量得到強化；三是全項過程監控，檢診、治療、護理工作中的各項質量都在監控之列，使基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量得到切實有效控制，實現質量管理的最佳目標。

參考文獻

［1］ 任真年.醫院醫療質量管理［M］.北京:人民軍醫出版社,2002:17-18.

［2］ 曹榮桂.醫院管理學：質量管理分冊［M］.北京：人民衛生出版社，2003:35－36.

第4篇：科室醫療質量改進方案范文

[關鍵詞]PDCA循環；醫院；收費服務質量

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2015.41.173

PDCA 循環作為全面質量管理體系運轉的基本方法，是由美國質量管理專家戴明（W.E.Deming）根據信息反饋原理提出的。包括： 計劃階段P： 分析現狀，找出問題，分析各種影響因素，制訂改進計劃；實施階段D： 執行、實施計劃； 檢查階段C： 檢查計劃執行結果； 處理階段A： 總結成功經驗，把未解決或新出現的問題轉入下一個PDCA循環。這四個過程不是運行一次即結束，而是在每個周期中解決一些問題，將未解決的問題帶入下一個循環，不斷發現、整改、提高，是持續改進的管理過程。當前很多醫院作為新的理念貫穿于管理工作中。下面應用PDCA循環法對某醫院醫療收費服務中存在的問題進行解決和改進。

為了解某醫院醫療收費服務中存在的問題，我們對醫院某日的門急診患者進行了隨機走訪，了解其對醫院醫療收費服務的滿意度和最不滿意的地方，發現患者滿意指數最低的為靜脈采血環節收費問題，我們運用PDCA循環法進行分析解決。

1 計劃階段（P階段）

1.1 發現的問題

我們對醫療收費服務中發現的靜脈采血收費問題進行了詳細詢問和調查，發現存在以下情況：在患者就診卡沒有余額的情況下，患者需要交納的化驗費在收費處按醫生開單金額交費后，到靜脈采血室采血時還會被告知需要繳納采血費，患者需要再次到收費處交費，造成患者的不滿。

針對以上問題，我們對醫院門診部、靜脈采血室、信息處等相關科室進行了咨詢，并與他們進行了溝通討論，現場查看，了解了實際情況：患者未采血之前醫生開具的只是某項目的化驗費，到靜脈采血室采血時才會收取采血費，在患者不愿就診卡中多充值的情況下，收費員根據患者的開單金額收取費用，但收費員在采血之前只能看到醫生開具的化驗費金額（不包括采血費），導致患者采血時還需要再次交納采血相關費用，造成來回排隊奔波的麻煩。

1.2 分析原因

針對以上問題，我們成立了CQI小組，組織全員開展頭腦風暴法，集思廣益，對該問題可能存在的原因進行分析，主要包括以下方面：

（1）“機”方面主要是系統不完善，針對必需的配套收費項目未設置收費提示功能，患者不能方便地實時查詢自己應交的總費用；

（2）“人”的方面主要是科室人員之間及科室人員與患者之間溝通不到位，部分人員未全面了解收費流程或了解了流程而未及時提醒患者交費情況，或因忙碌而忽視了收費的細節，責任意識有待提高；

（3）“環”指環境方面由于患者較多醫院不能面面俱到，或醫院科室之間未站在醫院整體的角度考慮為患者提供更方便的服務，相互之間協作銜接不到位；另外，由于患者在現代生活的快節奏下焦急的心態加上不了解醫院的流程，增加了不滿意和投訴的風險；

（4）“法”方面主要是流程不完善，未從制度建設上規范該項醫療服務流程，讓患者享受更加優質的服務。

1.3 針對以上原因制定可行的工作方案

（1）在現有信息系統短期內無法改變的情況下督促各科室人員強化收費操作的正確性和完整性，減少費用的多收、少收或錯收，并履行好提醒義務，避免給患者帶來麻煩。

（2）加強科室人員的培訓和不同科室人員之間的溝通，使其對醫院的收費流程熟知于心，對檢驗類等類似項目能及時提醒患者是否還有其他收費或大致的費用情況，讓患者決定是否需要多充值，以方便就診。還要提高員工的責任意識，使之樹立方便患者和以患者為中心的理念，為患者提供更加優質的服務。

（3）優化醫療收費服務工作流程。針對檢驗類或其他需要不同科室同時開單才能執行的項目，開單科室對自己收費外的配套項目有告知患者需要另行交費的義務，收費員也要了解醫療收費情況，實時告知患者要足額充值。

（4）針對患者需求的逐步提高和我院門診量較大的情況，要求員工注重服務態度和服務質量的提高，使患者有賓至如歸的感覺，注重工作細節的改進，站在醫院整體的角度為患者提供方便快捷的服務，大大減少患者不滿意或投訴的概率。

2 實施階段（D階段）

（1）針對患者靜脈采血環節的收費問題與醫院門診部、靜脈采血室、信息處、收費處等科室進行溝通協調，按方案執行，理順了工作思路，優化了工作流程，增強了相關人員的責任意識。

（2）對醫院收費人員進行了培訓督導。使收費人員了解了部分特殊項目的收費問題，并能及時與相關科室溝通協調，為患者提供正確的指引，方便患者；強化了收費員的責任意識和服務水平，要求收費員關注工作細節，對工作精益求精，為患者提供更加優質的收費服務。

（3）為改善患者就醫環境，減少患者排隊等候時間，收費處實行了彈性工作制，針對不同時間段和患者就診人數的變化調整收費員的工作時間和工作內容，能適時滿足患者交費工作的需要，提高了工作效率。

（4）為減少患者就診過程中多次交費的麻煩，在收費處醒目位置設置了溫馨提示，提示患者辦卡、收費、退費流程和首次就診建議充值金額等，大大方便了患者。

3 檢查階段（C階段）

由科室相關人員組成督導檢查小組，定期和不定期對醫療收費質量進行督導檢查。采取流程測試，現場觀察和患者走訪的方式，檢查了各個醫療收費環節的收費情況，患者對靜脈采血環節收費服務滿意度顯著提高。除其他工作細節方面還需要進一步改進外，其他運行情況較好，醫療收費服務質量得到提高。

4 處理階段（A階段）

（1）各科室之間的溝通協作加強，收費人員責任意識提高，收費流程得到優化，患者的滿意度上升，醫院的醫療收費服務質量得到改善，改進措施頗顯成效，已發現的問題得到了較好解決。

（2）在督導檢查過程中，從工作細節等方面發現了其他問題，需要進一步查找原因，并分析解決，進入下一個PDCA循環。

PDCA循環是全面質量管理的基本方法，對提高醫院醫療質量管理至關重要。建立一套完整的合乎現實的醫療質量管理體系，直接關系著醫院的可持續發展能力和核心競爭力，在醫院建設和發展戰略中有著舉足輕重的作用。

參考文獻：

[1]初紅.PDCA 循環法在終末病歷質控中的應用[J].中國病歷，2013，14（7）：23-24.

[2]陳玉萍，羅遠芳，張帆.PDCA 循環在基礎護理質量管理中的應用[J].護理學雜志：綜合版，2007，22（1）：15-17.

[3]朱敖榮，戴志澄，毛磊.管理學基礎[M].長春：吉林人民出版社，1994：479-480.

[4]華育暉，王剛.運用PDCA循環法管理醫院藥庫藥品供應的效果分析[J].中國藥業，2010（11）： 39.

第5篇：科室醫療質量改進方案范文

1.1急救與生命支持類設備包含內容

急救與生命支持類設備主要包括電動吸引器、血壓計、洗胃機、呼吸（麻醉）機、輸液（注射）泵、除顫儀、心電監護儀、心電圖機等。

1.2風險管理的內涵

醫療設備的風險有兩層含義：一是醫療設備在使用過程中風險發生的概率，二是指風險發生后，醫療設備的損害程度，包括對設備的損害、對操作人的損害和對病人的損害。醫療設備的全生命周期管理中，風險管理是不可或缺的一環。風險管理主要包含：風險分析、風險評價、風險控制、生產后信息（對醫療設備而言，即為醫療器械不良事件監測報告）。

1.3急救與生命支持類設備的風險來源

急救與生命支持類設備屬于搶救設備，其風險來源主要有以下幾方面：首先，醫療設備本身質量存在問題，由材料選擇不當、設計缺陷造成的醫療器械不良事件增多。CFDA（ChinaFoodandDrugAdministration，國家食品藥品監督管理總局）2016年的《國家醫療器械不良事件監測年度報告（2015年度）》中顯示：有源醫療器械不良事件排行榜前十位有監護儀、輸液（注射）泵、心電圖機、呼吸機、嬰兒培養箱等，其中22.3%是因為產品的質量問題導致的。數據表明，急救與生命支持類設備不良事件占據了有源醫療器械不良事件的絕大多數，且質量問題不容忽視。其次，人員培訓不到位，導致急救與生命支持類設備使用不當，產生風險。GHTF（TheGlobalHarmonizationTaskForce，全球協調工作組）的相關調查顯示，醫療器械不良事件中約有三分之二都是由于操作者錯誤使用或者操作不當造成的。人員培訓不到位、操作者水平低下致使醫療器械不良事件增多，亟需引起重視。最后，醫院醫學工程科缺乏專業性人才，醫療設備管理、維護、質量控制體系不完善，導致醫療設備“帶病”工作，存在安全隱患，使得風險上升。科室為了節約經費，在急救與生命支持類設備（特別是監護儀）附件損壞后不愿意更換，反而繼續使用，使得設備安全性和有效性得不到保障；醫療設備臨床工程師重事后維修，輕維護管理，不能控制維修后設備的安全有效性，使得設備使用風險陡升。急救與生命支持類設備在保障患者生命健康、提升醫院應對突發事件能力中有著不可替代的作用，隨著醫療設備不良事件的增多，其風險管理不容忽視；《醫療器械使用質量監督管理辦法》、《醫療器械臨床使用安全管理規范》均規定了如何在醫療設備使用過程中保證其安全和有效。風險管理已經成為醫療設備使用過程中不可或缺的一環。

2急救與生命支持類設備的風險管理對策

急救與生命支持類設備在使用中有很多風險，如何保證其安全有效，降低使用風險，已經成為醫學工程科臨床工程師不可忽視的問題。筆者根據所在醫院此類設備的管理經驗，提出了以下三點應對策略。

2.1嚴格把關采購，從源頭控制質量

醫學工程科采購急救與生命支持類設備時，應當做好論證工作，做到選型優、質量好、價格低。驗收工程師仔細查看設備資質文件，同時現場對設備進行質量控制，力爭從源頭上控制此類設備的質量，杜絕因產品質量導致的不良事件。

2.2加強操作者的培訓，保證設備完好

一方面，醫學工程科應當組織本科室工程師或廠家工程師對臨床科室設備操作員進行培訓，確保操作人員能夠熟練掌握急救與生命支持類設備的操作流程和使用規范；另一方面，設備操作員應當做好此類設備的日常維護保養工作，當設備發生故障時，應當及時報修，保證此類設備的完好率為100%，隨時可正常使用。

2.3做好醫療設備的質量管理工作

首先，醫院引進專業人才，由醫學工程科對人才進行培訓。一方面培養工程師專業性管理能力和專業技術能力；另一方面加強臨床工程師規范化培訓，促進醫學工程技術人員職業的健康發展，開展繼續教育，為臨床工程師職稱評定和職務提升創造條件，提升醫工人員積極性。其次，購買專業檢測設備，變被動維修為主動維護。許多醫院并不重視醫療設備質量控制，不愿意投入資金購買質控設備，導致醫療設備質量控制淪為空談。醫院應當改變觀念，加大對質控設備的投入，變被動維修為主動維護。以監護儀為例，可購買生命體征模擬器，在驗收和維修后，可對監護儀進行質量控制，保證其安全、有效。最后，建立急救與生命支持類設備的質量管理體系，降低不良事件發生的概率。目前常用的質量控制方案有戴明循環、失效模式和后果分析和9S管理法等。針對臨床科室，我們采用9S管理法管理急救與生命支持類設備，即整理(Seiri)、整頓(Section)、清掃(Seiso)、清潔(Seiketsu)此類設備，節約(Saving)維護成本，保障設備安全(Safety)、提高服務(Service)質量，提升操作人員素養(Shitsuke)，努力做到讓病人滿意(Satisfaction)；針對醫學工程科，我們采用戴明循環(PDCA)[8]來管理急救與生命支持類設備。具體說來，有以下步驟。Plan：制定此類設備管理方案；Do：執行此類設備管理方案；Check：檢查方案執行效果，分析其合理性；Action：反饋、持續改進方案。這樣，醫學工程科和臨床科室緊密合作，通過閉環的質量管理策略，不斷改進管理方案，可以有效的降低急救與生命支持類設備不良事件發生的概率。醫療器械不良事件是導致醫療糾紛的一大原因。急救與生命支持類設備在救治病人中發揮著重要作用。醫院通過科學合理的方案來管理此類設備，可降低此類設備的風險，提升醫院應對突發事件的能力。

作者:鄭飛 陳歆 蘇科 顏明金 單位:重慶醫科大學附屬第二醫院設備處

參考文獻：

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[3]郭恩宇，高鵬，劉秋蓮.醫療設備風險評估與安全管理[J].中國醫學裝備，2012,9(4):36~38.

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[6]趙蕾，叢中華，李宏鵬.論醫學工程技術人員的“全科培養”[J].現代科學儀器，2010,6:173~175.

第6篇：科室醫療質量改進方案范文

【摘要】目的分析非預期二次手術發生原因及影響，提出改進措施。方法從醫院HIS系統中提取二次手術相關數據。結果2013年共計發生非預期二次手術114例，發生率為2.06‰。術后出血及血腫是非預期二次手術發生的主要原因。結論非預期二次手術延長了住院時間，增加了醫療費用，且死亡率明顯增加。醫院為此設計開發了手術質量監測系統，加強了對重點科室、重點病種的監控以及對手術并發癥的管理，并落實質量考評。提升了手術質量，降低了二次手術發生率。

關鍵詞 非預期二次手術；影響；改進措施

Analysis on the Influence Factors of 114 Cases of Unplanned Re-Operation/LIU Yuehui，CAO Xiutang，WANG Hua.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：54-55

AbstractObjectiveTo analyze the influence factors of 114 Cases of unplanned re-operation， to make targeted improvements.MethodThe psychological health status of 62 outpatient nurses was investigated with the Symptom Checklist 90 (SCL?90) and Coping Style Questionnaire (CSQ).ResultIn 2013， 114 unplanned re-operations were occurred with rate of 2.06%. Post-operation bleeding and hematoma were major risk factors for unplanned re-operation.ConclusionUnplanned re-operation promoted the medical expense， prolonged length of stay， increased mortality. By developing an operation quality monitoring platform， the major departments and major diseases were monitored， and the management on adverse events of the operations was strengthened with quality evaluation， which increased operation quality and reduced the incidence of the unplanned re-operation.

Key wordsRe-Operation；Influence；Quality Management

First?author’s addressHospital Management Institute of PLA General Hospital， Beijing，100853，China

手術質量是醫療質量的重要體現。加強手術質量監管，提高手術成功率，是保障醫療質量、減少患者痛苦、減輕患者經濟負擔的重要舉措。

1資料與方法

對某院2013年開展的55 383例手術（含介入手術）進行篩查。二次手術界定：在一次住院期間，因第一次手術原因造成事前無預計的二次手術，以及在非預期內因手術引起的出院后再次入院手術，不包括白內障分期手術、急性壞死性胰腺炎多次開腹清創引流手術、腫瘤患者根據病理報告行擴大手術等。從醫院HIS系統數據庫提取數據，根據界定范圍通過電子病歷確定二次手術數據。利用Excel進行統計處理。

2結果與分析

共獲得符合條件病例114例，發生率為2.06‰，低于文獻［1］中3.89‰的水平。其中，發生3次以上手術6例，占5.26%；因并發癥重返住院行二次手術9例，占7.89%。

2.1發生原因

導致二次手術的因素主要是術后出血與血腫，58例，占50.88％；切口感染、延遲愈合排第2位，27例，占21.05％；腸瘺、胰瘺、吻合口瘺等各種瘺22例，占19.30%；腦脊液漏4例，占3.51%；腸粘連、腸梗阻3例，占2.63%；壓迫神經2例，占1.75%，乳糜胸1例，占0.88%。

2.2數質量影響分析

將平均住院日、平均醫療費用和死亡率與手術科室同期值進行比較發現，非預期二次手術病例數據3項指標均高于一次手術病例指標。

2.2.1 對住院時間的影響二次手術平均住院日32.6天，手術科室同期值僅9.93天。目前，大型醫院床位緊張，侯床病人多，二次手術的發生延長了住院時間，對患者滿意度及醫院聲譽都有不良影響。

2.2.2 對醫療費用的影響二次手術人均醫療費用14.48萬元，手術科室同期值僅4.5萬元。二次手術明顯增加了醫療費用，加重了病人的經濟負擔。據統計，非預期二次手術中有4人未結賬出院，共逃費78萬元，給醫院帶來經濟損失。

2.2.3 對治療效果的影響二次手術死亡率為3.33%，手術科室同期值僅0.16%?？梢?，二次手術影響了治療效果，降低了醫療質量。

3改進措施

3.1開發手術監測系統

以HIS系統手術患者信息為數據源，與電子病歷系統、手術進程管理信息系統、手術預約與登記系統、手術麻醉與復蘇系統、LIS系統、PACS系統等鏈接，基于《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011版）》和相關病種常見并發癥，設定并發癥關鍵指標，開發并實施信息化手術監測系統。每日對二次手術數據進行滾動顯示，使質控部門在第一時間了解手術動態，督導主診組醫生查找原因，促使科室落實患者圍手術期管理制度，落實二次手術討論與醫患溝通工作，積極避免二次手術發生，防范醫療糾紛。

3.2加強重點科室、重點病種的監控

對容易發生二次手術的科室和病種進行重點監控。嚴格落實醫療規章制度，規范臨床診療流程，術前認真進行體格檢查和檢查報告審核，慎重制定手術方案，細心觀察病人術后情況，加強手術病人術前、術中、術后的環節質控。質控部門參加科室術前討論和術后查房，督導落實術前與患者談話制度。通過電子病歷系統監控病程記錄，及時了解疾病治療進展。

3.3加強手術并發癥管理

手術并發癥是導致非預期再次手術的主要原因［2］。做好手術并發癥的預防與監管十分重要。將在院手術并發癥預警、出院并發癥監測與非預期再次手術實時監測相結合，及時糾正治療存在問題，及時調整診療方案，提高治愈效果。對手術并發癥及非預期再次手術進行監管，可發現并發癥較高的手術、病種及科室， 通過改良手術、完善術前準備及術后管理、開展專題講座等，降低手術并發癥發生率，促進醫療質量持續提高。

3.4做好質量考評

手術質量與考核掛鉤。按手術分級標準制定二次手術發生標準權重，對外科科室和醫生進行質量評比。對于全年二次手術及手術并發癥發生率低的科室和醫生進行獎勵，與評優評先掛鉤。對于二次手術發生率高的醫生必要時開展針對性手術技能培訓。

4小結

非預期二次手術發生率是監測醫療質量和醫療安全的有效指標。二次手術不僅給病人帶來身體和精神上的痛苦，增加了病人的經濟負擔［3］，而且會對醫院聲譽產生不利影響。胡蕾等的調查發現，二次手術病人在軀體化、敵對性、抑郁方面顯著高于第一次手術，病人最擔心的問題偏重于家庭及經濟問題［4］。同時，非預期二次手術風險因素顯著增加，北京腫瘤醫院此類糾紛占醫療糾紛總量的25%［5］。為此，醫院應加強醫療質量管理，對圍手術期病例進行專人、專項管理，并通過信息化監管系統強化手術質量動態管理。

利用信息化專項管理手段，進行醫療質量過程管理，可促使手術質量不斷改進，更好地保障手術安全。醫院將國家評價手術質量指標監測信息化，有效提高了醫院質量管理數字化水平。同時，將手術質量專項監管納入管理者每日需獲取數據信息內容，強化了對手術質量的監管，提高了手術質量，進一步確保了患者安全。

參考文獻

［1］顧建英，秦凈，施鵬，等.加強二次手術管理 提高醫療質量［J］.中國醫院管理，2009，29（5）：12-14.

［2］劉月輝，姚遠，張文一，等.基于醫院信息系統的手術并發癥監測管理［J］.中國衛生信息管理，2014，11（4）：126-129.

［3］周繼光，劉文平，林建聰.降低二次手術發生率 提高手術質量［J］.現代醫院管理，2011，6（3）：37-39.

［4］胡蕾，唐茂芹.二次手術病人心理狀況研究［J］.健康心理學雜志，1998，6(1)：28-30.

［5］梁萬寧.降低非計劃再次手術的風險［J］.中國醫院院長，2009（24）：61-63.

通信作者：

劉月輝：解放軍總醫院醫療質量管理科副主任

E-mail：liuyuehui301@sina.com

第7篇：科室醫療質量改進方案范文

1 傳統的醫院獎金分配模式和弊端

1.1 按科室結余進行獎金分配：這種方法可以促進醫院各科室提高增收節支的意識，確保醫院收入和結余逐年增加。但由于過度強調經濟效益，容易引發亂收費、多收費，加重“看病難、看病貴”的問題，不能體現公立醫院的公益性質。

1.2 按工作量進行獎金分配：這種分配方式能夠體現按勞分配和鼓勵多勞多得。但由于許多工作無法量化，特別是知識、管理這些軟指標往往沒有參考標準，強行量化或量化不準將成為獎金分配不公平的新因素。而且科室成本的支出和服務質量的優劣與獎金分配沒有任何關系，也不利于科室成本的控制和服務質量的提高。

1.3 按職稱（崗位）進行獎金分配：這種方法計算簡便，并且可以激發員工不斷學習和進步，形成尊重知識與人才的氛圍。但由于沒有考慮工作效果，形成“大鍋飯”現象，并容易造成主次倒掛，總量失衡。

2 醫院績效獎金分配的優勢

以工作量為基礎的績效獎金計算與分配方式的主要原理是根據醫院員工工作崗位和工作性質的不同劃分為醫師、護理、技師、行政4個不同的系統進行測算。根據其各自不同的工作KPI(key performance indicator)，分析其工作所需要的技術、時間、風險程度、需消耗的資源與成本、結果質量等，再根據這些特點設計相應的績效獎金分配模型．最后輔以具針對性的績效考核量表把獎金分配到個人。

以工作量為基礎的績效獎金計算和分配的優勢分析

2.1 醫生的獎金不與收人直接掛鉤。而是與其勞動量掛鉤，醫生就不會過分的關注經濟收人和藥品收人。不會出現開單提成的現象：

2.2 醫師費和績效單價突出了各工種的特點，體現了勞動價值，激勵點更準確，有利于提高醫務人員的積極性；

2.3 有利于醫院的成本管控和長期發展；

2.4 有完整的軟件系統支持，提高了管理的科學性和獎金計算的速率。

3 醫院績效獎金分配的具體實施方案

近幾年的醫療改革過程中，根據衛生部的文件精神和我市衛生局的文件要求，績效獎金分配辦法做了幾次修訂，績效考核不僅要考核工作數量、還要考核工作質量和工作風險。形成以工作量為基本計獎依據，以成本控制為核算基礎，以醫療質量、醫療（生產）安全、服務質量、醫德醫風為考核指標，以減輕病人醫療負擔為目的績效獎金核算體系。主要內容：

3.1 績效收入：科室收入可分為直接收入和間接收入，直接收入指本科室提供的收入，如：床位收入、護理收入等，間接收入指他科提供的收入，如藥品收入、他科檢查治療收入?？冃杖胗芍苯邮杖爰诱鄢墒杖虢M成。直接收入按100%藥計，間接收入按一定比例計算出折成收入。藥品收入不計科室收入（藥品支出也不計支出）；

3.2 績效支出：科室應負擔的成本包括：工資（不分在編和臨聘）、加班費、辦公費、交通費、衛生材料和試劑、差旅費、培訓費、折舊維修費、招待費、水電費等；對50萬元以上超期使用的固定資產，按其原折舊額的20%計入科室成本核算；對市級以上重點專科，用專科經費購置的設備，其折舊不計科室支出；對造價高但使用率低的醫療設備，折舊年限可適當延長；醫保超標金額扣除核定費用后計入科室支出。

3.3 調整收入和調整支出：包括科室間交叉收入、交叉支出的調整以及計算績效時應調整的項目（如：醫院減免政策規定對科室房屋租金、折舊等費用的減免）；

3.4 績效結余：由績效收入和調整收入扣除績效支出和調整支出構成績效結余，根據結余的一定比例計算科室的結余獎金。

3.5 單項績效和超額績效：單項績效包括掛號數、會診數、收病人數、CD型病歷、助產數等項，分別核定計獎標準計算單項績效獎；超額績效包括門診人次、出院病人、血透人次、麻醉人次等，根據前兩年的平均工作量下浮15%核定基期指標，按本期完成數超額獎勵，未完成的部分按相同標準扣罰。

3.6 綜合績效：包括護理質量、醫療質量、醫保執行、院內感染、藥比超標等考核內容，由分管科室核定考核指標，定期考核獎罰，并將考核結果報獎金核算部門。

4 醫院績效獎金分配制度的改進方案

4.1 建立合理的績效考核權重：我院目前的績效獎金分配中，結余獎和工作量獎占獎金總額的大部分，雖然考核中融入了護理質量、醫療質量、醫療服務、醫療安全、醫保執行等方面內容，但考核力度不夠，獎罰標準偏低，醫生更多關注的還是工作數量的多少和創收的多少：即更注重醫院的經濟效益，對醫院的社會效益則意識淡薄。所以醫院應根據我國醫療改革的要求，適當降低以收支結余為考核重點的指標權重，加大以考核醫療服務質量及病人滿意度等內容的質量指標權重，適當提高反映醫院可持續發展的成長性指標權重以適應醫院不同發展時期的需要。

第8篇：科室醫療質量改進方案范文

 

2018年，我科共帶教臨床卓越醫師班，麻醉醫學班，附院兒科班，在醫院領導的重視支持下，在科室帶教老師及管理人員的共同努力下，在相關部門的積極配合下，順利完成了各項帶教任務。

臨床教學質量的好壞，對學生成長有著重大的影響。搞好教學工作，提高教學質量，實現醫學生培養目標，是臨床教學工作的出發點和歸宿，我科室每年將教學工作列入全年工作計劃，每年需要召開專門會議，研究教學實施方案，制定教學計劃，提出具體工作要求，研究討論如何完成臨床實習教學任務。我科室以不斷加強學科課程建設，提高教學的質量為中心，以加強教研組織和制度建設，尤其是抓好師資隊伍建設、有計劃地培養青年教師力量。眼科教研室始終保證負責人開展經常的調查研究，有計劃的聽課、召集師生座談會、抽查教案和聽課筆記、試卷等，對教學質量進行調查、分析，及時解決教學中存在的問題提出改進臨床教學工作的措施。教研室實行教學、醫療一體的管理體制，以教研室為龍頭，負責本學科范圍的教學、醫療、教研工作，教學醫療相互促進。2018年10月—12月由喻謙、楊建華、付敏、唐文婷教員負責教學工作，目前完成了5年制2014級臨床卓越醫師班、麻醉本科班、附院兒科班的眼科教學與考核工作，共54學時，完成實習帶教18人次，每周四堅持教學查房。

第9篇：科室醫療質量改進方案范文

一、指導思想

以科學發展觀和黨的十八屆三中全會精神為指導，堅持“一切以群眾健康為中心、一切以群眾滿意為標準”的服務理念，以“醫療服務水平明顯提升、醫德醫風明顯好轉、百姓滿意度明顯提高”為工作目標，以“訪、查、改”為手段，建立全方位、多層次、內外結合、追蹤監測的醫德醫風治理體系，大力改善醫療服務態度、規范醫療服務行為、提高醫療服務質量、優化醫療服務環境，更好地為廣大人民群眾的健康服務。

二、工作措施

“醫德醫風追蹤問·訪查改”活動是要把查找問題、解決問題、監督檢查、追蹤問效、建章立制貫穿始終，以“三訪、三查、三改”為抓手，聽取群眾對衛生計生工作的呼聲，認真解決患者就醫過程中不滿意和有損衛生計生形象的突出問題。

（一）三訪

1、中介機構電話訪。委托市統計信息咨詢服務中心進行“出院病人第三方滿意度電話調查”，每月一次，由市統計信息咨詢服務中心根據電話調查的情況進行分析匯總形成調查報告送交各相關單位。首批被訪單位為市醫院、中醫院、婦保院和玉陽社區衛生服務中心。視情況適時拓展到所有市直和鎮處醫療機構。

2、行風監察現場訪。由局紀檢組牽頭，組成監督組，每月至少到全市各醫療機構進行明察和暗訪一次。主要調查門診、住院患者對醫療機構醫療服務態度、服務質量、收費、就醫流程及醫院管理等群眾反映比較集中的問題。

3、隨機追蹤上門訪。從出院病人樣本中隨機抽取和從電話回訪、現場查訪中反映的有一定代表性問題的患者中選取，直接上門進行訪問。局紀檢組牽頭上門調查訪問，面對面的了解患者康復情況及醫療機構的整改落實情況，征求對醫療衛生工作的意見和建議。

對在“三訪”中發現的問題和群眾提出的意見建議采取“一冊兩卡”（中介調查資料冊和現場監察資料卡、追蹤上門卡）的方式交辦給相關醫療機構。

（二）三查

1、查問題原因。各醫療機構要認真對照“一冊兩卡”中患者提出的意見或建議逐條進行解讀和分析，并根據相關法律法規、部門規章、政策及醫德規范等進行分析、判斷，查明產生問題的原因，仔細梳理歸納，按看哪些問題是能及時解決的，哪些是能通過努力而能解決的，哪些是暫時不能解決的，哪些是涉及政策性問題須調整政策才能解決的。細化到相關責任人，并逐一分析根源。

2、查整改落實。各醫療機構對反饋上來的問題要在查清原因、明確責任人的基礎上，制定整改方案，強化整改。監督組將對各醫療機構的整改情況進行不定期檢查督導。主要檢查是否有針對性的制定本單位和個人的整改措施及方案，整改方向是否明確，整改時間是否限定，可以短期解決的問題是否久拖不決，整改完成的是否及時寫出整改報告等。各醫療機構的整改情況須報局紀檢組備案。

3、查體系建設。各醫療機構要按照“預防教育為主，處理處罰為輔”的原則，建立全方位、多層次的醫德醫風工作體系，要把醫德醫風教育貫穿于醫務活動的全過程，建立醫德醫風追蹤監測和醫德醫風考核評價、獎懲體系。

（三）三改

1、改進和完善管理制度。通過“三訪、三查”不斷發現問題、分析問題和解決問題，督促各醫療機構和醫務人員不斷提升醫療服務能力和水平。各醫療機構建立的醫務人員醫德醫風量化考核辦法，要將“三訪、三查”納入醫療質量綜合考評體系，改進和完善考核制度，強化醫院內部管理。

2、改進和落實獎懲辦法。各醫療機構要建立醫德醫風申訴核查和獎懲機制，實行醫德醫風追蹤監測制度，即對被投訴的科室和職工由醫療機構分管部門進行核實，對情況屬實的科室和個人建立監測臺賬并在醫院公示，對職工個人由所在科室和醫療機構分管部門對其進行3個月的全面追蹤監測。監測期滿，如無二次投訴的，按時取消監測，由醫療機構分管部門發書面通知。二次或以上投訴的，根據問題的輕重對責任科室和責任人給予相應的經濟或組織處理。

3、改進和強化監督手段。各醫療機構要扎實推進政務、院務公開，把涉及人民群眾切身利益的內容作為公開的重點,包括工作制度、工作程序、工作人員行為規范，辦事制度、服務內容、程序、收費項目和標準，病人投訴處理制度、投訴電話等，自覺接受群眾和社會的監督。各醫療機構要認真落實“醫德醫風追蹤問·訪查改”掛牌督辦制度，對問題較多且整改效果不明顯的科室實行“黃牌”督辦。市衛生計生局每月將對調查、整改情況進行通報，并將訪查改的情況與年度考核、評先表優相結合，凡是在“醫德醫風追蹤問·訪查改”活動中連續3次被“訪”出相同問題的科室和醫務人員，年度考核、評先表優均實行“一票否決”。

三、實施步驟

（一）宣傳發動（2014年3月）

各醫療機構要召開專門會議進行宣傳發動，讓廣大醫務人員知道活動的意義、內容和目的等，通過宣傳欄、電子顯示屏、網站等多種形式加強宣傳，營造濃厚氛圍，使“醫德醫風追蹤問·訪查改”活動深入到每個醫務工作者的心中，讓更多的人民群眾知曉并參與進來。

（二）組織實施（2014年4月開始）

各級醫療機構要安排專人負責落實“醫德醫風追蹤問·訪查改”工作，要結合本單位實際，細化工作方案，明確工作目標，落實工作措施，深入開展“醫德醫風追蹤問·訪查改”活動，探索總結有價值的經驗，形成有特色的醫德醫風建設模式。

（三）總結提高（2014年12月）

對于全年的“醫德醫風追蹤問·訪查改”活動進行歸納總結，對群眾反映的問題進行系統歸類，對于有能力整改到位而沒有整改到位的由領導掛牌督辦，對于屢提屢犯的問題與年度評先掛鉤。

四、工作要求

（一）加強領導、精心組織。各醫療機構要充分認識“醫德醫風追蹤問·訪查改”活動對于加強醫德醫風建設、提高醫務人員醫德水平、糾正行業不正之風的重要意義，將“醫德醫風追蹤問·訪查改”活動作為行風建設的抓手，將此項工作與醫院日常管理工作結合起來，明確分工、確定專人、落實責任。