醫保統籌管理精選(九篇)
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第1篇：醫保統籌管理范文
2008年我國建立了多層次的醫療保險體制，其中以城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療三類醫保險種為主體，工傷保險、生育保險、家庭病床、鐵路醫保等小范圍險種作為補充。隨著各類醫療保險覆蓋范圍逐漸擴大，2011年我國正式進入“全民醫?！睍r代。文章通過對目前醫療保險基金統籌運行機制出現的一系列問題進行分析，指明建立醫?；鹗〗y籌運行機制的必要性并提出相應合理化建議。
1實現醫療保險基金省級統籌機制的必要性
11醫療保險基金低統籌層次引發的一系列問題
（1）統籌層次低，基金風險大。自2009年新一輪醫改啟動至今，我國現已建成了覆蓋全民的基本醫療保障制度。目前，基本醫保的參保人數超過13億人，覆蓋面穩固在95%以上，與醫保政策全覆蓋形成巨大反差的是我國醫?；鸾y籌層次比較低，大部分集中在縣級，較少部分集中在地市級，只有個別大城市才實現了全市統籌。據統計，全國城鎮職工基本醫療保險有2620個統籌單位，其中約85%是縣級統籌。[1]由于醫療保險是對可能出現的疾病風險進行共同分擔，在繳費金額固定的情況下，參加保險的人數越多，繳納基金的規模就越大，縣級統籌相對于市級、省級統籌而言參保人數相對少，形成的基金規模和共濟能力有限，一旦出現大范圍的疫情災害或意外事故，有限的醫?；鸢踩珜⒋嬖诤艽箅[患。
（2）統籌層次低，政策不統一，各類成本高。由于經濟規模及發展不平衡，不同的統籌地區參保人數與繳費情況存在較大差別，基金統籌支付能力也相對懸殊。目前，各地（市）縣都在國家級、省級醫保政策基礎上結合本地實際制定相應政策，涉及的繳費基數、起付線、封頂線、支付比例、醫保目錄等存在著地方差異，同時，不同的醫保政策也帶來了不同的管理方法和信息結算系統，導致信息系統、基金平臺建設的重復投入，各地經辦機構和經辦人員的重復配備，大大增加了經濟成本和人員管理成本。
（3）統籌層次低，異地就醫難。醫保統籌層次大都在縣一級，而較好的醫療資源卻相對集中在上一級醫院，當出現急、危、重和疑難雜癥的醫療救治時，參保人出于自身考慮，往往選擇轉往資源較好的上級醫院治療，只要參保人離開縣級醫院統籌范圍，就屬于異地就醫，異地就醫不僅僅需要縣級醫院開具轉診轉治申請，經縣級醫保經辦機構審批通過后，還要面臨在上級醫院就診時基金統籌政策的不一致，例如增加轉外治理費用，降低醫保統籌支付額等。如此種種都大大增加了參保人的就醫難度和經濟負擔。
（4）統籌層次低，基金使用效率低下?；鸾y籌層次低必然出現統籌的單元比較多，出于基金使用安全考慮，每個單元對于醫?；鹂傤~的管理目標都是“略有結余”，造成了每個單位的“小結余”聚集在一起使得醫?；鹂偭拷Y余過多，不能完整發揮整個醫?；鹗褂眯?。
12建立醫療保險基金的省級統籌是社會經濟發展的必然要求
（1）《社會保險法》的要求。《社會保險法》第六十四條明確提出“基本養老保險基金逐步實現全國統籌，其他社會保險基金逐步實現省級統籌”。省級統籌是醫保較為理想的狀態，對提高財務的可持續性、省內報銷簡化手續和轉移接續醫保關系、統一報銷政策，進而實現全國異地就醫直接結算等，具有重大現實意義。
（2）實現社會公平的要求。社會保險法奠定了公民人人享有基本醫療保險的平等權利，影響公平性的主要問題在分配的合理和機會的均等上。[2]醫療保險的公平可以理解為同病同治，每個參保人都能公平獲得相應的醫療服務。要實現醫療保險的公平性，相關部門應根據國務院部署，按照“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理”的要求，研制具體實施方案。
（3）優化資源配置的要求。醫?；鹗〖壗y籌，有利于精簡優化醫保政策部門和醫療經辦機構人員的組織配備，提高人力資源配置，大大節約人力成本及管理成本，實現資源的優化配置。
2實現醫療保險基金統籌機制的建議
21適當增加政府轉移支付，引進商業保險
醫療保險統籌支付政策的不統一，歸根結底還是由于各統籌地區依據不同經濟發展情況制定的“以收定支”策略，如何確定合理的醫保繳費標準是實現醫?；鹗〗y籌的重要前提。我們可以從省級出發，以縣為單位，匯總統計最近幾年每年繳費基金總額和基金支出總額，測算基金使用和結余情況，在確?；鹂傤~安全的情況下，醫保待遇盡量向高標準傾斜。建議通過調整財政支出結構，適當提高財政衛生支出水平，強化政府對醫療保險基金的資金支持力度，適當增加政府轉移支付用以彌補部分貧困縣市的繳費資金缺口，適時引進商業保險機構共同合作，為基本醫療保險中的大病保險、意外傷害保險補充資金，同時積極探索引進其他民間資金或模式共同籌資。
22建立統一的醫療保險制度和運行機制
實現醫療保險基金省統籌，不僅僅要解決資金缺口問題，還要建立統一的醫療保險制度，包括醫?；鸹I資繳費標準、基金支付待遇水平、醫保藥品目錄及診療服務項目目錄、定點醫療機構管理政策、醫保關系的轉移續接等。只有統一各項醫療保險制度的運行機制，實現醫療保險的省級統籌才能做到有法可依、有章可循。
23建立統一的信息結算系統和信息平臺
建立全省統一的醫療保險信息結算系統和信息平臺，實現全省聯網現實操作。在實際工作中，我們經常會遇到這種情況：即使政策允許實現異地就醫結算，也因為信息系統中的醫保項目不匹配、信息不完善而造成參保人無法實現聯網結算異地報銷。因此，要努力建設一個先進的覆蓋全省的醫保信息系統作為技術支持，通過信息技術手段把省、地（市）、縣醫保經辦機構財務、業務、統計、稽核等工作統一到一個平臺管理，實現全省醫保制度統一、流程統一、操作統一、結果統一，全面提升管理水平。有了全省聯網系統，醫保監管機構就能及時調取醫?；鸶黝惤洕鷶祿M行分析和評估，監測醫?；鹗褂们闆r，對基金使用過程中有可能出現的風險進行提前預警，合理控制醫保費用過高、過快增長，積極引導醫?；鹪诳傤~一定的情況下更合理、更有效率地運行。
24積極探索多種付費方式的改革，確?；疬\行安全
當前醫療費用的過快增長，醫保基金入不敷出，基金風險增大是制約醫療保險基金實現省統籌的一個重要因素。積極探索醫保支付方式的改革，逐步由以往按醫保項目付費的方式變革為按疾病類型付費，如單病種付費，或按總額預付制等。單病種付費模式是指通過統一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準，醫療保險機構按照該標準與住院人次向定點醫療機構支付住院費用，使得醫療資源利用標準化，避免醫療單位濫用醫療服務項目、重復項目和分解項目，防止醫院小病大治，有效控制醫療費用不合理增長。總額預付制是根據一定區域內參保人數、年均接診人數、次均接診費用來測算年度統籌補償控制總額，由醫保經辦機構定期預撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。?@種支付方式對醫院服務質量提出較高要求，使得醫院收入不能隨服務量增長而增長，只能在總額預算內控制過量醫療服務，一旦超支，就只能和醫保機構共同分擔，有效遏制醫療費用的不合理增長，確保醫?；疬\行安全。
第2篇：醫保統籌管理范文
北京市勞動保障局、財政局：
根據《國務院關于改革國有重點煤礦管理體制有關問題的通知》（國發〔1998〕22號）的規定，原煤炭工業部直屬和直接管理的國有重點煤礦等企事業單位的基本養老保險工作，已隨管理權限下放移交地方管理。但是移交當時，由于部分煤炭單位沒有下放地方管理，致使其基本養老保險關系也未能隨之移交。
為貫徹落實《國務院關于實行企業職工基本養老保險省級統籌和行業統籌移交地方管理有關問題的通知》（國發〔1998〕28號）精神，決定將中國煤炭工業進出口集團公司、中國地方煤礦總公司、中國煤炭銷售運輸總公司（不含武漢分公司）、中煤生產技術開發公司、中國煤炭物產集團公司（本部）、中國煤炭綜合利用集團公司、中煤多種經營工貿公司、北京華煤工貿公司、四達礦業公司、中煤建設集團公司（本部及工程公司）、中國煤炭工業國際技術咨詢開發公司、中煤設備成套總公司、中國煤炭工程機構裝備集團公司、中煤信托投資有限責任公司、北京星康安全技術開發服務公司、華晉焦煤公司、北京煤海實業總公司、中煤審計事務所、中寰會計師事務所、北京煤礦機械廠、神華集團公司（不含已參加內蒙古、天津、遼寧三省區基本養老保險的單位）和中聯煤層氣有限責任公司的基本養老保險工作移交你市，實行市級管理。移交數據以1997年末決算數字為基礎，由你市進一步核查后確定；繳費比例、待遇政策等問題，按國家有關規定執行。自1998年9月1日起，由你市社會保險經辦機構負責上述企業基本養老保險費的收繳和離退休人員基本養老金的發放。
根據《關于進一步做好國有重點煤炭企業基本養老保險統籌工作的通知》（財社字〔1999〕179號）的規定，上述移交你市企業降低繳費比例后所繳納的基本養老保險費不足支付基本養老金的部分，已包含在中央財政轉移支付資金內。根據《關于加強國有企業下崗職工基本生活保障城鎮居民最低生活保障資金和企業離退休人員基本養老金使用管理問題的通知》（財社字〔1999〕131號）的規定，上述移交你市企業提高離退休人員基本養老金水平所需資金，請你市統籌安排，確保移交你市企業離退休人員基本養老金的按時足額發放。
2000年2月21日
第3篇：醫保統籌管理范文
以天津某醫院為例，統計2012～2014年醫保數據的分析和整理，具體數據如下：
一、舊會計制度下醫保資金處理和資金管理中存在的問題
（一）舊會計制度下某醫院醫保資金的財務處理方式
1.對醫院墊付的統籌金額進行逐日逐筆的記錄。如今，省市醫療保險實行實時結算，患者只需按比例支付自費部分的醫療費用，醫院按比例墊付醫保報銷的費用。所以，在門診、住院醫保統籌發生時，財務可以根據醫療保險費用結算單的有關數據實施墊付的統籌金額如下會計分錄：
借：據醫保病人的欠費金額應該收取的醫療費用
貸：醫療、藥品、檢查等收入[1]
2.統計醫保患者的相關資料。醫院醫療保險管理提供該月的醫保統籌掛號狀況給省市醫保機構，省市醫保機構根據提供的資料進行核算審核，采取以下兩種方式：定額結算和單病種核算，醫院自行承擔超額部分。
3.依據醫保機構分配的醫保資金，減少收取醫療款掛賬金額。醫院在收到省市醫療保險機構分發的保險統籌金時，根據實際的分發的統籌金額可以做如下會計分錄：
借：銀行存款
貸：根據醫保病人欠費情況應該收的醫療款
（二）某醫院在舊會計制度下在資金管理上存在的問題
表1中，我們發現該醫院和省市保核算中，沒有把墊付款全部收回，但該醫院不做欠費銷賬的處理，長期扣留超支額和質保金等費用，這樣應收醫療余額款虛增，醫院的經營成果被夸大，信息失真。
醫院醫保沒有建立醫保往來明細賬，對醫院醫保統籌金額的狀況不知；工作人員沒有較強的意識，不能明確的解釋參保政策，這樣參保者的利益就會受損，也造成醫保費用的逐步擴大。
二、新會計制度處理醫保資金賬務
（一）對省市醫保機構結算返款標準進行了解
1.普通病種應用定額結算。結算的總額等于定點醫院統籌支墊付的金額加或減其節約。省市醫保普通病種的結算總額=定點醫療機構這墊付金額-違規治療扣除款-質量保障金。
2.單病種采取的結算標準。對特別病種如冠心病血管支架、動脈搭橋、更換心臟起搏器等，應結金額等于標準限額減去個人的比例自負[2]。
則返款金額為應結金額，超支部分=病種限額-患者自負金-扣除款-質保金。
3.依據醫院醫保辦公室管理醫保分析如表2。
三、新會計制度下醫保財務處理的優勢
（一）對醫保資金的財務處理方法進行規范
舊會計制度醫院沒有統一的財務處理方法，新會計制度統一了醫保資金的財務處理，明確了所有核算科目的范圍，可直接了解醫院的醫保實行狀況，給定額標準提供了數據支持，是醫保支付方式得到三方滿意。
（二）直接對醫保資金未達款項進行反映
新會計財務處理使領導清楚的了解資金的情況，通過表2可直接看到醫院狀況，使醫保墊付款回收期縮短。
（三）醫院的收入得到真實的反映
新會計醫院制度應用計算差額制度，醫院凈資產得到了具體反映，使醫院應收款的虛數消除了，更重要的是使會計的信息更真實，因此醫院的管理者就會對財務情況有真實的了解[3]。新會計制度是不單追求收入的增長，使醫院記賬的管理模式加以改變。
第4篇：醫保統籌管理范文
一、不忘初心，堅定方向
22年前，傳統計劃經濟體制下的公費醫療和勞保醫療制度已然垂老、舉步維艱：一方面，企業與財政資金保障“壓力山大”、難以維系，職工醫療費用積壓嚴重、報銷困難；另一方面，以藥易物、一人公費全家享用等現象泛濫成災，醫療消費沒有節制，醫療資源浪費嚴重，醫療費用以年均34%的幅度急劇攀升。“黑云壓城”，必須破舊立新。鎮江人敢為人先、勇立潮頭、同舟共濟，按照國家八部委《醫保改革試點指導意見》提出的“建立符合社會主義市場經濟體制要求，與經濟社會發展水平相適應，個人賬戶與社會統籌相結合的職工基本醫療保險制度”目標，率先在全國舉起醫療保險制度改革試點大旗，開啟破解“世界難題”的艱辛探索。
——醫保改革的初心：
1．?；?。堅持保障基本醫療，根據經濟社會發展水平合理確定籌資水平和保障水平，統籌兼顧財政、企業、個人等方面經濟負擔，平衡醫患雙方利益，努力用相對有限的基金，相對有效地保障廣大人民群眾的基本醫療需求。
2．社會化。按照社會主義市場經濟要求，徹底破除原計劃經濟體制下公費、勞保醫療“單位化”管理運行模式，建立全社會統一的“社會化”醫療保險管理運行機制，減輕企事業負擔，服務企業改革、結構調整和轉型升級，促進和保障經濟發展與社會和諧穩定。
3．重共濟。依據“大數法則、統籌共濟”原則，堅持“個人賬戶與社會統籌相結合”的基本制度，融合個人賬戶儲蓄積累制與社會統籌現收現付制的互補優勢。在鼓勵和引導人們在年輕、少病時為年老、多病時積累資金的同時，最大程度發揮社會統籌對醫療費用的互助共濟功能。
4．促公平。堅持促進社會公平正義，發揮社會保險“二次分配”的調節作用，突出重大疾病、慢性病的互濟與保障，努力減輕低收入人員的繳費和醫療經濟負擔，防止“因病致貧、因病返貧”。
5．控浪費。強化醫保“第三方”控制，堅持引導合理治療、合理用藥、遏制醫療浪費。不斷完善醫保支付方式，強化醫療醫藥行為監管，助推醫療衛生體制改革，促進醫療資源合理配置，努力把醫療費用過快增長的“高溫”降下來。
——醫保改革的成效：
（一）社會醫療保障體系覆蓋全民。率先在全國建立以“兩基本一救助多補充”為框架的統籌城鄉、覆蓋全民的多層次社會醫療保障體系，實現全市城鄉醫保制度的全覆蓋。全市職工基本醫療保險參保由1995年的45.51萬人發展到88.51萬人，參保率達99%以上；城鎮居民醫療保險參保59.98萬人，城鄉居民醫保實現無縫全覆蓋。“讓人人享有基本醫療保障”，成為醫保改革取得的最重要成果。
（二）費用分擔機制提高了運行效率。形成合理的醫保分擔機制。一是籌資分擔，單位與個人按一定比例繳費，既體現用人單位的社會責任，也體現個人對等的保險義務；二是醫療費用分擔，個人與醫?；鸢匆欢ū壤謸t療費用，既有利于增強個人費用意識，遏制過度醫療需求，也有利于提高基金運行效率。醫保制度實施以來，全市職工基本醫療保險基金征繳率保持在98%以上，2015年共籌集醫?；?5.93億元，全市醫保基金收入年均增長率10.19%，與經濟發展水平相適應；參保人員制度內醫療費用人均自付率12%，低于省內平均水平，參保人員醫療負擔較為適中。
（三）統籌共濟機制保障了基本醫療。完善社會統籌制度，建立醫療保險與醫療救助相互銜接機制，強化醫保對重大疾病患者和低收入人員的保障，參保人員醫療可及性穩步提高。截至2015年底，全市職工醫療保險個人賬戶滾存積累27.4億元，醫保統籌基金結余6.28億元，其中提取醫保風險調節金5981萬元，風險金備付水平達12個月；近十年來，財政用于對城鄉居民醫保的補貼年均增幅11.84%，較好地改善了群眾醫療保障水平。
（四）醫保制約機制節約了醫療費用。積極推動醫療保險“第三方”支付與監管能力建設，著力改善監管制度與環境，不斷改革完善支付方式，努力遏制醫療浪費，爭取將有限的醫?；鸶侠?、更節約地用于群眾基本醫療保障。據測算，我市醫保改革22年來，財政用于衛生發展的基金年均增長10%，醫保改革前后財政和企業用于職工醫療費用的支出降幅年均23.8%。相對1995年以前，醫保制度的實施極大減輕了企業和財政的經濟負擔。
（五）“三醫”聯動機制促進了醫改深化。發揮醫保對醫改的基礎性推動作用，逐級提高基層醫療機構門診報銷比例，加大基層醫療機構尤其是社區醫保政策傾斜，促進分級診療的實施，積極將社會保障卡搭載居民健康卡功能，使醫療保障與全民保健有機結合。醫保改革較好地促進了醫療衛生事業的發展：醫療服務資源不斷擴大，近三年來全市投入10多億元用于市一人醫等機構建設；醫療效率不斷提升，公立醫院平均醫療成本費用率同比下降近2.3個百分點，百元醫療收入耗材同比下降2個百分點；社區醫療衛生機構不斷發展，核增鄉鎮衛生院編制458個，公開招聘執業醫師58名，2015年二級以上醫療機構共下轉社區康復病人946人；人才隊伍不斷壯大，2015年以來市直醫療衛生機構引進博士7名、碩士236名，6個項目入選省六大人才高峰選拔培養計劃，獲得資助20萬元；醫務人員收入穩步提高，市直醫療機構績效工資水平人均增長20%左右，公立醫院醫務人員收入位于各行業第三位，為事業單位平均水平的2倍左右。
二、反思初心，品味得失
反思醫保走過的22個春秋，深切感到：必須始終堅持醫保的基本原則、基本屬性和根本目標，不斷沿著正確的改革方向前進，醫保才能科學發展；必須堅持問題導向，立足“改革永遠在路上”，“走穩步、不停步”與時俱進不斷調整完善，積小進為大進，醫保才能健康發展；必須始終堅持共濟共擔原則，合理平衡參保人員、用人單位、政府財政、醫藥機構的利益與負擔，醫保才能均衡發展；必須始終堅持強化“第三方”控制，正確協調處理醫、患、保三方關系，不斷推進支付方式改革、完善監管機制，醫保才能平穩發展；必須始終堅持“三醫”聯動改革，發揮醫保在推動和促進醫改中的基礎性作用，醫保才能高效發展。
雖然醫保制度改革取得了一定成效，但隨著經濟結構調整、社會轉型發展、供給側改革深化、人口老齡化進程加快、城鎮化建設等新形勢新環境新變化，以及歷史形成的體制機制等因素影響，醫療保險正面臨許多深層次的復雜問題。
（一）醫保供養比下降，統籌基金支出比例上升。市區職工醫保在職退休比為2.1∶1，低于全省3.1∶1的平均水平，每百名參保人員中的退休人數比全省平均水平多7.13人。2015年市區職工醫保劃入個人賬戶的基金占60.49%，劃入統籌基金占39.51%；而個人賬戶基金支出占47.76%，統籌基金支出占52.24%。與七年前相比，統賬基金支出比例由49∶51上升到52∶48。
（二）費用控制不力，醫療費用增長較快。缺乏有力的“第三方”支付與控制，2015年，市區參保人員醫療總費用20.36億元，是2008年的21.13倍，年均增長率19.26%；與醫?；鹣啾龋t療費用平均增幅高于基金收入平均增幅9.07個百分點，高于統籌基金支出平均增幅5.43個百分點，給基金支付帶來巨大壓力。
（三）不合理費用增多，群眾額外醫療負擔加重。不合理醫療費用轉嫁問題突出：一是門診費用轉嫁到住院。2015年市區參保人員門診費用10.41億元，占51%，住院費用9.95億元，占49%；與2008年相比，門診與住院費用比從58∶42下降到51∶49，存在醫生誘導住院、患者小病大養問題。二是醫療機構向患者轉嫁自費。近年來，參保人員醫保制度外的自費醫療負擔明顯加重，2015年參保人員醫療自費率達20.19%，群眾普遍感到“看病貴，主要貴在醫生開自費”。
（四）監管體制不暢，違規行為有禁不止。“拉人頭”、空刷卡騙取醫?；鸬倪`法違規行為，在一些基層醫療機構呈泛濫態勢。醫保“亮劍”行動調查信息顯示，2015年市區發生的0－10元門診單次異常醫療費用99.3萬人次、15.07萬人，涉及28個基層醫療機構和社區衛生服務中心（站）；市區門急診人次700.81萬人次，住院人次9.08萬人次，分別比七年前增長19倍和6倍多，不合理醫療服務量虛高，造成醫保基金流失。某參保人員三年內共發生門診費用72萬多元，其中95%為藥費，平均每年24萬元，存在騙取醫保基金的違法嫌疑。
（五）管理碎片化明顯，“兩個統籌”推進困難。一是市級統籌推進難。鎮江醫保試點起步早，市與各轄市（丹徒區）政策、體制、機制存在差異，醫保管理體制上下不能對口銜接。全市醫療保險有5個統籌區、14個經辦服務機構，職能交叉重疊，資源不集約、協調難度大、效率不夠高，給推進醫保市級統籌帶來相當大的困難和阻力。二是城鄉統籌推進難。全市醫保存在城鄉分割，目前市區城鄉居民醫保基本實現整合，揚中城鄉居民醫保也已整合納入社會保障體系一體運行，丹陽和句容城鄉居民醫保還未完全整合到位。城鄉割裂以及各地政策和管理運行差異，致使醫保統籌城鄉、一體運行遲遲未能實施。
上述問題，究其原因：一是人口老齡化造成基金結構發生變化。老齡化率攀升，退休人員養老金持續增長、個人賬戶劃入比偏高等因素，造成醫保統籌基金收入比下降、支出比上升。二是體制不暢增加了“第三方”監管難度。醫保管理運行體制歷史上幾經變化，醫保行政部門管收不管支，醫、保雙方博弈環境復雜，“第三方”支付控制乏力，監管介入不暢，造成不合理費用增長缺乏有效遏制、違規行為過多、“兩個統籌”困難。目前，各轄市醫保管理體制已基本理順，市直醫保經辦機構仍然分散。三是“三醫”聯動改革仍需深化，資源配置有待優化。公立醫院公益性回歸不夠，醫療收費改革尚未促使醫療費用合理變化，取消藥品加成，雖然藥占比小幅下降，但檢查、診療等費用大幅增長。醫保費用呈現“兩頭大”：一方面，一些大中型醫療機構持續擴張，為獲取最大利潤，在醫療服務成本與利潤邊際效應的影響下，醫療機構必然每年用完、用足、用超醫保預算，“超總控”醫療費用居高不下；另一方面，社區醫療衛生服務機構投入加大，但總體人才和能力缺乏，服務存在短板，群眾信任度不高，分級診療制度尚未形成合理分流，醫療服務資源大醫院“吃不飽”、小醫院“吃不了”。一些基層醫療機構“拉人頭”、空刷卡，人為增加服務量，造成基金流失，醫保“守門員”嚴重缺位，影響了醫保運行效率，增加了醫保基金和個人負擔。
三、堅守初心，破浪前行
面對新情況、新問題，必須堅守醫保制度的基本原則和目標，審時度勢、與時俱進、深化改革。
（一）新形勢
1．建設“健康中國”，賦予醫保新的使命。在全國衛生與健康大會上的講話，強調要把人民健康放在優先發展戰略地位，全方位、全周期保障人民健康。全面小康，離不開全民健康。廣大群眾健康需求日益增長，醫療保險需要從保障全民醫療向保障全民健康發展，將保障的關口由保治病向保防病、保健康前移。
2．深化“三醫”聯動改革，醫保肩負新重任。隨著醫療衛生體制綜合改革（新醫改）的不斷深化，迫切需要更深入推進醫保、醫療、醫藥“三醫”聯動改革，進一步厘清醫保與醫改的關系，充分發揮醫保在醫改中的基礎性助推作用，不斷優化醫保運行方式，提高醫?；鹦屎捅Ｕ夏芰?，更好地促進醫療衛生資源配置不斷優化，推動公共醫療衛生質量、水平與效率提升，引導醫療機構用比較低廉的價格提供比較優質的醫療服務。
3.經濟社會發展的新常態對醫保發展提出新要求。當前醫療保險制度改革同經濟社會各領域改革一樣，已進入深水區。復雜的經濟形勢對醫保參保、籌資和運行帶來深刻影響；城市化和城鎮化進程加快，迫切需要建立城鄉一體化醫療保障體系；區域同城化、城市圈建設，拉近了城市間距離，異地同城化趨勢明顯，對擴大醫保統籌范圍，推進異地醫保政策銜接和就醫結算提出更高要求；“銀潮”來襲，未來十年人口老齡化率將進一步提高，社會未富先老，給醫?；饚砭薮笾Ц秹毫Γ坏鹊?。
（二）新目標
今后一段時期，醫療保險制度改革發展的目標和方向是，由“全民醫保”逐步向“全民健保”發展。具體表現為：基金保障范圍將由“保治病”逐步向“保防病”拓展，從基金使用效費比看，“花大錢治病”不如“花小錢防病”；群眾保障需求將由對醫療費用的保障逐步向健康費用的保障延伸，即由“保病災”向“保健康”轉變；管理運行方式將由事后介入向事前管理轉變，管理重點從對醫療費用控制向個人健康管理前移；第三方購買的重點將由購買參保人群的醫藥消費向購買醫藥和健康消費擴大，醫保集團購買的范圍更廣。
（三）新舉措
1.建立全民醫療與健康保障體系。探索建立滿足多元化需求的多層次城鄉一體化全民醫療與健康保障制度體系。加大保健防病機制建設，形成社會醫療健康保障制度為主體、商業健康保險制度為補充的保障體系。在籌資方面，建立以個人、單位繳費為主，政府財政資金為引導，商業保險保健理財籌資為輔助的多元化籌資渠道。在基金使用方面，突出個人賬戶資金的疾病預防和保健功能，提高全民的健康水平。在管理方面，通過政策引導，推進家庭醫生和社區全科醫生制度建設，將社會保障卡搭載居民健康卡功能，加快兩卡信息的有機融合與共享，實現對居民全過程的健康管理和醫療管理。
2.優化個人賬戶管理與使用。研究制訂《職工基本醫療保險個人賬戶管理與使用辦法》，明確個人賬戶的基本屬性、管理使用原則、保障范圍，規范個人賬戶基金的轉移、繼承、存儲、結算等規程，強化個人賬戶積累功能，鼓勵和引導參保人員在年輕健康時為年老多病時積累醫療和健康基金。實施個人賬戶分級分類管理與使用機制，明確二級賬戶和個人繳費部分賬戶的屬性，強化個人賬戶保健康、防疾病，讓賬戶更多行使疾病預防與保健功能，拓展二級個人賬戶在個人保健、疾病預防、健康管理、家庭共濟等方面的使用空間。
3.完善醫保管理運行體制機制。健全醫療保險運行方式和管理機制，統籌平衡用人單位、參保人員、財政、醫療機構和醫?；鸬雀鞣矫娴睦婧徒洕摀?。一是突出“第三方”控制原則，推進醫保經辦服務機構現代法人治理機制改革，明確經辦機構收、支、管和確?；鹌椒€、安全、健康運行的責任，強化醫保行政管理與監督，優化“第三方”支付和管理控制機制。二是突出統籌共濟原則，不斷優化各項政策的指標、系數、標準和界限，優化醫保統賬結構和醫療費用結構，優化完善醫保運行方式方法。三是突出維護公平原則，強化醫保制度的醫療可及性，提升醫保對低收入人員、重大疾病患者的保障能力。四是突出費用分擔原則，合理確定醫療費用分擔比例，均衡個人和基金負擔，形成小病低費用個人適當多分擔、大病高費用基金多分擔的合理保障機制，努力將個人醫療負擔控制在合理的、可承受的范圍內，減輕個人經濟負擔，促進統籌基金的收支平衡、略有結余。
4．推進醫保支付方式的改革與創新。探索“集團分級預算＋點值法”為主體的醫保復合式支付方式，引導醫療集團實質推進分級診療。完善醫保協議、談判與監管機制，強化協議管理制度，優化醫保支付標準，建立集團購買談判為主的醫保談判機制，形成科學合理的費用補償機制。建立智能化、常態化、社會化醫藥健康行為監管機制，加大違規行為的查處。有效控制參保人員醫保制度外醫療負擔，努力將參保人員醫療費用自費率控制在一個較低的水平。
5.大力推進“兩個統籌”。全力推進醫保市級統籌，統一全市醫保政策、基金運行、經辦方式、管理機制，逐步實現醫療保險的市級統籌管理。全面推進醫保城鄉統籌，整合城鄉居民醫保，理順醫保管理運行體制，建立城鄉一體化的醫保政策、管理、運行體系。推進醫保異地就醫結算，擴大城市和區域結算范圍。
第5篇：醫保統籌管理范文
1城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀與出現的問題
1.1城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀
1.1.1個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫保統籌基金,而統籌基金的籌資水平又關系到報銷比例多少問題.這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統籌基金報銷比例是此消彼長的關系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統籌基金的共濟保障作用.以張家口市直醫保為例,為解決統籌基金不足,在2006年就將個人帳戶劃入比例統一下調了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變為2.4%。
1.1.2個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當一部分人的個人帳戶出現較大結余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出.有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫保制度的不理解
1.1.3近幾年以來,關于醫?？ㄋ①I日用品的問題屢見報端,用醫保卡換現金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴格禁止刷醫?？ㄙ徺I日用品,但一些醫保定點藥店仍然變著花樣打醫?？ǖ闹饕?騙保行為依然我行我素.這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有醫院的醫療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費.而有的地方采取的開放式管理方式,取消醫保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設的存折里,參保人員上銀行就能取出現金買藥或看病的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡.
個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準確,不能出錯.這就要求社保部門要建立先進的計算機網絡信息系統進行實時管理,做好醫保數據的異地存儲備份,定期對設備進行維護、更新,對軟件進行優化、升級,這就會發生相當高的管理成本.2007年9月西安市醫療保險基金管理中心曾發生過網絡系統問題,導致部分職工醫保卡個人帳戶資金丟失或增加,給當地參保職工帶來不小的恐慌
1.2.3社保部門醫保信息系統與定點醫院收費系統需要通過接口軟件進行數據交換,醫院須設立醫保專用窗口.使用醫?？ㄔ诙c醫院門診交費,其實是通過IC卡讀卡器讀出醫?？▊€人信息數據送往醫保系統確認,醫保系統返回個人基本信息,醫院收費系統據此進行收費醫院收費系統需將收費明細項目、金額傳送給醫保系統,醫保系統根據醫保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現金支付金額等數據,并將其返回給醫院收費系統,醫院收費系統據此打印發票并寫入醫保卡的數據讀寫過程,而這個數據處理過程,勢必延長醫院收費系統的打印發票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的情況發生
1.2.4醫?？▊€人帳戶的設立直接導致醫保定點藥店的產生.藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統、微機、打印機及網絡費、材料費等,白增加六七千元的負擔,所以只好想方設法從醫?？ㄉ夏怖?出現主動配合醫?？ǔ钟腥俗兿噤N售生活用品、保健用品、醫?？〒Q現金等情況,而醫保部門對他們的監管又力不從心.
1.2.5個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫?？ǖ墓芾?防范醫保卡個人帳戶被冒用.然而在現實使用過程中,給醫?？ㄔO置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫院的交費等候時間而密碼遺忘則須出示身份證到醫保中心辦理密碼更改手續,這勢必又會影響患者及時就醫就診問題.而大部分老年群體以及突發疾病等人群為使用醫保卡方便,干脆不設置密碼,這大大增加了醫?？ㄟz失后個人帳戶被人冒用的風險.
2針對城鎮職工基本醫療保險個人帳戶存在問題的對策與建議
實踐證明,城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀已經與建立初衷相悖.權衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業和個人負擔的情況下,筆者建議取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置.而取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置的對策,可以有以下幾個方面的好處
(1)職工個人不繳費或發放現金,不僅有利于增強個人醫療消費約束意識,減少醫療資源的浪費更有利于個人進行了多元化理財,確保個人資產保值增值,從而承擔起個人的養老和醫療問題
(2)若實施單建統籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進入社會統籌基金,用于醫療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現統籌基金的共濟保障作用而若降低單位繳費比例,則可降低企業社保費用支出,提高企業的參保積極性.張家口市直醫保對困難企業就實行單建統籌基金政策,單位繳費比例由實行統帳結合的6.5%下調為4%,大大提高了困難企業的參保率,體現了社會保險的廣覆蓋原則
(3)一座中等城市一般要設立一二十所定點醫院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫院的監管上,提高定點醫院服務質量,更好地為參保職工服務
(4)社保部門可以清除醫保信息系統中大量個人帳戶充值和消費記錄,提高醫保信息系統運轉效率定點醫院取消醫?？ㄩT診刷卡程序,可以大大提高定點醫院收費系統運行效率.這樣可以緩解一下當前醫、患、保三者的對立矛盾.
第6篇：醫保統籌管理范文
1.醫保基金積累受到一定影響
我國當前大部分優質醫療資源與優秀的醫療人才都集中于經濟發達的地區，這些地區城市擁有高端的醫療技術、醫療藥品與機械設備，并且醫療保險制度也較為完善，而內陸及西北地區則相對來說較為落后。這種分布不均衡的現象與患者就醫趨優的心理的存在，就會導致前往醫療水平發達城市就醫的人數不斷增加，導致醫?；鹗艿接绊?。
2.異地就醫監管難度較大
由于我國現階段對于異地就醫患者與參保地區經辦機構的協調機制并不完善，因而在管理異地就醫患者方面也存在較大的難度，最終導致異地就醫患者的相關權益無法得到保障，并且一些異地就醫人員甚至會利用醫療保險制度的漏洞套取高額的賠償基金。
二、加強醫療保險異地就醫管理工作的相關對策
1.全面提高醫保統籌層次
相關部門可以將縣級、市級醫保統籌逐步過渡到更高的層次，從而實現全方位的自由就診，降低異地就診率。對于各個省內的醫療保險參保人員進行異地就診時，可以通過統一協調管理的方式推行就診地區的醫療保險管理體制，充分享受參保地區的醫保標準與待遇。
2.構建完善的異地就醫患者醫保關系轉移體制
由于異地就醫管理與參保人員與定點結構管理有所不同，其涉及的領域較為廣泛、牽涉的關系面十分復雜。為此，國家有關部門應當制定出全面統一的法規政策，進一步明確退休異地居住人員的醫保關系轉移條件，制定合理的轉移標準、基金補償機制與醫療費用報銷標準等。
3.統籌完善醫療保險管理網絡
我國各城市地區的醫保管理網絡都存在很多不同之處，這是導致當前我國異地就醫管理體制不完善的一個重要原因。隨著“金保工程”的推行與深入，相關部門可以利用這一特點以省為單位，統籌完善當前醫保管理網絡。完善合理的醫保網絡體系可以大大節約醫保管理中異地就醫的成本與網絡維護成本，還能夠對醫保基金流向及醫保管理部門進行有效及時的監督。除此之外，統一完善的網絡體系還可以使相關部門及時掌握醫?；疬\行動態，從而依據情況的變化制定出科學的調整政策。
4.制定合理的異地就醫費用結算方式
第7篇：醫保統籌管理范文
【關鍵詞】異地就醫 醫保信息化 金保工程
一 擴展醫保異地就醫信息化建設的背景
當參保人員身處異地之時，遇到頭疼腦熱、傷病困擾時，很多情況下無法享受到醫療保險保障。由于醫療資源的分配不均衡，優勢醫療資源多在比較發達的城市，為了得到更好的治療，人們往往選擇去大城市的定點醫保醫院就醫；對于在異地居住的參加了城鎮職工基本醫療保險的退休人員來說，為方便起見，都選擇在附近的醫院就診；另外醫保異地就醫還時常發生在異地轉診就醫、異地工作就醫等情況中，這些促使了異地就醫規模的不斷擴大。
在異地就醫的參保人員，面臨著報銷手續繁瑣、報銷周期長的困境。在異地看病時，參保者一般先要墊付全部醫藥費，出院后再憑相關資料到參保地社保部門報銷，短期內還難以實現異地費用就診地報銷。造成參保人員墊支負擔過重，加上路途往返費用，進一步加重了參保人員的經濟負擔。甚至有部分重癥患者，因無法籌集到足夠的錢墊付醫療費用而耽誤了救治機會。醫保異地就醫的手續頻繁，醫保經辦機構面臨的經辦任務繁重，沒有與之相適應的信息系統來支撐難以解決當前醫保異地就醫面臨的難題。
二 醫保異地就醫對信息系統建設需求的原因探析
針對醫保異地就醫中的報銷手續繁瑣，報銷周期長等問題，醫保信息系統如何為醫保異地就醫結算和報銷改進提供高效的技術支撐，有人提出醫保是國家規定的一項保障措施，應像銀行卡那樣在全國可以通存通兌，建議醫保全國聯網，異地醫保就地報銷。然而我國目前的國情決定在短時期內實現醫保全國聯網是相當困難的，原因主要有以下幾點：
1.醫保統籌層次低 造成參保人異地就醫困難的根本原因是我國醫療保險統籌單元過多，統籌層次過低。目前，我國醫保基金由市級或縣級統籌管理，參保人員在其就業所在地屬地參保。統籌層次低使各地統籌地區的籌資標準、醫療待遇差異較大，就醫地醫療機構提供醫保服務時難以實施參保地的醫保政策，如此一來難免會有部分醫療費用超過參保地醫保規定的范圍，無形中加劇了參保人的經濟負擔。
2.地區發展不平衡 參保人群數量和參保單位的繳費能力存在差距，導致醫保基金的統籌水平參差不齊。一個地區的繳費基數高，參保人員享受的醫保待遇就高。各地作為繳費基數的工資水平差距懸殊，繳費比例和支付水平很難統一，醫?？缃y籌區實現互通難度較大。各地醫保中心的統籌基金一旦出現缺口，都由地方財政補充，而各地的醫?；鸩⒉痪哂谢パa互，出現醫保地方壁壘的惡性循環。
3.醫保機構不協作 為讓當地的醫院有飯吃，當地政府不惜動用行政手段，甚至以損害參保人利益為代價，為異地就醫設置了無數障礙。國家層面尚沒有跨部門的協調機構，沒有全國醫保經辦機構與定點醫院通行互認的管理、服務和技術標準。因缺少有效的信息溝通渠道，定點醫院無法協助醫保經辦機構進行身份確認、自費項目提醒等管理工作，整體上出現了制度分割、區域封閉管理的弊端。
三 如何加強醫保信息化在異地就醫中的作用
新形勢下醫保異地就醫對信息系統建設要求有強大的擴展功能，充分體現出“公正、公平、合理”的原則，本人提出以下幾點建議：
1.加快醫保信息平臺建設，實現全國聯網 充分發揮信息化、網絡化、標準化的資源優勢，建立一個完善的醫保信息系統。使各地方的醫療保險信息資源互通共享，切實提高異地就醫結算服務水平的方式與方法，提高管理效率和服務水平。比如，可通過信息采集，建立異地就醫人員基本信息數據庫，既方便定點醫院了解異地參保人員基本情況，也讓醫保經辦機構能及時了解和掌握參保人員就醫情況；在有條件的地區，可依托網絡技術平臺，通過數據交換進行網上異地費用審核、結算與支付。
2.加快金保工程建設，逐步實施“一卡通” 醫療保險異地就診實時結算信息管理系統是社會保障信息化建設的一個重要成果，也是我國金保工程大集中信息系統的一個子系統。通過此醫保管理系統能有效支持異地就診實時結算“一卡通”，進一步實現全國“一卡通”。前提條件是須統一醫保目錄項目編碼、統一全省醫療保險聯網技術規范。如此方能使用最為高效方便的醫療費用異地償付方式，方能解決醫保參保人員異地就醫醫療費用報銷難、醫保經辦機構異地就醫醫療費用管理難的問題。
3.增強網絡支撐，培訓系統維護專員 醫療保險信息系統業務紛繁復雜，軟件和硬件更新換代的速度非常快，必須不斷更新和維修醫療保險信息系統；在進行聯網結算涉及復雜的信息數據交換過程時，對網絡的安全性，快速性均有較高的要求，需要有大量的合格的系統維護人員和操作人員進行日常維護和系統升級。國家應設置社會保障專網，加強醫保信息系統維修人員法律法規、職業道德及團隊精神等素質教育，進行統一的規劃、控制和管理，以保障異地就醫聯網信息系統順利運行。
政府相關部門要重視加強醫?！敖鸨９こ獭钡慕ㄔO，完善醫療保險信息系統，通過這條高效暢通的信息高速公路，使“一卡通”在異地就醫結算與報銷中發揮真正的作用，使參保人員能享受到應有的優惠政策，減輕他們的病痛和經濟負擔，從而提高生活質量。
參考文獻
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[2] 劉明生，湖南省醫療保險異地就醫服務與管理，《中國醫療保險》，2010年第01期
[3] 高臻要，醫保關系轉接和異地就醫對信息系統建設的新要求，《中國醫療保險》，2010年第07期
第8篇：醫保統籌管理范文
[關鍵詞]鐵路 醫療保險 現狀分析 對策
隨著我國經濟社會的快速發展，城市化、老齡化步伐不斷加快，人們對健康服務的需求不斷增長，同時近代醫療科學技術的飛速發展，新的治療技術和手段不斷涌現，醫療費用支出呈現快速增長的趨勢，對醫療保險基金的正常運作提出了極大的挑戰。本文結合福州鐵路醫保中心醫療保險基金運作情況，對福州鐵路醫療保險現狀進行分析并提出對策措施。
1.鐵路醫療保險參保人員現狀
福州鐵路醫保中心是福建省醫療保險管理中心的分中心，主要負責經辦福建境內鐵路運輸企業職工基本醫療保險業務。2003年7月啟動基本醫療保險制度改革，經辦的險種有基本醫療保險、企業補充醫療保險、商業補充醫療保險、職工大病互助醫療保險等險種，為參保人員建立了多層次的醫療保障體系。截至2012年11月底，現有參保單位70個，參加基本醫療保險58063人，其中在職職工37885人，退休人員20178人，目前在職職工與退休人員比例為1.88：1。
隨著人口老齡化的加快，退休人員呈現上升趨勢，福州鐵路醫保中心參保人員的年齡結構也發生了變化，2003年～2012年在職職工與退休人員情況見表1。
從表1可以看出，在職職工與退休人員比例一直呈現下降趨勢，2003年～2012年在職職工凈減少3305人，減幅8.02%，在職職工人數逐年減少；退休人員凈增加3956人，增幅24.38%，退休人員大幅增加，參保人員結構老齡化日益明顯。
2.鐵路醫療保險基金現狀分析
醫療保險基金是醫療保險制度實施的基礎和根本保障，對醫療保險制度的運行至關重要。2006年～2011年福州鐵路醫保中心醫療總費用出現快速增長的趨勢（見圖1），給醫療保險基金造成巨大的壓力。而醫療保險統籌基金收入的增長率卻低于統籌基金支出的增長率，導致醫療保險統籌基金結余逐年減少。2006年統籌基金結余2793.8萬元，至2011年統籌基金結余變為.1976.08萬元。2009年以來醫療保險統籌基金已經連續三年出現當期收不抵支的狀況，見圖2。
福州鐵路醫保統籌基金出現收不抵支的主要原因是：
2.1在職職工逐年減少，退休人員不斷增加，導致醫療保險統籌基金收入相對減少
基本醫療保險的籌資方式是參保單位和在職職工共同繳納。福州鐵路醫保中心參保單位繳費比例為在職職工工資總額8%，在職職工繳費比例為本人工資收入的2%，退休人員不需要繳費。由于人口老齡化速度的加快，退休人員快速增長，在職職工與退休人員比例一直呈現下降趨勢，繳費的在職職工逐年減少，不繳費的退休人員不斷增加，導致基本醫療保險統籌基金收入相對減少。隨著退休人員的增加，醫療費用支出也不斷增長，而退休人員的醫療費用主要是靠單位和在職職工共同繳費來承擔，因此醫療保險基金存在收入與支出不平衡的狀況。醫療保險基金籌資的有限性與使用相對無限性之間的矛盾，給醫療保險基金的可持續發展造成了潛在的壓力，增加了醫療保險基金的風險性。
2.2醫療保險統籌基金支出逐年遞增
在醫療保險統籌基金收入相對減少的同時，醫療保險統籌基金支出卻逐年大幅遞增。主要原因為：
近年來，隨著醫療技術的發達，新的治療技術和手段不斷涌現。參保人員在就醫時使用新材料、新技術、新工藝治療疾病，導致醫療費用水漲船高。如心臟支架手術是治療冠心病的新技術，雖然手術費用比傳統治療技術更高，但手術操作方便，病人創傷小，參保人員一般會優先選擇心臟支架手術。
醫療衛生和藥品流通體制改革沒有與醫療保險改革“三改并舉”，醫療機構的“以藥養醫”和藥品的“虛高定價”問題還沒有得到有效解決，也是造成醫療保險基金過度增長的原因?！耙运庰B醫”制度是南于政府財力不足，放權給醫院將藥品加價15%后銷售。醫療機構為了多創收，存在賣貴藥、多賣藥、不應該做的檢查全做、使用高端器材等現象。
人口老齡化與醫療費用的快速增長有密切關系。通過對2011年退休人員和在職職工醫療費用情況進行統計分析（見表2），退休人員隨著年齡增大，身體狀況變差，發病率以及人均費用等指標，均高于在職職工。
醫保制度本身存在的一些漏洞，導致醫療費用不合理增長。福州鐵路醫保中心為參保人員建立了多層次的醫療保障體系，此外，路局工會部門還出臺了相關的補助政策，分別對患26種大病的在職職工醫療費用進行補助，對患常規病住院的在職職工和退休人員醫療費用進行補助，進一步降低了參保人員的個人負擔比例。2011年度參保人員在多層次醫療保障基金補助后的個人負擔情況見表3。
從表3可以看出，由于多層次的醫療保障體系過于傾向對住院費用的補助，導致參保人員住院個人負擔比例遠低于國際公認的個人合理費用分擔比例（25%）。參保人員個人負擔比例過低，就醫時容易被誘導選擇貴重藥品和不必要的治療項目，導致過度醫療消費；部分醫院和醫生為了自己的效益和利益，也不限制開出藥品的數量和金額；就診時，醫院并沒有嚴格核對持卡者的身份，存在一人醫保，全家享用的情況。此外路局工會部門對退休人員住院費用的補助政策，是以基本醫療保險統籌基金、企業補充醫療保險基金等其他基金支付的合計值為補助基數，導致存在重復補助的現象，甚至造成少部分退休人員補助后還略有盈余的狀況。
3.應對措施和對策
3.1提前預防、定期體檢，防患于未然
“預防是控制大病的最有效方法”，疾病早期發現與早期治療是預防小病發展成大病的最佳辦法、是節約醫療費用的最佳手段。建議根據職工的年齡及身體狀況、疾病譜的分布情況，對所有參保人員每年有針對性的安排體檢項目，使參保人員常見病、多發病的隱患能夠“早發現、早預防、早治療”，減少大病突然暴發產生的巨額醫療費用開支.防患于未然。
3.2合理控制綜合保障水平，控制醫療費用不合理增長
目前福州醫保中心醫療保險統籌基金收不抵支，醫療費用居高不下，各項住院指標均高于福建省醫保同期的住院指標.與多層次的醫療保障體系過多地降低了參保人員住院個人負擔比例緊密相關。因此，建議適當調整鐵路多層次的醫療補助方式，改變對住院補助過度傾斜的政策，做到住院與門診統籌兼顧。合理控制綜合保障水平，既要防止補助水平過高導致醫療費用不合理增長，又要考慮減輕重病職工的負擔，不使職工因病致貧，真正發揮個人分擔機制對控制醫療費用不合理增長的作用。此外，對于不同管理部門出臺的醫療補助政策，要統籌規劃，避免出現就醫盈利的現象。
3.3建議由企業補充醫療保險基金
目前福州鐵路醫保參保單位繳費比例已達8%，已超過國家規定的6%，再提高參保單位繳費比例已不可行。建議上級主管部門調整企業補充醫療保險基金使用辦法，在基本醫療保險統籌基金當期收不抵支的情況下，由企業補充醫療保險基金。
3.4調整定點醫院結算辦法，加強統籌基金支出管理
福州鐵路醫保中心在原有按定額結算和單病種結算辦法的基礎上，2012年又在部分定點醫院推行了住院醫療費總額預算結算辦法，以減少定點醫院過度醫療、分解住院以及掛床住院等手段套取醫?；鸬冗`規行為的發生，有效引導定點醫療機構和參保人員合理醫療用藥行為。總額預算結算辦法實施后，試點醫院能自主加強費用控制管理，使住院費用支出逐漸趨于合理，達到了預期的效果。建議進一步擴大總額預算結算辦法的定點范圍。
3.5充分利用現代信息技術，加強定點醫療機構的監管、控制不合理的基金支出
借助福州鐵路醫保信息管理系統的“稽核管理”功能，對基本醫療保險基金的使用進行網上實時監控和預測，對政策執行情況進行評估。重點加強定點醫療機構和零售藥店日常的網上監管和現場的突擊巡查工作，對定點醫療機構的監管做到平時監管與年終考核相結合，促進醫療機構規范管理。建議對定點醫療機構實施真正的“準入”和“退出”機制，與省市醫保系統建立“黑名單”制度，對被做出“退出”處罰的醫療機構或藥店，不得作為其他醫保單位的定點機構。
3.6加大政府對醫療保險的投入，完善全民醫保制度
基本醫療保險作為一項公共產品，政府承擔的角色不容回避。據國務院公布的資料，2011年全國醫療總費用占GDP比重只有5.1%左右，不但低于高收入國家（平均8.1%），而且比低收入國家的比重還要低（平均6.2%）。如果每個公民都享有基本的衛生醫療保健，就不可能出現用別人的醫療保險卡來冒名頂替、掛卡等現象。因此，國家應強制每個公民均應參加基本醫療保險。
3.7創新管理、完善醫保制度，健全社會信用體系
“壞制度讓人變成鬼，好制度使鬼變成人”同樣適用于醫保領域。完善醫保制度，構建內容科學、程序嚴密、配套完備、有效管用的醫保制度體系，堅持按制度辦事、靠制度管人，是從源頭上防治醫療風險的根本途徑。同時建立健全社會信用體系，并與企業的發展和個人的創業、生活、工作、就業等直接掛鉤，讓守信者獲得種種收益，讓失信者遭到市場的淘汰。
4.醫保政策調整的風險防范
醫療保險制度是整個社會保險體系中涉及面最廣、關系最為復雜、矛盾最容易激化的一種社會保障機制。醫保政策的調整，必然會觸及一些深層次矛盾，難度也越來越大，必須做好、做足風險防范措施和應急預案。
4.1做好輿論宣傳和引導工作。廣泛宣傳醫保政策調整的重要意義和作用，取得參保人員的理解和支持，保證醫保政策的順利實施。
4.2注重協調與定點醫療機構之間的關系.通過科學管理提升服務水平。目前，醫保中心對定點醫療機構的管理還停留在對費用的事后稽核及考核管理上，不能體現出管理的超前意識，容易造成醫、患、保三方的矛盾。
4.3應進一步完善與醫療保險有關的法律法規.規范醫療保險法律關系和各類法律主體行為，明確醫保管理部門對醫療服務行為和責任人的監督、處罰和執法依據。
5.前景展望
醫保是一個國家社會二次分配的重要內容，是體現以人為本，實現社會公平的基本內容，也是參保人員對政府、企業的基本要求。根據國家有關部門和福建省有關文件要求，福建省已啟動了縣級公立醫院醫藥價格改革工作，改革的目標是要積極穩妥地實施醫療服務價格調整方案，醫療服務價格調整必須與藥品零差率銷售政策配套實施，以此改變“以藥補醫”現象，實現公立醫院公益性的本質回歸。希望這次改革能成為醫療衛生和藥品流通體制改革的破冰之旅，最終實現醫療保險、醫療衛生和藥品流通體制改革的“三改并舉”。
隨著醫保改革的不斷深入，全民醫保制度的不斷完善，降低醫療成本、保障參保人員病有所醫，合理就醫，確保醫療保險基金安全運作，真正實現醫療保險改革的和諧發展，必將指日可待。
參考文獻：
[1]王東進統籌與分擔，最基礎最關鍵的機制[J].中國醫療保險，2012，5（4）：7.
第9篇：醫保統籌管理范文
日前，海南已與30個省份簽訂合作協議，率先實現異地就醫結算全覆蓋。如今有這樣一個群體：他們在居住地生病就醫，卻要返回原參保地報銷醫療費用。在人口流動日益頻繁的背景下，異地就醫尤其是跨省就醫，能否普遍實現即時結算？醫保“全國漫游”，還要等多久？記者進行了采訪。
回老家報銷，等3周才能領到錢
醫保病人跨省異地就醫無法即時結算，是長期困擾各地醫保機構和參保人的難題。
2009年，廣州開始嘗試開拓跨省異地就醫。由于各地醫保政策、參保水平、報銷范圍等都有很大不同，推進異地就醫聯網結算格外困難。2011年6月，經多方努力，廣州市與湖南、海南、云南3個省級醫療保險經辦機構，及福州、南昌、長沙、南寧、成都等泛珠三角省會城市醫保經辦機構，簽訂了《泛珠三角區域部分省及省會城市社會醫療保險異地就醫合作框架協議》，共同探索實施泛珠三角區域醫療保險參保人異地就醫即時結算工作。
在北京，醫保參保的患者到河北燕郊的燕達醫院住院、急診或生育，可以回北京報銷?！爸两袢晕磳崿F異地醫保即時報銷。”醫院相關負責人介紹說，“在北京參?；颊邅硌嘟伎床『螅瑑H報銷流程一般得走三四個月，最快也需要一個月左右。這還不包括報銷前復雜的異地安置手續辦理時間?！?/p>
王德君老大爺今年68歲，來自東北。2011年，王大爺的兒子在北京買了新房，把他接了過來。
考慮到年歲已高，王大爺早早就給自己辦好了異地醫保手續?！跋绒k暫住證，然后到所在區里醫保中心、街道還有指定的3家醫院都蓋齊章，再回遼寧老家請醫保中心蓋章，把這些章集齊了，就把異地醫保的手續辦好了。這樣，我們在北京住院就不需要轉診證明了?！?/p>
不過，王德君直到真生病住院才發現，這一套煩瑣的程序也只是省下來一份轉診證明。真要報銷的時候，一點麻煩也沒少：住院之后，首先得跟老家的醫保中心報告：“是什么病、在哪家醫院看的，都得說清楚，還得具體到病床號?！?/p>
出院后，攢齊了各種單據，還是得回老家報銷。“這也就罷了，關鍵還不能當時報，讓我3周以后再去領報銷的錢?！蓖醯戮苡魫?，老家的房子雖然還在，但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。3個星期后，王德君放棄了親自回去的打算，請老家的弟弟幫忙辦理?！拔业艿苓^去了，結果沒我的身份證，還不行，只好又把身份證快遞過去?！?/p>
這套報銷程序走下來，王德君直感嘆：“住院難，出院了醫保結算，更難?！?/p>
需提高統籌層次，推動信息共享
今年《政府工作報告》提出，要加快推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算。促成異地醫保結算，目前面臨著哪些現實挑戰？
中國社會科學院法學所長期研究社會保障的副研究員董文勇認為，醫保異地實時結算的確契合了很多人的實際需求。不過，要真正實現醫保異地實時結算，當前面臨的最大障礙就是各地醫保統籌層次較低。
由于各統籌地區“三個目錄”（基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目目錄和基本醫療保險醫療服務設施項目）均不相同，因此，對不同地區的患者按照不同的標準結算，這給異地就醫實時結算帶來很大困難。
“假設醫?；鸢纯h級統籌來進行計算，則每一種醫療保險制度都可能有幾千個不同的醫療保險方案。醫保起付線、自付比例、封頂額度等，都不相同，每一種醫療保險制度都面對非常龐大的數據處理和操作核算等工作。這是對醫療機構和醫保機構管理能力的極大挑戰?！倍挠抡f。
另外，就是如何實現全國的信息化聯網。目前，我國還沒有建立統一的醫保異地就醫信息技術規范及標準，各地只能依據當地情況自行開發，普遍缺乏統一的設計思想和長遠規劃，造成各統籌區域間的網絡信息不聯通，數據資源無法共享，客觀上制約了異地醫保結算的實現。
在廣州，異地就醫和醫保結算也面臨一些現實困難。
據介紹，異地就醫是病人與醫院直接結算，但醫院與病人所在的醫保基金還是記賬管理。如果結算周期拉長，會對就醫醫院造成壓力。同時，各地基金規模、支付能力參差不齊，外出就醫人數眾多，必定大幅增加醫療支出，讓一些支付能力偏弱的地區增加支付壓力。再加上各地醫保政策、參保水平、報銷范圍的固有差異，要達到異地就醫直接支付的良性運轉，還需要假以時日、慢慢磨合。
應實行屬地監管，強化分級診療
今年4月，人社部舉行新聞會，提出了推進全國醫保聯網“三步走”思路：一是實行市級統籌，二是解決省內異地就醫的問題，三是解決跨省異地就醫的問題。
從現階段的實踐情況看，由于各統籌地區經濟發展水平及醫療資源配置差異性很大，實現最終目標還有較長的路要走。因此，近期目標應當是考慮先打破省級統籌區域管理的界限，積極探索以跨省異地聯網結算為主、其他各種結算辦法相結合的異地就醫結算模式。遠期目標則應當是統一全國藥品目錄、診療目錄和服務設施目錄，實現異地就醫全國聯網結算。
董文勇建議，首先，要盡快實現醫保省級統籌，實現參保人員標準統一?！疤岣呓y籌層次，既是保障醫保公平性的需要，也是完善醫保關系轉移接續機制的重要條件?！彼J為，目前城鄉居民醫療保險是兩個制度、兩套經辦機構。要圍繞醫保制度的根本宗旨，合理配置醫療資源，盡可能就近滿足群眾的醫療服務需求，解決基本醫療負擔。
其次，盡快推進信息的聯網互通。各地的醫保信息互通，是實現跨省異地醫保的必要前提。希望盡快推進制度的整合，運用信息化手段，將各地醫保信息、數據聯網，加快建立完善統一的信息平臺。
再次，還要實行醫保屬地監管。醫?；鸬谋O管，本來就是醫保的一大難點，而跨省異地就醫，又進一步增加了醫?；鸬谋O管難度。建議實行包括醫保監管在內的醫保屬地化管理，克服跨省異地就醫聯網的監管不便，避免醫?；鸬睦速M。
不過，解決跨省異地就醫問題的同時，也可能會帶來一些其他的負面影響。
