醫保協議管理制度精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的醫保協議管理制度主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：醫保協議管理制度范文

一、進行醫保基金財務內部控制制度的完善具有的實際意義

具體有以下幾點：其一，進行醫保基金的財務內部控制度的完善是保證醫療保險事業繼續發展的基礎。其二，能夠借用對相關的醫保財務的內部控制制度的建設，有利于提升最高管理層進行標準化以及制度化水平的提升。其三，對于基金風險的防范具有積極的意義。

二、分析醫?；鹭攧諆炔抗芾碇贫鹊幕粳F狀

（一）醫?；鸹I集方式相對較多，難以統一管理

醫?；鹗绽U方式多種多樣，醫?；鹕婕暗墓芾聿块T相對較多，并且需要走的流程也十分復雜，再加上各個部門信息傳達不及時，因此可能會出現延遲等問題，導致醫保基金管理相對困難。

（二）醫?；鹪鲋的芰ο鄬^低，難以保障基金收支平衡

醫保基金的增值能力十分有限，資金籌集形式主要是采用現收現付制。醫?；鹗罩е饕怯舍t保管理機構獨自運作，而地方相關財政也沒有列入補助行列，再加上參保單位經濟效益與繳費意識都相對較低，難以保障基金足額到賬。

（三）醫保基金籌集成本相對較高

醫保基金籌資成本相對較高，有些地方區域可能會存在資金挪用等違法行為，再加上當前醫療機構行為不夠規范，使得基金管理產生較大問題。

（四）管理方式仍然不夠完善

由于醫?；鹗绽U程序與流程相對復雜，因此可能會產生數據傳遞延遲等狀況，再加上財務對賬制度仍然不夠完善，會計核算業務量十分龐大，會計電算化資金管理模式與方法有待改善，應當及時對醫?；疬M行調整與管理，加快會計電算化與網絡信息化建設，從而保障醫保基金的穩定運行。

三、完善醫保基金財務內部管理制度的應對策略

（一）增強對基金籌集的監督和管理，確保基金穩定運行

應當根據國家相關法律法規與基金財務政策對醫保基金財務進行嚴格管理，并使用地稅協議委托的形式進行醫療基金收繳，地稅協議委托的主要特點是收繳成本相對較低和資金繳納率相對較高。構建完善的監督管理機制和體系，確保醫?；鸬姆€定運行，構建網絡監管平臺，通過網絡平臺監測醫療基金的動態變化。借助于醫保網絡平臺能夠定期監測醫保病人的實際狀況以及用藥效果等，確保病人的基礎權利不受到侵害。借助于網絡平臺能夠清楚的了解到基金籌集、使用、存儲以及支出等狀況，使得資金支出和收入明細更加透明化，保障了醫保資金的安全，當出現基金截留與挪用等違反國家法律法規行為時，應當立即進行追查，并追究相應的法律責任。

（二）加強對基金使用和分配的管理，維持著基金收支平衡

根據我國當前醫保發展的實際狀況，制定相應的醫?；鸨Ｗo政策，使得醫?；鹗褂门c支出更加規范化，制定處罰標準，若是出現違反法律法規的行為應當嚴格按照相關法律法規處罰當事人。與此同時，還應當對醫保組織機構進行定期或者不定期檢查，當發現問題時應當立即進行處理，避免出現更大的違紀行為。當出現問題時地方相關財政部門與政府部門應當和銀行進行相互協調，并嚴格按照標準要求做好醫?；鸸芾順I務。對于醫?；鸬氖褂门c分配都應當加強管理，減少基金管理出現超支或者結余等狀況，維持著基金收支平衡。

（三）提高資金投入力度并建立健全財務審查機制

地方相關政府部門與財政部門應當加大醫保資金投入力度，建立健全地方財政補貼制度，使得財政支出比重逐漸提升。開拓醫保資金籌集渠道，加大醫保資金投入，不斷拓展社會保險的覆蓋范圍，并開拓至合資與私營企業等。建立健全會計管理制度與機制，使得財務賬簿更加準確和真實，從而能夠全程記錄著基金的使用狀況。形成財務內審機制，定期審查基金賬目與會計憑證以及賬戶使用等，要求銀行賬戶實際支出與實際收入相符。與此同時，還應當不定期的核實醫保結算數據以及報銷數據等基金業務數據，保障財務支出與收入符合真實狀況，從而確保醫保基金穩定且健康運行。

（四）積極推行會計電算化在財務管理中的應用

積極推動會計電算化在財務管理上的應用，讓財務管理與核算更加的快捷和準確。會快電算化管理使得會計核算更加的標準和規范，有助于提升財務管理的基本水平。由于醫?；鹳Y金量相對較大，再加上所覆蓋的范圍相對廣，而資金核算任務量也十分巨大，借助于會計電算化能夠及時并準確的處理財務信息，規范財務憑證填制。因此，各大區域應當積極推行會計電算化，使得財務管理工作趨向于網絡信息化。

第2篇：醫保協議管理制度范文

為加強對醫療機構和醫療保險工作的領導，我院成立了以院長xxx為組長，相關科室負責人為成員的工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保工作目標任務的落實。組織全院醫護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。加強自律管理、自我管理。

一、強化機制管理，樹立規范醫療行為意識

我院積極完善和健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。 我們制定了醫療質量、護理、院感等安全管理方案，健全完善了各項醫療管理制度職責。定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

加強了醫療服務質量和醫療安全教育，使醫務人員的安全意識不斷提高。舉辦“醫療質量安全”等培訓，對全員進行質量安全教育，加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。

二、嚴抓制度落實，規范一線臨床醫療行為

1、嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，每周組織護士長及護理人員學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。每周組織護士學習相關業務知識，努力提高護理技能。

2、嚴格執行國家《醫院感染管理辦法》，認真組織醫院醫務人員學習各類傳染病知識，積極參加疾控部門組織的業務培訓，認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，并及時與醫療廢棄物公司簽訂協議，定期回收，禁止重復使用和回流市場。

3、加強藥品管理，嚴禁使用假劣、過期、失效以及違禁藥品，并對藥品供應商資質手續嚴格把關。加強臨床醫務人員合理用藥知識培訓與教育，促進臨床合理用藥。定期對醫務人員進行合理用藥知識培訓、考核，并將考核結果納入醫院績效考核?？咕幤肥褂脟栏癜凑铡犊咕幬锱R床應用管理辦法》，使用率符合要求。

4、、加強基礎業務再教育培訓，規范合理使用各項輔助檢查，科學管理，避免不必要重復檢查、過度檢查。根據患者病情實際需要開具檢驗檢查項目，凡是通過費用較低的檢驗檢查能夠明確診斷的，不得誘導患者再行其他同類檢查項目；非疾病診治需要，不得重復實施檢驗檢查。   

三、加強自律管理，嚴格執行醫保政策法規

為加強對醫療保障工作的領導，我院成立了以院長xxx為組長的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。組織全院醫護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。

嚴格按照我院與醫保局簽定的《城鄉居民、城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》的要求執行，合理、合法、規范地進行醫療服務，并制定《xxx醫院基本醫療保險基金管理制度及考核辦法》，加強內部管理，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生，保證醫?；鸬陌踩\行。

1、嚴格執行省基本醫療保險藥品目錄、診療、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。

2、醫護人員應“以病人為中心，以質量為核心”的，不斷優化就醫流程，掌握基本醫療保險報銷相關政策、規定，盡到告知義務，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療服務。

3、參保病人就診時，首診醫務人員應認真核對身份、信息，層層把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對于交通事故、打架斗毆、工傷、自殺等非醫保基金支付范圍的就醫病人，管床醫生要嚴格審查，并在病歷上按規定如實記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。

4、診療過程中，因病情需要須使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料等自費項目時，必須征得病人或家屬同意并簽字認可。

5、嚴格按《省基本醫療保險藥品目》及《服務協議》有關備藥率的要求，根據醫院實際配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。

6、臨床用藥應與主要診斷和病歷記載一致；不得在醫囑外開藥，不得搭車開藥和超限量開藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切、價格昂貴的輔助藥。

7、嚴格執行物價收費標準，嚴禁隨意增加項目、自立項目、分解項目、重復收費、亂收費，收費清單與醫囑、記錄、處方等相符。不得將超指標內容分解收費名目或轉嫁成自費項目；嚴禁將報銷范圍外的藥品、診療項目竄改名目收費套取國家醫?；稹?/p>

四、自查中存在的問題：

(一)部分醫療管理制度還有落實不夠的地方。個別醫務人員質量安全意識不夠高，對患者病情評估制度不健全，對手術治療病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑記錄不及時，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。

2、存在知情同意書告知、簽字不及時、藥品及一次性高低值耗材等自費項目向患者解釋不夠清楚。

(四)個別醫務人員的醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。

(五)專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。

(六)科室管理不夠，問題發現后不能經常性督促整改和落實，造成問題時有發生。

五、整改措施：

(一)進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《病歷書寫規范》、《十八項核心制度》等規定，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

(二)加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

第3篇：醫保協議管理制度范文

由于醫院醫保管理是一門專業性強的業務，專職人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為醫院醫保管理和環節控制的主力軍。醫院要持續發展，就應在醫療質量上下工夫，堅持因病施治的原則，做到“四個合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，杜絕提供過度醫療的行為。就參?；颊邔︶t療服務的滿意度來看，這將對醫院的生存和發展起著重要作用，只有使參?；颊邼M意才能使醫院各學科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進而提升醫院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參?；颊叩男麄鞲苡绊懫渌麉⒈Ｈ藛T，參保患者復診率和就診率會進一步上升，最終將帶來醫院經濟效益和社會效益的雙贏。

我院積極探索醫療保險事業的改革和發展需求，注重精細化管理，不斷提高醫療質量，加強醫療安全，以誠信和優質的醫療服務來吸引參保人群，這樣無形中增加醫院的醫療收入，醫院就會不斷改善就醫環境及設備，不斷擴大醫院病種的數量，使醫院走出一條可持續發展的新路子。制度管理近年來，我院相繼出臺了相關醫保管理的一系列制度，為醫院正確執行各項醫保政策、規范醫保管理、強化環節控制奠定了堅實的基礎；這些制度為開展醫保工作、執行醫保政策、落實醫保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫保管理質量考核體系，物價收費、醫保違規、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫保政策和醫保服務協議的有效貫徹執行。醫保專職人員自身業務知識和管理素質的不斷提高，管理隊伍的不斷壯大，才能夠保障醫保政策正確、全面的貫徹執行。動態監管每年年初，新疆維吾爾自治區社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫療機構會簽訂醫保服務協議，根據協議內容中對我院醫保有關指標的要求，醫保辦通過科學測算給各科室下達次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標，使定量化的內容信息化，通過信息系統對醫療費用實施動態監控。醫保辦每月初定期給各臨床科室下發上月中對以上三項指標的完成情況。每月按照醫保管理質量考核體系對科室醫保政策執行情況、醫保病歷中關于醫?；鸷侠硎褂玫那闆r以及門診特殊慢性病處方管理情況進行稽核，對違規者按照醫保質量考核體系和醫保獎懲制度予以經濟處罰，以控制住院費用的增長，確保醫?；鸬牟缓侠碇С?。門診、住院就醫管理為進一步讓全院醫務人員學習醫保政策，更好地服務于廣大參保人員。每年，我院主動邀請自治區醫保中心和烏魯木齊市社保局領導來院進行醫保政策培訓和工作指導，同時通過院內OA網、樓宇電視、醫保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫保政策，由于領導高度重視，大家通力協作，各科室形成合力，得到了在我院就醫的參保人員的稱贊。在門診就醫管理中我院按自治區醫保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作，由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓工作認真、細致、到位；嚴格執行“實名制就醫”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門診特殊慢性病處方15170張，合格率達到97%。對不合格處方與責任醫生及時面對面溝通，指出問題所在，并按我院千分質量管理體系規定給予處罰。做好住院醫?；颊叩纳矸葑R別工作，堅決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫生在接受醫?；颊咴\療前，必須認真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經過等無誤后再進行辦理住院手續，防止部分人員套用醫?；?。在按照住院就醫流程辦理入院的開始，收費人員就將患者的醫保卡和身份證復印件隨住院手續的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫生，醫保辦專職人員和各科室醫保協管員對住院醫保病歷實施普查制度，檢查內容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應證用藥、入出院標準、各項檢查、治療的合理性以及醫囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫療費用較多的科室進行重點檢查，按照醫保管理考核體系的標準嚴格稽核，發現問題向科主任及責任醫生及時反饋。積極開展臨床路徑管理我院早在2010年開始，率先在全新疆定點醫療機構中開展了臨床路徑管理工作，其中有10個病種實現臨床路徑信息化管理，當年全院有952例患者進入路徑。臨床路徑管理工作的開展，有效減低了患者的住院費用，此項工作得到了衛生部的認可，當年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進單位”。

加強物價管理我院物價收費管理科具體監督、指導各科室的合理收費情況，堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為，嚴格按照《新疆維吾爾自治區統一醫療收費標準》規范物價收費工作，用《收費標準》來指導各科室的診療、服務設施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務，同時公布自治區及我院物價監督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫所產生的醫療費用情況。信息化管理我院大力開展信息化建設，投入大量的物力、財力，配備了一批過硬的信息專業人員提高信息化程度和技術。同時為進一步加強異地就醫服務工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區大醫院專家的診療服務。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網絡醫院，建立了遠程會診專家庫，由各學科高級職稱的專家參與遠程會診，并與14個地（州、市）的縣、地級醫療機構簽訂了遠程會診協議，涉及內、外、婦、兒、重癥等多個學科。經會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達80%，使廣大異地醫?；颊咴诋數鼐拖硎艿饺壖椎柔t院優質的醫療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠”的局面。

作者：李中凱 吳婧 郝靖 單位：新疆維吾爾自治區人民醫院醫保辦公室

第4篇：醫保協議管理制度范文

隨著我國新的《社會保險法》的實施，作為醫保政策執行者，具體與參保人員接觸、溝通，為其提供基本醫療服務，醫保管理的好與壞直接關系到參保人員的切身利益，關系醫院的可持續發展。我院通過規范醫療保險管理，建立以院長為領導、各臨床科主任為成員的醫療保險管理小組，實現了醫、患、保三方的滿意，促進醫院良性發展。

1 醫療保險管理組織

醫療保險管理工作是一項政策性強、涉及面廣，是關系民生的大事。院領導高度重視醫保工作的管理，設置醫療保險管理科，配置專職人員負責醫療保險日常結算管理工作。

2 轉變觀念，提高認識，創建和諧的醫患關系

醫療保險管理制度使醫院除了要接受衛生行政部門的管理外，還要接受醫保管理機構的監督和管理。通過組織全院職工在醫院各種會議上的醫療保險政策制度、醫德醫風的學習和培訓，提高技術水平和服務質量，在保證醫療安全的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，降低了患者的住院費用，減少了醫保管理機構對醫保費用的拒付，營造良好的就醫環境。利用的有限的資金為參保人員提供良好的醫療服務。

3 加強業務溝通和學習，完善制度，提升管理

醫療保險制度涉及醫學、經濟等多個領域，作為醫療保險政策執行部門，為保證醫療保險政策在醫院的順利實施，結合醫院的實際情況，需要對全院職工進行醫療保險政策制度的培訓，并對實際執行過程的各個環節進行監督檢查，對其中存在的問題給予及時的反饋，以確保相關政策制度的落實。

醫院每年在年初與醫療保險管理機構簽訂協議后，都會根據新的協議內容和新的醫保政策制度及時的調整內部管理規定，利用院周會、科干會等形式組織學習，吃透文件精神，并將新的規定下發到科室要求各科組織學習，醫院將各科學習情況納入科室考核，落實到人，做到人人不僅知曉，還得理解，使醫保工作走向制度化、規范化。

及時更新醫院HIS系統中藥品編碼信息?，F在醫保結算采取聯網出院立即結算，藥品和診療費用編碼的準確性關系到醫保管理機構最終撥付的金額。我院采取由藥劑科統一建藥品檔案、醫保科負責核定編碼的方法，并在HIS系統里的對碼工作落實到人，確保藥品編碼的準確性，以免造成不必要的損失。

4 加大醫療費用監督力度，促進醫療費用的合理增長

根據醫保管理協議關于人均費用的規定，有效的監督管理是控制醫療費用、保證醫保政策順利實施、避免醫院遭受損失的基礎。為此，醫院將醫保管理與人員績效相結合，使制度落到實處。

醫院每月會根據上月醫保管理機構審核時發現的不合理現象扣除的金額在財務部門發放阿績效時扣除當事醫生，并對科主任按一定比率加大處罰，對涉及到的科室在各種會議上進行通報，以利其改進工作。

為避免冒名頂替現象的發生，醫院實行首診負責制，由首診醫生對其參保身份進行確認，在辦理入院手續后三天內要求患者必須將社保卡、身份證拿到住院收費處進行醫保入院登記。

嚴把用藥、檢查、治療關，不濫用與病情無關的藥品，不作不必要的檢查和治療，嚴格執行知情同意原則，遵循藥品的法定說明書，對于因病情需要使用自費的藥品、大型檢查、特殊治療的，告知病人取得其同意后方才進行。未按規定執行造成患者拒付的由當事醫生負責。 醫保結算人員在結算時會根據出院診斷和診療小結的描述審核藥品、檢查、治療的合理性，對于其中存在的問題及時反饋到科室。將醫保管理從事后管理變為事前監督、事后審核相結合，有效遏制不合理的醫療行為發生，確保參保患者的切身利益，減少醫保拒付費用。

5 加大宣傳、加強溝通、主動協調

第5篇：醫保協議管理制度范文

1.德國。德國是世界上第一個建立社會醫療保險制度的國家。目前，德國醫療保險結算，門診采用總額預算下的點數法，本質上屬于總額預算下的按項目付費的一種特殊形式。點數實際上是采用相對價值的概念確定的一種收費標準，每個門診服務項目的點數由聯邦醫?；饏f會與醫師協會協商談判確定。目前采取總額預算下的混合支付辦法，包括按服務項目付費、按人頭付費和特殊服務項目定額付費三種方式。住院費用采取按床日付費制度，1995年后實行總額預算下的多種支付方式的組合。對藥品費用的結算，按藥品目錄和藥品參考價，實行總額預算的風險分擔辦法，超出15％的醫師必須接受專門審核并負賠償責任，超出25％的醫師將自動承擔賠償責任，甚至被取消醫保醫師資格。仔細研究德國的辦法，給我們的啟示是，每種支付方式都有優缺點，關鍵是針對不同的醫療服務項目尋求相適應的支付方式，實現多元化組合，并根據實際不斷調整完善，不斷提高醫療資源利用效率。

2.美國。目前，美國流行按疾病類型來預付費用，即DRGs方式，是將國際疾病診斷分類標準（ICD－9）中所列的疾病診斷名稱分成467組，利用醫院費用資料，算出每組疾病的標準費用，將此標準費用預先支付給醫院。這一體系為467診斷相關組設立城市醫院與農村醫院兩個不同的預付率。如果醫院的成本高于政府支付的固定費率，醫院則營利，否則就虧損。為此，各醫院采取各種措施防止虧損，如加強內部會計預算管理，提高醫護人員費用意識，促使醫生采用更具成本效益的診療模式等。美國模式的啟示是，該模式與其國體、政體及文化相關，導致醫療費用居高不下，還伴隨著許多人沒有醫療保險，應汲取其教訓。

二、主要付費方式簡介

1.按項目結算。是一種最古老的醫療費用支付方式，被普遍使用。指病人在接受醫療服務時，按服務項目的價格計算費用，然后由醫保經辦機構向病人或醫院提供費用補償。按項目付費下，所償付的費用數額取決于各服務項目的單價及實際服務量。其優點是符合市場常規，操作直觀，易于理解和掌握；能夠調動醫生積極性，有利于醫學科技進步；鼓勵提供全面優質服務，容易令參保人員滿意；經辦機構易于獲得大量醫療和管理信息。缺點是容易刺激過度醫療和大型檢查，費用難以控制；需要進行逐項審核，工作量大。管理重點是嚴格管理，放大扣款。

2.按病種結算。指將疾病診斷作為確定付費標準的標識，把醫療機構對每個病人提供的醫療服務過程作為一個產出，對疾病診斷下的整體產出確定一個統一的費用支付標準。適用于診斷簡單明了的疾病種類。優點是鼓勵醫療機構加強醫療服務質量，提高診療水平；促進醫院加強成本核算；促進醫保經辦機構和醫療機構的標準化建設。缺點在于管理難度大、成本高；容易造成誘導住院、分解住院、推諉重癥病人及診斷升級。

3.按人頭結算。指醫保經辦機構同定點醫療機構或醫生協商并簽訂合同，按照在一定時期內確定的額度及其服務的參保人員數量支付費用，定點醫療機構或醫生負責向服務人群提供合同規定范圍內的醫療服務。適用于基層衛生社區健全和服務對象明確的地區。優點是可刺激醫療機構通過降低成本擴大收益，促進疾病預防；定額支付、基金安全有保障、操作簡單、易于管理。缺點是容易造成推諉病人、服務不足、服務質量下降。因此，必須引入競爭機制，允許參保人員定期重選定點醫療機構來減少負面影響。

4.總額預付。指由醫保經辦機構單方面或通過與醫療機構協商，來確定醫療機構在一定時期內醫療服務費用的總額預算，醫療機構向參保人員提供規定的醫療服務，并相對自主地確定預算款的使用。這種付費方式需要醫保經辦機構對醫療機構提供的服務量有高度的控制權。優點是基金支付可控，防止基金風險，并可避免其他付費方式存在的弊端。缺點是要求管理者要有高超的管理藝術，可能誘導醫療機構不合理減少醫療服務，弱化市場作用，影響醫療機構運行效率。短期內，醫療機構可能會限制收治病人及控制成本，但從長期看，醫療機構又會有所收斂，以期獲得下一年度的預付額度。

5.按服務單元結算。指將醫療機構提供一系列醫療服務按一個特定的參數劃分為若干服務單元，如一個門診人次、一個住院人次或一個住院床日等，然后根據預算額度參考往年資料和其他影響因素，確定每一個服務單元的費用支付標準，按照醫療機構提供服務單元數量進行付費。該辦法往往用于門診定額付費和住院定額付費。6.包干使用。指按照預算額度確定參保人員的醫療保險待遇標準，在規定時間按照簽約人數一次性支付給定點醫療機構或參保個人，定額包干使用。

7.其他付費方式。如DRGs付費等。

三、總額控制下的費用結算

1.建立基金預算管理制度。完善醫?；鹗罩ьA算管理制度，在編制醫保收入預算的基礎上強化支出預算，并將基金預算管理和費用結算管理相結合。

2.合理確定定額指標。要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以醫保年度基金預算為基礎，在扣除一次性預繳、異地就醫、離休人員和定點零售藥店等費用，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統籌考慮物價水平、GDP增速等因素，確定醫?；鹬Ц兜哪甓瓤傤~控制目標。

3.細化分解總額控制指標。以近三年各定點醫療機構提供服務情況和實際醫療費用發生情況為基礎，將年度總額控制目標按照定點醫療機構的級別、類別、服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉診任務等因素，并區分門診、住院等費用細化落實到各定點醫療機構。指標要向基層傾斜，以適應分級醫療服務體系建設和基層與醫院雙向轉診制度的建立，支持合理有序就醫格局的形成。

4.費用撥付、結算與指標調整。醫保經辦機構要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結合，預留10％左右的質量保證金和適當年終清算調劑金后，將總額控制指標分解到每個月份，按照服務協議約定按時足額結算，確保定點醫療機構醫療服務正常運行。對未超過總額控制指標的醫療費用，醫保經辦機構應根據協議按時足額撥付；超過總額控制指標的醫療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再審核撥付。醫保經辦機構可以按總額控制指標設定資金，按協議約定向定點醫療機構預付，以緩解其資金運轉壓力。對在改革過程中醫療機構有效工作量或費用構成等發生較大變動的，經辦機構可根據實際，在年中對定點醫療機構總額控制指標進行調整，做到科學管理。

5.注重溝通與協商。經辦機構要遵循公開透明的原則，制定實施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫保經辦機構和定點醫療機構之間有效溝通協商的機制，在分解總額控制目標時，應廣泛征求定點醫療機構和參保人員代表的意見。

6.建立激勵約束機制。按照“結余獎勵、超支分擔”的原則，合理確定醫?；鸷投c醫療機構對于結余資金與超支費用的分擔比例，以充分調動定點醫療機構對控制醫療費用的積極性。建立費用超支主要由定點醫療機構合理分擔，結余資金主要用于合理獎勵定點醫療機構的機制。對超過總額的醫療機構，應分析原因，有針對性地提出整改意見，促其改進管理。醫保經辦機構可視基金預算執行情況，對定點醫療機構合理超支部分給予補償。

7.推進付費方式改革。要在全面開展總額控制的同時，繼續探索完善按人頭、按病種等付費方式，不斷提高付費方式的科學性，提高基金績效和管理效率。

四、當前形勢下的定點醫院監管

（一）建立完善管理機制

1.細化定點服務協議，突出協議的效能。要將總額控制管理內容納入定點服務協議，并根據總額控制管理要求調整完善協議內容。要針對總額控制后可能出現的情況，逐步將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉診轉院率、大型檢查陽性率、抗生素使用比例、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等，納入定點服務協議考核指標體系，并加強管理。

2.建立有效查房制度。要配備專業技術人員組成稽查小組，定期、不定期進行稽查，節假日堅持稽查?；闀r要做到“三看”“五問”“三對照”。“三看”即看病員、看證件、看病歷，“五問”即問姓名、問年齡、問單位、問病情、問醫療服務，“三對照”即對照病歷、對照年齡、對照性別。稽查結束后還要寫出稽查報告，作為對“兩定”進行處理的依據，也作為年終考核的重要依據。

3.建立定點醫院分級管理制度。對違規少、配合好的醫院，提高預付資金比例和標準，解決醫院周圍資金問題，還可減少病歷抽審數量，簡化費用審核程序。

4.建立定點醫院退出制度。對反復出現嚴重違規或騙取醫療保險基金支出的定點醫院，根據《社會保險法》的規定，可取消其定點資格，若干年內不得重新申請，情節嚴重的，移交司法部門處理。

5.建立醫療保險專家委員會。在日常管理中遇到重點難點問題要多向專家請教，提高管理的科學性，避免與醫療機構發生沖突。6.建立藥品和項目的最高限價制度。醫保經辦機構作為“第三方付費”的主體，要發揮好制約監督作用，可對臨床常用藥品及高價值醫用材料進行最高限價，有效控制高回扣藥品的使用。如南陽對30多種常用藥品實行最高限價，奧扎格雷價格為14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脈針價格區間3.5~50元，限使用15元以下的；還對50多種醫用材料進行限價。7.建立集團購買及談判制度。利用集團購買的優勢，指定透析和腎移植病人的門診治療由一家定點醫院治療，價格馬上大幅下降。公務員健康體檢通過團購談判，500元的常規體檢價格降為150元。

（二）明確醫療監管重點

1.嚴格部門入院標準。按照國家衛生部門制定的出入院標準，收治參保人員，嚴格執行“首院、首科、首診”負責制，嚴禁推諉病人，違規者視情節核減住院人次。

2.合理計算住院人次。住院24小時以內者，不計入住院人次；醫療費用未達到起付線者，不計入住院人次，若發生搶救費用，按急診搶救報銷；跨年度住院者，按1/2住院人次計算。

3.嚴禁虛假住院、掛床住院和分解住院。虛假住院是指掛參保人員姓名，虛構偽造醫療文書的行為。分解住院是指人為將應一次連續住院治療過程分解成兩次或多次的行為。掛床住院是指住院病人不在院且無合理原因。

4.嚴禁串換上傳。串換上傳是指信息系統上傳的藥品或診療項目與實際不符的行為。違規者給予2~5倍罰款。5.嚴禁誘導住院。誘導住院是指擅自減少統籌基金起付標準或以現金返還等方式誘導參保人員住院的行為。違規者視情節核減住院人次。

6.嚴格限制外購藥。必需外購藥品的，應經審批；符合程序的外購藥品由統籌基金按規定支付，納入該院統籌應支付總額。

7.嚴格執行轉診轉院制度。轉診率不得超過正常就診人次數的比率，被醫療保險專家委員會認定為違規轉院者，按規定核減年度住院人次，或按年度最高支付限額拒付。

8.充分發揮信息網絡系統的作用。要學會利用先進網絡信息系統，實時監測醫療動態，及時對重要指標進行縱向、橫向統計分析，做到精確管理，并對領導決策提供科學依據。

9.進行滿意度調查。經常性對病人進行醫院服務質量調查，掌握定點醫療機構服務水平。付費方式改革不得犧牲群眾利益，改革的目的是為了維護參保人員的合法權益。調查結果作為年度考核的重要依據之一。

（三）注意用具體數據進行管理要每月統計各醫院各科室醫療費用情況，還要了解全國全省的統計數據。對各醫院進行縱向比較，對同級同類醫院進行橫向比較，從比較中發現問題，從而指導管理和協商談判。根據醫院人均費用執行情況和不同醫院相同科室人均醫療費的對比分析，確定病歷送審要求。對管理好的醫院實行病歷免審、少審，并減少查房次數。對管理差的醫院以及人均費用偏高的科室實行病歷全審、嚴審，并加大查房力度和密度。全年平衡結算后，對管理好、不超過協議定額及人均費用顯著下降的醫院，在進行年度考核和返還質量保證金時予以傾斜，并實行總額預付，幫助醫院解決資金周轉問題。在日常管理中，對定額指標超標高出定額的醫院及時通報提醒；對連續居高不下的醫院，召集院長、主管院長、醫保辦主任和各科室主任參加專門座談會，向其通報全國人均、本地同級或高一級別醫院的縱向、橫向比較，幫助他們找原因、定措施。通過座談交流，使他們認識到自身的差距和存在的問題，及時整改，確保定額目標的落實。

（四）善于用法律法規進行管理要熟練運用《社會保險》等法律法規進行管理，有法必依，執法必嚴，讓違法違規行為受到應有的處罰。還要學會運用衛生部門的行業規范來進行監管。例如《全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動2011年工作任務分解量化指標》規定，醫療機構臨床應用裸支架比例不得低于臨床應用冠狀動脈支架總數的20％，冠心病介入治療患者植入支架數超過3個，須經本機構心臟外科醫師會診同意后方可實施。我們經辦機構完全可以以此為依據進行病歷審核，要求醫院予以落實，從而保障患者利益和基金合理使用。

五、管理成效

1.醫院踴躍參加改革試點。新的付費方式辦法出臺后，因后付制改為預付制解決了醫院資金周轉困難的問題，也充分尊重醫務人員的技術勞動，引導收入與服務掛鉤，同時從根本上解決了按項目付費刺激醫療費用快速上漲問題。以治好病和患者的滿意度為主要考核體系建立的獎懲機制得到定點醫院的支持，南陽市九家三級醫院和部分二級醫院與醫保中心簽訂了“定額預付管理協議”。

第6篇：醫保協議管理制度范文

與此同時，為醫療服務和醫療消費付費的醫保制度，在現階段是以“低水平、廣覆蓋”為前提的基本醫療保險，醫?；疬\行以“以收定支、收支平衡、略有節余”為原則，醫?；鹗菢O其有限的。醫?；鹪谑褂煤椭Ц哆^程中，現行管理制度付費方式在很大程度上存在著機制滯后性，主要表現在對醫療服務和醫療消費行為的監管不力和監管效果不佳。一方面是看病難、看病貴的社會現象存在，一方面是醫保基金尤其是統籌基金支出的持續快速增長。

一、醫?；鹬С鲈鲩L的構成與流向分析

目前城鎮職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成。個人賬戶金額按個人收入劃入，主要用于支付門診醫療費；統籌基金由參保單位繳納，主要用于住院醫療費和其它統籌基金范圍的支付。制度設計的目的是按照保險大數法則，提倡個人賬戶積累，小額醫療費由個人賬戶支付，大病大額醫療費由統籌基金支付。隨著制度運行，個人賬戶按收入而非按醫療需求劃入，當個人賬戶不足時，統籌基金成為醫療消費的主要目標。

二、目前醫?；鹬С霰O管難點

我國現行的醫?；鸨O管主要目的是對醫療費用合理性的監督，即由醫保管理機構代表參保人員通過與定點醫療機構簽訂醫療服務協議購買醫療服務，同時對醫療供方定點醫療機構的服務和醫療需方參保人員發生的醫療費用進行監督審核。但這種監管存在滯后性。醫保監管部門對醫療機構的監督主要是通過對就診結束患者的病史進行審核，對醫療機構提供的不符合規定的醫療服務進行拒付或懲罰性措施。醫保對已發生的不合理檢查、用藥拒付醫療費用只是事后行為，而且只是對部分被查到的不合理現象扣款，難以做到控制醫療費用和醫?；鹬С鲈鲩L的目的。

現階段，醫?；鸨O管體制不健全，監督不到位，給基金安全帶來隱患主要表現：一是監督法規不健全；二是監管政策滯后；三是對醫療服務的監管缺乏技術標準；四是醫保基金監管力量薄弱。在醫療衛生事業快速發展，進一步實現全民醫保目標，提高保障層次和水平，基金支出規模快速增加趨勢下，醫療保險監督管理顯然與之不相適應，迫切要求對此加以研究和探索。

三、完善預警監控機制、加強基金支出各環節監管

1、建立醫保基金預算管理制度

按照現行政策，在一個參保年度內，一個統籌地區繳費人數一定，繳費基數一定，繳費比例一定，則一年的基金收入就一定。而一個統籌地區人均醫療費用增長、人均基金支出增長與地方經濟增長、人均工資性收入增長、人均基金收入增長應保持同比增長。

在編制基金預算的基礎上，按照當年各項基金預算收入對當年醫保各項基金支出額度進行切塊預算管理，對定點醫療機構醫療實行總額預算。

2、建立醫療基金運行指標，提高對醫保基金監管能力。

基金預警分析不只是事后分析，應做到實時預警，分析指標應該細化。建立醫?；鸨O控統計指標體系，充分反映出醫療費用構成及其相互關系，具備費用分析功能，對醫保基金支出的構成和流向做出及時全面的統計分析、判斷處理。

醫療保險監控指標主要有：參保人員的人均住院費、平均住院日、住院率、住院患者在不同級別醫院的分布情況、定點醫院平均住院費及構成、住院費用構成指標：住院各費用段人次和費用；各級醫院住院個人負擔比重；當期平均日住院費用；住院費用增長率；重復住院率；門診轉住院率等監控指標。

3、完善醫療保險管理機構與定點醫療機構的協議制度

作為醫療消費的供方，定點醫院在醫療保險體系中具有重要作用：為醫療保險提供合格的醫療服務產品；保證醫療保險的質量；調控醫療保險資金消耗。定點醫院的行為對整個醫療保險系統具有舉足輕重的影響。從實施效果看，目前協議更多強調對定點醫院“面”的宏觀管理。為建立的醫保服務管理長效機制，應將醫保服務管理延伸拓展到對醫生服務行為“點”的管理，不斷強化落實醫師的責任，真正把醫保服務管理管實、管好，達到看好病、不浪費的目的。通過協議醫師的申請登記、政策考試、協議簽訂、項目審核、費用確認、積分制考核、誠信檔案建立、信任醫師評選等一整套制度，提高醫療保險服務協議的管理效率和管理層次。

4、創新醫療保險基金付費方式

隨著醫保監管部門的不斷探索，醫保付費方式也從過去單一的按比例核銷付費發展到現在單病種付費、總額控制付費、超額分擔付費等多種付費方式。但是由于疾病的多樣性、患者的個體差異以及醫學的不斷發展，任何一種單一的付費方式都不能解決某些特殊情況（或者是醫生所說的“特殊性”），這就需要醫保經辦機構，在保障參?；颊呃娴那疤嵯虏粩鄤撔赂顿M方式，如組合式付費、按科別付費等綜合付費方式。

5、完善醫保監管方式、加強對醫療費用形成過程中關健環節的監控

加強醫療費用產生過程的三個關健環節即事前監控、事中檢查、事后審核，對不合理的醫療消費和醫療行為提前做出預警，最大程度縮短對醫療費用支出的反應時間和距離，扭轉后付制結算的弊端。

事前監控是對參保人員住院身份按照《醫療保險病種目錄》標準，通過醫療住院費用日清單的傳送，對參保人員的入院病情診斷，費用日清單進行檢查，醫保經辦機構人員可對參保人員住院費用情況、科室等信息了如指掌，及時監控醫院收費行為，同時日清單不作為最后結算的依據，對基本醫療保險不予支付的住院情形提前作出預警監控。

事中檢查是審核醫療費用發生的合理與否的重點。醫保經辦機構人員可將在院參保人員基本信息如數碼影像、指紋信息和歷史費用信息下載至便攜設備上，有針對性地進行實地檢查。如對住院參保人員的人、證相符情況檢查，防止冒名住院；對住院參保人員治療時間在位情況檢查，防止掛名住院；對住院參保人員用藥情況，治療手段和方法的檢查。

事后審核可分為住院費用初審和最終審核。住院費用初審就是醫保監管人員根據系統提供的出院參保病人的費用明細、病案首頁和相關資料,對參保人員住院醫療費用進行分析,必要時調閱完整病歷,找出不符合醫保管理規定的醫療費用項目,標明扣除原因和扣除金額。

6、探索引入第三方協作監管機制

當前我國醫療保險由于統籌層次和統籌地區間的政策、管理差異等原因，醫保管理機構與定點醫療機構按照簽訂的醫療服務協議明確相互之間的責、權、利，一定程度存在著相互博弈的關系。

第7篇：醫保協議管理制度范文

關鍵詞：醫院；醫保管理；體系建設

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）05-00-01

眾所周知，醫療保險體系涉及千家萬戶的切身利益，是關乎國計民生的大事。目前，我國公立醫院改革正向縱深發展，內部運行機制逐漸優化，隨著醫保制度改革的不斷深入，醫療保險的覆蓋面越來越大，醫保管理與控制的難度正逐年加深，醫院如何適應形勢發展要求，妥善處理好參?；颊摺⑨t保機構和醫療機構這三方面的關系，是關乎醫院生存和可持續發展的重要基礎?，F在我國很多醫院在醫保管理體系這一領域還存在諸多問題，嚴重影響了醫療保險制度的順利執行，也阻礙了醫院的健康可持續發展。

一、目前我國醫院醫療保險管理體系存在的問題

1.很多醫院缺乏一整套科學合理的醫療保險信息管理制度

在如今這個知識經濟和信息科技高度發展的社會，無論是什么行業，管理都離不開信息化，這不僅是順應時展的需要，更是提高醫院醫療保險管理效率的有效途徑。然而，目前我國仍然有很多的醫院在沿用傳統的管理模式，缺乏一整套科學合理的醫療保險信息管理制度，管理混亂，醫保機構和患者抱怨多。

2.醫保管理信息錄入不完全

自從國家倡導全民醫保以來，參保人數越來越多，醫保種類越來越豐富。有許多患者盲目參保，對自己是自費、醫保、商保不明確，造成了患者入院醫保信息錄入不全，不僅影響了科室醫療指標的準確性，同時也影響了病人的醫保報銷，甚至埋下了醫療糾紛的隱患。

3.治療期間醫保政策沒有貫徹到底

針對每一個醫保病人，醫生應該知曉與其相關的醫保政策，不熟悉的也應該及時和醫保辦聯系、咨詢，醫保辦也應該派相關工作人員到各科室抽查貫徹醫保政策的情況，以保證病人能真正享受到醫保政策的好處。

4.醫保政策的屬性、地域性及其他的種種不同造成管理不便

職工醫保、居民醫保、農村合作醫療等各種不同的醫保種類由于國家補貼比例不一、患者繳費的不一，造成了門檻費以及報銷比例的不一，而各地的經濟發展水平的不一，又造成了不同地區的門檻費以及報銷比例的不一，這就給醫保的結算工作帶來了許多的不便。

二、改善醫院醫療保險管理體系的解決措施

淮北市人民醫院是淮北市唯一一家市級綜合性醫院，醫院先后被授予國家三級甲等醫院、愛嬰醫院、淮海經濟區十佳醫院、誠信醫院和文明單位。在探索醫院發展道路過程中，主動適應醫療保險改革大局，轉變觀念，增強競爭意識，建立了一套完整的醫保管理體系，實現了社會效益和經濟效益的雙贏。

1.高度重視是做好醫保工作的思想前提

隨著醫療保險工作的不斷深入，醫療保險逐漸成為醫院補償的主渠道。這種形勢下，醫院面臨的既是機遇，也是挑戰，本院領導高度重視，多次組織召開全院職工參加的醫保工作專題會議，使全院職工提高了對醫保工作的認識，轉變了觀念，增強了自覺做好醫保工作的意識，為做好醫保工作樹立了良好的思想前提。

醫院的醫保管理工作人員既是醫保政策的執行者，又是醫保政策的宣傳推介者。首先要把現行各種醫保政策、規定、要求以及實施細則弄清楚，搞明白，特別是新出臺的醫保政策，更要認真學習，深刻領會其內涵，并結合醫院醫療運作的實際情況和模式進行貫徹落實。同時，醫院的決策層也要主動掌握醫保基本政策、規定和要求，以便在具體工作中能進行正確的指導和判斷。

2.健全機構是做好醫保工作的客觀保障

健全的機構是保障醫保工作順利開展的立足點，為了實現醫保工作齊抓共管、上下聯動的局面，從以下三方面入手健全機構。一是建立領導體系，成立了由院長任組長、主管院長任副組長、各科室主任為成員、醫?？曝撠熃M織實施的醫療保險工作領導小組；二是強化醫保科內部建設，抽調精兵強將成立了醫?？?，把財會、醫學、藥學、計算機等專業人員充實到醫?？浦校贯t保隊伍實現了專業化、年輕化、高素質；三是把機構建設延伸到科室、病區，規定科室、病區要明確一名工作人員為醫保專管員，負責本科室醫保工作，使全院上下形成由院領導到至各科室、病區的完整的管理人員體系。

3.制定管理措施及管理指標，提升醫保管理水平

通過制定《醫保病人管理辦法細則》，規范醫務人員醫療行為，要求醫務人員在保證醫療質量的前提下，遵循因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的基本醫療準則。根據《醫療服務協議》的指標管理要求，制定醫院內部醫保管理指標，從而加快病床周轉、降低平均住院日、降低住院費用，提升患者滿意度。組織醫保工作專題查房，加大監督檢查力度，量化考核，講評通報，將醫保工作真正納入醫院管理的范疇。

4.完善制度是做好醫保工作的堅實基礎

對醫保數據實行量化分析，醫保科每月對醫保收入、醫保就醫人次及患者日均、人均費用、醫保與非醫?；颊哔M用對比等數據的變化情況進行科學地量化分析，找出提高或降低的原因，結合醫?；颊叻答佇畔⒓案骺剖以卺t保工作中出現的問題，由醫保科匯總后直接向院長和主管院長匯報，院領導在第一時間了解和掌握醫保工作動態情況后，對醫保工作中出現的問題及時加以解決。

規范出院結算這一環節的服務行為，針對不同的醫保種類，實行專人負責，以免出現政策混淆，補償錯誤的現象，本著以廣大參?；颊叩睦鏋橹行牡淖谥?，審核人員嚴格把關，結算人員友情操作，認真解答參?；颊咛岢龅母鞣N問題，努力做到不讓一位患者或家屬帶著不滿和疑問離開。

淮北市人民醫院正以新的醫療衛生體制改革為動力，以深化醫院內部運行機制改革、加強內涵建設、持續質量改進為重點，以提高醫療質量為核心，內強素質，外樹形象，更新觀念，創新思路，以改革創新的姿態與時俱進，為淮北市的經濟騰飛和人民群眾的身心健康保駕護航。

參考文獻：

第8篇：醫保協議管理制度范文

【關鍵詞】醫療保險管理；信息化技術；應用

醫保定點醫院、醫療保險中心與分中心是醫療保險管理體系當中的重要組成部分，在醫療制度不斷改革的背景下，不斷完善了醫保定點醫院醫保政策。必須要強化醫療保險管理工作，積極地貫徹落實醫保的制度，才能夠為參保人員提供所需的服務。因為醫院與醫療保險機構所追求的根本利益是相同的，所以，為了更好地促進雙方的發展，就應該形成共贏的局面，并保證合作關系的長期性。因此，就需要充分利用信息化技術來開展醫療保險管理工作，不斷創新管理的模式，這樣不僅能夠規范醫療保險工作，同時，還能夠更好地落實醫療保險制度。

1信息化技術在醫療保險管理工作中的應用

1.1增強管理效果

對醫療保險管理予以強化的主要目的就是為了更好地提升醫保管理工作的效率，節省醫療費用。在醫保管理工作中充分利用信息化技術，不僅能夠構建費用控制的系統，而且還可以對統計數據進行詳細地分析，對評價指標進行對比，進而真實地反映出醫療服務的水平，有效地控制醫療費用[1]。由此可見，需要充分考慮到醫院實際的情況，科學合理地采用管理方式，加大監督與控制的力度，對于醫療費用進行嚴格地控制。而在管理工作開展的過程當中，若某科室醫療費用出現超標的情況，需要進行提醒，并且嚴格按照醫療保險管理制度的規定，對醫療保險的指標進行詳細地分析，對超標的科室予以處罰。在每年的年末，需要向領導匯報醫院各項指標的實際落實情況，將其作為具體的根據，進而更好地制定出下一年的工作規劃，擬定出醫保指標協議，并且同科室負責人一起完成簽訂的工作。而在管理中，信息化技術是十分重要的，所以，要想更好地開展醫保管理工作，就一定要加強信息化管理手段的使用。

1.2增強監控的力度

醫院是盈利性機構，所以，要想獲取理想的經濟效益，必須要不斷強化監控的力度，對于保險費用進行嚴格地核實。部分醫院所使用的是刷卡結算的方式，所以，監控的力度不大[2]。而在醫療保險管理中，受到人為因素的影響，管理問題經常出現。通過信息化手段的運用，能夠充分利用計算機來對違規操作進行監控，這樣一來，不僅能夠對醫生工作的態度進行監督，同時還能夠避免違規操作出現的幾率，使得醫療保險的管理效果不斷提升。

1.3合理地細化管理工作

通過使用信息化技術開展醫療保險管理工作，能夠更好地細化管理工作，保證工作的具體性。其中，醫保管理部門需要對醫療保險操作的流程進行深入地了解，并且針對醫院的醫保管理情況有效地提出具體的優化措施。如果醫院已經具備醫療保險管理系統，但是，只是對各個科室的藥品占據比重和次均費用進行了相應的分析，并且具體至各科室。然而，實際的管理方式卻相對粗獷，仍然難以發揮管理系統的重要作用，而是根據醫院指標來開展醫保的調控工作，導致指標的細化程度不夠[3]。所以，應該創建出三級管理體系，并且使用細化管理模式，積極地樹立全新的管理理念，對醫保指標進行細化，嚴格考核量化指標，并利用分級對比的方式，對各個指標進行反復地對比，如果存在異常的情況，則需要及時提醒，降低管理問題出現的幾率。

2有效提升醫療保險管理工作的具體途徑

2.1重視醫療保險管理監督工作的重要性

患者在醫院治療的過程中，需要不斷強化監控工作的力度，對于醫生用藥以及治療合理性進行全面地監督，防止拒付現象的發生。而在醫療保險管理的過程中，需要利用計算機系統，對單病種的執行情況進行有效地監控，確保醫生對單病種政策的了解，進而選擇出最佳的結算方法，避免因為結算不合理出現患者拒付現象的發生[4]。另外，醫保部門需要對單病種政策予以相應的了解，并且充分利用信息技術來制作出電子模塊，納入到電子病歷的內容當中，使醫生能夠對政策內容與結算的方式進行充分地了解，避免拒付情況的出現。在每年年末，還應該統計醫院最常用的藥品，如果有藥品同比增長超出了50%，那么就應該予以重點地審核，使醫院用藥更加合理。

2.2建立健全信息管理體制

第一，充分考慮醫療保險政策，并使用信息化技術合理地制定出開藥限制，積極貫徹并落實，明文禁止同規定內容不吻合的行為出現[5]。同時，還應該向醫保管理部門真實地反映出患者診治的狀況，并且對患者治療處方進行實時地監控，在對評價治療合理性進行審核的過程中，使得醫?；鸶影踩?。第二，積極創建信息化的病例管理體系，對患者醫療信息內容進行審核。第三，利用HIS系統，并在信息化管理方式的幫助下，對影像報告進行嚴格地審核，保質保量地完成檢驗查詢的工作，并對審核流程予以優化，確保審核工作效率的有效提升。在完成審核工作之后，還應該按照審核結果來開展二次加工，將市醫保的審核重點當作重要依據，合理地制定出全新審核標準。與此同時，還需要增強診療監管的力度，找出病例當中存在的不合理情況，并如實匯報給醫生，保證醫療處方更加合理，并使得醫保服務的質量得到提升。

2.3其他措施

要想更好地發揮信息化技術在醫保管理工作當中的重要作用，使得信息利用效率不斷提高，就應該構建資源共享平臺，使信息更加準確與完整，有效地改進并完善信息化的管理體制，提高數據保存工作的質量[6]。另外，還應該積極地開發管理軟件，保證信息化的管理系統實用性不斷增強，與此同時，還應該隨著醫保業務的發展對管理系統進行實時升級，進而更好地提高醫保管理工作的效率。

3結語

綜上所述，要想積極地提升醫療保險管理工作效率，就一定要充分利用信息化方法，對管理模式予以完善，構建出信息化的管理系統，使得管理制度更加合理。與此同時，還應該不斷加大監督管理的力度，保證管理要求的經濟貫徹和落實，更好地提升醫保管理的質量與水平。文章對信息化技術在醫保管理工作中的具體應用進行了分析，并提出了具體的完善措施，旨在更好地推動醫院醫保管理工作的開展。

參考文獻

[1]劉海林.信息化技術在醫療保險改革中的運用[J].硅谷,2012(16):150-151.

[2]廖威,劉宗明.信息化手段在醫療保險管理中的作用[J].中國醫藥,2012,07(6):773.

[3]常淑鳳,侯,李晶,等.信息化條件下醫療保險管理安全與對策研究[J].經濟論壇,2014(10):145-147.

[4]王建林,常鵬,張樹海,等.醫院醫療保險管理信息集成平臺建設[J].中國數字醫學,2012,7(12):84-86.

[5]康明娜.談醫療保險管理信息化建設[J].勞動保障世界,2014(12):31-32.

第9篇：醫保協議管理制度范文

專家解讀城鄉居民基本醫保二合一將帶來哪些變化?

新華社北京1月12日電 國務院近日印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。專家認為，這一政策的核心在于公平二字，是推進醫藥療衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措。

制度更加公平

為整合城鄉居民基本醫保，意見提出六統一的要求：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。

這意味著城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。國家衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非說。

目前，我國全民醫保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，但仍分為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合、醫療救助四項基本醫保制度。

近年來，隨著經濟社會快速發展，制度城鄉分割的負面作用開始顯現。顧雪非說，醫保制度不統一帶來的問題主要在于　三個重復：同一區域內，居民重復參保、財政重復補貼、經辦機構和信息系統重復建設。

顧雪非認為，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義，整合城鄉居民基本醫保只是一方面，還需發揮大病保險、城鄉醫療救助、疾病應急救助等多項制度的合力，切實提高保障水平，進一步降低居民就醫負擔。

保障待遇更加均衡

山東，是全國首批實行城鄉居民醫保并軌的省份之一，自2019年底開始逐步建立并實施全省統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度。

實施兩保合一后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮東洼子村的王慶海少跑了不少冤枉路。

以前，我們住院醫療費全部自己付，出院后再回去報銷?！‖F在，我的住院費在醫院可以直接報掉了?！嵤┏青l醫保一體化后，王慶?？床∧芨抢锶讼硎芤粯拥拇?。這不僅意味著醫保報銷更便捷，還意味著他們醫保用藥范圍由原新農合的1127種擴大到2500種，增加了1倍多。

中國醫療保險研究會副會長吳光介紹，從目前已經推行兩保合一的省份來看，基本推行的是目錄就寬不就窄、待遇就高不就低的原則，這意味著整合后，百姓可享受的基本醫療服務包可以向較高的標準看齊，其中包括醫保報銷的范圍擴大和醫保用藥范圍的擴大。

此外，隨著整合后基本醫保統籌層次的提高，參保居民就醫范圍也會相應擴大。吳光介紹，比如，假設農村居民老王此前在新農合的政策下是縣級統籌，整合后提升為市級統籌，那么以前他到市里的醫院就醫屬于異地就醫，整合后就不是異地就醫了，保障待遇也相應會享受本統籌地區的政策。

當然，整合城鄉基本醫保的主要目的是為了促進公平正義，可能并不會帶來保障水平的大幅度提高。吳光同時提醒，應當理性看待這一政策的目的和意義。

管理更加統一

統一定點管理和統一基金管理，是整合城鄉居民基本醫保的重要內容。

意見提出，統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。