社區醫療方案精選(九篇)
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第1篇：社區醫療方案范文
為了研究有效方案對社區老年冠心病患者進行治療，本文主要針對我院收治的社區老年冠心病患者，采用中西醫結合方案完成治療后，在提高患者臨床預后質量方面，意義顯著。現將具體的臨床研究報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取2011年11月～2013年11月150例社區老年冠心病患者。通過隨機數表法將所有冠心病患者分為E1組與E2組。在E1組的75例患者中，男40例，女35例；患者55～75歲，患者的平均年齡為（61.5±1.5）歲；患者的病程0.5～12年。在E2組的75例患者中，男39例，女36例；患者年齡56～79歲，平均年齡為（62.3±1.3）歲；患者的病程0.7～13年。在E1組患者中，出現心絞痛的患者45例，出現心律失常的患者25例，出現陳舊性心肌梗死的患者5例；在所有患者中，合并患有高血壓的患者15例，合并患有高血脂的患者19例。在E2組患者中，出現心絞痛的患者43例，出現心律失常的患者26例，出現陳舊性心肌梗死的患者6例；在所有患者中，合并患有高血壓的患者13例，合并患有高血脂的患者17例。對比E1組與E2組冠心病患者的一般資料，臨床具有均衡性（P>0.05）。
1.2 方法 E2組：按照常規選擇消心痛以及潘生丁對患者進行治療。用藥劑量分別為5～10mg以及25～50mg。3次/d，口服[1]。
E1組：①西醫治療：除了采用E2組所用藥物之外，配合對患者選擇復方丹參注射液給予治療。選擇劑量為16～20ml融入濃度為5%/10%，劑量為250ml的葡萄糖中，對患者進行靜滴。1次/d，將20d的治療定為1個治療療程。通常給予2～3個療程的治療。②中醫治療：患者辨證分型為：屬于心血淤阻性的患者16例，屬于痰濁閉阻型的患者14例，屬于寒凝氣滯型的患者6例，屬于心陽不振型的患者12例，屬于心血虧虛型的患者8例，屬于氣陰兩虛型的患者6例。主要采用通冠湯對患者進行治療。用藥處方為：丹參以及山楂各20g、三七以及降香各10g、黃芪100g、元胡以及赤芍各15g、葛根25g。針對痰濁痹阻患者患者，配合半夏以及瓜蔞；針對心血淤阻型患者，配合加紅花以及桃仁；針對寒凝氣滯型患者，配合加川楝子以及附子；針對心陽不振型患者，配合加桂枝以及生曬參；針對心血虧虛型患者，配合加當歸以及生地；針對氣陰兩虛型患者，配合加麥冬以及黨參[2]。
1.3療效判斷標準 顯效：患者臨床癥狀以及體征表現為基本消失，對患者實施心電圖檢查，顯示恢復正常。改善：患者臨床癥狀以及體征表現為好轉，對患者實施心電圖檢查，顯示好轉。無效：患者臨床癥狀以及體征表現沒有出現任何的改善，對患者實施心電圖檢查，沒有發生任何的變化[3]。
1.4統計學方法 通過統計學軟件SPSS15.0建立數據庫，以t檢驗以及χ2檢驗表示組間比較情況，以P>0.05為不存在差異，無統計學意義。
2結果
2.1對比兩組冠心病患者臨床治療效果 完成治療后，E1組（75例）：顯效：50例；改善：23例；無效：2例；總有效率：97.33%；E2組（75例）：顯效：25例；改善：15例；無效：35例；總有效率：53.33%。E1組高于E2組患者非常明顯（P
2.2對比兩組冠心病患者臨床預后質量評分 通過模糊數字評分法對兩組患者的臨床預后質量進行評分，分值為0～10分，分數越高表示預后質量越高。E1組評分為（8.99±0.12）分；E2組評分為（5.22±0.05）分。E1組高于E2組患者明顯（P
3討論
近年來，冠心病患者的例數以及臨床疾病的死亡率在逐漸上升，對人們的生活安全造成了極其嚴重的威脅。以往針對患者單純采用西醫方案進行治療，即使能夠獲得一定的治療效果，但是仍然表現出不足。
在中醫來看，冠心病屬于胸痹以及心痛的范疇。導致患病的病因與病機諸多同患者出現了陰陽寒熱失調以及出現了氣機逆亂存在非常大的關系，最終導致患者出現了血脈瘀滯的情況以及不通而痛的情況。對此針對冠心病患者的中醫病理基礎為患者出現了氣滯血淤的情況。在進行本次的研究過程中，用藥處方最為重要的便是黃芪，用藥劑量為100g，此種處方能夠起到提高患者心肌收縮力以及加強患者末梢循環的作用，從而有效提高患者的組織營養以及能量代謝的情況。
總而言之，針對社區老年冠心病患者，選擇中西醫結合方案給予治療，最終能夠顯著提高患者的臨床預后質量，成功凸顯臨床應用意義。
參考文獻：
[1]常曉曉，孟海英，郜玉珍.社區老年冠心病患者的生活質量及其影響因素，2012，12（25）：105-106.
第2篇：社區醫療方案范文
1資料與方法
1.1一般資料
抽取10個省份本市區中25個社區衛生服務機構的高血壓患者作為觀察對象,每滿1個社區從中隨機選擇數量不等的高血壓患者進行問卷調查,所有患者均滿足相關診斷標準,血壓未達到控制目標。排除繼發性高血壓患者,排除智力障礙、精神障礙患者,排除合并患有嚴重疾病,預期壽命不超過1年的患者［3］。資料齊全并實施規范化管理1年的患者共6982例,全部患者實施抗高血壓藥物治療,方案有單藥治療、兩種藥物聯合治療以及復方制劑治療。
1.2方法
對患者的資料進行收集,要求患者填寫基礎病歷資料,記錄所有患者的人口學特征、收入水平、合并疾病、醫療保證水平、高血壓分級以及危險分層等。在隨訪過程中對患者的血壓、用藥的名稱、劑量、規格、服藥天數等進行記錄,同時記錄患者的非藥物治療首選以及冠心病、腦卒中事件等。患者1年中抗高血壓藥物治療為隨訪過程中抗高血壓藥物的費用總和。
1.3統計學方法
采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。
2結果
2.1單因素分析
對6982例高血壓患者抗高血壓藥物治療費用進行單因素分析,發現各年齡段比較,差異無統計學意義(P>0.05)；女性患者的藥物費用顯著低于男性；文化程度在高中以下的患者顯著低于高中及以上文化水平的患者；中部地區患者顯著低于東部患者；新農村合作醫療合作患者低于社會醫療保障患者；未合并并發癥的患者低于合并其他并發癥的患者；高血壓分級為1級的患者顯著低于分級在2~3級的患者；聯合用藥患者與復方制劑患者顯著低于單藥治療的患者,差異均有統計學意義(P<0.05)。
2.2多因素分析
在本組研究中將患者的抗高血壓藥物治療費用以10為底做對數為應變量,根據患者的性別、文化水平、地理低于位置、醫療保證、是否合并患有并發癥、血壓等級、治療方案作為變量構建回歸模型,對影響高血壓患者的抗高血壓藥物治療費用的相關因素進行分析。根據回歸方程發現,社區高血壓患者的文化水平、地域位置、醫療保障制度、血壓分級、并發癥情況以及治療方案為影響抗高血壓治療費用的主要因素。
3討論
第3篇：社區醫療方案范文
以往我國患者在接受醫療服務時,同一種疾病不同的醫師會采取不同的治療方案。而多數西方發達國家恰恰與之相反,醫師會采用同一種診療模式根治某種疾病,西方醫衛界人士賦予了這種診療模式一個美名“臨床路徑管理”。如今,這一早已為發達國家人們所認識的模式將在我國廣泛推廣。
2009年,衛生部將推廣“臨床路徑管理”正式列入行政日程,并于2009年12月8日下發了《臨床路徑管理試點工作方案》,確定用2年時間,在全國50家醫院試點,建立112種疾病臨床治療規范的目標。
遺憾的是,首批入選的50家醫院中并沒有社區醫院的“身影”。很多社區醫師很是疑惑,臨床路徑管理是不是與社區醫療機構無關?對此有關專家表示,目前我國所開展的社區衛生服務工作,總體上缺乏統一的管理和服務規范,加之當前我國基層醫生的業務素質較低、水平參差不齊,將臨床路徑管理引入社區,作為一種重要的質量管理和經費管理工具格外重要。因此,社區醫療機構會陸續試點,實踐臨床路徑管理模式工作。那么,臨床路徑管理下的社區醫療機構是如何工作的呢?我們以北京月壇社區衛生服務中心實施高血壓臨床路徑管理為例,講述臨床路徑管理下醫生的診療模式。
?模式介紹?
據北京月壇社區衛生服務中心主任杜雪萍介紹,來社區醫療機構就診的高血壓患者主要分為兩類:一類是長期就診的高血壓患者,另一類是單純高血壓患者。以往醫生會憑借個人知識和實踐經驗診療,而“北京月壇社區衛生服務中心高血壓患者臨床管理路徑”(見圖)則把個人的知識和經驗變成群體的共識,大家都按同一個方式、步驟規范化治療疾病。
長期就診的高血壓患者路徑管理
對于高血壓患者,在臨床路徑管理下,我們首先要根據患者的分類進入不同的診療路徑。例如,長期就診的高血壓患者,我們首先要判斷該患者是首次就診還是隨訪復查,如果是首次就診,會為患者建立或完善健康檔案,并將轉診單入檔,然后根據健康檔案的體檢及化驗結果,對患者進行血壓分級和危險因素分組(高血壓患者絕對危險分層,見表1),分層后對照“高血壓患者社區照顧路徑”(見圖綠色部分)中給出的診療方式,進行治療;如果是隨訪復查的患者,我們首先也會根據他的血壓值進行危險分層,并依據該路徑中給出的診療方案,確定患者定期隨訪的時間,然后根據每次隨訪的結果進行對照,最終結合該路徑給出的患者情況分類實施診療。總之,醫生為患者實施的一切診療活動,臨床路徑都會給出相應的標準和指示。
單純高血壓患者路徑管理
而對于單純高血壓患者,杜雪萍主任表示,社區醫生不要以為自己的工作只是防病、控病,我們還有一項重要的職責――保障基本醫療。每年在月壇社區衛生服務中心就診的單純高血壓患者門診量幾乎占到高血壓患者總門診量的>50%,為社區醫師建立規范化的單純高血壓患者診療模式尤為重要。
據悉,月壇社區衛生服務中心使用的“單純高血壓患者專科診療路徑”(見圖粉色部分)是與首都醫科大學附屬復興醫院歷經3年時間共同實踐的結果,最初僅適用于專科醫院心血管內科病房住院治療的單純高血壓患者,在實踐應用中發現,這一診療路徑同樣適用社區醫療機構。
盡管如此,杜雪萍主任對此還有些擔心,她認為,目前各地社區醫師的診療水平還存在著顯著差距,各地的社區醫師在依照此路徑診療時,要密切注意各項檢查結果,一定要在路徑提示的范圍內實施診療,必要時要履行轉診義務,切勿蠻干。
高血壓患者“雙向轉診”路徑管理
那么,社區醫師如何界定患者是否需要轉診呢?首都醫科大學附屬復興醫院院長希修明表示,月壇社區衛生服務中心與復興醫院為實施“雙向轉診”制定了縝密的臨床路徑,整個轉診過程由四條路徑協作完成,上轉兩條、下轉兩條。上轉為“高血壓患者社區向專科轉診技術路徑”(見圖橙色部分)、“高血壓患者社區向專科轉診管理路徑”(見圖紫色部分),下轉為“高血壓患者專科向社區轉診技術路徑技術路徑”(見圖黃色部分)、“高血壓患者專科向社區轉診技術路徑管理路徑”(見圖藍色部分)。同時,這四條轉診路徑又是高血壓患者社區照顧路徑、單純高血壓患者專科診療路徑兩條路徑管理的延續,這六條臨床管理路徑的連續貫通,滿足了各類高血壓患者的診療需求,無論在什么情況下的高血壓患者,醫生都能依據臨床路徑找到最佳的診療方案。
與以往“雙向轉診”標準僅有兩條技術路徑構成(上轉一條,下轉一條)相比,月壇社區衛生服務中心設計的“雙向轉診”臨床路徑具有獨特性,即轉診臨床路徑上轉、下轉都由兩條路徑組成。技術路徑倒是好理解,無非是規范醫生診療行為,為什么又增設了轉診管理路徑呢?
杜雪萍主任解釋說,管理路徑是為解決轉診中最大的難題――“執行力”而設定的。目前,很多醫療機構間實施“雙向轉診”都是上轉容易,下轉難,只見社區醫生將患者轉上去,而不見患者轉下來,久而久之造成“雙向轉診”制度廢解。管理路徑就是為約束各級醫療機構醫生實施轉診而制定的“法規”。如果說技術路徑是醫生實施診療必備的技能,那么管理路徑就是保障轉診實施的根本,如果沒有管理路徑作為政策支撐,那么臨床技術路徑將很難真正實施。
?模式分析?
七張表格完美結合醫生診療經驗變身共識
七張表格的完美結合滿足了所有常規高血壓患者的診療需求,細想這七張表格僅是將多名醫生的診療經驗變成群體的共識,但其發揮的效用是巨大的。據悉,月壇社區衛生服務中心實施“高血壓臨床路徑管理模式”已有7年,并被廣泛應用于全國各地的社區醫療機構。杜雪萍主任表示,“最初建立臨床路徑管理的初衷僅僅是為了規范醫師診療行為,有效實施轉診。但在后來發現臨床路徑管理還有另外一個功效――規避‘過度醫療’。”
對此,上海交通大學公共衛生學院鮑勇教授解釋說,由于我國各醫院對同一疾病的治療方法缺乏統一標準,導致醫療行為不規范現象時有發生。以剖宮產手術為例,有的醫院患者3天出院,有的則要7天,需要支付的醫療費用相差甚多,給患者造成醫療是“暴利(力)行業”的印象,臨床路徑管理將改變這一現狀。
如何改變現狀呢?鮑勇分析,目前多數社區醫療機構實施的是“收支兩條線”管理,即政府為社區醫療機構的所有支出買單,但目前政府是根據門診量核算撥付資金。“臨床路徑管理實施后,政府根據臨床路徑的每一個環節確定單病種核算費用將成為可能。”
不僅如此,四川大學華西醫院毛中正教授還表示,該模式實施后,每名醫生參照臨床路徑可以快速看到疾病的診療方式,患者也可以清楚地看到自己要接受的診療過程,醫療服務“透明化”將得以實現。而各級醫療機構也不必再打利益爭奪戰,臨床路徑明確標注各級醫療機構的診療范圍,每家醫療機構、每名醫生都能清楚地看到自己的責任所在,在什么情況下,應該將患者轉診到其他醫療機構。
第4篇：社區醫療方案范文
[關鍵詞]中醫適宜技術；社區；家庭病床；應用效果
[中圖分類號]R197.1 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）12-213-04
隨著生活水平的提高，人們的生活方式和生活習慣均發生較大的改變，臨床的上的慢性疾病患者也逐年上升趨勢，直接影響著患者的身體健康。相關調查研究表明，很多慢性疾病的早期癥狀并不明顯，很多患者均未以意識到自己出現慢性疾病，隨著病情嚴重化發展，患者往往需長期入院治療，一定程度會對增加將患者的臨床不適感和經濟負擔。因此，我社區開始相應號召，開始加強中醫適宜技術在社區家庭病房的中的應用，該方式不僅能夠提高患者對疾病的預防知識的了解，還能降低臨床治療的成本，從而被社區居民廣泛接受。本研究對石巖街道社區2015年6～8月200例接受中醫適宜技術治療的患者開展問卷調查，并進行綜合分析，相關資料整理如下。
1.資料與方法
1.1一般資料
抽取石巖街道社區2015年6～8月400例接受中醫適宜技術治療的患者開展問卷調查，其中，男136例，女264例，年齡19～78歲，平均（51.2±3.9）歲；文化程度：文盲23例，小學44例，初中107例，高中132例，大專及以上91例；婚姻狀況：未婚55例，已婚286例，離婚39例，喪偶20例；就醫的報銷方式：城鎮居民基本養老醫療178例，城鎮職工醫療保險159例，民政幫困33例，其他保險30例。選取以病定技術中醫適宜技術分別為耳穴療法治療失眠、中藥霧化治療慢性咽炎、封包療法治療風濕性關節炎、艾灸治療慢性結腸炎的200例患者作為觀察組，其中男67例，女133例，年齡19～75歲，平均（50.4±4.3）歲，文化程度：文化程度：文盲12例，小學20例，初中55例，高中60例，大專及以上53例；婚姻狀況：未婚30例，已婚140例，離婚23例，喪偶7例；就醫的報銷方式：城鎮居民基本養老醫療80例，城鎮職工醫療保險75例，民政幫困22例，其他保險23例。另選取單純使用常規治療方案進行治療的200例患者作為對照組，其中男69例，女131例，年齡19～78歲，平均（52.7±4.3）歲，文化程度：文化程度：文盲1l例，小學22例，初中52例，高中72例，大專及以上38例；婚姻狀況：未婚25例，已婚146例，離婚16例，喪偶13例；就醫的報銷方式：城鎮居民基本養老醫療98例，城鎮職IN療保險84例，民政幫困11例，其他保險7例。兩組患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、就醫報銷方式等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
選取4種以病定技術中醫適宜技術分別為耳穴療法治療失眠、中藥霧化治療慢性咽炎、封包療法治療風濕性關節炎、艾灸治療慢性結腸炎。每種治療觀察組與對照組各50例，對照組單純使用常規治療方案進行，觀察組在對照組的基礎上采用中醫適宜技術治療。（1）耳穴貼壓法：指用硬而光滑的藥物種子和藥丸、磁珠等在耳穴表面貼壓并用膠布固定治療疾病的一種方法，在項目中用于治療失眠；（2）中藥霧化：借助調整氧氣氣流，使藥液形成霧狀，隨吸氣進入呼吸道的一種治療方法，具有消除炎癥和水腫，減輕咳嗽，稀釋痰液，幫助祛痰，解除支氣管痙攣，使氣道通暢的作用，在項目中用于治療慢性咽炎；（3）中藥熱封包療法：選擇配制特定的中藥（飲片或散劑），通過特殊的包裝封閉，并加熱之后，外敷相應的體表特定部位或穴位上。利用加熱后的中藥封包熏熨局部，且所散發的芳香氣味穿透皮膚，直達組織深部，促進組織代謝，調節神經，提高抗病能力，在項目中用于治療風濕性關節炎；（4）艾灸療法：用艾葉或艾絨作為施灸原料，在患者體表面燒灼、熏熨的方法。艾葉氣味芳香，辛濕性烈，加工后制成的艾絨細軟如綿，易于燃燒而煙少，火力溫和持久，能夠穿透皮膚，直達組織深部，艾灸可以活躍臟腑功能，促進新陳代謝，調節植物神經，提高抗病能力，在項目中用于治療慢性結腸炎。
1.2.1上門治療 部分患者存在活動功能受限的癥狀，例如偏癱、骨折、需長期臥床休息等的患者，由社區醫師上門對患者行針灸、拔罐、刮痧等治療，根據患者病情的發展情況，制定康復訓練的計劃，并輔助其進行訓練。
1.2.2健康教育 定期組織社區居民進行健康教育，可針對臨床上中常見的慢性疾病進行教育，告知其預防的方式，同時中醫師采取適宜的技術促使患者家屬掌握正確按摩的方式，提高家庭護理的質量。
第5篇：社區醫療方案范文
關鍵詞 哮喘 規范化治療與管理 社區醫療
資料與方法
入選診斷標：全部患者均依據2003年中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組制定的《支氣管哮喘防治指南》［2］的診斷標準納入。
選取2004年10月～2006年12月我院社區衛生服務中心確診的87例哮喘病人，其中男49例、女38例；年齡4～71歲。平均23.56±18.33歲。9歲以下21例，10～19歲30例，20～49歲24例，50歲以上12例。總體上，學齡前期兒童及學齡期青少年居多（58.8%)。依據GINA分級標準，52例間歇發作(1級)，19例輕度持續(2級)，10例中度持續(3級)，6例重度持續(4級)。
治療：依據GINA及目前哮喘診療常規進行，根據哮喘狀態分為兩種治療方法。①發作狀態治療(急性發作期治療、緩解治療)：按發作時輕、中、重度，首選吸入短效β2受體激動劑(沙丁胺醇，特布他林)200μg/ 次，急性加重難以控制者則霧化吸入每次2.5～10mg，或聯合吸入異丙托溴胺，兩者合用藥效明顯持久，效果更佳。②持續狀態治療(控制治療)：根據哮喘持續狀態分級規范化治療(即價梯式治療方案)。首選吸入激素(ICS)，適合輕、中、重度持續者。對于中、重度持續者應與其他類藥物(LABA，緩釋茶堿，抗白三烯類等)合用，必要時還可同時口服糖皮質激素。上述藥物劑量依據病情及個體治療反應而定。
管理：①間歇期管理。②持續期的管理：持續期管理根據患者的輕、中、重度，與控制治療同步進行。
病歷檔案的管理與使用：病歷檔案設專柜保管。
觀察指標：52例間歇發作者觀察規范化治療管理前后的發作次數、發作癥狀的輕重、發作持續時間、誤工誤學時間比較。
結果
經過12個月以上規范化治療與管理，52例間歇發作者，喘息發作次數減少，發作時癥狀減輕，持續時間縮短，誤工誤學明顯減少，醫療費用相應下降，見表1。19例輕度持續者完全緩解而處于無喘息狀態；10例中度持續者中，有7例基本緩解無喘息，3例轉為輕度持續，各項觀察指標均明顯改善；6例重度持續者經全科醫生規范化治療管理，4例轉為輕度持續，2例轉為中度持續，目前控制良好，無需住院。其哮喘持續癥狀分級、肺功能、年住院次數、生活質量等指標亦有明顯好轉。管理期間，1例間歇發作者出現嚴重急性發作，2例重度持續者出現呼吸衰竭，均經社區醫生護送緊急住院治療。緩解穩定后及時回到社區繼續進行規范化治療管理，目前病情控制良好，患者生活、工作正常。
經過較長時間哮喘病有關知識的健康教育，87例患者對哮喘病一般性質、促(誘)發因素(致敏原)、急性發作時應急處理、常用平喘藥(緩解藥)的使用與注意事項以及對控制治療、ICS與長期管理的認同，對與醫務人員建立伙伴關系的認同、峰流速儀的了解與使用等都有明顯提高。
討論
我社區衛生服務中心通過對87例哮喘患者按GINA規范進行治療管理，初步探索后認為，哮喘間歇發作及輕、中度持續的規范化治療與管理屬常規醫療工作，大多數社區醫療機構可以勝任。少數重度持續者或急性發作時的嚴重狀態可依托大醫院立即住院救治，危重癥狀緩解穩定后再回到家里，就近納入社區醫療進行后續的規范化治療管理，形成急救防治與規范化治療與管理的互補，這樣可以極大地方便患病群眾，節約醫療費用，減少誤工誤學，提高治療控制水平。
最新研究表明，哮喘屬于過敏性疾病，其病理基礎是慢性非特異性炎癥［3］,目前尚無特效的治療方法［3］。所以要想改變現狀，必須注重對患者或其親屬與監護人進行哮喘病防治知識的健康教育。只有先做好這項工作，哮喘患者對哮喘病新的治療管理理念才能易于接受，有效的規范化治療與管理才得以順利進行。
綜上所述，社區醫療可以在哮喘的規范化治療與管理中發揮重要作用。
參考文獻
1 遲春花.支氣管哮喘治療中的合理用藥.中國臨床醫生，2006.34(11):2.
第6篇：社區醫療方案范文
[關鍵詞] 雙向轉診制度；現狀；問題；社區衛生服務；綜合醫院
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）11（a）-0144-04
“雙向轉診”是“小病進社區，大病進醫院”，使基本醫療服務逐步下沉社區，危重病、疑難病的救治到大中型醫院的醫療改革措施之一[1]。雙向轉診是社區衛生服務機構與綜合醫院的雙向互動，也是影響我國城市社區衛生服務健康業持續發展的關鍵問題之一[2]。近年來，即落實“雙向轉診”制度以來，各地收到了一些效果，如一些醫院集團化運作后，與托管醫院間的“雙向轉診”做得較好，受到了廣大患者的歡迎。但大部分從實際運行情況看并不盡如人意，主要表現為轉上容易轉下難、無序轉診和被動轉診等。但是托管醫院必竟是少數，特別是主城區的社區醫療機構之間的“雙向轉診”制度的落實還存在許多問題。本文對我國雙向轉診的運行現狀及存在問題進行了分析，從而找出原因，并根據當前實際情況提出對策，對我國雙向轉診的實施、合理利用l生資源起到指導作用，為促進我國衛生事業做出應有的貢獻。
1 雙向轉診
社區衛生服務機構的工作重點是從事預防、保健、健康教育、計劃生育和常見病、多發病、慢性病的治療和康復。綜合醫院專科醫生主要從事危重癥、疑難病癥的診療，并結合臨床開展教學、科研工作。開展社區衛生服務機構與上級醫療機構的雙向轉診工作，對于深化城鎮醫藥衛生體制改革和建立城鎮醫療保險制度起到積極作用。同時有利于理順社區衛生服務機構與醫院之間的關系，充分發揮社區衛生機構合理利用衛生資源，做到小病在社區、大病進醫院、康復回社區，努力滿足廣大人民群眾基本的衛生需求。按照區域衛生規劃及城鎮職工基本醫療保險定點機構管理規定，結合患者需求，社區衛生服務機構與上級醫院、專科醫院建立雙向轉診關系，社區衛生服務機構對疑難重癥患者要及時轉往綜合醫院就診[3]。
2 雙向轉診制度的運行現狀與問題
2.1 雙向轉診制度不健全不完善
現階段轉入綜合性醫院的患者明顯高于轉出患者，實際上不是雙向轉診，而是單向轉診。綜合性醫院各專科的調查也說明社區醫療機構轉來得多，而綜合性醫院轉到社區的少。這種情況的出現，主要是雙向轉診制度不健全不完善。主要表現為：①相關部門制訂的雙向轉診配套政策不健全不完善，轉診程序不明確；②政策落實不到位，我國早在2006年就提出了雙向轉診制度，但由于醫療水平的差異、人為因素以及經濟利益因素等，雙向轉診制度未能順利地開展、實施；③醫療資源布局不盡合理[4-5]，大醫院的醫療資源過剩，而基層醫療機構醫療資源緊缺，導致過多患者流入大醫院，使大醫院承擔了過多的診療任務，包括常見病、多發病等本可以在基層機構解決的問題；④沒有政府主導的綜合性醫院分片負責社區醫療機構雙向轉診制度，增加了社區醫療機構轉診的難度；⑤對社區醫療機構雙向轉診的人力與技術投入不足，社區醫療機構對開設病區與病區管理存在顧慮[6]；⑥對綜合性醫院雙向轉診考核考評力度有限。
2.2 綜合性醫院的困惑
綜合性醫院目前大多自發地與縣（區）醫院合作，開展雙向轉診工作，但實際工作也是只轉上不轉下。相關調查顯示，從社區醫療機構轉入的患者是轉出的10倍以上，城區社區醫療機構的雙向轉診工作開展得更少[7]。綜合性醫院想努力把雙向轉診工作做好，但也有困惑，特別是醫護人員十分困惑，一是病床緊張無法為社區醫療機構轉診患者預留床位；二是轉到社區醫療機構的患者病情無法統一評估，因為社區醫療機構接收患者的能力差異大[8]；三是轉到社區醫療機構的患者病情與治療方案的追蹤難度大；四是患者與家屬不配合，大多不愿意轉到社區醫療機構治療；五是醫療環境差，制約了綜合性醫療轉到社區醫療機構的轉診工作。
2.3 社區醫療機構的難點
目前社區醫療機構的硬件條件很好，有開設病區進行康復治療的條件，但實際情況是開設病區的社區醫療機構并不多，有的寧可租借給綜合醫院也不愿自己開設病房，給“雙向轉診”工作帶來了難度[9]。從調查的情況看社區醫療機構的確存在困難，一是病房管理的技術力量與后勤支持薄弱，不能滿足各類患者的需求：二是患者因為綜合性醫院無床位而無法轉入，救護車轉達送患者等候時間長；三是患者在綜合醫院的治療方案受到設備和藥品的局限而無法完全實施[10]；四是社區醫療機構的醫護人員積極性不高，患者轉出就好，轉入無積極性，與目前社區醫療機構的分配管理體制有關；五是醫患關系緊張，多看患者意味著風險也增加，弄不好收入不增加，出了醫療糾紛還要賠錢，多一事不如少一事；六是社區醫療機構醫護人員數量少，醫療技術水平偏低，醫生對社區醫療機構的醫療水平存疑，患者也不愿意轉往基層醫療機構，甚至社區醫療機構醫護人員對自身的技術水平也不自信，而不敢接診從醫院轉診過來的患者。
2.4 患者轉到社區醫療機構的意愿低
筆者調查了50例住院患者，愿意轉回社區醫療機構的只有3例，占6%；調查了100例急診患者，愿意回社區醫療機構治療的患者只有2人，占2%；住院患者愿意轉回社區的比例略高，但只有占6%。分析原因關鍵是患者和家屬對雙向轉診制度的不理解，特別是綜合性醫院轉到社區醫療機構不理解。患者與家屬的就診習慣不能改變，喜歡往綜合性醫院擠，其實疾病在綜合性醫院診斷明確，治療后病情穩定的患者完全可在社區醫療機構治療。宣傳不到位，新聞媒體、醫療機構、公益廣告很少見雙向轉診的宣傳。醫護人員雙向轉診制度的解釋不到位[11-14]，甚至一些醫生也未能完全掌握雙向轉診制度的流程和方法，而多數患者并不了解雙向轉診制度，導致溝通障礙。
2.5 轉診車輛的不足與費用的增加
雙向轉診制度落實的必要措施之一就是要有安全在效的轉送交通工具。目前各醫療機構沒有救護車，因此無法直接轉送患者，要通過120急救中心統一調度后才能轉送，而目前我市120急救車輛不足，僅能完成急救任務的配置，而且急救醫護人員嚴重不足，不能完成雙向轉診任務，給雙向轉診工作帶來了困難。因為120急救車的調度首先安排急救任務出車，轉送任務安排在急救任務完成后，因此出現轉送患者排長隊的情況，少則排隊2～3個小時，多則排隊近10個小時，影響了雙向轉診工作的落實。同時雙向轉診的救護車轉送增加了患者的費用，患者至少要付起步價150元，雖然可醫保報銷，但大多數患者不愿意出錢，制約了雙向轉診工作的開展。
3 改進措施
3.1 加強雙向轉診制度落實與考評
雙向轉診制度已經實施了7年多，有一定的效果，但離國家醫療改革的要求還很遠，關鍵在于政府主導的力度有限。因此，做好這項工作，必須是政府部門主導，而不是醫療機構自發的行動。建議：①加強醫療資源的優化配置，改變目前優質醫療資源太集中的現狀；②制訂和完善雙向轉診的配套制度，使雙向轉診更具有操作性；③綜合性醫院與社區醫療機構實行分片包干制；④加大投入，加強對社區醫療機構的醫護人員的技術培訓，特別是病房管理、病情的觀察與治療等；⑤加強對綜合醫院雙向轉診工作的考評與考核，統計轉到社區醫療機構的患者數，并與政府財政撥款掛鉤。
3.2 增強綜合醫院雙向轉診意識
要改變目前只轉上不轉下的單向轉診的局面，除了政府主導外，綜合醫院增強雙向轉診的意識十分重要。①加強綜合性醫院的公益性建設，改變患者多就是收入多的狀況，要把醫療資源讓給更重要的患者[15]；②與社區醫療機構對接，留好社區醫療機構轉入患者的床位，不要產生社區醫療機構的患者無法轉綜合性醫院的局面，這些預留床位的經濟損失政府可以進行補貼；③加強對對口包干社區醫療機構醫護人員的業務培訓，使醫療機構的醫護人員能夠勝任病房管理工作[16]；④建立綜合醫院與社區雙向轉診信息平臺，及時了解轉到社區醫療機構的患者的病情與治療方案，讓市民放心轉入社區醫療機構，也可對醫療機構的醫護人員進行指導[18]；⑤加強對住院患者，特別是慢性患者的宣傳引導，使患者與家屬解除轉入社區醫療機構的顧慮。
3.3 提高社區醫療機接診能力
針對目前社區只轉出無轉入的單向轉診情況，提高社區醫療機構的接診能力是關鍵。①提高社區醫療機構醫護人員的工作積極性。由于分配體制的制約，不愿多看病的現象普遍存在，各級管理部門要加強調查研究，找出原因，制訂出能夠調動醫護人員積極性的政策[19-22]。②優化雙向轉診的流程，對綜合性醫院進行對接，并進行患者信息共享。③加強對社區醫療機構的醫護人員的業務培訓，使醫療機構的醫護人員能夠勝任病房管理工作和患者的病情觀察與治療工作。④增加社區醫療機構的藥品品種與治療設備，使患者的治療方案基本與綜合性醫院接軌，使患者治療方案很好地延續，有利于患者的康復。⑤改善就醫環境，改善醫患關系，在提高自身業務能力與服務能意識的同時，保護醫護人員的安全[23]。⑥改善社區醫療機構的醫護人員待遇，調動積極性。
3.4 轉變患者的就診習慣
傳統的觀念下市民患病后只轉上不轉下，形成了單向轉診的現狀。當患者診斷明確，病情穩定后，社區醫療機構完全有能力對疾病進行治療與觀察。要改變這一現狀，轉變患者的就診習慣十分重要[24]。一是管理部門要采取有效措施，使患者的就診觀念發生轉變。具體建議：①加快推進分級診療工作的開展與落實，使患者的就診首先想到的是社區醫療機構[25]；②加大醫療保險人群的管理，社區就診自費部分可以免費，省級醫院就診增加自費比例；③加大市民卡就診管理，市民卡首先要到社區醫療機構激活方可到市級醫院就診，省級醫院就診就必須到市級醫院激活后方可就診[26]。二是加強雙向轉診宣傳。具體建議為：①新聞媒體要宣傳雙向轉診工作；②社區要利用宣傳欄等方式進行宣傳；③醫療機構要加強對患者的引導與宣教，針對不同患者采用不同方式，加強其對雙向轉診制度的認知。同時，可以引導醫生進入社區，了解社區醫療機構中全科醫生的工作，從而更好地開展雙向轉診工作。
3.5 建立免費轉診機制
要做好雙向轉診工作，轉診時必須要用車輛，目前這一工作由120急救中心來完成。120的急救任務本來就很重，還要完成雙向轉診的轉運任務十分困難。再者雙向轉診的轉診用車都要收取費用，病情較重的患者由社區醫療機構轉到綜合性醫院，患者與家屬往往能接受費用，等病情穩定后綜合性醫院要轉到社區醫療機構的患者與家屬就難以接受費用，所以工作較難開展[27]。因此，建議建立免費轉診機制。①一家綜合性醫院與若干家社區醫療機構組織成一個雙向轉診單元，配備救車輛與醫護人員，負責單元內的免費雙向轉診工作；②增加120急救中心的車輛與專業人員，專設雙向轉診車輛與專業人員，為雙向轉診服務[28]；③在對雙向轉診工作的調查基礎上，對雙向轉診工作量大的醫療機構配置車輛與專業人員。
4 小結
2007年4月1日起，我國全面推行大醫院和社區（鄉村）醫療機構之間的雙向轉診制度，其旨在實現大病進醫院、小病在社區的合理分流，這種模式是促進醫療資源合理流動、促進社區（鄉村）衛生發展、緩解居民“看病難”的理想模式。但是，經過多年的運作，各地大醫院看病難、社區（鄉村）衛生服務機構服務量萎縮的基本F狀沒有根本改變。期望通過雙向轉診，實現醫院、社區和患者“三贏”的結果遠未達到，仍有許多問題亟待解決。通過加強信息的溝通必須加大對雙向轉診的宣傳教育，實現衛生資源合理配置和重組，形成層次分明、功能定位準確、各負其責、各行其是、有機聯系、相互配合的社會衛生服務體系。并在政府有關部門的協調下，各地大力扶持基層醫療機構，幫助社區（鄉村）醫療機構與當地城市大醫院建立不同形式的幫扶關系，為基層醫療機構遇到疑難重癥往上轉院開啟綠燈，解決基層醫療機構處置疑難重癥的后顧之憂。
值得提出的是，人們往往將雙向轉診狹義的定義為危重病或需手術患者上轉大醫院、康復或術后返回社區衛生機構的過程，其實這僅僅是雙向轉診的一小部分，這種上轉就診也是自然現象，不需要政府部門倡導，而需要引導的是占大醫院門診量50%以上的常見病、多發病、慢性病在社區衛生機構就診，只有廣義上的雙向轉診實行，才能真正解決廣大患者的“就醫難”問題，但這里還會牽涉到許多方方面面的問題，今后還需要政府和社會各界更多的扶持、醫院和基層衛生機構更多的協調與努力以及廣大患者支持配合。
雙向轉診制度是我國醫療衛生改革的必然趨勢，其不僅能夠解決社區居民常見病、多發病的診療問題，引導患者合理、有效地從醫院分流至社區醫療機構，減輕醫院的診療負擔，還可以改善醫療服務質量，同時有利于逐步改善社區醫療機構醫療水平，改善就醫環境，從而促使社區衛生服務健康發展。相信隨著社會經濟的發展和政策制度的逐步完善，雙向轉診制度將有著廣闊的發展前景。
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第7篇：社區醫療方案范文
高血壓在我國存在著發病率、致殘率、死亡率高的“三高”和知曉率、服藥率、控制率低的“三低”特點[1],患者治療的不依從性普遍存在。本文旨在分析影響老年高血壓患者服藥依從性的原因,探討相應的社區護理對策。
老年高血壓患者常見的心理問題
焦慮緊張,過于悲觀:缺乏高血壓的相關知識,認為終身無法擺脫,表現為焦慮、恐懼、憂心忡忡,對疾病過于悲觀,對治療缺乏信心。
滿不在乎,過于樂觀:這部分人雖被醫生診斷為高血壓,但仍否認事實或滿不在乎,表現為“我年齡又不太大,不應該是高血壓吧?”、“又不是腫瘤之類的大病,血壓高點怕什么,不必大驚小怪”、“降壓藥有依賴性,一吃上就再也丟不掉了”、“自我感覺很好,不用吃藥”、“降壓藥有不良反應,不到萬不得已千萬不能吃”等等。
盲目隨從、隨意用藥:在非醫囑、非處方下隨意停藥或用藥,如“別人介紹說這種降壓藥價格又便宜降壓效果又好,我也試試”、“天冷血壓高時需要用藥,天熱血壓正常了就應該停藥”等等。
原因分析
缺乏高血壓相關知識:對高血壓缺乏正確的認識,不了解疾病的危害性、嚴重性以及規律服藥對治療的重要性,對治療、用藥存在這樣那樣的誤區,或緊張或大意,導致其服藥的依從性下降,直接影響治療效果。
擔心藥物不良反應:降壓藥物存在有不良反應,病人或因此所產生的恐懼,以及擔心發生其他部位的危險,導致患者不能接受長期維持用藥的問題。
經濟收入及醫療保障:高血壓需終身服藥,其費用較高。老年患者經濟收入較少或無醫療保障,一定程度上影響到服藥依從性。
老年生理方面:老年患者生理功能衰退、記憶力下降、分辨力差,容易導致不規律服藥情況發生如漏服、多服或少服。
治療方案:高血壓療程較長,而且有時需要多種藥物聯合,使得老年患者常常難以長期堅持。服藥種類越多、治療越復雜,其服藥依從性就越差。
缺乏社會家庭支持:子女工作忙或對老人疾病的不重視導致對老人疏于關心、照顧。
對 策
開展健康教育:目的在于提高社區居民的衛生知識水平,幫助其樹立正確的健康觀念,養成健康的行為包括良好的遵醫行為,最終達到控制慢性病的發病率、致殘率、死亡率的目的[2]。在健康教育中,社區護士應加強宣傳教育,幫助其認識高血壓的發生、發展與轉歸,重點指導高血壓的危害性、如何預防并發癥,以及規律服藥對治療的重要意義,幫助患者提高疾病的知曉率,自覺主動地改善不良生活行為,從而提高服藥依從性、有效地控制血壓。
制訂合理治療方案:醫生應充分考慮病人的經濟條件、老年生理因素及血壓控制情況等綜合因素,盡可能地簡化治療方案。如選擇不良反應較小、價格患者能夠承受、長效的緩釋片或復合制劑,將大大地提高患者的服藥依從性。
加強社會家庭支持力量:家庭的關心和支持能幫助患者克服因長期服藥導致的不遵醫囑的懈怠情緒,幫助其樹立戰勝疾病的信心[3]。有家庭督導者不規律服藥率比無家庭督導者不規律服藥率低。所以,調動家庭成員的能動性,可以發揮醫務人員所不及的作用。家屬應經常督導患者按時服藥(如早上起床后)、定點放置(如床頭柜、飯桌上),可以設立醒目標志,甚至設每日服藥鬧鐘等。對分辨力差的老年人,建議使用藥杯或藥袋,家屬幫患者配置好每次所服藥物,可以有效地減少患者漏服或少服、多服現象。另一方面,社區醫生護士要與患者建立良好的醫患關系。醫護人員對病人的態度及病人對醫護人員的信任將影響著患者的服藥依從性。
參考文獻
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第8篇：社區醫療方案范文
中圖分類號：R581.4 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）02-0033-02
How to diagnose and treat patients：a view of gerneral practitioner in management of one patient with subacute thyroiditis
QIAO Huihua
（Hudong Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200129， China）KEY WORDS subacute thyroiditis； general practitioner； reception task
1 病例資料
患者女，54歲，因咽痛伴發熱2 d至浦東新區滬東社區衛生服務中心就診。患者主訴：2 d前受涼后出現咽痛，伴發熱，自測體溫38℃，無咳嗽、咳痰，無氣急、胸痛。既往有2型糖尿病史6年，近3個月糖化血紅蛋白8.3%，胃癌術后2年，化療6次。體格檢查：咽部充血，余未見明顯異常，血常規正常，當時考慮急性咽炎，予以雙黃連口服液、酚氨咖敏口服，3 d后患者體溫平穩，咽痛加重，疼痛延伸至耳后及頭部皮膚，再次至本社區就診，引起全科醫生警惕，予以詳細查體，雙側甲狀腺Ⅱ度腫大，質中，觸痛明顯，未捫及腫大淋巴結，心、肺、腹部檢查未見明顯異常。患者否認既往有甲狀腺疾病及家族史。甲狀腺多普勒超聲顯示雙側甲狀腺彌漫性非均勻性質改變伴左側結節形成。患者血常規正常，血細胞沉降率為39 mm/1 h；甲狀腺功能檢查示游離三碘甲狀腺原氨酸濃度4.23 pmol/L（正常值3.50～7.00 pmol/ L），游離甲狀腺素濃度19.05 pmol/L（正常值8.50～22.50 pmol/L），三碘甲狀腺原氨酸水平1.65 ng/ml（正常值0.80～1.90 ng/ml），甲狀腺素濃度139.37 nmol/L（正常值64.5～167.7 nmol/L），促甲狀腺激素水平0.25 μU/ml（正常值0.35～5.20 U/ml），抗甲狀腺球蛋水平167.29 U/ml（正常值0.00～110 U/ml），抗甲狀腺過氧物酶水平3.06 U/ml（正常值0.00～40 U/ml）。全科醫生初步考慮“亞急性甲狀腺炎”，將患者轉至上級醫院內分泌科，經甲狀腺攝碘率等相關檢查，確診患者為“亞急性甲狀腺炎，左側甲狀腺結節”。內分泌專科醫生建議患者返回社區進行規范化治療：潑尼松10 mg，每日3次，病情穩定1周后減量，隨訪甲狀腺功能及甲狀腺多普勒超聲。全科醫生結合患者的病史特點綜合考慮，為其制定個性化的治療方案，首先調控患者血糖，在應用潑尼松同時，嚴密監測血糖，并對其進行相關健康宣教。1周后患者復診時訴咽痛明顯好轉，空腹血糖濃度6.7 mmol/L，全科醫師予以調整激素用量，復查相關項目，2個月后患者癥狀消失。復查甲狀腺多普勒超聲示：左側甲狀腺結節，甲狀腺功能、血細胞沉降率、血常規均正常，糖化血紅蛋白6.5%。電話隨訪患者發熱、咽痛等癥狀無反復，并囑其定期隨訪血糖、糖化血紅蛋白、尿微量蛋白、眼底、血脂、甲狀腺功能等。
2 討論
亞急性甲狀腺炎是一種非化膿性甲狀腺炎，在疼痛性甲狀腺疾病中發病率最高，早期臨床表現呈多樣化，因而又是臨床容易誤診的疾病之一[1]。社區衛生服務機構的全科醫生在應診中如何及早及時發現并確診病例，及如何對患者開展規范化的治療、隨訪、健康宣教等一系列醫療活動來體現全科診療的優勢，筆者認為可以從以下四點著手。
2 . 1 確認并處理現患問題
亞急性甲狀腺炎的早期癥狀與上呼吸道感染癥狀部分重疊，大部分患者會選擇在社區衛生服務機構就診，如果社區醫生對此病認識不足，極易引起臨床誤診及漏診[2]。該患者因發熱、咽痛就診，很容易誤診為上呼吸道感染。如何避免誤診或漏診，這要求全科醫生要有扎實的醫學理論基礎、豐富的臨床實戰經驗和疾病的辨識能力，利用全科醫生診療的優勢，持續性動態觀察病情變化，該患者因咽痛沒有緩解再次來社區門診復診，即刻引起全科醫生的重視，考慮到可能的疾病鑒別，對其進行周詳的體檢和相關輔助檢查后，懷疑罹患亞急性甲狀腺炎，予以積極的轉診，為患者贏得了較好的診療時機，作為社區居民健康守門人，確認并處理現患問題是全科醫生在應診中核心任務[3]。
2 . 2 管理連續性的問題
全科醫生應診中在確認和處理現患問題后，并未終止對患者的醫療服務，在患者回歸社區后，全科醫生對患者的診療進行綜合性考慮，根據專科醫生的指導意見，適時調整了治療方案，患者在發病時血糖控制并不理想，全科醫生對其首先是積極控制血糖，在用糖皮質激素的同r，嚴密監測血糖。該患者罹患糖尿病和胃癌，全科醫生已將其納入慢性病管理，為其建立健康檔案，適時對其健康宣教，定期隨訪血糖、尿微量蛋白尿、眼底等相關指標，并定期訪視等。患者此次發病引起甲狀腺功能損害，雖然復查已恢復正常，在以后的隨訪工作中也應注意復查甲狀腺功能指標，如果出現異常，其心血管的并發癥風險也隨之增高，全科醫生應動態監測相關指標，為其揭示并告知某些疾病可能發生的風險。全科醫生這種持續性的醫療照顧涵蓋人生的各個時期、疾病的各個階段及各種新或舊、急性或慢性的健康問題[3]。
2 . 3 適時提供預防性照顧
全科醫生對于不同原因來就診的患者，應主動評價其各種健康危險因素并加以處置，將預防措施看作日常診療中應執行的程序，即所謂“預防性照顧”[3]，本文患者因咽痛、發熱就診，確診為亞急性甲狀腺炎，在處置現患疾病的同時，因患者同時合并有糖尿病、胃癌術后，故其心腦血管疾病發生的風險和癌癥復發的概率較高，相關項目定期的監測、健康宣教、治療方案的及時調整，都是全科醫生應診中執行的項目，為患者提供個體化的預防照顧。不論患者本次就診的目的如何，都應考慮還可能存在其他健康問題可以預防，在一定程度上減少并發癥的發生。
2 . 4 改善患者的就醫遵醫行為
全科醫生在應診中，教育、啟發患者何時就醫，尋求何種層次類型的醫療機構，如何加強自我管理也是全科醫生的重要任務[3]。就醫過度和就醫匱乏都是不良的遵醫行為，如何改善這種行為，首先全科醫生和患者應建立健康聯盟，信任是基礎，良好的醫患溝通，予以適時的健康宣教和指導，周期性健康檢查等，其次是全科醫生和專科醫生的緊密聯防，發現問題及時聯系，積極轉診，專科醫生予以指導和建議。本案例中，全科醫生及時確診了容易誤診的亞急性甲狀腺炎，贏得了患者的信任，從而醫患之間對現患問題達成共識，能較好帶動以后的一系列醫療行為，協調制定和實施計劃，從患者轉診、回歸社區到以后的隨訪等，患者都能與全科醫生積極配合，造就了良好的遵醫行為。全科醫生的診療是從患者而不是僅從疾病角度著手，這樣的診療方式提高了患者對醫生的滿意度、信任度及對醫囑的依從性[3]。
從本案例可見，全科醫生在應診過程中始終以上述4個任務（確認并處理現患問題，管理連續性問題，適時提供預防性照顧，改善患者的就醫遵醫行為）為目標為患者提供服務，以人為中心，為人們提供基本的、個體化的、持續的、全面綜合的醫療服務。
參考文獻
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第9篇：社區醫療方案范文
關鍵詞 婦科炎性疾病 治療過度 治療不足
中圖分類號：R711 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）04-0031-04
Over and under-treatment of gynecological inflammatory disease in the community
ZHANG Zhifang
（Taopu Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200331， China）
ABSTRACT Gynecological inflammatory disease is a common disease in gynecological clinics of the community hospitals. In the clinical work， there are uncertain diagnosis or treatment without a thorough understanding of the standards， or lack of treatment drugs and single method， which leads to over-treatment and under-treatment. This article analyzes the causes of over-treatment and under-treatment of gynecological inflammatory disease and puts forward precautions to improve the treatment effects.
KEY WORDS gynecological inflammatory disease； over-treatment； under-treatment
治療過度與不足是指醫療過程中，醫方提供給患者的不必要或不足的診斷與治療方法，包括檢查診斷、用藥、手術范圍、療程的過度與不足。過度治療不僅加重患者身體和經濟的負擔，也浪費了醫療資源，增加了并發癥；醫療不足會使患者失去最佳的治療時機，如為惡性疾病則導致嚴重后果[1]，或因療程不足而致疾病反復發作。2011年7月《中國實用婦科與產科雜志》對當前婦科疾病治療中的過度與不足作了探討。本文就社區衛生服務中心婦科門診中，最為常見的婦科炎性疾病治療的過度和不足進行探討。
1 陰道炎性疾病
1.1 外陰陰道假絲酵母菌病
外陰陰道假絲酵母菌病（vulvovaginal candidiasis， VVC）的正確治療方案是根據中華醫學會婦產科學分會感染性疾病協作組《外陰陰道念珠菌病診治規范（草案）》進行臨床分類[2]制訂的。VVC可以分為單純性VVC及復雜性VVC。單純性VVC可以選用陰道或口服抗真菌藥物，常用方案有：①局部用藥 咪康唑栓劑每晚1粒（200 mg），連用7 d；或每晚1粒（400 mg），連用3 d。克霉唑栓劑每晚1粒（150 mg），連用7粒；或每日早、晚各1粒，連用3 d。②全身用藥 氟康唑150 mg頓服。對于復雜性VVC應根據不同情況選擇不同的治療方案。社區衛生服務中心對單純性VVC常存在過度治療，主要是陰道及口服同時用藥、延長用藥時間及加大用藥劑量，但對于復雜性VVC常存在治療不足。復雜性VVC包括：復發性VVC（RVVC）、重度VVC和妊娠期VVC。非白色假絲酵母菌性VVC往往認識不足未做出診斷而導致治療不正確。
1.2 滴蟲性陰道炎
滴蟲性陰道炎（trichomonas vaginitis， TV）的規范治療應為甲硝唑或替硝唑全身用藥，可選用短療程或長療程方案：甲硝唑2 g單次口服；或替硝唑2 g單次口服；也可選用甲硝唑400 mg每日2次，連服7 d。該病治療不足表現為只選擇陰道局部用藥，或對性伴治療的重要性認識不足，未進行治療。由于滴蟲性陰道炎常合并泌尿系統、前庭大腺的滴蟲感染，因此治療需強調全身用藥[3]。
1.3 細菌性陰道病
細菌性陰道病（bacterial vaginosis， BV）在社區衛生服務中心中治療的過度與不足主要是由于BV的過度診斷或漏診所致。下列4項指標中符合其中的3項可診斷為細菌性陰道病：①陰道pH值>4.5；②陰道分泌物增多、變稀呈均質狀、有異味；③胺試驗陽性，即在陰道分泌物中加入10%氫氧化鉀產生魚腥味；④線索細胞陽性。社區衛生服務中心多用BV快速診斷盒進行診斷，可能單憑細胞陽性就診斷為BV，或者沒有進行BV檢驗，僅憑經驗用藥。BV的規范治療為選用抗厭氧菌藥物，主要有甲硝唑、克林霉素，可選用口服或陰道局部用藥進行治療。治療方案為甲硝唑500 mg口服每日2次，共7 d；或克林霉素300 mg每日2次，連服7 d；或甲硝唑栓劑每晚1次，連用7 d；或2%克林霉素軟膏陰道涂布每次5 g，每晚1次，連用7 d。中心由于藥物單一，對于治療效果不佳的BV患者和復發性的BV患者沒有替代藥物，所以對此類患者要考慮延長用藥時間[4]，或及時進行轉診。
1.4 萎縮性陰道炎
萎縮性陰道炎主要是由于絕經后雌激素水平下降，局部抵抗力低下，致病菌感染所致。近來發現萎縮性陰道炎培養90%以上有細菌生長，以兼有需氧菌和厭氧菌或單純需氧菌，故應給予廣譜抗菌素進行全身治療。但單純抗菌素治療后易復發或遷延不愈，應在局部癥狀改善后給予雌激素治療，尤其是伴有反復泌尿系統感染的患者。但社區醫生往往只用甲硝唑栓進行陰道局部用藥。由于對雌激素的認識不全面，擔心致癌風險，可能反而告知患者不能用雌激素進行治療，導致病程延長，影響治療效果，嚴重影響絕經后婦女的生活質量。所以對于治療效果差的萎縮性陰道炎，如無雌激素使用禁忌證，應建議患者轉上級醫院根據病情使用雌激素[5]。
1.5 需氧菌性陰道炎
需氧菌性陰道炎（aerobic vaginitis， AV）是近年來認識到的生育年齡婦女除VVC、TV和BV以外的一種常見陰道感染疾病，其病因及發病機制目前仍不清楚。AV時，陰道內能產生過氧化氫的乳酸桿菌減少或缺失。其他細菌，諸如B族鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌及腸球菌等需氧菌增多，并產生陰道黏膜炎性改變[6]。AV分泌物典型的特點為稀薄膿性，黃色或黃綠色，有時有泡沫，有異味但非魚腥臭味，氫氧化鉀實驗呈陰性。因分泌物中含大量白細胞，分泌物呈膿性。檢查見陰道黏膜充血，嚴重者有散在出血點或潰瘍、宮頸充血，表面有散在出血點，嚴重時也可有潰瘍。AV目前尚無有效的治療方案。Tempera等[7]于2004年及2006年分別報道了卡那霉素陰道栓劑治療AV，有效率為93%。也可用2%陰道克林霉素乳膏外涂，每日1次，連用7 d，該方法約有30%的復發率。社區醫生多對AV缺乏足夠的認識，臨床上存在治療過度的情況，包括大量應用抗生素甚至靜脈抗生素治療。治療不足包括單純陰道沖洗，或選用針對BV的治療。社區衛生服務中心沒有抗生素栓劑如克林霉素乳膏等藥物，所以對于臨床上表現為陰道炎癥，而化驗排除VVC、BV、TV后應考慮到AV的可能。如按抗生素或單純的厭氧菌治療無效，則應轉至上級醫院行陰道分泌物細菌培養，進行治療。
陰道炎性疾病的治療應提倡微生態平衡療法綜合治療，以恢復正常的陰道微生態為主要目的[8]。社區衛生服務中心由于檢驗設備簡單，治療藥物少，治療方法較為單一，所以對有些陰道炎如復發性BV、萎縮陰道炎、AV等治療效果不理想。臨床上約50%的陰道炎為混合型感染，治療不全會導致炎癥反復發作，過度抗生素治療或抗真菌治療又會導致患者陰道微生態失調，久治不愈。基層醫務工作者應當對難治性和反復發作療效不佳的陰道炎性疾病，更新知識和拓寬治療思路，及時調整治療方案或轉上級醫院治療。也可以利用社區衛生服務中心診療更易于與患者交流的優勢，教授患者相關知識，指導其健康的生活方式，提高患者自身的保護意識，減少復發。
2 宮頸炎性疾病
宮頸炎癥包括宮頸陰道部及宮頸管黏膜炎癥，病原體有：①性傳播疾病病原體 淋病奈瑟菌及沙眼衣原體；②內源性病原體 與細菌性陰道病、生殖支原體感染有關，但部分患者的病原體不清楚。大部分宮頸炎的患者無癥狀。有癥狀者主要表現為陰道分泌物增多，呈黏液膿性，可見經期出血、后出血等癥狀。婦科檢查見黏液膿性分泌物附著甚至從宮頸管流出，宮頸管黏膜質脆，容易誘發出血。若為淋病奈瑟菌感染，伴有尿道口、陰道口黏膜充血、水腫以及多量膿性分泌物。
社區衛生服務中心對宮頸炎性疾病的過度治療常表現在治療宮頸糜爛。2008年之前的《婦產科學》上，宮頸糜爛一直是作為一個標準的疾病存在[9]。之前的婦產科醫生把宮頸生理期出現的宮頸柱狀上皮外翻當成是一種病理現象。2008年第7版《婦產科學》教材，取消了“宮頸糜爛”病名，以“宮頸柱狀上皮異位”取代。現在仍有很多醫師診斷“宮頸糜爛”，還把宮頸糜爛分為輕、中和重度，把炎癥范圍的大小作為疾病的輕重。但所謂的“宮頸糜爛”的真正機制，是受雌激素影響后柱狀上皮外翻的程度不同，都是正常的生理現象，不需要進行任何治療。
社區衛生服務中心對宮頸炎治療的不足是由于對宮頸癌缺乏認識。有的醫生出于對宮頸炎癥的重視，在沒有完全排除惡變的情況下，積極采用藥物、微波、激光等對宮頸表面進行治療，使這一部分患者在短期內癥狀消失，病程更為隱蔽。宮頸癌的發生與人狀瘤病毒（HPV）的感染有關，有些高危型HPV，在宮頸鱗柱狀上皮交界區持續感染的時候，容易發生癌前病變和宮頸癌。宮頸癌自從有了宮頸刮片以后，死亡率有了大幅度的下降，關鍵就是提前預防和治療。目前推薦21歲以后的女性每年進行一次宮頸刮片的檢查，在30歲以后，可以聯合HPV進行檢查，如果連續3次HPV和宮頸刮片檢查都呈陰性，可以將檢查間隔時間延長到3年一次，到65歲以后可以停止篩查。
3 盆腔炎性疾病
盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease， PID）是由女性上生殖道炎癥引起的一組疾病，包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。雖然是婦科常見的上生殖系統的炎性疾病，但由于其發生部位深藏于盆腔，病原微生物不容易采集，而且癥狀體征輕重不一，使其不像其他炎性疾病那樣容易明確診斷，從而導致這類疾病的治療也難以規范。PID的病原菌主要有三類：性轉播感染（STI）病原體、需氧菌和厭氧菌。社區衛生服務中心中對盆腔炎治療的不足表現在，大多數婦科醫生認為我國的PID是由非STI病原體引起，比如大腸埃希菌。雖然對于盆腔炎的真正病原體流行資料幾乎沒有，但少數幾個研究卻顯示STI的微生物與PID的發生有著密切關系，特別是淋病奈瑟菌和沙眼衣原體。由于對相關的致病意義認識不夠，在治療中容易忽視對STI微生物的控制，這是臨床工作中最常見的問題。醫生知道用藥應盡可能地覆蓋所有的病原體，能夠應用對抗需氧菌及厭氧菌的藥物。本次癥狀體征減輕或消失并不困難，但不能杜絕今后的PID或其他STI相關疾病的出現，切斷傳播途徑及性伴教育，有助于降低PID的發生率。
中華醫學會婦產科感染協作組2008年頒布了中國PID的診治指南，對于PID的抗生素治療給予了非常具體的方案。在臨床工作中，關注PID患者癥狀體征的改善，這是非常重要的。然而，PID是一種多種微生物造成的混合深部盆腔感染，其治療原則中強調了抗生素治療的徹底性，需要一個較長的治療時間（2周以上），癥狀體征改善后可以將靜脈用抗生素改為肌注或口服。不能因為患者癥狀體征好轉就盲目停止抗生素的使用，造成日后PID反復發作。在重度盆腔感染中，如盆腔膿腫等需要手術治療，這時社區醫生不應長期應用大量抗生素，應及時轉診。
社區衛生服務中心對PID的治療過度表現一是濫用抗生素。抗生素在PID的治療中有重要作用，但盲目應用高級抗生素，不見得有幫助。二是診斷不清，隨意用藥。慢性盆腔痛（chronic pelvic pain， CPP）定義為：持續大于6個月的非周期性疼痛，且疼痛位于盆腔、臍或臍以下的前腹壁、腰骶部或臀部，疼痛強度可導致功能障礙，嚴重影響患者的生活質量[10]。慢性盆腔痛的病因不明確，自然病史復雜，治療反應差，目前尚沒有綜合性診療指南。而子宮內膜異位癥、盆腔淤血綜合征、盆腔炎性疾病后遺病變、婦科惡性腫瘤、盆腔臟器術后、節育術后、女性生殖道畸形等非婦科因素等疾病都會引起慢性盆腔痛，如果這類病患均按盆腔炎予以抗生素治療，均會造成治療過度。也有醫生只要是超聲檢查有“盆腔積液”，就診斷為盆腔炎，給予抗生素治療，也是治療過度的原因之一。
參考文獻
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[9] 薛鳳霞. “宮頸糜爛”—個不恰當的術語[J]. 中國婦產科臨床雜志， 2009， 10（2）： 85-87.
