醫保患者住院管理規定精選(九篇)
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第1篇：醫保患者住院管理規定范文
關鍵詞:醫院;醫療保險住院欠款;準確及時回收
隨著國務院審議通過的《深化醫藥衛生體制改革的意見》,決定3年內各級政府投入8500億元,重點抓好基本醫療保障制度等五項改革。筆者所在的山東省萊蕪市包括城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療制度等關系全市人民醫療保障的各項制度早已全面執行,隨著醫療保險制度的發展與完善,各類參保人員住院人數不斷增加,醫院作為醫療保險基金的直接使用者,在日益增長的醫療保險住院收入的同時,為其墊付的住院醫療欠費也不斷增加。筆者所在的醫院為一家地市級中醫醫院,醫院在嚴格執行醫療保險有關政策的同時,為廣大參保患者提供了優質高效的醫療服務,吸引了大量參保參合病人來醫院就診,提高了醫院住院收入,為醫院的發展做出了突出貢獻。據初步統計,醫院2009年1-5月份,全院共發生醫療保險住院欠費金額占全院住院總收入的40%以上。眾所周知,醫院作為社會公益性醫療機構,各家醫院都存在著流動資金存在嚴重短缺的問題,以上住院欠款如不能及時準確的回收,將會嚴重影響到醫院流動資金的正常運轉。通過以上分析,醫院如何加強醫療保險住院欠費的管理,能否及時準確的回收各項醫療保險統籌金,將直接關系到醫院流動資金的正常運轉,結合醫療保險住院欠款的管理體制,醫院主要應做好以下幾點。
一、現行醫療保險住院欠款的管理模式
按照有關醫院財務制度,結合醫療保險有關管理規定,參保病人來醫院住院治療,首先按有關醫療保險規定辦理住院手續,經過醫院一系列治療過程,病人出院結賬時只需交納醫療保險住院報銷后剩余的個人負擔部分,其余款項均以醫療保險住院欠費的形式轉入醫院財務賬目。具體會計處理:
借:應收醫療款――醫療保險住院欠款,現金
貸:應收在院病人醫藥費,預收醫療款
這一會計處理通常通過醫院住院處醫療保險結算窗口將參保病人出院辦理完畢后交醫院財務部門完成。由于參保病人較多,醫院一般不會將往來明細科目設置到每一名參保患者,但應在記錄賬目摘要時記載清楚患者姓名及出院日期以便于核對賬目。月底由醫院財務部門根據住院處醫保結算窗口打印的醫療保險出院結算單等匯總至醫療保險經辦機構,由醫療保險經辦機構業務科室將病人所發生的醫療費用進行審核無誤后,交經辦機構財務管理部門,財務管理部門將欠款匯總表上繳財政部門,最后由財政部門社會保障管理部門將該欠款支付給醫院。以上過程較為煩瑣,一般情況下,一個月的住院欠費最快需要兩個月以上方可回收到醫院賬戶。
二、醫院需做好的幾項工作
(一)提高認識,加強科室建設
為了更好地為廣大參保病人服務,更好地執行醫療保險有關管理規定,醫院一般應設立醫療保險管理辦公室(以下簡稱醫保科)。由一名院級領導分管醫保科,醫保科除負責本院參保職工的醫療保險金的繳納工作、管理醫院與醫療保險管理有關的醫療服務行為外,其中一項重要的工作就是負責醫院參保病人住院管理及參與醫院醫療保險結算窗口對參保病人的出院結賬工作,同時負責整理參保病人出入院信息,向醫療保險經辦機構報送有關的賬務材料和數據,并由其負責收回醫療保險住院欠款。為完成這一任務,醫院醫保科應配備會計專業人員專職管理醫療保險住院欠款。
(二)建立醫療保險住院欠款臺賬并做好對賬工作
醫院除在財務部門建立醫療保險往來明細賬外,應在醫保科建立醫療保險住院欠款臺賬。主要內容有摘要(含病人姓名)、統籌基金欠款金額、統籌基金撥款金額、統籌基金欠款余額等四列,月底有合計,年底又累計數。一般不用使用正式賬簿,為便于計算與對賬,可使用EXCEL工作表進行記錄。醫療保險住院欠款臺賬主要用于簡單記錄參保患者住院病人的住院欠款及回收情況。
醫療保險住院欠款的對賬工作包括醫療保險臺賬與醫院財務往來明細賬的核對、醫療保險欠款臺賬與醫療保險經辦機構業務審核部門賬目的核對、醫療保險欠款臺賬與經辦機構財務管理部門賬目的核對三方面。與醫院往來賬目的核對首先要統一結賬時間,由于醫療保險住院欠款的回收需要一個較為繁瑣的過程,為及時核對賬目,按時上報醫療保險參保患者住院材料,醫療保險住院欠款臺賬要與財務管理部門結賬時間相統一,一般在每個月的25日。首先對財務明細賬與醫療保險欠款臺賬,如余額存在差額,應逐個查找,直到找出誤差原因為止。這一過程隨著現代計算機應用技術的發展,只要將財務明細賬從財務程序中按照EXCEL格式導出,并按照發生金額的大小進行排列,同時將臺賬數據按相同的順序進行排列,兩項賬目就會一目了然,誤差原因很快就會被找出。賬目核對完畢,重要的是賬目調整工作一定要及時,只有及時將有誤差的賬目進行調整,才能保證財務明細賬與臺賬的賬賬相符。其次對臺賬與經辦機構業務管理審核部門賬目進行核對,在日常工作中,醫療保險經辦機構往往會對醫院的醫療服務行為進行監督檢查,這就會存在其對醫院報送的有關材料進行進一步審核的行為,也就是說,醫院當月報送的參保患者住院欠款有可能不能在當月全部收回。醫保科應將這些相關患者的出院欠款在臺賬說明中單獨記錄,以便于查找,并在該項賬目落實清楚后及時作出調整,對經辦機構明確拒付的醫療欠款,及時按照有關規定進行處理,同時財務往來明細賬也要進行相關處理以保證賬賬相符。相對來說,醫院與經辦機構財務部門賬目的核對工作要簡單得的多,只需將與經辦機構業務管理部門核對完成的醫療保險住院欠款臺賬與經辦機構財務部門賬目每月發生額進行及時核對即可保證各項賬目賬賬相符。只有將各項賬目認真核對才能保證醫療保險欠款的準確性。
(三)醫療保險住院欠款的及時上報
醫保科應安排專人對參保患者的住院信息進行按時整理,只有對住院欠款按月及時記錄并及時上報,醫療保險經辦機構才能及時將參保患者住院情況審核完成,從而保障醫療保險住院欠款的及時撥付。
(四)提取壞賬準備
與其他應收款項相同,醫院應足額對醫療保險住院欠款提取壞賬準備。因醫療保險住院欠款風險較小,在提取壞賬準備時可根據實際情況對提取壞賬準備的比例適當降低,用于列支因醫療服務行為不規范等種種原因由經辦機構明確拒付的住院欠款。
第2篇：醫保患者住院管理規定范文
關鍵詞：醫患保關系，和諧
有效遏制醫療費過快增長，杜絕和減少醫保基金流失，提高基金使用效率和社會公平性，既是社會共同關注的焦點問題，也是醫保管理部門的重要職責。論文參考網。因此，建立醫院、患者和醫保經辦機構三方約束機制，構建和諧醫患保關系，把控制醫療費用過快增長作為一個系統工程，才能事半功倍。
1.關于定點醫療機構的規范化服務
定點醫療機構的規范化服務，主要內容應包括：一是以患者病情實際需要并兼顧醫保政策規定和醫保基金支付能力的診斷檢驗措施，符合醫保用藥范圍的用藥治療方案，排除來自外界因素的干擾，為患者提供經濟適度、保障基本醫療的醫療服務，尤其是不得誘導參保人員“超值”消費或過度消費。二是為患者提供促進身心康復的“軟環境”服務，包括適度優雅的醫療環境、溫馨熱情地護理服務以及耐心細致和誠實守信的醫療咨詢服務等等。論文參考網。三是合理收取醫療費用，包括依據物價部門批準的收費項目和標準合理取費，不隨意增加收費項目或變相提高收費標準；制定切合實際的經濟適度的診斷治療方案，在保證基本醫療的前提下，擬定個人自負費用占總醫療費用的控制比例，減少大型檢查費用和“新特藥”的使用；控制藥品供應環節，降低藥品附加費用；提高醫院管理水平，努力降低管理費用等。
2.關于參保人員醫療消費心理預期的調整
患者是醫療消費的客體，而在主觀上如對醫療保險政策的理解程度、心理素質狀況等都直接或間接地牽動著醫療消費。一是要正確理解基本醫療保險的深刻內涵。醫療保險是對國民收入的分配和再分配，具有三個特定含義：（1）醫療保險的立足點是保障參保人員的基本醫療，基本醫療是指基本用藥、基本技術、基本服務和基本費用支出。基本醫療保險只能提供基本醫療保障，繳納的醫療保險費也只能維持基本醫療費用支出，享受基本醫療服務以外的各種醫療服務，只能是自己負擔或通過商業醫療保險來解決。（2）享受醫療保險的服務對象只能是投保單位的參保人員本人，誰交費誰受益，不交費不能受益。（3）醫療保險是對參保人員因病所造成經濟損失的一種補償行為，醫療費用由醫保機構和參保人員個人按不同比例合理負擔。二是自覺接受醫療咨詢，有梯度地選擇就醫醫院。參保人員隨機發生的醫療需求，在程度上大致可劃分為輕重緩急。對于頭疼感冒等常見病、多發病，可根據自己掌握的基本醫學知識，到社區衛生所或定點藥店取藥醫治；對于一般性疾病，能在門診處理的就不能住院治療，能在社區衛生所或一二級醫院治療就不要到三級醫院治療，杜絕小病大治，實行合理的梯度消費。三是自我約束消費行為，倡導理性消費。雖然病情相對比較重，也要認真接受醫生的指導，確定經濟合理的診斷治療方案，對癥治療，合理用藥，減少大型檢查和貴重藥品的使用，尤其是盡量減少醫保規定范圍以外的醫療服務，杜絕過度消費和超值消費，并認真遵守醫院出入院管理規定。論文參考網。
3.關于醫保部門的責任
3.1完善醫療保險稽查制度，對定點醫院實行動態、適時和制度化監督管理
一是建立定期稽查制度，實地稽查與住院費結算資料核查相結合，實現醫療稽查常態化。二是突出稽點，重點核查檢查治療方案的經濟合理性、與患者病情的符合程度、有無濫檢查亂拿藥現象、醫保用藥范圍、服務項目以及收費標準執行情況、甲乙類藥品分類結算情況等等，保證稽查效果。三是創造條件實現醫保機構與定點醫院住院管理系統的聯網，應用計算機管理系統輔助完成“同步”和“隨時”監控，由事后“算帳”轉向事前、事中控制，增強稽查工作的主動性和目的性。四是注意方式方法，取得院方的理解和支持，營造一個相互理解、相互支持、配套聯動的工作環境。五是注重發揮社會監督作用，擴大稽查效果。醫療稽查工作涉及面廣，工作量大，違規隱蔽性和稽查難度會越來越大，僅靠醫保部門稽查，工作力度是不夠的，還應該設立舉報監督電話或信箱，廣泛發動社會力量來共同參與監督。
3.2實行定點醫療合同管理，明確責任權利，約束醫保機構和定點醫院的服務行為
醫療合同除明確規定醫療質量、服務水平、醫療費結算方式、醫療保險用藥范圍和特殊檢查治療項目審批制度外，更應進一步地明確收費標準、醫療服務工作量、年度醫療費用控制總額和違規違紀行為的處罰規定，尤其是要明確對責任醫務人員在職稱聘任、職務晉升以及經濟處罰等方面的規定。嚴格獎懲兌現，是保證醫療合同履行的關鍵，也是其履行情況的鑒證。完善優勝劣汰的準入與退出機制，促進醫療單位合理有序競爭。
3.3建立醫療服務綜合評價體系，有效降低不必要住院費用
有關機構研究表明，近年來不必要住院費用有逐年上升趨勢，占總住院費用的7.14％，有些醫院的個別病種比例更高。建議由教育、衛生、醫保部門和部分醫院的專家學者組成調研組，查閱住院病例，分析住院費用，評估醫療服務水平，評價定點醫院醫保政策執行情況，提出定點醫療合同修訂意見。
第3篇：醫保患者住院管理規定范文
第一條符合參保條件的鄉鎮以上在校學生、托幼機構幼兒（以下簡稱學生），到所在學校、托幼機構辦理參保登記、繳費手續；其他參保人員到戶籍所在地鄉鎮、街道勞動保障所、社區勞動保障服務站辦理參保登記、繳費手續。
第二條城鎮居民辦理參保登記手續時需提供以下資料：
（一）戶口薄及復印件（學生除外）1份；
（二）身份證及復印件（學生除外）1份；
（三）1寸近期免冠彩照2張（學生、幼兒1張）；
屬于城市低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人、“三無人員”，還需提供證明其身份的《*市城鎮居民最低生活保障金領取證》、《中華人民共和國殘疾人證》（一、二級殘疾人）及復印件或其他證明。
第三條參保居民（含在校學生和18周歲以下未在校的少年兒童、嬰幼兒）中享受政府特殊補助的低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人，各組織機構、單位應在所在地公示一周無異議后，方可向醫保經辦機構申報基礎資料，醫保經辦機構審核后，按規定享受政府補助待遇。
第二章基金籌集
第四條2008年度學生和未滿18周歲的非在校少年兒童按110元籌集，其中個人繳納20元，屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童，個人繳納10元。18周歲以上城鎮非從業居民，按每人300元的標準籌集，其中個人繳納210元。特殊人群中屬于城市低保人員、低收入家庭中60周歲以上老年人個人繳納130元，低保中的重度殘疾人員個人繳納110元，三無人員個人不繳納醫療保險費。個人繳納后的差額部分由政府補助資金予以補助。以后每個年度繳費標準及政府補助標準由市勞動保障局會同市財政局予以確定和公布。
第五條新參保的居民，辦理參保手續當月處于最低生活保障金領取期的，該統籌年度享受政府特殊補助；上年12個月處于最低生活保障金領取期的已參保居民,續繳下一統籌年度醫保費時，享受政府特殊補助。新參保的60周歲以上老年人，辦理參保手續前6個月的家庭人均收入低于我市最低生活保障標準3倍以下的，該統籌年度享受政府特殊補助；已參保的低收入家庭60周歲以上老年人，上年7至12月的家庭人均收入低于我市最低生活保障標準3倍以下的，續繳下一統籌年度醫保費時，享受政府特殊補助。
第六條同時具備享受政府特殊補助兩種或兩種以上身份的人員，按就高不就低的原則享受一種政府補助。
第七條城鎮居民實行按統籌年度一次性繳納下一年度基本醫療保險費用的繳費辦法。學生繳納醫療保險費用的時間為每年9月1日至10月31日，其他人員繳納下一統籌年度醫療保險費的時間為每年的10月1日至12月31日。參保后未在規定繳費時間內繳納下一年度醫療保險費的視為中斷繳費。
第八條參加城鎮居民基本醫療保險的人員應連續足額繳納醫療保險費，中斷繳費的居民，續保時應一次性繳納欠繳的統籌年度的全額醫療保險費。欠繳費期間發生的醫療費用由個人承擔。
第九條學生和入托的少年兒童由所在學校、托幼機構統一組織參保并代收代繳醫療保險費。其他參保人員以家庭為單位，憑鄉鎮、街道勞動保障所、社區勞動保障服務站出具的“城鎮居民基本醫療保險繳費通知書”到當地城鎮居民基本醫療保險經辦機構指定銀行、指定賬戶一次性繳清下一年度醫療保險費，再憑銀行繳費憑證到所在鄉鎮、街道勞動保障所、社區勞動保障服務站辦理參保手續并開據醫療保險收費票據。
第十條鄉鎮、街道勞動保障所、社區勞動保障服務站、學校、托幼機構在完成城鎮居民基本醫療保險登記、繳費后，于每月的20日前到當地醫療保險經辦機構報送上月21日至當月20日期間內參（續）保人員的基礎資料及繳費信息，并核銷票據；醫療保險經辦機構應定期與各組織機構或單位對賬。各當地醫療保險經辦機構應在當月30日前完成已繳費人員參（續）保生效的確認工作，并在規定時間內核發*市城鎮居民基本醫療保險證、卡。
第十一條參保居民戶口外遷、中斷繳費、死亡等，無論參保期間是否享受過醫保待遇，其已繳納的醫保費均不予退還。
第十二條醫療保險經辦機構設立城鎮居民基本醫療保險基金收入戶、支出戶，財政設立城鎮居民基本醫療保險基金專戶。各組織機構、單位收取的個人參保費用須及時劃繳到收入戶。醫療保險經辦機構于每月月末從其收入戶統一轉入財政基金專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。
第十三條有條件的單位，對所屬職工家屬、供養直系親屬個人繳納城鎮居民基本醫療保險費的補助可在單位福利費中列支。供養直系親屬的范圍按國家勞動和社會保障部令第18號《因工死亡職工供養親屬范圍規定》執行。
第十四條城鎮居民基本醫療保險基金的銀行計息辦法按城鎮職工基本醫療保險基金的銀行計息辦法執行。
第三章待遇支付
第十五條參保人員住院（含符合特殊疾病門診治療）執行《四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《*市基本醫療保險診療項目和醫療服務設施管理暫行辦法》（自勞發〔2000〕249號），超出《四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《*市基本醫療保險診療項目和醫療服務設施管理暫行辦法》的醫療費用醫保基金不予支付，由患者個人負擔。
第十六條城鎮居民住院醫療費用的報銷實行單次住院結算，起付標準以上支付限額以下符合報銷范圍的部分按比例支付，年度基金支付實行最高支付限額。
（一）起付線標準：三級醫療機構600元，二級醫療機構500元，一級及以下的醫療機構300元，政府舉辦的社區衛生服務機構為200元。
（二）起付線以上的符合報銷范圍的住院醫療費用報銷比例：三級醫療機構50%，二級醫療機構55%，一級醫療機構60%，政府舉辦的社區衛生服務機構65%，學生和18周歲以下的非在校少年兒童的報銷比例在此基礎上提高5%。
（三）最高支付限額：每人每年20000元（含特殊疾病門診費用）。
第十七條參保人員經批準轉上級醫院住院、探親、旅游等在外因患急癥住當地定點醫院發生的醫療費用符合城鎮居民基本醫療保險規定范圍的住院醫療費用，首先自付10%后，起付標準為600元，超過起付標準以上至最高支付限額以下的住院醫療費用統籌基金支付的比例按第十六條規定報銷。異地安置人員按本市住院標準、比例報銷。
第十八條經上級定點醫院住院治療轉入到政府舉辦的社區衛生服務中心、鄉鎮定點醫院住院治療，不再承擔轉入醫療機構當次起付線，經下級醫院轉上級醫院的，只負擔與轉入醫院當次起付線標準之差。
第十九條城鎮居民基本醫療保險待遇的支付期限：
（一）從城鎮居民基本醫療保險實施之日起至2008年12月31日內參保繳費的，從參保繳費次月起，享受城鎮居民基本醫療保險暫行辦法規定的醫療保險待遇；
（二）2009年1月1日以后參保繳費的，自參保繳費之日起滿6個月后，享受城鎮居民基本醫療保險暫行辦法規定的醫療保險待遇；
（三）參保中斷一年后繳費續保的，在補繳以前年度全額醫療保險費后，自續保繳費之日起滿一年后，享受城鎮居民基本醫療保險辦法規定的醫療保險待遇。
第二十條新生兒在辦理戶口登記后一個月以內辦理城鎮居民基本醫療保險參保繳費手續的，從辦理之日的次月起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
第二十一條城鎮居民基本醫療保險基金不予支付的情形：
（一）因打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫療事故及其它責任事故等引發的住院醫療費用；
（二）市內出院超過1個月、市外出院超過2個月未到當地醫療保險經辦機構辦理報銷手續的住院醫療費用；
（三）未按規定辦理轉院或備案手續住院發生的醫療費用；
（四）中斷繳費期間發生的住院醫療費用；
（五）出院超量帶藥和與病情不符藥品的藥品費用；
（六）在非定點醫療機構發生的住院醫療費用；
（七）弄虛作假的醫療費用；
（八）其他不屬于報銷范圍的費用。
第四章定點服務管理
第二十二條市、區（縣）城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構原則上為城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構。醫療保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。
第二十三條市內住院及醫療費用結算
（1）參保居民持本人醫保證、卡可到市內定點醫療機構住院。
（2）病員入院時，應按醫院要求預交個人負擔部分醫療費。出院時按照多退少補原則結清個人負擔部分醫療費后即可離院。屬于居民醫療保險基金支付的住院費，由定點醫院直接與醫療保險經辦機構結算。
第二十四條外地住院及醫療費報銷
（1）參保居民經批準轉往上級醫院住院，探親、旅游期間患急癥在當地醫保定點醫院住院以及異地安置人員住院（入院3日內向所屬醫保經辦機構報告備案）發生的醫療費用，由個人墊付醫療費用出院后，2個月內到所屬醫療保險經辦機構按《暫行辦法》規定報銷住院費。
（2）報銷住院費需提供的資料：出院證明、住院費明細清單（應標明收費項目的名稱、單價、數量、總價）、住院病案首頁復印件、住院病歷復印件、有效收費發票、醫保證、卡。
第二十五條特殊疾病的辦理及費用報銷
（1）惡性腫瘤放化療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、白血病及尿毒癥透析治療患者，在備案的市內固定就醫醫院門診治療該種疾病的診療費，每半年視同單次住院費報銷一次。
（2）腎、肝、骨髓移植患者，按照醫囑在備案醫療機構的定期檢查費用和在備案供藥機構購買的抗排異藥物，視同住院醫療費，每季度到所屬醫保經辦機構報銷一次。
（3）患有上述門診大病的參保居民，在所屬醫療保險經辦機構辦理備案手續時，需提供本人書面申請、有效疾病診斷證明（有住院史的提供住院病歷復印件）、1寸近期免冠彩照2張、最新治療方案或最新服藥醫囑。
（4）居民醫保特殊疾病的認定辦理按城鎮職工基本醫療保險特殊病種辦理規定執行。
第二十六條轉診、轉院
（一）轉診、轉院條件。（1）經檢查、會診仍不能確診的疑難病癥；不具備診治、搶救條件的危重病癥；因缺少設施設備或未開展某些診療項目而無法對急難危重患者進行救治的。（2）診斷明確的多發病、常見病或手術后可到社區衛生服務機構住院進行后續治療的。
（二）轉診、轉院程序。（1）主管醫生、科主任提出轉院建議，經醫院醫務科組織會診同意后填寫《*市城鎮居民基本醫療保險轉院審批表》，報所屬醫保經辦機構審批。（2）轉市外上級醫院住院治療的，原則上轉我省華西醫大附屬醫院、省第一人民醫院、省腫瘤醫院。由我市定點三級綜合醫院出具“轉院建議”，報所屬醫保經辦機構審批。緊急情況，憑“轉院建議”先期轉院，轉院后5個工作日內補辦審批手續。（3）轉省外上級醫院住院治療的，原則上憑華西醫大附屬醫院、省第一人民醫院、省腫瘤醫院出具的“轉院建議”，經所在地醫療保險經辦機構批準登記后，方可轉院。緊急情況，憑以上醫院的“轉院建議”先期轉院，轉院后7個工作日內補辦審批登記手續。
（三）二、三級定點醫院應盡可能將已經確診的一般慢性病、常見病患者和手術后進入康復期治療的患者，轉到定點社區衛生服務機構治療。
（四）未履行轉診、轉院手續擅自到外地醫院就醫或擅自改變醫院住院的，其醫療費醫保基金不予支付。
第二十七條定點醫院和定點社區衛生服務中心要與醫療保險經辦機構實行計算機聯網結算，嚴格履行醫療保險服務協議，在保證基本醫療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，保證城鎮居民基本醫療保險基金的合理使用。
第二十八條參保城鎮居民住院，憑城鎮居民基本醫療保險證、卡辦理入院手續。定點醫療機構應認真核對其就醫證、卡，嚴格掌握入、出院標準，杜絕掛名住院與冒名住院。
定點醫療機構按照有關規定辦理城鎮居民基本醫療保險住院登記等相關手續，及時向當地醫療保險經辦機構申報。
第二十九條凡使用單價在1000元及以上的人工器官、體內置換等特殊材料，應經當地醫療保險經辦機構審批同意，急救病員應先搶救而后履行補辦手續。
第三十條使用“乙類目錄”藥品或實施基本醫療保險支付部分費用的診療項目、自費藥品和自費診療項目，定點醫療機構必須征得病員或其家屬同意，并履行簽字手續。未經病員或其家屬同意的，病員或其家屬應予拒付。
第三十一條出院帶藥實行限量管理，急性病為3—5日，慢性病為7一14日。
第五章基金管理
第三十二條居民醫保基金實行收支兩條線管理，單獨建帳、單獨核算。
第三十三條居民醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。區（縣）經辦機構要建立健全預決算制度，財務會計制度和內部審計制度，確保基金的安全運營；要嚴格審查醫療費開支，在確認其符合有關規定的情況下應及時支付醫療費用。
第三十四條各區（縣）醫療保險經辦機構每月將收入戶基金轉入本級財政專戶；各區（縣）財政每年按城鎮居民基本醫療保險籌資總額的5%提取統籌調劑基金一次性上繳市財政專戶管理。統籌調劑基金的使用按相關部門規定執行。
第三十五條市勞動保障部門對區（縣）醫保經辦機構的基金財務管理進行審計監督。每月5日前，區(縣)勞動保障局、區（縣）醫療保險經辦機構分別向市勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構報送上月的基金收支報表。
各級勞動保障部門和財政部門要加強對居民醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對基金的收支情況和管理情況進行審計。各區（縣）應設立由政府有關部門代表，參保居民代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強基金的社會監督。
第六章醫療保險責任
第三十六條參保人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門，視情節輕重，給予通報批評，暫停其醫療保險統籌支付待遇一年并追回流失的醫保金；構成犯罪的，依法移送司法機關，追究刑事責任。
（一）將本人《醫保卡》、《醫保證》轉借他人使用的；
（二）用他人《醫保卡》、《醫保證》冒名就診的；
（三）私自涂改處方、費用單據發票，虛報冒領醫療保險基金的；
（四）利用《醫保卡》、《醫保證》在定點醫療機構、定點藥店開購藥品進行非法倒賣的；
（五）其他騙取醫療保險待遇或者騙取醫療保險基金支出的行為。
第三十七條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，追回已發生的違規費用，由勞動保障行政部門視情節輕重給予通報批評、限期整改、暫停定點資格、暫停醫師醫保處方資格及依法進行處罰；構成犯罪的，依法移送司法機關，追究刑事責任。
（一）為參保人員提供與所患疾病無關的檢查、治療、藥物和服務的；
（二）不按照規定限量開藥或搭車開藥串換藥品的；
（三）未經參保患者同意，使用醫療保險規定范圍外藥品、診療項目和服務設施的；
（四）對參保患者限定住院費用的；
（五）無正當理由拒收參保患者住院治療的；
（六）不執行藥品及醫療收費價格規定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費的；
（七）將非參保對象的醫療費用或將非醫療保險支付范圍的費用列入醫療保險基金支付范圍，騙取醫療保險基金的；
（八）采取掛床住院、分解住院、冒名住院等手段騙取醫療保險基金的；
（九）偽造醫療文書騙取醫療保險基金的；
（十）不按要求給予參保人員就診優惠的；
（十一）其他違反醫療保險管理規定騙取基本醫療保險基金的行為。
第三十八條醫療保險經辦機構及其工作人員有下列情況之一的，由勞動保障行政部門責令改正，并對責任人員給予行政處分；構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任：
（一）與定點醫療機構人員合謀騙取醫療保險基金的；
（二）貪污、挪用醫療保險基金的；
（三）違反規定審批和支付醫療保險待遇的；
（四）違反醫療保險基金使用管理規定，造成醫療保險基金損失的；
（五）利用職權和工作之便索賄受賄、、損公肥私的。
第三十九條勞動保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監察機關給予行政處分；構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任：
第4篇：醫保患者住院管理規定范文
在上級醫保部門的正確領導下，我中心嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策。根據安人社{2018}18號文件要求，經過認真自查，現將自查情況報告如下：
一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系
接到通知后，我中心立即成立了以付主任為組長，醫保科及工作人員為組員的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險費制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要舉措。我中心歷來高度重視醫療保險工作，成立了專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。
二、規范管理，實行醫保服務標準化、制度化、規范化
近年來，在市醫保局的正確領導 及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度，住院流程，醫療保險工作制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和投訴箱，編印基本醫療保險宣傳資料，熱心為參保人員咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。在中心顯要位置公布醫保就醫流程，方便職工就診就醫購藥；簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保職工住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象。嚴格病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病實治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療文檔及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者，講解者，執行者。
三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證
一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度，交接班制度。疑難、病重、死亡病例討論制度、病歷書寫制度、會診制度、技術準入制度、醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。健全完善了醫療質量控制體系，考核評價體系及獎勵約束機制，實行中心、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規范交接班、主任查房及病例討論流程。對抗生素的使用，按照醫師權限，分級審核使用。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛一個重要環節來抓，嚴格執行《病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》等醫療文書管理規定，同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高，有效的杜絕了偽造醫療文書、虛構醫療服務、虛記費用，騙取社保基金的情況發生。五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我中心不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或了解病情。進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫服務、陪診服務和首診負責制，規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。通過一系列的用心服務，病人滿意度有了很大的提高。
四、加強住院管理，規范了住院程序及收費結算
為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，經主治醫師向參保人講明理由，經患者或其家屬同意后方可使用。
五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準
醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我中心嚴格執行藥品及醫用材料進銷存臺賬管理制度，嚴把制度關，無賬證不符的情況發生。讓參保人安安心心消費。
六、系統的維護及管理
中心重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除中心信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據社保局的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。
我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人的贊揚，收到了良好的社會效益和經濟效益。
七、存在的問題
通過自查發現，我中心醫保工作雖然取得了一定的成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關基礎工作、思想認識、業務水平還有待進一步加強和夯實等，主要發現存在以下問題：
1.就醫核查表未填寫，醫保科未蓋章
2.化驗單未及時粘貼
3.醫生開具檢驗報告單填寫不全
4.檢查報告單病人信息填寫不全、不清晰
5.入院宣教及評價記錄個別無護士簽名
八、下一步的措施
通過此次認真自查，在看到成績的同時，我們也發現了不少管理上的 問題，我們將在今后的工作中進一步強化質量管理，提高服務意識和服務水平，落實各項規章制度，完善各項服務設施，使醫保工作真正成為參保人員的可靠保障。
第5篇：醫保患者住院管理規定范文
關鍵詞:社會基本醫療保險醫療費用控制商業保險病案審核
隨著“新醫改”的大力實施，我國社會基本醫療保險實現了“保基本、廣覆蓋”。2014年，總理在 《政府工作報告》中指出，我國全面基本醫保體系初步形成，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。2012年，國家六部委出臺了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，從國家的層面允許商業保險公司參與國家社會基本醫療保險，充分肯定了商業保險公司在社會基本醫療保險中的補充作用，開啟了大病保險在全國范圍內推廣的序幕。商業保險公司在積極探索大病保險的業務實踐中，形成了“湛江模式”、“平谷模式”、“太倉模式”等業務典范。大病保險開辦以來，開展地區參保群眾自付比例降低，醫保報銷比例的普遍提高。然而，如何合理控制醫療費用風險，保障醫保統籌基金收支平衡，同時實現商業保險公司的 “保本微利”，讓醫療機構和參保群眾滿意。國內外依據公平合理與有效性，存在采取政府委托經辦的方式第三方醫療費用審核的方式控制醫療費用。政府委托經辦采取商業保險公司風險運營模式，在該模式下建立起醫療費用控制的激勵約束機制，使得商業保險公司在盈利性動機下能主動介入醫療服務提供方的診療行為，達到更好的費用控制效果。在我國，醫保稽核部門對醫院醫保病案的審核主要采取日常稽查、專項稽查和專家審核等形式。商業保險公司在參與基本醫療保險的大病保險社保經辦工作的同時，為醫保部門提供醫保政策宣導、醫療巡查、理賠實時結算、醫療保險精算、健康知識宣教等服務，并且在此基礎上提供社保住院病歷的專家病案審核服務專項稽查控制醫療費用。本文介紹商業保險公司運用醫療專家資源通過專家審核住院病案的形式第三方協助控制大病保險醫療費用。
一、主要做法
專家審核是監督醫療行為、控制醫療費用的重要手段，即通過三級醫院副主任醫師以上職稱醫療專家對從醫保定點醫院調取的歸檔住院病歷進行審核的形式監督醫院的醫療行為。醫院病案具有法律權威性，醫療專家具有醫學權威性，兩者結合的專家審核形式能夠得到醫療機構和社會的普遍認可。
商業保險公司在承辦大病保險工作的同時，運用簽約醫院的醫療資源，通過整合省會城市三級醫院醫療專家隊伍，對市縣一、二級醫療機構的住院病歷抽樣進行醫療行為審核，發現病歷中存在的不符合規范的診療行為，向醫保部門匯報專家病案審核分析結果，警示醫療機構的醫療行為，協助醫保部門監督管理定點醫療機構。
圖1專家病案審核流程示意圖
專家病案審核工作的運作流程為：第一，市縣級醫保的稽核部門調取病案。醫保稽核部門每季度抽樣調取當地一、二級醫院的有傾向性住院病案，交由商業保險公司與醫保部門組成的醫保聯合辦公室人員。第二，由大病項目醫保聯合辦公人員初步整理。聯合辦公室是由醫保部門和承辦大病保險的商業保險公司共同組建的專門從事大病保險項目經辦工作的聯合辦公部門。聯合辦公室對醫保稽核部門調取的病歷原件進行逐頁復印，保證不遺漏任何化驗單、護理記錄、病程記錄等主、客觀信息，再將整理好的病案復印件交商業保險公司。第三，商業保險公司組織醫療專家病案審核。商業保險公司將病案初步整理后，送交省會城市三甲醫院副主任醫師以上醫療專家對調取的病案做審核，之后對專家審核內容做整理分析，制作病案審核分析表格，在表格中整理出不合理醫療行為的種類，統計不合理醫療費用，在此基礎上撰寫病案審核工作匯報小結。第四，反饋醫保部門協助醫療監管。商業保險公司將專家病案審核結果定期匯報給醫保稽核部門，配合醫保稽核部門根據醫保定點醫院相關管理規定，對當地醫院做醫療行為管控，合理控制醫保基金費用支出。
二、具體工作舉例
醫療費用病案審核主要包括五個方面：病人醫保資格、合理檢查、合理用藥、合理收費及其他，每個大項再細分具體審核內容。參與審核的醫療專家根據審核內容要求進行審核。
2012年1月至2013年12月，筆者所在部門共計對全省21家醫院的215份醫保住院病歷進行了審核，涉及醫療費用1247萬元，審核出不合理病歷161件，占比74.9%，審核出不合理醫療費用106萬余元，占比8.5%。其中，2013年度共審核病歷77份，涉及醫療費用374萬元，審核出不合理病歷58份，占比75.3%，不合理費用38.9萬元，占比10.4%。
2013年審核的58份問題病案主要有以下五個方面情況：
一是不合理入出院。4份病歷降低入院標準，其中的3份病歷將可在門診做的手術安排了住院治療，1份病歷可以入住普通病房的安排了入住重癥監護病房； 2份病歷延長住院時間。1份病歷住院期間有外出，但住院明細中顯示治療仍在進行，疑似掛床住院。
二是不合理檢查。9份病歷過度檢查；1份病歷重復檢查；5份病歷檢查缺失，手術前缺失必要的細胞學檢查，手術后切除標本沒有送病理，違犯了醫療原則。
三是不合理用藥。23份病歷存在藥品適應癥與臨床診斷不符合或無關的情況；12份病歷延長無故延長用藥時間；5份病歷用藥品種過多、不必要的聯合用藥；26份病歷抗生素使用不合理；2份病歷存在貴重藥品使用無指征、未讓患者填寫知情同意書等藥品管理問題。
四是不合理治療。11份病歷存在服務過度的問題，提供了疾病非必需的治療手段；2份病歷在手術中使用了不必要的耗材；2份病歷服務不當。
五是不合理收費。3份病歷存在超標收費的問題；15份病歷涉及重復收費、未按實際使用亂收費的問題。
三、結束語
現有審核的方式有逐單審核和抽樣審核，商業保險公司的專家病案審核是第三方審核機構的抽樣審核。在作者2013年參與的病案審核工作中，已經有醫保部門根據公司提供的專家審核的結果，結合其他審核情況，與被審核醫院做具體溝通，對問題嚴重的醫療機構，采取了扣除違規費用并收取違約金的處理。如果此項工作能夠推廣，將是對醫療費用監管的一個新的有效途徑。
參考文獻:
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第6篇：醫保患者住院管理規定范文
【關鍵詞】醫院 收入 資金 控制 安全
中圖分類號：R197.322文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）8-266-02
隨著醫療市場的不斷拓寬和國家醫療保障制度不斷完善，醫院對外醫療收入不斷增長，醫院面臨的機遇和挑戰，風險也相應擴大，有些醫院由于內控制度不嚴，尤其是貨幣資金收入管理不到位，導致會計信息失真和資金流失，因此加強對外醫療收入管理顯得尤為重要。
1 對外醫療收入資金管理的重要性
對外醫療收入資金管理是醫院內部控制的核心內容之一，內部控制就是醫院內部為實現經營目標，保護資產安全完整，保證遵循法律法規，提高經費保障能力，而采取的各種手段和程序。對外醫療收入多數是以現金的形式通過門診收費處和住院收費處收取的，對外醫療收入資金在收入管理上稍有疏忽就會給醫院帶來直接經濟損失，造成資金的流失，因此加強對外醫療收入資金流入控制，顯得尤為重要。
2 對外醫療收入流入控制的方法
2.1 醫院收入除上級撥入正常經費外，資金主要來源是對外醫療收入，對外醫療收入包括門診收入和住院收入。對外醫療收入資金流入控制是對門收費和住院收費的控制，醫院收入具有項目多，數量大，政策性強等特點，要確保這部分收入的合理性、合法性，就要嚴格執行國家規定的收費標準，使用統一的收費票據，確保門診收費有明細和住院收費每日有清單，做到讓患者明明白白消費。門診收入和住院收入多數是以現金的形式通過收費員一分一厘收起來的，現金的特性決定了醫院必須嚴格遵守法律法規和軍隊的現金管理規定，完善內控制度，堵塞收費環節的漏洞，完善收費流程的設計，加強計算機信息系統的權限管理和程序控制，層層把關，使各項控制程序環環相扣，以保證收入的完整和資金的安全，防止可能的差錯和舞弊。
2.2 現金是流動資產及其他所有資產中最富流動性的資產，它流動性最強，誘惑力也最大，最容易被人挪用和吞占。近年來個別醫院頻頻出現經濟犯罪事件，給醫院造成巨大的經濟損失，同時也給我們敲響了警鐘。監于醫院現金流入的特殊性，從而決定了醫院現金流入是內控制度的關鍵環節。經過多年財務實踐，我們認為應從以下幾個方面入手控制：
2.2.1 票據控制 門診設專人負責收費票據的請領和保管、領用、核對、歸檔、注銷。對住院收費票和門診收費票按號核銷，每日檢查上交住院預交金的使用情況，查看有無斷號、并及時記錄。
2.2.2 不相容的崗位分離控制 收費辦主任負責制，主任負責日常管理與稽核,不得真接辦理收款臺費業務。
2.2.3 退費控制 門診各項退費要有需退費的科室負責人注明退費原因和意見，并附有原始發票(三聯齊全)、處方、檢查治療憑證等單據，經收費辦主任同意，才能辦理退費，并建立退費登記制度，詳細記錄退費情況，并定期檢查是否有違規退費現象。
2.2.4 往來款項控制 醫保、農保往來項款由專人負責，建立醫保、農保應收賬款明細賬，定期與財務科和醫保局、農保辦對賬。財務應設立住院病人欠費明細賬，督促住院收費處人員及時回收病人欠費。
2.2.5 信息化控制 收費人員無權核對數據庫及日結賬更改，如發現錯誤或不能結賬時，由信息中心人員統一維護。同時修改權限和修改痕跡進行控制記錄，確保收費數據輸入，輸出的真實性，完整性、準確性和安全性。門診收費結賬由程序自動控制，收費員鍵入結賬口令，程序自動結算上次結賬到目前時間點所有收費金額。住院結算時間為每日辦完當日出院所有病號時進行日結。
2.2.6 三級稽查控制 收費辦主任負責稽查，對各個收費員的收費情況，進行匯總、登記并及時上交財務記賬。財務設專人負責對門診和住院收入、退費、結算等情況進行檢查、記錄，確保收費資金的安全性。財務科不定期組織抽查門診收費處和住院結帳處工作人員的資金、票據，確保資金安全、完整。
2.2.7 財務控制 財務不能直接從收費處收取現金，所有的收入需經銀行上交財務。以上流程可以有效防范門診收費和住院結算環節的資金收入的流失。
3 加強醫院醫療收入內控制度的建議
醫院在進行內控制度建設中，一定要注重內控要素的建設。通過對醫院資金流入的分析，內控制度主要包括環境控制、風險控制、流程控制、信息控制、監督控制這五個要素。
3.1 優化控制環境 控制環境是單位內部控制的氛圍，是內控制度發揮作用的基礎，醫院領導要重視內控制度的建設，同時要提升醫院工作人員，尤其是財會人員的品德與能力，注重財會人員的繼續教育，促使會計職業道德不斷完善與升華，是醫院優化內控環境的重要目標。
3.2 進行風險評估 在對原有內控制度的分析中，首先制定明確的內控目標，分析在貨幣資金流入過程中可能出現的各種情況，辨認醫院實際工作中發生的改變及分析存在的風險；辨識醫院資金收入風險潛在的因素，考慮風險和內控制度可以防范的程度。
3.3 建立良好的信息系統提高醫院內部控制能力 一個良好的信息系統可以使醫院及時掌握醫院經濟運行狀況，提供內容全面、及時、正確的信息，并在有關部門和人員之間進行共享。目前，醫院的會計核算基本上脫離了手工操作的賬務處理過程，實現了計算機管理自動化，通過醫信通與軍衛一號的連接，節省了時間提高了工作效率，減少了人為的因素對內控效果的影響。今后加強對上級下發的各種軟件的運作并與積級發現軟件存在的不足建議上級改進，逐步建立高質量的醫院信息系統平臺。
3.4 制定有效的內控制度 分析醫院實際情況，實現源頭控制，從關鍵控制點入手，以各種規章制度為依據，并考慮成本效益的原則，制定行之有效的內控制度與流程。
3.5 加強監督，包括內部測評和內部審計 在醫院內控制度的建設中，測評手段不可缺少，醫院建立貨幣資金內控制度是為了防范差錯和舞弊行為，但并不是實施了內控制度，就能絕對保證不會出現不良事件。由于經濟活動中始終存在串通舞弊，人為錯誤、環境變化等因素，在內部控制體系建設中，就必須辨證地看待內控制度建設，它既不能一促而就，也不能一勞永逸，這也就是說，內部控制制度也存在局限性，在發揮它的作時，還需要進行正確的測評，對于醫院來說，其財務內部控制制度是否有效，是否完全能堵塞住漏洞，都需要通過科學的測評，需要不斷摸索正確的標準，如控制的健全性、有效性、適用性、協調性，還要確定科學的步驟和方法，如調查了解、實施測試，不斷完善和健全內控制度。內部檢查審計制度是內控制度正確實施的保障。醫院須加強內部檢查審計監督，使內部檢查審計從傳統的財務收支向管理服務型檢查審計轉變，及時發現管理中的漏洞，對經營風險發出預警，杜絕經濟違法違紀現象發生。內控制度建設中，必須把握內控要素的建設，結合醫院實際情況，從優化控制環境入手，以國家的法律和制度為依據，并考慮成本效益的原則，制定行之有效的內控制度與流程。制定了內控制度以后，還要加強監督，不斷完善內控制度，保證內控制度有效落實，保證醫院健康有序的發展。
參考文獻
第7篇：醫保患者住院管理規定范文
【關鍵詞】醫院管理;醫療保險;模式
醫療保險是一項重要的民生工程，涉及廣大人民群眾的切身利益。醫院同時承擔提供醫療服務和控制醫療費用兩大任務，其對醫保政策的落實關系到能否更好地實現醫療保險的基礎性作用。醫院醫保管理服務部門作為前沿窗口直接面對參保患者，其管理和服務的質量和水平關系到患者的就醫感受，進而影響到醫院的形象和效益。同時，醫院醫保質量管理是醫療質量管理的重要內容，提高醫保管理質量可直接促進醫療質量整體提升。國務院關于醫藥衛生體制改革的重點工作任務明確了新一輪醫改工作的方向，強調深化醫療、醫保、醫藥改革聯動［1］。如何適應醫保改革的新要求，探討符合新形勢及我國國情的醫院醫保管理與服務模式已成為研究熱點之一。本文就醫院醫保管理和服務模式的發展、現狀進行分析，并對廣西醫科大學第一附屬醫院(以下簡稱“我院”)所建立的基于以人為本理念的管理和服務模式進行總結。
1醫院醫保管理與服務模式的發展
在醫療體制深化改革和市場經濟快速發展的背景下，醫療市場的競爭日益激烈，如何提升自身的競爭能力，使醫院在新形勢和新環境下實現可持續發展，是每個醫院都必須面對的課題［2］。其中，醫院醫保管理質量和水平是醫院綜合管理中非常重要的評價內容，與醫院的生存和發展休戚相關。1998年國務院出臺《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，全國各省、區、市參照文件陸續制定配套制度，標志著我國的醫保事業進入全面發展的快車道。廣西自2002年正式實施職工基本醫保制度以來，不斷建立健全相關制度，穩步擴大醫保覆蓋范圍，保障水平逐步提高。近年來，為了順應醫保經辦管理要求，廣西區內二級以上醫療機構均基本成立有從事醫院醫保管理的職能部門，主要功能為醫保政策的落實和宣傳。但是隨著醫保制度改革的逐步深化和“全民醫保”時代的到來，傳統的醫院醫保管理與服務模式已無法滿足發展現狀，醫院醫保管理部門的功能也呈現多元化態勢，只有不斷創新和完善自身管理，轉變管理思維，實現醫院醫保管理的專業化、精細化、信息化，才能適應醫保制度發展的要求，實現更好更快的發展。
2醫院醫保管理與服務面臨的問題及挑戰
2．1醫院與醫保經辦部門的協作與矛盾
在當前的醫保管理體制下，醫院除了提供醫療服務外還要承擔醫保政策解釋和執行的任務，其中的矛盾無形中轉嫁到醫院身上［3］。另外，醫保經辦機構和醫院之間的結算方式以總額預付制度為主，這種支付方式在一定程度上起到引導醫院合理檢查、合理用藥、合理治療的作用，但也會導致多種負面問題。
2．1．1限制醫院的持續發展:作為區域性醫療中心，我院以收治疑難重癥患者為主要任務，客觀上無法避免大額醫療費用的產生。在現行的醫保付費方式下，超出總額的費用由醫療機構分擔，這在一定程度上限制了部分正常診療行為的實施。現行醫保基金預算增速明顯低于醫療費用的增速，醫保控費政策并不根據醫院收治任務進行科學化精細化的差別對待，而強調使用經濟適用的醫療項目，在一定程度上限制了新技術的應用發展，進而對醫院硬件和軟件的更新產生影響，最終可能導致醫療資源不能得到與需求相適應的發展，“看病難”的問題可能愈演愈烈。
2．1．2影響醫院的經濟運行:醫保的統籌支付部分費用由醫院墊付，隨著院端直接報銷的覆蓋范圍逐步擴大，醫院墊付的資金額度也日益膨脹，且墊付的資金回流周期較長，對醫院經濟的正常運行產生影響。
2．1．3存在影響醫療質量的隱患:在醫保政策的具體執行過程中，由于醫保經辦機構與醫院客觀的現實利益關系，有些意見無法完全一致，因此存在損害醫療服務質量的潛在可能。
2．2醫患雙方對醫保政策的了解掌握不足
2．2．1參保患者:醫保政策的宣傳力度不足，普及程度較低，參保人員對醫保報銷的比例、范圍等基本政策知曉率較低;媒體對報銷比例存在一定程度的虛高宣傳，導致慣性思維與實際報銷之間有差距;在政策調整上，定點醫療機構表達意見或交流協商的空間狹窄，甚至存在政策的強制執行;醫保政策變化較快，但相應的培訓未能同步有效普及［4］。多數參保患者是在有醫療服務需求或費用發生之后才對醫保政策進行了解，當報銷水平與其預期存在落差時，極易產生不理解和不信任的情緒，進而影響醫保服務質量。
2．2．2臨床一線醫務人員:目前，全民醫保體系初步形成，但因各種因素導致不同統籌區、不同醫保類型的政策不一致。臨床一線醫務人員除要按醫療規范、醫療操作規程完成日常醫療診療行為外，還要熟悉各項醫保政策及相關管理規定和要求，導致臨床一線醫務人員的日常工作內容、工作范圍延伸過廣過寬，可能造成因醫保政策執行不規范而引發醫患糾紛。
2．3難以滿足部分參保患者的非正常醫療需求
我國現行社會醫保制度仍出于保障基本醫療需求的發展階段。但實際工作中，存在部分參保人員期望獲得更高質量的醫療條件和服務水平的現象［5］，甚至有要求占用更多醫療資源的情況，如符合出院條件的拒絕出院而門診要求入院治療等。同時，由于現階段醫療保險制度的特殊性，醫保政策執行與醫藥費用的控制均由醫院直接操作，這也增加了參保患者對醫院的不滿。
2．4現行醫保管理信息系統欠完善
醫保管理信息系統是通過對醫保運作過程中的數據進行獲取、控制處理和傳輸，并向定點醫療機構、參保人員等提供醫療保險信息的系統，是形成醫保高效管理的重要途徑。但是，各統籌地區存在系統標準規范不統一、缺乏統一管理和充分的需求分析，開發的軟件不能適應醫保業務的變化要求，僅從自身角度出發進行設計規劃，沒有充分考慮醫療保險業務發展的一體化要求等問題。醫保管理信息系統的不成熟和不統一，增加了醫院醫保管理的難度。隨著醫療保險事業的發展，建立高效和完善的醫保信息管理系統，有利于推進高效優質信息化服務的實現。
3基于以人為本理念的醫院醫保管理與服務模式實踐
我院高度重視醫院醫保管理與服務工作，不斷探索和創新管理模式，改進管理方法，促使醫院醫保管理始終能夠順應醫保制度的連續發展和改革。近年來我院獲得“全國醫院醫保管理先進單位”、“全國醫院醫保服務規范示范單位”、“廣西首批AAA級定點醫療機構”等榮譽稱號。現就我院在醫院醫保管理與服務工作中的實踐和經驗進行總結。
3．1完善組織管理體系和管理制度建設
3．1．1完善醫保管理體系:2009年我院成立醫療保險管理委員會，院長親任主任，分管院領導任副主任，醫療保險科負責人任秘書，成員由相關職能部門負責人以及臨床、醫技及藥學專家組成。設專職管理部門—醫療保險科，負責醫保政策的落實和考核;每個臨床科室(或病區)設醫保協管員，承擔所在病區醫保政策落實與監督工作;制定《醫療保險協管員工作職責及考核辦法》，由醫院發放醫保協管專項績效獎金。由此形成“醫院—醫療保險科—臨床科室”三級醫保管理網。
3．1．2健全醫保管理制度建設:醫院醫保管理需由經驗型管理逐步向標準化、規范化及精細化管理推進，以制度建設作為提升醫保管理與服務能力的核心內容。我院根據國家、自治區、南寧市相關文件和政策要求，結合醫院實際，建立健全各項醫保管理制度，如《醫保病歷審核制度》、《醫療保險信息反饋制度》、《門診慢性病管理辦法》、《醫療保險管理培訓方案》、《醫保病人轉院、轉診制度》、《門診處方點評制度》、《住院病人大額醫療費用預警制度》等工作制度。制度建設一方面為醫保管理服務提供工作依據，以制度建設促進制度執行，另一方面將日常工作納入程序化管理中，提高了工作效率。
3．2推進信息管理系統建設
我國醫保改革已從原來的擴大參保人群覆蓋面階段向探索支付方式精細化管理階段轉變，這對醫院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基礎是完善的網絡信息平臺，為此醫院投入大量人力、物力進行網絡信息平臺的建設。目前，我院已完成了以電子病歷為核心的信息系統平臺建設，實現全程信息化醫療管理，使醫保管理更加規范和精細。在信息系統平臺的基礎上進一步完善，增加了醫保綜合查詢、項目維護、項目審批、質量監控等模塊。現已實現醫保線上審批、醫保規定鑲嵌信息系統內，禁止、提醒、重點監控等多點設置及全程臨床路徑電子化管理，并開發醫保質量監控及決策系統，為管理制度的制定提供依據。通過信息管理系統的不斷完善，實現進行網上審批、統計、查詢、指標分析等實時操作，一方面優化了就診流程，另一方面實現對醫療行為的實時監控。
3．3強化醫保質量考核，規范診療行為
3．3．1制定標準，公正考評:醫院參照基本醫療保險服務協議要求，結合醫院實際，經過醫療保險領導小組的研究討論，制定《醫保服務質量考核評分標準》，并進行定期檢查與評估，將考核結果與科室績效掛鉤。
3．3．2深入臨床，考核常態化:專職醫保管理醫師定期到臨床科室進行檢查，根據PDCA(計劃、執行、檢查及調整)循環原則，有計劃地分期分重點檢查病歷，及時發現缺陷，立即指出并監督改正，同時將考評數據綜合統計后，給予院內通報，并納入醫療質量管理體系，進行績效考評。
3．3．3嚴格規范診療行為:嚴格住院標準，不符合標準的患者不得按醫保登記住院;加強對醫保限制性藥品的管理，在信息系統對限制性藥品進行備注，醫生開具醫囑時系統自動提示，有效控制了不合理用藥現象;進一步強化對輔藥品和高值材料的監管，并在信息系統設置綜合查詢分析功能，對輔藥品和高值材料使用情況進行實時監控。
3．4加強內部隊伍建設和團隊協作
3．4．1強化隊伍建設，提升服務能力:醫院醫保服務管理工作具有專業性強、綜合性高的特點，對醫保管理人員素質有較高的要求。因此，需要有一支“內強素質、外樹形象”的醫保服務隊伍作支撐。知識的獲取和更新能力是人才競爭力的關鍵，而這種能力的提升則是以不斷地學習為基礎。我院通過建立醫保學習型組織，打造醫保服務團隊，通過積極開展各類培訓，召集各級各類人員定期學習開會，有針對性地組織開展新技能學習，不斷更新、補充和強化有關人員的知識儲備，從而提高團隊整體素質。
3．4．2加強多科協作，提升服務能力:醫院醫保管理涉及面較廣，與其他職能部門的高效協作是保證工作順利開展的基礎。例如，我院醫保管理服務能力的提升得益于我院完善的信息化平臺建設，信息化是醫保工作及時、順暢的保障;醫保管理與醫院綜合管理、醫療行為管理密不可分，控制醫保費用支出、緩解患者“看病貴”的問題主要集中在藥品和醫療耗材費用上，而降低藥品和醫療耗材的費用，既是醫院管理運營的核心內容，也是衛生事業改革的方向;此外，醫保工作與財務、物價、藥事等部門都有交集，因此多科協作的細化至關重要。
3．5注重細節，提升醫保服務質量
3．5．1強化服務體系，提高服務水平:高質量和高效率的醫院醫保管理與服務會給參保人員帶來更多的獲得感。我院一直秉持“以人為本，患者至上”的服務理念，以提升服務質量和效率為重點，提高醫保患者滿意度。通過醫院信息系統實現醫療服務項目電子審批，最大限度減少參保人員跑動;在多媒體自助機上嵌入醫保目錄查詢模塊，參保患者可自行查詢藥品、耗材、診療項目的醫保類別、價格等信息。
3．5．2加強宣傳輻射能力:加強醫保政策宣傳，提高參保病人對政策的知曉率，是醫保服務的重要工作之一。除了采用發放紙質宣傳材料以及設立宣傳海報等傳統宣傳方法外，我院還利用“互聯網+醫保”的現代信息化手段，通過電子顯示屏、多媒體自助終端機、手機掌上醫院、微信公眾號等渠道向參保人提供相關醫保政策、待遇、目錄查詢等資料，最大限度向參保宣傳醫保政策。
3．6加強與醫保經辦機構的溝通與合作
在做好自身建設和管理的同時，醫院醫保管理工作還應做到與外部的有效溝通和交流，以取得各級管理部門的政策指導和社會各方面的理解。目前，醫保監管不斷加強，醫院更應加強與醫療保險經辦機構的協調聯系，以更好地執行醫保政策，規范審核流程，落實醫保服務協議內容;還可邀請經辦機構的管理人員參加醫療行業的新技術新進展學習班，更新醫療知識。雙方通過建立高效溝通交流途徑的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使醫保管理更加人性化。
第8篇：醫保患者住院管理規定范文
點評：此舉有利于抑制部分醫院在利益的驅使下的過度醫療，減輕了患者負擔，節省了醫保基金的開支，說到底，是為廣大群眾共同的“保命錢”建立了一道“警戒線”。當然，在藥價居高不下的前提下，我們也希望，“定額”能建立起一套科學的浮動機制，在醫療成本確實增加的情況下也能適時上調，避免削弱看病群眾的醫療福利。
云南推進民族特色村寨保護與發展
云南省民族特色村寨保護與發展試點工作自2009年啟動，截止目前，共投入發展資金3350萬元、實施了36個特色村寨建設，各地突出特色，打造亮點，“小資金”發揮了“大效益”。據悉，今年我省還會投入資金2600萬元啟動實施26個民族特色村寨建設，實現我省5000人以上的世居民族都有本民族特色村寨的目標。（來源：《云南日報》）
點評：通過一項措施，保護了一批少數民族特色村寨和民居；培育了一批民族特色產業；保護傳承了一批民族文化遺產；進一步改善和保障了民生；鞏固和發展民族團結進步事業，實為一舉多得。透過這項措施的成效，我們也想到：城市里的特色民居，如果更多地加以保護，也應該會取得這樣的效果。
云南大力推進農村危房改造工程
通過近年來大力實施全省農村危房改造工程，我省廣大農村民房質量得到整體提高。但是，到去年底，我省843萬戶農村住房中，仍有農村危房270萬戶。今年，國家3部委下達我省農村危房改造任務為27.3萬戶，省級下達各州市、縣（市、區）農村危房改造任務為35.3萬戶。省委、省政府高度重視全省農村危房改造工程的實施，把這項工作列為省政府2012年重點督查的20項重大建設項目和惠民十件實事之一。截至8月底，國家3部委下達我省2012年第一批農村危房改造任務，已完成投資9.7億元，開工4.5萬戶。（來源：《云南日報》）
點評：過去的幾個月是災害肆虐的幾個月，寧蒗地震，彝良地震，施甸地震……接二連三地在云嶺發生。在為災區人民祈福之余，也讓我們警醒：云南是地震多發地區，關注城鄉居民的建筑質量和居住水平，就是關注他們的生命安全！
電動車管理規定舉行聽證
第9篇：醫保患者住院管理規定范文
一、細化醫保協議，健全醫療管理
協議管理既是對醫保政策、醫保法規尚未完善的補充，也是將醫保改革的普遍原理與不同地區、不同醫療機構的具體實踐相結合的有效實現形式。醫改實施三年來，我們將簽訂醫療服務協議作為醫保定點的“準入”條件，每年與所有定點醫療機構簽訂醫療服務協議。2003年勞動保障部《關于進一步完善定點醫療機構服務協議的通知》印發后，我們組織定點醫院分管院長和醫保機構負責人認真學習，將部里要求與原協議逐一對照，查找不足之處，使干部職工充分認識到服務協議是規范醫保經辦機構和定點醫療機構雙方責任與義務的法律文書，是處理好雙方關系，尤其是進行醫保服務質量考核和費用結算的重要依據。我們堅持把規范目錄管理納入定點醫療機構目標管理責任制，嚴格執行國家和省制定的醫保“三目錄”，要求各定點醫院要認真抓住診療和用藥環節，細化管理措施，嚴禁擅自將非醫保目錄范圍項目對應成醫保范圍項目。2001年，省里增補了乙類藥品目錄，調整了部分藥品和治療項目的自付比例，市醫保中心積極配合并督促定點醫院認真做好醫保藥品目錄的對應工作，提高定點醫院醫保藥品備藥率，嚴格控制醫院向參保人員提供非醫保項目服務。通過協議中明確要求定點醫院《醫保目錄》內的西藥備藥率應達到本院西藥總量85％以上，中成藥達50％以上，專科醫院備藥率應達到本院藥品總量90％以上；定點藥店目錄內非處方西藥供應率應達到85％以上，中成藥達75％以上，基本滿足了參保人員的需求。目前，我市基本醫療保險藥品目錄已達1300多個品種、劑型達1800多種，比原公費二版目錄分別多出40個品種和171個劑型。基本醫療保險診療項目已達2280項。醫保非處方藥315種、489個劑型（可直接在定點藥店購買）。
二、優化結算辦法，遏制醫療費用不合理增長
醫保費用結算是醫改的重要環節，也是醫療管理的關鍵措施。××市從實際出發，認真分析定額結算存在的不足和問題，適時采取完善定額結算和改進結算辦法的措施。醫保實施第二年起，我們即對定點醫療機構住院醫療費結算實行定額管理，2003年對全部門診費用也實行定額管理。我們邀請定點醫院共同測算費用定額，根據各定點醫院上年門診和住院醫療費用情況測算其費用標準，將同類醫院醫療費用標準加權平均計算費用定額，對超定額部分按比例支付，醫院自負30％。節約的費用由醫保中心專戶管理，用于分類彌補定點醫療機構超支的費用，定點醫療機構節約的費用可跨年度結轉使用。我們將定點醫院費用情況定期（每季度）在報刊公布，為了防止定點醫院分解收費，還對定點醫院人均醫療費用情況進行分析通報。2004年l一6月，××市本級門診（含特殊病種）次均費用130．87元，住院次均費用9072．81元，分別比上年同期增長2．14％和4．31％，有效控制了不合理費用的流失，較好地解決了醫患保三方矛盾，使醫療管理更加理性化、服務化，收到了良好的社會效應。
三、強化稽核手段，實行動態管理
建立和完善醫療費用稽核監控制度，是促進醫療服務管理的重要手段。為確保服務協議落到實處，我們制訂了《基本醫療服務協議落實情況考核辦法》，通過問卷調查、抽查病案、抽查藥品庫存品種等多種方式對定點醫院協議落實情況進行檢查，對定點藥店的服務態度、質量以及備藥率等進行考核，并定期通報、交流；借助計算機信息系統，對就醫購藥實行多側面、全方位實時跟蹤監控，重點對到定點零售藥店購藥、普通門診、門診特殊病種就醫實施費用和次數進行監控；定期對定點醫院部分用藥進行歸類分析比較，通報亂開大處方情況。發現違規后，立即發出稽核通知書，對違反管理規定的定點單位和參保人員視不同程度采取重點監控、提示教育直至取消定點資格、追究法律責任等處理手段。2003年以來，市醫保中心共向醫療定點機構和定點藥店發出違規整改通知288份，金額達58．52萬元。我們還堅持探望制度，定期探望住院醫保病人、撥打“問候電話”，重點核查卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與價是否相符，并為患者宣傳有關政策，提供咨詢，聽取病人意見，協調醫患分歧。同時，我們還定期召開定點醫療機構、藥店工作會議，邀請市糾風辦、市衛生、藥監、財政等部門參加，力爭通過醫療衛生、藥品流通領域的交流與協調促進醫療保險服務不斷進步完善，努力營造醫保定點醫療機構強化自律管理、醫保患者配合支持管理、醫保經辦機構服務化管理的醫保管理新局面。
四、堅持以人為本，加強醫療保險管理基礎建設
