醫保風險管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫保風險管理制度范文

關鍵詞：城市公立醫院；內部審計

20世紀90年代初，我國城市公立醫院開始陸續成立了內部審計部門，至今已有20余年，期間，城市公立醫院得到了飛速發展。內部審計隨著醫院發展從無到有、從點到面取得了一定的成就，但其發展速度明顯滯后于醫院的發展速度。本文通過調查問卷，對我國2014年收入超過10億元的城市公立醫院內部審計現狀進行了分析。

一、調查對象與問卷設計

抽取國內50家2014年收入10億元以上的城市公立醫院作為調查對象，發放問卷50份，回收49份，有效問卷49份。49家城市公立醫院中，有40家綜合性醫院，9家專科醫院；國家衛生計生委直屬醫院3家，省衛生計生委直屬醫院28家，市衛生計生委所屬醫院13家。問卷填寫人員為醫院內部審計部門負責人，主要調查醫院基本情況、醫院內部審計機構設立情況、醫院內部審計人員隊伍建設、醫院內部審計工作情況。

二、結果與分析

（一）城市公立醫院經濟運行情況

1.城市公立醫院規模快速擴張

調查顯示：49家城市公立醫院中，2014年收入在10億～25億元的有35家，25億元以上的有14家；47%的醫院近三年收入年均增長10%～15%，16%的醫院近三年收入年均增長15%～20%，8%的醫院近三年收入年均增長超過20%；31家醫院年末資產總額在10億～30億元，11家醫院在30億元以上；57%的醫院近三年資產平均增速超過10%。由此可見，在醫療服務需求日益增長和醫保政策的影響下，城市公立醫院實現了收入和資產規模的快速增長。

2.城市公立醫院風險持續走高且風險意識淡薄

調查顯示：78%的醫院固定資產占總資產的比重超過40%；47%的醫院2014年資產負債率超過40%，有的醫院甚至超過60%；25家醫院2012-2014年醫療業務平均收現率①在95%以下，6家醫院在70%以下；制定風險管理制度的醫院僅占47%，而且有的醫院雖然制定了風險管理制度，但主要針對基建、物資采購等部門，且比較表面，沒有深入到風險管理的真正層面，往往是出了問題才開始查找風險點。可見，在政策多變、醫療市場競爭激烈和醫院規模擴張等內外環境作用下，城市公立醫院的決策風險、經營風險和財務風險等持續走高。

3.城市公立醫院內部控制較為薄弱

調查顯示：44家醫院制定了內部控制制度，占90%；全面執行內部控制制度的有23家，占46.94%；部分執行的有25家，占51%。城市公立醫院內部控制制度不能得到全面執行有以下原因：一是缺乏健全的內控環境，包括權責劃分、組織機構等方面缺乏健全的制度體系；二是風險評估不足，醫院管理人員風險意識淡薄，在醫院經營管理過程中，只重視醫院規模的擴大、就診人次的增加、基本建設的投入，而缺乏行之有效的風險評估機制和科學合理的風險預警機制[1]；三是內部審計沒有發揮內部控制、監督評價的作用；四是醫院業務信息與管理信息系統各自為政，使醫院內部控制缺乏及時預警功能和有效監督機制[2]。

（二）城市公立醫院內部審計現狀

1.多種內部審計模式交叉運用

調查顯示：69.39%的醫院將賬項基礎、制度基礎和風險導向內部審計等多種模式交叉運用于內部審計工作中。城市公立醫院的內部審計模式已經從單一模式向多種模式交叉使用階段發展。

2.事前、事中和事后審計同時進行

調查顯示：僅有6.12%的醫院單選事后審計，49%的醫院以事后審計為主、部分業務前移到事中審計，51%的醫院事前、事中和事后審計同時進行。可見，事前、事中和事后全程介入已成為城市公立醫院內部審計的主流發展趨勢。

3.內部審計范圍有所拓寬

城市公立醫院內部審計工作一直以基建項目審計、財務收支審計為主。調查發現，經濟合同審計、經濟效益審計、內部控制與風險管理審計、經濟責任審計等項目占醫院總審計業務的比重逐漸增大。這可能是因為，近年來在政府部門的外部約束和醫院自身的管理需求下，城市公立醫院內部審計范圍有所拓寬。

（三）城市公立醫院內部審計存在的問題

1.內部審計機構獨立性較差，對審計結果的重視程度不足

（1）尚有醫院未設立獨立的內部審計機構。調查顯示：36家醫院設立了獨立的內部審計職能部門，11家與紀檢監察合署辦公，1家與財務合并辦公，還有1家選擇了其他方式。可見，尚有部分醫院未成立獨立的內部審計部門，而是選擇與其他部門合署辦公，審計職能的發揮受限。

（2）對內部審計結果的重視和利用程度不足。調查顯示：32.65%的醫院非常重視內部審計結果，63.27%的醫院比較重視，較不重視和很不重視的各占2.04%；政府審計部門或會計師事務所對醫院進行審計時，利用內部審計工作結果的比例只有50%。

2.內部審計資源配置不足

（1）內部審計人員數量不足。53%的醫院內部審計部門人員配備為3～4人，25%的醫院內部審計人員不足3人。隨著城市公立醫院的經濟活動日益繁雜，內部審計監督范圍要拓展到經濟活動的各個方面，對內部審計從業人數和業務能力均提出了新的要求，增加內部審計人員成為必然趨勢。

（2）內部審計人員綜合業務水平不高。調查顯示：在樣本醫院內部審計人員中，中級以上職稱（含中級）占57.04%，高級以上職稱（含高級）占30.37%，注冊內部審計師和注冊會計師分別占3.70%和0.74%，其中擁有審計專業職稱的僅占28.15%；學歷方面，擁有碩士學位的占17.47%，所學專業大多為經濟學和管理學；繼續教育方面，學習重心主要集中在現代內部審計理論、內部審計的技術與方法、財務專業知識三個方面。可見，醫院現有的內部審計人員大多為財務人員轉行，知識結構較為單一，只了解財務或審計的相關知識，欠缺工程技術、物資管理、風險管理、內部控制和醫療管理等方面的知識。熟知醫院經濟活動的高素質、綜合性的內部審計人才短缺。

3.內部審計模式相對滯后

我國內部審計發展經歷了賬項基礎審計、制度基礎審計和風險導向審計三個階段。調查顯示，僅有2.04%的醫院采用風險導向審計模式。多種模式交叉使用的醫院超過半數，但大多以賬項基礎審計為主，審計模式相對滯后。

4.內部審計信息化水平偏低

調查顯示,雖然63%的醫院采用計算機輔助審計，但只是部分利用計算機輔助審計，查證、分析性復核、審計抽樣等工作大多仍通過手工完成，費時費力且結果易出現偏差，致使審計效率和質量不高。同時，審計成果的整理、、跟蹤和反饋主要依靠人工管理，效率低且存在滯后性。由于信息化水平較低，審計數據的采集能力、轉換能力和分析能力等受到限制，審計范圍較窄，內部審計向較高層次業務拓展缺乏技術支撐。

5.內部審計缺乏有效的質量控制機制

調查顯示：76%的醫院制定了內部審計工作規范手冊；47%的醫院未制定內部審計質量控制制度。對制定審計質量控制制度的醫院進行了電話訪談，發現制度并未得到有效落實。

三、建議

（一）確保內部審計機構獨立

國家審計署和國家衛生計生委內部審計工作制度等相關文件明確要求，內部審計機構或人員應向本單位權力機構或主要負責人負責，并向其報告工作，以保證內部審計的獨立性，增強內部審計工作的有效性。內部審計機構如不直接向醫院的法定代表人負責，那么很難保障內部審計的獨立性、重要性和權威性。

（二）提高內部審計的資源配置能力

審計項目的廣度、深度、風險管控與質量水平都與投入的人力、財物和信息技術等審計資源息息相關。從調查結果看，人力資源少、信息技術水平低是城市公立醫院內部審計的普遍現象，且短期獲得更多人力與信息技術的投入不夠現實。所以城市公立醫院內部審計部門應立足現狀，著重提升自身的資源配置能力。首先，通過拓展審計業務范圍、內外部培訓等多種方式，提升現有人員的專業能力和綜合素質。其次，在制定年度審計計劃和審計項目實施方案時，將不同類型的審計業務相互融合，比如內部控制審計可以穿插在專項審計中進行。第三，注重審計信息資源庫的建設和更新維護工作。審計信息資源庫包括國家及行業的法律法規和規章、單位內部的制度和流程、醫院各類招投標文件和經濟合同、以往的審計項目資料，等等。

（三）引入風險導向內部審計模式

2014年1月1日起施行的《內部審計準則》作業準則第十條明確提出：“內部審計機構和內部審計人員應當全面關注組織風險，以風險為基礎組織實施內部審計業務。”因此，城市公立醫院引入風險導向內部審計是我國內部審計制度的要求，也是城市公立醫院政策環境變化和醫療市場競爭日益激烈的需要，同時，城市公立醫院內部風險管理的需求和有限的審計資源也迫使醫院內部審計轉型。風險導向內部審計是指內部審計人員在審計的全程自始至終都要關注風險，識別風險，依據風險選擇項目，測試管理者降低風險的方法，并以風險為中心出具審計報告，協助企業風險管理[3]。實施風險導向內部審計不僅可以有效降低風險、強化內部控制作用、確保組織增值目標的實現，而且可以解決審計資源的供需矛盾，在確保審計質量的同時節省審計資源，提高審計效率。現階段城市公立醫院內部審計人員的數量與專業素質、信息技術和風險評估技術的開發方面還比較欠缺，建議醫院分階段、分步驟推進風險導向內部審計模式。

（四）提升內部審計信息技術水平

信息技術水平不僅是審計質量和效率的重要技術保障，而且制約著內部審計部門業務范圍的拓展。城市公立醫院在現有管理環境下，一次性購置內部審計軟件不太現實，一是得不到資金支持，二是適合公立醫院內部審計的成熟軟件較少，因此建議醫院內部審計部門與信息中心協作研發適合本醫院的審計軟件。研發內容包括審計部門自用的審計管理系統，以及可以嵌入醫院內部控制信息系統的審計監督系統。醫院可以根據自身內部控制和風險管理水平，選擇重要且風險較高的經濟事項，研發實時在線的審計監督系統，如基建工程、設備采購、耗材管理和收費管理等。

（五）健全內部審計質量控制體系

建立健全以職責為立足點，制度和標準為依托，流程為抓手，以考核促應用的審計質量控制體系[4]。首先，完善各項審計制度，制定規范完整的審計項目流程，確保審計工作有據可依。其次，審計實施前應做好審前調查,審計方案的編寫要結合被審計單位的實際情況，避免延長現場審計時間，浪費審計資源。第三，在審計實施過程中，應加強審計質量控制，切實做到獨立有效的二級或三級復審，對審計發現的問題應分析透徹,審計結論應嚴謹,審計建議應具有建設性和可行性。第四，在審計結束后，要進行總結、評價和考核,促使審計人員不斷改進審計質量。

參考文獻：

[1].優化公立醫院內部控制系統的要素解讀[J].衛生經濟研究，2011，(3):12-14.

[2]趙中華.醫院內部控制規范建設的實施路徑與思考[J].衛生經濟研究，2014，(11):42-44.

[3]李曼，劉繼明，陸貴龍.風險導向內部審計的價值實現[J].財會通訊，2010，(6):157-160.