醫院醫保管理方案精選(九篇)

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第1篇：醫院醫保管理方案范文

信息時代的到來，不僅深刻的變革人類現有的生活方式，也極大加速醫院內部各部門間的信息管理系統的建設進程。當下各大醫院之間的核心競爭力之爭，業已由傳統的醫院之間的醫療設備的競爭轉變向醫療機構運行系統的便民性、信息化管理，這既是信息技術時代對醫院的現實訴求，也是緩解長期以來存在的就醫難困境的一個突破點。同時，由于醫院的信息管理系統中通常包括病患的個人信息、醫院的經濟狀況等相對隱私的重要信息，保障現行醫療部門中所運行的信息管理系統的安全就顯得至關重要。

1、醫院信息管理系統的含義

關于醫院信息管理系統的含義，多方學者都試圖從不同角度和側重點對其進行詮釋。一位美國信息系統的權威學者毛瑞斯克倫就信息化管理對醫療機構的影響力角度，給出這樣的定義：“運用互聯網技術和通信設備，在整合醫療機構內部人流、物流和資金流的基礎之上。為實現滿足信息管理系統下全部授權用戶的需要，對醫療機構內部各部門中醫患的診療信息、組織的日常運營的管理數據信息進行的集中采集、處理過程。由于醫療機構本身特有的屬性，決定醫院的信息管理系統的復雜性和整合難度要遠遠超過同級別的其他機構。

2、目前醫院信息管理系統存在的安全隱患

2.1醫院信息管理系統安全意識淡薄

一方面，由于在部分醫院中的管理者仍然執行傳統的管理方法，沒有對信息管理系統安全問題投入足夠的重視。使得下面的工作人員也會隨波逐流，對于信息管理系統的使用也只是流于形式，對相關信息系統的維護、開發工作做的不足。另一方面，由于大多數的醫院對于信息管理系統安全知識的普及工作做的不是很到位，加之部分醫院為了縮減人工成本，錄用的非專業工作人員素質相對偏低，不能勝任信息系統的正確的使用和維護工作，這無疑會增加信息管理系統的主觀安全隱患。

2.2醫院普遍缺少信息管理系統安全預案

一方面，由于醫院科室相對較多，信息管理系統相對較分散和復雜。而且不同科室信息系統有存在重疊的可能性，這在很大程度上增加制定醫院信息管理系統安全預案的難度。加之部分領導憂心制定信息管理系統安全預案的工作繁雜，使得安全預案遲遲不能出現。另一方面，醫院信息管理系統中存在部門間和人員間協調性差的問題，加之日常沒有相關的信息管理系統是安全規范。對于突發的信息管理系統問題，很難在第一時間有明確的機構或人員做出及時應對。

2.3醫院對信息管理系統安全缺乏必要的技術防范

信息管理系統的安全有賴于數據庫的安全運行和數據的完整，而由于醫院在實際的信息管理系統使用過程中缺少必要的相關技術人員，加上懈怠疏忽的工作態度作祟，缺乏對重要數據的備份保存的工作習慣，使得醫院的信息管理系統在受到外界惡意攻擊或由于自身工作人員錯誤操作時，就會造成大量的數據流失，甚至導致醫醫療機構的信息管理系統癱瘓。這樣不僅使院方蒙受一定程度的經濟損失，由于有關病患個人信息的數據的泄露和醫院就診日常工作效率的降低，最終也會導致醫院公信力的下降。

3、保障醫院信息管理系統安全運行的措施

3.1強化加強對醫院信息系統的數據備份和安全審計

數據對整個信息管理系統的重要性不言而喻，為了降低因為信息系統突發故障或者遭受惡意供給而帶來的數據丟失現象的出現，醫院要適時的對管理信息系統內部的數據建立完備的備份和恢復方案。以能夠在最短時間內應對由不明外力而造成服務器癱瘓和相關數據丟失，將不良安全隱患帶來的影響降到最低。在提升信息管理系統化軟件穩定性的同時，可以考慮二次備份數據庫的做法。同時，可以考慮定期對醫院信息管理系統進行數據庫的網絡安全審計與日志分析，從動態角度掌握信息管理系統的實際運行狀態，可以對追蹤網路惡意攻擊和恢復系統數據提供條件。

3.2制定保障醫院信息系統安全運行的預案

首先，要強化醫療機構內部工作人員的信息系統安全意識，因為這些人是操作信息系統的主體。相關部門要制定必要的安全規范章程和操作流程標準，例如要求相關系統的操作指令要達到的安全保護程度和使用權限，都要做出明確的規定，從源頭上降低由主觀失誤造成的安全隱患。并通過日常的信息系統安全培訓學習使工作人員形成良好的操作習慣。其次，包括對醫院信息系統有關的硬件、軟件等存在的隱性安全風險和潛在故障的應急措施都應該列入安全預案之中，包括出現問題后應該由哪些具體的部門來處理，大到部門機構，小到具體的負責人員都要做好明確的分工并予以公示，一旦特殊情況出現可以在第一時間將損失降到最低。最后，要根據醫院信息管理系統安全隱患的等級劃分應對預案，并可以通過設定緊急系統安全狀況處理預案和常規系統安全狀況處理預案的方式，提升醫療機構應對信息管理系統安全問題和維穩就醫秩序的能力。

3.3實施醫院信息管理系統的流程再造

眾多醫院部門自實施信息管理系統起，就已經對舊有的醫療工作和機構內部運作流程起到了改變的作用。為此，實施信息化管理的醫院要以最大限度的滿足廣大病患對便捷、順暢醫療服務的渴求和提升醫療機構綜合醫療水平為基石，以實現醫療資源效率的最大化發揮。如在醫院的就醫環境方面，傳統的做法是設立固定的導診臺，在實施信息化管理后可以適時考慮在醫院的各個樓層通過網路系統提供自助的導診掛號服務，及時向患者顯示出當前已掛號患者的數量。這樣做一方面可以緩解病患因掛號人數過多錯過就診的焦慮情緒，另一方面，由于自助導診掛號的使用可以緩解人員壓力，減少人工失誤的發生，同時便捷直觀的信息可以使病患更好更快的就醫。

結束語

醫院信息管理系統的不斷被認可和廣泛的使用，在為醫院創造經濟效益的同時，社會效益也得到提高。切實提高了醫療機構的組織、管理運營水平和為病患提供滿意醫療服務的工作效率。結合醫院自身的具體情況，探索開發適合本機構的特點合理的信息化管理系統。并未雨綢繆的做好防范阻礙信息管理系統安全順暢運行的情況的出現，才可以建設好以服務病患為中心、信息化運行的醫療機構。

（作者單位：泰州市第二人民醫院）

第2篇：醫院醫保管理方案范文

今年8月16日，收到省人民政府提請省人大常委會審議的《浙江省艾滋病防治條例(草案)》(以下簡稱條例草案)議案后，教科文衛委員會即將條例草案印發11個設區的市人大常委會和14個省級有關單位征求意見，并專門召開全體會議，聽取了省衛生廳關于我省艾滋病防治工作情況和條例草案調研起草情況的匯報。8月下旬，教科文衛委員會會同省人大法制委員會和省衛生廳的同志，赴舟山、寧波等地進行調研，分別聽取了當地政府關于艾滋病防治工作情況匯報，召開了由當地人大、政府及有關部門、省市人大代表、醫療衛生單位負責人和艾滋病防治專家參加的座談會，就條例草案的立法必要性和主要內容的可行性廣泛聽取意見建議。在聽取了各地綜合意見的匯報后，省人大常委會徐志純副主任于9月4日主持召開省級各有關部門和專家座談會，聽取大家的意見。9月11日，省人大教科文衛委員會召開全體會議，對條例草案進行了審議。現將有關情況報告如下：

黨和國家高度重視艾滋病防治工作，把它作為關系民族興衰、社會穩定、經濟發展和國家安全的戰略問題，總書記、總理、吳儀副總理分別為此作出重要指示和講話。我省歷來重視艾滋病的防治工作，省政府分別于2003年12月、2005年8月出臺《浙江省艾滋病性病防治辦法》、《關于進一步加強艾滋病防治工作的意見》，有力地推動了我省艾滋病防治工作。但是，由于艾滋病的傳播流行與人的行為密切相關，防治工作復雜而艱巨。近兩年來，我省與全國一樣，艾滋病疫情呈現快速上升勢頭，正從高危人群向一般人群擴散，艾滋病防治形勢十分嚴峻。自1985年首次檢出因注射進口血液制品感染艾滋病病毒的感染者以來，截止2005年底全省累計報告艾滋病病毒感染者1288人，艾滋病病人210例，累計死亡100例，根據我省艾滋病防治專家運用國際通用的方法進行估算，我省實際艾滋病病毒感染者和病人約1萬余人。2005年全省共檢測報告新發現艾滋病病毒感染者436例，新報告病人70例，分別比2004年上升51．9％，52．2％，今年1至7月底又新增報告艾滋病病毒感染者和病人351人，比去年同期上升43．9％。目前，我省艾滋病防治工作還存在宣傳教育不夠廣泛、疫情監測不夠落實、干預措施不夠普及、防治力量薄弱、技術手段欠缺、一些地區和部門對防治工作認識不夠等問題。國務院于今年頒布了《艾滋病防治條例》(以下簡稱國務院《條例》)，對艾滋病的預防控制措施、“四免一關懷”等方面作出了明確規定。我們認為，隨著艾滋病疫情的發展，防治工作的目標和要求將更高，為進一步做好預防、控制艾滋病的發生與流行，保障人民群眾的身體健康和公共衛生，促進經濟社會全面發展，根據《中華人民共和國傳染病防治法》和國務院《條例》等有關法律法規，結合我省的實際情況，制定《浙江省艾滋病防治條例》十分必要。

教科文衛委員會認為，省人民政府提請審議的條例草案，總結了多年來艾滋病防治工作的經驗，吸收了各方面意見，內容基本上是可行的，建議提請本次省人大常委會會議審議。同時，條例草案在有些方面還需要作進一步的研究、修改，主要是：

一、關于政府及部門職責

艾滋病防治不僅僅是一個公共衛生問題，更是一個政治問題和社會問題。同志說過，如果我們在艾滋病防治工作中出問題那將是一場國難。艾滋病防治工作首先是政府的責任，在艾滋病防治工作中，各級人民政府和衛生主管部門要起主導作用和主要作用。同時，艾滋病的防治工作不能只靠衛生行政部門一家，需要其他相關部門協調配合，齊抓共管。建議條例草案在這方面進一步細化，明確政府及相關部門各自的職責，并在法律責任一章中增加相應的規定，即各級人民政府如果未履行領導、組織、保障等工作職責的，應承擔相應的法律責任；各級政府相關部門未履行宣傳教育、預防控制職能的，應承擔相應的法律責任。社會團體協助各級人民政府開展艾滋病防’治工作十分必要，建議條例第五條第二款中增加計劃生育協會，特別是對農村和流動人口的艾滋病防治工作，計劃生育協會能發揮很好的作用。

二、關于宣傳教育

預防為主、宣傳教育為主是我國艾滋病防治的一項重要的方針政策，也是艾滋病預防控制的首要環節。由于艾滋病的特殊性，特別是人們對艾滋病認知的程度和社會環境，更加突出了艾滋病防治工作中宣傳教育的重要性和重要地位。國務院《條例》將宣傳教育作為第二章作了較全面的規定。條例草案將宣傳教育放在總則中，只作了二條六款補充規定。調研中，各地各部門普遍反映不夠突出，建議將宣傳教育單列一章或與預防控制并為一章。大家認為，地方法規對宣傳教育應進一步細化，要結合浙江實情，要有浙江特色。一是艾滋病防治工作是一項專業性很強的工作，且具有一定的風險性，宣傳教育應當體現針對性、專業性和科學性，要規定宣傳、衛生等部門應為其他部門開展宣傳教育提供必要的技術支持。二是廣大農民、進城務工人員和流動人口由于文化程度比較低，缺乏艾滋病預防知識，對他們進行宣傳教育是整個預防控制的重要組成部分，條例草案應增加對農村、進城務工和流動人口加強宣傳教育的內容和具體規定。同時，對外來流動人口集中的企業等經濟主體(包括公共場所)，規定艾滋病防治宣傳教育的職責，并在法律責任一章中規定相應的罰則。三是學校是艾滋病防治宣傳教育的重要陣地，艾滋病防治工作重在未來，重在年輕一代，條例草案對教育主管部門和學校開展艾滋病防治宣傳教育要明確其職責，學校不但要開設艾滋病防治課程，而且應規定相應的課時。四是條例草案要增加對國家機關、人民團體、事業單位工作人員艾滋病防治知識的宣傳教育內容，明確組織人事等部門的職責。應明確規定縣級以上人民政府必須開設艾滋病防治咨詢服務電話，并向社會公眾公布。

三、關于投入和保障

艾滋病防治工作是一項緊迫而長期的艱巨任務，國家和我省近幾年來都增加了艾滋病防治經費的投入。但是，隨著艾滋病病毒感染者的增多、防治工作進一步的拓展及“四免一關懷”政策的實施，艾滋病防治經費的缺口逐年增大。條例草案第三十四條雖然對艾滋病防治工作經費作了相應的規定，但調研中大家普遍反映，內容比較原則，實際操作困難。建議根據浙江省艾滋病防治工作的實際情況進一步細化和補充相關內容。如，各地各部門均肯定了條例草案第十四條的規定，但同時提出所需經費應由各級人民政府承擔，這是花少量的錢辦大事，政府應該做，而且能夠做。條例草案第三十五條規定減免抗機會性感染治療藥品的費用，但沒有明確相關的減免標準，特別是對外來流動人口的減免標準。此外，我省的艾滋病防治工作人員與外省相比人數非常少，且大多是兼職人員。目前，全省各級疾病預防控制中心艾滋病防治工作專職人員107人，兼職人員128人，距國家要求的每個中心5至7人的標準有較大差距。建議條例草案增加規定各級人民政府要確

保艾滋病防治機構的人員編制，加強艾滋病防治隊伍建設等內容。同時，明確財政和審計部門要加強對艾滋病防治經費的監督管理，做到專款專用。

四、關于自愿檢測和強制檢測

艾滋病自愿檢測是艾滋病預防、治療和關懷的一個重要組成部分，具有十分重要的意義。國務院《條例》在規定了艾滋病自愿檢測制度的同時，也授權國務院衛生主管部門會同國務院其他有關部門根據預防、控制艾滋病的需要，可以規定應當進行艾滋病檢測的情形。目前，衛生部已會同有關部門對一些應當檢測的情形作出了具體的規定，如對監獄、勞教所的羈押、收教人員，職業暴露的醫務人員，孕產婦等。因此，在地方立法時，要正確處理艾滋病自愿檢測和強制檢測的關系，既要充分尊重人的基本權利，又要充分考慮到艾滋病防治的需要。在規定強制性檢測的人員范圍時，要嚴格按照國務院《條例》的規定，與衛生部會同有關部門規定應當檢測的范圍相一致，不能隨意擴大強制檢測范圍，建議對第二章預防與控制中的個別條款進行修改、完善。對一些艾滋病防治工作過程中需要增加的檢測情形應及時向衛生部及相關部門反映。

五、關于艾滋病病人與感染者的權利和義務

關于艾滋病病毒感染者和艾滋病病人檢測與確診后的告知，以及治療和管理問題。條例草案既應該保護他們的個人權利和隱私，體現政府對他們的幫助，社會對他們的關愛和不歧視，也應該規定他們對社會應盡的義務和責任，這方面應加強調研、探索，找出一個較好的平衡點。關于艾滋病病人與艾滋病病毒感染者的信息告知和公布問題。條例草案應區分政府內部管理與對外公布，不同的層面應作不同的規定要求。建議條例草案第二十七條改為“……告知其本人或監護人，并給予醫學指導。衛生主管部門認為必要時，可將其有關信息告知民政、教育、公安、司法等相關部門”；第三十條改為“……不得對外公布其姓名、住址、工作單位和病史等信息”。

六、其他問題

第3篇：醫院醫保管理方案范文

一、新醫改背景下醫院財務管理目標

隨著醫療改革的逐漸深入，財務工作在醫院日常管理中的作用更為重要。增強財務工作人員管理理念，以期更好發揮各部門和醫院全體員工的積極性；實現醫院全面整體經營戰略目標，做到醫院決策管理系統化，確保醫院的核心競爭能力的提升等，是醫院財務工作在新醫改背景下在成本方面、經營方面、投資方面和計劃方面新的管理目標。

二、新醫改背景下醫院財務管理的實現途徑

1.實施全面預算管理，做好預算編制。隨著社會的發展，醫院財務管理面臨著巨大考驗。結合醫院實際，醫院財務管理部門應及時進行全面的預算，實行長期與短期財務管理計劃，使醫院財務管理目標細化到部門、科室和項目等。還要進行科學預算、核算，強化醫院財務管理，提高預算水平。預算編制是醫院經營發展目標的業務收支計劃，實行全面預算管理必須遵循相關政策，細化預算編制，提高預算管理的整體水平。

2.分級成本核算。運用管理手段進行醫院全面成本核算，以便了解醫院的資源和潛力，及時改變醫院管理輔助項目的資金支出，節能降耗。實行目標成本管理，根據實際情況，制定臨床、醫療科室等責任單位的消費定額和目標成本，作為醫院控制成本的標準。另外，增加年末醫療成本的考核制度，各科室部門等責任單位計算各自目標成本與實際醫療成本，比較并進行考核，責任落實作為評價各單位業績評價標準項目。

3.加強醫保資金管理。隨著新醫改的推行，醫保資金已漸漸成為醫院的主要收入來源。財務部門應該協同醫保部門共同強化醫保管理，細化醫保管理制度，財務人員需根據相關政策有針對性地對不同級別的醫保患者進行細心管理；加強醫保資金輔助賬與總賬的核對，盡量提高醫保資金的回款速度。為防止與醫保管理部門溝通醫保回款中發生問題，醫保部門資金滯留，醫院應在各科室設立醫保報賬人員，定期整理醫保回款事項，從而減少醫院資金周轉壓力。

4.建立健全財務內部控制制度。為保證醫院資產安全完整，防止醫院資產流失，降低經營風險，提高財務管理水平，亟需建立健全財務內部控制制度。不斷增強醫院領導層內部控制意識，通過健全支出審批制度與票據管理制度、加強預算控制、完善資產管理制度、完善成本核算體系等措施，對內部控制關鍵節點進行有效控制。降低運營成本，合理安排調度資金，提高運營成本的使用效率，實現醫院經營管理目標。

5.加強醫院資產管理。醫院資產分為固定資產和非固定資產。固定資產是醫院的重要資產，購買決策和日常管理是固定資產管理的主要內容。醫院應一切從實際出發，首先評估醫院情況，安排科室或聘請專業人員管理固定資產，并定期向醫院匯報總賬以及各類明細賬，確保各類賬務的準確應用。醫院采購、驗收和保管批量物資時，必須履行合法的公開的招標程序；結合實際采購醫療設備，這是降低醫院成本消耗的重要手段；確保票據和資金的簽發由專人負責；加強對各項資金支出的定期核查，及時發現問題，及時清查，防止資金意外流失。

6.加強醫院財務分析與評價。了解醫院資產、收入和支出狀況，真實地反映醫院內的運營情況和發展指數等綜合能力，必須通過財務分析來找出與同類先進醫院的差距，挖掘醫院發展潛力，改善現有財務狀況，為社會和廣大人民群眾服務。

7.強化網絡作用，提升財務管理水平。隨著計算機網絡的普及，醫院會計分析系統日漸成熟。近年來，醫院內部財務管理計算機系統的應用，提高了管理會計的核算效率，為醫院發展發揮了很大的作用。應繼續提高醫院計算機網絡應用范圍，定期檢查核算軟件漏洞，及時補救，避免因軟件問題造成損失；建立計算機應急中心，防止硬件設施不完善，給醫院帶來損失；善于引進先進軟件，組織財務人員學習，盡快掌握軟件使利用；加強網絡安全措施，防止惡意攻擊系統行為，保證醫院財務信息準確、安全，確保醫院財務系統的正常使用。

8.強化財會人員能力，加強財務隊伍建設。會計工作人員在醫院財務管理中主要進行信息處理財務核算，要求會計人員具備良好的專業技能和品德素質。基于醫院實際情況，醫院配備的財務人員多為本科人才，對于醫院財務管理工作的實踐經驗稍有欠缺，而且隨著社會的發展，財會人員要不斷充實自己的能力，以適應醫院財務工作。醫院應采取多種形式拓展財務工作的深度和廣度，加強業務培訓，強化財務人員的責任意識。此外，醫院財務管理人員應樹立新的理財觀念，強化財務管理意識，提高工作效率。

第4篇：醫院醫保管理方案范文

關鍵詞：醫保；醫院；患者；管理；三方共贏

醫療保險制度是職工和居民享受基本醫療的有力保障，作為醫保管理機構、參保人、醫療機構三方利益交匯點的醫院，如何搞好醫保管理工作就成了醫院管理的重中之重。筆者所在醫院作為重慶西部地區唯一的三甲醫院，積極采用精細化管理措施，使得住院醫保患者報銷比例明顯提高、次均費用得到有效控制，基本實現醫保管理機構、定點醫院、參保人三方共贏的局面。

1 建立了完善、有效的醫保管理組織

建立了院長任組長，主管醫療的副院長任副組長，醫務科、醫保辦、藥劑科、信息科、護理部、設備科、臨床科室主任、護士長等為成員的組織機構。重大事件由院長直接管理，其它事件由分管院長負責，醫保辦負責具體事務落實，臨床科室指定一名兼職醫保員參與醫保管理工作，其它科室協作。

2 加強醫保政策宣傳學習

2.1向患者及家屬宣傳醫保政策 醫保辦工作人員認真學習消化醫保相關政策，將醫保政策制成各種宣傳資料，對住院醫保患者及家屬進行醫保政策宣傳和講解。對前來咨詢醫保政策的患者及家屬，耐心細致地講解醫保政策和規定，引導他們自覺遵守各項規定，盡量減少和消除他們對醫保政策的誤解和抵觸情緒。

2.2對醫療人員進行醫保政策指導 利用信息系統隨時關注臨床醫技人員的診療行為，并有針對性地進行醫保相關政策的宣傳指導。

2.3全院集中培訓醫保政策 醫保辦每年組織3次以上的全院相關人員集中培訓，并針對重要問題出題考試，強化他們對醫保政策的理解和掌握。同時根據科室出現的問題，深入科室督促、指導、解惑釋疑。

3 建立科學、全面的醫保質量標準化管理體系

3.1簽訂責任書 以醫保協議為依據，結合各臨床科室具體情況及科室學科建設的發展，制定科學、合理的考核指標，并與科室主任簽訂責任書，以規范臨床醫師的醫療服務行為及提高醫療質量、保障患者。

3.2動態監控 醫保辦工作人員分別對臨床科室是否貫徹落實了"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費"的原則，實行網上動態監管。

3.3信息反饋及缺陷整改 對臨床科室出現的問題，醫保辦工作人員及時與科室主任或護士長聯系，指出科室出現的具體問題，并由科主任或護士長簽字確認，協商改進辦法，并限期整改。

3.4周報制度 針對科室出現的問題，一般情況每2w報醫務部主任及分管院長，并在院周會上面對全院中層干部公布各科情況，起到了鼓勵先進、督促后進的作用。

3.5多科室聯動病歷點評制度 針對個別醫師不按協議規定用藥或診療的行為，由分管院長組織，藥劑科、財務科、醫務部、醫保辦、涉及科室主任參與進行病歷討論，做出處理意見。對多次違反醫保協議的醫師，不僅要給予經濟處罰，還要暫停處方權并在全院通報。

3.6嚴格藥品異動管理 組建了抗菌藥物臨床應用管理工作組，出臺了《合理用藥管理實施細則》、《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物不合理使用處罰暫行規定（試行）》、《抗菌藥物臨床管理辦法》、《抗菌藥物聯合整治工作方案》、《醫囑和處方點評程序和流程》、《抗菌藥物合理應用責任書》。引進目前全國領先的臨床安全合理用藥決策支持系統軟件，輕松規范臨床合理用藥。針對臨床科室藥品異動情況，及時與藥劑科聯系，并報告院長。藥劑科對使用排名前10位的藥品進行調控，對銷售量大的藥品生產廠家（供貨商）給予黃牌警告；對超適應癥用藥（包括輔藥品），且患者投訴多的藥品，采取"休克法"，停止采購計劃。由醫務部組織對藥品使用超常的醫生，根據合理用藥質詢制度進行質詢。獎懲制度遵循弱化經濟處罰，強化行政處罰的原則。對個別違反管理制度的醫生實行個別談話，院內公示、直至暫停處方權。

3.7采取有力措施，減少醫師出錯機會 為減少醫生在診療過程中出錯機會，醫保辦根據醫保協議撰寫了"門診特病注意事項"、"醫保政策臨床醫師工作手冊"、整理了"限制性藥品目錄"，紙質版發放給各臨床醫師，電子版放在醫院相關網絡內，以便醫師們隨時查閱，門診特病患者用醫保卡或身份證掛號，通過網絡提醒醫生患者就診信息，醫師針對患者特病類型規范診療及用藥。

3.8不定期下科室督查 醫保辦工作人員不定期下科室督查臨床科室執行醫保協議情況。通過督查，防止科室有變通、分解或串換目錄的現象發生。

3.9嚴格患者身份核定及知情同意 患者入院后醫保辦即要求其復印身份證、醫保卡交科室保存，并要求醫生、主管護士確認患者身份并簽字，防止了冒名頂替住院事件的發生；根據患者情況，確需使用自費藥品、檢查及醫用耗材的也必須征得患者或家屬同意并簽字確認，既減少了患者的經濟負擔，又減少了醫患糾紛案件的發生。

3.10醫保考核指標執行情況月報制 醫保辦每月初將臨床各科室完成醫保考核指標情況進行分析，將各科室指標完成情況及醫保辦分析報告交醫務部主任、分管院長、院長，分管院長或醫務部主任在科主任會上宣布，同時在醫院簡報上公布，起到了鼓勵先進，督促后進的作用。做得差的科室常常會主動給醫保辦聯系，商討改進辦法。

3.11積極主動與醫保管理部門協調溝通 針對臨床醫療服務中的具體情況及在執行醫保政策過程中的實際案例，提出完善和改進醫保工作的合理化建議，與醫保管理部門積極溝通協調，爭取醫保管理部門的支持。

4 指標對照及效果評價

作為渝西片區唯一的一家三甲醫院，2012年積極采用以上精細化管理措施，使醫院醫保各項指標完成較好，醫保報銷比例明顯提高，次均醫療費用得到有效控制，全自費指標降到一個較低的比例，現將2011年與2012年相關指標對照如下。

4.1報銷比例明顯提升 參保人員的報銷比例從2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21個百分點。其中患者周某達到了最高報銷比例：91.94%，切實減輕了患者負擔。

4.2次均費用增長速度放緩 2012年較2011年只上升了2.6%，與往年平均增長5%的速度相比較，增速有明顯下降。

4.3平均住院床日明顯下降 2012年平均住院床日10.25d，較2011年的11.7d，減少1.45床日。按年住院患者3.4萬人次計算，床位費以每日35元計算，患者共減少床位費支付640900元，醫保基金少支付床位費97 6140元。

4.4住院患者全自費負擔費用明顯降低 全自費指標從2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15個百分點。

4.5住院患者抗菌藥物使用情況得到有效控制 2012年醫院抗菌藥物藥占比13.75%，急診抗菌藥物使用率﹤30%。

5 總結

醫院對醫保住院患者管理，由于組織領導堅強、宣傳到位、措施得力、獎懲逗硬，取得較好的成效。實現了醫療保險基金節約，住院患者實際報銷比例得以提升，患者對醫院的滿意度大大提高，真正達到了醫保管理機構、醫保定點醫療機構、住院患者三方共贏的效果。

參考文獻：

[1]宋海洋. 醫保辦公室在醫療保險政策及管理中的作用[J]. 勞動保障世界， 2009， （7）； 93-94.

第5篇：醫院醫保管理方案范文

【關鍵詞】 醫療保險 系統 開發研究

Research and design of medical insurance assistant system

Abstract： This article analyze the management flow sheet and business characteristics of company employee medical insurance pay， taking into account system development process and the special characters of oil， the article presents a discussion on system development modes from the aspects such as system configuration， development goals， development scheme， development method business processes ， basic functions and implementation scheme， etc， and a description of the actual Development and implementation of the results.

一、引言

醫保管理水平和醫院的生存和發展息息相關，醫保工作者面臨一個重要問題[1]：如何根據醫保政策將醫院信息系統和醫療保險系統有機結合起來。結合海洋石油行業的特殊性和國有企業的特點，我院在為企業職工的醫療費用報銷時，會將醫療保險的管理體系融入到醫院信息化管理中。本系統的業務目標是：建立統一的企業職工醫療保險管理平臺，為我院醫保結算中心的醫保管理提供可靠的技術手段。

二、醫療保險輔助系統的需求分析

根據系統業務目標建立起基于數據倉儲的分析模型，目的是保證業務數據積累的連續性、一致性和穩定性，從而保證應用可靠性。可從方面來分析[2]：

企業各單位要參與配合醫保工作，各單位相關人員要及時通報人員的變動情況。

廣泛的數據內容，需要對數據標準統一定義，形成有管理含義的集成信息，然后進行費用核算與統計。

多樣的呈現方式，由于對信息的使用需求不一樣，因而信息的呈現方式多樣化，根據需求實現精確地數字報表，圖形化報告，固定報表和多維報表等多種形式。

企業參保人數多，人員多元化，業務結算量大，業務需求不斷變化。

三、醫療保險輔助系統的開發設計

系統開發采用循序漸進的結構化生命周期法。如圖1。

系統規劃：根據系統的建設目標，結合調研情況，對業務模塊進行劃分，確定數據存儲結構。確定范圍：確定系統實現的目標，建立系統的實現范圍。系統分析：根據問題描述，確定系統的邏輯需求。系統設計：將邏輯轉化為系統的技術設計說明書。系統實施：建立編碼規則，系統程序代碼編制，系統調試和測試。系統支持：提供日常運維，可進行二次開發。

在保證系統應用簡便性和通用性基礎上，遵循以下設計原則。

可靠性：系統基于.Net開發，部署在Windows操作系統上，保證系統運行的穩定性、可靠性及兼容性。簡易型：系統界面易操作。可擴展性：預留相應接口。健壯性：對誤操作、非法操作進行判別。

系統功能主要包括用戶管理、單位管理、人員管理、醫保賬戶管理、數據錄入、數據查詢、操作日志查詢等。

四、開發方案

系統基于.Net開發平臺，整體采用C/S方案，c#為主要開發語言，具有快速編寫應用程序，通過對象安全訪問內存，自動管理內存空間的特性[2]。工具集VS2013，數據庫采用微軟的SQLServer2008R2，適用于關系型數據庫的管理和維護，集中的數據存儲降低了對數據備份或恢復的難度，具有可移植性好，系統穩定的特點。WPF具有優良的特性和足夠強大的界面設計能力，保證了界面與后臺處理邏輯分離。操作系統采用Windows2008R2，采用VS2013自帶報表。

五、結束語

本文針對醫院特有的需求進行調研分析，結合系統的開發過程和自身特殊要求，數據信息統一規范，集中管理，系統操作靈活方面，響應性強，交互性高，穩定性好。并從系統架構、開發方法等方面進行總結，在軟件開發過程中還注意實用性、擴展性和安全性。

參 考 文 獻

第6篇：醫院醫保管理方案范文

[關鍵詞] 醫院；醫療保險管理；環節控制

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03

醫療保險工作的實施適合我國國情，適應我國醫療體制改革的深化和科學發展[1]。三級甲等醫保定點醫院是醫療保險制度改革的載體，是醫療保險政策執行和費用控制的中心[2]。隨著新疆醫療保險改革的不斷深入，各類醫療保險工作的推廣和發展，在全民醫保的大環境下，定點醫療機構診治的服務群體來源大部分是醫保患者。

作為醫保定點，醫療機構是醫療保險改革重要的實踐者，是最基礎的管理者，醫療保險管理的好壞，直接關系到參保人員的醫療保障權益，關系到醫保基金的合理支出[3]。我院作為新疆維吾爾自治區首批三級甲等醫療保險定點醫療機構，為了更好地執行好醫保政策，合理使用好醫保基金，近年來，我院針對如何做好醫院醫保管理與環節控制工作進行了探索。

1 健全醫院醫保管理組織機構

醫保管理是醫院管理的重要組成部分。建立完善醫院醫保管理組織機構，需要多個部門的協調與合作，從源頭上做好環節控制，醫務人員應嚴格執行好醫保政策，預防和控制醫保基金的不合理使用。因此，醫院醫保管理機構應切實抓好醫保管理與環節控制工作，醫院整體進一步提高醫療服務質量，會達到社會效益和經濟效益雙豐收。我院把如何做好醫保工作列入全院的中心任務之一，醫院主要領導不斷加強對醫保管理的支持力度，早在2002年開始，我院就成立了醫院醫保管理領導小組，分管副院長任組長，并設立專門的醫療保險辦公室，這在全新疆醫院范圍內尚屬首家。在醫保管理組織機構上，醫保辦、醫務部、護理部、藥劑科、物價收費管理科及臨床各科室醫保協管員組成醫院醫保管理體系，這是醫院整個醫保管理與環節控制的體系，醫保管理領導小組是整個管理體系的管理決策指揮中心，是開展好全院醫保工作的關鍵。我院醫保辦設有10名專職人員，對全院55個臨床科室、16個醫技科室和兩所分院的醫保管理和環節控制進行具體實施，在實際醫保管理工作中，醫保專職人員充分發揮溝通協調能力，使得各職能部門與臨床醫技科室建立良好的工作關系，還讓專職人員劃片區深入臨床科室宣講醫保政策，使醫院醫保管理的各項制度、措施得以具體實施和順利運行。從以上管理體系可以看出，醫院醫保管理涉及面廣，需要多個部門的相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力，保證醫保政策的正確執行和有效落實。堅決杜絕醫保基金的不合理使用以及套用醫保基金的現象，強化醫保管理與環節控制。

2 強化醫保政策培訓和觀念更新

在新形式下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注。不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質。通過醫保工作專題會議、樓宇電視、宣傳欄、院內局域網以及舉辦醫保協管員培訓等各種形式多樣的醫保政策宣傳，使參保人員接受到了醫保政策的信息資源，切實享受到國家醫保政策帶來的成果。同時，安排醫保辦的專職人員分片區下科室舉辦醫保政策宣講和醫保基金不合理使用的案例分析會，會進一步使廣大醫務人員強化醫保政策的具體內容，更好地為廣大參保患者宣傳醫保政策和管理制度。

醫保政策知識的繼續教育，應面向全體醫務工作者。我院每年每個季度組織全院醫務人員加強醫保政策的學習，使全院職工逐步認識醫療保險制度，將所學的醫保知識運用到平時的醫療工作中，從而更好地服務于廣大參保患者。醫保知識的教育還應當面向在院患者及其家屬的宣傳教育。由于醫院醫保管理是一門專業性強的業務，專職人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為醫院醫保管理和環節控制的主力軍。

醫院要持續發展，就應在醫療質量上下工夫，堅持因病施治的原則，做到“四個合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，杜絕提供過度醫療的行為。就參保患者對醫療服務的滿意度來看，這將對醫院的生存和發展起著重要作用，只有使參保患者滿意才能使醫院各學科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進而提升醫院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參保患者的宣傳更能影響其他參保人員，參保患者復診率和就診率會進一步上升，最終將帶來醫院經濟效益和社會效益的雙贏。

3 環節控制

醫療保險關系你我他，關系到醫院的科學發展。當前，隨著醫療保險制度的不斷改革、完善和穩步發展，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險以及城鄉醫療救助制度的推廣和完善，覆蓋我國城鄉居民的基本醫療保障制度體系已基本形成。醫院醫保管理和環節控制尤為重要，在加大醫保管理的同時，環節控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加強參保患者的門診就醫和住院管理服務工作，住院醫保費用管理要求各相關管理部門共同合作，形成“合力”[4]，有效減少醫保基金的不合理支出，減低醫療費用，確保醫保基金安全，為參保患者提供更加優質而價廉的醫療服務。因此，我院積極探索醫療保險事業的改革和發展需求，注重精細化管理，不斷提高醫療質量，加強醫療安全，以誠信和優質的醫療服務來吸引參保人群，這樣無形中增加醫院的醫療收入，醫院就會不斷改善就醫環境及設備，不斷擴大醫院病種的數量，使醫院走出一條可持續發展的新路子。

3.1 制度管理

近年來，我院相繼出臺了相關醫保管理的一系列制度，為醫院正確執行各項醫保政策、規范醫保管理、強化環節控制奠定了堅實的基礎；這些制度為開展醫保工作、執行醫保政策、落實醫保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫保管理質量考核體系，物價收費、醫保違規、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫保政策和醫保服務協議的有效貫徹執行。醫保專職人員自身業務知識和管理素質的不斷提高，管理隊伍的不斷壯大，才能夠保障醫保政策正確、全面的貫徹執行。

3.2 動態監管

每年年初，新疆維吾爾自治區社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫療機構會簽訂醫保服務協議，根據協議內容中對我院醫保有關指標的要求，醫保辦通過科學測算給各科室下達次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標，使定量化的內容信息化，通過信息系統對醫療費用實施動態監控。醫保辦每月初定期給各臨床科室下發上月中對以上三項指標的完成情況。每月按照醫保管理質量考核體系對科室醫保政策執行情況、醫保病歷中關于醫保基金合理使用的情況以及門診特殊慢性病處方管理情況進行稽核，對違規者按照醫保質量考核體系和醫保獎懲制度予以經濟處罰，以控制住院費用的增長，確保醫保基金的不合理支出。

3.3 門診、住院就醫管理

為進一步讓全院醫務人員學習醫保政策，更好地服務于廣大參保人員。每年，我院主動邀請自治區醫保中心和烏魯木齊市社保局領導來院進行醫保政策培訓和工作指導，同時通過院內OA網、樓宇電視、醫保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫保政策，由于領導高度重視，大家通力協作，各科室形成合力，得到了在我院就醫的參保人員的稱贊。

在門診就醫管理中我院按自治區醫保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作，由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓工作認真、細致、到位；嚴格執行“實名制就醫”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門診特殊慢性病處方15 170張，合格率達到97%。對不合格處方與責任醫生及時面對面溝通，指出問題所在，并按我院千分質量管理體系規定給予處罰。

做好住院醫保患者的身份識別工作，堅決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫生在接受醫保患者診療前，必須認真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經過等無誤后再進行辦理住院手續，防止部分人員套用醫保基金。在按照住院就醫流程辦理入院的開始，收費人員就將患者的醫保卡和身份證復印件隨住院手續的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫生，醫保辦專職人員和各科室醫保協管員對住院醫保病歷實施普查制度，檢查內容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應證用藥、入出院標準、各項檢查、治療的合理性以及醫囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫療費用較多的科室進行重點檢查，按照醫保管理考核體系的標準嚴格稽核，發現問題向科主任及責任醫生及時反饋。

3.4 積極開展臨床路徑管理

我院早在2010年開始，率先在全新疆定點醫療機構中開展了臨床路徑管理工作，其中有10個病種實現臨床路徑信息化管理，當年全院有952例患者進入路徑。臨床路徑管理工作的開展，有效減低了患者的住院費用，此項工作得到了衛生部的認可，當年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進單位”。2011年以來我院進一步推廣在全院范圍內實施臨床路徑管理，有效縮短了參保患者的住院天數，減低了醫療費用，減少了醫保基金的不合理支出。

3.5 加強物價管理

我院物價收費管理科具體監督、指導各科室的合理收費情況，堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為，嚴格按照《新疆維吾爾自治區統一醫療收費標準》規范物價收費工作，用《收費標準》來指導各科室的診療、服務設施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務，同時公布自治區及我院物價監督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫所產生的醫療費用情況。

3.6 信息化管理

我院大力開展信息化建設，投入大量的物力、財力，配備了一批過硬的信息專業人員提高信息化程度和技術。同時為進一步加強異地就醫服務工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區大醫院專家的診療服務。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網絡醫院，建立了遠程會診專家庫，由各學科高級職稱的專家參與遠程會診，并與14個地（州、市）的縣、地級醫療機構簽訂了遠程會診協議，涉及內、外、婦、兒、重癥等多個學科。經會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達80%，使廣大異地醫保患者在當地就享受到三級甲等醫院優質的醫療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠”的局面。

4 醫保管理創新

在國家深化醫藥衛生體制改革的大背景下，需要積極探索醫院醫保工作開展的定位和發展方向，需要各定點醫療機構和社保管理部門不斷加強交流與合作，緊緊圍繞新形勢下醫療保險付費方式改革、基層醫療改革、推進異地就醫和即時結報等工作，開展調查研究和醫保管理專業學術交流。醫院需要根據政策變化在管理上作出相應調整，及時向相關人員傳達政策內容，升級信息系統，優化工作流程，保證醫保費用管理質量[5]。隨著相關政策規定的完善，管理制度的改進，醫療保險與醫療機構之間的關系會更加融洽，配合得更加緊密，也會給參保人員帶來更多的利益[6]。

[參考文獻]

[1] 周敏.加強醫保管理提高服務效益[J].醫院管理雜志，2010，4（17）：375.

[2] 周宇.加強醫保定點醫療機構管理的幾點思考[J].中國衛生資源，2008，11（4）：191-193.

[3] 李蕊，張淑珍，孫麗榮.醫院醫療保險環節管理服務與實踐[J].中國醫院管理，2009，13（1）：49-50.

[4] 高鑫，郭鶯，錢鄰.醫院管理與醫療保險的關系與利益探討[J].中國醫院，2010，14（2）：6-9.

[5] 魏俊麗，孫樹學，孫文英.以流程管理為中心加強住院醫保費用管理[J].中國醫院，2011，15（8）：53-54.

第7篇：醫院醫保管理方案范文

中圖分類號：F24 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）17-0168-02

現階段，PDCA循環管理模式已經被應用到醫院質量管理工作中，且成效也比較顯著。為強化管理，同時使醫保病患醫療服務質量得到不斷提升，對醫療費用進行合理控制，提升醫院醫保管理水平[1-3]，本研究基于PDCA循環原理，創建醫院醫療保險管理模型。這對加強醫院內部管理，從根本上解決醫院醫保管理過程中存在的問題，實現醫院醫保管理目標等極具重要意義。

一、PDCA循環管理模式的內涵

所謂PDCA循環，其實是由四個英語單詞組成，即計劃Plan、執行Do、檢查Check、行動Action的首個英文字母。而PDCA循環其實就是根據該順序展開的質量管理，是展現科學認識論的一套科學工作程序與管理手段，同時也是程序化、全面、標準的一種質量管理方法與工作方法[4]，P階段為對管理中的問題進行分析，制訂相應工作計劃；D階段為選擇一定對策確保計劃順利執行；C階段為對目標達成程度進行檢查；A階段為對工作進行總結，同時明確下一階段的工作，將A階段中的問題調整至下一周期，其工作呈現螺旋式上升趨勢，具體如圖1所示。

二、PDCA循環原理下醫院醫療保險管理模型的具體實施

（一）計劃階段

依照PDCA循環計劃環節的步驟，與醫院實際情況相結合，劃分醫院醫療保險計劃階段為分析醫療保險管理現狀、明確醫療保險管理目標以及管理重點分析三大步驟。

1.分析醫療保險管理現狀

通過分析醫院內部環境發現，醫院在近些年接受疾病治療的醫療保險患者呈逐年遞增趨勢，尤其是2012年新建樓層后，增加編制床位到2 000張，加之本院設置有介入放射診療中心、重癥醫學中心等專科診療中心與臨床重點莊科，所以在本院治病的醫療保險病人比較多。重癥醫學科與外科等科室有著較高的治療費用，而且老年科與康復醫學科等因為患者有著較長的病程，很難控制患者住院時間，所以控制醫療保險費用的工作就迫在眉睫[5]。

2.明確醫療保險管理目標

保證醫療保險費用指標不超支、盡可能略有結余是本院醫療保險管理終極目標，具體目標是使醫護工作者醫療保險政策知曉率得到不斷提升，保護參保病人權益，對醫院不同科室醫療保險的指標執行情況進行有效控制。

3.重點分析醫療保險管理模式

因為本院在近些年調整了管理模式，所以吸引了很多病情復雜、重癥患者到本院就診，由此就增加了醫療保險費用的上升幅度，所以，本院將醫療保險管理的核心放在參與醫療保險病人的權益保護方面。不僅對醫療保險病人住院費用進行有效控制，減輕參保病人的經濟負擔，同時對參與醫療保險病人的知情同意權進行主動積極保障，尤其是應用具有較高自付比例與全自費醫療器材與藥品情況下的知情同意權，將不同的就診方案提供給患者，從而提升參保病人的自助選擇能力。

（二）實施階段

從根本上說，醫療保險管理實施階段具體分為宣傳醫療保險政策、醫療保險考核方案的創建與調整、創建醫療保險交流溝通聯絡機制、強化日常監督與檢查工作。

1.宣傳醫療保險政策

本院醫療保險辦公室應用多種方式宣傳醫療保險政策。首先，對基本醫療保險政策宣傳手冊進行編制，內容主要包括門慢、門統、門特以及不同醫療保險類別患者住院待遇等。其次為每月進行一到兩次的醫療保險政策學習與培訓，詳細講解科室中的醫療保險政策，解答病區醫護工作者所提出的問題，通過培訓前后所做試卷對醫護工作者醫療保險政策知曉率加以了解。再次，將本院最新醫療保險政策在醫院內部網站中，保證臨床與相關職能科室能夠及時了解最新醫療保險政策。最后，及時將醫療保險相關問題反映給醫院領導，同時在醫院周會中開展通報，使本院工作人員對醫療保險政策的認識與理解能力得以提升。

2.醫療保險考核方案的創建與調整

依照醫療保險中心所創建的定額指標對科室指標進行設立，同時依照節省獎勵、超支懲罰原則對醫療保險考核方案進行創設，為與醫療保險中心支付模式相適應，適當調整本院各科室醫療保險考核方案，盡可能提升醫院科室的控費自主性，保證醫療保險費用支出得到不斷降低。

（三）檢查階段

在醫院醫療保險管理檢查環節，第一步需要對醫療保險管理績效評估標準進行制定，同時定期考核評估標準，并在年終開展管理效果評估。

1.績效評估標準

需要劃分醫療保險管理績效評估標準為三大環節，即：員工醫療保險政策知曉率、參保病人權益保護情況以及醫療保險指標績效。同時又可劃分參保患者權益保護情況為門診咨詢滿意度與參保病人知情同意兩環節。

2.實際成效

首先，醫護工作者醫療保險政策知曉率在醫院腎科、普外科、血透室以及腫瘤等各科室展開政策培訓，具體內容涉及到定點透析、門慢以及門特等醫療保險政策。將相關醫護工作者抽出來進行醫療保險政策試卷答題，醫護人員在培訓前的分值平均是62分，而在培訓后的分值則為100分，醫護人員醫保政策知曉提升率為61.3%，P

其次，參與保險病人的權益保護情況。（1）參保病人知情同意。從2013年到目前為止，每年進行2―3次的抽查，且每次抽查臨床科室6個，從一些科室沒有填寫表格的習慣到所有科室意識到需要填寫患者知情同意表，關于《基本醫療保險知情同意書》填寫比例從實施前的50%以下，提高到100%。（2）醫院門診咨詢滿意度。從2013年期在醫院門診咨詢部門所提交的門診咨詢滿意度表對參與保險病人門診咨詢滿意度加以了解，?Y果顯示，參與保險病人的門診咨詢滿意度自實施PDCA循環管理模式前的96.0%提高到當前的99.0%，而且門診咨詢后也加深了對醫療保險政策知曉情況，實施前后患者咨詢滿意度存在明顯差異性，P

（四）處理階段

1.修訂局部政策

在對醫療保險政策具體執行過程中，通常會出現很多突況，由此就必須修訂局部政策，對相關方案進行調整，從而使具體問題得到妥善解決。

2.修訂總體政策

因為醫療保險指標與相關支付模式是不斷變化的，所以，在對醫療保險管理方案進行制定過程中需要修訂政策。本院在2013年與2014年有著較好的醫療保險管理情況，然而后期重癥患者數量增長比較明顯，具有較高自付比例的醫療器材與藥品使用率逐年攀升。所以，在下一循環工作中，應該對較高自付比例醫療器材與藥品使用問題加以重點解決，為患者正當權益提供有力保障。

三、討論

（一）PDCA循環原理下醫院取得顯著的醫療保險管理效果

通過成效評估結果顯示，醫護工作者醫療保險政策培訓得分有著61.3%的提升率。由此可以看出，定期醫療保險政策培訓，使醫護工作者對醫療保險政策知曉率得到不斷提升，可以有效和參保病人展開交流與溝通，同時為這些患者提供全面的服務。關于《基本醫療保險知情同意書》填寫比例，從實施前的50%以下，提高到100%。由此可見，科室定期檢查與溝通，在很大程度上增強了醫護工作者的保障參保病人知情同意意識，對參保病人自主權的提升與醫療保險費用的有效控制具有很大幫助。

第8篇：醫院醫保管理方案范文

關鍵詞：醫療保險統計工作；醫保管理；作用；優化

前言

在醫保領域，關于統計工作內容，主要包括對保險資金的運行以及支配情況進行數據統計和分析，從而保證醫保管理環境更加有效、有序。做好統計工作，對于優化醫保管理，提高醫保管理效果具有重要意義。因此，醫保部門應高度重視保險統計在管理工作中發揮的作用，并做好統計工作的合理應用，從而全面提高醫保管理工作質量。

一、醫療保險統計工作在醫保管理的作用分析

1.統計數據公示監督作用

在醫保管理領域，針對醫保工作所產生的數據，包括醫保收支、醫療結算等相關費用進行統計，并將其公示出來，從而保證醫療保險數據更加透明化、公開化，全面提高醫保管理監督功能和效果。加強保險數據統計，提高保險管理監督，對于醫保行業實現良性競爭高速發展，具有重要意義[1]。由此可見，在醫保管理領域做好數據統計工作，所呈現的監督作用和效果十分顯著。

2.完善指導醫保管理工作依據

在進行醫保管理過程中，相關單位之間，通常都會簽署《管理協議》，從而依照管理協定，對醫保工作進行有效管理。而在管理協議實施的過程中，相關單位需要對協議內容進行不斷完善與補充，從而保證管理協議功能更加健全。而通過數據統計和分析，能夠幫助相關部門獲得更加詳細的管理信息，從而為健全醫保管理體制，完善協議內容提供具體的工作依據。

3.預警醫保基金健康運行狀態

醫保管理是一項綜合性、復雜性較強的管理工作，對保險資金運行環境以及支配條件管理要求比較嚴格。因此，工作人員需要根據保險資金具體分配情況，包括患病人群信息，如姓名、年齡、患病類型等，通過保險服務對象具體情況深入分析，掌握保險資金支配動向，從而保證醫保管理工作更加有效。所以說，在醫保管理領域，做好數據統計與管理，對全面提高醫保管理工作效率，與工作質量具有重要意義，對此，工作人員應加強思想重視。

4.助力醫保政策、決策制定

隨著醫保行業不斷發展，相關的政策、體制也需要根據市場環境進行調整和完善。而在進行政策調整的過程中，需要相關人員對醫療保險相關數據加以了解，并以此為依據，完善醫保政策。因此，做好醫保數據統計與分析，十分重要，能夠為制定醫保體制，奠定基礎依據，從而促進醫保行業實現深入發展。由此可見，保險數據統計，對提高醫保管理工作質量具有重要意義，工作人員在具體工作過程中，應該重視保險統計工作優化和創新，從而為優化醫保管理工作環境提供重要的數據支撐。

二、醫保管理中醫療保險統計分析的重點

1.基金收繳情況

在醫保管理領域中，工作人員在進行保險統計工作時，應重視保險資金收繳情況，進行有效統計和管理。首先，工作人員需要對參保對象進行有效的調查和統計，掌握參保對象人群類型，包括年齡、社會角色以及經濟情況等[2]。之后，工作人員需要對保險資金收繳情況進行統計，包括收繳成功率，以及所占的保險資金比例。通過數據綜合分析，判斷保險資金現有運行情況是否安全、合理，并根據具體數據，對保險資金運行方案和執行計劃進行有效完善與更新，全面提高醫保管理效果。

2.醫保基金支出情況

在醫療保險統計領域，保險資金支出情況，也是醫保管理工作重點內容[3]。首先，針對醫保服務對象，在定點醫院、藥店藥物購買情況進行有效分析，掌握醫保對象患病情況，通過購買藥品情況數據分析，掌握病患在就醫方面的經濟能力。其次，針對病患群體在門診、醫院的就診情況進行統計，從而對醫保服務人群患病情況以及患病程度進行有效了解。同時，做好醫保人群住院信息有效統計。綜合上述幾個方面的醫療保險數據統計，從而保證醫保管理覆蓋面更加健全、具體，全面提高醫保管理工作質量。

三、醫保管理中醫療保險統計工作優化路徑

1.加強工作人員素質建設

在醫保管理領域中，為全面提高保險統計工作效率，相關單位必須重點加強工作人員自身素質建設。首先，單位需要重視工作人員醫保管理理論知識儲備建設。引導工作人員積極學習當前國家在醫保管理領域提出的具體政策、體制，從而保證自身所掌握的理論基礎知識更加全面，為更好的開展醫保統計工作奠定理論依據、同時，相關單位應重視醫保統計工作流程、思想更新與完善，為工作人員展開高效的統計與管理，提供良好的政策導向。

2.加強醫保工作統計調查

隨著人們對醫療服務品質的重視，醫保行業市場變化十分顯著，并呈現出全新的發展面貌，相關單位為保證醫保管理工作更加高效，必須重視醫保數據統計工作。根據醫療保險具體工作需求，做好醫保數據統計調查工作。因此，工作人員需要對全國范圍內，醫療保險具體服務情況進行調查，從而掌握當前保險資金分配情況，并根據醫療保險行業發展需求，健全完善性的統計管理體系。并通過數據統計，分析當前醫保管理工作中存在的管理風險，并合理制定風險防范措施，從而保證醫療保險資金運行環境更加安全、穩定。

3.健全醫保統計工作考核體系

為全面提高醫保工作質量，提高統計工作效率，相關單位必須重視統計工作考核體系建設。根據當前國家對醫保管理工作的具體要求，對崗位職能范圍、工作要素、工作人員職業素養等進行有效規定和明確，重視工作人員職業素養考核與培訓。并利用信息技術，構建醫療保險數據統計信息化管理平臺，全面優化統計工作環境，提高醫療保險數據統計工作效率。

第9篇：醫院醫保管理方案范文

關鍵詞：醫療保險；業務下放；醫院；利弊

隨著我國改革的不斷深入，社會保障體系順應社會的發展，社會保險政策改革深入推進。我市在近年對醫療保險政策進行了大刀闊斧的改革，不僅整體醫保待遇提高了，辦理流程也簡便了不少。醫療保險的實施離不開醫療機構，為了簡化辦理手續，部分的醫療保險業務就必須下放至醫療機構辦理，經辦流程的變化給醫療機構、患者和社保部門帶來了全新的工作思維、就診體驗和工作方式。人民群眾往往通過醫療衛生服務看經濟社會發展成果，看黨風政風建設，看政府管理水平，看社會公平和諧以及服務體系的發展。下面就淺談醫保業務下放至醫療機構辦理的利弊的一些看法。

一、對醫院方面

醫療保險政策的發展，帶動著醫院的全面發展。醫院工作人員是醫保政策的具體執行者，將醫保業務下放到醫療機構辦理有以下有利方面：1.加深醫院工作人員對醫療保險的認識。在醫院臨床一線工作的醫護人員，由于工作強度和壓力都很大，需要把全部的精力都投入到患者病情的診治上，因而往往會疏忽了對醫療保險的關注；在日常當中，雖然醫院也組織相關的培訓，但對于政策性強、涉及面廣的醫保政策，培訓效果并不顯著。現通過將一些醫療保險的業務下放至醫療機構辦理，讓醫護人員親身接觸、感受辦理醫療保險業務的流程，了解辦理醫療保險業務的條件，從具體的業務出發，加深醫護人員對醫療保險政策的認識，為完善醫療保險政策的實施，提高醫療保險基金的利用效率等方面打下堅實的基礎。2.醫保業務和醫保管理工作政策性強，涉及面廣，做好醫保工作有一定的難度，通過醫管的管理折射全院管理的，全面提高醫務人員的政策水平和業務辦理水平，通過醫保業務的前移，能強化醫務工作人員對醫療保險業務熟悉。醫務工作人員通過對業務的辦理，強化醫務人員對業務的熟悉。3.通過醫保業務的前移，搭起了患者和社保經辦機構的橋梁，能起到緩沖作用，緩解患者、醫院、社保局的關系。醫療機構在為患者辦理醫保業務的過程中，能切實了解到在當前的治療方案下，患者所享受到的醫保待遇。同樣，醫療機構可以對比在治療效果一樣的情況下，不同的用藥或治療手段對病患的醫保待遇所帶來的影響，這樣，醫療機構可以在與患者溝通后，選擇無論是治療效果還是經濟狀況都最適合患者的治療方案為患者進行治療，有效減少患者對社保經辦機構和醫療機構的誤解和投訴。4.通過醫保業務的前移，加強醫療機構和社保局之間的聯系。通過業務指導學習、業務答疑等互動，加強醫療機構和社保局之間的聯系，有利于更好開展醫保工作。5.醫保費用作為醫院收入的重要組成部分，對醫院的生存和發展息息相關，醫療機構作為政策執行方，就意味著醫療機構在某些方面必須配合社保部門的要求，接受社保部門的監管，這就使得醫務人員由最初的單純給病人看病治療轉變為現在的不僅要看好病，而且要控制好人均次費用等方面。通過這些監管，能從源頭上減少醫療資源的浪費，規范醫療行為，保障患者利益，同時，也鞭策著醫院要不斷提高醫療服務質量，優化服務流程，建立良好的口碑，從而為醫院創收。

二、對社保機構方面

醫保工作政策性強，涉及面廣，做好醫保管理工作有一定的難度，通過醫保業務的前移，有以下方面的得益：1.通過醫保業務的前移，一定程度上減輕社保經辦機構的經辦壓力。疾病千變萬化，對于缺少專業知識的經辦人員來說，工作異常困難。將醫療專業能力要求強的經辦業務下放，通過借醫院的大腦，解決專業能力不足的問題，有利于減輕經辦壓力，更多精力放在監管上，同時也減少對病情誤判的情況，保障病患的權利。2.作為面對患者的“第一人”，醫務人員會更廣泛了解各類病患在治療上面臨的各種問題，通過醫保業務的前移，醫務人員能結合醫保政策，對病患和社保機構提供更全面的意見和建議，有利于完善醫保政策。通過醫院前臺的經辦，了解醫護人員對政策真實看法，廣納百川，制定更合理的政策。

三、對參保患者方面，減少辦事的最后“一公里”，得益顯著

1.流程前移，便利參保患者。患者在就診的醫院辦理相關的業務，不需來回醫院和社保局之間，減少辦理業務的時間成本和金錢成本。有利于社會效率的提高。2.便于參保患者的溝通。下放的業務基本都是專業性較強的業務，醫護人員是專業人員，對患者而言是權威的代名詞，有利于雙方解釋和溝通。此外，在不斷改革創新的發展過程中，也發現了一些弊端：1.醫保工作的前移無形加重醫院的負擔。日常工作已經滿負荷，現在增加新的工作，對醫院醫務工作者的是新的考驗，也是新的壓力。2.各級醫院的的臨床標準和社保標準不統一，在經辦上有些參差，還需要磨合統一標準更加規范化。3.醫保工作的前移存在監管風險，無論從醫院還是醫保經辦機構，下放業務都將有伴隨監管風險。第一，醫院對病患的風險管理。當下冒名頂替住院、虛假資料騙取醫保待遇的情況愈見多發，醫保業務下放后，醫療機構作為第一道關卡，必須加強這方面的管理。第二，醫院對醫務人員的風險管理。工作量增加，醫療機構需要增加人員，醫療機構也必須增強對工作人員的廉政管理。第三，社保經辦機構對醫療機構的風險管理。更多的權力放至醫院就意味著社保經辦機構需要更多的精力和手段對醫療機構進行監管。

四、結語