醫療保障管理精選(九篇)
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第1篇：醫療保障管理范文
在黨的十報告第七個部分改善民生和創新管理提高人民健康水平中提出了“重點推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革”和“健全全民醫保體系”。十期間，國家發改委相關負責人表示，中國的“醫改”已經織起了全世界最大的醫保傘，如今，基本醫療保障已經覆蓋了全國95%以上的人群?？梢哉f，正是因為有了醫療保障，才有效的緩解了人民群眾看病就醫的壓力和負擔，如何使用醫療保障資金關系到廣大人民的身心健康和億萬家庭的幸福安定，關系到和諧社會的穩定和發展。如何監督和管理關系到絕大多數老百姓切身利益的數額巨大的醫療保障資金，如何實現醫療保障資金的安全運轉和保值增值，創造更大的使用效益和社會效益，是擺在每一個醫療保障工作從業者面前的現實問題，也是醫療保障資金管理者需要面對的巨大挑戰。
一、醫療保障資金在管理過程中存在的主要問題
（一）醫療保障資金的監督與管理缺少相關法律依據和制度約束
以國務院1998年12月下發的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〈1998〉44號）為標志，我國開始真正意義上的建立起了醫療保障制度，2007年新型農村合作醫療制度在全國推開，2010年城鎮居民醫療保障制度在全國鋪開，至此，覆蓋全體公民的城鄉醫療保障制度逐步建立起來，并不斷發展，醫療保障制度的覆蓋面逐步擴大，參保人數也穩步增長，醫療保障資金日益增多。但至今加強醫療保障資金管理的國家層面的法律法規仍不完善，責權分配不明晰。地方性法規更多一些，但也不利于今后保障卡制度的推行。
（二）醫療保障資金的收繳與分配結構存在不均衡的特點
我國的醫療保險制度具有權利與義務對等的特點，醫療保障資金以收定支、量入為出，繳費多少直接與保障待遇相關聯。城鎮職工醫療保險主要以單位和個人繳費為主，新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險則是以國家補助和個人繳費為主，新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險繳費額度明顯低于城鎮職工醫療保險繳費額度，因此，在享受醫療保障待遇方面的差異也較大。從醫療保障資金運行狀況可以看出，參保者的基本醫療需求可以得到滿足，個人承擔醫療費用壓力得到減輕。但是三種醫療保險之間保障程度的不均衡也是顯而易見的。城市與農村、城市職工與城鎮居民，保障能力不相一致。農村缺醫少藥，農民收入相卻對較低，但保障能力遠不及離退休干部和城市職工，而城鎮居民的醫療保障又低于農民。
（三）醫療保障資金存在流失現象
醫療保障機構的監管人員較少，監督力量不足，又缺少社會監督，缺乏對醫療保障資金從收繳到支出的全過程監管。理論上講，自醫療保障制度建立之初就設立了藥品目錄、病種目錄等多種監管措施，又逐步推行了次均費用、單病種付費、總額預付等多種醫療保障資金的使用方式，但監管不到位的現象仍然存在。惡意騙?，F象層出不窮，開假處方、寫假病歷、冒名頂替、掛床等現象時有發生；過度的醫療服務大有人在，擴大檢查范圍、高精尖技術能用則用、只用貴的藥不用合適的藥等；醫療費用支出結構不合理，三甲醫院人滿為患，醫療費用高，基層醫療衛生機構無人看病，醫療費用低。這些現象都不同程度的導致醫療保障資金的流失，阻礙了醫療保障事業的持續健康發展。
二、加強醫療保障資金監督與管理可采取的措施
（一）健全相關法律法規
俗話說“沒有規矩，不成方圓”。在醫療保障資金的監管方面也需要建立更細致的“規矩”，讓監督與管理變得有法可法、有章可循。讓違反相關法規、騙保套保的人找不到生存的空間，除了現在的道德約束、經濟制裁外，還要依法追究相關責任人的法律責任。凈化醫療保障市場，切實保障醫療保障資金在陽光下運行，使國家的惠民政策真正的造福于全體人民。
（二）加強學習，提高醫療保障從業者的監督與管理能力
醫療保障工作人員除了應當具有高度的事業心和責任感，還要不斷提高醫療專業知識、管理能力、計算機運用能力等綜合素質，只有這樣才能滿足不斷發展的醫療保障工作需要，將醫療保障資金管好用好，創造最大的社會效益。
（三）完善監控措施，科學主動進行資金監管
利用醫療保障網絡系統，對醫療衛生機構資金使用的全過程進行動態監管，發現違規違法現象及時制止。隨著定點藥店的增加，在方便老百姓的同時，要確保其藥品數據的真實性，杜絕銷售日用品、套取現象等違法現象。對醫療保障資金實施有效的事前、事中、事后監督。
（四）加強輿論引導，擴大宣傳覆蓋面
相對于城鎮職工醫療保險，新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險的宣傳覆蓋面較低，要積極利用新媒體及互聯網，通過電視、電腦、微信、短信等電子媒介、宣傳畫、宣傳單、條幅、墻體廣告等平面宣傳媒介及宣傳動員會等形式開展豐富多彩的宣傳活動，使全體公民切實了解我國的醫療保障制度、明白自身應享有的權利、知曉醫療保障基金的使用程序，動員全社會的力量對醫療保障資金的合理使用進行監督，對不合理、不合法問題進行舉報。
第2篇：醫療保障管理范文
關鍵詞:醫療保障制度醫院管理
我縣地處湘南，比鄰廣東，地處五嶺山脈，農業人口居多，屬于國家級貧困縣，長期以來，“就醫難，用藥貴”使得很多老百姓有病不能就醫，擔心一病致貧。自從2007年普遍開展新型農村合作醫療政策（簡稱農合）和2009年推廣城鎮居民保險政策（簡稱居保）以來，醫療保障體系不再是職工的特權，這種狀況正逐步得到改變，也對我院的管理產生了一系列的影響，對醫院的管理提出了更高的要求。
一、我院醫療保障制度的實施情況
醫保政策在我縣已經實施多年，為廣大干部職工、離退休老干的生病就醫提供了保障，而農合與居保制度的普及推廣更在不同程度上減輕了廣大病患和病患家庭的負擔，讓所有人病有所醫。我院作為全縣的公立性醫院，責無旁貸地成為廣大群眾就醫的首選對象，從2007年-2010年間，病人的住院費用和三保（醫保、農合、居保）病人醫藥費用占我院業務收入的比重等數字彰顯了醫療保障制度在我院的成功實施。具體數字見下表：
二、加強管理，設置機構
為了對參保人員實現統一管理，及時處理參保對象在就醫過程中發現的問題，我院設立了獨立的醫療保障管理機構，規范醫保、農合、居保服務的工作程序和制度；同時建立了三保管理的信息化系統，包括醫保費用的管理、參保人員身份識別、處方審核、特殊檢查項目申請認定以及費用結算等流程，實現了我院與醫療保險管理機構間的相關信息資源共享，簡化了繁雜程序，減少了參保人員在就醫、報賬等過程中東奔西跑，為患者及其家屬提供方便，極大地提高了工作效率。
三、不斷完善管理制度
我院根據國家醫療保障相關政策，建立健全了一系列的醫保、居保、農合管理制度和服務流程，如分別制定了《三保管理方案》，《離休干部管理細則》《生育保險管理細則》《農合報賬制度》，等等。以制度的形式要求各崗位工作人員從自身崗位職責出發，將管理工作逐步細化，責任到人，措施到位，形成了高效優質、規范合理的管理機制。尤其是對資金的使用過程加強監管力度，層層把關，從未出現套取國家資金和拖欠參保人員資金的現象，確保了基金的安全運轉。
四、促進合理用藥、合理檢查的實施
新醫改著重強調要以患者為中心，為患者提供“方便、有效、優質、價廉”的服務。隨著醫療質量萬里行和“三好一滿意”活動的開展，我院進一步加強了醫療質量管理，不斷規范臨床路徑，大力推行單病種限費管理措施，讓患者得到真正的實惠，切實做到讓利于人民?；居盟幠夸浀氖褂枚沤^了大處方、大檢查，同時嚴格規范抗生素的合理使用，堅持對癥檢查和因病施治，并將上述措施寫進了醫院目標管理方案，對照方案嚴格執行，處罰到位。通過一系列的措施，開大處方的現象正大輻減少，從2007年到2010年之間我院藥品收入占醫藥收入和的比重呈不斷下降的趨勢。
五、解放思想，更新觀念
在以前，醫生只管看病，護士只管打針，從來不管就診過程之外的事情。隨著三保政策的實施，現在，醫務人員還要懂得國家相關的法律、法規及政策，了解如何為患者爭取更多的保障資金，讓患者在政策允許的范圍內獲得最大利益。
六、改善環境，讓群眾滿意
我院現只開設了273張床位，三保政策的實施對我院業務量的提升起到了推波助瀾的作用，就診人數一路攀升，每年的出院人數從2007年5424人上升到2010年15670人（具體出院人數見下表），病床用率高達133%。
就醫條件簡陋，環境擁擠，就連病房的走廊上、醫生辦公室也擠滿了病人。為了改變這種狀況，我院積極爭取國債資金、中央預算外資金和地方配套資金等，克服重重困難興建門診住院綜合大樓，成為我縣為民辦實事重大工程項目之一，目前正進入全面裝修階段，相信不久地將來，這棟大樓將為我縣廣大的老百姓看病就醫發揮巨大的作用。
從我院的情況可以看出，我國醫療保障體系的覆蓋面積還不高，很多公民都無法享受到國家的醫療保障，“看病難”和“看病貴”甚至看不起病的現象在我國還廣泛存在。因此，國家在進行進一步的醫療體制改革時，應該加大對醫院各項設施的投入，不斷擴大我國醫療保障體系的覆蓋面積，使更多的人能夠看得起病，能夠有病看病，無病保健。而且目前的醫療費用報銷比例還不是很高，在有的地方即使已經在醫療保障體系的覆蓋范圍之內，還是有很多人看不起病。隨著我國社會經濟的不斷發展，我國的經濟實力也能夠做到加大醫療費用的報銷比例了。
參考文獻：
第3篇：醫療保障管理范文
關鍵詞：醫療保障，支出分配，互齊，大病
一、醫療保障與養老保障的性質差異
醫療保險和養老保險、失業保險是社會保險的三個最主要的組成部分，也是建立我國完善的社會保險體系所必須首先解決的三個基本問題。像養老保險一樣，過去幾十年間，我國對醫療保險采取了“統包統攬”和“實報實銷”的辦法，就業與醫療保險高度重合，“現收現付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國企職工提供了十分完善的國家醫療福利制度。隨著經濟體制轉軌，企業成為獨立的經濟實體，成本核算制要求企業從社會責任中解脫出來，同時也使企業擺脫苦樂不均的實際狀況，醫療保險逐步走向社會化。
我國在醫療保險改革中，借鑒養老保險改革的成功經驗，以“兩江”等地試點為基礎，逐步推出了社會統籌與個人賬戶相結合、國家與企業和個人三者負擔相結合的醫療保險制度。這樣—個醫療保險制度，比之原有的國家統包統攬，有利于企業與社會責任分開。但現行的醫療保險制度仍然沒有解決醫保的核心問題，主要表現在醫藥費用的控制機制尚未形成和醫療保險的保障作用不充分兩個方面。這兩個問題不從根本上得到解決，醫療保險制度的建設就不能實現其應有的功能。
需要強調指出的是，壓療保險制度的性質完全不同于養老保險。
首先，疾病難以預測。雖然，疾病發生概率一般與年齡成正比，但個人疾病的實際發生特B提大病發生，具有難以預測的特定規律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費用劇增，不以個人收入多少、有無收入相聯系。所以，如果說養老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個體可預測性，醫療和疾病則對每個人的“概率”相差很大，這決定了醫療保險的目的在于防止“意外”。疾病及其醫療保險的這個特性決定了醫療保險不宜實行個人賬戶制。因為：第一，將一部分資金存人個人賬戶的直接目的是保證個人的未來使用，是將收入作時間再分配，但醫療保險賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個人賬戶中無余額面發生疾病時，不可能不就醫，醫院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫，醫院也得給予診治，其結果是個人賬戶形同虛設。當然，現實中少數醫院拒絕接受無錢病人，切實起到了“約束”就醫的作用，但這恰恰是極不合理的事實，有悖于醫療保障的初衷。第三，個人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實際上是一種就醫權的繼承，也是一種更好醫療保障條件的繼承，顯然不是一種財產繼承，作為就醫權的繼承不符合社會公平分配的基本準則，造成公民權力的不平等。
其次，醫療保險作為針對防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養老保險則是一種收入再分配。養老保險作為收入再分配建立個人賬戶，是基于個人收入的時間再分配，或者說是一種社會強制“儲蓄”。儲蓄存款的所有權當然歸存款人，其財產權也自然可以繼承。醫療保險的核心在于防止意外，而這種意外的防范對個人來講，如果一旦發生，有時即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫療保險的重點在于以“眾人”力量化解個人“風險”，并不存在收入儲蓄的概念，而是在計算疾病發生概率的基礎上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應當是一種個人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對個人講，能夠不返還應當是一種幸運。現實采取個人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個人看到既得利益，但由于其在性質上仍然是一種個人在不同時期的自我保障，其性質和保障程度顯然有違于醫療保障的本意。
最后，某些疾病如職業病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質上屬于“因公”，其保障可在社會保險中單列，也可在疾病或醫療保險中單列。無論采取何種單列方法，對職業病和工傷都應全額提供保障，不存在繳費和自費比例問題，企業或單位應當對職業病和工傷醫療承擔全部費用責任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經濟性”十分明顯，屬于社會強制治療和隔離治療范疇，個人無權選擇是否接受治療。所以，對傳染病也不存在個人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對傳染病患者而言，接受治療既是義務也是對社會的支持；對傳染病而言，其治療是社會的責任，屬于公共品范疇，資金應當由政府全額提供。
簡言之，醫療保險制度的建設不應參照養老保險制度，而應在“支出分配”的基礎上，以互濟為思路、以統籌為方法、以大病為重點，人人參與，國家、企業、個人三者分擔費用，取消個人賬戶，建立醫療保障基金。
二、醫療保障的基本原則和模式
世界上大約有129個國家建立了醫療保障制度，其中，93個國家(約占72%)采取社會保險方式，30個國家(約占23%)采取企業負擔的方法，僅6個國家(約占5%)采取社會救助或其他保障制度。不同形式、不同內容、不同程度的醫療保障制度在各國為其人民的疾病和就醫提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。
醫療保障關系到全體人民的健康水平，是世界各國社會保障制度的重要組成部分。醫療保障以人民健康為目標，努力創造一個人人“病有所醫”、“互助互濟”，國家集體個人費用分擔，醫療費用控制機制良好的疾病就醫保障制度。顯然，要在幾十年實報實銷、沒有積累的基礎上，建立這樣一種較為完善的醫療保障制度，不僅需要一個過程而且確實不是一件容易之事。我國醫療保障制度事實上難以在一個不太短的時間內實現國家福利提供制度。所以，建立我國醫療保障制度必須遵循以下三個原則。
其一，醫療保險的原則。醫療保障的提供可以通過國家福利，也可以通過社會保險的方式進行，從我國經濟發展的實際水平看，即便在城鎮也不可能提供國家福利醫療，同時，國家福利醫療還存在“大鍋飯”和浪費伺題。所以，醫療保險只能是我國能夠考慮和選擇的惟一模式。醫療保險的最大優點在于強化社會、企業和參保個人的共同責任，強調參保人權利和義務的對等關系；能夠調動大多數人的積極性，化解風險，從而達到提高醫療保障程度的目的。
其二，社會統籌、互助互濟的原則。醫療保險在運行中應堅持社會統籌，依法統籌，如果沒有統籌，而由各個企業或行業分散管理各自運行，其結果只能是此保彼不保，一企業或行業得到正常甚至較高水平的保障，另一企業則可能根本無法實施正常的醫療保障。疾病特別是大病發生的特點表明，社會統籌的范圍越大，基金相互調劑的余地也越大，就越是能夠發揮醫療社會保險的特定功能。從醫療保險具有的互助互濟的特有屬性看，堅持統籌，保證統籌范圍達到相當的規模，有利于醫療保險制度在實踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。
其三，大病保障為主的原則。醫療保險不一定面面俱到，從參保人的動機、風險和要求看，大病顯然是風險最大和最需要得到保障的標的。但現有實踐中往往出現相反的狀況，小病保險的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因為小病費用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實際上，這既是指導思想問題，也是統籌范圍過小的必然結果；指導思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標準，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個小病保險就可以用于解決一個或兩個大病保險。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質是截然不同的。小病小額資金的風險易于被多數人消化，大病大額資金的風險雖然集中在少數人身上，似乎“以少數人利益犧牲了大多數人利益’’，但這種由少數人承擔的風險是這些少數人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數的幫助解決少數人的大困難，這正是醫療保險的原則和實質所在。所以，一定要“把資金投向少數大病患者”，而不是人人都具有一定數額的小病醫療費報銷權。
三、城鎮醫療保障方案的實施
1.基金籌集
資金是醫療保障得以有效實施的基本保證。我國現行的城鎮醫療保險金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實行個人賬戶管理。剔除個人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補充考慮以下三個問題。
其一是職工家屬如何在享受醫療保障的同時承擔繳費義務。長期來，我國醫療保障制度中對職工家屬一直實行“職工掛靠制”，即在企業實行勞保、在單位團體和機關實行公費醫療的情況下，家屬按職工醫療享受比例的半數同等享有。形象地講，家屬是企業和單位的“半個職工”。顯然，家屬與企業和單位相聯系的做法與市場經濟的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫療的現行辦法仍然無法解除與企業和單位的聯系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會化。具體講，近期內可考慮將家屬醫療的權利和責任結合起來，即在職工繳費的同時，凡是申報家屬醫療的，應同時交納家屬醫療保險金，其費率標準可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費自然也相同。B類為職工半數享受，其繳費也為職工繳費的半數，可由繳費人自行選擇繳費和享受標準。建立職工家屬醫療保險繳費制度后，一方面將職工家屬繳費和享受的權利與義務掛鉤，另一方面也為今后建立獨立與勞動保險居民醫療保險制度提供了條件。
其二是各級政府在醫療保障方面責任的明晰化。從許多國家醫療保障實踐看，個人交納的醫療保險基金常常不能完全滿足醫療費用的需求，這必然要求各級政府在醫療費用分擔方面承擔一定的責任，具體講是要求政府通過預算每年向醫療保障領域提供資金。如1996～1997年英國政府用于健康和社會服務的預算支出占整個政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會保障支出的比例1996年歐洲國家平均達到27%左右。我國對醫療保障開支長期未能“顯化”，夾雜在企業成本和行政事業單位的綜合預算撥款中，隨著政府預算制度改革和部門預算的編制，這種情況會得到改觀。政府撥款應主要用于疾病預防如各種預防針藥、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨和無業人員疾病治療、先天無勞動能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對社會保險基金的定額補助以及當社會保險基金出現赤字時給予的專項補助等。
其三是現行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫療開支和醫療保險籌資情況，從理論模式看，醫療開支需要=資金籌集量=個人繳費企業單位繳費政府專項和定額補助基金調劑額。從實踐中看，醫療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現有保障基金存量并不算少，關鍵在于個人賬戶對基金起到了分散的作用。2003年基本醫療保險基金收入890億元，支出654億元，年末個人賬戶基金滾存結余積累291億元，統籌基金滾存結余379億元。
2.費用分擔
醫療保險基金籌集的目的在于當醫療保險繳費人發生疾病、需要治療時，為其提供必要的醫療費用支付。但同時應當指出兩點：第一，繳費人由于按工資收入水平的一定百分比繳費，因而每個人交納的醫療保險金絕對額存在數量上的差異，但只要繳費人確實履行了繳費義務，則其在享受醫療保險給付時就不應再有任何差異。第二，繳費人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫療保險給付時應當具有差別對待。這兩個問題，前者是權利與義務的統一，雖然每個人的能力有大小，但比例繳費制表明繳費人盡到了義務，所以不應有享受權利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應當具有享受比例的差異。
此外，為促進醫療費用的節約使用，防止“無病”、“小病大養”的問題，繳費人在享受醫療保險給付的同時應當自行承擔一部分醫療費用。繳費人在就醫時承擔一部分醫療費用也是“繳費”的繼續和另一種表現形式。之所以要將繳費分成“事前”和“事后”兩個部分，既是由于疾病和醫療保障表現在每個人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費與“事后”繳費相結合有利于合理分擔費用，體現權利與義務的一致，也是為了在控制醫療費用方面設立適當的控制機制，促進節約使用醫療資源。
關于在職人員應承擔的費用。在職人員是醫療保險繳費的主體。目前職工醫療保險自負率約為10%，即全部醫療費用開支的90%有社會醫療保險基金承擔，個人僅負擔10%。這樣一個比例由于職工個人承擔比例過低，實際上并未起到制約醫療費用開支規模的作用，或者說約束機制并不明顯。同時，由于一部分地區尚未完全實行統籌包括未對退休工人實行統籌，因而一方面小病的費用約束機制作用不明顯。另一方面當出現大病時其保障作用有經常受到沖擊，許多藥物無法報銷、沒有資金拖欠報銷、缺乏資金報銷比例過低等情況時有發生。很顯然，小病約束不明顯，醫療費用降不下來。大病出現時醫療保險基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個必要措施是在適度提高小病個人承擔比例的同時，通過節約醫療費用達到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔比例提高為25%-30%，大病則自行承擔5%-10%。
關于職工家屬應承擔的費用。計劃體制下，國家通過企業對社會保險包括醫療保險實行統包統攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時享受勞保醫療或公費醫療。其結果是將職工與家屬連接在一起，將就業與保障連接在一起，未就業者反而缺乏保障，嚴重背離了社會保障的初衷。在社會保障社會化的大趨勢下，職工家屬的醫療保障顯然應當與職工的醫療保險分開。職工家屬作為非就業人員的醫療保障當然應當納入社會保障范疇，其資金應當來源于政府財政。而職工本人的醫療保障則屬于勞動保險或社會保險的一部分，與就業相聯系，其資金來源于職工本人的繳費和企業或單位等用人部門的繳費。
問題在于，從過去職工家屬從屬于職工本人的醫療報銷制度，向職工本人與家屬分開的醫療保障制度過渡，事實上需要一個過渡期。因此，可考慮分兩個階段逐步實現。
第一階段，以5年左右的時間，仍然將職工家屬的醫療保障放在職工醫療保險一起，同時調整資金來源和報銷比例。資金來源方面，過去是個人承擔了50%，企業承擔另50%，現應當逐步調整和減輕企業承擔部分如企業改為承擔25%，另25%由政府承擔。報銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫療保障以繳費和不繳費，相應地事受不同報銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執行，不再繳費同時報銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費25%～30%，大病自費5%-10%計算，家屬則按小病自費50%-60%，大病自費10%-20%報銷。職工也可以選擇為家屬繳費的辦法，即按現行職工繳費辦法(包括企業為職工的繳費)為家屬按月繳費，則該職工家屬可享受與職工相同的醫療報銷比例。這樣做的優點在于，一方面沒有增加職工負擔，另一方面又為今后對家屬醫療社會保障的改革提供基礎和適應性。
第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫療保障從職工醫療保險中獨立出來，建立獨立運行的城鎮居民醫療保障制度。費用選擇可根據經濟發展水平和城鎮居民收入水平制訂若干個繳費和報銷比例等級，非個人承擔部分NU全部由政府承擔。管理上則實行社會化，由指定的公共部門負責資金籌集和資金賬戶劃轉，同時該部門還應會同醫療單位(如醫療管理委員會)確定可報銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。
關于退休人員應承擔的費用?，F有的退休人員是一個特殊的群體，他們為社會已經做出子自己的貢獻。但由于我國醫療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國歷史上的財政“大鍋飯”相適應，常年實行低工資制度，使得他們的退休工資也相對處于低水平狀態。所以，對退休工人的醫療保障應采取保護政策，盡量減少他們的個人負擔。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導思想下，對現有退休人員仍然由國家包下來，基本實報實銷。第二，考慮到職工本人承擔一部分醫療費的事實和減輕國家負擔的需要，也可考慮由退休人員承擔一小部分的醫療費用。建議的自費比例是小病10%，大病免費。第三，對一部分經濟效益十分差，甚至有些已經破產的企業退休職工，其醫療費用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產企業的清算資金中必須有一部分用于醫療保險基金，二可在國有資產部分變現為養老基金的同時，拿出一部分用于醫療保險基金。
3.不同類型疾病的差別政策
疾病分為長期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對意義上短期疾病是指“小病”，患者出現身體不適，在確診未有嚴重疾病的情況下經過治療短期內恢復健康。無論對社會還是對個人都不能忽視對“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長期健康，反之，“小病”的長期積累將不利于身體健康，甚至轉換成“大病”。
從醫療保障看，疾病的長期患者與短期患者則具有質的差異。長期患者健康水平差，身體狀況難以適應許多工作的要求，有時甚至根本不能工作，因而長期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費、診療費、護理費、交通費和營養費等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實上，長期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強調，“大病”患者和長期疾病患者及其家庭負擔沉重的現象時有發生，所以，理所當然地應成為醫療保障的重點。
對長期疾病的醫療保障應由醫療、醫療照顧和營養補貼三部分組成。長期疾病患者精神和身體都經受極大的痛苦，財政開支巨大，存在較大的生命危險，經常還要給家庭帶來連帶負擔。大病醫療保障應分為醫療、醫療照顧和營養補貼三個層次。醫療保障首先針對醫療費用，原則上醫療保障基金應承擔絕大部分大病醫療費用。對特殊社會成員包括鰥寡孤獨、盲聾啞、殘疾人、失業人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會優撫人員、為社會做出巨大貢獻的勞模等則應由社會承擔全部大病醫療費用，以減輕患者負擔。醫療保障還應十分重視醫療照顧問題。長期疾病患者經常出現生活不能自理的情況。除家庭和親屬護理外，隨著小家庭比例增多和社會工作的繁重，可能出現缺乏家庭和親屬護理的現象。在這種情況下，以護理為重點的醫療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會性課題。醫療保障制度必須從現在起就給予醫療照顧足夠的關注。醫療保障制度也有必要研究和考慮長期疾病患者的營養問題。雖然在醫療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會成員的長期疾病所需營養，也有必要適當照顧。
四、關于農村醫療保障問題
我國農村醫療保障是一個比城鎮更加復雜的問題，其原因一方面是我國農村人口眾多，長期缺醫少藥，沒有一個比較完整的醫療體系作為醫療保障的基礎，另一方面是我國農村經濟相對城市更不發達，人均收人水平很低，為推行全面的醫療保障帶來極大的困難。但從我國公民權利和醫療保障長期發展要求看，在討論和設計國家醫療保障制度體系時，不能不認真研究和分析農村醫療保障制度的建設問題。
1.農村互助合作醫療應繼續成為我國農村醫療制度建設的基礎
農村互助合作醫療被我國幾十年實踐證明是符合我國農村經濟發展水平且十分有效的醫療保障制度，但與我國改革開放以來飛速發展的經濟相比較，農村合作醫療制度發展跟不上經濟發展和人民生活改善的需要。其主要表現有三：一是以鄉甚至村為單位的合作醫療，其保障范圍過于狹小，與保障社會化的要求相距甚遠。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農民和家屬發生重大疾病和長期疾病時往往難以實現真正的保障。二是隨著全國農村經濟的發展和壯大，一部分地區經濟得到較快成長，也有一部分地區經濟仍然處于十分落后狀態，而落后地區的農村合作醫療也往往難以真正落實。三是鄉村醫療設施落后、醫務人員嚴重不足。從實際情況看，鄉村一級嚴重缺乏必要的醫療設施和醫務人員，實際上只能承擔小毛小病的就診。
現有的農村合作醫療制度需要從以下四個方面進行適當改進或強化。第一，強化按人頭繳費制度。現有的合作醫療制度在各地有不同的執行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫療保障特別是合作醫療看，盡管各地經濟發展水平具有較大差異，但按人頭繳費則是一種必需的制度。經濟發展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費率。但堅持繳費不僅是一種觀念，更重要的是權利與義務的體現，也是農村合作醫療資金的重要來源之一。第二，重點在集體增加投入。改革開放以來，我國CDP增長很快，農村人均收入也有較大幅度增長。在農檸經濟實力大幅度增長的前提下，鄉村集體經濟多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時也是鄉村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉縣財政分級投入，在農村合作醫療繼續發展的情況下，鄉縣政府必須將其納入制度化建設的重要內容，財政應當安排預算項目作為本地區合作醫療總基金，主要用于添置醫療設施，培訓醫務人員，預防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫療補充。第四，省級財政作為最后防線，建立農村醫療保障基金用于全省范圍的統籌調劑。同時，省級財政還要擔負本省范圍內的流行性疾病防治、傳染病和地區性疾病專項防治、省域內醫療體系建設和醫務人員培養引進等方面的資金供應。
2.農村醫療保障也應以大病保障為重點
從現狀看，不可否認的是我國農村醫療保障總體水平低于城市醫療保障，而且這種狀況將會持續相當長一段時間。我國城鎮醫療保障制度尚要以大病保障為重點，個人在小病保障方面將承擔較多的責任，農村保障更要堅持以大病為重點，保證了大病治療實際上就基本解決了群眾醫療問題。小病方面可由各地區如地縣為單位自行確定個人承擔比例，或反過來確定合作醫療基金每次可承擔的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負擔過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時可通過省級醫療管理部門統一定期公布大病目錄，也便于對大病的統一管理和確認，有利于整個醫療水平和人民健康水平的提高。
3.建立以縣一市為中心的醫療保障體系
農村合作醫療和大病為重點的疾病保障制度離不開醫療體系建設，沒有強大和健全的醫療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫療體系的統一，醫療保障體系必須解決范圍問題，我國是一個地域廣大、人口眾多的國家，即便是以省級為單位，在目前情況下，要實現省級醫療保障體系也十分困難，有些省級地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個規模上實現完整的醫療保障體系將不現實。所以，應當先在一個適度的范圍內逐步實現醫療保障體系，如先在縣、然后在市的規模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農村醫療保障體系。
五、進一步健全醫療照顧和社會服務體系
疾病保障和醫療體系分別從資金和治療兩個基本方面為人民健康提供必要的物質基礎，但僅有這些物質基礎仍然是不夠的。高質量的醫療保障制度除為患者提供治療費用外，還應為病人和其他具有特殊需要的人員提供完善的服務。我們把這種服務稱之為醫療照顧和社會服務體系。
第4篇：醫療保障管理范文
胸腔穿刺是胸膜腔穿刺術的簡稱，屬有創性檢查或治療，是必須掌握的基本技能之一。胸腔穿刺的目的有兩種，一種是診斷性穿刺，一種是治療性穿刺。
某些全身性疾病、胸膜肺部疾病常導致胸膜腔液體滲出或漏出，形成胸腔積液，胸腔穿刺抽液可減輕壓迫癥狀，使肺復張、縱隔復位，促進液體吸收，減少纖維組織形成，防止胸膜肥厚而影響肺功能。需要胸腔穿刺的病人情形多種多樣，最嚴重者如肺癌晚期合并胸腔積液的病人，患者大多比較衰弱，胸痛、呼吸困難明顯，不抽液壓迫性呼吸難以緩解，抽液因患者體質較差、積液包裹、胸廓變形難免胸腔穿刺失敗或發生胸膜反應危及生命，因此，向患者及家屬全面詳細交代胸腔穿刺利弊、充分掌握胸腔穿刺技術、完善各種醫療文書，胸腔穿刺后密切觀察患者生命體征，確保醫療安全顯得十分重要。
醫療安全管理
胸腔穿刺是一種手術，有麻醉及針刺等環節，凡需要胸腔穿刺的患者本人或患者家屬必須簽署該院有創（或特殊）性檢查、治療操作志愿書。此志愿書大體分為如下4個方面。
⑴患者的基本情況包括姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、初步診斷、擬行操作名稱、操作醫師、麻醉方法、麻醉醫師。
⑵向患者交代可能發生的不良情況：如根據您的病情，您需要上述檢查、治療（以下稱操作）。該操作是一種有效的診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該操作具有創傷性和風險性，因此，醫師不能保證操作效果。因個體差異及某些不可預料的因素，操作過程中和操作后可能會發生意外和并發癥，主要有：胸膜反應；各種感染（細菌、真菌、病毒感染等）；麻醉意外；不可避免的手術操作部位大出血、鄰近組織器官損傷；嚴重心律失常等并發癥；術后功能障礙；發生其他難以預料的、危及生命安全或致殘的意外情況；其他并發癥。
⑶由患者詳細了解的內容。如“我已詳細閱讀以上的內容，對醫生、護士的告知表示完全理解，經慎重考慮，我決定醫師進行此項診療操作。我明白在該項診療操作過程中，在不可預見的情況下，可能需要其他附加操作或變更方案，我授權醫師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。我知道在操作開始之前，我可以隨時簽署《拒絕醫療同意書》，以取消本醫療志愿書的決定”。
⑷醫療雙方簽字相關事宜?；颊咝彰?家屬監護人人簽字-與患者的關系-年月日-醫生簽名-科主任簽名-年月日。此志愿書作為醫療文書附在病歷后。
充分向患者及家屬交代胸腔穿刺的利弊，爭取給患者最積極的治療。決定胸腔穿刺的病人醫生應親自陪同患者彩超定位，切忌大量胸腔積液的病人不定位即胸腔穿刺，這里有兩點：①大量胸腔積液的病人往往病史時間長，繼發胸膜增厚、肋間隙變窄或胸水包裹，不定位即胸腔穿刺，有可能胸腔穿刺失敗，造成不必要的痛苦；②超聲定位的同時，醫生便于斟酌進針的深度，臨床上胸壁厚或胸膜肥厚的病人，麻醉針頭幾乎要陷進皮膚、肌肉才能回吸出胸水。另外，超聲定位是解剖姿勢（兩上肢自然下垂），胸腔穿刺時患者已改變姿勢，原定位部位已上移，醫生要在胸腔穿刺勢下再定位，在下一個肋骨上緣垂直緩慢進針。胸膜肥厚的病人，需要有一個瞬間用力刺破胸膜感。初學者可采用負壓下進針［1］，在穿刺針橡膠管的前端用血管鉗夾住，抽出橡膠管中的空氣，另一把止血鉗夾在橡膠管的尾端，當針頭斜面全部進入皮膚后，放開前端的止血鉗，再緩慢進針，橡膠管鼓起即表明穿刺針已進入胸腔，避免因經驗不足難以判斷穿刺針是否進入胸腔而反復穿刺。胸腔穿刺過程中最常見也最嚴重的不良反應是胸膜反應，此反應主要表現為頭暈、心慌、面色蒼白、胸部壓迫感、出冷汗、四肢濕冷、脈搏細速、血壓下降，嚴重者出現休克，危及生命。一旦出現此反應，應立即停止胸腔穿刺取平臥位，注重保暖，觀察脈搏、血壓、神志、呼吸的變化。癥狀輕者，經休息，給予適當心理疏導或鎮靜治療能自行緩解。嚴重者應立即給予吸氧，并建立靜脈通路，補充10%葡萄糖，皮下注射腎上腺素0.3～0.5ml，應用血管活性藥物多巴胺等搶救休克甚至氣管插管等。胸膜反應的機理是胸膜受刺激引起迷走神經反射所致，精神緊張、反復穿刺、麻醉不充分引起疼痛、空腹、體質衰弱是導致胸膜反應的重要原因。醫師應盡量避免上述因素。傳統的胸腔穿刺是用12～16號鋼針接橡膠管用注射器抽液。在臨床工作中改用留置針胸腔穿刺，進入胸腔后拔出針芯，連接一次性延長管，用50ml注射器抽液?；颊咴谛厍淮┐踢^程中感覺不適，可適度變換、咳嗽等。留置針柔韌性好，不會有刺傷肺組織的危險［1］，尤其適合年老體弱及微量胸腔積液的患者。對于癌性胸腔積液患者，采用胸腔內深靜脈留針，肝素稀釋液封管，定時引流的辦法，可減少胸腔穿刺次數，降低胸膜反應的發生。所有使用留置針胸腔和置管的患者無1例胸膜反應發生。抽液時觀察胸水的性質，如草黃色，有纖維素漂浮，結合患者的年齡高度懷疑結核性胸水，可適當放液，如胸水清亮透明，懷疑漏出不宜放水，抽液時速度不宜過快，首次應≤1000ml。臨床上應高度謹慎格外注意不典型性胸水，有可能第1、2、3次胸水均未發現腫瘤細胞，但4、5次胸水就見到了腫瘤細胞，尤其在基層醫院不能開展相關酶學、腫瘤標志物等檢查，更應該與家屬溝通好，且最好讓患者去上一級醫院進一步確診。目前，胸腔穿刺包已由一次性產品代替了傳統的滅菌包，但應注意選擇適當號碼的胸腔穿刺針包，此一次性抽液包未配備試管，診斷性穿刺時，要自己備齊試管，以備檢驗使用。
小 結
目前的社會環境醫患關系仍然緊張，但絕大多數患者還是比較通情達理的，只要與患者做好溝通，切實為患者著想，一旦發生意外，還是能夠取得患者理解的。遵守診療常規，胸腔穿刺技術熟練，包括志愿書、病歷等醫療文書齊備，即便發生意外，也能在法律上給患者一個公正的答復。
參考文獻
第5篇：醫療保障管理范文
第二條 本市行政區域內基本醫療保險個人賬戶管理按照本辦法執行。
第三條 北京市社會保險基金管理中心負責全市基本醫療保險個人賬戶管理與指導工作，區、縣社會保險基金管理中心及所屬的社會保險經辦分支機構（以下簡稱區、縣社?；鸸芾頇C構）負責經辦本轄區基本醫療保險個人賬戶的具體業務工作。
第四條 區、縣社?；鸸芾頇C構為參加基本醫療保險的職工與退休人員（以下簡稱參保人員）建立基本醫療保險個人賬戶（以下簡稱個人賬戶）。用人單位和參保人員按規定如實提供與建立個人賬戶相關的基本情況。
第五條 用人單位應當按月足額繳納基本醫療保險費。區、縣社?；鸸芾頇C構將用人單位繳納基本醫療保險費的一部分，按《規定》第二十一條規定的標準劃入個人賬戶。自參保人員年滿35周歲、45周歲、70周歲的次月起調整個人賬戶的劃入比例；符合基本醫療保險規定的繳費年限，按照國家規定辦理退休手續的退休人員，從領取基本養老金或退休費之月起，按《規定》第二十一條第（四）項規定的標準調整個人賬戶的劃入比例。
第六條 職工因調轉流動和其他原因在本區、縣轉移、續保的，只轉移基本醫療保險關系，個人賬戶存儲額不進行劃轉。
職工因調轉流動和其他原因跨區、縣轉移、續保的，其基本醫療保險關系和個人賬戶存儲額轉入職工重新參保的區、縣社?；鸸芾頇C構。
職工轉往外埠的，由區、縣社?；鸸芾頇C構開具《基本醫療保險個人賬戶轉移單》，應轉移的個人賬戶存儲額通過銀行轉入接收地的基本基療保險經辦機構的賬戶。
第七條 破產、關閉、解散、撤銷的用人單位的退休人員由其主管部門或其他用人單位接收安置的，按照本辦法第六條第一款、第二款規定辦理基本醫療保險關系和個人賬戶存儲額轉移手續。
第八條 職工在參保期間被征為義務兵的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續計息。退伍回京安置后，其個人賬戶啟封；退伍異地安置的，區、縣社?；鸸芾頇C構在收到接收地的基本醫療保險經辦機構開具的書面證明后，按照本辦法第六條第三款的規定辦理基本醫療保險關系和個人賬戶轉移手續。
第九條 從地方考入軍隊院校及直接招收為軍官、文職干部和士官入伍的，按照本辦法第六條第三款的規定辦理。
義務兵在服役期間考入軍隊院校的，區、縣社?；鸸芾頇C構在收到軍隊后勤財務部門開具的書面證明后，按照本辦法第六條第三款的規定辦理基本醫療保險關系和個人賬戶轉移手續。
第十條 本市的用人單位按照有關規定接收安置從外埠應征入伍的退伍義務兵，在原應征入伍地已參加基本醫療保險的，須提供原應征入伍地基本醫療保險經辦機構開具的基本醫療保險個人賬戶轉移證明和有關個人賬戶存儲額的基本情況，區、縣社保基金管理機構通過銀行向其原應征入伍地的基本醫療保險經辦機構接收應轉入的個人賬戶存儲額。
第十一條 義務兵、軍官、文職干部和士官退出現役由用人單位接收安置，恢復或新參加本市基本醫療保險的，區、縣社保基金管理機構在收到軍隊后勤財務部門通過銀行匯至或劃入區、縣社保基金管理機構銀行賬戶上的醫療保險金，與軍隊后勤財務部門開具的《義務兵退役醫療保險金轉移憑證》或《軍人退役醫療保險金轉移憑證》核實后，為職工啟封或建立個人賬戶，補記個人賬戶結轉金額。
第十二條 職工在參保期間考入中等以上院校并與用人單位終止、解除勞動關系或工作關系的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續計息。畢業后在本市重新就業的，其個人賬戶啟封；畢業后在外埠就業的，區、縣社保基金管理機構在收到接收地的基本醫療保險經辦機構開具的書面證明后，按照本辦法第六條第三款的規定辦理基本醫療保險關系和個人賬戶轉移手續。
第十三條 參保人員在參保期間死亡，其個人賬戶予以注銷。個人賬戶中有存儲額的，應依法繼承。
（一）繼承人為參保人員的，區、縣社?；鸸芾頇C構將被繼承人的個人賬戶存儲額轉入繼承人的個人賬戶；
（二）繼承人為非參保人員的，其應繼承的個人賬戶存儲額由區、縣社?；鸸芾頇C構撥付給用人單位，由用人單位支付給繼承人。
（三）沒有繼承人的，個人賬戶存儲額納入基本醫療保險統籌基金。
第十四條 辦理個人賬戶繼承手續時，由用人單位填寫《基本醫療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，如繼承人為多人的，還應提供繼承人簽訂的被繼承人個人賬戶存儲額分配協議書，報區、縣社?；鸸芾頇C構核準。
沒有繼承人的，用人單位也應填寫《基本醫療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，區、縣社?；鸸芾頇C構按規定將其個人賬戶存儲額納入基本醫療保險統籌基金。
第十五條 職工在參保期間出國定居的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續計息。加入外國籍的，注銷其個人賬戶。個人賬戶有存儲額的，用人單位填寫《基本醫療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，經區、縣社保基金管理機構核準后，將個人賬戶存儲額撥付給用人單位，由用人單位支付給職工或職工親屬。
第十六條 參保人員在參保期間被判刑、勞動教養的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續計息。其刑滿釋放或解除勞動教養后，其個人賬戶按以下規定辦理：
（一）由用人單位接收安置的，用人單位應到區、縣社?；鸸芾頇C構辦理恢復其基本醫療保險關系和個人賬戶啟封手續。參保人員為職工的，從領取工資之月起繳納基本醫療保險費，個人賬戶按月劃入；參保人員為退休人員的，從領取基本養老金或退休費之月起，個人賬戶按月劃入。
（二）職工在判刑、勞動教養期間達到符合享受退休人員基本醫療保險待遇條件的，刑滿釋放或解除勞動教養回原單位辦理退休手續后，從領取基本養老金或退休費之月起，個人賬戶按月劃入。
（三）職工在判刑、勞動教養期間達到退休條件，未達到繳納基本醫療保險費規定的年限，但符合補繳條件的，刑滿釋放或解除勞動教養回原單位辦理退休手續后，本人應一次性補足由用人單位和個人應繳納的基本醫療保險費及大額醫療費用互助資金。從補繳之月起，個人賬戶按月劃入。
第十七條 參保人員在參保期間下落不明的，其個人賬戶予以封存，有存儲額的繼續計息。經人民法院宣告其死亡后，區、縣社保基金管理機構注銷參保人員的個人賬戶。參保人員個人賬戶有存儲額的，按照本辦法第十三條規定辦理。
經人民法院撤銷死亡宣告的參保人員，從繼續領取工資或基本養老金、退休費之月起，重新建立個人賬戶，并按月劃入。參保人員請求返還個人賬戶存儲額的，按照國家有關法律法規規定辦理。
第十八條 參加本市基本醫療保險的農民合同制工人失業或達到退休年齡時，其個人賬戶有存儲額的，用人單位填寫《基本醫療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，經區、縣社?；鸸芾頇C構核準后，將個人賬戶存儲額撥付給用人單位，由用人單位支付給本人。
第十九條 易地安置的退休人員的個人賬戶金定期由區、縣社?；鸸芾頇C構支付給本人。
第二十條 個人賬戶的支付按照《規定》及其有關辦法執行。
第二十一條 個人賬戶存儲額的計息，按照每年銀行同期居民活期存款利率計息，利息并入個人賬戶。
第二十二條 每月20日，區、縣社?；鸸芾頇C構將用人單位足額繳納的基本醫療保險費，按規定劃入參保人員個人賬戶。填寫《基本醫療保險個人賬戶分配總匯總表》和《基本醫療保險基金到位分配匯總情況表》報送區、縣財政部門和北京市社會保險基金管理中心，每月27日，北京市社會保險基金管理中心將全市基本醫療保險個人賬戶分配情況匯總后報市財政部門。
第6篇：醫療保障管理范文
第二條 自治區醫療保險資金管理服務中心（以下簡稱醫保中心）按照公民身份證號碼、單位代碼和IC卡代碼為本級所有參保人員逐一建立《基本醫療保險個人帳戶》，并負責對其使用情況進行全程監控。
第三條 基本醫療保險個人帳戶采用IC卡管理。
第四條 基本醫療保險個人帳戶的構成及資金來源詳見《本級職工基本醫療保險暫行辦法》。
第五條 自治區本級所有參保人員，均由所在單位負責到自治區醫保中心統一辦理基本醫療保險手續。
第六條 參保人員因工作需要調離本級統籌范圍的，個人帳戶資金隨同轉移；在本級統籌范圍內流動的個人帳戶只轉移關系，不轉移資金。
第七條 參保人員如遇轉崗分流、退休等特殊情況，自治區醫保中心將依據《本級職工基本醫療保險暫行辦法》中有關規定及時調整繳費比例和個人帳戶資金劃入比例。
第八條 參保人員與用人單位終止或解除勞動合同時，用人單位在終止或解除勞動關系生效之日后，到自治區醫保中心辦理停保手續，個人帳戶資金有結余者，可繼續使用到用完為止。
第九條 參保人員個人帳戶本金和利息歸個人所有，定向用于醫療消費，超支不補，結余滾存，不得提取現金或挪作他用。具體計息辦法按《本級職工基本醫療保險暫行辦法》中有關規定執行。
第十條 參保人員因病或其它原因死亡后，其個人帳戶予以注銷，資金結余可依法繼承。
第十一條 參保人員在本市任何一家定點醫療機構或零售藥店就醫、購藥，使用個人帳戶資金時均通過IC卡與醫療機構和零售藥店直接結算。個人帳戶資金不足支付時，由本人現金支付。
第十二條 個人帳戶資金的主要用途。
（一）在定點醫療機構門診就醫或持門診外配處方在定點零售藥店購藥支出的醫療費、藥費。
（二）統籌基金起付標準以下的醫療費用。
（三）統籌基金起付標準以上，最高支付限額以下由個人負擔的醫療費。個人帳戶資金不足支付的部分，由本人自付。
第十三條 參保人員在使用個人帳戶資金時，必須符合《基本醫療診療項目》和《職工基本醫療保險藥品目錄》中規定的費用支出。
第十四條 參保人員在使用個人帳戶資金時，必須人、證、卡相符方可就醫、購藥。
第十五條 參保人員在非定點醫療機構或非定點零售藥店就醫、購藥所發生的費用，全部由本人自付。
第十六條 個人帳戶資金與統籌基金分開核算，單獨管理，不得挪用或相互擠占，更不得用于平衡基本醫療保險統籌基金。
第十七條 IC卡是參保人員就醫、購藥、結算費用的有效憑證，自治區醫保中心依據國家規定統一編號并設置密碼，通過用人單位發給每一位參保人員。
第十八條 IC卡屬有價證件，參保人員應妥善保管，不得轉借他人使用。
第十九條 參保人員因工作調動，崗位變化、死亡、IC卡丟失、損壞等原因需更換、補發、注銷IC卡的，由參保單位負責持有效證明及時到自治區醫保中心辦理。
第二十條 參保人員如發現偽造IC卡，弄虛作假、冒名頂替等違紀行為，將依據《本級城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》中有關規定予以處罰。
第7篇：醫療保障管理范文
[關鍵詞]城鄉 醫療保障制度 銜接
一個國家的綜合實力可以從國家對國民的各種社會保障體制的實現來反映,我國正在城鄉逐步建立健全全民醫療保障制度(簡稱全民醫保),這是我國綜合實力增強的一種具體表現。所謂全民醫保即醫療保障體系的覆蓋率在95%以上,一般均可認定為全民醫保的狀態,必然覆蓋全民、公平享有,而且制度一旦確立,就是長期穩定的。我國從2009年在全國范圍內推行全民醫保以來,老百姓得到了好處。目前,我國城鄉各醫療保障制度有很多種,要做到各種醫保制度不受城鄉區域、時間、制度本身等方面的限制,做到各種醫保制度的“無縫”銜接,還存在一些亟待解決的實際問題。下面我從三個方面來分析和研究我國城鄉各醫療保障制度的銜接。
一、我國城鄉各醫療保障制度的現狀
1、我國城鄉各醫療保障制度有很多種,是在不同的歷史時期相繼制定出來的,相互之間沒有銜接起來。1998年,我國城鎮職工醫療保障體制形成,其對象包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及職工,由行政單位轉體的企事業單位的管理機關及職工?；踞t療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合,統籌基金和個人帳戶分開運行,分別核算,不得互相擠占。職工個人賬戶基金的組成:職工個人繳納的基本醫療保險費,全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分劃入個人帳戶,剩余部分劃入統籌基金帳戶。建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶基本醫療保險實行社會統籌和個人帳戶相結合,個人帳戶用于支付門診醫療費和住院醫療費中的個人自付部分;基本醫療保險統籌基金由用人單位繳納的基本醫療保險費扣除劃入個人帳戶以后的部分?；踞t療保險統籌基金用于支付住院和門診特殊病種及特定檢查項目的醫療費。基本醫療保險基金納入財政專戶管理,專款專用,任何單位和個人不得擠占挪用。
新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。新型農村合作醫療立足于發生概率大的的大病保險,政策方向以大病為主,主要補助大額的醫療費用或住院費用,但沒有個人賬戶。2006年,在全國范圍內推行新型農村合作醫療保障體制,其對象是所有戶口在農村的農村戶口人。
為了實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標,在1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度,2006年啟動并推廣新型農村合作醫療制度。國務院決定,從2009年起在全國推廣城鎮居民醫療保險,城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮非從業居民,包括沒有醫療保險的老人、城鎮化的失地農民、自由就業者、中小學生等居民為主要參保對象的醫療保險制度。城鎮居民醫療保險政策由于參保對象特殊性,其政策執行起來很復雜。
2、不同的醫療保障體系歸屬于不同的部門管理。城鎮在職職工及離休人員的醫保管理歸口到當地的勞動和社會保障部門管理;城鎮居民醫保和農村合作醫療管理則歸口到當地的衛生管理部門管理;工傷保險管理歸口到當地的工傷管理部門管理;各種商業保險管理歸口到各商業保險公司管理等等。
3、我國各醫療保障體系的醫保匹配項目在醫療單位各不相同。以作者單位(“二甲”醫院)為例,醫院的醫保項目的匹配至少有城鎮職工以及離退休職工醫保、農村合作醫療保險、城鎮居民醫保、鐵路醫保工傷醫保等五個不同的計算機軟件公司設計的醫保匹配系統。
4、異地醫保不能在就診醫院按相關的醫保政策報銷,而是要以現金結算方式結算后回到參保單位所在地的醫療保障機構履行報銷手續。
5、全民醫保還有“真空”地帶。全民醫保是國家的一項惠民政策。把城鎮職工和農村戶口以及城鎮職工和農村戶口以外的下崗人員、待業人員、學生、年邁的老人都納入醫保報銷范圍。但有些公務員的單位、有些效益好的單位未納入醫保范圍,如湘潭的稅務部門等單位就未納入醫保范圍內。從以上我國目前城鄉各種醫療保障制度存的的現狀來看,要想將各種醫療保障制度銜接起來有很大的難度。
二、我國城鄉各醫療保障制度存在的問題
1、各醫保政策的不一致,導致人力,物力的嚴重浪費。以湘潭為例,至少分四大塊,分別是湘潭市勞動和社會保障部門和市財政部門管理的城鎮職工醫療保險和離休人員醫療保險;工傷保險管理部門管理的工傷保險;湘潭市衛生管理部門管理的湘潭縣農合和湘潭縣、市、區的城鎮居民醫保;長沙鐵路管理部門管理的湘潭范圍內的鐵路醫保,以上四種醫療保險的政策各有千秋。如:用藥指征,用藥范圍,報銷范圍,自負比例,起付點等都不同。各醫保管理部門管理醫保數據所使用的軟件也都不一樣。所以,我們醫療單位要接受來自各個醫保管理部門的醫保管理軟件,配備相關的人員,并進行專業的培訓。醫療單位的醫生不但要為病人看病,還要根據病人的不同醫保政策來考慮用藥范圍和與此對應的治療方案。因此,各醫療單位在應對病人各種各樣的醫保方面,存在人力物力的大量浪費。
2、我國城鄉各醫療保障制度存在多頭管理現象。目前,我國的醫療保障制度有很多種,每一個醫療保險的險種屬一個部門管理。作為醫療單位,每年為了應對各種醫療保障機構的檢查都應接不暇。各醫保管理部門又互不溝通銜接,各管各的,存在多頭管理現象。
3、我國城鄉各醫療保障報銷制度存在區域限制。我國城鄉各醫療保障報銷制度的原則是:病人就診醫院是在參保當地的醫療保障部門指定的醫療保險機構就診的,可以直接按相關的醫保政策報銷,除此以外的病人就診一律以現金結算方式結算后回當地參保機構按相關的醫保政策辦理報銷手續。
4、我國城鄉各醫療保障制度中沒有一個主要的醫療保障制度。我國目前的醫療保障體系,有的是按城鄉來劃分的,如:城鎮職工醫療保障制度和農村合作醫療保障制度;有的是按行業來劃分的,如:鐵路職工醫療保障制度;有的是按是否受工傷來劃分的,如:工傷醫療保障制度。還有各種各樣的商業醫療保險的險種。我國各醫療保障體系分別屬于不同的管理部門,各管理部門之間又不存在管理與被管理的關系,互不相干?，F在有很大一部分人都購買二種以上的醫療保險,有的是在醫療保障機構購買的同時,還在商業保險機構購買醫保。病人住院一次只有一張發票,二個報銷單位都要發票原件,矛盾就產生了。但是沒有相關的政策明示:先用一種醫保政策報銷醫療費用作為一種主險,剩余的自負部分自動由另一種醫保政策報銷醫療費用作為輔助險。
三、對我國城鄉各醫療保障制度銜接的探討和研究
1、我國在城鄉推廣參保人員就醫“一卡通”,實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算,做好城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉醫療救助之間的銜接。解決好異地就醫管理中存在的墊付報銷難,執行政策難,醫院監管難,核實查處難等難點。
2、我國城鄉各醫療保障制度的銜接要求“求同”,要求全民醫保。以人人享有基本醫療衛生服務為根本出發點和落腳點,把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供,建立政府主導的基本醫療衛生制度,回歸公益性,這不但符合醫療衛生事業的基本屬性固有特點,也是絕大多數發達市場經濟國家和多數發展中國家的其他人口大國的通行普遍做法。
第8篇：醫療保障管理范文
［關鍵詞］城鎮居民；醫療保障；構建；路徑
Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.
Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route
一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析
“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。
經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。
從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。
二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題
城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。
1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強
作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。
2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高
在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。
3.監督管理機制要進一步健全
從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。
4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善
城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。
當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。
三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇
被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求?？傮w來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。
1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架
近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。
2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系
作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。
（1）形成合理的籌集機制
首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。
（2）健全管理體制
應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確?；鸢踩?］。
（3）規范運行機制
首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。
3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系
城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。
4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革
城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。
5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作
城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。
[參考文獻]
[1]王振平.我國城鎮居民基本醫療保險制度初探[J].中國衛生事業管理，2007（10）：p677~678.
[2]許勇勝.關于醫療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經大學學報，2007(1):p35.
[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.
第9篇：醫療保障管理范文
關鍵詞：城鎮居民；醫療保障；構建；路徑
一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析
“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。
經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。
從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。
二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題
城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。
1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強
作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。
2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高
在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。
3.監督管理機制要進一步健全
從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。
4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善
城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。
當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。
三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇
被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架
近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。
2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系
作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。
（1）形成合理的籌集機制
首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。
（2）健全管理體制
應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確?；鸢踩?］。
（3）規范運行機制
首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。
3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系
城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。
4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革
城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。
5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作
城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］?？傊?，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。
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