醫保購藥管理制度精選(九篇)
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第1篇：醫保購藥管理制度范文
一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系
接到通知要求后，我院立即成立以***為組長，醫務科、醫保科工作人員為組員的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。
二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化
幾年來，在區人勞局和社保局的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度。設置基本醫療保險政策宣傳欄和投訴箱編印基本醫療保險宣傳資料;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。在醫院顯要位置公布醫保就醫流程、方便參保患者就醫購藥;設立醫保患者交費、結算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者，受到了廣大參保人的好評。
三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證
一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術準入制度等醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規范了醫師的處方權，經考核考試分別授予普通處方權、醫保處方權、醫學專用處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組織了手術資格準入考核考試，對參加手術人員進行了理論考試和手術觀摩。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫服務、陪診服務和首診負責制，規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。
四、加強住院管理，規范了住院程序及收費結算
為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，乙類藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了自費知情同意書，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，嚴格執行五率標準，自費藥品占總藥品費的10%以下;平均個人負擔部分不超過發生醫療費用額的30%。
五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準
醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，讓參保人明明白白消費。
六、系統的維護及管理
醫院重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據社保局的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。
第2篇：醫保購藥管理制度范文
[關鍵詞]綜合管理；醫院；管理創新
醫院簡介：郴州市第一人民醫院始建于1907年，是一所具有108年歷史的集醫療急救、科研教學、康復保健中心為一體的國家三級甲等綜合醫院。是南方醫科大學附屬郴州醫院、南華大學附屬郴州醫院、南華大學轉化醫學研究所和湘南學院附屬第一醫院。醫院分設中心醫院、南院、北院、東院（在建）、西院（在建）。醫院現占地面積12.7萬多m2，建筑面積32萬m2；實際開放床位3076張；設91個臨床科室、6個醫技中心；2個省級重點專科，24個市級重點專科，3個市級重點專科建設項目，1個省級技術研發中心，7個市級技術研發中心；現有在職職工3226人，其中高級職稱專家539人，博士生導師1名，碩士研究生導師38人，醫學博士44人。醫院自2006年實行集團化管理以來，在規模經濟、資源共享、轉診分流、醫學研究等方面得到了長足的發展，進一步樹立了醫院的品牌。醫院秉承“一切為了人民健康”的辦院宗旨，“惠愛、精醫、實干、創新”的院訓。以中心醫院為主體，南院、北院、東院、西院為輪的“一體四輪”集團化發展模式，努力建設成為湘粵贛省際區域醫療中心！
醫院的綜合管理需要建設完善的管理體制，促使人員之間分工明確，真正落實各種職責，全面提高醫院管理人員的整體素質。根據醫院不同的經濟條件、文化背景、社會制度等采取不同的措施，促進醫院的管理與醫保政策緊密練習，避免詐騙假冒等問題的發生。
一、對醫院管理模式的分析
想要避免醫院管理工可能出現的不正常現象，醫院的管理需要從客觀的規律出發，遵循醫院的基本目標，使醫院的管理體制得到有效地改善。
1、管理方法的創新
眾所周知，醫保卡現如今已經被廣泛的使用，城鄉一體化醫療保障機制的建設已經有了一定的成果。同樣的，這也使醫保卡信息管理比較復雜，為了杜絕利用醫保卡欺騙行為的出現，醫院就需要做好建立信息網絡平臺的工作。醫院創新可以分為技術創新與組織創新兩個方面。例如對于利用醫保卡欺騙行為，就可以通過技術手段進行信息聯動，在組織創新方面，可以對醫院的管理進行綜合的部署，提高醫院的綜合管理水平。現如今，醫院的管理受到許多方面限制，比如產權所有權關聯不清晰，所以就會出現很多詐騙牟利的行為，所以，醫院要與時俱進，改變之前被政府約束嚴重的情況，創新醫院的管理模式，使醫院可以適應市場經濟的發展。
2、醫院的體制管理創新
為了使醫院的管理適應新形勢的發展，醫院應積極的創造和諧的醫院氛圍，嚴懲醫院內外不正之風，提高醫院的服務水平。我們都知道，國內醫院的醫療條件遠不如國外的醫療條件，基礎設施不能滿足實際需求，就導致了許多現實問題的出現。因此，醫院應該加大投入，通過人力資源的管理滿足病人看病的需求。通過對醫療服務機構藥品價格的控制改善醫藥價格過高的狀況，使更多老百姓看得起病。隨著醫療水平的提高，對于醫療費用、診斷、療效、快捷、舒適、滿意、等方面的要求也隨之增加，醫院根據現實情況，通過改革機制體系解決病患反應的問題，整體提高醫院的管理與服務水平。
二、醫院管理創新的策略
醫院管理模式創新必須根據醫院具體情況，結合醫保卡的普及使用情況建立完善的體制，有效的信息核實，杜絕防止利用醫保卡詐騙購藥等問題的出現，營造良好的醫院運營環境。醫院的管理目標與服務理念在日常生活中要的到充分體現，面對問題的出現，要及時的分析，總結經驗并避免這類問題再次出現。醫院要想展示風采并樹立良好的形象，就必需采用新的服務態度，保持管理措施需要與醫院整體工作狀況一致，從源頭避免問題的出現。醫院想要做好各項工作，就必須創新。要根據實際情況，在技術方法上改革創新，調整管理手段，用新的思路新的方法，總體提升醫院的整體管理水平。
1、醫院管理體制的創新策略
醫院的管理體制改革創新，除了要重視業務技能，也要加強科學建設，要從醫院的內部進行體制改革，提高工作人員的業務素質，使人員在行政管理職責方面各盡其職，完善監督機制，避免詐騙事件的出現。醫院發生醫療事故要有相關的人來負責，實行事故責任制，將醫院的各項考核與與策略結合起來，建立完善的指標考核體系，營造良好的醫療環境。
2、醫保卡管理制度建設
為了適應新的形勢，醫院要加快保險制度的建設，為廣大職工提供完善的醫療保障服務，促進社會經濟穩定發展。建立城鎮職工基本醫療保險制度，可以減輕單位財政的負擔。但是由于醫療行業的特殊性，醫患雙方信息往往不對稱，許多醫保卡詐騙問題層出不窮，使醫療秩序嚴重受損。患者對于消費的種類與數量很難控制，在利益的驅動下，使醫院對醫保卡的控制不夠嚴格，為許多不良的行為提供了方便。所以要建立完善的管理制度，從源頭上解決問題，整體提高醫院的服務管理水平。
3、建立完善的監督激勵機制
要想使醫院管理制度得到有效的成果，可以從建立完善的監督機制與激勵制度來有效的杜絕醫保卡詐騙行為，減輕醫保基金的壓力。通過建立完善的監督制度，可以有效的分析產生詐騙事件的原因，并制定相對應的策略。通過監督獲取更多的信息，降低醫患之間的信息不對稱。建立相應的激勵機制，通過選擇合適的保險程度與激勵制度使監督更有效的執行。
4、降低道德風險的產生
社會保障與道德風險息息相關，道德風險的產生會影響建設社會保障體系尤其是在建設醫療保險制度時，道德風險在建立社會保障制度中分布最廣、頻率最高、造成的損失最大，因此，醫院要加大對醫療保險的控制，減少醫療道德風險的產生。醫院管理由醫生、患者與醫保三個方面組成，三方都維護各自的利益，而醫保詐騙的道德風險就由此產生，因子醫院的管理應從這三方面入手，運用第三方支付手段，即醫院患者在醫保治療過程中醫院患者都不自己掏錢，會增大道德風險產生的概率。因此，醫院要正確的建立各方權、責、利三者之間的關系，降低道德風險產生的概率，通過建立完善的審核監督機制，及時的找出醫療過程存在的問題，從源頭入手，減少醫保基金損失。由于在我國的社會保障法還不夠完整，我們有必要積極促進立法，通過法律手段防微杜漸。醫院要明確自身的責任與義務，建立完善的醫保卡使用監督機制，從源頭上圍追堵截，提高醫院的整體規范專業化水平，從而保證廣大患者的權利與義務。對于醫院管理中醫院與患者信息不對稱的矛盾性，醫院要加強信息化管理水平，全方面的改進醫院的管理模式，使醫院更早的實現現代化管理。
5、片區院長負責制
片區院長負責制是醫院新型的管理模式，即在醫院的管理過程中建立業務部制也可以稱為事業部制。片區院長負責制是對全員的科室進行全面的監督，是各個科室建立緊密的工作關系，使分管目標更為明確，有效的對片區工作進行安排，使各項工作都能夠得到有效的落實實施。也可以通過片區院長負責制更好的培養醫院高級管理人才，提高醫院的整體管理能力和綜合水平。
總結
醫院綜合管理需要考慮其科學性與可行性，要注重提高管理的效率，將醫院管理與社保主管部門聯系起來，動態的管理機制，適應新形勢的發展，根據自身情況，改革創新，努力提高醫院的綜合管理與服務水平。
參考文獻
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第3篇：醫保購藥管理制度范文
藥品生產行業出現的產業集中度低、新藥研發創新能力弱、生產管理現代化水平低等問題，流通行業出現的市場集中度低、流通環節加價過高、流通秩序混亂、發展布局不合理、現代化水平低等問題，根源在于相關體制改革不到位。
（一）實行以藥養醫體制
市場化改革中，政府在醫療衛生服務領域的籌資職能逐漸弱化，對醫療衛生機構的財政撥款不足，同時強調醫療服務的公益性，對醫療服務價格進行管控。為了解決醫院經費不足問題，上世紀90年代以來，允許醫院按照一定比例順加作價銷售藥品，形成了以藥養醫體制。以藥養醫不僅養了醫院，還養了醫生。醫生掌握處方權，而處方不能外送，加之醫生工資性收入低、缺乏有效監管等，醫生開具藥方拿取回扣現象比較普遍。
在以藥養醫體制下，藥品銷售收入成為醫院的主要收入來源，開具處方收取回扣成為醫生收入的重要組成部分。新醫改前，允許所有公立醫院按不超過15%的差價出售藥品，新醫改后，二、三級公立醫院仍然享有這項政策。這在客觀上造成藥品價格越高，醫院獲得的差價收入越多，醫生獲得的回扣越多。受利益驅動，醫院和醫生傾向于使用高價藥。
（二）公立醫院居于壟斷地位
醫院是藥品到達消費者的主要渠道，而我國90%左右的醫院都是公立醫院。對生產流通企業而言，公立醫院是最大買方，具有買方壟斷地位；對患者而言，需要在醫生的指導下購買藥品，加之處方不能外送，醫院在藥品終端銷售中具有賣方壟斷地位。公立醫院所具有的買方壟斷和賣方壟斷雙重優勢，使其購進藥品時可以利用買方壟斷地位索取高回扣，銷售藥品時誘導患者多用藥、用高價藥。
這種體制滋生了大量參與藥品流通的隱易者，并與以藥養醫體制相結合，客觀上刺激醫院和生產流通企業生產經營高價藥品，形成醫院、醫生、生產企業、流通企業及各類隱易者共同推動藥品價格上漲的利益共同體。結果不僅抬高了藥品價格，擾亂藥品流通秩序，而且擾亂藥品生產的市場信號，影響醫藥產業健康發展。
（三）藥品監管制度尚不完善
1、新藥注冊審批制度不完善
我國對新藥的規定過于寬泛，仿制藥、改劑型藥都被作為新藥①，企業申報仿制藥、改劑型藥就可以重新定價并獲取可觀回報，不需投入巨額資金進行研發。此外，新藥審批時間長，專利藥獲得批準上市的時間大約需要10年，仿制藥大約需要4—5年，遠遠大于全球新藥審批平均周期，這相當于延長了企業研制新藥的周期，造成企業投入的研發費用難以盡早見到效益，一些時候還使企業失去市場機會。
2、藥品價格管理體系尚不完善②
首先，現行價格管理體系事實上形成對公立醫療機構兩套并行的藥價管理系統，不僅給市場提供了混亂的價格信號，而且給生產流通企業提供了混亂的政策信號，不利于企業做出合理的市場預期和相應的投資決策。
其次，價格主管部門尚未與流通企業、醫療機構、社會藥店、社保機構聯網建立統一的信息交換平臺，無法實時采集藥品購銷價格的一手數據和及時調整藥品零售限價，造成每一輪價格調整周期較長、調價品種較少，而且經常出現藥價“該降的不降、不該降的降多了”的情況，對藥品流通業發展造成不良影響。
3、藥品質量安全監管體系尚不完善
我國藥品上市后的大規模、多中心的臨床循證評價規范不夠成熟，評價效果不夠權威，尚無法成為質量安全監管的政策依據。長期以來，也沒有對仿制藥開展全面、有效的藥物療效一致性檢驗，質量安全監管缺乏依據。以上都制約藥品質量安全監管效能的提高。
4、尚未形成高效、統一的藥品市場監管體系
藥品生產流通分屬衛生部、藥監局、工信部、商務部等部門管理，生產流通流域的問題需要多個部門協作與配合。由于管理邊界不清，監管職能交叉，存在多頭管理和政出多門現象。改革中多從部門利益出發考慮，不能有效協調和溝通，政策脫節和相互矛盾現象時有發生。此外，一些政府部門及工作人員在市場準入、技術和質量監管中存在所有制歧視、地方保護、尋租等不當行政行為，也影響監管效率。
（四）現行藥品集中采購制度存在缺陷
新醫改以來開展以省為單位的網上集中采購，對于規范醫療機構采購行為、減少流通環節、降低藥品價格有重要作用，但招標由行政機構主導，服從行政績效目標，不少地方將招標采購異化為純粹的降價行為。一些地方在基藥招標采購中一味強調降價，導致價格越招越低、品規越招越少。非基藥招標后，中標企業還需“公關”和二次議價方可將藥品銷售到醫院。醫療機構通過二次議價壓縮上游企業利潤空間，一些生產企業迫于生存，降低生產成本，藥品質量受到影響；部分質優價廉藥品的生產企業難以承受壓價而停產；醫院拖欠貨款現象嚴重，流通企業墊資銷售，經營困難。
現行藥品集中采購制度存在的另一個突出問題是，招標主體的確定違背了醫療機構產權關系或財政隸屬關系。目前各地的招標中，招標組織機構一般由衛生部門主導，發改委、藥監部門、糾風辦等部門參與，最大的支付方——醫保機構缺位。由于招標主體與采購主體分離，招標后不能確保合同履行，很難做到招采合一、量價掛鉤。
此外，我國部分地區在招標中實行了藥品質量分層評價，但由于藥品質量分層評價標準不完善，很難通過招標體現優質優價。
（五）醫保機構尚未有效發揮引導藥品價格和監督處方行為的作用
醫保機構作為醫保參保人群體利益的集中代表和藥品消費的最大支付方，組織化程度高，可以從供給端影響生產流通企業，也可以從需求方影響患者用藥選擇，因而對藥品生產流通和藥價可以產生決定性影響。在成熟市場經濟條件下，醫保機構經常作為消費者代表，利用其特有的市場支配力，與藥品生產流通企業進行價格談判，同時為了合理高效利用醫保資金，還從藥品銷售終端監督醫生的處方行為。
當前我國公共醫保已經覆蓋95%以上的人群，但醫保機構還沒有有效發揮約束市場藥價、監督醫療機構和醫生的作用。一方面，在醫保籌資水平低、城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療醫保體系并存且分散籌資、報銷藥品數量有限的情況下，醫保機構對藥品價格的市場影響力較小。另一方面，醫保支付實行按項目定價、按項目付費、事后報銷制度，醫保機構與醫療服務和藥品提供者不是按照市場規則進行價格談判，部分地區試行的按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式尚未達成進一步推廣的共識，從而影響醫保機構對醫療機構和醫生診療行為的有效監督。此外，現行醫保支付制度主要支撐公立醫院銷售藥品，而公立醫院實行以藥養醫制度，同為國有機構，運轉不下去最終都由財政“買單”，也在一定程度上影響醫保機構監管約束醫療機構的積極性。
（六）地方保護和市場分割影響市場集中度提高
開辦藥品生產流通企業，審批權限在地方。受地方保護主義影響，一些地方審批藥品生產經營企業，沒有嚴格執行市場準入標準。在現行財稅體制及有形無形的政績考核體制下，地方政府具有強烈的投資沖動，醫藥制造業被大多數省（市、區）作為支柱產業，盲目投資和重復建設現象嚴重。一些地方還通過財稅、信貸支持及市場提供（封鎖市場，禁止外地藥品進入）等方式，扶持本地藥品生產企業，并通過阻止藥品文號轉移等方式，干涉外地企業收購本地經營不善的企業。藥品流通中，很多地方還從保護本地藥品批發零售企業出發，在外地批發零售企業進入本地區的審批中設置種種障礙，嚴重影響大型批發企業跨地區經營和連鎖藥店發展。
二、促進藥品生產流通行業健康發展的政策取向
促進藥品生產流通行業健康發展，必須進行深層次體制改革和全方位制度創新。
（一）推進醫藥分開
處方按商品名開具且難以外送，是“醫”、“藥”利益掛鉤、以藥養醫體制存在的重要條件。加快推進醫藥分開，必須強制所有醫院執行通用名開具藥方制度，并允許處方外送。同時，改革醫療服務價格，為醫藥分開建立合理的費用補償機制。
（二）改變公立醫院壟斷局面
推進公立醫院改革，逐步形成市場競爭格局。一方面，放寬市場準入，破除民間資本和外資創辦醫療機構、零售藥店的體制，在醫保定點、土地、稅收、融資貸款、學科建設、人才流動、專業技術職稱評定等方面賦予民營醫院同等待遇，在資質審批、商業網點布局等方面放松對零售藥店的限制。另一方面，加快公立醫院改革，采取轉制、出售、托管、合資合作等方式實行民營化或國有民營，對少數承擔公共衛生服務職能的公立醫院，明確其功能定位、運行機制和財政經費保障機制，完善法人治理結構。
（三）完善監管制度
1、完善藥品注冊審批制度
進一步明確新藥定義，嚴格新藥審批標準，鼓勵企業開發具有自主知識產權和核心技術的藥品。切實加快有自主知識產權和核心技術的新藥、首家申報臨床研究的新藥及首家申報治療疑難危重疾病的新藥、有技術創新且能明顯降低仿制藥品成本或顯著提高仿制藥品質量等藥品的審批速度。
2、完善價格管理制度
加強藥品零售價格調整和藥品流通環節價格監管。建立2—3年全面調整一次藥品最高零售價格的定期調價制度，加大進口高價藥的降價力度，適當放寬創新藥品、經典廉價藥的價格限制。在堅持成本定價基礎上，探索開展同類藥品比價、國際價格比較、藥物經濟學評價等新方法，理順藥品之間的差比價關系。對公立醫療機構銷售藥品實行“高價低差率、低價高差率”的差別加成政策，明確藥品批發環節和醫療機構銷售環節的差價率（額）控制標準。
3、加強藥品質量安全監管體系建設
規范臨床循證醫學的評價標準，適時開展中藥與西藥療效的平行評價探索工作，對仿制藥全面、有效地開展藥物療效一致性檢驗，為藥品質量安全監管提供科學依據。加強對藥品生產企業的質量監管，加大對假冒偽劣藥品的查處、整頓力度。
4、建立高效、統一的監管體系
增強藥品監管機構的獨立性，加強藥品監管部門之間的權力制衡和相互配合。建立全國藥品監管信息交換平臺，建立跨省協調管理制度。增強藥品價格監管的公眾參與度，避免監管失靈。改變GMP認證中“重認證、輕監管”現象，加強GMP認證跟蹤檢查，建立市場準入后的長效監管機制。
（四）完善藥品招標制度
改革基藥“雙信封制”招標中唯低價論的商務標評審模式，引入藥物經濟學評價方法，調查核算成本，制定基本藥物中標底價。加大質量可靠性、安全性評價、臨床療效等要素在評標中的權重。統一全國藥品質量分層標準，推廣以質量分層為基礎的招標評審機制，形成倒逼藥品質量和制藥行業競爭力提高的招標制度。
探索非基藥招標帶量采購、量價掛鉤的實現形式，嚴格執行省級集中采購藥品的中標價格，不得進行二次議價，嚴格防止標外采購、違價采購或從非規定渠道采購藥品。
完善政府主導下的醫保招標采購模式，近期可考慮按醫療機構產權關系或財政隸屬關系確定招標主體，如省屬公立醫院招標采購由省級醫院資產管理機構負責，地市縣屬公立醫院采購規模足夠大的，招標可由同級醫院資產管理機構負責，采購規模小的，招標可聯合進行或委托給專業的招標機構。
（五）完善醫保支付制度
改革醫保支付方式，結合疾病臨床路徑實施，因地制宜推行按病種付費、按人頭付費、總額預付，發揮醫保對醫療行為的激勵約束作用。探索建立醫療保險機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制和購買服務的付費機制，建立醫保對統籌區域內醫療費用增長的約束機制。加強醫保對醫療服務行為的監管，自建或委托專業機構審查醫生處方行為，建立對違規開方醫院和醫生的懲罰制度。
（六）提高藥品生產流通的市場集中度
建立兼并重組公共服務平臺，促進藥品生產流通企業跨地區、跨所有制重組，加快形成一批具有核心技術和自主知識產權產品的藥品生產企業和市場競爭力強、網絡覆蓋范圍廣的大型藥品批發企業、連鎖經營零售藥店。
（七）提高藥品生產流通的現代化水平
督促引導企業嚴格按照新版GMP標準和GSP標準生產經營。引導藥品生產企業完善現代企業制度，提高生產管理水平。大力發展醫藥電子商務、連鎖經營等現代營銷方式，統一規劃全國性的藥品流通網絡和物流系統，構建標準化、信息化、現代化的藥品物流體系或平臺。引導藥品生產流通企業提高自身素質，提升社會形象。
〔本文是國家發展改革委經濟所“深化中國藥品生產和流通體制改革研究”（繁榮中國基金項目）部分研究成果〕
注：
第4篇：醫保購藥管理制度范文
一、現階段，醫院的內控管理制度主要存在的問題
（一）醫院內控的整體環境較為薄弱，相關管理者在認識上存在著不足
過去，我國的經濟體制一直以計劃經濟為主，很大一部分醫院仍然是采取經驗型管理模式進行管理，已經習慣了行政指揮，輕視內部控制的工作，而且重視醫療技術、醫療團隊建設，忽視財務管理建設的問題較為普遍。部分醫院即使建立起內控制度，也缺乏一定的執行力，甚至有些內控制度根本就是虛設，而造成這一現象的主要原因就是管理者在認識上存在不足，以及人員素質存在缺陷等。
（二）內部控制的成本較高，使內部控制工作受到制約
醫院的內部控制制度要想切實有效地實行，就必須要有嚴密的、合理的控制程序作為保障，但是每一個程序在執行的過程中都需要支付一定量的執行成本。第一，內部控制系統在建立的過程中，需要設置關鍵控制點，用來保證運行的效果，從而更好的達到控制的目的。但是，醫院領導者一般不希望在這些方面增加過多的財力與物力，這就使得內部控制在發展中受到一定的制約。
第二，職能部門的工作者為了追求個人的利益，不堅持相關原則，使得內部控制的關鍵點無法得到切實有效的執行。
（三）醫院內部在會計控制方面缺乏健全性
現階段，我國部分醫院已經逐漸建立起內控制度，但是缺乏健全性，這使得相關部門的執行人在執行的過程中無章可循。除此之外，還有部分醫院沒有根據自身的實際情況對內部的會計制度進行完善與創新，使得內部控制缺少時效性，沒有將會計控制的作用發揮出來。
（四）醫療體制改革存在一定問題
1、醫療保障的覆蓋范圍逐漸縮小
據不完全統計，我國城市職工享有醫保的人口比例僅為30.2%、公費醫療僅為4.0%、商業醫保為5.6%、勞動醫保為4.6%，而沒有醫保的占到了44.8%；我國的農村參與合作醫保的人口比例為9.5%、社會醫保3.1%、商業醫保8.3%，未參加醫保的占79.1%。由此就可以看出，我國真正享受醫保的人是極少數的，醫療保障的范圍在逐漸縮小。
2、醫療本身的公平性下降
目前，我國的醫保制度存在著發展不平衡的現象。城鄉地區、社會階層之間受到醫療保障服務的差距逐漸拉大。當醫療體制進行改革之后，我國城鎮中的弱勢群體逐的脫離了基本的醫療保障，一些承擔力有限的群體恰恰要自己去承擔醫療費用。加上貧富差距的不斷拉大，使得我國醫療服務的公平性逐漸下降。
（五）藥品銷售時存在著一定的問題
藥品在銷售的過程中，為了能夠減少中間環節，降低虛高的藥品價格，我國藥品零差價的相關制度相繼出臺。但是，隨之而來的卻是問題不斷，當衛生院被要求零加價的售賣藥品時，為了能夠激勵衛生院采購中標的藥品，各大藥企都決定以返點和回扣的手段作為營銷策略。零差價制度是一種較為嚴格的加價率政策，它存在的弊端是：藥價只要越高就會越受各個醫療機構的青睞。這樣的話，雖然衛生院無法加價賺錢，但是它可以通過返點與回扣的手段以謀私利。除此之外，醫院的醫生會受到利益上的損失，醫生減少了灰色收入，但是一些醫院的院長或者是領導可以通過購藥賺取更大的返點。久而久之就會使得醫院的醫生缺乏工作的積極性，甚至選擇跳槽，影響了醫院的正常發展。
二、強化醫院內控制度，提高財務管理水平的主要措施
（一）提高認識，合理改善內控制度環境
醫院的相關領導以及員工應當通過學習與培訓，提高內部控制意識，因為只有管理者自身能夠提高認識，意識到控制責任，才有可能真正地建立起內部控制制度，讓內部控制發揮出應有的作用。領導應當改變傳統的“家長型”管理模式，給內部控制制度的建立提供一個寬松的環境。除此之外，領導者還應該根據醫院發展的特點，合理地改善醫院內控的環境，完善法人結構，并且要對醫院的未來走勢與發展前景有所把握，據此明確醫院內部各個機構的相關職責。
（二）遵循相互分離、定期轉換的原則
內部控制制度的關鍵在于不相容的職務要保證相互分離，例如：銀行在印鑒的管理上、從事出納工作的人員的相關責任、采購工作的相關職責等，這些都需要有明確的制度對其進行規定與約束，保證相互分離與相互制約。另外還要讓每一項業務都能納入到授權管理的范圍之內，讓各個管理層之間的權責更加明確，合理的建立與完善相關的財務管理崗位責任制。
（三）構筑嚴密、科學的內部控制體系
第一，建立嚴密的監控防線，貫徹以防為主的思想。醫院在進行經濟活動的過程中，應當建立起明確的業務處理權限，以及相應的責任體系，保證每一項業務在處理時都能有相關的責任人對其負責。
第二，醫院在建立內部控制體系的時候，要建立起以堵為主的檢查防線，保證會計部門在進行會計核算的過程中，對每一崗位、每一項業務都能進行周期性的檢查與核查，并且要將檢查的工作納入到程序化與標準化的管理范疇之內。
第三，除此之外，醫院還要建立起以查為主的監督防線，完善現有的稽查部門、設計部門以及紀檢監察部門等，并要在此基礎上，利用落實舉報、離任審計、審查監督會計報表等手段，對醫院的會計部門進行內部控制與管理。
（四）建立起貨幣資金管理制度
要想提高醫院的財務管理水平，最主要的核心就在于貨幣資金，醫院對于貨幣資金一定要采取“統一領導、統一管理”的原則，保證貨幣資金在使用上的合理性。醫院應當加強對銀行賬戶的管理，按照相關的規定進行賬戶的開立，防止多頭開戶現象的出現。設定專人定期對銀行的存款進行審核，同時要嚴格的進行余額調節表的編制工作。除此之外，還要加強票據的管理，特別是空白支票，要根據相關的規定程序，嚴格按照相應的標準辦理資金支付等業務。
（五）創新思維，找尋體制改革的新思路、新渠道
1、增加政府投資，擴大醫保覆蓋面
政府承擔著社會公共衛生、維護居民健康權益等責任，這就需要政府要在經濟與政治上對醫院進行支持。因此，政府應當增強對醫療企業的投資，擴大醫保范圍，保證城鎮所有的就業人員都能享受醫保政策，還要在農村推廣新型的合作醫療制度，爭取解決看病難、看病貴的問題。
2、對醫療機構進行分類管理
一般對現有的醫療機構可以按照公共性與準公共性，以及以理性這三種標準進行劃分。公共性的醫療機構，例如疾病防治中心，這部分醫療機構可由政府直接管理；準公共性醫療機構，這一類機構不能完全是由政府進行投資，更不能完全的進行市場化運作，應當在社會上招募社會投資，一般由國有投資為主，從而讓此類醫療機構能夠運轉起來；營利性醫療機構，這類機構主要以民辦為主，由私人或者是國外資本對其進行投資，并且要從中獲取相應的利潤回報。
3、實行醫藥分家的制度
此項制度在現實看來并不契合實際，但是應當是醫療機構未來的發展方向。醫院應當以治病救人為主，而不能通過售賣藥品而獲取暴力。藥品應當由指定的藥房統一進行管理，嚴格將處方與非處方藥品區分開來。在現階段，醫生服務價格較低，這就出現了以藥養醫的問題，針對這類問題就需要政府以及相關部門要對藥品市場進行嚴格的管理，而且政府可以通過稅收或者財政手段將藥店獲得的超額利潤轉換到醫院的建設與醫生的招募當中，從而更好地促進我國醫療機構的發展與進步。
第5篇：醫保購藥管理制度范文
一、主要做法
(一)、認真學習藥學理論知識，以科學發展觀指導本職工作，模范遵守院規院紀，服從領導，透明管理，發揚積極進取精神，在員工比較年輕、工作經驗不是很足、任務比較重的情況下，調動她們的工作積極性，精誠協作，牢固樹立“院興我榮，院衰我恥”的思想。通過藥房全體人員的共同努力，截止六月份，藥品銷售總額完成額 萬元，比去年同期藥品銷售總額增長 %，已完成年初制定的預期銷售目標任務。
(二)、狠抓藥品質量，嚴把進藥渠道，堅持藥品驗收、領藥、發藥“三把關”制度，堅持每月一次對藥房上架的藥品進行檢查，保證了所售藥品的質量。半年來未發生任何假劣藥品投訴事件。
(三)、繼續搞好每天上班前和下班時兩次小盤點、每周一大盤點，通過去年實施盤點以來，我們即對藥品的種類、藥品位置、藥品的多少了如指掌，也杜絕了少藥、丟藥的現象發生。
(四)、強化安全管理，堅持對藥房每半月一次的消防安全、衛生大檢查，消除隱患，堵絕了各類事故的發生，上半年來沒有出現一起安全事故。
(五)、積極組織藥房人員的業務知識和法律法規學習，提高了全科人員的政治業務素質。我本人也積極參與市衛生局、藥監局組織等單位組織的各種法律法規培訓和在職學習，大大提高了自身的綜合素質。
二、存在的問題和改進措施
綜上所述，半年來我們在工作中取得了一定的成績，但也還存在一些問題。
(一)、實踐經驗還有所欠缺，在某些方面的管理欠科學和規范。藥房管理上還不夠大膽，藥房五名女同事年齡都差不多大，有時礙于面子，在每個人自身存在的問題上不好意思講，只要不出什么醫療糾紛，不與顧客發生爭吵就行。
(二)、藥品供應中偶爾有供應脫節現象，有時忙的時候沒有及時把需要的品種上報，在補藥的環節上有脫勾現象。
(三)、藥房對外宣傳上做得還不夠好，認為醫院藥房不能與外面藥房一樣大做藥品廣告宣傳，雖然做了一些宣傳、與院外藥房相比，形式還是比較簡單，提高藥房知名度做的還不夠。
(四)、自身綜合素質還需要進一步提高，特別是自己在再學習教育方面沒有帶好頭，自認為能把本職的工作干好就行，沒有長遠眼光，學習上沒有做到傳好幫、帶好頭。
下一步改進措施:
(一)、著重塑造藥房員工形象，進一步提高服務質量。重點加強藥房人員的形象意識，在藥房人員中樹立“醫院窗口”意識。進一步規范服務用語，爭做醫院標桿。
(二)、加強人員管理，堅決杜絕各類與顧客發生摩擦和糾紛，加強人員的培訓，在上半年好的勢頭下，進一步細化管理制度，做到醫院名譽放在第一位，在工作中堅持原則，模范帶頭，嚴格管理。
(三)、及時了解藥品種類、存貨多少，隨時上報需要補充和更新的藥品。
(四)、在維護醫院形象的范圍內，加大宣傳力度，提高知名度，真正讓顧客感受到“惠民”，得“民心”。
(五)、利用休息和下班時間多參加醫院和衛生系統等組織的各類培訓，提高自身素質，帶動藥房人員，使藥房更加和諧、健康發展。
三、下半年工作打算:
成績僅代表過去，我會以此為起點，謙虛謹慎，戒驕戒躁，不斷完善藥房管理，努力提高業務能力，不斷改進服務意識。在下半年工作中，決心做到以下五點:
(一)、積極參加衛生系統和醫院組織的各類業務學習，鼓勵藥房人員參加專業資格考試，提高自身業務水平。進一步加強服務意識，提高服務質量，做到病人滿意、領導滿意及自己滿意。
(二)、保持工作責任心不變。藥品存放做到整齊并按類放置;處方取藥時做到認真負責，對每張處方及醫囑單做到仔細查對，對醫保用藥要嚴把醫保政策關，發現問題及時與醫生聯系，杜絕差錯事故的發生。
(三)、購藥做到有計劃、有安排。及時掌握新藥的發展形勢，常向臨床醫生了解一些新藥的臨床反應，根據患者用藥的需求，逐步對藥物的品種、劑型等進行更換及更新。深入市場調研，全面掌握本市和石家莊市各大藥房的藥品類型，以便進一步完善藥品種類，以最大程度截斷外流處方。
(四)、嚴把藥品出、入庫關，做到藥品出、入有記錄，有賬目，有審核，有明細;堅決做到對生產廠家不了解的藥品不進，質量不好的拒收，每月對藥品進行一次效期及質量檢查，確保藥品效期及質量，保證臨床用藥的安全;對過期和變質的藥品及時上報，按規定進行處理。
第6篇：醫保購藥管理制度范文
一、切實落實崗位職責，認真履行本職工作。
1、 每個工作日按時上班工作，不遲到，不早退;
2、 努力完成公司銷售管理辦法中的各項要求;
3、 嚴格執行產品的入出庫手續;
4、 嚴格遵守公司各項規章制度;
5、 對工作具有較高的敬業精神和高度的主人翁責任感;
6、 完成領導交辦的其他工作
崗位職責是職工的工作要求，也是衡量職工工作好壞的標準，自己在從事業務工作以來，始終以崗位職責作為行為標準，從工作中的一點一滴做起，嚴格按照規范職責中的條款要求自己的行為，在日常工作中首先自己要從藥品知識入手，在了解知識的同時認真分析市場信息并適時制定營銷方案，其次自己經常同其他同事勤溝通，勤交流，分析市場情況、存在問題及應對方案，以求共同提高。
二、 正確對待客戶投訴并及時妥善解決
比如日常接待顧客退換藥品，盡量做到誠信為本、以理服人、以德服人，用專業知識和銷售技巧使顧客信服藥效，避免退換藥品之類的事情發生。
三、認真學習我公司相關藥品知識，堅決做到合理指導顧客用藥，組織小組學習藥品知識和《藥品管理法》、《藥品經營質量管理制度》、《產品質量法崗位制度》等相關法規，在大家的共同努力下一次性通過了浙江省藥監局的GSP認證。
四、市場前景分析
1、在市場經濟的環境里，不論各行各業都避免不了競爭，醫藥行業也如此，現代藥品零售業的競爭主要有四種手段。( 1)、規模競爭(2)、服務競爭(3)、價格競爭(4)、產品競爭
我公司暫時還沒有申請到杭州市和浙江省醫保，很大程度影響到心腦血管及內分泌藥品的銷售。但是我們公司最大的優勢是高端品種齊全，尤其市場緊缺的生物制品，可以利用本公司的這些優勢來帶動其他產品的銷售。盡量在服務，價格上努力，爭取使流動客戶變為穩定的客戶群。
2、營銷模式分析：見機行事 說明技巧=化解異議
在藥品推薦中，顧客會隨時提出各種疑問或是用各種理由來挑剔藥品。疑問和挑剔是顧客未購買藥品之前對藥品的性能、質量、包裝、價格、售后服務等方面有不清楚，而需要進一步解釋的較深入的問題，或是對藥品不信任而產生的某種疑義，也有可能是其它各種各樣的異議。為了化解顧客對藥品所產生的異議，店員需要見機行事，并掌握一定的說明技巧。
3、 首營品種聯盟為中小型藥品零售企業能夠與大企業競爭提供了實力，讓中小企業有資本向廠家要更低的供貨價格，爭奪的獨家產品。這種競爭趨勢將導致市場主導者由商家轉為廠家，誰得到廠家的支持就能夠得到市場。與藥品生產企業達成戰略合作協議，將是藥品零售業競爭的必然。老百姓大藥房、九州大藥房、天天好大藥房等等已經將杭州地區的藥價壓到了最低，并且短時間內急劇擴張連鎖門店。我公司目標在于高端緊缺藥品，對于以上的藥店會產生一定程度的競爭，急切需要總公司的大力支持，爭取到更好的品種。
五、2014年工作設想
總結幾個月來的工作，存在很多問題和不足之處，在工作方法和技巧上有待于XX經理，及其他同事和同行學習，計劃在前半年的工作基礎上取長補短，重點做好藥品知識，性能，及其用法用量的學習，更好的服務于廣大顧客。早日申請加入醫保，抓住機遇，盡快申請到藥房門診，更方便合理的方式銷售藥品，維護好客戶，形成穩定客戶群，突擊挑戰更高的銷售戰績。
六、 對公司管理辦法及服務的建議
1、 希望領導能購在英特的網站上廣泛宣傳一下我們英特怡年大藥房，為發展以后的電子商務做好準備。
2、 對于事情要獎懲嚴待，多鼓勵進步同事。
第7篇：醫保購藥管理制度范文
1.德國。德國是世界上第一個建立社會醫療保險制度的國家。目前，德國醫療保險結算，門診采用總額預算下的點數法，本質上屬于總額預算下的按項目付費的一種特殊形式。點數實際上是采用相對價值的概念確定的一種收費標準，每個門診服務項目的點數由聯邦醫保基金協會與醫師協會協商談判確定。目前采取總額預算下的混合支付辦法，包括按服務項目付費、按人頭付費和特殊服務項目定額付費三種方式。住院費用采取按床日付費制度，1995年后實行總額預算下的多種支付方式的組合。對藥品費用的結算，按藥品目錄和藥品參考價，實行總額預算的風險分擔辦法，超出15％的醫師必須接受專門審核并負賠償責任，超出25％的醫師將自動承擔賠償責任，甚至被取消醫保醫師資格。仔細研究德國的辦法，給我們的啟示是，每種支付方式都有優缺點，關鍵是針對不同的醫療服務項目尋求相適應的支付方式，實現多元化組合，并根據實際不斷調整完善，不斷提高醫療資源利用效率。
2.美國。目前，美國流行按疾病類型來預付費用，即DRGs方式，是將國際疾病診斷分類標準（ICD－9）中所列的疾病診斷名稱分成467組，利用醫院費用資料，算出每組疾病的標準費用，將此標準費用預先支付給醫院。這一體系為467診斷相關組設立城市醫院與農村醫院兩個不同的預付率。如果醫院的成本高于政府支付的固定費率，醫院則營利，否則就虧損。為此，各醫院采取各種措施防止虧損，如加強內部會計預算管理，提高醫護人員費用意識，促使醫生采用更具成本效益的診療模式等。美國模式的啟示是，該模式與其國體、政體及文化相關，導致醫療費用居高不下，還伴隨著許多人沒有醫療保險，應汲取其教訓。
二、主要付費方式簡介
1.按項目結算。是一種最古老的醫療費用支付方式，被普遍使用。指病人在接受醫療服務時，按服務項目的價格計算費用，然后由醫保經辦機構向病人或醫院提供費用補償。按項目付費下，所償付的費用數額取決于各服務項目的單價及實際服務量。其優點是符合市場常規，操作直觀，易于理解和掌握；能夠調動醫生積極性，有利于醫學科技進步；鼓勵提供全面優質服務，容易令參保人員滿意；經辦機構易于獲得大量醫療和管理信息。缺點是容易刺激過度醫療和大型檢查，費用難以控制；需要進行逐項審核，工作量大。管理重點是嚴格管理，放大扣款。
2.按病種結算。指將疾病診斷作為確定付費標準的標識，把醫療機構對每個病人提供的醫療服務過程作為一個產出，對疾病診斷下的整體產出確定一個統一的費用支付標準。適用于診斷簡單明了的疾病種類。優點是鼓勵醫療機構加強醫療服務質量，提高診療水平；促進醫院加強成本核算；促進醫保經辦機構和醫療機構的標準化建設。缺點在于管理難度大、成本高；容易造成誘導住院、分解住院、推諉重癥病人及診斷升級。
3.按人頭結算。指醫保經辦機構同定點醫療機構或醫生協商并簽訂合同，按照在一定時期內確定的額度及其服務的參保人員數量支付費用，定點醫療機構或醫生負責向服務人群提供合同規定范圍內的醫療服務。適用于基層衛生社區健全和服務對象明確的地區。優點是可刺激醫療機構通過降低成本擴大收益，促進疾病預防；定額支付、基金安全有保障、操作簡單、易于管理。缺點是容易造成推諉病人、服務不足、服務質量下降。因此，必須引入競爭機制，允許參保人員定期重選定點醫療機構來減少負面影響。
4.總額預付。指由醫保經辦機構單方面或通過與醫療機構協商，來確定醫療機構在一定時期內醫療服務費用的總額預算，醫療機構向參保人員提供規定的醫療服務，并相對自主地確定預算款的使用。這種付費方式需要醫保經辦機構對醫療機構提供的服務量有高度的控制權。優點是基金支付可控，防止基金風險，并可避免其他付費方式存在的弊端。缺點是要求管理者要有高超的管理藝術，可能誘導醫療機構不合理減少醫療服務，弱化市場作用，影響醫療機構運行效率。短期內，醫療機構可能會限制收治病人及控制成本，但從長期看，醫療機構又會有所收斂，以期獲得下一年度的預付額度。
5.按服務單元結算。指將醫療機構提供一系列醫療服務按一個特定的參數劃分為若干服務單元，如一個門診人次、一個住院人次或一個住院床日等，然后根據預算額度參考往年資料和其他影響因素，確定每一個服務單元的費用支付標準，按照醫療機構提供服務單元數量進行付費。該辦法往往用于門診定額付費和住院定額付費。6.包干使用。指按照預算額度確定參保人員的醫療保險待遇標準，在規定時間按照簽約人數一次性支付給定點醫療機構或參保個人，定額包干使用。
7.其他付費方式。如DRGs付費等。
三、總額控制下的費用結算
1.建立基金預算管理制度。完善醫保基金收支預算管理制度，在編制醫保收入預算的基礎上強化支出預算，并將基金預算管理和費用結算管理相結合。
2.合理確定定額指標。要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以醫保年度基金預算為基礎，在扣除一次性預繳、異地就醫、離休人員和定點零售藥店等費用，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統籌考慮物價水平、GDP增速等因素，確定醫保基金支付的年度總額控制目標。
3.細化分解總額控制指標。以近三年各定點醫療機構提供服務情況和實際醫療費用發生情況為基礎，將年度總額控制目標按照定點醫療機構的級別、類別、服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉診任務等因素，并區分門診、住院等費用細化落實到各定點醫療機構。指標要向基層傾斜，以適應分級醫療服務體系建設和基層與醫院雙向轉診制度的建立，支持合理有序就醫格局的形成。
4.費用撥付、結算與指標調整。醫保經辦機構要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結合，預留10％左右的質量保證金和適當年終清算調劑金后，將總額控制指標分解到每個月份，按照服務協議約定按時足額結算，確保定點醫療機構醫療服務正常運行。對未超過總額控制指標的醫療費用，醫保經辦機構應根據協議按時足額撥付；超過總額控制指標的醫療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再審核撥付。醫保經辦機構可以按總額控制指標設定資金，按協議約定向定點醫療機構預付，以緩解其資金運轉壓力。對在改革過程中醫療機構有效工作量或費用構成等發生較大變動的，經辦機構可根據實際，在年中對定點醫療機構總額控制指標進行調整，做到科學管理。
5.注重溝通與協商。經辦機構要遵循公開透明的原則，制定實施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫保經辦機構和定點醫療機構之間有效溝通協商的機制，在分解總額控制目標時，應廣泛征求定點醫療機構和參保人員代表的意見。
6.建立激勵約束機制。按照“結余獎勵、超支分擔”的原則，合理確定醫保基金和定點醫療機構對于結余資金與超支費用的分擔比例，以充分調動定點醫療機構對控制醫療費用的積極性。建立費用超支主要由定點醫療機構合理分擔，結余資金主要用于合理獎勵定點醫療機構的機制。對超過總額的醫療機構，應分析原因，有針對性地提出整改意見，促其改進管理。醫保經辦機構可視基金預算執行情況，對定點醫療機構合理超支部分給予補償。
7.推進付費方式改革。要在全面開展總額控制的同時，繼續探索完善按人頭、按病種等付費方式，不斷提高付費方式的科學性，提高基金績效和管理效率。
四、當前形勢下的定點醫院監管
（一）建立完善管理機制
1.細化定點服務協議，突出協議的效能。要將總額控制管理內容納入定點服務協議，并根據總額控制管理要求調整完善協議內容。要針對總額控制后可能出現的情況，逐步將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉診轉院率、大型檢查陽性率、抗生素使用比例、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等，納入定點服務協議考核指標體系，并加強管理。
2.建立有效查房制度。要配備專業技術人員組成稽查小組，定期、不定期進行稽查，節假日堅持稽查。稽查時要做到“三看”“五問”“三對照”。“三看”即看病員、看證件、看病歷，“五問”即問姓名、問年齡、問單位、問病情、問醫療服務，“三對照”即對照病歷、對照年齡、對照性別。稽查結束后還要寫出稽查報告，作為對“兩定”進行處理的依據，也作為年終考核的重要依據。
3.建立定點醫院分級管理制度。對違規少、配合好的醫院，提高預付資金比例和標準，解決醫院周圍資金問題，還可減少病歷抽審數量，簡化費用審核程序。
4.建立定點醫院退出制度。對反復出現嚴重違規或騙取醫療保險基金支出的定點醫院，根據《社會保險法》的規定，可取消其定點資格，若干年內不得重新申請，情節嚴重的，移交司法部門處理。
5.建立醫療保險專家委員會。在日常管理中遇到重點難點問題要多向專家請教，提高管理的科學性，避免與醫療機構發生沖突。6.建立藥品和項目的最高限價制度。醫保經辦機構作為“第三方付費”的主體，要發揮好制約監督作用，可對臨床常用藥品及高價值醫用材料進行最高限價，有效控制高回扣藥品的使用。如南陽對30多種常用藥品實行最高限價，奧扎格雷價格為14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脈針價格區間3.5~50元，限使用15元以下的；還對50多種醫用材料進行限價。7.建立集團購買及談判制度。利用集團購買的優勢，指定透析和腎移植病人的門診治療由一家定點醫院治療，價格馬上大幅下降。公務員健康體檢通過團購談判，500元的常規體檢價格降為150元。
（二）明確醫療監管重點
1.嚴格部門入院標準。按照國家衛生部門制定的出入院標準，收治參保人員，嚴格執行“首院、首科、首診”負責制，嚴禁推諉病人，違規者視情節核減住院人次。
2.合理計算住院人次。住院24小時以內者，不計入住院人次；醫療費用未達到起付線者，不計入住院人次，若發生搶救費用，按急診搶救報銷；跨年度住院者，按1/2住院人次計算。
3.嚴禁虛假住院、掛床住院和分解住院。虛假住院是指掛參保人員姓名，虛構偽造醫療文書的行為。分解住院是指人為將應一次連續住院治療過程分解成兩次或多次的行為。掛床住院是指住院病人不在院且無合理原因。
4.嚴禁串換上傳。串換上傳是指信息系統上傳的藥品或診療項目與實際不符的行為。違規者給予2~5倍罰款。5.嚴禁誘導住院。誘導住院是指擅自減少統籌基金起付標準或以現金返還等方式誘導參保人員住院的行為。違規者視情節核減住院人次。
6.嚴格限制外購藥。必需外購藥品的，應經審批；符合程序的外購藥品由統籌基金按規定支付，納入該院統籌應支付總額。
7.嚴格執行轉診轉院制度。轉診率不得超過正常就診人次數的比率，被醫療保險專家委員會認定為違規轉院者，按規定核減年度住院人次，或按年度最高支付限額拒付。
8.充分發揮信息網絡系統的作用。要學會利用先進網絡信息系統，實時監測醫療動態，及時對重要指標進行縱向、橫向統計分析，做到精確管理，并對領導決策提供科學依據。
9.進行滿意度調查。經常性對病人進行醫院服務質量調查，掌握定點醫療機構服務水平。付費方式改革不得犧牲群眾利益，改革的目的是為了維護參保人員的合法權益。調查結果作為年度考核的重要依據之一。
（三）注意用具體數據進行管理要每月統計各醫院各科室醫療費用情況，還要了解全國全省的統計數據。對各醫院進行縱向比較，對同級同類醫院進行橫向比較，從比較中發現問題，從而指導管理和協商談判。根據醫院人均費用執行情況和不同醫院相同科室人均醫療費的對比分析，確定病歷送審要求。對管理好的醫院實行病歷免審、少審，并減少查房次數。對管理差的醫院以及人均費用偏高的科室實行病歷全審、嚴審，并加大查房力度和密度。全年平衡結算后，對管理好、不超過協議定額及人均費用顯著下降的醫院，在進行年度考核和返還質量保證金時予以傾斜，并實行總額預付，幫助醫院解決資金周轉問題。在日常管理中，對定額指標超標高出定額的醫院及時通報提醒；對連續居高不下的醫院，召集院長、主管院長、醫保辦主任和各科室主任參加專門座談會，向其通報全國人均、本地同級或高一級別醫院的縱向、橫向比較，幫助他們找原因、定措施。通過座談交流，使他們認識到自身的差距和存在的問題，及時整改，確保定額目標的落實。
（四）善于用法律法規進行管理要熟練運用《社會保險》等法律法規進行管理，有法必依，執法必嚴，讓違法違規行為受到應有的處罰。還要學會運用衛生部門的行業規范來進行監管。例如《全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動2011年工作任務分解量化指標》規定，醫療機構臨床應用裸支架比例不得低于臨床應用冠狀動脈支架總數的20％，冠心病介入治療患者植入支架數超過3個，須經本機構心臟外科醫師會診同意后方可實施。我們經辦機構完全可以以此為依據進行病歷審核，要求醫院予以落實，從而保障患者利益和基金合理使用。
五、管理成效
1.醫院踴躍參加改革試點。新的付費方式辦法出臺后，因后付制改為預付制解決了醫院資金周轉困難的問題，也充分尊重醫務人員的技術勞動，引導收入與服務掛鉤，同時從根本上解決了按項目付費刺激醫療費用快速上漲問題。以治好病和患者的滿意度為主要考核體系建立的獎懲機制得到定點醫院的支持，南陽市九家三級醫院和部分二級醫院與醫保中心簽訂了“定額預付管理協議”。
2.調動了醫院自我管理的積極性。參加支付方式試點改革的醫院都在積極制定切合本院實際的管理辦法，對實施預付制后可能對參保人員減少服務而出現紕漏從制度上做出預防，對醫務人員減少的個人收入從制度上給予獎勵補償，此舉調動了大部分醫務人員以人為本、合理治療的積極性。上年度九家試點醫院人均費用控制在6708元，較去年同期6675元僅增長了0.5％，較好地抑制了醫療費用過快增長的勢頭。
第8篇：醫保購藥管理制度范文
一、創新思路，搶抓機遇，各項工作穩步推進
（一）加大培訓和轉移力度，就業服務工作開局喜人。
堅持城鄉統籌、培訓服務齊抓、需求供給對接、就業創業并舉的思路，以提高就業能力為前提，維權服務為保障，轉移就業為目的，把促進就業作為服務民生和推動我縣經濟社會和諧發展一項戰略任務來抓，逐步做大做強了勞務經濟，拓寬了農民增收渠道，就業工作走在了全市先列。
一是搞好就業困難群體援助。組織開展了以“宣傳《就業促進法》、落實社保和崗位補貼、提供有針對性的援助服務”為工作目標，以“宣傳到位、登記到位、家訪到位、幫扶到位”和“送政策、送崗位、送補帖、送服務、送溫曖、送貸款”六送為主要內容的“就業援助月”活動。活動期間：全縣共登記認定的未就業困難人員xx 人；摸清已就業未享受政策的就業困難人員xx人；組織專場招聘會x場；幫助就業困難人員實現就業xxx人，其中企業吸納就業67人、公益崗位就業5人、高校畢業就業54人、殘疾就業困難人員就業2人。
二是充分發揮就業平臺作用。全面落實對城鄉求職人員提供免費政策信息咨詢、職業指導和職業介紹的扶持政策。抓住春節前后農民工大量返鄉及外出的有利時機，出動工作人員，免費發放《外出務工須知》、維權手冊和用工信息10000多份。組織舉辦“民營企業招聘周”活動一次，為農民工提供了xx個工種近xxx個就業崗位，有xxxx余名農民工就近找到了合適的就業崗位。
3月至5月，我局派有關人員分別參加了我市組織的“2011春季人才招聘會”及省人力資源和社會保障廳在三河組織的招聘活動，收集可用工信息400余條。4月中旬為落戶XX的宏昊假日大酒店、河北城運包裝有限公司、河北興業燃氣公司和北京國壯食品有限公司等8家企業召開專場招聘會，xxx余人應聘了xx余個崗位，招聘成功率xx%。
上半年農村勞動力轉移全縣穩定在外xxxxx人，其中省外xxxxx人。城鎮新增就業人數 xxxx人，下崗失業人員再就業xxxx人，其中就業困難對象再就業xxx人，城鎮登記失業率為x.x %。為解決在外務工人員后顧之憂，局領導率相關部門的同志深入到輸出集中的鄉鎮看望慰問留守老人、留守兒童和困難戶,切實做好了留守老人和兒童工作。
三是積極開展技能培訓活動。就業訓練中心和其他定點職業培訓機構全面落實了對就業困難對象提供免費就業再就業培訓的扶持政策。5月4日我局結合京津冬季供暖所需，針對農村大齡人員就業難，組織了開展了2011年第一期“燃油燃氣司爐工培訓班”，培訓農村勞動力xx余人，年底全部就業與京津供暖市場。拉開了我局今年開展“陽光工程”，針對農村勞動力開展的實用技能培訓的序幕。
建立健全政策扶持、創業服務、創業培訓三位一體的創業促就業工作機制。扶持下崗失業人員自主創業，鼓勵高校畢業生面向基層創業，引導外出務工人員回鄉創業。抓好創業培訓的組織實施、教師培訓等工作，不斷拓展“xxx”培訓項目，打造創業培訓品牌。今年x月x日，我局又組織了一期“xx”創業培訓，由創業指導中心實行全程管理和服務。創業培訓xxx 人，帶動就業近千人。
四是充分發揮失業保險調穩作用。加大力度做好失業保險擴面工作，采取各種措施，繼續宣傳失業保險政策法規，增強單位和個人失業保險意識，提高參保繳費積極性。積極開展失業保險新增參保的擴面工作。上半年全縣新增參保單位5戶，失業保險新增擴面參保xxx 人，占年計劃目標的xx％；累計征收失業保險費xxx.x萬元，為維護社會穩定，推進企業改革作出了貢獻。
（二）做好政策的落實和爭取，社會保障工作穩步推進。
社會保險政策宣傳到位，待遇支付到位，社會保險政策的執行力和公信度大為提高，積極參加社會保險逐漸成為人民群眾的共識，全縣社會保險工作走上了良性循環、科學有序的發展軌道。
二是工傷保險再擴面。加強了對新修訂的《工傷保險條例》的學習和廣泛宣傳，進一步完善了全縣工傷保險參保單位、基金征繳、財務軟件及待遇審批等基礎信息。按照省座談會要求和市《關于企業“老工傷”人員納入工傷保險統籌有關問題的通知》，為把“老工傷”納入市級統籌進行了全面核查和摸底。截止6月底，全縣工傷保險參保人數達到xxxx人，征收基金xx萬元，支付待遇x.x萬元，參加市級統籌后支出戶余額xx.x萬元。
三是生育保險有新結余。截止6月底，生育保險參保職工xxxx人，征收基金x.x萬元，上半年結余基金xx.x萬元，保障女職工在生育期間得到必要的資金補償和醫療保健。
四是積極爭取我縣成為國家新型社會養老保險試點縣。為了爭取將我縣列為國家新型農村和城鎮居民社會養老保險試點縣，進一步改善我縣廣大農民群眾和城鎮居民生活狀況,我們積極向縣委、縣政府主要領導請示匯報，并數次赴省廳、市局爭跑試點縣資格,同時提前對我縣農民和城鎮居民生產生活實際、繳費承受能力和符合參保條件的人群范圍等進行了全面細致的摸底調查，對參保資金需求進行了詳細測算，形成了較為翔實的基礎數據和申請材料，于今年5月完成了上報工作，為全縣農民、城鎮居民參加養老保險創造了基礎條件。我縣在全市2011年上報的6個試點縣區中名列第三位，實現了列為國家新型社會養老保險第三批試點縣的目標，新型社會養老保險工作于7月份全面啟動。
（三）進一步完善機構，醫療保險工作有序開展。為貫徹落實中央、省、市有關政策，進一步改善醫保服務和管理，經縣委、縣政府研究決定于3月19日正式成立XX縣醫療保險事業管理局并為該局配備了人員、設備、確定了地點、逐步健全機構，確保醫保工作穩步推進。
一是規范醫保服務行為。5月3日起，正式展開城鎮基本醫療保險定點醫療機構、零售藥店資格申報審核工作。我局受理并負責日常材料申報初審工作，為各申報單位建立了定點資格申報檔案。抽調六名工作人員組成考察組，以原定點單位為重點，對各申報單位的院容院貌、規章制度、微機管理、設備配置等進行了實地考察。督促各定點單位建立了與基本醫療保險要求相適應的內部管理制度；建立了和縣醫保局中心網絡相配套的計算機管理系統；設置了醫保專門機構并配備了專（兼）職管理人員。以定點醫院為重點進行了履行醫保協議情況的專項稽查，對發現的問題下達了整改通知書。取消友誼醫院定點醫院、定點門診資格；取消華佗XX建設街店定點零售藥店資格。確定了xx家醫保定點資格單位，其中定點醫院x家，門診x家，零售藥店xx家，基本滿足了城鎮參保人員的就醫購藥需求。
二是醫保擴面工作進展順利。2011年參保居民xxxxx人，參保率為xx.x%。全年共征收居民醫保基金xxx.x萬元，其中征收居民個人繳納醫保基金xxx.x萬元，爭取到縣級配套基金xxx.x萬元，中央、省配套基金xxx.x萬元。截止5月底共支出醫保費xxx.xx萬元。1至5月職工正常繳費單位xxx個，參保人數xxxxx人，其中在職職工xxxxx人，退休職工xxxx人，參保率達到xx.x%。醫保費共計收入xxx.xx萬元，其中統籌金收入xxx.xx萬元，個人賬戶收入xxx.xx萬元。共支出醫保費xxx.xx萬元，其中統籌金支出xxx.xx萬元，個人賬戶支出xxx.xx萬元。
（四）積極探索，不斷規范人事工作。一是全縣行政、事業單位人員統計摸底工作基本完成。從5月份開始，對全縣行政、事業單位管理、技術、工勤、離退休8類人員進行了拉網式統計，為下一步深化職稱改革、細化考核、強化績效提供準確的數據信息。
二是干部考核和歸檔工作進一步規范。開展干部檔案專項核查整頓工作，通過邊查邊糾、邊查邊改、邊查邊規范，力爭使我局的人事檔案材料更加完善，人事檔案管理水平進一步提高。對全縣政府科級以下公務員、機關工勤人員、事業單位管理人員和工勤人員量化考核，填報《事業單位職員年度考核登記表》《機關事業單位工人年度考核登記表》《公務員獎勵審批表》《公務員考核登記表》《參照公務員管理的機關（單位）工作人員年度考核登記表》，對優秀的以文件形式進行了表彰。
三是努力做好人才錄用和培訓工作。為落實好省、市公務員招錄計劃，完善公務員進入機制，細化了公務員調任、轉任、考核、試用期滿的管理和考試錄用辦法。對事業單位招聘計劃進行了匯總并于4月20日同招聘方案一并報市事業單位人事管理科，為全市統一招聘提供依據。制定了《人才交流管理辦法》《人事辦法》等制度，印制《人才登記表》《用人單位登記表》《人才申請表》《人事協議書》等表冊，扎實了人才交流中心的各項基礎性工作。
3月中旬，積極參加我市組織的“2011春季人才招聘會”，完成我縣人才市場調查摸底和上報工作。于5月7日8日，組織全縣1400名大學生青年干部召開培訓會。積極探索建立XX縣人才市場網站，搭建人才與用人單位交流平臺。配合組織部為河道管理處、元中都博物館、文物局、野狐嶺要塞管理處、XX電視臺5個單位做好招聘報名和面試錄用工作。
四是待遇得到落實。在元旦、春節兩節期間對企業34名干部進行慰問。幫助其解決生活中的實際困難，宣傳好黨的政策，并將工資、福利待遇落實到位。積極為全縣廣大退伍軍人辦理養老保險參保繳費手續。截至6月底，為370多名退伍軍人以自由職業者身份辦理了參加企業基本養老保險，并按全省職工平均工資為基數繳納了基本養老保險費,原軍齡視同繳費年限，與參加基本養老保險的實際繳費年限合并計算為繳費年限。保障全縣退伍軍人老有所養，促進了社會和諧。
五是職稱制度改革不斷完善。組織了申報500人的計算機和英語報名考試工作；完成全縣專業技術4000多名專業技術人員摸底調查工作。積極與相關部門溝通，為20名前來進行工傷認定、勞動能力鑒定的人員組織鑒定或認定并按規定辦理了相關手續。
（六）創新方法，努力實現和諧拆遷。今年是新《征收條例》實施第一年，拆遷面臨新的任務和挑戰。我局在人員少、任務重的情況下，成立了三個由骨干力量組成的動遷領導小組，深入了解被拆遷戶實際情況，積極進行動遷。動遷工作人員對被拆遷人進行逐戶走訪，聽取被拆遷人的意見，及時把握新動態、新情況、新問題。在走訪過程中，工作人員對被拆遷人進行了耐心細致的思想動員，講清當前的拆遷形勢，就拆遷方面的法律、法規及相關政策進行解釋說明，使他們認清當前拆遷改造的實際情況，曉之以情，動之以理，使他們由抵觸到進一步了解，再到對動遷人員理解，最終支持拆遷工作。在實際動遷過程中，工作人員在堅持原則的前提下，帶著情感去做動遷工作，不偏不倚，實事求是，在不違反政策的基礎上，對拆遷當事人存在的實際困難給予適當幫助，得到了大多數拆遷當事人的肯定和領導的表揚。
（七）多方籌措，積極開展資金爭跑工作。今年上半年，在縣委、縣政府的領導下，積極調整工作思路，改變工作方式、方法，切實把爭跑資金作為頭等大事來抓。截止6月底，經過全局努力，爭跑資金總額607萬元，其中企業養老保險200萬，就業專項資金407萬。
二、開展活動，抓好學習，自身建設不斷加強
按照市委、縣委要求，扎實開展“三學習” 活動。活動開展以來，我局及時制定工作方案,成立組織機構,召開動員大會廣泛宣傳發動。制作了開展活動的標語，制定了學習計劃，全體黨員干部進行了集中學習，每人都記錄了學習筆記，開辟了學習園地專欄，刊登了全體黨員干部的心得體會文章，營造了濃厚的活動氛圍。廣大黨員干部思想觀念有了明顯轉變，在推動人社工作如何科學發展的一些重要問題上形成了共識,工作作風更加扎實，推進發展、破解難題的本領有了較大提升，人社系統進一步呈現出團結、和諧、共謀科學發展的新局面。
群眾工作開展以來我局積極行動，明確了強勢啟動、深入調查、抓住重點、整體推進、落實到位的群眾工作的總體思路，成立了局群眾工作領導小組，由局長兼任組長，全面負責群眾工作的部署、開展。及時召開了局群眾工作領導小組會議，細化了責任職責，設立了辦公地點，配套了辦公設施，實現了嚴要求，快部署，強勢啟動。4月15日特邀縣群眾工作領導小組宣講團成員董衛軍同志為全系統干部職工進行了宣講輔導，進一步強化了干部職工服務群眾的意識。出臺了《XX縣人力資源和社會保障局群眾推進方案》、《XX縣人力資源和社會保障局加強和改進新形勢下群眾工作的意見》，根據縣群眾工作領導小組的要求又制定了《XX縣人力資源和社會保障局群眾工作站職能》《XX縣人力資源和社會保障局關于完善社情民意反饋和群眾利益表達機制的措施》等，局群眾工作制度不斷完善。使。啟動了若干通民意、惠民生的活動，精簡了辦事程序，受到人民群眾廣泛贊譽。
三、正視實際，查找不足，爭取把各項工作做得更好
（一）清醒認識人社工作仍然存在不少困難和問題。勞動者職業能力不高，就業服務體系還不健全，職業培訓與產業發展不相適應，高技能人才短缺。弱勢層面的社會保障仍然薄弱，歷史遺留問題有待解決，農村社會保障、新型農保、工傷保險等重點領域工作亟待突破。勞動權益保障誠信體系尚未建立，構建和諧勞動關系的基礎還不扎實。自身建設還有較大差距，信息化水平不高，服務平臺不完善，勞動保障機關的自身工作條件、工作機制、履職能力與外在工作環境難以適應新形勢所承擔的繁重任務。對這些困難和問題我們高度重視，下一步采取有力措施加以解決。
（二）明確做好下一步工作的任務。一是加強領導班子和干部隊伍建設。嚴要求，講學習，講政治，講合作共事，不斷增強班子的凝聚力、創造力，提高戰斗力。大力推進學習型機關建設，狠抓全員學習，營造重視學習、自覺學習、終身學習的良好氛圍。深入學習人事勞動和社會保障政策法規及業務知識，不斷提高人員的整體素質和做好群眾工作的能力。
二是爭取業務工作進位上檔。認真貫徹上級部門和當地政府有關政策。進一步做好返鄉農民工創業指導工作。加強對農村勞動力轉移就業工作的指導，借鑒和學習其他地方的成功經驗，走產業化、集團化的路子，把有組織勞務輸出做強做大。加強再就業培訓和創業培訓，提高培訓的針對性和有效性。繼續組織實施大、中專技校畢業生就業服務活動，促進就業再就業政策的落實。
進一步擴大社會保險覆蓋面。把工作重點放在農民、城鎮居民參加新型農村和城鎮居民養老保險上。確保企事業單位xxxx余名離退休人員xxxx多萬元養老金的按時足額發放，及時支付工傷、生育等社會保險待遇，確保參保人員的合法權益。積極爭取國家政策支持，把我縣列為新型農村和城鎮居民社會養老保險國家試點縣。
第9篇：醫保購藥管理制度范文
一、xx區居民基本醫療保險現狀
（一）城鎮職工醫保：在完善中成熟
1、基本情況。xx區城鎮職工醫療保險于2004年4月啟動。現有927戶國家機關、企事業單位54896人參保。其中，國家機關6253人，事業單位15716人，企業31915人，靈活就業1012人。2007年共籌資7022萬元，截止2007年11月底，門診就診114510人次，住院就診4774人次，共支出醫療費4286萬元。據了解，2008年1月1日起，我區將納入xx市主城9區市級城鎮職工醫療保險統籌。
2、完善成熟。針對城鎮職工醫保運行初期問題多、參保人員意見大狀況，區政府采取了若干切實可行措施予以完善。一是增加醫療服務網點。將2004年只有定點醫院40家擴展到46家（其中市級醫院15家）、8家社區服務站、35家藥店，且刷卡購藥、看病，方便了參保人員。二是調低個人自付比例。目前，我區機關事業單位參保人員報銷住院費達80-90%，門診費1000多元；企業人員報銷住院費70-80%，均比主城區市級統籌多報銷15-20%左右。三是加強定點醫療服務機構監管。采取細化醫療服務協議、改變醫療結算辦法、網上時時監控、公示醫院醫保費用發生情況、強化定點醫療機構負責人和經辦人培訓、不定期對定點醫療機構運行情況檢查、嚴肅查處違規違紀行為等措施，創造出了定點醫療機構管理較為規范、醫保基金運行安全的局面。四是完善參保政策。2007年11月，區政府發出了《關于原區屬國有改制企業退休人員參加基本醫療保險實施意見》（xx府發[2007]109號），解決了1200多名原區屬國有改制企業退休人員的醫保問題，在社會上產生了良好反響。
3、待解問題。2008年我區職工醫保將納入市級統籌，需要向市級醫保機構反映解決以下問題。一是企業職工報銷比例較低，個人負擔偏高問題。二是要進一步加強對定點醫療服務機構、尤其是定點藥店的監管。三是要理順勞動部門內部醫保辦、城鎮職工醫療保險管理中心、工傷與生育保險中心關系。
（二）“新農合”：創特色三方滿意
1、運行狀況。xx區作為xx首批新型農村合作醫療試點區縣，自2003年11月啟動以來，按照“惠民、便民、放心”的要求扎實工作，2007年，參合農民達到41.4萬人，占全區50.1萬農業人口的82.6%。2008年參合44萬人，參合率達到了87%。2007年籌集“新農合”基金1983.8萬元，至11月底，參合農民門診就診83233人次，住院就診16150人次，支出“新農合”基金1536萬元。幾年來，“新農合”在農民“小病能治、大病有救”方面起到了積極作用，收到了群眾得實惠、醫院得發展、政府得信譽三方滿意的效果。國家衛生部已把xx納入“未來衛生體系聯合研究”國際課題項目單位，并在亞洲地區推廣xx經驗。
2、主要特點。一是強化管理，農民放心。通過建立健全“新農合”監督委員會、年度審計、“四公開”和“一公示”等制度，管好用好了農民的保命錢，農民參合放心。通過加強定點醫療機構的建設和監管，改善農村衛生院醫療環境和條件，規范行為，農民看病放心。二是多措并舉，凸顯便民。將區外定點醫療機構由原有7家擴大到所有市級公立醫院，每個鎮街、村均設立定點醫療機構；建立“新農合”計算機管理系統，實行轉院網絡審批制度；推行參合農民醫藥報銷鎮街“全程制”，鎮街衛生院設置專門報銷窗口，有效地解決了參合農民就醫難、報銷難問題。三是政策優化，惠及農民。農民外出務工符合規定的住院費予以報銷，8個慢性病在統籌資金中報銷，對住院分娩定額補貼，區內住院費起付線由500元降為100元，住院報銷比例提高5-25個百分點，擴大用藥目錄，門診實行零門檻，參合農民到任何醫療機構和藥店就診購藥的費用均可在家庭帳戶中報銷，推行單病種醫療費最高限價制，實行大病二次補助制度。通過政策優化，做到用最少的錢辦更多的事，確保了農民實惠最大化。四是鏈接救助，擴大保障。通過制度銜接、醫院共用、信息共享、監管統一等措施，“新農合”與民政部門的農村醫療救助實現了無縫鏈接。這是xx“新農合”的最大亮點，“xx模式”已經叫響全國推向全國。通過民政渠道按個人繳費的10元標準給予農村低保戶、五保戶和重點優撫對象全額資助；給上述對象中患慢病和特殊病及80周歲以上老人每人每年300元日常醫療救助金；對上述對象實行住院支付零門檻，費用在1000元以內，按“新農合”規定報銷后，自付部分由民政部門全額救助；費用在1000元以上部分在“新農合”按規定報銷后，自付部分由民政部門救助60%，最高救助金額在3000元以內。2007年1-10月全區已救助1144人、146.6萬元，切實解決了農村困難群體病有所醫問題。
3、尚待完善。xx區“新農合”雖然創造了特色，但也有一些問題亟待解決。一是保障水平低，需要完善不同的籌資檔次。二是農村衛生院和村衛生室醫療條件差和服務水平低，邊遠山區參保農民仍然存在小病拖成大病重病現象，“窮人出錢、富人看病”問題應該引起重視。三是鎮街“新農合”專職人員和專項經費尚未配套，2007年區政府取消鎮街“新農合”工作經費后，對“新農合”工作造成了較大的消極影響。四是“新農合”計算機網絡建設需要完善。
（三）城鎮居民醫保：翹首以待條件具備
1、市民構成。2007年底，xx區除北部新區外有本區戶籍城鎮居民309593人，其中城鎮職工54896人已參加醫療保險，未參加醫療保險的城鎮居民244697人。在非職工城市居民中，有低保對象30638人，重點優撫對象1560人。
2、急盼參保。開展新型農村合作醫療試點以來，城鎮居民對農民分享到的改革發展成果看在眼里、急在心里，渴望參保。一是征地農轉非人員轉非后失去“新農合”醫療保障，給征地拆遷工作增加了難度。二是城鎮居民醫療保險缺失，民政部門醫療救助因缺少必要的平臺和網絡而難以到位，城鎮困難群眾就診看病難問題難以有效解決。三是普通城鎮居民無醫療保障，因病致貧、因病返貧現象時有發生。為此，不少城鎮居民強烈要求加入“新農合”。
3、條件具備。一是黨的十七大明確提出“病有所醫”要求，城鄉居民醫保已成為當前的民生大事。二是xx市人民政府已作出開展城鄉居民合作醫療保險試點部署，2008年將在主城區全面推開。三是我區財力可以承受。按照市政府現有試點方案測算，開展城鄉居民合作醫療保險試點，真正在我區實現全民醫保，區級財政每年僅需新增資金300萬元左右。四是已有“新農合”的管理網絡、信息網絡、醫療服務網絡和運作的成功經驗，啟動城鄉居民合作醫療保險，可以事半功倍。
二、啟動城鄉居民合作醫療保險應注意的問題
（一）要堅持城鄉統籌思路
面對全國城鄉居民醫保城鄉分割的“兩張皮”現狀，建立城市非職工居民醫保和農民醫保制度，必須堅持城鄉居民醫保“一個平臺，統籌城鄉，相同標準，均衡服務”的工作思路，形成城鄉居民醫保一套班子運作，一個網絡運轉，一個政策導向，一套機構服務的工作格局。城市居民醫保不應該自成體系，更不適宜套用城市職工醫保模式和政策。
（二）應選擇恰當的管理模式
城市居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，市級以上分屬勞動部門和衛生部門管理。2007年xx5個城鄉居民合作醫療保險試點區中，形成了永川和南川的由勞動部門和衛生部門各管城鄉模式、九龍坡由衛生部門統管城鄉模式、南岸區和江北區設立正處級獨立機構管理模式。永川保持了與上級部門對口的特點，但因城鄉居民醫保由兩套機構管理，形成重復建設的兩套網絡及城鄉政策落差、以及分散的兩個醫保基金現狀，付出了雙倍的運行成本、打折的惠民便民效果和基金分散風險增大等代價。九龍坡是在衛生部門對“新農合”啟動基礎上形成的城鄉統管模式，管理機構、信息網絡、服務網絡統一，運行成本低、基金風險小、惠民便民充分，主要問題是與市勞動和社會保障局不對口。南岸因農民少市民多，“新農合”一直未啟動，為了避開勞動部門和衛生部門爭管此項工作的羈絆，設立了正處級機構專管此事，這一模式雖然具有九龍坡模式的優點，但增設獨立機構與機構改革要求相悖，與市級勞動部門和衛生部門均不對口，失去必要依托，“合管中心”有“孤兒”的無助感覺。
（三）制度設計應科學
對于城鄉居民合作醫療保險，xx市人民政府已經設計出一整套制度。據試點區反映，這一制度必須與區情結合進行調整與完善。如應將“新農合”一整套成功政策制度和管理移植過來、籌資50元和160元兩檔標準要適用城鄉、要把民政部門醫療救助與城鄉居民合作醫療保險無縫鏈接、不應將大額補充醫療保險交給營利性的商業保險公司運作、應以家庭為單位參保、設立家庭帳戶、門診費用不宜過多統籌、實行藥品集中詢價采購等等，都應求真務實，不能盲目執行上級有關規定。
（四）高度重視網絡建設
從xx市城鄉居民合作醫療保險試點區看，都對管理體系、信息網絡、服務機構網絡建設極為重視。試點區“合管中心”屬財政全額撥款事業單位，編制和人員充足。鎮街設有城鄉居民合作醫療保險管理委員會和具體辦事機構，區級財政對鎮街工作機構安排有專項工作經費。計算機信息網絡建設一步到位。南岸區近幾年持續加大對區內定點醫療機構建設的資金投入，決定在2008年對區內公益性醫院實行財政全額撥款，切實加強服務體系的能力建設，為參保群眾就地就醫創造了良好條件。
（五）要保證醫保基金運行安全
醫保基金安全主要取決于醫保基金盤子大小、政策是否科學和監管的實效。永川區目前城市居民參保僅2.2萬人，人少資金少，風險度極高。九龍坡區將籌資50元標準的門診報銷定為50元和30元，雖然做到最大限度惠民，但如果區財政不兜底，醫保基金存在崩盤的危險。在財政投入不足、公益性醫院尚未變為現實之前，定點醫療機構的趨利性難以避免，只有切實有效地對定點醫療機構進行監管，才能堵住醫保經費支出的“黑洞”，確保醫保基金安全運行。
三、啟動我區城鄉居民合作醫療保險的建議
（一）高度重視，納入日程
啟動xx區城鄉居民合作醫療保險是我區當前的民生大事，是區委區政府執政為民要辦的實事，建議納入2008年區委區政府實施的十大民心工程。同時，應設立xx區城鄉居民合作醫療保險工作領導小組，盡快向市人民政府提出我區開展城鄉居民合作醫療保險試點的申請。
（二）確定模式、方便運行
據考察，xx市開展城鄉居民合作醫療保險試點區的三種管理模式各有利弊。鑒于xx區新型農村合作醫療在區衛生部門強力運作下，已有完整的管理、服務和信息網絡，已經成功地摸索和總結出了農村合作醫療管理經驗。由于城市居民醫療保險與農村合作醫療保險基本相同，為了保證我區城鄉居民合作醫療保險的順利啟動和健康運行，建議隸屬于區人民政府的xx區城鄉居民合作醫療保險管理中心暫時設在區衛生部門，作為財政全額撥款的副處級事業單位，配備相應編制和人員，負責區內城鄉居民合作醫療保險的日常管理工作。
（三）遵循原則，優化方案
xx區城鄉居民合作醫療保險，是在政府組織引導下具有本區戶籍的非城鎮職工的城鄉居民自愿參加，由個人、集體、社會和政府共同籌資，以大病統籌為主的互助共濟性質的醫療保險制度。啟動我區城鄉居民合作醫療保險，要以惠民便民為宗旨，按照低水平、便參保、廣覆蓋、易流動、保基本、可持續、城鄉統籌、均衡服務、自愿參保、控制風險等原則，移植我區“新農合”成功經驗，無縫鏈接民政醫療救助，精心制定xx區城鄉居民合作醫療保險試點實施辦法和相關管理制度，為創造xx特色的城鄉居民合作醫療保險模式奠定堅實基礎。
（四）完善網絡，強化保障
要及時完善覆蓋城鄉的管理、信息、服務網絡。在健全區級城鄉居民合作醫療保險管理機構的同時，各鎮街應成立城鄉居民合作醫療保險管理委員會，其辦公室設在社會事務辦公室（科），由社會保障服務所承辦本區域的城鄉居民合作醫療保險具體事務。各定點醫療衛生機構內應相應設立“合管辦”。依托“新農合”醫療信息網絡基礎，按照整合資源、增加模塊、完善功能、無縫鏈接的要求，盡快完善涵蓋城鄉、信息精準、運行快捷的計算機網絡系統。按照公益性醫院的建設目標和財政全額撥款的要求，努力改善區內各定點醫療機構的就醫條件，優化城鄉基層衛生管理體制和運行機制，加強鎮村衛生機構人才隊伍建設，不斷提升醫療服務水平。要確保區級和鎮街城鄉居民合作醫療保險管理機構各項工作經費、專項經費及編制人員的落實。
