醫保組織機構管理制度精選(九篇)
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第1篇：醫保組織機構管理制度范文
【關鍵詞】醫療保險；醫院；服務質量
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章編號：1004-7484（2013）-07-4034-02
我們醫院是深圳市醫療保險定點單位的公立醫院，屬于二級甲等醫院，開放病床800張，每年門診300多萬人次，收治住院病人3萬多人次。承擔了綜合醫療保險、住院醫療保險、勞務工醫療保險、少兒醫療保險、生育醫療保險、工傷醫療保險和異地醫療保險的醫療服務。如何有效地開展醫保服務質量控制，不斷提升醫保服務質量，我們進行了以下探索。
1加強領導、建立健全醫療保險管理工作的組織機構
1.1醫院成立了以院領導為組長的醫療保險服務工作領導小組，負責全院醫療保險服務工作的組織管理和協調指揮。
1.2成立醫保科醫保科是一級職能管理科室，是全院醫療保險服務業務的綜合管理部門，由經驗豐富的醫保會計、熟悉醫療業務的物價管理員、具有臨床醫療工作經驗和行政管理經驗的醫務人員組成。是一支懂醫學、懂經濟、懂管理、善溝通的復合型知識團隊。
1.3各科室設置兼職醫保管理員兼職醫保管理員的主要職責是向科室其他醫護人員進行醫保政策的宣傳和培訓，處理日常醫療工作中出現的有關醫保問題，監督本科室醫保患者合理檢查、合理用藥情況，并重點分析醫保費用超定額的原因并提出改進方案。
2建立、健全醫療保險管理制度和質量控制標準
2.1建立醫保管理的各項規章制度結合我院工作實際，制定了醫保科工作制度、醫保科工作人員職責、醫保網絡工作制度、住院病人醫保管理制度、住院結算處醫保工作制度、工傷病員管理制度、勞務工就醫及轉診流程等相關的醫保管理制度和規定。
2.2完善綜合目標管理，建立醫保服務質量控制標準，實行服務質量標準化、精細化管理。根據《醫療服務整體管理與質量控制》[1]、《深圳市疾病診療指南》[2]、深圳市醫療保險管理辦法和醫保服務協議、制定醫保服務綜合目標管理項目、質量控制標準及獎懲辦法。做到醫保服務標準化、規范化、制度化。
3全員培訓，人人熟悉醫保政策，嚴格執行各類醫療保險的有關規定
醫保知識的學習是提供優質服務的基礎性工作和關鍵環節[3]。對全體醫務人員進行醫保知識的培訓，要求熟練掌握各類醫療保險的有關政策，規定和要求。熟練掌握醫保藥品目錄、診療項目和各類醫保待遇，做到對患者提出的問題有問必答，讓患者滿意。培訓采取多種形式，包括集中全院授課、分科針對性討論、舉行醫保知識競賽、網絡學習等，搭建全方位的學習平臺。對培訓考試不合格的醫生不能授予醫保處方權。對新進員工進行崗前培訓，醫保培訓考試不合格者不能上崗。
4檢查督促、持續改進
加強服務質量管理，嚴格執行診療規范，按照循證醫學原則，以《深圳市疾病診療指南》規范臨床醫生的醫療行為，既可以保證醫療安全，醫療效果，又能避免過度醫療，節省醫療費用。按照綜合目標管理的要求，根據醫院醫保服務質量控制標準，每個月由醫保科牽頭，組織相關的職能部門對各科室進行檢查，檢查結果全院通報，并與效益工資掛鉤。此外，還建立了病歷、處方點評制度，要求醫生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫院醫療質量管理委員會和醫保科的有關專家根據衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》每月對處方和病歷進行檢查，分析評價，發現問題，及時整改，對違規者給予經濟處罰。
5設立醫保服務咨詢窗口
醫保服務咨詢窗口的主要功能：一是為廣大顧客和醫院工作人員提供醫保政策、規定及相關醫保業務的咨詢和信息查詢。二是辦理轉診轉院病人的費用審核報銷。三是大型醫療設備檢查的審批和異地醫療保險的辦理。四是受理醫保服務投訴，糾正醫保違規行為，協調有關糾紛。醫保服務咨詢窗口的工作人員主要由熟悉醫保政策，有豐富的臨床工作經驗和行政管理經驗，懂法律，善溝通的人員擔任。重點是上傳下達醫保政策，做好醫保政策的解釋工作，把醫保政策貫徹落實到每一位醫護人員和就診的參保患者。要堅持從政策出發，用熱心化解不滿、用耐心解答分析、用誠心解決問題，贏得廣大參保患者的信賴，共建和諧的醫患關系。
6加強信息反饋，不斷完善醫保服務
6.1建立隨訪制度客戶服務中心、住院科室、社區健康服務中心對就醫的參保人進行隨訪，收集反饋意見，解答有關問題，提供后續服務，將參保人的建議和需求及時反饋到相關科室，進行有效溝通和協調。
6.2建立醫療保險服務聯系制度由醫保科牽頭，采用多種形式與參保人代表、企業管理人員代表座談，廣泛聽取意見，不斷改進工作，滿足參保人的醫療服務需要。
6.3每個月的醫保服務質量檢查結果都將及時向全院通報，并利用每周行政查房和參加臨床科室交班的機會，將醫保服務存在的問題和投訴的問題反饋給科室，限期整改。
7不斷完善醫保網絡
醫院信息科設醫保專管員，按照醫保要求及時對計算機軟件管理系統進行升級、更新、維護，實時進行網絡監控審核，發現異常情況及時與上級網絡管理部門溝通，確保醫保網絡暢通無阻，正常運行。
8加強醫保收費管理，控制醫保費用超支
院領導高度重視此項工作，親自帶領醫保科深入到臨床科室，隨時監控醫保患者收費情況，監督臨床科室是否自覺做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，本著既要保證醫療質量又要降低患者費用的原則，同種治療用藥盡量選擇價位低的應用，控制大型檢查費用及大型高值醫用耗材的使用。醫保科每月向院領導匯報醫保費用情況，認真解析醫保費用，控制費用增長，尋找不合理構成原因。因過度醫療超標的費用由科室和責任人員依據綜合目標管理的質量控制標準按比例承擔。
通過以上的探索和實踐，醫院的醫療服務更加規范，醫保服務質量有了明顯提高，受到了社保局和醫保病人的好評。我們深刻體會到：領導重視是關鍵，醫保科合理的人員結構是基礎，嚴格執行規章制度、實施有效的綜合目標管理和質量控制是不斷提高醫保服務質量的根本保證。
參考文獻
[1]江捍平，主編.醫療服務整體管理與質量控制[M].1版.北京：人民衛生出版社，2007.
第2篇：醫保組織機構管理制度范文
1完善醫保管理體系建設
1.1建立健全醫保管理組織
為有效提高醫保管理質量，中心成立了醫保管理領導小組、工作小組，建立了由醫療、護理、醫技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫保質量管理與醫療質量管理，強化醫保管理與環節控制，確保醫保管理制度及政策的貫徹執行和落實，堅決杜絕醫保基金的不合理使用。
1.2領導重視支持醫保管理
中心領導高度重視醫保管理工作，思想統一、目標清晰、責任明確，全面協調醫保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。每季度召開醫保工作專題會議，研究部署醫保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫保工作有序、規范開展。
2注重醫保政策學習宣傳
2.1有效開展醫保政策培訓
在新形勢下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫務人員學習醫保政策，邀請區醫保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫保政策、防范醫保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規范中心醫務人員醫療服務行為，每年對新進醫務人員集中強化培訓。為規范醫療保險服務、方便醫師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區醫療保險服務指南》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》下發到每位醫務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫務人員可以隨時查閱學習醫保政策。醫療保險管理是一門專業性強的業務，醫務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為社區衛生服務中心醫保管理和環節控制的主力軍［2］。
2.2加強社區醫保政策宣傳
中心有效開展各種形式的醫保政策、“反醫保欺詐”等醫保知識宣傳活動。充分利用區醫保辦下發的“醫保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫樓候診區滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫保年度轉換日，積極開展“反醫保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫保基金安全的責任意識。同時，開辟社區聯動宣傳平臺，與轄區內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區健康報等渠道宣傳醫保政策，促進醫保宣傳走進社區、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫保基金的安全運行和保障參保人員的合法權益。
3貫徹落實藥品管理制度
中心藥品采購規范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監督的管理機制。積極配合推進上海市醫藥采購服務與監管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫監（2015）34號《關于進一步加強定點醫療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監測工作，有效防范騙保販藥、維護醫保基金安全。
4規范內部監督管理制度
4.1完善醫保監管體系建設
充分發揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區衛生服務站醫保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態跟蹤，形成完善的監督和約束機制。
4.2加強門診委托配藥管理
根據《關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫保基金，中心加強了醫保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環節嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫生在接診時，須認真核對患者醫保卡信息，堅決杜絕冒用他人醫保卡就診的現象發生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫生疏忽而發生違規使用醫保基金現象的發生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫保基金安全。
4.3執行違規醫師約談制度
根據《寶山區執業醫師違反醫保有關規定約談制度》的要求，每月對醫保執行情況進行自查，對違反醫保有關規定的執業醫師發出約談通知，由醫保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監督，對部分醫務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。
4.4落實醫保定期自查制度
完善醫保自查制度，堅持自查月報制度。醫保管理工作小組每月對中心醫保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區衛生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫保結算情況、臨時上門服務醫保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區醫保辦監督科，對自查中發現的問題，醫務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監測并納入考核。每季度召開醫療質量講評會，通報自查，提高了醫務人員安全意識及遵守醫保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業務知識、強化醫保自查小組職能、動態調整自查內容，切實提升自身醫保政策水平。
4.5異常醫保費用動態監控
醫保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發現參保人員就診和醫療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監控，切實規范醫療服務行為。
4.6未納入醫保聯網服務站監管
為切實維護醫保基金的安全運行，制定、落實未納入醫保聯網服務站的醫保卡管理制度，定期督查執行情況，原則上做到卡不過夜。
5年度醫保預算合理可行
根據歷年的醫保執行情況，年初制定科學、可行的醫保年度預算報告。每月及時上報上月醫保預算執行情況分析和自查報告。在執行過程中嚴格控制醫保費用的不合理增長，對發現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫保各項指標執行在可控范圍。
6持續改進醫保信息管理
6.1健全醫保信息管理制度
建立并完善醫保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規定，做到內外網物理隔斷、機房環境溫濕度的監控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業務系統及醫保網絡正常運行。
6.2完善醫保網絡安全管理
落實第三方服務商的監控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫務人員均簽訂《信息安全工作協議》，提高了醫務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。
6.3醫保費用實時更新公開
中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監督。
7小結
第3篇：醫保組織機構管理制度范文
一、醫院醫療保險管理存在的問題
（一）醫療保險管理信息系統不完善
在社會信息技術的不斷發展下，信息系統在醫療保險管理工作中發揮了重要的作用，通過完善醫療保險信息系統，能夠減少醫療保險工作不必要的麻煩。但是實際情況是，很多醫院醫療保險管理信息系統不完善，醫療保險辦公室無法對醫療保險行為進行及時的監控，做不到事中監控、事后監管工作。一些具有醫療保險待遇的人由于缺乏對醫療保險管理工作的正確認識，導致其難以及時享受到醫療保險待遇。
（二）醫保政策普及性不夠
醫療保險工作開展的質量對醫院醫療事業的發展具有重要影響意義，需要醫院醫保管理工作人員加強對醫保政策的普及和宣傳，提升醫保在社會上的影響力，從而進一步促進醫保政策制度的貫徹落實。但是在醫療保險制度的不斷改革下，政府和社會保險部門相應出臺了更多的醫療保險政策，加大了醫療保險工作的難度。復雜化的工作影響，新醫療保險政策也無法得到有效的宣傳。
（三）醫療保險管理機構不完善
醫藥衛生體制改革發展落后于醫療保險體制改革發展，醫療保險管理機構采用的是收支平衡、總量控制的管理手段，具體來說醫院根據醫療保險改革標準要求為患者提供更為完善的醫療服務，但是在實際操作中因醫保資金有限，無法支付醫院的醫療費用，導致醫院在為患者提供服務的時候，受到資金的限制，無法充分滿足患者的就醫需要。另外，醫院遇到的參保患者類型較多，包括城鎮職工、學生醫保、工傷保險、生育保險等多種類型的醫療保險，不同醫療保險對應不同的需求，在具體的操作執行上存在很多困難，不利于醫院醫保工作的順利開展。
（四）醫院醫保基金的有限性和醫療保險服務無限性之間的矛盾
醫療服務是一種主動和被動結合的醫療消費模式，具有無限性的特點，但是受醫院醫保資金限制的影響，在政府資金投入不足的情況下，無法為參保人員提供完善化的醫療保險服務。另外，在醫保制度的深化發展下，醫療患者能夠自己選擇所需要就醫的醫院，具有很強的流動性，和醫保固定化的量化指標之間存在沖突。
二、對醫療保險管理的完善措施
（一）建立完善化的醫院醫療保險信息系統
醫院醫療保險管理部門需要加強對數字化、信息化管理工作的重視，醫療保險管理部門根據醫院發展的實際情況加強對持卡就醫政策、及時結算業務的推行。同時，還可以借助信息技術簡化醫療保險管理工作，提升醫療保險管理工作的效率，滿足更多參保人員的需求，促進醫院醫療保險事業更好的發展。三、結束語綜上所述，在醫療改革的深化發展下，對醫院醫療保險管理工作進行調整是十分必要的，需要引起有關人員的高度重視。在醫院發展的過程中，需要有關人員根據自身發展實際情況優化醫療保險管理工作，提升醫療保險工作的管理水平。
（二）加強對醫院醫療保險的政策宣傳
第一，加強對醫院醫療保險最新動態的掌握。醫院醫療保險辦公室需要將最新出臺的醫療保險政策及時向院領導匯報，組織相關科室，結合醫院發展實際制定出適合醫院建設發展的醫院醫療保險管理制度，優化醫療保險管理流程，保證每一名參保人員都能享受到自己的基本權益。第二，提升醫院醫務人員對醫療保險政策的重視。醫院需要提升醫院醫務人員對醫療保險制度的重視，在最大限度上減少醫療保險拒付現象的出現。在條件允許的情況下，可以每年舉辦醫療保險政策、醫療保險拒付常見問題分析，從而更好的促進醫療保險事業建設發展。第三，開展醫院醫療保險培訓。加強對醫院全體工作人員的醫療保險政策講座，對醫院全體人員開展全方位的醫療保險政策培訓。
（三）加強對醫療保險管理工作的清醒認識
醫療保險制度在實行之后，醫院醫療保險管理工作涉及到醫院、參保人員、醫療保險組織的共同利益。為了促進醫療保險管理工作的順利開展，需要有關人員加強對醫患人群、對醫療保險管理要求的了解，根據醫院醫務人員醫療管理面臨的困境，及時找到解決困境的策略。另外，針對醫療保險制度實施之后，醫院內外部經營發展環境的變化，需要參保患者進一步提升自己的維權理念和消費意識，醫院也要重新布置自己的醫療保險管理戰略，積極轉變思想觀念，提升醫護人員的服務意識。
（四）完善醫療保險制度管理機制
第一，完善醫院醫療保險管理組織機構。醫院醫療保險制度要更加規范、有序，實現對醫療保險各項工作的明確分工，根據不同工作職責對不同人員加強監督管理。醫院醫療保險辦公室需要加強學習各項醫療保險政策制度，保證及時解答患者咨詢各項政策。同時還需要在醫院內部全面落實醫療保險制度管理機制，調動社會各種積極力量完善醫院醫療保險制度體系。第二，完善醫院醫療保險各項規章制度，提升醫院醫療保險制度的服務性。醫院醫療保險制度的制定需要實現定點醫療管理和傳統醫療管理服務的結合，構建高效的醫院醫療保險服務管理模式。
第4篇：醫保組織機構管理制度范文
一、應用會計電算化管理的作用
醫院財務管理系統既各自獨立完成各自的工作,又互相有著各種各樣的經濟往來。醫院會計電算化是醫院發展的客觀要求,會計人員通過計算機可以把過去復雜煩瑣的財務分析,變得輕松、準確、及時,為醫院財務管理帶來了極大的便利,醫院會計電算化,是醫院管理現代化發展的客觀需要,是現代醫院的必然產物。(1)減輕醫院財務人員的勞動強度,提高財會工作效率。(2)財務工作技術含量增加,財會人員整體素質、操作技能提高。(3)查詢方便快捷,信息準確性提高。(4)擴大了醫院財務信息量,增強了財務研究、管理能力。(5)為醫院領導層提供了科學、準確的財務指標。
二、醫院財務電算化系統的建設
醫院財務計算機系統的建設遵循“分步實施、后期集成”的原則,按著醫院工作的輕重的經濟情況,分期建設。首先,職工工資微機化管理。使用微機對全院職工工資進行管理,實現工資調整、工資核算、工資條打印及其他一些基本功能。其次,財務內部網絡的建設。根據衛生部、財政部等主管部門的指示精神,醫院建設并投入使用財務管理網絡系統,實現報賬、審核、財務、報表、固定資產核算、應收賬款管理等功能,以此取代傳統的財務手工工作,使醫院的財務管理提高到一個新的水平。再次,醫院經濟核算子系統的建設,該系統是醫院信息系統的一個子系統,對醫院的醫療收入、日常支出、科室獎金分配等起到至關重要的作用,該系統的數據來源于醫院信息總網、可準確、科學的反映科室的收入,按照醫院的獎金分配方案自動生成科室應得獎金額。最后,財務軟件系統集成,使醫院的信息系統更為完整,把財務相對獨立的三個系統合成,并入醫院信息總網,將與醫院經濟掛鉤的所有科室的經濟管理統一,做到資源共享、統計準確、標準統一。
三、完善醫院會計電算化的措施
1.單位領導提高對會計電算化的認識。會計信息系統是一項需要長期不斷投入和支持的軟件工程,要選擇成熟的電算化軟件,要符合醫院運行規律的管理思想,需要醫院領導的直接參與、全體職工的配合和病人的理解,只有這樣,整個工程才能夠順利地進行下去。
2.提高會計人員素質。采用多種形式培養多層次人才,電算化系統在運行前要對使用該系統的有關人員進行培訓,提高他們對系統的認識和理解,以減少系統運行后出錯的可能性,根據崗位分工情況、會計人員掌握計算機知識層面的情況,分層次、針對性地進行系統培訓,同時,制定一系列會計電算化規章制度,保證硬件、軟件的安全運行。
3.建立健全會計電算化管理制度。會計電算化對醫院會計核算、管理方法等產生了一系列的影響,必須建立健全相應的管理制度,確保會計電算化的正常運行。這個管理制度體系一般包括:內部組織機構的設置,如設置會計主管、微機操作、審核記賬、系統維護數據研究等崗位,形成相互稽核、相互監督、相互制約機制。
4.完善電算化管理系統醫院電算化管理系統一般由藥品管理系統,收費管理系統,病區管理系統,采購管理系統,財務管理系統等組成。各系統獨立完成各自的工作,又互相監督牽制,構成醫院完整的財務管理網絡化體系。(1)藥品管理系統。對藥品進行計算機管理,對購入藥品辦理入庫手續,將購入藥品的品名、規格、劑量、進價、批發價、有效期、供貨單位等相關信息一并錄入計算機,計算機自動在批發價的基礎上按國家統一規定加成率進行加價處理。藥房領藥時,計算機打出出庫單,同時將其儲存在各藥房的數據庫中,并可實現自動劃價功能。另外,計算機還能對藥品購入、領發、售出、調價、庫存做出數量金額統計,按財務要求格式打印藥品的進銷存日報及月報。財務科可以根據藥品管理系統直接導出入庫、出庫數及庫存數,對供應商直接掛賬,代替了手工掛賬,也減少了錯誤的發生。(2)收費管理系統。醫院的收費管理系統一般包括兩部分:門診收費系統和出入院管理系統。門診收費系統支持一卡通功能,病人只需持一張磁卡即可完成掛號、劃價、收費整個流程操作,支持正規發票打印、收費憑證打印功能,支持醫生開處方,處方打印功能。出入院管理系統也支持一卡通功能,病人辦理住院后,持卡在自動查詢機上可以查詢患者一日清單,用藥明細、檢查、治療費用一目了然,病人出院后,農合、醫保報銷費用直接在程序中沖減。門診、住院收費人員在下班前,在各自程序中打印日報表,據以向財務科交款。(3)財務管理系統。它主要依據當前醫院的制度設立,包括貨幣資金管理、工資管理、固定資產管理、應收管理、應付管理、項目管理、成本管理等,它與醫院的收費管理系統、藥品管理系統、采購管理系統相聯系,組成醫院管理網絡,每月由計算機自動匯總醫療收入、醫療成本,并進行成本分攤;材料物資的采購數據直接進行導入,并自動掛賬,并自動計提折舊。
四、醫院會計電算化系統的內部控制
會計電算化的應用使會計核算和會計管理的環境發生了變化,給醫院的內部控制帶來了許多新問題,因此,建立一套適應醫院會計電算化系統的內部控制勢在必行,可以把醫院電算化內部控制分為管理控制和日常控制。
1.管理控制。它包括:(1)建立科學完善的內部組織機構,如設置會計主管、微機操作、審核記賬、系統維護、數據分析等崗位,形成相互稽核、相互監督、相互制約機制。(2)完善系統操作控制,如建立完善的計算機操作管理制度,明確職責、操作程序和注意事項,以保證系統的正常運行。(3)加強系統安全控制,如加強密碼機制、制定防病毒措施、認真做好數據備份等。(4)對會計電算化系統開展全程內部審計。
第5篇：醫保組織機構管理制度范文
藥品生產行業出現的產業集中度低、新藥研發創新能力弱、生產管理現代化水平低等問題，流通行業出現的市場集中度低、流通環節加價過高、流通秩序混亂、發展布局不合理、現代化水平低等問題，根源在于相關體制改革不到位。
（一）實行以藥養醫體制
市場化改革中，政府在醫療衛生服務領域的籌資職能逐漸弱化，對醫療衛生機構的財政撥款不足，同時強調醫療服務的公益性，對醫療服務價格進行管控。為了解決醫院經費不足問題，上世紀90年代以來，允許醫院按照一定比例順加作價銷售藥品，形成了以藥養醫體制。以藥養醫不僅養了醫院，還養了醫生。醫生掌握處方權，而處方不能外送，加之醫生工資性收入低、缺乏有效監管等，醫生開具藥方拿取回扣現象比較普遍。
在以藥養醫體制下，藥品銷售收入成為醫院的主要收入來源，開具處方收取回扣成為醫生收入的重要組成部分。新醫改前，允許所有公立醫院按不超過15%的差價出售藥品，新醫改后，二、三級公立醫院仍然享有這項政策。這在客觀上造成藥品價格越高，醫院獲得的差價收入越多，醫生獲得的回扣越多。受利益驅動，醫院和醫生傾向于使用高價藥。
（二）公立醫院居于壟斷地位
醫院是藥品到達消費者的主要渠道，而我國90%左右的醫院都是公立醫院。對生產流通企業而言，公立醫院是最大買方，具有買方壟斷地位；對患者而言，需要在醫生的指導下購買藥品，加之處方不能外送，醫院在藥品終端銷售中具有賣方壟斷地位。公立醫院所具有的買方壟斷和賣方壟斷雙重優勢，使其購進藥品時可以利用買方壟斷地位索取高回扣，銷售藥品時誘導患者多用藥、用高價藥。
這種體制滋生了大量參與藥品流通的隱易者，并與以藥養醫體制相結合，客觀上刺激醫院和生產流通企業生產經營高價藥品，形成醫院、醫生、生產企業、流通企業及各類隱易者共同推動藥品價格上漲的利益共同體。結果不僅抬高了藥品價格，擾亂藥品流通秩序，而且擾亂藥品生產的市場信號，影響醫藥產業健康發展。
（三）藥品監管制度尚不完善
1、新藥注冊審批制度不完善
我國對新藥的規定過于寬泛，仿制藥、改劑型藥都被作為新藥①，企業申報仿制藥、改劑型藥就可以重新定價并獲取可觀回報，不需投入巨額資金進行研發。此外，新藥審批時間長，專利藥獲得批準上市的時間大約需要10年，仿制藥大約需要4—5年，遠遠大于全球新藥審批平均周期，這相當于延長了企業研制新藥的周期，造成企業投入的研發費用難以盡早見到效益，一些時候還使企業失去市場機會。
2、藥品價格管理體系尚不完善②
首先，現行價格管理體系事實上形成對公立醫療機構兩套并行的藥價管理系統，不僅給市場提供了混亂的價格信號，而且給生產流通企業提供了混亂的政策信號，不利于企業做出合理的市場預期和相應的投資決策。
其次，價格主管部門尚未與流通企業、醫療機構、社會藥店、社保機構聯網建立統一的信息交換平臺，無法實時采集藥品購銷價格的一手數據和及時調整藥品零售限價，造成每一輪價格調整周期較長、調價品種較少，而且經常出現藥價“該降的不降、不該降的降多了”的情況，對藥品流通業發展造成不良影響。
3、藥品質量安全監管體系尚不完善
我國藥品上市后的大規模、多中心的臨床循證評價規范不夠成熟，評價效果不夠權威，尚無法成為質量安全監管的政策依據。長期以來，也沒有對仿制藥開展全面、有效的藥物療效一致性檢驗，質量安全監管缺乏依據。以上都制約藥品質量安全監管效能的提高。
4、尚未形成高效、統一的藥品市場監管體系
藥品生產流通分屬衛生部、藥監局、工信部、商務部等部門管理，生產流通流域的問題需要多個部門協作與配合。由于管理邊界不清，監管職能交叉，存在多頭管理和政出多門現象。改革中多從部門利益出發考慮，不能有效協調和溝通，政策脫節和相互矛盾現象時有發生。此外，一些政府部門及工作人員在市場準入、技術和質量監管中存在所有制歧視、地方保護、尋租等不當行政行為，也影響監管效率。
（四）現行藥品集中采購制度存在缺陷
新醫改以來開展以省為單位的網上集中采購，對于規范醫療機構采購行為、減少流通環節、降低藥品價格有重要作用，但招標由行政機構主導，服從行政績效目標，不少地方將招標采購異化為純粹的降價行為。一些地方在基藥招標采購中一味強調降價，導致價格越招越低、品規越招越少。非基藥招標后，中標企業還需“公關”和二次議價方可將藥品銷售到醫院。醫療機構通過二次議價壓縮上游企業利潤空間，一些生產企業迫于生存，降低生產成本，藥品質量受到影響；部分質優價廉藥品的生產企業難以承受壓價而停產；醫院拖欠貨款現象嚴重，流通企業墊資銷售，經營困難。
現行藥品集中采購制度存在的另一個突出問題是，招標主體的確定違背了醫療機構產權關系或財政隸屬關系。目前各地的招標中，招標組織機構一般由衛生部門主導，發改委、藥監部門、糾風辦等部門參與，最大的支付方——醫保機構缺位。由于招標主體與采購主體分離，招標后不能確保合同履行，很難做到招采合一、量價掛鉤。
此外，我國部分地區在招標中實行了藥品質量分層評價，但由于藥品質量分層評價標準不完善，很難通過招標體現優質優價。
（五）醫保機構尚未有效發揮引導藥品價格和監督處方行為的作用
醫保機構作為醫保參保人群體利益的集中代表和藥品消費的最大支付方，組織化程度高，可以從供給端影響生產流通企業，也可以從需求方影響患者用藥選擇，因而對藥品生產流通和藥價可以產生決定性影響。在成熟市場經濟條件下，醫保機構經常作為消費者代表，利用其特有的市場支配力，與藥品生產流通企業進行價格談判，同時為了合理高效利用醫保資金，還從藥品銷售終端監督醫生的處方行為。
當前我國公共醫保已經覆蓋95%以上的人群，但醫保機構還沒有有效發揮約束市場藥價、監督醫療機構和醫生的作用。一方面，在醫保籌資水平低、城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療醫保體系并存且分散籌資、報銷藥品數量有限的情況下，醫保機構對藥品價格的市場影響力較小。另一方面，醫保支付實行按項目定價、按項目付費、事后報銷制度，醫保機構與醫療服務和藥品提供者不是按照市場規則進行價格談判，部分地區試行的按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式尚未達成進一步推廣的共識，從而影響醫保機構對醫療機構和醫生診療行為的有效監督。此外，現行醫保支付制度主要支撐公立醫院銷售藥品，而公立醫院實行以藥養醫制度，同為國有機構，運轉不下去最終都由財政“買單”，也在一定程度上影響醫保機構監管約束醫療機構的積極性。
（六）地方保護和市場分割影響市場集中度提高
開辦藥品生產流通企業，審批權限在地方。受地方保護主義影響，一些地方審批藥品生產經營企業，沒有嚴格執行市場準入標準。在現行財稅體制及有形無形的政績考核體制下，地方政府具有強烈的投資沖動，醫藥制造業被大多數省（市、區）作為支柱產業，盲目投資和重復建設現象嚴重。一些地方還通過財稅、信貸支持及市場提供（封鎖市場，禁止外地藥品進入）等方式，扶持本地藥品生產企業，并通過阻止藥品文號轉移等方式，干涉外地企業收購本地經營不善的企業。藥品流通中，很多地方還從保護本地藥品批發零售企業出發，在外地批發零售企業進入本地區的審批中設置種種障礙，嚴重影響大型批發企業跨地區經營和連鎖藥店發展。
二、促進藥品生產流通行業健康發展的政策取向
促進藥品生產流通行業健康發展，必須進行深層次體制改革和全方位制度創新。
（一）推進醫藥分開
處方按商品名開具且難以外送，是“醫”、“藥”利益掛鉤、以藥養醫體制存在的重要條件。加快推進醫藥分開，必須強制所有醫院執行通用名開具藥方制度，并允許處方外送。同時，改革醫療服務價格，為醫藥分開建立合理的費用補償機制。
（二）改變公立醫院壟斷局面
推進公立醫院改革，逐步形成市場競爭格局。一方面，放寬市場準入，破除民間資本和外資創辦醫療機構、零售藥店的體制，在醫保定點、土地、稅收、融資貸款、學科建設、人才流動、專業技術職稱評定等方面賦予民營醫院同等待遇，在資質審批、商業網點布局等方面放松對零售藥店的限制。另一方面，加快公立醫院改革，采取轉制、出售、托管、合資合作等方式實行民營化或國有民營，對少數承擔公共衛生服務職能的公立醫院，明確其功能定位、運行機制和財政經費保障機制，完善法人治理結構。
（三）完善監管制度
1、完善藥品注冊審批制度
進一步明確新藥定義，嚴格新藥審批標準，鼓勵企業開發具有自主知識產權和核心技術的藥品。切實加快有自主知識產權和核心技術的新藥、首家申報臨床研究的新藥及首家申報治療疑難危重疾病的新藥、有技術創新且能明顯降低仿制藥品成本或顯著提高仿制藥品質量等藥品的審批速度。
2、完善價格管理制度
加強藥品零售價格調整和藥品流通環節價格監管。建立2—3年全面調整一次藥品最高零售價格的定期調價制度，加大進口高價藥的降價力度，適當放寬創新藥品、經典廉價藥的價格限制。在堅持成本定價基礎上，探索開展同類藥品比價、國際價格比較、藥物經濟學評價等新方法，理順藥品之間的差比價關系。對公立醫療機構銷售藥品實行“高價低差率、低價高差率”的差別加成政策，明確藥品批發環節和醫療機構銷售環節的差價率（額）控制標準。
3、加強藥品質量安全監管體系建設
規范臨床循證醫學的評價標準，適時開展中藥與西藥療效的平行評價探索工作，對仿制藥全面、有效地開展藥物療效一致性檢驗，為藥品質量安全監管提供科學依據。加強對藥品生產企業的質量監管，加大對假冒偽劣藥品的查處、整頓力度。
4、建立高效、統一的監管體系
增強藥品監管機構的獨立性，加強藥品監管部門之間的權力制衡和相互配合。建立全國藥品監管信息交換平臺，建立跨省協調管理制度。增強藥品價格監管的公眾參與度，避免監管失靈。改變GMP認證中“重認證、輕監管”現象，加強GMP認證跟蹤檢查，建立市場準入后的長效監管機制。
（四）完善藥品招標制度
改革基藥“雙信封制”招標中唯低價論的商務標評審模式，引入藥物經濟學評價方法，調查核算成本，制定基本藥物中標底價。加大質量可靠性、安全性評價、臨床療效等要素在評標中的權重。統一全國藥品質量分層標準，推廣以質量分層為基礎的招標評審機制，形成倒逼藥品質量和制藥行業競爭力提高的招標制度。
探索非基藥招標帶量采購、量價掛鉤的實現形式，嚴格執行省級集中采購藥品的中標價格，不得進行二次議價，嚴格防止標外采購、違價采購或從非規定渠道采購藥品。
完善政府主導下的醫保招標采購模式，近期可考慮按醫療機構產權關系或財政隸屬關系確定招標主體，如省屬公立醫院招標采購由省級醫院資產管理機構負責，地市縣屬公立醫院采購規模足夠大的，招標可由同級醫院資產管理機構負責，采購規模小的，招標可聯合進行或委托給專業的招標機構。
（五）完善醫保支付制度
改革醫保支付方式，結合疾病臨床路徑實施，因地制宜推行按病種付費、按人頭付費、總額預付，發揮醫保對醫療行為的激勵約束作用。探索建立醫療保險機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制和購買服務的付費機制，建立醫保對統籌區域內醫療費用增長的約束機制。加強醫保對醫療服務行為的監管，自建或委托專業機構審查醫生處方行為，建立對違規開方醫院和醫生的懲罰制度。
（六）提高藥品生產流通的市場集中度
建立兼并重組公共服務平臺，促進藥品生產流通企業跨地區、跨所有制重組，加快形成一批具有核心技術和自主知識產權產品的藥品生產企業和市場競爭力強、網絡覆蓋范圍廣的大型藥品批發企業、連鎖經營零售藥店。
（七）提高藥品生產流通的現代化水平
督促引導企業嚴格按照新版GMP標準和GSP標準生產經營。引導藥品生產企業完善現代企業制度，提高生產管理水平。大力發展醫藥電子商務、連鎖經營等現代營銷方式，統一規劃全國性的藥品流通網絡和物流系統，構建標準化、信息化、現代化的藥品物流體系或平臺。引導藥品生產流通企業提高自身素質，提升社會形象。
〔本文是國家發展改革委經濟所“深化中國藥品生產和流通體制改革研究”（繁榮中國基金項目）部分研究成果〕
注：
第6篇：醫保組織機構管理制度范文
關鍵詞:基層衛生院內部控制;關鍵環節;作用
基層衛生院的內部控制是隨著組織管理者對內部加強治理而逐步產生并發展起來的一種內部治理機制，基層衛生院內部控制制度是否健全有效，直接反映出內部管理的健全與缺失。當前，隨著衛生體制改革的深入以及各類各級醫院之間市場競爭的加劇，我國基層衛生院生存發展的內外環境正發生著深刻的變化。基層衛生院因受其自身的資金、技術、規模、人員等方面的限制，以及管理模式弊端的制約。從近幾年的審計實踐看，對于相當多的基層衛生院來說，建立健全內部控制方面并沒有引起他們足夠的重視，在此，我們根據審計工作經驗，對基層衛生院內部控制的關鍵環節談點認識和體會。
一、基層衛生院內部控制的概念和內部控制的作用
基層衛生院內部控制，它涉及基層衛生院經營活動的各個領域，主要包括預算控制、收入控制、支出控制、貨幣資金控制等多方面。當然，有了內部控制并不能說明問題，這是因為大多數基層衛生院一般都存在多年，都有自己的相應管理制度，這些制度涉及內容之全、范圍之廣可以說無所不在。審計人員通過調查了解基層衛生院內部控制的建立和實施情況，據以了解基層衛生院的財務監管能力，向基層衛生院管理層指出其單位管理存在的薄弱環節。
二、基層衛生院行政管理各方面的內部控制
基層衛生院行政管理各方面的內部控制包括決策和管理層方面、組織機構方面、相關制度方面、效益考核評價機制方面、會計機構人員及核算方面，關鍵環節包括：決策和管理層方面重點是資金決策審批。組織機構方面，各科室之間要分清權責。相關制度方面，嚴格各類制度，如資金歸口治理制度、資產定期盤點等制度。基層衛生院效益考核評價機制方面，基層衛生院應建立經濟評價指標及必要的檢查監督機制，評價指標應與本單位的總體目標相一致。會計機構人員及核算方面，關鍵是人員崗位不相容及內部牽制原則。
三、基層衛生院定期清點內部控制關鍵環節
由于基層衛生院的固定資產、衛生材料、藥品等庫存物資金額龐大，所以家底不清會給基層衛生院管理帶來極大的漏洞，基層衛生院健全的物資財產清點制度是十分必要的內控環節。會計除了對基層衛生院的業務收支情況進行核算外，還負有會計監督的責任。《會計法》、《基層衛生院會計制度》對會計人員、會計核算體系、會計人員的職業道德要求、會計監督的對象和范圍，都做了明確規定。因此，從制度上能夠確保會計披露的信息規范、真實，能起到為管理服務的目的，這是內控制度對會計核算體系的總體要求。在一些清點制度不健全的單位中，帳薄記載未設審核欄目，弄不清審核人員的責任。針對這種情況，可以對這些單位物資收、支、庫存作個對比，對正常月份物資領用進行分析。一些單位出現財務問題，不僅是日常記賬存在缺陷，平時對財務的定期清查管理也一定是松懈的。
四、基層衛生院往來賬款內部控制關鍵環節
一個基層衛生院的應收款數額較大，有“應收在院病人醫療款”、“應收醫療款”及其他應收款。例如各種應收住院病人預交款等收據格式多年未有顯著變化；部分基層衛生院出院病人欠費長期掛帳，金額較大；部分基層衛生院對預交款不定期清理不定期對賬，沖銷預交款沒有審批程序；部分衛生院門診醫保長期掛賬，相關內部控制不能體現。內部控制要關注對預交款交款比例偏低人員進行調查，按病人類別設置應收賬款，定期編制應收賬款帳齡分析表提供給管理人員，對于其他應收款應建立明確的職責分工制度。同時還應建立備用金領用和報銷制度。年終應全部收回。
五、基層衛生院銀行存款內部控制關鍵環節
銀行存款是貨幣資金的重要組成部分，由于在現實中，利用銀行存款賬戶作假的現象層出不窮，所以銀行存款帳戶是內部控制的重點。一個單位除了在規定限額內用現金結算，應指定專人簽發銀行支票。按照相關財務制度的規定，“銀行存款日記帳”應與“銀行對賬單”核對清楚，發現差錯應及時查明更正。月份終了，應編制“銀行存款余額調節表”，調節未達帳項。銀行存款是基層衛生院流動性較強的資產，由于內部控制的缺陷，會出現假賬，錯賬。所以應加強銀行存款現金等貨幣資金的內控制度規范，關注銀行存款假賬核算的表現形態及識別方法，從而對銀行存款內部控制起到規范作用。
六、基層衛生院業務收入內部控制關鍵環節
由于基層衛生院業務收入直接關系到醫院財務成果的真實與否，并且為了結余的目的，會計舞弊行為經常發生在業務收入的虛構上。如藥房的劃價人員不能收費；填制藥品處方的醫護人員不能在藥房發出藥品和衛生材料，此類發票、收費等控制一起構成了業務收入內部控制系統。基層衛生院業務收入內部控制的關鍵環節包括：(1)充分的憑證和記錄。基層衛生院由于人員條件限制，每個單位業務收入的交易、處理和記錄制度都有其自身特點，因此，也許很難評價其各項程序的設計是否足以使控制發揮最大作用。(2)各類票據的完整登記。對涉及業務收入的各類票據應做到登記、記錄、核銷，基層衛生院此類票據包括門診、住院收費票據、預收醫療款收據等。(3)正確的審批程序，如住院收費欠費應經過正當審批；住院、門診退費應經過審批。評價一個基層衛生院內部控制情況，不僅要看形式是否存在，內容是否健全，還要看各項措施是否符合單位實際，控制制度執行是否嚴格。基層衛生院內部控制的內容存在于單位的很多環節，形式涉及多種，主要包括有行政管理內部控制、會計核算內部控制和內部審計控制三大環節，各個環節又包含很多分枝關鍵環節，各項控制環節所起的作用既有聯系又有區別，既獨立又統一，構成了一幅環環緊扣、縱橫交錯的內部控制網絡。
作者:錢曉珍 單位:浙江省淳安縣衛生和計劃生育局
參考文獻：
第7篇：醫保組織機構管理制度范文
關鍵詞:醫療保險基金;內部控制;財務管理機制
一、社會保險基金內控制度的由來和現狀
內控是個外來的概念,它是現代組織在對內部經濟或業務活動進行了管理以達到預期目標的一種重要管理手段。我國社保經辦的內控建設起步較晚,原勞動保障部于2007年印發了《關于印發〈社會保險經辦機構內部控制暫行辦法〉的通知》(勞社部發[2007]2號),對加強內控建設提出了明確要求。應該說社保經辦部門是準金融機構,費用繳納、基金歸集、記錄變更、待遇發放等無不與錢相關。而且,社保經辦比銀行業務還多出參保人個人權益的管理。所以,社保經辦管理工作的工作性質決定了必須要有健全有效的內部控制機制,靠制度去管人、管錢、管事。醫療保險基金作為社會保障五大基金之一,切實關系到千千萬萬人的切身利益,為了保障國家、企業、個人的利益,管好醫療保險基金、保障基金的安全運行,就要求我們加強基金財務管理,制定各種政策、內控制度加強對醫療保險基金的監督管理。
二、江蘇興化市醫療保險基金內部控制、財務管理運行狀況
江蘇興化市城鎮職工基本醫療保險制度于2000年8月建立以來,緊緊圍繞如何有效地發揮財務管理職能做出了積極探討和深入研究,在工作和實踐中逐步創新建立了財務管理的四大機制。
(一)建立高效的財務內控機制,確保財務管理工作“管”得到位
高效的財務監督管理組織機構是確保財務監督管理順利實現的前提。2007年3月底,江蘇興化市在全省率先實施金保工程,將養老、失業、醫療、工傷、生育五個險種“五險合一”,統一征收計劃、統一稅務征繳、分別待遇發放。新設成立了社會保險費征繳中心、財務基金管理中心、財務稽核審計科。征繳中心專門負責核定繳費單位各月的征收計劃、醫療保險管理處負責參保人員和各定點醫療機構醫療費用的結報與審核、財務基金管理中心負責醫療、工傷、生育保險基金的二次審核和撥付。該市在全國率先將醫療保險征收、費用審核、費用撥付交付不同的經辦機構管理,(醫療保險費由地稅統一征收、醫療費用由勞動部門負責審核、經審核過的醫療費用由財政統一發放),防止某一部門權力過于集中,達到了的內部牽制的目的。此外,財務稽核審計科專門負責對各項基金的業務運行、財務結算進行監督管理,定期、不定期的組織對征收核定、業務經辦、財務撥付等程序的審查。包括對參保人員繳費基數的審核、對醫療費用零星報銷支付的審核、對定點醫療機構有無騙保、套保行為的審核、對基金支付是否符合程序、制度的審核。采取日常審查、抽查與實地檢查相結合的方式,嚴格捍衛醫療保障基金的安全完整。
嚴密的財務內控管理制度是確保財務監督管理順利實施的關鍵。在工作實踐中,按照上級規定,逐步制定完善了《財務內控制度》、《大額基金支出復審復核規定》、《財務內審管理制度》,對超過3萬元的基金支出,規定除了雙人復核外,還必須由分管領導簽字審核。每年組織兩次財務內部審計,對工傷、生育、醫療保險基金支出情況進行審核,由醫療、財務、基金管理等部門抽調人員組成內審小組,通過隨機抽查、票據抽樣等途徑加以考評。堅持做到,保證內控制度的有效性,對不適應的內控制度及時修改完善,確保制度有效執行。
(二)建立有效的財務數據分析機制,確保政策調整的及時到位
江蘇興化市醫療保險制度建立之初,因為缺少財務統計分析的基礎性資料庫,起步運作時醫療保險保障的基準水平確定得偏低,保證基金平衡運行的安全系數比較高。隨著醫療保險制度的實施,應注意基礎數據的收集與整理,建立財務數據的定期分析、報告機制,定期全方位、多角度地分析基金運行情況。
在醫療保險制度運行幾年后,公務員補助基金結余率非常高,全年享受公務員補助的人員較少,參保人員負擔較重。為提高參保人員的醫療保障水平,江蘇興化市出臺了各種政策,將應由個人負擔的住院起付段改由公務員補助基金承擔,凡參加公務員補助的參保人員就可以不用自付住院起付段,減輕了患者的醫療負擔,受到了廣大參保人員的一致好評。
財務分析機制的建立,使領導者及時、準確了解基金運行的情況,便于醫療保險政策的及時調整。醫療保障水平的提高,增加了社會對醫療保險政策的認同度,促進了醫療保險制度改革的順利推進。
(三)建立全面的財務分析指標體系,確保醫療保險監控管理的有效運行
醫療保險基金的運作是個動態過程,涉及到參保人員、定點醫療機構、經辦機構三個主體,同時還涉及門診、住院等醫療行為,在統帳分開的政策下,需要設計一套全面、系統的分析指標,并實施動態監控,確保有效管理。
1、明確指標分析體系。根據醫療保險統計和日常管理的實際需要,將醫療保險待遇進行對比分析。參保人員的報銷比例過高、過低,系統都會自動篩選出來,財務人員再根據篩選結果進行分析、論證。
2、明確指標分析頻率。經過一段時間的運行,我們根據指標與費用控制的關聯程度,對指標體系進行綜合分析和篩選,分類確定了各類指標的分析頻次,即實時指標、旬指標、月指標、季指標、年指標,確定了各類指標的分析監控時間段、周期,從而努力實現違規行為在第一時間發現,違規行為第一時間告知,違規費用在第一時間扣除。分析指標的確立,為醫療費用稽核指明方向,使費用稽核更加有的放矢。
(四)建立系統的財務實時監控機制,全面參與醫療費用的控制與管理
醫療保險財務管理的目標是確保基金收支平衡、安全運行、基本醫療需求得到保障。我們在財務監督管理工作中,財務人員全面參與費用的稽核和控制,充分發揮自身的財務專長,通過指標的監控和分析,出現的不正常苗頭及時進行稽查,使費用控制的關口前移,扭轉以往財務監督均為事后監督的弊端,改為事前預警和事中控制,并將稽查分為重點指標稽查、重點人群稽查、重點醫療機構稽查、重點病種稽查四類。
1、對異常單位的重點稽查。在實施稽查中,重點對上年度考核得分較低以及醫院日常管理比較混亂的定點機構進行檢查,并對各項費用指標進行了實行監控。
2、對非醫保支付范圍對象的重點稽查。在費用結報過程中,嚴格按政策文件和財務管理規定執行,嚴把基金支出關口。江蘇興化市醫療保險政策規定,工傷、交通事故、打架斗毆、女職工生育等發生的費用不屬于醫療保險支付范圍。因此,我們重點圍繞外傷及生育病種進行了核查。
開展內控建設是提高經辦管理規范化、制度化水平的重要途徑。根據《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》規定,經辦機構內控管理包括組織機構控制、業務運行控制、基金財務控制、信息系統控制四大方面。加強內控建設,有利于提高經辦機構落實各項社會保險法律法規的執行力,確保國家各項方針政策得到及時、準確的貫徹落實;有利于更好地維護基金的安全完整,維護參保單位和個人的合法權益,實現社會保險制度的平穩和可持續發展;有利于不斷改進和提升經辦機構的管理服務水平和工作效率,更好地滿足廣大群眾對社會保障管理和服務的需求。同時,加強內控建設,還可以通過不斷控制和修正工作的偏差,更好地實現預定的工作目標和工作要求。因此,重視并大力加強建設,為經辦機構全面履行職能,實現政府規定的保障和服務民生的重要目標提供可靠保障和重要支撐。
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第8篇：醫保組織機構管理制度范文
職工互助保險是介于社會基本醫療保險和商業保險之間，由各工會組織倡導組織，廣大職工自愿參加的互助互濟形式的保險，具有非營利性，是我國特有的一種社會互助保障形式，已經成為我國社會保障體系的重要組成部分。
2廣東省職工互助保險發展歷程
廣東省開展職工互助保險工作的組織是廣東省職工保障互助會和中國職工保險互助會廣東省辦事處，兩個機構一套辦公人員。廣東省職工保障互助會成立于1997年，是廣東省總工會的直屬單位，開展業務類型是大病互助保障。中國職工保險互助會廣東省辦事處成立于1995年，是中華全國總工會直屬的中國職工保險互助會在廣東省設立的辦事機構，開展業務類型是住院互助保障。
經過20年的發展，廣東職工互助保險服務網絡已遍布全省，各地市已成立了23個代辦處，各縣（區、市）也已成立了99個代辦點，形成了省、市、縣（區）自上而下的組織體系。
3廣東省職工互助保險發展現狀
31業務活動的基本內容
311業務簡介
廣東省開展的職工互助保險有：“廣東省在職職工醫療互助保障計劃”（以下簡稱：職工醫療）、“廣東省在職女職工安康互助保障計劃”（以下簡稱：女工安康）、“廣東省在職職工住院醫療綜合互助保障計劃”（以下簡稱：住院綜合）和“廣東省在職職工住院津貼互助保障計劃”（以下簡稱：住院津貼），建立了由住院醫療互助、重大疾病互助、意外傷害“三位一體”組成的職工醫療互助保障體系。
312運營情況
截至2016年12月，全省累計參保職工達7572萬人次，累計55725名不幸患病的職工受益，發放互助金共計362億元。其中：大病互助保障計劃類型的“職工醫療”和“女工安康”，累計5484萬人次參保，共有15083名不幸患病的職工受益，發放互助金共計31億元，人均發放2萬元。住院互助保障計劃類型的“住院綜合”和“住院津貼”，參保2088萬人次，已累計向40642名患病職工發放互助金5200萬元，人均1280元。
313特點及優勢
（1）職工迫切需要。廣東省地處中國大陸最南端，已成為中國經濟最為發達、最具市場活力和投資吸引力的地區之一。廣東省經濟總量、常住人口數、職工人數與外來務工人員人數均居全國首位。另外，廣東省整體社會保障制度處于進一步完善過程中，職工社會保障水平還不高，涉及職工就醫等民生問題尤為突出。其中，非公有制企業職工人數比重大、增速快，制造業職工人數居各行業首位，多從事一線體力勞動，廣大職工的保障意識日益提高，迫切希望通過工會組織參加職工互助保險。
（2）發展空間廣闊。結合廣東省近年來經濟發展狀況、工會及基層工會組織建設、職工收入及保障水平、城鎮職工基本醫療保險覆蓋面、外來務工人員社會保障等情況分析研究，目前國家和廣東省宏觀經濟形勢良好，社會穩定，為工會開展職工互助保險事業奠定了良好的發展基礎；廣東省大部分企業經過結構調整已步入良性循環，職工總體收入穩步提高，企業和個人實力增強為職工互助保險工作發展提供了物質保證；隨著改革深入，廣大職工自我保障意識日益提高，對自身利益的保障需求增加。目前，廣東職工參保職工互助保險總量跟全省的職工總數，乃至工會會員數相比，占比都還比較小，覆蓋面還不夠廣，廣東省職工互助保險工作還有非常大的發展空間。
（3）省政府、省總工會支持。廣東省政府辦公廳2015年7月下發的《關于印發廣東省深化醫藥衛生體制改革近期工作要點的通知》（粵府辦?z2015?{45號）中提到，“鼓勵職工參加工會組織舉辦的職工醫療互助保障活動，減輕職工大病醫療負擔”。這為進一步做好職工互助保險工作提供了新的政策支持。廣東省總工會將職工互助保險工作作為職工服務的一項重要工作，自2014年起，每年籌措3000萬元資金在全省開展“住院二次醫保”活動，贈送在職勞動模范、在職困難職工和補貼會員職工參加住院醫療互助保險。
32管理體系
321組織架構及職責分工
廣東省職工互助保險的組織機構分為四級，第一級為廣東省職工互助互濟保障事業管理委員會（以下簡稱：管委會），管委會為最高決策、監管機構，成員實行自然替補制。第二級為省級互助會，負責全省職工互助保險的組織管理工作，以及受理省直單位業務，設綜合部、承保部、理賠部、財務部等四個部門；第三級為設立在各地市總工會的代辦處，共23個；第四級是各代辦處設立在各縣（區）的代辦點，共99個。
322管理模式
（1）管理方式。廣東省職工互助保險實行“五統一”，資金收支兩條線的運行方式。“五統一”即：統一組織領導、?y一保障計劃、統一收費標準、統一賠付標準、統一管理辦法，在此原則下分級實施。資金收支兩條線是指保費全部上交省級互助會，費用開支按各保障計劃核算辦法撥給各代辦機構。
（2）風險控制。根據各項保障計劃的周期特點，形成了定期測算制度，大病互助保障計劃做到每年一測，住院互助保障計劃做到每月一測。同時，聘請了廣東金融學院精算師對住院互助保障計劃進行精算研究，把測算分析和精算研究的結果作為業務風險防控的重要依據。
（3）法律保障。近年來，廣東省職工互助保險發展迅速，擴展了新的保障計劃，增加了保障類型，還對原條款進行了調整，參保量增長較快，理賠案件驟升，理賠爭議案件隨之增加。省級互助會聘請了律師顧問，對于爭議案件，均通過專業的法律意見和方式來妥善處理，確保理賠工作依法依規。
323機構監管情況
省級互助會除受管委會的監管外，每年接受廣東省總工會和中國職工保險互助會的財務審計，以及隨時接受廣東省委巡視組、省委紀檢組、省審計廳的審查。通過審計、審查，均符合各項管理制度的要求，職工互助保險工作開展合法合規。
324信息化建設情況
省級互助會開發了全省聯網的業務操作系統，搭建了服務器虛擬化，并構建起一個高效、可信、全面的立體防護“云”安全系統。同時，自主建設機房，為“大數據”管理和日常運營提供保障。職工參保理賠查詢系統、短信通知系統、微信公眾號、VPN安全登錄系統也陸續上線，為參保單位和職工帶來更貼心、更直接的服務。
4職工互助保險的社會影響
職工互助保險工作不僅是對社會保險的有益補充，更是貫徹和落實科學發展觀的具體措施。由于互助保險職工覆蓋面廣、受益面大，不但可以解決職工因疾病帶來的經濟困難，而且可以讓職工群眾深切感受到黨、政府和工會實實在在的關心，對維護社會穩定發揮了積極的作用。
職工互助保險工作不僅有效增強職工抵御風險的能力，更是廣東工會提高職工對改革的承受能力的一種有效辦法。作為社會保障體系的補充機制，職工互助保險不但強化了職工自我保障的能力，增加了企業的凝聚力，同時運用大數法則，通過保障計劃的形式引導職工自愿參加互助互濟活動，聚小錢、辦大事，切實幫助職工在法定社會保障制度的基礎上，進一步提高保障水平。
職工互助保險工作不僅開拓了廣東工會工作的領域，更強化了工會維護職工權益的保障職能，樹立工會組織的良好形象。可以說，工會開展互助保險工作弘揚了工人階級團結友愛、互助互濟的優良傳統，在推動精神文明建設的同時，更進一步發揮了工會作為黨聯系職工群眾的橋梁紐帶作用。
5可持續發展的建議
51組織力量
廣東省職工互助保險代辦機構眾多，但除省級互助會外，各代辦機構尚未形成統一獨立法人的組織形式，大多與工會其他部門合署辦公，工作人員大多為兼職，人少事多，這與職工互助保險政策性強、涉及面廣、工作量大的情況相違背。同時，職工互助保險本質上作為一種非營利性的保險，在長期的運營中需要有專門的人才進行費率的測算、設計和調整，以及風險的防控，但由于工會是一個群團組織，自身的工作人員并非金融相關人才，因而在互助保險整個組織體系中缺乏費率調整機制和相應的風險管理能力，組織力量較為薄弱。因此，增加各組織機構專職工作人員、引進專業人才，是廣東省職工互助保險可持續發展的有效手段。
52宣傳推廣
目前，廣東省職工互助保險實施統一的保障條款，在便于管理的同時也帶來了一些問題。由于全省各地市醫保政策各異，保障條款并不能達到平衡各方需求的要求，因而各地市職工參保積極性存在一定差異。在進行充分的科學測算的前提下，對部分地市進行保障條款的“量身定制”，是提高職工參保積極性的必由之路。另外，在社會輿論的引導上，通過宣傳“平時注入一滴水，難時互助保平安”的理念，讓廣大職工深刻理解互助互濟的含義，也是宣傳工作的重點內容。
第9篇：醫保組織機構管理制度范文
社會保險是社會保障重要組成部分之一，是社會穩定發展的助推器。搞個開發以來在社會主義市場經濟發展下我國社會逐漸完善各種保險制度，積極完善社會保障體系，加強社會管理，改善民生，促進社會經濟穩定、健康發展。而社會保險經辦管理服務體系是提供社會保險公共服務的主要載體，不斷完善和優化社會保險經辦服務體系是推進社會保障體系建設的關鍵。本文主要分析社會保險經辦服務體系的創新與優化措施。
【關鍵詞】
社會保險；經辦服務體系；創新；優化
我國社會保險經辦服務體系的建立比較晚，而且體系建設不健全，雖然也在社會保險制度中發揮著重要的作用，但是其作用與發達國家的社會保險經辦服務體系的作用相比有很大的差距。隨著我國經濟的發展，人們對社會保障制度的要求越來越高，必須不斷完善和優化社會保險經辦服務體系，提高社會保險執行低度，積極打造社會保險經辦服務的多元化體系發展，促進我國社會保障制度的發展和實施。
1社會保險經辦服務體系構建的重要性
社會保險經辦服務體系的構建，實現了全國范圍內養老金社會化發放，同時使企業保險很快的升級為社會寶安縣，提高了我國社會養老保險制度構建效率。近幾年，隨著我國社會保險制度的不斷發展，社會保險制度的覆蓋面不斷擴大，險種不斷增加，這種情況下要求經辦系統不斷發展規模，為各級編制管理部門和社會保險行政管理部分在社會保險實施過程中給予大力支持。據有關數據統計從2000年-2012年我國社會保險經辦機構增加8411個，2012年底全國共有1364個縣設立了居民保障機構，占縣級行政區劃的47.7％，在機構數量和人員比例方面，參公辦理人員總數為65.2％，其余幾類機構一般為“醫保”“、工傷”“、居保”等，在全國范圍內參公管理機構比較多，占總機構的52.6％，其中養老機構占53.4％，其余4類占參公管理的機構總計的45.5％。這些數字表示社會保險經辦服務體系規模的不斷擴大，我國政府越來越重視社會保險制度，促進我國社會保險制度的完善和落實。
2我國社會保險經辦服務體系中存在的問題
2.1經辦服務體系中基礎設施供給不足經辦機構在經營的過程中可能會存在很多問題，比如經辦機構和工作人員數量不足，有些機構在長期的經營過程中仍然沒有落實社會保險服務場所。在以往的分析中由于人力資源和社會保障相關數據分析，我國的社會保障制度中仍然沒有專門的服務場所能夠占經辦機構比重的1/4,有很多現有的經辦機構服務場所面臨著較多問題，其一就是對已有的服務場所的經辦機構存在的主要問題是機構面積比較小，而且其基礎性設施、設備不健全，經辦工作很難形成統一的規范的管理制度，所以說這種情況不利于社會保險經辦服務體系的長期穩定發展。
2.2社會保險經辦服務體系中職能不夠完善從整體方面來看，社會保險體系就好像是人體的一個“毛細血管”，它的涉及領域比較多，而且關系到社會各個階層中，所以這個制度的實施關系著整個政府管理體制中明晰的權責劃分和科學的機構設置問題。目前，我國社會保險經辦服務管理體制出現的問題比較多，比如多頭管理、多部門服務以及協調不到位等問題比較突出。出現這類問題的原因有很多，其一可能是各級政府對社會保險的權責劃分有很多不明確的細節問題，這種問題經過多年的運作并沒有得到有效的解決，雖然有些事情已經得到明晰的解決，但是由于我國社會保障體系中有些中央和地方在色會保險中的積極參與和存在，仍然有一些沒有做到位的信息和爭議的事存在。經辦服務一般是對現有的權責的一種落實，如果在事情處理的過程中權責問題做的不好，或者是有爭議的都會影響制度的實施。
2.3信息建設發展比較滯后近幾年，隨著我國社會保障制度的建立，在全國范圍內開展社會保障業務的工程項目越來越多，但是就目前而言我國很多地區的信息化建設比較滯后，特別是幾層以下的經辦機構和一些基層網點建設還不夠完善，我國社會保障基本公共服務平臺建設發展存在不規范、缺乏完整性等問題，這些問題仍然需要進一步解決。
3創新社會保險經辦服務體系的措施
3.1不斷完善現行社會保險經辦服務體系目前我國社會保險經辦服務體系存在多方面的問題，必須積極構建機制創新思路，并不斷完善現行機制措施，針對這種問題首先我們應該進一步劃分好中央、地方政府在社會保險方面的支出責任劃分，并在此基礎上盡快形成能夠對接于操作層面的明細單。一般情況下中央政府比較看重的是體系的規劃、法律法規的出臺以及在宏觀層面的總體規劃，而地方政府相對比較重視的是基金的投資和管理、社會保險的支出責任等；其次在推行政府購買服務的過程中管理部門應該充分考慮政府的監督、引導作用，并積極強化問責機制。再次，應該不斷提高社會保險經辦服務體系的信息化建設，并完善服務體系的公共服務平臺，以便能夠適應整個社會的發展需求。
3.2積極進行機制創新，并建立核心社會化制度隨著經濟的而發展，我國社會保險覆蓋面積不斷擴大，目前現有的經辦機構和工作人呢元數量遠遠不能滿足社會發展需求，在加上基礎設施功能嚴重滯后，社會保險經辦服務體系工作帶來較大的挑戰。面對這種情況我們必須積極建立規范的管理機制，并不斷擴充經辦機構數量，并從財政支出的角度從發分析行政管理成本問題，提高財政分配的有效性，從而為我國社會保障體系建立提供充足的資金支持。另外，我國必須積極推行政府服務社會化的服務機制，提高社會保險經辦服務工作的靈活性發展，同時能夠調動一企業為主的民間組織機構的積極性，促進社會保險機制的完善和發展。
4結語
目前，我國社會保險經辦服務體系發展不斷完善，在建設服務型政府的要求下必須積極不斷構建社會保險制度，并實施經辦人員編制實際動態配比，確保社會保險服務質量的提高。并針對我國社會保險制度體系中存在的問題，找到解決這些問題的措施，并積極完善我國社會保險經辦服務體系的創新發展，促進社會保險經辦服務體系的進一步完善。
【參考文獻】
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