醫保基金管理制度精選(九篇)
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第1篇：醫?；鸸芾碇贫确段?/h2>
醫保基金財務管理的主要內容是對社會醫療保險基金的管理，包括資金的收支管理、資金預算、基金籌集等工作。如果醫?；鹭攧展芾硎д`就會導致資金的挪用、擠占，直接影響人民群眾的切身利益，基金財務管理失敗會導致基金過度結余或者匱乏。福建省近年來不斷加大醫保制度改革，先后出臺了一系列的政策措施，如《福建省人民政府關于推進城鎮居民基本醫療保險試點工作的實施意見》（閩政〔2007〕29號）、《福建省城鎮居民基本醫療保險基金財務管理暫行辦法（2008）》等。在城鎮醫保基金管理和新型農村合作醫療保險方面取得了重要的成績，但也存在著一定的問題，本文結合福建省醫?；鹭攧展芾憩F狀和存在的問題對創新福建省醫?；鸸芾砟Ｊ竭M行探究。
一、福建省醫療保險基金財務管理現狀和存在的問題分析
（一）政策體系須進一步完善
近年來福建省不斷的加強醫?；鹬贫雀母锖拓攧展芾眢w系建設，初步形成了財務決算和核算體系、醫保基金支出管理政策體系，基本實現資金的籌集、支出和管理的政策體系。但是在資金的使用、監管及資金投資等方面政策法規欠缺，還需要進一步完善。
（二）財務電算化管理程度須進一步加強
目前福建省關于醫?；鸸芾頉]有一套完善的管理系統，經常出現財務與社會保障部門、金融部門和醫療系統的信息不對稱，數據延遲、核算準確率不高，手工記賬、手工核算方式仍然普遍存在，尤其在農村或者偏遠城鎮，醫?；鸸芾碇行呢攧杖藛T綜合素質不高，缺乏風險意識和財務管理創新理念。醫?；鹦畔旌拓攧展芾淼男畔⒒?、電算化建設直接影響社會醫保基金的規范有效運行，所以福建省財務電算化管理加強迫在眉睫。
（三）醫保基金增值率低，收支不平衡現象普遍存在
當前福建省各市、縣醫?；鹬饕糜谫徺I國債和銀行存款，醫保基金增值主要靠國債和銀行利息增值，且由于醫?；皙毩⒑怂?，為納入地方財政補助范圍，各地方財政未對醫?；疬M行補助。另外有些單位在醫保基金繳納時受單位經濟效益和辦事效率等因素影響，并不能及時繳納醫?；?，區域醫?；鸬劫~難，所以多數地區存在著醫?；鹗罩Р黄胶鉅顟B，部分地區過度結余造成資源浪費，而有些地區基金不足。
（四）醫?；鸹I集成本高，違規行為仍然存在
福建省近年來醫保基金籌集的手段逐漸多元化，基金的財務管理涉及到社會保障部門、財政部門、金融機構和醫療機構，程序復雜，資金的管理難度大。在基金籌集階段需要投入大量的人力、物力和財力，成本高。且仍有部分地區仍有資金截留、挪用和騙取基金的違規行為，使得醫保基金的財務管理工作難度加大。
（五）醫保基金相關部門財務管理體制不健全
醫?；鸬南嚓P部門指的是財政、社會保障部門以及定點的醫療機構、零售網點等業務部門，尤其是定點醫療機構、零售網點等部門存在著內部財務管理制度不健全情況；另外，在醫?；鹭攧展芾聿块T財務管理方面缺乏明確的管理制度和管理辦法，缺乏相關的監督機制。
二、福建省醫療保險基金財務管理模式創新探究
福建省醫療保險基金財務管理存在著政策體系不健全、電算化程度低等一系列的問題，福建省醫?；鹭攧展芾砥惹行枰⑵鹗罩Ч芾砜茖W、規范并且合理的財務管理模式。從征收、支出和監督使用各個環節相互關聯和影響，征收方面加大力度和征收方式，支出方面健全政策體系和制度，在監督方面健全法律法規體系，規范醫?；鹬С隽鞒蹋ㄈ鐖D1所示）。
通過規范醫?；鸬恼骼U、支出和監督機制，杜絕醫?；鸬倪`規支出等行為，保障福建省醫保基金的良性運營。在征繳方面規范征繳行為，實行多元化征繳方式；在支出方面采用總量控制、定額管理、結余獎勵和超支自負等辦法，并嚴格執行相關政策法律規定，杜絕違規行為；在健全監督機制方面必須規范醫保基金的操作流程、加強內部控制、健全政策、制度體系，強化領導機制。
創新福建省醫?；鹭攧展芾砟Ｊ绞翘岣哚t保基金管理水平，確保福建省醫保基金良性運營、保障參保人員切身利益的重要手段。創新福建醫保基金管理模式應結合福建省存在的問題，主要從以下幾個方面著手。
（一）加強會計電算化建設，提高基金財務管理自動化水平
福建省現有的醫?；鹭攧展芾黼娝慊讲桓?，部分地區基金財務管理人員計算機水平有限，另外使用的系統性能需要進一步提升。創新基金管理模式首先要提高從業人員系統操作水平，通過專業培訓專業技術知識，提升計算機系統操作水平，其次要引進更加合理的系統，能夠有效的將前臺業務和財務軟件系統有效結合，實現數據的及時共享，避免數據延遲和統計差異，財務數據和業務數據準確、及時。
（二）健全內部財務管理制度，確保基金安全運行
健全內部財務管理制度是做好內部控制的首要前提，也是對基金管理的先決條件，福建省各級醫?；鸸芾聿块T應該嚴格依照《會計法》、《社會保險基金會計制度》、《福建省城鎮居民基本醫療保險基金財務管理暫行辦法》等有關政策文件為指導，建立起醫?；鸸芾聿块T、經辦部門的的財務管理制度，包括財務的核算決算、授權模式、審批模式、輪崗模式等，在醫保基金財務管理的核心崗位方面實現輪崗模式等，同時明確各個崗位的工作職責。從源頭上控制違規行為的產生，規范內部財務管理，促使從業人員綜合素質提升和防止腐敗現象發生。
（三）優化監督機制，科學預警、監測基金運行
優化監督機制能夠確保醫?；疬\行各個環節都能得到有效的監測，從正面防止違規操作的產生，對違規傾向的基金管理能夠預警，對存在違規行為的管理要進行追究法律責任。優化監督機制首先要建立健全醫?；鸸芾淼恼咧贫润w系，規范醫?；鸬牟僮髁鞒?，做到有章可循，有據可依；其次要建立科學的監測指標、分析方法，對醫?；鸬臓顟B和走勢能夠準確判斷，如對醫?；鸬慕Y余率和累計結余率進行分析，出現較大偏差時立即查清原因；再次要加強基金監管的領導機制，實行領導負責制，嚴格把關審批和授權，確保監督機制有效發揮監督作用。
（四）建立各相關部門協調機制，規范醫?；鹭攧展芾?/p>
醫保基金管理涉及到財政部門、社會保障部門、醫療機構等多個相關部門，基金的管理難度較大。因此創新福建省醫保基金管理模式必須建立協調機制，多方共同努力才能確?；鸸芾砜茖W、規范。首先，醫保機構必須加強與財政部門協調機制建設，有效協調財務部門專戶與與經辦部門財務專戶數據核對，出現差異應找出原因并追究責任，對未能及時入賬的基金進行調節或者進行單獨規類，確保兩方數據協調一致；再次，定點醫療機構和醫藥銷售網點與經辦機構要協調一致，加強定點醫療機構和銷售機構的財務人員培訓，做好基金財務管理工作；再次，需要對下屬市、縣（區）醫?；鸾涋k機構財務管理要嚴格把關，發揮財務業務指導、監督、培訓等作用，加強上下數據的協調統一。
（五）加強基金財務管理人員繼續教育，提高從業人員綜合素質
醫?；鹭攧展芾砣藛T的綜合素質直接影響著基金管理是否科學、合理的關鍵，福建省應加強全省醫保基金財務管理人員的繼續教育，通過專業技術知識教育、計算機操作技術教育、會計從業人員職業道德教育，提高他們的專業素質和職業道德水平，促使他們自覺維護法律法規，養成奉公守法、誠實守信的工作作風，敢于抵制醫?；鸬倪`法、違紀行為。
三、結論
福建省醫保基金財務管理直接關系到社會保障能否有效發揮作用，直接關系福建省居民的切身利益，做好醫?；鹭攧展芾砉ぷ鳎墙ㄔO海峽西岸經濟的后勤保障。本文通過分析福建省醫?；鸫嬖诘膯栴}和對醫保基金管理模式進行構想，并針對創新福建省醫保基金管理模式提出了對策建議，主要從提高醫保基金電算化管理水平、加強財務部門內部管理、優化基金監督機制和建立多部門協調機制等方面進行探究，對福建省醫療保險制度改革和社會保障工作具有一定的參考意義。
參考文獻：
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第2篇：醫?；鸸芾碇贫确段?/h2>
關鍵詞：醫保基金 財務管理問題對策
中圖分類號：D412.67 文獻標識碼：A
一、醫?；鹭攧展芾碇写嬖诘膯栴}
（一）醫保經辦機構基金財務管理水平需加強
由于我國的醫療保險是按照國家的指導性政策來制定各統籌區具體政策，全國沒有統一的具體操作規范，各地都根據自身的經濟水平和發展水平，制定適合當地水平的醫保規定。在基金管理和財務管理方面也都是自行制定具體操作細則，各地的管理水平有高有低，基金財務管理有待加強。
（二）醫療保險管理難度大，部門間協調性不強
醫療保險基金按照不同的政策及其涉及的人群，分門別類地征收基金，收繳手段呈現多樣化。基金在從征繳、管理到發放這一系列操作過程中，涉及到眾多部門及環節，如：勞動保障、財政、金融、醫療機構等，由于缺乏協調一致性，使收、支、管的整個工作流程不夠順暢，共享信息不足，存在一定的滯后性，增加了醫療保險基金管理上的不便。
（三）醫保會計人員專業水平不高，對政策掌控度需加強
醫療保險就涉及的人群、參保單位性質可分為機關人員、事業人員、企業人員、靈活就業人員、下崗人員、困難人群等；就人員類別可分為在職、退休、離休、傷殘。政策的差異要按照不同人群分門別類地征收基金。在待遇支付時要根據不同人員類別以及就診不同醫院予以待遇落實。在基金分析時要對醫療保險的收入和支出按不同人員類別、不同就診醫院，以及不同的支出類型進行詳細的分析和比較，這些操作都要求財務管理人員具備較高的業務素質。但從目前現狀來看，會計人員素質參差不齊，有的業務水平達不到要求，影響到了管理質量。
（四）醫?；鸨Ｖ翟鲋邓接写岣?，難以實現收支平衡
醫?；饹]有列入財政補助范圍，依靠其自身運行，收益十分有限，無法實現收支平衡。當前醫?；饘崿F保值增值的渠道主要是存入銀行，由于利率較低，贏利能力有限。醫?；鸬幕I資模式采用現收現付制，統籌基金和個人賬戶相結合，基金由醫保機構獨立運作，通過收繳和支付實現收支平衡，醫保基金赤字，地方政府財政不進行補助。參保單位，特別是私有企業由于經濟利益驅使，繳費的積極性不高，而當前務工人員對企業履行醫保義務的維權意識也較薄弱，由此導致基金收繳比較困難，拖欠現象比較嚴重，影響了醫保基金的收支平衡。
（五）醫保基金監管和維護基金安全任務相當嚴峻
醫保監管的直接目的是維護基金安全，發揮其最大使用效率。而在這個問題上，面臨三種嚴峻挑戰：一是，部分定點醫院及其執業醫師執行醫療保險醫院管理的規定意識淡薄；二是，參保個人維護醫保基金安全的意識淡漠；三是，少數不法分子的醫保違規違法行為，給維護基金安全帶來了嚴峻的挑戰。有些醫療機構存在過度使用、虛假使用等行為，也有的過度用藥、小病大治、拖延出院，借用、冒用醫?？ǖ刃袨?，致使醫?；鸫罅苛魇?。
二、醫保基金財務管理的對策分析
（一）加強學習，提高會計執業人員綜合素質
要經常進行醫?；鹭攧諛I務培訓，按照《會計法》、《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》、《銀行結算辦法》、《銀行賬戶管理辦法》等會計法律、法規、制度的規定和要求，提高業務操作水平。并同時加強信息網絡培訓，通過網絡核算，實現基金財務管理規范化、科學化、現代化。
按照會計人員職業道德建設的要求，加強對會計人員的思想道德和法制教育，通過開展學習和教育，使財務人員樹立起誠實守信，遵紀守法、廉潔奉公的工作作風，自覺維護和執行財經法律法規，敢于抵制違法、違規和違紀行為。堅持財務公開、公示制度，使財務活動置于行政和社會監督之下， 建立基金風險預警機制。
（二）醫保經辦機構要嚴格執行醫?；饍炔靠刂浦贫?/p>
按照《內部會計控制——基本規范》，結合醫療保險基金運行的特點，制定本部門、本單位的內部會計控制制度。一是，重大事項集體決策制度。凡是和社會穩定、群眾利益密切相關、金額較大的財務事項，必須進行集體討論并最終形成決議。二是，授權批準控制制度。對于管理成員，要進行授權，并且要授權適當。相關人員要在授權范圍內行使職權，不得越權辦理相關會計事項。三是，不相容職務分離制度。進一步完善財務內控制度和崗位責任制，工作人員實行定崗定位，建立崗位之間、科室之間相互監督責權制約的制度。全面、真實、準確地記錄醫?；鸬倪\行情況。
（三）加強醫?；鸬谋O管力度，為基金安全有效運行提供保障
醫療保險監督管理的重點，應堅持以規范醫療行為，控制費用，維護基金安全為重點。一是，加強醫保監管立法，形成以醫保監管辦法為主題的醫保監管制度和規范。二是，堅持監管隊伍建設，特別是建立網絡監管隊伍。三是，加強醫保信息系統建設，建立醫保監管信息庫管理平臺。通過醫保監管中發現的違規檢查、不合理用藥、分解出院、自費費用過高等損害參保人員利益的行為，制定相應的管理規范，保障參保人員就醫利益。加強醫療機構管理，完善醫療機構分級管理制度，建立對醫療機構激勵約束機制；對執業醫師的違規行為納入本市個人征信系統。把醫保監督的行動節點從事后監督提前到事中、事前監督，及時發現、制止和查處各種違法、違規行為，確保資金的安全。
（四）提高基金收益率，確保基金保值增值
通過多種渠道，提高基金收益率，與財政、銀行溝通，采取協商機制，提高存款利息率，確?；鸨Ｖ翟鲋?。要制定相關政策，制定出規范、細致的醫?；鹗褂脴藴?，用嚴格的管理制度和科學的使用制度來避免出現騙取醫?；鸬氖录l生，一旦發現要給予嚴肅處理。要加強對醫療機構的檢查力度，不能因為醫?；鹗钦度?，便遭到無節制地使用，要防止監守自盜行為的發生。
總之，醫療保險制度是關系國計民生的大問題，管好用好醫?；?，是保證基金健康有序發展的基礎。規范的會計核算，有效的財務管理，就能保證醫療保險基金安全完整，為中國快速發展的醫療保障制度提供堅實的基礎。
參考文獻：
[1]尹維紅。論我國醫療保險基金財務管理中的問題與對策[J].中小企業管理與科技（上旬刊），2011（02）。
第3篇：醫?；鸸芾碇贫确段?/h2>
1現階段社會醫療保險資金籌集管理中的問題
1.1醫療保險資金征集不到位
研究發現，當前醫保資金籌集不到位，主要體現在征收機構或是用人單位少繳少征，財政部門對醫保的補助未及時足額撥付到位，或是將醫保基金應用到其他社保支出上面，探究其原因主要因為個人、單位、政府責任的不落實，用人單位未及時為職工繳納費用，說明了參與單位沒有及時履行責任，醫保財政補貼、征收機構應征未征，醫保補貼資金沒有按時足額撥付等，這些都說明政府及有關部門責任的不到位?；诖?，必須要將責任落到人頭上，才能及時有效地征收醫保資金[1]。
1.2醫療保險資金應繳未繳、應保未保
分析當前我國職工醫保籌資機制，總地來說，還是較為規范全面的，但其中也存在諸多不穩定性因素，調查發現，用人單位少報參保人數和少報繳費基數的情況長期存在。另外，由于醫保機構人力有限，缺乏必要的監管，這樣一來，就造成法定人員應保未保和醫保費的應繳未繳，這對社會醫療保險資金籌集和管理是非常不利的[2]。
1.3支付管理存在問題
當前有一小部分不法分子會通過各種途徑鉆社?；鹬Ц豆芾頇C制空子，如有些工作人員、單位，偽造相關醫療費用的票據來享受社保待遇，或者是通過各種途徑來套取醫保資金，在醫療保險中冒名頂替享受報銷，將非支出范圍藥品劃到可報銷范圍中。另外，在異地報銷費用審查方面也具有很大的難度，給醫?；鸬陌踩屯暾斐闪藰O大的影響，違背了醫保制度的建設初衷。
1.4缺乏穩定性醫療資金籌資機制
當前個人、單位、政府除了在應撥付未及時足額撥付、應保未保、應征未征等問題，在醫?；I資責任不均衡、不合理問題也非常突出。研究發現，在當前的居民醫?；I資中居民醫?；I資中的政府責任過重、個人責任過輕，已成為籌資機制不盡穩定的突出表現之一。隨著醫療的深入推進，國家財政對城鄉居民參保補貼也在不斷增長，縱觀當前城鄉居民個人繳費而言，隨著個人繳費在增加，但總地來說，個人繳費責任還是比較輕的，存在地區不平衡的情況。2016年國家財政部和人社部出臺了醫療保險籌資文件中，提出在新形勢下居民個人繳費必須要達到財政補助的30%，受各種因素的影響，很多地方都沒有落實政策。失衡現象是當前個人和政府分擔責任中突出的問題。另外，居民醫保定額籌資是當前社會醫?；I資機制不穩定非常突出的現象，盡管這種籌資方式直觀，但是這種籌資方式無法讓人了解到之后年份的籌資標準是多少，一般來說主要是由政府來決定補助數額的，因此不是機制決定的，導致籌資不穩定。
1.5缺乏健全的醫療保險資金管理制度
在現階段社會醫療保險實施過程中，盡管政府出臺了一系列的法律法規來保障醫療保險的實施，但由于在現行法律中，缺乏專門針對醫療保險財務監督的規章制度，極大地影響了醫療保險資金的管理，導致在醫療保險資金的管理中缺乏科學全面的管理制度作為管理依據。由于每個地區的特殊性，因而醫療保險資金的管理具有很大的差異性，在很大程度上影響了醫保資金的管理，無法全面提升醫保資金的運作效率。侵占或是非法挪用醫療保險基金的現象也難以得到有效的管制，極大地打擊了參保人的積極性，制約整個醫療保險體制的穩健長遠發展[3]。
2完善社會醫療保險資金籌集與加強管理有效策略
2.1建立多元化的資金籌資渠道
在新時期下，政府需進一步加強對醫療補貼制度的建設力度，切實減少社會大眾的醫療負擔。同時還需進一步完善醫療監督保障機構，規避不規范行為的發生，進而促使社會醫療保險資金籌資渠道的多元化發展。現階段我國醫療衛生事業的資金有很大部分都是來自于政府財政的支持，但是我們絕不能將政府看作唯一籌資渠道。隨著社會的不斷發展，多種醫療模式共同發展才是社會的主要發展趨勢，資源配置有效性、看病難、看病貴是根本性原因。雖然政府出臺了各種調控措施，但是這些調控措施的作用并沒有得到有效的體現，正是因為上述問題的存在，造成現階段醫療環境的錯綜復雜，同時也充分體現了民眾對醫療服務缺乏購買力，無法體現醫療保險在社會當中的主體地位。
2.2切實加強繳費政策的統一性
當前社會醫療保險資金籌資決策中的混亂具體表現在企業封閉運行和自定政策兩方面。因為每個地區情況的不同，按照各地具體情況征收統籌基金。一般來說，統籌氛圍層次主要是以市、縣為主，地區差異性，各地區繳納統籌基金計算方法和比例存在一定差異性，這樣一來，就導致各地各自為政，企業和地方財政負擔的水平存在著不平衡的情況，無法充分體現社會保障的社會性能，在很大程度上降低了社會醫療保險統籌資金分擔社會風險的能力。立足于單位的角度來分析，隨著退休員工數量的增加，單位無法承擔其巨額保險費用，針對于此，越來越多的單位減少了保險購買力，在這過程中，存在著支付不及時或是停止購買的情況，就會導致醫療保險無法有效獲得全額資金來源，同時還會在很大程度上限制個人賬戶資金額度，造成支出能力的下降。故而，需進一步重申國家政策和社會保險的整體性和統一性，采取有效措施，將封閉運行企業有效納入到社保體系中。立足于決策方面來分析，還必須規范地方政府的政策權限，進一步調整依據和決策程序，通過這樣舉措，明確規定地方越權處理方法。
2.3重申第一機制作用和地位
眾所周知，醫療保險的第一機制是籌資機制，為制度的運行籌集資金是社會保險的首要功能，該功能就如同“兵馬未動，糧草先行”一樣。在新時期要想構建醫保制度，一定要做好籌資先行，我們只有具備了籌資機制這個基礎，才會有后續待遇制度和支付的穩健長遠發展。最近幾年，因為醫?；鹪诤芏嗟貐^都有一定數量的累計結存，另外，社會大眾在就醫診療的過程風險的加大，導致醫保經辦機構將工作重點放置在支付環節上，在很大程度上忽視了對籌資的敏感度和重視程度，故而存在征收機構未足額征收或者是應征未征，用人單位少報繳費基數的現象[4]?；诖?，我們必須要從思想意識上認識到籌資機制的重要性，并將其當作進一步實現公平可持續發展的基礎。除此之外，還必須要構建城鄉居民醫保個人繳費標準與居民收入相掛鉤的動態籌資機制，通過科學合理機制，更好地保障籌資標準與社會經濟發展水平適應。
2.4重點加強醫?；鸬闹Ц豆芾?/p>
從當前醫?；鸬闹С鰜矸治?，征收機構采取一定的措施，優化或是擴展保險基金籌措渠道，并優化調整保險基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，規避或是減少基金中的浪費現象。最近幾年，醫療費用日益上升，在這過程中，存在著醫療收費不合理問題，在某種程度上影響了我國醫療基金，由于損耗性比較大，也損害職工合法權益。另外，還會破壞醫療體系在社會群眾心目中的高大形象，基于此，國家醫療保障局調整或是重新制定醫療服務方面的收費標準，適當地規范醫療服務，進一步控制醫療費增長速度，為醫療保險科學合理的支付提供強有力的保障。相關部門還必須要系統地核查醫保指定醫院，積極引導醫院監控醫療費用。
2.5構建全面醫療保險基金管理制度
全面且系統醫保資金管理制度是科學合理管理醫療保險資金的基本保障。醫療保險資金是在科學合理的管理制度的約束下，才能有效確保醫療保險資金的科學、規范化。因此，有關部門要在此基礎上，根據當前醫保資金管理工作的特點，構建全面且系統醫?；鹭攧展芾頇C制，通過科學合理的制度，實現管理規范化和制度化。另外，新形勢下，完善醫?；鸸芾眢w制，能夠科學合理地管理醫保基金，同時還利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，從整體上提高醫療保險基金管理效率，助推我國醫療保險事業穩健長遠發展。
2.6切實加強醫療保險法律的建設
我們深知，醫療保險資金籌集和管理不是一朝一夕的，是一項艱巨且長期的工作，這項工作必須要醫、患、保的協同努力。對此，政府有關部門要進一步完善現行醫療保險各項政策，以便更好地形成醫療費用自我制約機制[5]。另外，還需出臺一些針對具體問題操作性強的配套政策法規，促使醫保資金運營效率的提升，進一步明確個人、單位以及相關管理部門在醫保體系中責任的權利，進一步明確醫療保險的待遇項目，覆蓋范圍、享受條件以及原則等；還需進一步規范醫保立體管理和參保的行為，并且實施藥品流通體制、醫療衛生體制、醫療保險制度等改革，以便更好地為醫療保險改革營造良好的環境。除此之外，還需用一系列嚴格的管理措施來引導醫療保險資金的合理管理體制，用具有可行性的規章制度來加強科學管理醫療保險的合理用藥、合理檢查以及合理收費等。
第4篇：醫?；鸸芾碇贫确段?/h2>
從國際醫保付費方式上，從后付向預付制度的轉變，也將成為我國醫保付費方式改革的方向?？傤~控制下的醫保付費制度改革是在統籌基金收支預算的基礎上，對統籌基金支出總額進行控制，來確保統籌基金收支平衡。
主要方法是通過提取醫保信息系統近三年各定點醫院數據進行分析，結合質量監控指標數據（不合理費用、出院結算人次、人頭人次比、次均住院天數、次均住院費用、床日費用），生成改革測算數據，確定各定點醫院年度內的統籌基金預分額度。
醫保病人做為醫院病人的主體，醫保統籌基金也必將成為醫院經濟收入的主要資金來源。醫保支付方式由項目付費更換為總額控制，必將給醫院的發展帶來前所未有的沖擊與考驗，醫院的發展也必將經歷在總額控制之下的付費方式改革的洗刷，才能持續穩健的發展下去。醫院面臨的基金支付的首要制約因素。
1 當前制約醫院發展的因素及分析
1.1 技術含量與醫療服務價格不合理是醫院經營限于困惑的境地。醫療衛生事業是國家實行一項福利政策的社會公益事業。但在此前提下：醫院一方面要按市場價格購買設備、材料、水電、勞務等，另一方面提供專業技術操作的醫療服務只能按低于成本的計劃價格收費，這種投入產出的嚴重不對稱性，使醫療服務全行業虧損，而財政對醫療虧損的補償十分有限。
1.2 醫保政策的“?；尽痹瓌t，影響醫院良好運行機制的形成。我國，目前所保病種與診療項目有限。一方面，醫保經辦機構為控制基金支出，對醫療機構嚴控各種數據上浮，對醫療行為進行嚴格監督和制約，同時參保人員為減少個人支出對自身就醫需求也進行控制，并對醫療行為提出更高的要求。另一方面，參保人員可自主選擇定點醫院，現行對藥品、業務范圍無明確規定，造成醫療行業之間無序、不公平的競爭行為，在客觀上損害了醫院良性競爭機制的形成。
1.3 醫保政策知識涉及范圍廣，不易把握。國家確定了醫保工作的宏觀方向，現實中，醫保涉及的范圍有基金管理、規范醫療行為、藥品診療合理使用、基金財務業務等等關于醫保病人發生的所有事項。就醫務人員而言，更加注重的是自己醫療專業的發展，對醫保的專業用詞、常用語等概念模糊，易造成政策理解有誤、運用不當的違規行為。
1.4 醫務人員積極性很難提高。市場經濟下，醫院為了創造經濟效益，個人為了增加收入，醫院內醫務人員嚴重不足現象比較普遍，精力、體力支出較大。在總額控制下，年度定額數提前支付，勢必挫傷醫務人員的積極性，降低服務質量，醫療技術水平很難提高。
1.5 社會及公眾對醫院期望高，促使醫療行為拘謹。隨著生活水平的提高，醫療知識的普及學習，人們對醫院的診療水平、診療項目等技術水平期望值較高，由于實際的現狀造成的醫患矛盾層出不窮，稍有不慎，便被媒體渲染，引來公眾的曲解。醫院為了減少責任和損失，便拘謹醫療行為。
2 當前醫院發展的機遇與應對措施
國家經濟體制的轉變和醫藥衛生體制的改革，醫保付費方式的改革，給醫院發展帶來了嚴峻的挑戰，同時，也使醫院改革發展提供了大好的時機。醫院要轉變思想，拓展思路，把握時展的方向，尋找新的切入點、支撐點和增長點。
2.1 轉變經營觀念，提高社會利益、經濟利益最大化?？傤~控制下的基金預付支付方式，需要從關注成本走向關注產出，從聚焦具體醫療行為轉向更加關心醫療服務的產出，醫療費用中基金的產出。一是醫院在經營過程中樹立服務意識、成本意識，在關注定額產出的同時，把握服務質量不下降。二是選擇成本低、效果好的藥品、耗材，多選擇目錄內的診療項目。三是做好政策宣傳者，使用自費項目時，要認真做好敘述病情與政策規定的講解工作。從病人的角度出發，用合情的方式方法，把政策運用到工作中，在基金總額控制的前提下，滿足人們對醫療需求的不斷增長。
2.2 加強統籌基金管理，提高基金效率。精細化管理是醫保發展階段需求產生的重要管理方法，也是管理統籌基金的使用重要手段。醫院墊支的費用是由統籌基金、公務員補助、賬戶或者商業保險等不同的款項來源構成，統籌基金總額控制管理，就需要醫院精細化墊支款數據分類，使墊支的統計數據清晰、正確。同時，動態監控統籌基金的產出。一是需要建立完善的信息系統管理軟件，對各種管控指標易于掌控。二是制定與總額控制付費方式改革配套的管理措施。醫院要把制定的規劃、政策、措施，把醫院整體目標、科室目標、個人目標有機的結合起來，建立責、利、榮譽一體的運行機制。三是實行績效管理，促基金效率提高?；鸬男蕬窃诤侠硇?、醫保病人的收益程度上提高。
2.3 改變思想，變“被動”管理者為為“主動”管理者。現行以各醫?；鸸芾聿块T審核統籌基金費用為主的管理制度。總額控制下，醫務人員需要從基金運用審核“被動”狀態轉變為參與基金管理的“主動者”狀態中。醫院要主動改變思想，調整管理理念，強調基金的績效為核心，充分發揮支付制度的核心基金管理工具，醫院應轉型為合格的醫?；鸸芾碚摺?/p>
2.4 抓好人才資源能力隊伍建設，不斷提高技術水平。醫改和醫保支付制度的改革，都是在健全國家衛生體制，促進社會的和諧發展。在競爭要素中，首位是人才的競爭，加強人才隊伍的建設，注重人才的培養，對醫院的發展有長遠的意義。醫院應抓住機遇，抓緊人才隊伍建設，采取行而有效的人力資源管理策略，吸引優秀人才，發揮人才的創造性和主動性，不斷提高醫院醫療技術水平。
第5篇：醫?；鸸芾碇贫确段?/h2>
各位領導，各位醫保專管同志：
大家好！我叫李**，是**市中醫院醫保辦專管員。感謝醫保中心領導和醫保專管的同志們給我這次發言的機會。作為一名定點醫療機構的代表，很高興在這里與大家見面，并與各位同仁一起探討分享在醫保工作中的經驗。
1998年12月，國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。這也標志著我國城鎮社會醫療保險制度的改革開始進入到了一個全面的制度創新階段，原有的公費醫療制度逐漸淡出醫保領域。時至今日，城鎮職工醫保制度已在全國全面鋪開，目前農村基本醫療保險制度的改革也開始實施。我市自2001年開始實行醫保制度以來，經過6年的努力，在全市各醫保相關單位的思想高度統一，全面落實措施制度下，使得醫保覆蓋面不斷擴大，參保率逐年增加。截至目前，商丘市城鎮職工參保人數已達到36.3萬多人，相關醫保定點醫療機構達到了67家，醫保定點零售藥店達到了82家，給廣大人民群眾提供了安全、方便、及時、有效、低廉的醫療服務?；踞t療保險制度對于保障職工身體健康、促進經濟發展和維護社會安定發揮了重要而積極的作用。
經過幾年來的努力，市醫保中心與各醫保定點機構建立了一套較完善的職工醫?；鸸芾碇贫群蜆I務操作流程，又專門開發了醫療保險計算機信息管理系統，使得我們的工作進入了科學、健康、有序的發展軌道上來。
作為一線的醫保工作人員，在對參保人的保險金征繳、個人賬戶資金收入、核算、支付、結存等方面，我們需要大量而實際工作，同時在面對參保人也有了更多的耐心和細心。所有這些通過單位反映給參保人，給每一位參保人提供了一個明白賬，增強了工作的透明度。在征繳保險金方面，我們積極、及時、足額的按時交納，遇到有疑問的群眾我們能夠耐心細致的進行疏導和解釋，確保了醫?；鸬淖泐~征繳，也確保了廣大群眾得到基本的醫療服務。
醫保專管人員嚴格按照參保規程做好參保人員增減手續，認真填寫好各類報表，保證數據的完整性和正確性，并及時將數據上傳至醫保中心，改變了過去的工作方式，提高了工作效率，我們認真核查參保人員身份，杜絕住院病人冒名頂替，避免醫療浪費，控制醫療費用支出。切實保障了參保人員的就醫吃藥及參保人員的合法權益等。
所有這些成績的取得來之不易，得益于我們全市上下各級醫保定點醫院和醫保定點藥店的共同努力，取決于勞動和社會保障部門的辛勤勞動。
醫保工作要堅持以人為本、發展為民的科學理念，醫保政策的不斷完善，為參保群眾減輕了負擔；醫保擴面征繳成績顯著，基金管理更加規范；醫療監管強力有效，宣傳服務得到加強，有力推進了我市醫療保險事業健康持續發展，為促進我市經濟發展、社會和諧穩定作出了積極貢獻。
同志們，朋友們，現在已經是春暖花開，人間四月天了，2008年的醫保各項工作時間緊、任務重，讓我們與醫保部門加強合作，團結互助，扎實工作，開拓進取，努力把這件關系千家萬戶的好事、實事，做實、做好！謝謝大家！
第6篇：醫?；鸸芾碇贫确段?/h2>
杜絕“等錢救命”
近年來，隨著基本醫保覆蓋面的擴大和保障水平的提升，人民群眾看病就醫得到了基本保障，但仍有極少數需要急救的患者因身份不明、無能力支付醫療費用等不得不“等錢救命”。
時任國家發改委副主任、國務院醫改辦公室主任孫志剛表示，建立疾病應急救助制度，就是從制度層面形成對無負擔能力患者進行急救所需醫療費用的保障機制，從而解決需緊急救治患者的醫療費用問題，解除醫療機構的后顧之憂。
《意見》的最大亮點，就是明確了應急救助制度的覆蓋范圍絕不僅僅局限于低保戶、五保戶等城鄉醫療救助對象，而是涵蓋中國境內的所有人。這是健全多層次醫療保障體系的重要內容，是解決人民群眾實際困難的客觀要求，是堅持以人為本、構建和諧社會的具體體現。
基金有責兜底
《意見》要求，各?。▍^、市）、市（地）政府組織設立本級疾病應急救助基金，通過財政投入和社會各界捐助等多渠道籌集資金。?。▍^、市）、市（地）政府要將疾病應急救助基金補助資金納入財政預算安排，中央財政對財力困難地區給予補助；鼓勵社會各界向疾病應急救助基金捐贈資金，境內企業、個體工商戶、自然人捐贈的資金按規定享受所得稅優惠政策。
《意見》規定，應根據情況先由責任人、工傷保險和基本醫療保險等各類保險、公共衛生經費，以及醫療救助基金、道路交通事故社會救助基金等渠道支付。如果上述渠道不通暢或者費用支付有缺口時，經過民政、醫保等部門確認，可由疾病應急救助基金給予補助。《意見》明確規定，要監督醫療機構及其工作人員無條件對救助對象進行急救，對拒絕、推諉或拖延救治的，要依法依規嚴肅處理。
值得注意的是，疾病應急救助基金不得用于支付有負擔能力但拒絕付費患者的急救醫療費用。因此，各地區應結合實際情況明確、細化疾病應急救助對象身份確認辦法和疾病應急救助基金具體支付范圍等。
接受社會監督
針對如何確?；鹫Ｓ行н\行的疑問，孫志剛表示，基金管理要求遵循公開、透明、專業化、規范化的原則，成立由當地衛生、財政部門組織，有關部門代表、人大代表、政協委員、醫學專家、捐贈人、媒體人士等參加的基金監督委員會，負責審議疾病應急救助基金的管理制度及財務預決算等重大事項，監督基金日常運行。
第7篇：醫?；鸸芾碇贫确段?/h2>
關鍵詞：社會保險基金 監督管理 存在的問題 合理有效的措施
社會保險基金是依據國家法律和政策建立的專項公共資金，是社會保障制度正常運行的根本保證。而社會保障制度又是社會主義市場經濟的重要支柱，是社會的安全網和穩定器，關系到社會的改革、發展、穩定的大局，所以社會保險基金管理的好壞，監督的落實，直接關系到每一位中國公民的切身利益。在農村，老百姓管社會保險基金稱為“養老金”，“救命錢”，足見人們對社?；鸬闹匾?。社?；鸨O督管理不到位，將會影響到社會保障體制的穩固和可持續發展，進而會影響到人們的養老現狀、醫療現狀等。所以，社保監管部門必須充分認識到這一點，建立健全監督管理制度，加強對本地區基金征收、支付、存儲、運營等各個管理環節的監管，確保社保基金的保值增值。
一、當前社會保險基金監管存在一些問題，企待解決
第一個問題：從資金監管者方面來看，盡管我國的基金管理制度已初具規模，但仍在執行中存在很多問題，由于缺乏有效的監管和制約，導致保險基金不僅無法獲得理想的投資效益和回報，而且常常被擠占、挪用、甚至貪污。早在2003年，養老金就被挪用，額度高達84億，此后到2007年突破百億，2011年達到376億，2012年490億，2013年609億，每年都以驚人的速度在增長。 這種現象層出不窮，凸顯出基金管理中的漏洞和不足，這不得不讓人深思。這是有些黨的干部監守自盜，為了一已私利，給國家和人民帶來了巨大的損失。因為被挪用的保險基金通常很難追回，所以加強基金監督管理，勢在必行。
第二個問題：從保險資金受益者方面來看，我國社會保隊基金近年來也流失嚴重。在養老保險方面：有一些人已經去世了，但他的近親屬不上報，一直在領著養老金，直到國家核實發現制止；在醫療保險方面：有的人無大病也住院報銷，有的人使用別人的醫療保險來騙保，有的人醫?？ㄓ脕碣徫锏鹊确矫孢`規使用醫療保險。失業保險方面：明明已經就業很久了，但一直還在領用國家的失業保險金。
第三個問題：保險基金監督管理制度不完善，不能緊跟形勢的發展，政策制定缺乏前瞻性，往往是出了問題之后，才想到對策，這樣就導致了一部分“高智商的人”來鉆政策的空子。
第四個問題：監督管理權責劃分不清，因為政府行政部門即是政策的制訂者，又是監督管理者。導致監督措施難以落到實處。
二、解決對策
（一）自身主觀意識上加強個人品德修養
社保保險資金監管者應加強政治學習，頭腦中始終要有一根弦，“當官別發財，發財別當官”，你是人民的父母官，手中握有一定的權力，人民相信你，你卻用來監守自盜。這能對得起黨和人民嗎？只有從自身主觀意識上加強個人品德修養，才能杜絕見錢眼開的心態。
（二）健全社會保險法，做到與時俱進，法律與社會現實相適應
用法律來規范人們的行為，嚴懲那些鉆法律空子的一些人，殺一儆百，讓“伸手的人必被抓”。
（三）社?；鸬墓芾砼c監督要有明確的權責劃分
各部門要各行其責。各級人大常委會行使監督權。應對本級人民政府對社?；鸬氖罩?、管理、投資運營以及監督檢查情況的專項工作報告，依法行使監督職權； 財政部門、審計部門按照自己的職責，對社會保險基金的收支、管理、核算、投資運營等情況實施監督，確保資金安與保值增值；第三，社會保障部門對各項收支審批時嚴格把關。
（四）切實做好社會保障基金的會計管理工作
會計管理是社會保障基金管理重要的基礎性工作，對于實現保障基金科學化、精細化管理確?；鸢踩哂兄匾囊饬x。所以要切實加強會計核算工作。各級財政部門要按資金險種設置賬目，準確核算和如實反映納入財政專戶管理的社?；鹗罩Щ顒?。要督促有關部門及時將收入轉入財政專戶，切實加強支出監管，并按照用款計劃及時撥付資金，要按照有關規定建立健全社會保障基金財務報告制度。切實發揮會計監督作用。
（五）切實加強基金賬戶管理
在社會保障基金賬戶管理上，各級財政部門要嚴格執行中央和省的有關規定，確保社會保障基金安全完整。社會保障基金要按照險種實行專戶儲存、分賬核算、杜絕不同險種資金的混用。不得將社保資金違規存在非國有或國有控股銀行以外的金融機構。
（六）切實做好社?；鸬谋Ｖ翟鲋倒ぷ?/p>
各級財政部門進一步增強效益意識，在法律允許的范圍內，充分利用現代金融工具，努力實現社會保障基金收益的最大化，為人民群眾帶來更多的利益。對于結余的一些社保資金，除按規定預留支付費用外，應按照有關規定和程序，轉存為國有或國有控股商業銀行的定期存款或用于購買國家債券，實現社?；鹗找孀畲蠡?。但在這一過程中要切實加強風險控制，切實維護社?；鸬陌踩?/p>
（七）信息公開制度
在當下互聯網發展的如此迅速的年代，在當下的統賬結合的養老保險制度模式下，社保部門有義務向社會公眾公開其個人繳納的賬戶繳費額、支出額和累計余額，以及社會保險統籌基金繳費額、支出額和累計結余額。暗處總是藏污納垢，陽光之下，任何的貓膩都行不遠。
第8篇：醫保基金管理制度范文
社會保障基金是一項特殊的公共基金，包括養老、醫療、失業、工傷、生育以及通過其他合法渠道籌集的社會保障專項資金。社會保障基金監管是指國家行政監管機構、專職監管部門為防范和化解風險，根據國家法規和政策規定，對參保企業、社會保險經辦機構、地稅征收機構、基金開戶行、基金運營機構及社會保險基金的管理過程及結果進行監督。社會保險基金是社會保障制度的經濟基礎，社會保障制度的穩定運行，有賴于社會保險基金的支撐。基金管理好壞，監督工作是否得力，監督機制是否健全，直接關系基金的安全和完整，影響社會保障制度的順利實施，影響社會的穩定。
隨著社會保障制度改革的不斷深化，社會保險基金的規模以較高的速度逐年增長，給社?；鸬娘L險控制及監管提出了更高的要求。但由于我國有關法規政策不夠完善，社會保險基金監督管理制度還不健全，管理和監督的不到位，使“跑、冒、滴、漏”、擠占挪用等違紀違規問題仍然存在。因此，如何利用各種方法健全和完善對社?；鸬谋O管，成了社會保險執行及監管部門迫切需要研究和解決的問題。
一、我國社?；鸨O管現狀
(一) 社會保障基金監管體系初步形成，基金監管日益健全。
我國自社會保障體制建立以來，特別是社會保障基金實行收支兩條線管理模式后，勞動行政部門、財政和審計等部門均承擔起了社會保險基金相應的監管職責。隨著社會保障制度改革的不斷深化，我國各級政府部門先后設立了由政府相關部門組成的基金監管機構，構建了一套自上而下的行政監管體系。為加強對基金的管理和監督，勞動保障部、財政部等部門依據國家的法律、法規制定了先后制定了《社會保險費征繳條例》、《社會保險基金財務制度》《社會保障基金財政專戶管理暫行辦法》等一系列規章制度，各級勞動和財政部門也建立了相應的規章制度和實施辦法。勞動保障、社會保險經辦機構及財稅等部門基本上能夠認真貫徹實施這一系列規章和制度，使社保資金運行的安全性進一步加強，基金管理逐步改善，違紀違規行為得到初步遏制。這對加強社?；鸸芾砗捅O督，確?；鸢踩鸬搅朔e極的推動作用。
（二）社會保險基金的管理運行情況基本良好。
強化社會保險基金在各個環節的規范運作，是化解基金運營風險、確保基金安全完整的重要條件。據調查，在社?；鹩傻囟惒块T征收、社保經辦機構使用的地區，地稅、勞動和財政各部門大都能認真按照各自職能分工合作，密切配合，共同做好社?；鸸芾砉ぷ?。
在基金的擴面和征收環節，各部門為完成上級下達的基金收入、凈增參保人數等目標任務，結合本地實際，能采取切實可行的措施，完成和超額完成各項目標任務。
在基金的支付環節，各級社保經辦機構基本上能按照法律、法規和規章的有關規定使用基金，通過制定和完善各項管理和規章制度，采取各種有效措施防止基金流失，例如，建立離退休人員生存調查制度、基本醫保實時監控制度等，盡量杜絕各種欺詐冒領和違規行為的發生。當然，在實際工作中，個別地區出現了一些欺詐冒領和違紀違規行為，也給各級社保監管部門提出了更高的要求。
在基金管理方面，各級勞動和財政部門均加強了對銀行帳戶和基金結余的管理，在地稅部門征收社會保險費的地區，能實行收支二條線和財政專戶管理。對于結余的各類社?；?，除預留正常開支資金外，大部分在銀行開立定期存款帳戶或購買國家債券。
（三）有計劃地開展社?；饘ｍ棇徲嫼蜋z查。
社會保險基金的安全完整，直接關系到人民群眾的切身利益與社會的和諧穩定。為進一步加強社會保險基金的管理，各地區都十分重視對社?；鸬膶ｍ棇徲嫼蜋z查。拿我們縣來說，除了每年由審計局對社?；疬M行專項審計外，各級勞動、財政、紀委等相關部門也經常開展對社?；鸲ㄆ诤筒欢ㄆ诘膶ｍ棛z查。通過自查自糾和全面整改措施，使社保基金的安全規范運行有了較為可靠的保障。
二、我縣社?；鸨O管的基本情況
隨著社會保障制度改革的不斷深化，我縣社會保險基金的規模以較高的速度逐年增長，在20__年時社?；鸾Y余（指五大基金）僅有0.9億左右, 20__年末已有結余基金7億,這給我縣社保基金監管提出了更高的要求。我縣勞動部門著重抓了以下幾方面工作并取得了初步成效：
（一）制度建設和監管體系日趨完善。近幾年來，在縣委縣府的高度重視和支持下，我縣在加強社會保險基金管理、健全制度和監管體系等方面采取了許多積極措施。根據省財政廳、勞動廳和省地稅局的文件精神，我縣及時建立了由縣分管領導為主任、各有關部門組成的__縣社會保障監督委員會，切實加強對社會保險基金的監督管理。同時根據財政部、勞動和社會保障部和省勞動廳等部門的基金管理規定，先后制訂了《__縣社會保險費征繳管理暫行辦法》、《__縣社保基金內部財務制度》、《__縣社會保險經辦機構內部控制實施細則》等一整套行之有效的基金籌集、使用和管理制度，為規范我縣社會保險基金監管提供了依據。制度建設和監管體系的日趨完善，為我縣社會保險工作的平穩運行、基金的安全規范運作打下了良好的基礎。
（二）大力推進計算機網絡信息化建設，促進監管網絡的不斷健全。我縣自20__年建成“五
保合一”社保信息管理系統后，20__年又投入360萬元進行信息系統的升級、數據庫擴容更新，在此基礎上，20__年開發了勞動保障信息網站和社會保險網上申報系統，現已正式對外運行。通過對信息系統的更新和延伸開發，克服了設備陳舊、配置低帶來的速度和安全問題；解決了勞動保障信息數據不共享、人力資源浪費的問題，不僅使監管人員、社會公眾也能通過信息網絡對社保基金進行一定的監督。（三）加強安全教育，抓好基金安全教育和業務能力建設。我們從基金安全教育入手，結合上級有關社會保險基金管理和監督的文件精神，利用多種形式廣泛開展基金的安全宣傳教育和業務知識學習，確保宣傳教育和日常工作“兩手抓，兩手硬，兩不誤”。并不斷創新安全教育方式，完善機制，改進方法，給基金安全宣傳工作不斷注入新的活力，為基金的安全運營提供了良好的思想基礎。
（四）基金監管日益強化完善，杜絕違紀違規行為發生。規范社?；鸸芾頇C構和人員的合規運作，是化解管理運營風險、確保基金安全完整的重要條件。我們從規范社保經辦機構業務流程和內部控制入手，不斷強化基金監督。如每年積極與財政、地稅部門溝通，按照上級的要求有計劃地開展社?；饘ｍ棛z查和內部控制檢查，并結合實際擬定整改措施，逐步完善基金管理。通過經常性的專項檢查，使社?；鸨O管更加規范有序，杜絕違紀違規行為發生。
當然，我縣社會保險基金的征繳、使用、資金運營管理分別由地稅、社保、財政部門實施，由于各部門的工作側重點不同，基金監管合力仍有很多不足之處，在實際執行過程中還有待提高和完善。
三、我國社?；鸨O管存在的問題與原因分析
（一）社保基金的監管體系不夠健全，監管政策和管理制度有待完善。從立法層次上看，我國目前尚沒有一部人大立法通過的正式社會保障法律，而是由國務院行政法規、部門行政規范性文件架構起社會保障的法律框架，使其缺乏相應的權威性和穩定性，橫向對有關部門，縱向對地方政府，都存在一些監督不力的問題。沒有一系列完善的基金監管政策法規，加上基金監管體系不夠健全，社?；鸨O管部門的執法力度受到制約和障礙，從而造成社?；鸸芾沓霈F問題。
（二）部分地方政府安全意識不強，存在一些違紀違規現象。部分地方沒有將社?；甬斪鞴操Y金，對基金的重要性認識不夠，將其作為地方性的資金。局部地方存在社會保險基金被挪用作財政支出和違規投資現象。如前年查出的上?！吧绫０浮?，其違規投資及挪用社會保險基金的現象，不僅嚴重損害了百姓的切身利益，而且極大地削弱了政府在百姓中的良好形象。其他還有如把基金以“啟動資金”、“扶持資金”的名義借給企業，企業倒閉后借出去的資金無法收回等。
（三）社保基金的各項管理制度執行不到位。盡管我國在社?；鸱矫娴闹贫冗€不夠健全，但對已有的各項管理政策和制度，各級社保、財政、地稅部門由于各自的工作側重點不同，監管合力不足，在實際執行過程中出現了一些執行不到位的現象。如從全國范圍來看，由于制度執行不到位，參保企業瞞報社會保險繳費基數、少繳或不繳社會保險費、參保職工騙?；蜻`規冒領社會保險金、社保經辦機構違規支付社會保險待遇等問題時有發生，甚至違反國家政策規定，擠占挪用、違規動用基金的問題也屢有發生。盡管這是少數現象，卻對社會造成了相當大的負面影響。
（四）社保經辦機構內部基礎管理工作還有待提高。隨著社會保障制度改革的不斷深化，各級社保經辦機構的業務量與日俱增，所承擔的安全有序管理職責也日漸沉重，但由于人員編制緊張，經常通過加班加點來完成日常工作，對業務運行的監管控制還沒有足夠的時間和人力去執行，導致很多經辦機構的社會保險稽核工作流于形式，未能落到實處，極大地影響了社保工作的健康發展。
四、進一步完善社?；鸨O管的對策和建議
針對社保基金管理出現的問題，我們要充分利用包括科技手段在內的各種監管措施，切實加強社會保障基金監管工作，確保社會保障基金管理政策法規的貫徹執行，切實保障參保職工的切身利益。
（一）進一步建立健全社會保險基金的監管體系。建立健全社會保障基金監管體系是完善社會保障制度的重要組成部分。由于社會保險管理部門多、環節多，基金監督涉及面廣，僅僅依靠單一部門或各部門孤立開展工作，已無法形成合力。因此勞動行政部門要與財政、審計、地稅、紀委、工商等有關部門建立協同監管的機制，逐步健全以社會保障監督委員會為統領，行政監督、專門監督、社會監督和內部監督共同組成的基金監管體系，構建全方位、多層面的監督網絡，切實加強社會保險基金在籌集、使用和管理等方面的監督。
（二）加強安全意識，加大監管力度。社會保險基金是廣大參保人員的“生活錢”和“救命錢”，各級部門要以“重視基金安全、維護基金安全”為突破口，利用多種形式廣泛開展基金的安全教育，切實提高廣大監管干部和社保經辦人員的安全意識。同時要加強隊伍建設，配備一支與當前形勢發展相適應的基金監管和專業化稽核隊伍。如選配必要的財會、金融、法律等專業人員，充實社會保障基金監督隊伍，加大監管力度，確?；鸨O督和社會保險稽核工作的有序、有效開展。
（三）完善基金監管長效機制，創新基金監管模式。面對社會保險事業的快速發展，應健全完善基金監管的長效機制，積極探索監管的新途徑和新辦法，開展創新活動。一是充分運用現代信息技術，如推進勞動保障“金保工程”網絡系統，通過計算機技術對社?；饘嵤┻^程監控和實時動態監控，加大監控力度，提高基金的監督管理水平。二是完善勞動保障信息網站，通過網絡加大社會保險政策宣傳力度，充分公開涉及參保職工切身利益的信息資料，讓參保者本人知曉有關情況，保障社會公眾獲取社?；鹦畔⒌臋嗬?，自覺維護自身的合法權益。三是建立健全社?；鹦畔⑴豆芾碇贫取Ｍㄟ^媒體及時向社會公布包括財務會計報告在內的社保基金
年度報告，將社保經辦機構基本情況、社會保險基金征收支付情況、欠費單位及金額、基金結余及保值增值情況等涉及參保職工切身利益、社會公眾普遍關心關注的重要事項披露出來，增強基金運行的透明度，形成全社會輿論監督氛圍，以透明運行促進有效監督和安全運行。四是設立基金監督舉報電話，鼓勵有償舉報。通過完善有償監督舉報制度，鼓勵社會公眾對社?；疬M行有效監督，促進基金的安全和完整。（四）加強與相關部門的溝通協作，推進社保基金監管的信息化、規范化、科學化管理。社保基金監管是一項政策性、業務性很強的工作，故勞動部門應加強與財政地稅、工商及銀行等部門的溝通和聯系，共同探索社保基金監管的新思路、新方法，以確保社?；鸬捻樌\行和部門間基金監管的協調配合。同時應完善相關部門（如財政地稅、社保、工商、銀行等部門）的資源共享平臺，促進社會保險信息系統、地稅征繳信息系統、銀行基金運行網絡及工商登記網絡等各個平臺的資源共享功能，確保社會保險費應收盡收、基金使用合規有序、基金運營安全規范。
第9篇：醫保基金管理制度范文
關鍵詞：醫療保險；異地就醫；基金支付風險
異地就醫指的是基本醫療保險參保人員因異地工作、異地安置和異地轉診等原因在參保地之外的統籌地區的就醫行為。異地就醫及時結算制度解決了參保人，資金墊付壓力、報銷手續繁雜、報銷周期長等問題，極大地方便了人民群眾。當前，由于異地就醫人群規模增長較快，異地就醫醫療費用增長較大，基金面臨較大的支付壓力和支付風險。正確引導參保人有序就醫、提高異地就醫經辦管理水平、完善異地及時結算平臺功能、加大對異地騙取醫?；鸫驌袅Χ纫越档突鹬Ц秹毫徒档突鹬Ц讹L險。
一、基本醫療保險異地就醫制度概述
異地就醫最初實行參保人到參保地醫療保險經辦機構備案后，到就醫地現金墊付費用，就診結束后回參保地報銷的墊付為主的報銷管理辦法。2017年3月，國家異地就醫結算系統正式上線運行，異地就醫及時結算在全國得以推廣。異地就醫費用結算也改變了傳統的參保地手工報銷方式，結算方式主要以基本醫療異地聯網平臺及時結算為主和參保地手工報銷為輔兩種方式。異地就醫待遇執行“參保地待遇，就醫地目錄”和“就醫地管理”的管理方式。隨著異地就醫制度推進，待遇保障水平逐年提高，受益人群逐年增加，各地異地就醫醫療費用支出規模也快速上升。
二、異地就醫基金支付風險因素分析
1.異地就醫基金支付增長過快因素以云南省為例，2017年全省省內異地就醫直接結算420.62萬人次，結算金額36.49億，2018年全省省內異地就醫直接結算507.73萬人次，結算金額190.36億，異地就醫人群及基金支付規模增長較快，基金的支付壓力和支付風險加大。究其原因：其一，我國人口的老齡化和城市化進程加快人口流動規模增長；其二，隨著“基本醫療保險全國聯網和異地就醫直接結算”和“放管服解決群眾堵點問題”兩大民心工程推進取得顯著成果。參保人享受到更高效、便捷的異地就醫服務，需求量得到釋放；其三，改革開放經濟快速增長，人民群眾醫療保障待遇水平顯著提高。人民對健康保障的需求也不斷增加，就醫需求增加，醫療費用增長過快。
2.引導參保人有序異地就醫管理難異地就醫過程中，參保人有序就醫可以對合理利用衛生資源、提高異地刷卡及時結算成功率，減少參保地經辦壓力起到了促進作用。在異地就醫過程中，阻礙有序就醫的管理的難點：其一，人們選擇異地就醫地主要影響因素為醫療技術、疾病嚴重程度和就醫成本，當參保人隨意選擇就醫地的情況較多，將導致了衛生資源較為緊張的一線城市出現就診量增加的情況；其二，異地就醫待遇執行就醫地支付范圍及基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準。因各地基金統籌水平不同，支付標準不同，存在異地結算醫療待遇和參保地待遇結算差異情況，導致部分參保人就醫后不愿選擇刷卡聯網直接結算，而采取現金墊付方式回參保地手工報銷的情況，增加了參保地的報銷經辦壓力，同時現金墊付的異地醫療費用審核、稽核成為經辦管理的難點。
3.異地就醫費用審核、稽核困難異地就醫經辦管理并沒有統一標準的經辦管理規范，各地醫保經辦部門對異地就醫管理服務水平存在較大差異。在經辦過程中存在費用審核不全面、實地稽核不到位的情況較突出。主要原因與各地醫保管理機構經辦人員數量不足，異地醫療費用審核、稽核力量較薄弱有關?，F階段社會醫療保險國家的醫保經辦管理人員與參保人員的平均比標準1：4000為較合理的范圍，以云南省為例2018年醫保經辦管理人員服務比例為1：1.23萬，經辦人員嚴重不足。其次異地就醫費用，尚未建立共享的經辦服務信息共享查詢平臺，參保地實地審核異地就醫費用成本高，難度大，且對異地就醫過程中形成的不合理醫療費用監管困難和存在處罰缺失情況。
4.異地就醫過程中道德風險難以防控異地就醫過程中產生的道德風險，是指就醫地醫療服務供給方和異地就醫患者，通過各自掌握的信息優勢所進行的有利于自身利益的機會主義行為。首先，從醫療消費行為分析來看，人們就醫過程行為符合經濟人假設模式，比如參?；颊咭壮霈F夸大病情要求過度治療的行為，在此情形下就醫地醫療服務機構并非待遇支付主體，為了避免發生醫患矛盾糾紛和穩定自己客戶源，易出現盡量滿足參保患者的就診需求的行為；其次，異地就醫現金墊付的醫療費用就醫地監管缺失，參保地經辦管理實地審核困難和處罰難以落實原因，醫患雙方共謀使道德風險高發；最后，由于異地門診即時結算未開通，異地就醫門診費用成為不合理醫療費用產生的監管難點和費用上漲的新動力。
三、異地就醫管理改進策略
1.加大異地就醫政策宣傳，引導參保人有序就醫“放管服”政策落實后，各地醫保經辦機構簡化了異地就醫備案流程，備案渠道實現了窗口經辦、電話備案、網絡備案多渠道及時辦理，極大地方便了參保人。便捷的異地就醫服務前提是形成有序就醫次序，加大異地就醫管理制度的宣傳，引導參保人合理就醫，是形成有序就醫的關鍵。同時，還應加強分級診療制度的宣傳。我國居民對分級診療制度的知曉率還有待提高，參保人對分級診療的理解和支持是分級診療推行的關鍵。在參保人選擇異地就醫過程中，對分級診療的認識和態度直接影響其就醫行為。分級診療制度的推進，對醫療衛生資源合理利用具有促進作用。只有形成公平、有序的就醫次序才能起減輕基金支付壓力和減少醫保基金支付風險的作用。
2.異地就醫及時結算平臺仍需進一步完善異地就醫及時結算平臺開通后，在參保地備案成功后到就醫地就診后未能完成及時結算的情況也較多。及時結算失敗反饋原因多與網絡運行環境故障，致使網絡中斷、及報備信息錯誤等導致結算失敗有關。暢通、高效的及時結算系統平臺是保障異地醫療發生費用得到及時結算的關鍵。進一步優化、提升異地及時結算系統平臺功能，保障信息數據穩定交換順暢和及時對異地系統數據進行維護以提高及時結算效率。高效的及時結算效率，減少現金墊付費用的產生，可以大大降低基金的支付風險。此外，利用結算信息系統平臺數據優勢，進一步搭建跨系統資源信息共享的異地就醫信息平臺，讓異地就醫信息變得透明和可控。
