醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理制度范文

一、基本情況及主要做法

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任。區(qū)政府每年都將醫(yī)保工作列入重要議事日程，把建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為解決人民群眾看病難的一項(xiàng)政治任務(wù)來(lái)抓，堅(jiān)持目標(biāo)責(zé)任管理，制定實(shí)施方案和考核辦法，確定工作目標(biāo)，分解工作任務(wù)，將其納入對(duì)區(qū)級(jí)各單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)班子績(jī)效考核的主要內(nèi)容。各單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實(shí)了專門人員，明確工作職責(zé)，結(jié)合本單位工作實(shí)際，認(rèn)真做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作。調(diào)查組所調(diào)查的單位都做到了為醫(yī)保病人建立個(gè)人檔案，半年工作有小結(jié)，年終工作有總結(jié)，全區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作穩(wěn)步開(kāi)展。

2、強(qiáng)化征繳，確保應(yīng)收盡收。經(jīng)過(guò)7年多的運(yùn)行，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)形成了比較穩(wěn)定的參保面，區(qū)醫(yī)保局提出了鞏固成果，積極擴(kuò)面的工作思路，更加重視續(xù)保工作的開(kāi)展，積極做好新單位擴(kuò)面，加強(qiáng)基金征繳力度。一是按月對(duì)工作進(jìn)行分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決方法和工作措施，并對(duì)下月工作提出思路和打算，有效地促進(jìn)業(yè)務(wù)工作開(kāi)展。二是根據(jù)工作實(shí)際，及時(shí)調(diào)整工作思路，制定詳細(xì)的參保續(xù)保工作計(jì)劃和工作措施，并有針對(duì)性地加大擴(kuò)面工作力度，把擴(kuò)面工作重點(diǎn)放在企業(yè)單位，將任務(wù)分解到人，落實(shí)責(zé)任，確保參保擴(kuò)面任務(wù)的完成。三是加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的稽核工作，對(duì)未及時(shí)繳費(fèi)的單位實(shí)行稽核，督促各單位按時(shí)繳費(fèi)，并把征繳任務(wù)落實(shí)到人，上門進(jìn)行催繳，確保了醫(yī)療保險(xiǎn)基金按時(shí)足額到位。

3、健全制度，促進(jìn)規(guī)范管理。區(qū)醫(yī)保局制定完善各項(xiàng)管理制度、相關(guān)工作職責(zé)及費(fèi)用支付、審核、報(bào)銷工作流程，制作了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策問(wèn)答、報(bào)費(fèi)流程等展板上墻公示，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度和診療操作規(guī)程，規(guī)范診療服務(wù)行為，把好住院病人關(guān)，杜絕冒名住院，掛牌住院，及時(shí)查處和糾正超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，設(shè)立項(xiàng)目亂收費(fèi)等違規(guī)行為，合理增設(shè)定點(diǎn)零售藥店網(wǎng)站，形成良好競(jìng)爭(zhēng)局面，降低藥品價(jià)格，切實(shí)維護(hù)參保職工的合法權(quán)益。

二、存在的主要問(wèn)題

1、醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳力度和廣度不夠。醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳形式單一，不夠新穎，到基層、到企業(yè)宣傳較少，覆蓋面小。通過(guò)調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)一些參保單位和職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策學(xué)習(xí)了解不夠，有些個(gè)體工商戶和民營(yíng)企業(yè)對(duì)醫(yī)保政策一點(diǎn)也不知曉。許多參保人員不了解新制度下如何看病就醫(yī)，如個(gè)別參保病人不知道個(gè)人賬戶如何使用，不了解什么是起付費(fèi)用，以及分段自付等知識(shí)，加上費(fèi)用結(jié)算中存在一定比例的自付藥品費(fèi)用，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病人之間的矛盾，在一定程度上影響了醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開(kāi)展。

3、擴(kuò)面工作開(kāi)展難度大。目前全區(qū)醫(yī)保擴(kuò)面征繳空間較小，區(qū)級(jí)行政事業(yè)單位都已基本參保，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些部門80%都未參保，職工想?yún)⒈?，上訪不斷，但單位的確無(wú)力解決經(jīng)費(fèi)，難以征收。2008年醫(yī)保擴(kuò)面工作主要放在個(gè)體工商戶和民營(yíng)企業(yè)，但這些企業(yè)都以職工隊(duì)伍不穩(wěn)定，企業(yè)經(jīng)營(yíng)困難，增加企業(yè)成本為由，拒絕參加醫(yī)療保險(xiǎn)。區(qū)級(jí)事業(yè)單位環(huán)衛(wèi)局、國(guó)有企業(yè)電力公司都應(yīng)進(jìn)入醫(yī)保。環(huán)衛(wèi)局以單位條件差，無(wú)力支付為由拒絕參加醫(yī)療保險(xiǎn)。電力公司領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為參保不劃算，以報(bào)費(fèi)比例較低、手續(xù)復(fù)雜為由不參加醫(yī)療保險(xiǎn)。這些單位不參加醫(yī)療保險(xiǎn)損害了職工的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，也給政府埋下了不穩(wěn)定的種子。

三、幾點(diǎn)建議

1、進(jìn)一步加大醫(yī)保政策的宣傳力度。區(qū)人民政府要高度重視，堅(jiān)持領(lǐng)導(dǎo)干部帶頭學(xué)習(xí)宣傳醫(yī)保政策。主管部門要采取行之有效的方法，利用電視、報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體宣傳《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等法律法規(guī)，引導(dǎo)城鎮(zhèn)職工特別是企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人充分認(rèn)清參加醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性和必要性，主動(dòng)自覺(jué)地為職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)，切實(shí)維護(hù)職工的合法權(quán)益。

2、加大擴(kuò)面征繳力度，維護(hù)醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行。區(qū)人民政府要高度重視基金風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，專題研究醫(yī)保費(fèi)的征收管理工作。區(qū)醫(yī)保局要采取積極有效措施，深入企事業(yè)單位上門征收，化解基金透支風(fēng)險(xiǎn)。區(qū)政府要將企業(yè)改制政府掛帳和表態(tài)緩繳的醫(yī)保費(fèi)納入政府總體債務(wù)，每年安排部份資金化解繳納，確保改制企業(yè)退休職工醫(yī)療費(fèi)用支付。區(qū)財(cái)政局將代扣代收職工個(gè)人每月繳納的醫(yī)保費(fèi)和預(yù)算給各單位的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分季度劃入醫(yī)?；饘簦_保當(dāng)期統(tǒng)籌資金支付。

3、加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，強(qiáng)化監(jiān)督管理。盡快建立由財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)、藥監(jiān)、衛(wèi)生、勞動(dòng)保障、醫(yī)保等部門主要負(fù)責(zé)人參加的醫(yī)?；鸨O(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組，發(fā)揮聯(lián)動(dòng)作用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和監(jiān)督檢查，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加大對(duì)違規(guī)事件的查處力度，對(duì)違背醫(yī)保管理制度和不履行服務(wù)承諾的取消其定點(diǎn)資格。

第2篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理制度范文

關(guān)鍵詞：社會(huì)保險(xiǎn)基金 監(jiān)督管理 存在的問(wèn)題 合理有效的措施

社會(huì)保險(xiǎn)基金是依據(jù)國(guó)家法律和政策建立的專項(xiàng)公共資金，是社會(huì)保障制度正常運(yùn)行的根本保證。而社會(huì)保障制度又是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的重要支柱，是社會(huì)的安全網(wǎng)和穩(wěn)定器，關(guān)系到社會(huì)的改革、發(fā)展、穩(wěn)定的大局，所以社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的好壞，監(jiān)督的落實(shí)，直接關(guān)系到每一位中國(guó)公民的切身利益。在農(nóng)村，老百姓管社會(huì)保險(xiǎn)基金稱為“養(yǎng)老金”，“救命錢”，足見(jiàn)人們對(duì)社?；鸬闹匾暋Ｉ绫；鸨O(jiān)督管理不到位，將會(huì)影響到社會(huì)保障體制的穩(wěn)固和可持續(xù)發(fā)展，進(jìn)而會(huì)影響到人們的養(yǎng)老現(xiàn)狀、醫(yī)療現(xiàn)狀等。所以，社保監(jiān)管部門必須充分認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，建立健全監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對(duì)本地區(qū)基金征收、支付、存儲(chǔ)、運(yùn)營(yíng)等各個(gè)管理環(huán)節(jié)的監(jiān)管，確保社?；鸬谋Ｖ翟鲋?。

一、當(dāng)前社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管存在一些問(wèn)題，企待解決

第一個(gè)問(wèn)題：從資金監(jiān)管者方面來(lái)看，盡管我國(guó)的基金管理制度已初具規(guī)模，但仍在執(zhí)行中存在很多問(wèn)題，由于缺乏有效的監(jiān)管和制約，導(dǎo)致保險(xiǎn)基金不僅無(wú)法獲得理想的投資效益和回報(bào)，而且常常被擠占、挪用、甚至貪污。早在2003年，養(yǎng)老金就被挪用，額度高達(dá)84億，此后到2007年突破百億，2011年達(dá)到376億，2012年490億，2013年609億，每年都以驚人的速度在增長(zhǎng)。 這種現(xiàn)象層出不窮，凸顯出基金管理中的漏洞和不足，這不得不讓人深思。這是有些黨的干部監(jiān)守自盜，為了一已私利，給國(guó)家和人民帶來(lái)了巨大的損失。因?yàn)楸慌灿玫谋ｋU(xiǎn)基金通常很難追回，所以加強(qiáng)基金監(jiān)督管理，勢(shì)在必行。

第二個(gè)問(wèn)題：從保險(xiǎn)資金受益者方面來(lái)看，我國(guó)社會(huì)保隊(duì)基金近年來(lái)也流失嚴(yán)重。在養(yǎng)老保險(xiǎn)方面：有一些人已經(jīng)去世了，但他的近親屬不上報(bào)，一直在領(lǐng)著養(yǎng)老金，直到國(guó)家核實(shí)發(fā)現(xiàn)制止；在醫(yī)療保險(xiǎn)方面：有的人無(wú)大病也住院報(bào)銷，有的人使用別人的醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)騙保，有的人醫(yī)?？ㄓ脕?lái)購(gòu)物等等方面違規(guī)使用醫(yī)療保險(xiǎn)。失業(yè)保險(xiǎn)方面：明明已經(jīng)就業(yè)很久了，但一直還在領(lǐng)用國(guó)家的失業(yè)保險(xiǎn)金。

第三個(gè)問(wèn)題：保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理制度不完善，不能緊跟形勢(shì)的發(fā)展，政策制定缺乏前瞻性，往往是出了問(wèn)題之后，才想到對(duì)策，這樣就導(dǎo)致了一部分“高智商的人”來(lái)鉆政策的空子。

第四個(gè)問(wèn)題：監(jiān)督管理權(quán)責(zé)劃分不清，因?yàn)檎姓块T即是政策的制訂者，又是監(jiān)督管理者。導(dǎo)致監(jiān)督措施難以落到實(shí)處。

二、解決對(duì)策

（一）自身主觀意識(shí)上加強(qiáng)個(gè)人品德修養(yǎng)

社保保險(xiǎn)資金監(jiān)管者應(yīng)加強(qiáng)政治學(xué)習(xí)，頭腦中始終要有一根弦，“當(dāng)官別發(fā)財(cái)，發(fā)財(cái)別當(dāng)官”，你是人民的父母官，手中握有一定的權(quán)力，人民相信你，你卻用來(lái)監(jiān)守自盜。這能對(duì)得起黨和人民嗎？只有從自身主觀意識(shí)上加強(qiáng)個(gè)人品德修養(yǎng)，才能杜絕見(jiàn)錢眼開(kāi)的心態(tài)。

（二）健全社會(huì)保險(xiǎn)法，做到與時(shí)俱進(jìn)，法律與社會(huì)現(xiàn)實(shí)相適應(yīng)

用法律來(lái)規(guī)范人們的行為，嚴(yán)懲那些鉆法律空子的一些人，殺一儆百，讓“伸手的人必被抓”。

（三）社?；鸬墓芾砼c監(jiān)督要有明確的權(quán)責(zé)劃分

各部門要各行其責(zé)。各級(jí)人大常委會(huì)行使監(jiān)督權(quán)。應(yīng)對(duì)本級(jí)人民政府對(duì)社?；鸬氖罩?、管理、投資運(yùn)營(yíng)以及監(jiān)督檢查情況的專項(xiàng)工作報(bào)告，依法行使監(jiān)督職權(quán)； 財(cái)政部門、審計(jì)部門按照自己的職責(zé)，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的收支、管理、核算、投資運(yùn)營(yíng)等情況實(shí)施監(jiān)督，確保資金安與保值增值；第三，社會(huì)保障部門對(duì)各項(xiàng)收支審批時(shí)嚴(yán)格把關(guān)。

（四）切實(shí)做好社會(huì)保障基金的會(huì)計(jì)管理工作

會(huì)計(jì)管理是社會(huì)保障基金管理重要的基礎(chǔ)性工作，對(duì)于實(shí)現(xiàn)保障基金科學(xué)化、精細(xì)化管理確保基金安全具有重要的意義。所以要切實(shí)加強(qiáng)會(huì)計(jì)核算工作。各級(jí)財(cái)政部門要按資金險(xiǎn)種設(shè)置賬目，準(zhǔn)確核算和如實(shí)反映納入財(cái)政專戶管理的社?；鹗罩Щ顒?dòng)。要督促有關(guān)部門及時(shí)將收入轉(zhuǎn)入財(cái)政專戶，切實(shí)加強(qiáng)支出監(jiān)管，并按照用款計(jì)劃及時(shí)撥付資金，要按照有關(guān)規(guī)定建立健全社會(huì)保障基金財(cái)務(wù)報(bào)告制度。切實(shí)發(fā)揮會(huì)計(jì)監(jiān)督作用。

（五）切實(shí)加強(qiáng)基金賬戶管理

在社會(huì)保障基金賬戶管理上，各級(jí)財(cái)政部門要嚴(yán)格執(zhí)行中央和省的有關(guān)規(guī)定，確保社會(huì)保障基金安全完整。社會(huì)保障基金要按照險(xiǎn)種實(shí)行專戶儲(chǔ)存、分賬核算、杜絕不同險(xiǎn)種資金的混用。不得將社保資金違規(guī)存在非國(guó)有或國(guó)有控股銀行以外的金融機(jī)構(gòu)。

（六）切實(shí)做好社保基金的保值增值工作

各級(jí)財(cái)政部門進(jìn)一步增強(qiáng)效益意識(shí)，在法律允許的范圍內(nèi)，充分利用現(xiàn)代金融工具，努力實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障基金收益的最大化，為人民群眾帶來(lái)更多的利益。對(duì)于結(jié)余的一些社保資金，除按規(guī)定預(yù)留支付費(fèi)用外，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定和程序，轉(zhuǎn)存為國(guó)有或國(guó)有控股商業(yè)銀行的定期存款或用于購(gòu)買國(guó)家債券，實(shí)現(xiàn)社?；鹗找孀畲蠡５谶@一過(guò)程中要切實(shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制，切實(shí)維護(hù)社?；鸬陌踩?。

（七）信息公開(kāi)制度

在當(dāng)下互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的如此迅速的年代，在當(dāng)下的統(tǒng)賬結(jié)合的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度模式下，社保部門有義務(wù)向社會(huì)公眾公開(kāi)其個(gè)人繳納的賬戶繳費(fèi)額、支出額和累計(jì)余額，以及社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金繳費(fèi)額、支出額和累計(jì)結(jié)余額。暗處總是藏污納垢，陽(yáng)光之下，任何的貓膩都行不遠(yuǎn)。

第3篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理制度范文

一、扎實(shí)推進(jìn)五項(xiàng)改革

一是推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制改革。按照“統(tǒng)一管理、分類核算、全市統(tǒng)籌”的基本思路，進(jìn)一步整合和理順基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合結(jié)算經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，力爭(zhēng)全市實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)一結(jié)算經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，最大限度方便群眾，提高工作效率，降低運(yùn)行成本，提高基金使用效益。二是推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革。在職工醫(yī)保、居民醫(yī)保及新農(nóng)合全面推行醫(yī)保付費(fèi)方式改革。按照“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方共管，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的原則，住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算采用"次均定額預(yù)付、部分單病種付費(fèi)、差額后付、指標(biāo)考核、稽核管理"的結(jié)算辦法，次均定額預(yù)付后，經(jīng)年底指標(biāo)考核計(jì)算后，根據(jù)統(tǒng)籌基金支付能力支付差額部分。三是推進(jìn)普通門診統(tǒng)籌改革。完善門診就醫(yī)補(bǔ)償政策，減輕參保人員普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，降低住院率，城鎮(zhèn)職工普通門診統(tǒng)籌起付線為1200元，1200元到3000元部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌與新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌接軌，不設(shè)起付線，每人年封頂線400元。四是推進(jìn)醫(yī)保周轉(zhuǎn)金撥付制度改革。市、縣兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度撥付住院統(tǒng)籌基金的月平均額為基數(shù)，預(yù)撥一個(gè)季度的資金為周轉(zhuǎn)金，緩解定點(diǎn)醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。五是推進(jìn)醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度改革。市、縣兩級(jí)財(cái)政部門設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，鼓勵(lì)單位和個(gè)人對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，經(jīng)查實(shí)后予以獎(jiǎng)勵(lì)。

二、嚴(yán)格強(qiáng)化五項(xiàng)管理

第4篇：醫(yī)保基金監(jiān)督管理制度范文

第一條為保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療需求，建立覆蓋城鎮(zhèn)全體居民的社會(huì)醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《遼寧省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)是指由政府組織實(shí)施、城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，對(duì)城鎮(zhèn)居民住院和門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條居民醫(yī)保應(yīng)堅(jiān)持以下原則：低水平起步，籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與各方承受能力相適應(yīng)；重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求；以家庭(個(gè)人)繳費(fèi)為主、政府補(bǔ)助為輔，對(duì)困難群體重點(diǎn)補(bǔ)助；政府組織，政策引導(dǎo)，參保自愿，逐步推進(jìn)；以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，各類醫(yī)療保障制度之間基本政策和管理措施相銜接。

第四條本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)，不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制-度覆蓋范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。居民醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)一政策，縣(市)區(qū)統(tǒng)籌，屬地管理。銀州區(qū)、*經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)、凡河新城區(qū)戶籍的城鎮(zhèn)居民實(shí)行市統(tǒng)籌。

第五條勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門是居民醫(yī)保工作的主管部門，負(fù)責(zé)有關(guān)政策的制定、組織、實(shí)施和協(xié)調(diào)工作。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)經(jīng)辦和日常管理等工作；財(cái)政部門負(fù)責(zé)政府補(bǔ)助資金籌集以及預(yù)算安排各項(xiàng)管理經(jīng)辦經(jīng)費(fèi)，建立基金財(cái)政專戶，對(duì)基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；民政部門負(fù)責(zé)低保對(duì)象身份認(rèn)定及協(xié)助組織參保工作；教育部門負(fù)責(zé)組織各類學(xué)校學(xué)生參加醫(yī)療保險(xiǎn)；殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人身份認(rèn)定及協(xié)助組織參保工作；公安部門負(fù)責(zé)參保人員的戶籍認(rèn)定工作，及時(shí)提供相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

第六條居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議監(jiān)督管理，確?；鸷侠硎褂?。

第二章參保范圍及申報(bào)程序

第七條凡我市行政區(qū)域內(nèi)具有非農(nóng)業(yè)戶口的下列人員，均可依據(jù)本辦法參加居民醫(yī)保：

(一)全日制大中專學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中、普通高中、初中、小學(xué)在校學(xué)生；

(二)學(xué)齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民；

(三)滿18周歲以上(含18周歲)、60周歲以下的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民；

(四)非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的60周歲以上(含60周歲)老年人。

第八條在異地享有養(yǎng)老金或退休金待遇，戶籍遷入我市的人員，不在本辦法參保范圍。

第九條居民以社區(qū)為參保單位，由社區(qū)統(tǒng)一到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保；學(xué)生以學(xué)校為單位，統(tǒng)一組織申報(bào)、辦理參保。新認(rèn)定的低保對(duì)象、重度殘疾人，自認(rèn)定的當(dāng)月在社區(qū)或?qū)W校辦理參保身份變更手續(xù)。

經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核后，由所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)給《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》，參保人持《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》到統(tǒng)籌地區(qū)指定銀行所屬儲(chǔ)蓄所核定繳費(fèi)。

第十條居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)提供戶口簿、身份證，低保對(duì)象、重度殘疾人需同時(shí)提供低保證、殘疾證等相關(guān)證件，到戶籍所在社區(qū)辦理申報(bào)手續(xù)。

第十一條居民在參加醫(yī)保同時(shí)，必須參加城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：學(xué)生繳費(fèi)20元；其他人員繳費(fèi)40元。

第三章基金籌集

第十二條居民醫(yī)保以個(gè)人繳費(fèi)為主，政府適當(dāng)補(bǔ)助。其繳費(fèi)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：

(一)學(xué)齡前兒童、在校學(xué)生及未滿18周歲的非在校居民每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)80元，個(gè)人繳納40元，政府補(bǔ)助40元。其中低保對(duì)象、重度殘疾人員個(gè)人繳納20元，政府補(bǔ)助60元。

(二)18周歲以上(含18周歲)60周歲以下的非從業(yè)居民每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)280元，個(gè)人繳納240元，政府補(bǔ)助40元。其中低保對(duì)象、重度殘疾人員個(gè)人繳納100元，政府補(bǔ)助180元。

(三)60周歲以上(含60周歲)的老年居民每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)280元，個(gè)人繳納180元，政府補(bǔ)助100元，其中低保對(duì)象、重度殘疾人員個(gè)人繳納80元，政府補(bǔ)助200元。

第十三條有條件的用人單位對(duì)其職工供養(yǎng)的直系親屬可給予補(bǔ)助。

第十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)實(shí)行年度預(yù)收制，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳，每年9月1日至12月20日前為城鎮(zhèn)居民繳納下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)期。

第十五條居民參保后符合規(guī)定轉(zhuǎn)為職工醫(yī)?；蛘渌t(yī)療保障方式的，不再享受居民醫(yī)保待遇，其繳納費(fèi)用不予退還。

第十六條居民參保后，出國(guó)定居、戶籍遷移、死亡等，其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行終止，所繳費(fèi)用不予退還。

第十七條居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)保險(xiǎn)水平及基金收支情況適時(shí)調(diào)整，由勞動(dòng)和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門提出方案報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十八條居民住院和特殊疾病門診治療，執(zhí)行國(guó)家和省制定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》，兒童用藥藥品目錄和診療項(xiàng)目，所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，從統(tǒng)籌基金中按規(guī)定的比例支付。

第十九條居民住院和特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人負(fù)擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，由醫(yī)?；鸷途用駛€(gè)人按比例支付。參保居民首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)100元，二級(jí)醫(yī)院300元，三級(jí)醫(yī)院500元。年度內(nèi)第二次及以后住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)下降20％。

年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬(wàn)元。

第二十條居民年度內(nèi)符合規(guī)定的住，院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例標(biāo)準(zhǔn)為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心60％，一級(jí)醫(yī)院55％，二級(jí)醫(yī)院50％，三級(jí)醫(yī)院45％。

重度殘疾人(二等乙級(jí)以上)、低保人員無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活經(jīng)濟(jì)來(lái)源、無(wú)法定贍養(yǎng)人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付80％，其個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)，通過(guò)社會(huì)醫(yī)療救助解決。

第二十一條居民患下列疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，統(tǒng)籌基金支付55％。年度內(nèi)多次治療者，每年度只需交一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

(--)各種惡性腫瘤放、化療；

(二)尿毒癥透析治療；

(三)器官組織移植抗排異治療

第二十二條居民因病確需轉(zhuǎn)外住院治療者，須經(jīng)當(dāng)?shù)刈罡叩燃?jí)醫(yī)院批準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：省會(huì)城市為800元；轉(zhuǎn)往京、津、滬為1500元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付45％。

第二十三條居民參保連續(xù)繳費(fèi)滿3年以上、5年以內(nèi)(含5年)的，統(tǒng)籌基金支付增加2％；連續(xù)繳費(fèi)滿6年以上(含6年)的，統(tǒng)籌基金支付增加5％。

第二十四條居民發(fā)生醫(yī)保最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為7萬(wàn)元。

第二十五條居民一次住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的過(guò)程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次住院。住院5日內(nèi)確診為傳染病需轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院的可視為一次住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院等級(jí)確定。一次住院過(guò)程跨年度的按入院治療時(shí)間確定。

第二十六條居民醫(yī)保待遇起始時(shí)間：在校學(xué)生自參保繳費(fèi)的當(dāng)年9月1日至次年8月31日；其他城鎮(zhèn)居民自參保繳費(fèi)的次年1月1日至12月31日。

居民醫(yī)保，在2008年10月31日前參保繳費(fèi)的，次月起享受醫(yī)保待遇；在2008年10月31日之后一年內(nèi)參保繳費(fèi)的，設(shè)立醫(yī)保待遇等待期為3個(gè)月，一年后參保繳費(fèi)的，設(shè)立醫(yī)保待遇等待期為6個(gè)月。

第二十七條居民中斷繳費(fèi)的，停止享受醫(yī)保待遇，中斷繳費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付，再次繳費(fèi)的將按重新參保享受醫(yī)保待遇，并設(shè)立醫(yī)保待遇等待期6個(gè)月。

第二十八條居民有下列情形之一的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不

(一)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的；

(二)探親度假、旅游非突發(fā)性疾?。?/p>

(三)在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；

(四)自傷、自殘、自殺的(精神病人除外)；

(五)打架、斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或違治安管理行為所致傷病的；

(六)交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由其他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用賠償責(zé)任的；

(七)因美容、矯形、先天性生理缺陷等進(jìn)行治療的；

(八)國(guó)家和省、市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

第五章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第二十九條居民住院醫(yī)療費(fèi)符合統(tǒng)籌基金支付范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)用軟件計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)上傳到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。居民出院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下和個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人以現(xiàn)金方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，由財(cái)政專戶撥付。

第三十條居民轉(zhuǎn)外住院治療期間，其醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，待治療后憑轉(zhuǎn)外手續(xù)，持有效證件及相關(guān)醫(yī)學(xué)資料與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。

第三十一條居民在住院治療時(shí)，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)治療終結(jié)成立，仍不出院的，自住院治療終結(jié)之日起，統(tǒng)籌基金不予支付所發(fā)生的一切費(fèi)用。

第三十二條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，先撥付統(tǒng)籌基金范圍的90％，其余l(xiāng)O％留作醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。保證金根據(jù)年終考核結(jié)果在次年3月31日前結(jié)算。

第六章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十三條居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，須持《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡》，否則不享受醫(yī)保待遇。

第三十四條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)作為居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診時(shí)，應(yīng)認(rèn)真查驗(yàn)參保人員的有效證件，發(fā)現(xiàn)有仿造、冒用或者涂改的，應(yīng)予以扣留，并及時(shí)報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。

第三十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)，加強(qiáng)對(duì)居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核監(jiān)督管理。

第三十七條居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)"的原則，建立健全內(nèi)部管理制度。

第七章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

第三十八條居民醫(yī)?；鸬膩?lái)源：

(一)家庭(個(gè)人)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

(二)各級(jí)政府投入的居民醫(yī)保補(bǔ)助資金；

(三)醫(yī)保基金的利息和增值收入。

第三十九條居民醫(yī)?；鸺{入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理，實(shí)行獨(dú)立核算、?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好基金的籌集、支付和管理工作，建立健全財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，并接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。

居民醫(yī)保基金及利息收入免征稅費(fèi)。

第5篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌；現(xiàn)狀分析；對(duì)策解析

醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)廣大人民群眾享受的一種社會(huì)保障福利待遇，積極推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌，是深化醫(yī)療保障制度改革和衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，也是逐步過(guò)渡到省級(jí)統(tǒng)籌的必經(jīng)之路?；诖?，文章主要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的市級(jí)統(tǒng)籌現(xiàn)狀和對(duì)策進(jìn)行簡(jiǎn)要分析。

一、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題分析

我國(guó)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)初期，考慮到醫(yī)療保險(xiǎn)的互及抗風(fēng)險(xiǎn)能力，醫(yī)保實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌層次，各統(tǒng)籌區(qū)基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)等不統(tǒng)一，致使醫(yī)療保障水平參差不一，導(dǎo)致區(qū)域群眾就醫(yī)不公。并且很多患者在醫(yī)療過(guò)程中存在的異地就醫(yī)問(wèn)題無(wú)法解決，因各地的醫(yī)療條件、設(shè)備等存在較大的差異，所以在參保地區(qū)很可能無(wú)法得到好的治療，當(dāng)去往專業(yè)大醫(yī)院時(shí)，就造成異地就醫(yī)給患者帶來(lái)較大的麻煩。所以總的來(lái)說(shuō)，我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)保制度在社會(huì)的進(jìn)步中有著自身的缺陷。例如醫(yī)保資金實(shí)行的是分級(jí)管理，全市資金池?cái)?shù)目龐大，但調(diào)配性差，很難體現(xiàn)大數(shù)據(jù)法則。在部分地區(qū)，參保人員并不是很多，導(dǎo)致基金的征繳和結(jié)余都面臨著問(wèn)題，運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的抵擋能力過(guò)低，醫(yī)保支付能力下降。我國(guó)醫(yī)保受眾面多，不同的地區(qū)之間，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療水平、醫(yī)保待遇等方面存在著較大的差距，而這種區(qū)域性的差異，已經(jīng)成為大眾享受醫(yī)療保障的熱點(diǎn)和堵點(diǎn)。醫(yī)保政策的實(shí)施，其主要目的就是提高人民生活水平，使參保民眾能夠得到更好的醫(yī)療待遇，但實(shí)際上，醫(yī)保資金在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用中并沒(méi)有占據(jù)絕對(duì)“大頭”，這也就使得經(jīng)辦機(jī)構(gòu)話語(yǔ)權(quán)不足，醫(yī)療費(fèi)用依然不見(jiàn)降低，導(dǎo)致看病難問(wèn)題多年來(lái)未能得到緩解。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的可行性分析

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)過(guò)多年體制改革，市級(jí)統(tǒng)籌已具備了基礎(chǔ)條件，在長(zhǎng)期發(fā)展過(guò)程中，一直在堅(jiān)持對(duì)醫(yī)保制度體系的建設(shè)和完善，保障參保人員的待遇水平穩(wěn)步提升，在經(jīng)辦服務(wù)方面也不斷精細(xì)化、規(guī)范化、信息化。目前，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已建立，醫(yī)療保障的基本體系也初步完成，醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度、運(yùn)行機(jī)制、經(jīng)辦隊(duì)伍、服務(wù)能力和管理能力都有了極大的完善和提升，這些條件的成熟，對(duì)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌是一個(gè)優(yōu)勢(shì)。與此同時(shí)，我國(guó)當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)正在穩(wěn)步發(fā)展，城市化的進(jìn)程逐步加快，人民群眾的思想意識(shí)也在不斷進(jìn)步，他們對(duì)醫(yī)療保障的公平性訴求越來(lái)越強(qiáng)烈，對(duì)提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次有了更高要求。因此，市級(jí)統(tǒng)籌是必行之策。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的對(duì)策解析

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度當(dāng)前主要為縣級(jí)統(tǒng)籌，這在實(shí)際運(yùn)行中存在著一些問(wèn)題，因此，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)的市級(jí)統(tǒng)籌是一個(gè)重要的任務(wù)，要做好這項(xiàng)工作，主要從以下幾點(diǎn)入手。

（一）統(tǒng)一基本政策促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的關(guān)鍵就是政策的統(tǒng)一。當(dāng)前，各地的具體政策都存在著不同程度的差異，要有效地完成統(tǒng)籌規(guī)劃，必須要對(duì)政策和規(guī)定進(jìn)行優(yōu)化，加強(qiáng)統(tǒng)一管理。在制定統(tǒng)一政策前期，要做深入的調(diào)查研究，摸清底數(shù)、掌握實(shí)情，進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)算和綜合分析。穩(wěn)慎調(diào)整政策并統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)，公平合理、量力而行。既要根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和承擔(dān)能力，也要考慮新老政策之間的銜接和基金支付能力，同時(shí)要考慮完善“分級(jí)診療”的就醫(yī)制度，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)，促使醫(yī)療資源合理利用。以此保障參保人員待遇水平總體不降低，確保醫(yī)?；鸢踩椭贫冗\(yùn)行平穩(wěn)。

（二）統(tǒng)一基金管理要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保工作的市級(jí)統(tǒng)籌，最重要的一點(diǎn)就是將醫(yī)?；疬M(jìn)行統(tǒng)一管理，在措施方面，主要有兩個(gè)選擇。第一種是將醫(yī)療保險(xiǎn)的基金按照市為單位進(jìn)行統(tǒng)一，實(shí)行全市統(tǒng)收統(tǒng)支和市級(jí)財(cái)政專戶管理，并承擔(dān)主要的管理責(zé)任，將部分管理責(zé)任分?jǐn)偨o縣；第二種是在現(xiàn)有的制度基礎(chǔ)上，在各個(gè)縣里抽出部分資金，交由市級(jí)機(jī)構(gòu)管理。就結(jié)果來(lái)分析，統(tǒng)一收支管理對(duì)于解決當(dāng)前的弊端有最好的效果，但是由于存在著較多的限制因素，所以要想實(shí)現(xiàn)，還需要較長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行摸索。因此，在當(dāng)前基礎(chǔ)上結(jié)合市級(jí)抽取資金是最好的方法。

（三）統(tǒng)一管理服務(wù)當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于各種原因的限制，導(dǎo)致從業(yè)人員數(shù)量并不充足，在管理和服務(wù)方面存在著差異。因此，統(tǒng)一管理服務(wù)要以完善制度為前提，制定有效的激勵(lì)約束機(jī)制、監(jiān)督管理制度，建立快捷高效的醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦能力、經(jīng)辦業(yè)務(wù)、經(jīng)辦人員等體系建設(shè)實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)化。其次要加強(qiáng)對(duì)服務(wù)質(zhì)量的管理，對(duì)于經(jīng)辦人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對(duì)于評(píng)價(jià)好、工作積極的工作人員，要在部門中進(jìn)行表?yè)P(yáng)，并給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，提高工作人員的自主性和積極性，確保公平公正，以便于加強(qiáng)統(tǒng)一管理服務(wù)。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)的市級(jí)統(tǒng)籌是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，在完成這項(xiàng)工作的過(guò)程中，我們要加強(qiáng)分析和引導(dǎo)，應(yīng)通盤考慮，把握重點(diǎn)和難點(diǎn)，以消化問(wèn)題和減少弊端，從制度、資金、服務(wù)等方面做出努力。

參考資料：

第6篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理制度范文

關(guān)鍵詞 保險(xiǎn) 醫(yī)療基金 監(jiān)管

有效健全的基金管理、監(jiān)督機(jī)制是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革順利運(yùn)行并取得成功的關(guān)鍵，如何管好、用好醫(yī)療保險(xiǎn)基金，主要應(yīng)該把好三關(guān)，即醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保管、增值關(guān)。

1 在醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳方面

1．1 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳需要 法律 法規(guī)的制約

由于 目前 醫(yī)療保險(xiǎn)政策都是以政府名義出臺(tái)規(guī)范性文件，醫(yī)療保險(xiǎn)工作完全靠政府文件進(jìn)行規(guī)范和操作，沒(méi)有硬性的法律出臺(tái)，因此形成了政策硬措施軟，要求高，手段低等軟征繳的矛盾局面，例如單位應(yīng)參保不參保、無(wú)故拖延保費(fèi)的繳納、漏報(bào)瞞報(bào)工資基數(shù)等逃避繳費(fèi)的情況屢堵不絕。因?yàn)闆](méi)有明確的法律可依，沒(méi)有硬性的制裁管理措施，所以只能靠苦口婆心的勸說(shuō)、引導(dǎo)，至于結(jié)果怎樣， 社會(huì) 保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)也無(wú)法左右。因此，為了保障醫(yī)療保障事業(yè)的健康 發(fā)展 ，各級(jí)政府職能部門應(yīng)將社會(huì)保險(xiǎn)工作列入議事日程，讓醫(yī)療保險(xiǎn)工作有法可依，應(yīng)具體明確工商、稅務(wù)等部門在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的責(zé)任和義務(wù)，簽訂目標(biāo)責(zé)任書(shū)，狠抓落實(shí)。

1．2 醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳的管理措施

首先實(shí)行“五險(xiǎn)合一”征繳制，即各社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)成立綜合征繳部門，對(duì)醫(yī)療、養(yǎng)老、生育、工傷、失業(yè)保險(xiǎn)統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)、統(tǒng)一申報(bào)結(jié)算、統(tǒng)一征收管理、統(tǒng)一稽核監(jiān)督。這樣就可以有效地杜絕個(gè)別單位只交養(yǎng)老保險(xiǎn)，不交醫(yī)療及其他保險(xiǎn)的現(xiàn)象。其次，由社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)將繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)制改為核定制，并每年核定參保單位的繳費(fèi)基數(shù)，嚴(yán)格依據(jù)參保單位的財(cái)務(wù)決算報(bào)表、應(yīng)付工資賬、工資表等進(jìn)行書(shū)面和實(shí)地稽核，杜絕漏報(bào)、瞞報(bào)工資基數(shù)，確?；鹱泐~征繳。

2 在醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方面

2．1 強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督職責(zé) 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)有監(jiān)控醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任，同時(shí)還有為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)清算費(fèi)用和為參保人報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的 政治 素質(zhì)、道德意識(shí)、業(yè)務(wù)水平、工作能力對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的控制有著舉足輕重的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員是否能依法辦事、堅(jiān)持原則、公正清廉，是否愛(ài)崗敬業(yè)、認(rèn)真監(jiān)控，是否能及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)供方、需方的一些違規(guī)行為，就有可能直接 影響 到醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策的正確執(zhí)行和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的合理償付。因此，必須培養(yǎng)一批高質(zhì)量、高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督能力。

2．2 加強(qiáng)對(duì)參保人的監(jiān)督管理和宣傳工作

個(gè)別參保人由于對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)識(shí)不足，存在不正確的參保意識(shí)，認(rèn)為自己繳納了保險(xiǎn)費(fèi)就理所當(dāng)然該自己消費(fèi)，用自己的保險(xiǎn)費(fèi)無(wú)病開(kāi)藥、借證給他人看病，將自費(fèi)藥換成醫(yī)保藥，導(dǎo)致 “一人患病，全家吃藥”，冒名頂替住院和一人有證全家住院的違規(guī)行為發(fā)生，造成了醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。所以必須采取與單位、街道等部門的聯(lián)合監(jiān)督與宣傳工作。采取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等具體措施，加強(qiáng)對(duì)參保人的監(jiān)督管理和宣傳工作。 編輯。

2．3 加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督力度

對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，存在門診就醫(yī)和住院就醫(yī)兩個(gè)方面的監(jiān)督。

對(duì)門診就醫(yī)而言，是由患者直接看病、買藥，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要想直接對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督很困難，關(guān)鍵在于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)道德意識(shí)和 經(jīng)濟(jì) 利益意識(shí)的權(quán)衡。需要醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部門、患者、政府有關(guān)部門及媒體等多方面的 社會(huì) 監(jiān)督。

對(duì)住院就醫(yī)的監(jiān)督方面。據(jù)了解大部分醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所采取的住院醫(yī)療費(fèi)支付方式為第三方付費(fèi)的方式，即參保人患病住院，只要付清個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，絕大部分費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)轉(zhuǎn)賬形式向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付。 醫(yī)院 受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，給病人用高價(jià)藥、好藥；采取多項(xiàng)不必要的檢查，浪費(fèi)嚴(yán)重。使得近幾年來(lái)住院費(fèi)用持續(xù)上升。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督，主要是監(jiān)控醫(yī)院在為參保人服務(wù)過(guò)程中是否合理收費(fèi)、合理用藥、合理 治療 、合理檢查。可采取以下具體措施：

2．3．1 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)細(xì)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)細(xì)化醫(yī)保政策，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，通過(guò)協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)行為。

2．3．2 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)控一定要實(shí)行“三定”

一是定人。對(duì)每一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院都有專門醫(yī)療審查員進(jìn)行日常醫(yī)療監(jiān)控；二是定指標(biāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量檢查與衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療質(zhì)量檢查有區(qū)別，因此必須要建立專門的考核指標(biāo)和考核 內(nèi)容 ，如門診處方平均費(fèi)用、藥品費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用總額的比例、參保病人平均住院日等；三是定時(shí)間。除了醫(yī)療保險(xiǎn)審查員日常監(jiān)控，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每年還要抽專門的時(shí)間定時(shí)或不定時(shí)組織專家下醫(yī)院檢查。

2．3．3 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)細(xì)化結(jié)算 方法

根據(jù)醫(yī)?；鹨允斩ㄖУ脑瓌t，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取多種方法相結(jié)合的方式向醫(yī)院結(jié)算參保人的住院費(fèi)用。筆者所在的地區(qū)采取了“確定指標(biāo)、按月?lián)芨?、年終結(jié)算”的方式。即年初對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院下達(dá)控制指標(biāo)，分解到月；每月審核每個(gè)參保病人的住院明細(xì)，對(duì)不超指標(biāo)的醫(yī)院，審核合格后全額撥付；對(duì)超指標(biāo)的按控制指標(biāo)撥付。年終根據(jù)總體控制指標(biāo)調(diào)劑補(bǔ)付。對(duì)不合理用藥、不合理診察、不合理治療費(fèi)等實(shí)行拒付。對(duì)有疑問(wèn)的費(fèi)用實(shí)行緩付，待查明原因后補(bǔ)服。

3 在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保管增值方面

（1）應(yīng)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出戶，分別記賬，并設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，由財(cái)政部門管理，在勞動(dòng)保障部門、財(cái)政部門、 金融 部門之間形成完善的制約機(jī)制，確?；鸬陌踩暾?。

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦單位的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從保險(xiǎn)基金中提取，由各地財(cái)政預(yù)算解決，目的是從制度上保證基金的安全和完整，避免任何單位、個(gè)人擠占挪用基金，也確保了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康 發(fā)展 。

第7篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；基金風(fēng)險(xiǎn)；預(yù)警機(jī)制；完善措施

在醫(yī)療事業(yè)發(fā)展過(guò)程中，醫(yī)療管理工作質(zhì)量是重點(diǎn)控制內(nèi)容，其管理內(nèi)容主要包括對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)控制，相關(guān)部門已經(jīng)針對(duì)預(yù)防基金風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生進(jìn)行一系列措施研究與制定，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的完善，及時(shí)化解各種可見(jiàn)與預(yù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，以此促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠在安全、穩(wěn)定的環(huán)境下運(yùn)行，在并科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理模式下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

一、影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的主要因素

（一）分級(jí)管理風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展過(guò)程中，一般都是實(shí)施分級(jí)管理制，各級(jí)別的醫(yī)療管理工作都屬于獨(dú)立統(tǒng)籌范圍，而在統(tǒng)籌規(guī)劃上都比較注重制度上的完善，流于表面，執(zhí)行效率低。醫(yī)療保險(xiǎn)工作在市級(jí)與縣級(jí)獨(dú)立運(yùn)行下，財(cái)務(wù)部門的管理工作也屬于互不干涉、獨(dú)自管理、獨(dú)自專行，各自對(duì)各自負(fù)責(zé)的轄區(qū)范圍進(jìn)行統(tǒng)一基金核算。市級(jí)財(cái)政管理直接掌控大量基金數(shù)額，而此時(shí)基金風(fēng)險(xiǎn)管理也就會(huì)變得多發(fā)，甚至在所包括范圍內(nèi)的各級(jí)醫(yī)療基金管理部門全程依賴于市級(jí)管理，對(duì)管理任務(wù)不積極，工作態(tài)度不認(rèn)真，基金結(jié)余質(zhì)量低，各區(qū)域之間存在不協(xié)調(diào)的發(fā)展情況，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)范圍擴(kuò)大，控制難度增加，危及到醫(yī)保基金運(yùn)轉(zhuǎn)。

（二）政策制度風(fēng)險(xiǎn)

在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中，需要依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)管理制度、管理方式進(jìn)行不斷改善，并利用相關(guān)規(guī)定作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督、征繳等工作的基本保障。而現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)療保險(xiǎn)由于公益服務(wù)性特點(diǎn)，吸引的群眾非常多，參保人數(shù)的快速增長(zhǎng)，導(dǎo)致工作量也在進(jìn)一步加劇，使得現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系不能滿足當(dāng)下醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展需要，對(duì)于覆蓋范圍廣、獨(dú)特發(fā)展特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)來(lái)說(shuō)，政策制度難以實(shí)現(xiàn)完全統(tǒng)一，在基金支配、收繳等方面也會(huì)存在各種各樣的形式，進(jìn)而給醫(yī)?；鸸芾盹L(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生帶來(lái)可乘之機(jī)。

二、建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的措施

（一）制定基金風(fēng)險(xiǎn)管理的責(zé)任分級(jí)體系

對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理來(lái)說(shuō)，基金管理的主管部門應(yīng)該是各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，所以在對(duì)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體系進(jìn)行規(guī)劃與設(shè)計(jì)時(shí)，需要考慮到責(zé)任分級(jí)制，對(duì)基金管理權(quán)限進(jìn)行科學(xué)規(guī)劃，并制定相關(guān)的基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，不僅可以補(bǔ)充基金管理中存在的各種缺陷與不足，同時(shí)還可以有效的提高基金使用效率。比如：市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)在基金管理責(zé)任分級(jí)體系制定時(shí)，各部門、各機(jī)構(gòu)都要做到各盡其職，各付其責(zé)。先由財(cái)務(wù)部門對(duì)內(nèi)部往來(lái)科目的核算來(lái)了解各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的征繳與支付情況，利用已知的基金進(jìn)出賬信息更進(jìn)一步分析，對(duì)還沒(méi)有來(lái)得及完成的醫(yī)療費(fèi)用收繳工作，可以制定適當(dāng)?shù)难永m(xù)撥付計(jì)劃，并加以收繳措施研究，利用合理、有效的方法，實(shí)現(xiàn)人性化收繳，讓參保者積極主動(dòng)支付，這樣不僅能夠促進(jìn)收繳工作效率提升，同時(shí)還能夠避免收繳不及時(shí)、大量支付而帶來(lái)的基金抽空風(fēng)險(xiǎn)。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)分析與預(yù)警指標(biāo)體系建設(shè)

在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中，要想能夠及時(shí)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀以及未來(lái)發(fā)展方向就要不斷分析當(dāng)下的發(fā)展情形，不斷結(jié)合社會(huì)發(fā)展、經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的特點(diǎn)與趨勢(shì)分析，對(duì)如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，降低基金風(fēng)險(xiǎn)作出適當(dāng)?shù)慕鉀Q方案，而加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)分析則是最直接最有效的途徑，利用分析體系對(duì)基金風(fēng)險(xiǎn)提前預(yù)知、預(yù)防，比如通過(guò)對(duì)工作中相關(guān)信息與基金運(yùn)行動(dòng)態(tài)等相關(guān)的信息結(jié)合考慮，對(duì)人均結(jié)余率、住院報(bào)銷率、人均住院費(fèi)用等內(nèi)容采用科學(xué)的分析法（繪制表格或者曲線等分析形式）進(jìn)行分析，掌握與了解基金實(shí)際運(yùn)用情況。同時(shí)還要做好相應(yīng)的基金征繳機(jī)制，提高征繳效率，為基金支付提供支撐。在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)收支結(jié)余賬目分析下，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行中已經(jīng)存在的問(wèn)題，或者將要發(fā)生的問(wèn)題，進(jìn)而及時(shí)做出解決方案，這樣就可以大大降低基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)發(fā)的可能性，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理水平提升，為醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展提供基金管理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警保障。

（三）加強(qiáng)監(jiān)督和宣傳，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管行為

第一，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳工作，提高社會(huì)大眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重視程度與認(rèn)知程度，使參保人樹(shù)立正確的醫(yī)療消費(fèi)觀念，并且根據(jù)自身的病情正確選擇就診機(jī)構(gòu)，也就是要做到“因地制宜”?？梢猿浞掷冕t(yī)療衛(wèi)生資源滿足于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消費(fèi)需求，也可以將醫(yī)療費(fèi)用控制在最合理的范圍之中。制定社會(huì)監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制，大力嚴(yán)懲醫(yī)保違規(guī)行為；邀請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督人員，將網(wǎng)上監(jiān)控與實(shí)地巡查有機(jī)地結(jié)合在一起，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的監(jiān)督檢查與考核工作目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)我市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)。此外，對(duì)于違規(guī)次數(shù)較多且情況嚴(yán)重者的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，要實(shí)施一定的退出機(jī)制，對(duì)違規(guī)行為的舉報(bào)者要給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)，以促進(jìn)社會(huì)各界人士都能積極參與到各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督工作上來(lái)，打造健康良好的醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督環(huán)境。第二，在進(jìn)行醫(yī)保基金監(jiān)控過(guò)程中，要對(duì)支出情況進(jìn)行系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)，例如在進(jìn)行慢性病種費(fèi)用、大額住院費(fèi)用以及大型檢查費(fèi)用等支出監(jiān)控時(shí)，需要實(shí)行專家會(huì)審的機(jī)制。特別是要以現(xiàn)代技術(shù)手段為依托，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信息化的監(jiān)督管理，要充分借助于基本醫(yī)療信息的網(wǎng)絡(luò)化傳輸系統(tǒng)，要對(duì)參保人在就醫(yī)取藥的過(guò)程中進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)事先預(yù)防、事中控制以及事后審核的目標(biāo)。綜上所述，我認(rèn)為，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制勢(shì)在必行，可以促進(jìn)各級(jí)醫(yī)?；鸬暮侠磉\(yùn)作，增強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，注入嶄新的生命力。因此，要深入分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)性因素，結(jié)合其實(shí)際情況，采取行之有效的治理措施，不斷完善風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，提升防范醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)的能力，為醫(yī)保行業(yè)提供更為廣闊的發(fā)展空間。經(jīng)過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，如：分級(jí)管理風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)、政策制度風(fēng)險(xiǎn)等方面的了解得知，若不加以風(fēng)險(xiǎn)有效控制，醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展就會(huì)存在危機(jī)。因此必須要對(duì)現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行防治，并且制定相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，以此來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生幾率，同時(shí)還能夠有效的促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作更加規(guī)范化、科學(xué)化，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，為社會(huì)、人類做出更有意義與價(jià)值的服務(wù)貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫德升,張圣.醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)警起因與對(duì)策研究——以山東省濟(jì)陽(yáng)縣為例[J].經(jīng)濟(jì)界,2014(5).

[2]馬偉玲,孫婷,王俊華.我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度公私合作路徑研究[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版),2016(4).

第8篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)?；?基金管理 應(yīng)對(duì)措施

為確保醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革順利實(shí)施，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不斷采取多種措施加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（簡(jiǎn)稱“兩定點(diǎn)”）的監(jiān)督管理。但在社會(huì)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)高速的發(fā)展下，人民的健康水平也隨之不斷提升，所以在面對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行中出現(xiàn)的許多問(wèn)題時(shí)，要及時(shí)提出應(yīng)對(duì)措施，盡快找到解決之道。

一、目前醫(yī)?；疬\(yùn)行中存在的問(wèn)題

目前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在著管理制度不健全的嚴(yán)重問(wèn)題。比如說(shuō)，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)出入院病人的身份確認(rèn)上把關(guān)不嚴(yán)，甚至出現(xiàn)掛床、昌名住院等違規(guī)行為，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病人出入院及轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)格，對(duì)不符合住院指征的病人卻收住院治療，存在小病大養(yǎng)現(xiàn)象；應(yīng)該在本轄區(qū)能治療的疾病，卻肓目放大參保人員的醫(yī)療需求，違規(guī)轉(zhuǎn)往北京、上海等地的三級(jí)醫(yī)院治療，從而增加了統(tǒng)籌基金的不必要支出。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)一些有醫(yī)保的病人濫用抗生素，并且相關(guān)病人也同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)這樣做，認(rèn)為醫(yī)保是高價(jià)藥物打折的工具。如此就會(huì)存在一定的用藥風(fēng)險(xiǎn)，比如針對(duì)有感染源的病人，無(wú)論其醫(yī)學(xué)診斷的進(jìn)行是否順利，盲目地使用抗生素都可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。

超出藥品目錄規(guī)定范圍而用藥，使用與疾病無(wú)關(guān)的藥物，個(gè)別臨床醫(yī)生為推銷一些新特藥品，從中謀取私利，加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)故增加檢查項(xiàng)目，為袒護(hù)其藥品占比大的問(wèn)題，設(shè)置人為的多部位檢查、無(wú)指征或無(wú)依據(jù)檢查的現(xiàn)象也時(shí)有出現(xiàn)。并且，由于個(gè)別醫(yī)院仍有超范圍使用收費(fèi)項(xiàng)目、濫用檢查項(xiàng)目的問(wèn)題，最后導(dǎo)致醫(yī)保病人住院費(fèi)用提高，甚至比非醫(yī)保病人更高。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人為分解住院人次，降低住院標(biāo)準(zhǔn)，病人住院時(shí)使用的藥物價(jià)格過(guò)高。

定點(diǎn)零售藥店有以物代藥的現(xiàn)象，如違反協(xié)議規(guī)定出售日用品、化妝品、食品等。

二、應(yīng)對(duì)措施

為保障醫(yī)保付費(fèi)方式改革順利實(shí)施，本著以收定支、收支平衡、略有節(jié)余原則，遏制近年來(lái)不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的勢(shì)頭，確?；鹗罩胶猓会槍?duì)基金運(yùn)行中的現(xiàn)狀和尚存的主要問(wèn)題，醫(yī)保管理部門必須要充分完善管理方針，加大 “兩個(gè)定點(diǎn)”的管理力度。

（一）加強(qiáng)政策宣傳

對(duì)“兩個(gè)定點(diǎn)”醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，將醫(yī)保政策、配套文件及辦理流程印發(fā)各參保單位，要求在醒目位置張貼，確保參保人員人人知曉；合理借用各大媒體，加大參保政策和制度的宣傳力度，并且通過(guò)相關(guān)知識(shí)的宣傳來(lái)指導(dǎo)參保人員如何正確使用醫(yī)保卡，積極舉報(bào)違反“兩個(gè)定點(diǎn)”原則的不法行為；要規(guī)范負(fù)責(zé)人的行為，從源頭上預(yù)防藥物使用差錯(cuò)、病歷本假造或一卡多用等違規(guī)行為的發(fā)生。

（二）簽訂服務(wù)協(xié)議

醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)須與“兩個(gè)定點(diǎn)”分別簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議一定要寫明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度等，以便協(xié)議雙方進(jìn)行參考，若期滿合格則可以此考慮協(xié)議的續(xù)簽。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差的情況，在一個(gè)年度以后病人投訴舉報(bào)的程度越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終考核得分越低。此時(shí)管理機(jī)構(gòu)可以根據(jù)簽訂的協(xié)議條款，考慮違規(guī)程度的輕重，通過(guò)扣減保證金、停業(yè)整頓、取消定點(diǎn)資格等措施，嚴(yán)格地預(yù)防種種違規(guī)行為的發(fā)生。

（三）充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)管理機(jī)構(gòu)的管理功能

要狠抓對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的管理。為了加強(qiáng)基金合理使用，醫(yī)務(wù)管理人員經(jīng)常深入定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)入院患者及時(shí)進(jìn)行跟蹤隨防，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。通過(guò)隨防，既可以避免冒名住院、掛床現(xiàn)象，又給予病人適當(dāng)?shù)木癜参?，同時(shí)掌握病情及治療情況，避免了基金的浪費(fèi)。

細(xì)化了兩個(gè)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，加大質(zhì)保金扣罰力度使其與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的年終考核評(píng)分相掛鉤。認(rèn)真履行協(xié)議條款，嚴(yán)格按照協(xié)議內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)就診、診療項(xiàng)目、住院藥品使用、住院人次、次均費(fèi)用、統(tǒng)籌支付的增幅、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診率、違規(guī)費(fèi)用占醫(yī)保支付總額的比例等進(jìn)行管理，提高規(guī)范化操作水平。每年年末醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院全年醫(yī)保待遇執(zhí)行情況進(jìn)行年終考評(píng)，對(duì)年終考評(píng)95分以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，5%的質(zhì)保金全額支付；對(duì)年終考評(píng)90分以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，5%的質(zhì)保金全額支付一半；最后，如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)達(dá)不到90分的要求，那么5%的質(zhì)保金全額扣除。

（四）實(shí)施網(wǎng)絡(luò)化管理

當(dāng)下，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)，這不但可以減少程序的復(fù)雜度，提高辦事效率，而且可以通過(guò)計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)和藥品價(jià)格進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)的調(diào)出和審閱。對(duì)門診、住院病人進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)控，對(duì)疑點(diǎn)費(fèi)用和高額費(fèi)用建立了電話回訪臺(tái)賬，及時(shí)核實(shí)情況，預(yù)防和制止了套、騙醫(yī)保基金的情況發(fā)生，堵塞了基金運(yùn)行中的各種漏洞。

（五）加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的審核

醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不斷加大對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用審核力度，審核人員劃分醫(yī)院，責(zé)任到人，全面細(xì)致地對(duì)每家醫(yī)院每例住院費(fèi)用進(jìn)行詳細(xì)審核，審核中發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象后，根據(jù)雙方簽定的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)定，不留情面，排除干擾，經(jīng)集體研究，報(bào)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批后，對(duì)各項(xiàng)違規(guī)費(fèi)用及時(shí)拒付。

（六）開(kāi)展監(jiān)督檢查

醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)制定相關(guān)計(jì)劃，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展專門的監(jiān)督檢查，采用常規(guī)監(jiān)督與專項(xiàng)檢查相結(jié)合、專業(yè)督查與群眾監(jiān)督相約束的方式。

對(duì)定點(diǎn)藥店檢點(diǎn)是檢查店內(nèi)是否有生活用品，化妝品等醫(yī)保禁止陳列的項(xiàng)目，有無(wú)以物代藥刷卡現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題按協(xié)議規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院檢查時(shí)，注意要把工作重點(diǎn)放在處方的正確開(kāi)定、藥品的合理使用和支出明細(xì)，還要及時(shí)糾察醫(yī)保病人經(jīng)常出現(xiàn)的違規(guī)行為。要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善醫(yī)生崗位責(zé)任制度的建立，對(duì)醫(yī)保病人認(rèn)真審查，核實(shí)身份，堅(jiān)持原則，依法行事。建立健全的病歷檔案，定期審批，及時(shí)對(duì)缺少手續(xù)的病人進(jìn)行補(bǔ)全。醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)進(jìn)行常規(guī)檢查，在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)指出予以糾正。在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行業(yè)務(wù)檢查時(shí)，一般以紅、綠、黃三等級(jí)作為標(biāo)準(zhǔn)，如果業(yè)務(wù)質(zhì)量下滑程度過(guò)大，可以考慮取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行醫(yī)資格；對(duì)違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大查處力度，規(guī)范其運(yùn)作；對(duì)于業(yè)務(wù)質(zhì)量做得出色的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可適當(dāng)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

（七）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高服務(wù)水平

為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸸芾?，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步充實(shí)工作人員，優(yōu)先配置一些精通醫(yī)學(xué)、會(huì)財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等方面的專門人才，為開(kāi)展工作提供人才保證。業(yè)務(wù)人員在工作中不斷加強(qiáng)政治理論學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，堅(jiān)持原則，不斷提高業(yè)務(wù)技能。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范治療行為，認(rèn)真執(zhí)行省、市醫(yī)保政策，根據(jù)合理檢查、對(duì)癥治療的宗旨，嚴(yán)格把關(guān)住院病人身份，避免分解住院人次等違規(guī)現(xiàn)象，成為群眾滿意和醫(yī)保病人放心的醫(yī)院，為廣大老百姓營(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。

第9篇：醫(yī)保基金監(jiān)督管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保監(jiān)管；科室合作；經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2014）25-0071-02

醫(yī)保農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院作為醫(yī)療、農(nóng)合保險(xiǎn)制度實(shí)施的主要載體，承擔(dān)著貫徹執(zhí)行醫(yī)保各項(xiàng)政策，并按規(guī)章管理與使用好醫(yī)?；鸬呢?zé)任，這是保證醫(yī)療、農(nóng)合保險(xiǎn)基金運(yùn)行和管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院的醫(yī)?？剖以诩?xì)化醫(yī)療、農(nóng)合保險(xiǎn)政策上面除了監(jiān)管保證資金的合理規(guī)范應(yīng)用，還應(yīng)在某些程度上保證入?；颊叩淖畲罄?，我們?cè)谄綍r(shí)工作中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，臨床科室對(duì)醫(yī)保政策的實(shí)施執(zhí)行、對(duì)醫(yī)?；颊叩脑\療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用涵蓋范圍、比例、內(nèi)容有部分認(rèn)識(shí)盲區(qū)，我們除了加強(qiáng)宣傳，嘗試與臨床科室在平時(shí)工作中就建立一些長(zhǎng)效機(jī)制，提出相應(yīng)監(jiān)督管理對(duì)策，獲得了滿意的效果。

一、對(duì)象與方法

（一）對(duì)象

從2013年3月至2014年2月期間，我院肝膽外科在院的醫(yī)保、農(nóng)合手術(shù)患者。選定腹腔鏡膽囊切除術(shù)、雙鏡聯(lián)合十二指腸鏡取石+腹腔鏡膽囊切除術(shù)、肝部分切除術(shù)的患者共450例進(jìn)行評(píng)估。

（二）方法

分別在患者入院至手術(shù)前、手術(shù)至手術(shù)后、到出院的過(guò)程中醫(yī)保、農(nóng)合費(fèi)用的產(chǎn)生及項(xiàng)目的合理情況進(jìn)行階段性評(píng)估及監(jiān)管。

（三）依據(jù)

評(píng)估以《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理》、《臨床診療指南外科學(xué)》、衛(wèi)生部各類臨床路徑以及相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)等為依據(jù)。

二、結(jié)果

450例患者經(jīng)過(guò)科室間的合作協(xié)調(diào)，明顯降低了醫(yī)保違規(guī)事件的發(fā)生，醫(yī)保費(fèi)用產(chǎn)生合理，醫(yī)保信息完善有序，加強(qiáng)了合理診治，確保了患者的利益，得到患者及家屬的認(rèn)可。

三、體會(huì)

作為醫(yī)院的醫(yī)保科室，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策和各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查管理制度和協(xié)議執(zhí)行情況，及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并提出改進(jìn)措施，不斷完善各項(xiàng)醫(yī)保管理制度和工作流程是我們的主要工作之一，通過(guò)工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行有針對(duì)性的管理補(bǔ)充及完善各項(xiàng)措施，使我們能更好地服務(wù)醫(yī)保農(nóng)合患者，更好地服務(wù)臨床一線科室。我們選擇一個(gè)科室進(jìn)行跟蹤評(píng)估監(jiān)管，這種建立科室間的協(xié)作關(guān)系、互相信任，能更加有效地提升工作效率，做好我們的工作。

肝膽外科新入院的這三類手術(shù)、醫(yī)保農(nóng)合患者，從一入院，由科室通過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士確認(rèn)患者醫(yī)保、農(nóng)合身份，向其介紹醫(yī)保、農(nóng)合的登記辦理工作，對(duì)相關(guān)的醫(yī)保、農(nóng)合政策，騙保的嚴(yán)重性進(jìn)行宣傳告知，必要時(shí)可協(xié)同辦理相關(guān)手續(xù)。從入院到手術(shù)前跟蹤其費(fèi)用產(chǎn)生情況，主要為術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，各項(xiàng)檢查，科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員與管床醫(yī)生相互協(xié)調(diào)工作，從醫(yī)囑開(kāi)具、醫(yī)囑執(zhí)行、重大檢查審批、病程及談話記錄體現(xiàn)等各方面做到自我評(píng)估，術(shù)前我們?cè)俳y(tǒng)一檢查，有問(wèn)題積極糾正。

患者手術(shù)期間產(chǎn)生的費(fèi)用基本是手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、輸血費(fèi)、耗材費(fèi)等，這三種手術(shù)具相對(duì)手術(shù)成熟度高、耗材單純等特點(diǎn)，我們對(duì)相關(guān)費(fèi)用的產(chǎn)生行術(shù)前家屬告知，對(duì)于不理解的患者可行術(shù)前醫(yī)保手術(shù)相關(guān)費(fèi)用、耗材告知談話記錄簽字，其中對(duì)相關(guān)自費(fèi)的藥品都須簽署自費(fèi)藥品使用同意書(shū)，重大耗材進(jìn)行申請(qǐng)，確保費(fèi)用產(chǎn)生的合理性及相關(guān)文件的及時(shí)性。

患者術(shù)后恢復(fù)至出院期間，相關(guān)使用的藥品及檢查進(jìn)行規(guī)范，若恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題，需要特殊檢查，告知患者家屬的同時(shí)，醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員與管床醫(yī)生相互協(xié)調(diào)，對(duì)于換藥、出院帶藥等方面適時(shí)提醒避免漏操作及誤操作，出院前告知患者結(jié)算時(shí)所需要的單據(jù)及證件，評(píng)估患者費(fèi)用產(chǎn)生是否符合臨床診治路徑。

最終結(jié)算時(shí)，患者在科室滿意度評(píng)價(jià)方面加入醫(yī)保報(bào)銷滿意度評(píng)價(jià)，得到患者及家屬的認(rèn)可是我們最終的工作目標(biāo)。

臨床一線醫(yī)生平時(shí)工作量非常大，可能存在對(duì)醫(yī)保相關(guān)政策的掌握不夠或?qū)φ呃斫獯嬖阱e(cuò)誤，醫(yī)囑漏開(kāi)、病歷書(shū)寫不規(guī)范，自我保護(hù)下系列檢查及治療中出現(xiàn)過(guò)度診療等行為。我們從醫(yī)保政策宣教、與科室溝通協(xié)作、設(shè)立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員、患者滿意度調(diào)查等各方面，對(duì)肝膽外科手術(shù)患者的臨床診療過(guò)程進(jìn)行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)不合理情況及類別，做出針對(duì)性改良方案。當(dāng)制度細(xì)化成可操作的程序，又變成了習(xí)慣，才能更好地為醫(yī)生及患者減負(fù)。通過(guò)這種相互協(xié)作，科室明顯降低了醫(yī)保違規(guī)事件的發(fā)生，醫(yī)保結(jié)算效率及患者滿意度提高，我們將進(jìn)一步推廣到其他科室。

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