醫保患者就診管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫?；颊呔驮\管理制度范文

關于開展定點醫藥機構專項治理工作的自查報告

 

為貫徹落實《國家醫療保障局關于做好2019醫療保障基金監管工作的通知》、《云南省醫療保障局關于開展定點醫藥機構專項治理工作的通知》、《大理州醫療保障局關于開展定點醫藥機構專項治理工作的方案》的文件精神和相關要求，根據縣醫保局關于開展定點醫藥機構專項治理工作的要求，我院高度重視，認真部署，落實到位，由院長牽頭， 開展了一次專項檢查，現將自查情況報告如下：

一、高度重視，完善醫保管理責任體系

接到通知后，我院立即成立以分管院長為組長的自查領導小組，對照評價指標，認真查找不足，積極整改。我院歷來高度重視醫療保險工作，在日常工作中，嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策，成立專門的領導小組，健全管理制度。定期對醫師進行醫保培訓，分析參保患者的醫療及費用情況。

二、嚴格管理，實現就醫管理規范標準

幾年來，在醫保局的領導及指導下，我院建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置基本醫療保險政策宣傳欄和投訴箱，及時下發基本醫療保險宣傳資料，公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務，提供便捷、優質的醫療服務。參保人員就診時嚴格進行身份識別，無冒名就診現象，無掛床住院。藥量規定，門診用藥一次處方量為7日量，慢性病最多15日量。住院患者出院帶藥最多不超過7日量。貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，無偽造、更改病例現象。根據醫療保障局相關政策和服務協議條款的規定，如是省內異地參保病人，核實患者是否使用社會保障卡結算，我院無故意規避醫保監管不按要求及時為異地就醫人員結算的違規行為，無代非定點醫藥機構刷社會保障卡套取醫保基金，從中收取手續費、刷卡費等違規行為。 積極配合醫保經辦機構對治療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關數據。嚴格執行有關部門的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準的違法行為。

三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

（1）嚴格遵守制度，強化落實醫療核心制度和診療操作規程的落實，認真落實首診醫師負責制度、查房制度、交接班制度、病例書寫制度等醫療核心制度，無編造，篡改現象。

（2）在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人。深入到臨床及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患，規范了醫師的處方權。

（3）員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫療知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，更好的為患者服務。同時加強人文知識和禮儀知識的學習，增強自身的溝通技巧。

（4）把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，使病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。

（5）強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流。進一步優化服務流程，方便病人就醫。

四、加強住院管理

加強住院管理，規范了住院程序及收費結算，為了加強醫療保險工作規范規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實。主治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效、價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情需要使用特定藥品、乙類藥品以及需自付部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫自費知情同意書。

五、嚴格執行收費標準

嚴格執行省、市物價部門的收費標準，醫療費用是參保人另一關注的焦點，我院堅持費用清單制度，讓參保人明明白白消費，無多收費、重復收費、自立項目收費等違規收費行為，無亂用藥、亂施治行為。

六、系統的維護及管理

醫院重視醫保信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，由計算機技術專門管理人員負責，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因為程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。

我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人的贊揚，獲得了良好的社會效益。

                     

 

 

第2篇：醫保患者就診管理制度范文

 在上級醫保部門的正確領導下，我中心嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策。根據安人社{2018}18號文件要求，經過認真自查，現將自查情況報告如下：

    一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系

接到通知后，我中心立即成立了以付主任為組長，醫保科及工作人員為組員的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險費制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要舉措。我中心歷來高度重視醫療保險工作，成立了專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。

二、規范管理，實行醫保服務標準化、制度化、規范化

    近年來，在市醫保局的正確領導 及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度，住院流程，醫療保險工作制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和投訴箱，編印基本醫療保險宣傳資料，熱心為參保人員咨詢服務，妥善處理參?；颊叩耐对V。在中心顯要位置公布醫保就醫流程，方便職工就診就醫購藥；簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保職工住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象。嚴格病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病實治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療文檔及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

     加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者，講解者，執行者。

    三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

    一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度，交接班制度。疑難、病重、死亡病例討論制度、病歷書寫制度、會診制度、技術準入制度、醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。健全完善了醫療質量控制體系，考核評價體系及獎勵約束機制，實行中心、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規范交接班、主任查房及病例討論流程。對抗生素的使用，按照醫師權限，分級審核使用。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛一個重要環節來抓，嚴格執行《病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》等醫療文書管理規定，同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高，有效的杜絕了偽造醫療文書、虛構醫療服務、虛記費用，騙取社?；鸬那闆r發生。五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我中心不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或了解病情。進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫服務、陪診服務和首診負責制，規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。通過一系列的用心服務，病人滿意度有了很大的提高。

    四、加強住院管理，規范了住院程序及收費結算

為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，經主治醫師向參保人講明理由，經患者或其家屬同意后方可使用。

五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準

醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我中心嚴格執行藥品及醫用材料進銷存臺賬管理制度，嚴把制度關，無賬證不符的情況發生。讓參保人安安心心消費。

    六、系統的維護及管理

中心重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除中心信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據社保局的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。

我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人的贊揚，收到了良好的社會效益和經濟效益。

   七、存在的問題

    通過自查發現，我中心醫保工作雖然取得了一定的成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關基礎工作、思想認識、業務水平還有待進一步加強和夯實等，主要發現存在以下問題：

1.就醫核查表未填寫，醫?？莆瓷w章

2.化驗單未及時粘貼

3.醫生開具檢驗報告單填寫不全

4.檢查報告單病人信息填寫不全、不清晰

5.入院宣教及評價記錄個別無護士簽名

   八、下一步的措施

   通過此次認真自查，在看到成績的同時，我們也發現了不少管理上的 問題，我們將在今后的工作中進一步強化質量管理，提高服務意識和服務水平，落實各項規章制度，完善各項服務設施，使醫保工作真正成為參保人員的可靠保障。

 

                       

 

 

                                                   

第3篇：醫?；颊呔驮\管理制度范文

【關鍵詞】異地醫保；醫改；民生問題

一、引言

近些年來，國家對于民生問題的解決力度越來越大，關乎民生的醫療保障問題也是當前非?；馃岬淖h題，諸多年來大家一直在高呼看病難看病貴的問題，國家也實施了很多年的醫療保障制度，針對民眾開啟了醫?？?，住院或是手術的經費會有很大比例的報銷，但是卻拘泥于地域的范疇，所以國家目前對于地域的范疇加以改善，最終確定了當前的異地醫保政策，讓公民在每一個地域就醫都能夠享受這一項福利待遇。

二、異地醫保實施過程中的問題

1.就醫困難

伴隨著當前我國的就業環境越來越寬松，我國的就業人群已經不單純的選擇本地就業而是選擇在全國范圍內的，但是醫保制度沒有完全得以完善，所以在初探階段這只是一個美好的初衷而已，醫療保險制度稍顯滯后，很多地域的聯網情況都沒有得以完善，導致網絡不暢通也是醫保無法正常進行異地的一個首要因素，所以導致目前的醫?？ㄖ幌薅ㄓ谙嚓P的限定醫院和限定的區域，導致很多患者在患病的時候不能夠選擇最佳的就醫環境進行就醫，導致了就醫困難的問題。如果想要去非限定的醫院去看病，首先需要進行本人申請，其次還要進行單位蓋章、與之有關醫生的簽字、當地的醫療機構的批準等等，非常繁瑣。

2.轉院困難

對于就醫的患者而言，如果想要進行轉院，需要進行相關的申請經過層層的繁雜的申請過程，也許還不會得到最終的同意。其中最大的問題就是相關的醫院為了提高本院的經濟收入對于申請的患者病情沒有及時的得以批準，反而會加以拖延，最終導致患者的病情有所耽擱，增加患者的醫療費用等。

3.報銷困難

患者在異地看病的時候看病的花銷需要加以墊付而且報銷的問題需要委托授權，對自己的報銷證明需要進行郵遞到自己的所在地進行報銷，而且這個過程仍舊是非常繁瑣的，需要進行嚴格的審核最終才能夠確定是否進行報銷。而且每個醫院當中的藥品名稱都各不相同，這對于報銷過程中又帶來了一定的麻煩。

4.參保要求不夠人性化

參保的要求目前出現了一些不夠人性化的問題，由于很多人無法到當地進行及時繳費就可能導致醫保問題的中斷，目前的醫保銜接問題也不夠完善，對于那些工作不穩定而且需要經常出差調動工作地域的公民而言，醫保關系就會出現很多問題。很多醫院還會有相關的經濟指標，導致很多醫生會對患者進行沒有必要的器械檢查，從中收取回扣，這是一個長久以來一直沒有被解決的問題，沒必要的器械檢查和藥物通常都需要花費患者的大量資金，這些資金最終的報銷幾率還不是確定的。

5.個別醫院的情況較差

對于目前一些鄉鎮級或是偏遠地區的醫院而言，一張正規的發票以及正規的工作人員都是急缺的，處方不全、發票也不能夠得以統一，沒有確定的收費標準，用藥劑量不規范等等問題都為患者帶來潛在的就醫隱患。

三、異地醫保的改善舉措

1.規范異地醫保政策

由于當前對于異地醫保的實施處于一個開始階段，很多地方還存在著不合理不完善，省市級各地區應該設置專門的醫保管理辦公室，能夠在民眾有所需求的同時及時找到解決問題的地方，而不至于郵寄到很遙遠的地區而且還有可能沒有結果。各地的醫保管理辦公室負責的職責應該有對于異地就醫的審批權利并且要對審批過程進行相關的監督工作，確保每一個審批都合情合理，針對異地醫療費用的報銷問題也要加以核對，針對不同的藥品名稱要加以核對，參與全國的醫保政策完善計劃。多種報銷模式并存方式，在醫保沒有全國聯網前，為方便異地醫保群眾，在健全組織機構和相關政策時，可以采取異地協議醫院報銷、遠程網絡報銷、郵寄報銷、委托報銷等多種報銷方式。目前，我國醫療關系實行區域化管理，有人擔心如果異地就診、異地報銷，會使一些地方的醫保基金崩潰。其實大可不必擔心，雖然在就醫地按參保地政策報銷，但是可以通過兩地醫保部門劃撥結算來解決。

2.健全醫保網絡體制

按照醫保統一接口改造醫院信息系統，對那些無法找到對應關系的收費項目信息，醫院按照醫保中心費用分類編碼，維護收費項目信息。醫院信息系統需要輸入參合病人的保險號碼，再調用數據中心數據交換平臺提供的醫保病人資格審查接口中間件（主要功能是判斷就診人員信息的合法性和有效性等），驗證此病人是否可以享受優惠政策，其他信息和自費病人一樣處理，但是在結算時應按照要求進行減免，門診發票上打印“本次減免費用”和“補償費用”的詳細金額，住院就診。政策規定在農保范圍內的項目才可以減免，所以醫院的藥品及收費項目需要和中心下發的藥品及收費目錄對應，如果不對應，則認為此項目不能減免，所以要重點提醒醫院建好項目的對應關系。目前的醫保網絡體制仍舊不夠完善，導致一些地域的醫保信息不能夠及時錄入，國家應該對醫保體制加以改善，讓其網絡結構簡單易懂，最終達成類似一卡通的形式，讓公民無論身處何地只要拿著醫?？ň涂梢噪S時隨地的享受醫保待遇?？梢詫崿F在任何一個醫保辦公室進行繳費以及相關的報銷，伴隨著互聯網的普及程度之廣，這個問題的解決時間相信不會有很久的時間。

3.制定統一的藥品名稱以及收費標準

目前各個醫院的藥品名稱魚龍混雜，醫院為了不讓患者去醫院之外的藥房購買藥物對藥品名稱進行了微妙的改變，而醫院的藥品又非常的昂貴，這就出現了一些矛盾。針對這一問題，應該對全國各地的藥品進行統一處理，無論是名稱還是價格都要進行一個合理的制定，這樣就可以對報銷問題的統一進行緩解。并且針對所有的藥物進行公示，讓每一位患者也能夠對視隨地查詢到先關藥品的價格，做到真正的公平。

4.制定嚴格的管理制度

對于醫院的收費標準進行嚴格的制定與監督，醫院的各個項目的花銷情況需要進行公示，物價局也要加以介入，針對醫院制定的費用進行關注，針對不合理的費用要加以改動。醫院相關部門也要進行更加科學合理的規范醫院的管理制度，在更加合理的制度下工作以免有一些不法行為的發生。目前，醫療行業的內部工作情況需要建立更加完備的管理制度，要進行嚴格的監督，首先對于醫院的任務分配問題加以嚴查，對于虛開發票，冒名頂替等問題都要進行嚴格的處罰，本身患者去醫院就醫的首要問題就是對患者的健康負責，而許多醫生不顧醫德，為了自身的利益而進行無關藥劑以及設備的使用導致患者不但多花了錢還沒有緩解自己的病情。對于情節嚴重的，進行取消行醫資格并且針對較嚴重的加以法律手段介入，只有如此才能夠從本質上解決醫生們的喪心病狂的行為。做到真正為老百姓看病，全心全意為人民服務。

5.制定不同的醫保政策

由于目前我國的公民個人情況各有不同，所以對于不同的人群可以選擇進行不同的醫療保障政策，比如針對較困難的人群應該制定符合他們需求的醫療保障體系，對于不同的人群進行不同的醫療保障，會改善目前國內良莠不齊的發展節奏，讓處于貧困線的人群有所緩解，更好的生活，提高全民的生活質量，提升民生工程的關注范疇。目前國家當中就有新型農村合作醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險，但是最終在細節問題當中卻出現了一些問題，比如保障的人群隨著時代的發展政策范圍有所變動，而且三者當中還有重疊的地方，這就需要加以改善，最終將各自的職責加以最終的明確。

6.異地結算改善

主要針對長期在異地居住的參保人員，事先向醫保中心提出申請，領取“市職工醫療保險異地醫療登記表”進行登記備案，在外省市就醫發生醫療費用時，憑異地就醫證、醫療費用結算單據、費用明細清單等相關材料到外省市醫保中心進行審核報銷，相當于雙方都將醫保服務窗口前移到了對方城市。具體技術實現如下：由市醫保中心提供駐人員基礎信息數據庫，包括年初提供初始人員數據、個人自付年度累計產生的自付應報信息，每周提供增加/取消的人員信息，并提供報銷程序給上海市醫保中心，病人在報銷時提供鎮江醫?？ê统ｑv證，報銷時輸入醫?？ㄉ系尼t保編號；不進行讀卡、寫卡操作（防止醫?？òl生故障影響報銷），由市醫保中心按照上海市目錄進行審核，代為報銷，生成一次結算信息和二次結算信息（一次結算信息指市醫保中心對個人的直接報銷信息，二次報銷信息指市醫保中心依據病人每次報銷的情況匯總在年底為大病醫保病人實行的二次報銷信息，發放的金額直接通過網絡信息平臺返到參保人員醫保賬戶上）。

四、結語

醫療保障問題一直是近些年來深受大家關注的問題，從一開始的看病難看病貴的問題到現在的城鎮居民都擁有了醫?？ǎ覈拿裆こ淘绯絹碓匠晒Φ内厔萸靶小Ｔ谇斑M的過程中會發覺各種各樣的問題，諸如異地醫保的問題，而且在異地醫保中又存在著諸如報銷問題、就醫難、轉院難等一系列的問題，都是有待于去改善的問題。通過對于問題的分析與探討最終總結出了一些改善的措施與方法，相信在不斷的發展與前行過程中，我國醫療體系會越來越完善，我國公民會在一個越來越幸福的國度中度過自己的一生。

參考文獻：

[1]劉國興.新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險并軌研究[D].中央民族大學，2012年.

[2]林敏.社會醫療保險道德風險分析及其控制對策研究[D].南京醫科大學，2010年 .

[3]王崇金.社會醫療保險供方費用支付方式研究[D].山東大學，2011年.

[4]蔣曉蒲，張斌.完善我國城鎮居民醫療保障制度的分析及對策――以保定市為例[J].才智，2012年10期.

第4篇：醫?；颊呔驮\管理制度范文

關鍵詞：社會醫療保險政策；醫療服務

我國的醫療服務主要體現在三個方面：一是為居民提供基本的醫療保障；二是有效平衡醫療保險基金的收支，增加醫療和保險基金的使用效率；三是強化醫療服務管理。完善社會醫療保險政策，是為了更好地進行醫療服務，從而有效地提升我國的醫療服務質量和醫療資源的使用效率。

一、我國現階段社會醫療保險制度分析

1、社會醫療保險籌資和待遇標準不統一

雖然我國正處在逐步完善社會醫療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關政策，但基于地區之間的差異性從而導致了每個地區的社會醫療保險的籌資標準及待遇不統一，致使城市務工人員或者城郊結合的居民出現重復參?；蛴羞x擇地參保等現象出現。目前，城鄉居民基本醫療保險的待遇與城鎮職工基本醫療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉居民基本醫療保險的籌資遠遠低于城鎮職工基本醫療保險，使得許多外來務工人員紛紛選擇參加城鄉居民基本醫療保險，這對于城鎮職工基本醫療保險基金的穩定運行是非常不利的。

2、門診費用增長過快

有數據表明，2000年縣級醫院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務院的一項調查顯示，城市居民醫保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫療保險中有關于報銷大病費用的相關政策，但關于門診的醫療保障服務還是不夠完善。

3、社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡

隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫療負擔的風險。在社會醫療保險保障制度不斷提高、醫療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫療保險統籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。

二、社會醫療保險政策對醫療服務的影響效果

1、門診統籌對醫療服務的影響

（1）研究門診統籌制度對醫療服務影響的方法。

為了更好地了解社會醫療保險對醫療服務的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫療模式與“個人賬戶+住院補償”醫療模式進行對比。參加兩組醫療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習慣方面“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫療模式的門診就診率、住院率、自我醫療率與未就診率。

（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。

研究實驗結果表明：“門診+住院補償”醫療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫療模式的門診就診率增長了12.19%。

（3）關于門診統籌對醫療服務影響的討論。

從研究結果可以分析得出，門診統籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高。患有慢性疾病實驗者的門診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統籌制度實施兩周之后，自我醫療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結論：門診統籌制度有效地提高了社區門診醫院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統籌制度的制定有效降低了居民的疾病負擔，實現了讓每位居民都享受到了最基本的醫療服務。

2、大病醫保政策對醫療服務的影響

（1）研究大病醫保政策對醫療服務影響的方法。

隨機選取某市城鎮醫療保險數據庫2009—2012年10%的樣本進行研究調查，調查內容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統籌支付、大病醫保支付、自費支付。因大病醫保從2011年實施了自費補充醫療保險，大病醫療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調查樣本作為一組，2011年—2012年的調查樣本作為一組。

（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。

研究實驗結果表明：大病醫療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災難性醫療支付費用降低了41.23%。

（3）關于大病醫保政策對醫療服務影響的討論。

從研究結果可以分析得出，大病醫保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫保中增加自費補充醫療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現了患者“看得起病”的目標。但隨著醫療費用的不斷增加，大病醫保又降低了患者自費支付，有關部門要加強對醫療行為的監管，盡量避免醫療道德事故的發生。大病醫保政策實施后，退休人員的自費費用與災難性醫療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災難性醫療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫保自費補充的政策會引導退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫療服務，導致醫療道德事故的發生。世界銀行發展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農合醫療實施的效果，發現“按服務付費”與“大病統籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現象發生。因為大病醫保政策中的多種支付方式，促使一些醫療機構加強自身的管理機制，以提高大病醫保資金的使用效率。在大病醫保資金有限的情況下，不少醫院不得不改進自身的醫療技術以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫保政策不僅保證了醫療質量、促進了醫院的自我發展，也有效地提升了大病醫保資金的使用率。

3、總額預付制下的結算辦法對醫療服務的影響

（1）研究總額預付制下的結算辦法對醫療服務影響的方法。

分析某市住院總人次前80%的醫療結構，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結算，隨后比較自費支付費用比例的變化。

（2）總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的研究結果。

總額控制、增幅管理的結算方法下，次均住院費用與使用醫保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結算方式下的次均住院總費用和使用醫保支付費用的情況有所下降，但結果并不明顯，二級醫院的次均醫保費用支付明顯是高于三級醫院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫院自費支付比例下降了2.4%。

（3）關于總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的討論。

精細化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結算辦法有助于醫療結構提高對醫療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結算辦法可以看出，二級醫療機構的次均醫保支付費用明顯高于三級醫療機構，二級醫療機構的掛床現象也明顯高于三級醫療機構。主要原因為一些二級醫療結構的醫療水平明顯提高后，導致了一些不必要住院的現象存在。對此有關部門要加強對醫療機構的監管，尤其是對二級醫療機構。推行對特殊病種實行精細化總額控制、增幅管理的結算辦法，提高對醫?；鸬氖褂眯?。隨著我國醫保制度的不斷改革完善，相關部門應該探索出符合住院服務的支付方法，優化醫療機構的醫療資源，提升醫療資源的使用效率。

三、關于社會醫療保險政策的建議

1、推進城鄉一體化醫療保障制度

我國當前并沒有統一的社會醫療保險制度，從而造成我國城鄉醫療體系不完善。無論是醫療資金的統籌管理還是醫療保險的待遇及相關管理制度，都沒有形成一個統一的整體，從而導致重復參保或有選擇性參保的現象出現。要按照黨的十和十八屆三中全會關于建立更加公平可持續的社會保障制度新要求，統籌推進城鄉一體化醫療保障制度，強化頂層設計，制定出統一的醫療保障體系，堅持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續，醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，實現基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務的有機統一，建立起符合實際、統籌城鄉、惠民高效、公平可及的居民基本醫療保險制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進門診統籌制度的廣泛實施

門診部門作為我國社區醫療結構的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫療資源的不合理利用。當門診服務得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫院人滿為患，患者過度治療的現象發生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫療道德事故的發生風險。醫保部門應重視門診統籌制度，完善并推行門診統籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優化我國醫療體系，提升門診醫療醫院的使用率。

四、結論

結合我國居民當前看病的特點，有針對性地進行社會醫療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫療保險政策。在完善社會醫療保險的同時，國家也要重視對醫療機構的監管工作，增加衛生部門與監管部門的協作，降低醫療道德事故的發生，有效地提升我國醫療資源的使用率，如此才能實現社會醫療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。

參考文獻

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[2]潘杰、雷曉燕、劉國恩：醫療保險促進健康嗎？──基于中國城鎮居民基本醫療保險的實證分析[J].經濟研究，2013，4（12）.

[3]毛阿燕：近二十年我國社會醫療保障制度改革對患者的實際影響：患者就診實際報銷比例研究[J].中國衛生經濟，2012，10（24）.

[4]湯金洲、侯曉麗：我國醫療保險制度存在的問題及對策研究[J].價值工程，2012，27（7）.

第5篇：醫保患者就診管理制度范文

全民醫保時代的到來，將醫院帶進了醫保管理新環境。社保管理機構的拒付制，把醫院置于患者無限醫療需求與醫保有限支付能力的矛盾之中。如何降低醫保剔除率，減少醫保拒付，我們采取了如下做法，取得較顯著效果，分析如下。

1 拒付原因分析

1.1 無醫囑收費 漏下醫囑大多是中藥方劑、輔助檢查項目（如CT、拍片、核磁共振、床邊快速血糖監測等）急診采血進行的臨時血氣分析及某些搶救項目，醫師未及時下醫囑，事后又未及時補醫囑者，造成了工作失誤性拒付。

1.2 不合理用藥 在使用抗生素時沒有執行抗生素用藥原則，有些是沒有遵守藥品說明書的用量及用藥適應癥，還有的是開人情大處方，責任心不強等，造成了責任性拒付。

1.3 未執行醫保限用藥 醫保限用藥是指某些藥品在醫保中心管理部門下發的藥品庫中有標示極限于某種病種才給予報銷的藥物。醫師沒有執行醫保政策，就給患者使用并報銷造成拒付（例如生長抑素、重組人白細胞介素、促肝細胞生成素等）。造成了誤報性拒付。

1.4 未按病種開藥 醫療保險特殊門診是按病種申請，醫師必須遵照病種來開藥品及各種輔助檢查項目。在實際工作中，很多醫師沒有按照醫療保險制度執行，造成盲目給病人檢查和用藥；另外做人情，違規用藥、超常規劑量用藥、超療程用藥、搭車用藥、搭車檢查等現象時有發生，造成了責任性拒付。

1.5 報告單未歸檔 患者檢查完畢醫師未及時把檢查報告單放到病歷歸檔，造成有檢查收費而無報告單（因辦公智能化醫師在自已的工作站就能及時查閱病人的拍片情況及各種檢查報告單）。其原因是：醫師因受醫療事故處理“舉證倒置”的影響而產生“防衛性治療”的心態，對患者進行“撤網式”檢查，增加了醫療費用[1]，出現及不符合住院標準、超范圍檢查等造成的自保性拒付。

2 改進對策

2.1 強化制度管理 切實可行的規章制度是保證新生事物健康發展的必要前提。

我院針對前期醫保工作中存在的種種問題，及時進行制度規定調整，從人事編制、醫保政策落實、病案質量管理等方面制定出一套行之有效的制度規定，如制定“醫保審核制度”、“醫保考核實施細則”、“醫保單病種臨床管理規范”；各臨床科設立了“臨床科室醫保專管員”；使之醫保管理有章可循。

2.2 重視醫保人員專業培訓 醫保辦人員多來自臨床科室，首先抓好醫院醫保辦人員的業務訓練至關重要。我們采取填鴨式訓練方法，在規定時間內強化訓練，精讀熟記醫保政策和規定，使之所有從事醫保工作的人員均達到專業化、業務熟悉化，并要求全體醫務人員對醫保政策、規定的學習和加強認識。 轉貼于

2.3 合理用藥、合理收費 一是醫院的醫療管理部門要加大力度嚴格執行處方規定，杜絕“大處方”、“人情方”的出現，每出現一次就查處一次；二是嚴格執行抗生素藥物分級管理制度，要重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始時間與持續時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規定，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制。醫院每星期對抗生素的使用情況都進行分析并公布，整體上減少患者醫療總費用，降低醫保次均費用、同時也降低了醫保對抗菌藥物這方面的拒付額度。

2.4 利用辦公網絡標示限用藥品 我們在辦公自動化網絡系統中建立藥品字典庫時，就對每一種限用藥品進行提示性標示，醫師在開醫囑時很容易分辨出醫保用藥。如遇到藥品限用范圍比較極限，而病人的病情必須使用時，醫師必須爭取患者及家屬的同意并簽自費用藥同意書。醫院醫?？茖Τ鲈旱牟v進行二次審核，對于多收費、重復收費的給予剔除；漏醫囑的或對病歷書寫不完整者及時返回給醫師補充完整，同時根據病情對限用藥品做好結算時對應信息的調整。

2.5 把好收費窗口第一關 收費處對特殊病種的醫保刷卡患者進行認真核對，如有超時間、超藥量者不予受理，及時返還給醫師立即修改后再給予錄入。醫?？频墓ぷ魅藛T每月對特殊門診處方進行檢查，對搭車用藥、搭車診療和超病種開藥、診療者給予上報機關，酌情處理。

為了讓醫?；颊吲浜厢t保消費，減少醫患矛盾，讓醫療消費者了解醫保政策和就醫的各種相關規定，使醫保人員在診療前充分認識醫保費用信息。我院在門診大廳利用電子顯示屏，把醫保信息用大屏幕顯示在醒目位置，供醫保就診人員參考。

2.6 搞好與醫保管理中心信息互通 醫保管理中心是終末醫療費用審核、結算、支付管理機構，他代表所有參保者與醫院進行醫療費用結算。我們醫保科每月都與醫保管理中心進行有效溝通，針對醫保拒付問題和醫療過程中出現的各種問題進行交流。對拒付部分與臨床科醫師進行討論分析，對不合理拒付部分及時與醫保管理中心協商，減少拒付挽回醫院損失。

第6篇：醫?；颊呔驮\管理制度范文

關鍵詞：醫療保險管理；問題；應對措施

引言

醫療保險是社會保障體系中的重要組成部分，其主要作用就是通過醫療保險制度，對患者的醫療費用進行一定程度的減免。隨著醫療保險工作的推進，醫院中醫療保險患者的數量得到大幅增加。因此，需要對醫院的醫療保險展開相關的管理工作，對醫院中醫療保險的管理組織進一步完善。

1醫療保險管理中存在的問題分析

首先，醫療保險患者對于醫保政策知之甚少。來醫院就診的患者中，大多數對于現存的醫療保險政策了解較少，導致醫保患者在就醫的時候，對于費用報銷的流程以及比例等缺乏基本的了解。這樣的情況，容易造成患者和醫院之間就報銷費用多少的問題上存在分歧，導致醫患矛盾突出。其次，醫療保險的行政管理部門沒有統一。一般來說，醫療保險主要分為職工醫療保險、新農合醫療保險以及居民醫療保險[1]。由于醫療保險中的行政管理部門不一致，導致對其管理也存在一定的差異性，不利于醫療保險管理工作的開展。再次，醫療保險政策缺失。由于相關管理部門的信息系統不夠完善，導致對于醫療保險患者不能按時對于醫保待遇進行享受。這樣容易導致患者對醫院以及醫療機構產生不理解情緒，從而加劇醫院與患者之間的矛盾。另外，對于醫院中很多特殊的患者，相關的管理機構缺乏明確的政策規定，以及具體的操作細節，導致醫院無法實行這些患者的報銷程序，從而加劇患者的不理解。最后，存在費用超標與醫療糾紛雙重風險。很多重急癥患者到醫院就診，由于其本身病情的危重，因此，在治療期間，很容易出現醫療糾紛的狀況[2]。另外，在治療的時候，醫院對于患者的診治所產生的費用，很有可能超過患者的接受標準，從而出現費用超標的風險。上述問題都是醫療保險管理過程中，可能出現的問題，不利于醫療保險工作的開展，也容易導致醫患矛盾的出現，因此，需要對其進行及時處理，改進其中存在的問題，促進醫療保險管理工作的順利進行。

2改進醫院醫療保險管理的應對措施

2.1健全組織結構

之前，在我國很多綜合醫院中，都未設立有關醫療保險的單位部門，對于醫療保險管理工作的開展十分不利。新的醫療保險制度正式實施之后，三級醫院對于提供給患者醫療保險服務發揮了重要作用。有研究顯示，在現今的三級醫院中，大多設置了醫療保險管理部門，并且管理部門和醫院其他職能部門之間是不產生聯系的。這是醫院根據市場的變化，所采取的相對應措施，也是使得醫院具備醫療保險定點服務資格的必要條件。但是，就目前來看，對于醫院中設置的醫療保險管理部門，還需要從制度上對其功能進行明確。并且，還需要對醫療保險管理部門與醫院其他部門之間的隸屬關系進行明確。通過這樣的方式，使得醫院中設置的醫療保險部門能夠真正發揮其職能優勢，促進醫保管理工作的更好開展。

2.2做好相關培訓工作

醫院開展的醫療保險管理工作和醫院中開展的其他工作存在一定的差異性，醫療保險的管理工作是一項政策性極強的工作。醫療保險工作與現今社會上存在的各種醫保政策是緊密相關連的，且還涉及到了醫院對患者實施的各項醫療行為。另外，社會在不斷發展，因此，醫療保險的相關政策也在不斷的變化之中。針對這種情況，就需要對相關管理人員做好宣傳培訓工作。讓從事醫療保險管理的工作人員都能熟悉醫保的各項政策，且在實際工作中，對于各項政策進行嚴格、準確執行[3]。醫療保險管理人員還應該具備良好的個人素養，對于患者的疑問耐心解答，和患者之間建立和諧的醫院-患者關系，從而為醫院樹立良好的形象。另外，定點醫療保險醫院還應該具備相當的誠信觀念，對于醫保患者的知情權進行滿足詮釋，詳細解釋產生的每項費用的來源，避免出現醫療糾紛現象的發生。

2.3對于醫療服務行為逐步進行規范

醫療行為服務有其服務的專業性和特殊性，因此，醫護人員需要對自身的醫療行為進行規范，從根本上降低患者的醫治療成本。一般來說，規范醫療服務行為要做到：嚴格遵守對癥下藥的原則，減少資源浪費，提高醫護人員的醫療服務質量，為患者營造一個溫馨的就醫環境。在對規范醫療服務行為進行規范的同時，需要注意結合醫院特點，對醫院的相關管理制度以及考核制度進行完善?？稍卺t院中建立醫療保險的監督跟蹤制度，對于患者的信息及時反饋，增強醫療保險管理人員的政策意識以及規范醫療保險管理人員的行為。

3結語

綜上所述，醫療保險是一項綜合性的工作，其中涉及醫學、管理學、統計學以及信息技術等內容。醫療保險中的每一個環節都有可能對醫療保險工作的質量如何產生影響，因此，在推進醫院的醫療保險工作中，需要完善每一工作環節的工作。在醫療保險工作中，對于醫療保險的管理是保證其工作順利進行的前提條件，因而，需要根據實際需要，開展醫療保險管理工作，從而推進醫院的醫保的工作順利進行。

參考文獻

[1]盧登玲.淺析醫療保險基金財務管理存在的問題和措施[J].財經界(學術版),2014,28(21):198.

[2]李中凱,姚曉葉,潘雯,等.醫院醫療保險管理中的問題及對策[J].中國社會醫學雜志,2015,17(02):93-95.

第7篇：醫?；颊呔驮\管理制度范文

關鍵詞：醫療保險；異地就醫；基金支付風險

異地就醫指的是基本醫療保險參保人員因異地工作、異地安置和異地轉診等原因在參保地之外的統籌地區的就醫行為。異地就醫及時結算制度解決了參保人，資金墊付壓力、報銷手續繁雜、報銷周期長等問題，極大地方便了人民群眾。當前，由于異地就醫人群規模增長較快，異地就醫醫療費用增長較大，基金面臨較大的支付壓力和支付風險。正確引導參保人有序就醫、提高異地就醫經辦管理水平、完善異地及時結算平臺功能、加大對異地騙取醫?；鸫驌袅Χ纫越档突鹬Ц秹毫徒档突鹬Ц讹L險。

一、基本醫療保險異地就醫制度概述

異地就醫最初實行參保人到參保地醫療保險經辦機構備案后，到就醫地現金墊付費用，就診結束后回參保地報銷的墊付為主的報銷管理辦法。2017年3月，國家異地就醫結算系統正式上線運行，異地就醫及時結算在全國得以推廣。異地就醫費用結算也改變了傳統的參保地手工報銷方式，結算方式主要以基本醫療異地聯網平臺及時結算為主和參保地手工報銷為輔兩種方式。異地就醫待遇執行“參保地待遇，就醫地目錄”和“就醫地管理”的管理方式。隨著異地就醫制度推進，待遇保障水平逐年提高，受益人群逐年增加，各地異地就醫醫療費用支出規模也快速上升。

二、異地就醫基金支付風險因素分析

1.異地就醫基金支付增長過快因素以云南省為例，2017年全省省內異地就醫直接結算420.62萬人次，結算金額36.49億，2018年全省省內異地就醫直接結算507.73萬人次，結算金額190.36億，異地就醫人群及基金支付規模增長較快，基金的支付壓力和支付風險加大。究其原因：其一，我國人口的老齡化和城市化進程加快人口流動規模增長；其二，隨著“基本醫療保險全國聯網和異地就醫直接結算”和“放管服解決群眾堵點問題”兩大民心工程推進取得顯著成果。參保人享受到更高效、便捷的異地就醫服務，需求量得到釋放；其三，改革開放經濟快速增長，人民群眾醫療保障待遇水平顯著提高。人民對健康保障的需求也不斷增加，就醫需求增加，醫療費用增長過快。

2.引導參保人有序異地就醫管理難異地就醫過程中，參保人有序就醫可以對合理利用衛生資源、提高異地刷卡及時結算成功率，減少參保地經辦壓力起到了促進作用。在異地就醫過程中，阻礙有序就醫的管理的難點：其一，人們選擇異地就醫地主要影響因素為醫療技術、疾病嚴重程度和就醫成本，當參保人隨意選擇就醫地的情況較多，將導致了衛生資源較為緊張的一線城市出現就診量增加的情況；其二，異地就醫待遇執行就醫地支付范圍及基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準。因各地基金統籌水平不同，支付標準不同，存在異地結算醫療待遇和參保地待遇結算差異情況，導致部分參保人就醫后不愿選擇刷卡聯網直接結算，而采取現金墊付方式回參保地手工報銷的情況，增加了參保地的報銷經辦壓力，同時現金墊付的異地醫療費用審核、稽核成為經辦管理的難點。

3.異地就醫費用審核、稽核困難異地就醫經辦管理并沒有統一標準的經辦管理規范，各地醫保經辦部門對異地就醫管理服務水平存在較大差異。在經辦過程中存在費用審核不全面、實地稽核不到位的情況較突出。主要原因與各地醫保管理機構經辦人員數量不足，異地醫療費用審核、稽核力量較薄弱有關?，F階段社會醫療保險國家的醫保經辦管理人員與參保人員的平均比標準1：4000為較合理的范圍，以云南省為例2018年醫保經辦管理人員服務比例為1：1.23萬，經辦人員嚴重不足。其次異地就醫費用，尚未建立共享的經辦服務信息共享查詢平臺，參保地實地審核異地就醫費用成本高，難度大，且對異地就醫過程中形成的不合理醫療費用監管困難和存在處罰缺失情況。

4.異地就醫過程中道德風險難以防控異地就醫過程中產生的道德風險，是指就醫地醫療服務供給方和異地就醫患者，通過各自掌握的信息優勢所進行的有利于自身利益的機會主義行為。首先，從醫療消費行為分析來看，人們就醫過程行為符合經濟人假設模式，比如參?；颊咭壮霈F夸大病情要求過度治療的行為，在此情形下就醫地醫療服務機構并非待遇支付主體，為了避免發生醫患矛盾糾紛和穩定自己客戶源，易出現盡量滿足參?；颊叩木驮\需求的行為；其次，異地就醫現金墊付的醫療費用就醫地監管缺失，參保地經辦管理實地審核困難和處罰難以落實原因，醫患雙方共謀使道德風險高發；最后，由于異地門診即時結算未開通，異地就醫門診費用成為不合理醫療費用產生的監管難點和費用上漲的新動力。

三、異地就醫管理改進策略

1.加大異地就醫政策宣傳，引導參保人有序就醫“放管服”政策落實后，各地醫保經辦機構簡化了異地就醫備案流程，備案渠道實現了窗口經辦、電話備案、網絡備案多渠道及時辦理，極大地方便了參保人。便捷的異地就醫服務前提是形成有序就醫次序，加大異地就醫管理制度的宣傳，引導參保人合理就醫，是形成有序就醫的關鍵。同時，還應加強分級診療制度的宣傳。我國居民對分級診療制度的知曉率還有待提高，參保人對分級診療的理解和支持是分級診療推行的關鍵。在參保人選擇異地就醫過程中，對分級診療的認識和態度直接影響其就醫行為。分級診療制度的推進，對醫療衛生資源合理利用具有促進作用。只有形成公平、有序的就醫次序才能起減輕基金支付壓力和減少醫?；鹬Ц讹L險的作用。

2.異地就醫及時結算平臺仍需進一步完善異地就醫及時結算平臺開通后，在參保地備案成功后到就醫地就診后未能完成及時結算的情況也較多。及時結算失敗反饋原因多與網絡運行環境故障，致使網絡中斷、及報備信息錯誤等導致結算失敗有關。暢通、高效的及時結算系統平臺是保障異地醫療發生費用得到及時結算的關鍵。進一步優化、提升異地及時結算系統平臺功能，保障信息數據穩定交換順暢和及時對異地系統數據進行維護以提高及時結算效率。高效的及時結算效率，減少現金墊付費用的產生，可以大大降低基金的支付風險。此外，利用結算信息系統平臺數據優勢，進一步搭建跨系統資源信息共享的異地就醫信息平臺，讓異地就醫信息變得透明和可控。

第8篇：醫保患者就診管理制度范文

關鍵詞：規避;醫院;醫保財務風險;策略

一直以來，在我國老百姓心中看病難、看病貴問題困擾著他們。2009年，國務院辦公廳了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，在意見中提出一定要減輕廣大居民的就醫費用負擔的標準，這是新醫改的近期目標;還要在我國建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，這是新醫改的遠期目標。這其中，基本醫療保障的建立、完善牽涉到城鄉每一位居民的日常就醫?；踞t療保險在保障公民的基本醫療、促進社會的公平、維護社會穩定等方面發揮著積極的作用。隨著醫保制度的不斷完善，醫院在整個醫保體系中的作用越來越明顯。目前，在很多醫保的定點醫院中，由于財務管理執行環節中存在的問題，經常會出現亂開藥、開貴藥、增加患者的檢查項目等不合理現象的發生。這不僅損害廣大參保群眾的利益、還加大醫保基金的拒付風險，更嚴重影響了我國醫保體系的可持續運轉。因此，加強醫院醫保財務風險的管理、合理而有效地規避醫院醫保風險的發生是保證我國醫保體系正常、可持續運轉的基本前提。

一、醫院醫保財務管理中存在的財務風險分析

（一）財務管理缺乏科學性、完善性

隨著我國醫保體系的不斷完善，各定點醫院應針對醫院的具體情況，積極配合國家相關政策的規定制定出醫保財務管理的新措施，并將這些新制度切實落實到財務管理工作中，加強對醫院醫保財務的精細化管理。目前，縱觀我國大多數醫保定點醫院，在很多方面還存在著漏洞，例如：每日財務結算、每月或每季度的財務對賬、財務預算等方面的制度與要求還需要不斷的規范化。而醫保的審計部門，應積極聯合醫院的內部財務審計、政府的相關審計部門真正將醫保的思想貫徹到實處，并建立完善的、統一的醫保財務管理制度，從而實現醫保財務管理的規范化、科學化和制度化。通過審計發現，個別醫院的醫保財務管理制度存在問題，個別人員擅離職守、假公濟私現象嚴重。只有對醫院醫保財務管理制定嚴格的獎懲措施，對違規的相關責任人進行嚴懲，從而在制度上保障醫院醫保財務管理工作科學、規范。

（二）醫院醫保財務管理人員工作量增加

隨著參保就醫人數的不斷增加，醫院醫保相關財務管理人員的工作量加大，短時間內工作質量、服務難以得到有效保障。這是醫院醫保財務管理中錯誤頻發的主要原因之一。另外，醫療保險管理部門的相關工作人員也未能充分發揮自己的職責，未能及時對醫院醫保的財務運行狀況進行有效的監管與控制，對醫院醫保財務工作僅停留在計算、查證的膚淺層面。還有的醫院醫保財務管理工作人員對自己的工作職責與業務流程并不完全了解、熟悉，對相關的法律法規、醫保相關管理規定無法及時落實。只能憑借自己掌握的有限的財務管理知識來對醫院醫保財務進行管理，這就很容易出現理論與實際管理的脫節，從而使得醫院醫保財務管理工作不能順暢、高質量的完成。顯然，這對醫院的穩定與發展、對促進我國醫療保險制度高效運行極為不利。

（三）醫院醫保財務管理體系尚不完善

由于目前我國定點醫保醫院的領導缺乏對醫保財務管理的足夠認識，缺乏必要的監督機制，使得很多醫院醫保財務人員對相關政策的把控、執行不能及時到位，對于醫院的醫療活動缺少主動管理、積極參與、認真思考的過程，對于制度的可操作性、可控性、實效性的研究嚴重不足，這就使得醫院醫保財務人員無法對財務管理中出現的醫保結算資金盈虧、醫藥費用違規扣減等財務管理問題不能進行深層次的剖析，更無法將醫院的長遠發展目標與醫院醫保財務管理目標聯系在一起，對于醫保財務管理的職能作用也未得到充分發揮。這些都嚴重影響了醫院領導層的科學決策，阻礙了醫院的正常發展、制約了我國醫保制度的全方位覆蓋與推行。

二、有效規避醫院醫保財務風險的策略

（一）建立完善的醫院醫保財務核算管理體系

目前，我國現行的醫療保險制度中，對于不同的患者類型提出了不同的要求和規定。例如：定額醫療、門診醫保限額管理、單病種核算等管理。對定點醫院醫保資金采取多種結算方式，如按病種付費、按項目付費，按結算控制指標以及總額預付等。創新醫保談判機制，探索醫院協商模式。這些都是對醫院醫保財務管理工作的挑戰。隨著我國醫保制度改革的深入與不斷推廣，定點醫院、醫保單位、患者之間的關系將日益密切。因此，加強定點醫保醫院的會計核算對于醫院醫保財務管理水平的提升有著重要的意義，同時，完善的醫保會計核算體系還是保障資產的安全與完整、對資金流動的合理性進行監督的重要方式，更是約束會計人員的重要手段。其實，在醫院與醫?；颊咧g的醫療活動背后所蘊含的、隱藏的是醫療保險部門與醫院之間的資金上的流動，這種資金上的流動直接關系著社會醫療保險制度的正常運行，關系著醫院為醫保患者提供醫療服務的積極性、主動性。正是由于現行的新醫院會計制度中并沒有對醫院醫療保險財務管理作出明確的、統一的規定，各醫保定點醫院只能根據自己的實際情況來確定醫療保險的會計核算方式。而定點醫院的會計人員的業務水平、理論素養、實踐水平、職業道德素養各不相同、參差不齊，導致醫療保險會計核算方式不統一、賬目不清晰。因此，醫院醫保財務管理工作必須加強會計核算、分析成本核算的層級關系、細化醫院的財務核算管理流程，根據實際情況設立二級明細賬，有效規避醫院醫保財務風險的發生。

（二）樹立現代化理念創新財務管理方式

為了確保定點醫院的醫保財務管理工作能夠有序進行、規避財務風險的發生，醫院應加強對醫保財務管理工作的重視，從醫院的領導開始，先組織醫院的中層以上領導對相關規章制度與法律法規的學習，再結合本醫院的實際情況，實現醫院戰略長遠發展目標與醫院醫保財務管理目標的統一。同時，醫院領導和全院醫護人員要轉變觀念，樹立全新的財務風險防范意識，利用現代的科學觀念、技術、財務管理方式，杜絕各種資金的浪費，有效而合理的使用資金，避免醫保財務風險的

發生。

（三）加強對醫院醫保財務管理信息的監控

為了盡量規避醫院醫保財務風險的發生，醫保定點醫院充分利用院內信息系統，對一些常見、多發醫保扣費情況進行重點監控與計算機預警。通過辦公自動化系統，加大參保知識宣傳。定期向醫保管理部門及院領導匯總、上報本單位的醫保會計信息執行情況，加強溝通。及時將發現的問題反饋、傳達至具體的科室，具體的當事人。通過對參保人員的各類會計數據的分析，減少不合理費用的發生。通過事前、事中、事后的有效監控，確保醫院醫保財務風險的及時發現，從而采取有效的防范措施。

總之，隨著我國醫保制度的不斷完善，醫保制度改革在全國范圍內大力推廣，全民參保不僅解決了大部分老百姓看病難、看病貴的問題，還有效的增加了醫院的收入。因此，在醫院醫保財務管理中，領導者和廣大醫務人員應樹立全新的理念與認識，重視醫保財務風險的發生與防范，切實保證醫保資金能夠真正為人民服務，從而保證醫院的發展，促進我國醫保制度的深入推廣。

參考文獻：

[1]邵巖.如何避免醫院醫保財務風險的分析[J].經營管理者，2013（03）.

第9篇：醫?；颊呔驮\管理制度范文

關鍵詞：公立醫院;應收醫療款;應收在院病人醫療款

公立醫院承擔救死扶傷，履行社會責任的同時，作為一個獨立的經濟實體，要發展壯大，就得提高醫療收入，獲取經濟效益。伴隨著醫療收入不斷增加，醫療應收款也大幅提升。應收醫療款管理的好壞直接影響到醫院收入實現的多少、快慢等質量問題，最終影響到醫院經濟的健康發展。因此加強醫療應收款管理尤為重要。

一、公立醫院醫療應收款的涵義及產生的途徑

（一）涵義

公立醫院醫療應收款是指醫院給予患者醫療診治時應收未收的醫療費用。2012年1月1日開始實施的新《醫院會計制度》中規定，醫療應收款主要包括應收在院病人醫療款和應收醫療款兩個層面。其中應收在院病人醫療款是核算醫院因提供醫療服務而應向住院病人收取的醫療款，科目期末借方余額，反映醫院尚未結算的應收在院病人醫療款;應收醫療款是核算醫院因提供醫療服務而應向門診病人、出院病人、醫療保險機構等收取的醫療款。

（二）醫院產生應收醫療款的途徑

1. 醫療保險部門欠款。按照先診治后撥款原則，醫保部門主要有以下幾種醫療保險：新型農村合作醫療保險、及城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、征地超轉人員醫療保險等。

2. 患者自身經濟、疾病等因素形成的欠款。公立醫院經常救治一些因疾病昏迷無意識的患者，無法確認患者身份，無法聯系家屬，或者能聯系家屬卻經濟困難，無力支付醫療費用等各類三無患者、經濟困難的外來務工人員、低保人員等。他們由于缺少社會保障，或經濟條件有限，就診時不能交足醫療費，治愈出院后，費用難以追回形成欠費。

3. 醫療糾紛欠費。患者及家屬因不滿意醫院救治過程及結果而導致醫療糾紛后拒絕支付的醫療費。其發生的原因主要有以下兩種情況：院方存在過錯，患者不但不支付醫藥費，還要求醫院承擔一定的經濟補償;院方無過錯，但患者及家屬因服務或一些流程細節問題產生誤解拒絕支付醫療費用。

4. 突發公共衛生事件醫療欠費。社會發生的各類疫情、食物中毒、重大交通、安全事故等各類突發公共衛生事件，政府尤為重視，醫院必須履行社會職能，全力投入搶救治療，但往往重視搶救過程和社會效益，公立醫院投入較大的人力、物力、財力，卻得不到或未得到完全的經濟補償，形成欠費。

5. 政府會議醫療保障欠費。

6. 各鄉鎮婦女計劃生育四術（上環、取環、人流及取上環加人流）欠費。

7. 醫院內部控制制度不完善，醫護人員沒有及時催收造成欠費。

二、目前醫院醫療應收款管理存在的問題

（一）管理者普遍對醫療應收款的管理意識不強

在醫院日常工作中，雖然部分醫院領導以及財務主管非常重視醫院的支出情況，但他們往往更重視收入規模以及工作量的增長情況，尤其是新技術新項目的應用，而忽視了欠費情況，對于應收醫療款，沒有引起足夠的重視，從而導致醫院應收醫療款越積越多，賬齡越來越長，最終不可避免的出現大量呆賬、死賬。

（二）管理制度不完善，管理工作不到位

醫院財務管理制度不完備，尤其是醫療欠費的各項制度落實不到位，缺少監督環節，在記賬、掛賬、結賬、取消掛賬結賬等關鍵環節沒有落實管控措施，在記賬過程中少記、漏記、錯記現象時有發生，不能及時增加應收在院病人醫療款和醫院收入。部分醫護人員不及時通知患者補繳住院押金，往往造成欠費患者出院時不主動辦理結算，造成壞賬的出現。缺乏欠款責任的追究機制以及催收獎勵機制，造成沒有及時形成收入與應收醫療款以及應收醫療款長時間無法回款而成為壞賬。例如，有些醫院在信息系統上未設卡，一些醫療機構甚至出現住院處、信息管理人員與醫護人員聯合起來利用管理漏洞，隨意取消掛賬結賬，將作為應收醫療款的醫院收入轉換為個人收入。

（三）醫療糾紛頻發

由于醫療事故、醫患矛盾等原因，患者及其家屬有意欠費，對該部分欠款的追回往往要耗費大量的時間及精力，甚至無法追回。

（四）醫療保障制度的推進

基本醫療保險基金實行總額預付制度，根據“結余留用，超支分擔”的原則，醫療拒付款、總額預付下超預付應由醫院承擔的比例再加上單病種按人頭包干超支額度將成為醫院的呆賬。而一些醫院這方面管理的意識不強，大處方、大檢查的現象時有發生，另外耗材、藥品的管理跟不上目前的醫保改革形勢，造成醫院收入實現受限，而成本卻穩步增加的現狀，造成部分醫院經濟運營存在問題。

三、加強醫療應收款管理的建議

（一）增強全員參與醫療應收款管理的意識

首先，醫院的管理者，特別是主要負責人必須高度重視，要求財務人員對應收醫療款加強管理，定期向領導匯報欠費情況，并在醫院簡訊上通報各病區的欠費，使全院所有職工都有緊迫感。其次，在全院開展關于防止病人欠費、逃費的思想教育，強調風險意識。全員參與、齊抓共管，專人負責追討，法律手段，考核獎懲等措施，將呆賬降低到最低水平，共同管理好應收醫療款。

（二）完善管理制度，加強內部監督機制

首先，為了及時做好門診應收款和收入的核算，及時核銷藥品成本，對于發生三無人員、經濟困難的自費人員、低保人員無錢就醫，發生門診應收醫療款，應嚴格執行醫療欠費審批制度，避免收費人員隨意記賬風險的發生。例如醫務科（總值班）應及時登記患者姓名、性別、年齡、聯系方式、就醫科室、科室申請人、許可欠費最高額度、欠費理由、患者信息、110送來三無人員警員警號等信息，簽發記賬審批表作為門診收費處的記賬依據。審批表一式兩聯，一聯隨門診結算員日結單于當日或次日交到財務科由專人記賬，醫院應將這一記賬行為納入HIS信息系統中。另一聯則作為發票附件放在門診收費處由專人記賬保管。如有患者補交欠費，收費員則把欠款和欠款審批表一同交到財務科，收費處和財務科同時銷賬，財務科專門記賬人員還應當定期與收費處核對余額，發現錯誤及時糾正。病房醫療應收款，病人住院時，病案科應詳細登記病人的姓名、家庭地址及聯系方式，醫生應根據病情讓病人預交住院押金，在住院處，建立費用設卡制度，預交金用完，系統自動鎖死，病房醫生不能給患者下醫囑，為了不貽誤病情，醫護人員及時通知患者家屬續交押金，這樣在出院時使患者家屬主動到住院處辦理結算手續，增強院方及時收回應收醫療款的主動性。住院處會計應對應收在院病人醫療款加強監督，如果每年12月31日對在院病人都做中途結轉，以一個會計年度計算，當年結賬患者的總費用加上本年末掛賬未結賬患者費用再減去上年末掛賬未結賬患者的費用后的余額應該等于HIS系統中全年應收在院病人醫療款（即本年住院收入）。這樣可以及時核查應收在院病人醫療款是否存在問題，有效地控制不同科室人員之間利用結算還原退費，控制了應收在院病人醫療款漏費情況的發生，同時也保證了應收在院病人醫療款金額的準確入賬。此外，各相關科室之間應加強溝通，相互監督，將對患者的治療工作與醫療收費工作緊密聯系起來，避免因信息不暢而給患者多記或漏記費用。

其次，建立應收醫療款臺賬，分類歸集催收。比如醫療保險欠費，醫療保險全年總額預付款到賬之后，積極與醫療保險管理機構協商超支應補支部分，確實不予補支應由單位承擔的應收醫療款部分，相應地減少收入和應收醫療款;農合欠費：積極與農合辦公室溝通盡快撥款;三無人員、經濟困難的自費人員、低保人員及民工欠費：及時與政府申請，給予適當的補償，從而減輕醫院的負擔;醫療糾紛欠款：由院方造成的糾紛，追究到相關的責任人并給予處罰，由患者引起的，通過法律的途徑解決;突發事件及政府會議保障醫療欠費：積極與政府或相關的責任單位申請、協商，收回欠款;計劃生育手術費欠款：將發票和介紹信按照鄉鎮歸集匯總進行催收。對于確實無法應收的醫療款，按照會計政策規定建立壞賬準備制度，及時清理應收醫療款，保證資產的真實性。

（三）減少和避免醫療糾紛

醫療服務質量是減少和避免醫療糾紛的關鍵性因素。醫療質量的好壞取決于醫務人員的技術水平和服務態度，所以提高醫務人員的技術水平，引進先進儀器設備，培養學科帶頭人，帶動科室整體技術水平刻不容緩。其次，服務態度在很大程度上起著決定的作用，同樣的技術，同樣的設備，由于醫務人員的醫德修養不同，在醫療服務過程中所發揮的作用和帶來的后果也大不相同。有的醫務人員技術水平雖不是很高，但對病人認真負責，遇到問題虛心求教，認真鉆研，擬定的每一項診療措施都經過深思熟慮，治療效果就好，相反，若醫務人員缺乏同情心和責任感，粗心大意，敷衍塞責，雖然水平較高，但常常出現差錯事故，就談不上有好的診療效果。同時醫務人員服務態度的好壞直接影響著病人的心理狀況，對疾病的轉歸產生密切影響。為此，樹立良好的醫德醫風，增強醫務人員的事業心、責任感，以細心診治，熱情服務，為病人創造出一個心情舒暢的環境，增強戰勝疾病信心，這樣既提高醫療質量又提升醫院形象，為避免和減少醫療糾紛排除隱患。

（四）在全院學習和宣傳醫保政策

學習和宣傳醫保政策，提供優質、費用合理的醫療服務，做到收費公開、透明，接受醫?；颊呒搬t保管理部門的監督。減少因不合理用藥及治療產生拒付或超預算給醫院帶來大量應收賬款而帶來壞賬損失。

1. 醫保部門制作宣傳展板，公布醫保、農合就診流程圖，醫保、農合病人住院須知，使參保病人一目了然。并安排專職導醫、負責給相關病人提供醫保政策咨詢。配置了電腦觸摸屏、電子顯示屏，將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾，接受群從監督。

2. 加強病房管理，經常巡視病房，查有無掛床現象，查有無冒名頂替的現象，對不符合住院要求的病人，醫?？埔宦刹挥鑼徟?。全面推行住院病人費用“一日清單制”，并要患者或患者家屬在清單上簽字。

3. 制作相應的藥品目錄，使每個科室醫生自覺規范醫療服務行為，不開大處方藥、不無病開藥、不亂檢查、不多收費、不重復收費。加強對科室收費及醫務人員的診療行為進行監督，督促檢查，及時嚴肅處理，并予以通報和曝光。

4. 定期將醫保中心的醫療定點醫療機構月結算審核單中發現的問題及時反饋給各臨床科室。并將不合理費用、醫保審扣費用扣罰到科室，引以為戒。定額標準與科室獎金掛鉤，對超出定額的部分進行扣罰。

總之，醫療應收款管理是公立醫院財務管理工作中非常重要部分，在醫改新形勢下，做好增收節支，提高醫療應收款質量，確保醫院資產、收入數據客觀真實反映實際，促進醫院經濟效益和社會效益雙豐收。

參考文獻：

[1]黃小瓊.淺談醫院應收醫療款的管理和控制[J].財務與管理，2013（03）.

[2]史憶文.醫院應收醫療款的管理[J].銅陵學院學報，2011（05）.