醫保目錄管理辦法精選(九篇)
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第1篇：醫保目錄管理辦法范文
一、醫保定點店沒有核心競爭力
目前我國的醫保定點藥店，其實是沒有核心競爭力的，依靠定點資格的取得就可以獲得足夠的客流量、營業額和銷售利潤。因此他們的服務技能、藥學服務水平等方面大都沒有明顯優勢，也大都不正規，不是真正靠賣國家規定的基本藥物目錄內的產品。
未來隨著新醫改的深化，按照政府新醫改的推進安排，到2010年年底，基層醫療機構基藥目錄產品使用比例是60%，2012年底則要達到100%，基藥目錄內產品使用在基層醫療單位是零差率，價格上有明顯優勢；加上醫保深入、患者呼聲日高以及各地基層社區衛生機構為了留住患者，基層醫療機構的門診患者購藥可以報銷的比例正在逐步提高，廣州每人每月可以報銷300元，加上零差率后，定點藥店就沒有任何優勢。
二、新醫改藥店的定點資格和政策限制
1、數量不可能無限多。
由于政府財政支付能力和城市職工和居民參保覆蓋率的限制，任何地方政策都不可能全面放開醫保定點藥店的審批，目前絕大多數城市醫保定點藥店數量都低于城市藥店數量的10%。比如廣州6000多家藥店，醫保定點資格僅400家左右。
2、準入標準越來越高。
目前的準入標準大概有：（一）藥品經營企業許可證和營業執照的副本及復印件；通過GSP認證的證明材料； （三）藥師注冊證或資格證及其與零售藥店的勞動關系證明原件及復印件；（四）相應的醫療保險管理制度和藥品經營品種清單；（五）零售藥店醫療保險管理人員、藥店職工及各類專業技術人員名單；（六）市勞動保障行政部門規定的其他材料。
遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量；嚴格執行國家和省規定的藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；具備及時供應基本醫療保險用藥，24小時提供服務的能力，經營品種不得少于鄉鎮職工基本醫療保險用藥的90％。藥品抽驗連續2年合格率達100％，無違法違規行為，定點期內不得發生假藥案件；能保證營業時間內至少有1名藥師在崗，營業人員必須經地{市)以上藥品經營管理部門培訓合格，并取得有關部門發放的藥品經營職業資格證和健康證；能嚴格執行鄉鎮職工基本醫療保險制度有關政策規定，有規范的內部管理制度。
2009年《廣州市醫療保險定點零售藥店管理辦法》 從3月1日起正式實施， 針對不同類型的藥店，其銷售營業額有不同的要求：經營中藥的零售藥店日均2000元以上，經營綜合藥品的零售藥店日均4000元以上，連鎖經營企業在大型商場內直營的零售藥店日均10000元以上。
2010年2月18日，新出臺的《河南省基本醫療保險定點零售藥店管理辦法》有了距離限制：凡申請醫保定點的零售藥店，有500米距離的限制。上海的規定 “同一條街只能設一家醫保定點藥店”。杭州市勞動保障部門則早就規定，現有定點醫療機構、定點藥店1000米范圍內不新增定點。
投資其他軟硬件：電腦一臺、刷卡機一臺、打印機一臺、專用軟件一套，大約需要9000多元；
每月向電信局繳納一定金額的醫保網絡運行費。各地繳納的標準不一。各地還對醫保定點店進行分級考核、公開招標等限制措施。
3、管理制度上的限制
藥店的主管部門是食品藥品監督管理局，醫保中心作為社保局下屬的事業單位，并非行政部門，其同零售藥店之間應該是合同關系。 既然是合同關系，協議的內容就應該由雙方協商制定。但現實卻是，藥店的聲音很小，即使是行業協會，其力量依然太弱。有些根本不敢告，搞一次就會長期得不到資格或被死死盯住進行監管。也有地方告民政部門，但作用甚微。
4、非藥品的禁銷的限制
醫保定點藥店由于很少能拿到醫院外流的處方，筆者曾經多次演講中說過，醫藥分開的標志不是醫院設不設藥房，而是處方能否外流，目前醫院以藥養醫，補償機制不到位的情況下，醫院就千方百計不讓處方外流，藥店于是想起對策，這就是各種套取醫保資金的行為：主要有：不按處方規定配（售）藥品或超劑量配（售）藥品，擅自更改外配處方；違反藥品價格政策；向參保人員出售假藥、劣藥；為參保人員套取個人賬戶現金；用參保人員的個人賬戶銷售主副食品、化妝品、日用品等；其他違反基本醫療保險政策規定的行為。 于是河北省勞動和社會保障部門近日發出通知，從2006年1月16日起，醫保定點藥店仍然擺放和銷售化妝品及生活用品，將取消醫保定點資格。接著各地同樣舉措迅速蔓延。估計有些地方時自己辦的藥店，非藥品才遲遲不要求撤柜，連鎖藥店對此則很是憤怒，我符合GSP標準和《藥品管理法》，營業執照上有一些非藥品的經營資格，你憑什么要我下柜?。康鐣趧颖ＷC部門就是堅決這樣做，各地藥店為了保住定點資格還是乖乖就范。
以后這樣的限制一定會越來越嚴格，執法力度也同樣是越來越強。
三、醫保定點店的未來趨勢
1、非基藥目錄內產品的銷售慢慢擴大
醫保目錄產品大于基藥目錄內產品數量。加強對于醫保目錄內產品的銷售，淡化基藥目錄內產品的銷售，這樣就可以區別于基層社區醫療機構的產品結構。
2、提高服務水平和能力，以服務促進非報銷刷卡品種銷售
可以預見，由于社區基層醫療機構是政府舉辦，政府買單，機制的問題，使得他們的服務意愿和服務態度，以及服務數量上都不會有積極性，能夠少干點他們不會選擇多干。這就是國有體制的通病，機上基層醫療機構人才的匱乏，他們的服務水平肯定好不到能力去，這就給醫保定點店留下機會，醫保定點藥店，可以通過積極主動、熱情周到、系統推進的高水平的藥學征服患者，說法他們除了可以刷卡的產品外，自費多花錢購買一些高檔高端升級換代藥品產品。帶動整個非醫保品種的銷售。
第2篇：醫保目錄管理辦法范文
作為新醫改實施的“首炮”，基本藥物制度的構建和落實一直引人關注。1月5日，衛生部部長陳竺向外表示，原定于2009年在全國30％的基層醫療機構落實基本藥物制度的目標沒有完成，推遲至今年3月。
按照安排，2010年，這一落實目標是60％，2011年，將實現100％。對于2010年能否完成60％，陳竺表示：“目前來看，實施難度很大?！?/p>
目前，包括《國家基本藥物目錄(縣級綜合醫院以上的醫院配備使用部分)》，也即基本藥物目錄的擴展版，以及關于基本藥物的相關配套文件仍然久議不決，時間一拖再拖。
不僅僅是公眾對此抱有疑惑，身處變革之中的各藥企，亦在“邊做邊看”之中?！靶睦锊惶凶V?！?月20日，麗珠醫藥集團副總裁陶德勝對本刊記者說。
兩個目錄困擾藥企
早在去年8月，《國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分)》，也即基層版出臺之后，眾多企業便對擴展版何時出臺翹首以待，各企業對此的公關工作也一直沒有停止過。
相對于基層版，由于基層醫療機構用藥比例實際上僅占目前醫藥市場的30％左右，所以，擴展版的基藥目錄，對企業的市場擴容與利潤結構，具有更重大的影響力。
市場一度傳言，擴展版將在2009年年底之前出臺，“但自從新醫保目錄出臺之后，擴展版就沒有消息了?！碧盏聞僬f。
新醫保目錄，是指人力資源與社會保障部于2009年11月30公布的《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2009年版)》。相比2004年的舊版醫保目錄，新醫保目錄中，甲類和乙類目錄都進行了一定程度的擴容，新增藥品260個，增幅為13.7％，其中甲類藥品增加了53個，增幅為11.8％。
“從增補目錄的藥品來看，扶持了新藥，一些創新程度較高，同時價格也較貴的品種被納入了新版醫保?！闭憬刀髫愃帢I股份有限公司首席顧問祝匡善對記者說。
按照此前基本藥物目錄的制定規則?；鶎影嬷械?07個品種皆屬于甲類醫保報銷藥品，這部分藥品實行100％的報銷。
“新版醫保目錄出來后，基藥擴展版就顯得不那么急迫了，一方面是基層尚未推行；另一方面是新醫保目錄的覆蓋范圍已經擴大，重新再做一個基藥擴展版的必要性是不是還那么高?另外，如果擴展版中的基藥不在新版醫保目錄中，這兩個目錄怎么協調?給不給報銷?這是一個棘手的問題?！碧盏聞僦赋?。在此前的市場信息中，擴展版除了甲類藥品，也將有部分乙類藥品。
這實際上涉及的是兩大部委之間話語權的爭奪?；舅幬镏贫鹊闹贫?，主導權在衛生部，醫保目錄制定的主導權則在人保部，歸根結底，基本藥物要想得以推廣落實，還得人保部“埋單”。衛生部有人士就埋怨新醫保目錄事實上將“已被基本藥物目錄打入冷宮的區別定價藥品”重新抬了出來。事實上，這部分區別定價藥品涉及外資企業和大型企業。
“醫保目錄也是一個動態調整的過程，新出的基本藥物如果不在醫保目錄里面，也會馬上被納入醫保目錄。”中國醫藥企業協會常務副會長于明德對記者說。
“這也是企業比較困惑的一個東西?！币晃会t藥企業人士對記者表示，兩個目錄都會對企業的市場銷售擴容存在很大的影響，生產普藥的企業，此前一直對進入基層版進行公關工作。未入選者，也期望進入擴展版。
除此之外，企業的一個重點是進入省級招標和進入各地醫保目錄，因為不管是醫保目錄還是基本藥物目錄，都給各省預留了一定的增補和調劑比例。
政府、醫院都要公關
對于企業而言，進入基本藥物目錄的同時爭取價格優勢，也是一大重點。
2009年10月2日，國家發改委公布了基層版基藥的最高零售指導價，307個品種中，約有45％的品種價格作了適當下調，平均降價12％左右；約有49％的品種價格未作調整，繼續按現行價格執行，另有6％的品種價格提升。
“整體來看，降價幅度并不大，超出了企業的預期”，一名基金公司醫藥分析師告訴記者。降價幅度不大的原因，主要是基本藥物大部分是一些臨床應用較廣，時間較長，療效也較為明確的普藥，經過發改委多年的降價，又由于生產企業眾多，競爭較為激烈。
但在這其中，也有一部分品種屬于“意料之外”，這便是獨家品種，也即6％價格調升的品種。如馬應龍麝香痔瘡膏(10G軟膏)就從5元價調高到了9.3元。
“這里邊的問題不好解釋，有些品種本來的實際市場零售價其實就已經低于批準的最高零售價?！鄙鲜龇治鰩熣f。
由于最高零售價調高的都是獨家品種，這意味著，企業可以獨享集中采購所帶來的市場擴容，在價格空間上也不存在競爭。而非獨家品種，就沒有這么幸運了。
企業擔憂的，是經過最高零售價的調低之后，還要面臨著集中掛網采購環節的“二次降價”。
中國藥品招標采購始自于2000年，歷經10年變遷，現在大部分省份已完成了向掛網采購模式的轉變?！皰炀W采購模式”簡單的理解便是：全省醫療機構采購藥品目錄在網上公布，并制定―個最高限價，企業報價高于限價者被淘汰，低于限價者按價格從高到低進行淘汰。對不能形成競爭的藥品品種，采取議價競價方式。
長期以來，掛網采購的爭議在于：采購方的主要任務是完成降價，而企業方則認為大型企業和小型企業在生產成本和生產質量上存在區別，價低者得不僅損害企業利益，最終也將損害消費者利益。
這一問題在目前推行基本藥物掛網采購中的爭議也已顯露，由于各地掛網已逐漸取消藥品質量分層、原研藥超國民待遇的做法，對質量的評價爭議會進一步放大，尤以外企為盛。比如頭孢曲松，國內仿制廠家和國外原研企業如果在同一平臺上競爭，外企勢必不服氣。一些外資藥企則“變通”，如默沙東的心血管藥物“舒降之”，由于專利已過期，為“以量換價”，將其20毫克7片裝的產品降價52％進入基本藥物目錄，以求在各地能夠中標。
掛網采購中存在的另一個問題是，招標掛網組織方是政府部門，但并不是采購方，中標之后，企業還要面臨醫院這個采購方的諸多問題，比如由于是采用藥品通用名進行掛網，但中標之后，采購的量是多少，采用哪一個企業的什么品種，在醫院還面臨著“勾標”的問題。企業常常埋怨掛網是半拉子工程，采購量、回款時間、最終采購廠家還得聽醫院的，這意味著企業還要再對醫院進行一輪公關。
由于目前針對基本藥物并沒有具體的招標采購細則和配套文件，目前基本藥物的招標是各省自行制定，“企業要費心費力每個省都要去做工作，而且很難保證量，沒有量的保證，企業對報價心里就沒譜，最后又往往都是價低者得，基藥本來利潤就不高，再沒有量的保證，形成不了規
模效應，就很難激發企業的生產熱情，對產業結構的調整效應也顯示不了?！碧盏聞僬f。
這導致的一個結果，是目前企業對各省的增補目錄興趣并不大。陶德勝呼吁應該引入“量價談判模式”，即采購方在上報采購品種的同時，確定采購的量，企業在知道量有多大的情況之下，根據利潤率進行報價，否則，“標底價”的制定也不科學。
被犧牲的總是患者
“患者的利益是應該放在首位的，但機制不理順的情況下，企業有企業的難處，政府有政府的難處，要做到利益兼顧，需要一個比較長的過程?！弊？锷普f。
地方政府的難處，從基本藥物增補目錄就可以看出各地的差異：東部經濟較發達的地區增補目錄就比較多，如上海、江蘇、浙江增補的藥品劑型和規格均多達幾百種；而西部地區在基層醫療機構落實衛生部的307種基本藥物尚存在難度，更無力再進行增補。
在政府、藥企、醫療機構這個三角關系之中，長期形成的矛盾短時間里是很難改變的。由于醫療機構的壟斷地位，政府部門多次針對藥品生產和流通環節的治理與改革都顯得有些治標不治本，政府要對患者讓利，但是由于財政補貼不到位導致的公立醫院的改革不到位，最后是藥企成為改革的“埋單”者，藥企通過生產環節和流通環節勾結醫院，共同牟利，傳導鏈條又歸到患者身上，發改委多年來多達幾十次的降價最后都淪為空降。
而對于基層醫院來說，能提供的醫療服務項目僅有五六百種(相形之下二甲以上的醫院能提供的醫療服務項目至少有4000種)，基層醫院通過提高醫療服務價格來彌補藥品零差價之后收入來源的思路也不具可操作性。
目前衛生部雖然公布了《國家基本藥物臨床應用指南(基層部分)》和《國家基本藥物處方集(基層部分)》。但包括《國家基本藥物采購配送的若干意見》、《醫療機構使用基本藥物的管理辦法》和《國家基本藥物質量監督管理辦法》仍未正式公布，尤其是前兩者至今仍未見蹤影。
第3篇：醫保目錄管理辦法范文
[關鍵字]中藥企業；中藥大品種；影響指標
中藥產業在繼承傳統的基礎上不斷發展與創新，已經發展成為我國醫藥經濟中發展較快、較好的現代新興產業之一。而中藥大品種是支撐中藥產業高速發展的關鍵，是決定企業生存與快速發展的重要因素，對中醫藥事業的可持續發展發揮著不容忽視的作用。
中藥大品種培育與產品的政策及市場準入情況、產品的獨特性、企業銷售團隊建設、產品安全性等方面因素密切相關，企業人員作為產品一線工作者，活躍在產品的生產、研究、銷售等各種方面，對影響企業產品做大、做強的因素有深刻體會，且積累了豐富的經驗，對他們進行相關的問卷調查，收集其數據，進行統計分析，為課題研究提供科學合理的依據，也為企業開展大品種培育策劃工作提供重要參考。
中國中醫科學院中藥研究所與北京中醫藥大學中藥學院共同承擔中華中醫藥學會的中藥大品種培育策略與路徑研究課題（CACMRE2014-A-02），潛力中藥大品種評價指標體系是課題的重要研究部分，擬在中藥企業、醫療機構、科研單位調研和深度訪談的基礎上，結合實地調研及專家論證，從政策及市場準入、產品獨特性及研究支撐、市場及銷售能力及產品資源保障及安全性4個方面遴選出評價指標并進行賦值，采用層次分析法建立評價指標體系，為企業遴選、診斷產品提供重要依據。為了解企業人員對中藥大品種培育影響指標的重視情況，本課題設計了“構建潛力中藥大品種評價指標體系”調查問卷，抽取全國各地部分企業人員進行認真負責地填寫問卷，調查結果報告如下。
1調查問卷的設計及實施
1.1調查問卷的設計
調查問卷主要包括：①基本信息的填寫，②對大品種培育影響指標進行評分，③大品種培育制約因素和潛力大品種關鍵指標的填寫。最后一部分為開放性自行闡述部分，答案無法統一，因此采用前兩部分數據進行統計分析。
1.1.1基本信息主要包括姓名、從業時間、職務、職稱、部門、電話、聯系郵箱等。
1.1.2大品種培育影響指標評分部分為確保問卷內容覆蓋全面，筆者采用德爾菲法，通過大量的文獻檢索、藥物政策梳理和調研分析，從眾多中藥大品種培育的影響因素中，遴選出涵括政策及市場準入、產品獨特性及研究支撐、市場及銷售能力和產品資源保障及安全性4個方面影響指標共46個，由企業人員對影響指標的重要性進行打分。
1.1.3問卷主要內容《“構建潛力中藥大品種評價指標體系”調查問卷》包含4個一級指標和46個二級指標，見表1。
政策及市場準入對大品種培育的影響國家基藥目錄；地方基藥目錄；國家醫保目錄；地方醫保目錄；新農合目錄；醫保分類（甲、乙類）；西醫臨床診療指南；中醫臨床診療指南；西醫臨床路徑；中醫臨床路徑；地方招標準入；優質優價；單獨定價；低價藥相關政策；二次議價
產品獨特性及研究支撐對大品種培育的影響獨家品種；獨家劑型；創新的理論支撐；獨特作用機制；順應疾病譜變化趨勢；符合醫療模式的改變；組方、治則較競品具備明顯的獨特性；臨床定位、介入時機、治療結局；明確功能主治的合理表述（如：明確西醫病名）；開展國際注冊試驗；高級別循證證據；新的工藝及質控方法；構建技術壁壘；知識產權保護
市場及銷售能力對大品種培育的影響銷售網絡建設；專職學術推廣隊伍建設；與社團、學會、協會合作推廣；專家團隊支撐；差異化推廣策略；推廣材料的研究水平；客戶及患者滿意度；推廣費用的設定與控制；銷售市場費用結算政策；企業的社會責任活動
產品資源保障及安全性對大品種培育的影響自建重點、主要藥材的規范化種植基地；瀕危及貴重藥材構建相關的繁育技術；原藥材建立道地性及地理標識保護；所需原輔料渠道、價格穩定；臨床安全性研究和毒性評價；風險預警體系；改造與升級研究；說明書規范表述“不良反應”
1.2問卷的實施
1.2.1問卷發放本次問卷由中華中醫藥學會研究與評價辦公室發放。
1.2.2調查范圍對30家中藥企業的企業人員進行抽樣調查，包括：陜西摩美得制藥有限公司、陜西健民制藥有限公司、廣藥集團潘高壽藥業股份有限公司、亞寶藥業集團股份有限公司、廣東眾生藥業股份有限公司、蘭州佛慈制藥股份有限公司、廣州白云山制藥股份有限公司、石家莊以嶺藥業股份有限公司、邯鄲制藥股份有限公司、奇正藏藥股份有限公司等企業的工作人員。
1.2.3抽樣要求按照簡單分層隨機抽樣的原則，將調查問卷分別發給企業的高管、銷售、研發、市場等相關人員2～3份，也根據企業實際情況進行適當的調整。
2問卷的收集、錄入及基本信息分析
2.1問卷的收集、錄入
在規定時間內，將各個企業的調查問卷統一收集到中華中醫藥學會研究與評價辦公室，錄入到SPSS文件中保存。為保證調查問卷的真實性，對調查問卷的填寫內容不允許做任何改動。
2.2基本信息分析
2.2.1問卷數量共發放調查問卷350份，涉及30個中藥企業，收回問卷315份，有效問卷289份。
2.2.2從業時間從業時間≤10年98人，占33.91%；10～20年90人，占31.14%；≥20年92人，占比31.83%，未注明9人，占3.12%，見圖1。
2.2.3層級分布高層管理人員70人，占24.22%，中層管理人員124人，占42.91%，普通職員78名，占26.99%，未標注17份，占5.88%，見圖2。
2.2.4企業分布上市企業21家，占70%，非上市企業9家，占30%。地域分布：華南地區7家，占23.33%，西南地區5家，占16.67%，華北地區5家，占16.67%，其他區域共13家，占43.33%。
3結果與分析
3.1對調查問卷的總體分析
3.1.1最重要的影響指標有5個通過對調查問卷統計分析顯示，企業認為與大品種培育關聯性最高的影響指標依次為：①國家醫保目錄準入；②產品獨家性；③銷售網絡建設；④國家基藥目錄準入；⑤學術專家團隊支撐，見表2。
3.1.2影響力較大的指標有24個通過對調查問卷的統計分析顯示，企業認為對大品種培育影響較大的指標共24個，其中，政策及市場準入方面共9個，占37.5%，企業的關注度最大，產品獨特性及研究支持方面共8個，占33.3%，市場及銷售能力方面共5個，占20.8%，產品資源保障及安全性方面有2個，占8.4%，企業的關注度最小，見表3。
3.1.3企業最關注政策及市場準入機會問卷統計結果顯
示，政策及市場準入方面的滿分樣本數及8分以上樣本數均高于其它要素，影響力較大的因素有9個，占比較其他方面大，說明企業在大品種培育工作中對政策及市場準入機會很重視，關注度高，見表4。
3.2對調查問卷的亞組分析
3.2.1不同受訪者對中藥大品種培育的影響指標認識不一通過對不同層級、不同從業時間受訪者進行亞組分析，不同受訪者對中藥大品種培育的影響指標認識不一，見表5。主要表現為：①企業高層管理者對藥品價格政策的關注度明顯高于其他層級人員，說明高層管理者對藥品價格政策對大品種培育的影響理解更深刻；②企業高層管理者和從業時間20年以上的受訪者對臨床指南、路徑的關注度高于其他層級或從業時間人員，且重點關注西醫臨床指南、路徑，這可能與臨床診療規范化，醫保報銷標準化有關；③針對中藥大品種培育的重要影響指標，從業時間10年以上的受訪者較10年以下的受訪者觀點更聚焦，重點關注20～21個影響指標，說明從業時間較長的受訪者對中藥大品種的認識更清晰、明確；④從業時間10年以上的受訪者及中高層管理者，對安全性研究及資源保障類因素的關注度反較從業時間10年以下或基層員工低，說明企業領導層及骨干對中藥品種的安全性和資源保障認識不充分。
3.2.2不同類型企業對中藥大品種培育的影響指標認識不一通過對不同類型企業進行亞組分析，不同類型企業對中藥大品種培育的影響指標認識不一，詳見表5。主要表現為：①上市企業對大品種培育的關注更聚焦，對核心要素的把握能力更強；②上市企業對價格政策的關注度明顯高于非上市企業。
4討論與建議
4.1產品進入醫保目錄對產品的發展至關重要
醫療保險制度實施是促進社會文明和進步的重要手段，通過調節收入差別，體現社會公平性，維護社會安定，提高生產效率[1]。伴隨醫療保險制度實施，必然產生相應的醫療保險藥品報銷目錄，而隨著全民醫保的實施，國家相關的醫療保險機構成為藥品市場最為主要的購買方，直接影響藥品的市場價值。通過問卷調查發現，企業受訪者認為中藥大品種培育核心基點是醫保目錄準入，與上述產業環境分析一致。一方面說明在現行醫藥政策環境下，醫保目錄準入對藥品招標、銷售等環節的影響重大；另一方面表明，中藥臨床一線用藥仍然不足，導致受政策影響極大。企業在進行大品種培育工作中，應積極了解藥品進入醫保目錄的相關要求，收集整理產品資源，把握產品的醫保目錄準入機會，為產品做大、做強奠定基礎。
4.2產品進入基藥目錄是產品發展的重要突破口之一
基本藥物是適應我國基本醫療衛生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品[2]。國家將基本藥物全部納入基本醫療保障藥品目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物，降低個人自付比例，用經濟手段引導廣大群眾首先使用基本藥物。因此，隨著基本藥物系列制度實施，基本藥物目錄內的中成藥臨床應用明顯較其他藥品廣泛。通過問卷調查發現，企業工作人員較關注基藥目錄準入機會。企業在培育大品種時，應更多關注基藥目錄的有關文件，了解產品進入基藥目錄的意義及影響，在條件允許的情況下，努力實現產品進入基藥目錄。
4.3產品的獨家性為產品發展提供天然優勢
中醫藥由于悠久的歷史，多數經典名方處方早公開，很難按照現代的知識產權保護思維進行排他性保護。而隨著《中華人民共和國藥品管理法》[3]頒布和一系列藥品注冊管理制度的實施，特別是藥品審評機構對中成藥仿制和改劑型技術審評標準的提高，部分中藥制劑或中藥新藥獲得市場獨家壟斷的機遇，避免了中成藥招標長期存在的惡性價格競爭，獲得一定的市場議價權和壟斷利潤，反作用于產品研發，提高臨床價值和科技內涵，形成相對良性的循環。但是，隨著醫保支付方式變革，談判機制引入，中成藥獨家品種的市場議價權和壟斷利潤會受到一定的挑戰，企業應給予重視。
4.4學術專家團隊建設對產品發展的影響力越來越大
隨著醫藥界反商業賄賂的進一步推進，價值營銷和學術服務逐漸成為主流，中成藥銷售轉型和學術推廣對多數企業已經迫在眉睫，而學術推廣的核心是專家支撐和研究基礎。中成藥大品種培育很難離開知名專家學術引導和支持，而各領域專家資源有限。因此，企業和產品的學術專家資源整合能力和團隊建設一定程度上反應企業中藥大品種培育能力。企業應根據企業的實際情況，借助具有專家資源優勢的平臺，建設適合企業產品發展的學術專家團隊，支撐企業學術發展。
4.5產品的安全性研究應得到更多的關注與重視
齊二藥事件、萬絡事件、“欣弗”事件等重大藥害事件的發生為藥品安全監管敲響了警鐘，引起了社會人民的普遍關注[4]，我國相關部門加強了對藥品安全監管的重視并頒布了一系列相關文件，《國務院辦公廳關于進一步加強藥品安全監管工作的通知》[5]中強調要加強藥品研制、生產、流通、使用等關鍵環節的管理，打擊虛假申報行為，嚴格審評審批藥品，建立健全藥品市場準入和退出制度，把好市場準入關；《藥品不良反應報告和監測管理辦法》[6]提出藥品生產、經營企業和醫療機構應當建立藥品不良反應報告和監測管理制度；《國務院關于印發國家藥品安全“十二五”規劃的通知》[7]中要求強化藥品全過程質量監管：嚴格藥品研制監管、嚴格藥品生產監管、嚴格藥品流通監管、嚴格藥品使用監管。然而，在本次的問卷調研中發現，企業對藥品安全性研究關注小，導致相關指標平均分、滿分占比、8分以上樣本總數占比均較低，與上述的政策環境分析不一。藥品安全關系著人民的健康水平、生命安全乃至整個社會的穩定，企業應積極開展安全性研究相關工作、主動建立產品“風險預警體系”、規范表述產品的不良反應，有效控制藥品風險，切實保障人民群眾用藥安全，提高我國人民健康水平，促進社會和諧。
5展望
近年來，隨著中藥大品種的迅速崛起，推動了中藥行業的產業化發展，使得中藥產業在醫藥行業的影響力不斷增加，企業應把握市場機遇，通過系統規劃、頂層設計等培育具有競爭性的戰略大品種，強化企業在市場的競爭地位，提高企業的產業影響力[8]。通過本次問卷調查，由企業人員對中藥大品種培育影響指標進行客觀評分，對數據的統計及分析結果對企業開展大品種培育工作具有積極指導作用。但是，僅從企業樣本數據來評價影響指標的重要性是不全面的，課題組將對醫療機構、科研單位開展調研，對其數據進行統計分析，并將對三方面的樣本數據進行分析、比較，科學篩選影響力大的指標，進行定量賦分，為潛力中藥大品種評價指標體系的構建奠定基礎，更好地指導企業開展大品種培育相關工作。
[參考文獻]
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[6]中華人民共和國衛生部.藥品不良反應報告和監測管理辦法[S].2011.
第4篇：醫保目錄管理辦法范文
2012年，衛生部出臺了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》），對各級醫療機構實施抗菌藥物嚴格控制?！豆芾磙k法》從醫療機構的行政、臨床、指標上對抗菌藥物從采購流通、臨床管控上重拳出擊，成為“史上最嚴”的抗菌藥物管理條例?！豆芾磙k法》細化了臨床應用指導原則，對提高抗菌治療水平和合理用藥水準、減緩細菌耐藥性的加重、降低患者的醫藥費用都有著其積極的意義。
為了科學合理地進行抗菌藥物管理，上海仁濟醫院立足于現有的硬件和軟件環境，在不增加任何硬件投入的情況下，以最少的人員、時間和其他成本投入，與金仕達衛寧公司合作研發了一套實用的《抗菌藥物管理系統》軟件。
專業全面的《抗菌藥物管理系統》
上海仁濟醫院依據衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，結合醫院管理實踐要求而設計開發的這套專業全面的抗菌藥物應用管控系統，為醫院抗菌藥物管理提供了藥品目錄、分級、使用權限，三級管控，圍手術期，規范制度和知識庫，申購與審批，統計分析，違規處理等全面系統的管理。
這套系統和HIS系統充分銜接，全面融合，提供了抗菌藥物使用前、使用中、使用后全程監控功能。監控環節涉及門診醫生處方錄入、門診處方收費、門診藥房發藥、門診輸液室輸液配制、住院醫生醫囑錄入、住院護士醫囑錄入、住院小處方、出院帶藥、住院發藥、手術申請單、手術情況錄入等眾多環節。系統提供了豐富的查詢分析和報表統計，包括：全院抗菌藥物使用金額排名、全院抗菌藥物使用量排名、門診抗菌藥物處方比例、住院抗菌藥物使用強度、住院抗菌藥物使用率、越級使用抗菌藥物統計、圍手術期預防使用抗菌藥物統計等。這套系統軟件分為六部分：
（1）抗菌藥物基礎設置：建立抗菌藥物目錄，并根據按“非限制使用”（一線）、“限制使用”（ 二線 ）和“特殊使用”（三線）的分級模式進行分級管理規則設置，對提供抗菌藥物分級設置。
建立醫生抗菌藥處方權分級設置，對有處方權的醫師可以單獨設置抗菌素權限；可以對通過抗菌藥物知識培訓的醫師開放抗菌藥物處方權，逐步普及抗菌藥物知識。
（2）抗菌藥物分級管理：充分應用成熟的信息化軟件，滿足抗菌藥物解決平臺建設的要求，結合抗菌藥物數據和臨床醫療信息，在臨床管理中的各個環節布控全方位、多角度的監控。通過科學的管理理念和先進的技術手段相結合的方式，對臨床科室的門診處方、門診發藥、門診輸液室、住院醫囑、住院發藥等多個模塊的智能提醒，真正做到緊扣《管理方法》中的要求，確保對不同的醫囑進行不同的控制，并且具有長期的使用價值，符合未來抗菌藥物管控發展趨勢。
（3）圍手術期預防性抗菌藥物管理：根據圍手術期預防用藥設置的規則，在手術申請單、住院醫囑、住院藥房等模塊中對抗菌藥物進行監控和提醒；電子手術通知單能與開出的抗菌藥物醫囑相關聯，對抗菌藥物在圍手術期內啟動跟蹤機制，對用藥時間、超量使用持續跟蹤，提醒醫師及時停止抗菌藥物，給予正確的用藥指導，智能控制圍手術期的感染用藥，控制藥物不良反應，減少細菌耐藥性，降低病人住院費用。
（4）抗菌藥物申購與管理：嚴格把控在抗菌藥物的醫院采購流通環節，提供抗菌藥物申購與審批流程，控制醫院內部的抗菌藥物的種類及來源；提供違規使用處理流程。
（5）抗菌藥物文檔與知識庫：建立抗菌藥物管理制度，包括抗菌藥物政策法規、抗菌藥物種類、各類醫保政策對抗菌藥物的政策、各類醫保支付比例等。
建立抗菌藥物知識庫，提供抗菌藥物抗菌譜查詢、同類抗菌藥物查詢、抗菌藥物劑量療程查詢、藥物不良反應查詢、抗菌藥物應用指南等抗菌藥物的藥理學知識、臨床應用知識，對規范臨床醫師的抗菌藥物醫囑進行指引。
（6）抗菌藥物統計分析：提供醫務科、藥劑科、臨床各科主任實時動態的藥物統計數據，包括全院抗菌藥物使用金額排名、全院抗菌藥物使用量排名、門診抗菌藥物處方比例、住院抗菌藥物使用強度、住院抗菌藥物使用率、越級使用抗菌藥物統計、圍手術期預防使用抗菌藥物統計。
成熟的信息化軟件
上海仁濟醫院利用《抗菌藥物管理系統》軟件，依照衛生部的要求，對醫院的抗菌藥物進行了有效管理，取得了預期的效果。醫院充分應用成熟的信息化軟件，滿足抗菌藥物解決平臺建設的要求，結合抗菌藥物數據和臨床醫療信息，在臨床管理中的各個環節布控全方位、多角度的監控。
通過科學的管理理念和先進的技術手段相結合的方式，對臨床科室的門診處方、門診發藥、門診輸液室、住院醫囑、住院發藥等多個模塊的智能提醒，真正做到緊扣《管理方法》中的要求，確保對不同的醫囑進行不同的控制，并且具有長期的使用價值，符合未來抗菌藥物管控發展趨勢。
專家聲音
上海市衛生局信息中心副主任 范啟勇
對于《抗菌藥物臨床應用管理辦法》所規定的內容，各醫療機構著手實施抗菌藥物管理條例。其中，信息技術為抗菌藥物管理提供了新的方向和思路，例如藥劑師將微生物藥物的敏感性數據、藥動學參數、所選抗菌藥物的費用等數據綜合起來提供給臨床醫生，將有助于臨床診斷，從而提高處方的合理性。另一個信息化的優勢在于對抗菌藥物的持續跟蹤，將有助于收集抗菌藥物管理措施的反饋信息，及時調整管理方式和方法，保障抗菌藥物控制的持續改進。
第5篇：醫保目錄管理辦法范文
【關鍵詞】農民工；醫療保險；醫院；服務質量
深化醫療衛生體制改革的總體目標，是建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。筆者所在醫院是深圳市農民工醫療保險定點單位的公立醫院，開放病床660張，每年收治住院病人近3萬人次，除醫院本部外，下屬22個社區健康服務中心。常年有參加了農民工醫療保險的1000多家企業、40多萬農民工選定在醫院本部和社區健康服務中心就醫。如何更好地為農民工服務，較好地解決農民工看病難、看病貴問題，進一步提高農民工醫療保險服務質量，筆者進行了以下探索和實踐。
1 加強農民工醫療保險服務工作的領導
醫院成立了以院領導為組長的醫療保險服務工作領導小組，整合全院的醫療資源，為農民工提供優質、方便、價廉的醫療服務，讓農民工得到更多的關愛和實惠。
2 健全醫療保險服務質量管理體系
醫保科是醫院醫療保險服務的綜合管理部門，由經驗豐富的醫保會計、熟悉醫療業務的物價管理員、具有臨床醫療護理工作經驗和行政管理經驗的中高級職稱醫務人員組成。除醫?？茖θ横t療保險服務質量的專職管理外，各科室還設置了兼職醫保管理員，構建院科兩級醫療保險服務質量管理體系，按照《醫療服務整體管理與質量控制》［1］的有關要求進行質量檢查和評價。
3 優化服務流程、創新服務模式
3.1 簡化流程，探索新的服務模式，使每一位工作、生活在不同社區的農民工都能享受一卡通的便捷服務。讓農民工任何時候都能自由地在任何一家社康中心就醫，為他們在工作場所或住宿地及時就近就醫提供方便。
3.2 針對農民工周末和下班后才有較多時間看病的特點，優化資源調配，建立無假日門診、午間門診、夜間門診，方便了農民工周末和晚上下班后就醫。
3.3 開放綠色通道，對急危重癥患者一律先救治，以后補辦手續。對社區健康服務中心轉診到醫院本部的農民工一律免收掛號費，直接由客戶服務中心的導醫引導到相關的?？圃\室就診。
4 全員培訓，人人熟悉醫保政策，嚴格執行農民工醫療保險的有關規定
對全體醫務人員進行醫保知識的培訓，掌握農民工醫療保險的有關政策，熟悉醫療保險藥品目錄和診療項目，對培訓考試不合格的醫生不能授予醫療保險處方權。對新進員工進行崗前培訓、醫保培訓，考試不合格者不能上崗。在保證醫療安全、保證醫療質量的前提下盡可能使用醫保目錄內的藥品和檢查項目，為他們精打細算，降低自付比例，節約每一分錢。
5 引進循證醫學，嚴格執行診療規范，為農民工提供質優價廉的醫療服務
5.1 加強醫療質量管理，按照循證醫學原則，以《深圳市疾病診療指南》［2］規范臨床醫生的醫療行為，既可以保證醫療安全，保證醫療質量，保證醫療效果，又能避免過度醫療服務，節省醫療費用。
5.2 建立處方病歷點評制度 要求醫生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫院醫療質量管理委員會和醫?？频挠嘘P專家根據衛生部《處方管理辦法》［3］、《抗菌藥物臨床應用指導原則》［4］每月對處方和病歷進行檢查，分析評價，發現問題，及時整改，對違規者給予經濟處罰。
6 加強社區健康服務中心建設，提高社區健康服務中心的醫療服務能力
6.1 定期從醫院選派一批技術骨干擔任社區健康服務中心主任、護士長和技術帶頭人。把好專業技術人員的入口關，嚴格進行崗前和崗位培訓。完善基本醫療檢查及治療設備和藥品的配備。有計劃地選派醫生、護士到醫院本部輪訓。
6.2 醫院有計劃地派專家到社區健康服務中心坐診、會診、檢查醫療質量，加強對社區健康服務中心的技術指導和技術支持。
7 加強與農民工的溝通和信息交流，不斷改進工作方法
7.1 建立隨訪制度 客戶服務中心、住院科室、社區健康服務中心對就醫的農民工進行隨訪，收集反饋意見，解答有關問題，提供后續服務，將農民工的建議和需求及時反饋到相關科室，進行有效溝通和協調。
7.2 建立農民工醫療服務聯系制度 由醫?？茽款^，采用多種形式與農民工代表、企業管理人員代表座談，廣泛聽取意見，不斷改進工作，滿足農民工的醫療服務需要。
8 抽派醫務人員配合政府部門到社區為農民工義診、免費體檢、開展健康教育講座和健康咨詢
農民工到社區健康服務中心看病免收掛號費，既為農民工省錢，又方便了農民工就近就醫。
9 關愛農民工家屬的健康
經濟困難的農民工家屬在社區健康服務中心可以免費進行心肺聽診、測量血壓等體格檢查?？床】梢悦馐諕焯栙M、診查費，酌情減免有關的檢查費用。
10 不斷總結服務經驗，營造全心全意為農民工服務的良好氛圍
10.1 召開不同形式的農民工醫療服務經驗交流會、座談會，大家介紹各自的經驗和心得體會，相互學習，相互借鑒，為農民工提供更好的醫療服務。
10.2 大力表彰先進人物、先進事件，樹立好的學習榜樣，在全院上下形成爭優趕先，全心全意為農民工服務的好風尚，讓農民工真真切切得到實惠，感受到政府的關懷和溫暖。
通過上述的探索和實踐，農民工醫療服務模式有所創新，農民工醫療保險服務的管理不斷規范和完善，為農民工提供了安全、有效、方便、價廉的醫療服務，提高了農民工醫療保險的服務質量，受到了農民工的好評和歡迎。
參 考 文 獻
［1］ 江捍平.醫療服務整體管理與質量控制.北京：人民衛生出版社，2007.
［2］ 江捍平.深圳市疾病診療指南.北京：人民衛生出版社，2007:135.
第6篇：醫保目錄管理辦法范文
該處工作人員告訴記者，以北京市為例，在新生兒出生滿28天后的90天內，是最合適的投保時間，家長攜帶新生兒本市居民戶口本到戶籍所在街道社保所（中心），填寫《個人參加城鎮居民大病醫療保險信息登記表》2份，可辦理北京市“一老一小”保險。如果錯過這個黃金時間，就要等每年的9月1日～11月30日再集中辦理。
工作人員介紹，辦理“一老一小”保險，需要家長為新生兒在北京銀行、北京郵政儲蓄銀行、交通銀行北京分行任選其一，開戶辦理《京卡》、《郵政儲蓄存折》或者《太平洋卡》其中之一。再到參保地區社保中心辦理委托銀行代扣代繳城鎮居民醫療保險費手續。每年繳納100元的參保費用。
嬰幼兒及學生大病報銷的起付標準是650元。醫療費用超過起付線，按照70%的比例報銷，其余30%自己負擔；一個醫保年度內（學齡兒童一般是每年的9月1日到次年的8月31日）累計支付最高限額為17萬元。學齡兒童大病醫保包括住院醫療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植或肝腎聯合移植后服抗排異藥的門診費用；急診搶救留觀并收院治療的，其住院前7天的醫療費用。學齡兒童還能報銷血友病、再生障礙性貧血的門診醫療費用。
北京市“一老一小”保險可選擇全市定點的醫療機構中的中醫醫院、?？漆t院和16家A類醫院直接就醫，總共超過100家醫院；參保兒童可到定點的兒童醫院就醫。非北京市戶口的學生，按規定享受免收借讀費的也可自愿參保。
據了解，各地兒童醫保政策以市為單位，在辦理手續、繳費、起付線和報銷比例上不盡相同。各地居民可以具體咨詢當地的社保部門。
中國人民大學勞動人事學院社會保障系主任仇雨臨指出，我國正逐步擴大兒童醫保的參保地域范圍，逐漸將其納入國家保障體系。兒童社保費率相對穩定，具有強制性和公益性，會使更多孩子受益。建立健全兒童醫療保障制度是世界各國政府重視和保護兒童權益的重要措施。（據《生命時報》）
廈門醫療救助即時結算
第7篇：醫保目錄管理辦法范文
關鍵詞：醫療保險；基金；管理
醫療保險制度從建立到不斷完善至今已走過了十多年歷程，我國已經基本建立起與現階段經濟發展水平相適應的基本醫療保險體系，隨著醫療保險制度改革的不斷深入，醫療保險基金管理中的問題日益顯現，如何保證醫保基金安全有效地運行，已成為醫療保險改革與發展所面臨的一個亟待解決的重要課題。
一、現狀分析
（一）資金籌集不到位
1、參保率偏低，不繳保費、拖欠保費現象嚴重
很多人對于醫療保險繳費的重要性存在認識不足，用人單位基于自身利益，不對職工投保醫療保險，按照最低工資標準或者少報職工實際工資的方式，壓低繳費基數，少繳醫療保險費用；而有些職工也希望通過工資形式增加收入，不要求企業為自己繳納醫療保險。
2、社會老齡化趨勢比較突出
自實行醫療保險制度改革以來，參保人員已基本覆蓋至廣大企業職工和靈活從業人員，但從實際來看，參保人員老齡化的速度明顯比社會保險覆蓋面的擴大和基金總量增長的速度快，基金運行風險凸現；二是贍養比例失衡。蘇北某縣調查表明，2007年贍養系數為4.47比1；2009年已達2.97比1，已超出了4比1的贍養系數理論警戒線，基金結余率僅為4%。
（二）醫保費用運作不合理
1、老年人群體醫保費用支出系數嚴重倒掛現象嚴重。有資料表明，60歲以上老年群體的醫療費通常是30歲以下年輕人的2.8倍以上，而且部分老年人還存在多種疾病纏身的情況。
2、就醫觀念的轉變使醫療費用支出增長。隨著現代醫療水平、醫療技術的不斷提高，老年人對自身的保健也從原來單純治療型向消費型轉變，有的病情用國產藥治療就完全滿足需要，卻要醫生為其使用進口藥，使醫療費用數十倍的增長。
（三）監管系統欠缺，騙取醫?，F象嚴重
部分定點醫療機構片面追求自身的經濟利益，采取不正當手段騙取醫?；穑斐苫鸫罅苛魇?；更有醫生與患者合謀，套取醫?；?。個別醫務人員為幫助患者套取藥品，將“目錄外”藥品改為“目錄內”藥品套取藥品；以藥易物，騙取基金套現；有的參保職工受物質利益等影響，弄虛作假，采取掛床住院形式，惡意透支費用；也有的患者故意延長住院時間，重復檢查治療，造成醫療基金流失。諸多現象不一而足，已經到了亟待解決的時候。
二、原因分析
（一）體制構建不完善。制度設計不完善降低了醫療保險基金的支付能力。就目前來說，我國醫療保險還沒國家層面的立法，導致管理部門在監管等環節缺少一些必要的強制措施。在參保制度設計上，我國部分地區未規定強制參保，參保人有選擇的權利，導致身體健康狀況好的人不參保，身體健康狀況不好的人積極參保。這樣，一方面造成醫療保險覆蓋面小，基金收入減少；另一方面，又造成患者多，基金支出多，醫?；鹗罩Р铑~逐年加大。
（二）醫療服務方面。一方面醫生與患者雙方作為醫療保險的參與主體，是理性的經濟利益追逐者，在醫治和就醫過程中，會追求自身利益的最大化。二是為了達到效用最大化的目的，醫、患雙方會達成默契，形成利益共同體，公費藥品、項目占總醫療費比例過高，甚至以藥易藥，導致與醫療保險管理部門進行博弈，提高了醫療保險基金監管難度，增加了醫療保險基金支付壓力。
（三）信息管理方面。一些偏遠地區還沒有做到業務處理完全信息化，資源數據庫未能有效建立，醫療保險費用支出的監控水平不夠高，完善的防監用、反欺詐的預警系統還沒有建立，對合理控制基本醫療費用增長、減少基金浪費難以提供技術支持。
三、對策探究
我國醫療保險制度運行到現在，通過城鎮職工醫保多年的實踐，基礎好，有利因素很多，積累了豐富的經驗，運行、駕馭能力進一步增強，新醫改摒棄過度市場化，回歸公益本性，使群眾看到了新希望。
（一）建立完善的醫療保險基金管理制度
在面對醫療保險管理制度不健全，法律體系缺失的難題上，必須要在在堅持整體醫療保障制度體系建設統一性、規范性的基礎上，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。一是以法律的形式規定醫保機構的職責與義務等配套政策，做到與基本醫療保險政策同步實施。二是通過政策的完善與措施的調整來增加基金的有效供應，擴大總量，平抑基金運行風險。三是改革醫療保險基金支付模式，確保醫療保險基金按照良性軌道運行。
（二）擴大醫療保險征繳面
要解決醫療保險待遇低、基金風險問題，必須提高統籌層次，實行市級統籌。若實行市級統籌，由若干個統籌地區變為1個，勢必擴大覆蓋范圍，以“低水平，廣覆蓋”的原則，增加基金可用總量，充分體現大數法則的特點，保障能力進一步增強，基金抗風險能力隨之增加，保證統籌基金正常有效運行。
（三）完善和健全醫療監督管理機制
首先，醫療保險基金的核算要執行社會保險財務、會計制度，并要加強日常的財務管理和會計核算，尤其要建立健全與財務部門的對賬制度，通過對賬，發生問題及時糾正，形成完善的“雙向”監督機制，防止發生醫療保險基金的擠占挪用現象。其次，嚴格基金支出管理，規范基金支出行為。最后，加強審計監督，實行動態的強化管理，定期不定期對基金收入、支出情況進行監督檢查。
（四）加強醫療服務管理
1、加強協議管理，通過細化協議內容，將管理項目細化、具體化，操作性強。
2、逐步建立信用等級制度，對協議執行情況好、管理工作不到位的、信用等級差的，要從嚴進行審核監督，問題特別嚴重的取消其定點資格。
第8篇：醫保目錄管理辦法范文
第一條為保障和改善我州城鎮居民基本醫療需求，提高城鎮居民健康保障水平，促進社會公平和經濟社會協調發展，根據《州城鎮居民基本醫療保險“一卡通”及州級統籌實施方案》，特制定本實施細則。
第二條城鎮居民基本醫療保險是由政府組織、引導和支持，城鎮居民自愿參加，個人、集體和政府及社會多方籌資，以大病統籌為主的城鎮居民互助共濟的醫療保險制度。
第三條城鎮居民基本醫療保險堅持城鎮居民自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，因地制宜，持續發展，科學管理，民主監督的原則。
第四條政府應將城鎮居民基本醫療保險納入本地區經濟社會發展總體規劃和年度目標管理當中，加強領導，統籌安排，認真組織實施。
第五條城鎮居民基本醫療保險制度要不斷完善，穩步發展，逐步提高城鎮居民抵御疾病風險的能力。
第二章組織管理
第六條城鎮居民基本醫療保險實行以大病統籌為主，兼顧門診醫藥費用的模式。與新農合統一實行州級統籌，合并使用，統一管理，設立城鎮居民基本醫療保險專項基金。
第七條政府成立由人社、衛生、財政、審計、宣傳、發改、公安、編辦、殘聯、民政、藥監、扶貧等部門和參加基本醫療保險的城鎮居民代表組成的城鎮居民醫療保險協調指導小組，由政府主要領導親自抓，負總責，研究和協調解決在組織、建立和實施城鎮居民醫療保險過程中出現的問題及困難。
第八條城鎮居民基本醫療保險的行政管理職能由人力資源和社保障部門承擔，各級醫療保險管理局具體經辦。
第九條各級城鎮居民基本醫療保險經辦部門的人頭經費和工作經費列入同級財政預算全額撥付，不得從城鎮居民醫?；鹬刑崛?。
第十條州醫療保險管理局的職責；
（一）在州人力資源和社會保障局的領導下，負責城鎮居民基本醫療保險的具體經辦、管理工作；
（二）做好城鎮居民基本醫療保險的宣傳工作；
（三）負責檢查、指導和監督全州城鎮居民基本醫療保險的實施工作；
（四）管理城鎮居民醫療保險基金，審核、結算城鎮居民的醫療費用；
（五）及時協調、解決、反映城鎮居民基本醫療保險工作中的具體問題；
（六）負責收集、整理、分析全州城鎮居民基本醫療保險信息，統計、匯總和上報城鎮居民基本醫療保險報表。
第十一條縣醫療保險管理局的主要職責；
（一）組織實施城鎮居民醫療保險各項規章制度；
（二）負責醫保政策宣傳、參保及參保人員異地發生醫療費用審核、結算等工作；
（三）負責城鎮居民醫保信息的統計分析及總結匯報工作；
（四）指導、檢查、監督、評估本縣城鎮居民醫保工作。
第十二條鄉鎮、社區居委會醫療保險（城鎮居民）辦公室的職責：
（一）宣傳、動員城鎮居民參加基本醫療保險，負責注冊登記及醫療保險卡發放工作；
（二）負責個人繳費的歸集并及時上繳居民醫保基金專戶；
（三）收集、分析、整理和上報相關信息，總結、匯報城鎮居民基本醫療保險工作。
第十三條相關部門職責：人力資源和社會保障部門負責城鎮居民醫療保險的組織、管理、協調和督導；財政部門負責將城鎮居民醫療保險補助資金和人員、工作經費納入預算，及時足額撥付，并制定城鎮居民醫療保險基金財務管理制度，監督基金使用；民政部門負責城鎮居民低保戶的參保金撥付工作和醫療救助工作。殘聯負責重度殘疾人的核定工作；審計部門負責城鎮居民醫保基金審計工作，定期審計監督；發展改革部門負責將城鎮居民醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃，支持發展；藥監部門負責農牧區藥品市場監督、管理；宣傳、教育、計生、人社部門結合本部門工作，在政策宣傳、健康教育、人才培養等方面積極支持配合城鎮居民醫療保險工作。
第三章參保對象及權利和義務
第十四條具有本省城鎮戶籍，未參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民，包括未成人、老年人、轉為城鎮戶籍的農牧民以及城鎮其他非從業人員。
已參加城鎮居民醫保的城鎮居民就業后，可繼續享受城鎮居民醫保至當年年底，從第二年起參加職工醫保，也可直接退出城鎮居民醫保，但個人當年所繳納的參保金不再退還。
第十五條參加基本醫療保險的城鎮居民享有基本醫療服務、規定的醫療費用補助、以及對城鎮居民醫保提出意見和建議的權利。
第十六條參加基本醫療保險的城鎮居民應履行規定的義務。其義務是：自覺遵守城鎮居民醫保的各項政策規定和規章制度；按時足額繳納城鎮居民醫保參保金；檢舉、揭發和抵制冒名頂替、弄虛作假等破壞和干擾城鎮居民醫保的行為。
第四章基金籌集
第十七條城鎮居民基本醫療保險制度實行城鎮居民個人繳費、政府資助，社會多方籌資相結合的籌資機制。
（一）參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民以家庭或個人為單位按不同年齡實行不同的標準繳費：
18歲以下居民每年每人繳納40元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民每年每人繳納60元。
（二）各級政府財政補助資金：18歲以下居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助75.2元，州財政補助20.4元，縣財政補助20.4元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助54.2元，州財政補助15.9元，縣財政補助15.9元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助89.2元，州財政補助23.4元，縣財政補助23.4元。
（三）民政部門從城市特困醫療救助基金中為城鎮低保戶按標準繳納參保金，殘聯為重度殘疾人按標準代繳參保金。
（四）企事業單位、社會團體和個人捐助；
隨著經濟社會發展籌資標準按國家規定可做相應調整。
第十八條城鎮居民以家庭或個人為單位繳費，逐年滾動籌資。城鎮居民的年齡按照截止籌資當年1月1日的實際年齡計算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準。
第十九條城鎮居民以自然年度計算保險年度。
第二十條城鎮居民繳費由城鎮居民以家庭或個人為單位于每年10月31日前主動上繳到城鎮居民醫療保險基金專戶。州、縣醫療保險管理局收到居民在指定銀行繳納參保金的憑據后，向居民出具由省財政廳統一印制的專用收費票據，并詳細注明參保人數、年齡、性別、繳費金額、繳款日期等。
第二十一條參加醫療保險的城鎮居民家庭成員減少的，其個人繳費不退還。
第二十二條州、縣醫療保險管理局要告知參保城鎮居民相關的權利、責任、義務和補助范圍以及醫藥費用報銷辦法。
第二十三條州、縣政府安排的城鎮居民基本醫療保險財政專項補助資金，按照參保個人繳費到位情況，于當年10月31日前一次性足額撥付到醫?；饘簟?/p>
事業單位、社會團體和個人捐助及其它資金及時轉入城鎮居民醫?；饘?。
第二十四條民政部門會同人社、財政、殘聯等部門制定城鎮低保戶、重度殘疾人醫療救助的具體辦法，實行貧困家庭醫療救助制度，資助低保戶、重度殘疾人參加醫療保險，其資助資金于當年4月30日前一次性劃入城鎮居民醫保基金專戶。對患大病經醫療保險補助后個人負擔醫療費用仍然過高，影響家庭基本生活的再根據相關規定給予適當的醫療救助。
第二十五條社區居委會確定的低保戶以民政部門核查審批的數據為準。重等殘疾人以殘聯核查審核的數據為準。
第五章基金管理
第二十六條城鎮居民基本醫療保險基金由州醫管局在銀行設立基金專戶，所有城鎮居民醫保資金全部進入銀行基金專戶，分別設置收入專戶和支出專戶，實行專戶儲存，專帳管理，?？顚Ｓ?，其利息納入城鎮居民醫療保險基金。基金及利息全部用于參保居民的醫療費用補助，任何單位和個人不得借支、截留、擠占、挪用，如果借支、截留、擠占、挪用，按相關法律規定嚴肅處理。
第二十七條城鎮居民基本醫療保險基金的支付，由各縣醫療保險管理局審核醫藥費用后，提出支付申請，由州醫療保險管理局提交銀行辦理資金結算業務，實現基金收支分離，管用分開，封閉運行。
第二十八條城鎮居民基本醫療保險基金劃分為門診基金、住院統籌基金和風險儲備基金三部分，分項做賬，按項列支，結余基金轉下年按原項目繼續使用。其比例及用途是：
（一）門診基金。占總基金的25%，主要用于城鎮居民門診醫藥費用的補助。
（二）住院統籌基金。占總基金的70%，主要用于城鎮居民住院醫藥費用的補助。
（三）風險儲備基金。占總基金的5%，用于基金因超常風險因素發生超支的彌補。逐年提取，累計達到總基金的20%后不再提取。
第二十九條住院統籌基金、門診基金和風險儲備基金由州醫療保險管理局統一管理和使用。
第三十條凡在參保年度內未享受城鎮居民醫療保險門診醫療費用補助、住院醫療費用的城鎮居民，可將當年個人繳費標準的60%結轉至下一年度，用于沖抵參加城鎮居民基本醫療保險個人繳費。個人繳費結轉后城鎮居民應當繼續繳納個人繳費剩余部分，應繳未繳的停止享受城鎮居民基本醫療保險各項待遇。
第六章醫療費用補助
第三十一條城鎮居民基本醫療保險住院醫藥費用實行三線控制，即起付線、封頂線和報付線。起付線是指住院費用超過一定數額后才開始補助，規定數額以內的費用由參保居民個人負擔。封頂線是指超過一定數額的費用不予補助，也就是一年內累計最高補償額。報付線是指在起付線和封頂線內的住院費用實行按比例補助。
（一）起付線：三級醫療機構450元，二級醫療機構350元，一級及無級別醫療機構250元。
（二）報付線：三級醫療機構報銷比例65%，二級醫療機構報銷比例75%，一級及無級別醫療機構報銷比例85%。
（三）封頂線：每人每年最高補償80000元。
（四）建立參保繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。從新的參保年度起，對連續參保繳費的城鎮居民，住院費用補助在規定補助的基礎上，連續參保繳費每滿一年增加補助一個百分點，住院費用補助最高可提高十個百分點。
（五）建立特種慢性病門診補助制度。將慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血壓III期、肺心?。ǚ喂δ躀I級）、冠心?。惻f型心肌梗塞）、癌癥病人的放化療和鎮痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的排斥藥物治療等特種慢性病給予門診醫藥費用補助。補助不設起付線，補助比例為發生門診醫藥費用的50%，每年最高補助數額不超過400元。
第三十二條門診醫藥費用補助，不設起付線，每次補助門診醫藥費用的30%，每人每年累計最多補助額不超過80元。對集體參保的各大、中專及各級各類學校學生的參保金40元，有校醫務室的全部返還學校統一調劑使用，無校醫務室的由州、縣醫療保險管理局統一指定定點醫療機構，由學校統一管理使用。
第三十三條經批準到省外醫療機構就醫的，醫藥費用補助按照三級醫療機構標準執行。外出務工或在省外長期居住的居民，發生的住院醫藥費用，按本地區醫療機構相應等級對待。門診費用按相關規定報銷。
第三十四條城鎮居民基本醫療保險補助范圍：
（一）診療檢查費：包括診療項目目錄內的各種診療檢查費。
（二）藥品費：包括基本藥物目錄內的治療藥品費。
（三）住院費：包括床位費、手術費、治療費等。
（四）門診費：包括藥品費、治療費、檢查費等。
第三十五條城鎮居民基本醫療保險不予補助的范圍：
（一）家屬陪住費、伙食費、取暖費和手術矯形、鑲牙、美容、救護車費、就醫交通費以及保健藥品費、營養費等。
（二）診療項目目錄中規定的不予補助醫療費用的診療項目。
（三）由工傷保險支付的醫療費用、有責任方的交通事故，服毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆、草山、水事、土地等糾紛和治安、刑事案件所致的醫療費用。
（四）未在醫療保險管理局辦理轉診手續而發生的州外醫院醫療費用。
（五）未經醫療保險管理局批準，在非定點醫療機構就診治療的門診、住院醫療費用。
（六）基本藥物目錄外的藥品費用和自購藥品費用。
（七）診療項目目錄外的診療項目費用。
（八）計劃生育服務項目費用。
第三十六條城鎮居民基本醫療保險實行刷卡就醫。
第三十七條各定點醫療機構、定點零售藥店城鎮居民基本醫療保險刷卡費用由各縣醫療保險管理局審核，實行定點醫療機構、定點零售藥店墊付直報制，由醫療機構、定點零售藥店初審并墊付應補助的醫藥費用，然后持費用發票，結算單等有效憑據到州醫療保險管理局進行結算。
第三十八條轉診到省外醫療機構的住院費用，由病人或家屬持費用發票，費用清單或復式處方、出院證明及轉診審批手續到當地醫療保險管理局核報。
第七章醫療服務管理
第三十九條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店制度，進行動態管理。根據當地居民就醫的需求，由州人力資源和社會保障局確定各級定點醫療機構和定點零售藥店資格，并頒發定點醫療機構和定點零售藥店資格證。州醫療保險管理局在取得定點資格的醫療機構和藥店中選擇定點醫療機構和定點零售藥店并簽訂服務協議書，給城鎮居民提供質優、價廉、安全的醫療衛生服務。
第四十條城鎮居民基本醫療保險實行雙向轉診制度。首診定點醫療機構因條件限制而不能對患者實施正確有效的治療時，可轉至上級定點醫療機構治療，但應具備以下條件：
（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無效，確需到上一級醫療機構檢查、治療的；
（二）經醫療保險管理局審核同意的；
第四十一條建立醫患雙方制約機制。定點醫療衛生機構嚴格執行城鎮居民醫療保險診療項目目錄，基本藥物目錄和住院單病種費用限額標準，合理檢查、合理用藥、合理治療。杜絕亂檢查、亂用藥、亂收費等現象，控制醫藥費用不合理增長。凡近期內做過檢查，一般不重復檢查；能用一般檢查達到目的的，不做特殊檢查；一種檢查能確診的，不做兩種以上檢查。參保居民需到州外醫院就診住院時，必須要有醫療保險管理局的轉診證明，并且必須到醫療保險管理局登記備案。
第四十二條定點醫療機構要建立健全城鎮居民醫療保險管理組織和各項管理制度，承諾醫療優惠服務。加強醫務人員醫德醫風教育和內部管理，各種收費項目要公開公示，明碼標價，嚴禁開大處方、人情方、搭車方和虛假發票及疾病證明等，主動接受有關部門和群眾的檢查和監督。
第四十三條衛生行政部門要加強農村牧區衛生服務網絡建設和管理，強化醫療服務質量和醫療費用的考核、監督、控制和管理制度工作。
第四十四條由州、縣人力資源和社會保障局定期監督檢查居民醫保基金使用和管理情況。防止挪用、截留、侵占城鎮居民醫保基金等現象的發生。
第四十五條提高城鎮居民醫?；鸬氖罩该鞫取１ＷC居民的參與權和知情權，接受居民的監督，確保城鎮居民醫療保險制度的公平、公開、公正、合理，增強城鎮居民參與基本醫療保險的積極性。
第四十六條醫療保險基金實行定期審計制度。審計部門每年對基金的收支和管理情況進行審計，并下達書面審計結論，發現問題及時予以糾正。
第四十七條州人力資源和社會保障局會同有關部門另行制定醫療費用結算辦法、基金管理辦法、轉院轉診等各項規章制度，把城鎮居民醫療保險制度納入制度化、法制化、規范化的管理軌道，確保其穩步發展。
第四十八條社區居民醫保辦工作人員要經常深入社區，調查了解情況，對參保居民門診和住院醫藥費用補助情況進行認真細致的檢查，發現問題及時向上級醫保經辦機構反映。
第八章考核與獎懲
第四十九條政府對城鎮居民醫療保險實施過程中成績突出的單位和個人給予表彰和獎勵。
第五十條對違反城鎮居民醫保有關規章制度，貪污挪用和虛報冒領醫保基金，隱私舞弊，等行為，一經發現，情節較輕者按有關規定給予行政處分或經濟處罰，觸犯法律的移交司法機關，追究法律責任。
第五十一條定點醫療機構及工作人員有下列行為之一者，州、縣醫療保險管理局在追回不合理醫藥費用的基礎上，按有關規定處罰，并通報批評和限期整改，拒不整改或整改無效的可取消定點醫療機構資格。
（一）診治、結算弄虛作假。
（二）將不應由醫?；鹬Ц兜臋z查、治療費用列入醫?；鹬Ц斗秶?。
（三）不按規定限量開藥，或同次門診開兩張或兩張以上相似藥物處方，開過時或超前日期處方、分解處方增加門診人次和開非治療性藥品的。
（四）擅自提高收費標準、任意增加收費項目和不執行《省城鎮居民醫療保險基本用藥目錄》的。
（五）采用病人掛名住院，并將費用列入城鎮居民醫保費用支付范圍的。
（六）以醫謀私、損害病人利益，增加城鎮居民醫保開支以及其它違反城鎮居民醫保有關規定的。
（七）對病人不視病情需要，隨意擴大檢查項目的，小病大治，增加住院天數，多開醫藥費用的。
（八）開虛假疾病證明的。
第五十二條參加城鎮居民醫療保險的人員有下列行為之一者，醫療保險管理局在追回報銷的醫療費用外，按有關規定處理。
（一）將居民醫?？ㄞD借他人、冒名就診的。
（二）私自涂改處方、費用單據、虛報冒領的。
（三）無理取鬧，嚴重擾亂城鎮居民醫療保險工作正常秩序的。
第五十三條各級醫療保險經辦人員有下列行為之一者，視情節輕重，追回違法所得，通報批評，給予相應行政處分，直至追究法律責任。
（一）在辦理參保手續時，損公肥私的。
（二）工作失職或違反財經紀律造成居民醫?；饟p失的。
（三）利用職權或工作之便索賄受賄，謀取私利的。
（四）違反城鎮居民基本醫療保險制度規定的其他行為。
第九章附則
第五十四條城鎮居民醫療保險保障自繳費之日起享受，保障期限內患病治療者方能享受各種補助。
第9篇：醫保目錄管理辦法范文
【摘要】隨著國家醫療體制的改革不斷深入，新的醫療保險制度改革后，軍隊醫院面臨著新的形勢，主要為現在醫保政策的貫徹落實，成本核算的有效管理，醫療市場的激烈競爭，服務質量的不斷改進，管理模式的考驗和醫院效益的雙贏。給軍隊醫院發展帶來新的機遇和挑戰。
【關鍵詞】軍隊醫院；醫療保險；醫療市場；發展策略
長期以來，軍隊醫院在堅持為軍隊服務的基礎上，充分利用自身的技術資源，為廣大人民群眾提供了較為滿意的醫療衛生服務，取得了良好的社會效益和經濟效益。隨著醫療體制改革的不斷深入，新的醫療保險制度實行后，軍隊醫院面臨新的發展機遇和挑戰。特別是：在醫療市場的競爭。醫療服務質量的改進，管理模式的考驗等方面，矛盾更為突顯。因此，軍隊醫院發展策略必須緊密結合國家醫保制度改革來謀劃。具體要抓好以下環節，歸納起來：三抓、兩建、一延伸。三抓：抓好醫保政策規定的落實；抓好成本核算的有效管理；抓好外聯實現效益雙贏。兩建：建立切實可行的醫保規章制度；建立醫保信息網絡。一延伸：把簽訂醫保協議延伸到新疆各地州。使醫院盡快走上健康的發展軌道。
1 軍隊醫院面臨的形勢
1.1 面臨醫療服務質量的不斷改進:軍隊醫院的發展需要全面適應國家醫療保險制度改革的需要（以下簡稱醫保）。軍隊醫院面臨的首要任務是軍隊醫院與地方政府醫保機構及時的銜接，并簽定醫保服務范圍、項目、費用定額等內容的合同。明確雙方的職責、權利和義務。地方醫保機構有權監督醫院的服務質量和收費情況。因而對醫療服務質量提出具體要求，如服務質量的改進。要求醫?；颊叻奖?、高效的得到及時就診，設置醫保患者掛號、費用結算等專用窗口，設立相對固定的導醫、分診，為醫?；颊叻铡榇耍婈犪t院必須審時度勢，適應醫保患者的需求，不斷改進和提高醫療服務質量。城鎮職工實施醫保后，“優質低價”是參保人員選擇醫院的標準。醫院必須根據醫保要求轉變觀念，樹立新的服務理念。這對醫護人員提出了新的更高要求。特別是醫保工作者必須具備正確的管理觀和服務觀，并予嚴格管理于服務中，真正做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理記費、合理合算，以優質低價取信于醫保患者。
1.2 面臨管理模式的考驗:軍隊醫院納入地方醫保后，醫保部門要求使用統一的軟件程序，購置統一的硬件設備，與地方一包聯網使用；一是軍隊醫院要根據總部要求，運行“軍字一號”系統，執行《軍隊醫院治療成本管理辦法》，如何使其他地方醫保信息系統接軌，是軍隊醫院面臨新的要求。二是軍地雙重管理，地方職工醫療保險部門對參保人員有一系列標準、程序和要求。三是軍隊醫院納入醫療保險后，不僅要接受軍隊衛生部門的管理，而且在社會服務方面執行國家有關政策規定，服從地方衛生行政部門的管理，醫療衛生質量、藥品管理、收費標準等方面接受醫保、藥監、物價等多部門的監督。
1.3 面臨醫療市場的激烈競爭:醫保制度中，由于個人承擔了部分醫療費用，患者對醫療行為及服務質量提出了更高的要求，對醫療服務單位以及項目的選擇一時也有所增強。加上人口變化及衛生資源的重新配置等因素，原有的定點醫療消費人群呈動態變化，醫院間的競爭明顯加劇。隨著醫保改革制度的進行，醫保患者開始出現自主選擇醫院的自由，醫院由原來相對固定的患者群體，居然變成了不穩定的群體，各醫院之間的競爭加劇。醫院之間的競爭歸根到底是醫療服務質量的競爭。醫療市場面臨新“挑戰”。誰能在未來醫療市場中做到“優質低價”，誰就能在新的醫療市場中提升自己的競爭力和市場占有率；相反，如果不思進取，“低質高價”，則會市場競爭中被淘汰
2 軍隊醫院的發展策略
2.1 具體做好三抓、兩建、一延伸
2.1.1 三抓
（1）抓醫保政策規定的落實:一是把醫保政策的方向和框架搞清楚。即建立由國家、單位和個人共同籌資的多形式、多層次的醫療保障制度，實現社會管理，逐步擴大覆蓋面，最終使人們都能獲得基本醫療保險的總體要求。二是落實醫保具體規定，特別是堅持物價專項檢查的落實。嚴禁項目和擴大范圍等違紀、違規的現象。三是狠抓濫用藥、亂檢查違規行為，堅持實行貴重藥品、大型檢查、出院帶藥的層層把關與審批；在臨床醫師中強調嚴格執行用藥、檢查的適應癥，能用國產藥的盡量不用進口藥，能物理檢查的和低檔儀器設備檢查明確診斷的、不依賴高檔儀器檢查的，堅持檢查用藥一日清單報告和義務，履行落實簽字手續，把住院患者醫保用藥、檢查落實到實處。并由醫保辦專人實行監督考核。
（2）抓好成本核算的有效管理:一是醫保推選總費用控制，定額結算補償以及按項目付費收費后，軍隊醫院應抓緊實現嚴格控制的院、科、單病種三級成本核算，即把科室所有資產、設備、低值易耗品等到全部進入成本，由科室負責管理，有效推動節約增效，降低醫療衛生服務成本上升。二是當前需要著重把握的是要以《軍隊醫院會計核算管理辦法》等法規制度為依據，科學規范院、科兩級成本上升核算方法，保證核算工作質量。三是提高警惕人員隊伍素質。醫護和財經人員對醫療保險不甚了解，是保險工作比較突出的薄弱環節。要加強業務培訓，提高政策水平，做到熟知熟用政策文件與醫療治保險藥品目錄；要增強規避風險的能力，按照“知情同意”的原則主動向醫?；颊哒f明醫保政策，有效降低超過最高支付限額的經濟風險和超過醫保支付范圍的責任風險，提高醫院的核心競爭力。
（3）抓好外聯實現效益雙贏:醫保政策規定明確了小病的社區一二級醫院，大病轉至三級醫院，三級醫院與社區一二級醫院緊密聯系勢在必行。建立長期穩定的病源基地，堅持雙向轉診，實現效益雙贏。加強醫院之間的橫向聯合、縱向幫帶?？傖t院掛鉤幫帶社區一二級醫院。具體采取措施：一是組織專家定期到社區坐診、查房和會診。二是對社區衛生服務機構醫務人員進行培訓、考核及專題講座，及時邀請社區醫務人員參加學術交流。三是接受符合條件的醫務人員免費進修。四是建立三級社區衛生服務網絡，是雙方之間信息及時交流與溝通。可進行網絡查房、網絡會診、提高社區一二級醫院的技術水平。同時通過聯合掛牌、實現品牌共建 、資源共享、盡快使醫院適應醫保改革走上效益雙贏，良性循環的軌道。
2.1.2 兩建
（1）建立切實可行的醫保規章制度:切實可行的醫保規章制度，應具有良好可操作性。醫保規章制度應細化制度管理，強化監控管理，規范收費管理。根據醫保規定，建立《醫療保險醫藥服務管理辦法 》、《醫療保險服務質量考評細則》、《醫療保險服務違規處罰辦法》、《單病種醫療費用結算辦法》、《門診和住院一日清單制度》、《醫保聯絡員管理制度》等，使醫保工作做到有章可循、有據可依，杜絕冒名住院、虛假住院、掛床住院和實際使用與收費不一致等違規行為。通過醫保規章制度實施力爭達到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理記費、合理結算的最終目的。
