藥店醫保基金監管精選(九篇)
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第1篇：藥店醫保基金監管范文
(一)存在欺詐騙保行為
1.定點醫療機構違規套取基金。醫院違規的主要表現:一是通過虛假住院、虛報費用等手段來騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫院的掛床住院方式來套取基金;三是將非醫保項目換成醫保項目申報費用。有的藥店則利用醫保卡為參保人員套取現金提供方便，從中提取一定的手續費。
2.醫保卡持卡人特別是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫保卡轉借給他人冒名頂替去醫院就醫或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。
3.多頭重復報銷。目前，城鎮職工、城鎮居民、新農合等不同醫療保險險種實行屬地管理，且統籌層次較低，結算系統尚未聯網，一些人乘機在各險種或地區之間重復參保、重復報銷，在審核時很難發現，造成醫保基金流失。
(二)“兩定單位”的醫療機構存在醫療服務不規范情況
1.過度醫療。醫生誘導患者過度就醫，一是進行無指征檢查①、重復檢查，或濫用高檔醫療儀器進行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標準，誘導可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養。
2.弄虛作假，串換項目。主要表現為將醫保不予報銷的項目串換成醫保報銷的項目，將基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍目錄以外的項目換成目錄以內的項目騙取醫保，將不屬于醫療報銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫療整形美容等費用納人醫保結算。
(三)“兩定單位”的一些定點零售藥店存在違規現象
1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫藥器械等換成醫保藥品名稱結算醫保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當利益;二是有的特殊病定點藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結算。
2.違反藥品配售規定。有些單位不按醫保外配處方規定劑量數量調劑藥品、另行調換調劑藥品或者偽造處方。經常出現的情況，一是超量、重復、超適應癥、超物價規定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規范，存在調配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。
3.醫保管理不到位。一是一些藥店未對醫保藥品單獨建立進銷存賬，造成實際銷售與醫保結算對賬困難;二是有的藥店結算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細數據。
二、信息化條件下醫療保險管理安全對策
(一)對于欺詐騙保行為的對策
對于一人持卡多人拿藥或者就醫的行為，目前是采取加大醫保監管力度，開展實地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強對醫療服務行為的監管，以保障廣大參保職工的權益，但這仍難以達到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認證醫保管理系統。身份認證的目的是為了保護數字身份的操作者即這個數字身份的合法擁有者。身份認證可以防止沒有訪問權限的人訪問網絡資源，這是保護網絡資產的重要關口。在現有的多數應用系統中，用戶身份認證和訪問控制是采用傳統的要求即用戶輸人“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們容易忘記或被別人盜用，用戶忘記了密碼就無法進人系統，必須持有相關證件并通過系統管理員進行查詢重置密碼才能解決，如果系統管理員也忘記了密碼，那么整個系統可能都無法使用，必須重新安裝或用更復雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會給用戶和國家造成經濟損失。指紋具有兩個重要特征:一是指紋具有惟一性，到現在為止全世界仍然找不出兩個具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩定性，即從人出生六個月指紋長成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結構、類型、統計特征的分布等都不會有太大變化。現在有關指紋識別的算法越來越成熟，不斷出現新的指紋識別算法。通過用指紋識別來代替傳統的身份認證方法，可以有效地解決傳統醫保系統身份認證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫或買藥，就能為醫保管理提供更好的安全性保障。
(二)進一步開發完善住院醫生工作站系統和醫保付費監管系統
針對過度醫療及弄虛作假騙取醫保資金的情況，一是應進一步開發完善住院醫生工作站系統，除了可以共享各科室信息化、促進臨床資源的合理組織與分配、達到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機網絡管理系統，實行動態監控預警，醫生能實時從醫保中心數據庫中調取參保患者的門診醫療信息，包括就診次數、就診時間、就診醫院、就診診斷、發生費用等基本就診信息以及醫師處方明細，以便出具合理的后續治療方案，防止參保職工采取多次變換定點單位、定點科室和醫生過度利用醫療服務套取藥品變賣獲利，從而減少對醫保資金的浪費，維護醫保基金的安全。二是進一步開發或完善醫保付費監管系統，在數據庫中把藥品目錄進行分類，把醫保、新農合目錄內和目錄外的藥品區分開。增加一些警示功能，如果醫生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經濟負擔;如果參保人員取藥費用超過規定金額，則彈出消息框提示醫師超量。添加管理部門對醫生診療過程的審查功能，監督人員可根據監控系統篩查的疑似信息，有針對性地開展現場稽核，對某些醫生違反醫保相關政策對患者不合理檢查、用藥等行為進行有效監督，能夠更加有效地提高監管效率。 另外，還要進一步開發或完善醫保付費評價系統。目前，社會普遍存在趨利思想，醫生很難自覺主動地采用經濟的治療方案，除了完善醫保付費方式外，還應增加醫保付費評價系統，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結構等方面進行分析，同時在不同地區、不同等級醫院之間進行比較，根據分析結果制定相應疾病診療付費標準，為今后醫療費用的預測決策提供科學依據，為制定醫保政策和完善管理提供決策依據。
(三)加強對定點藥店的監督管理
對定點藥店要加強監督管理，充分利用實時監控程序，利用進銷存管理系統管理藥品、客戶、供應商信息以及進行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營的情況，也能對藥品進行統一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫保卡結算的違規行為。
三、加強醫管稽核組織，強化對定點醫療機構的監管
(一)加大對定點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理
可抽調具有醫學臨床經驗并且熟悉醫保業務、法律、網絡的專業人員組成醫管稽查小組，加大對定點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理。監督管理人員主要利用這些信息系統，通過調取醫院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進銷存賬目等原始數據，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內容，對“兩定”機構進行監督。同時，也對“兩定”機構的藥價、檢查、醫療和經營的合規性進行監管以及醫、患、保三方之間出現的重大問題進行協調處理，并負責對“兩定”機構每年度的服務水平、服務質量等方面進行綜合測評。
(二)加強對醫保管理基金監管軟件的應用
針對醫保基金管理運行中的風險點和薄弱環節，應結合醫保監控工作的實際需要，借鑒各地進行醫保實時監控的經驗，加強對醫保管理基金監管軟件的監測應用，注重從匯總數據和可疑數據的分析中發現問題。同時，要加強對軟硬件的升級、管理、維護，根據醫療保險基金監管的特點不斷完善軟件功能，為加強醫保監控提供有力的數據支持。
四、結語
第2篇：藥店醫保基金監管范文
1城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀與出現的問題
1.1城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀
1.1.1個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫保統籌基金,而統籌基金的籌資水平又關系到報銷比例多少問題。這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統籌基金報銷比例是此消彼長的關系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統籌基金的共濟保障作用。以張家口市直醫保為例,為解決統籌基金不足,在2006年就將個人帳戶劃入比例統一下調了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變為2.4%—2.8%；
1.1.2個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當一部分人的個人帳戶出現較大結余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出。有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫保制度的不理解；
1.1.3近幾年以來,關于醫保卡刷買日用品的問題屢見報端,用醫保卡換現金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴格禁止刷醫保卡購買日用品,但一些醫保定點藥店仍然變著花樣打醫保卡的主意,騙保行為依然我行我素。這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有抵制醫院的醫療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費。而有的地方采取的開放式管理方式,“取消醫保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設的存折里,參保人員上銀行就能取出現金買藥或看病”的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡。
1.2.2個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準確,不能出錯。這就要求社保部門要建立先進的計算機網絡信息系統進行實時管理,做好醫保數據的異地存儲備份,定期對設備進行維護、更新,對軟件進行優化、升級,這就會發生相當高的管理成本。2007年9月西安市醫療保險基金管理中心曾發生過網絡系統問題,導致部分職工醫保卡個人帳戶資金丟失或增加,給當地參保職工帶來不小的恐慌；
1.2.3社保部門醫保信息系統與定點醫院收費系統需要通過接口軟件進行數據交換,醫院須設立醫保專用窗口。使用醫保卡在定點醫院門診交費,其實是通過IC卡讀卡器“讀出醫保卡個人信息數據送往醫保系統確認,醫保系統返回個人基本信息,醫院收費系統據此進行收費；醫院收費系統需將收費明細項目、金額傳送給醫保系統,醫保系統根據醫保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現金支付金額等數據,并將其返回給醫院收費系統,醫院收費系統據此打印發票并寫入醫保卡”的數據讀寫過程,而這個數據處理過程,勢必延長醫院收費系統的打印發票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的情況發生；
1.2.4醫保卡個人帳戶的設立直接導致醫保定點藥店的產生。藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統、微機、打印機及網絡費、材料費等,白增加六七千元的負擔,所以只好想方設法從醫保卡上牟利了,出現主動配合醫保卡持有人變相銷售生活用品、保健用品、醫保卡換現金等情況,而醫保部門對他們的監管又力不從心。
1.2.5個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫保卡的管理,防范醫保卡個人帳戶被冒用。然而在現實使用過程中,給醫保卡設置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫院的交費等候時間；而密碼遺忘則須出示身份證到醫保中心辦理密碼更改手續,這勢必又會影響患者及時就醫就診問題。而大部分老年群體以及突發疾病等人群為使用醫保卡方便,干脆不設置密碼,這大大增加了醫保卡遺失后個人帳戶被人冒用的風險。
2針對城鎮職工基本醫療保險個人帳戶存在問題的對策與建議
實踐證明,城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀已經與建立初衷相悖。權衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業和個人負擔的情況下,筆者建議取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置。而取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置的對策,可以有以下幾個方面的好處:
(1)職工個人不繳費或發放現金,不僅有利于增強個人醫療消費約束意識,減少醫療資源的浪費；更有利于個人進行了多元化理財,確保個人資產保值增值,從而承擔起個人的養老和醫療問題；
(2)若實施單建統籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進入社會統籌基金,用于醫療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現統籌基金的共濟保障作用；而若降低單位繳費比例,則可降低企業社保費用支出,提高企業的參保積極性。張家口市直醫保對困難企業就實行單建統籌基金政策,單位繳費比例由實行統帳結合的6.5%下調為4%,大大提高了困難企業的參保率,體現了社會保險的廣覆蓋原則；
(3)一座中等城市一般要設立一二十所定點醫院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫院的監管上,提高定點醫院服務質量,更好地為參保職工服務；
(4)社保部門可以清除醫保信息系統中大量個人帳戶充值和消費記錄,提高醫保信息系統運轉效率；定點醫院取消醫保卡門診刷卡程序,可以大大提高定點醫院收費系統運行效率。這樣可以緩解一下當前醫、患、保三者的對立矛盾。
第3篇：藥店醫保基金監管范文
縣醫保局積極開展專項整治工作，設立目標，貧困人口住院達到90%，門診慢性病達到80%補償。
按照貧困人口基本醫療有保障目標，解決貧困人口就醫籌資難、看病難、看病貴、報賬難的問題。將建檔立卡貧困人口全部納入保障線范圍，貧困人口先診療后付費，住院不交押金，一站式結算。落實貧困人口患者住院實際報銷比例全部達到90%的要求，報銷5006人次，支付醫保基金2226.5萬元。將門診慢性病報銷權限下放至鄉鎮衛生院，方便就近就醫報銷，報銷比例80%，報銷8281人次，支付醫保基金144.24萬元。
二、嚴肅查處定點醫療機構和零售藥店騙取醫療保障基金問題
第4篇：藥店醫保基金監管范文
【關鍵詞】個人帳戶 醫保卡 單位繳費 定點醫院
城鎮職工基本醫療保險制度改革,主要是針對上世紀90年代醫療費用過快增長,醫療資源浪費嚴重的客觀現實而開展的。在充分考慮當時仍占城鎮從業人員主體的國有企業職工的利益需求和對改革的承受能力,建立了統帳結合的醫療保險制度模式,并在醫療保險制度改革過程中起到了一定的積極作用。然而隨著改革的不斷深入,參保人員數量逐年增長,個人帳戶規模急劇擴大,定點醫院和定點藥店迅速增加,醫保卡功能失靈,個人帳戶管理成本高、效率低的弊端日益顯現。筆者從建立城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的目的、管理現狀及出現的問題上進行分析,提出取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置的對策建議和大家進行探討。
1 城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀與出現的問題
1.1 城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀
1.1.1 個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫保統籌基金,而統籌基金的籌資水平又關系到報銷比例多少問題。這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統籌基金報銷比例是此消彼長的關系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統籌基金的共濟保障作用。以張家口市直醫保為例,為解決統籌基金不足,在2006年就將個人帳戶劃入比例統一下調了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變為2.4%—2.8 %;
1.1.2 個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當一部分人的個人帳戶出現較大結余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出。有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫保制度的不理解;
1.1.3 近幾年以來,關于醫保卡刷買日用品的問題屢見報端,用醫保卡換現金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴格禁止刷醫保卡購買日用品,但一些醫保定點藥店仍然變著花樣打醫保卡的主意,騙保行為依然我行我素。這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有抵制醫院的醫療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費。而有的地方采取的開放式管理方式,“取消醫保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設的存折里,參保人員上銀行就能取出現金買藥或看病”的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡。
1.2 現行城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理模式在醫療保險實踐中也暴露出不少問題
1.2.1 個人帳戶的結余資金一般是按銀行存款利率計息,增值空間不大。隨著人們理財觀念的轉變,不再只選擇儲蓄一種理財方式,個人帳戶里的錢當年不能使用,而留到今后若干年后使用是很不劃算的,再考慮到物價上漲因素,個人帳戶里的錢而會變得不值錢;
1.2.2 個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準確,不能出錯。這就要求社保部門要建立先進的計算機網絡信息系統進行實時管理,做好醫保數據的異地存儲備份,定期對設備進行維護、更新,對軟件進行優化、升級,這就會發生相當高的管理成本。2007年9月西安市醫療保險基金管理中心曾發生過網絡系統問題,導致部分職工醫保卡個人帳戶資金丟失或增加,給當地參保職工帶來不小的恐慌;
1.2.3 社保部門醫保信息系統與定點醫院收費系統需要通過接口軟件進行數據交換,醫院須設立醫保專用窗口。使用醫保卡在定點醫院門診交費,其實是通過ic卡讀卡器“讀出醫保卡個人信息數據送往醫保系統確認,醫保系統返回個人基本信息,醫院收費系統據此進行收費;醫院收費系統需將收費明細項目、金額傳送給醫保系統,醫保系統根據醫保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現金支付金額等數據,并將其返回給醫院收費系統,醫院收費系統據此打印發票并寫入醫保卡”的數據讀寫過程,而這個數據處理過程,勢必延長醫院收費系統的打印發票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的情況發生;
1.2.4 醫保卡個人帳戶的設立直接導致醫保定點藥店的產生。藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統、微機、打印機及網絡費、材料費等,白增加六七千元的負擔,所以只好想方設法從醫保卡上牟利了,出現主動配合醫保卡持有人變相銷售生活用品、保健用品、醫保卡換現金等情況,而醫保部門對他們的監管又力不從心。
1.2.5 個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫保卡的管理,防范醫保卡個人帳戶被冒用。然而在現實使用過程中,給醫保卡設置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫院的交費等候時間;而密碼遺忘則須出示身份證到醫保中心辦理密碼更改手續,這勢必又會影響患者及時就醫就診問題。而大部分老年群體以及突發疾病等人群為使用醫保卡方便,干脆不設置密碼,這大大增加了醫保卡遺失后個人帳戶被人冒用的風險。
2 針對城鎮職工基本醫療保險個人帳戶存在問題的對策與建議
實踐證明,城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀已經與建立初衷相悖。權衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業和個人負擔的情況下,筆者建議取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置。而取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置的對策,可以有以下幾個方面的好處:
(1)職工個人不繳費或發放現金,不僅有利于增強個人醫療消費約束意識,減少醫療資源的浪費;更有利于個人進行了多元化理財,確保個人資產保值增值,從而承擔起個人的養老和醫療問題;
(2)若實施單建統籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進入社會統籌基金,用于醫療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現統籌基金的共濟保障作用;而若降低單位繳費比例,則可降低企業社保費用支出,提高企業的參保積極性。張家口市直醫保對困難企業就實行單建統籌基金政策,單位繳費比例由實行統帳結合的6.5%下調為4%,大大提高了困難企業的參保率,體現了社會保險的廣覆蓋原則;
(3)一座中等城市一般要設立一二十所定點醫院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫院的監管上,提高定點醫院服務質量,更好地為參保職工服務;
(4)社保部門可以清除醫保信息系統中大量個人帳戶充值和消費記錄,提高醫保信息系統運轉效率;定點醫院取消醫保卡門診刷卡程序,可以大大提高定點醫院收費系統運行效率。這樣可以緩解一下當前醫、患、保三者的對立矛盾。
第5篇：藥店醫保基金監管范文
一、基本情況：
1、主要模式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金(統賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金(單建統籌模式，參保人員無個人賬戶)。
2、參保人數。截止*年3月，全縣醫療保險參保單位達286家，參保人數達20753人，其中基本醫療統賬結合13039人，單建統籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月，醫療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫療基金收入3636萬元，單建統籌基金歷年收入818萬元。醫療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫療基金支出2474萬元，單建統籌支出182萬元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計力度，使醫保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數制度。每年的3月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，采取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發《催繳醫療保險費通知書》，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用采取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫保基金及時征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發《催繳醫療保險費通知書》，通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。
2、不斷加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協議。我們在協議中明確要求各定點醫院，一定要確保控制好以下六項指標。一是醫保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張處方不超過80元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫療機構，對符合醫療保險規定的各類醫療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為，組織專人，定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫保基金支出的目標。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衛生局、物價局、藥監局，對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍我縣醫療保險運行以來，醫保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫保基金收支平衡，個人賬戶、統籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫療待遇得到保障，醫保制度逐步得到社會認同，大家對醫保的滿意度不斷攀升。現按照市處要求，對全縣醫療保險稽核工作總結如下：
一、基本情況：
1、主要模
式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金(統賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金(單建統籌模式，參保人員無個人賬戶)。
2、參保人數。截止*年3月，全縣醫療保險參保單位達286家，參保人數達20753人，其中基本醫療統賬結合13039人，單建統籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月，醫療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫療基金收入3636萬元，單建統籌基金歷年收入818萬元。醫療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫療基金支出2474萬元，單建統籌支出182萬元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計力度，使醫保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數制度。每年的3月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，采取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發《催繳醫療保險費通知書》，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用采取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫保基金及時征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發《催繳醫療保險費通知書》，通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。
2、不斷加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協議。我們在協議中明確要求各定點醫院，一定要確保控制好以下六項指標。一是醫保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張處方不超過80元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫療機構，對符合醫療保險規定的各類醫療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為，組織專人，定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫保基金支出的目標。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衛生局、物價局、藥監局，對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍我縣醫療保險運行以來，醫保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫保基金收支平衡，個人賬戶、統籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫療待遇得到保障，醫保制度逐步得到社會認同，大家對醫保的滿意度不斷攀升。現按照市處要求，對全縣醫療保險稽核工作總結如下：
一、基本情況：
1、主要模
式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金(統賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金(單建統籌模式，參保人員無個人賬戶)。
2、參保人數。截止*年3月，全縣醫療保險參保單位達286家，參保人數達20753人，其中基本醫療統賬結合13039人，單建統籌7714人。
3、收支情況。截止*年3月，醫療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫療基金收入3636萬元，單建統籌基金歷年收入818萬元。醫療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫療基金支出2474萬元，單建統籌支出182萬元。
二、主要做法。
1、不斷提高征繳審計力度，使醫保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數制度。每年的3月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，采取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發《催繳醫療保險費通知書》，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用采取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫保基金及時征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發《催繳醫療保險費通知書》，通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。
2、不斷加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協議。我們在協議中明確要求各定點醫院，一定要確保控制好以下六項指標。一是醫保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張處方不超過80元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫療機構，對符合醫療保險規定的各類醫療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為，組織專人，定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫保基金支出的目標。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衛生局、物價局、藥監局，對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍繞組織管理、門診處方量、住院收費、藥品價格、大處方比例、計算機管理、病人投訴等十個項目，通過聽匯報、看資料、訪病人、答問卷等方式，結合平時檢查，對定點醫院、定點零售藥店的醫療服務行為分別進行了評比打分。對不按醫保制度因病施治，提前讓病人出院的，發現一例處以5000元罰款；分解住院、掛床住院的，發現一例處以5000元至10000元罰
款；以藥換藥的，發現一例罰款500元；以藥換保健品的，發現一例罰款1000元；對違反就醫程序，未嚴格核對證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發現一例視情節輕重，處以1000元以上至10000元以下的罰款。對年終考評得分較少的醫療機構，我們還扣除10的風險金，對得分較高的，我們視基金情況予以獎勵。七是發現違規問題及時進行處理。在*年3月份的日常檢查中，我們發現康云藥店存在嚴重的違規行為，3月16日，康云藥店營業人員在沒有進行人證核對的情況下，采取分解處方的方法，為一購藥人分解處方15張，總額達3036元，嚴重違反了我縣的醫保規定。我處根據有關文件和協議精神，及時作出決定，月結算時拒付康云藥店該筆不合理費用，并通報全縣。
3、不斷健全醫保制度，使各種投機騙保者無空可鉆。一是及時設置統籌基金享受門檻。我縣醫保啟動之時，未設置首次參保者享受醫保待遇的時間，即何時參保，何時享受醫保待遇，致使有的單位、職工心存僥幸，年輕時、無病時，不參加醫療保險，患病時，突擊參加醫療保險，以騙取醫療保險待遇。為封堵這一漏洞，防止基金流失，我們對首次參保單位，及時設置了統籌基金享受門檻，即繳費6個月后，方可享受醫療保險統籌基金支付待遇，參保單位和職工中斷繳費期間，停止享受由統籌基金支付的醫保待遇，以后續保時，應補齊中斷期間的醫療保險費，繳費3個月后，方可享受醫保統籌基金支付待遇，中斷繳費期間發生的醫療費用由單位和個人自負，中斷期間不補繳的，續保后的醫療保險待遇視同首次參保。二是制定完善的就醫制度。對門診慢性病人員、大病人員、轉外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時制度了就醫制度，指導他們求醫問藥，規范了參保人員的就醫行為，節約了有限的基金。如對慢性病人員規定，憑證、歷、卡、審批表到定點醫療機構就診。就診時必須使用ic卡進入微機處理,以醫保專用發票為準,其他形式發票不予報銷。經批準的慢性病人在門診就診時，其用藥應與相關病種藥品相對應，超出范圍部分，費用自理，不予報銷。對轉外人員規定，凡未經醫保處審批同意前擅自轉外的醫療費用一律不予報銷。轉外住院期間所發生的門診費用、藥店購藥費用一律不予報銷。對居外人員，規定未在居住地指定的二所醫院就診購藥的醫療費用一律不予報銷。
4、不斷規范財務制度，使醫保基金更加完整和安全。一是認真執行財務和會計制度。每月月末及時與開戶行對帳，檢查各項存款與銀行對帳單是否一致，并作出銀行余額調節表，在銀行設立收入戶存款作為過渡戶，每月上旬上解財政專戶存款，每個月及時審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類明細帳、總帳，定期和財政部門對帳，每月5日前上報財政局基本醫療保險收支情況月報表，確保會計數據的及時性和正確性。二是堅持收支兩條線管理。按時上解醫保基金，對征收的各項基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，保證統賬分開，專款專用，分別核算，分別管理。三是建立醫保基金預警制度。超前規劃，科學預測，每月按時分析收支數據、門診人次、住院人數、大病概率，及時發現問題，把風險化解在萌芽階段，確保醫保基金收支平衡，留有結余，基金運行安全平穩，不出風險。
三、存在的主要問題：
1、擴面工作壓力很大，三項保險覆蓋面較窄。一是衛生、水利、廣電、國土等系統下屬事業單位沒有參加醫療保險。二是縣屬企業參保困難。目前，我縣縣屬企業200多家，參保不到20家，還有近三萬人沒有參保，其中退休人員7000多人。縣屬企業因經濟效益差，工資發放不正常，養老保險費連年拖欠，因此再參加醫療保險十分困難，改制、破產企業的退休及不足五年退休人員，因企業資不抵債，雖我縣的參保費用很低，但也無錢參加醫療保險，因此我縣面臨的擴面壓力將加大。
2、縣財政負擔的單位工資基數偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財政負擔的機關、事業單位已全部參加醫療保險，但因為縣財政緊張，每年調資部分，沒有相應調整，實際繳費基數較低。同時公務員補助政策也沒有實行。鄉鎮財政負擔的住院醫療保險費每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當期征繳率偏低，12月前單建統籌征繳率僅達60。
3、保障水平層次不高，較高醫療需求難以滿足。由于受財政承擔能力的影響，單位經濟效益的影響，我縣公務員醫療補助政策難以實行，單位補充醫療保險還沒有普遍開展，目前我縣醫療保險水平還很低，還不能滿足人們較高層次的醫療需求。
4、醫療機構違規現象時有發生，難以根治。部分醫生未嚴格核對醫療保險證。未在病歷上認真填寫病人病史，存在著掛床住院、搭車開藥、冒名開藥等現象。特別是住院亂收費情況比較嚴重，抽查發現，定點醫院存在多收搶救費用、吸氧費用、褥瘡護理費用、靜脈注射、肌肉注射費用、一次性注射器費用、換藥費用等現象，在我們指出后，雖有所好轉，但也不盡如人意，人均住院費用仍然偏高，個人負擔加重，引起病人不滿。定點藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規現象。
5、轉外住院病人醫療費用增長過快，監管力度較弱。由于一些醫療機構醫務人員受經濟利益趨動，違規操作，致使醫療費用增長過快，居高不下。分析發現，除人口老齡化、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫療費用的自然增長外，轉外醫療機構還普遍存在著許多大處方、濫用新特藥、過度使用高新科技手段等現象，既加重了病人的個人負擔，又造成了醫保基金的大量浪費和流失。對于我們縣級醫保經辦單位來說，管理難度確實很大。對縣內定點醫院我們可以加大監督管理力度，把不合理費用盡快降下來，但對轉外醫院的監管就顯得力不從心，無從下手。
四、下一步打算：
1、加大擴面稽核工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，確保三項保險穩中有進，不斷發展。今年要出臺個體私營業主參加醫療保險的具體操作辦法，要出臺工傷、生育保險的具體操作方法。二要加大繳費基數的審核力度。深入各單位，嚴格審計工資基數，確保三項保險基金應收盡收。三要協調有關部門關系。做好財政、地稅等有關部門的協調工作，保證基金及時到帳，基金征繳率達95以上。
第6篇：藥店醫保基金監管范文
關鍵詞：醫療保險基金 財務管理 措施
醫療保險基金（以下簡稱“醫保基金”）作為社會保障體系的重要組成部分，關系到城鄉居民的生命健康和生活質量，影響社會的和諧與穩定，因此，在“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則基礎上，完善醫保基金財務管理制度，加強醫保基金預算管理，保證基金安全完整、平穩運行具有十分重要的意義。本文就當前醫保基金財務管理存在的問題及措施進行探討，
一、醫保基金財務管理存在的問題
（一）基金管理程序復雜、難度大
目前，社會醫療保險包括城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險三類，由于政策的影響及參保群體的差異，基金征繳分門別類，收繳方式多種多樣。醫保基金在征繳、管理、發放過程中需要涉及人社、財政、衛生（包括定點醫療機構及零售藥店）、金融、審計等多部門、多環節，由于管理工作缺乏協調，信息資源共享不足，直接導致醫保基金收、支、管工作流程不順暢，加大了醫保基金的管理難度。
（二）基金管控制度不健全、欠規范
醫保基金相關業務科室分工、權責不明確，管理單位內部審計不重視，經辦機構風險防范意識薄弱，制度不健全，甚至會出現少數經辦人員違規操作現象。醫療機構出于自身利益考慮，往往會給患者多檢查、多開藥、多治療，提供過度的醫療服務，甚至存在拖延出院、虛假使用等行為。另外，醫保卡使用缺乏約束機制，存在不規范現象，如無醫保者冒用醫保卡就診，在職者借用退休人員的醫保卡就診，甚至出現全家共享一張醫保卡的情況，使有限的醫保基金被冒用、占用，造成醫療費用不合理上升，給醫保基金帶來不必要的損失。
（三）醫保基金增值效益低，未實現效益最大化
當前，醫保基金實現保值增值的渠道主要是存入銀行，盈利能力有限，且醫保基金未列入財政補助范圍，因此僅僅依靠其自身運行收益十分有限，一定程度上影響了基金的收支平衡。由于醫保基金采取統籌基金和個人賬戶相結合的籌資模式，而參保單位特別是私營企業由于經濟利益因素，繳費的積極性不高，加上當前務工人員對醫療保險的認識不足，直接導致基金收繳比較被動，拖欠現象較為嚴重，直接影響了醫保基金的收支平衡和保值增值，未實現基金的效益最大化。
（四）基金財務人員綜合素質缺乏，財務管理職能不到位
醫保經辦機構一般對基金財務管理工作都比較重視，能選派一些責任心強的財務人員進行基金管理，但就綜合素質而言，專業型、復合型的人才比較匱乏，部分財務人員滿足于本職工作的完成，缺乏風險與創新意識，一定程度上制約了醫保基金財務管理的水平。另外，醫保基金財務管理工作仍停留于記賬、報賬、算賬、報表等基礎性工作，對于基金運行過程中出現的新情況、新問題及風險的規避、預測、預警等問題沒有進行科學系統的監測與分析，明顯滯后于當前醫療保險工作的實際需要。
二、完善醫保基金財務管理的措施
（一）建立統一、規范的醫保基金財務管理體制
為解決和打破目前社會醫療保險多頭管理、獨立運行的管理格局，需要建立統一的醫保基金管理體制，這樣可以提高管理效率、降低基金運行成本。城鎮所有用人單位及其職工都需要參加基本醫療保險，實行屬地管理。基金的征收過程必須統一由特定的組織和機構實行監督。財務管理部門要對用人單位醫保預算進行督查，加大醫療保險費用的征繳力度。同時，可協調多部門進行信息溝通和交流，實現資源共享，采取地稅協議方式收繳醫保基金，有效降低收繳成本，提高基金征繳率。
（二）加強醫保基金監管，確保基金安全、平穩運行
根據醫保基金財務管理工作的實際情況，應建立健全醫保經辦機構各項財務管理制度，尤其是責任分離、授權審批、重點崗位定期輪換等內控制度，形成制度管人、制度管事的良好格局，從源頭上遏制違規現象的發生。醫保經辦機構要定期與財政部門實行對賬，提高醫保基金管理的透明度。同時改進與定點醫療機構、定點零售藥店（簡稱“雙定”單位）的醫療費用結算辦法，定期核對基金數據，針對門診、住院、轉院、處方、醫療審核結算等環節制定細致的規定，完善住院病人、住院人次、人均費用抽查制度，確保基金安全、平穩運行。
（三）拓寬醫保基金籌集、使用渠道，確保基金保值增值
地方財政應加大對醫保基金的投入，確保財政預算安排社會保障資金的支出比例逐年穩步提高。醫保經辦機構應加大醫保政策的宣傳力度，提高老百姓對醫保政策的知曉率，擴大醫療保險覆蓋面。同時要用科學、嚴格的管理措施避免騙取、挪用醫保基金的事件發生，加強與財政、金融部門的協調對接，抓好醫保基金保值增值精細化核算，在保證基金正常支付和安全運行的情況下，適時將部分醫保基金轉存定期存款或購買特定國債，以實現基金收益的最大化。
（四）提高財務人員職業素養，強化財務管理和監督
由于醫保覆蓋面的增大及人口的流動化、籌資對象的多元化與支付的電算化，醫保基金財務管理工作需要配備具有財務、保險、統計、醫療、計算機等多學科的復合型人才，同時還應具備較強的工作能力和職業素養，因此應通過不同途徑的培訓，建立一支高標準、高要求、高素質的專業化基金財務人員隊伍。要加大投入，建立適應性強、通用性好的社會保障信息化系統，實現獨立運行的財務軟件系統與醫保前臺業務數據的銜接，加強財務分析和管理。要堅持和執行財務公開公示制度，將財務活動置于行政和社會監督之下。要建立醫保基金財務分析、預警、預測機制，以規避、防范醫保基金運行存在的風險。
總之，醫保基金財務管理工作是一項專業化、系統化、復雜化工程，只有通過規范的會計核算、有效的財務監督、完善的管理體制才能保證基金安全、平穩、有序地運行。
參考文獻：
[1]尹維紅.論我國醫療保險基金財務管理中的問題及對策[J].中小企業管理與科技（上旬刊），2011（2）
第7篇：藥店醫保基金監管范文
一、目標和原則
(一)工作目標
到2014年底，在全縣初步建立覆蓋城鄉、管理健全、運行規范，與城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度相銜接的城鄉醫療救助制度，使城鄉困難群眾醫療難的問題得到有效緩解。
(二)基本原則
1．政府救助為主，社會互助、慈善救助為補充；
2．救助標準與當地經濟和社會發展水平相適應；
3．屬地管理，突出重點，分類施救；
4．與城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度相銜接。
二、救助范圍和對象
(一)救助對象
本轄區內持有常駐戶口的以下居民：
1．城鄉居民最低生活保障對象；
2．五保供養對象(含農村孤兒)；
3．重點優撫對象(不含1-6級殘疾軍人)；
4．因患有各系統重大疾病、重殘喪失勞動能力或因突發事件住院醫療費用支出較大造成特殊困難的其他低收入家庭成員。
救助對象中的前三類人員享受除臨時救助以外的救助方式，第四類人員只享受臨時救助方式。
(二)下列情形不予救助
1．因違法犯罪、自殺、自殘、打架斗毆、酗酒、吸毒等發生的醫療費用；
2．因整容、矯形、減肥、增高、保健、康復、預防等發生的費用；
3．因交通事故、醫療事故、意外傷害等由他方承擔醫療費用賠償責任的；
4．自請醫生、婚檢、救護車費等。
三、救助方式和標準
以住院救助和特殊慢性病門診救助為主，兼顧慢性病門診救助和臨時救助，救助資金原則上60%要用于住院救助。
(一)住院救助。已參保參合的救助對象，住院醫療費用經醫療保險或新農合報銷后，按個人自理費用（個人自理費用為城鎮醫保內金額和新農合參與補償金額減報銷金額）的60%比例救助，年救助封頂線為10000元；未參保參合的住院救助對象，總醫療費用80%部分，按已參保參合對象相同比例進行救助，年救助封頂線為10000元；城鎮低保中“三無”人員和農村五保供養對象住院，經醫療保險或新農合報銷后個人自理總醫療費用（含城市醫保外金額和新農合不予補償金額）在15000元年封頂線以內全額救助，超出封頂線部分按50%比例救助。
(二)門診慢性病救助。具體包括特殊門診慢性病和一般門診慢性病救助。特殊門診慢性病經醫保和新農合報銷后個人自理費用按60%比例救助，年封頂線為15000元；一般門診慢性病救助實施定額救助，年救助額在500至1000元，由民政部門根據每年城鄉醫療救助資金量、救助對象人數和病種等確定具體救助金額。特殊門診慢性病和一般門診慢性病病種參照醫保和新農合規定執行。
(三)臨時救助。城鄉低保對象、五保供養對象和重點優撫對象以外的其他低收入家庭成員，符合本實施方案中救助對象第四款規定并住院或特殊門診慢性病治療的，參保參合的經醫保或新農合報銷后，個人自理費用達到15000元以上、未參合參保人員總醫療費用扣除20%后剩余的80%部分達到15000以上，減去5000元后的剩余部分按40%的比例給予救助。年救助封頂線為8000元。臨時救助不規定年內救助次數，首次救助未達到年封頂線的，以后再發生的住院醫療費用，不再設救助底線，按個人自理費用的40%比例繼續實施救助，達到年救助封頂線8000元為止。
(四)二次救助。年末資金累計結余超過當年籌集額15%時，利用超出部分對住院救助及特殊慢性病門診救助對象給予二次救助，最高救助額為5000元。由民政部門根據城鄉醫療救助資金結余情況確定具體二次救助標準。
(五)慈善救助。患大、重疾病經醫療救助后，醫療費用負擔仍然很重的救助對象，可通過慈善捐贈款給予救助。
四、救助程序
(一)住院救助“一站式”服務。
縣民政部門依托城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療信息管理平臺，建立醫療救助管理信息系統，與城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療實行信息共享、監管統一、結算同步。在全縣內逐步實現醫療救助“一站式”服務，救助對象持醫療卡或新型農村合作醫療證、本人身份證明及低保證、五保證、優撫證等相關證件直接到轄區定點醫院住院，在核對確認身份后，個人只需預交醫療費用中個人承擔部分，居民醫保或新農合和醫療救助報銷部分由醫院墊付，出院即時結算。
(二)門診慢性病救助“一站式”服務。
由個人向所在鄉(鎮、園區)提出申請，患特殊慢性病門診的救助對象在定點醫院門診治療，在核對確認身份后，個人只需交納個人承擔的費用，相關部門可報銷的費用由定點醫院墊付，并依據醫療救助信息管理系統軟件實行“一站式”即時結算服務。門診慢性病救助，由個人向鄉(鎮、園區)申請，并提交相關證件的原件及復印件、定點醫療機構出具的診斷證明及病史資料，由鄉(鎮、園區)對申請救助對象進行入戶核查，符合救助條件的填寫《縣城鄉醫療救助申請審批表》。縣民政局每半年審批一次，救助對象持身份證、五保證、低保證、優撫證等相關證件，自由選擇到定點醫療機構門診、定點藥店購藥。民政局定期與定點醫療機構或定點藥店結算。精神病患者可到專業精神病院購藥，憑正規發票到民政局辦理救助手續。
(三)臨時救助、二次救助和醫前救助流程。
臨時救助由個人向鄉鎮申請，鄉鎮入戶核查，申請人要提交個人相關證件的原件及復印件、定點醫療機構出具的診斷證明、醫療報銷憑證等資料。對符合救助條件的，由鄉(鎮、園區)在申請人所居住的村(社區)公示3日，無異議后上報縣民政部門，縣民政部門每月集體審批一次。年末二次救助無需個人申請，由縣民政部門根據城鄉醫療救助資金結余情況，憑醫療救助信息系統對年內已救助的對象中個人自理醫療費用數額給予直接二次救助，并通過定點醫療機構結算或實行社會化發放。對救助對象中患危急重癥需到非定點醫療機構就診或急診的，縣民政局根據個人申請，及時給予1000-2000元的醫前救助，保證其得到及時有效治療。
(四)轉診、急診辦理程序。
轉診治療的，救助資金通過首診定點醫院結算，不能通過首診醫院結算的救助對象可到鄉鎮申請，由民政部門審批救助，救助資金社會化發放。未經醫保、新農合批準到上級定點醫療機構、外地定點醫療機構或非定點醫療機構急診住院治療的，一周內向縣民政部門提出申請，待治療結束后，憑出院小結、出院診斷證明、出院結算明細單和住院費用收據，在總醫療費用扣除20%后，余額根據不同救助對象，給予住院救助或臨時救助。
(五)慈善救助程序。
按《省社會慈善捐贈款使用審批辦法(試行)》有關規定辦理。
縣民政部門對醫療費用憑證及相關資料審核有異議的，定點醫療機構、醫療保險經辦機構和新型農村合作醫療管理機構以及保險機構要協助核查。
五、基金籌集和管理
(一)基金籌集。要通過建立醫療救助基金形式籌集資金，基金主要來源為：
1．中央和省財政下撥的城鄉醫療救助資金；
2．中央和省安排的福利彩票公益金；
3．縣級財政和福利彩票公益金按規定預算內安排的醫療救助資金；
4．按規定用于農村醫療救助的鄉鎮公共事業費；
5．社會捐贈資金；
6．其他資金。
(二)基金管理。縣級財政部門要在社保基金財政專戶中設立城市和農村醫療救助基金專賬，辦理醫療救助資金籌集、撥付。要堅持專款專用，嚴禁擠占、挪用、套取醫療救助資金。積極推行民政審批，財政直接支付的方式，住院救助、門診救助全部實行與定點醫院和定點藥店直接結算；對在非定點醫院治療的特殊病例，經民政部門審批后，能通過指定定點醫療機構結算的在定點醫療機構結算，否則，由民政部門實行社會化發放。二次救助和臨時救助要采取社會化發放方式。資助城鄉低保對象參加城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，要嚴格按照實際參保參合人數核撥資金。要努力提高基金使用率，降低基金結余率，年末資金累計結余控制在當年籌集額15%以內。醫療救助基金剩余超過當年籌集額的15%時，除二次救助外，可對患慢性病低保對象進行免費體檢，體檢人次及支出列入門診慢性病救助。
(三)基金支付及費用結算。住院救助和門診慢性病救助資金支付原則上采取財政直接支付管理方式。定點醫療機構和定點藥店每月將發生的醫療救助費用報縣民政局審核，經縣財政局復核后直接撥付定點醫療機構或定點藥店。
二次救助和臨時救助資金由縣民政局按規定提出支付計劃，經縣財政局復核后將資金從基金財政專戶撥付至民政部門基金支出專戶，由縣民政部門組織發放。
六、醫療服務
醫療救助實行定點醫療制度。定點醫療救助機構要與城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療定點醫療機構一致，定點藥店要考慮醫藥集團、連鎖藥店的價格優勢和網絡優勢確定。由于我縣醫療救助信息網絡化管理尚處于起步階段，要在試點基礎上，有計劃分階段在全縣范圍逐步展開。
(一)加強操作管理，提高工作質量。縣級民政部門及鄉鎮要實行住院醫療救助核查制度，確保醫療救助對象身份屬實、醫療費用真實，避免冒名等騙取醫療救助資金行為。醫前救助經手人要書寫借款憑據，并簽署醫后及時提交相關醫療資料和票據的保證書后，方可批準救助。慢性病門診救助和臨時救助，要實行分管領導和具體工作人員集體審批制度，努力縮短審批時限。要加強救助結果公開力度，定期將各項救助結果返回所在鄉鎮進行公示，對群眾舉報有異議的要加大查處力度，確保救助公平有效。
(二)加強定點醫療機構管理。民政部門要加強與城鎮居民醫保和新型農村合作醫療經辦機構協調配合，定期對定點醫療機構進行監督檢查，隨機抽查，防止冒名頂替、掛床等行為。要規范醫療服務，控制醫藥費用不合理增長。嚴格控制目錄外藥品費用比例和診查項目，使用目錄外藥品必須告知患者家屬，并經過患者（或家屬）同意，降低個人負擔。
(三)規范檔案管理和統計報表工作。民政部門要配備專（兼）職人員，負責醫療救助檔案管理和數據統計，對醫療救助工作中形成的材料進行收集、整理、立卷、歸檔和保存。確保要在每月上旬及時準確上報醫療救助統計報表。
七、加強組織領導
(一)加強領導。為扎實做好城鄉醫療救助工作，縣政府決定成立縣城鄉醫療救助工作領導小組，成員名單如下：
領導小組下設辦公室，辦公室設在縣民政局，負責協調日常工作，辦公室主任由張永明兼任。
(二)各部門職責。民政部門負責醫療救助政策的制定、綜合協調、組織實施和業務管理工作；衛生部門負責對提供醫療救助服務的定點醫療機構(藥店)和新農合經辦機構的監管指導工作，制定醫療服務標準，規范醫療服務行為，為救助對象提供優質服務；人社部門配合民政部門做好醫療救助與城鎮居民基本醫療保險的銜接；財政部門負責醫療救助基金的籌集和管理，同時安排必要的工作經費，確保醫療救助工作正常運轉。
第8篇：藥店醫保基金監管范文
1999年，秦紅畢業于東南大學醫學院（原江蘇省南京鐵道醫學院）臨床醫學系，畢業后分配到柳州市柳鐵中心醫院工作，在心內科當了6年醫師；2008年，秦紅參加公務員考試，進入柳州市醫療保險管理中心；2012年，秦紅進入柳州市社保局醫療保險待遇科，科長梁敏堅說：“秦紅是柳州市醫保運行的保駕護航人。”
醫療保險基金的“守護人”
柳州市社保局醫療保險待遇科主要負責醫療待遇審批審核、醫療費用報銷審核、醫療費用監控、醫保藥品數據庫維護等工作，這些工作都姓“醫”，為像秦紅一樣有醫學專長的人才提供了充分展示才華的平臺。
2013年，秦紅參與了全區異地結算平臺測試工作，為平臺數據庫匹配藥品約10500條；參與居民醫保系統并入金保系統的測試工作，為異地結算平臺上線和居民醫保順利更換系統打基礎。
醫療保險審核事關醫療待遇支付、醫保基金安全，柳州市社保局把醫保審核系統的開發、運行、完善工作交給醫療保險待遇科，秦紅扛起醫療保險待遇機上審核組（以下簡稱“機審組”）組長的重擔，克服人員不足、技術力量薄弱等困難，帶領組員們一點一點把醫保智能審核工作鋪開，到2014年，機上監督審核工作步入正軌，每季按時向自治區社會保險事業局上報全國重點城市醫療服務監控數據。同時，秦紅帶隊完成醫保審核系統的需求開發及完善工作，梳理了違規規則，完善改進審核系統，利用醫院端審核申述及反饋系統與醫院做好反饋溝通。2014年，機審組共拒付73家（次）定點醫療機構違規費用95.96萬元，有力地保障醫療保險基金安全。
2014年，秦紅參與柳州市社保局與接口醫院測試工作，確保柳州市人民醫院、柳州市工人醫院等市級主要醫院正常開展醫療收費工作，年度共計審核匹配藥品3476條。秦紅還負責柳州市藥品庫數據維護工作，審核監督藥品的使用情況及價格加成情況，并指導規范醫院的數據維護工作，共維護職工醫保和居民醫保藥品數據約700條、調整門診慢性病藥品庫數據約6萬條。
2015年對于秦紅和她帶領的機審組而言，每分每秒都是奔跑的節奏：3月，醫療保險待遇科實現智能審核系統與業務系統對接，可以按月結算扣款金額；6月，參與完成全局五部門擬定的《關于進一步規范醫療服務行為的通知》，為規范醫院管理提供文件依據；8月，實現醫院端事前審核系統試運行，并在全區社保工作現場會上推廣，計劃逐步在各醫院使用。2015年，機審組共拒付87家（次）定點醫療機構違規費用91.76萬元，審核匹配藥品1.6萬條，維護職工醫保和居民醫保藥品數據2237條，成為組織信任的醫療保險基金的“守護人”。
這些閃亮的數字背后，有領導和同事們給予的掌聲，也有家人的默默支持。有一次，秦紅在局里加班，而丈夫也在醫院呼吸內科值夜班無法回家，秦紅只能抓起電話，遙控年幼的女兒泡面充饑，待深夜回到家中，孩子獨自在飯廳睡著了。
2014年4月，秦紅媽媽罹患重病住院，年近八旬、患有高血壓的父親為了不影響秦紅的工作，悄悄搬到病房陪護，老人說：“我是一個老黨員，我們辛苦一點沒什么，就希望秦紅這個年輕黨員能為老百姓多做些事。”
醫保待遇審核的“明眼人”
近年來，各地醫療保險詐騙案件時有發生。例如：某些心存僥幸的人，花幾百元、幾千元買來虛假醫療資料，想騙取大筆的醫保基金；有的定點藥店或參保人員通過串換藥品、倒賣醫保藥品等方法套取現金；有的醫療機構采用虛假住院或掛床住院等手段騙取醫保基金等。如何堵住“醫保漏洞”，確保老百姓的“救命錢”――醫保基金安全運行，成為各地社保經辦部門關注的焦點。
2015年10月，柳州社保局醫保窗口在進行居民醫保門診大病續審過程中，發現參保人羅某的“糖尿病”資料存疑，提交給秦紅審核。
這是一份羅某經過醫院審批的門診慢性病續審材料，但秦紅沒有被表象迷惑，因為她與同事在進行內部系統比對中，發現羅某的“糖尿病”材料與另一個病人的材料各項數據高度相似，其中定有蹊蹺。她首先查詢羅某歷年醫療消費記錄，發現羅某既往多次住院治療中并沒有糖尿病史，也無糖尿病的相應治療措施，隨后，秦紅到相關醫院調取羅某住院有關資料，初步認定羅某的門診大病續審材料涉嫌虛假，后移交稽核科進一步調查處理。
幾年來，秦紅在醫保智能審核監管中嚴格把關，她說：“我們必須做醫保待遇審核的‘明眼人’，才能讓醫保基金滴水不漏。”
一次，秦紅在“巡查”醫保智能審核系統時，發現參保人馮某死亡之后門診仍有醫療消費記錄，秦紅立即將問題移交到相關科室深入調查，經查實馮某家屬冒用其醫保證卡進行醫療消費，隨后依法追回被冒用金額近4萬元。
醫保智能審核系統的“領航人”
柳州市的醫保系統從2009年起升級為“五險合一”的“金保系統”，為保證“金保系統”能夠順利上線，秦紅和另一位同事在沒有任何外來幫助的情況下，研究制定了舊數據庫改造的規則，在短短3個月的時間里，完成了醫保藥品數據庫3萬多條歷史數據的整理、分類、辨識、編碼工作，實現系統藥品庫改造，保證了醫保藥品待遇的準確支付。運行至今，經歷數次藥品目錄的更新、醫保政策的調整，藥品數據庫均能穩定工作，經受住了實戰考驗。藥品數據庫的順利改造，也為今后異地結算平臺上線、定點醫院接口匹配（即醫院HIS收費系統與“金保系統”對接）、醫保費用智能監控的數據審核，做好了數據準備，打下了良好的基礎。
經過前期的數據庫對接、政策細化量化等工作，2012年7月，柳州市醫保智能審核監管平臺正式上線。作為醫保費用監控小組組長，秦紅主要負責智能審核監控系統的繼續開發、完善工作。秦紅充分施展自己的醫學專業知識，帶領組員和系統維護人員共同設置調試更符合柳州本地的審核規則，在與醫院醫療及管理專家溝通反饋智能審核結果，并就有爭議的問題組織參與多方協調，最終確認違規扣款金額。
2015年，柳州市級醫院開始進行醫院HIS系統與社保部門的“金保系統”接口匹配的工作，即：醫院收費系統所收費用通過技術可以直接對應到醫保收費并按醫保待遇結算，全市有多家大醫院已經啟動門診接口收費。有一次，一位透析病人通過柳州一家醫院端接口收費，卻無法享受門診慢性病待遇，醫院醫保辦的同志經過多次測試，都找不出原因，只好打電話給秦紅。“如果不能及時給病人結算醫藥費，那透析治療的費用，病人就得自己先墊支。”秦紅一邊打開醫保系統，一邊撥通醫院醫保辦電話，經過溝通和系統比對，終于發現是醫院HIS系統沒有將門診慢性病的診斷進行正確比對，導致病人不能正常享受待遇。
秦紅在“守護”醫保基金時，勇挑重擔，作風果敢。但在回復、日常接待時，處處“以人為本”，耐心宣傳解釋醫保政策，穩妥處理投訴建議，切實為參保人員、醫療單位服務。在平時下班時間或節假日，只要是碰到醫院、藥店的工作人員在工作群里咨詢相關醫保問題，秦紅都及時回復，耐心解釋，盡早解決，深得大家好評。
2016年元旦，柳州市醫保政策進行了調整，將門診慢性病范圍內進口乙類藥的先支付比例調高至20%，全市各大醫院、藥店的醫保程序在升級過程中，系統工程師錯誤地把所有乙類藥的先支付比例都調高至了20%。一藥店工作人員在無法進行系統結算藥費后，打電話給秦紅。當時正值節日放假，秦紅二話沒說，趕緊聯系工程師，溝通指導他們馬上修改系統程序，經過2個小時的緊急修改，終于確保系統以正確的比例執行政策，確保參保人員能得到正確的藥費結算。
第9篇：藥店醫保基金監管范文
【關鍵詞】醫療保險 內部控制 保險基金
一、醫療保險經辦機構內部控制的運行特點
醫療保險經辦機構的職能是向參保單位征收醫療保險費，然后對征繳來的醫療保險費進行歸集，繼而對參保人員發生的購藥、就醫費用進行待遇審核支付，由此醫療保險經辦機構將與參保單位（或個人）、定點藥店和定點醫療機構發生業務往來；由此醫療保險經辦機構內部控制建設的目標是建立一個運作規范、管理科學、監控有效、考評嚴格、糾錯有力的內部控制體系，對醫療保險經辦機構各項業務、各環節、各崗位進行全過程的監督，提高醫療保險政策法規和各項規章的執行力，保證醫療保險基金的安全完整，維護參保者的合法權益。
二、醫療保險經辦機構內部控制存在的薄弱環節
（1）組織架構設計與運行中的主要風險。內部機構設計不科學，權責分配不合理，導致工作重疊、職能交叉或缺失、推諉扯皮、運行效率低下、效能問責。聘用臨時工作人員，未進行崗前培訓。
（2）業務運行控制現狀。目前存在的主要問題是：有的參保單位繳費基數未及時足額上報，致使保費未能應收盡收；對全省聯網醫療費用的待遇支付審核力度不夠；對定點醫療機構監管不力，協議流于形式；業務統計臺帳不全，影響數據分析、決策；各業務環節銜接不暢，業務單據、數據未能及時傳遞財務部門。
（3）基金財務預算現狀。預算不健全，導致缺乏約束；預算目標不合理、編制不科學，導致資源浪費或發展戰略難以實現；預算缺乏剛性、執行不力、考核不嚴，導致預算管理流于形式；缺乏科學決策、良性運行機制和執行力，難以實現可持續發展；未能結合內外部環境變化作出適時調整。
（4）信息系統控制現狀。信息系統，是指利用計算機和通信技術，對內部控制進行集成、轉化和提升所形成的信息化管理平臺。目前，醫院信息系統和醫保信息系統分設，各用獨立模式 ，結算時將醫院信息系統數據導入醫保信息系統。雙方結算時兩個系統數據對接、轉換時常出差錯。如：臚內支架系統是醫保項目卻對應成非醫保項目，心電監護每小時5元，一天24小時對應成一天240小時。這樣，不是流失醫保基金就是損害參保患者利益。
（5）內部稽核控制現狀。稽核控制既包括對本單位內部各職能科室、各業務流程的稽核，也包括對參保單位和定點藥店、定點醫療機構的稽核。目前對參保單位繳費基數的稽核力度不夠，每年只抽取少數單位例行抽查。對定點藥店和定點醫療機構發生的刷卡購藥、就醫費用的稽核更是控制不到位，特別是全省聯網醫療費用這塊，全權委托省醫保中心審核，而省醫保中心人力有限，對其本身所屬的定點藥店、定點醫療機構的費用稽核都自顧不暇，放在異地委托的業務上的精力更是有限。
三、加強醫療保險經辦機構內部控制需要關注的幾個問題
（一）組織機構控制
應當按照科學、精簡、高效、透明、制衡的原則，綜合考慮單位性質、發展戰略、文化理念和管理要求等因素，合理設置內部職能機構，明確各機構的職責權限，避免職能交叉、缺失或權責過于集中，形成各司其職、各負其責、相互制約、相互協調的工作機制。參保征收、待遇核發、基金財務、稽核內審、信息技術等工作責權應分設在不同部門。按照不相容職務相互分離的要求，對各機構的職能進行科學合理的分解，確定具體崗位的名稱、職責和工作要求等，明確各個崗位的權限和相互關系。從組織機構的設置上確保各部門和崗位權責分明、相互制約，通過有效的相互制衡措施消除內部控制中的盲點和弱點。內部控制保持持續性，不因機構調整、人員更換而出紕漏。在崗位、部門和單位三級內控管理模式的基礎上，形成科學合理的內部控制決策機制、執行機制和監督機制。建立合理的內控程序，保障內控管理的有效執行。醫療保險經辦機構應對內部機構、崗位設置、決策程序、法人授權、會議紀要、審批歸檔等方面作出具體、明確的規定。在共同遵守的單位人事管理制度外，應對崗位設置與職責、人員配備與使用、學習與培訓、考核與獎懲作出規定。根據工作需要和人員狀況，醫療保險經辦機構各職能崗位應當進行崗前培訓并適時輪崗。
（二）業務運行控制
醫療保險經辦機構各項業務管理行為都應有相應的制度規定和監督制約。所有部門、崗位和人員，所有業務項目和操作環節都在內部控制的范圍內。各項業務辦理環節中的辦理手續是否完備，相關憑證是否真實有效，數據錄入是否完整準確，相關崗位之間的制約是否落實都要進行監控，以確保各業務環節環環相扣又相互制衡。
（三）基金預算控制
要對基金收支進行平衡預算，以收定支。預算支出還要進行分解，分解到各定點醫療機構。嚴格執行預算，進行事前、事中、事后監控。沒有嚴格的預算控制，基金支出很容易失控，導致支付風險，影響可持續發展。
（四）信息系統控制
充分利用計算機技術手段規范業務操作程序，減少操作過程的人為因素，最大限度地實現內部控制的自動化。要利用現有管理系統進行整合、完善和優化。整合模式是指將多個與內部控制密切相關的管理系統、業務系統同內部控制信息系統進行集成，形成單位整體的管控體系。在整合模式下，內部控制將完全融入單位的管理決策和日常經營活動之中。信息系統對有關聯的業務必須建立聯動和牽制關系，并設置防止錯誤操作的警示和制約功能。
