醫保基金協議管理精選(九篇)

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第1篇：醫?；饏f議管理范文

一、擴面工作。基本醫療保險擴面工作，是我縣“八件實事”內容之一，今年上級下達我縣醫保擴面任務是*人。至10月底止，全縣新增參保單位60個，新增參保人數達*人，完成任務數100．01％，提前2個月超額完成擴面任務。為了落實這項“民心工程”，我站從以下幾個方面著手該項工作。

a、我站于年初制定了醫保擴面工作計劃，成立了由站長為組長的醫保擴面工作小組，把任務落實到有關股室和個人，并實行工作實績與年終考評掛鉤，極大地調動了干部職工的工作積極性和主動性，為完成任務打下了良好的基礎。

b、進一步加大基本醫療保險宣傳力度。一是在電視、廣播播出醫療保險宣傳標語和專題宣傳；二是建立醫保網站（*），利用網絡媒體對醫保政策廣泛宣傳；三是在縣百富廣場設立醫保知識咨詢點，派發宣傳資料，解答群眾問題；四是結合醫保稽核，深入各單位進行宣傳。通過廣泛深入的宣傳發動，不斷提高廣大用人單位和職工的參保意識，積極參加基本醫療保險。

c、主動與有關部門協商聯系，千方百計為困難人群排憂解難。我站主動與各鄉鎮財政所聯系，召開專題會議，共同研究對策，使存在“看病難”問題的全縣各鄉鎮“七所八站”的*名職工全部參加了基本醫療保險。另外醫保站站長和征繳股的同志主動到水利局，林業局等單位聯系協調，將歸口這些單位管理的11個水庫管理所和4個林場共計431名職工納入醫保。還有*站長親自多次上門，到邵東縣農村信用社宣傳解釋醫保政策，做相關負責人工作，終于將該單位的4*名職工納入醫保。既為他們職工解決了“看病難”問題，又擴大了醫療保險覆蓋面。

二、加強定點醫療機構服務協議管理，合理使用醫保基金。醫療管理在整個醫療保險工作中起著十分重要的作用，如果這項工作做得好，醫?；鹁湍苡行У赜迷趨⒈Ｂ毠ぞ歪t購藥上，最大限度地減輕患者負擔。否則直接導致衛生資源的浪費，加重患者的負擔，甚至出現基金收不抵支的現象。為此，我們采取了如下措施不斷加大醫療管理力度。

a、不斷完善并加強協議管理。我站在去年協議管理的基礎上，結合政策的調整和工作中的實際情況及統籌基金的結余情況，對協議內容進行完善，把醫保政策的具體落實、基金支付的控制指標、醫療服務的具體要求、服務質量的監控等項內容細化到協議的條款之中，同時制定相應的考核辦法來強化協議管理，切實加強協議執行的力度。

b、是加強醫療管理監督檢查力度。依照協議采取平時檢查與年終檢查、網絡監控與現場檢查相結合的方式對定點醫療機構和患者進行嚴格檢查和考核，做到入院時核對身份、住院中監控費用、出院后審核病歷。

c、是嚴格審核醫療費用的結算單據。對住院、外地就醫和特殊疾病門診等所發生的各種醫療費用，按程序操作嚴格審核，凡不符合統籌金支付范圍內的費用一律剔除，確保醫療保險基金支出的合理性。

三、加強定點醫療機構醫保目錄內藥品備藥率管理，從源頭上規范定點醫療機構用藥行為。藥品目錄收錄了臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應的藥品，能夠滿足參保人員的基本用藥需求。所以加強備藥率管理，對于加強基本醫療保險用藥管理，規范醫療服務行為，確保參保人員的基本用藥需求，合理控制費用支出，提高基金利用效益具有重要意義。我站從以下幾個方面加強該項工作。

a、明確責任。在協議中明確規定定點醫療機構藥品儲備中醫保藥品目錄內藥品品種所占比率要滿足如下要求：1、西藥*以上，2、中成藥*以上。違者暫停醫保定點資格。

b、堅持月報制。定點醫療機構每月向醫保站報送當月藥品采購情況，包括所購藥品清單、生產廠家、購入渠道、進銷價格。

c、隨時抽查，核實。我站由醫學類專業人士到各定點醫療機構的藥房查詢其藥品庫存情況，實時掌據備藥率情況，發現問題責令及時改正。

第2篇：醫?；饏f議管理范文

根據省醫療保障局《全省醫?；鹗褂脝栴}自查自糾專項行動方案》（省醫保辦發〔2020〕19號），濰坊市醫保局《濰坊市持續開展打擊欺詐騙保提高基金監管水平的意見》（濰醫保發〔2020〕32號）和《濰坊市醫療保障局第二季度專項治理實施方案》等文件規定，為打擊欺詐騙保，維護基金安全，加強行業自律，確保誠信經營，本單位鄭重承諾：

一、嚴格遵守《中華人民共和國社會保險法》，嚴格遵守國家、省、市醫保法律法規政策規定，嚴格遵守《濰坊市城鎮職工基本醫療保險定點門診服務協議》，牢固樹立依法經營意識，強化合規為民服務理念，依法、依規為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療門診服務。

二、切實加強醫保服務醫師管理，提高工作人員業務和醫保知識水平，依法依規依約為參保人員提供醫療服務，積極主動做好醫保政策規定的宣傳工作。

三、規范診療處方、藥品購進、銷售和存儲，真實、準確、完整地上傳診療、醫藥費用數據，確保數據一致。

四、在為醫療保險參保人員提供醫療服務時，堅決杜絕以下欺詐騙保行為：（一）定點門診開展的診療項目與衛健部門批準執業范圍不一致，超范圍執業的行為；（二）無資質人員上崗、超執業范圍行醫的行為（如中醫外治、檢驗檢查等項目）；（三）扣留、盜刷、空刷參保人員社會保障卡等行為；（四）參保人員就醫不聯網的行為；（五）利用參保人員個人賬戶套取現金行為，或為參保人購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品提供醫保結算服務的行為；（六）為非定點醫藥機構提供醫保費用結算，或違規將結算設備出借給非定點醫藥機構使用等行為；（七）就診登記、門診病歷、處方書寫不規范的行為；（八）因基本藥物斷供、門診定額超支等原因導致報銷不及時的問題；（九）基本藥物違規加成銷售或違規銷售非統一配備藥品的行為（公立及社區定點衛生服務中心、衛生服務站）；（十）未嚴格遵守醫療服務項目及價格公示標準，超醫保支付標準收費的行為；（十一）虛計多記一般診療費、串換醫療項目等行為；（十二）其他違反醫保相關規定的行為。五、堅決服從醫保部門管理、堅決抵制各類違法違規行為，積極配合醫保監督執法和經辦管理，做知法、守法的醫保服務機構，堅決維護醫?；鸢踩?。

六、嚴格執行《濰坊市醫療保障基金使用管理規范》及定點門診醫保服務協議有關要求，如若出現違反醫保政策規定的行為，按照國家醫療保險相關規定及定點門診服務協議的約定，自愿接受相關處理。

七、自愿接受醫保部門根據《濰坊市醫療保障基金監管信用評價實施辦法（試行）》做出的綜合評定結果，如若按照規定被列入“黑名單”管理，自愿接受部門聯合懲戒，在“信用濰坊”網站進行公示。

承諾單位：

第3篇：醫?；饏f議管理范文

關鍵詞：門診慢性病管理；醫保體系建設；探析

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）05-0-01

近幾年，隨著淄博市醫保政策的不斷完善，市級統籌、門診統籌以及付費方式等改革措施的全面推進，醫療保險待遇不斷提高，醫療保險對保障參保人的基本醫療需求發揮了越來越重要的作用。同時，通過不斷完善慢性病服務管理模式，實現科學化管理，防范基金支出風險。

一、加強慢性病管理的重要性和必要性

目前門診慢性病中，城鎮職工35種、城鎮居民9種納入醫療保險。從歷年來的門診就醫情況看，慢性病人不斷增加，門診慢性病人數年增長率平均30％。

1.總人數在絕對增長，醫?；鸸芾韷毫哟?。雖然目前特殊疾病門診慢性病人數不足參保總人數的3％，但特殊疾病門診慢性病的特點是病情重、病程長、易復發、治愈率較低、需長期門診治療。據統計，每年特殊疾病門診慢性病的新增人數總比治愈和死亡人數要多，因此總人數在絕對增長。主要原因一是隨著經濟社會的不斷發展，慢性疾病發病率逐年增加；其次是現代醫療水平的不斷提高及人民群眾保健意識的不斷加強，導致特殊疾病門診慢性病人數每年快速的增長。隨著人口老齡化的到來、慢性病日趨年輕化的實際情況，今后特殊疾病門診慢性病人數還將會急劇增加，給醫?；鸬墓芾碓斐闪藟毫?。

2.醫療服務需求增加，醫療費用增長。糖尿病、高血壓等老年病和惡性腫瘤、心臟支架、腎移植抗排異治療的患病率不斷增加，隨著醫藥科技的進步，治療難度降低，相應地增加了這類疾病的治療需求，一些具有更好治療效果或更好治療功能的藥物和檢查、治療手段，又會形成新的醫療服務需求指向，增加和擴大檢查治療的內容和范圍，導致醫療服務需求增加，最終導致醫療費用的增長。

3.經辦機構承擔醫療費用手工審核支付業務量大。隨著近幾年門診慢性病人數逐步增多，業務經辦壓力越來越大，同時門診慢性病參保人就診墊支現金后，再到醫保經辦機構審核報銷，程序繁瑣，支付周期長，參保人經濟負擔重，急需在管理服務方面制定一系列措施加以解決。

二、主要思路及目的

一是創造條件，盡快實現門診慢性病聯網結算，以方便參保人就醫報銷；二是在聯網的基礎上，實現慢性病與門診統籌的接軌，醫療費用即時結算，改變以往慢性病參保人就診墊支現金后報銷的壓力；三是實行門診慢性病簽約服務管理，切實搞好門診慢性病簽約服務工作，明確協議服務單位和慢性病參保人雙方的責任，細化協議服務單位的醫療服務措施，規范就醫診療行為，全面提高醫療服務質量。

三、具體管理措施及對策

1.嚴格特殊疾病門診慢性病的審批和報銷程序，加強基金稽核推行特殊疾病門診慢性病的“準入制”和“退出制”。首先是特殊疾病門診慢性病“準人制”，對參保職工遞交的相關資料，醫保經辦機構要組織定點醫療機構3名以上德才兼備的專家嚴格按照診斷標準認真審核，將符合規定的患者納人特殊疾病門診慢性病范圍，為他們確定合理的治療方案。特殊疾病門診慢性病患者到省級以上協議醫療機構，檢查化驗治療發生的門診票據，要加強稽核，必須要有醫療機構的專用處方和正規發票，查看用藥檢查是否與治療方案相符。必要時派稽核人員到實地調查，嚴防弄虛作假的行為。其次是特殊疾病門診慢性病“退出制”， 臟器官移植、尿毒癥患者其待遇實行終身制；其他病種有效期限為2年，特殊疾病門診慢性病患者兩年復查一次，符合條件的仍按特殊疾病治療，不符合條件的退出，不參加復查者視為放棄。

2.簽訂醫療保險慢性病醫療服務協議。慢性病參保人持慢性病有效證明到所屬醫療保險機構指定協議單位進行選擇，辦理簽約信息登記。充分尊重慢性病參保人就醫選擇，參保職工可從門診慢性病協議服務單位中的社區衛生服務機構、門診、零售藥店、醫院各選一家，作為本人就診的簽約協議服務單位，參保居民可從門診慢性病協議服務單位中的社區衛生服務機構、門診、醫院各選一家。簽約信息登記完畢后，慢性病參保人與醫療保險處確認的協議單位簽訂醫療服務協議，協議單位為慢性病參保人建立醫療保險慢性病大病歷檔案，完整記錄病情變化及診治經過，輔助檢查資料、診療處方載入個人檔案。

3.改進結算方式，為慢性病參保人提供快捷服務。協議服務單位為門診慢性病人建立個人檔案，對門診慢性病簽約人員實施即時聯網結算，實現聯網監控和醫療費用的審核、結算，同時嚴格規范慢性病病種藥品適用范圍及用藥劑量，不得濫用輔助藥品，數據通過網絡按規定上傳醫療保險經辦機構，進一步完善慢性病服務管理模式，防范基金的支出風險。

4.實行限額管理，有效合理利用醫療基金。對在門診和零售藥店發生的醫藥費用年度累加計算，并設定限額，年內超出限額部分，醫保統籌基金不予補助。慢性病參保人如果在門診、藥店，社區服務機構以及一級醫院內的醫療費用超過了限額標準，可到簽約的二級以上醫院繼續診治。同時，制定特殊病種最高支付限額管理辦法，以加強對個人醫療行為的約束，遏制特殊病種醫療費用增長過快的趨勢。

第4篇：醫保基金協議管理范文

一、強化醫保管理機制，提高管理服務水平

（一）穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。

落實城鎮職工醫療保險市級統籌和城鄉居民醫療保險一體化經辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統籌實施工作，確保三項制度改革平穩有序進行。

（二）不斷完善醫療保險費用結算辦法。

從源頭上控制不合理的費用支出，要根據不同醫療機構和疾病發生的特點，細化和完善醫療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低成本的費用結算辦法。

（三）完善和深化定點醫療機構醫療服務協議的管理。

1、根據新社保年度的發展和要求，不斷完善協議內容，將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中，提高協議內容的可操作性。

2、加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系，防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。

（四）全面落實定點機構考評制度。

社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作，建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟補償掛鉤的管理機制。

（五）做好醫保運行情況分析工作。

開展醫療保險運行情況分析，使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療保險經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析，以數字化、定量化評估醫療保險運行效果，推動經辦管理優化。

（六）積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度，一是建立全市定點機構協議管理一體化，做到市、區定點醫療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統，盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。

二、完善工傷、生育、失業保險市級統籌

要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育保險市級統籌實施方案》，為下一階段最終實現社會保障市級統籌打下了堅實的基礎。

（一）完善工傷、生育和失業保險基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險服務協議管理制度。

要完善工傷保險醫療服務協議管理。對未建立工傷保險醫療服務協議管理的市、區，應盡快簽定工傷保險醫療服務協議機構。通過協議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規范工傷保險管理服務。

（三）積極探索建立醫療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。

實地對一次性繳納醫療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙保現象發生，確?；鸬陌踩?。

第5篇：醫?；饏f議管理范文

[關鍵詞]醫療保險；基金監管；信息系統

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1009-914X（2014）24-0078-01

1.加強醫保基金監管的迫切性

隨著醫改的逐步深化，醫療服務水平明顯提高，煙臺市目前已經實現市級統籌，隨著醫保全覆蓋的基本實現，醫?；鸸芾硪幠？涨皵U大，醫療服務管理面臨的挑戰越來越大。頻繁就醫、過度診療、超量用藥的現象普遍存在，冒名就醫、掛床住院、刷卡套現等違規行為屢有發生。所有的這些狀況已經影響了醫保事業的發展，這對醫?；鸨O管提出了新的更高的要求。

1.1 醫保事業快速發展對完善醫?；鸨O管的要求

隨著醫療保險政策改革，“人人享有”的全民醫保目標已經基本實現，以煙臺市福山區為例，基本醫療保險制度呈現三個突出特點，一是參保規模、基金收支規模不斷擴大。2013年底，煙臺市福山區城鎮基本醫療保險參保人數達到近16萬人，參保率達到90%以上，基本實現應保盡保；基金總收支規模近年來每年凈增2000萬元以上，2013年已達到22491萬元。二是門診業務量不斷擴大。隨著門診大病和慢性病業務開展，據統計，福山區醫療保險門診業務規模涵蓋了門診統籌病種5000余名患者的動態信息管理、全區參保職工醫療卡使用信息等等。由于醫保門診業務政策性強、涉及面廣、信息量大，導致了醫?；痖T診醫療費用支出風險加大，因此，新形勢下定點機構門診醫?；鸬氖褂帽O管顯得尤為重要。三是醫保定點服務機構網點增多，且分布廣泛。福山區轄區內目前有定點醫療機構12家，定點零售藥店85家，每年就診數萬人次，2013年醫?；鹬С隹傤~達7000多萬元，而福山區醫保經辦機構專職從事醫療服務監管的工作人員僅有4人。面對如此繁重的監管任務和捉襟見肘的監督力量，創新監管手段，提升監管能力是當前一項緊迫的任務。

1.2 潛在風險對完善醫?；鸨O管的要求

1.2.1 住院違規醫療行為

煙臺市雖已經開展門診統籌，但是，僅有16種大病，21種慢性病，大部分病種門診看病需個人自費，因此醫院就以減輕個人負擔、全面進行身體檢查、治病與療養相結合等條件為誘餌，誘導參保人員住院治療。部分醫院追求經濟利益，在診療過程中，存在夸大病人病情，增加檢查內容，疊加使用藥物，濫用抗生素等情況，醫院失去合理控費、節約基金的激勵，導致過度醫療。

1.2.2 門診違規醫療行為

如何規范定點零售藥店行為一直是亟待解決的問題，出售生活用品、虛開處方套取基金、串換藥品竊取基金的行為一直存在，違規形式多樣。例如，我們通過“網上民聲”一位職工的咨詢了解到，個別定點零售藥店受利益驅動，提供兌換醫保卡個人賬戶金的違規操作，按兌換金額收取一定比例的手續費，并主動教唆個別人違規操作，造成了醫?；鸫罅苛魇В矤奚藚⒈Ｈ藛T的長期利益。

我們應該清醒地看到，醫?；耸菧p少和防范欺詐行為的利器之一，但醫療違規現象不會因為有了醫?；硕?，因此醫保管理部門與定點醫療機構的博弈在所難免，而有些時候定點醫療機構與患者相互庇護，給監管增添了難度，因此，加強對醫保定點醫療機構稽核管理，避免醫療費用不合理增長，是當前亟待解決的問題。

1.3 人工監管的局限性對完善醫?；鸨O管的要求

疾病的診斷治療專業性強，復雜程度高，違規行為相對隱蔽，有時很難有效界定和處理。同時，現場監管存在著一定的局限性和風險性，過度介入容易引起參保人員和醫務人員的排斥，即使采取“人盯人”的策略，也無法真正實現全天候、全過程的監控。因此，將“人防”的危懾優勢與“技防”的“實時動態”優勢結合起來，形成優勢互補的醫療保險稽核監控系統，已成為提升監控及時性和可靠性的必然選擇。

2.完善醫?；鸨O管模式的途徑

2.1 明確監管法定權責

根據社會保險法、執業醫師法等，針對上述問題研究了新辦法，明確醫保監督檢查的執法依據、職能分工、處罰標準等內容，完善定點機構服務協議、制定費用結算協議、住院協議，使定點機構服務工作有規可依、監管稽查有章可究、獎勵懲罰有據可依。通過不斷規范和完善各項政策和措施，在政策體系上防范定點機構不規范行為的發生。政策完善的同時，作為醫保管理部門應將醫保政策的培訓和宣傳放在重要的位置，以達到定點機構、醫生和參保人員的自律管理。一是針對定點機構的宣傳，要求經辦人員必須熟練掌握好有關政策，努力為醫?；颊咛峁┵|量高效、費用低廉的醫療服務，杜絕違規行為的發生；二是加強對參保人員的宣傳，廣而告之，這種宣傳效應比單純查處幾個案例的益處大的多，通過使參保人員知曉醫保政策，了解自己的權利，通過輿論的力量促進醫療與就醫行為由違規頻發向守規成習轉變。

2.2 深化醫療服務監控系統建設

醫保業務的專業性強、環節多，監管的工作量大、責任重，而在新形勢下，為了科學、嚴謹、快捷、高效地對醫保門診基金進行監管，單靠人工監管難以為繼，利用高科技含量的計算機信息技術打造“升級版”稽核監管系統勢在必然。近年來，福山區醫保經辦機構不斷創新，從起初探索使用計算機瀏覽尋找違規問題到開發簡單程序對違規項目進行篩查，再發展到對參保人員異常就診行為的網上監控和初步建立違規預警監控指標體系，經歷了醫保信息化監管從無到有、從有到優的發展過程。煙臺市福山區結合煙臺市醫保大病門診聯網結算的實際情況，借鑒了國內外醫保管理的先進經驗，開發了由電子處方管理、中心統計分析、定點醫療機構進銷存管理系統三部分組成的監管模式，該系統的建成，實現業務處理計算機化，用科技手段來提高醫保的管理水平和決策的科學性，提高醫保經辦部門辦事效率，方便患者就醫購藥。該系統將定點醫療機構、定點零售藥店等相關部門建立網絡聯結，通過數據庫對基本醫療保險門診費用支出進行動態監控和分析預測，對政策執行情況進行評估，實現事前、事中監督，支持醫?；痖L期安全運行。這些有益的探索為提升醫保監管水平提供了可借鑒的實踐經驗，今后仍然需要大力倡導。

2.3 擴充力量，加強監管隊伍建設

醫保監管力量不足與監管任務艱巨是當前的一個突出矛盾，擴充監管力量已成為加強醫保監管的當務之急，定點醫療機構的增加，也意味著基金運行的風險點增加和監管任務的加重，更需要足夠的監管力量?？紤]到醫保監管專業性強的特點，通過總結幾年來對定點機構的監管經驗和教訓，我們認識到首先應強化醫?；殛犖榈慕ㄔO，建立一支專業監管稽查隊伍，人員由具有醫學專業知識和臨床工作經驗的醫學專業人員以及具有掌握各種法律知識的執法人員構成，這部分人員既要具備較高的專業水平，查準查實，又要善于交流和溝通，及時宣傳政策，化解矛盾，另外應發動社會對醫療服務行為的監管，醫保基金是每一位參保人員的“救命錢”，每一位參保人員都有責任對基金使用情況進行監督，因此，我們醫保管理部門應該鼓勵社會各界對定點單位的違規行為進行監督。

綜上所述， 在醫保經辦工作中要提高對醫保基金的監管認識，增強監管的責任感和使命感，不斷完善、充實醫保監管制度，確保醫保監管工作到位，確保醫?；鸾】怠踩\行。

參考文獻

[1] 宋京燕，景璽.以信息化手段開辟醫療服務監控之路[J].中國醫療保險，2012，48（9）：23-25.

第6篇：醫?；饏f議管理范文

為深化醫?；鸨O管方式創新試點，加快提升基金監管效能，以政府購買服務的方式引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方機構(以下簡稱“第三方”)參與基本醫療保險(以下簡稱“基本醫保”)業務經辦和基金監管，推動XX縣基本醫療保險“共管聯辦”工作，制定本實施方案。

一、運行模式

“共管聯辦”是通過建立健全由政府主導、醫保部門牽頭、相關部門共同參加的聯席會議制度，構建多部門共同實施的聯合監管協調機制;以政府購買服務的方式，引入符合資質要求的第三方參與基本醫保業務經辦和基金監管，確保醫?；鹌椒€運行。

二、工作目標

根據《市醫?；鸨O管方式創新試點工作領導小組關于印發淮安市基本醫療保險“共管聯辦”工作實施方案（試行）的通知》要求，2020年6月底前通過政府購買服務的方式，引入第三方參與基本醫保經辦監管工作。到2021年6月，形成第三方參與基本醫保經辦的長效機制，監管能力水平不斷提升，基金安全高效運行，基金支出增幅不超過前三年平均水平，實現醫保基金“收支平衡、略有節余”的總體目標。

三、進程安排

(一)啟動階段(2020年4月底前)

根據本地實際，制定政府購買服務、第三方參與基本醫保經辦監管服務項目實施方案。

(二)實施階段(2020年4?月-2020年6月)

根據實施方案啟動招標工作，確定合作單位，簽訂合作協議，并出臺對第三方的考核辦法，完善工作制度，確保6月底前，政府購買服務、第三方參與基本醫保經辦監管工作落地見成效。

(三)評估階段(2020年7月-2021年6月)

對政府購買服務、第三方參與基本醫保經辦監管實施情況進行調研，及時研究解決工作中存在的困難和問題。

四、部門職責

縣醫保聯席會議和醫保基金監管方式創新試點工作領導小組要發揮牽頭抓總作用，縣有關部門按照各自職責做好工作，及時協調解決工作中出現的問題，定期組織開展督查考核。

(一)政府聯席職責。

建立醫保聯席會議制度，推進實施政府購買服務、第三方參與基本醫保經辦監管;相關部門要通力協作，及時研究解決工作過程中出現的問題，共同做好政府購買服務、第三方參與基本醫保經辦監管工作。

(二)醫保部門職責。

醫保部門根據相關采購需求，按照政府采購有關政策規定，自行組織采招標采購工作;開展業務培訓，提高工作能力;優化服務流程，提高辦事效率;建立與第三方定期會商制度，解決工作中出現的問題。原則上根據年終審計結果，并結合實際情況確定服務費用支付方式和比例。

(三)財政部門職責。

財政部門安排以政府購買服務方式引入商保機構的服務費以及醫保基金監管方式創新試點工作專項經費。

(四)第三方職責。

第三方派駐綜合素質高、業務能力強、相對固定的工作人員與醫保經辦機構合署辦公，全程參與基本醫療保險日常經辦、定點醫藥機構走訪巡查、病案審核、外傷調查、智能監控、異地就醫費用稽核、零星費用支付審核等工作。

(五)定點醫藥機構職責。

定點醫藥機構要嚴格執行醫藥服務協議規定，加強醫藥費用管理，主動接受社會各方監督，強化醫保政策宣傳和業務培訓，落實藥材陽光招采政策，加強醫療服務收費價格日常管理，規范醫務人員合理用藥和合理診療行為，全方位推動醫保控費工作，維護參保人員的合法權益。

五、工作要求

(一)強化組織領導。

縣醫?；鸨O管方式創新試點工作領導小組要加強試點工作的統籌協調和督促指導，確保領導到位、責任到位、認識到位、投入到位、工作到位、措施到位。做好與第三方經辦監管人員的銜接工作，全面提升規范化經辦水平和服務能力。

第7篇：醫?；饏f議管理范文

一、進一步加強醫保基金征繳和監管。要加大征繳擴面力度，增強基金自求平衡能力。加強對私營企業、個體經營者的征繳擴面，切實擴大參保范圍。對不按規定繳納基本醫療保險費的，要堅決依照《社會保險費征繳暫行條例》予以處罰。要完善基金運行管理，提高基金使用的社會效益。按照收支平衡的原則，進一步降低統籌基金起付標準和自付比例，減輕醫保病人醫療負擔。根據統籌基金的支付能力，擴大特殊門診醫保支付范圍，逐步將需較高或高額門診治療費的特殊病種納入醫?；鹬Ц斗秶?。要加強醫保基金監督，確保基金安全。加強對定點醫療機構和醫保病人的監督管理，嚴肅查處騙取醫?；鹦袨?。強化對醫保經辦部門的監察和審計監督，確?；疬\行安全。

二、進一步改革完善醫療衛生和藥品體制。要按照中央統一部署，積極推進醫療衛生體制改革，建立起醫、藥、患、保相互制約、相互激勵的利益機制和醫療服務機構的競爭機制。努力完善醫療機構監管機制，弘揚醫務人員職業道德操守，禁止過度用藥、過度檢查、不合理出入院、亂收費等不規范醫療行為。建立專家會審制度，定期對定點醫療機構醫療行為的合規性、合理性進行抽樣檢查。建立完善醫療保險定點醫療機構和藥店退出機制，敦促定點醫療機構、定點藥店嚴格執行醫療保險政策、法規和服務協議。建立完善醫療機構收費信息公示制度，引導病人理性消費。堅持和完善住院患者費用一日一清單制度，保障患者對用藥和檢查的知情權。探索建立醫院和社區衛生機構雙向轉診制度，引導醫保病人“大病進醫院，小病在社區，康復在社區”。改革完善藥品招標采購體制，切實降低藥品價格。

三、進一步加大對醫療衛生事業的投入。要加大對社區衛生服務的投入。適當提高社區衛生補助經費標準，建立穩定的社區衛生服務籌資和投入機制。優勢醫療資源分配和優惠政策要向中小醫院傾斜，提高中小醫院的競爭力。要加大醫療救助的財政投入。對醫療保險報銷之后，個人仍然難以負擔的費用，通過醫療救助來解決大病負擔問題；對醫院通過“120”收治“三無”病人給予適當補助。要繼續支持特困企業職工、干部等特殊群體的醫療保險。

第8篇：醫保基金協議管理范文

異地醫保即時結算，凝聚了無數業內外人士的期待。國家衛生計生委主任李斌兩會期間曾介紹，全國21個省份已經實現了90%大病不出省。省內異地醫保平臺的搭建，受益面不小，也是實現全國范圍內異地醫保即時結算的基礎。

多年來，異地醫保即時結算的推進走走停停。實踐證明，激發各方動力、打通各關節是關鍵。廣東省內異地醫保結算平臺的搭建與運作堪稱可復制范本。

激發醫療機構積極性

長期以來，異地醫保尤其是省內相關結算平臺不乏推動者與搭建者，但醫療機構曾一度喪失了對類似平臺的熱情。排除這類醫療機構作為區域醫療中心“不愁病源”的因素外，“結算慢”是主要的詬病點。

廣東省人社廳相關負責人向《中國醫院院長》介紹，一些地市曾根據轉診患者或異地就診患者流向，與一些省級醫院聯網，構建點對點的結算平臺。由此導致每個參保地要對接N家外地醫院，每家醫院分別要與各市進行數據交換、費用結算?；颊叱鲈航Y算時，醫院要根據患者參保地，調出該地結算系統辦理手續，非常繁雜，結算速度很慢。

“來來回回不短于3個月時間?！边@位負責人具體介紹說，“醫?；鹗窃谪斦舻模退闵绫＞植煌喜磺?，按正常程序走，也要由醫院申報、社保部門審核，再向財政請款，財政批完后，銀行再劃款出來?！?/p>

2015年10月，廣東省新上線的省內異地醫保結算平臺則改寫了這一狀況。該平臺全國首創在省本級將資金流與信息流集合，實現了輻射全省的快速結算。參?；颊叱鲈簳r，就醫信息就已經得到了參保地的實時審核反饋，患者核對信息無誤后，支付個人負擔的費用即可出院。在提速醫療機構與經辦機構結算頻度方面，該平臺優越性具體體現為以下兩點。

首先，聯網模式發生了重大變化，該平臺作為省級結算平臺直接與各市社保機構、醫療機構聯網，醫療費用由省社保局與各醫療機構按月統一清算。

其次，設立周轉金保證了結算效率。在新的平臺上，省社保局先下達一個預付款計劃，一般為上年異地結算的1/4左右的額度，各地先將該額度的周轉金存入專戶，每月由平臺直接與醫院結算，再由各地市將結算的資金存入專戶。

據悉，4月初的一周，該平臺即新納入5家三級醫院。

與現有管理格局相適應

廣東省內異地醫保結算平臺以其優越性吸引著醫療機構的積極接入，那么該平臺對醫療機構是否設置了一定的準入門檻？接入程序如何呢？

對此，廣東省人社廳相關負責人向《中國醫院院長》介紹，按照2015年廣東省的《廣東省醫療保險省內異地就醫直接結算經辦規程》，上線醫療機構由各統籌區在本統籌區協議醫療機構中選擇，即所有上線醫療機構均為當地醫保協議管理醫療機構，省級沒有另外增加省異地就醫結算平臺醫療機構的上線條件。

當前，由省向各地市經辦機構下達年度地市醫療機構上線指導任務數，各地市負責組織本地醫療機構的系統改造、測試培訓、聯網驗證等工作，完成上線測試驗證的，由省級定期分批上線通知。

“現在很多醫院急著接入系統。但是，醫院接入要改造接口，還需要時間、技術，飯要一口口吃，我們正在加快推動。”廣東省人社廳相關負責人表示，目前各地市社保經辦機構在做本地醫院逐步上線前準備工作，省社保局將每月安排一兩批醫院集中上線。

可見，在上線準入方面，該省級平臺遵循了與現有管理格局相適應的原則，將醫療機構的準入權限交由各地市。

結算方面，該平臺同樣遵循了這樣的原則。據介紹，盡管該省級平臺實現了資金流的集合，但各地市即統籌區的異地醫?；鹳~戶仍相互獨立并歸于各統籌區管理。以預付款為例，參保地把該筆款項放在銀行，“每個統籌地區設一個子賬戶，子賬戶生成的任何利息都是他的，省里不要一分錢。這個專戶也是財政專戶，預付款是打在清算專戶里，各地賬戶清清楚楚?！睆V東省社?；鸸芾砭指本珠L董炳光曾這樣向媒體介紹。

與現有管理格局相適應，這調動了各地市基金管理機構與經辦機構的積極性。早于平臺投入運營的時間，廣東省了《醫療保險省內異地就醫結算經辦規程》（以下簡稱《規程》），具體明確了各地市經辦機構工作的責權利，以及與省級平臺的協作機制。

《規程》明確，“省經辦機構負責平臺建設，總體組織協調及保障各統籌地區間醫療費用直接結算工作；市經辦機構負責建立本地的異地就醫直接結算管理平臺，負責市平臺的運行管理和維護相關數據信息?！?/p>

市級經辦機構的數據信息更新工作是省級平臺運作的基礎。據悉，廣東省對三類適用該平臺結算的異地就醫人員實行登記制。這三類參保者包括長期異地就醫人員、異地轉診人員及學生異地就醫者，其具體登記步驟《規程》予以了闡述。

《規程》還明確，市經辦機構應及時將符合條件的異地就醫人員信息按要求上傳至省平臺，并進行定期核查與更新。

可見，該省級平臺的運作，改變了市級經辦機構以往在異地醫保報銷方面的工作模式，并通過《規程》約束實現了相關信息流匯集于平臺。

未來引入基層醫療機構

廣東省內異地醫保結算平臺正進入快速發展階段。省社會保險基金管理局相關負責人日前通過媒體表示，預計今年年底全省聯網結算的醫院將逐步擴大到200家左右。

第9篇：醫?；饏f議管理范文

關鍵詞：醫療保險；基金；監管；使用效率

近年來，醫療保險基金的監管失利，出現違規挪用，非法占有的情況越來越多。為了杜絕違規行為，必須加強對醫?；鸬谋O管，全面提高基金的使用效率。

一、醫療保險基金監管的重要性

人力資源和社會保障部、財政部于2011年聯合下發了《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》，對進一步加強基本醫療保險基金管理、提高基金使用效率等問題提出了具體要求，可見醫?；鸬谋O管任務十分重要。面對廣大醫保的收益群眾，基金的監管能夠保證醫保支付的合理化和規范化，能夠保證群眾的醫療負擔得以緩解，保證醫療單位能有更為方便的資金管理渠道。同時，當前監管不利的情況時有發生，必須要對整體基金收繳和支付過程全程實時監控，加強對重點醫療服務項目和重點藥品使用情況的監測，減少不合理醫療費用的發生，防范醫療欺詐行為。另外，要以服務群眾，監督內部制度為主，力求不斷完善整體醫療保險工作體系，從信息管理、制度管理到監督管理，形成一條龍式的主動控制程序，以便更好地為參保人員護航。

二、醫療保險基金監管的要點分析

基本醫療保險基金的管理關系到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，要從制度入手，抓好五個環節：一是財政管理?；鹭斦芾肀仨毐ＷC基金的財政專戶地位，不得被挪用。二是內部控制。內部控制是從總體上控制基金管理的關鍵，其建立能夠保證基金存在更為安全的環境之中，有足夠的審計能力。三是基金地位的確定。必須考慮到基金的地位問題，必須有完整和安全的管理通道。四是加強人員管理。對管理資金的人員必須要實行全面的單位內部監督，要實行問責制度，將管理人員的責任明確，發現問題及時處理。五是加強基金保險的審計工作。除了外部審計之外，應該建立相應的內部審計部門、審計制度、審查程序。六是爭取更多層面的社會監督。社會監督能夠使得基金的管理更為公平公正。

三、醫療保險基金監管的具體對策

第一，建立基金預警系統?；痤A警系統應該包括基金的預算預警、核算預警、收支平衡預警系統。建立預警系統，首先，要確定預警程序，必須對該統籌年度的醫保金收支總額特別是統籌基金部分的收支情況進行預算，并留有充分的余地，再分別核實個人賬戶與統籌基金具體收支預算。其次，預警系統的建立應該有專門的信息通道，保證各項預警警戒問題能最快傳遞給醫療保險機構的最高管理組織，并形成統一的監管制度，保證信息的完整和真實，利用計算機核算結算系統、網絡監督等來實現。例如，《鹽城市醫療保險內部控制管理制度（試行）》文件中就對基金管理的信息披露制度進行了明確規定：根據“依法披露、突出重點、真實有效、促進和諧”的原則，醫療保險信息披露內容包括：一是多層次醫療保障政策體系。二是參保擴面情況。三是醫療保險基金征繳情況。四是醫保基金收支結余管理情況。五是落實“兩定”協議醫保定點機構管理情況。六是醫療保險信息化建設情況。七是醫療保險經辦能力建設情況。八是防止醫療欺詐情況。九是醫療保險糾紛處理情況。十是醫療保險工作宣傳和課題調研情況。這種信息披露制度的規定對基金預警系統的建立十分有利。

第二，建立全面的審計監管系統。審計監管系統主要就是指內部審計系統的監管建立。一般來說，審計監管系統的建立應包括：一是了解需要審計的內容，并設計審計程序報告書。二是進行側面取證，使得審計工作在開展之前就有足夠的準備。三是提出審計報告，并征求被審計部門的意見。四是出具《審計意見書》和做出審計決定。五是被審計部門對審計決定如有異議，可以申請審計復議。六是進行系統化的審計工作，保證有部門人員和外部門人員的參加，有條件的可以請外部審計人員參加，實現審計工作的公正性。

第三，加強對定點醫療機構的監督考核?？梢越⑾嚓P的《醫保監管辦法》按照合法性與合理性原則，對定點醫院、定點藥店的服務行為進行了規定。定點醫院應按照醫保關于診療項目、醫療服務設施、處方用藥管理規定，根據參保人員病情，合理選擇治療項目，合理確定用藥，并按照醫保支付標準、物價收費標準結算醫療費用。充分利用計算機管理系統，實行動態監控。對門診、住院進行動態的、全過程的監控，對疑點費用和發生的高額費用，重點監管，有針對性地進行實地檢查核定情況，及時制止和糾正不規范的醫療服務行為。定點藥店應按規定為參保人員提供醫院處方藥品外配服務和非處方藥品的自購服務。定點醫院和定點藥店在為參保人員提供醫療服務時，必須認真核驗參保人員的醫保憑證。

第四，加強對參保人員的就醫管理。加強醫保政策宣傳，明確參保人員的權利、責任和義務。明確參保繳費與遵守醫療保險各項政策規定應履行的義務。對參保人員將醫?？ㄞD借他人使用，冒名住院，惡意騙取醫?；?，造成醫?；鹆魇У倪`規行為要嚴肅處理，例如，某參保職工為“門特”病人，2010年12月至今年3月放化療期間，在定點醫院就診時，多次、超劑量套取抗腫瘤藥物，而接診醫生未按規定書寫“門特”專用病歷，也未認真核對病人用藥情況，造成其囤積藥物希羅達47盒2萬多元，統籌基金支付1.4萬多元。經調查核實后，明確違規責任，堅決予以處理。通過從嚴查處手段，強化就醫管理，促使參保人員規范就醫行為。

總之，醫療保險基金的監管應該重視建立基金預警系統，建立全面的審計監管系統，加強對定點醫療機構的監督考核，加強對參保人員的就醫管理，全面實現對醫保基金的妥善管理。

參考文獻：

1、張冬妮.職工醫療保險基金管理的難點與對策[J].中國水電醫學,2008(6).