醫保協議管理要求精選(九篇)
前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的醫保協議管理要求主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。
第1篇：醫保協議管理要求范文
為規范衛生院及轄區內醫保定點一體化社區衛生室服務行為切實維護參保人合法權益，確保醫保基金安全根據陽信縣醫療保障局關于進一步加強醫保定點基層醫療機構協議管理，規范各基層定點醫療機構服務行為，切實維護參保人合法權益，確保醫保基金安全通知要求，對本單位及轄區醫保定點一體化社區衛生室先進行自查，現將自查結果匯報如下。
1、部分衛生室衛生環境比較差，部分補償登記表登記不規范，電話登記率比較低。
2、我轄區社區衛生室均能正常承擔醫保定點職能，按照醫保定點服務協議合理使用醫保基金無欺詐騙保行為發生。
3、對近期社區衛生室就診參保人員進行全面梳理，未發現通過虛假宣傳誘導、騙取參保人員，無借卡看病人證不符等行為、無虛構醫療服務、偽造醫療處方，醫藥換藥，以物帶藥等情況發生，在一定程度上維護了醫保基金的安全運行。
為加強居民醫療保險管理，進一步改進工作作風，增強服務意識，提高工作效能，我院成立由分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理小組，具體負責基本醫療保險日常管理工作。各項基本醫療保險制度健全，制定居民醫療保險門診統籌實施辦法和獎懲措施。醫保管理小組定期組織人員對參保人員各種醫療費用使用情況進行分析，如發現問題及時給予解決，不定期對醫保管理情況進行抽查，如有違規情況及時改正。
第2篇：醫保協議管理要求范文
醫療保險管理局：
我中心按照《xxx〔2018〕69號》文件，關于2018年度兩定機構醫保服務質量考核有關問題的通知，對照考核內容，我中心開展了自查自評，現將工作情況作如下匯報：
一、 基礎管理：
1、 我中心成立有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理小組，具體負責基本醫療保險日常管理工作。
2、 各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料按規范管理存檔。
3、 醫保管理小組定期組織人員對參保患者各項醫療費用使用情況進行分析，發現問題及時給予解決，不定期對醫保管理情況進行抽查，如有違規行為及時糾正并立即改正。
4、 醫保管理小組人員積極配合醫保局對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核，及時提供需要查閱的醫療檔案盒相關資料。
二、 醫療管理：
1、 提供優質的服務，方便參保人員就醫。
2、 對藥品、診療項目和醫療服務設施收費明碼標價，并提供費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為發生。
3、 對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診及掛床住院等現象發生。
4、 對就診人員要求或必須使用自費藥品、診療項目事先都征求參保人員同意并簽字存檔。
5、 嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。
6、 達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。
7、 門診處方、出院病歷、檢查配藥情況均按規定執行。
8、 嚴格執行基本醫療保險診療目錄管理規定。
9、 嚴格執行基本醫療保險服務設施管理管理。
10、 我中心信息管理系統能滿足醫保工作的日常需要，在日常系統維護方面也較完善，并能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，確保醫保系統的正常運行。
11、 對醫保窗口工作人員操作技能熟練，醫保政策學習積極。
12、 醫保數據安全完整。
13、 醫保管理小組不定期對我中心醫保患者病歷進行檢查學習，對不能及時完善病歷的醫生作出相應的處罰，并在分管領導的監督下進行業務學習。
三、 協議管理：
1、 嚴格執行醫療收費標準和《醫保定點服務協議》規定的日均費用、次均住院天數。
2、 嚴格掌握出、入院標準，未發現減低住院標準收治住院、故意拖延出院、超范圍檢查等情況發生。
3、 嚴格按照《醫保定點服務協議》收治外傷住院病人，及時向保險公司報備外傷報備表。
4、 每月醫保費用申報表按時報送。
5、 合理科學的控制醫療費用增長。
四、 政策宣傳：
1、 定期積極組織我中心各科室、衛生室、衛生服務站人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定。
2、 采取各種形式宣傳教育，如設置宣傳欄，發放醫保政策文件資料，中心內部工作QQ群等。
近幾年來，我中心外科、內科、康復科業務技術快速發展，醫療設備更新，醫護人員增加，新技術不斷增加，加之我中心報銷比例高，在業務技術、服務質量、服務態度、就醫環境上都得到了社區居民和患者的認可。
第3篇：醫保協議管理要求范文
關鍵詞：醫保改革；財政對策；醫療保障
?? 一、我國醫保改革的難點
（一）醫保的費用難以控制。據資料顯示：全國公費醫療支出的增長倍數遠高于同期財政收入的增長；全國試點城市的費用沒有得到有效的控制。國務院相關文件出臺后，對醫保費用合理、有效的控制仍然是醫保工作者面臨的最大難題，使財政部門不堪重負。
（二）醫保水平與質量難提高。
（1）勞保、公費醫療的醫保水平存在不平衡現象，醫療的效果并不十分理想。一些行業和單位存在門診、住院和大病實報實銷和醫療補貼雙重報銷的局面，而部分財政困難的基層行政事業單位和企業，每月進行定額包干，剩余部分由患者個人負擔。同時，效果也不理想，醫院為了創收，在知道患者是公費（或勞保）醫療的情況下，便故意增加患者的就醫時間和就醫次數；
（2）在全國醫改試點中，為了爭得更多的醫保基金，醫院的開藥和檢查現象普遍混亂，導致了醫保水平和質量嚴重下降，也造成了醫保基金的過度使用及嚴重超支。由于醫保基金存在這種現象，醫保經辦機構對醫院的醫保費用不能及時給付，這種拖欠現象使兩家機構關系惡化，醫院的開藥、檢查亂象也日趨嚴重，使得醫保費繼續拖欠，形成惡性循環，迫使停保。單位和職工雖按規定繳納保費，但醫療保障沒有相應享受到，醫療保險的水平和質量都有所下降；
（3）按相關文件要求，建立全國城鎮職工基本醫療保險制度工作早已啟動，應已是完成狀態。而實際上此項工作的進展速度非常緩慢，依然存在諸多困難。究其原因：一是新醫保政策執行后，職工看病個人負擔過重，有許多困難職工不堪重負；二是對控制醫院亂開藥、亂檢查等違規行為的懲戒措施少，執行力度不夠，在新醫保政策執行后，對能否提高醫保質量、遏制醫保費用的流失信心不足。
二、醫保改革難點成因分析
（一）醫保費用控制難。
（1）醫院對患者看病花錢的結算方式考慮甚少，金額大小是直接與醫院收益成正比的。以前公費、勞保醫療是醫院用財政和病人的錢。實行醫保改革后，不論采用什么模式，都是用病人和醫保經辦機構的錢，而且醫院的收益是與病人和醫保經辦機構費用支出成正比的。這就導致醫生為了爭取獎金和藥品回扣則亂開藥、亂檢查，亂象叢生；采購員為得回扣則在選擇藥品時就會取價格高者等。
（2）醫生與患者的利益相同，導致醫患合謀，共同侵蝕醫保基金。無論采取何種模式，病人和醫院利益一致。當病人正在用社會統籌金或是費用全免時，此時病人和醫方都希望多開藥、開好藥以便獲得利益，這樣報銷比例增大，導致醫保資金流失。
（二）醫保水平與質量提高難。
（1）醫保費用存在浪費嚴重與超支的現象，實際用在醫保患者本人身上的有效費用非常有限，有所減少；再有為使醫保基金收支失衡現象有所緩解，便提高對患者個人支付比例。
（2）現行醫保運作機制存在嚴重缺陷。許多醫保定點醫院為了提高收入，平時就給患者亂開藥、多開藥，增加檢查次數，使得醫院收入提高。醫院對之放任及縱容。現行醫療保險運作機制約束力不夠。
三、醫保改革的財政對策
（一）加強醫保基金預算管理。
按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算。加快推進醫保基金收支決算公開，接受社會監督。各統籌地區要結合醫保基金預算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協議約定給予補償，保證醫療機構正常運行。健全醫保經辦機構與醫療機構之間的協商機制，促進醫療機構集體協商。總額控制指標應向基層醫療衛生機構、兒童醫療機構等適當傾斜，制定過程按規定向醫療機構、相關部門和社會公開。有條件的地區可積極探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。采取點數法的地區確定本區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制指標后，不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是將項目、病種、床日等各種醫療服務的價值以一定點數體現，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費，促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。
（二）完善醫保支付政策措施。
嚴格規范基本醫保責任邊界，基本醫保重點保障符合臨床必需、安全有效、價格合理原則的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。各地要充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。科學合理確定藥品和醫療服務項目的醫保支付標準。結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，引導參保人員優先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，合理引導雙向轉診，發揮家庭醫生在醫保控費方面的守門人作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。
（三）協同推進醫藥衛生體制相關改革。
建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支付能力相適應的宏觀調控機制，控制醫療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，并為參保人就醫選擇提供參考。完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現多勞多得、優勞優酬。規范和推動醫務人員多點執業。
（四）完善和加強醫療保險服務管理。
一是根據醫療保險管理制度的相關要求，做到嚴格明確醫療機構與藥店的定點資格條件，做到嚴控制、早防范。要按照方便就醫、合理競爭的原則，消除壟斷現象，將符合條件的醫療機構和零售藥店及時納入定點范圍。對定點零售藥店要強化人資配備、處方管理等資格條件的審查；
二是完善醫療保險管理措施。確定定點醫療機構和定點零售藥店必須簽訂定點協議，遵守協議。在定點協議中要根據醫療保險政策和管理要求，明確醫療服務內容、服務質量和費用控制指標。對績效指標和目標進行嚴格考核，考核結果與標準掛鉤，并明確違約責任；
三是強化基本醫療保險服務項目及費用支出管理。在定點協議中，要明確與細化各項具體目標與指標，如藥品使用率、藥品備用率、自費與藥品總額的占比等，對新增項目、大型設備檢查等進行嚴格的控制，并嚴格對住院醫療進行有效指標控制；
四是建立醫療保險督查制度。
建立醫保管理信息系統，利用信息系統對定點醫保機構和藥店進行動態監測，實行一日一督查，早預防、早發現，避免出現漏洞。實行信息公開制度，及時藥品價格信息等，讓藥品價格及服務項目類別及各項收費情況公開透明，及時接受社會和輿論的監督。若出現任何違規現象，違規機構要根據定點協議及時承擔違約責任，甚至終止協議，限期整改，若違反協議規定，必要時取消定點資格；
五是強化對定點醫療機構的履約考核和年檢制度，強化對醫務人員的職業道德教育。
對醫療機構進行誠信等級的評定，接受全社會的監督。對那些收費過高、服務質量不好，違規操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點資格的動態管理辦法，促使其嚴格按照以下目錄標準辦事：因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費。要有針對性地運用各種形式大力倡導良好的醫德醫風，切實糾正醫療服務中的不正之風。改變巡查方式和變換檢點，增強稽查的不可預見性。對城鄉各定點醫療機構除日常巡查外，可采取突擊檢查和明察暗訪等方法，以遏制空床住院、掛床住院和冒名住院等違規行為；六是完善結算辦法，變支付方式為付費機制，實行獎懲并重適度彈性的付費政策，可以將按人頭付費、總額預付和按單病種支付等方式組合起來，調動定點醫療機構的積極性和主動性，促進定點醫療機構在正常獲益的情況下，自覺地控制醫療費用。
（五）實施加強審計監管方法。
每年審計局都會審計醫保基金，但是很多時候都是走個過場，形式一下。即使有些地方的審計去查，他們也不懂得查。審計人員往往是就賬查賬，只要賬上的數目正確，沒有貪污、挪用基金，一切萬事大吉。他們不會運用統計抽樣原理去審計報銷的發票。審計人員根本不懂醫，不知道哪些能報、哪些不能報，甚至很多審計人員連一些基本的醫保政策都不懂，也不去懂。因此，建議審計局的審計人員一定要掌握醫保政策，并在審計時對報銷憑證實施抽樣審計。以此來加強對醫保基金的監督，減少醫保基金的流失。
主要參考文獻：
［1］熊茂友.我國醫療保險制度改革的難點與對策［J］.國際醫藥衛生導報，2012.
［2］宋立里.我國醫療保險制度現存問題及其相應建議［J］.金融經濟，2013.
［3］王雄軍，張冰子.我國醫保改革的地方經驗評述與啟示［J］.中國黨政干部論壇，2016.
第4篇：醫保協議管理要求范文
一、評估范圍
縣域內基本醫療保險定點醫藥機構中符合特殊藥品定點基本條件的可以申請特殊藥品定點醫藥機構。
二、申請條件
（一）特殊藥品定點醫療機構申請基本條件
1、基本醫療保險定點醫療機構；
2、屬縣域內二級乙等以上醫院；
3、具有所經營藥品、醫用材料相適應的確保質量的物流、倉儲等“冷鏈系統”設備條件；
4、具有使用特殊藥品專業科室，并具備為參保患者提供特藥服務的臨床醫師、藥師；
5、需應用腫瘤分子靶向等相關特殊藥品的，應具備惡性腫瘤治療等相應技術資質和實力，并原則上具備基因檢測能力；
6、近3年無醫保、衛健、市場監督等相關部門的行政處罰記錄，且無重大醫療責任事故；
7、與有關慈善機構合作，在省作為特殊藥品援助點的優先納入。
（二）特殊藥品定點零售藥店申請基本條件
1、具有特殊藥品管理服務經驗的企業集團或連鎖藥品銷售單位的下屬零售藥店，并全國布點DTP銷售網絡的專業藥房；
2、申請單位的企業集團或連鎖銷售單位具備與特殊藥品生產廠家簽署的一級經銷商協議；
3、具備一定數量特殊藥品品種的銷售資格，并確保特殊藥品品種齊全；
4、具有一定的規模，營業用房使用面積在180平方米以上，企業集團或連鎖藥店營業額在1億以上；
5、具有與所經營藥品、醫用材料相適應的確保質量的物流、倉儲等“冷鏈系統”設備條件；
6、具有特殊藥品供應業務相適應的經營管理服務能力，并至少配備執業藥師和醫師各一名；
7、近3年無醫保、衛健、市場監督等相關部門的行政處罰記錄，且無重大醫療責任事故；
8、與有關慈善機構合作，在省作為特殊藥品援助點的藥店優先納入；
9、獲得特殊藥品生產廠家頒發的榮譽獎項者優先納入；
10、從業人員簽訂勞動合同并參加社會保險。
三、公告
由縣醫療保障局制定年度特殊藥品定點醫藥機構發展計劃，縣醫療保險經辦中心根據發展計劃制定并公告，明確受理新增特殊藥品定點醫藥機構數量、受理條件、受理時間、受理地點、所需材料等內容。
四、申請所需材料
（一）醫療機構簽約申請材料。
1、縣醫療機構申報特殊藥品定點評估申請表；
2、縣醫療機構申報特殊藥品定點資格申報清單；
3、違規自愿退出特殊藥品定點管理承諾書；
4、醫療機構執業許可證；
5、事業單位法人證書或民辦非企業單位登記證書或營業執照副本；
6、具有使用特殊藥品專業科室、為參保患者提供特殊藥品服務的臨床醫師、藥師名單；
7、經營特殊藥品名單及供貨商銷售資格證明材料；
8、申請單位物流、配送、銷售條件的書面報告；
9、使用特殊藥品應具備的相應技術資質的證明材料；
10、與有關慈善機構簽訂特殊藥品合作協議。
（二）零售藥店簽約申請材料。
1、縣零售藥店申報特殊藥品定點評估申請表；
2、縣零售藥店申報特殊藥品定點資格申報清單；
3、違規自愿解除特殊藥品定點管理承諾書；
4、藥品經營許可證及營業執照的副本；
5、藥品經營質量管理規范認證證書；
6、執業醫師、藥師資格的相關證件；
7、經營特殊藥品名單及供貨商銷售資格證明材料；
8、申請單位物流、配送、銷售條件的書面報告；
9、申請單位股權、股份權屬證明材料、藥店權屬證明材料，藥店營業用房的房產證；
10、藥店財務年終決算報表；
11、工作人員勞動合同和參加社會保險的相關證明；
12、與有關慈善機構簽訂特殊藥品合作協議。
申報機構按申請材料要求裝訂組成卷宗，一式三份。（申報單位、縣醫療保險經辦中心、縣醫保局各一份），申報材料在加蓋公章和法人章后，向縣醫療保險經辦中心進行申報，同時提交相關資質證件原件。
五、評估流程
（一）申報和初評。縣醫療保險經辦中心對定點醫藥機構申報的卷宗核對無誤后，組織有關人員對申報單位進行實地調查、核實。自申報之日起，22個工作日內完成初審并簽署初審意見。初審合格的由縣醫療保險經辦中心匯總后，說明初審情況并向縣醫療保障局提出履約能力評估申請。未通過初審的醫藥機構不進入履約能力評估環節。
（二）履約能力評估。由縣醫療保障局向市醫療保障局提出履約能力實地評估申請，由縣醫療保障局醫藥管理科牽頭，縣醫療保險經辦中心配合，從市醫療保障專家庫中，按一定比例公開、隨機抽取專家組成評估專家組（3-5人），對通過初評的醫藥機構進行履約能力實地評估。評估小組按照《實地評估考核評分指導標準》逐項進行評估并詳細記錄實地評估情況，現場進行量化賦分。
評估結束后，評估專家小組集體在專家分別賦分的基礎上對評估情況進行匯總。按照從高分到低分順序，根據公告，擇優確定擬進行談判簽約的醫藥機構，進入談判簽約環節，低于70分的不進入談判簽約環節。通過縣政府網站和“醫保”公眾號公示7天，公示無異議后，進入談判簽約環節。
（三）談判簽約。由縣醫療保險經辦中心組織與進入談判簽約環節的定點醫藥機構，就服務人群、服務范圍、服務內容、結算方式等進行平等溝通、協商談判，達成共識后列入擬簽約服務協議范圍，并通過縣政府網站“醫保”公眾號公示7天。公示期內接到舉報投訴的，縣醫療保險經辦中心要進行調查核實，情況屬實的取消資格，不予簽訂服務協議。公示期結束后，縣醫療保險經辦中心與新增特殊藥品定點醫藥機構簽訂服務協議，并將申報審批材料卷宗和協議向縣醫療保障局醫藥管理科進行備案。因特殊藥品定點醫藥機構原因60個工作日內，未能簽訂定點服務協議的視作自動放棄。
（四）結果。協議簽訂結束后，特殊藥品定點醫藥機構名單在縣政府網站和“醫保”公眾號向社會公布。
以上評估流程完成時限不得超過3個月。
六、協議履行及解除
（一）協議履行。協議簽訂后，縣醫療保險經辦中心和特殊藥品定點醫藥機構應共同遵守協議條款，加強自身內部管理，為參保人員提供優質的特殊藥品醫療保險服務。
（二）協議解除。
1、特殊藥品定點醫療機構發生以下違規行為，一律解除服務協議：通過偽造醫療文書、財務票據或憑證等方式，虛構醫療服務“假住院、假就診”騙取醫保基金的；為非定點醫療機構、暫停協議醫療機構提供醫療費用結算的；協議有效期內累計3次被暫停協議或暫停協議期間，未按時限要求整改或整改不到位的；被吊銷《醫療機構職業許可證》或《營業執照》的；拒絕、阻撓或不配合醫保部門開展必要監督檢查的；其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。
2、特殊藥品定點零售藥店發生以下違規行為，一律解除服務協議：偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現金騙取基金的；為非定點零售藥店或其他機構提供費用結算的；將醫保目錄范圍之外的項目按照目錄內項目申報醫保結算的；協議有效期內累計3次被暫停協議或暫停協議期間未按時限要求整改或整改不到位的；被吊銷《醫療機構職業許可證》或《營業執照》的；拒絕、阻撓或不配合醫保部門開展必要監督檢查的；其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。
（三）其他要求。被解除服務協議的特殊藥品定點醫藥機構，自終止（退出）協議之日起三年內不得重新申請新增特殊藥品醫保定點醫藥機構履約能力評估。
第5篇：醫保協議管理要求范文
福建省醫保中心深入基層務實開展兩節慰問活動
新春將至，為幫助共建社區困難群眾解決一些生活上的實際困難，給他們送去黨和政府的溫暖，2014年1月6日下午，福建省醫保中心副主任、工會主席黃艷東，副調研員林鈺三以及中心工會、辦公室的同志一行多人來到長期共建的開元社區開展送溫暖、送物資、送政策活動。
黃秀斌、潘梅英和李幼榮三人是省醫保中心今年結對幫扶的社區低保困難戶。潘梅英和李幼榮兩位老人均膝下無子女，現在都是孤身一人，主要靠政府低保金維持生活；黃秀斌離異，獨自撫養女兒上學； 6日下午，中心的同志們一起來到開元社區居委會給他們送來了大米、食用油及慰問金。在開元社區主任鄭巧汀陪同下來到幫扶對象家里，大家親切地拉家常，噓寒問暖，詳細詢問身體及生活情況，祝愿他們健康快樂，希冀通過這樣的行動讓他們更多感受到黨和政府及社會大家庭的溫暖。林鈺三還專門為老人講解了城鎮居民醫保門診特殊病種政策，建議李幼榮老人根據自己的情況可以申請辦理糖尿病門診特殊病種。
（福建省醫保中心）
福建省市醫保中心參加“鄰里守望，情暖八閩”
志愿服務活動
2014年1月19日上午，在福州市屏西社區文化廣場，在福建省醫保中心陳成武主任的帶領下，來自省、市醫保中心的志愿服務者參加了由省委文明辦主辦的“鄰里守望，情暖八閩”省市區志愿服務活動。活動現場開展了包括醫保政策宣傳、環保知識講解、寫春聯、義診、理發等各類學雷鋒志愿服務活動，讓市民們感受到鄰里之間的關愛和溫暖。
（福建省醫保中心）
福建省醫保中心領導蒞臨寧德市醫保中心
開展醫保總額控制工作調研
2014年2月18日，福建省省醫保中心主任陳成武率財務科、醫保科等相關科室負責人到寧德市醫保中心調研醫保總額控制工作情況，市人社局黃麗玉副局長、醫保科卓怡建科長陪同調研，市直部分定點醫療機構代表參加了此次調研會。
會上，寧德市人社局、醫保中心分別匯報了2013年醫保費用總額控制的情況及目前總額控制工作面臨的問題和采取的措施，各醫療機構代表分別介紹了醫院的總體情況和實施醫保總額控制管理后出現的新情況，并對2014年醫保總額付費提出了相關意見和建議。調研組在對全市實施醫保付費總額控制過程中具體工作如何開展、指標如何分配、群眾是否受益等情況進行了詳細了解后，對寧德市在付費方式改革工作中所做的努力表示高度的贊賞，同時也希望寧德市在醫保管理方面進行更多有益的探索，為政府科學決策提供更多的建設性意見和客觀依據。
（寧德市醫保中心）
福州市推出新舉措 方便居民醫保繳費
近年來，福州市醫保中心立足醫保經辦工作，積極探索優化服務的有效措施，在保障經辦工作整體水平的同時，較好地體現了科學化、人性化服務的要求。在城鎮居民醫保工作中，福州市醫保中心開辟多樣化繳費途徑，極大方便了參保居民。
2008年福州市啟動城鎮居民基本醫療保險參保工作以來，城鎮居民醫保續保人員可通過中國農業銀行的網點繳納醫保費，家庭成員為城鎮職工醫保參保人員的，還可由其家庭成員在簽訂《個賬代繳協議書》后，使用醫保個人賬戶資金代為繳納城鎮居民醫療保險費。近期，福州市醫保中心又推出了新舉措，從2013年12月5日起，每年7月1日至12月31日福州市城鎮職工基本醫療保險參保人員可持社會保障卡（本人及家屬的社會保障卡）在定點零售藥店使用本人個人賬戶資金，為一名需要續保城鎮居民基本醫療保險的家庭成員繳納次年的基本醫療保險費。同時，福州市醫保中心加強與海峽銀行的合作，從2013年12月5日起，福州市城鎮居民基本醫療保險續保人員，在繳費期限內可持本人社會保障卡到海峽銀行網點辦理續保繳費業務，為參保人員續保繳費提供便利。
(福州市醫保中心）
泉州市醫保中心建立醫保定點零售藥店常態化管理工作機制
近階段，泉州市醫保中心通過檢查發現轄區定點零售藥店存在的超范圍刷卡、套藥和串換藥品銷售等違規行為呈現上升趨勢。針對這一苗頭，泉州市醫保中心加大了治理工作力度，將管理模式由原來對醫保定點零售藥店實行全年兩次（半年、全年）集中檢查為主、不定期抽查為輔的模式，調整為日常常態化檢查與12分制考核相結合的管理模式。
重新修訂定點零售藥店協議。今年泉州市醫保中心在原有《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店協議》（2008版）的基礎上對協議文本進行重新修訂。為了做好協議修訂工作，泉州市醫保中心多次召開各級醫保經辦機構、定點零售藥店座談會，將協議條款由原來的24條增加至31條，協議條款更為細化，對應違規行為制定了相應處罰措施，為經辦機構加強對定點零售藥店的管理提供了依據。
強化和完善定點零售藥店常態化管理的基礎工作。一是對醫保定點零售藥店公開常態化管理的具體工作內容，將相關管理措施直觀體現在違規扣分、處罰拒付兩張表格中；二是加強對本市三大醫藥批發企業及一些醫藥連鎖企業的醫保目錄藥品流通情況的調查，摸清本市流通的醫保目錄內藥品底數，加強醫保備藥率檢查，檢查工作每周不少于兩次，檢查人員和被檢查定點零售藥店的名單通過計算機隨機抽取產生，檢查期間檢查人員須關閉通訊設備并交由市醫保中心人秘科集中管理。檢查過程中，檢查人員互相監督，檢查結果次日錄入管理系統，泉州市醫保中心人秘科負責整個檢查工作過程的監督，并協調處理被檢查對象相關投訴。
充分利用信息化手段加強管理。開發定點零售藥店常態化管理信息系統，將定點零售藥店收費終端的IP地址、社保PSAM卡、收費員三者進行捆綁，防止定點零售藥店因違規被暫停定點服務后，通過其他連鎖藥店或電腦終端進行刷卡結算；同時，建立12分制考核制的動態管控機制，對每一分值的處罰措施（暫停或注銷醫保定點服務）均可即時實施、期滿即時解除處罰（啟用恢復醫保定點服務）。
泉州市醫保中心在市直及鯉城、豐澤、洛江三個區，試點實施定點零售常態化管理一個月來，已取得初步成效，定點零售藥店擺放生活用品、日用品和化妝品現象較原來大為減少；非醫保定點藥店收集社保卡后通過定點藥店刷卡、定點零售藥店套藥和串換藥品等現象都得到了有效遏制；定點零售藥店藥師在崗情況有較好改觀，藥店從業人員參加基本醫療保險的參保率有所提升。 （泉州市醫保中心）
莆田市醫保中心認真落實醫保信息系統安全
責任制
為認真貫徹落實網絡信息安全管理工作，2013年12月3日莆田市醫保中心組織召開醫保信息系統安全工作會議，就加強信息安全管理，提高網絡安全防范意識，切實做好醫保信息系統安全管理工作進行部署：
一是加強領導，落實責任。莆田市各級醫保經辦機構與定點醫院、定點藥店簽訂醫保信息系統安全責任書，強化信息安全管理工作責任制，確保莆田市醫保信息系統安全運行。二是加強醫保信息系統日常管理。為確保專用計算機運行醫保信息系統，做到以下“三嚴”：嚴格落實物理隔離等措施，堅決杜絕“一機兩用”現象；嚴格賬號密碼設置工作；嚴禁多人共用一個醫保信息系統賬戶。三是強化專業培訓，建立健全考核機制。莆田市醫保中心采取集中培訓、個別輔導和現場指導等多種形式,開展對醫保操作員的專業培訓與教育工作。同時，將信息安全管理工作列入日常業務考核與“兩定點”年度結算考核的指標內容。四是增強責任意識，切實提高信息技術處置能力。推動各縣區醫保經辦機構、定點醫療機構及零售藥店提高認識，強化醫保信息系統的日常管理，進一步增強網管員的責任感和服務意識，不斷鉆研業務技能,切實提高應對醫保信息系統突發問題的處置能力,為本單位醫保信息系統安全運行提供有力保障。
截至12月10日，莆田市80家定點醫院，65家定點零售藥店全部與其相應的醫保經辦機構簽訂了醫保信息系統安全責任書，為切實做好醫保信息系統的安全工作，遏制重特大網絡安全事故的發生，帶動醫保信息安全防范工作的深入開展，維護醫保工作安全有序進行打下堅實基礎。
（莆田市醫保中心）
漳平“兩險”職能順利整合
首例生育保險在醫保中心成功報銷
2014年1月22日，漳平市醫保中心收到了首例企業職工生育保險申請材料，經審核該職工可享受生育保險待遇。她是漳平市工傷、生育保險業務經辦管理職能整合后受益的第一人，結算的完成標志著該中心生育保險業務職能順利整合。
第6篇：醫保協議管理要求范文
衛生部辦公廳關于印發婦科4個病種臨床路徑的通知的文件明確規定，為規范臨床診療行為，提高醫療質量和保證醫療安全，在婦科要組織開展子宮腺肌病、卵巢良性腫瘤、宮頸癌和輸卵管妊娠等婦科4個病種的臨床路徑的試點工作。我院根據衛生部制定的臨床路徑結合自己工作實際，制訂了子宮肌瘤、子宮腺肌病住院手術的臨床路徑，并進行總費用控制，與市醫療保險事業處合作，實行醫療保險城鎮職工參保患者子宮肌瘤、子宮腺肌病手術臨床路徑管理，按病種付費，定額結算的辦法，通過實施這一辦法，大大降低了患者住院費用，減輕了參保人的負擔，提高了醫療護理質量，取得了良好的經濟效益和社會效益。
準 備
首先成立臨床路徑管理的領導小組、專家組，由院長、分管業務院長、醫務科主任、醫保科主任、婦科主任組成，明確各部門的職責和任務，確定責任人，對相關醫務人員進行重點培訓，培訓內容包括臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；主要內容、實施方法和評價制度。加強宣傳，使大家轉變觀念，充分認識實施臨床路徑管理、按病種付費定額結算的意義，為各部門共同配合實施臨床路徑管理、按病種付費做好準備。臨床科室成立臨床路徑實施小組，由科室主任、護士長、醫療護理骨干組成，負責具體實施。
收集醫院往年的病歷情況，進行反復討論和論證，確定子宮肌瘤、子宮腺肌癥2個病種，制定臨床路徑表格，制定進入臨床路徑管理的患者標準，根據我院實際情況醫療條件、技術水平和患者的具體需要，并參照衛生部的臨床路徑要求，制定符合實際的臨床路徑管理要求及規范。
沿著臨床路徑的流程及步驟，把每個環節產生的費用一一填充入路徑中，測算費用。收集2009年子宮肌瘤、子宮腺肌癥手術住院患者費用情況，分析核算，并進行費用分解，如化驗費、病理費、手術費、麻醉費、床位費、藥費、材料費等，反復測算，對可控制費用、可降低費用與收費科室反復討論，如抗菌藥物種類、抗菌藥物使用的時間，一次性材料的使用等，確定各項收費項目的具體收費標準，尤其是對抗菌藥物的費用、費、一次性材料費用等可控項目進行了限價及最低收費，測算出協議價格。
與市醫療保險事業處(簡稱市醫保處)討論協商，簽訂協議書。將子宮肌瘤、子宮腺肌病臨床路徑管理、費用測算情況報市醫保處再次進行費用測算，雙方反復洽談，確定協議要求及協議費用。雙方單位負責人正式簽訂子宮肌瘤手術臨床路徑管理，按病種付費，定額結算協議書，協議書中明確規定了適用對象、診斷標準依據《臨床診療指南――婦產科學分冊》、診斷為子宮平滑肌瘤和子宮腺肌病、手術方式(經腹、經陰、腹腔鏡、海扶超聲聚焦刀)、麻醉方式(硬膜外麻醉、全身麻醉)、患者的結算方式(以上兩種病住院手術者，只付住院費1000元，其他費用由市醫保處、醫院共同承擔)、實施時間、雙方的責任及質量要求等。
實 施
醫院領導高度重視此協議，這是首次與市醫保處合作，新式的付費方式和管理形式，為了更好地執行該項協議，落實這項工作，為參保職工提供優質的醫療護理服務，多次召開相關科室的專項會議，醫院分別與婦科、手術室、麻醉科、醫技科室簽署質量、費用協議書，控制費用，提高質量，確保患者安全。
制定子宮肌瘤單病種定額結算流程，流程要求從患者收住院開始，醫師與患者簽訂單病種定額結算知情同意書，在住院證上注明“子宮肌瘤醫保單病種”標識，辦理住院手續時住院處人員負責蓋“子宮肌瘤醫保單病種”章，病房內按“子宮肌瘤醫保單病種”規范診治和收費，手術通知單上注明單病種，婦科主任簽字，手術室按單病種收費。
科室內實行科主任負責制，護士長、醫護骨干進行相關資料的收集、登記、整理，每月統計病種評價相關指標的數據，階段性進行實施情況評價與分析，評價內容包括預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。根據評價情況，提出質量改進建議，不斷完善。醫保科進行專項督查，隨時到病房審核診斷依據、收治病種、適用范圍、收費情況等，確保規范治療，限價收費。
加強該項協議的宣傳，醫院、市醫保處雙方進行宣傳，醫院制作了宣傳牌，印發了宣傳材料，在婦科門診、導醫咨詢臺、B超室候診處發放，并在有關會議上說明該項協議，讓全院職工知曉。
結 果
自2010年7月1日～2010年12月31日實施子宮肌瘤手術臨床路徑管理，單病種付費定額結算以來，患者住院次均費用平均降低750元，達到了協議的次均費用，患者滿意度提高2.03%，由于適合的患者只限于城鎮職工參保者，宣傳力度小，手術患者數67人次。
2011年上半年由于全省收費項目價格的調整，尤其是手術費、麻醉費、化驗費、診療費等的提高；手術方式微創手術比例增大，比協議前增加20個百分點，次均費用明顯升高，原來的協議費用已經不符合現在實際，已經重新與市醫保處修訂協議。
由于醫師嚴格把握診斷標準，醫療護理執行路徑嚴謹，各科室密切配合。
討 論
目前，醫療市場的壓力不斷增加，醫療保險體系改革不斷深入，如何在保證醫療質量的前提下，控制醫療費用的上漲是目前醫療保險部門和醫療機構關注的重點。單病種臨床路徑管理與醫療保險結合，是控制醫療成本及改善醫療品質的重要手段，是惠民、讓利的新舉措，是當前提高醫療質量、降低醫療費用的新探討，完全符合我國醫療衛生體制改革的總體目標。
臨床路徑是為已確診為某種疾病的一組患者制定的“以患者為中心”，從入院到出院的一整套醫療護理整體工作計劃，臨床路徑包含以下內容或執行流程：疾病的治療進度表；完成各項檢查及治療項目的時間、流程；治療目標；有關的治療計劃和預后目標的調整；有效的監控組織與程序。通過臨床路徑規范了醫療、護理行為，使醫生、護士明確什么時間該做什么，怎樣去做，減少了醫療、護理行為的隨意性、盲目性，有利于減少醫療糾紛和護理差錯的發生。
單病種付費模式通過統一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額補償付費標準(這個標準接近合情、合理、合法的醫療成本消耗)，社保機構按照該標準與住院人次向定點醫療機構支付住院費用，使得醫療資源利用標準化，即醫療機構資源消耗與所治療的住院患者的數量、疾病復雜程度和服務強度成正比，明確規定某一種疾病該花多少錢，避免了醫療單位濫用醫療服務項目、重復項目和分解項目，防止醫院小病大治。按病種付費是醫保付費制度的改革，是對醫院診療行為的規范化，是必須建立在醫院診療制度科學化、精細化管理的基礎上才能實施的。
臨床路徑是一個系統工程，患者就醫的過程牽涉到醫院的每一個部門。一個部門出問題就使路徑表不能按原計劃實施。因此，臨床路徑的推廣實施需要一定的支持系統，包括院領導的高度重視，行政管理、后勤保障、醫技、臨床各業務科室部門的大力支持，相互協作，完善的醫療保障制度。
對醫療費用控制效果良好，從實施以來，二聯以上抗生素使用比例和一次性耗材用量明顯減少，減少了不必要的檢查、治療，在保證醫療質量的同時降低醫療費用。臨床路徑實施后，一次性耗材使用的數量減少，由實施前的141.47件，下降到實施后的111.67件，差異具有統計學意義，標準差也明顯下降。減少了患者的貨幣成本、時間成本和精力成本等支出，使患者獲得更大的讓渡價值。為其他病種醫療費用控制提供了新思路，也為建立一種多元化的付費方式和臨床路徑的設計提供了新的思路。
提高了團隊協作能力，密切了科室間的相互協作關系，加強了與患者的溝通與交流，提高了患者及家屬參與治療過程的主動性，改善了醫患關系，杜絕了因收費問題引起的糾紛和不滿，據資料統計，收費問題的投訴占患者投訴的第2位。
參考文獻
第7篇：醫保協議管理要求范文
1 醫患矛盾、費用糾紛的成因
1.1 醫療機構收費項目、名稱不規范 醫保政策實行住院醫療費用后付制，并在各定點醫療機構的住院費用結算處設立政策單機版，通過其藥品、診療、服務設施三大目錄庫實現費用總控。當患者完成就醫過程，出院結算時，凡不符合三大目錄庫的收費項目，均被篩查出來并歸為自費內容。這樣就使醫療機構中的諸多不規范、不符合醫保政策的收費項目暴露出來，但此時費用已然發生。患者不同意支付，相關科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產生。
1.2 醫保意識淡漠，服務態度不積極 基本醫療保險是一項新生事物，對于它的政策、要求，定點醫療機構中的醫保辦公室是最先、最直接的接觸部門。由此，醫院中的其他部門對“醫保”均感生疏，進而“敬而遠之”。遇有醫保患者的提問、質詢等不問原委一律請他們到醫保辦公室解決，造成推委現象的發生，矛盾隨之而來。
1.3 對醫保工作重視不足，宣傳、監督管理不利 醫保是醫療衛生事業改革的方向。在醫療機構中，他的政策開展涉及到物價、財務、機、藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監管措施不力，各相關科室、部門間協調、溝通不足，導致醫院內時有政策的盲點和誤區。一些科室、人員對醫保政策疏忽、不重視，以及科室、部門間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發生提供了空間。
綜上種種原因，如何才能使醫療機構中的醫保工作變被動為主動，即緩解醫患雙方的矛盾，又減少患者-醫院-醫保三方的損失取得共贏呢？我們不妨透過以下幾個具體案例，來分析糾紛的癥結所在，并找尋出合適的醫保工作的切入點。
2 費用糾紛案例（一）與分析
2.1 案例介紹 1例急性腦出血患者，經手術脫離生命危險，已在康復之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準備送錦旗，第二天出院結算時卻拒不結帳，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫保報銷范圍外用藥，因醫生沒有告之，所以不同意支付該部分藥費。
醫生陳述：由于當時情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬簽定自費協議書的事。希望通過補寫證明材料來解決患者的費用報銷問題。
2.2 案例分析 (1)為推進醫保政策的順利實施，規范醫療機構的醫療行為，市醫保中心與各定點醫療機構均簽定《服務協議書》。其中明確規定：醫療機構向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務（包括藥品、診療、服務設施等），應事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。(2)公費醫療、大病統籌時期，患者在就醫過程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料，只要履行審批手續或由醫生開具診斷證明書就存有報銷的可能。但在醫保政策下，無論何人、何種原因凡不屬于報銷目錄庫范圍內的藥品、診療、服務設施項目均為自費，不存在人為操作、通融的可能性。(3)醫保施行住院醫療費用“后付制”。患者出院結算的同時，就完成了其醫療費用的報銷。符合報銷條件，應由醫保基金支付給患者的費用，由醫院先行墊付。不屬醫保報銷范圍的自付、自費部分，患者需全數交納現金給醫院。結算方式大異于公療時期的三聯單記帳或單位支票付費。所以患者對自己掏錢的這部分費用非常敏感，維權意識亦迅速提高。
2.3 結論 在醫保政策制約下的就醫行為中，醫生的醫保意識沒有與患者同步提高，忽視了患者及其家屬的知情權、選擇權。單純的為治病而治病，重醫術，輕算帳而較少考慮患者的經濟承受問題，極易導致患者的抱怨、懷疑多于其感激和贊譽之情。
3 費用糾紛案例（二）及分析
3.1 案例介紹 1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫院的醫保辦公室要求解決費用問題。理由是：其單位認為處方不合格，不能為他支付這兩筆藥費。患者認為處方的書寫與自己無關，是醫生的行為，所以只能找醫院解決問題。
處方存在問題：一張處方超量開藥（超出限定量的部分需要由患者自費支付），另一張處方疾病診斷（椎管狹窄）與所開藥品（密鈣息）的“報銷”適應證（嚴重骨質疏松并多發骨折、癌癥骨轉移止痛、高鈣血癥）不相符（與報銷適應證不一致的用藥由患者自費支付）。
醫生陳述：當時該患者以自己是特殊醫療照顧人員為由，要求醫生為其超量開藥。另外醫生認為制造出藥品的“臨床治療適應證”與“費用報銷適應證”兩個概念的不同完全是行政干涉醫療，是政策制約醫學。
3.2 案例 (1)醫保中心與各定點醫療機構簽定的《服務協議書》中明確規定：定點醫療機構收治享受公費醫療人員及參加醫療費用統籌管理的離休干部，應嚴格執行《服務協議書》的有關條款。(2)醫保政策對于開藥量的嚴格限定，目的在于減少浪費，節約有限的醫療資源，服務于更廣泛的參保人群，杜絕公費醫療時期一人看病，全家保健的不正規現象。所以上至北京市醫保中心，下至患者的具體費用報銷部門，均對醫生為患者開出的處方進行嚴格的審核，從最基礎點著手引導我國的醫療衛生事業步入一個有序的良性循環。(3)藥品的“臨床使用適應證”與“費用報銷適應證”是完全不同的兩個概念。通常情況下報銷適應證是依據藥品的使用說明書范圍制定的，而往往我們的醫生在他們長期的從業經驗中，積累了相當一部分藥品超出其說明書使用范圍的臨床經驗（亦稱“經驗用藥”）。對于這一部分用藥，醫保政策是不支持、不予報銷的。（4）教學始終以醫療、教學、科研一條線貫穿整個醫院的管理體系。在我國醫生的傳統觀念中，治病救人，為疑難雜癥開發出新的治療領域，減輕病患痛苦是醫療的全部。所以醫生們認為：一切政策的制定都應服務于臨床需要，忽略了醫保政策的基本出發點是“低水平廣覆蓋”的原則。
3.3 結論 基本醫療保險制度在全廣泛推廣是必然趨勢。在醫生的頭腦中應該有一個明確的意識：就診人群沒有級別、費別之分，唯有政策的權威性、統一性。國家政策和患者的“知情同意權、選擇權”兩者均不容忽視。
4 費用糾紛案例（三）及分析
4.1 案例介紹 1例青光眼術后出院的醫保患者，在完成其住院費用結算月余后，又找回醫院，要求退還其手術費用。理由是：醫生為其實施的手術是可以報銷的，但費用結算清單卻顯示該部分費用為自費，是醫院結算錯誤。
經了解，該患者患青光眼，需手術治療。醫生為其成功實施了“青光眼濾過術”。在醫保的診療目錄庫中，只有“抗青光眼類”手術。由于該患者接受的“青光眼濾過術”沒有列入醫保報銷目錄庫，所以不能通過醫保的政策單機板進行分割結算，系統自動將其劃歸為自費內容。
醫生陳述：兩種手術方式大同小異，目的一致，而且后者的手術收費標準更趨合理，應該都給予費用報銷。
4.2 案例分析 (1)“抗青光眼類手術”在1998年《北京市統一收費標準》中和醫療保險診療目錄庫中均為可報銷項目（351.00元/例，三甲醫院）。但2004年第13期的北京市物價信息中又單獨新批復了一項“青光眼濾過術”（基本手術費440.00元/例）。雖然它也同樣是為解決青光眼的手術，但因手術名稱不同，收費標準不同，它即成為一項新的診療項目。任何一項新項目得到物價部門的物價批準后，在醫療機構中被，僅意味著可以合理地收費，但患者不能進行費用報銷。(2)若使一個新項目既能合理收費，又能合理報銷必須履行向市醫保中心進行“新診療項目”申報的手續。在未得到其正式批復，并將該項目列入診療目錄庫之前，這些新項目就是自費項目。(3)近年來，各醫院在經營管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現行的諸多診療、服務設施等項目所執行的物價還是十幾年甚至二十年前的定價，與當今的實際勞動力價值、新的儀器設備、實驗試劑等價格存有巨大偏差，造成諸多醫療服務項目雖然收支不平衡甚至負運轉，但又不能取消的事實。這就直接到了相關科室的效益，導致在一些醫院中向高收費項目靠攏或掛靠收費等違反物價規定的現象較為普遍。
4.3 結論 任何一項新的診療項目，在通過多方論證走向成熟，準備用于臨床時，相關科室或個人首先應有物價申報、項目申報、使其合理合法化之意識。醫生對物價原則、合理收費、醫保報銷間的相互聯系模糊不清；導致未與患者正確表明手術的費用報銷性質，造成即付出勞動又未能得到相應價值回報的事實。另者，物價問題是一個有待社會上多方面統籌解決的問題，不能因其有欠合理的地方，就可以忽視現行的物價政策。
5 對策
通過上述3個案例及其分析，我們得出總的結論，即圍繞費用糾紛的問題癥結就是一個：自費協議書的訂立。醫生在為患者診治過程中，忽視了費用方面的“知情同意”和“告知義務”。雖然他涉及到了方方面面的醫保政策、常識，但關鍵還是醫療至上，偏廢經濟核算以及一定程度上存在的“醫老大”思想在作祟，使得一些醫務人員既不重視國家政策，醫保意識淡泊，也不重視自身權益的保護和顧及患者的權益，較少對患者經濟承受能力的關注。
第8篇：醫保協議管理要求范文
長春市靈活就業人員參保須知
1.靈活就業人員參保條件：長春市行政區域內的具有勞動能力的靈活就業人員（男未滿60周歲、女未滿55周歲），城鎮非農業戶口，需本人持有效證件辦理。外地遷入戶口，自落戶之日起，滿三年后方可辦理參保。（參保繳費9個月后方可享受住院統籌待遇）。
2.所需手續：攜帶戶口薄原件及戶口薄首頁、本人頁復印件；身份證原件及復印件。
3.繳費金額隨上年度社會平均工資調整而調整，繳費金額、繳費期請撥打81932999醫保服務電話或登陸長春醫保網站ccyb.gov.cn查詢。請按時足額繳費以免影響待遇。中斷繳費六個月以上的，視為自動脫保；如重新參保，按新參保人員對待。（注：一次性補齊的靈活就業退休人員，每年需繳納大病救助款）。
4.按長勞社〔2004〕9號文件要求，靈活就業人員繳納醫療保險費后，在9個月等待期內死亡、單位已參保或轉出統籌外等情況，參保人員所繳納的基本醫療保險費、大額醫療保險費用不予返還。
5.聯系電話如有變更，請及時到長春市醫保局辦理窗口進行變更。
此聯參保人留存
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
靈活就業人員醫療保險繳費代扣代繳辦法
1.靈活就業人員在長春市社會醫療保險管理局參保后，到吉林銀行開立醫保繳費存折（卡），并同意銀行根據長春市醫療保險機構規定的年度繳費額度從該存折賬戶內扣劃醫療保險相關費用，與吉林銀行簽訂醫療保險代扣代繳協議書。
第9篇：醫保協議管理要求范文
隨著醫療保險覆蓋面擴大速度快速增加，定點醫院醫保財務管理日趨引人重視。醫保財務管理直接關系到參保人的利益，關系到定點醫院的利益。對醫保財務管理在醫保運行中的狀況進行總結分析，可為醫保財務管理制度標準更加完善、更加科學提供參考。
一、醫保財務管理內容
1、完成醫院與參保人結算 醫院醫保財務結算分為院內部分和院外部分，院內主要是完成醫保患者結算，院外完成醫院與社保的結算。我院從2001年至2004年醫保結算全部是手工進行的。醫保財務人員對每個參保人的住院費用明細嚴格審核，按照遼寧省醫保三大目錄和市政府規定的報銷比例和計算公式給參保人結算住院費用。2005年后實行微機管理以來，大大提高了醫院與醫保患者結算速率，方便了參保職工，做到出院即時結算。因全民醫保進程加快，來院就醫住院人次量每年都呈大幅度上升趨勢，我院2002年度住院醫保結算僅187人次，2010年度住院結算2989人次，同時醫保改革，醫保政策規定也隨之不斷調整，不斷完善細化，比如從大部分人次結算轉為增加到400多個單病種結算，促使醫保財務管理具體業務也開始變得復雜起來。新參保人員在沒有醫保卡情況下住院還是手工結算，也加大了醫保財務管理工作量。
2、完成定點醫院與社保（醫保局）結算 醫院與社保結算最終目的是為得到為患者提供優質服務并支付醫保償付額（報銷費用）后社保給醫院回撥款。盡管社保是按照政策及協議規定給醫院撥款，由于社保是按當月定點醫院發生的人次結算定額人頭數、每個單病種定額人頭數總額減去扣款后再撥款，而醫院支付患者醫保償付額，是按省三大目錄項目甲乙丙類、市政府規定報銷比例結算的，因此，社保撥款數額和醫院給醫保患者報銷數額是不會相等的。為保證醫院利益，醫院醫保財務人員，必須持實事求是、認真嚴謹、負責的態度，做到科學作表報社保。
為完成醫院與社保結算，醫保財務人員，每天要作以下工作：（1）審核病志及住院明細，是否合理檢查合理用藥合理收費，病種及項目是否為醫保范疇；（2）作月份住院費用明細表，表內項目要齊全，數字準確、病種診斷正規，從醫保卡號、姓名性別、診斷、入出院時間、天數、住院總費用到統籌報銷額之前的醫院登記信息，可以通過電腦直接抄錄；（3）作表第二步，該表中有些項目從電腦中不是在同一頁出現的，有的網絡中不存在，比如，社保給予的單病種結算標準，職別、單位名稱、自負費用、壽險賠付額等，這就要求財務人員通過手工分類，手工計算后再填寫，統籌申報額必須準確按照社保人次結算撥款額、單病種結算撥款額填寫，當月發生N個單病種就填寫N個統籌申報額；（4）要將城市居民醫保和城鎮職工醫保按表1形式分別作表；（5）將部分職工醫保和城居保手工結算的同樣分別作明細報表連同收據及相關資料一并報社保；（6）特殊報表，包括疑難病厲申報，使用衛材費用申報；（7）遺留問題報表，因某種原因，社保拒付款或扣款醫院通過與社保勾通、談判，拿出合理證據，爭取補撥款。（8）將以上各類明細表及社保要求提取的資料按時報送社保。
3、社保撥款后再歸納分賬統計 完成醫院與社保結算后，醫院醫保財務還沒結束，要對撥款審批內容與申報表對照，作社保撥款登記報院財務科記賬，還要對當月每個病種再作統計，把社保撥款和醫院支付患者報銷費按病種對照，此表能直接反映出醫院在醫保運行中盈虧情況。上報院領導，為醫院加強醫保管理和社保調整決策提供可參考性的科學的統計資料。此表比填寫上報明細表1還要繁瑣，源于社保撥款把多種結算方式一同撥款，給醫院財務人員對社保回撥款按城居保、職工醫保及不同病種為主體的具體撥款額分帳對照統計帶來困難。
4、解答財務咨詢 總有參保人對醫院醫保支付醫保償付提出疑問或不理解，醫保財務人員及醫保辦其他管理人員總是根據醫保政策規定給予耐心合理解釋。
二、現狀分析
1、社保與定點醫院的結算方式和定點醫院與參保人的結算方式不對等。定點醫院與參保人的醫保結算，整個運行過程是成功的，尤其是在實行微機管理以來更加方便快捷，實現了即時完成結算。而醫院與社保結算相比之下顯得繁瑣。從保險業務角度上看，醫療保險受益者是參保人，不是醫院，醫院是政府和醫保經辦機構認定的受委托方，當定點醫院依照雙方協議完成與參保人的醫保結算、并墊付醫保報銷費用后，最關心的是社保回撥款。社保在不同繳費基數參保人群分配醫保償付比例上、在實行單病種、疑難病及衛材撥付款等諸方面，采取不同結算標準，結算方式也隨之細化，更加科學，對減少醫保基金風險是肯定的。醫保結算方式越細化越能有望實現縮小社保撥款額和醫院墊付報銷費用額的差額趨于相對平衡。但完善和細化也會給醫保財務管理具體操作帶來繁瑣，政府和醫保經辦機構如果能夠通過微機網絡系統升級或出臺統一規范措施，力爭達到結算方式制度標準化同時簡化操作提高結算速率，是雙方醫保財務管理人員所期待的。
