內部醫保管理制度精選(九篇)

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第1篇：內部醫保管理制度范文

關鍵詞：新形勢 醫院醫保 管理 創新

國家醫保政策的出臺，是適應社會發展的一項重要改革，為人民群眾的醫療風險提供了更多的社會保障，同時也為醫院醫保管理帶來更多的挑戰。醫保改革的主要目的是解決無限的醫療需求與有限的醫療資源之間的矛盾，以更有效的滿足廣大老百姓的醫療需求。在此新形勢下，學習研究國家醫保現行政策，充分評估醫院醫保管理工作現狀，創新醫院醫保管理工作，發揮醫院醫保管理的促進作用，成為當前醫院行政管理重要工作之一。

一、國家醫保主要政策

醫改是改善民生、保障人民群眾生活質量的重要宏觀政策，隨著醫保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇，老百姓對醫保的要求也越來越高，同時，我國各地醫保經辦機構面臨著日益嚴重的醫保資金壓力。面對這一突出矛盾，國家政府主管部門和行業自律組織，結合實際，出臺城鄉醫保整合和規范醫保服務等相關政策法規，逐步加強了醫院醫保管理的法規頂層建設，為醫院加強醫保管理提出了要求，指明了方向。

（一）國家行政部門醫保改革進程

我國醫保改革始于1998年，提出建立城鎮職工基本醫療保險制度，目的是保障與逐步滿足職工的基本醫療需求。由用人單位和單位人員根據單位所屬地區要求參加基本醫療保險，但在政策方面，基本醫療保險資金仍然實施統一籌集、使用和管理。特別需要提出的是，基本醫療保險基金實施專款專用，不得挪用，并對基金的管理建立了嚴格的財務管理制度。2016年，國家進一步出臺政策，將醫療保險機制拓展至新農合人群，加大醫保改革制度的覆蓋面，使得更多人群能夠享受到國家醫保政策的福利。

（二）中國醫院協會醫保管理政策

中國醫院協會是由依法獲得醫療機構執業許可的各級各類醫療機構（不含農村衛生院、衛生所、醫務室）自愿組成的全國性、行業性、非營利性的群眾性團體，是依法成立的社團法人。2015年，其在北京我國首部《醫院醫療保險服務規范》，進一步規范我國醫院的醫保管理和服務工作，明確將醫保管理提高到醫院行政管理的高度。要求定點醫療機構要成立由院領導負責的醫療保險管理委員會，建立健全醫療保險管理體系，形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡；要求設立與醫療保險管理任務相適應的、與本單位醫療行政管理部門相平行的、獨立的醫療保險管理部門。在工作會議制度方面，要求至少每半年召開一次由院領導主持的醫保工作會議。對于醫保費用管理和醫?；鸬氖褂?，倡導合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。在保證醫療質量的前提下，優化衛生資源配置。以臨床診療規范及衛生經濟學證據為抓手，監督醫療質量和醫保費用相關情況，不斷提高醫保管理質量和管理水平。

二、加強醫院醫保創新管理的必要性分析

隨著國家醫保改革的逐步推進與醫改政策的逐步深入，醫院醫保管理工作的重要性逐步提升，老百姓和政府部門對醫院醫保工作的要求也越來越高，從而改變傳統的醫保管理工作，實施創新管理，既可以不斷推進醫院醫療水平的提升，也可以不斷改善醫院與患者之間的關系，促進醫院、醫生、患者的和諧發展。

（一）醫保管理工作內容需持續創新

目前，市區級醫院基本設立了醫保管理部門，其職能定位于對接醫保局的服務科室。主要工作內容包括：審批一些醫院有權利批準的醫保特殊檢查治療和藥品，每個月打印報表給醫保局，統計醫院費用上報醫保局，從醫保局領取醫保報銷金，協助醫保局處理醫保問題，醫保醫院工作檢查等。在工作內容方面，主要突出基礎性工作，缺少與醫生、醫療方面的互動與結合，缺少通過醫保管理工作，提出建設性意見，改進醫療水平，服務患者等創新型工作內容。

（二）醫保管理制度需持續改進

目前，我國的醫保管理制度中，以醫?？刭M為主，如為加強醫保費用控制，實施總額預付制度，各地相繼實行醫療保險付費總額控制，以達到合理控費目標。相應的，醫院也大多在醫保管理制度中，突出費用的控制制度。這在一定程度上，使得醫院忽視了醫保改革實施的本來目的，而將控制醫保開支作為工作的重點。因此，醫保管理需處理好醫療質量與費用控制的關系，建立醫療質量持續改進制度，綜合推進醫保管理及醫療質量的提升。

（三）醫保管理作用需持續加強

在前的制度框架體系下，醫保管理開始發揮越來越大的作用，影響和制約著醫院整體管理水平，如醫保工作效率的提升，將極大改變患者的醫療感受，增強其對國家醫療改革的信心。同時，我國醫保種類增多，參保人員覆蓋面擴大，國家財政支付醫保的費用越來越高，使我國醫療保險制度受到前所未有沖擊和挑戰，也對醫保管理質量和管理水平提出了更高的要求，要求醫保管理發揮更大的作用，協調醫生和醫療的關系，全面提升國家醫改帶給患者的福利水平。

三、醫院醫保管理創新措施

加強醫院醫保管理創新，應突出醫療、醫保、醫生等方方面面的融合創新，逐步建立創新機制，以機制激發醫保管理人員的創新積極性，同時，突出持續創新，根據國家政策以及人民群眾的實際需求，不斷加強醫院醫保管理，落實國家要求與百姓訴求。

（一）突出規范機制創新

要突出制度創新，加強醫保管理的全流程滲透，建立工作會議制度、專題會議制度、工作通報制度、宣傳培訓制度、成本管理制度、信息管理制度、費用管理制度、危機管理制度，加強制度間協調，發揮制度協調推進作用。要加強規范化管理，引入臨床專家對醫療技術開展評估，進行藥物經濟學的評估，使我們的政策更加符合臨床要求和患者的需求，并保證醫保資金在合理范圍內使用，同時要推進各種基礎工作規范化的修訂與落實。

（二）突出服務機制創新

要突出服務意識，加強與患者之間的交流，落實告知義務，使患者做到心中有數，同時，傾聽患者訴求，加強信息整合與加工，及時反饋有價值信息，推進醫保管理工作提升。醫保工作看似簡單，實際確是提高老百姓對我國醫療事業信心的重要工作，可以更多體現醫務人員的勞動價值。改進創新醫保支付方式是醫保改革的方向，要得到醫務人員的認可，發揮醫務人員積極性，推行科學的付費方式改革。要注重信息化程度提高，在大數據與網絡化時代，通過信息平臺實現信息共享，從而增強服務水平。

（三）突出診療機制創新

要突出診療機制創新，以診療促管理，進一步推進分級診療。我國人口基數巨大，醫療資源相對有限，以有限的資源滿足相對巨大的醫療需求，是我國醫保制度改革中需要著力解決的關鍵問題，診療機制的創新是加強新形勢下醫保管理工作的主要措施。加強診療機制創新，實施分級診療，將醫療機構進行初步劃分，或是在統一醫療機構內進行內部結構劃分，使得民眾分層進行診療，促進資源呃有效配置。如明確基層醫療機構開展群眾健康教育等基礎工作，高端醫療機構開展危重病患的治療，讓每一級醫療機構有更好的生存空間，有更為合理的分工安排，促進醫療資源的合理分配，實現資源的最大創效。

（四）突出考核機制創新

要突出考核與激勵機制建立與創新，在保證醫療質量的前提下，用更少的投入，獲得更好的治療效果，就能獲得更多的獎勵?？己藱C制是管理創新的最終落腳點，是創新措施有效發揮作用的主要抓手?？己藱C制創新，可以引入全面預算管理，建立KPI考核指標體系，在數據積累的前提下，逐步建立與修正標準系數；可以建立醫務醫療人員之間的交流溝通，搭建醫生與患者之間的交流平臺，通過充分進行醫生之間、醫患之間的懇談，交換意見，加強互相理解；可以建立指標考核修訂機制，增強考核的科學性與實效性，激發醫保管理工作與醫生、醫療工作的良性互動，實現共贏發展。

參考文獻：

第2篇：內部醫保管理制度范文

【摘要】目前，衡水醫院在醫保管理績效方面面臨著各個方面的問題，積極高效的處理這些問題，是不斷提高醫院醫保管理水平和醫院整體管理水平的重要內容，是積極推進健康衡水的重要舉措。醫院要加強對患者需求以及醫保人員整體素質、醫保政策的普及以及醫院整體對醫保工作的重視與機制體制的改善發展。本文主要是在研究影響醫院醫保管理績效所面臨的問題，探究醫院醫保管理績效的應對對策，通過多種方式來改善提高醫院醫保管理的水平，提高醫院在醫療行業的競爭能力，進而建立健康衡水。

【關鍵詞】管理績效 面臨問題 對策

隨著經濟社會的不斷發展以及國家綜合實力的不斷提高，政府在關注民生問題上提出了“病有所醫”的政策，并將其作為社會發展的目標，社會醫療保障體系也在不斷的發展和完善。醫療保障體系作為社會保障體系中的重要組成部分，醫療保險引起人們的廣泛關注，各地區醫保部門也在不斷完善和l展各自的管理制度和體系，面對新的醫療市場環境以及醫療保險市場的不斷發展，醫院如何完善醫療保險管理績效，是關系到醫院更好的發展的重要方面。

一、醫院在醫保管理中所面臨的問題分析

1、醫院醫保管理難度不斷加大。全民醫保時代的來臨標志著醫院的服務對象是面臨全體參與醫保的病人，政府各項政策措施的限制以及醫保管理部門的牽制，使得醫院成為醫療體系中的弱勢方，醫院管理難度的加大也增加了醫院的管理成本。

2、醫療行業競爭加劇。隨著醫療行業的發展及完善，民眾對醫療服務機構的選擇也變得多樣化，醫療行業競爭加劇，圍繞質量、服務、安全以及技術等方面的競爭也越來越激烈，在這種情況下，醫院必須更加注重自身成本、效率以及效果的提高，才能在醫保市場的發展中占據足夠多的份額。

3、醫療成本增加使得管理難度加大。社會經濟的不斷發展伴隨著商品物價的上漲，而醫院中所需的產品也與市場的自主定價息息相關，與醫療行業較為密切的藥品、器械等價格也伴隨著物價的上漲而發生變化，醫院的成本費在明顯增加的同時，其執行性低于成本收費的價格政策，服務定價較低，處于不對等的交易狀態，醫院的政策性虧損也在不斷增大。

二、影響醫保管理績效因素分析

1、外部因素的影響分析。市場的主體結構的改變是其外部影響因素的一個重要內容，由于參保人員作為第三方付費者的出現，醫療市場的主體由原來的供需雙方轉化為由供貨雙方于第三方共同組成的醫療市場，不合理的市場發展無法起到促進醫院醫保管理的作用。病人在選擇醫療機構的自主選擇權增多，這就使得醫療機構之間的競爭日趨激烈。病人行為的改變以及醫保自身存在的一些缺陷使得醫療機構面臨著多方面的風險，面向病人的控制費也會引起醫療糾紛。

2、醫院的內部因素的影響分析。社會保障制度的不斷完善和發展，全民醫保時代也隨之到來，醫療白保險市場也隨之擴大，但是一些醫院對醫保管理的重視程度不夠，使得醫保市場發展受到多方面原因的阻礙。在醫保市場的開發與拓展建設中，醫療機構在其中起著重要的作用，醫保管理人員必須具備相關的知識和技能政策，建立完善的管理體制，明確全體醫保管理人員醫保的管理意識。醫保機構成本意識的薄弱使得醫保成本管理的難度加大。醫護人員對醫保政策及醫保市場缺乏深入的研究與探討，也加大了醫保管理的難度。

三、完善醫院醫保管理績效的對策方法

1、加強醫院內部的管理體制的完善與發展。如何進一步建立健全醫院醫?？冃Ч芾淼母黜椧幷轮贫仁峭晟苾炔抗芾淼年P鍵所在，建立明確的目標責任制度，充分利用新科技對參保人員的各項信息數據進行實施動態監測，這些數據包括參保人員的付費率、付費率以及所付費用的總額等方面，醫護人員在隨時了解參保人員醫保信息的基礎上，及時有效的采取控制措施，合理使用醫?；?。做好醫保的審核工作，對參保人員的適用藥、收費明細以及手術全紀錄等各方面實施重點監管。

2、加強醫保政策的宣傳及組織醫護人員學習。重視對醫保政策及相關知識的學習與宣傳，加大宣傳力度，確保醫院醫護人員懂政策并遵守政策的執行。醫院要組織醫護人員學習醫保管理的相關政策和知識，制定細節化管理目標，對目標科室及目標宣傳人員采取主動上門宣傳的方式，從科室到個人逐漸普及醫保相關政策及知識。實行醫保聯絡員目標管理責任制的管理制度，將責任、學習任務細分布置到每個人，調動醫院上下全體醫護人員學習政策及知識的積極性。

3、有效的對外溝通促進醫保管理績效水平提升。建立醫院與醫保經辦機構之間的通道聯系，加深醫院與醫保經辦機構之間相互協調與溝通，通過定期的了解及時準確的了解醫保管理的相關政策及信息，在保證醫院、醫保機構及病人三方利益的基礎之上，建立有效的探討機制，加強相互之間的交流，在保證醫保工作正常進行的基礎上，對醫保政策及規定方面存在的問題及時的開展討論，對于醫保政策中對醫院工作的不利影響，要及時予以更正，在保證醫院與醫保管理機構工作正常運行的基礎上，提高醫院的經濟地位及社會地位。

4、建立并逐步完善激勵機制。激勵機制的建立是通過制定適當的外部獎勵形式和工作環境，以一定的規定行為和懲罰措施來保持和規范醫院醫護人員的行為，有效的實現醫院的醫?？冃Ч芾砉ぷ鞯陌l展。激勵機制在醫院醫?？冃У墓芾砉ぷ髦械玫搅顺浞值目隙ê蛷V泛的認可，激勵機制是為了使醫護人員更好的學習醫保相關的政策、知識，同樣使醫護人員遵守醫保的相關規定，為參保人服務的重要舉措。物質上的獎勵以及精神上的獎勵有利于調動醫護人員工作積極性和全員醫保管理目標實現。

第3篇：內部醫保管理制度范文

【關鍵詞】醫院管理;醫療保險;模式

醫療保險是一項重要的民生工程，涉及廣大人民群眾的切身利益。醫院同時承擔提供醫療服務和控制醫療費用兩大任務，其對醫保政策的落實關系到能否更好地實現醫療保險的基礎性作用。醫院醫保管理服務部門作為前沿窗口直接面對參保患者，其管理和服務的質量和水平關系到患者的就醫感受，進而影響到醫院的形象和效益。同時，醫院醫保質量管理是醫療質量管理的重要內容，提高醫保管理質量可直接促進醫療質量整體提升。國務院關于醫藥衛生體制改革的重點工作任務明確了新一輪醫改工作的方向，強調深化醫療、醫保、醫藥改革聯動［1］。如何適應醫保改革的新要求，探討符合新形勢及我國國情的醫院醫保管理與服務模式已成為研究熱點之一。本文就醫院醫保管理和服務模式的發展、現狀進行分析，并對廣西醫科大學第一附屬醫院(以下簡稱“我院”)所建立的基于以人為本理念的管理和服務模式進行總結。

1醫院醫保管理與服務模式的發展

在醫療體制深化改革和市場經濟快速發展的背景下，醫療市場的競爭日益激烈，如何提升自身的競爭能力，使醫院在新形勢和新環境下實現可持續發展，是每個醫院都必須面對的課題［2］。其中，醫院醫保管理質量和水平是醫院綜合管理中非常重要的評價內容，與醫院的生存和發展休戚相關。1998年國務院出臺《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，全國各省、區、市參照文件陸續制定配套制度，標志著我國的醫保事業進入全面發展的快車道。廣西自2002年正式實施職工基本醫保制度以來，不斷建立健全相關制度，穩步擴大醫保覆蓋范圍，保障水平逐步提高。近年來，為了順應醫保經辦管理要求，廣西區內二級以上醫療機構均基本成立有從事醫院醫保管理的職能部門，主要功能為醫保政策的落實和宣傳。但是隨著醫保制度改革的逐步深化和“全民醫保”時代的到來，傳統的醫院醫保管理與服務模式已無法滿足發展現狀，醫院醫保管理部門的功能也呈現多元化態勢，只有不斷創新和完善自身管理，轉變管理思維，實現醫院醫保管理的專業化、精細化、信息化，才能適應醫保制度發展的要求，實現更好更快的發展。

2醫院醫保管理與服務面臨的問題及挑戰

2．1醫院與醫保經辦部門的協作與矛盾

在當前的醫保管理體制下，醫院除了提供醫療服務外還要承擔醫保政策解釋和執行的任務，其中的矛盾無形中轉嫁到醫院身上［3］。另外，醫保經辦機構和醫院之間的結算方式以總額預付制度為主，這種支付方式在一定程度上起到引導醫院合理檢查、合理用藥、合理治療的作用，但也會導致多種負面問題。

2．1．1限制醫院的持續發展:作為區域性醫療中心，我院以收治疑難重癥患者為主要任務，客觀上無法避免大額醫療費用的產生。在現行的醫保付費方式下，超出總額的費用由醫療機構分擔，這在一定程度上限制了部分正常診療行為的實施?，F行醫保基金預算增速明顯低于醫療費用的增速，醫?？刭M政策并不根據醫院收治任務進行科學化精細化的差別對待，而強調使用經濟適用的醫療項目，在一定程度上限制了新技術的應用發展，進而對醫院硬件和軟件的更新產生影響，最終可能導致醫療資源不能得到與需求相適應的發展，“看病難”的問題可能愈演愈烈。

2．1．2影響醫院的經濟運行:醫保的統籌支付部分費用由醫院墊付，隨著院端直接報銷的覆蓋范圍逐步擴大，醫院墊付的資金額度也日益膨脹，且墊付的資金回流周期較長，對醫院經濟的正常運行產生影響。

2．1．3存在影響醫療質量的隱患:在醫保政策的具體執行過程中，由于醫保經辦機構與醫院客觀的現實利益關系，有些意見無法完全一致，因此存在損害醫療服務質量的潛在可能。

2．2醫患雙方對醫保政策的了解掌握不足

2．2．1參?；颊?醫保政策的宣傳力度不足，普及程度較低，參保人員對醫保報銷的比例、范圍等基本政策知曉率較低;媒體對報銷比例存在一定程度的虛高宣傳，導致慣性思維與實際報銷之間有差距;在政策調整上，定點醫療機構表達意見或交流協商的空間狹窄，甚至存在政策的強制執行;醫保政策變化較快，但相應的培訓未能同步有效普及［4］。多數參保患者是在有醫療服務需求或費用發生之后才對醫保政策進行了解，當報銷水平與其預期存在落差時，極易產生不理解和不信任的情緒，進而影響醫保服務質量。

2．2．2臨床一線醫務人員:目前，全民醫保體系初步形成，但因各種因素導致不同統籌區、不同醫保類型的政策不一致。臨床一線醫務人員除要按醫療規范、醫療操作規程完成日常醫療診療行為外，還要熟悉各項醫保政策及相關管理規定和要求，導致臨床一線醫務人員的日常工作內容、工作范圍延伸過廣過寬，可能造成因醫保政策執行不規范而引發醫患糾紛。

2．3難以滿足部分參保患者的非正常醫療需求

我國現行社會醫保制度仍出于保障基本醫療需求的發展階段。但實際工作中，存在部分參保人員期望獲得更高質量的醫療條件和服務水平的現象［5］，甚至有要求占用更多醫療資源的情況，如符合出院條件的拒絕出院而門診要求入院治療等。同時，由于現階段醫療保險制度的特殊性，醫保政策執行與醫藥費用的控制均由醫院直接操作，這也增加了參?；颊邔︶t院的不滿。

2．4現行醫保管理信息系統欠完善

醫保管理信息系統是通過對醫保運作過程中的數據進行獲取、控制處理和傳輸，并向定點醫療機構、參保人員等提供醫療保險信息的系統，是形成醫保高效管理的重要途徑。但是，各統籌地區存在系統標準規范不統一、缺乏統一管理和充分的需求分析，開發的軟件不能適應醫保業務的變化要求，僅從自身角度出發進行設計規劃，沒有充分考慮醫療保險業務發展的一體化要求等問題。醫保管理信息系統的不成熟和不統一，增加了醫院醫保管理的難度。隨著醫療保險事業的發展，建立高效和完善的醫保信息管理系統，有利于推進高效優質信息化服務的實現。

3基于以人為本理念的醫院醫保管理與服務模式實踐

我院高度重視醫院醫保管理與服務工作，不斷探索和創新管理模式，改進管理方法，促使醫院醫保管理始終能夠順應醫保制度的連續發展和改革。近年來我院獲得“全國醫院醫保管理先進單位”、“全國醫院醫保服務規范示范單位”、“廣西首批AAA級定點醫療機構”等榮譽稱號?，F就我院在醫院醫保管理與服務工作中的實踐和經驗進行總結。

3．1完善組織管理體系和管理制度建設

3．1．1完善醫保管理體系:2009年我院成立醫療保險管理委員會，院長親任主任，分管院領導任副主任，醫療保險科負責人任秘書，成員由相關職能部門負責人以及臨床、醫技及藥學專家組成。設專職管理部門—醫療保險科，負責醫保政策的落實和考核;每個臨床科室(或病區)設醫保協管員，承擔所在病區醫保政策落實與監督工作;制定《醫療保險協管員工作職責及考核辦法》，由醫院發放醫保協管專項績效獎金。由此形成“醫院—醫療保險科—臨床科室”三級醫保管理網。

3．1．2健全醫保管理制度建設:醫院醫保管理需由經驗型管理逐步向標準化、規范化及精細化管理推進，以制度建設作為提升醫保管理與服務能力的核心內容。我院根據國家、自治區、南寧市相關文件和政策要求，結合醫院實際，建立健全各項醫保管理制度，如《醫保病歷審核制度》、《醫療保險信息反饋制度》、《門診慢性病管理辦法》、《醫療保險管理培訓方案》、《醫保病人轉院、轉診制度》、《門診處方點評制度》、《住院病人大額醫療費用預警制度》等工作制度。制度建設一方面為醫保管理服務提供工作依據，以制度建設促進制度執行，另一方面將日常工作納入程序化管理中，提高了工作效率。

3．2推進信息管理系統建設

我國醫保改革已從原來的擴大參保人群覆蓋面階段向探索支付方式精細化管理階段轉變，這對醫院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基礎是完善的網絡信息平臺，為此醫院投入大量人力、物力進行網絡信息平臺的建設。目前，我院已完成了以電子病歷為核心的信息系統平臺建設，實現全程信息化醫療管理，使醫保管理更加規范和精細。在信息系統平臺的基礎上進一步完善，增加了醫保綜合查詢、項目維護、項目審批、質量監控等模塊?，F已實現醫保線上審批、醫保規定鑲嵌信息系統內，禁止、提醒、重點監控等多點設置及全程臨床路徑電子化管理，并開發醫保質量監控及決策系統，為管理制度的制定提供依據。通過信息管理系統的不斷完善，實現進行網上審批、統計、查詢、指標分析等實時操作，一方面優化了就診流程，另一方面實現對醫療行為的實時監控。

3．3強化醫保質量考核，規范診療行為

3．3．1制定標準，公正考評:醫院參照基本醫療保險服務協議要求，結合醫院實際，經過醫療保險領導小組的研究討論，制定《醫保服務質量考核評分標準》，并進行定期檢查與評估，將考核結果與科室績效掛鉤。

3．3．2深入臨床，考核常態化:專職醫保管理醫師定期到臨床科室進行檢查，根據PDCA(計劃、執行、檢查及調整)循環原則，有計劃地分期分重點檢查病歷，及時發現缺陷，立即指出并監督改正，同時將考評數據綜合統計后，給予院內通報，并納入醫療質量管理體系，進行績效考評。

3．3．3嚴格規范診療行為:嚴格住院標準，不符合標準的患者不得按醫保登記住院;加強對醫保限制性藥品的管理，在信息系統對限制性藥品進行備注，醫生開具醫囑時系統自動提示，有效控制了不合理用藥現象;進一步強化對輔藥品和高值材料的監管，并在信息系統設置綜合查詢分析功能，對輔藥品和高值材料使用情況進行實時監控。

3．4加強內部隊伍建設和團隊協作

3．4．1強化隊伍建設，提升服務能力:醫院醫保服務管理工作具有專業性強、綜合性高的特點，對醫保管理人員素質有較高的要求。因此，需要有一支“內強素質、外樹形象”的醫保服務隊伍作支撐。知識的獲取和更新能力是人才競爭力的關鍵，而這種能力的提升則是以不斷地學習為基礎。我院通過建立醫保學習型組織，打造醫保服務團隊，通過積極開展各類培訓，召集各級各類人員定期學習開會，有針對性地組織開展新技能學習，不斷更新、補充和強化有關人員的知識儲備，從而提高團隊整體素質。

3．4．2加強多科協作，提升服務能力:醫院醫保管理涉及面較廣，與其他職能部門的高效協作是保證工作順利開展的基礎。例如，我院醫保管理服務能力的提升得益于我院完善的信息化平臺建設，信息化是醫保工作及時、順暢的保障;醫保管理與醫院綜合管理、醫療行為管理密不可分，控制醫保費用支出、緩解患者“看病貴”的問題主要集中在藥品和醫療耗材費用上，而降低藥品和醫療耗材的費用，既是醫院管理運營的核心內容，也是衛生事業改革的方向;此外，醫保工作與財務、物價、藥事等部門都有交集，因此多科協作的細化至關重要。

3．5注重細節，提升醫保服務質量

3．5．1強化服務體系，提高服務水平:高質量和高效率的醫院醫保管理與服務會給參保人員帶來更多的獲得感。我院一直秉持“以人為本，患者至上”的服務理念，以提升服務質量和效率為重點，提高醫?；颊邼M意度。通過醫院信息系統實現醫療服務項目電子審批，最大限度減少參保人員跑動;在多媒體自助機上嵌入醫保目錄查詢模塊，參?；颊呖勺孕胁樵兯幤贰⒑牟?、診療項目的醫保類別、價格等信息。

3．5．2加強宣傳輻射能力:加強醫保政策宣傳，提高參保病人對政策的知曉率，是醫保服務的重要工作之一。除了采用發放紙質宣傳材料以及設立宣傳海報等傳統宣傳方法外，我院還利用“互聯網+醫保”的現代信息化手段，通過電子顯示屏、多媒體自助終端機、手機掌上醫院、微信公眾號等渠道向參保人提供相關醫保政策、待遇、目錄查詢等資料，最大限度向參保宣傳醫保政策。

3．6加強與醫保經辦機構的溝通與合作

在做好自身建設和管理的同時，醫院醫保管理工作還應做到與外部的有效溝通和交流，以取得各級管理部門的政策指導和社會各方面的理解。目前，醫保監管不斷加強，醫院更應加強與醫療保險經辦機構的協調聯系，以更好地執行醫保政策，規范審核流程，落實醫保服務協議內容;還可邀請經辦機構的管理人員參加醫療行業的新技術新進展學習班，更新醫療知識。雙方通過建立高效溝通交流途徑的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使醫保管理更加人性化。

第4篇：內部醫保管理制度范文

1.醫院醫療保險費用管理現狀

目前醫院住院醫療費用的結算實行“總額控制、按月結付、節余留成、超支負擔”的總額預付制，每年根據醫療保險基金收支情況，醫院門診、住院工作量和均次住院費用以及床位開放和使用等情況，核定醫院參保人員住院醫療費用控制總額和最高控制限額。

基于這一總額預付制，醫院也相應地實行臨床科室醫保總額管理制度。從實踐看，在現有對醫院實行總額預付制的結算方式的條件下，醫院對臨床科室進行醫保費用總額管理較為可行。首先，其管理成本較低，對當年每月醫保支出可進行預測，在數值測算上實現醫療保險費“收支平衡”。 [2] 其次，能約束醫療服務提供者的醫療行為,促使醫院各臨床科室主動采取措施控制過度用藥和過度檢查，降低成本，在醫保費用控制上效果比較明顯。第三，由于總額測算是以數個體現醫院運營效率的關鍵指標為參考值，可引導臨床科室在管理中注重核心效益指標，實現良性運轉。

2.醫院醫療保險費用管理中存在的問題

雖然，總額預付制已成為醫療保險結算模式的發展趨勢，但還應該看到對臨床科室實行醫?？傤~管理制度的局限性。

2.1缺乏服務效率激勵機制

由于醫保費用總額固定，臨床科室的收益并非隨著醫療服務工作量的增長而增加，而這顯失公平。甚至于因醫保超支被扣減績效后不僅沒有收入，還要承擔成本。而且總額管理的關鍵是醫保預算額度的確定，但合理核定臨床科室醫?？傤~有一定的難度。如果對臨床科室確定的總額預算偏低，會影響到醫務人員的積極性，并誘發一些不規范行為，增加道德風險。

2.2不能杜絕醫保費用超支

盡管醫保總額管理制度的初衷是有計劃地安排醫保資金，防范醫保費用“收支不平衡”，避免醫院實際醫保費用超過對醫院核定的參保醫療費用控制總額。但事實上，醫院對臨床科室設定的醫保總額并非不可逾越。因為各種原因，比如病人數量的增加、高新技術的應用、突發事件的影響，或者是科室管理不力等，仍然有部分臨床科室不能將實際發生的醫保費用控制在預定總額內，導致全院醫保費用超支。

2.3影響高新技術應用發展

通常新技術、新項目的引進，伴隨著新設備、新材料的應用，在提高醫療質量的同時，醫療服務的成本也在上升。而醫保總額管理基于均次住院費用測算，并且限定了臨床科室可用總額，使醫務人員在高新技術的應用上有所顧慮，一定程度上影響到新技術的推廣，致使某些患者可能享受不到新技術帶來的益處。

3.醫院醫療保險費用管理應考慮有所改變

在醫保費用主管機構對醫院實行“總額預付制”的情況下，醫院仍需對臨床科室的醫保費用進行總額管理。但在管理模式上可有所改變：

3.1嘗試引入診斷相關組分類法（DRGs）

在對臨床科室的醫保費用管理中，可以總額預算方式為基礎，適當運用建立在病例組合基礎上的資金分配模型，引入診斷相關組分類法（DRGs）的理念與方法，作為核算和考核臨床科室對醫?？傤~預算執行情況的輔助手段,即疾病診斷相關組分類――總額結算方式。在目前我院已實施單病種臨床路徑管理的基礎上，這種醫保費用管理的新方式值得嘗試。而且我國學者自20世紀90年代起,逐步開始探討建立適合我國國情的診斷相關組合和成本核算等方面研究,為實施按病種支付方式奠定了一定的基礎。

雖然澳大利亞使用的診斷相關組分類法DRGs體系包含了665個DRGs，并且運用這一模式有效地對醫院進行了資金分配。但在改變醫保費用管理的初期，可選擇一些有代表性的病種進行DRG試點，等條件成熟后再逐步推廣。我們可參照國際疾病分類法，將一些試點臨床科室的住院病人疾病按診斷分為若干組，每組又根據疾病的輕重程度以及有無合并癥、并發癥分為幾級。結合循證醫學依據，每個DRG被賦予一個能反映平均治療成本的權重。通過臨床路徑測算出單病種每個組各個分類級別的醫療費用標準，作為向臨床科室某組某級疾病診療全過程核算醫保費用的依據。

3.2實施醫保費用過程管理

對臨床科室醫保費用進行有效控制，是醫院醫保管理的目的，更體現了過程管理的結果。特別是經濟管理部門，對臨床科室的醫保運行情況要做到“日監控、周檢查、月評估、季分析、年總結”，及時予以指導和監管。醫保過程管理可以實現管理的實時性和有效性，在現有工作狀態下隨時發現存在的問題，及時予以調整，使得過程環節有效銜接、管理體系上下連動。過程管理對醫院醫保工作有著前瞻指導作用，通過對當前醫保費用使用情況的監控，推進實現總額控制的目標。

4.醫療保險費用管理改變對醫院工作的促進

4.1引入DRGs促使臨床科室加強內部資源管理

基于醫院現狀，結合國際上通行的有效控制費用方法，實施疾病診斷相關組分類――總額結算方式，在給予定額資金的基礎上，較為合理地補償了臨床科室的醫療資源消耗?？梢怨膭钆R床科室通過增加工作量、縮短平均住院日等提高運行效率，合理利用醫療資源。這就促使臨床科室自覺進行內部管理，按照臨床路徑確定診療流程，控制費用，提高服務效率和質量。

4.2合理補償促使醫療服務模式變化

不管是應用高新技術進行疑難雜癥的治療，還是為更多患者提供醫療服務，都能依據DRGs得到相應的醫保費用補償。臨床科室不再局限于醫保費用總額，醫務人員更專注于技術進步和業務發展。同時，因為對臨床科室支付方式的改變，病床周轉率、設備使用率都將上升，患者就診將更為便利。

第5篇：內部醫保管理制度范文

[關鍵詞] 醫療糾紛 組建職能部門 完善機制

1.醫院產生醫療欠費的原因

近年來，在我國醫療體制改革的新形勢下，國內各類型醫院均取得了良好的發展機遇，隨著醫院規模不斷擴大，醫療技術的迅猛發展，醫療費用也水漲船高，醫療欠費也隨之不斷增多。醫療欠費的增多不僅增加形成壞賬的可能，同時影響了醫院資金的周轉，有的已經嚴重影響到醫院正常運轉。醫療欠費形成的原因既有外部因素，也有內部因素，外部因素主要有醫療糾紛、意外事故；內部因素主要有醫保費用報銷、醫院內部管理制度不完善等因素。

1.1醫療糾紛

病人認為醫院在救治病人時存在技術或責任缺陷或病人認為醫院收費不合理，認為使用了不必要檢查、治療和藥品等而拒絕支付醫療費用造成欠費。目前，醫療糾紛報道不時見諸電視和報刊，醫療責任事故和技術事故引入刑法之中，這雖然對規范醫院行為和保護患者起到了積極作用，但也給醫院留下了不少后患。有些患者借機尋事，其目的就是想減免醫療費用，甚至以賠償相威脅。動輒上訴法院，或披露于報端。醫院礙于聲譽，只好妥協忍讓，減收醫療費。

1.2意外事故、綠色通道形成的欠費

發生意外事故的無主病人欠費， 隨著人們生活節奏的加快，急診和意外事故的發生呈明顯上升趨勢，對于生命垂危的病人，只要進入醫院，醫院就要提供全程監護和服務，挽救病人生命成了醫生唯一的使命。然而有些無法確認單位和家屬的重危病人所發生的費用，往往在事后使醫院陷入尷尬境地，無人支付，無處追討。[1]另外，為了簡便、快捷的救治危重病人，近年來各醫院先后建立綠色通道， 使許多危重病人重獲生命，受到了社會的贊揚。但與此同時，各醫院也遺留下許多醫療欠費現象。其原因是這些被搶救的病人中，有一部分是外來農民工、精神病人、老年癡呆癥和交通事故的患者，他們中絕大部分無力支付或根本不付醫療費用。

1.3醫療保險協議形成的欠費

醫保病人出院結算時，根據醫保協議規定，病人只需支付很少數額的個人自負部分，醫保報銷的醫藥費全部由醫院先行墊付。然后，經過醫療保險管理機構人員審核后，剔除因違規不予支付部分，并處以違規部分5~10倍罰款。這樣醫院的墊付款與實際收到的撥付款之間就形成了時間上的差異和數量上的差額。[2]另外，由于醫院醫務人員對醫保政策把握不準，理解不透徹，對參保病人不合理的要求不制止，造成給病人盲目檢查和開藥等；另外一些醫生在診療過程中，不注重病種與檢查、治療、用藥的關系，而是注重大型檢查、高精尖設備和使用貴重的藥品，造成了衛生資源的浪費和資金的大量支出，致使醫保動態值超標，醫保拒付參保人員就診發生的醫藥費，并按照當地醫療保險中心的規定和考核辦法結算，若有違反相關規定的將扣除相當比例的醫療費用。

1.4管理制度不完善

管理制度不健全，病人住院押金不能及時催交，各項檢查、治療費用送達滯后造成欠費。收費價格執行不徹底，造成欠費。有的醫護人員技術不過關，不嚴格按醫療程序進行，造成醫療糾紛，使患者拒付費用。患者在治療期間，需要進行檢查、化驗、用藥、治療等診療項目，由于不能及時與病人溝通或解釋不清楚，使患者產生疑慮，態度生硬，作風拖拉，對病人缺乏同情心，合理服務需求的不到滿足，或因費用結算出現差錯，結算手續煩雜而病人對醫療過程缺乏足夠的了解，從而導致欠費的產生。這類病人的醫療欠費約占總額的2.1%。

2.醫療款項改進的建議

要提高醫療應收賬款的周轉率，且盡量減少壞賬損失，對醫療單位而言，既有可控因素，也有不可控因素。不可控因素需要從立法部門和執法部門入手，可控因素從單位內部加強醫保政策的培訓，完善應收醫療賬款的管理機制。

2.1醫療糾紛的治理

加強醫療安全管理、規范醫療流程、提高醫療技術水平、增強醫療服務意識，加強醫患溝通、防范醫療糾紛的發生。在新型醫患關系中，人們不再僅僅局限于要求醫務人員提供良好的醫療技術服務，同時要求醫患雙方有更多的交流以及對病情變化發展、醫生診療方案的知情權。在努力提高醫療技術水平的同時加強醫患溝通，增加患者的信任度和醫療的透明度，有效防范醫療糾紛的發生，減少因醫療糾紛而形成的欠費。同時要加強醫務人員職業道德教育。強化全員“以病人為中心，提高醫療服務質量”意識，加強醫療管理，改善醫療服務，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，減少醫療糾紛，在百姓心中樹立良好形象。

2.2組建職能部門

110、120來源的交通事故病人，這些患者在入院的同時，醫院是本著“救死扶傷、治病救人”為原則，先救治，后催繳。醫院應與交警部門加強聯系，簽訂協議，如果肇事車輛繳納意外事故保險的，由交警中隊簽發出院一次性結算擔保書，在病人出院時，由交警部門簽發轉帳支票一次性結清。如果肇事車輛沒有繳納意外事故保險的，交警部門根據肇事者所交金額簽發限額擔保書。住院部門根據所用醫藥費情況，及時下發催款通知書，由病人家屬到交警部門領取限額擔保書，病人出院時，財務部門根據限額擔保書到交警部門結清款項。這樣可以有效的避免交通事故病人的大額欠費。交通部門也可增設職能部門，協助醫療單位追回欠款，或者建立預警機制，交通部門內設職能科室與醫療單位內設職能科室對接。

2.3完善內部機制管理

對于可控因素的治理，一方面加強醫保費用的管理，另一方面管理機制的效用發揮。

(1)加強醫保費用的管理。首先，要加強醫療保險制度的學習。醫院要定期組織人員進行醫療保險制度的培訓學習。無論是醫院領導、醫務人員還是財務人員都要熟練地掌握醫保政策的具體內容以及每一時段的變化。醫務人員要轉變醫生只管看病不管費用的觀念，加深對醫療保險制度的理解，才能規范醫院醫保管理，合理控制醫療費用增長，使醫院和患者之間實現雙贏。其次，要根據醫保政策制定出合理的醫保分科指標，合理控制醫療費用增長。醫保分科指標是指醫院每月對臨床科室醫保住院管理進行量化考核所制定的指標。分科指標的制定是以科室年度醫?；颊叱鲈航Y算費用為基本數據，扣除不合理費用后結合醫保結算定額制定出科室年度醫?？刂浦笜?。其目的是控制醫?；颊哚t療費用不合理增長，降低醫療費用，減輕患者個人負擔，控制醫保超支。再次，試行臨床路徑管理模式，加強醫療質量管理，合理控制醫療費用增長。臨床路徑管理是醫務人員針對特定的診斷或手術所作的最適當的有順序和時間性的醫護計劃，使患者得到最適當的醫療服務。[3]最后，要加強醫保結算的管理。加強與醫保管理機構的溝通，完善醫保信息的傳輸，減少因雙方數據統計上差異造成醫保費用結算上的延誤，減少資金占用的時間，提高資金的使用效率。

(2)建立醫生、護理、財務三位一體的住院費用管理制度。由住院處打印一日清單，反映病人醫藥費用開支情況和結余情況，收費員及時將清單送達各病區，由醫護人員發放到患者手中，督促其及時補交費用，避免欠費的形成。[4]并將病人欠費與科室經濟利益掛鉤，將病人欠費作為一項考核指標，防止臨床科室只顧收病人而不顧欠費，充分調動臨床醫護人員的積極性，改變傳統行醫觀念，及時催交住院費用，一旦發生欠費由科室負責追回。

(3)加強醫療業務管理，全面提高醫療隊伍的業務水平。加強對醫護人員的素質教育和”三基”培訓，建立醫療質量目標績效考核制度，規范行醫行為，改善服務態度，提高服務質量，采取相應的獎懲措施，將醫療質量與個人經濟利益掛鉤，增強自我保護意識，不讓病人有空子可鉆。杜絕病患及家屬以醫務人員服務態度差、醫療責任事故、醫療技術事故為借口的逃費行為。

(4)加快醫院計算機網絡建設，實行全院信息一體化的運行，不僅使病人能隨時了解醫療費用的使用情況，而且也便于病人及其家屬及時籌集款項，從而保證治療的正常運行。同時，由病區醫護人員根據醫囑錄入系統，各職能科室根據醫囑執行，這樣，既能使各項費用及時入賬，又能杜絕亂收費現象的發生。

3.結語

總之,對醫療欠費要實行全方位的管理，醫院的管理者必須高度重視，根據實際情況，制定出一整套的規章制度，各部門管理人員應按照規章制度嚴格管理，對醫療費用嚴格把關，采取各種有力措施，齊抓共管，將醫療欠費降到最低水平。只有全員參與，共同管理，才能取得良好的效果，才能不斷提高醫院的經濟效益和社會效益。

參考文獻：

[1]甄忠利.住院病人醫療欠費形成的原因及對策[J].中國衛生經濟雜志,2004,5(23):46.

[2]文光慧.對醫?！熬芨丁眴栴}的分析及思考[J].中國衛生事業管理雜志,2003,10(184):603.

第6篇：內部醫保管理制度范文

1完善醫院醫保管理構架［2］

完善四級網絡管理架構，醫院成立“院長(分管院長)、醫?？?、臨床科室主任、科室醫保管理員”四級管理，明確各級責任，橫向到邊，縱向到底，全方位、360度立體控制。醫院領導把醫保工作放到了重要議事日程上，把對醫保的認識、掌握程度作為對醫院管理績效評價的高度來認識。醫保辦要做好與各部門的溝通協調，加強橫向溝通，變單純的管理為多方位的服務，在第一線面對面共同探討、解決一些醫保難把握問題，第一時間消滅錯誤萌芽，第一時間傳授醫保知識。科室醫保管理員負責本科的醫保檢查工作，并且參與醫院每月一次的醫保檢查，交叉檢查醫保工作，強化了其監督指導功能，學習借鑒其他科室的管理經驗。

2制定相關考核標準及獎懲條款［3］

2．1獎勵部分

內容包括:檢舉門診冒卡診療;門診醫生將非醫保疾病按醫保收入院，收費員、病房接診醫護人員發現并成功勸退醫保改自費住院;可在門診檢查治療的輕病病人按醫保收住院，病房接診醫生發現并退回門診治療;檢舉掛床住院;檢舉冒卡住院;檢舉以藥換藥，以藥套現;檢舉造假病歷，包括假病史、假診斷、假治療、假轉歸。醫院將及時對個人進行通報表揚及獎勵，每年進行醫保評先，鼓勵先進。

2．2處罰部分

2．2．1門診醫生

參保人在門診就醫時，接診醫生應認真核驗社?？?，未核卡者;開具處方中，未達到“醫保協議書”要求(包括未填社?？ㄌ枴o診斷、診斷不規范、自費藥品未告知簽名、醫生未簽名及工號或無代碼章);未根據參保人病情需要，不合理開檢查或治療者;處方診斷與用藥不符、超量用藥、超限用藥、分解處方、重復處方等;檢查申請單、治療單中未填社保卡號、無診斷、醫生未簽名及工號或無代碼章;門診大型檢查單無主訴、體征及一般檢查結果;．為持非本人社?？ㄕ唛_具處方、檢查單、治療單，為持非本人社?？ㄩ_具住院通知單者;醫保外傷病人需住院時，接診醫生要協助病人填寫“外傷情況說明書”，未填寫“外傷情況說明書”者;符合計劃生育政策的生育保險參保人，產前檢查及計劃生育手術項目應嚴格按照孕周有關規定的項目進行檢查，超范圍記賬的費用;為醫保病人開具的入院通知單上應有社?？ㄌ?、病人指紋、醫生簽名及工號或蓋有工號章，任何一項漏填，均視為不合格;將可在門診檢查治療的輕病病人收住院;將非醫保疾病按醫保收入院。

2．2．2門診收費處

參保人掛號時，掛號員不核卡;參保人詢問本人參保險種，掛號員應履行告知義務，不告知的;收費員收費時發票姓名應和處方、檢查申請單、治療單姓名一致;為非醫保記賬項目給予記賬者;父(母)個人賬戶支付子女門診醫療費用的處方、檢查單背后未注明父(母)社?？ㄌ柣蛏矸葑C號、子女社?？ㄌ枴⒏缸踊蚰缸雨P系、聯系電話、簽名;為參保人記賬時不按規定通道記賬;將非醫保疾病按醫保辦理住院手續。

2．2．3醫技科室

未認真核卡，出現冒卡檢查情況;未按檢查申請單記賬內容給予檢查;大型檢查申請單與檢查結果報告單一并妥善保存，無檢查結果報告單。

2．2．4藥劑科

醫保處方單獨存放，離休人員、1～6級以上殘疾軍人、門診大病患者、70歲以上非離休綜合醫保老人、父母社?？ㄓ糜谥Ц蹲优T診醫療、住院醫保、農民工醫保、統籌醫療以及其他綜合醫保處方應分別單獨存放，每日統計相應的處方張數、費用總額，醫保處方存放不當;嚴禁以藥換藥;藥劑科有權將不符合規定的醫保處方退回完善(例如:未填卡號、漏填診斷、診斷與用藥不符、超量用藥、超限用藥、分解處方、重復處方、未蓋工號章、自費藥未告知簽名等)。

2．2．5住院處

為參保人辦理入院時應核驗人、卡相符，而未核人、卡者;將非醫保范圍疾病按醫保辦理住院;辦理入院時應認真錄入基本信息、核驗入院通知單上的指紋、身份證、結婚證、計劃生育服務證明、出生證、戶口本等，并按規定復印，將復印件交給相關住院科室，存放在病歷中，暫時未帶相關證件者，應督促患者三天內帶回完成復印，以上要求有任何一項或多項資料不齊，并按醫保辦理入院的;參保人住院期間，社保卡暫由住院處保管，無特殊原因未經醫保科同意不得外借，社?？ū粺o故外借;患者辦理住院時，未提供社?？ɑ蛏绫？ɑ貓蹋醋再M住院處理，三天內能提供相關材料者，按醫保住院處理。三天以上未提供相關材料，出院時按自費結賬，如按醫保結賬者;住院處收費員有義務告知參保人詢問本人的險種，未告知者;對工傷住院參保人，住院處須核驗進口藥品、進口材料、十項特殊檢查、特殊治療、材料及檢查單項費用超過300元以上(包括300元)項目等工傷科審批單，無審批單而給予工傷記賬的;．住院處要及時辦理醫保出院結賬手續，一周檢索一次各科醫保出院而未結賬情況，并告知各相關科室督促結賬，告知情況要有記錄(無記錄者視同未告知)，未履行告知。

2．2．6臨床住院部科室

護士接收醫保入院病人時未核驗社保卡(復印件)、身份證;相關復印件不全未督促并登記原因(三天以內未補齊復印件)、無指紋，以上要求任何一項或多項不齊的;亂收費、重復收費;住院期間的所有自費項目(包括:空調費、超床位費、非醫保診療費、自費藥物、起付線費用等)要逐一向病人或家屬告知并簽名;社保卡復印件未填寫“人卡相符”并簽名;給住院參保人開具的檢查、治療無依據、無記錄，視為過度檢查、過度治療;給出院參保人帶化驗、檢查、治療;帶藥超量;帶與本次住院疾病無關的藥物;工傷住院參保人，主管醫生使用進口藥品、進口材料、十項特殊檢查、特殊治療、材料及檢查單項費用超過300元以上(包括300元)項目等，未開具工傷審批單到社保局相關工傷科審批，進行工傷記賬;參保人住院期間不得無故離院，責任護士應告知住院參保人并掌握其動向，一經發現違規者(1天內檢查3次病人均不在病房)視為掛床住院;將輕病病人收住院診治;未認真核卡，致使冒卡住院;編造假病歷，包括假病史、假診斷、假治療、假轉歸。

3檢查與督導［4］

3．1常規檢查

每月一次，評分、登記、歸檔，作為評先依據。

3．2專項檢查

自查發現問題，或社保局給予提醒的問題，認為有代表性的，需進行專項檢查，醫?？品磸拖碌较嚓P科室查看病歷，與主管醫生交流、溝通，找出問題的原因，予以整改，保護了社保基金的合理使用。

3．3網上監控

始終不斷進行網上監控，發現問題立即電話告知相關科室當事人，并要求改正，經過近年的努力，網上監控發揮了很大作用，杜絕了許多錯誤的發生。

3．4信息分析

采用醫保數據統計分析系統，及時了解整體情況，通過數據統計，發現問題、查清原因、找出對策、盡快落實、有效控制。

4討論

全民醫保是我們的國策，也是政府的民心工程，首先醫院管理層要真正認識到醫保工作的重要性，才會有動力、有責任。把社保相關政策作為我們工作的指導方針，不因醫院的局部利益而在執行政策方面打折扣。合理檢查、合理治療、合理用藥，實行精細化管理后，去年醫院醫保病人門診及住院量提高15%左右，未出現重大違規事件，社保局罰款數處于全市最低水平，形成醫院患者和諧、醫保局滿意的效果［5］。提高認識，全院員工認真、反復學習、培訓醫保知識。我院為此每年舉行兩到四次集體培訓，所有新入職員工醫保培訓考核不合格不能上崗已經形成常規化、制度化［6］。醫保政策不斷改進、充實、完善，我們也不斷的跟進、學習。只有熟練地掌握了醫保知識，才能應用好政策，避免違規。醫保工作是一項龐大的、復雜的工程，稍有不慎或懈怠，就會犯錯誤［7］。為了醫保有效管理，必須按照醫?！皡f議書要求”制定必要的內部管理制度，要求全院員工嚴格按照制度開展工作。根據醫保政策的調整，內部管理制度也做相應的補充和完善。為更好的執行政策及各項制度，醫保管理人員首先要轉變理念，變單純的管理為多方位的服務。醫保管理人員利用自己對醫保知識的熟悉，輔導臨床工作，多進行走動式服務，多為臨床一線人員提供方便(如電腦下醫囑時的限制提醒、自費提醒、外院轉診指引、限制藥匯編一覽表等)，在第一線面對面共同探討、解決一些醫保難把握問題，第一時間消滅錯誤萌芽，第一時間傳授醫保知識。

第7篇：內部醫保管理制度范文

隨著醫療保險覆蓋面擴大速度快速增加，定點醫院醫保財務管理日趨引人重視。醫保財務管理直接關系到參保人的利益，關系到定點醫院的利益。對醫保財務管理在醫保運行中的狀況進行總結分析，可為醫保財務管理制度標準更加完善、更加科學提供參考。

一、醫保財務管理內容

1、完成醫院與參保人結算 醫院醫保財務結算分為院內部分和院外部分，院內主要是完成醫保患者結算，院外完成醫院與社保的結算。我院從2001年至2004年醫保結算全部是手工進行的。醫保財務人員對每個參保人的住院費用明細嚴格審核，按照遼寧省醫保三大目錄和市政府規定的報銷比例和計算公式給參保人結算住院費用。2005年后實行微機管理以來，大大提高了醫院與醫?；颊呓Y算速率，方便了參保職工，做到出院即時結算。因全民醫保進程加快，來院就醫住院人次量每年都呈大幅度上升趨勢，我院2002年度住院醫保結算僅187人次，2010年度住院結算2989人次，同時醫保改革，醫保政策規定也隨之不斷調整，不斷完善細化，比如從大部分人次結算轉為增加到400多個單病種結算，促使醫保財務管理具體業務也開始變得復雜起來。新參保人員在沒有醫?？ㄇ闆r下住院還是手工結算，也加大了醫保財務管理工作量。

2、完成定點醫院與社保（醫保局）結算 醫院與社保結算最終目的是為得到為患者提供優質服務并支付醫保償付額（報銷費用）后社保給醫院回撥款。盡管社保是按照政策及協議規定給醫院撥款，由于社保是按當月定點醫院發生的人次結算定額人頭數、每個單病種定額人頭數總額減去扣款后再撥款，而醫院支付患者醫保償付額，是按省三大目錄項目甲乙丙類、市政府規定報銷比例結算的，因此，社保撥款數額和醫院給醫保患者報銷數額是不會相等的。為保證醫院利益，醫院醫保財務人員，必須持實事求是、認真嚴謹、負責的態度，做到科學作表報社保。

為完成醫院與社保結算，醫保財務人員，每天要作以下工作：（1）審核病志及住院明細，是否合理檢查合理用藥合理收費，病種及項目是否為醫保范疇；（2）作月份住院費用明細表，表內項目要齊全，數字準確、病種診斷正規，從醫保卡號、姓名性別、診斷、入出院時間、天數、住院總費用到統籌報銷額之前的醫院登記信息，可以通過電腦直接抄錄；（3）作表第二步，該表中有些項目從電腦中不是在同一頁出現的，有的網絡中不存在，比如，社保給予的單病種結算標準，職別、單位名稱、自負費用、壽險賠付額等，這就要求財務人員通過手工分類，手工計算后再填寫，統籌申報額必須準確按照社保人次結算撥款額、單病種結算撥款額填寫，當月發生N個單病種就填寫N個統籌申報額；（4）要將城市居民醫保和城鎮職工醫保按表1形式分別作表；（5）將部分職工醫保和城居保手工結算的同樣分別作明細報表連同收據及相關資料一并報社保；（6）特殊報表，包括疑難病厲申報，使用衛材費用申報；（7）遺留問題報表，因某種原因，社保拒付款或扣款醫院通過與社保勾通、談判，拿出合理證據，爭取補撥款。（8）將以上各類明細表及社保要求提取的資料按時報送社保。

3、社保撥款后再歸納分賬統計 完成醫院與社保結算后，醫院醫保財務還沒結束，要對撥款審批內容與申報表對照，作社保撥款登記報院財務科記賬，還要對當月每個病種再作統計，把社保撥款和醫院支付患者報銷費按病種對照，此表能直接反映出醫院在醫保運行中盈虧情況。上報院領導，為醫院加強醫保管理和社保調整決策提供可參考性的科學的統計資料。此表比填寫上報明細表1還要繁瑣，源于社保撥款把多種結算方式一同撥款，給醫院財務人員對社?；負芸畎闯蔷颖?、職工醫保及不同病種為主體的具體撥款額分帳對照統計帶來困難。

4、解答財務咨詢 總有參保人對醫院醫保支付醫保償付提出疑問或不理解，醫保財務人員及醫保辦其他管理人員總是根據醫保政策規定給予耐心合理解釋。

二、現狀分析

1、社保與定點醫院的結算方式和定點醫院與參保人的結算方式不對等。定點醫院與參保人的醫保結算，整個運行過程是成功的，尤其是在實行微機管理以來更加方便快捷，實現了即時完成結算。而醫院與社保結算相比之下顯得繁瑣。從保險業務角度上看，醫療保險受益者是參保人，不是醫院，醫院是政府和醫保經辦機構認定的受委托方，當定點醫院依照雙方協議完成與參保人的醫保結算、并墊付醫保報銷費用后，最關心的是社?；負芸睢Ｉ绫Ｔ诓煌U費基數參保人群分配醫保償付比例上、在實行單病種、疑難病及衛材撥付款等諸方面，采取不同結算標準，結算方式也隨之細化，更加科學，對減少醫?；痫L險是肯定的。醫保結算方式越細化越能有望實現縮小社保撥款額和醫院墊付報銷費用額的差額趨于相對平衡。但完善和細化也會給醫保財務管理具體操作帶來繁瑣，政府和醫保經辦機構如果能夠通過微機網絡系統升級或出臺統一規范措施，力爭達到結算方式制度標準化同時簡化操作提高結算速率，是雙方醫保財務管理人員所期待的。

第8篇：內部醫保管理制度范文

一、醫院門急診收費處風險及原因

（一）現金與銀行刷卡風險 收費處現金方面風險主要體現在：收費人員挪用風險、現金遺失風險、銀行刷卡風險。首先在實際工作中，由于收費員翻班容易導致備用金不足，為方便換零工作，次日上班的收費員被允許保留中午至下班的門急診收入，從而導致下午收入的現金有被挪用的風險。其次在將現金押運到財務部途中，雖然只有幾分鐘路程，但幾十萬元的現金存在遺失與被劫風險。銀行刷卡風險隨業務增多而顯現，如由于密碼錯誤或線路故障而導致刷卡失敗、違規刷卡套現、銀行POS單第一聯未收回、POS明細聯匯總與結算聯不一致、與銀行對帳及收入確認等問題。

（二）業務操作風險 在收費操作中，經常發生電子處方與紙質處方沖突、發票上收費項目重復（有時不必要）、電子處方中的藥品下柜、項目寫錯或停用導致的無法收費、費用項目被輸到其他科室、自主掛號問題重重等。究其原因有：一是計算機沒有對輸入設置限定；二是沒有對系統中的掛號收費項目維護更新；三是醫院科室之間缺乏約定與溝通；四是實施電子處方后，紙質單據和處方仍在沿用，二者間沒有區分規定；五是醫保政策宣傳不足。另外隨著門急診收費業務量增長，退費量相應增加。其原因既有醫院方面，如預檢臺失誤、醫生要求、收費員差錯或打印機卡紙等；也有患者方面如取消就診、隨意退號和更換科室等原因。由于退費缺少牽制審核，容易產生詐退和舞弊。近年來急診欠費明顯增多，大部分患者事后會將欠費結清，但也有一些患者因昏迷甚至死亡、或涉及工傷及交通事故糾紛、不能確定責任人而無法付費。顯而易見，在醫院的救死扶傷的同時，缺乏相關制度保障醫院的損失風險。

（三）人員與崗位風險 頻繁人員變動已然對收費工作產生一定影響，其中既有個人原因，也有時間長、強度大等工作性質原因，同時還有考核獎懲不公、同工不同酬、缺乏培訓與晉升機會、排班拖沓無規律（正常排班與加班排班沖突）、請假困難等管理原因。而收費處工作內容增加后，沒有及時分離職務與設置具體崗位，進而導致掛號收費、退費審核、審核包賬等不兼容職務均由收費員一人負責，增加工作差錯與職務舞弊風險。

（四）制度建設與執行風險 許多醫院收費處仍處于傳統的經驗管理期，習慣于行政指揮。正是這種無章可循和有章不循，導致工作缺乏標準和流程不順、任人唯親和獎懲不公、以及管理混亂和權力膨脹等問題。收費處在制度建設和監督考評方面的問題，一方面是缺少相關內控知識和內控意識，造成管理者不重視收費處內控建設，編制制度時不聯系實際操作，業務擴展后沒有相應更新；另一方面是有些領導權利過于集中， 缺少制約監督和檢查促進，使得內控制度形同虛設、流于形式，效果不理想。

（五）其他風險 收費處的其他風險包括資產風險、咨詢服務風險、計算機網絡風險等。收費處資產主要有票據、收費章和辦公設備等。其中票據作為收費憑證最重要，需要妥善保管。但收費員箱柜狹小而票據厚重，因此堆放在收費處角落，容易產生票據遺失風險，也曾發生過收費員票據錯拿誤用情況。收費咨詢主要集中于醫保金額、醫保政策、收費項目和就診科室等問題。由于收費大廳吵雜和老年患者增多，又沒有擴音話筒，收費員在不斷大聲重復中容易產生疲倦和煩躁；一些患者情緒激動，把矛盾發泄到收費窗口。醫院信息化后，收費和醫保結算都依賴網絡，所以雖然網絡故障幾率很小，但仍不能忽視門急診計算機與網絡故障風險。

二、醫院門急診收費處風險防控措施

（一）合理設置崗位，建立崗位責任制 新時期醫院門急診收費處的業務范圍有了很大變化，為避免職務舞弊和管理越權，應對不相容職務進行分離、合理設置崗位。首先將退款審核、票據保管記錄、復核匯總收入和二級銀庫管理等從收費業務中分開，單獨建崗，并且建立崗位責任考評和獎懲機制；其次根據職務分離原則進行一人多崗或一崗多人的任用，通過加強收費員考核培訓等手段，提高其業務能力和素質水平；最后通過定期檢查和崗位輪換，保證職務牽制的有效性，加強制約監督。

（二）規范操作流程，完善收費制度 更新完善門急診收費處的規章制度，對不同業務制定不同的操作流程，使服務標準化、規范化。如制定現金管理規定、掛號收費制度與流程、退費制度與流程、欠費制度與流程、窗口服務規定與流程等。組織收費員培訓學習， 嚴格按照操作權限和操作流程辦事，最大限度地減少工作差錯。對收費制度和通知事項，通過簽字確認等方式實現有效傳達并明確責任。

根據《內控規定》第十五條規定，建立退費管理制度，各項退費必須提供交費憑據及相關證明，核對原始憑證和原始記錄，嚴格審批權限，完備審批手續，做好相關憑證的保存和歸檔工作。因此門急診收費處的退費管理重點是嚴格遵守制度和流程。

利用醫院的網絡信息技術，加強對門急診收費處業務的內部控制：如對收費項目和科室設置權限，減少收費重復和差錯；通過系統設置各部門相互收費監督的退費審批機制，嚴格區分不同部門和人員的退費操作。

（三）加強現金監管，建立管理制度 門急診收費處的現金管理制度包括現金監管制度、備用金管理制度、現金上繳制度、銀行刷卡管理制度等。

（1）由于現金具有流動性最強、誘惑力最大，最容易被挪用和侵吞，所以應重點加強對現金監管。例如在現金押運中增加醫院保安護送、不定期的現金盤點和配備監控攝像頭等?，F金盤點的范圍包括收費員銀箱和二級銀庫，由專人負責，并作好盤點記錄和后續工作。

（2）由于備用金配備過高會增加現金成本，所以審核備用金定額應根據門急診人次和具體崗位性質而定。通常在周末門診和節假日加班時會出現備用金不足，可以臨時增設短期周轉備用金。另外在備用金換零的時間安排上，可以調整到上午或者中午，這樣收費員能利用部分收入的現金，減少對備用金需求。

（3）為保證現金安全，應壓縮收費員的庫存現金量，加速確認入賬。針對次日上班的收費員允許保留下午收入現金的風險問題，可以下班時預交定額標準以上現金，既免去結賬報賬的繁瑣，又能減少現金挪用等風險。而對預交的現金定額，可以根據管理需要隨時調整。

（4）現在已經有一些醫院的門急診收費處實現POS機與醫院HIS系統的聯網，使醫院收費系統具有收銀一體機的功能，省去POS單核對和銀行對賬等工作。但大部分收費處還沒有實現二者聯網，為加強對銀行刷卡管理與監督，可以通過收費員在每張POS單上記錄對應收據編號，以備查詢。工欲善其事，必先利其器，為提高銀行刷卡效率以及便于核對，應適當增設終端機和電話線路。

（四）規范票據使用，加強授權控制 隨著醫院門診人次增多，票據使用量不斷增大，票據管理同樣是財務管理和內控的重點。編制票據管理制度，加強對票據的領用、保管、核銷與登記等管理。此外，在收費員使用收據前，應由管理人員在系統中對收費員的收據起訖編號進行授權，防止收據他用和跳號使用等情況發生。

（五）加強班組建設，發揮員工積極性 再好的工作制度與流程，也要依靠員工去貫徹執行。由于門急診收費處工作繁瑣枯燥、壓力大，工作量己趨于飽和；因此如何激勵收費員發揮潛能成為當務之急。可以通過規律性的排班、減少額外加班、批準合理休假等方式減輕收費員的工作疲勞；并通過完善制度、規范操作、公正獎懲考核、加強信息傳遞與培訓，使收費員知曉院務，信賴和融入團體、發揮積極性和創造力。妥善處理好管理者、被管理者和管理方式等問題，以建設和諧班組?？梢詫⒍炕目冃Э荚u與獎金計算掛鉤，但在考核過程當中必須公開公正、獎懲分明，并要注重溝通和員工培訓。

第9篇：內部醫保管理制度范文

一、醫保改革對財務會計制度的影響及作用

在醫保改革實施之后，城鎮職工醫療保險及城鎮居民醫保成為了醫院接受的主要構成群體，這一現象不僅有利于我國社會醫療衛生體系的持續發展，同時也能夠為醫院創造更高的效益。但是，醫保財務會計工作量的增加也會導致財務會計工作人員的忙碌。因此在開展財務會計處理工作時，醫院相關負責工作人員應對參?；颊叩木驮\明細、用藥明細、疾病類型等項目進行再次確認，確保該患者屬于醫保范疇之內，并根據患者的醫?？ㄙ~號、姓名、診斷時間和治療時間等信息對其產生的費用進行一一核算，最后匯總至報表中提供給社會保險部門，完成相應的保險結算工作。

二、建立以財務會計管理為核心的制度體系

（一）創新財務會計制度理念

首先，要想構建以財務管理為核心的財務會計制度體系，最重要的就是建立符合現代化發展需求的財務會計管理機制，將以往計劃經濟的理念排除將財務會計管理當作醫保管理體系當中的重要部分，同時還應針對強化建立財務會計管理制度的作用及意義等內容進行宣傳。除此之外，一個完整的財務會計管理機構也是必不可少的，應盡量安排高素質高水平的財務管理人員構建財務會計管理團隊，并通過科學合理的財務管會計管理制度來規范員工的工作。

其次，應正確并科學地處理財務管理和財務會計核算工作之間的平衡關系。醫保財務管理和會計管理之間或多或少存在一些相互關聯的工作職責，但同時兩者之間也存在著本質的區別。其中，會計處理工作主要是圍繞醫保導致的結果及作用過程的體現，所有財務數據的收集、匯總、記錄及登入都是根據固定的格式來完成的，這些工作的操作方法都大同小異，不會有較大的區別。而財務管理工作涉及到目標管理，且設定的目標具有高度多樣化，使其體現形式也具有多樣化的特點，且存在于醫保體系的各個環節當中。因此，在醫保改革這一大前提之下，必須建立一個將會計核算放在核心位置，將財務管理工作作為重中之重的財務管理模式，對財務管理機構和下午會計處理工作人員進行合理的搭配，構建具有職能多樣化、崗位職責明確的財務管理機構。

最后，應提高對于財務會計人員培養的重視度，通過提高財務會計人員的整體素質來確保財務會計處理工作的效率及水平。為了能夠更好地滿足市場經濟體制發展需求，醫療保險體系中心應定期開展專業講座或培訓，組織相關財務管理人員進行學習，通過各類培訓活動來提高財務管理人員的專業知識及業務能力，在培訓的過程當中應注重財務人員的多方面發展，他們不僅要掌握基本的會計核算技能，還應獨立完成理財或者其他財務管理工作。

（二）完善財務會計制度內容

首先，應同時兼顧財務會計工作的質量與數量。在醫保改革實施之前，財務會計處理工作主要是根據會計報表中統計的數據來完成相應的數據處理工作。但是醫保改革之下的財務會計分析工作僅僅依靠報表中提供的原始數據并不能很好地完成，它還需要結合實際案例來開展相應的數據分析工作。與此同時，醫保改革之下的財務會計處理主要是針對收支平衡、預算達成等情況進行分析，圍繞導致醫保收入浮動的相關原因及支出結構合理化等方面進行分析的情況較少。因此在實際的財務會計處理工作中，應將兩個方面進行結合，同時確保財務會計工作的數量和質量。