醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作管理制度精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作管理制度范文
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險管理 信息系統(tǒng) 安全建設(shè)
醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)是一個復(fù)雜的、集多項技術(shù)、多種研究為一體的現(xiàn)代化綜合性系統(tǒng)工程，主要以網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)為依托，并在電子信息技術(shù)、通訊技術(shù)等現(xiàn)代化技術(shù)的支持下，達到各自醫(yī)療保險工作的處理，實現(xiàn)對醫(yī)保工作的服務(wù)，通過這一系統(tǒng)能夠打動對信息管理的統(tǒng)一化、規(guī)范化、綜合化，是整個醫(yī)療保險管理工作中的核心技術(shù)，只有在這一技術(shù)的支持下，才能實現(xiàn)醫(yī)療保險工作科學(xué)、有效地開展，確保工作效率與工作質(zhì)量。
1 醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)非安全因素分析
醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)屬于網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的一部分，這一系統(tǒng)毋庸置疑為醫(yī)保管理提供了技術(shù)支持，帶來了巨大便利，然而其中的非安全因素所帶來的威脅也是不可忽視的。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)屬于聯(lián)機系統(tǒng)，
1.1網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)自身的缺點
信息系統(tǒng)作為一個數(shù)字系統(tǒng)本身就存在一定的不足，例如：在進行信息錄入、傳送、存儲等工作時，很有可能出現(xiàn)被剽竊、盜取、破壞性等問題，這些都形成了影響信息安全的不良因素；信息網(wǎng)絡(luò)沒能達到穩(wěn)定、安全的程度，特別是操作系統(tǒng)、通信協(xié)議以及信息存儲設(shè)備中出現(xiàn)了不穩(wěn)定特征；網(wǎng)絡(luò)瀏覽設(shè)備本身的安全等級較低；或者磁盤內(nèi)部信息儲存空間做到非安全因素的威脅，導(dǎo)致很多信息外漏，或者存儲中介的一些余留信息也受到了威脅，計算機各個系統(tǒng)在運行過程中由于電磁輻射導(dǎo)致了信息外漏現(xiàn)象。
1.2 系統(tǒng)信息網(wǎng)絡(luò)安全承受著危機
在當前的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，可以說網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)正在接受著巨大的考驗，因為有很多來自于內(nèi)外環(huán)境的非安全因素都產(chǎn)生了負面影響，例如：電磁外漏、來自自然界的不可抗力因素，如：雷電、地震等都會為系統(tǒng)帶來不良影響；系統(tǒng)設(shè)備由于長時間運轉(zhuǎn)會出現(xiàn)老化等故障，以及工作者由于工作失誤造成一些問題等都是影響系統(tǒng)安全的因素；最大、最頻繁的因素莫過于網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部病毒、黑客等的攻擊，一旦受到這些因素的影響，系統(tǒng)甚至?xí)霈F(xiàn)崩潰，無法安全、正常運行的局面。
1.3 不法分子的非法運作
醫(yī)療保險服務(wù)屬于一項福利事業(yè)，帶有一定的公益性質(zhì)，是對參保人員的公益，然而，卻又一些不法分子巧取豪奪，為了自身享受到更多、更加廣泛的醫(yī)療保險服務(wù)，不惜利用各種手段破壞信息系統(tǒng)，竊取信息資源，以達到非法占有的目的，這些人為的信息系統(tǒng)破壞無疑構(gòu)成了巨大的安全威脅，也是一大因素。
2 醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)安全運行的途徑
由于信息系統(tǒng)本身就存在著非安全因素的威脅，這無疑影響了醫(yī)療保險工作的全面、長期、安全、有效開展，為了解除這些問題和非安全因素的不良影響，就要積極思考科學(xué)的解決方法，采取一些維護系統(tǒng)安全運行的措施，創(chuàng)建一個健全、完善的安全保護系統(tǒng)，可以從組織機構(gòu)、管理以及技術(shù)等方面入手：
2.1創(chuàng)建安全組織機構(gòu)
系統(tǒng)的安全運行不是單純依靠某個人的力量就能實現(xiàn)的，而是要通過成立專門的組織機構(gòu)，內(nèi)部配置專業(yè)的工作者，負責整個信息系統(tǒng)的安全監(jiān)督與管理，形成一套規(guī)范化的安全監(jiān)管系統(tǒng)，建立責任制，將具體的責任和任務(wù)都要落實到人，進而保證系統(tǒng)能夠在一個安全、可靠的環(huán)境中運行。這一專業(yè)機構(gòu)的大體任務(wù)包括：創(chuàng)建具體的工作規(guī)范、安全管理模式以及詳細的規(guī)章制度，再經(jīng)過各個專業(yè)人士的審核通過后嚴格執(zhí)行；開展網(wǎng)絡(luò)信息建設(shè)工作，通過安全檢測的方法來監(jiān)督系統(tǒng)安全，通過瀏覽安全保護方面的信息文件，來探討科學(xué)的安全措施，以達到對安全系統(tǒng)的維護；做好平時的管理、監(jiān)督工作，全面維護信息系統(tǒng)的安全運行，并做好日常的安全總結(jié)，并將這些總結(jié)形成文件資料，為以后的工作提供參考、借鑒，同時要積極配合國家安全監(jiān)管部門的監(jiān)督，對于安檢部門的提出的建議和意見要積極采納。
2.2 制定科學(xué)的安全管理制度
安全組織機構(gòu)安全管理功能與作用的發(fā)揮需要一套健全、科學(xué)的制度予以保障，只有在制度的規(guī)范約束下，才能確保各項工作都順利有效、有條不紊地開展起來，才能確保系統(tǒng)的安全運行，才能實現(xiàn)信息系統(tǒng)內(nèi)部的穩(wěn)定性。因此，醫(yī)療保險信息系統(tǒng)安全組織機構(gòu)內(nèi)部要創(chuàng)建一套健全、科學(xué)的管理制度，用制度來約束機構(gòu)內(nèi)部的各項工作，具體的制度規(guī)定至少要包含下面一些內(nèi)容：
第一，計算機工作中心的安全管理制度。也就是機器所在地環(huán)境要保持整潔、穩(wěn)定和安全，要確保計算機系統(tǒng)配置在一個安全穩(wěn)定、無閑雜人員流動，制定具體的計算機工作中心安全維護制度，使整個機房內(nèi)的一切工作都在安全制度規(guī)定范圍內(nèi)完成。
第二，安全管理責任制度。安全管理工作的開展要分清部門，并具體配置每一個部門的責任人，全面負責這一部門的安全工作，形成安全責任機制，使安全問題同責任人的薪酬待遇以及職權(quán)的任免形成聯(lián)系，這樣才能實現(xiàn)整個安全管理系統(tǒng)的有效運轉(zhuǎn)，實現(xiàn)其功能和作用的有效發(fā)揮。
第三，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全威脅監(jiān)管制度。要制定具體、詳細的安全應(yīng)對制度，當系統(tǒng)出現(xiàn)問題時，根據(jù)這些制度規(guī)定來得出解決方案，達到系統(tǒng)安全維護與安全管理的制度化、規(guī)范化。
同時也要積極完善其他方面的管理制度，例如：人員操作權(quán)限管理、用戶等級制度等等。
第2篇：醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作管理制度范文
中圖分類號：F253.7文獻標識碼： A
隨著醫(yī)療保險覆蓋面擴大速度快速增加，定點醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理日趨引人重視。醫(yī)保財務(wù)管理直接關(guān)系到參保人的利益，關(guān)系到定點醫(yī)院的利益。對醫(yī)保財務(wù)管理在醫(yī)保運行中的狀況進行總結(jié)分析，可為醫(yī)保財務(wù)管理制度標準更加完善、更加科學(xué)提供參考。
一、醫(yī)保財務(wù)管理內(nèi)容
1、完成醫(yī)院與參保人結(jié)算 醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)結(jié)算分為院內(nèi)部分和院外部分，院內(nèi)主要是完成醫(yī)保患者結(jié)算，院外完成醫(yī)院與社保的結(jié)算。我院從2001年至2004年醫(yī)保結(jié)算全部是手工進行的。醫(yī)保財務(wù)人員對每個參保人的住院費用明細嚴格審核，按照遼寧省醫(yī)保三大目錄和市政府規(guī)定的報銷比例和計算公式給參保人結(jié)算住院費用。2005年后實行微機管理以來，大大提高了醫(yī)院與醫(yī)保患者結(jié)算速率，方便了參保職工，做到出院即時結(jié)算。因全民醫(yī)保進程加快，來院就醫(yī)住院人次量每年都呈大幅度上升趨勢，我院2002年度住院醫(yī)保結(jié)算僅187人次，2010年度住院結(jié)算2989人次，同時醫(yī)保改革，醫(yī)保政策規(guī)定也隨之不斷調(diào)整，不斷完善細化，比如從大部分人次結(jié)算轉(zhuǎn)為增加到400多個單病種結(jié)算，促使醫(yī)保財務(wù)管理具體業(yè)務(wù)也開始變得復(fù)雜起來。新參保人員在沒有醫(yī)保卡情況下住院還是手工結(jié)算，也加大了醫(yī)保財務(wù)管理工作量。
2、完成定點醫(yī)院與社保（醫(yī)保局）結(jié)算 醫(yī)院與社保結(jié)算最終目的是為得到為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)并支付醫(yī)保償付額（報銷費用）后社保給醫(yī)院回撥款。盡管社保是按照政策及協(xié)議規(guī)定給醫(yī)院撥款，由于社保是按當月定點醫(yī)院發(fā)生的人次結(jié)算定額人頭數(shù)、每個單病種定額人頭數(shù)總額減去扣款后再撥款，而醫(yī)院支付患者醫(yī)保償付額，是按省三大目錄項目甲乙丙類、市政府規(guī)定報銷比例結(jié)算的，因此，社保撥款數(shù)額和醫(yī)院給醫(yī)保患者報銷數(shù)額是不會相等的。為保證醫(yī)院利益，醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)人員，必須持實事求是、認真嚴謹、負責的態(tài)度，做到科學(xué)作表報社保。 為完成醫(yī)院與社保結(jié)算，醫(yī)保財務(wù)人員，每天要作以下工作：（1）審核病志及住院明細，是否合理檢查合理用藥合理收費，病種及項目是否為醫(yī)保范疇；（2）作月份住院費用明細表，表內(nèi)項目要齊全，數(shù)字準確、病種診斷正規(guī)，從醫(yī)保卡號、姓名性別、診斷、入出院時間、天數(shù)、住院總費用到統(tǒng)籌報銷額之前的醫(yī)院登記信息，可以通過電腦直接抄錄；（3）作表第二步，該表中有些項目從電腦中不是在同一頁出現(xiàn)的，有的網(wǎng)絡(luò)中不存在，比如，社保給予的單病種結(jié)算標準，職別、單位名稱、自負費用、壽險賠付額等，這就要求財務(wù)人員通過手工分類，手工計算后再填寫，統(tǒng)籌申報額必須準確按照社保人次結(jié)算撥款額、單病種結(jié)算撥款額填寫，當月發(fā)生N個單病種就填寫N個統(tǒng)籌申報額；（4）要將城市居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按表1形式分別作表；（5）將部分職工醫(yī)保和城居保手工結(jié)算的同樣分別作明細報表連同收據(jù)及相關(guān)資料一并報社保；（6）特殊報表，包括疑難病厲申報，使用衛(wèi)材費用申報；（7）遺留問題報表，因某種原因，社保拒付款或扣款醫(yī)院通過與社保勾通、談判，拿出合理證據(jù)，爭取補撥款。（8）將以上各類明細表及社保要求提取的資料按時報送社保。
3、社保撥款后再歸納分賬統(tǒng)計 完成醫(yī)院與社保結(jié)算后,醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)還沒結(jié)束，要對撥款審批內(nèi)容與申報表對照，作社保撥款登記報院財務(wù)科記賬，還要對當月每個病種再作統(tǒng)計，把社保撥款和醫(yī)院支付患者報銷費按病種對照，此表能直接反映出醫(yī)院在醫(yī)保運行中盈虧情況。上報院領(lǐng)導(dǎo)，為醫(yī)院加強醫(yī)保管理和社保調(diào)整決策提供可參考性的科學(xué)的統(tǒng)計資料。此表比填寫上報明細表1還要繁瑣，源于社保撥款把多種結(jié)算方式一同撥款，給醫(yī)院財務(wù)人員對社保回撥款按城居保、職工醫(yī)保及不同病種為主體的具體撥款額分帳對照統(tǒng)計帶來困難。
4、解答財務(wù)咨詢 總有參保人對醫(yī)院醫(yī)保支付醫(yī)保償付提出疑問或不理解，醫(yī)保財務(wù)人員及醫(yī)保辦其他管理人員總是根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定給予耐心合理解釋。
二、現(xiàn)狀分析
1、社保與定點醫(yī)院的結(jié)算方式和定點醫(yī)院與參保人的結(jié)算方式不對等。定點醫(yī)院與參保人的醫(yī)保結(jié)算，整個運行過程是成功的，尤其是在實行微機管理以來更加方便快捷，實現(xiàn)了即時完成結(jié)算。而醫(yī)院與社保結(jié)算相比之下顯得繁瑣。從保險業(yè)務(wù)角度上看，醫(yī)療保險受益者是參保人，不是醫(yī)院，醫(yī)院是政府和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定的受委托方，當定點醫(yī)院依照雙方協(xié)議完成與參保人的醫(yī)保結(jié)算、并墊付醫(yī)保報銷費用后，最關(guān)心的是社保回撥款。社保在不同繳費基數(shù)參保人群分配醫(yī)保償付比例上、在實行單病種、疑難病及衛(wèi)材撥付款等諸方面，采取不同結(jié)算標準，結(jié)算方式也隨之細化，更加科學(xué)，對減少醫(yī)保基金風(fēng)險是肯定的。醫(yī)保結(jié)算方式越細化越能有望實現(xiàn)縮小社保撥款額和醫(yī)院墊付報銷費用額的差額趨于相對平衡。但完善和細化也會給醫(yī)保財務(wù)管理具體操作帶來繁瑣，政府和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)如果能夠通過微機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)升級或出臺統(tǒng)一規(guī)范措施，力爭達到結(jié)算方式制度標準化同時簡化操作提高結(jié)算速率，是雙方醫(yī)保財務(wù)管理人員所期待的。
第3篇：醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作管理制度范文
[關(guān)鍵詞]現(xiàn)行醫(yī)保制度；收費管理；方法和措施
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.16.113
1 前 言
在現(xiàn)行醫(yī)保制度執(zhí)行過程中，收費管理是落實現(xiàn)行醫(yī)保制度的關(guān)鍵。基于對現(xiàn)行醫(yī)保制度的了解，加強收費管理是提高醫(yī)保制度落實效果的關(guān)鍵。結(jié)合現(xiàn)行醫(yī)保制度收費管理實際，要想加強收費管理，就要從加強對醫(yī)保政策和制度的了解、合理運用報銷政策以及提高準確性和有效性等方面入手，確保現(xiàn)行醫(yī)保制度的收費管理能夠取得積極效果，滿足醫(yī)保制度需要，提高收費管理的整體效果。為此，我們應(yīng)對收費管理引起足夠的重視，并根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保制度的實際需要，制定具體的收費管理措施。
2 現(xiàn)行醫(yī)保制度下，收費管理應(yīng)在基本醫(yī)療保險付費總額控制管理辦法下進行
在現(xiàn)行醫(yī)保制度下，基本醫(yī)療保險付費總額控制管理辦法，是醫(yī)院收費管理的基本依據(jù)，同時也是推動醫(yī)院收費管理工作有效進行的關(guān)鍵。基于對醫(yī)院收費管理工作的了解，以及基本醫(yī)療保險付費總額控制管理辦法的要求，醫(yī)院所有的收費管理行為都必須在基本醫(yī)療付費總額控制管理辦法下進行，同時還要符合管理辦法的基本要求。所以，加強對醫(yī)院收費管理依據(jù)的了解，并掌握收費管理依據(jù)是十分重要的。
2.1 對基本醫(yī)療保險付費總額控制管理辦法進行深入了解
為了更好的開展收費管理工作，醫(yī)院收費部門應(yīng)加強對基本醫(yī)療保險付費總額控制管理辦法的了解，弄清楚收費核算內(nèi)容的核心，以及收費核算工作的注意事項，為收費管理工作提供有力的指導(dǎo)，使醫(yī)院收費管理工作能夠掌握收費管理要點，提高收費管理工作的開展效果，滿足收費管理工作的實際需要。因此，加強基本醫(yī)療保險付費總額控制管理辦法的了解，是做好收費管理工作的前提。
2.2 掌握基本醫(yī)療保險付費總額控制管理辦法的特點
由于現(xiàn)行醫(yī)療保險制度在收費核算上進行了改革，醫(yī)療保險機構(gòu)按照“總額控制、科學(xué)發(fā)展”的原則，實行基本醫(yī)療保險付費總額控制，建立激勵機制，來引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)自我管理、自我約束，合理、有效利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源。總額控制實行預(yù)算管理。年初確定各定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)療費用預(yù)算額，年末結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)療費用發(fā)生情況、日常管理服務(wù)情況以及績效評定結(jié)果進行年度決算。
為了更好的開展醫(yī)療保險工作，在醫(yī)院收費核算工作中，應(yīng)在了解收費管理工作內(nèi)容的基礎(chǔ)上，掌握基本醫(yī)療保險付費總額控制管理辦法的特點，醫(yī)院盡可能在向醫(yī)療機構(gòu)的年度決算中減少損失（扣款），并根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療保險制度中收費核算的特點，制定具體的收費管理措施，提高收費管理的實效性。因此，掌握基本醫(yī)療保險付費總額控制管理辦法的特點十分重要。
2.3 對比現(xiàn)行醫(yī)療保險制度與原有醫(yī)療保險的收費管理工作內(nèi)容
現(xiàn)行醫(yī)療保險制度與原有醫(yī)療保險制度在具體收費核算報銷方面有一定的區(qū)別，為了做好現(xiàn)行醫(yī)療保險制度下的收費管理工作，應(yīng)將現(xiàn)行醫(yī)療保險制度與原有醫(yī)療保險制度的收費管理工作內(nèi)容進行對比，并找出兩者的差異，便于在實際工作中總結(jié)收費管理工作經(jīng)驗，提高收費管理工作的整體效果。因此，相較現(xiàn)行醫(yī)療保險制度和原有的醫(yī)療保險制度的工作，是做好收費管理工作的關(guān)鍵。
3 現(xiàn)行醫(yī)保制度下，收費管理應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理制度規(guī)定
現(xiàn)行醫(yī)保制度下，要想提高醫(yī)院收費管理質(zhì)量，就要加強對醫(yī)保管理制度的了解，并根據(jù)醫(yī)保管理制度的規(guī)定，指導(dǎo)醫(yī)院收費管理工作進行，使醫(yī)院收費管理工作能夠符合醫(yī)保管理制度規(guī)定，滿足醫(yī)保管理的實際需要，具體應(yīng)從以下三個方面入手。
3.1 加深對醫(yī)保管理制度規(guī)定的理解
為了提高醫(yī)院收費管理工作質(zhì)量，在具體的收費管理工作中，應(yīng)找準收費管理依據(jù)，并在收費管理依據(jù)的基礎(chǔ)上，正確利用報銷政策，科學(xué)核算報銷費用，提高收費的準確性和合理性，做到在具體的收費管理執(zhí)行現(xiàn)行醫(yī)療保險的報銷政策。結(jié)合醫(yī)院收費管理工作實際，找準收費管理依據(jù)是做好收費管理工作的重點，在此基礎(chǔ)上學(xué)會有效利用報銷政策是關(guān)鍵，對于醫(yī)院收費管理工作而言具有重要意義，對此我們應(yīng)有正確認識。
3.2 在醫(yī)保管理制度的框架下，完善收費管理細則
在找準收費管理依據(jù)之后，應(yīng)根據(jù)報銷政策的實際要求，制定具體的收費管理細則，并在收費管理細則的指導(dǎo)下有效開展收費管理工作，使醫(yī)院收費管理工作能夠在內(nèi)容和形式上都達到預(yù)期目標，提高醫(yī)院收費管理工作的整體效果。因此，醫(yī)院收費管理工作應(yīng)對報銷政策有足夠的認識和了解，并做好收費管理細則的制定，為醫(yī)院收費管理工作提供有力的指導(dǎo)，保證醫(yī)院收費管理工作能夠達到預(yù)期目標，提高醫(yī)院收費管理工作的整體效果。
3.3 根據(jù)醫(yī)保管理制度規(guī)定，建立具體的收費管理方法
考慮到醫(yī)院收費管理工作的特殊性，以及收費管理工作的影響因素較多，收費管理細則在制定之后需要進行一定程度的實踐，并在實踐中總結(jié)收費管理細則的適用性，對不合理之處進行有效調(diào)整，使醫(yī)院收費管理工作能夠在收費管理細則的指導(dǎo)下得到有效開展。因此，合理調(diào)整收費管理方法，并以收費管理細則為主要依據(jù)，是提高醫(yī)院收費管理工作效果的關(guān)鍵。
4 現(xiàn)行醫(yī)保制度下，收費管理應(yīng)編制年度城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療一般費用總額控制管理預(yù)算表，掌握收費數(shù)據(jù)
為了提高醫(yī)院收費管理的整體效果，掌握醫(yī)院收費的整體數(shù)據(jù)，應(yīng)在現(xiàn)行醫(yī)保制度下，編制年度城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療一般費用總額控制管理預(yù)算表，掌握收費數(shù)據(jù)，保證醫(yī)院的收費管理能夠做到準確、有效。具體應(yīng)從以下三個方面入手。
4.1 對照年度城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療一般費用總額控制管理預(yù)算表，提高收費管理準確性
基于醫(yī)院收費管理工作的特殊性，收費管理只有對準確性引起足夠的重視，并在實際管理中加強準確性管理，才能更好的為患者服務(wù)，并確保醫(yī)院收費管理工作能夠達到預(yù)期目標，提高醫(yī)院收費管理工作的整體效益。因此，現(xiàn)行醫(yī)保制度下，醫(yī)院收費管理應(yīng)加強對準確性的關(guān)注，并結(jié)合現(xiàn)有的醫(yī)保制度以及收費管理細則，加強收費行為管理，按照標準規(guī)定操作，避免不合規(guī)問題的產(chǎn)生，提高醫(yī)院收費管理的整體質(zhì)量。
4.2 根據(jù)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療一般費用總額控制管理要求，加強人員管理
考慮到醫(yī)院收費管理工作的專業(yè)性，以及醫(yī)院在收費管理工作中，需要核對收費標準和執(zhí)行政策，對收費管理人員的專業(yè)性和崗位技能要求較高。基于這一工作需求，在現(xiàn)行醫(yī)保制度下，收費管理工作只有加強人員管理，并選擇適合崗位需要的專業(yè)人員開展收費管理工作，強化對醫(yī)院收費窗口的管理，才能提高收費管理的整體效果，提升收費管理工作的整體水平。因此，加強人員管理是提高收費管理質(zhì)量的關(guān)鍵。
4.3 加強對城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療一般費用總額控制管理的了解，提高專業(yè)性
隨著醫(yī)保政策的不斷調(diào)整，醫(yī)院收費管理工作也面臨著較多的變化，如何在政策調(diào)整之后及時改變收費管理方式，提高收費管理的準確性和專業(yè)性，成為了醫(yī)院收費管理工作的重中之重。結(jié)合醫(yī)院收費管理實際，以及現(xiàn)行醫(yī)保政策的要求，收費管理應(yīng)突出專業(yè)性和合理性特點，重點推行專業(yè)化管理制度，保證現(xiàn)行醫(yī)保制度下的收費管理工作能夠達到專業(yè)化要求，提高收費管理工作的整體效果。
5 結(jié) 論
通過本文的分析可知，基于對現(xiàn)行醫(yī)保制度的了解，加強收費管理是提高醫(yī)保制度落實效果的關(guān)鍵。結(jié)合現(xiàn)行醫(yī)保制度收費管理實際，要想加強收費管理，就要從加強對醫(yī)保政策和制度的了解、合理運用報銷政策以及提高準確性和有效性等方面入手，確保現(xiàn)行醫(yī)保制度的收費管理能夠取得積極效果，滿足醫(yī)保制度需要，提高收費管理的整體效果。
參考文獻：
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第4篇：醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作管理制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；環(huán)節(jié)控制；組織結(jié)構(gòu)
基本醫(yī)療保險制度是根據(jù)我國國情出臺的一項重要的醫(yī)療體制改革內(nèi)容，是解決人民群眾因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的最有力抓手。當然醫(yī)院是醫(yī)療保險制度進行改革和實施的最主要載體，也是醫(yī)療保險制度執(zhí)行與控制的基本中心。近些年來，隨著醫(yī)療保險制度的不斷推進，我國各地的醫(yī)療保險工作得到了良好的發(fā)展，為了進一步推進醫(yī)療保險制度改革，更好地執(zhí)行醫(yī)療保險政策，合理使用醫(yī)療保險基金，本文通過對醫(yī)療保險管理以及醫(yī)療保險的環(huán)節(jié)控制進行分析研究，作如下報告。
一、建立健全醫(yī)保管理組織機構(gòu)
醫(yī)院醫(yī)保管理工作，是基本醫(yī)療保險管理當中最關(guān)鍵的一環(huán)，同時也是醫(yī)院管理的一個重要組成部分。一般來說，要建立完善的醫(yī)院醫(yī)療保險的管理組織機構(gòu)需要有多個醫(yī)院部門進行良好的協(xié)調(diào)與合作。要從根源上抓好環(huán)節(jié)控制，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)保政策實施過程中一定要嚴格執(zhí)行相關(guān)管理條例，從而防止醫(yī)保基金不合理使用。現(xiàn)行的醫(yī)保制度與醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展密切相關(guān)，處理好醫(yī)保管理工作對于促進醫(yī)院整體管理水平的提高有著深遠的影響。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保險管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)；同時設(shè)立與醫(yī)療保險管理任務(wù)相適應(yīng)的、與本單位醫(yī)療行政部門相平行的、獨立的醫(yī)療保險管理部門。同時按照每100床比1的比例配備專職管理人員，對全院各個科室的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制都要進行具體實施。在進行實際的醫(yī)療保險管理工作中，醫(yī)保管理人員能夠各司其職，充分發(fā)揮自身職能，做好與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、與醫(yī)院職能科室及其他業(yè)務(wù)科室的溝通和協(xié)調(diào)，能夠使醫(yī)保管理組織機構(gòu)與各個科室之間建立良好的工作關(guān)系，從而使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作能夠順利進行，各項措施以及制度能夠順利推進。所以醫(yī)院醫(yī)保管理所涉及的層面非常廣泛，要想順利推進，首先要建立健全相關(guān)的管理組織機構(gòu)，然后還要與其他多個部門進行配合并取得支持，才能保證醫(yī)保政策的有效執(zhí)行以及醫(yī)保工作的落實。
二、強化醫(yī)保政策管理人員的培訓(xùn)
醫(yī)療保險政策是關(guān)系國計民生的大事，醫(yī)療保險的實施力度與執(zhí)行力度受到社會各界的廣泛關(guān)注。醫(yī)保管理人員整體素質(zhì)水平會嚴重影響到醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制的具體工作。要不斷加強相關(guān)人員醫(yī)保政策的培訓(xùn)教育，從而提高醫(yī)保管理人員的整體素質(zhì)。同時要加強醫(yī)保政策的宣傳力度，可以通過開展醫(yī)保工作的專項會議、醫(yī)院宣傳欄、公共電視、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)媒體等多種形式進行，從而提升相關(guān)人員對于醫(yī)保政策的獲取力度。另外，醫(yī)院的醫(yī)保工作人員或者管理人員要不定期到科室進行醫(yī)保政策的宣傳演講，從而進一步加強臨床醫(yī)護人員對于醫(yī)保政策的了解，同時還可以為廣大參保患者宣傳現(xiàn)行醫(yī)保制度和政策，方便患者就醫(yī)報銷。隨著醫(yī)保政策的推進，醫(yī)保知識的再教育不應(yīng)該僅僅面向于醫(yī)保工作人員，而是要面向整個醫(yī)療體系的所有成員，甚至是面向于參保人員。醫(yī)院要定期有計劃地對工作人員，包括新入院職工、實習(xí)生、進修生等進行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容納入繼續(xù)教育范疇。做到有計劃、有內(nèi)容、有實施、有講評。同時，要把現(xiàn)行重要的醫(yī)保政策如：醫(yī)療費用報銷比例、費用報銷流程等在顯著位置進行公示。從而使全院工作人員提升對于醫(yī)療保險政策的認識，進而將醫(yī)保政策的知識應(yīng)用到日常的醫(yī)療工作當中，更好的為患者服務(wù)。醫(yī)保管理是一項非常具有專業(yè)性的工作，相關(guān)的人員一定要下定終生學(xué)習(xí)的觀念，不斷提升醫(yī)保政策的知識和應(yīng)用能力，提升自身的綜合素質(zhì)，從而提高醫(yī)保管理水平以及政策應(yīng)用能力。
三、環(huán)節(jié)控制的分析
醫(yī)療保險的推進和實行程度關(guān)系到醫(yī)院的整體發(fā)展水平，目前來說，我國隨著醫(yī)療保險政策的不斷推進與改革，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基本上得到了推廣和完善。我國已經(jīng)初步建立起了覆蓋全國范圍的醫(yī)療保險制度。在醫(yī)保政策的推進過程當中，醫(yī)院的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制非常重要，要加強醫(yī)保管理的力度，環(huán)節(jié)控制就必不可少。在醫(yī)保推進當中，采取科學(xué)合理的環(huán)節(jié)控制，對于維護參保人員的合法權(quán)益、保障醫(yī)保基金安全以及提升醫(yī)院的管理水平都具有有效的推動力。在醫(yī)保實施過程中，首先要做好醫(yī)保事前、事中、事后的監(jiān)督監(jiān)管。所謂事前監(jiān)管就是一定要確保參保患者住院身份的真實性，杜絕冒名住院、掛床住院等違規(guī)行為發(fā)生。事中監(jiān)管就是對參保患者住院期間發(fā)生的自費藥品、治療、檢查等知情同意情況進行督導(dǎo)檢查，維護患者權(quán)益。事后監(jiān)管就是在患者出院前對住院病歷進行再審核，除對醫(yī)囑收費進行核實以外，還對自費項目告知情況進行再督導(dǎo)，確保醫(yī)保報銷的真實性和準確性。確實維護患者合法權(quán)益。同時對減少醫(yī)保、核撥扣款、降低患者的自費項目使用比例，確保醫(yī)保基金使用科學(xué)安全，有著深遠的意義。環(huán)節(jié)控制要做到對于制度管理的完善，醫(yī)院完善相關(guān)的醫(yī)保管理制度，從而為醫(yī)院實行醫(yī)保政策提供制度保障，保證醫(yī)保工作的順利開展。建立健全醫(yī)保質(zhì)量考核系統(tǒng)，定期對醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進行分析、評估、總結(jié)，并提出改進措施，建立針對醫(yī)保人員的投訴管理制度，建立對于醫(yī)保工作的監(jiān)察體系，從而保證醫(yī)保工作能夠健康的發(fā)展。不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。環(huán)節(jié)控制還要做到對于醫(yī)保服務(wù)的動態(tài)監(jiān)管，要對醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)數(shù)據(jù)進行科學(xué)合理的考察監(jiān)管。及時分析醫(yī)療費用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療的改進意見。通過這些數(shù)據(jù)對醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)進行動態(tài)監(jiān)察。最后，環(huán)節(jié)控制還要做到對于醫(yī)療物價的管理控制，要有相應(yīng)的的管理辦法，針對部分多收費、亂收費的情況進行處理和改善，嚴格按照相關(guān)收費標準進行收費，并且對于收費的數(shù)據(jù)定期公布，利于監(jiān)督。以強化各項醫(yī)療保險政策落實與執(zhí)行。
四、結(jié)束語
在我國大力推進醫(yī)療保險制度的背景下，對于醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制，醫(yī)院要積極對其進行探索和研究，需要加強醫(yī)院與各個醫(yī)療機構(gòu)以及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系和合作。針對醫(yī)保政策推行當中容易出現(xiàn)的一些問題要正確看待，并且采用科學(xué)的辦法進行處理和改善。管理人員要積極推進醫(yī)保進程，認真進行醫(yī)保工作，從而將醫(yī)保制度推向一個全新的發(fā)展階段。
參考文獻
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第5篇：醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作管理制度范文
一、醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)的必要性
1.推動檔案管理工作的規(guī)范化和高效發(fā)展
在傳統(tǒng)的醫(yī)保檔案管理中，都是采用手工管理的方式進行檔案的收集、整理、管理利用的，但目前，這種醫(yī)保檔案管理手段不能滿足現(xiàn)實的需要。現(xiàn)在，我國醫(yī)保參保人數(shù)非常龐大，傳統(tǒng)的手工檔案管理方式很難滿足需要，檔案管理的作用受到抑制。在信息化時代，如果加強醫(yī)保檔案管理的信息化建設(shè)，實現(xiàn)檔案管了的自動化、網(wǎng)絡(luò)化、信息化發(fā)展，工作人員只需要在電腦中進行相關(guān)大數(shù)據(jù)的錄入就可以實現(xiàn)檔案信息資料的共享，可以對檔案信息資料精心有效管理。利用信息化手段，可以根據(jù)需要自動進行檔案庫信息建設(shè)，并統(tǒng)計制作成各類數(shù)據(jù)報表，還可以在檔案信息系統(tǒng)中進行高效的檢索，查詢和閱讀，能夠有效節(jié)約時間，提高檔案管理工作的效率。
2.提升檔案管理水平
醫(yī)保檔案實現(xiàn)信息化管理，管理人員能夠從繁重的信息管理中解放出來，能夠有時間做好檔案的收集和編輯研究工作。在傳統(tǒng)的檔案管理中，手動方式管理，管理人員每天的主要工作是進行目錄的編寫整理，進行檔案信息的整理、保管。管理人員沒有時間和精力搞檔案收集與檔案研究，這樣，不利用醫(yī)保檔案的有效開發(fā)，不利用實現(xiàn)醫(yī)保檔案管理的價值。而實現(xiàn)信息化建設(shè)，檔案管理工作內(nèi)容不斷豐富，研究工作做的更為扎實，這對于提升檔案管理工作的水平與質(zhì)量，促進征繳擴面工作的發(fā)展，有效地進行基金安全保護，以及完善醫(yī)保制度具有積極的作用，對于凸顯檔案管理的價值具有積極的促進作用。
3.有利于更好地服務(wù)群眾，服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)決策工作
醫(yī)保檔案管理人員通過對業(yè)務(wù)檔案的分類編碼，通過整理，可以為各級領(lǐng)導(dǎo)者進行醫(yī)保政策的制定，為領(lǐng)導(dǎo)決策工作提供重要的數(shù)據(jù)信息知識。檔案管理實現(xiàn)信息化后，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)可以通過計算機手段，在第一時間內(nèi)就能快捷準確地掌握相關(guān)檔案信息，為其制定決策提供依據(jù)。同時，醫(yī)保機構(gòu)通過信息化手段開展檔案管理工作，可以為群眾提供相關(guān)醫(yī)保的歷史資產(chǎn)，能夠為群眾提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足群眾參保的需求。
二、新時期醫(yī)保檔案信息化管理有效實施策略
1.強化檔案管理的組織領(lǐng)導(dǎo)
要有效推進醫(yī)保檔案管理的現(xiàn)代化、信息化、數(shù)字化建設(shè)，就必須要強化檔案管理的組織領(lǐng)導(dǎo)工作。要能夠成立專門的領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，對檔案管理信息化建設(shè)工作進行領(lǐng)導(dǎo)。單位領(lǐng)導(dǎo)要作為檔案管理信息化建設(shè)的主要負責人，能夠負責檔案管理信息化建設(shè)的總體工作規(guī)劃，要設(shè)置專門的副職對檔案管理的信息化建設(shè)工作進行分管，配置專職人員進行檔案的信息化管理。另外，要完善檔案信息化管理的各項規(guī)章制度，對相關(guān)信息根據(jù)制度要求進行及時、準確、完整、齊全的歸檔處理，要通過加強管理方式保證檔案的完整性。要保障檔案管理組織領(lǐng)導(dǎo)工作的有效落實，必須要保證相關(guān)方面的工作經(jīng)費的落實，要加強信息化硬件環(huán)境和軟件環(huán)境的建設(shè)，加強設(shè)備的投入建設(shè)，這樣，才能有效推進檔案信息化建設(shè)工作的發(fā)展。
2.強化檔案管理先進的辦公意識
醫(yī)保檔案管理的數(shù)字化信息化建設(shè)是信息時代對檔案管理工作的基本要求，也是檔案管理工作者努力學(xué)習(xí)的方向。當前，我國醫(yī)保參保人數(shù)非常龐大，而傳統(tǒng)的手動檔案管理方式已經(jīng)嚴重落后于形勢發(fā)展的需要，造成醫(yī)保管理效率不高，醫(yī)保檔案管理的價值很難得到發(fā)揮。在這種形勢下，迫切需要做好醫(yī)保檔案管理的信息化建設(shè)工作，要做好這項工作，必須要引入現(xiàn)代化的辦公手段，引入先進的辦公意識。作為醫(yī)保管理人員，要具有先進的辦公管理意識，要積極引入現(xiàn)代化辦公手段提升醫(yī)保檔案管理的重要性。在醫(yī)保檔案管理工作中，要積極引入現(xiàn)代化辦公設(shè)設(shè)備，用電腦手段，網(wǎng)絡(luò)數(shù)段進行檔案的管理。以這種方式替代傳統(tǒng)的手動操作模式。要積極利用其網(wǎng)頁、電子郵件等網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進行管理，通過網(wǎng)絡(luò)手段開展相關(guān)文件的起草、修改、刪減、打印、登記、統(tǒng)計等工作，能夠在檔案管理的各個環(huán)節(jié)中實現(xiàn)辦公的自動化，這樣，才能真正的提升醫(yī)保檔案管理工作的質(zhì)量和效率。
3.規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)保檔案的數(shù)字化管理
實現(xiàn)醫(yī)保檔案管理的的信息化建設(shè)，必須要嚴格按照相關(guān)標準進行信息化建設(shè)，要實現(xiàn)檔案管理的制度化建設(shè)，完善規(guī)范相關(guān)程序，使醫(yī)保檔案信息化管理能夠?qū)崿F(xiàn)規(guī)范化發(fā)展。要做好這個工作，首先，需要建立檔案信息數(shù)據(jù)庫。要在相關(guān)標準和規(guī)范體系的指導(dǎo)下進行檔案信息化管理的數(shù)據(jù)庫建設(shè)，保障檔案的信息化管理能夠有效有序地推進，要保障醫(yī)保檔案資料與相關(guān)數(shù)據(jù)的相互兼容，實現(xiàn)醫(yī)保檔案資料的資源共享，為檔案數(shù)字化信息化的規(guī)范管理提供支持。另外，還需要積極落實對相關(guān)紙質(zhì)檔案的數(shù)字化轉(zhuǎn)換工作，利用掃描儀，對紙質(zhì)檔案進行數(shù)字化處理，并進行紙質(zhì)檔案的二次保存，通過這個工作，建立高效的醫(yī)保檔案的信息化管理系統(tǒng)。需要注意的是，在進行相關(guān)數(shù)字信息轉(zhuǎn)化過程中，要保障醫(yī)保檔案自己的連續(xù)性和完善性，只有這樣，才能保障對醫(yī)保檔案的有效管理。規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)保檔案的數(shù)字化管理還需要完善相關(guān)管理制度，通過制度管理保障醫(yī)保檔案管理信息化的規(guī)范化和科學(xué)化發(fā)展。
4.加強醫(yī)保檔案管理隊伍建設(shè)
目前，我國醫(yī)保事業(yè)發(fā)展迅速，醫(yī)保工作產(chǎn)生了大量文書，財會和計算機光盤，U盤等特殊載體形式的檔案，這些檔案所承載的信息量非常大，并且這些信息是一個有機的系統(tǒng)，對這些檔案信息進行有效管理，必須要具有較強的專業(yè)素養(yǎng)的人才才能完成。因此，培養(yǎng)一支高素質(zhì)的、具有專業(yè)水平的醫(yī)保檔案管理隊伍是推進醫(yī)保檔案信息化管理工作發(fā)展的重要保障。
第6篇：醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作管理制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)改；醫(yī)院醫(yī)保管理；策略
中圖分類號：R197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2015）011-0000-01
一、目前醫(yī)院醫(yī)保管理中面臨的突出問題
自從醫(yī)保起始至今，相關(guān)部門做了許多工作，自然也取得了一定的成績，但尚存在一些比較突出的問題：
（一）醫(yī)院醫(yī)保部門缺乏真正有責任心的專業(yè)管理人才
隨著醫(yī)保由城市轉(zhuǎn)向農(nóng)村，公民的醫(yī)保水平得到很大的改善，同時給醫(yī)保管理工作帶來新的挑戰(zhàn)。其中比較突出的問題是：從事醫(yī)保管理者的綜合素質(zhì)不高，無法適應(yīng)醫(yī)改的變化；相關(guān)人員的職稱評定、評估及培訓(xùn)體系尚不完善。
從事醫(yī)保管理的人員多部門是從別的崗位上抽調(diào)過來的，他們的專業(yè)知識技能參差不齊；此外，從事醫(yī)保的工作人員大部分沒有相關(guān)專業(yè)職稱；這些問題從根本上影響了醫(yī)保工作者的工作積極性，阻礙了醫(yī)院醫(yī)保管理的健康發(fā)展。
（二）醫(yī)院醫(yī)保部門對醫(yī)保政策的宣傳工作做得不夠認真、深入、細致
部分醫(yī)保部門沒有認識到醫(yī)保政策宣傳工作的重要性，即便進行宣傳，宣傳的信息通常比較粗淺，很少對醫(yī)務(wù)人員以及定點藥品營業(yè)員進行相關(guān)國家政策的培訓(xùn)，使得他們對醫(yī)保政策了解不深，無法很好地為參保者提供所需的政策指導(dǎo)。另外，國家的醫(yī)保政策相對而言較復(fù)雜，在一定程度上阻礙了宣傳工作的順利展開。醫(yī)保政策的復(fù)雜性，加上參保者主觀上對醫(yī)保不夠關(guān)注，一旦生病，就都是醫(yī)生說了算。個別職業(yè)道德差的醫(yī)生，有便宜的藥不給病人開，只開昂貴的藥，并從中拿去回扣。
（三）醫(yī)院醫(yī)保部門對不合理亂收費仍然存在督查不嚴現(xiàn)象
現(xiàn)今，部分定點醫(yī)院擅自銷售給醫(yī)保病人自費藥品、治療項目、醫(yī)療服項目與一日清單不相符；收費項目與醫(yī)生的醫(yī)囑不一致；有已經(jīng)收費但病例中并未檢查的項目；重復(fù)及超標收費；醫(yī)保已經(jīng)取消的項目仍然在收費；提升病人護理等級從而增加收費；更有的醫(yī)院擅自設(shè)立醫(yī)療消費額，病人的住院費用未達到一定的數(shù)值，就不準許其出院等諸多惡劣現(xiàn)象。種種不良現(xiàn)象，不僅加大了不合理醫(yī)療費用的支出、加劇了病人經(jīng)濟負擔，同時容易激化醫(yī)、患、保三者之間的矛盾。
（四）醫(yī)院信息管理水平較低
隨著醫(yī)保在全社會的大力展開，對醫(yī)保信息化建設(shè)提出了更高的要求，許多醫(yī)院在醫(yī)保信息管理建設(shè)方面尚有諸多缺陷，有待進一步改善。另外，醫(yī)院還取法對信息數(shù)據(jù)做出統(tǒng)計分析的體系，這些問題使得醫(yī)保管理工作得不到強有力的決策支持。
二、醫(yī)改背景下加強醫(yī)保管理的策略分析
（一）健全管理組織，強化管理領(lǐng)導(dǎo)
為了確保醫(yī)保管理朝著規(guī)范化、合理化、完善化的道路發(fā)展，相關(guān)部門必須足夠重視醫(yī)保管理工作，擔任醫(yī)保管理的人員必須是一名精通業(yè)務(wù)、擅長經(jīng)濟管理的院領(lǐng)導(dǎo)。同時，醫(yī)院需要設(shè)立專業(yè)的醫(yī)保獨立小組，切實響應(yīng)國家的醫(yī)療保險政策，根據(jù)醫(yī)院的實際情況，建設(shè)一系列的醫(yī)保管理制度，從根本上減輕患者的醫(yī)療
負擔。
（二）完善制度建設(shè)，堅持長效管理
醫(yī)院是落實醫(yī)療保險制度的主要載體，所以，建設(shè)及完善醫(yī)保管理制度化、規(guī)范化、長效化的管理體制，其目的是為了更好地擔負起為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的責任。完善制度建設(shè)，應(yīng)該從以下幾個方面著手：
設(shè)立每月例會制。按照醫(yī)保運作狀況，對比醫(yī)院對參保的評價考核指標，對醫(yī)療數(shù)量、人均醫(yī)療消費、藥比等進行考核排名，并將結(jié)果下發(fā)給各個科室病房。
建立定期分析制度。定期對醫(yī)保運作狀況進行合理分析，特別是對住院超過20天或者住院費四萬元以上的患者實施監(jiān)控，對已經(jīng)超日期、超費用的科室做出告示，組織專家進行會診，并落實醫(yī)治方案。
完善基本審批制度。醫(yī)保審批工作包括許多內(nèi)容，諸如院內(nèi)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、外出檢查、使用植入性材料等，均需要進行審批，所以需要建立專項審批手續(xù)，以期確保社保基金能夠安全、科學(xué)、有效地運作。
實施醫(yī)保查房制度。在醫(yī)保辦的領(lǐng)導(dǎo)下，由相關(guān)職能科室參與，有針對性地做好病房調(diào)研與督查工作，從而有效地提升相關(guān)人員的醫(yī)保管理執(zhí)行能力和意識，有效地遏制不規(guī)范醫(yī)療行為的發(fā)生。
（三）科學(xué)創(chuàng)新管理，不斷改進服務(wù)
目前，隨著醫(yī)療保險的要求不斷提高，新醫(yī)療改革的任務(wù)不斷加重，最突出的問題是要在便捷、安全、療效方面作出努力，將醫(yī)保管理與科學(xué)創(chuàng)新、持續(xù)改進相結(jié)合。
首先，要進行人性化管理，為參保者提供便捷、和諧、溫馨的就醫(yī)環(huán)境。醫(yī)院應(yīng)該建立一站式的服務(wù)中心，設(shè)置分層掛號、同一窗口發(fā)藥，特設(shè)白天夜間專家問診，增加殘疾病人無障礙通道，落實價格公示制，將“以人為本”的服務(wù)理念落實到各個環(huán)節(jié)。
其次，加強患者安全管理。醫(yī)院應(yīng)該增設(shè)醫(yī)療質(zhì)量督查、醫(yī)患溝通與培訓(xùn)小組，醫(yī)院應(yīng)該建立完善的醫(yī)療安全網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實施干預(yù)管理、患者安全目標等管理制度，進而保障患者的醫(yī)療安全。
（四）搭建管理平臺，擴大服務(wù)范圍
為了深化公立醫(yī)院改革，積極做好新醫(yī)改的踐行者與實踐者，為了緩解病人的醫(yī)療負擔，醫(yī)院可以是當?shù)靥峁┮恍﹥?yōu)惠的醫(yī)療服務(wù)合作項目。具體做法有如下幾點：首先，構(gòu)建醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心二者之間的醫(yī)療技術(shù)協(xié)助指導(dǎo)平臺，為了解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多發(fā)病且常見病多的問題，實施“一幫一”對口合作；其次，在不斷提升醫(yī)療水平的同時，積極組織專家對疑難為重病人會診，實施雙向轉(zhuǎn)診；同時舉辦專業(yè)培訓(xùn)、義診、健康講座等，建設(shè)新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新格局，為社區(qū)鞠萍提供實經(jīng)濟、科學(xué)、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在一定意義上緩解了老百姓看病難、看病貴的問題。
綜上所述，在醫(yī)改背景下，醫(yī)院生存發(fā)展環(huán)境發(fā)生了改變，迫使醫(yī)院優(yōu)化、體征醫(yī)保經(jīng)濟管理的必要性與緊迫性，相關(guān)部門需要努力尋求一條適應(yīng)我國發(fā)展、既節(jié)省醫(yī)療費用同時又令三方滿意的運作模式，將是未來醫(yī)保管理者共同努力的方向。
參考文獻：
[1]刑建麗，姚仲玲，孔若玫.實施醫(yī)療保險后醫(yī)療服務(wù)需求變化對醫(yī)院的影響與對策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2001，17（12）：754.
[2]唐麗萍.定點醫(yī)院醫(yī)療保險管理的探討[J].中國醫(yī)院管理，2005，26（10）：65.
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第7篇：醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作管理制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)保檔案 民生檔案
中圖分類號：G270 文獻標識碼：A
文章編號：1005-5312（2012）20-0279-02
生老病死是人生無法逃避的成本，如何讓自己對未來的身體和未來的生活更安心？醫(yī)療保險走進了我們的生活。山海關(guān)區(qū)基本醫(yī)療保險制度改革起于1997年初，迄今已有15個年頭，經(jīng)歷了職工醫(yī)保、特殊人群醫(yī)保、居民醫(yī)保三個階段的政策完善，服務(wù)對象已突破16000人，年基金收支1800萬元以上。因為它記載著醫(yī)療保險基金的主要流向，是記錄參保職工就醫(yī)、購藥、結(jié)算的第一手資科，同時還直接涉及到廣大參保人員的福利和健康保障。所以建立原始性、真實性、全面性、可查詢性兼具的醫(yī)保檔案工作體系,是保證醫(yī)保工作有效推進的客觀要求,對醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展具有不可低估的重要作用。
一、立足實際，做好檔案管理基礎(chǔ)工作
（一）研究醫(yī)保特點，增強檔案意識
1、醫(yī)保檔案涉及單位和人員多
醫(yī)療保險的覆蓋范圍為城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位，在社會保險五大險種中覆蓋范圍最廣，涉及的人員類別也最多，既有在職和退休人員，又有靈活就業(yè)人員、國有企業(yè)下崗職工等特殊人群。
2、醫(yī)保檔案內(nèi)容復(fù)雜
醫(yī)療保險主要涉及“醫(yī)、保、患、藥”四個大的方面，“醫(yī)”是指定點醫(yī)療機構(gòu)，主要包括資格認證資料、醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，各種醫(yī)療費用清單和結(jié)算憑證，門診慢性病認定資料，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批備案表等。“保”即醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，除了一般的綜合檔案外，業(yè)務(wù)方面主要包括參保單位基本情況、基金征繳及基金支付檔案等。“患”是指參保病人，主要包括個人基本信息，個人帳戶每月劃入金額明細單、醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)與基金轉(zhuǎn)移等。“藥”指定點零售藥店，檔案主要包括資格認證資料、服務(wù)協(xié)議、藥費清單及結(jié)算憑證等。可看出醫(yī)保檔案涉及內(nèi)容多且專業(yè)性強。
3、醫(yī)保檔案實用價值大
醫(yī)療保險檔案是參保職工享受醫(yī)療保險待遇的唯一憑證，一個參保人從辦理參保手續(xù)到繳納基本醫(yī)療保險費，到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥以及費用報銷結(jié)果要經(jīng)過諸多環(huán)節(jié)，有時還要調(diào)整繳費比例，繳費基數(shù)及報銷范圍和標準等。所有這些都需根據(jù)每個人來完整、詳細的信息資料，依照醫(yī)保政策規(guī)定才能完成待遇支付，檔案的準確完整與否，直接關(guān)系到參保職工的切身利益。
（二）加大宣傳力度，保證監(jiān)督機制。
基本醫(yī)療保險制度，是一項重要的社會保障制度，也是政府為民辦的實事之一。其本意是為了讓更多的人享受醫(yī)療保障，滿足就醫(yī)看病的基本需求。但有人在認識上存在偏差，所以我們要做好積極的宣傳工作，讓全體市民成為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護公平、社會服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。同時還建立監(jiān)督機制，要嚴把檔案審定關(guān)，對參保人員的審核，通過保障中心初審和醫(yī)保辦復(fù)審兩道關(guān)，對其參保資料進行逐一審查核實，保證真實，把虛假，騙保等杜絕于最初階段。
（三）完善建檔制度， 規(guī)范檔案管理
結(jié)合醫(yī)保工作特點,加強醫(yī)保檔案的形成、收集、保管、利用等各工作環(huán)節(jié)的研究,制定操作性強的醫(yī)保檔案管理制度體系,切實做到收集齊全、分類科學(xué)、保管安全、利用方便。
醫(yī)保檔案是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在擴面、征繳、基金管理業(yè)務(wù)運行過程中形成的文字、數(shù)據(jù)、報表等資料的總和。其構(gòu)成主要為醫(yī)保經(jīng)辦部門收集保管的檔案為一級醫(yī)保檔案；由醫(yī)保定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)負責保管的醫(yī)保患者診療憑證為二級醫(yī)保檔案；由社區(qū)保存的居民參保相關(guān)資料為三級醫(yī)保檔案；由參保人員個人保存的參保和就診記錄為四級醫(yī)保檔案。
醫(yī)保檔案的歸檔范圍,主要應(yīng)包括以下幾個方面:1、文件標準類。文件和標準是醫(yī)療保險啟動運行的依據(jù)和綱領(lǐng)。主要是國家和省、市下發(fā)的有關(guān)醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險以及城鎮(zhèn)居民保險的政策文件,如市醫(yī)療保險管理部門和經(jīng)辦部門研究制定的相關(guān)實施方案、細則及操作程序等等。這些資料,醫(yī)保中心必須妥善保存,為以后研究分析醫(yī)保改革和發(fā)展提供歷史素材。2、基礎(chǔ)信息類。由于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的特殊性,醫(yī)保檔案的內(nèi)容主要由參保擴面、基金征繳和基金管理等三大要素構(gòu)成。這樣,就決定了它的基礎(chǔ)信息容量大、項目多,既對繳費單位又對參保個人,這是醫(yī)保檔案的中心部分。
醫(yī)保檔案的整理規(guī)范：按不同人員類別清理歸檔，包括①重度殘疾人 ②低保家庭成員 ③60歲及以上低收入老人 ④在校學(xué)生 ⑤其他18周歲以下居民 ⑥18周歲以上居民等六大類，打印居民醫(yī)保檔案資料目錄，內(nèi)容包括序號、姓名、身份證號、醫(yī)保號、備注。兩種身份以上人員歸類，取序號在前的類別，例如一名18周歲以下的居民，為低保家庭成員，又是重殘，則歸在“重度殘疾人”類別。對檔案內(nèi)容不清楚，不完善的要進行調(diào)查，增補完善，同時，為便于管理和聯(lián)系，應(yīng)增加參保人員住址變更；健康狀況、聯(lián)系方式等有關(guān)內(nèi)容。
（四）建立網(wǎng)絡(luò)體系，實現(xiàn)資源共享
全民醫(yī)保檔案覆蓋全民，數(shù)量大，內(nèi)容廣，立卷歸檔范圍寬，給檔案收集整理工作帶來相當大的繁瑣復(fù)雜的工作量，這就要求我們建立醫(yī)保檔案的網(wǎng)絡(luò)體系，以檔案網(wǎng)絡(luò)建設(shè)為基礎(chǔ)，以檔案信息資源建設(shè)為核心，以開發(fā)利用檔案信息資源、促進公共服務(wù)為目的，建成醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)庫，形成互動網(wǎng)絡(luò)，這樣既可節(jié)省時間、便捷工作、提高效率，又能實現(xiàn)信息資源共享，在更大范圍、更大程度上發(fā)揮醫(yī)保檔案的服務(wù)功能，實現(xiàn)資源共享，為參保單位和個人的醫(yī)保活動提供參謀意見。
二、建立一支有專業(yè)水準的檔案管理隊伍
醫(yī)療保險是一個新生事物，它涉及面廣，政策性、專業(yè)性強，工作環(huán)節(jié)多，業(yè)務(wù)管理繁雜，而且醫(yī)療保險檔案是參保職工享受醫(yī)療保險待遇的唯一憑證，一個參保人從辦理參保手續(xù)到繳納基本醫(yī)療保險費、到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥以及費用報銷結(jié)算要經(jīng)過諸多環(huán)節(jié)，有時還要調(diào)整繳費比例、繳費基數(shù)以及報銷范圍和標準等，所有這些都需要根據(jù)每個人完整、詳細的信息資料，依照醫(yī)保政策規(guī)定才能完成待遇支付。這就要求我們建立一支有專業(yè)知識、有文化素質(zhì)、政治強、業(yè)務(wù)精、紀律嚴、作風(fēng)好的檔案干部隊伍可靠、高效的檔案管理隊伍，即要了解和掌握有關(guān)檔案工作的方針政策、法律、法規(guī)，還要結(jié)合醫(yī)保工作的實際，保證產(chǎn)生于不同部門、不同門類、不同載體的歸檔材料齊全完整，保證各類歸檔信息能被有效利用。做好醫(yī)保檔案管理工作。
第8篇：醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作管理制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)院收費室管理 問題 對策
中圖分類號：F230
文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2016）08-268-02
目前醫(yī)院的收費室因業(yè)務(wù)量大而呈分布廣、網(wǎng)點多的特點。醫(yī)院為方便病人，醫(yī)保、農(nóng)合做了嵌入式接口而與醫(yī)保辦、農(nóng)合辦聯(lián)合辦公，人員環(huán)境相對復(fù)雜。內(nèi)、外科樓及分院均設(shè)有收費點，人員參差不齊，人數(shù)多，一些是醫(yī)院家屬或親友，有的收費員之間就是親屬關(guān)系，這為管理帶來了更大的難度。收費室人員多、雜，現(xiàn)金量也大，制度管理尤其重要。
一、目前收費室的情況有以下幾個方面
1.POS機刷卡退費用現(xiàn)金，結(jié)算高峰時段常常鬧現(xiàn)金荒。收費室由于工作性質(zhì)是24小時值班，雖然上、下午是現(xiàn)金最多的時段，但中午與晚上因結(jié)賬的病人不多，現(xiàn)金留存也不少，再加上聯(lián)合辦公，就需要對聯(lián)合辦公同事也進行安全的聯(lián)合培訓(xùn)。注意隨時關(guān)門，非本點工作人員不得入內(nèi)，若有其他因工作必需進入的人員必先由部門負責人批準方可入內(nèi)。由于病人不愿帶大量現(xiàn)金，加之清點也麻煩，為提高工作效率增加了POS機刷卡業(yè)務(wù)，但常常有人刷卡交了費卻因藥不能用或沒有床位而來退現(xiàn)金，導(dǎo)致信用卡套現(xiàn)情況時有發(fā)生卻沒辦法杜絕。增加了無效地刷卡手續(xù)費用損失。由于現(xiàn)在是醫(yī)院代醫(yī)保、農(nóng)合先墊付報銷的費用，常常在結(jié)賬高峰時段現(xiàn)金不足，POS機刷卡退現(xiàn)金的情況又頻繁，只得暫借夜班交賬現(xiàn)金才勉強應(yīng)付日常的現(xiàn)金荒，這又增加了收費員及財務(wù)對賬的麻煩。
2.醫(yī)保卡刷卡退費和住院結(jié)算召回收據(jù)沒有專門逐一稽核。醫(yī)院門診醫(yī)保病人刷卡退費沒有專人稽核，財務(wù)又攤子大、事情雜，對這一塊抽查頻率太低，內(nèi)控太過薄弱，易造成管理風(fēng)險。醫(yī)保刷卡常常因網(wǎng)絡(luò)問題或跨月召回造成不能與醫(yī)保局對賬一致，導(dǎo)致各醫(yī)保局拖延結(jié)算。醫(yī)保門診刷卡費用總額因大環(huán)境而劇增，形成了不小的應(yīng)收醫(yī)療款，給醫(yī)院造成資金回收不及時的損失；住院結(jié)算召回收據(jù)管理不完善，幾乎每天都有病人已經(jīng)結(jié)賬，但因為醫(yī)保或農(nóng)合項目執(zhí)行病人有異議；或記賬有誤，偶多或少需要補記或退費；或病人自身社保欠費過后需由現(xiàn)金結(jié)算召回轉(zhuǎn)醫(yī)保或農(nóng)合重結(jié)報銷；或者病人對期望報銷比例失望而由醫(yī)保或農(nóng)合結(jié)算召回轉(zhuǎn)現(xiàn)金及其他各種情況等。住一次院反復(fù)多次結(jié)賬，而住院結(jié)算召回報表卻又無法使用，財務(wù)沒法稽核結(jié)算召回所回收發(fā)票。這會造成醫(yī)院票據(jù)管理風(fēng)險。
3.收費室生態(tài)固化，易造成制度形同虛設(shè)。收費室員工之間有些在一起工作時間久，久而久之形成了穩(wěn)定的人際生態(tài)圈，易使一些制度被架空，給挪用留下可操作空間。還有的基層人員“威信高”，加上普通收費員很少主動與領(lǐng)導(dǎo)溝通，形成“山高皇帝遠”，易使有的收費員為迎合其意愿不得不在違背財經(jīng)制度的情況下而白條抵庫。這些都給現(xiàn)金管理安全帶來了一些難度。
4.住院退費手續(xù)簡單，非常隨意頻繁，對臨床醫(yī)護人員沒有任何責任牽制。由于財務(wù)秉持一慣的為臨床服務(wù)的思想，醫(yī)院忽略了臨床對診療之外工作質(zhì)量與責任的要求，久而久之形成了臨床過于忽視記賬精準率，給病人造成麻煩，也給財務(wù)造成額外的勞動量及整個醫(yī)院的內(nèi)控和財務(wù)管理留下隱患。
5.收費室交賬進度偏慢。住院部因現(xiàn)金不足暫借夜班現(xiàn)金歸還需要延時，銀行回單又需次日下午才可送達，加上夜班只能隔天交賬，前后拖至三個工作日的來回；門診也是需等分院匯合才能交賬，不知不覺也耗費了幾個工作日。這些都造成了入賬不能及時，到了月末財務(wù)必需及時出報表時不得不加班。
二、對策建議
1.加強醫(yī)院管理系統(tǒng)技術(shù)開發(fā)，解決現(xiàn)金荒。給銀行與醫(yī)院信息中心搭橋，從技術(shù)上實現(xiàn)讓所有退費都到銀行卡上，原則上哪張卡上來退回哪張卡上去，一來解決了信用卡套現(xiàn)問題；二來解決現(xiàn)金收不抵支的現(xiàn)金荒問題；三解決現(xiàn)金多次過手清點的麻煩緩解窗口病人高峰時段收費員的壓力。
2.完善制度，結(jié)算召回必一一核對寫進制度并明確責任人。加強網(wǎng)絡(luò)信息化平臺建設(shè)，增加日及跨月醫(yī)保刷卡召回報表，跨月召回報表與個人召回單據(jù)一一稽核形成制度，并明確崗位責任人。同時財務(wù)提高抽查力度。著力解決網(wǎng)絡(luò)對賬不平的問題，杜絕因網(wǎng)絡(luò)技術(shù)而造成滯回現(xiàn)像。加強代墊資金及時回收，減少醫(yī)院損失；住院結(jié)算召回收據(jù)必對照報表個個點收，請網(wǎng)絡(luò)完善此處報表查詢功能，降低醫(yī)院票據(jù)管理風(fēng)險。
3.加強思想教育，給收費員打“預(yù)防針”，使其長久健康成長。為收費員進行思想培訓(xùn)，提高其自身免疫力，對固化的關(guān)系做到心中有數(shù)，適時使用“鲇魚效應(yīng)”給組織注入“活化濟”，給團隊生態(tài)增添新的活力。注重收費組長人員挑選，將圓滑與堅持原則的人搭配在合適的地方使其發(fā)揮良性互促作用。組長之間也適時地進行輪換。建立收費員與領(lǐng)導(dǎo)對話的通道機制，保持信息暢通。收費員也應(yīng)該在收費室之間對調(diào)，使其更好地學(xué)習(xí)各項業(yè)務(wù)，為財務(wù)機關(guān)人才儲備作打算。
4.對科室退費納入考核，引導(dǎo)其提高記賬精準率。將醫(yī)、技、護人員申請為病人退費的，依額度大小設(shè)定不同的簽字批準級別制度，對大額退費領(lǐng)導(dǎo)做到心中有數(shù)。將退費總額與次數(shù)納入全面考核范圍，月末對無退費的科室進行表揚并記載，年終將退費前10與控制退費綜合前10，當然也要結(jié)合科室收治人次及總收入進行考核獎、罰。加強醫(yī)院整體管理，維護醫(yī)療收費公平與安全。
5.進一步縮短收費室交賬的時間。由于晚班收費員人少數(shù)，這就給交賬時間進一步縮短提供了很大的可操作空間。住院處一人，門診兩人，可將夜班交賬的單獨推后一天，其他賬必需第二天上交財務(wù)；另銀行下午才送達，我們可與銀行協(xié)商上午送達，這樣可將交賬日縮短至次日，因為兩大收費處資金量大，在充分考慮成本、效率、風(fēng)險的基礎(chǔ)上，雖然交賬時稍增了絲絲記錄的麻煩，但還是利大于弊是可行的。月末也減輕不少財務(wù)趕報表的壓力。醫(yī)院財務(wù)和審計部門要不定期地對兩大收費處的現(xiàn)金、票據(jù)、安防搞突然檢查，力促人人都遵守財經(jīng)紀律保障各方面安全。
參考文獻：
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第9篇：醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作管理制度范文
今天召開的市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險城區(qū)兩定機構(gòu)管理工作會議，是繼全市人社工作會議后,召開的又一次重要會議。這充分表明城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作在人社工作中的重要性和人社局黨組抓好這項工作的決心。
剛才，通報了2011年度城區(qū)兩定機構(gòu)考核情況，表彰了先進單位和先進工作者，市醫(yī)院、和平醫(yī)院、朝陽街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、華瑞藥店做了交流發(fā)言，市醫(yī)保中心與兩定機構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，崆峒區(qū)人社局分管領(lǐng)導(dǎo)針對兩定機構(gòu)管理工作中存在的問題，提了一些具體的要求。下面，我再講三個方面的意見。
一、近年來醫(yī)療保險服務(wù)管理工作成效顯著
2011年，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作以全力推動城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兩個市級統(tǒng)籌為重點，大力開展網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，積極推進住院醫(yī)療費用即時結(jié)算，進一步加大對兩定機構(gòu)的管理力度，通過建立健全一系列管理制度，不斷規(guī)范各定點單位的服務(wù)行為，有效緩解了參保職工看病難、看病貴問題，減輕了參保職工的醫(yī)療負擔，創(chuàng)造了優(yōu)質(zhì)、高效、便捷合理的優(yōu)良就醫(yī)環(huán)境，讓他們在看病吃藥和治療中得到了切切實實的實惠。這些數(shù)據(jù)有力地說明我市參保人員的醫(yī)療保險待遇得到全面落實。這些成績的取得與兩定機構(gòu)的大力支持和密切配合是分不開的，借此機會，我代表人社局黨組向各位參會代表和兩定機構(gòu)全體工作人員表示衷心感謝！
年初，市、區(qū)聯(lián)合對城區(qū)兩定機構(gòu)2011年度工作進行了考核，結(jié)合平時考核、抽查的情況，總體感覺，在過去一年里，城區(qū)絕大多數(shù)兩定機構(gòu)醫(yī)保管理工作進一步加強，與2010年相比，工作有很大起色，具體表現(xiàn)在：一是管理機構(gòu)進一步健全。各定點醫(yī)療機構(gòu)對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作普遍比較重視，基礎(chǔ)管理工作不斷加強，大多數(shù)都成立了專門的醫(yī)保機構(gòu)，配備了專職工作人員。二是管理制度進一步完善。多數(shù)兩定機構(gòu)制定了內(nèi)部管理制度，能認真執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的各項內(nèi)容得到了有效落實。基礎(chǔ)管理工作有辦法、有措施。能夠嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險管理的“三個目錄”、收費標準和結(jié)算辦法。特殊慢性病門診審批和轉(zhuǎn)外診治審批程序進一步規(guī)范。三是醫(yī)保政策宣傳力度進一步加大。多數(shù)兩定機構(gòu)按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議要求都設(shè)置了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策宣傳欄、服務(wù)窗口和投訴電話，將基本醫(yī)療保險的重要政策向參保人員進行宣傳，自覺接受廣大參保患者的監(jiān)督。四是醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量明顯提高。各定點醫(yī)療機構(gòu)努力提升醫(yī)療技術(shù)水平，大型設(shè)備檢查實行報批審核，檢查、用藥等方面操作規(guī)范，并對參保住院患者醫(yī)藥費用實行一日一清單制度，全方位提高了服務(wù)質(zhì)量。各定點零售藥店都能誠信經(jīng)營，做到了藥品質(zhì)量合格，價格合理，審核處方量逐步規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)出售假冒偽劣藥品的現(xiàn)象。五是信息化建設(shè)工作進展順利。在各兩定機構(gòu)的大力配合下，目前市直已有34家定點零售藥店、31家定點醫(yī)療機構(gòu)開通了醫(yī)保專網(wǎng)，參保人員可在這些定點藥店刷卡取藥，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診刷卡消費、持卡登記住院，基本實現(xiàn)了醫(yī)療費用網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控、即時結(jié)算。
二、認清形勢，明確責任，進一步增強為醫(yī)保患者服務(wù)的責任感和使命感
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作是醫(yī)改工作的重要組成部分，近年來，在市、縣（區(qū)）各部門、各定點單位的共同努力下，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作取得了明顯成效，從制度層面上基本實現(xiàn)了全覆蓋，醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)、各定點單位的服務(wù)能力明顯增強，廣大群眾就醫(yī)用藥負擔明顯減輕，為我市醫(yī)改工作的順利進展做出了積極貢獻。當前的醫(yī)改工作，承前啟后，十分關(guān)鍵。我們要繼續(xù)把“保基本、強基層、建機制”作為醫(yī)改工作的重點任務(wù)來抓，正確處理政府與市場、公平與效率、激勵與約束等關(guān)系，認真分析當前城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作中存在的困難和問題，全力推進城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民兩個市級統(tǒng)籌，使人民群眾真正得到醫(yī)改的實惠。目前，在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理工作中，我們通過年度考核、平時抽查、接待來訪、受理投訴等多渠道、多形式、多層面的信息反饋，城區(qū)兩定機構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中還存在一些不容忽視的突出問題。
定點醫(yī)療機構(gòu)存在五個方面的突出問題：一是少數(shù)定點醫(yī)療機構(gòu)對我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策宣傳不到位，有的甚至誤導(dǎo)病人。二是部分定點醫(yī)療機構(gòu)的平均定額標準沒有得到嚴格執(zhí)行，造成住院醫(yī)療費用超支。特別是個別定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生錯誤理解“定額結(jié)算”政策，違反醫(yī)保政策規(guī)定，推諉住院患者，以“定額結(jié)算”費用超支為由，在患者沒有痊愈的情況下，要求病人出院、15日內(nèi)重復(fù)住院，或者分解住院、院內(nèi)轉(zhuǎn)科住院，超范圍用藥，不合理檢查等，形成了新的“醫(yī)、保、患”三方矛盾；三是部分定點醫(yī)療機構(gòu)沒有嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。在平時抽查和醫(yī)療費審核過程中，我們發(fā)現(xiàn)，個別定點醫(yī)療機構(gòu)出、入院標準把關(guān)不嚴，自費藥品病人沒有簽字。有的甚至更換藥品和診療項目名稱，將自費項目納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。個別定點醫(yī)療機構(gòu)甚至存在冒名頂替住院、掛床取藥等嚴重違規(guī)現(xiàn)象。還有的定點醫(yī)療機構(gòu)在病人住院期間不將醫(yī)療費用及時上傳醫(yī)保專網(wǎng)，而是在病人出院時才一次性上傳，人為因素很大，在社會上造成了不良影響；四是部分定點醫(yī)療機構(gòu)隨意提高醫(yī)療費用和藥品費用，大型儀器設(shè)備檢查陽性率偏低，這些不合理費用轉(zhuǎn)嫁到住院患者身上，直接導(dǎo)致醫(yī)保基金支出快速增長；五是少數(shù)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè)工作滯后，基礎(chǔ)管理手段落后，管理人員、辦公設(shè)備不到位，影響了工作進展。
定點零售藥店存在四個方面的突出問題：一是個別定點零售藥店管理不嚴，極少數(shù)定點零售藥店還存在出售生活用品、串換藥品、違規(guī)刷卡等違規(guī)行為；二是少數(shù)定點零售藥店開具大處方的問題仍然存在，對特殊慢性病人、離休干部購藥控制不嚴；三是部分定點零售藥店存在坐堂行醫(yī)的問題，診所不象診所，藥店不象藥店，社會反響較大；四是個別定點零售藥店營業(yè)地址變遷、店名更換、店長及醫(yī)保經(jīng)辦人員變動、聯(lián)系電話更改時，未向市、區(qū)醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)報告，影響工作上的聯(lián)系。
同時，我市各級醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)普遍設(shè)備陳舊、人員不足、資金不到位，社會化服務(wù)水平有待進一步提高。大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)管理手段落后，贏利傾向明顯，醫(yī)療費用增長過快。這些問題的存在，都嚴重影響了醫(yī)改工作的正常推進。
三、強化措施，狠抓落實，全心全意做好醫(yī)保服務(wù)管理工作
今年是實施“十二五”醫(yī)改規(guī)劃承前啟后的重要一年，是我市經(jīng)濟轉(zhuǎn)型跨越發(fā)展的起步之年。我們要抓住機遇，進一步增強做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的緊迫感和責任感，認真貫徹落實全市人力資源和社會保障工作會議精神，明確任務(wù)，強化措施，狠抓落實，加快推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險制度改革。要緊緊圍繞“嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，保基本醫(yī)療、保待遇落實、保基金收支平衡”這個中心，認真總結(jié)和推廣工作中的好經(jīng)驗、好做法，深入分析和整改存在的問題，對存在的問題及時研究、及時解決，全心全意做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險服務(wù)管理工作。
（一）各定點醫(yī)療機構(gòu)要強化四種意識，進一步提升服務(wù)質(zhì)量：
一要強化責任意識，切實履行定點醫(yī)療機構(gòu)工作職責。定點醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)保體系的重要組成部分，是聯(lián)系醫(yī)、保、患三者的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行和實施者，是最直接的經(jīng)濟受益者。定點醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)保服務(wù)工作，提升服務(wù)水平，正確處理“醫(yī)、保、患”三方關(guān)系，是做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作的關(guān)鍵因素之一。各定點醫(yī)療機構(gòu)一定要站在大局的戰(zhàn)略高度，從維護群眾根本利益出發(fā)，將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作作為醫(yī)療體制改革的一項重要內(nèi)容，納入醫(yī)院工作的議事日程，列入醫(yī)院年度工作計劃，長抓不懈。在工作中，要承擔起基金安全運行的法律責任，服務(wù)群眾的社會責任，合理診治的道德責任，規(guī)范運營的誠信責任。
二要強化制度意識，用制度約束不規(guī)范醫(yī)療行為。各定點醫(yī)療機構(gòu)要完善學(xué)習(xí)、管理制度，嚴格按章辦事。要組織全體醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》、《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施方案》、《市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范管理標準》等相關(guān)政策規(guī)定，提高全體醫(yī)務(wù)人員對我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策的知曉率，加強對政策的宣傳力度。要建立并完善參保病人住院登記制度，加強住院管理。要完善病程記錄，提高病歷質(zhì)量，嚴禁出具假證明、假病歷、假處方、假清單。要加強臨床醫(yī)藥費用核算管理，在參保病人出院前進行仔細核對，嚴禁將自費項目改為報銷項目，或者擅自降低起付標準、提高報銷比例。要認真落實自費項目告知簽字工作，督促臨床醫(yī)師對參保住院病人采取的診療措施，盡量在基本藥品目錄和基本診療項目范圍內(nèi)選擇。因病情需要超出基本藥品目錄或者診療項目的，要實施告知制度，并經(jīng)病人本人或其家屬簽字同意。要采取實時監(jiān)控手段，對正在住院的參保病人進行抽查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時制止并予以通報。對群眾舉報或者在日常檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴重違規(guī)行為，特別是利用職務(wù)之便編造假病歷、出具假票據(jù)，騙取或者套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金的，要嚴肅查處，絕不能姑息遷就。
三要強化費用控制意識，嚴格控制住院醫(yī)療費用過快增長。各定點醫(yī)療機構(gòu)要監(jiān)督臨床醫(yī)師嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄和基本診療項目，堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，實行梯度用藥原則，嚴禁開大處方、開人情方、開搭車藥。要嚴格控制檢查治療費用，對參保病人，在確保診療效果的前提下，盡可能采用費用相對低廉的檢查和治療手段。要嚴格控制參保病人出院帶藥，按照我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。要嚴格執(zhí)行定額標準，控制參保住院病人費用總額。從今年開始，醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)將對定點醫(yī)院的參保住院病人費用實施全程監(jiān)控，重點監(jiān)控和公示的指標是人均住院費用、可報銷費用比例、藥品費用占住院費用比例、自費藥品比例等，并定期向社會公布結(jié)果。
四要強化服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。各定點醫(yī)療機構(gòu)要在醒目位置公開懸掛由市人社局統(tǒng)一制作的“市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”匾牌。在門診和住院部的醒目位置，用圖型標明“參保病人就診流程”，讓參保群眾一目了然，一看就知道怎么辦理入院手續(xù)。要設(shè)置城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策咨詢點和參保病人結(jié)算窗口，安排熟悉政策業(yè)務(wù)的工作人員隨時接受參保群眾的政策咨詢。在門診和病房的適當位置，通過適當?shù)姆绞剑嘉沂谐擎?zhèn)基本醫(yī)療保險的基本政策、基本藥品目錄、基本診療項目及其收費標準，讓參保病人隨時能夠查詢，并嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的一日一清單制度。要建立公示制度，主動接受社會和參保群眾的監(jiān)督。參保群眾從收治住院、治療環(huán)節(jié)到出院結(jié)算要嚴格執(zhí)行“事前告知、過程公開、結(jié)果公示”的制度，對用藥目錄、藥品價格等進行公示，實行陽光作業(yè)，讓參保群眾明明白白的消費，保證群眾的參與、知情和監(jiān)督權(quán)利。
（二）各定點零售藥店要嚴格履行服務(wù)協(xié)議，確保做到“五不”：即不得在店堂里擺放和銷售生活用品、滋補品等其他非藥商品；不得坐堂行醫(yī)；不得用贈送禮品、返還現(xiàn)金等形式進行藥品促銷；不得向參保人員銷售假藥、劣質(zhì)藥和過期失效藥品；不得為特殊慢性病人、離休人員開具大處方。若被稽查或舉報，一經(jīng)查實，不但要通報批評、限期整改，而且還要進行一定的處罰。在平時工作中還要加大對醫(yī)保政策宣傳力度，適時更新宣傳內(nèi)容。遇到管理服務(wù)上的難題或?qū)︶t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有意見和建議，要及時主動與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行溝通，共同提高為參保人員服務(wù)的水平與質(zhì)量。對有分店、連鎖經(jīng)營的定點零售藥店，要加強對分店的管理，總店必須設(shè)立醫(yī)保機構(gòu)。
