門(mén)診醫(yī)保管理制度精選(九篇)

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第1篇：門(mén)診醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵詞 門(mén)診費(fèi)用 總額預(yù)付制 醫(yī)保管理

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有效控制醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療統(tǒng)籌基金收支平衡、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障參保人員基本醫(yī)療的關(guān)鍵手段。隨著醫(yī)保政策的改革，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在部分定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付的管理方式，收到了較好成效。在此基礎(chǔ)上，我市于2009年又對(duì)三級(jí)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)（特）診總額預(yù)付管理，使門(mén)診總量預(yù)付管理和有效控制醫(yī)?；鸬氖褂贸蔀獒t(yī)保管理的重點(diǎn)。現(xiàn)就門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制下的醫(yī)保管理分析報(bào)告如下。

門(mén)診費(fèi)用的構(gòu)成

門(mén)診是患者到醫(yī)院就醫(yī)的第一環(huán)節(jié)，也是人們常見(jiàn)病、多發(fā)病及慢性病診治的地方。醫(yī)生開(kāi)具的檢查、治療費(fèi)及藥品費(fèi)用是門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的主要構(gòu)成。

門(mén)診醫(yī)?？傤~預(yù)付的特點(diǎn)、結(jié)算和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方法

門(mén)診醫(yī)?？傤~預(yù)付特點(diǎn)及結(jié)算形式：社?；鹣刃袎|付，緩解了醫(yī)院墊付基金的現(xiàn)狀，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院雙方相對(duì)處于低風(fēng)險(xiǎn)管理狀態(tài)。按照以收定支、收支平衡、總額控制、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、結(jié)余留用的原則，對(duì)醫(yī)院實(shí)行門(mén)診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)總額預(yù)付管理，并根據(jù)基金征收規(guī)模、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院服務(wù)能力等確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算基金年度指標(biāo)。預(yù)算指標(biāo)的確定，應(yīng)在確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金略有結(jié)余的前提下，同比上一年全部協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)支出略有增長(zhǎng)，其增幅應(yīng)控制在5%～10%。社保中心按每月預(yù)算額度的94%向醫(yī)院撥付基金，6%作為考核預(yù)留金，半年調(diào)整，年終考核結(jié)算，根據(jù)年終考核情況對(duì)醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)評(píng)定和撥付考核預(yù)留金。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取此結(jié)算方式，充分考慮到了醫(yī)院的利益，調(diào)動(dòng)了醫(yī)院合理控制醫(yī)療成本的積極性，使其逐步向合理用藥、合理檢查、合理治療等過(guò)渡，一定程度上制約了醫(yī)?；鸬牧魇?。

風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方法：①對(duì)醫(yī)院超額完成年度服務(wù)總量導(dǎo)致年度門(mén)診支付總額超標(biāo)，且人次與人數(shù)的比例、次均門(mén)診費(fèi)用符合控制指標(biāo)的部分，按規(guī)定比例分擔(dān)，超出控制指標(biāo)的社?；鸩挥璺謸?dān)。②對(duì)符合規(guī)定的超出部分按如下比例分擔(dān)，一是實(shí)際支出超過(guò)預(yù)算總額10%以內(nèi)，社?；饝?yīng)支付超出額70%，醫(yī)院負(fù)擔(dān)30%；二是實(shí)際支出超過(guò)預(yù)算總額20%以內(nèi)，超出預(yù)算總額10%以內(nèi)的部分按以上辦法撥付，但超過(guò)預(yù)算總額10%以上的部分，社保基金要支付超出額30%，醫(yī)院負(fù)擔(dān)70%；三是實(shí)際支出超過(guò)預(yù)算總額的20%以上時(shí)，社?；饘?duì)超過(guò)20%以上部分不再予以分擔(dān)。

實(shí)行門(mén)診總額預(yù)付為醫(yī)院醫(yī)保管理帶來(lái)的挑戰(zhàn)

醫(yī)院外部壓力：實(shí)行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制后，醫(yī)院將面臨醫(yī)保管理部門(mén)、醫(yī)?；颊叩碾p重壓力。首先醫(yī)保管理部門(mén)要求醫(yī)保指標(biāo)不能超出，而面對(duì)醫(yī)保患者，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量不能下降。這兩個(gè)方面相互影響，如要保證醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的增長(zhǎng)，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加。作為醫(yī)院就會(huì)控制次均費(fèi)用和服務(wù)數(shù)量，但患者來(lái)院就診即使限號(hào)也會(huì)引起患者的不滿，這樣就使?jié)M意度下降，造成醫(yī)院復(fù)雜的外部壓力。

醫(yī)院內(nèi)部壓力：醫(yī)院醫(yī)保總量限制以后，其業(yè)務(wù)總收入也受到了限制。診療過(guò)多反而需要醫(yī)院來(lái)承擔(dān)，醫(yī)院在日常醫(yī)保管理中面臨更大壓力，既要根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)信息及時(shí)調(diào)控工作策略，防止過(guò)度用藥和檢查治療，又要保證醫(yī)生工作的積極性。同時(shí)費(fèi)用控制還限制了新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的應(yīng)用，在某種程度上限制了學(xué)科的發(fā)展，這些都是醫(yī)院所面臨的內(nèi)部壓力。

門(mén)診總額預(yù)付的管理對(duì)策

制定醫(yī)保制度，實(shí)行科室績(jī)效管理：首先醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)保規(guī)范化管理，嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，在費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上要求合理的診治過(guò)程，提高社會(huì)滿意度。其次要完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，制定相關(guān)工作流程，如門(mén)診醫(yī)生出診須知、醫(yī)保藥品使用限定、大型設(shè)備管理等，同時(shí)把大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率作為考核指標(biāo)，建立門(mén)診特殊病審核規(guī)范及醫(yī)保目錄外項(xiàng)目告知制度，并根據(jù)相關(guān)內(nèi)容制定科室績(jī)效獎(jiǎng)懲辦法，保證醫(yī)保基金的合理應(yīng)用。

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)：要利用局域網(wǎng)或門(mén)診大廳開(kāi)設(shè)醫(yī)保政策宣傳，實(shí)時(shí)播放最新醫(yī)保動(dòng)態(tài)，供醫(yī)務(wù)人員和患者了解學(xué)習(xí)。并將醫(yī)保相關(guān)政策知識(shí)裝訂成冊(cè)發(fā)到每位醫(yī)生手中，以規(guī)范醫(yī)生的診療過(guò)程。同時(shí)要對(duì)醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，讓醫(yī)生了解總額預(yù)付制的基金給付方式，要求醫(yī)務(wù)人員既要為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)，還要減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)?；鸬氖褂?。

嚴(yán)格控制門(mén)診醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)生診斷檢查、治療費(fèi)用及藥品費(fèi)用是門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的主要構(gòu)成，因此應(yīng)從規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥方面著手，依照醫(yī)保藥品使用規(guī)定及診療目錄，制定門(mén)診醫(yī)生診療規(guī)范。杜絕大處方和點(diǎn)名開(kāi)藥及檢查，使醫(yī)療資源得到合理應(yīng)用。要將醫(yī)保合理用藥和檢查納入臨床科室績(jī)效管理范圍，對(duì)違規(guī)科室及個(gè)人給予扣罰，使醫(yī)保相關(guān)違規(guī)問(wèn)題得到及時(shí)糾正。

統(tǒng)計(jì)總額預(yù)付基金使用情況并及時(shí)調(diào)控：總額預(yù)付基金使用情況是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要內(nèi)容，為進(jìn)一步控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?？茖?duì)每月上傳的醫(yī)療費(fèi)用及上傳人次要及時(shí)監(jiān)測(cè)，根據(jù)次均費(fèi)用情況反饋科室并及時(shí)對(duì)門(mén)診用藥天數(shù)及處方量進(jìn)行調(diào)控。并對(duì)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)醫(yī)生要進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，以控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用。要按月、季度、半年、年等對(duì)總額預(yù)付基金使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如有異常及時(shí)糾正和整改，積極調(diào)控。

加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門(mén)的溝通：①要及時(shí)了解醫(yī)保政策及要求，完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作改進(jìn)；②讓醫(yī)保管理部門(mén)了解醫(yī)院的學(xué)科技術(shù)優(yōu)勢(shì)、新設(shè)備的引進(jìn)、病種收治特點(diǎn)、影響醫(yī)院費(fèi)用的客觀因素、醫(yī)院醫(yī)保管理的措施以及在醫(yī)保費(fèi)用控制方面作出的努力；③在實(shí)際運(yùn)行中，醫(yī)院應(yīng)把醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和建議，及時(shí)反饋給社保管理部門(mén)，共同推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展。

綜上所述，隨著保險(xiǎn)人群的擴(kuò)大，門(mén)診醫(yī)療服務(wù)逐步向定額預(yù)付開(kāi)始過(guò)渡。在運(yùn)行初期，作為醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)既是先行者也是實(shí)施者，因此，醫(yī)院應(yīng)積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)管理方法，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率，以達(dá)到適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的要求。

參考文獻(xiàn)

1 楊曉祥,陳濤,張亮金.醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)醫(yī)院的影響及對(duì)策.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2003,22（12）:49.

2 姜關(guān)亮,柴萍,趙江.醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式對(duì)醫(yī)院管理的影響.中國(guó)醫(yī)院管理,2008,15（1）:163.

第2篇：門(mén)診醫(yī)保管理制度范文

1 加大學(xué)習(xí)宣傳力度，增強(qiáng)執(zhí)行醫(yī)保政策的意識(shí)

醫(yī)保工作政策性強(qiáng)，涉及面廣，關(guān)系到每個(gè)參保人員的切身利益，要讓參保患者充分享受醫(yī)保政策的惠利，醫(yī)保管理人員必須進(jìn)行廣泛宣傳和教育，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)保患者共同了解熟悉醫(yī)保政策、法規(guī)，努力做到讓全院上下達(dá)成共識(shí)。

1.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持是關(guān)鍵

醫(yī)保工作涉及醫(yī)院醫(yī)療行為的全過(guò)程，涉及到諸多部門(mén)和環(huán)節(jié)，需要全院各部門(mén)的協(xié)調(diào)和配合，因此必須使全院的工作人員了解、認(rèn)可和共同努力，推動(dòng)醫(yī)保政策的正確實(shí)施。我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保工作，切實(shí)把醫(yī)保工作列入黨委的重要議事日程，由醫(yī)療副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)保工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，定期例會(huì)，研究政策，分析形勢(shì)。作為醫(yī)保辦的管理人員，要經(jīng)常主動(dòng)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，特別是充分利用院辦公會(huì)的時(shí)機(jī)，讓院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)了解掌握醫(yī)保工作。并在各類(lèi)會(huì)議上經(jīng)常強(qiáng)調(diào)醫(yī)保工作的重要性，做到逢會(huì)必講、逢事必講、逢人必講，形成人人重視醫(yī)保，人人參與醫(yī)保的良好氛圍，醫(yī)保辦每年將上級(jí)下發(fā)的醫(yī)保文件匯編成冊(cè)，發(fā)給院領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)關(guān)各部門(mén)，便于領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)關(guān)掌握醫(yī)保政策，確保了醫(yī)保政策的順暢執(zhí)行。

1.2 強(qiáng)化醫(yī)保管理人員的素質(zhì)和政策水平

醫(yī)保辦肩負(fù)著“一手托三家”的特殊重任，即醫(yī)保辦的工作面對(duì)著參?；颊?、醫(yī)院、醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保管理工作關(guān)系到醫(yī)改制度的可持續(xù)發(fā)展，關(guān)系到醫(yī)、患、保三方的和諧構(gòu)建，醫(yī)保管理人員是連接醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)院的紐帶和橋梁，所以醫(yī)保辦工作難度大，要求管理人員自身要有較高的專業(yè)素質(zhì)和政策水平，必須認(rèn)真系統(tǒng)學(xué)習(xí)和全面掌握國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定，認(rèn)真解析，逐條梳理，把握好政策的變化，協(xié)助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)正確實(shí)施醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到政策宣傳到位，制度落實(shí)到位，指導(dǎo)協(xié)調(diào)到位，結(jié)算質(zhì)量把關(guān)到位，善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)溝通及時(shí)解決。

除了管理者自身加強(qiáng)對(duì)政策的學(xué)習(xí)外，醫(yī)院每年還組織醫(yī)保收費(fèi)、信息等相關(guān)人員外出參加勞動(dòng)保障部門(mén)、醫(yī)保管理中心舉辦的各類(lèi)培訓(xùn)班以及積極參加學(xué)術(shù)研討會(huì)，全面學(xué)習(xí)掌握醫(yī)保政策[2]。同時(shí)在政策落實(shí)過(guò)程中，有疑問(wèn)能及時(shí)與醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門(mén)協(xié)調(diào)溝通，達(dá)到正確實(shí)施醫(yī)保政策的目的。

1.3 提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策意識(shí)

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，使之在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，準(zhǔn)確和自覺(jué)貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策。醫(yī)院每年均按要求定出年度學(xué)習(xí)計(jì)劃，定期舉辦醫(yī)保知識(shí)講座，每個(gè)科室都建立了“醫(yī)保學(xué)習(xí)筆記本”，醫(yī)保辦深入各科室組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，并督促檢查學(xué)習(xí)記錄本。針對(duì)新出臺(tái)的醫(yī)保政策，及時(shí)邀請(qǐng)市醫(yī)保管理中心的領(lǐng)導(dǎo)來(lái)院授課；對(duì)新招的特聘專家教授，醫(yī)保辦上門(mén)幫助解讀醫(yī)保制度和相關(guān)規(guī)定；利用科室早交班時(shí)間，下科進(jìn)行醫(yī)保政策及具體操作方法等方面的講解。并將醫(yī)保相關(guān)政策、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)編印成問(wèn)答形式的小冊(cè)子，人手一冊(cè)，隨身攜帶，方便醫(yī)務(wù)人員查閱，目前已出版了第三冊(cè)。有效提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉力和執(zhí)行力。

1.4 對(duì)參保就診人員進(jìn)行廣泛宣傳教育

為了切實(shí)讓參保患者了解各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策知識(shí)，樹(shù)立因病施治，合理醫(yī)療的保障意識(shí)[3]，筆者在院內(nèi)營(yíng)造一個(gè)醫(yī)保政策宣傳學(xué)習(xí)環(huán)境，在門(mén)診導(dǎo)醫(yī)咨詢臺(tái)上放置醫(yī)保政策宣傳卡片、醫(yī)保知識(shí)宣傳小冊(cè)子，免費(fèi)發(fā)放給來(lái)院就診人員；門(mén)診大廳電子顯示屏上滾動(dòng)播放醫(yī)保政策相關(guān)知識(shí)；在醫(yī)院宣傳櫥窗內(nèi)設(shè)置“醫(yī)保和工傷保險(xiǎn)政策宣傳欄”，讓參保人員隨時(shí)了解最新的醫(yī)保政策信息。同時(shí)醫(yī)保辦積極做好科室與參保人員之間的咨詢、協(xié)調(diào)、宣傳工作，為了方便患者，筆者把醫(yī)保辦的辦公場(chǎng)所從機(jī)關(guān)樓搬到門(mén)診樓，有了問(wèn)題能在最短時(shí)間內(nèi)為醫(yī)保就診人員答疑解惑、排憂解難。不斷增進(jìn)醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)醫(yī)保知識(shí)的了解，便于醫(yī)患之間的溝通與交流，促進(jìn)醫(yī)患和諧。

2 強(qiáng)化醫(yī)保管理檢查監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

醫(yī)療行為的規(guī)范、合理，是醫(yī)保基金支付的前提條件，醫(yī)院的管理是一個(gè)重要的關(guān)口[4]，要用規(guī)章制度作保障，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸢踩侠碛行褂谩?/p>

2.1 建立健全醫(yī)保管理制度，量化考核指標(biāo)

按照省、市醫(yī)保部門(mén)的政策規(guī)定及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院具體情況，逐步建立“醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量監(jiān)控制度、數(shù)質(zhì)量分析月講評(píng)制度、處方審核制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、醫(yī)保住院費(fèi)用預(yù)警通報(bào)制度”等，各項(xiàng)制度隨著醫(yī)保政策的變化，不斷補(bǔ)充、修改、完善。同時(shí)針對(duì)不同類(lèi)型的醫(yī)保對(duì)象細(xì)化了“醫(yī)保有關(guān)具體操作與管理規(guī)定”、“醫(yī)保大額病歷及處方監(jiān)督管理規(guī)定”、“使用非醫(yī)保藥品及項(xiàng)目告知規(guī)定”、“住院患者身份變更審批規(guī)定”等，并根據(jù)各科室專業(yè)特點(diǎn)、不同病種、收治患者的輕重，對(duì)全院各科醫(yī)保住院患者擬訂了人均費(fèi)用、藥品比例、住院天數(shù)等考核量化指標(biāo)，每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并及時(shí)反饋到科室，找出存在問(wèn)題，制定整改措施，保證醫(yī)保制度的平穩(wěn)運(yùn)行。

2.2 加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和重點(diǎn)監(jiān)控

一是從2004年開(kāi)始設(shè)立科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，指定科室醫(yī)保專項(xiàng)聯(lián)絡(luò)員由護(hù)士長(zhǎng)或總務(wù)護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)收集整理醫(yī)保辦下發(fā)的文件及做好每月醫(yī)保學(xué)習(xí)記錄；負(fù)責(zé)處理科室醫(yī)?；颊叱霈F(xiàn)的各類(lèi)糾紛等問(wèn)題；經(jīng)常和院醫(yī)保辦進(jìn)行匯報(bào)和溝通，相關(guān)問(wèn)題及時(shí)向科主任匯報(bào)等。二是對(duì)大額出院病歷（費(fèi)用超過(guò)15 000元）進(jìn)行重點(diǎn)審核。抽調(diào)各科室副主任醫(yī)師以上人員組成專家組，每月抽查大額住院費(fèi)用病歷，主要審核治療、用藥、檢查是否合理，是否符合“因病施治”原則，是否符合醫(yī)保規(guī)定，有無(wú)變相違規(guī)等。三是圍繞重點(diǎn)指標(biāo)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)、費(fèi)用較高的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控；對(duì)用藥量較大，超范圍用藥的科室及醫(yī)生及時(shí)溝通提示；對(duì)超定額費(fèi)用較多的科室進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并予以“黃牌”警告，同時(shí)結(jié)合醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，促使科室主任采取相應(yīng)措施，控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)。四是控制不合理用藥，加強(qiáng)對(duì)“大處方”的查處。開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)和藥品使用排名公布，加強(qiáng)醫(yī)保病人門(mén)診和出院帶藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門(mén)的處方管理規(guī)定，杜絕“人情方、大處方”。

2.3 形成檢查-反饋-落實(shí)-整改的良性循環(huán)模式

醫(yī)保辦每月對(duì)全院各科室執(zhí)行醫(yī)保的情況進(jìn)行檢查及匯總后，向科室提供相關(guān)數(shù)據(jù)，同時(shí)將檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題通報(bào)全院，并與相關(guān)科室主任溝通，協(xié)助科室整改。在每季度的全院醫(yī)療質(zhì)量分析講評(píng)中，把醫(yī)保管理質(zhì)量納入其中，及時(shí)進(jìn)行分析講評(píng)，提出下一步改進(jìn)措施。把醫(yī)保工作質(zhì)量與醫(yī)院綜合目標(biāo)管理相結(jié)合，與科室及個(gè)人醫(yī)療千分質(zhì)量考核相結(jié)合，考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤，對(duì)管理成績(jī)顯著的科室年終一次性專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

3 開(kāi)發(fā)醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控各類(lèi)信息

隨著電子科技的發(fā)展和醫(yī)療改革的深入，醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)保實(shí)施過(guò)程中發(fā)揮著更加重要的作用，是保障醫(yī)保制度改革順利進(jìn)行的技術(shù)支持，也是醫(yī)院適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)客觀要求的體現(xiàn)。

3.1 開(kāi)發(fā)建立醫(yī)保基金管理指標(biāo)體系

廈門(mén)市市民健康信息系統(tǒng)的建立，實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生信息資源共享，形成了各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診無(wú)障礙對(duì)接的模式，同時(shí)形成了科學(xué)、系統(tǒng)、及時(shí)、有效的政府監(jiān)管體系模式[5]。信息平臺(tái)的開(kāi)通，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理提出了更高要求。對(duì)此，醫(yī)院高度重視，加大了對(duì)信息系統(tǒng)的投入和醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的研究，通過(guò)對(duì)廈門(mén)市醫(yī)保政策的分析，應(yīng)用粗糙集理論建立了廈門(mén)市醫(yī)?；鸸芾碇笜?biāo)體系，并針對(duì)建立的指標(biāo)體系開(kāi)發(fā)了醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)管系統(tǒng)，該系統(tǒng)不僅僅是一個(gè)軟件，既有獨(dú)立的軟件，如為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部門(mén)和醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)提供的監(jiān)管工具；也有分布于不同應(yīng)用管理環(huán)節(jié)的各子系統(tǒng)，如掛號(hào)、門(mén)診醫(yī)生站、住院登記及住院醫(yī)生站等系統(tǒng)內(nèi)的動(dòng)態(tài)庫(kù)或函數(shù)，在各個(gè)應(yīng)用環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行狀況進(jìn)行監(jiān)管[6]，利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。

3.2 實(shí)施醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化管理，規(guī)范醫(yī)療行為

醫(yī)保辦可在網(wǎng)上經(jīng)辦日常業(yè)務(wù)，對(duì)醫(yī)?；颊邚膾焯?hào)、門(mén)診就診、用藥、檢查以及出入院等綜合信息隨時(shí)監(jiān)控；可在網(wǎng)上查閱各科室醫(yī)保住院患者的病程記錄、治療方案、醫(yī)囑、收費(fèi)等；統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)保各類(lèi)數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行及時(shí)有效的細(xì)化管理，準(zhǔn)確制定相關(guān)考核指標(biāo)，使管理規(guī)范化、透明化、靈敏化，也大大提高了工作質(zhì)量和效率。

4 更新觀念，倡導(dǎo)誠(chéng)信服務(wù)

由于醫(yī)保政策不斷調(diào)整、不斷完善，而醫(yī)保就診患者涵蓋了各類(lèi)人群，所享受的待遇各不相同，所以醫(yī)保管理人員必須從細(xì)微之處著手，設(shè)身處地為醫(yī)?；颊咧耄卺t(yī)、保、患之間架起一座健康的橋梁，為他們提供便捷、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

4.1 尊重患者知情權(quán)，讓參?；颊摺懊靼紫M(fèi)”

按照“知情同意”的原則，讓參?；颊叱浞至私饣踞t(yī)療保險(xiǎn)包括的內(nèi)容，費(fèi)用支付范圍，明白患病時(shí)能夠得到基本醫(yī)療服務(wù)所享有的權(quán)利。在門(mén)診大廳和住院大樓的電子屏幕上滾動(dòng)公布收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)價(jià)格；病區(qū)內(nèi)設(shè)置電子觸摸屏，方便患者隨時(shí)查詢就診和費(fèi)用信息；向患者提供“一日清單、出院費(fèi)用清單和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算單”等，使患者隨時(shí)了解費(fèi)用發(fā)生情況和醫(yī)保待遇支付情況，感受到醫(yī)院信息和數(shù)據(jù)真實(shí)、公開(kāi)、透明，保障了患者監(jiān)控的權(quán)利。在使用自費(fèi)藥品、檢查、治療時(shí)，履行告知義務(wù)，告訴患者自費(fèi)項(xiàng)目使用的原因、用量和金額，征得患者或家屬同意并簽字后方可使用，切實(shí)維護(hù)了醫(yī)保患者的利益。

4.2 以人為本，提升服務(wù)保障水平

實(shí)現(xiàn)人性化服務(wù)是現(xiàn)代醫(yī)院的服務(wù)方向，醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，要把患者的需求放在第一位，把患者滿意與否作為醫(yī)保管理的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，不斷改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化服務(wù)流程。在門(mén)診大廳懸掛參?；颊呔驮\流程圖；各窗口張貼社保卡使用須知；開(kāi)展門(mén)診掛號(hào)、就診、劃價(jià)、取藥、刷卡收費(fèi)“一站式”服務(wù)，減少排隊(duì)次數(shù)，縮短等候時(shí)間。實(shí)行出院患者清單打印、病歷復(fù)印、證明蓋章等的“一條龍”服務(wù)，減少患者來(lái)回跑、到處找的現(xiàn)象。筆者將患者的滿意度作為重要的考核指標(biāo)，定期進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，通過(guò)設(shè)立舉報(bào)投訴信箱、舉報(bào)電話、委托醫(yī)療服務(wù)辦公室發(fā)放出院患者跟蹤調(diào)查表、住院患者滿意度測(cè)評(píng)等，收集患者對(duì)醫(yī)保服務(wù)中的意見(jiàn)，切實(shí)改進(jìn)醫(yī)保工作。

第3篇：門(mén)診醫(yī)保管理制度范文

[關(guān)鍵詞] 門(mén)診患者；醫(yī)保持卡；實(shí)時(shí)結(jié)算；財(cái)務(wù)內(nèi)部控制

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.32[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1674-4721（2012）03（b）-0155-03

北京市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于2010年全面實(shí)施門(mén)診患者醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算，醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算可以有效縮短醫(yī)?；颊哔M(fèi)用報(bào)銷(xiāo)周期，減輕患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一件惠民的好事。由于醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算需要由醫(yī)院先期墊付除患者自付部分之外的費(fèi)用，然后與醫(yī)保部門(mén)結(jié)算，這個(gè)過(guò)程會(huì)對(duì)醫(yī)院資金、財(cái)務(wù)管理帶來(lái)改變，財(cái)務(wù)部門(mén)需要完成建立門(mén)診應(yīng)收醫(yī)療款明細(xì)賬、數(shù)據(jù)上傳、勾兌紙介、核對(duì)醫(yī)?；乜睢⒓?xì)化核算、改變賬務(wù)處理等任務(wù)[1]。為了保證醫(yī)保門(mén)診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算過(guò)程中的資金安全，采取針對(duì)性財(cái)務(wù)內(nèi)部控制是十分必要的。

1 醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的賬務(wù)處理流程

1.1患者掛號(hào)收費(fèi)

醫(yī)保門(mén)診患者持卡掛號(hào)，醫(yī)?；鹈咳舜味~支付2元，由醫(yī)院墊支，各種檢查治療費(fèi)、藥費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)保政策分解，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)院先行墊支，掛號(hào)及收費(fèi)處每日終了將當(dāng)日墊支的醫(yī)保門(mén)診實(shí)時(shí)結(jié)算款進(jìn)行匯總，出具門(mén)診匯總?cè)請(qǐng)?bào)表，并上交至財(cái)務(wù)科出納。

1.2 醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款的財(cái)務(wù)掛賬

財(cái)務(wù)科出納根據(jù)門(mén)診日?qǐng)?bào)表所列的門(mén)診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算金額記入應(yīng)收醫(yī)療款明細(xì)科目―應(yīng)收醫(yī)保門(mén)診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款。

1.3 數(shù)據(jù)上傳及申報(bào)

每日終了，收費(fèi)處經(jīng)審核無(wú)誤后由專人將當(dāng)日發(fā)生的醫(yī)保門(mén)診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支款上傳至醫(yī)保管理中心，并在不超過(guò)20個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行數(shù)據(jù)申報(bào)，同時(shí)一并上交紙介質(zhì)申報(bào)報(bào)表至醫(yī)保管理中心。

1.4醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核并通知銀行支付款項(xiàng)

醫(yī)保管理中心接到醫(yī)院送達(dá)的申報(bào)表后，在30個(gè)工作日內(nèi)審核完畢，并將通過(guò)審核后的醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算款項(xiàng)通知銀行付款，同時(shí)在醫(yī)保系統(tǒng)中提示款項(xiàng)已支付。

1.5 醫(yī)院收到撥款

一般情況下，醫(yī)保管理中心付款通知下達(dá)7個(gè)工作日內(nèi)醫(yī)院將接到銀行發(fā)來(lái)的收賬通知，財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)通知單所列金額沖減醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款明細(xì)賬金額。

1.6 醫(yī)保結(jié)算款的核對(duì)及差額處理

財(cái)務(wù)部門(mén)收到撥回的醫(yī)保門(mén)診實(shí)時(shí)結(jié)算款后應(yīng)將款項(xiàng)與所申報(bào)數(shù)額進(jìn)行逐筆核對(duì)，每月編制未達(dá)賬項(xiàng)明細(xì)表，并逐筆分析未達(dá)原因，分別不同情況作出相應(yīng)的賬務(wù)處理。

2 醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

2.1醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款掛賬金額的準(zhǔn)確性

醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款是根據(jù)門(mén)診日?qǐng)?bào)表中列明的醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支金額進(jìn)行掛賬處理，其主要依賴于醫(yī)院信息系統(tǒng)匯總的日?qǐng)?bào)表數(shù)據(jù)，其可能存在的風(fēng)險(xiǎn)主要有：（1）系統(tǒng)出錯(cuò)。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)出錯(cuò)可能造成門(mén)診日?qǐng)?bào)表中數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，出現(xiàn)重復(fù)或漏記賬的現(xiàn)象。如打印門(mén)診日?qǐng)?bào)表時(shí)某個(gè)收費(fèi)員正在進(jìn)行收費(fèi)操作，則此收費(fèi)員收取的該筆款項(xiàng)很可能不能匯總到當(dāng)日的門(mén)診日?qǐng)?bào)表中，也不能匯總到次日的門(mén)診日?qǐng)?bào)表中，從而造成漏記賬現(xiàn)象。（2）收費(fèi)人員出錯(cuò)。由于收費(fèi)人員責(zé)任心不強(qiáng)等因素，可能導(dǎo)致醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算數(shù)據(jù)的出錯(cuò)。（3）財(cái)務(wù)制單出錯(cuò)。財(cái)務(wù)制單出錯(cuò)直接影響醫(yī)保門(mén)診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款明細(xì)科目的準(zhǔn)確性。

2.2 數(shù)據(jù)傳遞風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算數(shù)據(jù)通常是每日終了由專人進(jìn)行數(shù)據(jù)確認(rèn)上傳，定期進(jìn)行申報(bào)，并將申報(bào)的數(shù)據(jù)連同紙介質(zhì)報(bào)表同時(shí)報(bào)送醫(yī)保管理中心，其傳遞過(guò)程中主要風(fēng)險(xiǎn)有：（1）醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)故障。網(wǎng)絡(luò)故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)傳輸失敗或數(shù)據(jù)傳輸不全，造成醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款項(xiàng)的丟失。（2）申報(bào)與傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不一致。數(shù)據(jù)傳輸及申報(bào)時(shí)未仔細(xì)核對(duì)，或操作不當(dāng)造成申報(bào)的數(shù)據(jù)與傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不一致，容易造成醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款項(xiàng)延期支付甚至拒付。（3）數(shù)據(jù)傳遞不及時(shí)。申報(bào)及報(bào)送的不及時(shí)性直接影響資金的回收。

2.3 計(jì)算機(jī)硬件故障導(dǎo)致的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)保門(mén)診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算程序是通過(guò)醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)完成的，當(dāng)某臺(tái)計(jì)算機(jī)出現(xiàn)突發(fā)性故障導(dǎo)致正在操作的醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的款項(xiàng)無(wú)法分解或無(wú)法充分完成結(jié)算時(shí)，可能使得上傳的數(shù)據(jù)發(fā)生紊亂及財(cái)務(wù)記賬金額的不準(zhǔn)確性。

2.4 回款風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)保門(mén)診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算由醫(yī)院申報(bào)至醫(yī)保管理中心，由醫(yī)保管理中心審核后，通知銀行對(duì)各單位進(jìn)行款項(xiàng)劃撥。在醫(yī)保結(jié)算款審核及劃撥過(guò)程中的主要風(fēng)險(xiǎn)有：（1）審核出錯(cuò)。醫(yī)保管理中心審核遺漏，造成款項(xiàng)漏撥現(xiàn)象。（2）審核回款周期過(guò)長(zhǎng)。醫(yī)保管理中心審核滯后以及回款的不確定性等，導(dǎo)致款項(xiàng)延期支付，影響財(cái)務(wù)資金周轉(zhuǎn)。（3）款項(xiàng)劃撥出錯(cuò)。醫(yī)保中心或銀行出票時(shí)混淆回款單位，致使醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款的延期撥付或款項(xiàng)丟失的現(xiàn)象。

2.5 醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)

拒付是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍面臨的問(wèn)題，阮圣陶認(rèn)為在醫(yī)保管理中醫(yī)保費(fèi)用拒付已成為制約醫(yī)院發(fā)展、影響醫(yī)患關(guān)系以及構(gòu)建和諧社會(huì)最為突出的矛盾和問(wèn)題[2]。究其原因，未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算基本政策及人為因素等導(dǎo)致醫(yī)保拒付的發(fā)生，如超醫(yī)保藥品目錄限制、單次開(kāi)藥超量、累計(jì)開(kāi)藥超量、不合理用藥、不合理使用材料檢查治療、分解收費(fèi)、申報(bào)項(xiàng)目與實(shí)際應(yīng)用項(xiàng)目不符、申報(bào)數(shù)量有誤等。這將直接影響醫(yī)院的款項(xiàng)收回，造成財(cái)務(wù)損失。

3 醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制措施

3.1 財(cái)務(wù)記賬的控制

（1）建立明細(xì)賬。為了加強(qiáng)對(duì)門(mén)診患者醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款的管理，在應(yīng)收醫(yī)療款科目下建立應(yīng)收醫(yī)保門(mén)診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款明細(xì)賬，用以反映醫(yī)院醫(yī)保門(mén)診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支款的資金往來(lái)及結(jié)存情況。（2）加強(qiáng)對(duì)門(mén)診日?qǐng)?bào)表的管理。門(mén)診日?qǐng)?bào)表是醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的源頭，是每筆結(jié)算款的集中體現(xiàn)，對(duì)其加強(qiáng)管理是十分必要的。首先，按時(shí)打印。規(guī)定掛號(hào)員及收費(fèi)員于結(jié)算當(dāng)日必須打印出醫(yī)保門(mén)診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算日?qǐng)?bào)明細(xì)表，班組長(zhǎng)（或?qū)Ｈ耍┟咳沾蛴〕鲩T(mén)診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算日?qǐng)?bào)匯總表。第二，加強(qiáng)核對(duì)。收費(fèi)員打印出的個(gè)人門(mén)診日?qǐng)?bào)表中醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支款的筆數(shù)與系統(tǒng)明細(xì)賬進(jìn)行核對(duì)，班組長(zhǎng)（或?qū)Ｈ耍?duì)個(gè)人上交的日?qǐng)?bào)表中醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支款的筆數(shù)進(jìn)行匯總，與日?qǐng)?bào)匯總表相核對(duì)。第三，及時(shí)傳遞。核對(duì)無(wú)誤后的日?qǐng)?bào)明細(xì)表及日?qǐng)?bào)匯總表應(yīng)于當(dāng)日進(jìn)行上交傳遞，收費(fèi)員上交日?qǐng)?bào)明細(xì)表至班組長(zhǎng)（或?qū)Ｈ耍嘟M長(zhǎng)（或?qū)Ｈ耍┥辖蝗請(qǐng)?bào)匯總表至財(cái)務(wù)出納。應(yīng)本著“當(dāng)日事當(dāng)日畢”的原則，做到一日一結(jié)，結(jié)款清楚，傳遞及時(shí)。（3）及時(shí)準(zhǔn)確記賬。財(cái)務(wù)制單人員根據(jù)醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算門(mén)診日?qǐng)?bào)匯總表填制記賬憑證，將醫(yī)院墊支款記入醫(yī)保門(mén)診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算明細(xì)賬中。要求當(dāng)日收取的日?qǐng)?bào)表當(dāng)日制單，并保證賬賬、賬實(shí)相符。（4）加強(qiáng)復(fù)核。財(cái)務(wù)部門(mén)增設(shè)醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算復(fù)核崗，復(fù)核人員對(duì)醫(yī)保門(mén)診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支款的往來(lái)、制單等進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，防止錯(cuò)賬的發(fā)生。

3.2數(shù)據(jù)傳遞的控制

醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算通常做法是，“完成日常的門(mén)診實(shí)時(shí)結(jié)算后，必須將門(mén)診實(shí)時(shí)結(jié)算的相關(guān)信息進(jìn)行上傳和對(duì)賬。上傳和對(duì)賬的操作一般由專人在醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件中完成，完成上傳后，醫(yī)保后臺(tái)系統(tǒng)會(huì)將上傳入庫(kù)信息反饋給醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件，由醫(yī)院的醫(yī)保操作人員通過(guò)醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件查看上傳情況，并進(jìn)行對(duì)賬處理”[3]。完成數(shù)據(jù)的上傳和對(duì)賬后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)申報(bào)及傳遞，便于醫(yī)保管理中心及時(shí)審核和撥款。

3.3 系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急控制

醫(yī)保門(mén)診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)是與醫(yī)院HIS系統(tǒng)緊密銜接的，若HIS系統(tǒng)發(fā)生故障，醫(yī)保門(mén)診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)將無(wú)法啟動(dòng)。

首先，針對(duì)醫(yī)院HIS系統(tǒng)可能發(fā)生的故障問(wèn)題，應(yīng)制定醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算財(cái)務(wù)部門(mén)安全應(yīng)急預(yù)案。當(dāng)故障發(fā)生時(shí)，立即采用門(mén)診手工收費(fèi)程序，收費(fèi)員按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用金額收取全款，并開(kāi)具手工票據(jù)。待系統(tǒng)恢復(fù)使用后患者可憑借手工票據(jù)及醫(yī)保卡至醫(yī)院收費(fèi)處進(jìn)行電腦重新收費(fèi)，打印電腦票據(jù)，手工收費(fèi)與電腦收費(fèi)的結(jié)算差額以電腦收費(fèi)金額為準(zhǔn)，實(shí)行多退少補(bǔ)。重新開(kāi)具的醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支款連同當(dāng)日發(fā)生的墊支款一同上傳，并按規(guī)定進(jìn)行核對(duì)。

其次，加強(qiáng)與系統(tǒng)軟件服務(wù)商的溝通，保證第一時(shí)間修復(fù)系統(tǒng)，并制定數(shù)據(jù)及時(shí)備份的措施，確保系統(tǒng)故障時(shí)數(shù)據(jù)不丟失。

3.4 回款的控制

財(cái)務(wù)部門(mén)指定專人逐筆核對(duì)醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算回款情況，與應(yīng)收醫(yī)保門(mén)診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款明細(xì)賬進(jìn)行核對(duì)，每月編制未達(dá)賬項(xiàng)明細(xì)表，并逐筆分析未達(dá)原因，分別不同情況采取相應(yīng)的控制措施。（1）未支款掛賬。未超過(guò)正?；乜钇谙耷裔t(yī)保系統(tǒng)未顯示支付的款項(xiàng)，財(cái)務(wù)繼續(xù)掛賬，并隨時(shí)關(guān)注。（2）支而未達(dá)追索。醫(yī)保系統(tǒng)顯示已支付的款項(xiàng)，檢查款項(xiàng)是否到賬，未到賬的款項(xiàng)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保管理中心或銀行溝通，防止漏撥少款的發(fā)生。（3）超期未支核對(duì)。超過(guò)回款期限且醫(yī)保系統(tǒng)顯示未支付的應(yīng)收實(shí)時(shí)結(jié)算款項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)溝通，由醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)協(xié)商醫(yī)保管理中心，分析是否存在漏傳或上報(bào)不成功的現(xiàn)象。

3.5 拒付款的控制

出現(xiàn)醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算拒付款時(shí)，應(yīng)分析每筆拒付的原因，分別不同情況采取相應(yīng)的控制措施。（1）可索回拒付款，力爭(zhēng)索回。因系統(tǒng)故障等非違反醫(yī)保政策的原因?qū)е箩t(yī)保拒付款的，告知醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)，由醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)溝通醫(yī)保管理中心，爭(zhēng)取款項(xiàng)的追回。（2）無(wú)法索回的拒付款，按規(guī)定進(jìn)行賬務(wù)處理。屬于違反醫(yī)保政策并經(jīng)與醫(yī)保管理中心溝通后確認(rèn)無(wú)法追回的拒付款，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院，并按財(cái)務(wù)規(guī)定記入“壞賬準(zhǔn)備”科目。

3.6 對(duì)財(cái)務(wù)人員的控制

財(cái)務(wù)人員在醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算中有著舉足輕重的作用，是醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算能夠順利實(shí)施的關(guān)鍵，所以必須加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的控制。（1）加強(qiáng)制度建設(shè)。結(jié)合醫(yī)保政策制定切實(shí)可行的醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算財(cái)務(wù)管理制度，并不定期檢查制度的執(zhí)行情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的漏洞及缺陷及時(shí)整改。（2）建立人員培訓(xùn)機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和責(zé)任心教育，提高財(cái)務(wù)人員的職業(yè)素質(zhì)，是做好醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的有力保證。一是組織培訓(xùn)。結(jié)合醫(yī)保政策學(xué)習(xí)醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算財(cái)務(wù)管理的規(guī)章制度、業(yè)務(wù)流程等。針對(duì)醫(yī)保門(mén)診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算工作的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，聘請(qǐng)有關(guān)專家做專題培訓(xùn)，或者請(qǐng)?jiān)簝?nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的相關(guān)人員給與培訓(xùn)指導(dǎo)。有條件的醫(yī)院可以有重點(diǎn)、有目的地組織一部分財(cái)務(wù)人員到相關(guān)單位參觀學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)借鑒其他醫(yī)院的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，回來(lái)后相互傳授，一起學(xué)習(xí)，共同探討，做到“以點(diǎn)到面，共同進(jìn)步”。二是加強(qiáng)考核。把財(cái)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)納入醫(yī)院整體繼續(xù)教育體系。成立由主管院長(zhǎng)、財(cái)務(wù)科長(zhǎng)等組成的監(jiān)督考核小組，制定落實(shí)財(cái)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃。把參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況納入年終考核，對(duì)于完成學(xué)習(xí)目標(biāo)較好的個(gè)人予以獎(jiǎng)勵(lì)或作為評(píng)優(yōu)選先的參考之一。

4討論

實(shí)施醫(yī)?；颊唛T(mén)診就醫(yī)持卡實(shí)時(shí)結(jié)算，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理提出了一些新的要求，實(shí)行有針對(duì)性的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制措施能防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)院財(cái)務(wù)安全。邵菲等[4]把醫(yī)?；颊哔M(fèi)用結(jié)算中的風(fēng)險(xiǎn)作為醫(yī)院潛在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)主要方面，提出針對(duì)醫(yī)?；颊哔M(fèi)用結(jié)算中風(fēng)險(xiǎn)這個(gè)問(wèn)題，需要醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保管理，及時(shí)整理匯總上報(bào)資料，審核后及時(shí)督促醫(yī)保資金回籠到賬，盡可能減少醫(yī)院流動(dòng)資金占用；并要重點(diǎn)分析醫(yī)保費(fèi)用超支產(chǎn)生的原因及對(duì)策，逐步減少扣款費(fèi)用的數(shù)額。

結(jié)合本院實(shí)施醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算中的具體實(shí)踐，財(cái)務(wù)部門(mén)從結(jié)算款掛賬、數(shù)據(jù)傳遞、硬件系統(tǒng)故障、回款、拒付等5個(gè)方面分析了存在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，并針對(duì)性提出了財(cái)務(wù)內(nèi)控措施，通過(guò)一段時(shí)間的實(shí)施，基本杜絕結(jié)算款掛賬差錯(cuò)；使數(shù)據(jù)傳遞及時(shí)準(zhǔn)確；當(dāng)硬件系統(tǒng)發(fā)生故障時(shí)，充分發(fā)揮應(yīng)急預(yù)案作用；回款周期縮短1個(gè)月左右；拒付金額減少50%以上。筆者認(rèn)為這些措施的實(shí)施，有效縮短了資金掛賬時(shí)間，提高了資金周轉(zhuǎn)率，降低了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，基本達(dá)到預(yù)期效果。

同時(shí)，我們應(yīng)該看到，實(shí)施醫(yī)?；颊唛T(mén)診就醫(yī)持卡實(shí)時(shí)結(jié)算是醫(yī)院一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作，要真正做到既方便患者就醫(yī)，又保證醫(yī)院利益，不僅僅是財(cái)務(wù)部門(mén)的事情，需要臨床科室及醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保管理部門(mén)及人員、醫(yī)院管理者等共同協(xié)調(diào)，把財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)作為一個(gè)主要抓手，完善管理制度和協(xié)調(diào)機(jī)制，把好事辦好。

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第4篇：門(mén)診醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療管理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）09-0013-01 我市自實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度起，經(jīng)過(guò)幾年多的艱苦探索，從整體上看不斷探索改進(jìn)，改革進(jìn)展順利，基金運(yùn)行平穩(wěn)，保障作用明顯，群眾基本滿意。然而，其中還是存在很多問(wèn)題，其中最突出的就是醫(yī)保運(yùn)行中管理難問(wèn)題。本文從管理、服務(wù)以及系統(tǒng)三個(gè)方面分析當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)工作中常見(jiàn)問(wèn)題以及提出的相關(guān)對(duì)策。

1 醫(yī)保管理存在的問(wèn)題

1.1 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為比較突出

1.1.1 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)收模式與醫(yī)保管理相悖：各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，采取醫(yī)療費(fèi)收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤的做法，促使醫(yī)務(wù)人員隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn)，造成“小病大養(yǎng)”甚至是“無(wú)病住院”的現(xiàn)象。

1.1.2 醫(yī)療擴(kuò)張性消費(fèi)狀況嚴(yán)重：超常使用大型設(shè)備檢查、貴重醫(yī)用材料日漸增長(zhǎng)，大處方、隨意開(kāi)與病情不相關(guān)的藥和檢查等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

1.2 參?；颊哚t(yī)療消費(fèi)需求存在誤區(qū)，造成就醫(yī)行為不規(guī)模

1.2.1 醫(yī)療期望值過(guò)高造成盲目消費(fèi)：由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，治療心切，往往提出一些不合理的醫(yī)療需求，認(rèn)為越大型的檢查越準(zhǔn)確越放心、越貴的藥療效越好，造成醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)與浪費(fèi)。

1.2.2 主觀惡意消費(fèi)騙取醫(yī)?；鸬男袨闀r(shí)有發(fā)生，如掛床住院、非參?；颊咦≡菏褂脜⒈；颊咝彰忝懊斕孀≡骸①I(mǎi)通醫(yī)務(wù)人員將使用的自費(fèi)藥串換成醫(yī)保目錄藥等。

2 對(duì)策

2.1 強(qiáng)化管理制度，完善健全管理體系

2.1.1 建立醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成、分管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)保辦主任主管，并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室與醫(yī)務(wù)處、門(mén)診辦公室、財(cái)務(wù)處、藥學(xué)部、及信息處等人員相互配合，各個(gè)部門(mén)人員明確分工，相互配合，密切協(xié)同。醫(yī)院要嚴(yán)格制定醫(yī)保辦公室工作制度并規(guī)定相關(guān)人員的工作職責(zé)，合理布置安排醫(yī)保辦公室的工作。

2.1.2 對(duì)醫(yī)保信息平臺(tái)進(jìn)行監(jiān)控與完善：醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室全程動(dòng)態(tài)監(jiān)控醫(yī)保住院及門(mén)診、門(mén)診特需項(xiàng)目參保病人的治療、檢查及費(fèi)用控制情況。每天查閱全院醫(yī)保病人在院的費(fèi)用明細(xì)。不合理費(fèi)用要及時(shí)下病區(qū)了解病情。對(duì)嚴(yán)重超定額的病例進(jìn)行抽查。

2.1.3 開(kāi)展合理用藥，加強(qiáng)抗生素類(lèi)藥物的監(jiān)控：每月由臨床藥師嚴(yán)格監(jiān)控門(mén)診和住院醫(yī)?；颊叩挠盟幥闆r，并將結(jié)果在每月的醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評(píng)會(huì)上由院長(zhǎng)向全院的科主任和護(hù)士長(zhǎng)公布。

2.2.4 認(rèn)真核對(duì)病人身份：參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)醫(yī)保卡及醫(yī)保證歷本。遇就診患者與醫(yī)保證歷本身份不符合時(shí)，告知患者不能以醫(yī)保證歷本上身份開(kāi)藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開(kāi)藥、診療等違規(guī)行為；對(duì)工傷、整容、鑲牙等類(lèi)病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對(duì)車(chē)禍、打架斗毆不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記，門(mén)急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。

2.2.5 嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)禁分解門(mén)診處方開(kāi)藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門(mén)診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。

2.2.6 嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門(mén)診每次配藥量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

2.2.7 嚴(yán)格按規(guī)定審批：醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。

2.2 增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量 在醫(yī)療保險(xiǎn)體系的醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是連接保方與需方的橋梁。充分發(fā)揮好這個(gè)橋梁作用，就需要醫(yī)保人員不斷增強(qiáng)其服務(wù)意識(shí)。

2.2.1 一方面要突出醫(yī)院特色做好門(mén)診工作，另一方面要對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行重點(diǎn)宣傳。用印發(fā)宣傳冊(cè)、增設(shè)宣傳欄等方法，介紹相關(guān)疾病、治療特色及治療效果。在門(mén)診大廳可設(shè)置醒目的“門(mén)診就醫(yī)流程”，“醫(yī)保患者住院須知”、“特病門(mén)診患者就醫(yī)指南”、“醫(yī)保政策咨詢服務(wù)臺(tái)”等。利用院報(bào)、宣傳欄、電子屏幕等形式進(jìn)行宣傳，使患者進(jìn)一步了解和掌握醫(yī)保政策和知識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)的透明度，讓患者在就醫(yī)過(guò)程中明白、放心、滿意。

2.2.2 加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)境建設(shè)，醫(yī)院要從硬件設(shè)施建設(shè)抓起，合理分配資金對(duì)醫(yī)療設(shè)備的科學(xué)配置進(jìn)行大力支持。以為患者提供一個(gè)舒適、溫馨、方便的就診環(huán)境為最終目標(biāo)。就診大廳里可以設(shè)置導(dǎo)診大屏幕，并在休息等待處添置綠色植物給患者一個(gè)平穩(wěn)舒適的氛圍，導(dǎo)診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡責(zé)提供咨詢服務(wù)與健康知識(shí)的解答。讓患者在視覺(jué)和身心上都得到一個(gè)貼心舒適的服務(wù)。

2.2.3 建設(shè)完整健全的住院病人醫(yī)囑處理電子系統(tǒng)，以減少患者不必要的費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)。信息化的辦公管理為醫(yī)院的醫(yī)保管理提供了有效的控制手段。建設(shè)完善系統(tǒng)住院病人醫(yī)囑處理電子系統(tǒng)，使患者的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確及時(shí)，同時(shí)強(qiáng)化住院病人費(fèi)用管理。堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費(fèi)、檢驗(yàn)檢查的漏費(fèi)和搭車(chē)開(kāi)藥等問(wèn)題。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理在基層醫(yī)院出現(xiàn)的問(wèn)題并非罕見(jiàn)，而是一個(gè)普遍性的問(wèn)題。需要解決這些問(wèn)題，肅清醫(yī)療保險(xiǎn)管理環(huán)境，保障醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)在基層醫(yī)院的切實(shí)實(shí)施與執(zhí)行，維護(hù)最廣大醫(yī)療保險(xiǎn)參保者的根本利益，就需要廣大醫(yī)療保險(xiǎn)的基層管理者從管理措施、服務(wù)體系和系統(tǒng)建設(shè)等幾個(gè)方面進(jìn)行充分的完善與改革。

參考文獻(xiàn)

[1] 龍燕，孔繁杰.醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革在基層醫(yī)院的實(shí)例分析[J].北方藥學(xué)，2011，08（11）：57-58，54.

[2] 陳展宇.醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)基層醫(yī)院的影響及其應(yīng)對(duì)策略[J].中山大學(xué)，2008.

第5篇：門(mén)診醫(yī)保管理制度范文

如今，幾乎所有就診人群都有醫(yī)保，醫(yī)院不主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保將難以生存發(fā)展。以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院（下稱“鎮(zhèn)江一院”）為例，2012年門(mén)診職工參保診療患者達(dá)88.42萬(wàn)人次，占總服務(wù)人次的60%，醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入7.28億元，其中醫(yī)保收入占53%。

為適應(yīng)醫(yī)保的需求，醫(yī)院成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)保辦，考核辦法由最初的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)性指標(biāo)考核，向較單一的控制性經(jīng)濟(jì)指標(biāo)過(guò)渡，再到以患者滿意度、服務(wù)質(zhì)量等為主要考核指標(biāo)的綜合目標(biāo)考核。

同時(shí)，對(duì)醫(yī)保處方值、人均費(fèi)用、藥品比例等醫(yī)保指標(biāo)進(jìn)行考核，將醫(yī)保指標(biāo)、行為指標(biāo)直接與績(jī)效分配掛鉤，實(shí)行醫(yī)院成本核算、會(huì)計(jì)核算和績(jī)效核算的并軌管理。

鎮(zhèn)江一院建立預(yù)算管理制度，采用科學(xué)的“零基預(yù)算法”；建立總會(huì)計(jì)師制度，嚴(yán)格控制變動(dòng)成本，實(shí)行實(shí)時(shí)、定額管理和更為嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲措施；實(shí)施后勤社會(huì)化；實(shí)行審批管理，對(duì)貴重藥品及高檔檢查，實(shí)行逐級(jí)審批和知情同意制度；實(shí)行抗生素分級(jí)管理，強(qiáng)化對(duì)其使用情況的監(jiān)督檢查和控制；對(duì)各種人工器官、藥品的使用，堅(jiān)持先國(guó)產(chǎn)或中外合資產(chǎn)品，后進(jìn)口產(chǎn)品的原則；推行大型檢查報(bào)告單共享及部分生化檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度；對(duì)醫(yī)?；颊呤褂米再M(fèi)、目錄外的藥品、材料，實(shí)行告知制度并簽訂《自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書(shū)》。

然而，隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加以及醫(yī)保優(yōu)惠政策的不斷釋放，患者對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平、藥品療效、收費(fèi)價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量的要求越來(lái)越高。作為醫(yī)療服務(wù)提供方，醫(yī)院面臨的壓力與挑戰(zhàn)主要體現(xiàn)在，把資金籌集少與醫(yī)療待遇高的矛盾轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張；醫(yī)保費(fèi)用控制與結(jié)算方式不盡合理，導(dǎo)致醫(yī)院的合理收入減少；醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)的過(guò)程與醫(yī)保高標(biāo)準(zhǔn)要求之間不夠協(xié)調(diào)；政府投入、醫(yī)保籌資減少，患者的醫(yī)療待遇反而增高。供需矛盾轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增多。

與周邊地區(qū)同級(jí)別醫(yī)院相比，鎮(zhèn)江一院每年的政策性虧損近億元，籌資能力明顯下降，經(jīng)濟(jì)效益滑坡。

第6篇：門(mén)診醫(yī)保管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)院醫(yī)保;精細(xì)化管理

隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度已覆蓋全民，醫(yī)保的范圍越來(lái)越大，參保的人數(shù)也越來(lái)越多，醫(yī)院的醫(yī)?；颊哒紦?jù)了更多的醫(yī)院份額，醫(yī)保付費(fèi)占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的比例也逐步提高。醫(yī)院與患者之間提供醫(yī)療服務(wù)和支付醫(yī)療費(fèi)用由單純的交換關(guān)系，變成了患者、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院三者之間的關(guān)系，因此新醫(yī)保政策給醫(yī)院帶來(lái)機(jī)遇，同時(shí)也帶來(lái)了更大的挑戰(zhàn)和問(wèn)題。

隨著法制社會(huì)的健全，患者的維權(quán)觀念和消費(fèi)意識(shí)增強(qiáng)，他們不僅可以自主的選擇醫(yī)院，還對(duì)醫(yī)保、醫(yī)院的政策、費(fèi)用享有知情權(quán)，詢問(wèn)權(quán)。同時(shí)醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院也提出了諸多要求，醫(yī)院如何搞好醫(yī)保工作且兼顧醫(yī)患雙方利益，做好精細(xì)化管理，這又將成為醫(yī)院管理工作中的新課題。

一、實(shí)施醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的必要性

1、醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理滿足了醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院的要求

在新醫(yī)改政策下，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行了更加嚴(yán)格的監(jiān)控，以及對(duì)不合規(guī)的醫(yī)療行為加大了經(jīng)濟(jì)處罰力度，因此，醫(yī)院必須進(jìn)行精細(xì)化管理，解讀醫(yī)保政策，加強(qiáng)內(nèi)控制度，完善醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，使其符合醫(yī)療保險(xiǎn)要求。

2、醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理是獲得群眾認(rèn)可的重要措施

近年來(lái)隨著醫(yī)患問(wèn)題的加劇，使群眾認(rèn)可，群眾滿意成為醫(yī)院重要的核心要求。醫(yī)保政策執(zhí)行越到位，醫(yī)保問(wèn)題解釋越詳細(xì)，就越能得到群眾的理解和認(rèn)可。

3、醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理為醫(yī)院持續(xù)化發(fā)展提供重要保障

在醫(yī)保要求增加，群眾需求增多的情況下，醫(yī)院不但要獲得社會(huì)效益，還要獲得經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院收入增加，才能使職工滿意，醫(yī)院得到持續(xù)發(fā)展，因此醫(yī)保精細(xì)化管理是醫(yī)院發(fā)展的重中之重。

二、實(shí)施醫(yī)院精細(xì)化管理的具體措施

1、完善醫(yī)院醫(yī)保構(gòu)架，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作進(jìn)行監(jiān)督管理

醫(yī)院成立專門(mén)的醫(yī)保部門(mén)，對(duì)醫(yī)院日常的醫(yī)保工作進(jìn)行管理、監(jiān)督。及時(shí)了解掌握醫(yī)保政策、醫(yī)保動(dòng)態(tài)，預(yù)防發(fā)生不合規(guī)的醫(yī)療行為，為醫(yī)院決策提供合理建議。臨床科室由科主任負(fù)責(zé)，并設(shè)立醫(yī)保監(jiān)督員，形成可以層層落實(shí)的醫(yī)保管理體系。

2、提供精細(xì)化服務(wù)，滿意患者、服務(wù)患者

樹(shù)立“以患者為中心”的服務(wù)理念，提高服務(wù)水平，優(yōu)化服務(wù)流程，提高患者滿意度，增加醫(yī)保患者。提供各種便民設(shè)施，設(shè)立方便門(mén)診、導(dǎo)醫(yī)站、志愿者，主動(dòng)服務(wù)患者、幫助患者。重視患者感受，設(shè)立投訴專線，并對(duì)出院醫(yī)?；颊哌M(jìn)行回訪，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，營(yíng)造良好的服務(wù)氛圍。

3、細(xì)化制度規(guī)范，加強(qiáng)內(nèi)控，提升醫(yī)保內(nèi)涵質(zhì)量

建立、健全醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)保行為，讓醫(yī)療行為有章可循，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保審批制度，加強(qiáng)處方管理，將醫(yī)保工作納入目標(biāo)管理考核中，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員參與醫(yī)院醫(yī)保管理意識(shí)，減少過(guò)度醫(yī)療，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。

4、對(duì)外加強(qiáng)宣傳，對(duì)內(nèi)重點(diǎn)考核培訓(xùn)

醫(yī)院有義務(wù)對(duì)患者宣傳醫(yī)保政策以及醫(yī)院醫(yī)保制度，要設(shè)立醫(yī)保政策宣傳欄，定期制作、發(fā)放印有醫(yī)保制度、醫(yī)院醫(yī)保制度的宣傳資料。以電話、網(wǎng)絡(luò)、專人等多形式為患者對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行解讀。根據(jù)醫(yī)保要求和特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院各科室進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家來(lái)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)講座，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策的理解與實(shí)施，提升實(shí)際工作能力，定期對(duì)科室進(jìn)行考核，加強(qiáng)獎(jiǎng)懲措施，為臨床貫徹、實(shí)施好醫(yī)保政策奠定基礎(chǔ)。

5、加快信息化建設(shè)，為醫(yī)保精細(xì)化管理提高基礎(chǔ)保障

充分提升信息化水平，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，配置電腦查詢系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約系統(tǒng)、自助繳費(fèi)系統(tǒng)，方便患者，節(jié)約患者等候時(shí)間，也增強(qiáng)了醫(yī)療消費(fèi)的透明度。利用現(xiàn)代化科技，每月對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、參保患者比例等數(shù)據(jù)進(jìn)行全過(guò)程的監(jiān)控，控制不合理費(fèi)用的增長(zhǎng)，確保醫(yī)保資金的合理配置。

6、做好物價(jià)管理，確保費(fèi)用的公開(kāi)、透明

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，掌握醫(yī)保藥品以及自費(fèi)藥品情況，正確與醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)照。執(zhí)行自費(fèi)項(xiàng)目簽字制度，增加患者知情權(quán)，防止重復(fù)檢查以及減少不合理費(fèi)用的發(fā)生，提供每日費(fèi)用清單，增加費(fèi)用透明度。每月定期向社保中心報(bào)送結(jié)算材料，做到真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

隨著醫(yī)保制度的不斷完善、日益擴(kuò)大，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保管理工作有著更高更細(xì)的要求，醫(yī)院醫(yī)保工作應(yīng)該向著精細(xì)化，制度化不斷加強(qiáng)、完善。讓醫(yī)院各部門(mén)協(xié)調(diào)配合起來(lái)，以醫(yī)院的整體發(fā)展，和綜合效益為核心，重視醫(yī)保，學(xué)習(xí)醫(yī)保，構(gòu)筑和諧的醫(yī)保醫(yī)患關(guān)系，真正的獲取醫(yī)、患、保3方的共贏。（作者單位：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院財(cái)務(wù)部收費(fèi)結(jié)算管理科）

通訊作者：羅嘉

參考文獻(xiàn)：

[1] 李秀娟，王世英，連斌，恭劍飛.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理

第7篇：門(mén)診醫(yī)保管理制度范文

1 醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀

隨著新醫(yī)改政策的全面出臺(tái)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革會(huì)不斷加快和進(jìn)一步深入，醫(yī)療保障體系也會(huì)更加完善，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保已指日可待。同時(shí)，醫(yī)院將面臨醫(yī)保部門(mén)更強(qiáng)的監(jiān)管。在這種歷史機(jī)遇下，在“醫(yī)、保、患”利益三角關(guān)系中，醫(yī)院醫(yī)保信息的工作至關(guān)重要，也更加艱巨。

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的推進(jìn)，醫(yī)院也正面臨一些新的情況和問(wèn)題，傳統(tǒng)的醫(yī)療體制模式被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的建立所取代，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求，同時(shí)醫(yī)院也面臨著信息化建設(shè)和管理的新問(wèn)題，為了適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革發(fā)展的需要，應(yīng)該采取有效的措施促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息的發(fā)展，這是一個(gè)需要深入研究的問(wèn)題。

2 醫(yī)院信息化的重要性

伴隨醫(yī)保制度在我國(guó)的深入發(fā)展，參保人數(shù)逐年增多，實(shí)施聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保機(jī)構(gòu)也逐步增加，在管理方面所采取的措施和手段也日趨完善，管理的內(nèi)容呈現(xiàn)出精細(xì)化的要求。在進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算及信息傳輸?shù)倪^(guò)程中，對(duì)參保人員的就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算機(jī)審計(jì)或者人工審計(jì)，防止出現(xiàn)不合理的行為，對(duì)此要進(jìn)行監(jiān)督管理，促進(jìn)對(duì)就醫(yī)患者的管理深入到每一個(gè)環(huán)節(jié)。所以，完善的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的建立對(duì)于提高我國(guó)醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理是非常重要的。

隨著信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)保系統(tǒng)都實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)化管理，但如何能夠?qū)⑨t(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)合起來(lái)，減少不必要的手續(xù)，方便患者就醫(yī)，是迫切需要解決的問(wèn)題，醫(yī)院的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理將大大改善患者的醫(yī)保就醫(yī)流程，促進(jìn)醫(yī)保改革的發(fā)展，使醫(yī)保就醫(yī)變得更加方便快捷。

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的進(jìn)行及日益完善，越來(lái)越多的人參與到其中，促使醫(yī)療保險(xiǎn)的種類(lèi)逐漸增多，在償付的質(zhì)量和速度方面也極大的高山，基本達(dá)到準(zhǔn)確、及時(shí)的償付要求，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理也勢(shì)在必行。

3 我院醫(yī)保信息系統(tǒng)的具體要求

對(duì)于整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)而言，醫(yī)院系統(tǒng)是最為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，要進(jìn)行二十四小時(shí)的結(jié)算服務(wù)，這樣才能保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

3.1 數(shù)據(jù)的安全性

數(shù)據(jù)對(duì)于醫(yī)保結(jié)算的起著決定性的作用，因此需要保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確與安全，這就需要配置專門(mén)的醫(yī)保服務(wù)器，實(shí)時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，如果醫(yī)院或者醫(yī)保中心的網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障時(shí)，就可以保證數(shù)據(jù)的安全性，在醫(yī)院或醫(yī)保中心網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)正常使用后，可以將備份數(shù)據(jù)同步上傳到醫(yī)保中心系統(tǒng)中。作為醫(yī)院來(lái)說(shuō)，必須配備UPS，這樣就可以保證突然斷電或者電源不穩(wěn)定對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全存儲(chǔ)的影響。

3.2 系統(tǒng)的可靠性

因?yàn)獒t(yī)保系統(tǒng)所面臨的社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域，因此，系統(tǒng)的任何失誤都有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的出現(xiàn)，系統(tǒng)必須保證穩(wěn)定的運(yùn)行才能保證社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的運(yùn)轉(zhuǎn)，所以系統(tǒng)運(yùn)行的可靠性意義深遠(yuǎn)。不間斷的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)傳輸和存儲(chǔ)也就十分的重要了，為了保證整個(gè)系統(tǒng)高效、安全、穩(wěn)定的運(yùn)行，就需要具備一個(gè)強(qiáng)大容錯(cuò)能力的平臺(tái)系統(tǒng)，例如在主要部位配備備份保護(hù)措施，在網(wǎng)絡(luò)傳輸過(guò)程中采用容錯(cuò)連接，一旦網(wǎng)絡(luò)部件或者通信出現(xiàn)故障以后，不管是管理員知不知道問(wèn)題的所在，系統(tǒng)都可以立刻自動(dòng)對(duì)數(shù)據(jù)傳輸進(jìn)行路由的重新選擇，以此來(lái)保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)目煽啃浴?/p>

3.3 系統(tǒng)的及時(shí)管理

對(duì)于所有的醫(yī)院終端而言，都具有其特殊性，要保證患者能夠隨時(shí)在終端進(jìn)行消費(fèi)，這就需要醫(yī)院必須實(shí)時(shí)對(duì)網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)進(jìn)行管理與控制。要求系統(tǒng)管理員在不改變系統(tǒng)正常運(yùn)行的情況下，可以隨時(shí)對(duì)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行修改，可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)控制任何物理位置的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備。

3.4 系統(tǒng)的擴(kuò)充

目前，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)越來(lái)越多，原有的系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)已經(jīng)很難承擔(dān)日益增多的參保人數(shù)，要對(duì)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行擴(kuò)充，這樣才能滿足不斷增加的任務(wù)負(fù)載及用戶需求。對(duì)于硬件系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，要具備可升級(jí)性，如果需要的時(shí)候，可以增加新的計(jì)算機(jī)設(shè)備連同原有的計(jì)算機(jī)設(shè)備同時(shí)進(jìn)行工作，這樣就可以有效的提高系統(tǒng)在業(yè)務(wù)處理方面的能力。

3.5 與醫(yī)保中心及時(shí)溝通

由于醫(yī)保系統(tǒng)是一個(gè)龐大的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對(duì)于醫(yī)院端而言，也難免在管理過(guò)程中出現(xiàn)個(gè)別數(shù)據(jù)錯(cuò)誤的現(xiàn)象，一旦數(shù)據(jù)上傳，醫(yī)院系統(tǒng)管理員也就沒(méi)有權(quán)限再對(duì)數(shù)據(jù)記性修改了，如果需要對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行更改，就需要與醫(yī)保中心進(jìn)行溝通，避免由于數(shù)據(jù)錯(cuò)誤造成患者就醫(yī)治療出現(xiàn)問(wèn)題，因此要通過(guò)溝通來(lái)保證醫(yī)保數(shù)據(jù)的正確性。

4 我院醫(yī)保信息系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

我院信息系統(tǒng)采用Clent/server結(jié)構(gòu)，服務(wù)器采用IBM服務(wù)器，以Microsoft Windows NT Server為網(wǎng)絡(luò)操作平臺(tái)，配以Microsoft SQL Server等數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)，以快速以太網(wǎng)作為通信基礎(chǔ)?？蛻舳藶镻C工作站，采用windows XP操作系統(tǒng)，工作站采用我院自行開(kāi)發(fā)的HIS醫(yī)院信息系統(tǒng)，在軟件使用過(guò)程中結(jié)合醫(yī)院實(shí)際和醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，逐步完善切合醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)，使醫(yī)院信息系統(tǒng)，建設(shè)成為一套以提高病人服務(wù)的醫(yī)療質(zhì)量為中心，為實(shí)現(xiàn)人、才、物計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化為主的新型管理模式。

4.1 通過(guò)城域網(wǎng)，醫(yī)保中心和醫(yī)院實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)

將前置服務(wù)器配置在醫(yī)院端，這樣醫(yī)保中心就可以與醫(yī)院實(shí)時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)的交換，交換數(shù)據(jù)主要是通過(guò)中間層DLL接口來(lái)完成的，一般采取實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)交換和定時(shí)刷新數(shù)據(jù)交換結(jié)合的方法進(jìn)行，醫(yī)保中心提供收費(fèi)相符、政策參數(shù)及病種信息等，醫(yī)院通過(guò)對(duì)照，及時(shí)進(jìn)行更新，定時(shí)進(jìn)行交換。

4.2 醫(yī)保業(yè)務(wù)流程

醫(yī)?；颊吲c普通患者在結(jié)算流程方面存在大的卻別，醫(yī)?；颊咧饕且詠?lái)醫(yī)保中心結(jié)算業(yè)務(wù)進(jìn)行結(jié)算的，然后醫(yī)院與醫(yī)保中心對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，保證數(shù)據(jù)的一致性，也可以消除由于不確定因素造成的數(shù)據(jù)不一致的現(xiàn)象，保證患者就醫(yī)費(fèi)用的準(zhǔn)確性。

4.3 醫(yī)保信息系統(tǒng)功能

1）掛號(hào)、門(mén)診收費(fèi)：對(duì)醫(yī)保病人的身份進(jìn)行驗(yàn)證和確認(rèn)。然后對(duì)掛號(hào)及門(mén)診診療的項(xiàng)目進(jìn)行上傳，通過(guò)系統(tǒng)回復(fù)結(jié)果，確認(rèn)是否打印收費(fèi)收據(jù)以及結(jié)算清單等。

2）住院登記：首先病人要完成HIS端住院登記，然后通過(guò)系統(tǒng)將病人住院登記的信息上傳到醫(yī)保中心進(jìn)行確認(rèn)。

3）出院結(jié)帳：在病人出院之前，要將病人出院的日期及診斷上傳到醫(yī)保中心，通過(guò)醫(yī)保中心結(jié)算，在醫(yī)保端及HIS端做出相應(yīng)的出院處理，最后打印收費(fèi)收據(jù)及結(jié)算清單。

4）費(fèi)用上傳：門(mén)診醫(yī)保病人和住院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)應(yīng)及時(shí)上傳醫(yī)保中心。未能上傳的明細(xì)記入日志文件，以便及時(shí)分析上傳失敗的原因。

5）每日明細(xì)對(duì)帳，每天與醫(yī)保中心進(jìn)行明細(xì)費(fèi)用核對(duì)，明細(xì)包括交易記錄庫(kù)、門(mén)急診與大病掛號(hào)庫(kù)、門(mén)急診與大病收費(fèi)庫(kù)、出入院庫(kù)、住院費(fèi)用明細(xì)庫(kù)、出院診斷庫(kù)、細(xì)分明細(xì)庫(kù)。項(xiàng)目包括醫(yī)院藥品明細(xì)、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施明細(xì)、診斷治療項(xiàng)目、一次性材料等。

6）審批業(yè)務(wù)：如果存在特殊或者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等業(yè)務(wù)的時(shí)候，要經(jīng)過(guò)審批。所說(shuō)的特殊業(yè)務(wù)主要是指需要經(jīng)過(guò)醫(yī)保中心審核同意之后，才能將費(fèi)用列入到醫(yī)保范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)項(xiàng)目，涵蓋檢查、治療及用藥等方面；轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院指的是外地就醫(yī)，關(guān)系到外地就醫(yī)的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等事宜。

7）字典維護(hù)：按照醫(yī)院的實(shí)際情況，要保證醫(yī)保中心與醫(yī)院的疾病編碼、診療項(xiàng)目、藥品類(lèi)別及收據(jù)項(xiàng)目類(lèi)別向匹配，需要建立其對(duì)應(yīng)的字典，平時(shí)要對(duì)字典進(jìn)行維護(hù)，寶貨刪除、修改及增加等項(xiàng)目。因?yàn)殛P(guān)系到醫(yī)保中心和醫(yī)院結(jié)算的準(zhǔn)確性以及病人的切身利益，因此必須要準(zhǔn)確。

8）統(tǒng)計(jì)上報(bào)：根據(jù)單位時(shí)間，一般為一個(gè)月，要將各類(lèi)醫(yī)保病人的結(jié)算單據(jù)繪制成報(bào)表，上傳到各級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，以此來(lái)保證醫(yī)保費(fèi)用的支付，要對(duì)雙方的報(bào)表進(jìn)行核對(duì)，保證其準(zhǔn)確性。

9）醫(yī)保拔付費(fèi)用和拒付費(fèi)用管理：強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保撥付費(fèi)用的申請(qǐng)及實(shí)際撥付、緩撥及拒付費(fèi)用的登記與管理，尤其是對(duì)拒付費(fèi)用更應(yīng)該加強(qiáng)管理。

5 依靠信息平臺(tái)，強(qiáng)化醫(yī)保管理

1）政策宣傳。就醫(yī)院而言，要加強(qiáng)醫(yī)保知識(shí)的宣傳，不斷提高義務(wù)人員的醫(yī)保管理知識(shí)以及相關(guān)素養(yǎng)，不斷增強(qiáng)醫(yī)保管理工作的基礎(chǔ)。

2）完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。目前，我國(guó)的醫(yī)保政策具有復(fù)雜性特點(diǎn)，管理機(jī)構(gòu)也比較多，加參保的人員待遇類(lèi)型復(fù)雜，因此，要求醫(yī)生甚至是病人都需要對(duì)每一條醫(yī)保政策進(jìn)行了解和掌握，對(duì)各種藥品及診療項(xiàng)目的適應(yīng)癥、自付比例及限額等醫(yī)保屬性都要了解。一旦出現(xiàn)問(wèn)題，要么是醫(yī)保中心拒絕支付，要么是病人多付。要對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行解決，需要借助信息系統(tǒng)進(jìn)行輔助。

① 藥品和診療等項(xiàng)目管理。必要要通過(guò)信息系統(tǒng)在一些醫(yī)療環(huán)節(jié)對(duì)患者進(jìn)行藥品控制、收費(fèi)項(xiàng)目等提示，尤其是一些禁用信息，另一方面也體型醫(yī)務(wù)人員做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

② 費(fèi)用管理。這是和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益直接相關(guān)的管理項(xiàng)目。需要醫(yī)院財(cái)務(wù)、醫(yī)療及信息管理等部門(mén)進(jìn)行合作完成，就管理而言，主要分為已結(jié)算費(fèi)用和未結(jié)算費(fèi)用。針對(duì)未結(jié)算費(fèi)用的管理，主要是從住院病人在住院期間的費(fèi)用管理。醫(yī)院要每天提供給住院病人費(fèi)用清單，收費(fèi)透明度提高。此外，還要建立醫(yī)保病人預(yù)交款預(yù)警機(jī)制，對(duì)于拖欠費(fèi)用的住院病人發(fā)出警示，這在很大程度上可以降低醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失。對(duì)于已經(jīng)結(jié)算的費(fèi)用要以月為單位進(jìn)行上報(bào)，包含拒付費(fèi)用的管理，上報(bào)以報(bào)表的形式完成。還要定期對(duì)拒付費(fèi)用進(jìn)行原因分析和統(tǒng)計(jì)，加強(qiáng)管理，降低拒付費(fèi)用出現(xiàn)的概率。

6 醫(yī)保信息化管理體會(huì)

自我院實(shí)施醫(yī)保信息化管理系統(tǒng)以來(lái)，以醫(yī)保中心、醫(yī)院醫(yī)療、物資、財(cái)務(wù)就及信息等部門(mén)的各項(xiàng)功能都在不斷的完善，日常工作中，體現(xiàn)出以病人為中心和以人為本的思想理念，就醫(yī)的流程得到有效的優(yōu)化，結(jié)算的手續(xù)簡(jiǎn)化，方便了患者就醫(yī)，適應(yīng)了醫(yī)療改革發(fā)展的需要。此外，醫(yī)務(wù)人員要熟悉各項(xiàng)醫(yī)保政策，要明確診療選擇與費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)之間的關(guān)系，防止相關(guān)醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。就醫(yī)保管理人員來(lái)說(shuō)，要充分利用信息系統(tǒng)，有效的協(xié)調(diào)院內(nèi)各部門(mén)和醫(yī)保管理部門(mén)的關(guān)系，以此促進(jìn)我院醫(yī)保管理工作的順利進(jìn)行。

1）認(rèn)清形勢(shì)，轉(zhuǎn)變觀念，加強(qiáng)學(xué)習(xí)。醫(yī)保作為近些年出現(xiàn)的一個(gè)新生事物，經(jīng)驗(yàn)相對(duì)欠缺，和之前的公費(fèi)醫(yī)療存在較大的差異，也和公費(fèi)醫(yī)療存在直接的沖突，在先進(jìn)計(jì)算機(jī)管理的基礎(chǔ)上，對(duì)原有的手工工作程序及作業(yè)方法在一定程度上有所觸動(dòng)，起初，醫(yī)務(wù)人員由于對(duì)計(jì)算機(jī)知識(shí)的缺乏和操作的不熟練，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生抵觸情緒，影響了醫(yī)保工作的進(jìn)行。但是，醫(yī)保是發(fā)展方向，作為醫(yī)院管理工作而言，必須認(rèn)清這一形勢(shì)，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，消除抵觸情緒，努力學(xué)習(xí)醫(yī)保知識(shí)，熟練操作軟件，適應(yīng)計(jì)算機(jī)管理的新模式，保證醫(yī)保工作的順利開(kāi)展。

2）高度重視，完善制度，積極溝通。定點(diǎn)醫(yī)院作為醫(yī)保管理的中間環(huán)節(jié)，起著承上啟下的作用，因此也是醫(yī)保管理的重點(diǎn)，患者和醫(yī)保中心的利益在很大程度上由醫(yī)院醫(yī)保管理水平的高低所決定。所以，對(duì)于醫(yī)院管理者而言，要嚴(yán)格管理、高度重視。按照醫(yī)保要求，完善管理制度，獎(jiǎng)懲分明。如果缺乏有效的管理制度的約束，醫(yī)保管理就會(huì)缺乏生命力，也就不會(huì)達(dá)到理想的效益。因此，對(duì)于醫(yī)保中心、醫(yī)院及患者之間還要具有良好的溝通機(jī)制，加強(qiáng)部門(mén)之間的協(xié)調(diào)，只有這樣才能保證醫(yī)保制度的順利實(shí)施。

7 總結(jié)

上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革從2001年元旦正式實(shí)施以來(lái)，我院醫(yī)保系統(tǒng)從啟用到現(xiàn)在的平穩(wěn)、安全運(yùn)行的實(shí)踐表明，醫(yī)保病人的網(wǎng)絡(luò)化管理已經(jīng)成功在我院實(shí)現(xiàn)，也受到了上級(jí)醫(yī)保部門(mén)的一致好評(píng)。然而，由于醫(yī)保工作是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，還是會(huì)存在一些新的問(wèn)題和新的情況，因此，在今后的工作中還要不斷的努力，使我院的醫(yī)保系統(tǒng)更加完善。

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第8篇：門(mén)診醫(yī)保管理制度范文

基于平衡計(jì)分卡的顧客、流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)、財(cái)務(wù)4個(gè)維度綜合考核的思想，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保管理及醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)相關(guān)內(nèi)容，參考其他學(xué)者研究醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效考核時(shí)所用指標(biāo)，初步建立了包含醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保患者、醫(yī)保管理和學(xué)習(xí)與發(fā)展四個(gè)層面的醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其中一級(jí)指標(biāo)4個(gè)（醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用層面指標(biāo)、醫(yī)療保險(xiǎn)患者層面指標(biāo)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理層面指標(biāo)、學(xué)習(xí)與發(fā)展層面指標(biāo)）。二級(jí)指標(biāo)10個(gè)（醫(yī)療總費(fèi)用指標(biāo)、病人費(fèi)用指標(biāo)、藥品費(fèi)用指標(biāo)、患者知情同意情況、行風(fēng)評(píng)價(jià)指標(biāo)、醫(yī)保管理制度建立執(zhí)行情況、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、工作效率指標(biāo)、優(yōu)勢(shì)學(xué)科指標(biāo)、醫(yī)?？蒲兄笜?biāo)）。三級(jí)指標(biāo)55個(gè)。本研究選請(qǐng)的專家總共20人，其中副高以上職稱12人，中級(jí)職稱8人；社保行政人員6人，教研人員4人，醫(yī)院人員10人。邀請(qǐng)專家各自對(duì)初選指標(biāo)體系提出建議和修改意見(jiàn)，并請(qǐng)專家就每個(gè)指標(biāo)進(jìn)行篩選和重要性打分，重要性打分按1～5分的等級(jí)進(jìn)行，1代表最低，5代表最高。以指標(biāo)同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)大于4.00，變異系數(shù)小于0.20的篩選標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)課題小組集體評(píng)議，最終確定評(píng)價(jià)指標(biāo)。我們發(fā)現(xiàn)政府醫(yī)保管理人員、高校衛(wèi)生理論研究人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)BSC所涉及的醫(yī)保管理指標(biāo)興趣點(diǎn)不一樣：政府醫(yī)保管理人員關(guān)注醫(yī)療總費(fèi)用指標(biāo)、醫(yī)保管理指標(biāo)和參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)率指標(biāo)；高校衛(wèi)生理論研究人員重視醫(yī)?？蒲兄笜?biāo)、醫(yī)保次均費(fèi)用指標(biāo)和門(mén)診住院率指標(biāo)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員關(guān)心醫(yī)療總費(fèi)用超支率指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、工作效率指標(biāo)；這些與被咨詢專家各自的工作任務(wù)、所承擔(dān)的職能職責(zé)和所養(yǎng)成的職業(yè)習(xí)慣有關(guān)。大多數(shù)專家（20名專家中有19名）認(rèn)為醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中，指標(biāo)的數(shù)量在30個(gè)以內(nèi)較為適宜。應(yīng)遵循全面性和重要性相結(jié)合的原則選取評(píng)價(jià)指標(biāo)，不過(guò)分強(qiáng)調(diào)指標(biāo)體系的嚴(yán)密和完整，突出重點(diǎn)、簡(jiǎn)化程序、提高效率。多數(shù)專家（20名專家中有12名）認(rèn)為優(yōu)勢(shì)學(xué)科指標(biāo)中研究生聯(lián)合培養(yǎng)點(diǎn)數(shù)量不能完全代表優(yōu)勢(shì)學(xué)科指標(biāo)指數(shù)，建議采用醫(yī)院市級(jí)以上重點(diǎn)學(xué)科或?qū)？浦行臄?shù)量這一指標(biāo)進(jìn)行替換。部分專家（20名專家中有8名）認(rèn)為醫(yī)保門(mén)診費(fèi)用控制不是醫(yī)院醫(yī)保管理的重點(diǎn)，在管理精力有限的情況下應(yīng)抓大放小，抓住主要矛盾，重點(diǎn)研究醫(yī)保住院費(fèi)用控制。少部分專家（20名專家中有1名）認(rèn)為定量數(shù)據(jù)采集方便，定性數(shù)據(jù)采集相對(duì)困難，但因?yàn)獒t(yī)院醫(yī)保管理的政策性較強(qiáng)，定性指標(biāo)必不可少，建議設(shè)置1～2個(gè)關(guān)鍵性的定性指標(biāo)為宜。最終確定下來(lái)的指標(biāo)是：一級(jí)指標(biāo)4個(gè)，二級(jí)指標(biāo)9個(gè)，三級(jí)指標(biāo)24個(gè)。運(yùn)用群組層次分析法確定指標(biāo)體系中的各層次、各指標(biāo)的權(quán)重。根據(jù)第二輪專家問(wèn)卷調(diào)查數(shù)據(jù)作為判斷矩陣數(shù)據(jù)來(lái)源，共有二十名專家參與了本研究的問(wèn)卷調(diào)查，于是共獲得了二十個(gè)判斷矩陣。在專家權(quán)重設(shè)置方面，十二個(gè)副高以上職稱的專家權(quán)重值均設(shè)定為0.06，八個(gè)中級(jí)職稱的專家權(quán)重值均設(shè)定為0.035。計(jì)算判斷矩陣每一層因素的乘積，作AW=W。所得W歸一化處理后，即得同一層次因素相對(duì)應(yīng)于上一層次某一因素重要性的權(quán)重向量。歸集專家結(jié)果權(quán)重這里采用加權(quán)幾何平均法。具體計(jì)算結(jié)果見(jiàn)表。

一是沒(méi)有成熟的指標(biāo)體系可借鑒。關(guān)于醫(yī)院績(jī)效管理的指標(biāo)體系有大量的文獻(xiàn)資料可參考，關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的指標(biāo)體系也有不少前人已做過(guò)研究，但是針對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的研究開(kāi)展得比較少，研究的深度也不夠，基本停留在現(xiàn)場(chǎng)考核、主觀評(píng)分的初級(jí)階段。二是需要結(jié)合醫(yī)院管理和醫(yī)保管理兩方面內(nèi)容。醫(yī)院管理和醫(yī)保管理在理論上不一致，在方法上有差異，雖然終級(jí)目標(biāo)都是為病患提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，但是很顯然兩者的關(guān)注點(diǎn)不一樣，醫(yī)院管理偏向于醫(yī)療質(zhì)量的提高，醫(yī)保管理偏重于醫(yī)療費(fèi)用的控制。三是專家意見(jiàn)往往不相一致。由于關(guān)注點(diǎn)的不同，醫(yī)院管理專家和醫(yī)保管理專家在某些指標(biāo)重要性的認(rèn)同上很容易產(chǎn)生分歧，因此在綜合專家意見(jiàn)時(shí)往往需要多次、反復(fù)、循環(huán)地溝通，并在實(shí)踐中加以驗(yàn)證和進(jìn)行調(diào)整。一是基于平衡計(jì)分卡設(shè)計(jì)的醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效評(píng)價(jià)方法是一種新的醫(yī)院醫(yī)保管理方法，大多數(shù)人都沒(méi)有這方面的經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)院的醫(yī)保管理者多為醫(yī)、藥、護(hù)、技人員半路改行，可能在管理理念上有較大差異，雙方的觀點(diǎn)不易協(xié)調(diào)一致，因此在篩選指標(biāo)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)較大分歧。采用德?tīng)柗品上蚪档瓦@方面的影響，因?yàn)閷＜医M成員沒(méi)有面對(duì)面一起開(kāi)會(huì)，從而各成員可以獨(dú)立作出判斷，避免相互干擾和盲從。二是醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效評(píng)價(jià)體系專家小組成員來(lái)自醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員、管理人員，來(lái)自醫(yī)院外部的醫(yī)保管理專家、衛(wèi)生研究人員兩個(gè)方面四種類(lèi)型。醫(yī)院內(nèi)部專家對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的直觀認(rèn)識(shí)比較深刻，但相關(guān)理論研究相對(duì)欠缺，因而篩選指標(biāo)應(yīng)盡量簡(jiǎn)單易行，而德?tīng)柗品M足了這一特點(diǎn)。本研究的醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包含了醫(yī)院醫(yī)保管理目標(biāo)的主要內(nèi)容，可直觀反映醫(yī)院醫(yī)保管理的主要特點(diǎn)。“醫(yī)保檢查中違規(guī)費(fèi)用占比”和“參保患者住院費(fèi)用超支率”等指標(biāo)，來(lái)源于醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)的反饋，這是一種外部評(píng)價(jià)的結(jié)果；另外，“住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率”、“藥品比例”及“個(gè)人負(fù)擔(dān)率”等指標(biāo)的設(shè)立，既能反映參?；颊呓?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況，又能發(fā)揮控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的作用，對(duì)保證醫(yī)?；鸬暮侠硎褂靡约敖鉀Q老百姓“看病貴”等問(wèn)題，有著積極的現(xiàn)實(shí)意義。本文確立的醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效評(píng)價(jià)模型，方法比較可靠，資料容易收集，計(jì)算比較簡(jiǎn)單，所選取的指標(biāo)有層次性、少而精、敏感性高，能夠比較全面地反映醫(yī)院醫(yī)保管理情況，有一定的借鑒意義。本文采用的層次分析法原理簡(jiǎn)單，通過(guò)相互比較的方式確定各層次中各個(gè)因素在層次結(jié)構(gòu)里的相對(duì)重要性，能充分顯示權(quán)重的作用、對(duì)原始數(shù)據(jù)不用另做變量變換、不用擔(dān)心削弱原始信息量、能夠客觀檢驗(yàn)并判斷思維全過(guò)程的一致性等優(yōu)點(diǎn)。但在權(quán)重的確定上，評(píng)價(jià)結(jié)果難免受評(píng)價(jià)人主觀因素的左右，而且存在無(wú)法明確評(píng)價(jià)對(duì)象之間差距實(shí)際大小等缺陷，還有就是層次分析法的應(yīng)用需要一套確定的指標(biāo)體系，而指標(biāo)體系的選取基于德?tīng)柗品ǎ旧砭蛶в幸欢ǖ闹饔^性和隨意性，從而使得層次分析法的運(yùn)用有可能是在并非科學(xué)的指標(biāo)體系之上的量化。因此，層次分析法有一定的局限性。這有待于進(jìn)一步研究。

國(guó)內(nèi)外應(yīng)用平衡計(jì)分卡進(jìn)行醫(yī)院績(jī)效管理的成功案例很多，但在實(shí)際應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)了許多不足之處。本文應(yīng)用平衡計(jì)分卡設(shè)計(jì)醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的初步框架，應(yīng)用德?tīng)柗品▽?duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行篩選，應(yīng)用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重，對(duì)建立一套科學(xué)的、客觀的、全面的評(píng)價(jià)體系進(jìn)行有益的嘗試和探索。建立的指標(biāo)是否真正達(dá)到了研究的目的，還需在實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證和篩選。

本文作者：胡進(jìn)秋劉其芹王標(biāo)王衛(wèi)兵周綠林工作單位：第101醫(yī)院經(jīng)管辦

第9篇：門(mén)診醫(yī)保管理制度范文

目前，我國(guó)醫(yī)保費(fèi)用問(wèn)題不斷凸顯，這個(gè)時(shí)候，控制一些不必要的醫(yī)療費(fèi)用的使用也就成為了醫(yī)保改革的瓶頸和重點(diǎn)，因此，要想對(duì)目前這種醫(yī)保制度進(jìn)行改革，從而使醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠更加完善的執(zhí)行，就應(yīng)該采取多種方式加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制。

1.加大社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)力度

控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的合理使用，可以從社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)做起，也就是說(shuō)，在患者就醫(yī)的時(shí)候，應(yīng)該讓其就近選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)去就醫(yī)，這樣不但可以節(jié)省患者的就醫(yī)時(shí)間，還可以從一定程度上降低患者因就醫(yī)而導(dǎo)致在路上花費(fèi)的時(shí)間。而且加大社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，本身就可以降低患者的門(mén)診或住院費(fèi)用。

2.加強(qiáng)對(duì)藥品及醫(yī)院的控制

非常重要的一點(diǎn)，就是對(duì)醫(yī)療藥品的控制，醫(yī)療藥品的控制主要是對(duì)醫(yī)療藥品的價(jià)格以及醫(yī)療藥品的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，這樣才能使患者在就醫(yī)時(shí)使用的醫(yī)療藥品都是價(jià)格最低且質(zhì)量最優(yōu)的。同時(shí)，就算醫(yī)院在相互競(jìng)爭(zhēng)患者的時(shí)候，也要保證對(duì)患者的服務(wù)態(tài)度以及就醫(yī)的質(zhì)量，這個(gè)時(shí)候，就要對(duì)醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)定，規(guī)定每個(gè)醫(yī)院接待患者時(shí)候的公平性，這樣也可以從一定的程度上避免醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的流失。

3.完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方法

完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方法，也就是說(shuō)，要對(duì)目前患者的醫(yī)保費(fèi)用的支付方式進(jìn)行改革。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付手段存在的太多的弊端，譬如說(shuō)，預(yù)支付雖然減輕了患者的負(fù)擔(dān)，但對(duì)有限的醫(yī)療保險(xiǎn)資金是個(gè)很大的挑戰(zhàn)，支付需要患者先行墊付，有的患者無(wú)力承擔(dān)，也有的患者不愿承擔(dān)等等。所以必須要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方法進(jìn)行改革，現(xiàn)在通行的做法是在患者出院時(shí)統(tǒng)一結(jié)算，希望日后有越來(lái)越好的可行的管理辦法與方式出臺(tái)，為患者就醫(yī)提供更大的方便，也使有限的醫(yī)保資金得到更為有效的應(yīng)用。

二、結(jié)語(yǔ)