醫保定點門診管理制度精選(九篇)
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第1篇：醫保定點門診管理制度范文
1完善醫保管理體系建設
1.1建立健全醫保管理組織
為有效提高醫保管理質量，中心成立了醫保管理領導小組、工作小組，建立了由醫療、護理、醫技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫保質量管理與醫療質量管理，強化醫保管理與環節控制，確保醫保管理制度及政策的貫徹執行和落實，堅決杜絕醫保基金的不合理使用。
1.2領導重視支持醫保管理
中心領導高度重視醫保管理工作，思想統一、目標清晰、責任明確，全面協調醫保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。每季度召開醫保工作專題會議，研究部署醫保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫保工作有序、規范開展。
2注重醫保政策學習宣傳
2.1有效開展醫保政策培訓
在新形勢下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫務人員學習醫保政策，邀請區醫保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫保政策、防范醫保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規范中心醫務人員醫療服務行為，每年對新進醫務人員集中強化培訓。為規范醫療保險服務、方便醫師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區醫療保險服務指南》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》下發到每位醫務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫務人員可以隨時查閱學習醫保政策。醫療保險管理是一門專業性強的業務，醫務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為社區衛生服務中心醫保管理和環節控制的主力軍［2］。
2.2加強社區醫保政策宣傳
中心有效開展各種形式的醫保政策、“反醫保欺詐”等醫保知識宣傳活動。充分利用區醫保辦下發的“醫保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫樓候診區滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫保年度轉換日，積極開展“反醫保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫保基金安全的責任意識。同時，開辟社區聯動宣傳平臺，與轄區內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區健康報等渠道宣傳醫保政策，促進醫保宣傳走進社區、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫保基金的安全運行和保障參保人員的合法權益。
3貫徹落實藥品管理制度
中心藥品采購規范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監督的管理機制。積極配合推進上海市醫藥采購服務與監管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫監（2015）34號《關于進一步加強定點醫療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監測工作，有效防范騙保販藥、維護醫保基金安全。
4規范內部監督管理制度
4.1完善醫保監管體系建設
充分發揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區衛生服務站醫保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態跟蹤，形成完善的監督和約束機制。
4.2加強門診委托配藥管理
根據《關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫保基金，中心加強了醫保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環節嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫生在接診時，須認真核對患者醫保卡信息，堅決杜絕冒用他人醫保卡就診的現象發生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫生疏忽而發生違規使用醫保基金現象的發生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫保基金安全。
4.3執行違規醫師約談制度
根據《寶山區執業醫師違反醫保有關規定約談制度》的要求，每月對醫保執行情況進行自查，對違反醫保有關規定的執業醫師發出約談通知，由醫保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監督，對部分醫務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。
4.4落實醫保定期自查制度
完善醫保自查制度，堅持自查月報制度。醫保管理工作小組每月對中心醫保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區衛生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫保結算情況、臨時上門服務醫保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區醫保辦監督科，對自查中發現的問題，醫務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監測并納入考核。每季度召開醫療質量講評會，通報自查，提高了醫務人員安全意識及遵守醫保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業務知識、強化醫保自查小組職能、動態調整自查內容，切實提升自身醫保政策水平。
4.5異常醫保費用動態監控
醫保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發現參保人員就診和醫療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監控，切實規范醫療服務行為。
4.6未納入醫保聯網服務站監管
為切實維護醫保基金的安全運行，制定、落實未納入醫保聯網服務站的醫保卡管理制度，定期督查執行情況，原則上做到卡不過夜。
5年度醫保預算合理可行
根據歷年的醫保執行情況，年初制定科學、可行的醫保年度預算報告。每月及時上報上月醫保預算執行情況分析和自查報告。在執行過程中嚴格控制醫保費用的不合理增長，對發現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫保各項指標執行在可控范圍。
6持續改進醫保信息管理
6.1健全醫保信息管理制度
建立并完善醫保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規定，做到內外網物理隔斷、機房環境溫濕度的監控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業務系統及醫保網絡正常運行。
6.2完善醫保網絡安全管理
落實第三方服務商的監控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫務人員均簽訂《信息安全工作協議》，提高了醫務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。
6.3醫保費用實時更新公開
中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監督。
7小結
第2篇：醫保定點門診管理制度范文
一、提高工作標準，創建人民滿意辦所
一是加強學習，不斷增強本所人員的素質，能夠熟練地掌握和運用醫療保險知識，準確理解和執行有關政策，醫保工作計劃。二是樹立好形象。增強工作責任心，實事求是，不謀私利，笑臉迎人，秉公辦事，不斷提高辦事效率。
二、努力擴大覆蓋面，做好城鎮醫療保險費征繳工作。
以優質的服務，熱忱的態度取得各社區居委會的支持和理解，加大宣傳力度，引導廣大居民關心醫保工作，使大家明白只有盡了繳費義務，才能享受醫保權利。爭取在2月底全面完成城鎮醫療保險費征繳工作，同時做好參保人員的名冊登記。
三、不斷強化服務，做好城鎮醫療保險費報銷工作。
堅持“以人為本”，認真做好票據的收集和審核工作，做到應報盡報，同時確保將報銷費用及時發放到居民手中，讓參保者能最快拿到醫藥報銷費用。
四、不斷提高素質，積極做好宣傳工作
一是撰寫新聞稿件，充分利用各種渠道宣傳工作動態；二是組織一些通俗易懂，群眾喜聞樂見的宣傳活動，大力做好居民的宣傳工作，使醫保的宗旨和政策家喻戶曉，爭取最廣大居民的理解和支持。
我們相信，在區政府的高度重視和支持下，在區醫保主管部門的指導下，在有關部門密切配合下，2010年的各項工作一定能順利進行。我們的工作人員也將振奮精神，扎實工作，積極探索，開創我街醫療保險事業的新局面。
一、推進我市醫療保險制度改革
（一）提高職工醫療保險統籌層次。根據《江門市城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作方案》的部署和要求，做好城鎮職工基本醫療保險市級統籌的政策解釋和宣傳工作，完善市級統籌后醫療保險相關經辦流程，簡化辦事程序，工作計劃《醫保工作計劃》。
（二）推進醫療保險城鄉一體化工作。做好新農合移交前后經辦管理工作的銜接和醫療費用結算工作，以確保參保人醫療待遇不受影響。
（三）落實城鄉醫保普通門診統籌待遇。做好城鄉醫保普通門診統籌的實施工作，推進普通門診即時結算，方便被保險人。
二、完善各項經辦業務管理
（一）統一醫保業務經辦規程。配合我市醫療保險一系列的改革，制定全市統一的醫療保險待遇給付經辦規程，規范業務環節，明確各環節的標準與要求，使各級經辦部門職責明確，業務處理連貫，權限分配適度，制約監督平衡，內控嚴密安全。
（二）完善定點機構協議管理。完善我市醫療保險定點服務機構協議管理制度，加強對定點機構的日常巡查工作，提高定點醫療機構和定點零售藥店醫療保險服務質量。
（三）實現異地就醫即時結算。結合省異地就醫醫療費即時結算試點城市的要求，做好市外異地醫療機構納入定點醫療機構管理工作，與省異地就醫結算系統聯網，解決參保人員異地就醫結算問題。
（四）完成藥品目錄更新工作。根據省廳實施基本醫療保險和工傷保險新藥品目錄的要求，組織各級經辦機構與醫保定點機構完成新藥品目錄的對應，做好新目錄實施工作。
（五）實施國家基本藥物制度。結合醫療體制改革方案的實施，根據省實施國家基本藥物制度的要求，研究制定基本藥物零差價補償方式并開展相關工作。
三、提升統籌城鄉的醫保管理能力
第3篇：醫保定點門診管理制度范文
[關鍵詞] 門診患者；醫保持卡；實時結算；財務內部控制
[中圖分類號] R197.32[文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2012）03（b）-0155-03
北京市醫保定點醫療機構于2010年全面實施門診患者醫保持卡實時結算，醫保持卡實時結算可以有效縮短醫保患者費用報銷周期，減輕患者直接經濟負擔，是一件惠民的好事。由于醫保持卡實時結算需要由醫院先期墊付除患者自付部分之外的費用，然后與醫保部門結算，這個過程會對醫院資金、財務管理帶來改變，財務部門需要完成建立門診應收醫療款明細賬、數據上傳、勾兌紙介、核對醫保回款、細化核算、改變賬務處理等任務[1]。為了保證醫保門診持卡實時結算過程中的資金安全，采取針對性財務內部控制是十分必要的。
1 醫保持卡實時結算的賬務處理流程
1.1患者掛號收費
醫保門診患者持卡掛號，醫保基金每人次定額支付2元，由醫院墊支，各種檢查治療費、藥費等醫療費用，按醫保政策分解，醫保基金支付部分由醫院先行墊支，掛號及收費處每日終了將當日墊支的醫保門診實時結算款進行匯總，出具門診匯總日報表，并上交至財務科出納。
1.2 醫保持卡實時結算款的財務掛賬
財務科出納根據門診日報表所列的門診持卡實時結算金額記入應收醫療款明細科目―應收醫保門診持卡實時結算款。
1.3 數據上傳及申報
每日終了，收費處經審核無誤后由專人將當日發生的醫保門診持卡實時結算墊支款上傳至醫保管理中心，并在不超過20個工作日內進行數據申報，同時一并上交紙介質申報報表至醫保管理中心。
1.4醫保機構審核并通知銀行支付款項
醫保管理中心接到醫院送達的申報表后，在30個工作日內審核完畢，并將通過審核后的醫保實時結算款項通知銀行付款，同時在醫保系統中提示款項已支付。
1.5 醫院收到撥款
一般情況下，醫保管理中心付款通知下達7個工作日內醫院將接到銀行發來的收賬通知，財務部門根據通知單所列金額沖減醫保持卡實時結算款明細賬金額。
1.6 醫保結算款的核對及差額處理
財務部門收到撥回的醫保門診實時結算款后應將款項與所申報數額進行逐筆核對，每月編制未達賬項明細表，并逐筆分析未達原因，分別不同情況作出相應的賬務處理。
2 醫保持卡實時結算的財務風險
2.1醫保持卡實時結算款掛賬金額的準確性
醫保持卡實時結算款是根據門診日報表中列明的醫保持卡實時結算墊支金額進行掛賬處理，其主要依賴于醫院信息系統匯總的日報表數據，其可能存在的風險主要有：（1）系統出錯。計算機系統出錯可能造成門診日報表中數據不準確，出現重復或漏記賬的現象。如打印門診日報表時某個收費員正在進行收費操作，則此收費員收取的該筆款項很可能不能匯總到當日的門診日報表中，也不能匯總到次日的門診日報表中，從而造成漏記賬現象。（2）收費人員出錯。由于收費人員責任心不強等因素，可能導致醫保持卡實時結算數據的出錯。（3）財務制單出錯。財務制單出錯直接影響醫保門診持卡實時結算款明細科目的準確性。
2.2 數據傳遞風險
醫保持卡實時結算數據通常是每日終了由專人進行數據確認上傳，定期進行申報，并將申報的數據連同紙介質報表同時報送醫保管理中心，其傳遞過程中主要風險有：（1）醫保網絡故障。網絡故障導致數據傳輸失敗或數據傳輸不全，造成醫保持卡實時結算款項的丟失。（2）申報與傳輸的數據不一致。數據傳輸及申報時未仔細核對，或操作不當造成申報的數據與傳輸的數據不一致，容易造成醫保持卡實時結算款項延期支付甚至拒付。（3）數據傳遞不及時。申報及報送的不及時性直接影響資金的回收。
2.3 計算機硬件故障導致的財務風險
醫保門診持卡實時結算程序是通過醫院計算機網絡完成的，當某臺計算機出現突發性故障導致正在操作的醫保持卡實時結算的款項無法分解或無法充分完成結算時，可能使得上傳的數據發生紊亂及財務記賬金額的不準確性。
2.4 回款風險
醫保門診持卡實時結算由醫院申報至醫保管理中心，由醫保管理中心審核后，通知銀行對各單位進行款項劃撥。在醫保結算款審核及劃撥過程中的主要風險有：（1）審核出錯。醫保管理中心審核遺漏，造成款項漏撥現象。（2）審核回款周期過長。醫保管理中心審核滯后以及回款的不確定性等，導致款項延期支付，影響財務資金周轉。（3）款項劃撥出錯。醫保中心或銀行出票時混淆回款單位，致使醫保持卡實時結算款的延期撥付或款項丟失的現象。
2.5 醫保拒付風險
拒付是醫保定點醫療機構普遍面臨的問題，阮圣陶認為在醫保管理中醫保費用拒付已成為制約醫院發展、影響醫患關系以及構建和諧社會最為突出的矛盾和問題[2]。究其原因，未嚴格執行醫保實時結算基本政策及人為因素等導致醫保拒付的發生，如超醫保藥品目錄限制、單次開藥超量、累計開藥超量、不合理用藥、不合理使用材料檢查治療、分解收費、申報項目與實際應用項目不符、申報數量有誤等。這將直接影響醫院的款項收回，造成財務損失。
3 醫保持卡實時結算的財務內部控制措施
3.1 財務記賬的控制
（1）建立明細賬。為了加強對門診患者醫保持卡實時結算款的管理，在應收醫療款科目下建立應收醫保門診持卡實時結算款明細賬，用以反映醫院醫保門診持卡實時結算墊支款的資金往來及結存情況。（2）加強對門診日報表的管理。門診日報表是醫保持卡實時結算的源頭，是每筆結算款的集中體現，對其加強管理是十分必要的。首先，按時打印。規定掛號員及收費員于結算當日必須打印出醫保門診持卡實時結算日報明細表，班組長（或專人）每日打印出門診持卡實時結算日報匯總表。第二，加強核對。收費員打印出的個人門診日報表中醫保持卡實時結算墊支款的筆數與系統明細賬進行核對，班組長（或專人）對個人上交的日報表中醫保持卡實時結算墊支款的筆數進行匯總，與日報匯總表相核對。第三，及時傳遞。核對無誤后的日報明細表及日報匯總表應于當日進行上交傳遞，收費員上交日報明細表至班組長（或專人），班組長（或專人）上交日報匯總表至財務出納。應本著“當日事當日畢”的原則，做到一日一結，結款清楚，傳遞及時。（3）及時準確記賬。財務制單人員根據醫保持卡實時結算門診日報匯總表填制記賬憑證，將醫院墊支款記入醫保門診持卡實時結算明細賬中。要求當日收取的日報表當日制單，并保證賬賬、賬實相符。（4）加強復核。財務部門增設醫保持卡實時結算復核崗，復核人員對醫保門診持卡實時結算墊支款的往來、制單等進行仔細核對，防止錯賬的發生。
3.2數據傳遞的控制
醫保持卡實時結算通常做法是，“完成日常的門診實時結算后，必須將門診實時結算的相關信息進行上傳和對賬。上傳和對賬的操作一般由專人在醫院端業務組件中完成，完成上傳后，醫保后臺系統會將上傳入庫信息反饋給醫院端業務組件，由醫院的醫保操作人員通過醫院端業務組件查看上傳情況，并進行對賬處理”[3]。完成數據的上傳和對賬后，應及時進行數據申報及傳遞，便于醫保管理中心及時審核和撥款。
3.3 系統故障時的應急控制
醫保門診持卡實時結算信息系統是與醫院HIS系統緊密銜接的，若HIS系統發生故障，醫保門診持卡實時結算信息系統將無法啟動。
首先，針對醫院HIS系統可能發生的故障問題，應制定醫保持卡實時結算財務部門安全應急預案。當故障發生時，立即采用門診手工收費程序，收費員按照實際發生的費用金額收取全款，并開具手工票據。待系統恢復使用后患者可憑借手工票據及醫保卡至醫院收費處進行電腦重新收費，打印電腦票據，手工收費與電腦收費的結算差額以電腦收費金額為準，實行多退少補。重新開具的醫保持卡實時結算墊支款連同當日發生的墊支款一同上傳，并按規定進行核對。
其次，加強與系統軟件服務商的溝通，保證第一時間修復系統，并制定數據及時備份的措施，確保系統故障時數據不丟失。
3.4 回款的控制
財務部門指定專人逐筆核對醫保持卡實時結算回款情況，與應收醫保門診持卡實時結算款明細賬進行核對，每月編制未達賬項明細表，并逐筆分析未達原因，分別不同情況采取相應的控制措施。（1）未支款掛賬。未超過正常回款期限且醫保系統未顯示支付的款項，財務繼續掛賬，并隨時關注。（2）支而未達追索。醫保系統顯示已支付的款項，檢查款項是否到賬，未到賬的款項應及時與醫保管理中心或銀行溝通，防止漏撥少款的發生。（3）超期未支核對。超過回款期限且醫保系統顯示未支付的應收實時結算款項，應及時與醫院醫保部門溝通，由醫院醫保部門協商醫保管理中心，分析是否存在漏傳或上報不成功的現象。
3.5 拒付款的控制
出現醫保實時結算拒付款時，應分析每筆拒付的原因，分別不同情況采取相應的控制措施。（1）可索回拒付款，力爭索回。因系統故障等非違反醫保政策的原因導致醫保拒付款的，告知醫院醫保部門，由醫院醫保部門溝通醫保管理中心，爭取款項的追回。（2）無法索回的拒付款，按規定進行賬務處理。屬于違反醫保政策并經與醫保管理中心溝通后確認無法追回的拒付款，應及時上報醫院，并按財務規定記入“壞賬準備”科目。
3.6 對財務人員的控制
財務人員在醫保持卡實時結算中有著舉足輕重的作用，是醫保持卡實時結算能夠順利實施的關鍵，所以必須加強對財務人員的控制。（1）加強制度建設。結合醫保政策制定切實可行的醫保持卡實時結算財務管理制度，并不定期檢查制度的執行情況，對發現的漏洞及缺陷及時整改。（2）建立人員培訓機制。加強對財務人員的業務培訓和責任心教育，提高財務人員的職業素質，是做好醫保持卡實時結算的有力保證。一是組織培訓。結合醫保政策學習醫保持卡實時結算財務管理的規章制度、業務流程等。針對醫保門診持卡實時結算工作的重點、難點問題，聘請有關專家做專題培訓，或者請院內經驗豐富的相關人員給與培訓指導。有條件的醫院可以有重點、有目的地組織一部分財務人員到相關單位參觀學習，學習借鑒其他醫院的好經驗、好做法，回來后相互傳授，一起學習，共同探討，做到“以點到面，共同進步”。二是加強考核。把財務人員學習培訓納入醫院整體繼續教育體系。成立由主管院長、財務科長等組成的監督考核小組，制定落實財務人員學習培訓計劃。把參加學習培訓情況納入年終考核，對于完成學習目標較好的個人予以獎勵或作為評優選先的參考之一。
4討論
實施醫保患者門診就醫持卡實時結算，對醫院內部財務管理提出了一些新的要求，實行有針對性的財務內部控制措施能防范財務風險，保證醫院財務安全。邵菲等[4]把醫保患者費用結算中的風險作為醫院潛在財務風險的一個主要方面，提出針對醫保患者費用結算中風險這個問題，需要醫院通過加強醫保管理，及時整理匯總上報資料，審核后及時督促醫保資金回籠到賬，盡可能減少醫院流動資金占用；并要重點分析醫保費用超支產生的原因及對策，逐步減少扣款費用的數額。
結合本院實施醫保持卡實時結算中的具體實踐，財務部門從結算款掛賬、數據傳遞、硬件系統故障、回款、拒付等5個方面分析了存在的財務風險，并針對性提出了財務內控措施，通過一段時間的實施，基本杜絕結算款掛賬差錯；使數據傳遞及時準確；當硬件系統發生故障時，充分發揮應急預案作用；回款周期縮短1個月左右；拒付金額減少50%以上。筆者認為這些措施的實施，有效縮短了資金掛賬時間，提高了資金周轉率，降低了財務風險，基本達到預期效果。
同時，我們應該看到，實施醫保患者門診就醫持卡實時結算是醫院一項長期的工作，要真正做到既方便患者就醫，又保證醫院利益，不僅僅是財務部門的事情，需要臨床科室及醫務人員、醫保管理部門及人員、醫院管理者等共同協調，把財務風險作為一個主要抓手，完善管理制度和協調機制，把好事辦好。
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第4篇：醫保定點門診管理制度范文
第一條為建立和完善農村醫療保障體系，保障農民獲得基本醫療保健服務，防止農民因病致貧和因病返貧，促進農村經濟發展，根據《*市*區建立新型農村合作醫療制度的實施意見》（金區政〔2003〕80號）精神，在總結完善前五輪試點工作經驗的基礎上，制定本實施辦法。
第二條新型農村合作醫療制度是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。堅持“政府組織，群眾參與，多方籌資，以收定支，保障適度”的原則。
第三條在本區范圍內，凡參與新型農村合作醫療以及從事此項工作的部門、單位或個人，都應當遵守本辦法。
第二章組織機構和職責
第四條*區農村合作醫療管理委員會（以下簡稱合作醫療管委會）由區政府主要領導任主任，區分管領導任副主任，成員由區委辦、區府辦、宣傳部、衛生局、財政局、人勞局、農林局、民政局、審計局、殘聯等單位組成。合作醫療管委會在區衛生局設立新型農村合作醫療管理委員會辦公室（以下簡稱合作醫療辦），負責日常業務管理。各鎮鄉（街道）設立新型農村合作醫療管理辦公室，指定1—2名專職人員負責，人員從各鎮鄉（街道）現有編制中調劑解決。各行政村設立聯絡員，負責處理日常工作。
第五條區合作醫療管委會主要職責：
（一）編制我區新型農村合作醫療工作的發展規劃和總體方案，制訂本辦法。
（二）負責新型農村合作醫療制度的宣傳發動、組織實施和監督檢查。
（三）確定年度籌資標準、支付標準及收繳管理辦法。
（四）討論決定工作中的重大事項，完成上級部門交辦的其他工作。
（五）受區政府委托，定期向區人大常委會匯報工作。
第六條區合作醫療辦主要職責：
（一）負責處理日常工作和檔案管理，制作具體業務操作流程。
（二）負責合作醫療基金管理與合作醫療證件的制作、發放和年檢等工作。
（三）負責確定農村合作醫療定點醫療機構，協同有關部門對定點醫療機構服務質量、收費等情況進行監督檢查。
（四）負責合作醫療審批、審核、報銷等工作。
（五）負責合作醫療基金預決算草案的編制以及基金的財務會計和內部審計工作；做好統計、財務等報表的上報工作，對合作醫療基金的運行情況進行分析，及時向上級有關部門提供基金預警報告，并基本保證收支平衡。
（六）定期向社會公布合作醫療基金運行情況，主動接受財政、審計部門監督。
（七）定期向區合作醫療管委會及上一級合作醫療辦報告工作，并負責對各鎮鄉（街道）合作醫療辦工作指導與督查。
（八）負責調查處理與新型農村合作醫療制度相關的舉報和投訴事件，確保參保者合法權益不受侵害。
第七條各鎮鄉（街道）合作醫療辦主要職責：
（一）負責處理日常工作和《花名冊》、檔案管理。
（二）負責《合作醫療卡》的發放、年檢工作。
（三）負責醫藥費用審核、報銷、發放工作。
（四）負責定期向社會公布合作醫療基金運行情況，協同有關部門對定點醫療機構服務質量、收費等情況進行監督檢查。
（五）完成上級部門交辦的其他工作。
第三章參加對象及其權利和義務
第八條參加對象：
除已參加城鎮職工醫療保險及城鎮居民醫療保險外，其余戶口在本區的農民均可以戶為單位參加區新型農村合作醫療（父母與子女分立的，父母可與其中任何一個子女設定為一戶）。戶口掛靠、戶口暫寄等在我區農村的且未參加城鎮職工醫療保險及城鎮居民醫療保險者，以其戶口所在戶為單位參加。非本區戶籍的外來務工人員在試點企業（單位）自愿和達到規定參保率的前提下，也可參加。
第九條參保者的義務和權利：
（一）按期足額繳納合作醫療費用。
（二）自覺遵守本辦法及各項規章制度。
（三）在指定醫療單位就診和逐級轉診。
（四）按照本辦法的規定享受醫藥費用補償。
（五）每兩年進行一次（兒童、學生為每年一次）免費健康體檢。
第四章基金籌集與管理
第十條籌集標準與來源：
（一）2009年度基金籌資標準為每人每年150元，其中政府財政補助每人110元，個人繳納40元。非本區戶籍人員參加本區合作醫療不享受政府補助。
（二）農村五保戶、特困戶、低保家庭和特困殘疾人等困難群體，其合作醫療個人出資部分全免，由鎮鄉（街道）和區財政各負擔50%。
第十一條籌集辦法：
（一）基金籌集以整戶參保為原則，一次性繳清。2009年參保者個人繳納部分由戶口和企業（單位）所在地鎮鄉（街道）與村委會負責籌集。并出具財政監制的統一專用票據。
（二）個人繳納基金，由各鎮鄉（街道）籌集后于20*年12月25日前統一上繳到區農村合作醫療基金專戶，方可享受本辦法的各項補助。在規定收繳入庫日以后不辦理資金退補手續。
（三）有條件的鎮鄉（街道）村集體經濟組織要對本地新型農村合作醫療參保農民給予資金扶持，但農民個人繳費標準不應低于20元。鼓勵社會團體和個人捐贈資金支持新型農村合作醫療基金。
第十二條新型農村合作醫療基金管理實行“區級統籌、統一管理、集中核算”的原則，基金使用遵循“以收定支、統籌使用、收支平衡”的原則。
第十三條合作醫療基金由區合作醫療辦管理，在全區范圍內統籌使用，嚴禁任何單位和個人借支挪用。區合作醫療辦接受區合作醫療管委會和財政、審計部門監督。每年收支帳目定期向社會公布，基金結余轉入下一年度使用。基金結余或虧損數額較大時，由合作醫療管委會報區政府批準，調整基金籌集標準或報銷比例。
第十四條新型農村合作醫療基金籌集工作列入年度考核內容。以鎮鄉（街道）為單位參保率必須達到95%以上（其中農民自愿參保率要在90%以上），不足部分合作醫療基金由各鎮鄉（街道）從自有財力中補足，并及時劃撥至區合作醫療基金專戶。
第五章定點醫療機構的確定與管理
第十五條區屬各醫療機構（包括符合《區新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》規定，服務規范、服從衛生業務部門管理的村級醫療機構）及具備住院條件、取得《醫療機構執業許可證》的非營利性醫療機構，均可向區合作醫療辦申請農村合作醫療定點資格。區合作醫療辦按定點醫療機構管理辦法和實際需要，確定定點醫療機構。
第十六條區合作醫療辦與各定點醫療機構簽訂協議，明確責、權、利。
第十七條加強對定點醫療機構的管理。對違反有關管理制度的單位和個人要追究責任，區合作醫療辦有權取消其定點機構資格。
第六章報銷辦法
第十八條新型農村合作醫療參保者在參保期內，因患病而在定點醫療機構門診或住院，其醫藥費可按規定比例報銷。
（一）門診報銷：參保者在*區屬各定點醫療機構就診發生的門診醫藥費用（可報銷費用）按30%比例（其中：源東按35%比例）報銷，不封頂。
（二）在各市屬定點醫院就診的門急診費用（可報銷費用）年度內累計超過2000元以上的，超出部分按30%的比例報銷，年度內封頂額3000元。
（三）實行3類特殊病種（尿毒癥血液透析、惡性腫瘤放化療、重度精神病）門急診費用（可報銷費用）按市屬住院標準補償。
（四）參保人在保障期內住院分娩合法生育的，憑參保人（產婦）的合作醫療卡、身份證、準生證、出生證明，領取一次性生育補償金，在區屬定點醫院住院分娩的每例補償300元，其他醫院住院分娩的每例補償200元。
（五）住院實行分段報銷，具體報銷標準如下：
10000元以下，支付40%；
10001元至30000元，支付50%；
30001元以上，支付60%。
總報銷款為各段報銷款的累計數額。
在區屬各定點醫療機構住院治療，報銷比例在現有各段上提高15%。
在非定點醫療機構住院的不需要區合作醫療辦審批同意，但只有在縣級以上（含縣級）或Ⅱ級以上等級并醫保定點醫療機構的住院費用才可報銷，標準按定點醫院標準的80%報銷。
年度內多次住院的，實行分次報銷，除3類特殊病種（尿毒癥血液透析、惡性腫瘤放化療、重度精神病）住院醫療費用（可報銷費用）分段累計外，不得累計報銷。
一次性生育補償金、特殊病種、大額門急診費用及住院報銷累計最高限額6萬元（其中中小學生住院報銷年度內最高封頂7萬元），對連續參保人員住院報銷封頂額逐年提高1000元（從20*年起計）。
第十九條報銷手續：
（一）門診報銷：參保者在*區屬各定點醫療機構就診結帳時，其門診醫藥實際報銷費用由區合作醫療辦與各定點醫療機構按月結算，其余由定點醫療機構直接收取，門診報銷基金實行實報實銷定額管理制度，門診報銷基金按全區統籌每人每年最高限額26元。
在市屬定點醫院就診的門急診費用累計每年2000元以上部分，于當年12月25日至次年的1月25日期間，憑合作醫療參保卡和身份證明，統一到區行政服務中心報銷窗口辦理。所有門診報銷必須使用發票原件及附方，否則不予報銷。跨年度不予報銷。
（二）住院報銷：參保者在定點醫院出院結帳時，憑合作醫療參保卡和身份證（未滿18周歲者帶戶口簿或戶籍證明，特殊病種須審批后方可分段累計）在定點醫院指定窗口當場報銷；在非定點的縣級以上（含縣級）或Ⅱ級以上等級并醫保定點醫療機構住院的，出院后憑合作醫療參保卡、身份證（未滿18周歲者帶戶口簿，特殊病種須審批后方可分段累計）、病歷（或出院小結）、費用總清單（或醫囑復印件）、住院發票等材料直接到區行政服務中心報銷窗口報銷；所有住院報銷必須使用發票原件（參加過商業醫療保險者允許憑加蓋公章的發票復印件并附商業保險保單復印件），否則不予報銷。市、區各醫院住院報銷從出院之日起3個月內辦理有效，外地非定點醫院的報銷從出院之日起6個月內辦理，逾期不予辦理報銷手續。
生育金補償：憑參保人（產婦）的合作醫療卡、身份證及準生證、出生證、出院小結，到戶口所在地衛生院合作醫療報銷窗口，領取一次性生育補償金。有效時間為出院后6個月內辦理。
在各定點醫療機構住院跨年度的參保人員，按出院日期所在年度的報銷政策辦理補償手續。
第七章獎懲
第5篇：醫保定點門診管理制度范文
關鍵詞：定點醫院 醫保 體系化管理
建立完善的醫療保障機構可以有效的保障人們的健康安全，更會影響到社會的和諧穩定的發展，醫療機構是實施醫療保障制度改革的重要的一個方面，是聯系參保人員和醫療保險機構的重要紐帶，其可以為參保人員提供更好的醫療服務。加強對于醫療行業的管理工作，可以讓其更好的為患者服務，保障醫保基金運行的安全性，對于醫療行業的發展有很重要的意義。
一、推行醫保體系化管理的主要措施
醫保管理體系主要由以下五個子體系構成：醫保服務體系、醫保質量體系、醫保溝通體系、醫保信息體系以及醫保文化體系。
（一）醫保服務體系建立
要加強對于醫保從業人員的素質的培養，加強其對于接待醫保患者的技巧的培訓，加強其服務理念的培養，開展相關的競爭服務上崗制度，選擇更加優秀的醫保服務人員對于患者進行良好的服務。并且還要制定相關的醫保患者投訴接待管理辦法，對于患者的投訴做好相應的記錄，并且及時的進行改正。另外，還要簡化相關的醫保辦理的流程，是患者辦理醫保更加的方便快捷，整合醫院的相關的內部的資源，為醫保患者提供更好的服務。此外，還要積極的推進外地的轉診患者的及時結算的相關工作，對于外地患者在出院時的付款流程進行相應的簡化，更好的為其提供服務。醫院的醫保管理部門還要定期的對于各個科室的醫保質量進行相應的檢查，保證患者的合理的治療，并且要適當的降低患者的醫療費用，制定相關的醫保患者知情同意制度，讓醫保患者具有一定的知情權，避免出現相關的醫療糾紛。
（二）醫保質量體系建立
醫院要建立相關的醫保管理網絡組織，建立健全的院一級與科室二級的醫療保險的質量管理體系，并且還要制定相關的管理的文件，明確管理網絡體系當中各個成員的相關的權利、責任。此外，還要建立相關的醫保管理的工作制度，其中主要的包含以下幾個方面：首先是建立相關的科室醫保協管員制度，各科室應當選取一名資質比較高的醫師作為醫保協管員，協助各科室的主任完成相關的醫保的工作，還要定期的查詢需要完成的工作的指標是否達到，并且要對科室內的醫保工作進行檢查以及相關的整改工作。其次要建立醫保工作例會制度，在每個季度都要進行醫保實施的總結的工作，并且還要提出下一個階段的工作任務，相關部門要共同研究制定出醫保工作的各項的管理規定。第三是要建立醫保工作信息的公開制度，對于相關的醫療信息進行審核統計，并且還要對患者反饋的信息進行整合，確保信息的透明度。第四是要建立相關的醫保審核點評工作制度，嚴格的對于醫保進行審核，發現不良的醫保現象要及時的在全院例會上進行點評，保障醫保制度的公正性。最后是建立健全的醫保考核制度，醫院的醫保管理中心應當對各個科室進行相關的考核，并且將考核的結果和相關的獎金掛鉤，以此來促進醫保工作者的積極性，促進醫保工作的有序的進行。
（三）醫保溝通體系建立
醫院應該加強和醫保經辦結構的溝通和協作，建立良好的合作機制，醫院應該派出專門的人員對于醫保經辦機構進行定期的溝通，及時的了解到各種新的醫保政策，收集各種新的醫保的信息，加強本院醫保體系的改進工作。另外，醫院的各個科室之間也應加強溝通，提高各科室之間的協作工作，使醫保政策可以更好的在醫院開展，根據相關的醫保政策，結合醫院的實際的情況，制定出相應的管理制度，對于醫院的各個科室的醫保工作進行科學合理的管理。此外，還應該加強和患者之間的溝通協作，最大響度的滿足患者的需求，提高患者的服務滿意度，及時的為患者答題解惑，讓患者及時的了解到醫院的醫保政策，了解患者的新需求，對于醫院的醫保工作進行及時的改進。
（四）醫保信息體系建立
醫院應該加大對于醫保信息系統的投入，建立相關的醫療保險管理信息系統，這樣可以簡化工作的流程，提高其工作的效率，有效的減少醫保患者的等候時間。還要建立相關的信息共享的平臺，及時的進行相關數據的交換，確定其信息的準確性。要加強對于信息的細化管理工作，及時的對于相關的數據進行分析處理，對于各個科室的醫保工作進行實時的監控工作，建立健全的預警機制，對于其進行科學化的管理。此外，還應該對于服務進行優化，利用相關的信息，為患者提供更好的服務，在醫院的門診大廳以及住院部設置相應的醫保患者自動查詢系統，更好的為患者提供查詢服務。
（五）醫保文化體系建設
在最初醫保工作執行的時候，許多的醫務人員都有一定的不適應，這些主要的體現在醫保政策的管理的規定過多，相關的醫療行為受到了一定的約束，從而產生了對于醫保患者的懈怠情緒。所以，醫院應該積極的加強對于醫院醫保文化的建設工作，以優良的醫保文化來促進醫保工作人員的積極性，使其更夠更好的為醫保患者進行服務。醫保制度的建立對于醫院的發展具有很重要的作用，醫院應該引導醫務人員對于醫保患者要有積極的心態，學習換位思考的思維，鼓勵醫務人員用細心、耐心以及關愛的服務態度對待醫保患者，促進醫保工作良好的進行。
二、推行醫保體系化管理對醫保工作的促進作用
基本的醫療保障制度在實施的過程當中，主要會涉及到三個方面的利益：定點醫療機構、參保人員以及醫療保險機構。其中定點醫院作為聯系參保人員和醫療保險機構的紐帶，在其中起著重要的作用，其可以把醫保的各項制度落實，讓醫保患者享受到相應的醫保政策。醫院在保證完成醫保所制定的相關指標的同時，還應當注重其完成的質量，建立健全的醫保質量的管理體系。加強其各個科室的醫保管理，強化科室主任責任的機制，保障醫保工作可以落實到位，加強對于相關信息的公開力度，實行考核是約束的激勵機制，可以有效的提高醫保工作人員之間的良性競爭，促進醫保服務的有效的提高。醫療保障制度的改革可以有效的實現人人都享有基本的醫療衛生服務的目標，有效的為人們提供服務，保障人們的身體健康，為經濟社會的發展提供有力的保障。
隨著醫保工作逐步的細致化和高效化的管理的需求，相關的醫保信息系統也逐漸的在醫院設立，這可以有效的促進醫院對于醫保信息進行有效的管理，使醫院的醫保工作能夠正常的進行，可以更好的對于醫保工作進行分析、監督以及控制等。健全的醫保信息體系，可以更加有效的為醫保患者提供服務，降低相應的管理的成本，提高工作的效率。醫院醫保文化體系的建設，有利于醫院品牌形象的樹立，使醫務工作人員找到歸屬感，用更加熱情的態度為醫保患者提供服務，使醫保患者可以在更加舒適的醫院環境中進行有效的治療，提高了醫保患者的滿意度。
三、結束語
隨著醫療行業的不斷的發展，醫院推行相關的醫保體系化的管理制度，可以使醫院更好的為醫保患者提供服務，促使醫療行業健康快速的發展。
參考文獻：
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第6篇：醫保定點門診管理制度范文
【關鍵詞】醫院醫療保險；管理現狀；應對措施
隨著我國經濟社會的快速發展，醫療機構的管理和服務水平穩步提升，但和參保患者的需求還有不同程度的差距。參保患者住院治療所需的醫療費用由醫療保險基金按照規定的比例統籌支付，這就需要醫院醫療保險管理部門一方面向來院看病就醫的參保患者準確宣傳國家的醫療保險制度和政策；另一方面督導醫務人員在醫療活動中嚴格執行各項醫療保險制度和政策。二級醫院是以常見病和多發病為診療的主體，醫療保險統籌支付比例高于三級醫院，隨著國家分級診療和雙向轉診制度的全面推進，二級醫院的診療人次持續遞增。當前，一些地區社保經辦機構醫療保險支付方式由原來的“總額預付、定額控制、超支分擔”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補”，這給醫院醫療保險管理工作帶來了更大的挑戰。本文就二級醫院醫療保險管理工作的現狀進行調查，進一步提出新常態下二級醫院醫療保險管理工作的完善措施。
1對象與方法
1．1調查對象
采用隨機抽樣的方法，于2015年8月對新疆維吾爾自治區二級醫院從事醫療保險管理和經辦工作的人員進行調查，資料收集方法采用自填式問卷調查及訪談，此次調查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。
1．2研究方法
本次調查采用自制的調查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調查對象知情同意的基礎上，采取匿名的方式開展自填式問卷調查。調查內容包括被調查人員的基本信息、醫療保險政策宣傳普及、各類醫療保險報銷比例、各類醫療保險患者的次均住院費、醫療保險信息系統、醫療保險工作人員業務知識以及在醫療保險實際工作中遇到的問題等內容。
1．3統計學方法
根據調查問卷結果匯總，其有5種共性問題，運用描述性統計方法對5種共性問題進行描述，分析當前二級醫院醫療保險管理工作的現狀和存在的問題。
2結果
本研究分析顯示，有97．1％的人認為醫療保險政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫療保險報銷比例差異大這個政策因素導致二級醫院醫療保險管理工作遇到較多問題之外，還有住院費用過高、醫院信息系統因素和醫療保險工作人員專業知識欠缺等這些醫院自身存在的問題。
3討論
3．1二級醫院醫療保險管理行業現存的問題
根據本次自填式問卷調查及訪談，結合醫院醫療保險管理工作過程中實際存在的問題，既有醫療保險政策層面制定和執行中存在的問題，也有醫院醫療保險管理滯后存在的問題，還有醫院醫療保險從業人員自身專業技能和業務素質嚴重缺陷造成的問題。
3．1．1部分醫保醫師對醫療保險規章制度執行錯位
雖然醫院醫療保險管理部門會按時以大、小講課，院內通知，到相關科室實地發放紙質文件的形式進行醫療保險基金拒付常見案例分析、相關制度、新增政策進行培訓，但仍有部分醫保醫師在遇到實際問題時執行錯位，在醫療工作中遇到不清楚的醫療保險問題時不能及時與醫院醫療保險管理部門聯系解決。
3．1．2醫保醫師及患者對醫療保險政策了解不夠
二級醫院對于各類醫療保險的政策、標準和具體的實施內容了解不夠，業務人員和經辦人員為各類醫療保險患者提供更滿意的服務普遍存在不到位現象。考慮到醫療保險工作的政策性很強，涉及醫療過程的多個環節，醫務人員對國家醫療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫保患者提供優質醫療保險服務的基礎［1］。每年社保行政和經辦機構舉辦的醫療保險培訓及相關政策解讀班，只對大部分的制度進行解讀，在具體實施操作的過程中，二級醫院仍有很多具體問題出現，當遇到問題咨詢上級部門時，卻不能及時得到回復或有效解決方法。
3．1．3醫院信息系統不能給醫療保險提供智能審核
例如醫保限制性藥品種類繁多。臨床醫保醫師在為醫保患者開具醫囑時選擇使用了限制性藥品時，如果醫療機構的信息系統維護到位，住院醫生工作站中就會自動彈出一段紅色字體描述相應醫保限制性藥品的限制內容并閃爍，提示醫生考慮該患者是否符合用藥適應癥和限制條件，只有符合限定條件時才能開具處方。在信息系統維護上也可以在醫生工作站中增加一些醫保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫保醫師違規使用限定性藥品而受到社保經辦機構醫療保險基金拒付和處罰。
3．1．4醫療費用中手術使用醫用高值耗材比例過高
本研究在對住院醫療費用的合理使用方面進行醫保質控時發現，手術科室的患者一次住院產生9萬元的醫療費用，植入性耗材及特殊耗材的費用占到6萬元，耗材比例在住院費用中的占比高達66．67％，體現出醫務人員真正的診療技術含量產生的項目比例較低，未能充分體現出醫務工作者因技術含量產生的業務價值。這就需要優化醫務人員績效薪酬分配機制，調整和控制住院費用結構比例，按照每個月的實際工作量和診療技術難度系數等方面改革醫務工作者的收入分配體系。
3．1．5不同醫療保險類別患者的統籌支付存在差異
因新疆的人文地理原因和傳統體制，呈現多種醫療保險類別共存現象。包含自治區醫保、烏魯木齊市醫保（城鎮職工和城鎮居民）、兵團醫保（兵團直屬、兵團各師職工醫保）、烏魯木齊鐵路醫保、新型農村合作醫療保險、異地醫保、烏魯木齊石化職工醫保等。各類醫療保險之間又有許多政策上的區別，導致同種疾病在統籌基金支付比例上有高有低，使醫院在醫療保險政策執行過程中無形中增加了很大的難度。
3．1．6部分醫療保險類別患者的次均住院費用超標
2015年部分社會保險經辦機構制定了關于對醫療機構控制次均住院費用的指標，如果醫療機構次均住院費用連續超標，社保經辦機構將會暫停醫療機構的醫療保險結算，這一控費新舉措的出現給醫療機構醫保管理提出了更高的要求。醫療保險政策及支付措施與醫療機構對高新技術的發展應用、寬泛和高價的醫保用藥范圍形成突出的供給側矛盾，醫療機構為此要承擔因客觀因素造成的費用超支風險［2］。但各家醫療機構還得紛紛采取措施嚴控次均住院費用，按照社保經辦機構對定點醫院考核的“指揮棒”來收治患者。
3．1．7醫療保險從業人員和稽核人員專業素質不夠
各醫療機構醫療保險管理部門的業務人員常規稽核醫保病歷，在質控各種醫療文書和日常醫療保險政策咨詢過程中，由于缺乏專業的培訓和指導，常存在稽核出的問題不符合社保經辦機構的標準，質控不到病歷存在的真正違規問題，對實際工作中撰寫的各類醫療保險報告、總結和通知內容缺乏專業內涵。另外，醫療保險結算人員由于對醫療知識不了解，導致個別醫院出現了錯將應該由生育保險基金支付的住院費用卻按照醫療保險基金統籌支付結算，或者應該由醫療保險基金統籌支付卻按照生育保險基金支付結算的錯位情況。
3．2完善措施
3．2．1醫院領導應重視對醫保政策的解讀和學習
醫保醫師完全決定著醫療保險基金是否合理使用，部分臨床醫師對醫院醫療保險工作有少許抵觸情緒或事不關已的態度，甚至不能認真學習并落實醫療保險的法規和制度。這就需要加強對院領導和醫院中層干部的培訓，提高領導層面對醫療保險工作的認知率和執行力度［3］，利用院周會和臨床科室晨間交班會的形式，多做醫療保險政策的講解，在醫院上下形成學習醫保、熱愛醫保、運用醫保和執行醫保的氛圍，最終讓廣大醫生主動掌握和執行醫保政策，遇到新的問題及時與醫院醫保管理部門取得聯系，攜手解決問題，為醫療保險患者提供優質醫療服務。
3．2．2加大醫療保險政策宣傳力度
制作醫保應知應會宣傳手冊放在醫療機構門診大廳及各住院部，在門診大廳設立醫保政策咨詢室，為醫院醫務人員和來院看病就醫的各類患者進行相關醫療保險知識、政策和制度講解，制作醫療保險政策宣傳欄［4］，也可將醫療保險政策以多媒體形式在顯示屏滾動播放。同時社會層面也應加大宣傳力度，讓廣大群眾根據自己的實際情況，在參加國家社會保險的同時為自己選擇增加一份商業保險，多一份保障。
3．2．3引入信息系統智能審核監控
在互聯網、大數據和云計算的今天，信息時代飛速發展，科學高效的醫院信息系統給醫務人員帶來醫療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質量、減少了工作差錯。醫院醫療保險管理工作一方面需要通過在醫院HIS系統通知、政策告知、醫保審批和醫療保險數據的統計公布；另一方面還要引入醫保智能監控軟件，時時監管醫保醫師的臨時和長期醫囑，在事前和事中過程監管醫院各科室醫療保險政策的執行情況和醫療保險基金的合理使用情況。
3．2．4做好高值耗材的準入與監管
醫療耗材品種繁多，價格不一，醫療機構的相關科室應精準做好高值耗材的出入庫醫療保險對接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫院醫保管理部門要加強對高值耗材的事前和事中監管，每月統計并公布各臨床科室的住院費用結構比例，并對各臨床科室的耗材比例進行排序。醫療衛生行業需要不斷培養和樹立醫務人員良好的醫德情操，要正確引導醫療保險患者選擇合理、合適、價廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識
3．2．5控制各類醫保次均住院費用
醫療保險患者的醫療費用增長過快已成為不爭的事實，這給醫療保險基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經辦機構為了管好醫療保險基金以防止基金崩盤，給各家醫療機構核定了次均住院費用這一指標，使醫保基金的使用更加合理化，這也是對醫療機構和醫務人員專業水平的考驗，對于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導醫保醫師多選用基礎藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫保違規情況的發生。嚴格控制藥品和材料比例，采取強有力的舉措加強對醫師因利益驅動而過多用藥和使用高昂費用材料的監管，最終實現控制住院費用不合理增長的目的［7］。
3．2．6提升醫療保險人員的勝任力
醫療機構的醫療保險工作人員應努力提高自己的專業知識，結合臨床實際為醫務人員和醫保患者提供醫療保險服務，尤其是在醫保科學管理、醫保病歷稽核方面需要接受正規的培訓，也需要醫保工作者在日常管理工作中不斷積累經驗和優化工作流程，征求和接受院內醫療和管理專家對醫療保險工作的意見和建議，逐步提高業務水平。同時，醫院也有必要組織人員參加全國醫院醫療保險從業人員勝任力培訓班，不斷提升本單位醫療保險從業人員的業務能力和工作技能。
3．2．7用足用好醫院各類醫保定額醫療保險
改革以來，醫療機構要逐步改變方式，用足、用好各類醫保定額。以降低醫療成本和提高服務質量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進口藥物。醫院應將每年的住院醫保定額通過科學測算，二次分配到各臨床科室，分內外系兩個片區向科主任和醫保醫師解讀定額拆分、定額左右區間控制等管理政策，指導各臨床科室醫保醫師合理使用醫院二次分配的醫保份額，對不同類別醫保患者的收治根據情況采取不同的方式，對每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費用的科室提出院內醫保預警，由責任科室主任主持召開科內專題會議提出相應的控費措施和整改計劃，對執行控費政策不力的科室通過建立醫保預留金的方式經考核合格后在年底方予返還。
3．2．8優化績效而提高醫療純收入
在醫院醫療保險工作中，及時通過每月的醫保數據統計，可對醫保定額完成較好的科室、次均住院費用未超標的臨床科室予以獎勵，對部分臨床科室因出現了醫保定額超區間和次均住院費用超標，應及時通過醫保預留金的形式按季度予以考核并在績效中體現。調整收入分配結構，優化績效分配，對藥品和耗材比例較低的臨床科室及時獎勵，通過統一的“績效指揮棒”調控，不斷提高醫院的醫療純收入，讓醫療保險工作為醫院的經濟運行帶來正效應。當前，我國醫療保險事業快速發展，各類醫療保險制度將不斷完善和改進［8］，醫院作為醫療保險基金的使用機構，要不斷適應醫療保險基金監督管理過程中的變革與考驗，及時更新內部管理制度，優化結構［9］。加強自身醫療保險精益化管理，持續提高管理效能，合理使用醫保基金，為國家全面推進醫療、醫保和醫藥“三醫聯動”作出應有的努力。
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第7篇：醫保定點門診管理制度范文
2012年，我局在省、市上級部門和縣委、縣政府的正確領導下，圍繞“民生為本，人才優先”的工作主線，堅定不移地把人力資源和社會保障工作定位在調動廣大干部職工積極性和促進全縣改革發展穩定的大局之中。理清工作思路，創新工作機制，認真履行部門職能，不斷深化干部人事制度改革，切實加強專業技術人員隊伍管理，大膽創新用人機制和人才培養機制，努力推進了人才引進、社會保險、勞務輸出、就業和再就業工作，扎實有效開展了勞動監察和勞動執法工作，為順利完成年初預定目標任務，實現“十二五”期間各項事業的良好開端奠定了基礎。
一、創新思路，搶抓機遇，各項工作穩步推進
（一）加大培訓和轉移力度，就業服務工作開局喜人。
堅持城鄉統籌、培訓服務齊抓、需求供給對接、就業創業并舉的思路，以提高就業能力為前提，維權服務為保障，轉移就業為目的，把促進就業作為服務民生和推動我縣經濟社會和諧發展一項戰略任務來抓，逐步做大做強了勞務經濟，拓寬了農民增收渠道，就業工作走在了全市先列。
一是搞好就業困難群體援助。組織開展了以“宣傳《就業促進法》、落實社保和崗位補貼、提供有針對性的援助服務”為工作目標，以“宣傳到位、登記到位、家訪到位、幫扶到位”和“送政策、送崗位、送補帖、送服務、送溫曖、送貸款”六送為主要內容的“就業援助月”活動。活動期間：全縣共登記認定的未就業困難人員xx 人；摸清已就業未享受政策的就業困難人員xx人；組織專場招聘會x場；幫助就業困難人員實現就業xxx人，其中企業吸納就業67人、公益崗位就業5人、高校畢業就業54人、殘疾就業困難人員就業2人。
二是充分發揮就業平臺作用。全面落實對城鄉求職人員提供免費政策信息咨詢、職業指導和職業介紹的扶持政策。抓住春節前后農民工大量返鄉及外出的有利時機，出動工作人員，免費發放《外出務工須知》、維權手冊和用工信息10000多份。組織舉辦“民營企業招聘周”活動一次，為農民工提供了xx個工種近xxx個就業崗位，有xxxx余名農民工就近找到了合適的就業崗位。
3月至5月，我局派有關人員分別參加了我市組織的“2012春季人才招聘會”及省人力資源和社會保障廳在三河組織的招聘活動，收集可用工信息400余條。4月中旬為落戶XX的宏昊假日大酒店、河北城運包裝有限公司、河北興業燃氣公司和北京國壯食品有限公司等8家企業召開專場招聘會，xxx余人應聘了xx余個崗位，招聘成功率xx%。
上半年農村勞動力轉移全縣穩定在外xxxxx人，其中省外xxxxx人。城鎮新增就業人數 xxxx人，下崗失業人員再就業xxxx人，其中就業困難對象再就業xxx人，城鎮登記失業率為x.x %。為解決在外務工人員后顧之憂，局領導率相關部門的同志深入到輸出集中的鄉鎮看望慰問留守老人、留守兒童和困難戶,切實做好了留守老人和兒童工作。
三是積極開展技能培訓活動。就業訓練中心和其他定點職業培訓機構全面落實了對就業困難對象提供免費就業再就業培訓的扶持政策。5月4日我局結合京津冬季供暖所需，針對農村大齡人員就業難，組織了開展了2012年第一期“燃油燃氣司爐工培訓班”，培訓農村勞動力xx余人，年底全部就業與京津供暖市場。拉開了我局今年開展“陽光工程”，針對農村勞動力開展的實用技能培訓的序幕。
建立健全政策扶持、創業服務、創業培訓三位一體的創業促就業工作機制。扶持下崗失業人員自主創業，鼓勵高校畢業生面向基層創業，引導外出務工人員回鄉創業。抓好創業培訓的組織實施、教師培訓等工作，不斷拓展“xxx”培訓項目，打造創業培訓品牌。今年x月x日，我局又組織了一期“xx”創業培訓，由創業指導中心實行全程管理和服務。創業培訓xxx 人，帶動就業近千人。
四是充分發揮失業保險調穩作用。加大力度做好失業保險擴面工作，采取各種措施，繼續宣傳失業保險政策法規，增強單位和個人失業保險意識，提高參保繳費積極性。積極開展失業保險新增參保的擴面工作。上半年全縣新增參保單位5戶，失業保險新增擴面參保xxx 人，占年計劃目標的xx％；累計征收失業保險費xxx.x萬元，為維護社會穩定，推進企業改革作出了貢獻。
（二）做好政策的落實和爭取，社會保障工作穩步推進。
社會保險政策宣傳到位，待遇支付到位，社會保險政策的執行力和公信度大為提高，積極參加社會保險逐漸成為人民群眾的共識，全縣社會保險工作走上了良性循環、科學有序的發展軌道。
二是工傷保險再擴面。加強了對新修訂的《工傷保險條例》的學習和廣泛宣傳，進一步完善了全縣工傷保險參保單位、基金征繳、財務軟件及待遇審批等基礎信息。按照省座談會要求和市《關于企業“老工傷”人員納入工傷保險統籌有關問題的通知》，為把“老工傷”納入市級統籌進行了全面核查和摸底。截止6月底，全縣工傷保險參保人數達到xxxx人，征收基金xx萬元，支付待遇x.x萬元，參加市級統籌后支出戶余額xx.x萬元。
三是生育保險有新結余。截止6月底，生育保險參保職工xxxx人，征收基金x.x萬元，上半年結余基金xx.x萬元，保障女職工在生育期間得到必要的資金補償和醫療保健。
四是積極爭取我縣成為國家新型社會養老保險試點縣。為了爭取將我縣列為國家新型農村和城鎮居民社會養老保險試點縣，進一步改善我縣廣大農民群眾和城鎮居民生活狀況,我們積極向縣委、縣政府主要領導請示匯報，并數次赴省廳、市局爭跑試點縣資格,同時提前對我縣農民和城鎮居民生產生活實際、繳費承受能力和符合參保條件的人群范圍等進行了全面細致的摸底調查，對參保資金需求進行了詳細測算，形成了較為翔實的基礎數據和申請材料，于今年5月完成了上報工作，為全縣農民、城鎮居民參加養老保險創造了基礎條件。我縣在全市2012年上報的6個試點縣區中名列第三位，實現了列為國家新型社會養老保險第三批試點縣的目標，新型社會養老保險工作于7月份全面啟動。
（三）進一步完善機構，醫療保險工作有序開展。為貫徹落實中央、省、市有關政策，進一步改善醫保服務和管理，經縣委、縣政府研究決定于3月19日正式成立XX縣醫療保險事業管理局并為該局配備了人員、設備、確定了地點、逐步健全機構，確保醫保工作穩步推進。
一是規范醫保服務行為。5月3日起，正式展開城鎮基本醫療保險定點醫療機構、零售藥店資格申報審核工作。我局受理并負責日常材料申報初審工作，為各申報單位建立了定點資格申報檔案。抽調六名工作人員組成考察組，以原定點單位為重點，對各申報單位的院容院貌、規章制度、微機管理、設備配置等進行了實地考察。督促各定點單位建立了與基本醫療保險要求相適應的內部管理制度；建立了和縣醫保局中心網絡相配套的計算機管理系統；設置了醫保專門機構并配備了專（兼）職管理人員。以定點醫院為重點進行了履行醫保協議情況的專項稽查，對發現的問題下達了整改通知書。取消友誼醫院定點醫院、定點門診資格；取消華佗XX建設街店定點零售藥店資格。確定了xx家醫保定點資格單位，其中定點醫院x家，門診x家，零售藥店xx家，基本滿足了城鎮參保人員的就醫購藥需求。
二是醫保擴面工作進展順利。2012年參保居民xxxxx人，參保率為xx.x%。全年共征收居民醫保基金xxx.x萬元，其中征收居民個人繳納醫保基金xxx.x萬元，爭取到縣級配套基金xxx.x萬元，中央、省配套基金xxx.x萬元。截止5月底共支出醫保費xxx.xx萬元。1至5月職工正常繳費單位xxx個，參保人數xxxxx人，其中在職職工xxxxx人，退休職工xxxx人，參保率達到xx.x%。醫保費共計收入xxx.xx萬元，其中統籌金收入xxx.xx萬元，個人賬戶收入xxx.xx萬元。共支出醫保費xxx.xx萬元，其中統籌金支出xxx.xx萬元，個人賬戶支出xxx.xx萬元。
（四）積極探索，不斷規范人事工作。一是全縣行政、事業單位人員統計摸底工作基本完成。從5月份開始，對全縣行政、事業單位管理、技術、工勤、離退休8類人員進行了拉網式統計，為下一步深化職稱改革、細化考核、強化績效提供準確的數據信息。
二是干部考核和歸檔工作進一步規范。開展干部檔案專項核查整頓工作，通過邊查邊糾、邊查邊改、邊查邊規范，力爭使我局的人事檔案材料更加完善，人事檔案管理水平進一步提高。對全縣政府科級以下公務員、機關工勤人員、事業單位管理人員和工勤人員量化考核，填報《事業單位職員年度考核登記表》《機關事業單位工人年度考核登記表》《公務員獎勵審批表》《公務員考核登記表》《參照公務員管理的機關（單位）工作人員年度考核登記表》，對優秀的以文件形式進行了表彰。
三是努力做好人才錄用和培訓工作。為落實好省、市公務員招錄計劃，完善公務員進入機制，細化了公務員調任、轉任、考核、試用期滿的管理和考試錄用辦法。對事業單位招聘計劃進行了匯總并于4月20日同招聘方案一并報市事業單位人事管理科，為全市統一招聘提供依據。制定了《人才交流管理辦法》《人事辦法》等制度，印制《人才登記表》《用人單位登記表》《人才申請表》《人事協議書》等表冊，扎實了人才交流中心的各項基礎性工作。
3月中旬，積極參加我市組織的“2012春季人才招聘會”，完成我縣人才市場調查摸底和上報工作。于5月7日8日，組織全縣1400名大學生青年干部召開培訓會。積極探索建立XX縣人才市場網站，搭建人才與用人單位交流平臺。配合組織部為河道管理處、元中都博物館、文物局、野狐嶺要塞管理處、XX電視臺5個單位做好招聘報名和面試錄用工作。
四是軍轉待遇得到落實。在元旦、春節兩節期間對企業34名軍轉干部進行慰問。幫助其解決生活中的實際困難，宣傳好黨的軍轉政策，并將工資、福利待遇落實到位。積極為全縣廣大退伍軍人辦理養老保險參保繳費手續。截至6月底，為370多名退伍軍人以自由職業者身份辦理了參加企業基本養老保險，并按全省職工平均工資為基數繳納了基本養老保險費,原軍齡視同繳費年限，與參加基本養老保險的實際繳費年限合并計算為繳費年限。保障全縣退伍軍人老有所養，促進了社會和諧。
五是職稱制度改革不斷完善。組織了申報500人的計算機和英語報名考試工作；完成全縣專業技術4000多名專業技術人員摸底調查工作。積極與相關部門溝通，為20名前來進行工傷認定、勞動能力鑒定的人員組織鑒定或認定并按規定辦理了相關手續。
（六）創新方法，努力實現和諧拆遷。今年是新《征收條例》實施第一年，拆遷面臨新的任務和挑戰。我局在人員少、任務重的情況下，成立了三個由骨干力量組成的動遷領導小組，深入了解被拆遷戶實際情況，積極進行動遷。動遷工作人員對被拆遷人進行逐戶走訪，聽取被拆遷人的意見，及時把握新動態、新情況、新問題。在走訪過程中，工作人員對被拆遷人進行了耐心細致的思想動員，講清當前的拆遷形勢，就拆遷方面的法律、法規及相關政策進行解釋說明，使他們認清當前拆遷改造的實際情況，曉之以情，動之以理，使他們由抵觸到進一步了解，再到對動遷人員理解，最終支持拆遷工作。在實際動遷過程中，工作人員在堅持原則的前提下，帶著情感去做動遷工作，不偏不倚，實事求是，在不違反政策的基礎上，對拆遷當事人存在的實際困難給予適當幫助，得到了大多數拆遷當事人的肯定和領導的表揚。
（七）多方籌措，積極開展資金爭跑工作。今年上半年，在縣委、縣政府的領導下，積極調整工作思路，改變工作方式、方法，切實把爭跑資金作為頭等大事來抓。截止6月底，經過全局努力，爭跑資金總額607萬元，其中企業養老保險200萬，就業專項資金407萬。
二、開展活動，抓好學習，自身建設不斷加強
按照市委、縣委要求，扎實開展“三學習” 活動。活動開展以來，我局及時制定工作方案,成立組織機構,召開動員大會廣泛宣傳發動。制作了開展活動的標語，制定了學習計劃，全體黨員干部進行了集中學習，每人都記錄了學習筆記，開辟了學習園地專欄，刊登了全體黨員干部的心得體會文章，營造了濃厚的活動氛圍。廣大黨員干部思想觀念有了明顯轉變，在推動人社工作如何科學發展的一些重要問題上形成了共識,工作作風更加扎實，推進發展、破解難題的本領有了較大提升，人社系統進一步呈現出團結、和諧、共謀科學發展的新局面。
群眾工作開展以來我局積極行動，明確了強勢啟動、深入調查、抓住重點、整體推進、落實到位的群眾工作的總體思路，成立了局群眾工作領導小組，由局長兼任組長，全面負責群眾工作的部署、開展。及時召開了局群眾工作領導小組會議，細化了責任職責，設立了辦公地點，配套了辦公設施，實現了嚴要求，快部署，強勢啟動。4月15日特邀縣群眾工作領導小組宣講團成員董衛軍同志為全系統干部職工進行了宣講輔導，進一步強化了干部職工服務群眾的意識。出臺了《XX縣人力資源和社會保障局群眾推進方案》、《XX縣人力資源和社會保障局加強和改進新形勢下群眾工作的意見》，根據縣群眾工作領導小組的要求又制定了《XX縣人力資源和社會保障局群眾工作站職能》《XX縣人力資源和社會保障局關于完善社情民意反饋和群眾利益表達機制的措施》等，局群眾工作制度不斷完善。使。啟動了若干通民意、惠民生的活動，精簡了辦事程序，受到人民群眾廣泛贊譽。
三、正視實際，查找不足，爭取把各項工作做得更好
（一）清醒認識人社工作仍然存在不少困難和問題。勞動者職業能力不高，就業服務體系還不健全，職業培訓與產業發展不相適應，高技能人才短缺。弱勢層面的社會保障仍然薄弱，歷史遺留問題有待解決，農村社會保障、新型農保、工傷保險等重點領域工作亟待突破。勞動權益保障誠信體系尚未建立，構建和諧勞動關系的基礎還不扎實。自身建設還有較大差距，信息化水平不高，服務平臺不完善，勞動保障機關的自身工作條件、工作機制、履職能力與外在工作環境難以適應新形勢所承擔的繁重任務。對這些困難和問題我們高度重視，下一步采取有力措施加以解決。
（二）明確做好下一步工作的任務。一是加強領導班子和干部隊伍建設。嚴要求，講學習，講政治，講合作共事，不斷增強班子的凝聚力、創造力，提高戰斗力。大力推進學習型機關建設，狠抓全員學習，營造重視學習、自覺學習、終身學習的良好氛圍。深入學習人事勞動和社會保障政策法規及業務知識，不斷提高人員的整體素質和做好群眾工作的能力。
二是爭取業務工作進位上檔。認真貫徹上級部門和當地政府有關政策。進一步做好返鄉農民工創業指導工作。加強對農村勞動力轉移就業工作的指導，借鑒和學習其他地方的成功經驗，走產業化、集團化的路子，把有組織勞務輸出做強做大。加強再就業培訓和創業培訓，提高培訓的針對性和有效性。繼續組織實施大、中專技校畢業生就業服務活動，促進就業再就業政策的落實。
進一步擴大社會保險覆蓋面。把工作重點放在農民、城鎮居民參加新型農村和城鎮居民養老保險上。確保企事業單位xxxx余名離退休人員xxxx多萬元養老金的按時足額發放，及時支付工傷、生育等社會保險待遇，確保參保人員的合法權益。積極爭取國家政策支持，把我縣列為新型農村和城鎮居民社會養老保險國家試點縣。
第8篇：醫保定點門診管理制度范文
經過幾年的實踐運行，如何保障參保人員的基本醫療水平、合理控制醫療費用的過快增長、使有限的醫療基金發揮最合理的使用效果，成為醫療保險業務部門最為關心的問題。筆者認為，做好這個問題的關鍵在于醫療行為的管理。醫療行為包括醫療機構的從醫行為、參保職工的就醫行為以及參保單位的參保行為等。醫療行為的管理要雙管齊下，既要有完善的制度，又要有有效地監督。
完善管理制度，主要是建立健全制約機制，包括對上述三方面的制約機制。有了機制，對醫療行為各方的管理才能有章可循，有法可依。但是，上有政策，下有對策；道高一尺，魔高一丈。政策的執行離不開具體操作，在具體操作中會出現一些違規現象，如何避免違規現象，做到有章必循，有法必依，則必須建立有效地監督機制。
一、充分運用現有行政的、經濟的、法律的有效手段，完善對各方的制約機制
(一）建立健全對醫保定點醫療機構的制約機制
參保患者就醫，屬于一種特殊的消費形式。患者在接受醫療服務的整個過程中，能夠自由選擇的余地非常小。因此可以說，控制醫療費用的主動權掌握在醫療機構手中。當前，國家對醫療衛生體制改革雖已有所動作，但由于該行業多年沉淀的弊病，此項改革難以在短期內取得立竿見影的成效。而醫療機構在醫療保險制度改革中的特殊地位，必須要求在目前國家配套政策還未完善的前提下，運用對醫療機構的制約機制，為醫療保險改革提供一個規范有序的運行空間。定點醫療機構的制約機制建設，重點表現在以下幾方面：
1．引入競爭機制，實行醫療機構定點準入
把定點醫療機構的政策規定條件作為基本準入條件，同時考核其醫療服務態度與診治質量，參考其考評指標，從中擇優準入或擇劣淘汰。定點的選定不能僅限于醫療機構證書與資質上。要定期與不定期結合考核，對發生有嚴重違規行為并已經取得資格認定的醫院與藥店，也要堅決取消其定點資格。
2．實行定點醫療機構的服務項目準入制度
醫療保險改革經辦機構要直接控制定點醫療機構的服務范圍與水平，對未列入基本醫療目錄的服務項目與藥品，醫保基金不予支付。另外，對少數醫療服務人員通過“偷梁換柱”等途徑，變其他額外服務項目為合理服務項目的行為要堅決予以打擊。以有效地遏止醫療服務的過度供給。
3．實行基本醫療服務項目及藥品統一定價制度
我們防止醫療服務的過度市場化，必須讓醫療服務價格由政府物價部門統一規定，而不能根據供需由市場自然形成。當前市場上的種種引導醫院重檢查、重設備，那種“吃檢查、吃藥品”的價格制度，實質上是醫療服務機構提供過度服務的重要誘因。因此，政府必須高度重視改革醫療價格體系，努力加快價格結構調整步伐，逐步將體現醫務人員技術服務水平的基礎項目價格提高，把大型設備檢查的價格降低。
4．實行住院費用定額結算制度
對大多數普通的住院患者實行費用定額結算制度，是控制住院費用的最為直接且有效的途徑。具體執行時，通常以上年度實際發生的平均住院天數以及日均費用為基數，綜合考慮該地區醫保基金的收支平衡與醫院對設備、技術的更新應用等情況，確定住院定額標準。并以此作為醫保機構與定點醫院結算住院費用的主要依據。
5．實行對醫療行為的考核評議制度
對定點醫院的門診、住院、檢查、用藥、收費、管理等情況在年終進行綜合考核評議，并將考核評議結果與下年度的費用結算掛鉤，同時按得分高低，實行年終一次獎懲制度，從而達到督促醫療機構規范醫療行為，提高服務質量。
（二）建立健全對參保人員的制約機制
“利益”原則告訴我們，一種個人不承擔或只承擔極小部分經濟責任的醫療制度，是無法在市場經濟條件下正常運轉的。因此，在現行制度中，應該把強化個人繳費意識作為一個重要問題對待，并以此為基礎，建立一個強有力的個人制約機制，最終促使參保對象擠占統籌基金。
1．建立個人賬戶積累機制
個人賬戶資金主要用于門診就醫消費，隨著時間的推移，賬戶積累越來越多。且大多數地方在改革前幾年均實行賬戶資金鋪底，標準為本人一個月的平均工資。賬戶積累滾存結轉，歸參保個人所有。賬戶金額多了，宣傳教育工作要跟上：建立個人賬戶的主要目的之一，在沒病的時候為有病做好費用積累，在年輕時為年老做好費用積累，在企業效益好的時候為效益差時做好費用積累。眼光要放遠，這是一個既關系到參保個人利益，又關系到賬戶機制長遠發展的問題。
2建立個人責任制約機制
參保個人所要承擔的經濟責任主要體現在住院醫療費中。此時的個人責任制約機制表現為；通過個人負擔一定比例所造成的經濟后果讓消費者“慎重對待”。并以此做到自我約束統籌基金。
（三）建立健全對參保單位的制約機制
醫療保險改革后，雖然參保單位在職工醫療管理方面職能有所弱化，但醫療保險改革的最終成敗與其也是休戚相關的。因此，各參保單位仍要采取積極的態度，支持各項醫療保險改革政策的落實。
1．在繳費方面，必須報全、報實單位全體參保職工的繳費基數
繳費基數不但關系到醫療保險基金收支平衡大局，又關系到劃入職工個人賬戶資金的來源，直接影響職工的切身利益。所以，參保單位必須按照國家規定的工資總額統計落實繳費基數，并按時足額繳納醫療保險費。
2．參保單位要配合醫保經辦機構核實參保職工的年齡結構
在醫療保險待遇中，職工的年齡不僅是建立個人賬戶的依據，也是享受住院待遇的依據，因此單位應當實事求是地認真填報。
二、建立切實有效地監督機制，保障與促進制度的落實
1．運用計算機管理信息系統，實施網絡監督與現場調查相結合的管理手段
當今已經進入信息化社會，醫療管理也要有高效及時的信息保證。現場調查與監督只是一方面，管理人員的有限監督不可能達到面面俱到。必須建立管理信息系統，及時準確的反映參保人員就醫信息與參保信息，保證醫療信息的及時對稱性。要充分發揮信息系統管理優勢，經辦機構業務人員通過網絡信息監控醫療行為，發現問題重點有針對性地調查，事半功倍，即建立起高效便捷的監督機制。現場調查除經辦機構人員外，還要發揮群眾的力量，聘請一部分義務監督員，對醫療機構和參保人員的違規行為進行監督，一旦發現可及時通知主管部門。
2．“事”前監督與“事”后審核相結合
這里的“事”是指醫療行為，既有醫療機構的醫療行為，又包括參保人員的醫療行為。主要目的都是為了控制過度消費。目前，很多經辦機構還不同程度的帶有重事后經事前的思想，把管理的重點著眼于費用審核。這樣做既不利于費用的控制，又容易引發結算時與醫療機構的爭議。且由于醫療消費中醫院的主導作用，參保患者對診治方案基本是無條件接受，醫療機構便于附帶一些不必要的治療手段。既加大了統籌支出，又加重了參保患者個人負擔。如果在“事前”能夠做好監督與預防，在大額費用行為發生前做到預先審核，能有較好地控制這種現象的發生，醫療基金與參保個人均有利。
3．健全對違規行為的嚴格處罰制度
第9篇：醫保定點門診管理制度范文
【關鍵詞】醫療保險 內控制度 體系建設
2010年10月28日頒布的《社會保險法》規定，社會保險經辦機構應當健全業務、財務、安全和風險管理制度，對經辦機構內控建設提出了明確要求。2012年，我國全民醫保體系基本實現了城鎮職工和城鄉居民醫療保險的全覆蓋。隨著醫療保險事業快速發展，醫療保險經辦管理難度也在加大。我國醫療保險事業處于發展的初級階段，醫療保險經辦管理水平特別是內部控制建設仍需不斷地加強和提高，以適應切實（醫保）保險基金完整與安全運行的需要。
一、醫療保險經辦工作特點及其風險挑戰
內部控制是防范風險的有效機制，是以風險的存在的為前提，以待構建機構的具體情況為基礎。對于醫療保險機構而言，最主要的工作內容是醫療保險經辦工作，推動構建完善醫療保險機構內部控制機制必須先認清醫療保險經辦管理的具體特點，及其滋生的各種風險挑戰。
與其他社會事業及醫療結構的相關業務相比，醫療保險經辦工作有其多方面的特殊之處，具體而言主要表現在如下幾點；
一是周期超長。就單體業務而言，醫療保險經辦周期幾乎與自然人的生死壽命相始終，一般是幾十年至上百年不等；就單位業務而言，醫療經辦事宜與特定單位存在時間相始終，其周期近似無限長，畢竟按照法律規定任何單位不得取消員工的醫療保險。這個特點決定了醫療保險經辦管理的長期性和持久性，任何時候都不能松懈，嚴禁因麻木而出現各種風險事件。
二是服務對象范圍廣泛。在理論上說其服務對象應該包括除了被剝奪人身自由的部分服刑人員外的所有自然人，其全覆蓋的實現實際上就是將服務對象最大化的關鍵表現。這個特點要求醫療保險經辦人員對任何參加醫療保險的自然人都要一視同仁，醫療保險機構對城鄉醫療保險工作提供的資源應該相對均衡，嚴謹對農民和農村的歧視和疏忽，絕對避免厚此薄彼造成的管理風險及道德風險事件。
三是社會影響大。醫療保險涉及到每一個自然人的健康問題，相關信息記錄缺失及泄露風險容易引起社會的廣泛關注和震動，可能導致嚴重的社會問題，消極影響超大，甚至可能影響到地方社會的穩定。這方面的特點要求醫療保險經辦人員必須形成醫療保險無小事的意識，要強化工作審慎，避免因個人失誤導致環境風險及聲譽風險事件。
四是保密度及安全級別等方面比較高。如上前兩個特點基本上決定了這項工作的復雜性和繁瑣性，即在工作實務層面的工作量超大，第三個特點又決定了其對保密度及安全級別等方面要求比較高。這方面的特點要求醫療保險機構及人員有充分的勝任能力和職業道德，避免因素質缺乏或蓄意舞弊導致操作風險及信息管理風險事件。
二、醫療保險機構內部控制的主要內容
基于醫療保險經辦工作的如上特點及其可能引發的風險挑戰，再結合機關單位運行的一般規律，應該主要從業務、財務、素質、信息系統等四個方面著手構建醫療保險機構的內控機制。
首先，強化流程控制規避各種操作風險。在這方面，應該重點做到流程暢通、關鍵點嚴格把關及授權得當三方面。在流程暢通方面，要根據具體經辦實務的要求形成復雜但有序的業務管理規程，為具體流程推進提供制度依據；在關鍵點把關方面，要設置關鍵崗位嚴格審查相關憑證報表等資料的真實性和可信度，避免出現原始信息殘缺或失誤風險；在授權方面，要明確厘定各崗位的權限，并在具體實務中嚴格推行，避免授權失當或超越授權行為的風險事件。
其次，強化基金財務管理機制規避各種財務風險。在這方面，一要形成科學的財務管理理念，在嚴密會計控制強化會計核算確保會計信息真實可靠的基礎上，擴大財務管理的廣度和深度，掌握醫療保險活動的管理技巧，不斷提高財務管理質量；二要注意借信息化建設之東風強化實施積極有效的財務監督管理，借力信息化建設構建高效完善的財務管理內部控制機制，為財務監督管理工作水平的持續提升提供前提條件，避免因過多的個人主觀參與產生的系列財務風險事件的發生。
再次，強化機構建制及團隊建設規避不作為風險。每財年年底，應該對下一個財年的具體工作進行充分調研，對預期的工作量進行初步估量，考量轄區各區域需要的資源總量，據此適當調整機構建制，優惠資源分配；同時，根據具體工作的需要，注意開展后續教育工作，引進高素質及勝任能力的人才，提升團隊整體的戰斗力。另外，還要注意定期開展職業道德及思想政治教育，確保機構內部人員有能力而且能切實推進醫療保險經辦工作，避免因不作為而產生的系列風險事件。
第四，強化信息系統控制規避信息安全風險。在構建強化信息系統內控機制方面，一要盡量拓寬信息系統建設的范圍，最好能在省內或國內保持統一；二要充分發揮信息系統自動化的優勢，盡量減少操作過程的人為因素；三要強化對數據錄入、訪問、使用、修改等信息流動關鍵環節的控制，避免出現信息變異或泄露風險；四要利用信息系統業務監控及相關權限分離等手段，厘定并貫
網絡安全制度體系，絕對確保投保人員的信息安全；五要為各崗位人員及相關部門設置充分權限，確保所涉及人員能開展有效的信息交流及信息。
如上是醫療保險機構內部控制的主要內容，但并非內容的全部，更不是各地醫療保險機構僵化遵從的模板。各地醫療機構應該在借鑒醫療保險機構內部控制主要內容的基礎上，結合地方的具體情況，探索獨具地方特色的新思路。
三、漳州市醫療保險管理中心推進內部控制制度體系的新思路
漳州市城鎮職工基本醫療保險建立于2000年4月，制度建立時實行縣（市）級統籌， 2010年7月1日起提高基金統籌層次，實行市級統籌，初步探索推進了醫療保險經辦工作的發展。在這個過程中，第一部分所言的系列風險因素陸續出現。在這種情況下，漳州市醫療保險管理中心在借鑒醫療保險機構內部控制主要內容的同時，根據地方的具體情況，探索提出了 “統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一經辦流程、統一基金管理、統一信息管理”六個統一的新思路。
首先，統一參保范圍、統一繳費標準、統一經辦流程，促進醫療保險經辦業務標準化建設。漳州市醫療保險管理中心為改變市級統籌前各縣（市、區）醫保政策不一致、業務操作不規范的狀況，市級統籌后，梳理分析各項經辦職責，照權責一致、權力制約的原則對崗位設置崗位分工進行優化，建立較完備的崗位責任體系。首先，按照有關文件規定，厘清經辦機構的職責職權，明確經辦范圍；其次，明確崗位職責，優化崗位分工；第三，明確操作規范，嚴格經辦標準；第四，明確歸檔材料，強化檔案管理，通過以上措施力爭實現權力、崗位、責任、程序的有機結合。
其次，統一待遇水平，加強醫療監管控，積極推進醫療保險付費方式改革。市級統籌后，各縣（市、區）參保人員的個人賬戶從以前視基金平衡情況確定劃入數額的管理方式，改為由市級經辦機構按統一規定標準劃撥，做實個人賬戶；參保人員門診、住院等醫療費用在全市范圍內實行IC卡聯網結算，方便參保人員，提升服務水平；針對醫保定點機構增長過快帶來無序競爭、導致醫保基金支出過快上揚的現象，研究制定全市醫保定點單位審批規劃和管理方案；完善稽核軟件系統，稽核巡查雙措并舉，開展醫療專項檢查，加強醫療稽核管控；積極探索建立以總額控制付費為主體，輔以按病種付費、按人頭付費、按項目付費等復合型醫保付費結算方式。
再次，統一基金管理，防范基金風險。醫療保險基金全部納入市級統籌統一管理，實行“核定收入任務、收支全額繳撥、基金短收自負、超收適當獎勵”的財務管理體制。全市醫保費實行稅務統一代征，嚴格實行收支兩條線管理辦法。嚴格按照國家法律、法規、政策和社會保險基金財務、會計制度，建立全市統一的會計操作規程，對賬務處理的全過程實施監督。以市級為單位建立醫保風險基金，防范和化解基金風險，提高醫保基金抗風險能力，建立醫療保險基金長效平穩機制。
最后，統一信息管理，提升信息化水平。醫保經辦工作是一項業務要求高，程序性強的工作。市級統籌后，漳州市依托信息系統平臺，充分運用信息化資源，統一規范業務流程，建立完善醫保監控軟件系統，強化內部制約和監督，大大提高醫保經辦業務工作效率，減少差錯率，加強對醫療服務行為的管理，著力提升經辦管理水平。
目前，對于醫療保險經辦機構而言，內部控制建設還處于不斷摸索和逐步完善的階段，內控制度建設是一個長期的過程，持續重視和加大內控制度的建設將有助于提高經辦管理效率，提升服務質量，確保國家醫療保險政策的貫徹執行，推動醫療保險制度安全、平穩發展。
（作者單位：漳州市醫療保險管理中心）
參考文獻：
[1] 社會保險經辦機構內部控制暫行辦法.
