醫保一站式服務政策精選(九篇)

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第1篇：醫保一站式服務政策范文

一、2020年上半年完成的主要任務

（一）堅持黨建引領，建設“政治堅定”的醫保隊伍。一是以“抓黨建是最大的政績”為核心理念，始終堅持以全面從嚴治黨統領各項工作。在新時代中國特色社會主義思想指引下，樹立“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”。堅持問題導向、目標導向、底線思維，不斷增強全局黨員干部廉潔從政意識，提高拒腐防變能力，營造風清氣正的政治生態。二是全面落實中央和省、市、區委關于加強黨風廉政建設的決策部署，扎實推進全局黨風廉政建設和反腐敗工作，不斷加強作風效能建設。使全局黨員干部統一了思想認識，為進一步推進我局黨風廉政建設和行風建設工作向縱深發展，營造風清氣正的良好醫保環境提供了堅實的政治保障。三是堅持“”制度，2月26日區醫療保障局黨支部選舉產生支部書記，切實履行“第一責任人”的職責，認真組織開展集中學習、上黨課、固定黨日、志愿服務活動等，保證黨員干部奮發有為的精神狀態，切實增強醫保改革發展的堅定感、責任感、使命感。

（二）突出主業，全力推動醫保事業發展

城鄉居民參保實現全覆蓋。針對不同群體，采取預約參保、電話參保、上門參保等方式，為群眾提供“一站式”服務，大力推進城鄉居民基本醫保參保擴面工作，截止2020年6月全區實際參保人數為20.4萬人，參保率達到102%。按照人均籌資740元的標準計算，2020年全區應籌集資金總額為15096萬元。

城鄉醫療救助惠民利民。圍繞困難群眾在醫療保障方面的急難愁盼，提升參保人的就醫獲得感，對困難群眾就醫所有費用實行“一站式”結算，緩解了困難群眾醫療壓力，減輕了醫療負擔。截止6月城鄉醫療救助累計救助困難群眾1922人次，總計救助金額280萬元。（其中通過城鄉醫療救助“一站式”平臺救助1588人次，合計196萬元，非一站式醫療救助148人次，合計65萬元，貧困人口救助186人次，合計19萬元）。

健康脫貧兜底成效顯著。建立困難群眾資助參保動態調整機制，通過與扶貧辦對接，及時獲得建檔立卡貧困戶名單，進行資助參保。2020年我區貧困人口數共計991人，全部居民醫保參保費用由政府代繳共計24.7萬元。2020年上半年區貧困人口享受綜合醫保待遇共計190人次，合計基金支付10萬元，其中享受“351”政府兜底補償共計7人次，補償金額5.8萬元；享受“180”補充醫保補助共計184人次，補償金額4.3萬元。

全力打好疫情防控攻堅戰。疫情防控期間，我局扎實推進醫保業務“電話辦、網上辦”簡化優化醫保業務經辦流程。實行轄區定點醫療機構、藥房穩價專人負責制，每天做到隨機抽查，對口罩、溫度計等藥品故意哄抬價格，囤積居奇的行為堅決予以打擊，全力保障疫情防控期間醫療耗材、藥品供應市場的穩定秩序。制定實施《階段性減征職工基本醫療保險費的通知》，減輕企業繳費負擔，助力企業復工復產。

扎實推進醫保扶貧工作。深入貫徹關于解決“兩不愁三保障”突出問題的重要精神，結合自身實際制定《關于決戰決勝脫貧攻堅“抗疫情補短板促攻堅推振興”專項行動方案》，及時與市醫保中心、區扶貧辦對接，對2020年全區建檔立卡貧困人員進行標識，確保扶貧戶信息準確、臺賬清晰。同時，做好建檔立卡貧困戶分類管理臺賬，確保貧困戶基本城鄉醫療保險、大病保險、醫療救助全覆蓋。

集中開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”宣傳月活動。為加強醫療保障基金監管，強化定點醫藥機構守法意識，引導廣大群眾正確認識并主動參與基金監管工作，自4月1日起，在全區范圍內開展為期一個月的打擊欺詐騙保集中宣傳月活動。活動期間，懸掛橫幅80余條、發放倡議書2000余份、醫保問答手冊3000冊、帶有舉報電話的宣傳海報、宣傳袋、宣傳紙杯、宣傳紙巾共10000余份，制作統一的宣傳音頻、視頻在全區定點醫藥機構滾動播放。同時制定了打擊欺詐騙保專項治理方案，5月份為各醫療機構自查自糾階段，6-11月份為集中治理和整改階段。

加強“兩定機構”協議管理。根據醫保資金支出模式，以協議管理為主的實際，加大了協議的制訂、資金規模的核定和執行情況的監督檢查。5月，與25家定點醫療機構和41家藥店簽訂了醫藥機構服務協議。同時，采取自查、現場檢查、明察與暗訪相結合，不定期、不定時、抽查、集中檢查等方式，對我區協議醫藥機構開展了專項檢查。截止6月底，共檢查定點醫藥機構7家次，對其中存在違規行為的醫藥機構，依據規定分別予以以警告、整改、拒付違規金額和暫停協議、解除協議的處理，進一步規范了“兩定機構”服務機構管理。

扎實推進專項治理工作。加強打擊欺詐騙保專項治理工作，開展醫?；鸨O管聯合執法，成立聯合執法領導小組，制定方案，明確職責，期間區醫保局聯合衛健委、市場局組建工作組深入龍脊山醫院、前嶺礦醫院、百姓醫院、同濟醫院、任樓醫院、五溝醫院進行深夜檢查；聯合省局、市局對童亭礦醫院進行飛行檢查；成立駐點督查小組，對定點醫藥機構進行全覆蓋檢查，針對誘導住院、掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、不合理收費、不合理檢查、不合理用藥、不合理診療等違規行為進行核實，對發現的違規違法行為將予以嚴懲形成震懾，以促使各醫療機構不斷提高維護基金安全的主動性和自覺性。

二、工作中存在的主要問題和不足

（一）監管機制尚需完善。目前還存在監管手段單一、監管范圍有缺失、調查取證難度大等問題；醫療機構虛假住院、誘導住院和定點藥店留存、盜刷、冒用社保卡等欺詐騙保行為還或多或少地存在。

（二）隊伍體系尚需健全。一是醫療保障公共服務平臺短板明顯，鎮（辦）和村（居）醫療保障服務體系尚未建立、理順；二是隨著基金監管業務不斷下沉，缺編少員的問題尤為突出，難以適應醫?；鸬幕撕捅O管需要；三是醫保部門懂醫懂藥懂保險的業務人才缺乏，業務能力亟待提升。

三、下一步工作打算和思路

（一）探索建立醫保監管體系。一是建立健全區、鎮（辦）、村（居）三級醫保經辦網格經辦監管體系，不斷提升醫保經辦隊伍業務能力;二是探索實行智能監控全覆蓋，提高打擊欺詐騙保的針對性，探索將智能監管由事后向事中、事前延伸；三是探索引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量，參與基金監管，創新監管方式。

（二）持續打擊欺詐騙保行為。一是在集中宣傳月活動基礎上，開展打擊欺詐騙保行為專項整治活動，將以免費體檢等名目誘導、騙取參保人員住院，虛構醫療服務、空床住院、盜刷醫保卡、冒名就醫、使用醫保卡套現或提取藥品等行為，作為專項治理的重點；二是開展醫保基金督察聯合執法駐點行動。由醫保、衛健、市場監管部門組成聯合執法工作組，到定點醫藥機構駐點督查，聚焦重點，分類檢查，統一處理，形成齊抓共管的新管理機制。

（三）全面推行醫保電子憑證。一是充分發揮醫保電子憑證方便快捷、全國通用、應用豐富、安全可靠等特點優勢，進一步擴大覆蓋范圍，提升參保群眾激活率、兩定機構覆蓋率和醫保結算支付率；二是進一步創新應用場景，與“互聯網+”醫保服務模式深度融合，推動醫保電子憑證在醫保領域的多元化應用；三是進一步優化應用效果，強化對醫保經辦工作的支撐作用，提升醫保公共服務水平，滿足人民群眾線上服務和異地結算需求。

（四）有效落實醫保民生工程。一是推進城鄉居民待遇整合工作。密切關注城鄉居民待遇政策統一落地后出現的各種問題，適時提出逐步消化方案，推動城鄉居民政策完全融合；二是有效規范全區城鄉醫療救助工作制度、流程，指導鎮（辦）做好城鄉醫療救助民生工程工作；三是落實好綜合醫療保障兜底政策，對城鄉低保對象、特困供養人員、建檔立卡貧困人口三類困難人群按政策分類代繳個人參保費用。

（五）較好完善醫療參保信息。一是提高已參保人員和新增參保人員的信息質量。清理核對參?；A信息，加強與公安人口庫比對，嚴把新增參保人員基礎信息質量；二是有序清理重復參保。主要針對2019年12月31日以前的參保人員進行清理，首先清理制度內重復參保問題，盡早實現重復參保問題“清零”；其次，穩妥清查跨制度重復參保問題。全面清查連續參加職工醫保1年以上、同其繳納1個年度以上居民醫保的重復參保信息，穩妥有序處理跨制度重復參保問題；三是摸清不參加基本醫保人員情況。組織梳理不參加基本醫療保險對象，了解人員情況。

（六）推進醫保信息系統建設。一是按照省、市局統一部署要求，做好與市醫保局信息中心對接，繼續推進我區醫保信息化建設；二是保障醫保信息系統安全運行。強化風險意識，加強各鎮辦現有醫保信息系統運行維護及應用銜接工作，保障數據信息和系統網絡安全穩定運行。

（七）打贏醫保扶貧攻堅戰。一是加強落實貧困人口醫保扶貧政策的督辦力度，明確專人負責聯絡，加強醫保信息系統貧困人口數據與扶貧系統數據比對，確保貧困人口信息準確；二是確保實現醫療救助政策落實率、符合條件困難群眾資助參保率、醫療救助“一站式”結算實現率均100％。

第2篇：醫保一站式服務政策范文

健康扶貧是打贏脫貧攻堅戰，實現農村貧困人口脫貧的重大舉措，是推進健康中國建設，全面建成小康社會必然要求。為方便貧困群眾看病就醫，切實提升群眾的獲得感和滿意度，我院高度重視健康扶貧工作，積極落實相關政策，圓滿完成各項任務：

一、醫院規范設置了健康扶貧辦公室、健康服務導診臺、每個病區均設置有愛心病房和健康宣教版面，“一站式”結算服務窗口標識清楚，設置先住院后交自付費用等綠色通道，貧困患者門診就診全程有人陪同。醫院通過電子屏和版面等多種方式進行扶貧知識宣傳，我院印制宣傳頁3000多張，發放1000多張。多次在院內組織醫務人員學習健康扶貧政策文件，使醫護人員人人知曉扶貧政策及知識，為患者更好的服務。

二、慢病重癥管理：我院組織專家多次下鄉對貧困人員進行慢病申報、鑒定工作。對符合慢病標準的困難群眾，與醫保局配合，發放就醫本，在定點醫院免費取藥。對不符合慢病重癥條件的貧困群眾，確實需要長期服藥的，出具具體用藥名單，在選定的定點醫院取藥。貧困群眾隨時可以在我院進行慢病重癥鑒定。我院每個慢病本上有“困難群眾”的標識，每個門診科室有提示語，門診免費取藥。

第3篇：醫保一站式服務政策范文

一是應保盡保，精準落實籌資政策，對**名貧困人員分類進行資助參保，確保貧困人員參保率100%。

二是應報盡報。確保貧困人員公立定點醫療機構住院醫療費用最高限額內實際報銷比例達到90%左右。

三是應辦盡辦。利用住院信息大數據比對，及時主動通知符合條件的貧困人員進行慢性病鑒定和辦理，共為**名貧困人員辦理慢性病證。

第4篇：醫保一站式服務政策范文

關鍵詞：轉化型門診 門診流程 目標管理

中圖分類號：R 47 文獻標識碼：A

一、轉化型門診的涵義

所謂“轉化型”，指的是醫療服務倡導以患者為中心，從診療工作過程中發現和提出問題，由醫療服務提供者和參與人員組合進行服務效果研討，然后醫療服務人員和相關工作者密切合作，再將解決問題的辦法轉向應用，以提高醫療總體水平。

因此，轉化型醫療服務是建立在一定的計劃和目標的基礎上，以“大社會”的視角對原本的診療過程進行分析，發現問題、設計問題解決方案，從而實現指標體系。它主張打破傳統醫療或護理、診斷或治療等單一或有限合作的模式，強調人員、技術、信息、設備和時間等多元化組合，轉化為整體優勢，保證醫療質量，滿足患者需求，所以從根本上講，轉化型醫療服務應用是一個流程再造的過程。

轉化型門診是轉化型醫療服務的一部分。轉化型門診是指利用人員、技術、信息、設備和時間等多元化組合，以整體、系統的眼光來對就診流程進行優化改進，從而實現診療質量提高、診療服務改進、診療費用更加合理的總體目標。其指導思想是實現患者、醫院、社會總體利益的共贏，即患者滿意度提高、醫院獲得長遠發展、社會醫療服務總體水平上升。

二、轉化型門診目標管理體系

（一）建立轉化型門診目標管理體系的原因

目前，許多醫院特別是公立醫院，門診服務存在許多問題。例如門診就診流程繁瑣、患者有效就診時間短暫、患者就診時段與流量分布不均、預約掛號水平低等。探究上述問題產生的原因，主要包括以下幾點：

1.醫院硬件條件落后。許多公立醫院建立時間較早，內部設施相對陳舊，布局上不合理；缺少具有專業背景的可以為患者提供有效信息的導醫導診；預約掛號以及相關支付方式等技術不完善。

2.患者就診思想保守。出于對社區診所醫療水平的不信任、人民群眾生活水平的普遍提高，以及跟風從眾心理等原因，使得群眾逐漸形成了小病大看、習慣周一至周五上午就診的思想，加大了一些大型公立醫院的門診負擔。

3.雙向轉診制度未妥善落實。2006年，國家衛生部通過《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》。《意見》指出，必須進一步深化城市醫療衛生體制改革，大力發展城市社區衛生服務。自此，衛生部開始向全國推廣雙向轉診制度。近年來，各地也都在探索這一制度，但是從目前情況來看，“小病不出社區，大病及時轉診”的設想并未真正實現。群眾看病選擇社區衛生服務機構的比重較低，而是直接選擇大醫院，使得大型公立醫院的門診量一直居高不下，且有逐漸攀升的態勢。

（二）轉化型門診目標管理體系的構建

針對上述大型公立醫院門診的一系列問題與原因，轉化型門診的總體目標是實現門診流程的優化，分解為一級目標，是實現“三化”：（1）門診質量上，化“低質”為“優質有效”；（2）門診服務上，化“繁瑣”為“高效便捷”；（3）門診費用上，化“高昂”為“透明合理”。

為了讓轉化型門診思想有效落實，可以根據目標管理方法，設計如圖2-1所示的轉化型門診目標管理體系。

由圖2-1可以清晰看出，為了實現門診流程優化，將這一最終目標分解為質量、服務、費用三個一級目標。各個子目標又分解為具體可操作的二級子目標。為了實現質量的優質有效，需要降低診斷失誤率、提高診斷治愈率，并且減少不必要的門診轉為住院的案例。為了實現服務的高效便捷，最實際的就是簡化就診手續，減少無效的就診時間。為了實現費用的透明合理，醫生在為病人開藥時，在適宜情況下應盡量開醫保內的藥品，同時減少不必要的化驗檢查。

根據二級指標，筆者設定了與之相對應的衡量指標。衡量指標是一系列具體的量化指標，醫院或上級部門可根據這些指標檢驗落實轉化型門診理念后門診流程優化的效果。具體指標如圖所示，不一一贅述。

為了實現這些指標，需要一個包含宏觀與微觀的支持系統。宏觀角度包括：政府政策、社會輿論。微觀角度包括：具體制度措施、人員、技術、信息、設備和時間等。如圖2-1所示，會診制度與一日病房的建設是為質量的優質有效服務的；導醫導診服務、醫院合理的規劃布局、有效的雙向轉診制度為服務的高效便捷提供支持；政府的醫保政策支持、社會大眾的輿論監督、醫院的即時結算制度為費用的透明合理提供支持；橫貫整個支持系統的是科學技術的到位。例如，會診制度中的可視化網絡會診、即時結算制度中的計算機系統的支持等方面都需要科學技術特別是信息技術的支持。科學技術不是門診流程優化的必要條件，卻是轉化型門診實施的充分條件，可以為其提供各方面的技術支持路徑。

三、對策與討論

（一）醫院方面

1.調整醫院布局，有條件的醫院可以采用“一站式服務”

一站式服務的思想最早起源于歐美國家，用于銷售系統，其實質就是服務的集成、整合，既可以是服務流程的整合，也可以是服務內容的整合。一站式服務在我國最早應用于政府行政辦公方面，即公民或企業只要進入政府綜合辦公點或政府門戶網站，即可解決需要政府辦理的所有有關事項。這一理念引申到醫院門診服務中來，就是可以把相關科室整合在同一樓層或相近樓層成為一個單元，患者來就診可以在這個單元里完成掛號、繳費、看診、檢查、拿報告等一系列服務，不用往返于醫院各個樓層，從而減少無效時間。實現診療一站式服務需要醫院調整總體布局，合理規劃空間。建筑年代久的醫院可以適當擴大掛號、繳費大廳面積，或增加掛號繳費點來緩解患者排隊擁擠的現象。與此同時，院內各項標識要清晰明了，有效引導患者。

2.推行一日病房和床邊結算

門診一日病房是指在一天時間內完成各項檢查、檢驗以及小型門診手術。床邊結算是指在病床邊上完成付費，避免重復排隊繳費。對于門診量大的科室，將一日病房與床邊結算結合起來推行可以有效方便患者，使患者在舒適的環境下接受化驗檢查等項目或者進行小型手術，免于重復入院、排隊，提高了門診的質量和效率，也為患者節約了時間與費用。

3.疏通感冒發熱季節病綠色通道

在季節病高發時段，可以采用分區域就診的方式，單獨開辟一個區域進行掛號、檢查、診治等一條龍服務。如遇流行性感冒這樣具有高傳染力的病種，單獨區域內要做好各項防護措施，保持良好的通風、消毒等，這樣既可以避免院內交叉感染，又可以節約患者排隊的等候時間，避免門診大廳的擁堵現象。

4.提高導醫導診的服務水平

導醫導診服務是一所醫院的門面，這項基本服務水平的好壞直接關系到上述幾項措施的進展效果，特別是“一站式服務”和“綠色通道”。為提高服務水平，可以從以下兩方面著手：（1）加強導醫導診人員的技能培訓、職業素養培訓，采用“微笑服務”，以良好的態度為患者提供正確的意見；（2）在門診大廳的顯眼位置設立美觀的導診服務臺，并在醫院的顯眼位置設立提示，引導患者進入醫院后首先進行導診咨詢。

5.貫徹執行會診制度

當門診出現難以確診的情況時，往往需要患者做更多項檢查并且往來于不同科室之間，占用了患者不少時間與精力。醫院在首診負責制的基礎上應加強會診制度，一旦首診醫生發現病情復雜難以診斷時，就應該請求進行多科會診，其他科室也需及時派出相關醫生回應。為保障會診制度的執行，可以將執行情況計入到科室及醫生的考評中，以起到督促激勵作用。

（二）政府方面

1.推動預約掛號制度的完善

針對預約掛號系統無法即時繳費的這一現狀，各醫院獨立解決會使得技術資源浪費，也會出現不同醫院不同系統的局面，不利于患者對不同醫院的選擇。此項措施是服務于人民群眾，政府應該發揮引導作用，構建統一的、兼容的預約掛號繳費系統，類似于現已完善的火車票票務系統，掛號的同時可即時完成繳費，避免出現掛到號還要排隊繳費的情況。與此同時，還需加大預約掛號的宣傳力度，讓更多的群眾了解這一便民制度。

2.推進雙向轉診制度

雙向轉診制度進展緩慢的最終原因，在于社區衛生服務機構醫療水平不高，群眾對其不信任。政府應出臺相應措施，推動社區衛生服務機構的建設，使得社區衛生服務機構從硬件設施、人員配備、醫療水平等方面都得到相應提高。此外，對于轉診后的醫保報銷問題也應給予相應的綠色辦理通道，從源頭上推動雙向轉診制度的貫徹執行，以緩解大型公立醫院門診量過高、壓力大的現狀。

3.給予適當的財政支持

任何制度的改進都需要經濟的支持。我國衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業。醫療服務屬于準公共產品，主體應該是政府，所以只有政府給予經濟上的支持，才能推動預約掛號繳費制度、雙向轉診制度的完善。

4.做好監督考核工作

醫院作為醫療服務的提供方，需要接受政府的監督與考核。政府必須做好考核與監督工作，以確保各項利民惠民的措施得到切實落實并不斷提高改進。在對公立醫院進行考核與評比時，政府應把每百門診入院人數、診斷符合率、總診療人次、門診人次、排隊等候時間、醫保用藥比率、診療費用分布、患者滿意度等指標列入考核范圍。

（三）患者方面

患者應轉變傳統就診觀念。在社區服務機構改進、醫院坐診醫生班次安排合理的情況下，患者應該改變“小病大看”、“習慣周一到周五上午就診”這些傳統的觀念，對預約就診也應該抱有積極的態度。

據悉，北京的三級醫院已全面推行預約掛號，公眾通過預約掛號就醫有利合理安排就診時間，減少掛號排隊及候診時間。預約掛號不僅有助解決"掛號難"，縮短患者候診時間，也可分流醫院就診高峰和改善就診秩序。另外，北京部分醫院開始實行轉診預約，患者通過社區醫院向大醫院轉診，比自己直接到大醫院掛號還要方便。轉診預約就是患者首診到社區，需要轉診到大醫院時，由社區醫生負責向大醫院預約，保證3天內讓病人看上病。社區醫院先把關，保證需要上大醫院、看專家號的患者順利轉診大醫院、看上專家號，也可使不必上大醫院、看專家號的病人就近就醫，享受更加方便和廉價的服務，大醫院的就診壓力也可有所緩解。

當然，觀念的改變不是一朝一夕的事，民眾的信任度是在體驗到改進措施效果后逐漸增加的，這些都需要政府和醫院的切實推進與有效宣傳。

參考文獻：

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[4] 揚凡，王琦.醫院門診流程再造研究[J]. 中國醫院管理，2010，30（10）：48- 49.

第5篇：醫保一站式服務政策范文

(一)認真清理，切實精簡，加大行政審批及行政事業性收費項目清理精簡力度

按照省、市的要求，*區對區級行政機關所實施的行政審批項目和行政事業性收費項目進行了全面清理。根據20*年9月統計，區屬各部門共有行政審批事項370項，行政事業性收費項目135項，經認真清理，行政審批事項決定保留實施181項，精簡189項，在精簡的189項中，取消20項，改為備案登記50項，區級初審轉報82項，暫不審批37項，清理精簡達到51.*%。行政事業性收費項目決定保留67項，精簡68項，精簡50%。20*年10月14日經政府常務會和區委常委會批準，目前已向向社會公告，正式實施。

在清理和精簡行政審批項目的同時，*區及時調整工作思路，轉移工作重點，從規范審批程序和環節上下功夫，從提高行政審批效率、完善服務手段上下功夫，從建立結構合理、管理科學、程序嚴密、制約有效的管理制度上下功夫，注重加強對項目的后續監管。

(二)建立網絡，夯實基礎，切實抓好三級政務服務體系建設

政務中心就是將具有行政審批職能的部門，集中起來，實行一站式辦公，一條龍服務，通過流程再造，達到簡化審批程序的目的，解決審批程序繁多，收費不規范，服務質量和水平不高，門難進、臉難看、事難辦和不給好處不辦事，給了好處亂辦事及審批行為不規范，審批標準不統一等問題。

1、進一步完善區政務服務中心建設

*區政務服務中心成立于20*年12月，位于曲靖市翠峰西路開發區管委會一樓，面積300平方米。中心為副科級事業單位，核定財政全額撥款編制3名，領導職數1名，年度工作經費6萬元。目前共有5個部門入駐辦公，包括*區林業局、*區建設局、*區文化局、*區工商局、*區公安分局，窗口工作人員6人，涉及行政審批事項24項。2009年1-4月共受理和審批1294件，提供咨詢1500余人/次。

2、大力推進部門一站式服務大廳建設

*區具有行政審批職能的部門共38個，除進駐區政務服務中心的5個部門以外，目前已設立行政審批服務大廳的和相對集中服務窗口的有15個，包括勞動局、水務局、國土局、國稅局、地稅局、煙草公司、衛生局、計生局、民政局、環保局、農機局、質監分局、發改局、商務局、檔案局，設有服務窗口44個。未設立服務大廳的有18個，包括農業局、畜牧局、經濟局、交通局、安監局、財政局、教育局、統計局、煤炭局、藥監局、糧食局、旅游局、氣象局、體育局、地震局、民宗局、保密局、人防辦。

3、積極推行鄉(鎮)街道和社區一站式服務大廳建設

按照“服務重心下移、增強服務實效”的工作要求，全區11個鄉(鎮)、街道中有4個設立了“一站式”為民服務中心，包括*街道、*街道、*鎮、*鄉，有4個在社區、村(居)委會和所轄部門設立了服務窗口，包括*街道、*街道、*街道、*鎮，共有28個社區、村委會設立了一站式服務站。這些服務中心和服務窗口集中辦理各類行政服務事項，并做好行政許可事項的咨詢和接件受理工作。通過建立健全區、鄉、村(社區)三級服務窗口，不斷延伸政務服務工作的服務方式和服務內涵，切實提高便民服務水平。

*街道于20*年5月成立了失地農民失業人員服務中心，經過不斷健全和完善而演變為街道“一站式”服務大廳，現設人口與計劃生育、新型合作醫療、社會保障、、農林科技、文體、民政扶貧、城建、綜治、司法調解、法律援助等12個窗口，提供34項服務;20*年共辦理服務4500多起，辦結率保持在96%以上，共發放撫恤金、最低生活保障金193萬元，辦理生育證540多份，為婦女提供孕檢8378人次，完成“兩移交”5228人，醫保13000多人，推廣農業科技25項，提供法律援助56人次，辦理林權證350份。

*街道投入15萬元在街道辦公樓建立便民服務中心和綜治維穩中心，并將街道的五辦(中心)集中辦公。

*鎮按照“大統一、小集中”的原則，建立了以黨政辦為主體的便民服務中心示范點，在黨政辦、派出所、計生辦、衛生院、辦、民政所等窗口服務部門建成“一站式”服務點5個，推行定人定崗、公開服務承諾和辦事程序，全面落實四項制度;積極推進政務公開，建立了*信息網，主動向社會公開政務信息;半年來共辦理服務200多人次，辦證600多人次，辦結率95%以上，群眾滿意率98%以上。

在社區建設中，為進一步完善社區服務功能和提高社區工作效率，方便居民辦事，更好地為社區居民服務，*區在全區全面推進“九星”和諧社區創建和社區軟環境建設。各街道按照區委、區政府《關于構建和諧社區的意見》(區黨發〔20*〕42號)的精神，積極整合社區現有資源，在社區全面推行社區“一站式”便民服務大廳，去年已建成社區“一站式”便民服務大廳6個，占全區36個城區社區的17%;正在建設的5個，有11個“一站式”便民服務大廳列入2009年建設計劃。

*街道在豐登社區、麟東社區建立便民服務中心，將社區流動黨員管理服務站、計生衛生服務站、社會事務服務站、文體活動服務站、環境衛生服務站、社會化管理服務站“六站”綜合集中辦公，為居民提供便利服務;該街道幸福社區、保度社區便民服務中心建設已近尾聲。

*街道多方籌措資金35萬元，在馮官橋社區、三岔社區建成便民服務中心;至20*年7月以來累計辦理各項服務300多件，群眾滿意率達100%。*街道建立了花柯社區便民服務站，*社區、向陽社區、瀟湘社區等便民服務站也在建設中。

(三)建章立制，規范管理，進一步加強制度建設

制度是保證各項便民、利民政策落到實處的必要保證。為加強配套制度建設，*區對政務服務工作制定了嚴格的配套實施辦法，制定了中心管理規定，明確了中心和窗口單位的職責和對窗口工作人員的管理、獎懲辦法，制定了中心的服務承諾制、限時辦結制、首問首辦責任制和一次性告知等制度。全區逐步建立了政務服務制度體系，一些執法部門對部門執行的相關法律法規和辦事指南制度匯編成冊，在實踐中，不斷探索，不斷完善。

(四)多措并舉，加強監督，確保審批和服務公開透明

為保障全區政務服務工作的順利推行，*區多措并舉、多管齊下，對政務服務工作多方位全面監督，一是區監察局設立了投訴窗口，對進入服務中心的各窗口單位及政務服務中心辦公室進行監督，加強對窗口單位的效能督查，加大對項目和收費應進不進、多頭受理以及實施行政許可過程中違規違紀問題的查處力度。區監察局投訴窗口將建立電子政務監察系統，對窗口辦件實施全過程動態監督，監督各窗口單位嚴格按照服務承諾和工作流程開展工作，對承諾時限到期的，按照效能建設規定嚴肅處理，使整個許可辦證過程“看得見、行得正、管得住”，提高行政效率;二是各部門、鄉(鎮)街道及社區的“一站式”服務中心建立內部民主監督機制和工作保障機制，設立了舉報箱和群眾舉報電話，加強了群眾監督和社會輿論監督;三是今后凡納入政務服務中心受理、辦理的政務服務事項，都要按照公開法定依據、申請條件、申報材料、辦理程序、辦理時限、收費依據和收費標準、聯系方式等的要求進行規范，制定辦事指南并對外公布，接受社會各界的有效監督;四是在*電子政務網上設立投訴平臺，實行網上評議投訴，暢通社會監督渠道，健全投訴處理機制。

二、提高認識，加強領導，切實增強做好政務服務工作的責任感和使命感

政務服務中心是推進政務公開、方便群眾和企業辦事、提高政府執政能力的重要舉措，是促進政府部門依法行政、優質高效服務的重要途徑，是從源頭上防治腐敗、優化經濟社會發展軟環境的重要手段。

在政務服務體系建設工作中，*區把區政務服務中心和鄉(鎮)街道、社區“一站式”服務大廳建設工作作為政府加強服務、促進招商引資工作的一項重要工作列入議事日程，納入經濟社會發展的總體規劃，搭建了以區政務服務中心為龍頭、部門及鄉(鎮)街道“一站式”服務大廳為基礎、社區為網點的三級政務服務體系。

三、突出重點，分步實施，努力開創政務服務工作的新局面

今后一個時期，我區政務服務工作圍繞服務群眾和提高效能的總體思路，重點在“95531”工程上狠抓落實，即：

推行九項服務新舉措：一、擴大公示內容。各政務服務大廳在原來的受理窗口、項目名稱、申報材料等對外公開的基礎上，將增加設定依據、審批條件、辦理結果等公示內容。二、完善投資審批流程。進一步整合項目審批流程，進一步縮減承諾件辦理時限。三、增加服務項目。政務服務大廳服務范圍以投資類審批為主向便民類行政許可服務和社會中介服務方面拓展。四、推進網上審批。積極推行網上審批，為申辦者提供項目申請網上預審和預核準登記等服務。五、有效組織聯辦聯審活動。對需要多個部門審批和登記的項目，設立聯辦窗口，進行聯合審批。六、實行全程陪同或報批服務。凡是經上級政府批準或區級重點招商引資項目，只要投資者需要，服務窗口可以全程陪同或報批。七、推動服務禮儀規范化。各服務大廳必須進一步規范服務用語，提供文明服務、禮貌服務和熱情服務。八、建立快速審批、急辦項目制度。對于特急事項，各服務大廳受理后，只需要件齊全，有關窗口幫助特殊處理，快速辦結。需在節假日服務的項目，只要預約，服務中心將安排窗口工作人員加班處理。九、拓寬意見征詢渠道。中心通過主動回訪網上評議和電話采訪申辦者等多種形式，動態跟蹤服務質量。

實行“五個公開”和“五制”辦理：即對進入中心的審批事項實行服務公開、辦事程序公開、申報材料公開、承諾時限公開、收費標準公開;一般事項直接辦理制、特殊事項承諾辦理制、重大事項聯合辦理制、上報事項負責辦理制、控制事項明確答復制。

第6篇：醫保一站式服務政策范文

1、減稅降費見實效。肺炎疫情期間，為大力支持企業復工復產，堅決落實省、市醫療保障局等部門印發《關于階段性減征職工基本醫療保險費的通知》文件精神，對區內參保企業職工醫保單位繳費部分于2020年3月至5月實行減半征收，同時對受疫情影響導致生產經營出現困難的企業，經申請、認定后，可緩繳職工醫保費，緩繳期限可繼續延期至疫情解除后3個月。緩繳期滿后，參保企業在期限內補繳職工醫保費的，免收滯納金。截止5月底，已為150家企業減半征收醫?；?20余萬元，為13家企業緩繳醫?；鸾?萬元，此項舉措惠及企業職工2192人，有力地支持了企業在疫情期間的正常生產，同時也保障了參保人當期醫保待遇享受不受影響。

2、優化流程不跑腿。為進一步解決醫保經辦服務中存在的難點、堵點問題，實現醫保經辦服務更加便民、高效、快捷，全面實行一網、一線、一門、一窗、一站、一次“六個一”醫保經辦標準化服務，借力“贛服通”平臺推行備案業務網上辦、查詢服務掌上辦、大廳業務馬上辦、證明事項簡化辦“四辦模式”，努力實現“一次不跑”或“最多跑一次”承諾，全面梳理醫保經辦事項，取消不必要環節，合并相近環節，公布不同事項辦理時限和業務流程，優化14項醫保經辦流程，形成簡化、暢通、信息共享的經辦流程,做到群眾“來了能辦、馬上就辦、一次辦結”。

3、民生指標不打折。2020年我區城鎮職工、城鄉居民共參保340154人，參保率達98%以上，圓滿完成上級交辦的參保任務，基本實現全民參保。今年，已結算467861人次，基金支出11163萬元，異地就醫住院直接結算共備案1927人次，直接結算1711人次，結算費用1433.53萬元，同時加大基金監管力度，努力實現“以收定支，收支平衡，略有結余”的基金管理目標，民生指標完成情況目前居全市前列。

4、作風建設抓得牢。為全力打造“滿意醫?！?，切實轉變工作作風，深入開展作風建設不放松，建立健全內控機制，制定了《機關考勤管理制度》《窗口工作制度》等多項制度嚴明工作紀律，助力作風建設工作。同時加強了干職工政治、業務學習教育，全面推進工作人員在思想、廉潔、認識等各方面的學習培訓，加強窗口服務意識，堅持“以群眾滿意”為目標，精簡辦事流程，提高辦事效率不斷提升醫保隊伍素質，努力為我區參保對象提供高質量、有效率的醫保經辦服務。

5、“五型政府”強保障。緊扣“五型政府”建設要求，著力化解醫療保障領域“堵點、痛點、難點、焦點”問題，在服務上，將貧困戶二類慢性病審批錄入權限下放給鄉鎮衛生院，同時推行貧困戶慢性病認定業務主動上門服務。在機制上，將異地就醫結算由“審批制”改為“備案制”，并推行電話、微信小程序、網絡等便捷化備案，異地就醫看病結算難得到緩解。在監管上，切實加強兩定機構監管，精準監管重點，攻克監管難點，有力遏制了醫療費用不合理增長，同時深入開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，追回基金百余萬元。在作風上，結合加強醫療保障系統行風建設工作，著力整治漠視侵害群眾利益問題，嚴格執行我省“兩病”門診用藥保障等政策，重點抓好醫?；鹬Ц斗绞礁母?、醫保藥品帶量采購等工作的落實落地。同時，持續開展“怕、慢、假、庸、散”突出問題專項整治，醫保干部隊伍精氣神得到進一步提升，積極推進了全區醫療保障工作高質量跨越式發展。

第7篇：醫保一站式服務政策范文

根據各派2020年開展脫貧攻堅民主監督的意見建議，我縣高度重視，主動接受民主監督和派提出的意見建議，把民主監督作為改進扶貧工作、提高脫貧質量的重要途徑，現將民主監督意見建議落實情況報告如下。

（一）責任落實方面?！皶洷樵L貧困對象”達到100%。2020年召開縣委常委會、縣政府常務會研究脫貧攻堅工作40次，召開脫貧攻堅領導小組會12次、脫貧攻堅聯席會議21次，安排部署、會商研討脫貧攻堅工作，克服疫情和洪災影響，如期完成脫貧攻堅任務。縣27名縣領導、62個縣級部門和183個企事業單位聯系幫扶30個鄉鎮436個村，全縣6838名干部職工結對幫扶所有貧困戶，實現縣領導聯鎮、部門包村、干部幫戶全覆蓋。

（二）政策落實方面。制定脫貧攻堅政策性文件60余個，針對疫情影響制定十項措施，形成完成的政策體系。脫貧攻堅以來，全縣完成貧困戶和邊緣易致貧戶住房新建24057戶，“兩建三改”25440戶，貧困戶住房安全得到全面保障。財政投入8900余萬元代買貧困人口基本醫保和補充醫保，貧困人口基本醫療保障100%全覆蓋，“一站式”結算醫療費用應報盡報；嚴格落實控輟保學“六長”負責制，落實教育資助資金28165萬元，惠及建檔立卡、孤兒、特困供養等貧困家庭學生24.41萬人次，貧困戶學生義務教育階段畢業率100%；采取分散打井、集中供水、管網延伸等方式，解決5168戶11117人貧困人口飲水問題。

（三）工作落實方面。建成各類扶貧產業園區（基地）169個、扶貧養殖車間30個，并與貧困戶建立利益聯結機制，受益貧困人口21467人。實施務工獎補，依托東西部勞務協作，提供“點對點”專車服務，實現貧困勞動力轉移就業3.3萬人，累計兌現獎補資金3296萬元。開發農村公益性崗位累計安置就業19559人，通過就業扶貧示范基地、扶貧車間穩定吸納貧困勞動力就業1743人。以掛牌督戰、防返貧監測幫扶、百日攻堅和問題整改清零等重點工作為抓手，常態化查問題、找不足、補短板，全縣大排查發現問題57267個，中、省反饋問題615個，自查問題30580個，全面整改清零。大力推進消費扶貧，30家本地企業申報獲得“扶貧”集體商標，通過建專柜直銷、平臺網銷、促銷獎補、以購代扶等方式實現農副產品銷售總額3.57億元。

2020年是脫貧攻堅收官之年，全縣上下堅持思想不松、力度不減、標準不降，始終聚焦未脫貧人口、脫貧不穩定戶和邊緣易致貧戶，緊緊圍繞“一超六有”核心指標，全力克服疫情和洪災影響，狠抓責任、政策、工作“三落實”，圓滿完成脫貧目標任務。2020年完成2748戶5935人貧困人口減貧任務，33465戶78242人已脫貧人口脫貧質量進一步鞏固提升，986戶2173人邊緣易致貧戶“一超六有”全面達標。

第8篇：醫保一站式服務政策范文

1．1資料來源

資料來源于國家衛生計生委、各省級政府相關部門的官方機構網站，主要檢索2010年3月－2013年11月出臺的新農合重大疾病保障政策實施方案及相關意見，同時收集各省(市、自治區)衛生廳(局)上報的新農合大病保障工作匯報材料和相關統計報表。截止2013年11月，全國30個省(市、自治區)新農合大病保障實施方案全部納入研究，天津市未檢索到本研究相關的大病保障政策文件，故未納入分析。

1．2研究方法

對收集的資料進行匯總、整理、分類，數據資料采用Excel軟件進行統計。運用描述性統計和對比分析方法，從實施方案出臺時間、試點病種數量、定點醫療機構級別的確定、醫療費用支付與補償辦法、救治申報程序與費用支付模式、管理與保障措施6個方面，對各省(市、自治區)新農合大病保障政策的主要內容和做法特點進行比較研究。

2結果

2．1實施方案出臺時間

衛生部于2010年6月《關于開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點工作的意見》，到2011年6月，全國29個省(自治區、直轄市)出臺了實施方案，雖然于2012年相關文件，但其兒童先心病免費救治工作啟動時間較早。2011年4月，衛生部出臺文件要求逐步擴大重大疾病救治試點的病種范圍(優先考慮婦女兩癌、重性精神疾病等病種);2011年，全國共出臺擴大病種實施方案及相關文件16份。2012年5月，衛生部《關于做好2012年新型農村合作醫療工作的通知》要求推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核6種大病保障，同時將血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌12個病種納入試點范圍;2012年，各地共出臺擴大病種實施方案17份。2012年11月衛生部出臺《關于加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見》(以下簡稱《意見》)，進一步明確了各省(市、自治區)大病保障的目標任務和工作要求。2013年9月國家衛生計生委文件進一步要求以省(市、自治區)為單位全面推開20個病種的重大疾病保障試點工作。

2．2實施方案覆蓋病種

根據衛生計生委要求，2013年各地應全面推開20個病種的重大疾病保障試點工作。目前，8類大病中，內蒙古婦女兩癌及艾滋病機會性感染尚未納入，寧夏僅開展了兒童兩病保障，僅出臺了兒童先心病免費救治工作實施方案，其余省(市、自治區)全部納入;12類大病中，吉林、重慶兩地各有4類尚未納入、陜西只將8類大病納入，其余省份全部納入。除國家規定優先納入試點的20種大病外，16個省(市、自治區)新增了部分病種，其中安徽省新增病種數最多，達到了30種，以冠心病、白血病等心血管系統疾病為主;其余大部分省份新增病種為1－8種。同時，部分地區結合本地實際，將一些地方病或發病率較高的病種納入大病保障范圍，如內蒙古新增的布魯氏桿菌病，新疆、青海兩地分別增加的肝硬化和肝癌(表1)。

2．3定點醫院的確定

衛生部《意見》指出:重大疾病實行分級診療制度，20種重大疾病中的大多數病種原則上盡可能在縣級醫療機構診治，復雜疑難病例轉診到三級醫療機構。各地定點醫療機構級別的確定主要包括4種類型。

2．4補償機制

按照衛生部要求，新農合對相關病種的實際補償比例原則上應當達到本省限定費用的70%左右，在此基礎上，由醫療救助對符合條件的患者再行補償。各省(市、自治區)在實施方案中對按病種付費的費用定額標準和支付方式進行了規定，一些地方探索利用新農合基金建立了大病補充補償基金或購買商業大病保險。

2．4．1推行按病種付費為主的支付方式。根據國家要求以及各省實施方案的規定，重大疾病的診療費用支付主要采取按病種付費，包括按病種限額付費、按病種定額付費兩種形式，其他支付方式有按病種限額與定額相結合、按床日付費、按人頭付費等形式。

2．4．2費用定額和報銷比例。先行試點的兒童“兩病”多采取統一規定費用定額標準和報銷比例的方式。對擴大病種在不同級別醫療機構就診的費用定額標準和報銷比例的確定大致分為3種形式。對于超出定額標準的費用，除海南省規定由定點醫院和參合患者按1:1比例承擔外，其余各地普遍規定由定點醫療機構承擔。青海、河南、湖南、內蒙古等地對兒童兩病等病種的報銷比例規定有所不同。新疆、、湖南兒童先心病均推行免費救治政策。見表4。

2．5申報及結算程序

衛生部《意見》要求，各級新農合經辦機構應按照便民、利民原則，簡化并規范重大疾病的救治申報和結算報銷流程，推行定點醫療機構即時結報和異地結報，推進新農合、醫療救助“一站式”服務。

2．5．1申報程序。對于大病患者救治申報程序的規定主要有以下兩種形式:福建、貴州、海南、江蘇、河南、湖北、湖南、廣東、河北、江西等地要求患者到定點醫療機構確診后開具相關證明，經新農合機構審批后再開展按病種付費診療;安徽、云南、四川、寧夏、則由定點醫療機構確診并審查患者參合信息后，對確診符合大病報銷條件的患者按重大疾病類別進行管理，并做好相關材料備案和標注工作，患者出院后由醫院向新農合經辦機構提交申請補償的材料。

2．5．2即時結報與“一站式”報銷模式。各地大病診療費用基本實行即時報銷。安徽、海南、河南、湖北、湖南、吉林、山東、上海、甘肅等大部分省份規定，大病患者出院時只需按照規定的定額比例支付自付費用，由定點救治醫院墊付其余全部費用，并由新農合經辦機構將基金應付款和醫療救助墊付款“一站式”撥付醫院。云南、河北、浙江、內蒙古等地新農合經辦機構僅撥付基金應付款，醫院墊付的醫療救助資金則需由醫院向民政部門提出申請。貴州、青海兩地即時結報則采取由新農合基金向醫院預付報銷定額的部分費用，醫院墊付剩余報銷費用，患者支付自付費用的方式。

2．6管理與保障措施

2．6．1申報管理。在重大疾病的救治申報管理方面，針對患者納入大病報銷的限制條件分別作出了規定，主要包括3方面:①參加新農合;②疾病診斷及主要治療方法符合各省方案規定的保障范圍;③在各省指定的重大疾病定點救治醫院按規定的臨床路徑或診療方案治療。同時，安徽、海南、河南等地還在實施方案中規定，在1個參合年度內，重大疾病住院患者同一種疾病限享受1次方案規定的重大疾病保障政策(方案另有規定的除外)，再次住院發生的醫藥費用不納入大病保障。

2．6．2組織管理與保障措施。各地實施方案中對于大病保障政策的組織管理和保障措施，主要從加強組織領導、確保服務質量、提高管理水平、加大查處力度幾個方面作出了要求。省、市、縣各級衛生、民政、財政部門分別負責實施方案的制定和組織實施與監督;在確保服務質量方面，一般要求各救治醫院要在臨床路徑基礎上制定各保障病種的標準化診療方案，嚴格掌握入、出院指征，從手術、麻醉、治療、藥品及輔助檢查等環節著手，確保醫療質量，有效控制費用。同時要求各級衛生行政部門及經辦機構組織對救治醫院進行監督檢查和考核評估，重點對診斷升級、分解住院、放寬住院標準、推諉重癥患者、降低服務質量等行為進行嚴肅查處。

3討論

3．1大病保障政策目標

逐步緩解農村大病患者家庭的“因病致貧”問題是新農合大病保障政策的根本出發點?？紤]到新農合基金穩定性和使用效率，優先納入試點的20種重大疾病均為疾病負擔相對較重、災難性衛生支出發生率較高的病種，如兒童先心病、婦科和消化系統惡性腫瘤。目前，各地大病保障政策均能圍繞緩解“因病致貧”問題的核心目標，絕大多數地區的試點病種范圍和補償水平達到國家要求，并有1/2的省份結合實際情況新增了部分試點病種。在保障機制方面，盡管仍有少數省份采取提高政策范圍內報銷比例的方式，但按病種限額補償70%與醫療救助相結合仍然是各省大病補償的主要形式，符合救助條件的患者自付費用不超過定額的10%，并且在按項目付費別強調了大病補償不受新農合報銷藥品目錄與診療項目目錄的限制，能夠較好地滿足重大疾病通常存在報銷目錄外費用高的特點。在救治申報與報銷程序的制定方面，盡管各省份具體步驟存在一定差異，但都遵循“便民利民”的基本原則，特別是大病診療費用“即時結報”和“一站式”報銷的普遍推行，能夠方便患者即時獲得補償。

3．2大病保障付費方式

按病種付費作為預付費制度的一種，與按項目付費等后付制相比，在兼顧醫療質量與住院費用控制方面具有明顯優勢，也是新農合大病保障費用支付采取的主要形式。然而，并非所有的重大疾病費用支付都適用按病種付費，因該支付方式通常以某個疾病治療方法的主操作和/或主診斷為基礎來確定費用定額標準，因此多適用于診斷清楚、療效確切和費用離散度低的疾病，對于一些臨床上診斷分型較為復雜的惡性腫瘤以及重型精神疾病等病程長短差異較大的病種則并不適用。目前僅內蒙、遼寧、新疆等少數省(自治區)在按病種付費的基礎上，對部分病種探索推行其它支付方式改革。同時，有1/3的省份采取了按病種限額付費，在不超過費用最高限額的范圍內，同類疾病的診療費用高低可以根據病情的不同按照實際提供的診療項目價格和數量而調整，但該種支付方式失去了嚴格意義上的預付費制度的控費能力，其本質上仍屬于后付制，對大處方、大檢查等行為的約束作用有限。出現上述現象的原因，一是由于目前國家層面出臺的大病保障政策中，針對重大疾病的補償形式主要強調了按病種付費，而未對不同病種的適宜性作出具體規定或要求;二是由于目前我國按病種付費制度的發展尚處于初級階段，省級層面仍未建立起統一、細化的疾病分型分類標準，難以根據不同病種的實際需要合理測算預付費的費用標準［1－2］。

3．3大病分級診療制度

縣級醫療機構作為我國基層醫療衛生服務提供網絡的龍頭，應當承擔大部分重大疾病的診療服務，國家鼓勵通過差別化醫保報銷政策、支付方式改革等措施引導各級定點醫療機構之間建立分工協作和雙向轉診機制。從目前各省(市、自治區)制定的政策看，分級診療制度仍未完全建立，1/3的省份并未將縣級醫療機構作為主要定點機構，僅有不到1/5的省份開展了重大疾病診療費用的差別化報銷。即使是在已經推行差別化報銷的省份，不同級別醫療機構之間報銷比例差距相對較小，難以有效引導患者到縣級醫療機構就醫。導致差別化報銷政策以及分級診療制度難以推行的重要原因，一方面可能是由于縣級醫療機構診療能力有限、資源配置相對不足，難以成為大病患者就診的首選［3－4］;另一方面，省級層面尚未制定不同級別醫療機構之間具體的雙向轉診標準，大部分省份對于不同病種的首診、篩查程序缺少明確的規定。

3．4醫療服務監管體制

國家要求各省(市、自治區)納入試點的20種大病以循環、消化、呼吸系統惡性腫瘤和心腦血管系統疾病為主，這些疾病多具有病程長、診療費用高、臨床分型較復雜等特點［5］。以兒童白血病為例，根據衛生部制定的費用標準，急性早幼粒細胞白血病標危組和中危組的定額標準分別為8萬元和15萬元，相差達到7萬元;而對于婦女兩癌及消化系統惡性腫瘤等大病，多數省份并未針對同一病種的不同分型或分期分別制定費用標準。在費用定額確定的情況下，容易發生診斷升級或推諉重癥患者以及分解住院、放寬住院標準、不嚴格執行臨床路徑等各種逐利行為，建立完善的醫療質量監管和控制體制顯得尤為重要。而目前盡管各省(市、自治區)在實施方案中提出要求各級衛生行政部門及經辦機構對救治醫院進行監督檢查和考核評估，但并未對不同部門的監管職能進行細化并制定統一的考核評估標準，對于定點醫療機構內部質量監督機制的建立缺少強制性的制度設計。監管體制的缺陷，首先是由于在按病種付費制度下，醫保經辦機構尚未充分發揮其作為購買方的職能，未能與醫院建立起基于合理的定額協商基礎之上的外部監督機制［6］;同時，定點醫院自身對按病種付費制度下的內部質量管理給予的重視不足。

4建議

4．1大病保障以定額付費為主，探索多種形式的支付方式改革

各地大病保障按病種付費的具體形式存在差異，為使其控費效果得到更好的體現，建議結合實際情況逐漸由限額付費過度到定額付費，對一些臨床分型較為復雜的惡性腫瘤等病種，應分級制定費用標準，并根據重大疾病診療過程中病情的異常變化給予一定的費用浮動空間。同時，大病報銷工作應與新農合支付方式改革相結合，充分發揮不同付費制度的激勵機制，克服單一付費方式的弊端。根據病種需要，對于一些不適用于按病種付費的疾病類型，如重性精神病、終末期腎病，以及一些臨床分類較為復雜的惡性腫瘤等病種，應積極探索按床日、總額預付以及按項目付費等多種支付方式［7－8］。

4．2明確不同級別定點醫療機構的定位，加快推進差別化報銷政策

應合理劃分不同級別醫療機構對不同病種的診療功能定位，確立縣級醫療機構作為大病救治定點醫院的主體地位，并統籌推進差別化報銷政策，合理拉開不同級別醫療機構的報銷比例差距，引導患者到基層就醫［9］。同時，以重大疾病的臨床?？颇芰ㄔO為核心，重點提升應主要在縣級醫療機構得到治療的終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機會性感染、胃癌、結腸癌、直腸癌等疾病的診療技術水平，完善相應的設施和設備配置。省級層面應加快制定病種雙向轉診標準，確保疑難重癥在縣級醫療機構初診后，在必要的情況下及時轉診到三級醫療機構。

4．3建立明確的醫療服務監管職責分工和考核機制

第9篇：醫保一站式服務政策范文

一、城鄉二元體制下大病醫療保險所面臨的問題

（一）城鄉醫療衛生資源二元失衡現象仍未改善

1.城鄉醫療機構及病床數分布比較。從目前我國醫療機構及病床數的分布來看，城鄉醫療衛生設施的配置仍然失衡。根據中華人民共和國衛生部主編的《2012年中國衛生統計年鑒》，2011年農村醫院數為10337個，城市醫院數為11642個；2011年農村每千人口醫療衛生機構床位數為2.80張，城市每千人口醫療衛生機構床位數為6.24張，這表明我國醫療機構和病床數在城鄉之間仍存在差距。

2.城鄉衛生技術人員比較。農村醫療機構從診療設備到醫生資質上都與城鎮醫療機構有較大差距。絕大多數鄉鎮衛生院面臨著工作用房破舊狹小、設備簡陋老化、專業醫務人員匱乏的問題。根據《2012年中國衛生統計年鑒》：2011年農村每千人口衛生技術人員數為3.19人，城市每千人口衛生技術人員數為7.90人；2011年農村每千人口執業（助理）醫師為1.33人，城市每千人口執業（助理）醫師3.00人。這表明在農村，對于重大疾病的初診、分流起到關鍵作用的執業（助理）醫師非常缺乏，農村群眾人均能夠享受的衛生服務遠遠低于城市人均水平。

（二）農村大病患者保險報銷后仍無錢繼續治療

城鄉二元體制所造成的城鄉收入差距，使得農村困難群眾一旦身患大病，要承擔更大的經濟壓力。新型農村合作醫療由于其繳費水平較低，2011年新農合的人均繳費金額為246.2元，其報銷比例在全國范圍為40%～50%，若是進入大病醫保范圍，報銷范圍在70%～90%，但大病治療費用高昂，并且政策對報銷金額規定有10萬～15萬的最高封頂線，所以自付費用對農村大病患者家庭來說，仍然是壓力很大。

（三）城市大病醫保難以跨地區保障

我國醫療保障實行屬地管理，醫保水平也與當地社會發展水平相適應，發達地區財政補助較多，中西部地區財政補助較少。而且，異地報銷如果全進入當地報銷，即使是發達地區也難以承受超支的風險。在這種體制下，區域限制難以避免。此外，大病患者異地報銷手續煩瑣。由于我國醫療保險按照醫保目錄上的病種給予報銷，但各個地區的醫保目錄并不相同，且對于進入大病醫療保險的門檻也不相同，導致普通百姓報銷周期長，異地報銷難等情況時有發生。

二、我國城鄉二元體制下大病醫療困境的對策

（一）完善大病醫療保險的運行環境

解決城鄉醫療資源分布失衡的問題，首先是要推進城鄉二元體制的改革，縮小城鄉間的收入差距，真正做到“藏富于農”。農村經濟條件的改善，既能提高農村居民對大病的承受能力，又能夠吸引更高級的醫療機構和更多的醫療從業人員到基層去，以改善農村的醫療條件。同時，政府加大對大病保險的投入和補貼。并聯合公益基金會從更大程度上擴展大病報銷病種，提高大病報銷比例。政府還需深化醫療體制改革，加快推進大病醫療保障制度建設。

（二）引入商業保險，發揮市場機制

在城鄉大病醫療保險的實施過程中，設立社會大病統籌基金，有序地引入商業保險，由專業健康保險公司配合政府基本醫療保險，提供補充醫療保險和健康管理服務。即政府對基金進行組織監管，可以保障制度的可行性，而市場運作的保險公司則可以發揮他們的專業化和市場運營特點，以擴大大病醫療保險的病種范圍，提高大病患者住院費用的報銷比例。

（三）統籌城鄉醫療保險政策，解決大病醫保的“轉移”和“續接”

政府需發揮主導作用，加快建立全國醫療統籌機制，實現城鎮職工醫療保險，城鎮居民醫療保險以及新型農村合作醫療在不同地區間制度的統一，尤其是籌資標準、參保補助、報銷比例等方面的統一。實現城鎮居民醫保與新農合的“兩網合一”，統一籌資標準，讓城鄉居民享受同等待遇。