醫保獎懲制度精選(九篇)
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第1篇：醫保獎懲制度范文
公司成立瓦斯地質預測預報評級組和審查組，評級組由通風區、地測科、生產技術科、防突隊、抽采隊組成，對各采掘工作面瓦斯地質進行初步評級，填寫評級表。審查組主要由安監處、調度室、防突區、通風副總、瓦斯地質副總、礦總工程師組成，主要是對各采掘工作面評級結果進行會審。
瓦斯地質預測預報綜合評級及三級地質保障體系管理制度
1、每日下午平衡會后由防突區組織地測科、生產技術科、通風區、調度室、安監處、采掘隊組等相關部門對采掘工作面進行瓦斯地質預測預報分析，對下一日的采掘工作面生產進行預測評級，對評級結果進行審核簽字和會審簽字。
2、每周由總工程師組織一次瓦斯地質預測預報分析會，對本周的瓦斯地質預測工作進行總結，對采掘工作面下一周的生產工作進行預測評級。
3、每月由董事長組織一次瓦斯地質預測預報分析會，對本月的瓦斯地質預測工作進行總結，對采掘工作面下一月的生產工作進行預測評級。
4、回采面初采前與掘進面開口前的首次評級由礦總工程師組織進行。
5、綜合評級當有專業初步評級出現A級時，會議進行確認后，則判定綜合評級結果為A級；當有專業初步評級出現B級時，會議進行確認后，則判定綜合評級結果為B級；當所有專業初步評級全部是C級時，會議進行確認后，則判定綜合評級結果為C級。
6、瓦斯地質預測預報中如有兩個專業同時評定為A級，礦相關部門要按照“三條線”要求以短信方式上報兩級集團公司相關部門；如有三個專業同時評定為A級，礦相關部門要按照“三條線”要求以打電話方式上報兩級集團公司相關部門，并以書面形式分析上報。（備注：“三條線”即指采用手機短信、熱線電話、書面等方式“三條線”逐級匯報。）
獎懲
1、瓦斯地質工作的獎懲按照“取得效果給予嘉獎”、“安排的不落實追究責任，要求的不開展進行考核”的原則進行。
2、對嚴格按照評級要求參加評級并認真履行評級流程的相關人員給予300～500元/月獎勵；對突出危險區及時進行預測預報、采取綜合性措施避免突出事故的，經瓦斯地質領導組研究確定后，對瓦斯地質預測預報人員給予1000元/次獎勵；對發現異常情況，及時匯報調度室，避免發生人員傷亡事故的個人，獎勵500元/次。
3、各部門之間交換的資料有弄虛作假的情況，對責任部門考核200元/次。
4、當日未編制預測預報的，對責任部門考核200元/次；出現漏報的，對責任部門考核100元/次。
5、各部門相關人員未參加綜合評級的，對責任人考核50元/次。
6、單項評級未按標準評級的，對責任部門考核100元/次；綜合評級未按標準評級的，對責任人考核100元/次。
7、達到B級以上危險級別的工作面未制定綜合措施的，對當日組織綜合評級的礦領導考核200元/次；制定的措施不落實的，對責任部門考核500元/次，對責任人考核100元/次。
第2篇：醫保獎懲制度范文
【中圖分類號】R197.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2013）11-0697-01
【摘要】由于城鄉醫保覆蓋面擴大，就診人次增加，今后就診人次還會不斷增長，應理性面對就診量增長，引導良好就醫秩序，通過優化資源配置等措施積極應對。
【關鍵詞】醫保工作量 主要原因 對策
1、原因分析 1、1 醫院方面因素 就診人次和就診量大幅增長，就診無序趨勢明顯，隨著醫院規模的擴大，臨床各科室床位數編制增大，床位使用率增加。據統計，我院門診就診患者1200人/天，比原來增加24%，在院治療患者為1800-1900人/月左右人，增加了10%，而醫護人員的編制數沒有增加，造成工作量明顯加大，這無疑給工作人員增加了勞動強度，緊張與繁忙的工作環境，容易給工作人員帶來工作懈怠的情緒，對醫院的各項制度的執行容易遺忘或者做不完全。 1、2 經濟利益的驅動 在市場經濟大環境里，各科室為了完成自負盈虧的工資、獎金收入，增加本科室的報費，提高科室經濟效益，導致過分提供醫療服務即過渡醫療，以獲取最大經濟效益。 1、3 醫療服務的壟斷性 醫療服務的市場具有特殊性。醫療保險的醫療服務直接提供者是醫院，絕大多數參保人員無法對診療質量用醫療標準去判斷。醫護人員在提供醫療服務時，在患者需要的服務中謀取經濟利益時，有意識地誘導參保人員的醫療服務需求。由于患者對目前的醫保政策掌握不好，自我保護意識差，對所用的藥品和診療項目范圍界定不清，加之患者住院后存在著怕得罪醫生、護士而影響自己治療，導致發現問題也不敢指出，這給醫生和護士的不良醫療行為造成機會。 1、4 政策制定的執行力缺失 這些醫療違規行為的出現，與我們醫療保險部門政策制度的設計及實施有關，使具體執行者和醫院醫保管理者之間出現“跛行” 。在平時工作中發現問題沒有及時糾正，有時只做口頭講解和指導，對出現的問題沒有按照醫院獎懲制度進行處罰，或者懲罰的力度不夠，在一定程度上造成醫保對臨床管理執行力不夠。 1、5 政策針對性太局限 醫療保險部門政策制度的設計只針對臨床科室，沒有考慮到非臨床科室范圍，往往出現問題后不能有效進行控制，患者在不知情的情況下“使用了”，于是，就出現丙類藥品和自費項目醫保不能報銷，導致患者個人承擔過大。 2、采取的對策2、1 采取主動，引導病人合理利用醫療資源，定期匯報 要從優化醫療資源配置和促進病人有序流動兩個方面共同推進資源的合理利用。我院醫保科工作的發展和壯大，隨著醫療服務市場化進程的加快，醫保改革不斷深化，醫保科除上傳下達醫保政策外，還要把醫保科定期檢查發現的問題及時向上級主管領導匯報，切實解決臨床科室存在問題及面臨的困難，使醫院醫護人員、醫保中心、患者三方的利益得到平衡。 2、2 做好宣傳教育，構建監督管理體系 以醫保科為基地，分解醫保工作的各個環節，使各項工作責任細化，形成院領導重視，科主任護士長督促，醫保員監督執行，形成人人自覺做好醫保工作、部門相互監督的醫保管控體系。醫療保險工作是一項政策較強的工作，每一年政策都在改革和調整，隨著醫保改革及相關政策的制定和調整，醫保科既是政策的接受著，也是政策的傳播者，了解政策，做好解釋和監督工作是保證醫保政策的順利實施，使政策的功能產生作用，以達到幫助臨床科室解決問題，順暢醫保工作更好的為患者服務。 2、3 加強業務培訓，擴大培訓范圍 解讀醫保政策，學習相關制度，舉辦醫保政策培訓班，對醫保管理中的難點和疑點問題定時、定期有效的講解；擴大醫保培訓范圍，吸收非臨床科室參與，把邊緣性的診療技術和項目經評審納入醫保范圍，對患者的服務細化、到位，切實把醫保工作抓緊抓好。 2、4 定期檢查，實行考核激勵制度
加強對醫保政策的學習，完善各項醫療保險工作制度，分析醫保工作存在的問題并及時進行整改。利用醫院網絡，及時傳達醫保政策與相關規定，使每一位醫院職工都能及時獲得最新醫保信息。醫保科定期考核或抽查醫護人員對相關政策的掌握程度。 2、5 建立完善的外部溝通體系； 加強與市醫保中心的配合，提高我院醫療保險的工作質量。就醫保實際工作中遇到與政策有較大出入的醫療問題，及時向醫保機構協調溝通。目前醫療保險政策不斷調整出臺，醫院醫保工作適應能力必須是在以變應變的前提下，提高自我約束能力，對規章條款要不折不扣的執行，確保醫院社會效益與經濟效益雙贏。
第3篇：醫保獎懲制度范文
國內外學者都十分重視醫保的失信問題，最早的相關研究是經濟學家阿波羅提出的，我國上世紀九十年代也開始了相關研究。醫療保險作為人們補償醫療費用的保險，對人們的生活產生至關重要的影響。醫療保險的參與主體包括雙方當事人和作為第三方的醫保管理機構，參與主體的復雜性加大了問題的復雜性和解決問題的難度。在我國醫療保險事業體制的不健全，“利益至上”思想及國民道德文化素質相對不足的情況下，我國醫療保險事業出現了患方的過度需求、醫方的過度供給以及醫患合謀頻發的醫保失信現象，醫患矛盾日益尖銳，成為危害我國和諧與發展的一大問題。預防和解決醫療保險事業不誠信現象，需三方共同協作，需整個社會的積極參與。
一、我國醫保失信的表現
醫療保險的參與主體都在不同程度不同方面存在失信現象，在制定相關解決政策時要有針對性的考慮。
醫療服務需求方中，許多人缺乏費用意識、節約意識及參保意識，為了收回繳費成本，多開藥、開好藥、無病看病、小病大治，為了減少繳費成本“一人參保，多人享受”的現象頻發。在有醫保的情況下，患方為“價錢等于質量”思想下驅使，往往用更多、更貴的醫療服務，在部分大、中型醫院中，同一病種的醫藥費用，有醫保比無醫保多花0.5―1.5倍的錢，造成了醫療資源的浪費，患者需求過度。醫療服務供給方利用醫療服務的重要性和專業性，在利益與服務供給量正向相關的情況下，常出現誘導患者需求的狀況，產生過度供給的失信現象。據衛生部門估算，在醫療費用的快速增長中，至少有 40%-50%的誘導消費。醫療服務供需雙方在醫療費用第三方支付的情況下，有時會存在共同利益，為了共同利益的獲得，兩者通過合謀，犧牲第三方的利益。此外，醫療保險管理機構因制度不健全、執法無力，或其部分工作人員為追求個人效用最大化，主觀或客觀失職等原因，造成醫保基金被截留、侵占，挪用，影響了醫保基金的正常運行，也是一種醫保誠信失信現象。
二、我國醫保失信的原因
醫療保險是維護社會發展的穩定器之一，其存在的種種誠信缺失行為，是多種因素交雜在一起產生的結果。
1.醫療服務需求方與供給方
醫療服務需求方方面，首先，我國醫保總體上繳費水平和保障水平較高，許多人在報銷限制內多開藥、開貴藥，以免無法回收繳費成本，出現基本醫療需求過度。其次，我國醫保覆蓋面不足，一人繳費多人使用與多人繳費多人使用相比，醫保基金收入減少支出增加，社會醫療保險基金缺失隱患嚴重。再次，第三方付費制度使醫保供需雙方存在投機心理，供需雙方聯合騙保現象突出。最后，歷史和現實的原因，造成我國國民的總體素質和道德水平相對不足，國民自律能力差，失信現象頻發。
醫療服務供給方方面，首先，疾病的不可預測性和治療過程的復雜性，難以統一醫療服務的質量和效果，醫方為利益、患方為質量，都傾向采用成本較高、數量較多的治療方式。其次，現行醫保管理體制將醫生的收入與其為醫院創造的收入掛鉤，將醫院的收益獲得在更大程度上依靠自己，醫生與醫院為了獲取利益，容易造成出現醫生誘導需求、院方縱容不正當醫療服務的現象。最后，醫方部分人員道德素質或是專業素質不足，在一些情況下，供給方的誘導需求是為了避免將自己卷入訴訟糾紛，自衛性醫療現象比較常見。
2.支付方式與政府失靈
不同的支付方式會對醫療服務的提供者產生不同的經濟誘因，引致不同的醫療行為，導致不同的經濟后果，進而引起不同的醫療資源流向。第三方支付制度使醫生提供醫療服務受患者支付能力的約束小，醫生常會通過增加醫療服務、提供昂貴醫療服務等方式提高醫療服務供給，從而提高自己的個人收入。另外，我國當前事前無法合理審核以及事后報銷的醫療管理制度，易使醫院和醫生通過誘導患者需求獲得更多經濟利益。
政府壟斷、缺乏競爭的公共物品供給方式，降低了醫保事業的工作效率，也使部分政府官員利用特權尋求租金，忽視國家利益和公眾的利益。醫保部門因制度不健全和監督無力，不能及時準確的掌握醫保事業的相關信息，也促使了誠信缺失現象的產生。此外，我國醫保機構管理人員很多來自醫院，醫保管理機構與醫方存在不合理的利益鏈條，使醫保管理機構在管理過程中常存在不認真監管的現象，造成醫保誠信缺失。
三、醫保失信的影響
醫保誠信缺失會影響醫保基金的平衡，影響醫保體制的運行。醫保誠信缺失造成的醫保基金少繳多支的局面，我國從2001年至2007年，醫院門診費平均每年增長13%，住院費增長11%，不僅危害了醫保基金的平衡，還影響醫療保險制度的發展，阻礙醫保制度的運行，最終影響居民的健康權益，阻礙人們與國家的發展進步。
醫保誠信缺失容易出現逆向選擇行為，健康風險小的人不參保，健康風險大的人參加醫保，加大醫保運行風險。逆向選擇會造成醫保基金支出加大，資金缺口嚴重，最終需要依靠加大政府與人們的繳費水平或是降低供給水平來彌補，人們為了收回成本，又會引起進一步的過度需求與供給，最終形成惡性循環，導致整個社會醫療保險制度的崩潰。
醫保誠信缺失會降低人們的信任感。首先降低人們對醫保制度的信任。良好的制度能培養人們之間的信任，減少破壞規則的事情。醫保的失信現象不僅使人們懷疑醫療保險制度的效用和效率，還會刺激當事人投機取巧的傾向，甚至產生示范效應腐蝕整個社會風氣，最終破壞人們對醫療保險乃至整個醫療衛生領域的信任。其次是醫患之間的不信任。醫保誠信的缺失會造成醫患雙方關系的緊張和對立，醫患糾紛在2013年已經達到約7萬件。患方以非正式的補償途徑換取專業服務、醫方濫用專家技術、開大處方等失信行為頻發的當今，人們對醫生的信任感在降低。只有對醫方進行合理有效的制度約束，才能逐步恢復人們對醫療保障事業的信任。
四、完善醫保誠信體系建設的建議
1.醫療服務需求方
完善醫保制度，建立起由基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險等構成的多層次醫療保障體系，使醫保能充分發揮分散醫療風險，保證人們健康的作用。不斷擴大醫療保險制度的覆蓋面，減少一人參保多人使用的失信現象，同時做好不同人群、不同地區醫保制度的銜接，讓參保人員能根據實際需求在不同職業、不同地區的醫保之間順暢、便捷的轉換，增強社會公平和效率，切實保障參保人員的權益，增加人們參加社會醫療保險的積極性。
完善醫保配套制度。醫保經辦機構完善檔案制度：健康檔案避免重復檢查，提高診療效率;信譽檔案監督參保人行為，加強參保患者的就醫管理。建立醫保機構和患者共同負擔的共付制度，增強患者的費用意識和監督意識，減少醫患合謀。建立分級診療制度，在不同等級的醫院中設置不同自付比例，避免大醫院患者過多的現象，使參保者在不同等級醫院中合理流動，提高醫療資源的利用率，加強同級別醫療機構的公平競爭，提高醫療服務質量。
2.醫療服務供給方
醫保經辦機構按相關規定抓緊網絡建設，建立醫療服務信息系統，逐步實現醫療服務供給雙方相關數據的公開，實現參保患者就醫數據和醫方醫療服務數據的統計分析和實時上傳，減少信息不對稱的現象，為醫保相關部門的決策和管理提供依據。
依據醫保服務協議條款管理指標，參考管理部門的管理規范和標準建立信譽機制和信譽等級評定制度，公開信譽評定制度和醫生醫院的信譽等級。實現國有醫院“管辦分離”，改變醫生與醫院的隸屬關系，建立醫生與醫院的市場交易雇傭關系，明晰組織信譽與個人信譽，讓患者在明確醫生與醫院信譽的前提下，選擇醫療服務供給方。促使醫生與醫院為了獲取收益，要重視自己及對方的信譽，實現公平競爭和高質量服務的目的。改革醫院等級評定制度和醫生職稱評審制度，恢復醫療供給方市場信譽機制。
約束醫療服務供給方利益與服務供給量之間的正向相關關系，抑制為獲取利益出現過度供給的失信行為。強化社會醫療保險機構對定點醫療服務機構的選擇權、強化患者對定點醫療服務機構的選擇權以及強化醫院對醫生的選擇權，充分發揮社會對醫療行為的監督作用，把監督結果作為對醫方評價選擇的重要依據。
3.醫療保險管理機構
加強信息系統建設和醫療信息公開制度，在實時了解醫療信息的基礎上實施對醫患雙方的管理，緩解醫保機構以及醫患雙方信息不對稱的狀況，從預防的角度著手，減少醫保失信行為。
借鑒他國多種支付方式相結合的經驗，在結合的支付方式中盡可能減少各種支付方式中的不足，盡可能充分發揮每種支付方式的優勢，最大可能建立合理的支付制度。醫療保險機構還可通過建立統一的支付制度及總定額預算，控制醫療保險成本，通過逐步采用按病種診斷付費以及門診醫療費用的支付基準，按成本核算劃分診療費和藥劑費兩部分的方法逐步改進對醫療供方的支付制度。
完善醫保機構對其工作人員的監督，完善對醫保機構的監督審查。醫保機構既要完善規章制度來規范工作人員，加強內部管理機制的同時，又要公開其規章制度，接受社會和群眾的監督，并將監督結果作為醫生醫院評價等級或是獎懲的重要依據。國家也應加強對社保機構的監督檢查，通過獎優罰劣等方式，加強社會保險管理人員的自我監督意識，從根本上確保醫療保險管理部門改進工作質量，降低管理成本。
完善醫保基金督察制度。通過專門監察和其他監察相結合、日常巡查與舉報投訴相結合等多種形式，構建科學的監督和獎懲制度，增加相關人員失信的成本，真正做到醫保基金專款專用。
4.加強素質和道德建設
最后，無論是需求方、供給方還是管理機構的第三方，都要加強對其人員素質和道德的培養。促使醫療保險參與主體都能夠自覺的履行自己的義務，加強自律和參與，自覺的減少自己的失信行為;都能夠維護自己的權益，自覺地增加對失信行為的監督。只有每個人都從自我意識出發，減少自己的失信行為，監督他人減少失信行為，才是解決我國醫療保險失信問題的根本途徑。
第4篇：醫保獎懲制度范文
關鍵詞：職工醫療保險；居民醫療保險；協調發展
醫療保險制度作為一項基礎性的保障制度，對我國社會主義和諧社會的構建具有重要意義。該制度不僅保障了居民的身體健康，而且還緩解了居民的經濟壓力和生活負擔。但各項醫保制度之間獨立運行，不利于整體統籌規劃與醫療保障體系的完善，職工與居民醫療保險的協調發展對待遇水平的平衡以及門診保障方面具有重要意義。
一、職工與居民醫療保險制度的現狀
職工醫療保險制度建立時間是上個世紀50年代初，它包括國營企業的勞保醫療和機關事業單位的公費醫療。為了不斷完善職工醫療保險制度，適應經濟結構和就業形勢發展，我國積極擴大醫保范圍，將混合所有制企業從業人員納入了醫保政策之中。它的制度框架主要包括：（1）共同繳費機制。醫保費用由單位和個人共同交付，體現了國家權利與義務相統一的原則；（2）統籌基金和個人賬戶基金。醫保基金組成為社會統籌基金和個人賬戶基金，個人賬戶可以結轉繼承和使用。（3）統賬分離，明確支付機制。統籌基金用于大額醫療費用，個人賬戶用于支付小額醫療費用。
居民醫療保險制度主要作用于非就業城鄉居民，其中包括中小學階段的學生、托幼機構的在冊兒童及其他不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業城鎮居民。具有低起步水平的特點，堅持低費率、廣覆蓋、保大病的原則。其繳費主要是以個人和政府補助相結合、其中城鄉最低生活保障居民、農村五保供養對象和重度殘疾人，個人不繳費，由政府按規定予以代繳，遵循權利與義務相對應、待遇與繳費相掛鉤原則，這一政策的推行對于提高居民的醫療保障水平以及減輕居民經濟壓力具有重要意義。2007年起國務院決定進行試點，通過探索完善居民醫保政策，從而形成合理的籌資機制以及規范的運行機制。該要求規定：（1）建立合理的籌資水平以及保障標準；（2）堅持群眾自愿原則，加大政府引導力度；（3）醫保基金管理體制加強，保障基金安全問題；（4）政府加大財政投入，穩定籌資機制。管理工作的加強，有助于達到為人民服務的宗旨，促進和諧社會的發展。
二、職工與居民醫療保險制度存在的問題
職工醫療保險制度和居民醫療保險制度作為我國社會保障政策，取得了明顯的成效，不但切實減輕了居民醫藥費用的負擔，而且還有助于居民生活質量的進一步提高。但在實際運行過程中仍存在一定的問題，職工醫療保險制度和居民醫療保險制度之間在籌資機制和待遇水平方面存在著一定的差別。
（一）職工醫療保險制度存在的問題
職工醫療保險制度存在的問題體現：第一，醫療機構現行體制與醫保制度不相適應。突出表現在醫療機構體制的利益化，如由于布局以及資源的安排不合理造成浪費現象，藥物費用與檢查費用過高與醫療技術費用，費用計算的不透明化。第二，職工異地就醫報銷難度大。由于各個政府政策實施的不統一，各個地方的報銷比例以及藥品目錄均不同；醫保基金的基礎是由各地醫療水平決定的，各地的消費水平以及收入水平的差異都會造成報銷細則的不同。第三，由于醫保實施的初期各地方醫保信息系統沒有統一要求，造成各地的醫保卡在系統上存在差異性，從而導致各地區醫保銜接存在一定的難度。
（二）居民醫療保險制度存在的問題
通過不斷的發展完善，居民醫療保險制度開始走向成熟和規范，但就目前而言仍存在一些問題。第一，參保人員的積極性不高。導致參保人員積極性不高的原因之一就是居民缺乏憂患意識，認為醫保資金投入是一種資源浪費，造成關注度不高；原因之二就是因為政府宣傳力度不夠，居民對于該醫保政策不夠了解。第二，居民醫療保險制度中社區服務模式不夠完善。社區服務站由于定位系統較龐大，導致部門劃分缺乏細致和全面性，影響服務水平；其次因為硬件設施的落后，難以滿足現代居民的要求；另外，工作人員的專業知識技能缺乏，致使民眾的信任度降低。第三，醫保平臺具有滯后性。首先，存在平臺硬件設施落后現象以及工作人員職業素養不夠高的現象；其次，醫保平臺形式化。缺乏相關的醫保政策規范以及醫保法規，造成登記存在混亂；另外，缺乏相關監督機構，導致監管及處罰不到位，參與醫保居民得不到有效的權益保護。
（三）職工與居民醫療保險制度的差異性
職工與居民醫療保險制度的差異首先體現在籌資機制上。職工的醫保費用是由用人單位和職工共同交付的，而居民醫保費用則是個人繳納和政府補貼相配合。二者進行比較，職工醫保籌資水平遠大于居民醫保籌資水平。第二，職工與居民待遇水平存在差距。職工所選的就醫機構三級和二級及以下各占約50%，而居民多選在二級及以下醫療機構，職工的待遇水平較高，但次平均費用較居民高。第三，居民醫保基金壓力較大。由于城鄉居民醫療保險制度進行整合，實行全民參保，居民可以進行自主選擇繳費檔次。這一標準的實施，促進了醫療保障水平的提高，也保障了城鄉居民待遇的公平性。但因為經濟水平的增長，居民對醫療水平的要求不斷提高，加大了醫療費用的支出，使得醫保基金產生較大的壓力。職工和居民醫保制度的差異性，影響了醫保制度的公平性，不利于醫保制度的可持續穩定發展。
三、促進職工與居民醫療保險協調發展措施
目前，由于各個醫療保險制度之間相互獨立，不利于我國財政的可持續發展以及醫保和醫療之間的協調統一，全民參保實施困難。促進職工和居民醫保的協調發展有助于加強城鄉就業與非就業居民的優惠保障，實現醫保的可持續發展。
（一）促進醫保資源整合
為了促進職工和居民醫保的協調發展，首先我們要理清現今的管理和經辦體制。努力改善醫保工作分部門管理和工作分塊的狀態，建立由省進行直管的醫保管理中心，改變多部門管理的現狀。然后要突破城鄉界限，建立統一的醫療保險制度管理體系，打破城鄉差別，促進城鄉居民醫保公平性。另外，創新大病保險制度也有助于建立公平、效率的醫保制度，打破身份與地域的限制。其一可以將職工包括進城鄉居民的大病保險，緩解因人口老齡化和醫療費用不斷增長帶來的醫保基金結余減少現象。其二，可將大病醫保融入基本醫保中，改變我國醫保體系矛盾的根源，解決基本醫保的“碎片化”現象。城鄉居民的醫保管理統一，有利于政策和科學相統一；而多部門管理的整合則有助于政府的集中管理，實現資源的有效利用，達到高度的信息共享。
（二）優化醫保籌資機制
政府從可持續發展的角度出發，實施以收入決定支出，使得收支達到平衡狀態的政策，優化籌資機制從而達到職工與居民籌資水平的平衡。政府應該適當調整醫保的報銷方案，加大對城鄉居民醫保基金的補貼，提高居民的醫療待遇水平。另外，對城鎮職工的醫保制度進行優化，將職工醫保中的遺漏人員納入其中。完善醫療支付方式，推動支付方式的改革，能夠有效控制醫療費用的不合理支出，實現公平與效率的共同提升。通過政府的干預，減少職工和居民因收支問題而產生的待遇水平差異，減輕居民的醫保基金壓力。職工與居民籌資機制的調整，居民待遇水平的提高，有助于醫保制度的協調發展。
（三）強化醫療服務管理
強化醫療服務，首先需要加強醫療保障監督體系，完善的醫保監督體系能夠有效保證保險工作的運行效率。為了加強對醫療費用的監控力度，應進行付費方式的深入改革，加強對醫保基金及醫療費用增長的約束。此外，加強監督管理人員的監督與責任意識，采取相關的獎懲制度，提升員工的工作積極性和熱情。對個人賬戶制度進行完善，增強大病救治對居民的保障功能。其次，政府應加大基層衛生醫療水平建設的投入力度，不斷提高基層醫療水平，增加城鄉居民的報銷力度。另外，實施基層機構就醫支付比例提高，將基層醫療資源進行最大化的利用，從而推動基層衛生事業的發展。
四、結束語
醫療保險制度的存在有效的提高了居民的生活質量，緩解著醫療經濟壓力，促進了居民生活質量和幸福指數的提高，對于和諧社會的發展具有十分重要的意義。而醫保制度中，職工與居民醫療保險制度的協調發展，有效緩解了居民經濟壓力，從而提高居民的生活質量并且有助于促進社會資源的有效利用。醫療保險制度的協調發展，對于提高居民幸福指數，促進全民參保以及醫保事業持續穩定的發展具有重要意義。
參考文獻：
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第5篇：醫保獎懲制度范文
關鍵詞：醫院；物價管理；管理環節
一、建立完善的物價管理體系
1.為醫院設立專門的物價管理機構
通常想要做好醫院的物價管理，一般是對醫院的各個部門進行抽調，成立專門的物價管理小組，這樣可以讓部門之間能夠相互的管理和監督，而且還可以對醫院的物價方面的問題進行全面的檢查和落實。對于廣大群眾提出的意見和建議需要認真地對待，一旦發現物價方面的問題，就要落實去解決。
2.建立全院物價管理的網絡模式
由于醫院的物價管理是一個比較內容較復雜項目，所以僅僅依靠物價管理部門是很難把整個工作做到位的，醫院的物價管理工作，一方面與醫院的利益緊密聯系，另一方面也與患者的利益相關。因此，不僅要建立物價管理小組，還要在此基礎上建立全院物價管理的網絡模式，醫院的各科各室需要安排相應的物價員，對本科室各方面的費用作出有效的統計和審查。當然，這就要求物價員具有專業的物價管理方面的知識，同時還要有責任心很耐心，對于患者的咨詢或者投訴進行悉心的解答。
二、對物價管理人員進行相關知識的培訓
醫院的醫療費用與諸多因素有關，往往會由于各種情況而發生改變，這時就要求醫院的物價管理部門能夠合理的根據價格的動向來制定相應的價格。對于居民的醫保來說，會有一些不同的具體要求，有些疾病能依靠醫保進行支付，而有些不能，還有的能夠由醫保支付其中的一部分，這些知識都要求物價管理人員有一定的了解。另外，不同身份的病患的費用也不一樣，這對醫院的收費工作來說會產生一些麻煩，因此，對于醫院的物價管理人員來說，需要進行一些相關的培訓，這樣才更有利于工作的順利進行。醫院的收費包括門診費、醫藥費和住院費，物價管理工作直接體現在收費處，因為需要對收費員作出相關的培訓，包括物價政策方面的知識的培訓。具體的就是要學習物價的變更，物價的政策等內容，此外，當社會上的物價發生變動的時候，也要及時的讓收費人員作出調整。對于亂收費等問題，要及時批評指正，幫助收費人員提高法律意識，讓收費處的工作能夠正常的運轉，不讓患者因費用問題而增添煩惱。
三、加強醫療收費透明度并完善監督體系
1.公開所有的價格
通常患者會對昂貴的醫療費感到疑惑不解，同時有無法弄清原因，所以，為了幫助患者能夠對所花費用有清楚的了解，可以再醫院安裝大屏幕，并在屏幕上顯示出各類藥品的收費標準，對常見的收費項目進行清楚的羅列，讓患者或患者家屬能夠一目了然。只有這樣，才能更好的幫助完善醫院的收費制度。
2.建立有效的渠道，方便價格投訴
建立有效的價格投訴渠道，可以設置投訴箱，或者設置投訴電話。在醫院設置相關的投訴信箱，當有患者進行投訴的時候，要認真地分析事情的緣由，若確實存在一些問題則需及時作出改正，若是出現了誤解，應及時向患者說明情況。此外，投訴電話一定要公開，并且對于投訴者提出的問題要耐心詳細地作出解釋，必要時對患者提供有效的幫助。
3.要增加監管力度
除了要在醫院設置專門的監管部門以外，還應充分的發揮該部門的作用，對于醫院的相關收費標準進行及時有效的監督，一旦發現在收費或物價方面存在問題的時候，要嚴肅的作出相應的處理。此外，還應對醫院每天使用的藥品、器材和醫療的服務等進行監督，讓所有費用的支出和收入都有據可依。當然，還可以讓患者也參與其中，對醫院的各項物價管理進行合適的監督，這樣能夠幫助完善整個物價管理工作。
四、規范管理制度并嚴格執行
1.建立物價管理制度
要充分的發揮物價管理部門的重要作用，需要制定合理的管理制度，獎懲分明，按照收費程序和相關制度，嚴格的進行管理，所有員工都應該嚴格的遵守和執行該制度。
2.嚴格遵守藥品采購制度
對于藥品的采購制度，我國有著詳細的規定，醫院應該嚴格的按照制度進行藥品的采購工作。將藥品的采購進行集中招標的模式，便于采購的公開透明，而不能擅自進行采購，此外，要購買那些符合質檢部門要求的藥品，只有具備相關的合格證書的藥品，才予以采購。這樣才能更好的把患者的利益放在重要的位置。
3.明確所有醫療費用的信息
醫院應該將收費的標準進行公開，對于藥品的價格也應該作出公示，對于亂收費的工作人員應該按照獎懲制度進行嚴肅的處理。同時向患者提供必要的查詢和咨詢平臺，耐心的解答他們提出的問題，幫助他們消除一些費用方面的疑慮和問題，并及時改正存在的問題。
五、結語
對于醫院來說，只有把物價管理的各個環節充分做好，才能讓醫院的工作能夠正常的運轉下去，同時，這也是醫院能夠健康持續發展下去的重要條件。規范醫院的收費環節，執行物價的相關政策，一方面是從患者的角度出發，維護患者的權益，另一方面也能體現醫院的信譽。在實際的管理中，還要加強對工作人員的整體素質的培養，提高服務質量，更好的為患者服務。此外，要嚴格的遵守國家的相關政策法規，幫助患者享受良好的醫療服務，這些才是完善醫院物價管理所應該做的。
參考文獻：
[1]張 群 張 怡：加強醫院物價管理的實踐與體會[J].中華醫院管理雜，2006.
第6篇：醫保獎懲制度范文
醫療保險體系覆蓋下醫療衛生機構其績效管理體系中，以衛生行政部門為監管主體，基層醫療衛生機構績效管理以醫療保險機構為主體’醫療保險體制下醫療衛生機構的績效管理方式以按人頭付費的制度為主。按人頭付費的制度包括以下幾個方面：第一，醫療衛生機構在醫療保險機構管制下實施人頭付費標準。第二’醫療衛生機構在醫療保險機構的管理下采用按人頭付費的方式。第三，基層醫療衛生機構在醫療保險機構的管理下實施“結余歸己、超支自付”獎懲制度。其中，付費以績效管理理論為標準，同時是考核的最佳指標；付費方式是考核的最佳方式，剩余控制權是獎懲的最佳機制。
2兩種績效管理制度的本質性區別及原因
2.1兩種績效管體制本質性區別
目前，我醒療保險棚細于政赫式＿額事業單位，在此翻之上’社會醫療保隨經辦體系顯示的是政府的責任以及機構的公益特征，但該體制會造成參保人同保險人之間缺乏激勵性的相容機制。全民醫療服務體制之下，大眾通常以政府行政角度（管制角度）去進行公立醫療機構績效管理的內涵解構，并以此角度對公立醫療機構的績效管理體系加以定位。在此情況之下，醫療服務體系覆蓋下的醫療衛生機構其績效管理體系就其本質上而言，是績效管制方面的體系。醫療保險體系覆蓋下，大眾通常以政府管理角度（治理角度）去進行公立醫療機構績效管理的內涵解構，并以此角度對公立醫療機構的績效管理制度予以安排。
2．2兩種制度差異的根源
造成兩種制度差異的根源主要有如下三個因素：第一，費用支付標準存在很強的科學性。醫療機構參照相關規定對人頭付費標準予以落實，按人頭付費是市場機制中醫療服務的供求雙方實現公平博弈的結果，按人頭付費的標準不會因“虛高”現象而對醫療服務中的需求方造成不利，同時也不會因醫療服務價格“虛低”對應供方帶來不利的影響，進而促進醫療服務中供應以及需求雙方“均衡”局面的實現。反之，由行政機關構建的機制和制定的收費標準，必然代表供應方的利用且出現一時低一時高的情況，很容易使醫療衛生服務價格出現波動以及扭曲，以此使醫療衛生機構中衛生資源的配置不具備合理及有效性。第二，預付費方式有激勵體系。醫療服務機構的付費方式就本質而言，是醫療服務當中需求方對供應方進行的績效管理體系’各種類型的醫療保險付費形式對醫療機構約束以及激勵機制的形成有不同的影響’例如：醫療保險中若使用后付費方式，會形成醫生、醫院的單點形式，患者及醫保對醫療費用產生約束以及激勵作用。后付費方式的約束以及激勵機制容易使醫療機構養成以成本為核心的服務思維模式，進而對醫療衛生服務的費用予以控制對醫療衛生服務價格進行優化。醫療保險的預付費形式是對醫生誘導患者消費的約束，同時還是有效的過度醫療治理機制。第三，按人頭付費符合基層醫療衛生機構的功能。按人頭付費的方式之下，我國基層的醫療衛生機構常常能夠以：防未病、治小病、轉大病的理念進行職業行為的規范，以此減少大眾醫療費用中人頭費用的支出，最終促艦方利益最大化的實現。由此可見，按人頭付費W方式支概療麵更符合當翻情下醫療衛生機的轉艦務、撫診治、公共衛生等E療功難定位。
3.結束語
第7篇：醫保獎懲制度范文
為了進一步做好新型農村合作醫療工作，讓群眾真正享受到黨和國家的惠民政策，保障農民群眾身體健康，按照省、市、縣要求，現就做好我鎮年籌資工作通知如下：
一、參合籌資的對象和標準
新農合參合籌資的對象是：戶籍在我鎮的農業人口。籌資標準為人均150元，其中中央財政補助60元、地方財政補助60元、農民以家庭為單位每人繳費30元。
二、明確新農合參合籌資的有關政策規定
1、農民參合必須以家庭為單位整戶參加。
2、農民參合堅持自愿原則，不得借參合之機亂收費、搭車收費。
3、從年起，農民參合須連續繳費，中斷參合的再參合時須先補繳中斷期內的參合費用。
4、享受民政、計生等參合扶助政策的農戶，須先繳費參合，再由有關部門按照政策規定進行補助。
5、持有農村、城鎮“雙戶籍”的農村居民，原則只能參加和享受一種醫療保障，不得同時參加和享受新農合和城鎮居民醫保。
6、參合籌資的標準提高后，從年起參合農民享受大病住院補助、特殊慢病門診補助和門診統籌補助。住院補助實行以個人為單位年度封頂，每人每年最高補助額度為2萬元；門診統籌補助標準也將適度提高。
三、參合籌資工作時限及目標任務
年度新農合參合籌資工作從年6日開始至25日結束。目標任務是確保全鎮97%以上的農村居民參加新農合（各村具體任務見附表）。
四、工作步驟
（一）宣傳動員階段。鄉村分別召開籌資工作會議，安排部署籌資工作并對鄉村、組干部進行有關政策知識培訓。各村要利用多種形式大力宣傳新型農村合作醫療政策，可以“采取5帶動”的辦法以及合療受益者現身說法等方法宣傳，鎮上將裝宣傳車在各村進行循環宣傳，各村也要不定時的開動廣播宣傳政策，動員組織廣大農民群眾積極主動參合。
（二）收繳參合費用階段。各村以組為單位逐戶動員農民以戶為單位參加合作醫療。一是村組干部逐戶核對戶口本、合療證，按照戶籍人數收繳參合費用，以戶為單位出具專用票據。二是對新參合戶要按要求準確填寫《年度新增參合戶登記表》，并告知每人準備一張一寸近期免冠照片，于30日內持戶口簿、參合繳費票據及家庭成員照片到鄉鎮合管辦辦理合療證。對家庭成員有變動的續參合戶，要填報《參合人員增減情況登記表》，家庭人口增減情況應與戶口簿登記內容相一致。三是各村每天上午將前一天《年度新增參合農戶登記表》及《參合人員增減情況登記表》送籌資建檔辦公室，由籌資建檔辦公室按要求建立參合電子檔案。四是各村籌資工作組須于每天下午5時前將當天籌集到的參合資金上繳鎮財政所，由鎮財政所于當天全部上解縣合療基金收入專戶，同時向縣合療辦上報籌資工作進度。
（三）辦理合療證年檢階段。
年檢時各村組織參合戶持合療證、戶口簿、參合繳費票據辦理年檢手續。鄉鎮合管辦抽調專人根據參合戶合療證、戶口簿、參合繳費票據認真核對參合檔案信息，無誤后在合療證上加蓋年檢專用章。新參合戶由鎮合管辦發給合療證。年檢擬分期分批進行辦理，防止人員擁擠、秩序混亂現象發生。完成任務的村合管辦統一安排入村集中辦理，方便群眾。籌資、年檢、辦證、建檔四個環節應同時進行，以提高效率，加快進度。年檢和辦證手續應由參合戶自行辦理，不宜由村干部統一代辦，以防證件丟失或發放不及時，給群眾帶來不便。
四、工作要求
（一）切實提高認識，加強領導。新型農村合作醫療籌資工作是實施新農合制度的基礎，各村必須高度重視，切實加強組織領導。鎮上成立年度新型農村合作醫療籌資工作領導小組，領導小組下設辦公室主任由李擔任，成員有。各村也要相應成立籌資工作領導小組，確保專人負責此項工作，按時完成籌資、建檔、年檢、辦證任務。
（二）認真落實工作責任。各村是新型農村合作醫療參合籌資工作的主體，書記是本村參合籌資工作的第一責任人，村主任是籌資工作的直接責任人。希望各村切實落實責任，抓好籌資工作。
（三）嚴格執行政策，加強督查考核。本次新型農村合作醫療籌資工作量大面廣、時間緊、環節多。為保證籌資工作的順利進行，各村干部和籌資工作人員必須加強對新農合政策的學習，嚴格執行政策規定，按照工作步驟和時間要求積極開展工作。要認真審核參合人員的身份，不得將非農業人口納入參合范圍。必須嚴格執行整戶參合的原則，不得弄虛作假，少繳、漏繳參合費用。對出外務工的農民要主動積極聯系，及時為其辦理參合手續。要嚴格遵守財經紀律，及時收繳上解參合資金，不許滯留拖延，更不得挪用侵占。
第8篇：醫保獎懲制度范文
一、加強醫院財務風險管理
財務風險是醫院不能償還到期債務而面臨的風險。醫院在財務活動中，由于各種難以預料或無法控制因素的作用使實際收益與預計收益相背離而存在著蒙受損失的可能性，面對瞬息萬變的醫療市場競爭環境和隨之而來的財務風險，應加強醫院財務風險管理。
（一）正確識別經營風險，增加抗風險能力
醫院財務人員必須正確識別、了解醫院內外經營風險，把握資金市場的發展及變化規律，遵循風險與收益平衡原則，處理好資金市場與財務風險、風險投資與風險報酬的內在聯系，運用財務杠桿的調節功能，建立科學的財務風險管理機制，開展有效的風險預警、監控、評價、分析、處理等工作，不斷優化資本結構，降低籌資成本，加快資金周轉，加強財務監督控制，實現國有資產的保值增值，防止資產流失，增加醫院抗風險能力。
（二）注重財務信息的收集和分析，增強財務預警能力
醫院財務部門要根據醫療、藥品、器械、材料等價格和現金流量變化趨勢的預測，提出合理建議，為醫院投融資決策提供依據，增強醫院投資、籌資、用資、收益等決策的科學性和可行性。財務人員不僅要對未來的風險進行分析，還要對風險信號進行檢測，對所發現的異常情況，如對庫存藥品或材料激增、各類資金比例關系失衡、業務量下降、成本上升等，應及時向醫院有關領導反饋，以便采取措施，防止造成不良后果。
（三）嚴格控制資產負債率，防范財務風險
根據負債警戒線確定自有資金和借入資金的合理比例，通過財務杠桿適度負債經營，優化資金結構，節約資金成本，并注意資金籌集與使用的平衡，既要取得收益，又要防范財務風險，避免因經營性現金流量不足以抵償現有到期債務而陷入財務危機。如果負債率過高，舉債過多，一旦投資收益率下降，利息負擔過重，形成“財務懸崖”就會威脅醫院財務的安全。
（四）強化項目投資決策，降低投資風險系數
醫院為適應醫療市場需求，擴大醫療服務范圍，爭取效益最大化，經常需要投資新項目，更新醫療設備，對外開展醫療合作項目投資，投資決策已成為財務管理的一項重要內容。醫院項目投資前要進行財務可行性分析，對投入成本及其可能產生的社會效益、經濟效益、市場份額、項目回收期進行可行性論證，建立投資分析、論證、報批制度，避免投資的盲目性，降低投資風險，減少投資損失，確保投資的安全性和收益性。項目投資財務可行性分析要引入貨幣時間價值和現金流量概念，考慮因時間差存在的投資運營風險，使用投資決策的分析方法，如凈現值法（NPV）、現值指數法（PVI）、內含報酬率法（IRR）和等年值法等折現現金流量法，以及投資回收期法、投資報酬率法等非折現現金流量法進行分析，評價和選擇最佳投資方案，獲取投資風險價值，利用風險投資收益補償.
（五）加強資金管理，提高資金使用效率
醫院開展業務的過程，就是資金運動的過程，資金是醫院業務活動得以持續運行的基本保證，如何對資金的籌集、投放、使用、分配和收回進行有效監督管理便成為醫院經營管理的重要內容。醫院作為獨立經濟實體，資金收付量大而且頻繁，為此，醫院要健全資金管理體系，在財務收支上要實施嚴格的財務監控制度，強化內部約束機制，合理安排資金調度，確保重點項目資金需求，提高資金使用效率和效益。醫院要挖掘內部資金潛力，狠抓資金回籠，調整材料物資和藥品庫存結構，壓縮存貨資金占用，增強支付能力。醫院要注重市場信息的收集和反饋工作，盡可能地作到及早發現問題，及早處理；要強化信息反饋力度，并根據市場信息的變化，及時調整本單位的經營策略金投入的不足，不斷開展醫療新技術和新業務，降低醫療風險損失。
二、加強醫保運行管理
鎮江市作為最早的醫保試點城市，已實現全民醫保，包含的醫保制度有“統帳結合醫保”、“居民醫保”、“特殊人群醫保”三種形式，每種保險形式都有相對應的考核辦法，醫院資金結算中醫保份額越來越大，往往占到醫院經濟總量的70%-80%，醫保運作如何對醫院的生存與發展至關重要。對此，醫院實行醫保運作的過程化管理：
（一）制定方案，進行事前控制
鎮江醫保結算中心對二級以上定點醫院，實行“總額預算、彈性決算和部分疾病按病種付費相結合”的復合式結算方式，在總額費用、人均費用、藥品比例、彈性決算間形成互相關聯的勾稽關系，在實際運作中各指標執行往往會顧此失彼，因此，事前控制顯得尤為重要。年初，財經部根據市醫保結算中心下達的預算指標，進行分解，制定方案，事前控制。各科室指標計算公式：
（1）病區平均每出院人次費用指標=下達結算指標/醫院上期出院人均費用*該病區上期每出院人次費用
（2）病區檢查治療費指標=該病區上期平均檢查治療費/該病區上期平均出院病人人次費用*該病區平均每出院人次費用指標
（3）病區藥品費用指標=該病區上期平均出院病人藥品費用/該病區上期每出院人次費用*該病區平均每出院人次費用指標
（4）病區每出院病人平均住院日指標=病區平均每出院人次費用指標/該病區出院病人平均住院床日指標
（5）病區每出院平均住院日指標（根據上期限實際住院天數，剔除不合理因素確定）
（6）病區手術室費用指標=病區上期平均每手術費用/該病區平均每出院人次費用*該病區平均每出院人次費用指標
指標測算完成后，按照診治三合理原則，結合各科室歷史狀況、發展趨勢， 討論分析指標的可行性和合理性，并對指標進行修正，將確定好的指標納入到《科室綜合目標責任狀》中，以文件的形式下發放給各病區科室，并簽訂協議。通過，績效分配形式予以落實。
（二）密切合作，進行事中控制
1、加大信息系統建設，實時監控
積極發揮醫院HIS系統的功能，采用多層次、多角度相結合的考核方式；強化對各項醫保考核指標執行情況的控制，時刻掌握全院及各臨床科室醫保的運行動態，并對存在的問題進行適時調整。同時，財經部十分注重與各臨床科室之間的溝通與交流，通過與科主任的共同分析和探討，幫助各臨床科室執行好各項醫保考核指標。每隔10天檢查醫保政策的貫徹落實情況，以保證醫保工作的有序規范運行。
2、完善醫保制度管理，規范運作
由于，市醫保結算中心每月按患者住院清單、處方進行審核，如有不規范行為按一定比例予以處罰。對此，醫院建立了醫保運行情況定期通報制度、門診處方質控制度、病歷審核抽查制度、參保費用報銷審核制度、轉卡審批制度、獎懲制度、公示通報制度、參保病人轉診審批制度、參保人員病歷記錄規范和保存制度等針對性制度規范。通過，醫務部、藥劑科、財經部定期聯合檢查，規范了臨床各科的醫保行為。醫院處方評價小組、醫改督查小組定期或不定期對“IC卡”的把關情況、門診處方及門診病歷書寫規范化等情況進行抽查，并將檢查結果在院內進行公示，納入科室綜合考核分數。醫院醫保管理考核組定期組織有關人員對醫保各項指標的執行情況進行評估、分析，提出整改意見，為醫院及時調整醫改運行方案提供可靠依據。
（三）嚴格考核，進行事后控制
將醫保各項考核指標，通過與個人績效掛鉤，確保醫保政策執行到位。所有的考核指標均按照醫保規定，予以反映，從源頭上控制醫生的筆，減少開大處方、過度醫療現象，激勵科室合理診治。針對臨床各科執行醫保指標的實際情況，采取月度考核與季度考核相結合方式，給科室自我調整的空間。但醫保考核一律按年初指標數嚴格執行，改變一般執行時“鞭子高高舉起，輕輕落下的現狀” 加強管控，狠抓落實。同時，醫院每季度召開一次醫保運行分析會，對全院和各科室的各項醫保指標執行情況進行分析，總結經驗，找出差距，提出改進措施，促進醫保工作的良性運轉。（如圖1所示）
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圖1 院科二級醫保管理流程圖
三、實施全面綜合預算管理
預算管理是醫院財務運營的薄弱環節，編制預算要么流于形勢，要么缺乏必要的科學依據，而全面綜合預算管理是一種集戰略、綜合、全員、指導、約束和效益等多種屬性于一體的管理方法，是經過實踐的能把組織關鍵問題融合于一個體系中的管理控制方法之一，對醫院提升整體管理水準至關重要，以下是我院實施全面綜合預算管理的具體做法：
（一）實施體系
全面綜合預算管理體系是全面預算管理過程中相互療養院的因素構成的一個有機整體，是一個復雜的系統工程，一般由預算編制、預算執行、預算監督、預算調控四個環節組成。
1、預算編制
預算編制首先要構建組織構架。醫院全面綜合預算管理組織由預算管理委員會、預算管理辦公室、預算責任中心三個層面組成：
預算管理委員會是管理預算事務的最高權力機構，由院長任主任，各分管副院長任副主任，包括財務、人事、總務、資產、信息等各相關部門負責人。
預算管理辦公室是預算管理委員會的常設機構，負責各預算責任部門提供的預算草案的初步審查、日常預算事項的處理、處理、協調，確保預算機制的有效運作。
預算責任中心是醫院內部具有一定權限，并承擔相應經濟責任的內部單位，是責、權、利相結合的中心，包含臨床科室、職能部門等各類組織。
預算編制的流程為：
醫院將全年目標根據歷史數據、科室現狀通過“三下二上”流程分解到各責任中心，適當引入談判協商機制，樹立科室運行目標，并將科室運行與醫院戰略目標有機結合，真正使醫院預算從基層層層匯總，自下而上編制，增強了預算編制的科學性、減少以往編制預算的盲目性，從而，使預算執行落到了實處。對費用支出也一改過去“用了算”為“算了用”。使醫院有限的經濟資源使用計劃性得到加強，便于發揮更大的綜合效益。
國內醫院現有的預算編制流程，大多依靠手工完成，由于缺乏大量可靠的數據支撐，預算編制往往是“拍腦袋”，存在科學性欠佳，主觀性強的特點。醫院與南京凱唱公司在成本管理系統基礎上，進一步開發預算管理系統，通過軟件程序，分部門、分項目、分步驟反映出預算編制流程，全院預算已實現按科室、按收支明細編制，通過，數據在院科之間的傳遞交流，使預算編制有據可依，自下而上體現了，誰花錢、誰預算、誰控制、誰負責的原則，提高預算編制的科學性、可信度。同時，將人員需求、設備購置、科研課題、滿意度、論文篇數等項目一并納入，形成綜合預算管理系統，如設備購置時，將設備運行效率與預算數比較結果作為購置排序的重要指標，真正讓預算管理成為提升醫院管理實力的重要抓手。
2、預算執行
預算執行是按預算管理要求，就預算管理責任中心的目標在實現過程中所進行的核算，我院在預算管理系統中，嵌入網上審批程序，將內部控制、預算執行、會計處理有機結合，將醫院經濟運行由結果管理轉向預算管理。首先，規范報銷單據式樣、費用摘要明細，其次，將預算指標數列入網上審批程序，使費用提請人員、費用審批人員一目了然，對部分費用也做到事前控制。同時，將網上審批程序與會計記帳進行對接，免去重復錄入，提高工作效率。同時，網上審批設立預警功能，如各責任中心的支出接近指標數，用醒目標志予以反映，便于各責任中心自主控制。流程圖如圖2所示。
3、預算監督
預算管理辦公室，根據預算指標對各責任中心各類預算事項的執行進度、執行差異及實際運行數據對預算目標的影響等信息，定期不定期地開展預算監督，糾正各責任中心的預算偏離行為，如在設備購置時，將設備運行效率、效益與預算指標對比作為下年購置設備的重要依據。此外，通過預算管理系統的子系統醫院運營分析系統，如實反映科室的保本工作量，直觀地體現科室運行效率，使各考核科室對自身運作有著清醒認識，（如圖3所示）
4、預算調整
醫院正式下達的預算指標，一般不予調整。如遇特殊情況對收支影響較大的，確需調整的，由各責任中心出具書面報告，詳細說明調整理由，預算管理辦公室提出調整初步建議，統一提交到預算管理委員會審議，對未納入預算管理的特殊重大項目支出，須經醫院最高決策機構審議通過。
（二）實施體會
1、突出全面性
我院實施全面綜合預算管理，充分體現了全面預算管理的理念，核心在于“全面”二字，具有全員、全程、全額的特點。“全員”是指預算過程的全員發動，將“預算目標”層層分解，讓每一個參與者建立起成本、效益意識；“全額”是指預算管理的總體性，不僅包含財務預算、還包含經營預算、資本支出預算、人才資源預算、科研項目預算等全院的方方面面，具有高度的綜合性；“全程”是指預算管理的過程化，通過預算編制、執行、監督等流程，使預算目標得到落實，將科室目標融入醫院發展戰略中，同時有利于醫院健全內部控制體系。
2、重視基礎性
全面預算編制需要大量來自于醫院內部與外部各類信息，只有強化醫院各個方面的基礎工作，如各科配置水電表，氧氣計量表，以完善醫院對各種信息的收集、整理和分析，為實施全面預算管理水平奠定基礎。
3、體現科技性
全面預算管理系統離不開先進的信息技術，必須以現代信息科學技術為保障。醫院內部運行管理只有全面信息科技化，才能實現醫院內部的物流、信息流的相互傳遞，最終上馬全面預算管理系統。如我院全面預算管理系統是以成本管理系統、HIS系統為基礎，以預排班考勤系統、物料系統為支撐。在系統的開發上，醫院財經部全程、高度參與，在合作開發中重視系統與醫院實際需求的結合性，重視系統與財務管理、預算管理理念的融合性。
第9篇：醫保獎懲制度范文
關鍵詞：病案管理醫療保險理賠
隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫療保險(Medicalcare)作為國家和社會向法定范圍內的勞動者提供預防和治療疾病、傷殘的費用和服務的一種社會保險,已和我們的生活越來越密切。按醫療保險的實施方式分為2種:一種是國家強制的法定保險,由政府醫療保險管理機構統籌管理,其目標是廣覆蓋,低保障;另一種是自愿保險,由商業保險機構負責接保和理賠個人自愿投保的醫療保險。
病案(MedicalRecord)作為一種醫療檔案是醫務人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄,對病案科學合理的管理至關重要,它已成為醫療保險機構支付和理賠醫療費用的重要依據。
1病案的書寫質量管理直接影響醫療保險機構的支付和理賠
1.1病案首頁是病人結束住院診治的總結其所反應的信息為測算醫療保險費率提供較完善的統計數據。為社保機構考評、監督醫院的服務質量、技術水平提供了量化指標。其書寫要點是應填項目必須填寫正確,完整,特別是正確的疾病和手術操作分類的編碼,關系到理賠的費率。例如臨床上“畸胎瘤”的性質一定要根據病理報告的描述進行良、惡性腫瘤,包括交界惡性腫瘤的區分。這就要求醫生要書寫規范的疾病診斷名稱,疾病編碼人員也要有高度的責任心和熟練的編碼技術。
1.2入院記錄包括主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、實驗室檢查與特殊檢查結果、診斷、診斷討論、治療計劃討論。其中現病史、既往史的描述對涉保理賠至關重要。現病史以主訴為主線進一步闡述疾病發病癥狀、體征、時間和病歷中記錄的重要陽性和陰性表現,治療、檢查經過,治療效果等,不應出現邏輯性失誤,這樣為鑒定病案的價值做好基礎準備。既往史是記錄病人既往的一般健康狀況,急、慢性傳染病史,藥物不良反應及過敏史,手術和嚴重創傷史及其他重要病史。按發病時間順序記載,凡與現病診斷和鑒別診斷有關的疾病,更應詳細記載。所有這些臨床醫生都應認真填寫不得有誤。有時因臨床醫生沒有做有關的病史采集或筆誤,以及患者故意隱瞞造成保險理賠時出現糾紛。
1.3手術和麻醉記錄是手術全過程的詳細記錄包括手術經過,麻醉方法和深度,術中輸血、輸液,及其他藥物使用情況。在此注意的有兩點,一是記錄要正確、及時和完整,如麻醉單上術中輸血情況的記錄是目前血液中心對輸血引起的丙型肝炎保險賠償的重要依據之一;二是對人工材料的植入必須填寫“植入醫療材料使用登記表”,并詳細寫明產品名稱、規格(型號)、生產批號、生產單位等信息,因為不同的人工植入材料在醫保的支付中是不同的。
1.4醫囑單是醫囑的執行記錄分為長期醫囑和臨時醫囑。為醫保部門審核醫療費用提供準確信息,有利于患者和醫保部門共同對醫院醫療行為進行監督、檢查。也為統籌基金的支付和管理提供客觀依據,以使社保機構能有效控制醫療費用的開支,杜絕浪費,確保統籌基金的合理使用。醫囑單的書寫要做到:(1)正確填寫醫囑上端病人姓名、病房、床號、病案號和頁次。(2)長期醫囑和臨時醫囑的時間應準確、具體到分。(3)遇有手術或分娩病例時,在醫囑單上劃一紅線,表示線上醫囑停止執行。(4)對部分醫囑作廢時應及時加蓋作廢章,以免引起重復記帳。
2病案的完整性管理使醫療保險機構理賠有了可靠依據
殘缺不全的病案,不僅反映在醫療質量上不夠嚴謹,也為臨床診斷和治療的合理性帶來困難,還使教學和科學研究工作得不到可靠的資料,同時對醫療事故、醫療糾紛的處理和法律責任鑒定造成困難和不必要的損失。一份完整的病案是發揮其使用價值的必然要素,也是醫療保險機構進行理賠的重要依據。隨著醫療體制的改革,為了合理使用有限的醫療衛生資源,各醫院都普遍提高了病床周轉率,減低了病人平均住院天數,但是,由于一些檢驗報告滯后歸檔,在病人出院時有時正式的病理診斷報告還未完成。這就需要醫生在得到各種檢驗報告后必須及時歸入病人的病案中,以使病案的完整性得到保證。例如醫保機構在對病人使用白蛋白時,決定是否支付報銷的依據就是病人的血液報告里的白蛋白指標。又如醫療保險文件規定,應用抗霉菌藥物必須有霉菌檢出的陽性結果,否則按自費處理。這些都需要從病案中相應的檢驗報告結果作為依據。
3病案的供應和保存也影響醫療保險的理賠
3.1保證病案及時提供病案作為保險理賠和支付的重要依據,如在醫保機構和保險公司需要查閱時不能及時提供必將影響理賠速度。因此要求病案管理人員做到病案的及時收回,及時歸檔(包括整理,裝訂,首頁電腦錄入,上架),堅持和完善病案借閱制度,杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都會影響病案的正常供應,進而影響病案的使用包括保險理賠。為此,我院專門制定了一系列獎懲制度,責任到人,保證病案的及時收回和避免遺失,取得了良好的效果。
3.2病案的保管也會影響保險理賠如沒有完善、科學的病案管理,不能提供病案資料將直接影響患者得到合理的賠償。病案保管工作的好壞,直接影響病案的供應和使用。因此,運用科學的管理方法,合理地規定病案保管期限,并做到病案上架及時,排列有序,整齊清潔,查找方便,完整無缺,防止損壞丟失。
病案管理工作的根本目的是為醫院與社會提供服務。病案利用是病案管理各項工作的出發點和歸宿。因此必須努力提高病案書寫質量,科學合理的管理和保存病案資料,以使病案更好的為醫院、社會和患者服務。
