醫保藥店管理規定流程精選(九篇)

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第1篇：醫保藥店管理規定流程范文

在醫保醫師的準入上，實行嚴格的審核與考試制度。各定點醫療機構對所屬具有執業醫師資格的醫師進行先期培訓。經培訓后，符合條件的醫師由定點醫療機構初審報醫保經辦機構。市縣兩級醫保經辦機構對醫療機構申報的醫師組織進行統一考試，考試合格的，發放醫保醫師資格證書。目前，全市共有80余家定點醫療機構的5000余名醫師參加考試，有4865名醫師獲得醫保醫師資格。二是建立醫師數據庫和電子誠信檔案，醫保醫師實施微機化管理。為建立統一的醫保醫師數據庫和電子檔案，市醫保經辦機構為取得資格的醫保醫師統一進行編碼，將其個人相關信息錄入專門開發的醫保醫師計算機管理系統，建立醫保醫師數據庫。同時為每名醫保醫師建立電子誠信檔案，詳細記錄醫保醫師對患者診療過程中，執行醫療保險政策及管理規定情況。一旦這些醫師的誠信檔案中有了違反相關規定的記錄，就會被扣分或被取消資格。未獲得醫保醫師資格的，其開具處方所發生的費用計算機不予確認。三是制定考核標準，引入量化控制指標。

考核標準是規范醫保醫師醫療行為的標尺，是管理醫保醫師的依據，考核標準越全面、越細致，對醫師的管理就越精確、越有實效。為加強對醫保醫師的管理，聊城市根據醫保醫師管理辦法，結合醫療機構服務協議和考核標準，制定了比較嚴格細致的醫保醫師考核標準，由原有的六大職責、九項違規細化為30余項考核項目，從入出院標準、執行藥品診療及服務設施目錄、醫保綜合控制指標執行、服務質量、醫療文書管理等五個方面的執行情況進行明確規定，分別明確扣分分值，結合網絡監控與日常審核檢查情況，對醫保醫師實行百分制考核，真正做到責任到人、獎懲到人。為使考核更有針對性、更容易操作、更見成效，對部分考核項目進行量化，引入自負比例、自費藥品占比、藥品占總住院費比例、大型檢查使用率、檢查費占總醫療費比例等量化監控指標，每個指標設定上下限和扣分分值，在計算機系統中予以設定，由計算機對醫保醫師自動進行量化考核。四是建立日常管理與考核機制，實現處方上傳和動態管理。對醫保醫師進行管理與考核主要通過三種方式進行，一是對醫保醫師日常醫療費用和病歷的審核；二是對醫保醫師的日常現場巡查和專項檢查；三是制定舉報獎勵辦法，受理舉報投訴。其中最有效的方式是通過計算機軟件對醫保醫師的醫療行為進行網上全程監控。醫保患者住院期間，主治醫師信息及處方通過網絡進行上傳。通過網絡，可以監控到每個處方的開具人姓名、藥品、檢查、治療項目等明細情況，如有異常，由稽查人員立即到現場調查。患者出院時，由軟件對每張處方進行分類統計，計算匯總量化指標，凡超出設定的上下限時，由軟件對該主治醫師自動進行扣分。扣分達到一定分值，結合其他方式的考核情況，將暫停醫保醫師資格。凡被取消或暫停的醫保醫師開具的處方及費用，軟件不予受理。幾年來，全市暫停、取消了30余名醫師的醫保醫師資格，對其他醫師震動很大。五是建立協議管理機制，把醫保醫師管理寫入定點醫療機構協議。

為提高醫療機構參與管理的主動性和積極性，聊城市把醫保醫師管理納入到定點醫療機構協議管理范圍，與定點機構年度考核和信用等級掛鉤。一是在處罰違規醫師的同時，相應扣除醫療機構年度考核分數，與兌付年度保證金掛鉤；2011年，因醫保醫師違規處罰定點醫療機構11家，累計扣除保證金160萬元。二是將醫保醫師管理情況作為定點醫療機構信用等級評定的條件之一，當年有違規行為記錄的醫保醫師人數占本單位醫保醫師總數2%以上的，降低醫療機構信用等級，列為重點監督檢查對象。六是細化藥品、診療項目，實施精確化管理。將原有的幾百條診療項目及服務設施細化為3萬多條，對醫保藥品按商品名進行細分，統一逐個編號，逐一確定首負比例。要求定點醫療機構將醫保診療項目、藥品與本院一一對應，并嚴格按照統一編制的號碼上傳，規范定點醫療機構上傳的費用信息，做到對醫保醫師用藥、診療的精確化管理。通過推行一系列管理措施，聊城市醫保醫師管理取得明顯成效。醫師的醫保管理意識顯著增強，醫療服務行為逐步規范，有效遏制了醫療費的快速增長；2011年人均住院費為9068元，比2010年增長7%，增幅低于10%。醫保處管理效率明顯提高，既能夠全程監控每名醫保醫師的醫療服務情況，又能及時全面統計量化指標情況，對違規行為及違規人實現精確定位與即時處理。參保人的合法權益得到有效維護，目錄內藥品使用率由90%提高到95%，自費藥所占比例由7%降為5%;藥品費所占比例由51%降為46%,檢查費所占比例由27%降為19%;參保患者個人負擔比例由以前的33%降到25%以內。多年實踐證明，醫保醫師制度已成為深化醫保管理的重要抓手，為醫保管理向精確化發展打下了堅實基礎。

建立團購談判機制完善單病種結算辦法為進一步完善細化結算辦法，聊城市探索建立與定點醫療機構的談判機制，細化單病種結算，降低了血液透析等病種的付費標準，開展醫保惠民病房，以精細化管理降低醫療費用支出。一是開展了血液透析等病種的限額付費。為減輕患者門診醫療負擔，針對血液透析等診斷明確、并發癥少、診療手段確定的一些病種，在核定治療費、檢查費、藥品費等費用后，確定一個合理的總收費標準，然后與多家定點醫院談判協商，降低醫療付費標準。目前，血液透析患者無論在哪一個級別的醫院做門診治療，收費標準由每次500多元降到350元以內；并且對每次血液透析不設起付標準，取消首負比例，參保職工血液透析費醫保報銷比例由原來的85%提高到95%；參保居民發生的血液透析費，未成年人報銷比例提高到75%，成年人報銷比例提高到65%,血液透析患者的醫療費在定點醫院可通過網絡即時結算。通過付費包干，參保職工單次透析費自負部分由100元左右降到17.5元，減負比例達80%以上。實行限額付費的病種除血液透析外，還有闌尾炎、白內障、子宮肌瘤等90余個單病種手術。單病種結算促進了醫師因病施治，在保證醫療質量的前提下，減少不合理費用，減輕患者就醫負擔。二是開展了醫保惠民病房。針對不需要住院但需進行輸液治療、費用又比較高的參保人員，開設了醫保惠民病房，將急慢性支氣管炎、冠心病、腦血管病、闌尾炎保守治療、急性膽囊炎等12個病種的門診輸液醫療費納入支付范圍。納入惠民病房的病種，醫療費不設起付標準，職工的支付比例為85%，居民為65%。通過雙向談判協商，確定了5家定點醫療機構開展惠民病房，將惠民病房醫療費用控制在每人次1200元以內，醫療費可以直接聯網結算。“五定一審一監控”加強對門診慢性病管理為提高門診慢性病統籌金的使用效率，根據門診慢性病醫療需求情況復雜的特點，聊城市對慢性病人的門診醫療實行“五定一審一監控”的管理辦法。“五定”是：一是定點就醫購藥。對處于恢復期或維持期、用藥品種固定的患者，集中到一至兩家的基層定點醫療機構購藥治療，在藥品種類上滿足慢性病患者的需求，在藥品價格上不高于藥店零售價格。二是定藥品品種。一種病只能用三種藥、兩種病用四種藥、三種病以上不能超過五種藥。三是定用藥量。治療用藥不得超過規定的用藥量，一般在15天左右。四是定時限。根據慢性病的特點和輕重，確定治療時間和療程。五是定限額。對高血壓、糖尿病等部分門診慢性病種規定年度限額，對使用量較大的25個藥品品種限定價格。每個門診慢性病人所用藥品名稱、藥品限價、年度醫療費限額都在計算機系統中予以維護；凡是未在計算機系統中核定范圍的用藥，或者價格超過限額的，自動按自費處理或不允許結算。“一審”是定期年審，實行動態管理。每年6至8月份，對已審批一年以上、享受門診治療的患者，臨時指定一家定點醫療機構進行全面復查。對已康復的門診慢性病患者，如高血壓、冠心病等只需服用少量藥物即可穩定病情，不再符合慢性病門診治療準入標準的，終止享受門診治療待遇，再復發的必須重新申請認定。“一監控”即加強網絡監控，費用聯網結算。與門診慢性病定點醫療機構實行計算機聯網，門診慢性病人就醫購藥時，直接在定點醫療機構聯網結算，本人只支付個人負擔部分，同時藥品消費明細實時上傳。醫保處對上傳的信息進行審核，監控門診用藥品種、藥量和費用總額，設立個人費用臺賬，進行跟蹤管理，做到既減輕參保人醫療費墊付負擔，又提高醫保管理效率。

第2篇：醫保藥店管理規定流程范文

醫療衛生領域藥械采購醫藥回扣紅包現狀

藥械購銷領域的商業賄賂行為已成為一個社會問題。當前。醫藥衛生領域存在的藥械回扣、收受紅包、大藥方、開單提成，以及服務態度生硬等消極腐敗現象和行業不正之風。這些有悖于職業道德的行為已經引起強烈的社會反響，有的單位呈蔓延加劇態勢，這嚴重損害了群眾利益、加劇了醫患之間的矛盾、損害了衛生行業形象、影響了衛生改革與發展。

原因分析

競爭惡派生醫藥回扣。截止2016年底，我國藥品生產企業有7000余家，醫療器械生產企業14000余家。流通企業則有12000余家。二級以上醫院10000余家。同一類藥品有的達幾十上百種。醫藥企業為了生存。千方百計讓自己的藥械進入t藥公司，醫藥公司則按一定價格銷售給醫療單位，并將銷售款中的10-30%的款項算人銷售費用中。醫藥代表將其絕大部分作為回扣返給開處方的醫生或科室有關人員。

利潤高支撐醫藥回扣。中國對藥品實行政府定價、政府指導價、企業自主定價三種定價形式。其中。由財政購買免費向特定人群發放的藥品，實行政府定價，目前約有100種，占已批準上市藥品數量的。0.8%；納入基本醫療保險報銷目錄的藥品及少數生產經營具有壟斷性的藥品實行政府指導價，具體形式為最高零售限價，約2600種，占22%；其他77%的藥品實行市場調節，由企業自主定價。同時。受招標采購、醫保控費機制、市場交易價格監測監管的綜合制約。以上三種定價形式均不能改變“高藥價”的結果。

體制阻迎合醫藥回扣。藥械從出廠到患者手中，要經過數道流通環節，這么多人要生存。無非是把藥械倒來倒去賺差價。明線：買斷總經銷權的大型批發企業一全國各大片區或省級一地市級一醫藥批發公司銷售商一招標機構一醫院或藥店。暗線醫藥代表一招標領導機構人員一醫院藥劑科一醫生。只有斬斷藥商醫藥代表與醫生的利益鏈條，才能杜絕回扣現象。

心理畸助長醫藥回扣。一是醫生技術高、風險大、工作忙、壓力大。但正當收入與實際付出還有很大差距。通過收受回扣可以得到補償。以達到某種心理平衡。二是藥械價格本身就有利潤空間，即使不要，利潤也被藥械代表占有。三是收受這些回扣分發給科內人員有助于提高他們的積極，以便更好地開展工作，活動。

查處難放任醫藥回扣。一是醫藥回扣的特點是隱秘、低風險。醫藥代表與醫生單線聯系，結成利益聯盟，他人很難發現，證據難收集。二是即使查證屬實，回扣收得高的，一般都是培養成熟的、技術好的、中堅力量的骨干，處理不好，造成核心人才流失，影響醫生隊伍建設和醫院發展。所以對違紀人員的處理都慎之又慎。

管控做法

警示教育。利用三嚴三實、兩學一做等系列活動為契機。通過組織三警一線教育、召開廉政民主生活會、展評“道德講堂”、改革績效分配制度、創辦“職工之家”等活動。分享醫院發展的紅利。提升員工的幸福指數。并列舉醫療系統發生的典型違紀違法案件，找準腐敗易發多發的重點環節，告誡全體千部職工一定要踐行職業操守，堅持廉潔行醫，絕不踏入紅線底線。

制度治本。我院成立了藥械管理委員會，按照上級要求通過省級或相關平臺采購，制定了藥械集中招標采購流程和監督管理制度，結合病歷點評、納入考核、費用排名等方法，不斷規范臨床使用，不斷完善招標采購制度，并制定了防統方管理規定、違紀違規處理辦法，進一步加快推進醫院制度治院、制度監督。始終保持對違規違法行為的高壓態勢。遏制少數人員的不正當行為。

建立平臺。針對藥械回扣紅包問題，在堅持常抓不懈、保持高壓態勢的同時，務實創新，積極探索，努力拓寬疏解之道。在上級紀委的直接領導下，創新設立了“五德關愛基金”，以“五德”精神為指引，將歷次自查自糾的回扣紅包等資金匯集起來建立基金平臺，用于助學育人、扶弱濟困，將上級紀委對醫務人員、醫務人員對病患的關愛充分傳播弘揚。

案件震懾。執行“一案詳查”，針對每一起案件，深化案件由表及里、由點到面，從科室制度建設管理規范進行排查、舉一反三，完善制度、強化執行。堅持“一案雙查”，在堅持有案必查、查必查實的同時。落實一案雙查。從嚴追究當事人的直接責任和部門科室負責人的主體責任領導責任。并在院內公開通報警示，以責任追究倒逼責任落實。

近五年來。我院共查處收受藥械采購賄賂3人，收受藥械回扣5人，違反“九不準”3人。其中，黨政紀重處理2人、黨政紀問責輕處理9人、組織調整2人，高級職稱8人、中級職稱1人、初級職稱2人。2016年全年退紅包175人次、總額321500元。

對策建議

政府應逐步大幅增加對醫療行業的經濟投入，在現行投入嚴重不足情況下，建議衛生行政部門牽頭成立采購平臺。點對點談判進行二次議價，差價部分上繳政府財政，由政府財政集中統一撥付給醫院，從人口渠道補償政府投入不足。

實行院高級職稱人員重要事項報告制度、科室巡查制度，試行科主任提拔時、高級職稱聘任前財產公示制度等舉措，加強對高危人群的監督和管理，促進廉潔自律，從出口渠道遏制不正之風。

2016年12月26日國務院醫改辦下發的文件，要求綜合醫改試點省和公立醫院改革試點城市的公立醫療機構率先推行藥品采購“兩票制”，減少流通環節的層層盤剝，以期進一步降低藥品虛高價格。減輕群眾用藥負擔。