醫保基金審計實施方案精選(九篇)
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第1篇：醫保基金審計實施方案范文
一、籌資機制
（一）籌資標準
未實現全區大病保險統籌前，試點市結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫療保險補償水平和大病保險保障水平等5個因素，以市為單位，精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。2013年籌資標準原則上為每人每年不高于35元，城鎮居民和新農合可實行不同的籌資標準，試點市可根據5因素科學測算確定，按年度實行動態調整。
（二）資金籌集
根據籌資標準從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出資金作為大病保險資金，不增加城鄉居民額外負擔。有結余的地區，先利用結余統籌大病醫療保險資金；結余不足或無結余的地區，從下一年度城鄉居民醫保基金中統籌解決。
（三）統籌層次
城鄉居民大病保險實行市級統籌，以試點市為單位按城鎮居民和新農合分別統一承保和補償。其中城鎮居民參保人員大病保險由人力資源社會保障部門組織實施，新農合大病保險由衛生部門組織實施。
（四）統籌范圍
統籌范圍包括城鎮居民醫保、新農合。條件成熟的試點市可以探索建立覆蓋城鎮職工、城鎮居民、農村居民統一的大病保險制度。
二、保障內容
（一）保障時間
大病保險保障起止時間、結算年度起止時間原則上與各試點市城鎮居民基本醫療、新農合保險期間一致，也可以與自然年時間一致。2013年大病保險試點工作原則上從2013年1月起實施。
（二）保障對象
試點市城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人員。
（三）保障范圍
城鄉居民大病保險對經城鎮居民醫保、新農合補償后還需個人負擔的超出各地確定的大病保險起付線的合規醫療費用給予保障。大病保險報銷起付線原則上根據各試點市統計部門公布的上一年度城鎮居民人均可支配收入和農民人均純收入確定，起付線不含基本醫療保險起付標準以下個人自付部分。
（四）起付線確定
2013年起付線由試點市自定，原則上不得高于15000元，城鎮居民和新農合也可分別設定不同的起付線。起步階段可稍高一些，隨著籌資水平的提高逐步降低。
合規醫療費用指實際發生的、合理的醫療費用。由各試點市綜合人力資源社會保障、衛生部門意見后統一出臺相關辦法，明確不列入大病保險合規醫療費用報銷范圍，報自治區人力資源社會保障、衛生部門備案。
（五）保障水平
以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策。對經基本醫療保險報銷后扣除起付線后的個人自負醫療費用，根據上年度城鄉居民收入水平合理分段，醫療費用越高支付比例越高。分段報銷比例具體標準由各試點市根據自身實際制定，全市城鎮居民醫保、新農合一個年度合計的實際支付比例均不低于53%。起付線和報銷比例今后可根據經濟社會發展水平、籌資水平和醫療費用增長水平逐年調整，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。
需轉省外治療的，按轉外就醫管理辦法經市醫療保險經辦機構批準，辦理轉院手續的，超出大病起付線部分合理醫療費用報銷比例統一為50%。做好大病保險與醫療救助政策的銜接。城市低保對象中的“三無人員”、五保戶、其他城鄉低保對象及城鄉低收入家庭重病患者，對經基本醫療保險和大病保險報銷后的余額部分，分別按照100%、90%、80%的比例給予醫療救助，年度最高救助限額按醫療救助政策執行。
三、支付方式
（一）資金支付
各試點市原則上實行城鄉居民基本醫療保險市級統籌。各試點市、縣（市、區）城鄉居民醫保經辦機構籌集的大病保險資金由市本級城鄉居民醫保經辦機構向商業保險一次性劃轉97.5%，余下2.5%年底由試點市組織相關部門考核后再給予結算。商業保險機構每月25日前，將上月發生的大病醫療費用及時支付給醫療機構或參保人。
（二）結算方式
單次住院合規的個人自負費用超過起付標準的，商業保險機構應在參保人提出申請之日起1個月內給予補償大病醫療保險費用；單次住院合規的個人自負費用未超過起付線，但年內經多次住院且累計超過起付標準的，商業保險機構在結算年度末對參保人按起付標準報銷比例給予一次性補償。
（三）建立風險調節機制
試點市要遵循收支平衡、保本微利原則，建立風險調節機制。在計算盈利率、虧損時，城鎮居民醫保和新農合應分開核算，分別支付。確定商業保險機構扣除直接賠付和綜合管理成本（招標確定，不高于大病保險總額的5%）后，盈利率或虧損率應控制在5%以內，由各試點市招標確定盈虧率的目標值，根據試點情況逐年調整。
1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標值時，盈利部分全部歸商業保險機構；盈利率超過目標值以上的部分，全部返還基本醫療保險或新農合統籌基金。
2.虧損分擔辦法。虧損率小于和等于目標值時，經衛生、人力資源社會保障、財政、監察、審計部門綜合評估后符合大病保險政策支付范圍的，由商業保險機構和基本醫療保險或新農合統籌基金分別支付虧損額的50%；虧損率超過目標值以上的部分，全部由商業保險機構承擔。基本醫療保險或新農合統籌基金優先從基金累計結余支付，基金累計結余不足的，從下一年度基本醫療保險或新農合統籌基金中統籌解決。
四、承辦方式
（一）采取招標方式向商業保險機構購買保險
招標工作由各試點市人力資源社會保障、衛生和財政部門聯合實施，在招標前期公布當地參保人員情況及其相關醫療費用數據，商業保險機構依此制定合理的大病保障方案，依法投標，監察、審計、發展改革（醫改辦）、保監等部門依法進行監督。自治區相關部門在大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等方面指導試點市開展大病保險工作。符合準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以合同形式承辦大病保險。一個試點市只能由一家商業保險機構或一個聯合體承辦大病保險。商業保險機構要依法投標，承擔經營風險。承辦大病醫療保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。
（二）嚴格商業保險分支機構經營資格管理
商業保險機構分支機構必須達到國家和自治區規定的基本準入條件，獲得承辦資質，方可參與我區城鄉居民大病保險招投標工作。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：符合保監部門規定的經營健康保險的必備條件；在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽；具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力；配備醫學等專業背景的專職工作人員；商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；能夠實現大病保險業務單獨核算。所需具備條件、獲取資質要求以國家文件規定和自治區印發的招標文件為準。
（三）規范大病保險合同管理
試點市衛生、人力資源社會保障、財政、發展改革、保監等部門結合本市實際情況制定合同范本。試點市人力資源社會保障、衛生部門分別與中標商業保險機構簽署居民大病保險合同、新農合大病保險合同，明確具體補償分段及比例、盈虧率、配備承辦及管理資源等，明確雙方的責任、權利和義務，為保證政策的平穩持續施行，合作期限原則不低于3年，試點階段可先行試簽1年。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況，合同雙方均有權提前終止或解除合作，提前15天報告上級相關部門，并依法追究責任。
（四）探索實現即時結報
商業保險機構要規范資金管理，對大病保險保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。要探索實現城鎮居民醫保、新農合、醫療救助和醫療機構的信息系統互聯互通。商業保險機構應依托原有的醫保信息系統建立大病保險結算信息系統，與相關部門交換和共享大病保險保障對象的補償數據，提供“一站式”即時結算服務，優化服務流程、簡化報銷手續，努力實現患者出院時醫療費用即時結報，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。商業保險機構要發揮網絡優勢，積極探索提高異地就醫結算的服務效率，自治區外就醫和自付費用累計超過起付線申請補償的大病患者，經向患者參保參合所在地申請，商業保險機構應控制在1個月內辦結。
五、實施步驟
為積極穩妥地推進城鄉居民大病保險工作，實行試點先行、逐步推開。2013年起選擇柳州、欽州市開展大病保險試點，成熟一個增加一個，不斷完善政策、逐步推開，力爭到2014年在全區全面開展大病保險工作，初步建立城鄉居民大病保險制度。
第一階段：啟動試點。2013年1月，柳州、欽州市制訂開展大病保險試點工作的具體方案，確定起付線、籌資標準、實際支付比例、盈虧分擔機制等，啟動大病保險試點工作。
第2篇：醫保基金審計實施方案范文
一、醫療救助基金（以下簡稱醫療救助金）按基本醫療保險的統籌地區建立。凡參加基本醫療保險的單位和個人（含退休、退職人員），都要參加所在統籌地區的醫療救助。
二、醫療救助金由用人單位和參保人員共同繳納。具體繳納標準，根據“以支定收、收支平衡、略有節余”的原則確定。用人單位每月為每個參保人員（含退休、退職人員）繳納4元，個人每月繳納3元。個人繳納的部分由單位代為扣繳，單位和個人的醫療救助金按月繳納，也可按年年初一次性繳納。凡符合公務員醫療補助范圍的單位，單位繳納的醫療救助金從公務員醫療補助費中列支。
三、用人單位在按時足額繳納參保人員全部醫療救助金后，方可享受醫療救助。參保單位和職工應繳醫療救助金由醫療保險經辦機構核定，地稅部門征收。
四、醫療救助金用于按比例負擔參加基本醫療保險人員在患大病、重病時，年度內所發生超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上、醫療救助金最高支付限額以下符合基本醫療保險統籌金按比例支付范圍的醫療費用。具體比例為醫療救助金負擔85%，個人負擔15%。我縣醫療救助金最高支付限額確定為每個醫保年度10萬元（含基本醫療保險最高支付限額和進入醫療救助的個人自付部分）。
對連續參加醫療救助，同時在此期間沒有使用醫療救助基金的參保人員，每滿5年醫療救助金最高支付限額提高10%。
五、醫療救助金要納入財政社會保障基金專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人都不得擠占挪用。
統籌地區醫療保險經辦機構負責救助金的管理和支付，并建立健全財務會計制度和內部審計制度，接受財政部門的監督。
六、參加醫療救助的人員，如發生超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的醫療費用需使用醫療救助金時，應由患者或人及時寫出申請，經所在單位同意，并附參保人員住院定點醫療機構有關說明和意見，報送醫療保險經辦機構審核批準。經批準同意后，所需醫療費用，暫由患者及其親屬或其所在單位墊付，待治療終結后，憑醫療費用結算單、正規發票、醫療費清單、出院小結、檢查化驗單等到醫療保險經辦機構按基本醫療保險有關規定報銷。
第3篇：醫保基金審計實施方案范文
一、目標和原則
(一)工作目標
到2014年底，在全縣初步建立覆蓋城鄉、管理健全、運行規范，與城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度相銜接的城鄉醫療救助制度，使城鄉困難群眾醫療難的問題得到有效緩解。
(二)基本原則
1．政府救助為主，社會互助、慈善救助為補充；
2．救助標準與當地經濟和社會發展水平相適應；
3．屬地管理，突出重點，分類施救；
4．與城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度相銜接。
二、救助范圍和對象
(一)救助對象
本轄區內持有常駐戶口的以下居民：
1．城鄉居民最低生活保障對象；
2．五保供養對象(含農村孤兒)；
3．重點優撫對象(不含1-6級殘疾軍人)；
4．因患有各系統重大疾病、重殘喪失勞動能力或因突發事件住院醫療費用支出較大造成特殊困難的其他低收入家庭成員。
救助對象中的前三類人員享受除臨時救助以外的救助方式，第四類人員只享受臨時救助方式。
(二)下列情形不予救助
1．因違法犯罪、自殺、自殘、打架斗毆、酗酒、吸毒等發生的醫療費用；
2．因整容、矯形、減肥、增高、保健、康復、預防等發生的費用；
3．因交通事故、醫療事故、意外傷害等由他方承擔醫療費用賠償責任的；
4．自請醫生、婚檢、救護車費等。
三、救助方式和標準
以住院救助和特殊慢性病門診救助為主，兼顧慢性病門診救助和臨時救助，救助資金原則上60%要用于住院救助。
(一)住院救助。已參保參合的救助對象，住院醫療費用經醫療保險或新農合報銷后，按個人自理費用（個人自理費用為城鎮醫保內金額和新農合參與補償金額減報銷金額）的60%比例救助，年救助封頂線為10000元；未參保參合的住院救助對象，總醫療費用80%部分，按已參保參合對象相同比例進行救助，年救助封頂線為10000元；城鎮低保中“三無”人員和農村五保供養對象住院，經醫療保險或新農合報銷后個人自理總醫療費用（含城市醫保外金額和新農合不予補償金額）在15000元年封頂線以內全額救助，超出封頂線部分按50%比例救助。
(二)門診慢性病救助。具體包括特殊門診慢性病和一般門診慢性病救助。特殊門診慢性病經醫保和新農合報銷后個人自理費用按60%比例救助，年封頂線為15000元；一般門診慢性病救助實施定額救助，年救助額在500至1000元，由民政部門根據每年城鄉醫療救助資金量、救助對象人數和病種等確定具體救助金額。特殊門診慢性病和一般門診慢性病病種參照醫保和新農合規定執行。
(三)臨時救助。城鄉低保對象、五保供養對象和重點優撫對象以外的其他低收入家庭成員，符合本實施方案中救助對象第四款規定并住院或特殊門診慢性病治療的，參保參合的經醫保或新農合報銷后，個人自理費用達到15000元以上、未參合參保人員總醫療費用扣除20%后剩余的80%部分達到15000以上，減去5000元后的剩余部分按40%的比例給予救助。年救助封頂線為8000元。臨時救助不規定年內救助次數，首次救助未達到年封頂線的，以后再發生的住院醫療費用，不再設救助底線，按個人自理費用的40%比例繼續實施救助，達到年救助封頂線8000元為止。
(四)二次救助。年末資金累計結余超過當年籌集額15%時，利用超出部分對住院救助及特殊慢性病門診救助對象給予二次救助，最高救助額為5000元。由民政部門根據城鄉醫療救助資金結余情況確定具體二次救助標準。
(五)慈善救助。患大、重疾病經醫療救助后，醫療費用負擔仍然很重的救助對象，可通過慈善捐贈款給予救助。
四、救助程序
(一)住院救助“一站式”服務。
縣民政部門依托城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療信息管理平臺，建立醫療救助管理信息系統，與城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療實行信息共享、監管統一、結算同步。在全縣內逐步實現醫療救助“一站式”服務，救助對象持醫療卡或新型農村合作醫療證、本人身份證明及低保證、五保證、優撫證等相關證件直接到轄區定點醫院住院，在核對確認身份后，個人只需預交醫療費用中個人承擔部分，居民醫保或新農合和醫療救助報銷部分由醫院墊付，出院即時結算。
(二)門診慢性病救助“一站式”服務。
由個人向所在鄉(鎮、園區)提出申請，患特殊慢性病門診的救助對象在定點醫院門診治療，在核對確認身份后，個人只需交納個人承擔的費用，相關部門可報銷的費用由定點醫院墊付，并依據醫療救助信息管理系統軟件實行“一站式”即時結算服務。門診慢性病救助，由個人向鄉(鎮、園區)申請，并提交相關證件的原件及復印件、定點醫療機構出具的診斷證明及病史資料，由鄉(鎮、園區)對申請救助對象進行入戶核查，符合救助條件的填寫《縣城鄉醫療救助申請審批表》。縣民政局每半年審批一次，救助對象持身份證、五保證、低保證、優撫證等相關證件，自由選擇到定點醫療機構門診、定點藥店購藥。民政局定期與定點醫療機構或定點藥店結算。精神病患者可到專業精神病院購藥，憑正規發票到民政局辦理救助手續。
(三)臨時救助、二次救助和醫前救助流程。
臨時救助由個人向鄉鎮申請，鄉鎮入戶核查，申請人要提交個人相關證件的原件及復印件、定點醫療機構出具的診斷證明、醫療報銷憑證等資料。對符合救助條件的，由鄉(鎮、園區)在申請人所居住的村(社區)公示3日，無異議后上報縣民政部門，縣民政部門每月集體審批一次。年末二次救助無需個人申請，由縣民政部門根據城鄉醫療救助資金結余情況，憑醫療救助信息系統對年內已救助的對象中個人自理醫療費用數額給予直接二次救助，并通過定點醫療機構結算或實行社會化發放。對救助對象中患危急重癥需到非定點醫療機構就診或急診的，縣民政局根據個人申請，及時給予1000-2000元的醫前救助，保證其得到及時有效治療。
(四)轉診、急診辦理程序。
轉診治療的，救助資金通過首診定點醫院結算，不能通過首診醫院結算的救助對象可到鄉鎮申請，由民政部門審批救助，救助資金社會化發放。未經醫保、新農合批準到上級定點醫療機構、外地定點醫療機構或非定點醫療機構急診住院治療的，一周內向縣民政部門提出申請，待治療結束后，憑出院小結、出院診斷證明、出院結算明細單和住院費用收據，在總醫療費用扣除20%后，余額根據不同救助對象，給予住院救助或臨時救助。
(五)慈善救助程序。
按《省社會慈善捐贈款使用審批辦法(試行)》有關規定辦理。
縣民政部門對醫療費用憑證及相關資料審核有異議的，定點醫療機構、醫療保險經辦機構和新型農村合作醫療管理機構以及保險機構要協助核查。
五、基金籌集和管理
(一)基金籌集。要通過建立醫療救助基金形式籌集資金，基金主要來源為：
1．中央和省財政下撥的城鄉醫療救助資金；
2．中央和省安排的福利彩票公益金；
3．縣級財政和福利彩票公益金按規定預算內安排的醫療救助資金；
4．按規定用于農村醫療救助的鄉鎮公共事業費；
5．社會捐贈資金；
6．其他資金。
(二)基金管理。縣級財政部門要在社保基金財政專戶中設立城市和農村醫療救助基金專賬，辦理醫療救助資金籌集、撥付。要堅持專款專用，嚴禁擠占、挪用、套取醫療救助資金。積極推行民政審批，財政直接支付的方式，住院救助、門診救助全部實行與定點醫院和定點藥店直接結算；對在非定點醫院治療的特殊病例，經民政部門審批后，能通過指定定點醫療機構結算的在定點醫療機構結算，否則，由民政部門實行社會化發放。二次救助和臨時救助要采取社會化發放方式。資助城鄉低保對象參加城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，要嚴格按照實際參保參合人數核撥資金。要努力提高基金使用率，降低基金結余率，年末資金累計結余控制在當年籌集額15%以內。醫療救助基金剩余超過當年籌集額的15%時，除二次救助外，可對患慢性病低保對象進行免費體檢，體檢人次及支出列入門診慢性病救助。
(三)基金支付及費用結算。住院救助和門診慢性病救助資金支付原則上采取財政直接支付管理方式。定點醫療機構和定點藥店每月將發生的醫療救助費用報縣民政局審核，經縣財政局復核后直接撥付定點醫療機構或定點藥店。
二次救助和臨時救助資金由縣民政局按規定提出支付計劃，經縣財政局復核后將資金從基金財政專戶撥付至民政部門基金支出專戶，由縣民政部門組織發放。
六、醫療服務
醫療救助實行定點醫療制度。定點醫療救助機構要與城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療定點醫療機構一致，定點藥店要考慮醫藥集團、連鎖藥店的價格優勢和網絡優勢確定。由于我縣醫療救助信息網絡化管理尚處于起步階段，要在試點基礎上，有計劃分階段在全縣范圍逐步展開。
(一)加強操作管理，提高工作質量。縣級民政部門及鄉鎮要實行住院醫療救助核查制度，確保醫療救助對象身份屬實、醫療費用真實，避免冒名等騙取醫療救助資金行為。醫前救助經手人要書寫借款憑據，并簽署醫后及時提交相關醫療資料和票據的保證書后，方可批準救助。慢性病門診救助和臨時救助，要實行分管領導和具體工作人員集體審批制度，努力縮短審批時限。要加強救助結果公開力度，定期將各項救助結果返回所在鄉鎮進行公示，對群眾舉報有異議的要加大查處力度，確保救助公平有效。
(二)加強定點醫療機構管理。民政部門要加強與城鎮居民醫保和新型農村合作醫療經辦機構協調配合，定期對定點醫療機構進行監督檢查，隨機抽查，防止冒名頂替、掛床等行為。要規范醫療服務，控制醫藥費用不合理增長。嚴格控制目錄外藥品費用比例和診查項目，使用目錄外藥品必須告知患者家屬，并經過患者（或家屬）同意，降低個人負擔。
(三)規范檔案管理和統計報表工作。民政部門要配備專（兼）職人員，負責醫療救助檔案管理和數據統計，對醫療救助工作中形成的材料進行收集、整理、立卷、歸檔和保存。確保要在每月上旬及時準確上報醫療救助統計報表。
七、加強組織領導
(一)加強領導。為扎實做好城鄉醫療救助工作，縣政府決定成立縣城鄉醫療救助工作領導小組，成員名單如下：
領導小組下設辦公室，辦公室設在縣民政局，負責協調日常工作，辦公室主任由張永明兼任。
(二)各部門職責。民政部門負責醫療救助政策的制定、綜合協調、組織實施和業務管理工作；衛生部門負責對提供醫療救助服務的定點醫療機構(藥店)和新農合經辦機構的監管指導工作，制定醫療服務標準，規范醫療服務行為，為救助對象提供優質服務；人社部門配合民政部門做好醫療救助與城鎮居民基本醫療保險的銜接；財政部門負責醫療救助基金的籌集和管理，同時安排必要的工作經費，確保醫療救助工作正常運轉。
第4篇：醫保基金審計實施方案范文
一、籌資機制
（一）籌資標準
以設區市為單位，結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫療保險補償水平和大病保險保障水平等因素，精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。2015年籌資標準原則上為每人不高于35元，城鎮居民醫保和新農合可實行不同的籌資標準，各設區市可根據相關因素科學測算確定。籌資標準可由設區市按年度實行動態調整。
（二）資金籌集
根據籌資標準，從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出資金作為大病保險資金，不增加城鄉居民額外負擔。有結余的地區，先利用結余統籌解決大病醫療保險資金;結余不足或無結余的地區，從年度城鄉居民醫保基金中統籌解決。
（三）統籌層次
城鄉居民大病保險實行市級統籌，以設區市為單位按城鎮居民醫保和新農合分別統一承保和補償。其中，城鎮居民參保人員大病保險由人力資源社會保障部門組織實施，新農合大病保險由衛生計生部門組織實施。
（四）統籌范圍
統籌范圍包括城鎮居民醫保、新農合。條件成熟的設區市可以探索建立覆蓋城鎮職工、城鎮居民、農村居民統一的大病保險制度。
二、保障內容
（一）保障時間
大病保險保障時間按照自然年度進行，每一年度的保障起止時間原則上為當年1月1日至12月31日。
（二）保障對象
大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人員。
（三）保障范圍
城鄉居民大病保險對經城鎮居民醫保、新農合補償后還需個人負擔的年度內由實際住院、規定的門診特殊病種發生的超出各地確定的大病保險起付線的合規醫療費用給予保障，其中門診特殊病種以城鎮居民醫保和新農合的規定為準;合規醫療費用，指實際發生的、在《自治區衛生計生委、人力資源社會保障廳關于印發廣西城鄉居民大病保險不予支付項目的通知》（桂衛發〔2014〕2號）規定的不予支付項目之外的合理醫療費用。大病保險報銷起付線原則上根據各設區市統計部門公布的上一年度城鎮居民人均可支配收入和農村居民人均純收入確定，起付線不含基本醫療保險起付標準以下個人自付部分。
（四）起付線確定
2015年起付線由各設區市自定，原則上不得高于15000元，可分別設定城鎮居民醫保和新農合的起付線。運行初期可稍高一些，隨著籌資水平的提高逐步降低。
（五）保障水平
以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策。對符合大病保險報銷范圍、大病保險起付線以上的個人自負醫療費用，進行合理分段并設置支付比例，在最高支付限額內，醫療費用越高支付比例越高，實際支付比例不低于53%。為確保基金安全、高效運行，大病保險最高支付限額、分段報銷比例具體標準由各設區市根據自身實際情況設定。今后，起付線和報銷比例可根據經濟社會發展水平、籌資水平和醫療費用增長水平逐年調整，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。
需轉區外治療的，按轉外就醫管理辦法經設區市醫療保險經辦機構批準并辦理轉院手續的，超出大病起付線部分合理醫療費用報銷比例統一為50%。
做好大病保險與醫療救助政策的銜接，對住院醫療救助對象經基本醫療保險和大病保險報銷后的余額部分，按照《自治區民政廳等部門關于印發廣西壯族自治區城鄉困難群眾住院醫療救助暫行辦法的通知》（桂民發〔2013〕51號）予以救助。對救助對象醫療費用結算，各地可以根據當地城鎮居民醫保和新農合費用、大病保險醫療費用即時結算辦法，先由醫療機構墊付住院醫療救助對象的醫療救助費用，然后由商業保險機構按月與醫療機構結算，并支付由民政部門予以救助的醫療費用。民政部門應根據住院醫療救助工作需要，向商業保險機構預付一定額度的醫療救助資金，并按月與其結算。
三、支付方式
（一）資金支付
城鄉居民大病保險資金根據各地實際情況分 2至 4次撥付，并按照城鄉居民大病保險合同約定，及時、均衡、足額向商業保險機構撥付大病保險保費，原則上每年第一季度內要將當年第一筆保費撥付到位。保險費資金撥付程序由市級人力資源社會保障、衛生計生、財政部門聯合制定。
（二）結算方式
商業保險機構于每月 25日前，將上月發生的合規醫療費用及時支付給醫療機構或參保（合）人。單次住院合規的個人自負費用超過起付標準的，或者雖然單次住院合規的個人自負費用未超過起付線，但年內經多次住院且累計超過起付標準的，商業保險機構應自參保（合）人提出申請之日起30日內給予補償大病保險醫療費用。
（三）建立風險調節機制
各設區市要遵循收支平衡、保本微利的原則，建立風險調節機制。在計算盈利率、虧損率時，城鎮居民醫保和新農合應分開核算，分別支付。確定商業保險機構扣除直接賠付和綜合管理成本（招標確定，不高于大病保險總額的5%）后，盈利率或虧損率應控制在 5%以內。大病保險盈虧率計算公式在大病保險合同中予以明確。綜合管理成本實行“總額控制、限定范圍，在限額內據實列支 ”的管理辦法。綜合管理成本包括城鄉居民大病保險信息系統軟件開發、人力成本、醫療管理、案件調查、辦公運營、宣傳培訓、違規費用審核獎勵等費用。有條件的地區要建立綜合管理成本分類控制實施辦法，嚴格控制不合理的管理費用支出。由各設區市招標確定盈虧率的目標值，根據實際工作情況逐年調整。
1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標值時，盈利部分全部歸商業保險機構;盈利率超過目標值以上的部分，全部返還城鎮居民醫保或新農合統籌基金。
2.虧損分擔辦法。虧損率小于和等于目標值時，由人力資源社會保障、衛生計生、財政、監察、審計部門綜合評估，符合大病保險政策支付范圍的，由商業保險機構和城鎮居民醫保或新農合統籌基金分別支付虧損額的50%;虧損率超過目標值以上的部分，全部由商業保險機構承擔。城鎮居民醫保或新農合統籌基金優先從基金累計結余支付，基金累計結余不足的，從下一年度城鎮居民醫保或新農合統籌基金中統籌解決。
四、承辦方式
（一）采取招標方式向商業保險機構購買保險
2015年第三批實施城鄉居民大病保險地區的招標工作通過自治區級政府采購中心統一組織。今后，各地在第一輪保險合同履行完畢后可以設區市為單位組織招投標，委托市級政府招標平臺進行采購。大病保險籌資標準、起付線、分段報銷范圍及其比例、實際支付比例和盈虧分擔比例等具體指標由各設區市根據實際自行確定，在招標前期公布各設區市參保（合）人員情況及其相關醫療費用數據，商業保險機構依此制定合理的大病保障方案，依法投標，監察、審計、醫改辦、保險監管等部門依法進行監督。符合準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后由保險公司與各設區市簽訂承辦合同，1個設區市只能由 1家商業保險機構或 1個聯合體承辦大病保險。商業保險機構要依法投標，承擔經營風險，承辦大病醫療保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。
（二）嚴格商業保險分支機構經營資格管理
商業保險分支機構必須達到國家和自治區規定的基本準入條件，獲得承辦資質，方可參與我區城鄉居民大病保險招投標工作。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：符合保險監管部門規定的經營健康保險的必備條件;在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽;具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;配備醫學等專業背景的專職工作人員;商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持;能夠實現大病保險業務單獨核算。所需具備條件、獲取資質要求以國家文件規定和實際招標文件為準。
（三）規范大病保險合同管理
各設區市人力資源社會保障、衛生計生、財政、醫改辦等部門，結合本市實際情況，制定好保險合同，明確保險機構的責任。人力資源社會保障、衛生計生部門分別與中標商業保險機構簽署城鎮居民大病保險合同、新農合大病保險合同，明確具體補償分段及比例、盈虧率及其計算公式、配備承辦及管理資源等，明確雙方的責任、權利和義務，為保證政策的平穩持續施行，合作期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況，合同雙方均有權提前終止或解除合作，提前 15天報告上級相關部門，并依法追究責任。
第5篇：醫保基金審計實施方案范文
一、總體要求
以科學發展觀為指導，圍繞保增長、保民生、保穩定這一主線和“新、新開放、新發展”主題，堅持標本兼治、糾建并舉、突出重點、統籌推進，堅決糾正損害群眾利益的不正之風，切實轉變行業作風，提高行政效能，優化發展環境，為促進經濟社會又好又快發展提供可靠保證。
二、主要任務和責任分工
（一）切實落實強農惠農政策。嚴格落實中央和省、市強農惠農政策，完善補貼資金發放辦法，做好家電和摩托車下鄉工作，嚴肅查處截留、挪用、克扣強農惠農補貼資金和亂收費、亂罰款、亂攤派等違法違紀行為；加強對農民工培訓經費的監管。做好漁資打假工作，嚴肅查處制售假劣漁資等坑害群眾利益行為，對監管不力造成漁民損失的實行行政問責。（縣糾風辦牽頭，縣財政局、農水局、經貿局、發改局、工商局、質監局、食品藥品監管局等部門配合）
（二）集中整治食品藥品安全問題。督促各鄉鎮各有關部門和單位依法明確責任分工，落實監管責任，逐步建立健全食品藥品安全責任和預警、處置體系；加強行政監督和技術監督，完善食品藥品質量管理規范，實行嚴格的市場準入和產品質量追溯、召回制度，加強對食品藥品生產、流通、消費等各環節的監管，嚴把產品質量關，嚴防安全風險。深入開展食品藥品安全專項整治，嚴厲打擊制售假冒偽劣食品藥品行為，嚴肅查處食品藥品安全事故，確保人民群眾飲食用藥安全。（縣食品藥品監管局牽頭，縣質監局、工商局、人口和計衛局、經貿局等部門配合）
（三）糾正醫藥購銷和醫療服務中的不正之風。認真落實國家基本藥物制度，實行基本藥物集中采購和統一配送，政府興辦的基層衛生機構按購進價格實行零差率銷售。加強對新型漁村合作醫療資金、城鎮職工和居民醫保資金的監管，確保資金安全，提高使用效率。加強醫德醫風建設，規范診療服務行為，推行輔助檢查結果互認和單病種限價措施。加強對醫藥價格和廣告的監管，堅決糾正各種亂加價、亂收費行為，嚴厲打擊虛假違法醫藥廣告，嚴肅查處醫藥購銷和醫療服務中的各種違紀違法案件。（縣人口和計衛局牽頭，縣食品藥品監管局、發改局、工商局、質監局、財政局、審計局、糾風辦等部門配合）
（四）深入治理教育亂收費。各鄉鎮各有關部門和單位要切實履行投入和監管責任，完善教育經費撥付、學校經費收入和使用情況的經常性審計監督制度，確保免費義務教育各項措施落到實處。規范各類學校辦學收費行為，嚴肅查處違規設立收費項目或提高收費標準、統一征訂教輔材料和開辦有償補習班、義務教育階段學校收取與入學掛鉤的贊助費、公辦普通高中招收擇校生違反“三限”（限分數、限人數、限錢數）政策等問題。（縣教體局牽頭，縣發改局、財政局、審計局、糾風辦等部門配合）
（五）切實抓好社保基金、住房公積金、救災專項資金的管理和使用。認真落實省、市、縣社保基金專項治理工作實施方案，全面排查社保基金管理使用中的風險隱患，落實防范措施，認真糾正社保基金征繳、支付和管理存在的問題，嚴肅查處貪污、截留、擠占、挪用、騙取社保基金等行為。（縣人事勞動和社會保障局牽頭，縣財政局、審計局、糾風辦等部門配合）
完善住房公積金管理機構內控機制，對大額資金實時監控，堅決糾正和查處擠占、截留、挪用住房公積金等行為，擴大住房公積金制度覆蓋面，提高使用效率。（縣住房公積金管理處牽頭，縣建設局、財政局、審計局、人民銀行縣支行、糾風辦等部門配合）
完善救災資金財政和審計監督制度，規范資金管理，堅決糾正滯留、浪費、違規使用資金等問題，嚴肅查處貪污、擠占、挪用、騙取救災資金等行為，嚴格責任追究。（縣民政局牽頭，縣財政局、審計局、發改局、糾風辦等部門配合）
（六）加大治理公路“三亂”工作力度。清理審核涉及交通和車輛的行政事業性收費，全面取消公路養路費等收費項目，嚴禁違反規定新設涉路、涉車收費項目；及時公示并認真落實“綠色通道”政策，規范治理超限超載工作和上路執法人員的執法行為，加強道路交通標識和電子執法設備設置、使用的管理，嚴肅查處各種名目的公路“三亂”問題。（縣交通局牽頭，縣發改局、財政局、公安局、糾風辦等部門配合）
（七）規范行業協會、市場中介組織的服務和收費行為。各鄉鎮各有關部門要認真落實擴內需、保增長，減輕企業負擔等一系列政策措施，嚴肅查處違反規定向企業亂收費、亂罰款和各種攤派行為。要按照《市規范行業協會、市場中介組織服務和收費行為專項治理工作實施方案》的要求，認真履行職責，嚴格落實責任，推進行業協會、市場中介組織改革和發展，逐步實現行業協會和市場中介組織與行政機關脫鉤。加強對行業協會和市場中介組織的監管，堅決糾正指定服務、強行服務，以及亂收費、高收費、價格欺詐等問題，減輕企業和群眾負擔。（縣發改局牽頭，縣民政局、工商局、審計局、人事勞動和社會保障局、財政局、法制辦、糾風辦等部門配合）
（八）深入開展民主評議工作。加強職業道德教育，完善行為規范，健全維護群眾利益的相關制度，針對存在的突出問題開展專項治理工作，狠剎脫離實際、弄虛作假、鋪張浪費、推諉扯皮的不良風氣，堅決糾正損害群眾利益的不正之風。繼續對具有經濟和社會管理、行政執法、公共服務職能，與人民群眾生產生活密切相關的部門、單位或行業進行民主評議，引導各部門各行業解決突出問題，積極為群眾解難事、辦實事、做好事。建立民主評議結果通報制度，并納入反腐倡廉建設和部門績效考核內容。進一步辦好“面對面話環境、心連心促發展”活動，建立健全民主評議、互聯網站相結合的行風建設監督體系。（縣糾風辦牽頭，縣考核辦、廣播電視臺等部門配合）
（九）做好其他糾風專項治理工作。認真治理涉企亂收費、亂檢查、亂罰款、亂辦班等問題，著力減輕企業負擔。（縣經貿局牽頭，縣發改局、財政局、法制辦、糾風辦等部門配合）
鞏固清理規范評比達標表彰活動工作成果，著力解決借評比達標表彰活動向基層、企業和群眾亂收費、亂攤派、亂要贊助等問題，建立完善規范評比達標表彰活動的長效機制。（縣糾風辦牽頭，有關部門配合）
認真糾正公共服務行業利用特殊地位、管理優勢限制和侵害消費者權益、設置服務陷阱、推行強制服務、價格欺詐以及亂收費等損害群眾消費權益的問題。（縣工商局牽頭，縣發改局、糾風辦等部門配合）
嚴格控制和規范黨政機關舉辦慶典活動，糾正各種鋪張浪費和增加基層及群眾負擔的違規行為。（縣政府辦公室牽頭，縣財政局、人事勞動和社會保障局、發改局、審計局、糾風辦等部門配合）
三、工作要求
（一）加強領導，精心組織。各鄉鎮各部門各單位要進一步加強對糾風工作的領導，把糾風工作擺上重要議事日程，統一研究、部署、考核。主要領導要切實履行第一責任人的責任，分管領導要負起直接領導責任。各有關部門和單位要堅持“誰主管誰負責”的原則，認真履行職責，牽頭部門要精心謀劃，加強組織協調；相關部門要主動配合，按照職責分工抓好落實。縣糾風辦要加強政策指導和監督檢查，認真研究工作中出現的新情況、新問題，及時制定解決問題的辦法、措施。按照建立健全懲防腐敗體系深入推進反腐倡廉工作部署和上級糾風辦要求，上述9大類14個方面工作的牽頭部門和單位，要結合實際，根據分工和職責要求，主動與配合部門搞好協調聯系，開展調查研究，對承擔的工作制定具體落實辦法，細化工作措施，落實責任要求。
第6篇：醫保基金審計實施方案范文
關鍵詞:醫療保險基金;支出;措施
1.前言
1993年,我國開始了城市職工醫療保險改革試點。1998年,國務院頒發了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,全國各地以“低水平,廣覆蓋,雙方負擔,統賬結合”為原則加緊籌建城鎮基本醫療保險體系。西安市于1999年初著手進行醫療保險制度改革各項準備工作,在廣泛調研測算和研究論證的基礎上,1999年10月1日正式出臺了《西安市城鎮職工基本醫療保險實施方案》和《西安市城鎮基本醫療保險暫行辦法》。經過幾年多的發展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城鎮基本醫療保險的基本框架,先后建立了基本醫療保險、職工大額補助醫療保險、公務員醫療補助、企業補充醫療保險、離退休醫療保障;同時針對困難群體出臺了困難企業醫療保險,城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的辦法,初步建立了西安市多層次的醫療保險體系,成立了醫療保險基金管理中心;二是逐步擴大醫療保險覆蓋范圍,參保單位逐步由機關、事業單位擴展到國有企業、非公有制企業和困難企業,參保群體由在職職工,退休職工擴大到離休人員、下崗職工和社會流動人員。三是基金征收穩步推進,截至2004年,參保單位達到4300余戶,參保職工總數達124萬人,占應參保人數的77.5%。可以說是總體情況較好。
2.支出影響因素
2.1參保率低
愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業單位的職員和效益較好的國營、集體企業的在職職工,而私營、三資企業的職工、個體工商戶和城鎮居民參保率很低。原享受公費的在讀大、中專院校的學生,享受部分勞保醫療保障待遇的職工直系親屬均未納入現行醫療保險保障范圍。再者,對困難期企業職工與靈活就業人員參保設置較高障礙,使得較大一部分應參保的人員流落在體制之外,使保險基金的積累性減弱,支出受到威脅。
2.2老齡化嚴重
人口老齡化是社會經濟發展,人民生活水平普遍提高,醫療衛生條件改善和科學技術進步的結果。同時,也加重了社會經濟的負擔,帶來了醫療費用高速增長的隱憂,老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降,身體狀況相對較差,屬于慢性病和危重病高發率人群。據衛生部調查,老年人發病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%,有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導致的醫療費用消耗也將大幅度增長。
西安市現行的基本醫療保險制度主要籌資方式是用人單位和職工的繳費,前者繳費率為職工工資總額的7%,職工個人繳費為本人工資收入的2%。離退休人員不再負擔醫療保險費,僅繳大額統籌8元的2%即1.6元(企業繳納8%即6.4元),由于老齡化的進程的加快,使得在職職工與退休人員的比例,即勞動年齡人口負擔老年人口的系數(負擔系數)上升。西安市截至2004年,參加基本醫療保險的在職職工為52.2萬人,退休職工為29.3萬人(本處涉及數據僅限西安市內,不包括區縣)。在職職工與退休職工的比例已達1.8∶1,小于全國水平2.4∶1,西安市2004年新參保單位在職職工與退休人員比例降低為1.5∶1,對退休職工醫療負擔更重一些,使得統籌基金結余逐年下降,按照這樣的發展速度,統籌基金會將會出險。(當然,統籌基金支出的逐年增長,也與其他各類住院病人的增加,醫院、參保人的敗德行為有很大關系,文章會另外有所討論。)
這表明,西安市一方面提供醫療保險基金的繳費人數相對于使用這筆資金的人數在減少,另一方面享受醫療保險待遇的人數卻在迅速擴大。由于醫療保險制度是在原公費、勞保醫療制度的基礎上建立起來的,沒有基金的積累與沉淀,現行醫療保險制度有規定,退休人員不繳納基本醫療保險費,沒有外來基金注入,僅靠當期在職職工的醫療保險基金來平衡。對于在實行新制度時已經退休的“老人”來說,他們所需的醫療保險基金就構成一筆“隱性債務”。在沒有其他渠道的資金解決“老人”醫療保險“隱性債務”的前提下,人口老齡化造成的醫療保險籌資的有限性與使用的相對無限性之間的矛盾,給基金的可持續發展帶來了潛在的壓力。
2.3利益驅動
城鎮職工基本醫療保險實行社會統籌與個人賬戶相結合的管理模式,它的管理難度就在于統籌管理基金使用的彈性較大,稍有不慎,就會造成統籌基金的流失與浪費,年人均住院人數的醫療費過快上漲,正是統籌基金流失迅速加快的一大癥狀,這一癥狀來源于醫療體制改革中的兩個因素,即利益驅動因素和道德行為下降因素。
與其他市場相比較,醫療保險市場的供求關系比較復雜,在醫療保險市場上交易主體有三個(圖1):醫療保險的供給方(即醫療保險機構),醫療服務的提供方(即醫療服務機構)和醫療保險的被保險方(即醫療保險的消費者,也是接受醫療服務的消費者或患者),所以,醫療保險市場上實際上包含著兩個市場,即保險市場和醫療服務市場(圖2)。被保險人無論在保險市場或是醫療服務市場都是屬于需求方,而保險機構和醫療機構在不同的市場上其主體的屬性是不同的,在保險市場上,保險機構是供給方,醫療服務機構和患者存在許多共同的利益,其屬性偏向需求方;而在醫療服務市場上,醫療服務機構是供給方,保險機構則是需求方的付款人,所以其屬性偏向需求方。加之保險機構、醫療服務機構和消費者三方之間信息嚴重的不對稱,逆向選擇和道德風險很高,醫療保險市場存在著這么一個錯綜復雜的關系,西安市的醫療保險市場也不例外,同樣具有以上的特點與屬性。
圖1醫療保險市場交易主體
圖2醫療保險市場基本結構
從保險市場分析,由于醫療保險機構難以對疾病事件進行完全的了解和控制,所以,醫療費用在很大程度上受患者、醫療機構醫生的影響,具體表現在:(1)與未得到醫療保險的個人相比,被保險人更傾向于獲取醫療服務,從而增加醫療消費的概率;(2)一旦發生醫療服務交易,醫患雙方普遍存在“多多益善”的消費動機,從造成過度消費。因為醫療交易的費用是由保險人支付,被保險人無須為醫療消費付款,或付出的費用遠低于獲得服務的全部成本,消費者的實際需求就會大于他們的實際需要,這是因為在其他條件不變時,價格下降,需求上升。而對醫方來說,其醫療服務的供給并未受到其購買者支付能力的約束,因此為了增加自身的收益,隨意提高醫療服務價格、為患者提供非必要的、過度的服務就成為必然。醫患雙方過度消費的偏好,很容易產生由道德風險引致的擴張性需求,必然導致醫療費用的增加和醫療資源的浪費,從而增加保險機構的醫療費用賠償支出。從醫療市場上分析,由于醫療服務產品的特殊性,使得供給方(醫療服務機構)在交易中占有絕對優勢,居于支配地位。因為醫療服務是一種投入,產出是患者治療后的健康狀況,投入可以用醫療費用支出計算,但產出的“健康”標準卻很難界定和度量,所以對“健康”的邊際收益很難估算。況且一種疾病有著多種治療方案,不同的醫生在采取何種治療方案上會有不同的意見,加之患者極度缺乏醫療方面的知識與信息,所以很難對醫療服務的必要性與價格的合理性做出判斷,只能被動的按照醫生的要求和建議進行購買和消費。這種由于產品的特殊性及信息不對稱導致的交易地位的不平等,加劇了醫療市場價格的扭曲,并且很容易產生由過度供給引致的擴張性需求。
就西安市來說,目前采取的是定額結算辦法,即根據西安市的醫療消費水平制定一個合理的次均門診和住院費用標準,參保者就診時,無論實際花費的高低,均按平均費用與定點醫院結算,這會刺激醫療服務提供人提高服務效率,減少費用支出,也可保證醫療質量。按照“大數法則”,只要標準制定合理,總的實際平均費用水平應該與平均費率接近。但在實際運作中,由于醫院事先知道平均費用水平,在提供服務時會盡量將每次費用標準控制在標準以內,以獲得超過實際醫療費用的補償,從而會出現分解診次,分次住院的現象,表現為三級醫院為了減輕壓力,分解定額,重病人反復辦理出入院手續或院內轉科,增加住院人次,二級以下醫院降低入院標準,誘導病人住院,尤其是一些長期患慢性病的可以門診治療而收治住院。而參保人員考慮到自己的健康問題,以及追求利益最大化的驅使,對醫療機構的做法也樂于接受。老齡化加上這種定額結算方式(易產生道德風險),使得統籌基金支出過快增長,住院病人迅速增加,2003年醫保病人為40821人,住院率為5.5%,2004年住院病人為60573人,比上年增加19752人,住院率上漲到7.4%,增長了1.9%,住院率已經接近政策設計的警戒線8%。
2.4監管力度不夠
西安市醫療保險基金管理中心經過幾年的發展,已經發展成具有一整套管理體系,但是,醫保經辦中心受到很大的人力、物力、財力的限制,醫療保險監管設備配備不齊,又缺乏專門的監管隊伍,對基金的監管、對醫療機構的監管、對參保病人的監管,都顯得很無力。
醫保信息管理系統建設滯后
西安市醫療保險制度推行正在逐步深入,醫療保險計算機信息網絡建設由于基金缺乏,自2000年建設以來遲遲不能完工交付使用,管理技術手段落后、人力不足、矛盾突出,醫療保險管理措施落后難以到位,個別定點醫療機構片面追求經濟利益,不嚴格執行醫療保險政策,降低了參保職工醫療服務質量。
3.促進健康支出的宏觀性措施
3.1積極擴大醫療保險覆蓋面
在醫療保險的擴面上,關鍵是觀念要轉變,思路要放寬,政策要靈活。在觀念上,要改變過去傳統上“機關、國有和集體”的思想。城鎮的所有從業人員都屬于擴面對象;在思路上,要從國有單位轉向多種所有制單位,從大企業向中小企業,從效益好的單位轉向有部分交費能力的困難企業,這一思路西安市早已具備,但在具體實施方面還是不夠靈活,今后在政策上應提供多種繳費與保障模式,使企業按能力選擇。使得醫療保險基金制出有一個雄厚的基礎。
3.2強化管理,堵塞醫療保險基金流失的漏洞
制度的好壞,關鍵在于加強管理,管理不好,制度再好也沒有用。因此,應通過建立健全基礎工作資料,加強醫療保險基金的核算和支出管理來防止醫療保險基金的流失。
3.2.1加強醫療保險基金核算的管理。醫療保險基金的核算要執行社會保險財務、會計制度,并要加強日常的財務管理和會計核算,尤其要建立健全與財務部門的對賬制度,通過對賬,及時發生問題及時糾正,從而形成較為完善的“雙向”監督機制,防止發生醫療保險基金的擠占挪用現象。
3.2.2嚴格基金支出管理,規范基金支出行為。一是嚴格按醫療保險政策法規的規定支付醫療保險基金;二是完善和健全醫療監督管理機制,即不僅要對現行醫療監管中所存在的問題進行分析研究,提出解決的措施,盡可能堵塞產生醫療違規行為的漏洞,而且要加大醫療監督檢查的力度,規范醫療監督檢查的行為。三是加強審計監督,定期不定期對基金收入、支出情況進行監督檢查。
3.2.3健全醫療保險費的基礎資料的管理。醫療保險費的基礎資料是“基石”,管理的好壞對醫療保險費的征繳影響很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面應建立健全醫療保險機構和單位的雙向基礎資料管理機制,實行動態的強化管理;另一方面要盡快建立起醫療保險網絡,提高醫療保險費征繳、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓預防,增強參保職工身體健康,減少疾病風險
據測算,一種疾病的治療費至少是預防費用的64倍。社會醫療保險的宗旨和目標與大衛生觀是一致的,投保人在患病后的基本醫療需求得到保障外,在為患病是要加強預防保健。整個人群健康素質提高了,發病率就會降下來,醫療費用自然會節約。因此,必須從指導思想上改變過去“重治輕防”的傳統模式和觀念,堅持“防治結合,預防為主”的措施,重視廣大職工的日常預防保健工作,把保證職工的身體健康、預防為主的工作做在先,做在前,用較少的成本保證廣大職工的身體健康。
參考文獻:
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第7篇：醫保基金審計實施方案范文
第一條為進一步完善我市基本醫療保險制度，建立健全多層次醫療保障體系，根據《*市城鎮居民醫療保險試點實施方案》，制定本細則。
第二條本細則所稱城鎮居民基本醫療保險，是指實行政府主導，部門協同，居民繳費和政府補助相結合，籌資和保障水平相一致的城鎮居民基本醫療保障制度。
第三條城鎮居民基本醫療保險制度的建設，遵循以下基本原則：
（一）低水平，廣覆蓋，逐步提高保障水平；
（二）家庭（個人）自愿參保；
（三）家庭（個人）繳費、政府補助、多方籌資；
（四）建立統籌基金，不建個人賬戶；
（五）保住院和門診特定項目治療；
（六）統籌基金以收定支、收支平衡、略有節余；
第四條城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，分級管理。
第五條市勞動保障行政部門是本市城鎮居民基本醫療保險的主管部門，負責本市城鎮居民基本醫療保險的管理和監督檢查。縣區勞動保障行政部門負責當地參保居民的醫療保險監督管理。
市社會保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險統籌、協調、指導和管理，以及《社會保障IC卡》的制作。
縣區社會保險經辦機構和鎮（鄉）、街道、社區勞動保障事務所，負責辦理當地城鎮居民參保登記、申報繳費、費用征收、《社會保障IC卡》的發放、《*市城鎮居民基本醫療保險證》的填制和發放、以及醫療費用的結算等工作。
第六條建立*市城鎮居民基本醫療保險聯席會議制度。市發展改革、勞動保障、教育、民政、財政、衛生、藥品監督等部門，按照各自的職責，協同做好城鎮居民基本醫療保險管理工作。
第七條建立全市統一的城鎮居民基本醫療保險管理信息系統，數據集中管理，經辦服務向縣區勞動保障事務所、社區延伸，提高工作效率和質量。衛生、財政、勞動保障、民政、人事等部門應落實相關職責，加強社區服務平臺建設，提高社區衛生資源的利用效率。二、三級定點醫療機構要充分發揮自身醫療資源優勢，積極創造條件，將醫療服務功能向社區衛生服務機構延伸。
第八條各級財政將城鎮居民基本醫療保險費補助列入同級財政預決算，財政補助按照實際參保城鎮居民人數進行補助。
第二章參保登記和繳費申報
第九條本市行政區域內，符合下列條件之一的，可以參加城鎮居民基本醫療保險：
（一）具有本市非農業戶籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民（含學齡前兒童）；
（二）本市城鎮中小學學生（包括職高、技校、中專學生）。
（三）暫無繳費能力尚未參加城鎮職工基本醫療保險的本市國有、集體困難企業職工和退休人員，可以自愿參加城鎮居民基本醫療保險。今后所在單位具備繳費能力的，其應參加城鎮職工基本醫療保險。
第十條參保登記
（一）符合參保條件的城鎮居民須持《戶口簿》、居民身份證及復印件、1寸近期免冠照片，以家庭（個人）為單位到居住地勞動保障事務所辦理參保手續。家庭成員發生增減變化的，應在1個月內辦理變更手續。
（二）在校中小學、幼兒園學生，由學校提供花名冊、照片并統一在學校所在地社會保險經辦機構申報登記。
（三）享受城市最低生活保障人員（以下稱低保對象）、低收入家庭60周歲以上的老年人（以下簡稱低收入老年人）、“三無人員”（指無生活來源、無勞動能力和無法定贍養、撫養、扶養義務人的人員）在辦理參保登記時，應同時提供當地民政部門出具的有效證明。
（四）喪失勞動能力的重度殘疾人辦理參保登記時，應同時提供當地殘疾人聯合會出具的有效證明。
（五）暫無繳費能力困難企業的職工和退休人員參保的，須由原主辦單位或主管部門提出申請，并經參保地城鎮居民基本醫療保險領導小組批準同意后，方可辦理參保登記。
第十一條基本醫療保險費繳納
（一）基本醫療保險費按自然年度繳納。居民首次參保時，上半年參保的，一次性繳清當年全年的費用，下半年參保的，一次性繳清當年下半年的費用，并從參保當年起，每年第四季度內一次性繳清次年的費用。繳費后，參保人員終止基本醫療保險關系的，其終止前所繳納的基本醫療保險費，社會保險經辦機構不予退還。
（二）城鎮居民基本醫療保險費由家庭（個人）到戶籍所在地的社會保險經辦機構繳納。
（三）在校中小學、幼兒園學生以學校為單位，由學校統一代收代繳到所在地的社會保險經辦機構。
（四）新生兒可在完成戶籍登記后辦理參保登記手續，并繳納當年的基本醫療保險費。
（五）低保對象、“三無人員”以及低收入老年人，在繳費時須進行資格審核。
第十二條城鎮居民基本醫療保險轉為城鎮職工基本醫療保險的，由參保居民到參保的社會保險經辦機構辦理停止繳費手續后，由轉入單位或參保人員個人到所屬社會保險事業局辦理參保手續，并按規定繳納醫療保險費。城鎮居民基本醫療保險繳費年限不計算為城鎮職工基本醫療保險繳費年限。
從城鎮職工基本醫療保險轉為城鎮居民基本醫療保險的，由所在單位或參保職工個人到參保的社會保險事業局辦理停止城鎮職工基本醫療保險參保手續，然后到戶籍所在地的縣區社會保險經辦機構辦理城鎮居民基本醫療保險參保申報登記，并按規定繳納醫療保險費。城鎮職工基本醫療保險繳費年限不計算為城鎮居民基本醫療保險繳費年限。
第三章基金籌集
第十三條城鎮居民基本醫療保險基金（以下簡稱醫保基金）不計征稅、費，由以下幾項構成：
（一）家庭（個人）繳納的醫療保險費
（二）各級政府補助資金
（三）醫保基金利息收入
（四）法律、法規規定的其他收入
第十四條各類中小學階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的居民籌資水平為每人每年110元，18周歲及以上居民籌資水平為每人每年210元。
第十五條家庭（個人）繳費和政府補助按下列標準確定：
（一）各類中小學階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的居民，家庭（個人）繳納30元，政府補助80元。其中屬低保對象或重度殘疾的，家庭（個人）繳納10元，政府補助100元。
（二）18周歲及以上的非從業居民，家庭（個人）繳納130元，政府補助80元。其中屬低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人或低收入家庭60周歲以上的老年人（以下稱“低收入老年人”）的，家庭（個人）繳納10元，政府補助200元。
（三）“三無人員”參加城鎮居民醫療保險的，家庭（個人）不繳費，由政府全額補助。
第十六條鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保繳費給予補助。
第四章基本醫療保險待遇
第十七條醫保基金用于支付參保居民符合規定的門診特定項目和住院醫療費用。
第十八條參保人員按時足額交納醫療保險費后，按下列規定享受住院和門診特定項目基本醫療保險待遇。
（一）2009年6月30日以前參保繳費的新參保人員，從參保繳費的次月1日起享受相應的醫療保險待遇。
（二）2009年7月1日以后新參保繳費人員，自參保繳費之日起6個月后發生的醫療費用享受相應的醫療保險待遇。
（三）2009年7月1日以后取得我市城鎮戶籍的新生嬰兒，在完成戶籍登記三個月內參保繳費的，從繳費的次月1日起享受相應的醫療保險待遇；超過三個月參保繳費的，自參保繳費之日起6個月后發生的醫療費用享受相應的醫療保險待遇。
第十九條參保后未按時繳費的，視為中斷繳費，從中斷繳費的次月1日起，停止享受基本醫療保險待遇。中斷繳費期間發生的醫療費用，醫保基金不予支付。
第二十條中斷繳費不滿6個月的，可以續保，續保人員應補交中斷期間的欠費，自補清欠費的次日起享受相應基本醫療保險待遇。中斷繳費超過6個月的，醫療保險關系自行終止。醫療保險關系自行終止后重新參保的，自參保繳費之日起6個月后發生的醫療費用享受相應的醫療保險待遇。
第二十一條2009年7月1日以后，參加城鎮職工基本醫療保險的人員，在中斷繳費3個月內轉為城鎮居民基本醫療保險的，從辦理完相關手續實施繳費后的次月1日起開始享受相應的居民醫療保險待遇。超過3個月的，自繳繳費之日起6個月后發生的醫療費用享受相應的醫療保險待遇。
第二十二條城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和標準參照我市城鎮職工基本醫療的有關規定執行；兒童用藥標準按勞動保障部《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（勞社部發〔*〕37號）執行；國家和省另有規定的，從其規定。
第二十三條城鎮居民基本醫療保險按照醫院級別分別設置住院醫保基金支付的起付標準，起付標準以下的費用由參保居民個人負擔；起付標準以上的費用，由醫保基金和參保居民按比例分擔。
（一）住院起付標準為：一級醫療機構（含鄉鎮衛生院和社區醫療服務機構）40元；二級醫療機構200元；三級醫療機構400元。低保對象、“三無人員”、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入老年人、重度殘疾的學生和少年兒童起付標準減半。
（二）起付標準以上的住院醫療費用,醫保基金的支付比例分別為：在一級醫療機構、鄉鎮衛生院和社區醫療服務機構發生的住院、留院觀察費用，醫保基金支付60%；在二級醫療機構發生的住院費用，醫保基金支付50%；在三級醫療機構發生的住院費用，醫保基金支付40%。
第二十四條參保居民的門診特定項目治療范圍參照我市城鎮職工基本醫療的規定，發生符合規定的門診特定項目治療費用，醫保基金暫按50%支付。具體管理細則參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
第二十五條參保居民因危、急、重癥等情況在門診實施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費用并入住院醫療費用。
第二十六條醫保基金年度最高支付限額（指在一個保險年度內,醫保基金累計支付參保居民符合規定的醫療費用的最高限額）為每人每年4萬元。
第二十七條居民連續參保繳費滿3年的，醫保基金報銷比例和年度最高支付限額增加2%，以后每增加一年繳費再增加2%，最多增加不超過原標準的20%。
中斷繳費6個月后再次參保的，視同首次參保，繳費年限重新計算。
第二十八條有下列情形之一的醫療費用，醫保基金不予支付：
（一）在國外或港、澳、臺地區治療的；
（二）因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘（精神病除外）就醫的；
（三）交通事故、醫療事故等就醫的；
（四）屬于工傷保險（含職業病）支付范圍的；
（五）除緊急搶救外，未按規定辦理轉院手續，或在非定點醫療機構就醫的；
（六）按國家及省、市有關規定不予支付的其他費用。
第五章基本醫療費用的結算
第二十九條我市范圍內的城鎮職工醫保定點醫療機構即為居民醫保協議醫療機構，參保居民可在其中自主選擇就醫。社會保險經辦機構按照平等自愿的原則，與城鎮居民基本醫療保險協議醫療機構簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。
第三十條參保居民因病需要住院或進行門診特定項目治療的，應持《社會保障IC卡》和《*市城鎮居民基本醫療保險證》，到協議醫療機構治療。發生的符合規定的基本醫療費用，屬個人負擔的部分，由個人同協議醫療機構結算；屬醫保基金負擔的部分，由協議醫療機構和社會保險經辦機構按月結算。
第三十一條參保居民因病情需要轉往市外醫療機構治療的，參照*市城鎮職工基本醫療保險的規定辦理轉診轉院手續。外出探親、務工等在異地因突發疾病需就地急救、搶救的，應在入院后3天內(法定假日順延)向縣區社保經辦機構申報備案。
上述人員起付線標準按對應的醫院級別執行,在非協議醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，由參保居民在治療終結后60日內到所屬社保經辦機構報銷，報銷所需資料參照我市城鎮職工基本醫療保險的規定執行。
第六章基本醫療保險的管理與監督
第三十二條城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保險基金財政專戶統一管理,實行收支兩條線、單獨列賬、獨立核算、專款專用,不得擠占挪用，確保基金安全。
第三十三條社會保險經辦機構要建立健全城鎮居民基本醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內部控制制度，確保基金安全。要定期報告城鎮居民基本醫療保險基金的收支情況，定期向社會公布，接受社會監督。
第三十四條各級勞動保障、財政、審計部門要在各自職責范圍內，加強對城鎮居民基本醫療保險基金的監督管理。
第三十五條建立由政府有關部門、居民代表、定點醫療機構和有關專家組成的醫保基金監督組織，加強對醫保基金的社會監督。
第8篇：醫保基金審計實施方案范文
1.基本醫療保障實現應保盡保
截至2012年底，全省城鄉居民參保總人數達到3760.1萬人。其中，新農合參合人數達到3112萬人，參合率達到98.03%；城鎮職工和城鎮居民參保人數達到648.1萬人，參保率達到95.87%。全省基本醫保網絡基本形成，實現了應保盡保，人民群眾看病就醫有了基本保障。
2.大幅提高村醫待遇
2012年5月，省政府召開全省鄉村醫生隊伍建設工作會議，下發《關于加強鄉村醫生隊伍建設進一步促進農村醫療衛生事業又好又快發展的意見》（黔府發〔2012〕13號），對鄉村醫生的政策性補助提高到人均817元/月，各級財政補助資金全部到位，切實提高了村醫待遇。部分市（州）還進一步提高了村醫的政策性補助標準：貴陽市提高到人均1017元/月；畢節市、銅仁市提高到人均917元/月；黔西南州規定，臨床醫學類大學本科畢業或取得執業醫師資格的村醫，月補助不低于1717元，臨床醫學類專科畢業生或中專畢業取得執業助理醫師資格的村醫，月補助不低于1317元。
3.重大疾病保障范圍不斷擴大
由2011年的農村兒童先心病、急性白血病2類疾病擴大到尿毒癥、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染等8類疾病保障，并實現全省覆蓋。三分之一的新農合統籌地區還開展了血友病等12類重大疾病保障試點，全省列入新農合重大疾病保障范圍的病種已經達到20種。同時，積極探索建立城鄉居民大病保險制度，制定了《貴州省開展城鄉居民大病保險工作實施方案》，目前方案已經省政府同意，近期將印發實施。
4.大力加強基層醫療衛生機構基礎設施建設
2012年，貴州共爭取到中央預算內投資62100萬元，用于安排8個縣級中醫院、430個鄉鎮衛生院的基礎設施建設。同時，省級財政投入專項資金2億元安排了130所中心鄉鎮衛生院建設項目。中央預算內投資4600萬元繼續支持全省基層醫療衛生機構管理信息系統建設。近三年國家安排全省的基層醫療衛生機構基礎設施建設項目陸續建成并投入使用，全省每個行政村都有標準化村衛生室目標業已實現。目前，全省已基本形成了以村衛生室為基礎、鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心為支撐、縣級醫院為中心的基本醫療服務體系，基層醫療衛生機構的服務能力得到較大提高，群眾看病就醫的環境得到了改善。
5.縣級公立醫院綜合改革試點全面啟動
2012年，全省全面啟動縣級公立醫院綜合改革試點，將12個縣列入了國家縣級公立醫院綜合改革試點縣，并制定了《貴州省縣級公立醫院綜合改革試點工作實施意見》、《關于推進縣級試點公立醫院醫藥價格改革的工作方案》等配套文件。目前，遵義市6個試點縣的縣人民醫院和縣中醫醫院全面推開了以取消“以藥補醫”機制為關鍵環節的縣級公立醫院綜合改革試點工作，通過增設醫事服務費和增加政府投入等途徑補償醫院由于取消藥品加成后減少的合理收入。其余的6個縣綜合改革試點工作也陸續啟動，全面取消藥品加成，通過提高醫療服務價格、增加政府投入等途徑進行補償。
6.基層醫療衛生服務重心由治療為主向預防為主轉變
繼續向城鄉居民免費提供10類國家基本公共衛生服務，全面落實了人均25元的基本公共衛生服務補助經費。積極開展兒童、孕產婦和65歲以上老人健康管理以及高血壓、糖尿病、重性精神疾病規范化管理。截至2012年底，全省完成城鄉居民健康檔案規范化電子健檔人數2710萬人，規范化電子建檔率達到77.9%；全省高血壓、糖尿病慢性病規范化管理人數分別為222.35萬人、65.14萬人，規范化管理率分別為40.72%和26.75%，超額完成了國家下達的目標任務。基層醫療衛生服務重心從制度安排上，實現了由治療為主向預防為主的重大轉變，城鄉居民健康水平得到進一步提高。
7.開展全科醫生執業方式和服務模式改革試點
貴陽市被確定為國家10個全科醫生執業方式和服務模式改革試點城市之一，在組建分工合作的服務團隊、推行防治結合的契約服務、實行人頭包干的支付制度、建立服務導向的分配機制、形成自由選擇的競爭機制、構建分級診療的協作模式等六個方面進行改革探索。同時，結合本地實際，在專科醫生轉注冊為全科醫生、艱苦邊遠地區全科醫生補助、全科醫生高級崗位設置比例、全科醫生特設崗位、全科醫生職稱晉升、信息系統建設等方面進行探索創新。通過推進試點工作，努力實現“簽約居民得實惠、全科醫生受鼓舞、服務模式得轉變、機制創新得發展”的目標，有效推動全科醫生（團隊）與居民建立穩定契約服務關系，居民將享受到家庭醫生服務。
8.不斷深化基層醫療衛生機構綜合改革
全省各縣（市、區）繼續深化基層醫療衛生機構綜合改革。部分地區結合新的財務制度的實施，及時完善基層醫療衛生機構收支結余使用管理辦法。對于按質保量完成年度核定任務的基層醫療衛生機構，收支結余部分允許按規定使用。目前，全省已有70個縣（市、區）規定基層醫療衛生機構收支結余可用于改善待遇，占縣（市、區）總數的79.55%。基層醫療衛生機構債務化解工作進展順利，各地在規定時間內均完成了債務清理核實工作和債務審計鎖定、公示以及債務上報工作。2012年，全省已將國家和省財政化債補助資金2.1億元下達到各地。
9. 基本醫療保障水平穩步提升
截至2012年底，全省城鎮居民醫保和新農合政策范圍內住院費用報銷比例分別達到70%以上和75%以上，政策范圍內統籌基金最高支付限額均達到了10萬元，分別高于全省居民年均可支配收入的6倍以上和全國農民年人均純收入的8倍以上。城鎮居民醫保和新農合政府補助標準提高到每人每年240元，基本醫療保障水平穩步提升。
第9篇：醫保基金審計實施方案范文
一、進一步提高參合率
*年我市新型農村合作醫療工作，以“全面規范新型農村合作醫療制度，創新運行機制，擴大受益面，提高保障水平，提高管理水平”為主題，基本實現所有農村人口都享有合作醫療或其他醫保制度的保障。各縣（市、區）農村人口參合率保持在90%以上，確保農村五保戶、低保戶、殘疾人和其他貧困人口參加合作醫療。
二、建立穩定增長的籌資機制
*年每人年籌資標準達到60元以上，其中省財政補助資金每人35元，農民個人籌資標準為10元以上，市財政扶持每人6元，縣（市、區）、鄉鎮財政扶持每人9元。*年，農民參合全部實行兩檔制，第2檔以村為單位自愿參加，籌資標準不低于每人20元。2010年，農民個人籌資標準達到20元以上，各級財政扶持資金達到80元以上，合作醫療總籌資標準達到每人每年100元以上。農民繳交資金必須在上年12月份劃入基金收入戶，在當年1月份全部進入合作醫療財政基金專戶。市、縣（市、區）財政扶持資金在每年6月30日前全額劃入合作醫療財政基金專戶。各縣（市、區）要在9月20日前向市財政局、衛生局報告當年農民個人繳納資金和各級財政扶持資金的入戶情況（附原始憑證復印件），并提出申請省財政合作醫療補助資金報告。
三、加強宣傳發動工作
合作醫療運行年度從每年1月1日起至12月31日止，第四季度為下一年度合作醫療宣傳發動期。各縣（市、區）在每年8月份完成下年度合作醫療工作方案的修訂。縣級合作醫療方案須經市農村合作醫療辦公室審定。各級農村合作醫療工作領導小組要定期召開會議，協調意見。縣（市、區）、鄉鎮由政府召開農村合作醫療宣傳發動工作會議，部署宣傳發動工作。每年9月份完成宣傳發動工作部署；10月至11月為集中宣傳發動、向農戶收款階段；11月30日基本完成向農戶收款的工作；12月為資金入戶、登記造冊、統計上報、錄入電腦階段。鄉鎮收繳農戶的資金在12月上旬全部劃入縣合作醫療基金收入戶。各類幫扶資金，同時劃入基金收入戶。12月中旬，各縣（市、區）進行核查，查漏補缺。12月下旬，市組織檢查，核實上報人數。各地實際參合人數，以參合人數名冊、12月20日前劃入基金收入戶資金和電腦錄入名單為準。
四、建立科學合理的補償機制
堅持以保大病為主、適當兼顧受益面的原則，建立科學合理的補償機制。*年，合作醫療住院補償比例鎮級達到60%以上，縣（市、區）級補償比例達到40%以上，縣外達到30%以上，補償封頂線1檔達到3萬元，2檔達到5萬元。到2010年，合作醫療實際住院費用總補償比例不低于40%，鎮級補償比例達到60%，縣級補償比例達到50%，縣外達到40%。補償封頂線達到3—5萬元。將合作醫療補償向中醫藥傾斜，在市內中醫院住院者，報銷比例可提高5—10%。最大限度發揮合作醫療基金效益，資金使用率達到當年籌資的90%左右。合理運用補償起付線和補償比例，引導參合農民在基層醫療機構就醫。實行在鄉鎮衛生院、村衛生站合作醫療門診補償制度。計劃生育內住院分娩一次補償100—300元。
五、規范補償報銷方式
*年，參合農民在縣（市、區）內定點醫療機構住院，全部采用即時補償方式。2010年，市級定點醫療機構基本實行即時補償。參合農民可以自主選擇市內定點醫療機構住院，到市外定點醫療機構就醫，實行轉診制度或報告制度（在外務工或探親因病住院者，必須提供所在單位證明和醫院住院科室電話號碼）。主管部門定期與定點醫療機構結算，在協議規定的日期內撥付資金。經許可在外地就醫的參合農民，憑住院費用收據、住院證明、費用清單、個人證件，在3個月內到鄉鎮經辦機構辦理補償。認真落實農村合作醫療資金補償登記制度，經辦人員嚴格遵守合作醫療補償報銷制度和崗位責任制，工作績效與考評掛鉤。
六、建立嚴格的基金管理機制
合作醫療基金實行縣級統籌，以縣（市、區）為單位實行專戶存儲，統一管理，封閉運行。各縣（市、區）建立嚴格的管理機制，確保基金安全。認真落實和執行農村合作醫療基金財務管理制度和會計制度，健全檢查監督制度，嚴格查處虛報、挪用、截留、套取、貪污合作醫療資金以及造假憑證、做假帳等行為。對上級下達的扶持資金必須在10日內劃入基金專戶，逾期不劃入專戶視為挪用。市級合作醫療主管部門每年對縣級基金使用情況進行一次檢查。縣級農村合作醫療基金每年審計一次。縣級設立農村合作醫療監督委員會，負責對合作醫療基金管理使用的監督檢查。合作醫療基金管理實行責任追究制。
七、落實農村合作醫療政務公開工作
縣（市、區）、鄉鎮、村對農民的合作醫療補償及醫療救助情況每月公布一次。公布地點為縣級定點醫療機構、鄉鎮政府和衛生院、村委會和衛生站，縣（市、區）還必須在縣公眾網或衛生網上公布。公布內容包括受補償人的姓名、住址、補償金額和時間。資金收支、使用情況每季度公布一次。
八、加強對定點醫療機構的監督管理
落實定點醫療機構管理制度，加強對定點醫療機構監管，建立有效的費用控制機制。建立定點醫療機構準入制度，由主管部門與定點醫療機構簽訂服務協議，加強對定點醫療機構的管理，定期進行檢查。定點醫療機構執行合作醫療基本藥物目錄、診療目錄和收費價格標準，降低醫療成本，糾正濫檢查、濫用藥、濫收費等不正當醫療行為。
九、完善新型農村合作醫療救助制度
繼續完善縣級農村合作醫療保障救助制度，幫助農村低保戶、五保戶、殘疾人和貧困人口參加合作醫療。對合作醫療補償之后仍有較大困難的人群實施醫療救助。《醫療救助實施辦法》由各縣（市、區）自行制定，將合作醫療制度與醫療救助制度相銜接。
十、建立穩定的管理經辦機構和隊伍
健全合作醫療管理機構，根據實際工作需要，落實人員編制和工作經費。衛生行政部門是農村合作醫療行政主管部門。縣級設立農村合作醫療管理中心，配專職人員5—10人，承擔具體經辦業務工作。鄉鎮配農村合作醫療管理人員1—2人。合作醫療工作經費由本級財政按參合人數人均不低于1元的標準予以安排。
十一、實行信息化管理
合作醫療經辦機構與定點醫療機構實行信息化管理，上網辦理補償。每年12月，必須將下年度參合人員名單全部輸入電腦，參合人數以信息統計資料為準。參合人員在縣內定點醫療機構住院，實行網上審核，即時補償；在外地住院的，在指定經辦機構實行網上報銷。信息數據適時上傳省合作醫療數據庫，各級實行網上監控。合作醫療統計實行月報制度。
