醫保基金制度管理精選(九篇)
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第1篇：醫保基金制度管理范文
【關鍵詞】 伊立替康；順鉑；晚期非小細胞肺癌；近期療效；毒性反應
肺癌作為臨床上常見的一種惡性腫瘤， 在社會不斷發展和進步的形勢下呈現上升趨勢， 具有無特異性、死亡率高等特點。非小細胞肺癌是肺癌的一種主要形式， 所占比例高達87%左右， 其中大多數患者就診時為晚期或轉移， 失去最佳手術治療時機， 所以其主要采取的是化療手段[1]。本研究就此回顧性分析河南舞鋼職工醫院2013年1月～2013年12月行伊立替康聯合順鉑化療方案的30例晚期非小細胞肺癌患者的臨床資料， 報告內容具體如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2013年1月～2013年12月收治的30例晚期非小細胞肺癌患者為研究對象， 男性18例， 女性12例， 年齡在40～75歲之間， 平均年齡56.2±10.4歲。病理類型：腺鱗癌2例， 鱗癌20例， 腺癌7例， 未分型1例。腫瘤分布：肝臟、肺內原發灶、肺內轉移、腎上腺等。所有患者均符合非小細胞肺癌診斷標準， 近1個月內接受了其他抗腫瘤治療， 預估生存可超過3個月。排除肝腎功能障礙等患者， 患者均自愿接受治療。
1. 2 治療方法 伊立替康在治療第1、8、15天給藥， 采取靜脈滴注方式， 一次60 mg·m-2；順鉑在治療第2、3、4天給藥， 采取靜脈滴注方式， 一天80 mg·m-2， 分3次給藥， 4個星期為1周期， 治療周期不少于2個周期。所有患者在化療前給予格拉司瓊（3 mg）治療， 且需要時采取重組人粒細胞集落刺激因子治療。
1. 3 療效評定標準 對所有患者化療后的臨床療效及毒副作用（即不良反應）進行統計分析。其中， 臨床療效分為四個等級：完全緩解、部分緩解、穩定和進展。有效率=（完全緩解+部分緩解）/（完全緩解+部分緩解+穩定+進展）×100%。完全緩解指的是腫瘤完全消失， 且持續時間超過4個星期；部分緩解指的是腫瘤縮小一半以上且持續時間超過4個星期；穩定即無變化， 病灶縮小在25%～50%之間；進展指的是是新病灶出現或腫瘤擴大在25%以上。另外， 毒副作用分為五個等級：0級-沒有反應、I級-輕度反應、II級-中度反應且可忍受、III級-中度反應但不能耐受、IV級-毒性反應嚴重。
1. 4 統計學方法 應用SPSS16.0統計學軟件對上述治療進行數據的分析， 計量資料采用均數±標準差（ x-±s）表示， 進行t檢驗， 計數資料進行χ2檢驗， P
2 結果
2. 1 患者臨床治療效果 30例晚期非小細胞肺癌患者中接受2個周期化療2例， 3個周期化療6例， 4個周期化療22例。患者治療后完全緩解0例， 占0%， 部分緩解10例， 占33.33%， 穩定18例， 占60%， 進展2例， 占6.67%， 有效率為33.33%。平均中位生存期10個月， 1年生存14例， 占46.67%。
2. 2 晚期非小細胞肺癌患者采取伊立替康聯合順鉑治療的毒性反應 具體情況見表1。
3 討論
非小細胞肺癌發現時往往已處于晚期， 失去最佳手術治療時機， 若化療不及時或效果不佳， 患者1年生存率只有10%～15%左右， 因此采取有效、毒性反應小的化療方案具有十分重要的臨床意義[2]。目前臨床上治療晚期非小細胞肺癌的主要化療藥物是鉑類或紫杉類等藥物。伊立替康作為治療晚期肺癌的一種喜樹堿類衍生物， 具有可溶性、半合成等特點， 服用后可被羧酸酯酶轉化為7-乙基-10-羥基喜樹堿， 可與拓撲異構酶I-DNA復合物結合， 從而抑制DNA鏈， 起到抗腫瘤效能， 在非小細胞肺癌、結腸癌等中得到廣泛的應用[3]。伊立替康聯合順鉑治療瓦器非小細胞肺癌效果更佳。
本研究對本院晚期非小細胞肺癌患者采取伊立替康聯合順鉑治療方案， 完全緩解沒有， 部分緩解10例， 總有效率為33.33%。且患者1年生存率為46.67%， 與相關研究報道結果基本一致。此外， 伊立替康聯合順鉑治療的毒性反應主要有粒細胞減少、腹瀉、惡心嘔吐等。其中粒細胞減少可給予集落刺激治療， 腹瀉可采取鹽酸洛哌丁胺膠囊治療等。
總之， 伊立替康聯合順鉑治療晚期非小細胞肺癌效果良好， 毒性反應在可承受范圍內， 可在臨床上進一步研究利用。
參考文獻
[1] 岳文彬.伊立替康聯合順鉑治療晚期非小細胞肺癌的療效及安全性分析.現代預防醫學， 2012（15）：4016.
第2篇：醫保基金制度管理范文
一方面是參保者抱怨醫保報銷比例低，另一方面卻是城鎮醫療保險基金結余7644億元。
這是為什么？
7644億元不能反映醫保結余
2013年的一次衛生會議上，北京市衛生局副局長雷海潮一句“到2012年年底，全國城鎮基本醫療保險累計結余7644億元。”將城鎮基本醫療保險結余現象公之于眾。
關乎大眾利益的7644億元就此引來熱議
“我國醫療保險結余過多由來已久。”中投顧問研究總監郭凡禮接受《經濟》記者采訪時表示，自1999年至今，除2010年外，我國城鎮基本醫療保險基金結余率都在20%以上，其中2001年的結余率最高達到35%。
在郭凡禮看來，出現長時間的醫保基金結余，反映出我國醫保制度存在缺陷，由于結余量較高，不僅不能使這筆基金使用效率最大化，反而容易被挪用，滋生風險。
中央財經大學中國社會保障研究中心主任褚福靈認為，分析城鎮基本醫療保險切不可籠統來看，更不能簡單的以結余的錢多錢少來評價。
褚福靈告訴記者，對于城鎮基本醫療保險來說，要把醫保基金的統籌基金累計和個人賬戶積累分開看待。統籌賬戶基金是采取現支現用方式，因此這一部分基金的結余應該適中，要始終保持在一個合理的區間內；然而，個人賬戶是公民隨時取用的，如果參保人沒有生病，個人賬戶就處于積累狀態；如果一旦生病的話，個人賬戶有可能隨時花完。
“個人賬戶這一部分比較復雜，到底是花得差不多了，還是大量結余了，與一定時期的人口結構有關，也與當時當地的疾病發生率有關，7644億元的結余到底多還是少，還是要進行一定的科學測算。”褚福靈表示。
事實上，按照2009年人力資源和社會保障部、財政部《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》，目前的結余規模并不算過多。《意見》明確表示，統籌地區城鎮職工基本醫療保險統籌基金累計結余原則上應控制在6—9個月平均支付水平。當累計結余超過15個月平均支付水平時，為結余過多狀態。
據悉，2012年年末，全國城鎮基本醫保基金支出5544億元，月平均支付462億元。統籌基金累計結存4947億元，相當于10.7個月平均支付水平，稍微超過9個月的規定，不算“結余過多”。
國際醫保結余標準不一
在這場爭辯中，業內人士多認為，國內城鎮醫療保險結余比例高于發達國家控制在10%以下的水平。
對此，郭凡禮認為，對于結余比例的控制，每個國家有不同的國情和制度，各國也需要根據具體情況做適當的調整，盡可能的縮小結余量。
褚福靈也認為，發達國家結余比例只是一個數據，并不能拿來比照我國的醫療保險結余標準。他說，由于各個國家的醫保基金制度各不相同，彼此必然存在差異，那么也就有各自的醫保結余標準。
他舉例，在一些國家，醫保基金是必須要花空的，不允許有結余，有些國家醫保基金甚至要呈現赤字才符合制度，但對我國而言，一定的醫保基金結余是符合實際的。
“我國醫保制度統籌層次低，地區又十分廣泛，包括了30多個省區市、2800多個縣，各地情況還是要具體分析。比如醫保基金的類型、地區發展情況、生活水平等都要考慮，不能一概而論。”褚福靈表示，必須統籌看待我國醫保基金的結余狀況。
此外，就個人賬戶積累而言，所有人的結余是交錯在一起的，相比較，年輕人的賬戶是累積的，而老年人的賬戶可能已經空了，因此，不能簡單的從一個方面比較不同制度下的醫保基金。
在北大醫學部主任助理、衛生經濟學教授吳明看來，7644億元的結余看上去非常大，但這個數據卻不能清晰地表明不同地區間和制度間的差距，也就是說，其只在總量數據上具有縱向比對的作用，而缺乏有效的橫向對比。
吳明認為，不僅不同地區之間的城鎮基本醫保基金結余率差距較大，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合3種基本醫保之間的基金結余率也存在差距。
一邊醫保結余，一邊看病因支付費用較高而看病難。該如何化解中間的矛盾？
郭凡禮認為，可以根據當前結余情況，適度提高報銷比例，以解決看病難、看病貴以及基金結余等問題，但是他強調，進行調整的過程中一定要慎重，避免潛在風險。
醫保轉移續接仍是難題
采訪中，一些專家告訴記者醫保轉移難續接的問題也是造成醫保結余的原因之一。
張美珍這一次沒有要求公司給她辦理社保。
河北籍姑娘張美珍曾在南方幾個城市工作，今年年初，她來到北京投奔姐姐成為了北漂。與其他同事不同的是，張美珍執意要求公司不要給她上社保。因為張美珍認為對于像她這種將來還要漂到其他城市的人，轉移續接手續太麻煩了。
“醫療保險是最讓我頭疼的。”回想此前的經歷，張美珍說，在換城市工作的過程中，醫療保險的轉移續接讓她“煞費苦心”，以至于，在各項社會保障中，她首先“放棄”的便是醫療保險。
幾年前，張美珍從南京換到江蘇另外一座城市工作，但由于省內各地政策不同，在新的工作城市，用人單位不能接收張美珍以前的醫保個人賬戶，直接影響了她個人入職新單位的進度。為了盡快辦理入職，張美珍只能忍痛舍棄原來的醫保個人賬戶，在新城市又開立了她的新個人醫保賬戶。她苦笑著告訴《經濟》記者，幸好工作年限不長。
此次來到北京工作，張美珍下定決心不上醫保了，當然也只能放棄了其他社保項目，“反正我以后還得換城市工作，每個地方政策都不一樣，擔心再次白交這些錢。”張美珍說。
張美珍絕非個例。
對于我國大量流動性務工人員來說，轉移醫療保險的確成為不小的難題。就全國來看基本醫療保險多為縣級統籌，收支醫療保險費的行政區域之間的政策各不相同，繳費年限不能直接疊加，導致流動務工人員的基本醫療保險關系難以接續。
這就造成一個局面，由于流動人口流動性頻繁，其在某個城市辦理的城鎮基本醫療保險卻不能輕易跟著他走，并且個人醫療保險屬于個人所有、不能作為他人醫療支付所有，這就在一定程度上促使城鎮基本醫療保險沉淀下來。
對此情況，褚福靈認為，目前，這種不同統籌地區醫療保險繳費年限不能疊加的制度模式，非但嚴重弱化了基本醫療保險的保障功能，而且一定程度上阻礙了勞動力在全國范圍內的正常流動和合理配置。應打破“戶籍”限制，消除“城鄉”分割，以“勞動”為標準實現基本保險關系的跨地區轉移接續“一卡通”。
醫保報銷的“門檻”過“高”，也是醫保結余的原因。
以北京地區規定為例，參加基本醫保的在職人員納入門診大額醫療費用互助資金報銷范圍的費用標準，為累計超過1800元，超出的部分報銷比例為70%。
此規定對于年輕人來說，一年內很難累積到1800元。此外，關于醫療保險報銷的比例以及覆蓋的醫療項目還較少，比如看牙基本不在報銷范圍等。對此，接受采訪的參保者多認為比例仍可提高而報銷的醫療項目也希望增加。
而對于提高報銷比例和擴大覆蓋范圍的問題，郭凡禮認為，我國城鎮基本醫療保險報銷制度存在著問題，沒有充分發揮醫療保障的作用。
郭凡禮說，在當前形勢下，提高報銷比例，既能夠解決看病難、看病貴的問題，又能縮小結余量，但是，擴大覆蓋范圍，不確定性因素增加，容易滋生政策性風險，難以保證下一年結余量繼續為正。
王虎峰：應建立醫保績效評價體制
當城鎮基本醫療保險結余超過7600億元的消息公布后，參保者的質疑聲音響起，為何存在大量結余的基金，參保者的醫療報銷比例卻不高呢？
在梳理這個問題時，我們首先要問的是，超過7600億元的結余到底“余”在了哪兒？我們又該如何衡量“結余”的水平？這對今后醫療保險制度的調整又有何意義呢？
王虎峰，中國人民人學醫改研究中心主任，這位曾在地方社會保險局任要職、后又在原國家勞動和社會保障部醫療保險司任職的公共衛生政策專家，在接受《經濟》記者專訪時表示，調整我國城鎮基本醫療保險的前提是，要建立相應的績效管理評價體系，以此作為參考，從而對醫療保險結余、醫保籌資標準、報銷比例等關鍵問題進行有效調整。
三部分結余
《經濟》：截止到2012年年底，我國城鎮基本醫療保險累計結存7644億元，您如何評價這樣的“結余”？
王虎峰：社會上的認識各有不同。有人認為這個錢是不是可以馬上花掉，去提高醫保待遇呢？我認為，國內統籌的層次比較低、多數是以縣為單位，這么多的基金平均下來就沒有多少錢了。而更關鍵的是，這筆錢是不能平均的，因為不同地方經濟發展水平、籌資比例、醫療消費水平都不同，所以不能簡單來看錢是多是少。
《經濟》：結余的城鎮基本醫療保險具體組成部分有哪些？
王虎峰：對于醫療保險基金結余要做具體分析，一是職工醫保基金累計中近40%為個人賬戶資金結存。職工醫保個人賬戶資金歸參保者個人所有，不參與統籌調劑，因此不能做結余統計（2012年個人賬戶累計結存資金2697億元，占職工醫保基金結存總量的39.2%）。
二是職工醫保統籌基金結存中包括了一次性躉撥資金。2009年以來，為解決關閉破產企業退休人員參保等歷史遺留問題，中央和地方財政專項安排了約1300億元資金，占累計結存額的20%左右。這筆資金要保障相關群體今后二三十年的醫療支出。
三是基金結余在地區間分布很不平衡。一些勞動力流入大省由于參保人員結構的原因結存較多；一些老齡化突出的地方如北京、天津等地基本持平；還有一些省出現了當期收不抵支。
其中，對躉交資金來說，當時是我國改制高峰，這筆錢未來還是會慢慢消化的，當年只是一次性繳費，二三十年這部分基金就會用完，有可能還需要往里“填”。
《經濟》：在您看來，醫療保險基金產生結余的主要原因是什么？
王虎峰：一是醫保基金收入增幅較大。近年來，我國宏觀經濟發展較快，職工工資增長也較快，居民醫保制度建立初期，財政補助增長率也快速提高。二是醫療保險有效管理減少了浪費，特別是深化醫藥衛生體制改革推進以來，醫療保險通過加強醫療服務管理，在一定程度上遏制了濫用醫療資源現象，由此節約下來的資金形成結存，仍將用于參保人員。三是醫療保險統籌層次和預算水平還比較低。城鎮醫保剛實行地市級統籌不久，資金“蓄水池”小，一些地區存在多預留資金的情況。
“花錢”不是出路
《經濟》：針對目前醫療保險的運行情況，今后調整的大方向是什么？
王虎峰：針對當前醫保基金運行情況，在堅持保基本、守底線、促穩定、可持續的原則下，要加強分類指導。一是穩步提升保障水平。全面推進大病保險，把基本醫保結存資金作為大病保險的籌資來源之一，以困難群體為重點，加大大病保障力度，承擔更多“守住底線”的責任。
二是對于基金結余過多的地方，在保障基本待遇的前提下，通過降低繳費率等方式，支持產業結構調整，減輕企業負擔，將結余控制在合理水平。
三是全面實行和完善市級統籌，有條件的地區實行省級統籌和省級調劑金制度，做大資金“蓄水池”，提高預算水平，減少冗余的結存資金。
《經濟》：在加強分類管理過程中，如何對一次性躉交資金和個人賬戶分類管理？
王虎峰：我們的出路不是簡單地把錢給花了，而是進一步調整和完善現在的制度，使其更加科學合理，醫保基金存量應該進行制度調整和優化。
首先，過去躉交的那部分錢，有關部門應該靠出臺特殊政策，保障這部分基金最大限度保值增值。因為躉交資金的周期比較長，應該作為單獨的數據來統計、單獨處理，可剔除出來衡量每年的實際收支情況，以便有效觀察基金的變動趨勢。
其次，醫保個人賬戶的設置要適時而變、進行政策調整。隨著時間推移，不同年齡段和不同人群的個人賬戶積累不同、有多有少，而使用效率不是很高，監管也很高。既然大家已經認識到這個問題，我們也要適時而變，可以制定政策促進個人賬戶功能的轉變、促進資金高效率使用。
比如，未來對補充醫療保險的支付，可考慮選擇個人賬戶支付，建立多層次的保險制度，鼓勵轉化、不要呆滯。另外，個人賬戶在現有基本醫保范圍內不能支付的醫療項目，根據個人賬戶積累較多的人群的醫療需求，在衛生技術評估的基礎上，可以研究用個人賬戶來支付。
總之，就是實現多渠道轉化個人賬戶基金，逐步解決基金沉淀，尤其是在當前沒有好的增值保值方法的前提下。
提高統籌層次要慎重
《經濟》：在明確調整方向后，您認為，當下亟需解決的問題是什么？
王虎峰：建議參考公立醫療機構建立績效管理評價機制的方法，建立相適應的醫保績效管理評價體系，通過這個體系對各項指標進行評價、做出有針對性的調整。
據我們研究發現，不同地區醫保待遇差距還是很大的，簡單的靠是否有結余來評判醫保管理好壞是不科學的，也是很難持續的，醫保的績效特別需要橫向的評價，因此不能用一個統籌地區差不差錢來衡量醫保管理情況。
其中，我們要引入一些客觀科學的指標來衡量、考評各項情況，從而得出什么樣的收支情況，該怎樣管理更加有效。這樣，很多問題就能一目了然，避免盲目的通過調整報銷比例、提高籌資標準來維持醫保制度運行。
《經濟》：在這樣一個評價體系上，醫療保險的統籌層次該如何提高？
王虎峰：目前，我們面臨的問題是，在不同資源配置管理條件下，同一政策不同地區差異很大，在服務水平和監管力度沒有提高的情況下，單一提高醫保統籌層次的風險會加大，因為當基金池做大后，各地的風險也是聯通的。
第3篇：醫保基金制度管理范文
（哈爾濱愛爾眼科醫院有限公司，黑龍江哈爾濱150076）
摘 要：醫保基金是國家統籌建立的用于提供醫療服務保障的公益性基金，其管理效率和效益直接關系參保人群的切身利益。對醫保基金進行預算控制，能夠有效解決當前醫保基金管理的某些問題，增強醫保基金使用效率。本文將就醫保基金的預算管控問題進行研究，并提出相關措施建議。
關鍵詞 ：預算控制；醫保基金；稽查；信息化
中圖分類號：F275文獻標志碼：A文章編號：1000-8772（2015）25-0181-02
一、預算控制模式對醫保基金監管的重要意義
早在2010年，國務院就頒發了《關于試行社會保險基金預算的意見》（國發〔2010〕2號），推動將醫保基金納入預算管控體系。2012年，人社部、財政部和衛生部聯合下發了《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發[2012]70號），推進和深化醫保基金預算管理。對于醫保基金而言，實施預算管理是對公共資源管理和使用的回歸。醫保基金作為一種公共和公益資源，政府不僅需要承擔管理職能，而且必須相應地接受監督，這樣才能夠達到權責的統一，形成管理的閉環。之前許多地方政府將醫保基金放入銀行代管，這無疑使得醫保基金逃離監管范圍之外，給不法分子予以可乘之機。同時，實施預算管理能夠對醫保基金進行合理的管控、協調和分配，最大限度發揮醫保基金的效用，避免醫保資源的浪費，促進醫療服務制度化、規范化和合理化發展，保障醫療公平。
二、預算控制模式在醫保基金監管中發揮的作用
（一）管理收束作用
預算是一種資源分配計劃，它能夠科學合理的統籌調度資源，并使之發揮出最大效用。在醫保基金的管理使用上，要通過預算編制對醫保基金的支出構成進行科學合理的測算，既保證參保人員的合法權益，又要避免醫保基金的無端浪費。借助預算控制能夠遏制醫院隨意支出使用醫保基金增加收入的沖動，促進醫保基金支出合理化、規范化。人社部、財政部、衛生部2012年啟動實施的醫保付費總額控制管理模式，就旨在規避醫保基金濫用、浪費的風險，通過指標分解、超支分擔等方式，增強醫院在醫保基金使用中的主體責任，對醫院的醫療服務行為起到約束和監督的作用。
（二）財務監督作用
預算控制的一項重要職能就是財務監督。發揮好預算控制的這個職能，就能夠有效促進和推動醫保基金管理使用合法、健康、陽光、透明。預算監督主要體現在三個方面：醫保基金預算的編制，醫保基金預算的執行和醫保基金制度、財經紀律的執行情況。而且，預算監督涉及多個部門，人大、財政、審計、紀檢監察等部門被賦予各自相應的預算監督職能，這就從主體上擴大了監督范圍。預算控制的這種財務監督職能，如同懸在醫保基金管理單位和管理者頭上的利劍，讓心懷不軌的不法分子有所顧忌，不敢越雷池半步、胡作非為。如有的醫生在診療過程中通過開高價藥、大處方、全檢查的方式，增加醫院收入，虧蝕醫保基金。這些就有必要通過預算結算審計等方式進行監督和問責。
（三）政策導向作用
預算體現的是一種計劃性，是前瞻性的將統籌資源進行合理分配、調撥、管理和支出使用的一種規劃。在部門預算中，預算的這種計劃性由于政府自身的特殊性更多地被賦予政策導向職能。當醫保基金納入預算管理控制模式之下，預算的這種政策導向功能將更加凸顯出來。就醫保基金而言，其本身的公共性和公益性就決定了政府在資源統籌和分配過程中的地位和作用，由于醫療資源的稀缺性和普通民眾偏弱的抗疾病經濟能力，使得政府必須通過合理的政策調控來最大限度發揮資源的效用。預算控制恰好就能夠體現出政府的這種政策控制和導向能力，如政府在大病醫保、住院診療、基本藥物目錄上的預算投入等，就體現出政策對于貧困群體的關懷和傾向性。
（四）統籌協調作用
醫保基金是社會統籌資源，將醫保基金納入預算管理控制之中，有助于統籌協調和調配醫療資源。如當前存在的大醫院和中小醫院資源分配不均的問題，由于大醫院基礎設施完善、診療設備齊全先進、醫務人員業務素質精湛等，使得病患在初診選擇時，會盡量選擇醫療服務能力和接待能力更為突出的大醫院，這就使得本來因為就診患者不多的中小醫院更加捉襟見肘。但中小醫院尤其是社區醫院、鄉鎮衛生所（站）在醫療體系中又是不可或缺的重要組成部分，因此有必要通過預算這種控制管理模式來統籌協調醫療資源，以促進醫療資源使用優化。如當前對社區醫院、鄉鎮衛生所的醫保預算投入和報銷政策比例都體現了預算的這種統籌協調功能。
三、完善預算控制模式對醫保基金監管的對策建議
（一）科學提高醫保預算編制水平
預算編制是預算管理的基礎和關鍵，預算編制是為醫保基金管理和使用規劃和確定科學的方向。就醫保基金而言，要本著“以收定支，總額控制”的原則科學編制年度醫保預算。預算的編制要結合本地區的醫療資源、群體規模、參保人數、物價水平、離退休人員規模、地方政策、疾病譜等情況，并研判近幾年醫保實際總額支出及支出構成，全面綜合各類因素后科學合理編制。預算編制過程中要注重溝通與協商，各級政府、醫保部門要充分動員與溝通，增強上下之間的溝通與互動，提高預算編制的準確性。同時，要廣泛征求定點醫療機構、參保人員、相關行業專家等的意見建議，夯實醫保預算的群眾基礎。
（二）加強基金監管和財務稽查
預算執行和績效管理也是預算管理中的重要內容。醫保基金監管主要是做好幾個方面的工作：一是做好醫保報銷審核工作。醫保報銷支出是醫保基金支出的主要構成部分，要結合預算指標和政策要求，對報銷賬目進行仔細審核，糾正和控制不合理的預算支出。二是要加強各類稽查工作。如加強住院稽查、跨區域轉院等工作，看住院、轉院等是否符合要求、手續是否齊全，是否存在小病大治、大病不治、過度醫療等問題。三是要合理控制藥費支出。藥費是診療費用中的一項重要支出，要關注是否存在開高價藥、濫開藥等問題。同時，要加強對定點醫療機構的監督和管理。此外，要注重醫保基金預算管理的制度建設，看制度是否符合政策規范、要求，是否齊全，通過制度來保障預算管理的實施效果。
（三）構筑信息化的預算控制管理模式
諸多領域的實踐證明，信息化能夠激發和創造出新的活力，是一種新型的創造力和生產力。在預算管理領域，尤其是在企業預算管理方面，關于信息化控制和管理的應用已經非常普遍。在部門預算中，不少行政事業單位也開始部署和推進預算管理信息化建設。對于醫保預算而言，由于涉及眾多醫療服務機構、醫保管理部門等，管理單位、管理人群、管理資金和管理信息的規模都非常龐大。構筑信息化的預算管理系統，并實現醫保管理部門、醫保單位之間信息的互聯互通，有助于加強對醫保基金管理和使用的監管，同時也能夠通過數據平臺進行挖掘和分析，便于醫療資源的統籌調度和使用。預算管理系統應當同其他財務系統實現功能對接，便于資源共享和服務擴充。
（四）抓好人員素質教育和政策培訓
以往在醫保基金的監管過程中僅僅關注執行人員的能力和素質教育是有失偏頗的，在醫保基金的預算管理過程中，預算編制和預算監督人員的能力和素質對預算管理水平也有著非常重要的影響。要充分重視對預算編制人員、執行人員和稽查人員的能力和素質教育，加大培訓力度、加強資源投入，培育出一批素質高、業務強、品德優、能吃苦的預算管理隊伍，用堅實、優秀的人才隊伍來夯實醫保基金預算監管的基礎。醫療保險是一項政策性很強的福利工具，在醫保基金的運用和管理中要時刻關注政策的走向和變化，及時在預算管理中貫徹和執行政策。為此，應當加強對醫保人員的政策培訓，并做好信息公開和宣傳工作。
四、結論
運用預算管理控制模式對醫保基金加強監管，有助于科學合理使用醫保基金，提高基金利用效率，保護參保對象的切身利益，引導醫療機構規范、健康管理，更好促進我國醫療衛生事業穩步發展。
參考文獻：
[1]張文英.醫保基金預算存在的問題及對策[J].財經界（學術
第4篇：醫保基金制度管理范文
關鍵詞：統籌城鄉 湖南 社會保障 體系
近年來，湖南加大了社會保障事業的推進力度，但從統籌城鄉經濟社會協調發展的要求看，現行社會保障體系還存在諸多缺陷。必須進一步加大改革力度，建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系。
一、湖南城鄉社會保障體系建設現狀
（一）城鎮社會保障體系基本建立
1、城鎮基本養老保險
1992年，湖南開始實行基本養老保險省級統籌， 實行職工個人繳費制度， 建立基本養老保險與企業補充養老保險和個人儲蓄性養老保險相結合的制度。1995年， 實現了養老保險“四個統一”（即統一方案、統一標準、統一管理、統一調劑使用基金）。2010年，全省所有社保經辦機構已經可以辦理企業職工基本養老保險關系跨省轉移手續。到2011年， 全省參加城鎮基本養老保險職工人數988.45萬人， 其中，參保職工710.62萬人，參保離退休人員277.83萬人。
2、城鎮基本醫療保險
2009年開始，湖南省全面推開城鎮居民基本醫療保險制度，從制度上實現了對城鎮居民的全面覆蓋。到2011年末，全省參加城鎮基本醫療保險的人數1941.22萬人，其中，參加城鎮職工基本醫療保險人數789.52萬人，參加城鎮居民基本醫療保險人數1151.70萬人。2010年開始，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保住院報銷比例分別達到78%、52%以上。
3、工傷保險、失業保險、生育保險
2009年開始，湖南省明確使用失業保險基金為困難企業提供社保補貼和崗位補貼，發揮失業保險支持企業減負穩崗的作用。同時，湖南全面實施農民工參保的“平安計劃”，推動農民工的參保工作，全面推進商貿、餐飲、住宿、娛樂等服務業企業農民工參保工傷保險。將一大批“老工傷”職工納入工傷保險。2011年末，全省參加失業保險職工人數429.63萬人，領取失業保險金職工人數15.6萬人。參加工傷保險職工人數635.48萬人，參加生育保險職工人數538.77萬人。
（二）農村社會保障體系穩步推進
1、新型農村合作醫療制度
2010年，湖南省新農合籌資標準提高到每人每年140元，并實現全面覆蓋，參合農民全省平均住院費用補償率提高到50%以上。在新農合基金里成立大病救助基金，針對先天性心臟病等疾病，在新農合報銷的基礎上，給予二次補償。參合農村五保戶因病在縣、鄉醫療機構住院的基本醫療費用全免。2011年，湖南省參加新型農村合作醫療人數達4654.96萬人（不含長沙），參合率達97.24%，新型農村合作醫療統籌地區范圍內補償率73.2%。
2、農村養老保險
2009年，湖南省首批14個縣（市區）列入農村養老保險試點，試點地區16歲―59歲的農民，按規定繳納每年100―500元的養老保險費，到60歲以后，就可領取每年至少660元的養老保險費，60歲以上農民可直接領取每月55元養老金，2010年新增30個縣市區列入試點。2011年又新增52個縣市區進入試點，總數擴大到96個縣市區。
（三）城鄉救助體系初步建立
1、城市最低生活保障
2009年，湖南城市低保實現了動態管理下的應保盡保，月保障146萬人，月人均補差140元，農場低保初步實現了對因病、因殘、因年老體弱等重點特困家庭的應保盡保。到2011年，城市低保對象月人均補助增加到185元。
2、農村最低生活保障
2008年3月開始施行的《湖南省農村最低生活保障辦法》規定，對農村中家庭年人均純收入低于當地農村最低生活保障標準的農村困難家庭，由政府給予生活補助。2010年，按照低標準起步范圍施救逐步拓展的原則，重點將年人均收入低于農村絕對貧困線483元以下的，因病因殘缺年老體弱、乏勞動力和生存條件惡劣等5類農村絕對貧困人口納入低保范圍，全省保障人數約100萬左右；到2011年農村低保對象月人均補助70元。
二、湖南城鄉社會保障體系存在的問題
（一）城鄉社會保障差別巨大
2010年，湖南省城鎮企業職工基本養老金月人均水平超過1200元、城鎮低保線平均為270元/月，最低標準為150元/月，農民能夠享受到的養老金（新農保）還在試點階段，標準僅50―70元/月，遠低于城鎮企業職工，甚至遠低于城鎮低保金；2010年， 湖南省城鎮職工醫保、城鎮居民醫保住院報銷比例可分別達到78%、52%以上，而參加新型農村合作醫療制度的農民全省平均住院費用補償率將僅50%。城鄉居民在享有城鄉社會保障的權利上存在著巨大的差異，農村養老、醫療兩項基礎社會保障尚不能滿足農民的基本需求。
（二）城鄉社會保障制度不銜接
至2010年，湖南省所有社保經辦機構已經可以辦理企業職工基本養老保險關系跨省轉移手續，但農民工基本養老保險關系、醫療保險金關系等還不能跨省轉移。已從事第二三產業的農民參加城鎮社會保障若失業，保險關系不能轉移，不能得到全部保險權益。城鎮居民醫保和新型農村合作醫療參保也也沒有相互銜接，已經參加新農合的農民在新農合的參保期限內不能參加城鎮居民醫保，只能在期限滿后自愿選擇參加何種醫保。隨著經濟的發展和城鎮化進程的加快，進城務工人員和失地農民的規模正不斷擴大。這部分人群游離于城市和農村之間，對城鄉社會保障制度的有效銜接提出了很大挑戰。
（三）機關事業單位養老保險制度改革滯后
湖南機關事業單位和企業所采取的基本養老保險制度存在較大差別。機關事業單位職工的養老金是由國家全額撥款的，而企業職工的養老保險是適用社會統籌和個人賬戶相結合的方式。并且由于計發方法不一樣，機關事業單位退休人員與企業退休人員之間月平均養老金數額相差較大。而且湖南大部分地市的機關事業單位還是實行退休金制，尚未實行養老保險。
（四）社會保障管理體制分散
我國現行的社會保障管理體制極其分散，形成了多頭分散管理的格局，社會保險、社會救濟、社會互助和社會優撫、公費醫療、醫療救助、新型農村合作醫療、慈善救助等職能分散在不同的部門。如社會救助涉及到職能部門，就既有民政、教育、衛生部門實施的救助，也有勞動、司法、工會、共青團、婦聯、計生等部門提供的救助。由于各部門看問題的角度不同，以及經濟利益關系的驅動，在實際工作中經常發生決策及管理上的摩擦和矛盾。社會保障體系多頭管理的方式，造成政出多門，效率低下。
（五）社會救助水平不高
社會救助體系不完善，沒有一個完整的臨救制度，救助的隨意性較大。農村低保標準低于城市低保標準，資金來源單一，沒有做到應保盡保。促進慈善事業發展的相關法律、法規相對滯后，慈善捐贈水平較低[1]。社會福利事業發展不平衡，地區差異較大。社會福利社會化程度較低，社會福利事業單位中，由國家和集體興辦的占絕大多數，真正由社會興辦的福利機構比例很小。優撫社會化程度不高，社會力量參與優撫保障的途徑少，優撫對象保障標準偏低，優撫保障經費的增長落后于經濟和社會的發展速度，致使部分優撫對象家庭的生活水平還很低。
三、構建完善湖南省城鄉統籌社會保障體系的對策
（一）完善城鎮社會保障制度
1、完善城鎮養老保險制度
探索建立城鎮老年居民養老保障制度、城鎮無業居民養老保險制度，完善養老保險轉移接續政策，實現省內、跨省養老保險關系順暢銜接。建立健全企業退休人員基本養老金待遇正常調整機制。全面啟動事業單位養老保險制度改革。將機關事業單位養老保險納入法制軌道。逐步實現養老金由經辦機構委托社會服務機構發放。建立機關事業單位養老保險省級調劑金制度。根據國家和省的規劃，分步分期做實個人賬戶。
2、完善醫療、工傷、失業、生育保險制度
降低城鎮基本醫療保險參保職工住院醫療費個人負擔比例，實現參保人員門診醫療統籌保障。探索建立新的醫療服務價格和成本控制機制，健全科學有效的付費結算機制。建立醫保基金有效使用和風險防范機制。建立醫保對醫療服務的激勵約束機制。加強對高風險企業和進城務工農民參加工傷保險的參保擴面，擴大事業單位參加工傷保險范圍。完善生育保險參保制度和全額管理制度。建立失業動態監控體系和失業調控預警機制，基本實現失業人員轉移到街道社區勞動保障機構管理。
3、健全社會保障基金的監督和管理機制
對基本養老保險、基本醫療保險、失業保險、工傷保險、生育保險費征繳實行“五保合一”，統一由地稅部門征繳；規范社會保險基金收支兩條線制度，做到公開、透明、安全、高效，實現社會保險管理服務社會化。
（二）加大農村社會保障制度建設
1、完善農村最低生活保障制度
根據湖南經濟發展水平和財政承受能力，進一步加大財政對農村最低生活保障對象的補助力度，確定較高的、合適的農村最低生活保障標準，以確保當地生活較困難的農民群眾能夠較多地享受到經濟社會發展成果。對城郊失地農民實行城市最低生活保障制度[2]。
2、完善農村新型合作醫療制度
確定新型農村合作醫療的補助方式。積極探索以大額醫療費用統籌補助為主、兼顧小額費用補助的方式，逐步實現“大病”向“大病小病”統籌兼顧的模式轉變。健全新型農村合作醫療基金管理機制。重點是確定籌資合理標準、合理劃分基金使用內容。按照湖南省農民的收入狀況，設計多個等級繳費標準。根據繳費標準、等級確定對應的醫療保障補助標準。確定基金的合理補助標準。包括大額或住院醫藥費用補助的起付線、封頂線和補助比例以及門診費用的報銷比例，并根據實際及時調整。
3、完善農村養老保險制度
按照統籌規劃，制度銜接的原則，實現城鄉養老保險的銜接。隨著經濟改革的深入以及城市化發展，勞動力將流向城市。養老保險制度的制度模式、實現途徑、籌資方式等，實行城鄉銜接，做到保障水平有所區別，實現養老保障制度的全覆蓋。
（三）建立完善的城鄉統一的社會救助、互助和福利體系
完善以低保制度為核心，教育、醫療、住房、就業等專項救助和應急救助相結合的覆蓋城鄉的新型救助、互助體系。一是加強城鄉社會救助、互助制度之間的銜接配套。切實加強最低生活保障、災民救助、“五保”供養、醫療救助、流浪乞討人員救助、住房救助、教育救助、司法援助等制度之間的銜接配套。完善臨時生活救助制度，著力解決城鄉低保邊緣群體和低收入群體的特殊生活困難。二是加強社會救助、互助與其它民生保障之間的銜接配套。加強社會救助與最低工資標準、失業保險、就業再就業政策、扶貧開發之間的銜接配套，適當保持距離，形成梯次保障結構。三是加強城鄉社會救助、互助和福利體系之間的銜接配套。加大城鄉社會救助、互助和福利體系建設的統籌力度，著力推動城鄉社會救助、互助和福利事業的協調發展。密切關注戶籍制度改革、失地農民、進城務工人員對社會救助、互助工作提出的要求，積極探索有效的救助、互助措施和辦法。促進各相關政策措施在保障對象、保障政策、保障標準、保障資金、服務管理網絡等方面的互聯、互動、互補，增強社會救助、互助和福利保障的整體功能。
（四）建立統籌城鄉社會保障管理體制
建立起收、支、管環節相對分離的統籌城鄉社會保障管理體制，為湖南省城鄉社會保障的順利實施奠定體制基礎。在各級政府內部建立起部門之間分工協作的行政管理體系，真正做到社會保障主管部門制定政策和標準，保障經辦機構征收保障基金，財政對納入財政專戶的保障基金實行監管，銀行負責保障金的發放。同時，建立健全社會保障基金的內部監管、行政監督、司法監督和社會監督相結合的嚴格的監督體系，依法對社會保障執行情況進行監督，定期向居民公布保障基金的收支、節余狀況，保證基金的安全和完整[3]。建立統籌城鄉社會保障信息化體系。通過社會保障預算信息系統將分散在各部門的社會保障相關信息數據進行有效整合，實現“縱向到底、橫向到邊、信息共享”的信息系統管理模式。
（五）建立統籌城鄉社會保障預算制度
建立全面、準確的統籌城鄉的社會保障預算，有利于對社保資金的籌措、管理、使用和分配實施全過程、全方位的監督，統籌考慮將政府一般性稅收收入安排的社會保障性支出、各項社會保障基金收支、社會籌集的其他社會保障資金收支、社會保障事業單位的收入等作為一個有機的整體，編制涵蓋內容全面的社會保障資金預算。要按照公共財政的理念，調整財政資金支出結構，進一步加大社會保障財政資金投入力度，省級財政部門要進一步完善對縣的轉移支付制度，提高對縣（區）建設社會保障的財政保障水平。
（六）建立健全社會保障的法律法規體系
盡快確立“法制主導”型的建制原則，利用法律的強制力約束用人單位，以法律的形式將職工應有的社會保障權益明確下來。國家應加快《社會保險法》等法律法規的立法步伐，建立完善與社會主義和諧社會要求相適應的社會保障法律體系。湖南省應盡量通過完善地方性法規來規范建設社保體系進程中的各種關系和行為，包括如何征收社保費、如何進行基金監管、如何使基金保值增值等，為構建完善的社保體系的順利進行提供法律支持。
參考文獻：
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[2]王文杰，師淑英，楊勇. 北京市統籌城鄉社會保障體系研究[J].社保財務理論與實踐，2008（2）
[3]肖淑蘭，張冬梅，陳曉丹. 土地流轉制度下構建城鄉統籌社會保障體系探析[J]. 中國集體經濟，2010（12）
第5篇：醫保基金制度管理范文
古語說“以銅為鏡，可以正衣冠；以人為鑒，可以明得失；以史為鑒，可以知興替。”回顧過往的工作有利于總結經驗和查找不足，有利于明確下一步的努力方向。2014年上半年，在煤化集團的正確指導下和全體同志的支持下，按照總體工作部署和目標任務要求，以科學發展觀為指導，認真執行國家和省的方針政策，圍繞中心，突出重點，狠抓落實，注重實效，在自己分管工作方面認真履行職責，較好地完成自己的工作任務，取得了一定的成績。現將個人在2014年上半年的工作情況及廉潔從政情況匯報如下：
一、講學習，不斷提高綜合素質
時代在變、環境在變，社保管理中心工作也時時變化著。這要求我不能固步自封、要積極向上、加強學習、勇于接受挑戰。因此，不論是在工作中、還是生活中，我都時刻加強學習，珍惜公司每一次的學習培訓機會，充分利用空余時間學習業務知識，涉獵相關的專業知識，以增強自己的大局意識。既講究學習方法，端正學習態度，更注重學習效果，既做到了向書本學，更向實踐學。向領導、同事學，不斷更新知識、氣勢磅礴做好知識儲備、拓展知識領域，在學習實踐中積累經驗，經受鍛煉，增長才干。
二、講敬業，認真履職，不斷提高業務素質
我是個務實的人，認為堅持將每件小事做好，在平凡的崗位上才會有所收獲。社保管理工作又和集團的發展和每個員工的切身利益息息相關，因此，我始終堅持精益求精，一絲不茍”的原則，用飽滿的工作熱情和高度的責任感，協助主任，抓好分管工作，確保任務目標按質、按量完成。堅持學中干、干中學，理論聯系實際，總結工作經驗，更好地指導自己開展工作。
（一）突出重點，狠抓“三險”工作
按照分管任務，我按照工作要求，認真組織人員分別對養老、醫療、工傷三大保險方面的工作進行完善、規范管理，狠抓落實。除了抓好“三險”日常的費用征繳、管理外，重點還做了以下工作：
一是養老保險方面
建立并完善集團所屬各單位離退休職工的指紋信息系統。從去年11月份起，開始進行指紋采集工作，到目前為止該項工作已接近尾聲。另外，協助主任邀請省局在職處領導對各成員單位社保工作人員進行培訓，以確保按時完成2014年繳費基數申報工作。圓滿完成國家審計署對集團公司業務及社保資金的審計工作。認真收集資料，積極配合省養老局正在對我們養老保險的稽核工作。
二是醫療保險、工傷保險方面
按照計劃，穩步推進集團醫療保險的統籌工作，預計到6月底就能完成此項工作。為了解決職工看病難、醫保報銷難的問題，進一步擴大職工定點醫療網絡體系，新增了兩所醫療機構。同時，我還積極思考、改進工作方式方法，增強工作效率。完成了本年底井下職工意外傷害保險名單的報送和繳費工作。邀請省工傷中心對工傷保險經辦和定點醫療機構人員的培訓，提高他們的專業技能。今年還開通了老工傷住院治療及社會化支付工作。
（二）認真開展企業年金工作
按照集團社保管理中心的部署，我認真組織開展企業年金方面的工作。制定并下發了相關實施方案，建立了集團企業年金制度。同時，認真收集資料、協助受托人完成人社廳要求的關于公司企業年金基金受托管理合同的報備工作。
（三）改進基金財務管理工作
一是按照省廳醫保基金管理要求，將集團公司的基本醫保基金于今年2月底轉入省醫保中心財政專戶，從而將基本醫保基金納入省醫保中心的監管范圍內。二是積極加大措施，保證社保基金保值增值。主要改進措施包括兩方面：在滿足支付前提條件下，將補充醫保基金的部分結余轉為一年或三年定期存款。另外，準備將浦發銀行基本醫保基金支出戶存款改成協定利率存款。三是圓滿完成各種社保險種基金的年度財務決算和各險種財務套結帳工作，并及時報送報表。
（四）助推企業文化的發展
陳雪楓副省長在今年6月6日的講話中，第一提到的就是企業文化建設。他提出要“人企合一、順勢而行”要求。我也是這樣要求自己的，把公司作為一個大家庭，自己作為其中的一員，立足崗位，積極為公司的發展獻計獻策。認真按照社保中心黨委的要求，組織員工的企業文化考試工作，讓企業文化在我們社保中心能夠落地生根，加強員工的主人翁責任感。
三、講廉潔，不斷增強自身自律意識
我作為社保中心副主任，手中有一定的權力，如何處理好權力和責任的關系是關系到黨風廉政建設和人心向背的問題，影響著各項工作的發展。做到廉潔自律既是上級領導的要求，人民群眾的希望，更是一個黨員干部的職責。因此，我始終堅持抓好黨風廉政建設，轉變思想作風、工作作風，切實做到遵紀守法，廉潔從業，干凈干事，清白做人，切實防止不正之風和腐敗行為的發生。
四、不足之處及努力方向
回顧上半年的工作，我的工作雖然取得了一定的成績，但離集團公司的發展和社保中心的要求還有一定的差距。主要是社保制度管理有待完善。各項工作的規范化、書面化有待提高。各部門之間的協調溝通有待加強。部門間的協作不強，導致工作進度慢、問題多。最后，屬地管控有待加強。
今后，我會認真學習并貫徹陳雪楓副省長“6.6”重要講話精神，結合社保工作，轉變思想，改進工作方式方法，確保下半年社保工作的順利開展，圓滿完成任務。
一是帶頭抓好學習，認真學習國家和省的相關政策，積極探討如何開展社保工作，從企業和員工的利益出發，切實做好社保工作。二是強化管理，提前做好各級單位基金征繳工作，加強風險的防控管理。三是確保7月份社保養老保險系統、工傷保險系統的正式投入運行。四是繼續在鄭州市擴大定點醫療機構，加強對企業年金的管理，適時加強對虧損單位企業年金的管理。五是加強宣傳、解釋工作，做好“五七工”、“家屬工”養老保險參保收尾工作及老工傷納入社會化統籌工作，穩步推進醫保統籌工作。最后，加強企業文化建設，樹立社保部門良好形象。
第6篇：醫保基金制度管理范文
隨著社會發展和科技進步，特藥、特材不斷涌現，一些重特大病患者使用目錄外的新藥和技術治療，進一步加劇了參保個人醫療負擔。以本市個人負擔醫療費用構成變化為例，十年前職工個人負擔醫保目錄外的費用約占醫療總費用的1/4，2011年已超過1/3;與此同時，乙類藥品和診療項目統籌前個人自負費用的占比，也由十年前的1/4變為1/3。統籌外負擔的加重主要發生在使用大量高價目錄外或乙類藥品和診療項目的重特大疾病患者身上，患者支付能力不足與醫藥創新的高投入要求高回報的機制之間的巨大矛盾，導致群眾對特藥保障呼聲強烈。為減輕參保患者的醫療負擔，緩解大病患者因病致貧問題，2012年7月青島市出臺了《關于建立城鎮大病醫療救助制度的意見（試行）》，對新形勢下重特大疾病的醫療保障進行探索。
2大病醫療救助制度概述
參加本市城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保的患者，已享有正常醫療保險統籌支付待遇的，可享受城鎮大病醫療救助待遇，其資金來源于財政投入和醫保基金。其中財政投入用于醫保統籌范圍外費用的救助，由市、區（市）兩級財政按1∶1分擔，實行專項資金管理，專款專用；醫保基金用于統籌范圍內個人自負費用的救助。
2.1醫保統籌范圍外個人自負費用的救助
針對患重大疾病、罕見病的參保人，由財政部門劃撥專項資金，將臨床使用費用較高、療效顯著且難以用其他治療方案替代的特定藥品、特定醫用材料，經專家論證確定為特藥救助項目、特材救助項目，對符合條件的參保患者按最高限額內個人自負費用的70%予以救助。
2.2醫保統籌范圍內個人自負費用的救助
2.2.1特病救助。
參保患者因患重大疾病、罕見病，為維持生命，需終生持續治療，且常年需支出巨額醫療費用的，經專家論證確定為特病救助項目。符合條件的患者一個醫療年度內發生的醫保統籌范圍內個人自負費用超過3000元的，納入特病救助，按超過部分的70%給予救助，年度救助額不超過10萬元。
2.2.2大額救助。
一個醫療年度內發生的醫保統籌范圍內自負費用超過2萬元的，納入大額救助，按超過部分的70%給予救助，不設救助封頂線。
2.2.3超限救助。
一個醫療年度內發生的應由醫保統籌基金支付的醫療費用，已超過統籌基金最高支付限額及大額醫療補助金最高支付限額的，按超過部分的90%給予救助，年度救助額不超過20萬元。
3大病醫療救助制度的實踐
有些跨國公司的新藥（含新的器材或技術）療效確切，在國外早已上市，但因價格高，短期內難以納入我國醫保目錄。這些公司為打開銷路，通過慈善機構向患者有限贈藥，不少危重患者用藥后病情大為好轉，但贈藥達到提取限額后，只能自費購藥。贈藥的方式雖然擴大了藥品銷路，但不能解決患者的后續治療問題，而且對我國現行醫保政策帶來較大的負面影響。青島市將群眾訴求強烈的藥品和器材，經臨床專家論證推薦，納入與相關藥商談判的范圍，提出以“減負”為導向，以“降費”為核心，采取復合式“降費”模式，形成“二次定價”。經逐一談判，包括倍泰龍、索馬杜林、科望、全可利、施達賽、索坦、赫塞汀、凱美納在內的8種特藥和腦深部電刺激療法刺激器1種特殊醫療器械納入第一批救助范圍。
3.1多方共付機制
在重大疾病醫療救助過程中，積極引入多方資源惠澤參保患者，支持和鼓勵慈善機構、愛心企業、藥品生產企業與供應商參與大病救助。醫保基金和財政投入體現了政府的主導責任，保障資金來源的穩定性。慈善機構、社會捐贈、藥品生產商和供應商的費用分擔，可最大限度地整合社會各方資源，形成互助共濟合力。多方共付機制，為城鎮大病救助制度的有效運轉提供了重要保障。
3.2競價談判機制
以降低參保人員醫療負擔為核心，由政府部門主導，將群眾訴求強烈、臨床專家推薦的藥品和器材納入談判品種，圍繞價格、贈藥、服務等方面進行全方位談判。在談判手段上，堅持靈活多變，引導藥品企業采用“打包式”降低費用模式。除對特藥特材本身進行降價讓利外，要求企業降低贈藥門檻、加大贈藥力度，在首批納入特藥的8種藥品中，有5種對符合用藥條件的低保患者實行全程免費贈藥。作為制度準入條件，藥品企業還要拿出部分資金，用于改進患者服務、用藥隨訪、健康教育和治療輔導等。為避免特藥的過度使用，強化政府監管責任，根據每種藥品的適用癥和流行病學調查資料，測算參保人群中可能應用該藥的人數，并通過談判限定藥品的年度使用總量，超過總量的費用由供應商按醫保救助比例承擔。通過談判，一方面降低了參保患者的自負費用，另一方面引導藥品企業合理營銷以及醫療機構規范用藥。
3.3特藥特材準入機制
特藥特材救助實行專項管理，在遴選藥品時，以最大限度實現有效治療為主要依據，力求科學準確。以被國內治療指南一致推薦為HER2陽性乳腺癌的標準治療藥赫賽汀為例，在乳腺癌患者中HER2陽性乳腺癌約占20%-30%，因此將基因檢測結果為HER2陽性作為申請特藥救助的條件之一。目前，本市已有100余位HER2陽性乳腺癌患者通過審核獲得特藥救助，取得了良好的臨床效果。
3.4責任醫師評估制度
經市社會保險經辦機構備案確認的特藥救助、特材救助責任醫師共82名。申請特藥救助、特材救助待遇資格的參保患者，必須通過責任醫師申請并開處方，才能獲得大病醫療救助。同時，對已享受救助待遇的患者，在診療過程中責任醫師要實行再評估，確定應用療效以及是否適合繼續使用特藥特材。大病醫療救助責任醫師制度的建立，一方面使參保患者得到權威專家的評估，確保合理診療；另一方面也為醫保部門提供強有力的智力支持，確保救助基金合理支出。醫保部門除抽查外，還要定期對運行數據進行分析，組織責任醫師對相關藥品、器材使用的合理性及療效進行評估，及時完善管理措施，提出政策調整的建議。
4大病醫療救助制度的實施成效
截至2013年底，青島市共有6.9萬人次享受到大病醫療救助待遇，救助金額約1.9億元。借助醫療救助政策和醫保管理平臺，一些中低收入家庭的特殊疾病患者也用上了高值藥品和器材，不僅延長了患者的生命，而且提高了患者的生存質量。
4.1患者個人負擔明顯減輕
申請大病醫療救助人員因罹患重大疾病而導致家庭經濟負擔較重，制度針對特定的救助項目不設立起付線或設立較低起付線，并規定了較大額度的報銷比例，被救助人員可以低價甚至免費使用治療重癥的高值藥品。以赫塞汀為例，該藥每支售價是2萬多元，患者個人全自費用藥靶向治療一年約需30余萬元。赫塞汀作為特藥納入大病救助項目后，個人自負費用報銷比例達到70%，加上藥品企業通過慈善機構無償贈藥，用藥治療一個療程的費用僅4萬余元。又如治療BH4缺乏癥的藥品科望，大病救助制度實施后，通過醫保部門、藥品企業、慈善機構三方合作，免費為18歲以下的青少年兒童提供用藥。經過及時發現并定期服藥的兒童，其身體機能與健全孩子相差無幾，不但使患兒家庭負擔減輕，更為孩子順利接受教育、融入社會創造了良好的條件。年近七旬的魏老太，因罹患重度帕金森氏病，生活不能自理已有兩年，在接受腦深部電刺激器（簡稱DBS）治療一個月后，王老太在家人陪同下親自到醫保大廳窗口辦理報銷手續。治療過程中使用的兩個單側S型DBS，實際醫療費用總計14萬多元，納入大病醫療救助特材救助范圍后，個人只負擔4.3萬元，醫保報銷近10萬元，她深有感觸地說：“真沒想到我還有能下床走路的一天，多虧了政府的好政策。”
4.2實現醫患保多方共贏
大病救助制度以醫療保險管理平臺為“支點”，運用協商談判機制，引入慈善機構、供應商（藥品生產企業）、捐助企業及個人多方資源，大大提升了患者使用高值高效藥品器材的支付能力，促進部分特種藥品的運行模式從慈善式轉為醫保式。患者的經濟負擔明顯減輕，后續治療得到有效保障；供應商的營銷成本降低，銷量增加；醫保的保障能力提高，此前因慈善贈藥停止而形成的大量上訪問題徹底解決。
4.3醫療保障體系進一步完善
第7篇：醫保基金制度管理范文
【關鍵詞】基本醫療保險 社會醫療保險 “看病難”問題 結合
一、引言
職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險，分別覆蓋了城鎮就業人口（包括就業以后失業，并領取失業保險金的）、城鎮非就業人口、農村人口，三項基本醫療保險制度構成了中國特色“三縱三橫”的醫療保障體系的主體部分和主體層。
二、基本醫療保險
（一）基本醫療保險的概念。
醫療保險就是當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質幫助，即提供醫療服務或經濟補償的一種。
醫療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此，醫療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫療保險費由醫療保險機構支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫療風險。
（二）基本醫療保險存在問題。
1.管理部門不統一，制度間差異大
目前，我國城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療、醫療救助分屬3 個行政部門管理。城鄉分割、群體分割、管理與經辦分割依然存在，導致基本醫保制度的“碎片化”，這既損害了醫保的公平性，也為人口的正常流動人為設置了障礙。
2.醫保基金資金使用效率有待提高
醫療保險領域的道德風險導致了醫療費用的不合理增長。基本醫療保險制度中的道德風險來源于醫患雙方。
3.現行醫保政策助長“看病難”現象
目前醫保政策雖然規定個人定點醫院中必須有一家基層醫療機構，但并沒有賦予基層醫療機構首診的職能，再加上患者本來就由于基層醫院在醫療設備、人才等方面的劣勢而對其信任度有限，所以有條件的患者盡可能到醫院尤其是大醫院就診。在治療階段，由于住院治療的醫保報付率和封頂線都要明顯高于門診治療，從而使患者在不必住院時要求住院，增加了醫院床位的緊張，使等待入院的病人住院難。
三、商業醫療保險
（一）商業醫療保險的概念。
商業醫療保險是指由保險公司經營的，盈利性的醫療保障。商業醫療保險是僅針對投保人的醫藥費用進行補償的一種健康險。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。由于是盈利性質的，其往往保費高于基本醫療保險，但是賠付比例也更高，是為基本醫療保險的有力補充。
（二）商業醫療保險的可供選擇。
在分析保險公司的供給之前，首先要了解自己的需求以及對于保險保護效果的預期。需要明確的一個觀念是，商業保險是社會基本醫療保險的補充。重大疾病，或者碰到一些緊急需要大額醫療費用，或者需要長期看護的情況，需要商業醫療保險提供保障。
四、推進我國商業保險業參與醫保體系建設的政策思考
商業保險參與醫保體系建設能夠提高醫療服務水平，為廣大人民群眾謀取更大的福祉，是我國醫療衛生體制改革的大方向。
（一）加強我國醫療保障體系的頂層設計。
主要是厘清基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險的保障范圍、適應人群、職責邊界以及經辦主體，處理好政府與市場的關系，更好地運用市場機制，提高我國醫療保障體系的運行效率。
（二）出臺保險參與醫保項目的管理辦法。
對經營主體、經營模式、費率和管理費、經營期限等進行明確規定，引導保險公司根據自身實際和能力，理性參與醫療保險項目，以盈虧基本平衡為原則科學厘定保險費率、減少惡性競爭、努力實現商業保險參與醫療保障項目能夠持續經營。
（三）形成與政府部門更緊密的合作機制。
保險公司與社保、衛生部門要建立長期合作的關系，保險公司需加強在醫療保障體系中的投入；社保部門則要樹立更為穩定、可持續的政策導向，引導商業保險公司作為第三方對醫療行為進行監控；衛生管理部門則要擴大商業保險監督權限，允許保險公司進行病歷查詢，并不斷完善駐院監管制度。
（四）建立保險醫療信息系統的共享平臺。
創新利用信息技術優勢，探索建立醫療信息共享平臺。根據難易程度，遵循先內后外的建設原則，首先在保險行業內建立醫療賠付信息共享系統，積累疾病種類、用藥情況、費用支出等重要數據，為醫療保險費率定價提供基礎；在此基礎上，與衛生、社保等部門的醫療系統進行對接，實施數據共享，加強對醫療行為實時監控，提高理賠效率和服務質量。
（五）研究支持健康保險發展的稅收政策。
從大局出發，研究出臺針對企業、個人投保醫療健康保險的稅收優惠政策。各地根據自身特點，對企業投保補充醫療保險在工資總額的列支比例提高到8%以上，允許個人投保健康保險的相關費用能夠在一定程度上抵扣個人所得稅。從而構建多層次、廣覆蓋、高保障、符合我國國情的醫療保險體系。
五、結論
我們應該結合商業保險和社會保障的特點，制定一個優良的解決方法。
醫療報銷：
基本醫療保險首先要減去門檻費用，各醫保定點醫院的標準根據醫院級別有所不同，一般為500-900元不等。（總費用-門檻費-自藥費）*賠付比例%，賠付比例隨繳費年限會有所變化，從65%-80%不等。
第8篇：醫保基金制度管理范文
【關鍵詞】住房公積金；創新；發展
一、住房公積金制度的作用
住房公積金制度的建立為我國城鎮住房體制順利轉軌、引導職工住房觀念轉換，提高職工住房消費支付能力，培育促進住房金融業發展和推動房地產市場的不斷發展，發揮了不可替代的作用。具體表現為以下幾個方面：（1）住房公積金管理制度、工作機制逐步建立。（2）是實現了全國住房資金的積累。（3）是社會效益逐步顯現。
二、住房公積金制度運行中出現的問題
我國住房公積金制度運行以來，取得了明顯的成效，解決了部分中低收入者的住房問題。特別是近五年以來，隨著住房公積金制度的建立健全，住房公積金家喻戶曉，也成為媒體、公眾關注的熱點，一些不符合發展要求的制度缺陷、監管等方面的問題逐漸暴露，住房公積金制度建立以來取得的成績在發展過程中逐漸演變成問題所在。
（一）制度及功能作用不夠強大
1.制度保障面狹窄。自住房公積金制度實施以來，全國各地都加大了建立住房公積金體系的建設，但仍有相當一部分職工未享受到住房公積金的成果，大量個體勞動者和自由職業者與城市化新人口中的農民工，仍為住房公積金制度覆蓋的盲區，總體覆蓋率較低使得公積金制度的保障作用得不到充分發揮。
2.公平性欠缺。在公平性上主要表現為繳存者之間無論是繳存還是貸款，高收入者的繳存額、單位補貼額以及能享受的貸款額度也就越高，而中低收入者的住房公積金儲蓄損失，并形成資金不斷向有能力購房、貸款的高收入者進行逆向補貼的不合理現象。
3.資金沉淀、貶值嚴重，運作渠道狹窄。大量住房公積金沉淀在銀行不但無利可獲，反而因通貨膨脹因素而產生虧損，很難保證機構正常運轉和運作成本支出，更談不上保值增值的目的。隨著我國國民經濟的城鎮，房價長遠上升趨勢將會繼續，作為專項長期住房儲蓄的住房公積金直接面臨政策性低存款利率計息、房價不斷上升和普通通貨膨脹的三重貶值壓力。
4.增值資金姓“公”還是“私”。住房公積金運營管理是不以營利為目的的，但在實際的操作管理上出現公積金存貸利差，即產生了增值收益部分。住房公積金增值部分除卻國家規定的三部分外，是否應將剩余部分返還繳存者，或者經繳存者同意后再進行分配使用“大公”與“小公”問題的解決也迫在眉睫，各界討論也十分尖銳和激烈。
（二）管理機制及執行手段落后
隨著全國公積金規模的日益增長，住房公積金制度自身的成熟進步，目前的管理體制已不適應住房公積金業務發展。
1.政策制定及運作透明度較低。住房公積金是建立在法律強制基礎上的公眾儲蓄集合資金，任何有關住房公積金政策的制定，資金運作都帶著公共政策與公共管理的性質，但目前我國各地住房公積金管理公開透明度較差，管理中心和繳存者、管委會、地方政府、監管部門之間信息不對稱，使得住房公積金外部監管無法深入和有效。
2.管委會作用弱化。條例規定住房公積金管理委員會由政府、單位和職工代表各占三分之一組成，但實際中三個三分之一未落實，大部分以政府及相關部門官員代表為主，導致委員部門利益立場有失偏頗，同時管委會成員全部為兼職，對住房公積金制度法規和業務了解不足，作為決策及議事性會議組織，管委會決策和監督的作用功能弱化，流于形式。
3.挪用、擠占住房公積金現象時有發生。表現為管理中心負責人權利過大，權利濫用及尋租行為缺少有效制約，面對巨大的繳存資金，挪用、貪污、非法侵占住房公積金等案件時有發生。
4.各地住房公積金制度和業務規則不統一。自住房公積金制度建立以來，在行業管理、制度建設、操作規范等方面，全國缺少統一的管理規范和操作指引，各地政策和管理模式不同，造成各城市之間業務操作和制度不統一，同一城市不同銀行之間業務操作不統一，同一銀行不同分行之間業務操作不統一，公積金貸款與商業貸款規則不統一，給繳存者、管理者、承辦者、監督者都帶來諸多不便，尤其在公積金貸款方面，形成了潛在操作風險。
三、全面創新是住房公積金制度健康、科學發展的根本
作為正在處于發展中期的住房保障體系中最重要的住房公積金部分，如何創新發展住房公積金制度，加強發揮其政策性住房金融制度的作用，進一步體現住房制度對居民的互和保障性，為支持廣大中低收入家庭通過購租改善住房條件增強支付能力和降低資金成本提供融資途徑，并惠及全部社會成員。
（一）創新對住房公積金制度發展的現實意義
首先，構建新型住房公積金制度是當前社會環境下的客觀要求。當前黨和政府在大力提倡構建和諧社會，積極解決人民群眾的實際困難，實施“民生工程”，“民心工程”，作為社會一員的基本訴求之一就是“居者有其屋”，完善住房公積金制度是構建我國有特色的住房保障體系的核心，應進一步鞏固住房公積金制度的優勢，加大對社會不同人群的住房保障能力，構建新型的住房公積金制度。
其次，住房公積金制度的重新、準確定位能更好的解決住房問題。社會經濟環境的不斷變遷發展，出現了新的經濟環境和新的住房需求，原有制度已不能適應并與現實情況產生了新的矛盾，住房公積金制度需要重新準確定位，解決互差，單一性，保障不夠全面，增值收益分配等問題，通過創新提高住房公積金保障能力，發揮融資作用。
最后，住房公積金制度的創新成果可以推廣到其他社會保障金融體系，如果能夠達到高效公平的運行，積累豐富的實踐經驗，探索出有效的工作措施，可以從資金的管理運行和監督等方面為社保、醫保等社會保障資金的運作管理提供直接的經驗，甚至可以構建資金流動，體制完善，制度靈活的全方位的金融性社會保障體系。
（二）住房公積金的全面創新
1.創新住房公積金繳存制度，使之成為一項覆蓋全社會的基本社會制度。當住房公積金被賦予了“職工基本住房權益”的主要實現方式的法律內涵，住房公積金成為一項覆蓋全社會的基本社會制度，就不再是一個可企而不可及的難事了。
2.創新住房公積金功能，使這項制度成為一項具有積累、分配、融資、調節和戰略性投資功能的綜合性制度。當住房公積金發展到相當階段后，其前面的四項功能將會逐步退化。這時，為實現住房公積金的保值和增值目標或實現國家的其他宏觀戰略目標，住房公積金所獨具的戰略性投資功能就將會凸現。
3.創新住房公積金管理體制，為公積金提供安全屏障。管理體制對于公積金安全的重要性無需贅言，現行管理體制存在的諸多問題也不容回避。
4.創新住房公積金運作管理模式，提高公積金的使用效率和管理水平。目前關于創新住房公積金管理運作模式大致形成兩種比較成熟的思路。一種是將住房公積金管理機構改制成金融機構，如住房銀行，或成立基金管理性質的非銀行類的金融機構，將住房公積金納入金融體系監管；另一種是保留現在住房公積金管理機構的非金融性質，通過建立跨地區公積金融通機制、信貸風險防范機制，改造成國家垂直管理的機構，克服目前屬地化管理的弊端，達到平衡發展。
5.創新住房公積金監管體系，在目前住房金融體系和統一的住房金融監管體系尚未形成的階段，加強和完善住房公積金制度監管體系應從服從加快建設住房保障體系目標為起點，強化住建部對住房公積金制度監管的職能，成立相對獨立的監管機構，配備專業人員，加強信息技術的投入，并向地方省區市設置派出機構，深入住房公積金機構和業務基層，直接發揮監管作用。
參考文獻：
第9篇：醫保基金制度管理范文
關鍵詞：醫療保險基金；支出；措施
1.前言
1993年，我國開始了城市職工醫療保險改革試點。1998年，國務院頒發了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，全國各地以“低水平，廣覆蓋，雙方負擔，統賬結合”為原則加緊籌建城鎮基本醫療保險體系。西安市于1999年初著手進行醫療保險制度改革各項準備工作，在廣泛調研測算和研究論證的基礎上，1999年10月1日正式出臺了《西安市城鎮職工基本醫療保險實施方案》和《西安市城鎮基本醫療保險暫行辦法》。經過幾年多的發展，已取得了不小的成就，一是建立了西安市城鎮基本醫療保險的基本框架，先后建立了基本醫療保險、職工大額補助醫療保險、公務員醫療補助、企業補充醫療保險、離退休醫療保障；同時針對困難群體出臺了困難企業醫療保險，城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的辦法，初步建立了西安市多層次的醫療保險體系，成立了醫療保險基金管理中心；二是逐步擴大醫療保險覆蓋范圍，參保單位逐步由機關、事業單位擴展到國有企業、非公有制企業和困難企業，參保群體由在職職工，退休職工擴大到離休人員、下崗職工和社會流動人員。三是基金征收穩步推進，截至2004年，參保單位達到 4300余戶，參保職工總數達124萬人，占應參保人數的77.5%。可以說是總體情況較好。
2.支出影響因素
2.1參保率低
愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業單位的職員和效益較好的國營、集體企業的在職職工，而私營、三資企業的職工、個體工商戶和城鎮居民參保率很低。原享受公費的在讀大、中專院校的學生，享受部分勞保醫療保障待遇的職工直系親屬均未納入現行醫療保險保障范圍。再者，對困難期企業職工與靈活就業人員參保設置較高障礙，使得較大一部分應參保的人員流落在體制之外，使保險基金的積累性減弱，支出受到威脅。
2.2老齡化嚴重
人口老齡化是社會經濟發展，人民生活水平普遍提高，醫療衛生條件改善和科學技術進步的結果。同時，也加重了社會經濟的負擔，帶來了醫療費用高速增長的隱憂，老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降，身體狀況相對較差，屬于慢性病和危重病高發率人群。據衛生部調查，老年人發病率比青年人要高3~4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%，有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導致的醫療費用消耗也將大幅度增長。
西安市現行的基本醫療保險制度主要籌資方式是用人單位和職工的繳費，前者繳費率為職工工資總額的7%，職工個人繳費為本人工資收入的2%。離退休人員不再負擔醫療保險費，僅繳大額統籌8元的2%即1.6元（企業繳納8%即6.4元），由于老齡化的進程的加快，使得在職職工與退休人員的比例，即勞動年齡人口負擔老年人口的系數（負擔系數）上升。西安市截至2004年，參加基本醫療保險的在職職工為52.2萬人，退休職工為29.3萬人(本處涉及數據僅限西安市內，不包括區縣)。在職職工與退休職工的比例已達1.8∶1，小于全國水平2.4∶1，西安市2004年新參保單位在職職工與退休人員比例降低為1.5∶1，對退休職工醫療負擔更重一些，使得統籌基金結余逐年下降，按照這樣的發展速度，統籌基金會將會出險。(當然，統籌基金支出的逐年增長，也與其他各類住院病人的增加，醫院、參保人的敗德行為有很大關系，文章會另外有所討論。)
這表明，西安市一方面提供醫療保險基金的繳費人數相對于使用這筆資金的人數在減少，另一方面享受醫療保險待遇的人數卻在迅速擴大。由于醫療保險制度是在原公費、勞保醫療制度的基礎上建立起來的，沒有基金的積累與沉淀，現行醫療保險制度有規定，退休人員不繳納基本醫療保險費，沒有外來基金注入，僅靠當期在職職工的醫療保險基金來平衡。對于在實行新制度時已經退休的“老人”來說，他們所需的醫療保險基金就構成一筆“隱性債務”。在沒有其他渠道的資金解決“老人”醫療保險“隱性債務”的前提下，人口老齡化造成的醫療保險籌資的有限性與使用的相對無限性之間的矛盾，給基金的可持續發展帶來了潛在的壓力。
2.3利益驅動
城鎮職工基本醫療保險實行社會統籌與個人賬戶相結合的管理模式，它的管理難度就在于統籌管理基金使用的彈性較大，稍有不慎，就會造成統籌基金的流失與浪費，年人均住院人數的醫療費過快上漲，正是統籌基金流失迅速加快的一大癥狀，這一癥狀來源于醫療體制改革中的兩個因素，即利益驅動因素和道德行為下降因素。
與其他市場相比較，醫療保險市場的供求關系比較復雜，在醫療保險市場上交易主體有三個（圖1）：醫療保險的供給方（即醫療保險機構），醫療服務的提供方（即醫療服務機構）和醫療保險的被保險方（即醫療保險的消費者，也是接受醫療服務的消費者或患者），所以，醫療保險市場上實際上包含著兩個市場，即保險市場和醫療服務市場（圖2）。被保險人無論在保險市場或是醫療服務市場都是屬于需求方，而保險機構和醫療機構在不同的市場上其主體的屬性是不同的，在保險市場上，保險機構是供給方，醫療服務機構和患者存在許多共同的利益，其屬性偏向需求方；而在醫療服務市場上，醫療服務機構是供給方，保險機構則是需求方的付款人，所以其屬性偏向需求方。加之保險機構、醫療服務機構和消費者三方之間信息嚴重的不對稱，逆向選擇和道德風險很高，醫療保險市場存在著這么一個錯綜復雜的關系，西安市的醫療保險市場也不例外，同樣具有以上的特點與屬性。
圖1 醫療保險市場交易主體
圖2 醫療保險市場基本結構
從保險市場分析，由于醫療保險機構難以對疾病事件進行完全的了解和控制，所以，醫療費用在很大程度上受患者、醫療機構醫生的影響，具體表現在：（1）與未得到醫療保險的個人相比，被保險人更傾向于獲取醫療服務，從而增加醫療消費的概率；（2）一旦發生醫療服務交易，醫患雙方普遍存在“多多益善”的消費動機，從造成過度消費。因為醫療交易的費用是由保險人支付，被保險人無須為醫療消費付款，或付出的費用遠低于獲得服務的全部成本，消費者的實際需求就會大于他們的實際需要，這是因為在其他條件不變時，價格下降，需求上升。而對醫方來說，其醫療服務的供給并未受到其購買者支付能力的約束，因此為了增加自身的收益，隨意提高醫療服務價格、為患者提供非必要的、過度的服務就成為必然。醫患雙方過度消費的偏好，很容易產生由道德風險引致的擴張性需求，必然導致醫療費用的增加和醫療資源的浪費，從而增加保險機構的醫療費用賠償支出。從醫療市場上分析，由于醫療服務產品的特殊性，使得供給方（醫療服務機構）在交易中占有絕對優勢，居于支配地位。因為醫療服務是一種投入，產出是患者治療后的健康狀況，投入可以用醫療費用支出計算，但產出的“健康”標準卻很難界定和度量，所以對“健康”的邊際收益很難估算。況且一種疾病有著多種治療方案，不同的醫生在采取何種治療方案上會有不同的意見，加之患者極度缺乏醫療方面的知識與信息，所以很難對醫療服務的必要性與價格的合理性做出判斷，只能被動的按照醫生的要求和建議進行購買和消費。這種由于產品的特殊性及信息不對稱導致的交易地位的不平等，加劇了醫療市場價格的扭曲，并且很容易產生由過度供給引致的擴張性需求。
就西安市來說，目前采取的是定額結算辦法，即根據西安市的醫療消費水平制定一個合理的次均門診和住院費用標準，參保者就診時，無論實際花費的高低，均按平均費用與定點醫院結算，這會刺激醫療服務提供人提高服務效率，減少費用支出，也可保證醫療質量。按照“大數法則”，只要標準制定合理，總的實際平均費用水平應該與平均費率接近。但在實際運作中，由于醫院事先知道平均費用水平，在提供服務時會盡量將每次費用標準控制在標準以內，以獲得超過實際醫療費用的補償，從而會出現分解診次，分次住院的現象，表現為三級醫院為了減輕壓力，分解定額，重病人反復辦理出入院手續或院內轉科，增加住院人次，二級以下醫院降低入院標準，誘導病人住院，尤其是一些長期患慢性病的可以門診治療而收治住院。而參保人員考慮到自己的健康問題，以及追求利益最大化的驅使，對醫療機構的做法也樂于接受。老齡化加上這種定額結算方式（易產生道德風險），使得統籌基金支出過快增長，住院病人迅速增加，2003年醫保病人為40821人，住院率為5.5%，2004 年住院病人為60573人，比上年增加19752人，住院率上漲到7.4%，增長了1.9%，住院率已經接近政策設計的警戒線8%。
2.4監管力度不夠
西安市醫療保險基金管理中心經過幾年的發展，已經發展成具有一整套管理體系，但是，醫保經辦中心受到很大的人力、物力、財力的限制，醫療保險監管設備配備不齊，又缺乏專門的監管隊伍，對基金的監管、對醫療機構的監管、對參保病人的監管，都顯得很無力。
醫保信息管理系統建設滯后
西安市醫療保險制度推行正在逐步深入，醫療保險計算機信息網絡建設由于基金缺乏，自2000年建設以來遲遲不能完工交付使用，管理技術手段落后、人力不足、矛盾突出，醫療保險管理措施落后難以到位，個別定點醫療機構片面追求經濟利益，不嚴格執行醫療保險政策，降低了參保職工醫療服務質量。
3.促進健康支出的宏觀性措施
3.1積極擴大醫療保險覆蓋面
在醫療保險的擴面上，關鍵是觀念要轉變，思路要放寬，政策要靈活。在觀念上，要改變過去傳統上“機關、國有和集體”的思想。城鎮的所有從業人員都屬于擴面對象；在思路上，要從國有單位轉向多種所有制單位，從大企業向中小企業，從效益好的單位轉向有部分交費能力的困難企業，這一思路西安市早已具備，但在具體實施方面還是不夠靈活，今后在政策上應提供多種繳費與保障模式，使企業按能力選擇。使得醫療保險基金制出有一個雄厚的基礎。
3.2強化管理，堵塞醫療保險基金流失的漏洞
制度的好壞，關鍵在于加強管理，管理不好，制度再好也沒有用。因此，應通過建立健全基礎工作資料，加強醫療保險基金的核算和支出管理來防止醫療保險基金的流失。
3.2.1加強醫療保險基金核算的管理。醫療保險基金的核算要執行社會保險財務、會計制度，并要加強日常的財務管理和會計核算，尤其要建立健全與財務部門的對賬制度，通過對賬，及時發生問題及時糾正，從而形成較為完善的“雙向”監督機制，防止發生醫療保險基金的擠占挪用現象。
3.2.2嚴格基金支出管理，規范基金支出行為。一是嚴格按醫療保險政策法規的規定支付醫療保險基金；二是完善和健全醫療監督管理機制，即不僅要對現行醫療監管中所存在的問題進行分析研究，提出解決的措施，盡可能堵塞產生醫療違規行為的漏洞，而且要加大醫療監督檢查的力度，規范醫療監督檢查的行為。三是加強審計監督，定期不定期對基金收入、支出情況進行監督檢查。
3.2.3健全醫療保險費的基礎資料的管理。醫療保險費的基礎資料是“基石”，管理的好壞對醫療保險費的征繳影響很大，也是分析工作的“原料”。因此，一方面應建立健全醫療保險機構和單位的雙向基礎資料管理機制，實行動態的強化管理；另一方面要盡快建立起醫療保險網絡，提高醫療保險費征繳、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓預防，增強參保職工身體健康，減少疾病風險
據測算，一種疾病的治療費至少是預防費用的64倍。社會醫療保險的宗旨和目標與大衛生觀是一致的，投保人在患病后的基本醫療需求得到保障外，在為患病是要加強預防保健。整個人群健康素質提高了，發病率就會降下來，醫療費用自然會節約。因此，必須從指導思想上改變過去“重治輕防”的傳統模式和觀念，堅持“防治結合，預防為主”的措施，重視廣大職工的日常預防保健工作，把保證職工的身體健康、預防為主的工作做在先，做在前，用較少的成本保證廣大職工的身體健康。
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