醫保違規處理制度精選(九篇)

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第1篇：醫保違規處理制度范文

據北京醫保中心定點醫療機構管理部負責人張夏介紹，此次處理是基于醫療保險審核結算信息系統數據監控，發現異常并進行專項檢查而做出的。2013年底，北京醫保中心對全市醫保審核結算信息系統數據進行比對分析，綜合定點醫療機構診療項目和藥品使用頻率全市排名情況、7日內重復住院率等各項指標，篩查出部分定點醫療機構存在的數據異常。

隨后，通過現場檢查，北京醫保中心發現，北京市豐臺區老年人協會蓮花池康復醫院等3家醫療機構，存在分解住院費用和服務次數、不合理檢查治療、藥品管理混亂、違反物價規定收費等問題。張夏表示，這些問題嚴重違反了《北京市基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》的相關條款及基本醫療保險有關規定。對此，自2014年3月24日起，北京醫保中心解除與這3家違規定點醫院的醫保服務協議。

此外，北京市健邦醫院投資有限責任公司友愛醫院等醫療機構存在嚴重違反衛生、物價管理規定、不合理檢查治療等問題，被北京醫保中心給予中斷執行醫保協議6個月的處理。

“近幾年，我們在處理違規定點醫療機構的力度上越來越大。”張夏告訴《中國醫院院長》記者，這是為了保證參保人員的基本醫療需求，進一步規范定點醫療機構的管理行為，杜絕醫療費用的不合理支出，使定點醫療機構認真履行醫保服務協議，明晰違規的嚴重后果，用好參保人員的保命錢，切實提供優質適合的醫療服務。

事實上，針對醫保定點醫療機構的管理，北京醫保中心醫保服務協議在規范醫療服務和就醫行為、強化管理、確保制度穩健運行和基金使用效率等方面，都發揮了不可替代的重要作用。張夏表示，北京醫保中心每年10月開始制定下一年度的“定點醫療機構服務協議”征求意見，年初匯總，構成協議初稿后再次征求意見，次年2月中旬形成新協議。

第2篇：醫保違規處理制度范文

一、醫保基金安全評估的目標和原則

（一）評估目標

科學設置反映醫保基金安全狀況的評估結構、評估方式、評估指標，動態監測醫保基金安全狀況，增強政策制定、經辦管理和基金監督的預見性和針對性，防范和化解基金風險，促進醫療保險制度平穩、健康和可持續發展。

（二）評估原則

1、全面性。全面分析醫保基金籌集、支付、管理、監督過程中存在的各類風險，形成科學的評估結構、指標體系。

2、重要性。區分不同指標性質，加大重要指標評估分值，充分體現關鍵指標在基金安全中的作用。

3、預防性。通過收支趨勢，預測基金面臨的風險，既要關注確保當期待遇支付，也要著眼基金長期平衡，做到靜態和動態相結合、定量和定性相結合。

4、實效性。注重抓好對醫保基金風險隱患的排查和整改，完善制度機制，強化監管措施，化解基金風險。

二、醫保基金安全評估的結構和方式

醫保基金安全評估結構分為四個模塊，一是醫療保險基金籌集環節的安全評估，主要評估參保擴面狀況、征繳預算等年度工作目標任務完成情況、基金收入基本趨勢等。二是醫療保險基金支付環節的安全評估，主要評估基金支撐能力、當年收支匹配程度、重點項目支出變化趨勢等。三是醫療保險基金管理環節的安全評估，主要評估醫療保險經辦機構的內部控制制度建立、執行情況及基金資產管理狀況。四是醫療保險基金監督環節的安全評估，主要評估當地醫療保險工作各部門、參保單位及人員涉及社會基金違法違規及查處情況等。評估工作由醫療保險行政主管部門負責牽頭組織，財政、審計、監察等相關部門共同參與。根據評估工作需要，可以聘請會計師事務所、社會保險研究機構等有關專業機構和人員參加評估。評估工作按年度開展，采取本級自評和上級復評相結合的方式，由本級經辦機構進行自評、上級組織復評。評估采取百分制，醫保基金籌集、支付、管理及監督四個環節分值均為100分。四項內容各自評分，并按評分劃定相應等級，按照評估分值由高到低評為安全、比較安全、基本安全、不安全四類。醫保基金安全評估得分、評估類別、評估排序等形成評估結果后，由醫療保險行政部門在本轄區系統內進行通報，并報上級主管部門。醫療保險經辦機構要建立基金安全定期分析制度，依據安全評估結果，深入分析影響基金安全的主要因素及風險動態走向，找準問題癥結，提出整改措施，及時整改處理，促進完善政策制度，規范經辦管理，有效化解基金風險。醫療保險主管部門要推行以風險為導向的基金監督模式，對不同評估類別的地區采取有針對性的差異化監管措施，合理配置監督資源，將評估分值較低的地區、險種列為重點監管對象，加大監督檢查的頻度和力度。

三、醫保基金安全評估指標設置

醫保基金安全評估指標采取定量指標與定性指標相結合的方式設置，基金籌集、支付采取定量指標評估，基金管理采取定性與定量相結合指標評估，基金監督采取定性指標評估。

（一）醫保基金籌集環節

1、醫療保險覆蓋面：期末參保人數/應參保人數任務×100%。三項保險的應參保人數=本地區人口數+應在本地區參保的流動人口數，期末參保人數即為評估期末實際參保人員數量。該項指標不僅可以評價醫療保險的覆蓋程度，從各期數據對比還可以顯示醫療保險擴面參保的發展趨勢。

2、醫療保險參保人員實際繳費率：期末實際繳費人數/期末參保人數×100%。醫保基金征繳過程中，會出現參保人員因繳費能力不足、流動到異地、企業關閉破產等原因不能持續繳費的情況,因此有必要統計分析實際繳費狀況，評價醫療保險覆蓋面的有效程度。在統計期末實際繳費人數時，要注意剔除在三個險種之間重復參保的人數。

3、醫療保險費征繳收入預算完成率：年度實際征繳收入/年度征繳收入預算×100%。該指標評估政府批復的醫療保險征繳預算完成狀況。

4、上級財政補助資金到位率：（當年上級財政補助實際到賬數＋補撥歷年未到位數）/（當年上級財政補助預算數+歷年補助未到位數）×100%。該指標評估上級財政補助資金是否及時、足額劃撥到位，防止當地政府將上級補助資金挪作他用或平衡財政收支。

5、本級財政補助醫療保險資金到位率：（當年本級財政補助實際到賬數＋補撥歷年未到位數）/（當年本級財政補助預算數+歷年補助未到位數）×100%。該指標評估按照新型農村合作醫療保險、城鄉居民醫療保險補助政策，本級財政應當將本級財政安排的補助資金劃撥到財政專戶的進度。6、在職職工人均繳費基數占上年度城鎮在崗職工平均工資比率：本年度參保的在職職工人均繳費基數/上年度城鎮在崗職工平均工資×100%。該指標評估職工醫療保險繳費基數審核工作的成效。

（二）醫保基金支付環節

1、醫保基金結余可支付月數：基金滾存結余/基金本年度預算月均支出額。指醫療保險基金滾存結余資金靜態支付額度，用以衡量基金存量保障支付的能力。其中城鎮職工基本醫療保險基金結余是指統籌基金結余，不包括個人賬戶結余。

2、基金收支增長率比率：年度基金收入增長率/年度基金支出增長率×100%。用以衡量基金收支平衡能力的變化情況。職工醫保收支額是指統籌基金收支數；其他基金收支數指基金收支總額數。

3、個人支付醫療費用比率：年度個人支付醫療費用金額/年度定點醫療機構發生醫療費用總額×100%。個人支付醫療費用是指除醫保基金支付以外，患者個人自付的醫療費用。用以衡量定點醫療機構提供的醫療服務中個人負擔狀況。該項指標值越高，顯示定點醫療機構提供醫保范圍以外的項目、金額越大，患者個人負擔越重，背離醫療保險統籌原則的程度越大。

4、職工醫保贍養系數：退休的參保人員人數/在職參保人員人數。用以評估醫療保險參保人員結構狀況，贍養系數越高，顯示現有繳費人員供養的不繳費人員越多，是影響醫保基金支付能力的重要因素。

（三）醫保基金管理環節

1、定性指標。醫保基金管理環節的定性指標主要指醫保經辦機構的內部控制制度建立、執行情況,包括以下四個部分的內容。一是組織機構內部控制：崗位設置、授權管理、人員管理等方面管理情況，包括崗位設置是否體現不相容職務的相互分離，授權是否符合集權與分權相結合、執行與監督分離的原則，是否建立人員任職資格、交流輪崗和任職回避制度等。二是業務運行內部控制：業務操作流程情況，包括參保登記管理、繳費基數核定、費率確定、賬戶管理、定點服務機構管理、待遇領取資格確認、待遇審核、待遇支付、費用結算、個人賬戶管理、檔案管理、稽核監督等。三是財務收支內部控制：會計制度、預決算管理、基金收支管理等。四是信息系統內部控制：規范業務系統和數據庫，制定與業務流程相匹配的信息系統操作流程，建立信息系統和網絡安全防護系統，信息系統處理事項應具有可復核性、可追溯性、責任認定性和責任追究制。

2、定量指標。醫保基金管理環節的定量指標主要是醫保基金管理效率、管理效益，包括以下三項指標。一是醫保基金當年結存率：（年度基金收入-年度基金支出）/年度基金收入×100%。用以衡量基金收入與支出之間的平衡度。職工醫保收支額是指統籌基金收支數，其他醫保基金收支數指基金收支總額數。二是醫保基金累計結存率：醫保基金期末結存數/年度基金收入×100%。醫保基金累計結存率過高，說明醫保基金沒有充分運用到參保人員的醫療統籌中；醫保基金累計結存率過低，說明醫保基金可持續發展能力不足。三是醫保結存基金收益率：年度基金利息收入/基金累計結余季度平均值，其中年度基金利息收入應按權責發生制對一年期以上定期存款、中長期國債、委托投資收益等進行調整后再確定，用于衡量基金收益情況，當前主要反映結余基金投資結構的合理性。

（四）醫保基金監督環節

1、醫療保險經辦機構、社會保險主管行政部門、財政部門、其它部門及從業人員違法違規情況。收集評估期內上述單位及相關人員醫療保險涉案人次、涉案金額，評估社會保險經辦機構及相關部門、從業人員遵守醫療保險制度狀況。

2、參保單位、個人違法違規情況。收集評估期內參保單位及享受待遇人員醫療保險涉案人次、涉案金額，評估參保單位、個人通過欺詐等手段騙取醫保基金所涉及的事項發生情況，信息來源主要是上級部門查處事項，被紀檢、司法部門查處事項，不包括由本級社會保險經辦機構、行政主管部門、財政部門、其它部門查處的案件，因為如果將醫療保險相關部門已經查處的案件包含在內，將會抑制上述部門查處違法違規事項的積極性。

3、定點醫療機構違法違規情況。收集評估期內醫療保險定點醫院、定點藥店醫療保險涉案人次、涉案金額，通過對定點機構套取醫保基金所涉及的事項發生情況，評估醫療保險定點機構遵守醫療保險制度的狀況。

4、審計檢查發現問題整改進度。本年度已經整改事項涉及金額/上年末尚未整改數+當年新發現的應整改數，評估在審計、檢查中發現存在問題的整改情況，防止醫療保險存在問題長期不能整改的現象發生。

四、醫保基金安全評估工作應當重視的幾個問題

（一）醫保基金安全評估要充分考慮醫療保險制度的特點，確保評估工作能起到警示引領作用

我國職工醫療保險設置了統籌基金與醫療保險個人賬戶相結合的制度模式，但個人賬戶基金結余額大小與醫保基金安全關聯度較小，在評估職工醫療保險基金支撐能力時，如果不考慮此項因素，個人賬戶的大量結余就對醫保基金的支撐能力產生誤導，因此應將職工醫保基金結余限定為“統籌基金結余”，剔除個人賬戶因素。

（二）評估范圍包括社會保險工作全部流程，而不僅僅是經辦機構，要體現出各部門在基金安全中的職責

醫保基金安全評估不僅僅是經辦機構打分和對社會保險經辦機構的評估。基金安全評估既涉及到經辦機構，又涉及到定點醫療機構；既涉及到行政主管部門，又涉及到財政、地稅、銀行甚至當地政府，經辦機構實際上并不能對所有的違紀違規事項承擔責任。如果在處理經辦機構違規行為與其他部門違規行為的關系時一概而論，會引起經辦機構對評估工作的抵觸。因此，在制訂評估方案時，應對經辦機構內部管理產生的問題與經辦機構以外因素產生的問題分別計分，將經辦機構內部控制作為一個獨立的模塊評估，將違紀違規問題查處情況單設為風險管控模塊，并充實風險管控的評估內容，將經辦機構、定點醫療機構、社會保險行政主管部門、財政部門及其他部門、參保單位及個人違紀違規事項分別計分，分清不同主體的違規責任。

（三）醫保基金安全評估要充分體現地方政府對醫保的財政補助責任履行情況

醫保基金與其它社會保險基金相比，其顯著特點是地方政府對職工醫保有困難企業職工參保補貼、對新型農村合作醫療保險和居民醫療保險有繳費補貼，但在實際工作中，少數地方財政部門由于資金不足等原因，對本級財政應當承擔的補貼資金不能按時撥付到位，甚至連中央、省級財政補助資金也要擠占挪用。因此，基金安全評估時，應區別上級補助資金到位與同級財政補助資金到位的不同性質，分別考核補貼資金到位情況，防止將上級財政補助與本級財政補助合計計分，掩蓋本級財政補助不及時的問題。

（四）評估工作要發揮醫療保險經辦機構的積極性，不能由評估機構自說自話

如果不調動相關部門、單位的積極性，僅僅靠基金監督機構一手包辦，不僅難以保證評估工作質量，也會使經辦機構對評估工作產生隔閡，導致評估結果束之高閣，不利于發揮評估的警示促進作用。在自評階段，我們要求經辦機構起主導作用。在復評階段，縣級復評工作由對口市本級經辦機構牽頭，市本級復評工作由局基金監督部門牽頭，局機關社會保險業務科室均按職責分工參與。市局基金監督部門負責對全市復評結果進行復核。這就調動了局機關業務科室、經辦機構對評估工作的積極性，加深了他們對評估結果的認可度。在評估內容上，對各項評估指標的內涵、解釋、計算公式、數據來源做了明確規定。通過這些細則的制定，讓經辦機構成為安全評估的重要參與者，促使經辦機構通過評估進一步規范、完善基礎工作。

（五）評估結果不宜用綜合性的唯一分值來判定醫保基金的安全性

正如我們到醫院體檢中心體檢，體檢中心不可能將內科、外科、婦科等指標的體檢結果加權平均，以一個最終分值來衡量我們的健康狀況一樣，醫療保險基金安全狀況也不宜用綜合性的唯一分值來判斷。醫保基金收入、支出、管理、監督四個環節的指標之間相互依存、相互影響的程度并不高，將三個環節指標得分簡單累加綜合，其最后得分并不能說明某一地區基金安全真實狀況。基金征繳預算全面完成，并不意味著基金支付的控制能力也強，基金收支能力與結余資金管理中的保值增值也并無相關性，監督能力薄弱更是基金安全的短板。以綜合得分方式評估基金安全，往往會產生顯而易見的政策風險。安全評估猶如體檢。醫院體檢報告單不會將體檢者的各項體檢結果綜合起來打分，來說明體檢者身體健康程度是多少分，因為每一項指標的異常都有可能徹底摧垮一個人的健康，基金安全評估也是這個道理。因此，本文建議，醫保基金安全應當實行體檢式評估報告制度，分四個環節各自表述評估結果，避免不同類型指標之間的相互干擾。

作者:仇藝臻 單位:南京航空航天大學金城學院

參考文獻:

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4.王東進.2015.醫保評估與醫保研究[J].中國醫療保險,2。

第3篇：醫保違規處理制度范文

一、基本情況：

1、主要模式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金(統賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金(單建統籌模式，參保人員無個人賬戶)。

2、參保人數。截止*年3月，全縣醫療保險參保單位達286家，參保人數達20753人，其中基本醫療統賬結合13039人，單建統籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫療基金收入3636萬元，單建統籌基金歷年收入818萬元。醫療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫療基金支出2474萬元，單建統籌支出182萬元。

二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計力度，使醫保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數制度。每年的3月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，采取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發《催繳醫療保險費通知書》，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用采取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫保基金及時征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發《催繳醫療保險費通知書》，通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。

2、不斷加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協議。我們在協議中明確要求各定點醫院，一定要確保控制好以下六項指標。一是醫保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張處方不超過80元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫療機構，對符合醫療保險規定的各類醫療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為，組織專人，定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫保基金支出的目標。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯合縣 勞動保障局、財政局、衛生局、物價局、藥監局，對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍繞組織管理、門診處方量、住院收費、藥品價格、大處方比例、計算機管理、病人投訴等十個項目，通過聽匯報、看資料、訪病人、答問卷等方式，結合平時檢查，對定點醫院、定點零售藥店的醫療服務行為分別進行了評比打分。對不按醫保制度因病施治，提前讓病人出院的，發現一例處以5000元罰款；分解住院、掛床住院的，發現一例處以5000元至10000元罰款；以藥換藥的，發現一例罰款500元；以藥換保健品的，發現一例罰款1000元；對違反就醫程序，未嚴格核對證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發現一例視情節輕重，處以1000元以上至10000元以下的罰款。對年終考評得分較少的醫療機構，我們還扣除10的風險金，對得分較高的，我們視基金情況予以獎勵。七是發現違規問題及時進行處理。在*年3月份的日常檢查中，我們發現康云藥店存在嚴重的違規行為，3月16日，康云藥店營業人員在沒有進行人證核對的情況下，采取分解處方的方法，為一購藥人分解處方15張，總額達3036元，嚴重違反了我縣的醫保規定。我處根據有關文件和協議精神，及時作出決定，月結算時拒付康云藥店該筆不合理費用，并通報全縣。

3、不斷健全醫保制度，使各種投機騙保者無空可鉆。一是及時設置統籌基金享受門檻。我縣醫保啟動之時，未設置首次參保者享受醫保待遇的時間，即何時參保，何時享受醫保待遇，致使有的單位、職工心存僥幸，年輕時、無病時，不參加醫療保險，患病時，突擊參加醫療保險，以騙取醫療保險待遇。為封堵這一漏洞，防止基金流失，我們對首次參保單位，及時設置了統籌基金享受門檻，即繳費6個月后，方可享受醫療保險統籌基金支付待遇，參保單位和職工中斷繳費期間，停止享受由統籌基金支付的醫保待遇，以后續保時，應補齊中斷期間的醫療保險費，繳費3個月后，方可享受醫保統籌基金支付待遇，中斷繳費期間發生的醫療費用由單位和個人自負，中斷期間不補繳的，續保后的醫療保險待遇視同首次參保。二是制定完善的就醫制度。對門診慢性病人員、大病人員、轉外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時制度了就醫制度，指導他們求醫問藥，規范了參保人員的就醫行為，節約了有限的基金。如對慢性病人員規定，憑證、歷、卡、審批表到定點醫療機構就診。就診時必須使用IC卡進入微機處理,以醫保專用發票為準,其他形式發票不予報銷。經批準的慢性病人在門診就診時，其用藥應與相關病種藥品相對應，超出范圍部分，費用自理，不予報銷。對轉外人員規定，凡未經醫保處審批同意前擅自轉外的醫療費用一律不予報銷。轉外住院期間所發生的門診費用、藥店購藥費用一律不予報銷。對居外人員，規定未在居住地指定的二所醫院就診購藥的醫療費用一律不予報銷。

4、不斷規范財務制度，使醫保基金更加完整和安全。一是認真執行財務和會計制度。每月月末及時與開戶行對帳，檢查各項存款與銀行對帳單是否一致，并作出銀行余額調節表，在銀行設立收入戶存款作為過渡戶，每月上旬上解財政專戶存款，每個月及時審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類明細帳、總帳，定期和財政部門對帳，每月5日前上報財政局基本醫療保險收支情況月報表，確保會計數據的及時性和正確性。二是堅持收支兩條線管理。按時上解醫保基金，對征收的各項基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，保證統賬分開，專款專用，分別核算，分別管理。三是建立醫保基金預警制度。超前規劃，科學預測，每月按時分析收支數據、門診人次、住院人數、大病概率，及時發現問題，把風險化解在萌芽階段，確保醫保基金收支平衡，留有結余，基金運行安全平穩，不出風險。

三、存在的主要問題：

1、擴面工作壓力很大，三項保險覆蓋面較窄。一是衛生、水利、廣電、國土等系統下屬事業單位沒有參加醫療保險。二是縣屬企業參保困難。目前，我縣縣屬企業200多家，參保不到20家，還有近三萬人沒有參保，其中退休人員7000多人。縣屬企業因經濟效益差，工資發放不正常，養老保險費連年拖欠，因此再參加醫療保險十分困難，改制、破產企業的退休及不足五年退休人員，因企業資不抵債，雖我縣的參保費用很低，但也無錢參加醫療保險，因此我縣面臨的擴面壓力將加大。

2、縣財政負擔的單位工資基數偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財政負擔的機關、事業單位已全部參加醫療保險，但因為縣財政緊張，每年調資部分，沒有相應調整，實際繳費基數較低。同時公務員補助政策也沒有實行。鄉鎮財政負擔的住院醫療保險費每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當期征繳率偏低，12月前單建統籌征繳率僅達60。

3、保障水平層次不高，較高醫療需求難以滿足。由于受財政承擔能力的影響，單位經濟效益的影響，我縣公務員醫療補助政策難以實行，單位補充醫療保險還沒有普遍開展，目前我縣醫療保險水平還很低，還不能滿足人們較高層次的醫療需求。

4、醫療機構違規現象時有發生，難以根治。部分 醫生未嚴格核對醫療保險證。未在病歷上認真填寫病人病史，存在著掛床住院、搭車開藥、冒名開藥等現象。特別是住院亂收費情況比較嚴重，抽查發現，定點醫院存在多收搶救費用、吸氧費用、褥瘡護理費用、靜脈注射、肌肉注射費用、一次性注射器費用、換藥費用等現象，在我們指出后，雖有所好轉，但也不盡如人意，人均住院費用仍然偏高，個人負擔加重，引起病人不滿。定點藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規現象。

5、轉外住院病人醫療費用增長過快，監管力度較弱。由于一些醫療機構醫務人員受經濟利益趨動，違規操作，致使醫療費用增長過快，居高不下。分析發現，除人口老齡化、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫療費用的自然增長外，轉外醫療機構還普遍存在著許多大處方、濫用新特藥、過度使用高新科技手段等現象，既加重了病人的個人負擔，又造成了醫保基金的大量浪費和流失。對于我們縣級醫保經辦單位來說，管理難度確實很大。對縣內定點醫院我們可以加大監督管理力度，把不合理費用盡快降下來，但對轉外醫院的監管就顯得力不從心，無從下手。

四、下一步打算：

1、加大擴面稽核工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，確保三項保險穩中有進，不斷發展。今年要出臺個體私營業主參加醫療保險的具體操作辦法，要出臺工傷、生育保險的具體操作方法。二要加大繳費基數的審核力度。深入各單位，嚴格審計工資基數，確保三項保險基金應收盡收。三要協調有關部門關系。做好財政、地稅等有關部門的協調工作，保證基金及時到帳，基金征繳率達95以上。

第4篇：醫保違規處理制度范文

要提高醫院醫療保險管理水平、降低醫療成本，可引入精益管理和環節控制管理模式來做好醫保基金的合理使用。闡述了二級醫院通過醫療保險管理制度和政策宣教、醫保定額精益管理、信息化立體網監管控制、醫療保險管理成效與考核評價體系、醫療保險基金監管與稽核、創新醫療保險環節控制等多方面齊頭并進措施，將醫院醫療保險工作提升到新的管理和服務高地。

【關鍵詞】

醫療保險；精益管理；環節控制

精益管理來源于20世紀80年代的豐田生產管理，是一種注重改善質量、提高效率和降低成本的先進管理理念［1］。面對醫療保險費用的日益增長，各醫療保險管理和經辦機構加大了對定點醫院的管理和監督力度。醫院醫療保險管理存在很大的挑戰并面臨著改革與創新。醫院將通過以改進醫療服務、降低醫療成本、重視醫療保險精益管理、加強環節控制來做好醫保基金的合理使用。精益管理作為一種科學有效的管理模式，將其應用于醫院醫療保險管理，對于提高醫院醫療保險綜合管理水平，改善醫療保險服務質量，有著極為重要的意義［2］。新疆維吾爾自治區人民醫院北院地處新疆邊疆民族地區，坐落在首府烏魯木齊市，是一所集醫療、教學、科研、預防保健、社區服務為一體的二級甲等綜合型醫院，是醫保、新農合以及商業保險的“定點醫療機構”，也是烏魯木齊市120急救的院前急救站。近10年來，該院依托自治區人民醫院強大醫療資源，堅持公益性質，以患者需求為導向，以常見病、多發病和老年病診治為基礎，承擔基本醫療職能，開展特色優質醫療服務，在醫院運營中不斷改革創新，優化管理模式，轉變經營理念，持續提高醫療質量和服務效率，讓來院看病就醫的患者享受三級醫院的醫療服務，二級醫院的醫療收費待遇。面對當前醫療保險支付方式的改革和醫療保險基金監管督導，部分大型三級醫院已經開展了醫療保險精益管理和環節控制工作模式，這對醫院醫療保險管理、醫療經濟運行和醫療保險基金安全帶來了正效應。為進一步促進該院醫療保險工作走向科學化、規范化、制度化、信息化管理，醫院在推進醫療保險精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通過該院實施醫療保險工作成效為目標，基于醫院醫保定額科學、合理分配使用、醫療保險基金安全運行為抓手，不斷探索二級醫院醫療保險精益管理和環節控制模式。

1具體做法

1．1多渠道、多層次、多形式宣教醫療保險政策醫療保險的政策性很強，工作涉及醫療過程的多個環節。醫務人員對國家醫療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫保患者提供醫療保險優質服務的基礎。該院引入精益管理理念，通過在全院范圍內對內科片區、外科片區、醫技片區、護理片區和窗口收費人員組織開展醫療保險政策解讀、精益管理模式和醫療服務協議專題培訓，設立政策宣傳欄、匯編醫療保險政策應知應會手冊、在醫院內外網站內設置醫療保險政策專欄等多種形式，向參保人員普及和宣傳醫療保險政策和制度。

1．2以醫療保險精益管理目標為核心，堅持以患者為中心，提供優質醫療服務醫院“以患者為中心”是實施醫療保險精益管理的首要原則，減少患者就醫流程是節約患者時間、提高醫療服務效能是落實精益服務目標的必然要求。醫院按照精益管理理念，不斷優化管理模式、創新服務模式，為患者提供人性化的服務［3］，醫院通過改造門診各診室，將相關科室集中于同一區域，減少流程環節，推行掛號與收費窗口一體化、各類報告單集中在門診大廳自助打印、設立導診咨詢臺與專科分診臺等多項措施，整合窗口功能［4］。

1．3建立醫療保險精益管理考核制度和環節監控體系

1．3．1醫療保險政策的正確落實是醫療保險精益管理的重要內涵精益管理能否在醫院成功推行，取決于全院職工的共同努力。醫院精益管理方案制定完畢后，醫療保險辦公室（以下簡稱“醫保辦”）工作人員深入臨床科室解讀方案內容，現場答疑解惑。患者來醫院就診，需要醫務人員正確宣傳醫療保險政策，嚴格落實醫院醫療保險規章制度。因此，醫院醫療保險精益管理和環節控制需要全院醫務人員共同參與，形成合力。

1．3．2以醫療保險制度和考核體系為抓手，建立全方位環節監控體系強化醫院醫療保險管理制度的落實和追蹤，建立常態化考核體系和監控機制，這是做好醫院醫療保險工作的有力抓手。醫院千分質量考核中，對醫療保險服務進行全方位環節監控，加強醫療保險精益管理和環節質量控制。對每次檢查中發現的醫療保險違規問題進行綜合分析，存在爭議的問題要經過醫療保險基金管理專家小組討論決定，促進服務質量不斷改進。若臨床科室醫保醫師給醫保患者違規使用醫保基金導致醫療保險經辦機構拒付的，需依據醫院醫療保險管理制度追究相應的臨床科室和責任醫師，并進行經濟處罰。

1．3．3通過推廣臨床路徑減少過度醫療及醫保費用的不合理增長2009年，原衛生部下發了《臨床路徑管理試點工作方案》，在北京等12個省市部分醫院開展了臨床路徑管理試點工作［5］。醫院將臨床路徑這個新型的現代化模式作為規范醫療管理化一個重要抓手，對控制醫療成本、降低醫保費用、保障醫療質量起到了核心作用，臨床路徑規范化的診療流程為醫療保險支付方式付費標準的制定提供了可靠依據。實施臨床路徑，推行臨床路徑探索基于臨床路徑的病種成本、補償標準和支付方式，能夠控制醫療保險費用的不合理上漲，減輕患者負擔［6］。

1．4醫保定額的精益管理面對醫療保險費用的持續增高，如何控制醫療保險費用的不合理支出，是醫、政、保三方共同關注的焦點。該院為合理完成醫保各項指標要求，防止醫保超定額基金分攤甚至不能回收事件的發生，自2014年年初開始，醫院將各社保部門在醫療服務協議中撥付給醫院全年醫保統籌額度總額拆分，按照前3年各臨床科室實際發生的醫療指標為參考值取均數作為核定值進行二次分配，將總額拆分到各臨床科室，給各臨床科室核定收治出院患者人次、次均住院費用、藥品比例和材料比例，定期對各科室的完成情況督導，制定并實施獎懲方案。2013年該院市醫保結余醫保定額2319484．53元（2013年市醫保住院總定額為29790690元，2013年該院實際使用市醫保住院定額27471205．47元，導致醫保住院定額結余2319484．53元）。為了更好地用足、用好社保局分配給醫院的醫保定額，該院引入醫療保險精益管理與環節控制模式，經過信息化醫療保險系統環節控制和督導，2014年該院市醫保超定額4692400．74元（2014年市醫保住院定額為29790690元，2014年該院發生市醫保住院定額34483090．70元）。通過自身前后對比可以看出：該院2014年初實行了醫保定額精益管理，年初將各類社保部門分配給醫院的定額進行拆分，分配到每個科每個月需完成的具體醫保份額，在醫院和各科室的醫療保險定額運行協議中體現每個臨床科室收治各類醫保患者的人次上限和下限，即控制好收治人次的左右區間，同時將全院的均費分4個檔次核定每個臨床科室的次均住院費用，內系各科室藥品比例不超過36％，外系各科室藥品比例不超過34％，外系各科室材料比例不超過20％，醫保辦按季度對各科室的上述業務指標進行平衡，以確保各臨床科室收治的醫保患者發生的醫保基金既不結余也不超出核定的區間。

2創新醫院醫療保險環節控制

2．1調整醫院醫療保險監管的內容和方式當前“先結算，后稽核”的管理模式依然是主流，這種事后控制的管理模式主要存在以下3個弊端：一是阻礙了稽核工作效率與質量進一步提升；二是缺乏實地稽核，醫、保、患3方溝通存在不足；三是只注重事后罰款的控制辦法對于醫院的監督作用有限，不能夠及時制止和糾正不規范的醫療服務行為［7］。為了做到真正意義上的醫療保險事前、事中、事后全方位監管，醫院主要從以下兩個方面入手。

2．1．1實地事前、事中監管，盡量減少事后滯后管控由醫保辦工作人員組成的醫療保險監督小組，每周定時到各科室監督管理，分別從有無掛床住院、空床住院、分解住院、冒名頂替住院，有無違規使用醫保限定性藥品，有無患者身份識別表等醫保協議中規定的相關內容著手，對違反醫療服務協議相關內容的醫保醫師即時培訓，解讀醫療保險政策。

2．1．2建立信息化立體網環節控制醫保辦工作人員每周在醫院信息系統中對自己的布點科室進行稽核，通過信息化立體網環節控制。主要針對是否合理使用限藥、是否在病程記錄中將所做的檢查具體描述等，將違規的具體情況記錄登記，對稽查出的醫療保險違規問題及時反饋、立即落實、督導整改，同時下科給違規醫保醫師講解醫保政策。一手抓實地監管，一手抓信息化監管，真正意義上做到了事前、事中、事后全方位覆蓋的醫療保險管理模式，能更好的監督醫療保險基金的使用情況，防止基金拒付的發生，確保醫院醫療保險基金安全、平穩運行。

2．2推行臨床科室“行政秘書”崗位和醫療保險兼職協管員崗位，開展醫療保險落實控制醫院設立臨床科室“行政秘書”崗位和醫療保險兼職協管員崗位，主要負責臨床科室主任行政工作的安排、處理，側重在臨床科室宣傳醫療保險政策。為更好地提高“行政秘書”對醫療保險政策的知曉度，每周安排一次醫保辦與行政秘書的“醫療保險政策討論會”，討論醫保政策新動態及臨床醫保醫師遇到的醫療保險政策疑難問題。醫療保險政策的宣傳工作通過醫保辦和行政秘書共同協作，能更好地為各科室杜絕醫保限定性用藥的違規使用、控制次均住院費用，嚴格落實醫療保險政策，減少醫療保險基金拒付等方面起到極大的作用。

2．3以合理反饋為橋梁，形成有效協作機制醫院建立了醫療保險數據監測和上報機制，將數據分析結果定期向院領導、臨床科室、相關管理部門在院內自動化辦公，網上反饋，形成院內溝通與合作機制。醫保辦與各臨床科室根據費用情況及科室特點有效溝通，根據實際情況適時調節管理目標和方向［8］。

3促進醫院醫療保險精益管理的對策

3．1調整職工工作觀念醫院醫療保險精益化管理和環節控制模式的推行，需要職工不斷地調整自己的觀念，醫院對醫務人員實施常態化每季度三技考核，讓其具備多技能、互有良好的團結協作能力等，不斷學習業務本領來適應醫院改革的新要求［9］。調整每位醫務人員的思維，將其日常工作和醫療保險考核標準，醫保定額管理，與能夠推動醫療工作效能提升的指標聯系在一起，并將上述考核指標納入醫院績效核算和經濟運行的全過程，提高醫務工作者的積極性。通過激發醫院內在活力，堅持“多勞多得，優勞有得”的獎勵機制，調整醫務工作者的工作觀念。

3．2強化醫保定額精益管理醫院通過醫保定額拆分的方式二次分配到各臨床科室，確保各類社保經辦機構分配給醫院的醫保定額既不結余，也不超出醫保定額合理區間范圍內的核定比例。醫保工作通過精益管理和環節控制模式，一方面嚴格督導并控制次均住院費用，每月醫院核定的內科體系的藥品比例以及外科體系的材料、藥品比例；另一方面將全院平均住院日和床位使用率核定在某個科學化、本土化的范圍內，加快床位周轉，合理控制醫療保險基金的支出。

3．3全程稽核住院醫療費用每位住院患者的醫療費用由檢查費、化驗費、治療費、藥品費、手術費、其他費等組成，醫療費用的增長就是其中某一項或是某幾項過度增長的結果。醫院醫療保險專職稽核人員采取分級、分層、包片的方式通過信息化質控和追蹤，時時監管每位醫保醫師的醫囑和運行病歷，重點稽查規范用藥、合理檢查、合理化驗、合理治療等醫療全過程，對過度醫療行為，嚴格按千分質量考核進行處罰。對違反醫療服務協議，違反醫保政策和醫保管理制度者從嚴處理，臨床科室因違規產生的醫療保險基金由責任醫保醫師全部承擔。只有將每個稽查環節控制工作到位，才能保證患者住院期間的醫療費用用到刀刃上。

3．4在不同醫院之間建立醫療保險政策交流和學習的平臺部分醫院醫療保險管理和業務人員參加本地區舉辦的醫保研討會、醫療保險沙龍或培訓班的形式創造工作和學習的交流平臺，通過同行之間的聯系與合作，達到相互學習、取長補短、共同提高的成效。另外也可以通過本地區的醫院協會醫院醫療保險專業委員會提供的各類培訓學術會議，促進不同醫院，多個專業出身的醫院醫保管理和業務經辦人員的交流與協作，相互取經，將學到的醫療保險管理經驗、創新方法、工作機制帶回各自的醫療保險工作崗位，從而更好地做好所在醫院的醫療保險工作。通過交流平臺，及時發現各自醫保工作中的問題，并快速解決問題，通過持續改進，使醫院醫療保險管理邁向規范化和精細化。

3．5建立醫院醫療保險管理委員會定期例會制度醫院醫療保險管理委員會每季度召開全體會議，討論這一季度全院的醫療保險定額運行情況，醫療數據匯總通報，醫療保險指標分析，醫療保險稽核中存在的問題匯總，持續改進措施，由該管理委員會決定下一步需要解決的問題和工作的目標。通過醫療保險管理委員會的職能和作用，進一步推進醫院醫療保險精益管理和環節控制模式向深度和廣度發展。

參考文獻

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第5篇：醫保違規處理制度范文

【關鍵詞】醫保;自助收費;準確性;信息化

自2009年我國啟動新醫改以來，就提出了“三醫聯動”，協調推進醫療、醫保、醫藥一體化配套改革。其中醫保統一協調三者關系，起著相當關鍵的角色，對醫院過度性醫療、違規性收費，以及個人、團伙的騙保行為起著約束、整治作用，尤其是2021年5月1日起施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》［1］，表明了國家對機構和個人違章，以及欺騙、詐騙等騙保行為零容忍的立場。目前絕大多數醫院的醫保業務運行在計算機信息化系統上，如何使用信息化技術來保障醫保數據的準確性、符合醫保基金使用規則，應該成為醫療機構和醫保部門共同關注的事項。醫院人均住院費用一般遠大于人均門診人次的費用，住院醫保收入也一般都多于門診醫保收入，所以國家、省、市各級醫療保障部門以住院控費為抓手，近年來密集推出各種政策措施［2］。適逢國家同時在推智慧醫院建設標準，把信息化技術和平臺用于“自助醫保”，可以為醫保自助收費的準確性提供系統性支持，防止過度醫療，減少人工操作和失誤，規避醫保政策風險，本文就有關的實踐做以下總結和探討。

1對象與方法

某院是深圳地區一家三級甲等婦幼專科醫院，日門診量在5000～7000人次，實際開放床位836張，病床使用率80.8%。醫保科有7人，負責全院醫保物價管理及醫保窗口咨詢工作。2017年12月由醫保科牽頭，聯合醫務、信息、病案、財務、質控等職能部門成立醫保聯合協調工作組，在臨床科室設立醫保信息專員［3］，較早地把握住了醫保支付改革方向，提前就疾病診斷相關分組(Diagnosisrelatedgroup，DRG)、病種分值付費的原理和方法進行了全院性的繼續教育培訓，并參與了深圳版的病案首頁格式設計。為此該院成為深圳市C－DRG醫保收付費改革［4］9家試點醫院之一，2021年2月起，又率先對接深圳市DIP醫保病種分值付費。按照醫保聯調工作組的部署，某院醫保科申請到“住院醫保智能化監管專項”經費，信息中心負責具體實施，從患者自助和院方自查兩個維度完善了收費準確性控制機制，對醫院住院原有流程和信息系統進行優化、改造。

1．1落實“智慧服務”標準，把自助收費從門診擴展到住院醫保

“住院醫保智能化監管專項”立項前，某院醫保聯調工作組就在省市專家的指導下，深入學習了醫保法規條文和DRG、病種分值付費等文件通知，按照信息化項目管理的標準進行需求分析，對照最新的醫保政策來制定數據質量控制規則，梳理醫保患者經門診醫生收治入院到出院結算整個流程，更新藥品目錄、醫療服務設施診療項目、醫用耗材目錄醫保三大目錄，驗證相關的手麻、檢驗、醫生工作站等多個子系統數據一致性，力圖把計算機軟硬件跟網絡優勢整合起來，保障醫保數據的合規性、準確性，通過患者自助服務模式來彌補臨床醫護人員、登記收費人員、醫保物價人員的人力不足。某院是2015年大規模在門診候診大廳架設自助機，先是給門診自費患者提供掛號、收費、打印門診病歷等服務，后擴展到深圳市醫保患者，的確大大減輕了高峰期排隊壓力，也減少了窗口收費人員。“住院醫保智能化監管專項”正值國家衛生健康委智慧醫院建設標準之《醫院智慧服務分級評估標準體系》［5］正式頒布，其中“2級:醫院內部的智慧服務”包括在線支付、床旁結算，以及“醫保患者可通過自助機完成結算”等，“5級:基于醫院的智慧醫療健康服務基本建立……醫保類線上支付等”。為此納入“智慧服務”所有涉及醫保的標準，將門診自助機的實施經驗擴展到住院醫保登記和收費結算，開發了醫保物價及住院清單查詢系統、預交金自助繳費系統［6］、自助出院結算及醫保支付系統，用安裝在病區的自助機代替相當一部分院方工作人員的服務，緩解了患者集中辦理出院結算的壓力。另外，優化住院部床旁結算流程，以線上支付替代以前的便民服務措施(收費員推結算小車到病房辦理出院結算)。患者可以用自己的手機下載醫院自助出院結算APP，瀏覽治療項目清單和醫保報銷比例，審核無誤后即可支付住院費用，無紙化的住院費用電子票據也就“開出”保存在手機里。當然患者還是可以到病區自助機自行打印蓋有醫院印章的紙質發票。若對收費項目和金額有疑問，患者可以隨時質詢APP的“在線真人客服”，即使是晚上，該院在開通“機器人客服”之外也安排有1名值班人員。

1．2對接“數字醫保”資源，實時更新醫保和物價規則，提前預警

“住院醫保智能化監管專項”于2021年2月啟用DRG/DIP整合平臺和醫保物價精細化管理系統，向醫保開放住院電子病歷數據接口，系統設計時強調雙向數據交換。并于2021年5月7日順利地通過了廣東省定點醫療機構醫保平臺的“API嵌入式接口”的驗收，即按照醫保2021年最新的規則要求和統計口徑實時向省市醫保部門上傳醫保結算清單。在臨床醫生工作站的同一操作界面集成“醫保物價規則庫”，該庫技術上實現“數字醫保”和“網上醫院”對接，跟蹤醫保和物價規則變動并實時更新。“病種分值庫(DIP)”和“C－DRG指標庫”也放在這一平臺，醫保科具體負責基礎字典和三大醫保目錄維護，下放藥品審核權限給臨床科室醫保信息專員，把國際疾病分類ICD－10、手術與操作分類ICD－9－CM－3的編碼及維護權限給病案編碼人員。臨床醫生在撰寫首次病程記錄時，系統就會顯示彈窗信息“某某病種的分值、平均治療費用、平均住院時間”，治療期間醫生開的醫囑若涉及超標或違規的項目，系統自動觸發預警。醫生也可以通過集成的“醫保審核”按鍵，在患者出院前進行批量自查，若對于自查結果或醫保規則有疑問，醫生可以跟科里的醫保信息專員和醫保科人員討論。醫保科人員有專門的管理模塊，每天集中審核待出院患者的結算項目，也可預先干預“特殊患者”、“特殊醫生”的診療過程，規避數據上傳“醫保拒付”的風險。

1．3緊抓“數據質量”管理，確保醫保準確性進入PD-CA良性循環

應該承認應用新技術肯定會帶來的風險，自助收費增加了患者選擇的靈活性，減少了醫院的人力投入，但是也增大了出錯概率。為控制醫保差錯風險，醫保聯合工作組以數據質量為抓手，以醫保拒付率來評價醫保自助收費準確性，把“全面質量管理(Totalqualitymanage-ment，TQM)”［7］的理念貫徹到“住院醫保智能化監管專項”中。首先計劃(Plan)階段是建章立制，覆蓋宣講培訓、登記入院、病程監控、結算出院、醫保總結整個流程，確保計劃有效落實。醫保自助收費數據的準確性，是基于醫院臨床數據中心(Clinicaldatarepository，CDR)［8］基礎上的閉環式數據治理。根據醫保拒付和院方自查的歷史數據錯誤，醫保聯調工作組把《住院病案首頁數據填寫質量規范》《住院病案首頁數據質量管理與控制指標》和醫保結算清單統計口徑等標準和要求，逐步整合到新來醫生入職培訓、住院醫師規范化培訓、臨床科室教學例會、疑難編碼討論等制度中去。實施(Do)階段的重點放在登記入院環節。患者及其家屬在辦理入院登記時的依從性一般都比較高，就本次醫保入院患者信息匹配出臨床數據中心的歷史病歷，推行“患者信息完善制度”，要求患者補齊和修正用于醫保和診療的個人信息，在患者自助登記的APP里面溫馨提示可能的填寫錯誤，如現住址、醫療付費方式、健康卡號(醫保卡)、新生兒出生體質量、新生兒入院體質量等，在院方窗口還可以顯示以往住院費用、自付金額、醫保違規記錄等。這個環節主要是從醫院端的機制來保障數據的準確性。在住院治療環節，患者手機的APP自動接收每日清單，有關自費藥品或耗材使用的知情同意書也可以用手機簽署;醫生工作站和醫保科的電腦，會自動提醒所開的醫囑是否符合臨床路徑、是否接近醫保物價規則的警戒限，也就是臨床輔助診斷決策支持系統(Clinicaldeci-sionsupportsystem，CDSS)［9］嵌入了前面提及的省醫保結算平臺接口，以及某院的“醫保規則物價庫”。這個環節的運行機制重點在于要保證患者自覺地行使自己的權利，主動核對和溝通院方診療行為，從患者端來保障數據的準確性。在結算出院環節，“住院醫保智能化監管專項”開發了供醫保物價人員、臨床科室醫保信息專員使用的出院預結算程序。針對早晨醫保患者出院集中、審核時間久、排隊時間長問題，醫保聯調工作組推行“醫保預審明日出院制度”，強化醫生出院醫囑的計劃性下達，即依托信息技術在醫生工作站和醫保審核系統增設患者明日出院信息窗口，待明日出院醫囑下達后，患者電子病歷資料及費用清單實時傳輸至醫保審核系統，為醫保審核預留足夠時間。醫保物價人員可仔細核對費用明細，保證收費記錄與病案醫囑一致，發現數據不準可及時處理。結算完成通知將實時發送至患者及其家屬的手機，由患者再次審核費用后決定是否在床旁結算，還是去病區自助機處理。檢查(Check)階段，醫院端通過醫保拒付率、醫生“違規率”和申訴率，患者端通過滿意度、投訴次數來衡量實施效果，由醫保聯調工作組每季度進行一次全面自查，而醫保科每月收集醫生對病案首頁的填寫質量、病案編碼人員的編碼質量等情況。評價及執行(Action)階段，由醫保科代表醫院醫保聯調工作組做季度醫保情況分析報告。根據從醫保局反饋回來的數據“加強醫保事后分析”［10］，就拒付的費用金額、醫保違規種類、醫保違規病種順位、違規科室和醫生等進行多維度分析，結合DRG醫院排名、主要診斷選擇正確性、編碼質量、績效評價等，找出改進措施，確立新的目標，基于CDR構建可視化醫保監控指標儀表盤，并進入下一輪的數據質量管理循環。

2結果

2．1醫保拒付情況

在“住院醫保智能化監管專項”立項之前的2018年，某院的醫保出院人數是22774人，醫保拒付病歷888份，拒付金額是16806.58元，拒付率是3.90%，而正式上線“住院醫保智能化監管專項”后，醫保出院人數是29114人，醫保拒付病歷121份，拒付金額是2290.09元，拒付率是0.42%。在α=0．05的水平，2=813.9019，P＜0.05，醫保拒付率在“住院醫保智能化監管專項”立項前后的差異，有統計學意義，見表1。也可以這樣認為，立項后醫保費用的拒付率比立項前是實實在在地下降了，醫保數據控制的準確性要好于立項前。

2.2患者滿意度情況

在“住院醫保智能化監管專項”立項調研時期，某院醫保聯調工作組就醫保患者的滿意度進行了1個月300份的隨機抽樣調查，專項正式上線后，再次調查了300位醫保患者，有效回收274份問卷。在α=0．05的水平，2=3.8653，P＜0.05，醫保患者滿意度在“住院醫保智能化監管專項”立項前后的差異，有統計學意義(見表2)。當然滿意度包含很多因素在內，但患者懷疑費用出錯，數據不準，肯定不能算作滿意的。

3討論

第6篇：醫保違規處理制度范文

關鍵詞:職工 醫療保險基金 財務管理 現狀 策略

一、我國職工醫療保險基金財務管理的現狀

(一)基金管理程序過于復雜

當前基金的收繳方式多種多樣，醫療保險基金在征繳、管理和發放的環節需要經過勞動保障部門、財政部門、金融機構以及醫療機構等多個部門[1]，基金管理程序中環節過多，各部門之間信息未充分共享，導致基金管理流程不夠順暢，增加了基金管理的周期，很大程度的增加了醫療保險基金的管理難度。

(二)未合理使用信息化管理手段

隨著信息社會的發展，各項事業都開始引進先進的信息化手來管理工作，我國的社會保障部門還未形成一個適應性好、通用性強的社會保障網絡系統，導致醫療保險基金管理程序上涉及到的各部門之間不能及時的傳遞數據信息，難以實現有效的對賬制度，使財務部門的會計核算工作難度增加。目前來看，我國電算化資金管理方式還處于探索階段，再加上沒有建立科學的醫保基金監管信息系統，如果再不加強信息化和電算化的建設，一定會制約醫保基金正常的財務管理。

(三)基金收支難以保持平衡

當前，醫保基金的收支都是由醫保機構獨立操作的，地方財政沒有列入補助范圍，而醫保基金無非通過購買國債或者存入銀行來實現增值，使基金增值率較低，難以保證收支平衡，再加上有些參保單位經濟效益較差或者缺乏及時上繳保險費的意識，更加使基金收繳額不足，影響了保險基金以收定支、收支平衡目標的實現。

(四)基金使用存在安全威脅

在開始基金籌資工作之前，需要對各級工作人員展開組織培訓和教育指導，這一系列培訓工作需要投入較多的人力、財力以及物力，無形中已經增加了基金籌資的成本，然而，利用行政手段挪占、截留資金的違規行為還時不時的出現，使資金的使用管理存在極大的安全威脅。

二、職工醫療保險基金有效的財務管理策略

(一)加強基金的程序管理和基金支出的監管

對于申保單位，醫保機構應加強征繳基數的稽核力度，派專人到實地考察，根據申保單位與職工簽訂的勞務合同、申保單位的工資記錄等信息，嚴格核對工資基數，打擊那些少報、瞞報基數的行為，實現基金上繳的有效管理。醫保機構應該及時建立全面、系統的監督體系，為醫保基金正常、有序的運行提供基本的保證。積極引進先進的信息技術，形成完善的網絡平臺，網絡平臺上要設置每位患者的醫療費用、藥物費用以及各項服務費用，醫保機構可通過該平臺監測醫保基金的動態情況，同時可確保患者享有正常的醫保服務。通過嚴密監測基金的動態變化，可以明確基金的籌集、儲存、支出以及使用情況，保證了基金的安全。在基金的使用程序中若發現挪占、截留等違規行為，要徹底查找原因，并給與責任人嚴格的懲罰。

(二)推進電算化建設實現信息化管理手段

醫療保險基金金額較大，管理過程涉及環節眾多，所以核算工作十分復雜。為了保證基金核算的準確性和高效性，醫保機構應該積極推進會計電算化的進程，使用信息化手段進行基金的核算工作，及時、準確的處理復雜的會計信息，保證會計核算的標準和規范，實現當日結清基金的收支賬目，避免出現金、帳不符、基金漏記、重記、以及匯總錯誤等現象，不斷提高財務管理的水平。各地在加快電算化管理進程的同時，做好財務管理軟件使用的培訓，為基金實行電算化會計核算提供人力保證。

(三)加強監督手段保證基金收支平衡

醫保機構要制定合理的基金分配和使用制度，確保基金保值、盡力使基金增值，實現收支平衡的基本目標。在基金的收支過程中，要制定嚴格的懲罰條例，一經發現任何違規的套取醫保基金行為，必要嚴懲不貸。同時要加大監督力度，開展定期或不定期的醫療機構實地考察，及時發現問題并采取有效的解決。對于基金的增值目標，醫保機構與地方財政部門可以和銀行之間做好協調溝通，請銀行為醫保基金做理財服務，使基金能夠保值、增值。合理做好基金的預算和分配，嚴格控制基金的使用，盡量避免基金高額的結余或超支，力爭做到基金收支保持平衡。

(四)加強財務部門內控制度

醫保機構應加強單位財務部門的內控制度，按照《會計法》制定科學、嚴謹的會計管理制度，保證會計信息的真實性、準確性，使領導者能夠全面、客觀的了解基金的運行狀況。不斷加強會計人員的綜合素質培養，不僅要加強業務技能的考核，還要重視職業道德的考核。激發會計人員不斷學習、提高自己的意識，促進會計人員不斷充電、不斷提高自身的職業修養以及法律意識，在面對各種違法犯罪行為時，敢于指出，用法律武器加以抵制，成為醫保基金安全的內在保證。 財務部門的基金管理工作要堅持公開、透明的原則，自覺配合行政的監督和社會的監督。醫保機構要加大內控的力度，對于基金的收繳要制定嚴格的申報和審核制度，對于醫療費用報銷要制定合理的復核及簽字確認制度。總之，各方面的工作都要求會計不斷提高自身的職業素養，實現醫保基金的規范化管理。

(五)拓寬醫療保險基金的籌資渠道

可以實行地方財政的補貼政策，各地政府要充分支持醫療保險事業，適當調整社保的財政投入，逐漸提高財政支出的比重，并且輔助醫保機構獲得更多的基金籌集渠道，不斷提高醫保的投入金額，最后擴大社會保險的覆蓋范圍。基本醫療保險得以落實后，推出合理的大額醫療補貼制度，提高醫療保險的吸引力，并實現安全的基金運行流程。

三、結束語

醫療機構想要實現醫保基金的收支平衡，就必須正視醫保基金收繳、管理以及支出過程中存在的問題，及時采取各種有效的解決策略，以實現醫保基金安全、有序的運行。

第7篇：醫保違規處理制度范文

關鍵詞：醫保基金 拒付風險 預控管理

現階段實施的醫保管理機構常態化管理措施之一就是醫保基金拒付。近年來，由于各種原因致使醫療費用增長過快，致使基金拒付風險以及基金資源出現流失，其原因就是定點醫院檢查不合理、用藥費用的增加，同時還會因醫保病歷質量存在一定缺陷致使不合理收費現象滋生[1]。基于上述原因，在定點醫院實施預防管控醫保基金拒付問題具有一定必要性。

1.加強組織機構以及拒付風險預控機制

1.1對機構設置和功能的分析

可采取成立醫保拒付風險預控管理委員會的形式加強對風險的控制，并設立主管院長以及職能科室。以相應的醫保政策作為依據，與醫院自身運營狀況為前提，從而采取一定的風險管控方案[2]。同時，明確風險管理的目標，對醫院的診療情況以及醫療服務水平進行有效監督；此外，還需有效評估基金運營環節以及風險，對拒付現象進行有效的管控；制定相應的風險應對措施，以使拒付風險水平獲得最大化的降低。

1.2對拒付風險的預警以及通報進行分析

成立風險預控管理委員會，并適時的舉辦醫保工作會議，主要討論臨床科室醫保服務的質量問題以及醫保管理指標的完成情況，對綜合實際對現階段的醫保風險管理情況進行匯總分析，將現階段醫療服務中存在的隱患進行辨別，從而制定預防措施，并召開會議在全院進行通報，以使全員做好應對準備，對風險進行有效控制以及規避，使基金支出更為合理化，并能夠提升醫保管理質量[3]。

2.對拒付風險原因的分析

2.1對違規費用的分析

對于定點醫院而言，一般都存在超范圍用藥和檢查、未實行對癥用藥以及檢查、多次重復性收費、沒有完善的病歷記錄、不在醫保范圍內的疾病卻按照醫保的標準辦理等多項違規行為，其同時也是拒付費用項中最為主要的內容。其中，最為重點的項目就是超范圍用藥以及檢查。

2.2對超定額費用的分析

現階段的定點醫院中，對于醫療保險的項目也逐漸地增多，加之各種其他因素的制約，導致醫療費用不斷增加，最為普遍的現象就是人均統籌費用超標。除此之外，還需在貴重藥品以及高支耗材的應用上加強控制，以使醫療成本以及超定額費用有效地降低[4]。

現階段的醫保結算體系中，有三種形式，分別為定額結算、項目結算以及單病種付費方式。其中，在醫保拒付中最為突出的問題就是定額超標現象，因其所涉及的金額較多，且涉及的醫院也較多，所以對管理造成了更大的難度。

2.3對用藥超標現象的分析

醫保政策具有相關的規定，對于患有特殊疾病的患者，開藥量不得大于30天。而現階段醫院中，在醫生做出診斷后，對患者的病歷沒有進行完全的記錄；此外，因門診病人過多，導致沒有辦法對其藥品的開藥量進行統計；醫務服務人員對于醫保的政策也不是很了解；醫保所涉及的人群待遇水平不一，致使患者出現多開藥的違規現象。此外，在患者住院期間，多使用輔藥品，違背了醫保的規定[5]。

2.4未有效實施之前同意制度

醫保制度中，有相關規定說明，在患者應用自付或者部分自付藥品費用時，必須獲得患者或者其家屬的同意，并需簽訂知情同意書，若未進行簽署，患者有權力對不知情費用的支付進行拒絕。此種現象，在醫院中也曾有案例發生。

3.對拒付風險進行有效干預的分析

3.1對拒付風險教育的分析

對醫務人員做好拒付風險的相關培訓，從而使其對拒付風險的因素以及根源有透徹的了解，并系統的學習病歷質量、臨床用藥方法、治療檢查、合理收費以及門診特病等，與此同時，還應深入的學習《中華人民共和國侵權責任法》中與醫療損害相關的內容，使醫務人員的拒付風險意識以及責任得到強化，將法律作為行為的基本準則，避免拒付風險現象的出現。

3.2對拒付風險質控的分析

完善責任制度。在醫院中，需詳細的制定醫保績效管理守則，實施科主任負責的制度，使其對醫保管理指標進行重視，并在藥品所占比例、平均住院日以及均次統籌費用上加強監控，從根源上遏制醫院的不合理收費，使宏觀調控制度發揮其一定的優勢。

抓住重點。在醫院中，還需對主要干預的項目加強關注力度，實施有效的質量控制措施，避免出現過度治療的現象，導致拒付風險的發生率增大。以達到使醫院的醫療質量得到提高的目的。與此同時，還需對監督中出現的問題進行有效的總結分析，并實施公示制度，以達到警示全院的效果。

充分應用網絡優勢。在對患者進行查詢時，因患者較多，查詢時耗時較長，在此過程中，充分應用計算機網絡就能夠在一定程度上完善查房制度，減少查房耗時。與此同時，在對患者的身份、疾病、收費以及告知書的審核上更加的方便快捷，在一定程度上降低了拒付風險的出現。

對醫院的規章制度需要進行有效的管理。在管理中，需要按照科室的順序，每月定期的統計以及處理全院的醫保數據，以使科室在調控管理上更據可靠性。此外，醫院還需每半年統計分析臨床科室各項指標有無超標的現象，并上報院部，醫保管理機構根據醫院每年各項指標完成情況，兌付保證金。

4.對醫保基金拒付風險預防措施

4.1加強政策培訓

現階段，城鄉醫保尚未統籌完善，對于保險的管理制度也都不相同。而進行醫療制度的改革是解決這一問題的可靠方法，在新醫改的實踐中，做好政策的培訓是真的基礎所在，同時也能夠達到使醫務人員拒付風險意識強化的效果。在加強培訓的環節，需要對風險的管理目標進行明確，有效地進行自我約束，以相關政策為前提，提高對參保患者的服務質量。

4.2加強風險防控

在醫院管理制度的運行中，需要有效監控醫院的醫療服務水平以及質量，在發現拒付風險的隱患時，及時指出并進行歸納總結，以達到使醫務人員對風險辨識能力提高的目的，對醫院的醫療行為進行有效的規范，避免拒付風險現象的出現，從而使醫保管理質量得到有效的提升。

4.3加強質量管理制度

醫院的職責就是為患者提供基本的醫療服務并對醫療費用進行有效的控制，但是，在醫療服務基金的使用上，醫院就應該從自身出發，做好自我監督，使醫療質量得以提高。此外，還需對質量控制環境加強重視力度，對不合理的治療應堅決杜絕，創新臨床路徑，使患者的平均住院天數得以減少，并使醫院基金資源的合理利用率最大化的提升，最大達到醫院總體經營管理水平得到提高的目的。

5.結語

現階段，我國的醫保制度已經有了全面的實施，但是在此過程中，還存在一定的不足，這就需要醫院加強內部管理制度，并組織相關人員進行醫保政策的培訓學習，使醫保制度能夠深入人心，在用藥方面加強管理力度，最大化的降低醫院的違規操作現象，并與患者間加強溝通交流，獲得患者的理解與信任，使醫保制度得到更好的實施。

參考文獻：

[1] 王繼偉，夏挺，韓雄等.軍隊醫院地方醫保基金使用監管指標集的研究[J].中國數字醫學，2011，06（12）.

[2] 曲剛，崔盛楠，唐加福等.醫保基金支出的主動性和被動性影響因素分析――以大連市醫保基金為例[J].工業工程與管理，2014，19（2）.

[3] 沈世勇，李全倫.論醫保基金收支中的承諾兌現――基于制度可持續的視角[J].現代經濟探討，2014，（1）.

第8篇：醫保違規處理制度范文

關鍵詞:社會保險;欺詐;反欺詐

一、社會保險欺詐的界定及危害

近年來,隨著社會保險制度的深入開展,社會保險欺詐呈現愈演愈烈之趨勢,危害到社會保險基金的穩定經營與發展。從1998—2002年6月,部分省市查處冒領養老金人數5萬余人,冒領金額1.4億元。2005年,安徽省醫保中心第一季度查處92起“騙保”行為,核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規模的社保基金挪用案件,該案中違規挪用的社保基金連本帶息共計37億元。同年11月,浙江金華又爆發數億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風險的能力。

二、社會保險欺詐的經濟學分析

社會保險的欺詐產生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業擁有本企業用工的數量、工資水平的完全信息,而社會保險經辦結構由于人力、物力、財力的限制,無法完全準確獲取參保企業的內部信息,有時企業為了減少生產成本,會發生不如實交納社會保險費的情況。社會保險的參保人和社會保險機構之間由于信息不對稱,可能存在道德風險。如果沒有有效的監管,社會保險基金經辦機構的管理人員在趨利動機驅使下進行損害社會保險基金的行為,或者用虛假的財務狀況隱瞞營運中社會保險基金的貶值、損失與風險。在社會保險基金發放過程中,由于社會保險經辦機構不可能去完全調查清楚每個參保人的真實情況,以及條件變動下個人的現況,個人在趨利動機的驅使下,也可能對社會保險經辦機構隱瞞真實情況、騙領保險金。另外,目前中國對社會保險欺詐事件的處理較輕,以醫療保險為例,一旦查出違規,對醫院最嚴重的處罰只是取消其定點資格,對涉及金額巨大的個人可以構成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構成犯罪。

三、社會保險欺詐常見手段

(一)保費征繳過程

在保險費用征繳過程中,新參保企業偽造退休人員名冊騙領養老保險,參保企業瞞報醫療保險和工傷保險繳費基數和繳費人數,違規掛靠非本企業職工,少繳、漏繳保險費;故意拖欠保險費,將保險費挪做他用,等到職工出險后才補繳保費;欠繳保險費后不按規定比例足額補繳保險費和滯納金;偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關的賬冊、材料,或者不設賬冊,致使繳費基數無法確定。

(二)費用支付過程

在費用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環節的欺詐行為分為以下幾個方面:

1.醫療機構方面。(1)醫療保險。由于醫療體制市場化改革,醫療費收入與醫生的經濟利益掛鉤,因此,醫生為了增加自身收入,利用自己專業信息上的優勢,誘導患者不必要的消費,比如濫用高端昂貴的技術,開大處方、大檢查;收費時重復收費、分解收費、超范圍收費;偽造醫療病歷、處方、病情診斷證明、醫療費用收據;虛開住院憑證、住院費用結算憑證或掛床住院,虛記住院費用,以住院為由,變造、偽造住院憑證;擅自降低住院標準,將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標準的也納入門診特殊疾病;違規使用醫保票據等等。這些欺詐行為有的是醫院單獨的行為,有的則是醫院與參保者合謀。(2)工傷保險。在職業病診斷及工傷認定環節上,騙取職業病診斷,讓一些患有職業病人員冒名頂替,編造職業病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。

在勞動能力鑒定環節上,個別工傷職工為了達到提高傷殘鑒定等級目的,冒名鑒定,或勾結醫檢醫生不配合檢查,作出偽狀態等等。

在工傷醫療及輔助器具配置環節上,由于工傷醫療用藥不分類別全部報銷,個別醫院便把工傷職工當做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養、小病大治、重復檢查、虛開發票等等現象。

2.定點藥店方面。這里主要是指醫保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫保范圍外的藥換成范圍內可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫保卡購買一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價打折后兌現給個人;定點藥店不按物價部門規定,擅自提價、壓價,分解處方等。

3.個人方面。(1)醫療保險和工傷保險。一些享有醫保和工傷職工的就醫行為不規范,點名開藥,點名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險輔助器具配置環節中的治療也存在廠家開具假票據,高價低配,提供假冒偽劣產品等欺詐現象。(2)養老保險。退休人員死亡后,不按規定向社會保險機構申報,其家屬子女繼續從社保經辦機構領取養老金;有些人為了達到提前領取養老保險金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領取養老保險金;虛報特殊工種,因為對于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動的工種達到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續,提前領取養老保險金;還有的投保人虛增繳費年限,把國家規定不能計算工齡的年限也計算成養老保險年限等等。

4.社保經辦機構方面。一些社保工作人員在趨利動機驅使下參與到社保欺詐中來,在費用審核時不按規定審核,報銷時擅自擴大報銷范圍、提高報銷比例,在對醫療機構及藥店的檢查考核中內外勾結、等。

(三)社保基金管理過程

在社保保險基金管理過程中,一些單位不嚴格執行“收支兩條線”、“專款專用”的原則,以基金保值、增值為借口,違規擠占、挪用社保基金,給基金的安全性帶來很大風險。

四、社會保險反欺詐策略分析

(一)法律層面

建立健全社會保險反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會保險反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經常會遇到處理某些個案缺乏法律依據、對欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺一些規章制度,但內容遠未涵蓋所有社會保險反欺詐工作領域。

(二)制度層面

1.內部管理制度。在征收方面,一是建立統一申報登記制度。摸清參保單位人數及參保人數,強化參保單位的繳費意識,保證了保費征收;二是嚴格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險的職工,其檔案必須經過領導審核,并規定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參保可能出現的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時間等;三是建立了失誤登記與責任追究制度。制定了失誤登記制度與責任追究制度,規定凡工作出現失誤,造成后果,要進行責任追究。這一制度將會提高工作人員的責任心,強化了工作質量,促進了各項規章制度的落實。

在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據可查;二是對離退休費的審校、復核以及發放的手續嚴格審批,避免在費用發放過程中出現漏洞;三是開通服務熱線,增加基金收繳、支付、個人賬戶記載情況的透明度。

2.認證制度。建立離退休職工指紋認定系統,每年對每名職工的生存狀態進行核定,防止騙取和冒領退休金的現象。天津市在養老金待遇支付環節,建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區調查和舉報為一體的防騙取反欺詐機制。開展領取養老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調查方式進行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領館或當地公證機關出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規定時限內提供上述證明材料的,暫停支付養老金。以上措施有效的防范了養老保險欺詐。

3.稽核制度。稽核是基金監督的重要手段,在社保管理中發揮越來越突出的作用。稽核主要包括工資稽核、醫療稽核和內部稽核。

(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會保險登記證行為。在人數核定方面重點核定參保人員身份,是否有違規掛靠、應參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項保險費是否按規定足額的記入統籌賬戶和個人賬戶,各賬戶是否按規定記息。(2)醫療稽核,是對醫療保險待遇支付過程中費用發生的合理性、收據的合法性等進行核查。對定點醫院,要核查醫療服務制度、醫保管理制度是否健全,是否按物價部門規定執行價格政策,診療過程是否合理,有無誘導需求,收費過程是否存在重復收費、分解收費和亂收費,是否有冒名、掛床等違反醫保政策的行為。(3)內部稽核,是指對醫療保險經辦機構內部各項工作以及醫保基金管理進行稽核。定期與銀行、財務部門進行對賬,核查醫保基金是否按時足額到賬。核查經辦人員是否按規定在職責權限內進行審核、報銷和結算,核查經辦人員是否存在的行為。

第9篇：醫保違規處理制度范文

全民醫保時代的到來，將醫院帶進了醫保管理新環境。社保管理機構的拒付制，把醫院置于患者無限醫療需求與醫保有限支付能力的矛盾之中。如何降低醫保剔除率，減少醫保拒付，我們采取了如下做法，取得較顯著效果，分析如下。

1 拒付原因分析

1.1 無醫囑收費 漏下醫囑大多是中藥方劑、輔助檢查項目（如CT、拍片、核磁共振、床邊快速血糖監測等）急診采血進行的臨時血氣分析及某些搶救項目，醫師未及時下醫囑，事后又未及時補醫囑者，造成了工作失誤性拒付。

1.2 不合理用藥 在使用抗生素時沒有執行抗生素用藥原則，有些是沒有遵守藥品說明書的用量及用藥適應癥，還有的是開人情大處方，責任心不強等，造成了責任性拒付。

1.3 未執行醫保限用藥 醫保限用藥是指某些藥品在醫保中心管理部門下發的藥品庫中有標示極限于某種病種才給予報銷的藥物。醫師沒有執行醫保政策，就給患者使用并報銷造成拒付（例如生長抑素、重組人白細胞介素、促肝細胞生成素等）。造成了誤報性拒付。

1.4 未按病種開藥 醫療保險特殊門診是按病種申請，醫師必須遵照病種來開藥品及各種輔助檢查項目。在實際工作中，很多醫師沒有按照醫療保險制度執行，造成盲目給病人檢查和用藥；另外做人情，違規用藥、超常規劑量用藥、超療程用藥、搭車用藥、搭車檢查等現象時有發生，造成了責任性拒付。

1.5 報告單未歸檔 患者檢查完畢醫師未及時把檢查報告單放到病歷歸檔，造成有檢查收費而無報告單（因辦公智能化醫師在自已的工作站就能及時查閱病人的拍片情況及各種檢查報告單）。其原因是：醫師因受醫療事故處理“舉證倒置”的影響而產生“防衛性治療”的心態，對患者進行“撤網式”檢查，增加了醫療費用[1]，出現及不符合住院標準、超范圍檢查等造成的自保性拒付。

2 改進對策

2.1 強化制度管理 切實可行的規章制度是保證新生事物健康發展的必要前提。

我院針對前期醫保工作中存在的種種問題，及時進行制度規定調整，從人事編制、醫保政策落實、病案質量管理等方面制定出一套行之有效的制度規定，如制定“醫保審核制度”、“醫保考核實施細則”、“醫保單病種臨床管理規范”；各臨床科設立了“臨床科室醫保專管員”；使之醫保管理有章可循。

2.2 重視醫保人員專業培訓 醫保辦人員多來自臨床科室，首先抓好醫院醫保辦人員的業務訓練至關重要。我們采取填鴨式訓練方法，在規定時間內強化訓練，精讀熟記醫保政策和規定，使之所有從事醫保工作的人員均達到專業化、業務熟悉化，并要求全體醫務人員對醫保政策、規定的學習和加強認識。 轉貼于

2.3 合理用藥、合理收費 一是醫院的醫療管理部門要加大力度嚴格執行處方規定，杜絕“大處方”、“人情方”的出現，每出現一次就查處一次；二是嚴格執行抗生素藥物分級管理制度，要重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始時間與持續時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規定，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制。醫院每星期對抗生素的使用情況都進行分析并公布，整體上減少患者醫療總費用，降低醫保次均費用、同時也降低了醫保對抗菌藥物這方面的拒付額度。

2.4 利用辦公網絡標示限用藥品 我們在辦公自動化網絡系統中建立藥品字典庫時，就對每一種限用藥品進行提示性標示，醫師在開醫囑時很容易分辨出醫保用藥。如遇到藥品限用范圍比較極限，而病人的病情必須使用時，醫師必須爭取患者及家屬的同意并簽自費用藥同意書。醫院醫保科將對出院的病歷進行二次審核，對于多收費、重復收費的給予剔除；漏醫囑的或對病歷書寫不完整者及時返回給醫師補充完整，同時根據病情對限用藥品做好結算時對應信息的調整。

2.5 把好收費窗口第一關 收費處對特殊病種的醫保刷卡患者進行認真核對，如有超時間、超藥量者不予受理，及時返還給醫師立即修改后再給予錄入。醫保科的工作人員每月對特殊門診處方進行檢查，對搭車用藥、搭車診療和超病種開藥、診療者給予上報機關，酌情處理。

為了讓醫保患者配合醫保消費，減少醫患矛盾，讓醫療消費者了解醫保政策和就醫的各種相關規定，使醫保人員在診療前充分認識醫保費用信息。我院在門診大廳利用電子顯示屏，把醫保信息用大屏幕顯示在醒目位置，供醫保就診人員參考。

2.6 搞好與醫保管理中心信息互通 醫保管理中心是終末醫療費用審核、結算、支付管理機構，他代表所有參保者與醫院進行醫療費用結算。我們醫保科每月都與醫保管理中心進行有效溝通，針對醫保拒付問題和醫療過程中出現的各種問題進行交流。對拒付部分與臨床科醫師進行討論分析，對不合理拒付部分及時與醫保管理中心協商，減少拒付挽回醫院損失。