醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化范文
我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率2015年、2019年均達(dá)到95%，2020年預(yù)期參保率為95%；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在政策內(nèi)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例2015年、2019年均達(dá)到80%，2020年預(yù)期80%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在政策內(nèi)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例2015年、2019年穩(wěn)定在75%左右，2020年預(yù)期75%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例2015年為50%，2019年達(dá)到60%，2020年預(yù)期60%；工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)2015年為21975人,2019年為24804人,2020年預(yù)期25000人左右。
二、重點(diǎn)任務(wù)完成情況
（一）發(fā)展現(xiàn)狀
2019年3月，縣醫(yī)療保障局正式成立；同年6月，原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室與原醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心整合，成立縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心，我縣醫(yī)療保障系統(tǒng)管理體制資源整合順利完成。
2020年元月1日，我縣正式啟動(dòng)運(yùn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。同時(shí)隨著醫(yī)保改革的不斷深化和政府財(cái)政投入力度的不斷增強(qiáng)，我縣醫(yī)療保障事業(yè)步入了全面發(fā)展的快車道，基本建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。
（二）重點(diǎn)任務(wù)推進(jìn)情況
1、基本實(shí)現(xiàn)法定人群全覆蓋。縣醫(yī)療保障局是2019年3月新組建的政府組成部門。2020年之前的參保工作分別由原醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦中心和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)。2020年全縣參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)共計(jì)300,499人，參保率達(dá)到95%以上。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保28,989人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保271,510人。除因在外求學(xué)、參軍、打工等原因參加異地醫(yī)保人員外，基本實(shí)現(xiàn)法定人群應(yīng)保盡保。
2、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策體系。2020年1月1日起，我縣開始執(zhí)行“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制，并在市醫(yī)保局統(tǒng)籌安排下，做好實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌前期準(zhǔn)備工作；在醫(yī)院、縣中醫(yī)院推廣實(shí)施了按病種付費(fèi)支付方式改革；與全縣136家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議，實(shí)行履約管理；2019年開始建立并實(shí)行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度；建立完善了醫(yī)療保險(xiǎn)在職參保人員跨區(qū)域關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度；嚴(yán)格執(zhí)行《省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》和《優(yōu)化異地就醫(yī)十六條具體舉措》，積極穩(wěn)妥推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算，提高登記審批率。
3、建立待遇合理調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)了各項(xiàng)待遇保障政策，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)支付比例分別穩(wěn)定在80%和75%左右。
三、存在的問題和困難
一是參保群眾對(duì)醫(yī)保的期待越來越高，對(duì)醫(yī)保基金的需求和支出越來越大。二是近年來醫(yī)療領(lǐng)域的新技術(shù)發(fā)展越來越快，并且人口老齡化加劇，造成醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升，醫(yī)保基金承受的壓力越來越大。三是人口外流，造成參保率無法提高。
四、“十四五”時(shí)期主要任務(wù)和工作打算
(一)在上級(jí)主管部門的統(tǒng)一部署下，規(guī)范政策制度體系。
1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)。市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)按險(xiǎn)種分別執(zhí)行統(tǒng)一的參保、籌資和待遇支付政策;執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄，執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法；醫(yī)保基金市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度，納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行“收支兩條線”，按照險(xiǎn)種分別建賬、分賬核算。基金應(yīng)專款專用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算和其他用途。
2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。
3.醫(yī)療教助。執(zhí)行統(tǒng)一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致。健全完善重特大疾病醫(yī)療救助制度，優(yōu)化分類分段救助政策。
4.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。執(zhí)行全省統(tǒng)一的日常生活能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、長(zhǎng)期護(hù)理需求認(rèn)定和等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)體系。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一體化管理，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)政策標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理服務(wù)的統(tǒng)形成完整的醫(yī)療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。
(二)執(zhí)行上級(jí)主管部門的統(tǒng)一安排，健全運(yùn)行機(jī)制。
1.待遇保障機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保待遇清單管理制度，根據(jù)上級(jí)主管部門確定的基本政策，落實(shí)已下發(fā)的實(shí)施細(xì)則并按要求動(dòng)態(tài)調(diào)整。落實(shí)追責(zé)問責(zé)機(jī)制和獎(jiǎng)懲辦法。
2.籌資運(yùn)行機(jī)制。落實(shí)“省級(jí)規(guī)劃、分級(jí)管理、責(zé)任分擔(dān)、預(yù)算考核”運(yùn)行機(jī)制。強(qiáng)化部門間數(shù)據(jù)共享和比對(duì)，實(shí)現(xiàn)法定人員應(yīng)保盡保。落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)征繳制，確保基金應(yīng)收盡收。嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則及國(guó)家和省市級(jí)有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一編制收支預(yù)算。如果資金出現(xiàn)缺口，按上級(jí)主管部門統(tǒng)一部署解決。
3.醫(yī)保支付機(jī)制。落實(shí)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。完善定點(diǎn)協(xié)議管理，統(tǒng)一就醫(yī)管理辦法，充分發(fā)揮協(xié)議管理的基礎(chǔ)性作用，明確權(quán)利責(zé)任義務(wù)，強(qiáng)化協(xié)議執(zhí)行及費(fèi)用審核，完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核評(píng)價(jià)機(jī)制和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。深入實(shí)施醫(yī)保基金總額控制，持續(xù)深化按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合式支付方式改革，加快建立按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)體系。
4.基金監(jiān)管機(jī)制。規(guī)范醫(yī)保基金管理，健全完善基金監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督管理。創(chuàng)新監(jiān)管方式，在日常監(jiān)督和專項(xiàng)監(jiān)督基礎(chǔ)上，采取飛行檢查、引入第三方參與監(jiān)管、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等方式。加強(qiáng)綜合監(jiān)控，建立健全醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系和信息被露制度，提升監(jiān)管效能，持續(xù)打擊欺詐騙保行為，實(shí)施聯(lián)合懲戒。
(三)在上級(jí)主管部門的統(tǒng)一安排下，完善基礎(chǔ)支撐。
提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障治理創(chuàng)新。推進(jìn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，部署實(shí)施全國(guó)統(tǒng)一的省級(jí)集中醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，并與人力資源社會(huì)保障等相關(guān)部門業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接。構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫(yī)保服務(wù)體系。
（四）在上級(jí)主管部門的統(tǒng)一部署下，強(qiáng)化經(jīng)辦服務(wù)。
第2篇：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；異地就醫(yī)；基金支付風(fēng)險(xiǎn)
異地就醫(yī)指的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因異地工作、異地安置和異地轉(zhuǎn)診等原因在參保地之外的統(tǒng)籌地區(qū)的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算制度解決了參保人，資金墊付壓力、報(bào)銷手續(xù)繁雜、報(bào)銷周期長(zhǎng)等問題，極大地方便了人民群眾。當(dāng)前，由于異地就醫(yī)人群規(guī)模增長(zhǎng)較快，異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較大，基金面臨較大的支付壓力和支付風(fēng)險(xiǎn)。正確引導(dǎo)參保人有序就醫(yī)、提高異地就醫(yī)經(jīng)辦管理水平、完善異地及時(shí)結(jié)算平臺(tái)功能、加大對(duì)異地騙取醫(yī)保基金打擊力度以降低基金支付壓力和降低基金支付風(fēng)險(xiǎn)。
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)制度概述
異地就醫(yī)最初實(shí)行參保人到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，到就醫(yī)地現(xiàn)金墊付費(fèi)用，就診結(jié)束后回參保地報(bào)銷的墊付為主的報(bào)銷管理辦法。2017年3月，國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式上線運(yùn)行，異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算在全國(guó)得以推廣。異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算也改變了傳統(tǒng)的參保地手工報(bào)銷方式，結(jié)算方式主要以基本醫(yī)療異地聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)及時(shí)結(jié)算為主和參保地手工報(bào)銷為輔兩種方式。異地就醫(yī)待遇執(zhí)行“參保地待遇，就醫(yī)地目錄”和“就醫(yī)地管理”的管理方式。隨著異地就醫(yī)制度推進(jìn)，待遇保障水平逐年提高，受益人群逐年增加，各地異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用支出規(guī)模也快速上升。
二、異地就醫(yī)基金支付風(fēng)險(xiǎn)因素分析
1.異地就醫(yī)基金支付增長(zhǎng)過快因素以云南省為例，2017年全省省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算420.62萬人次，結(jié)算金額36.49億，2018年全省省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算507.73萬人次，結(jié)算金額190.36億，異地就醫(yī)人群及基金支付規(guī)模增長(zhǎng)較快，基金的支付壓力和支付風(fēng)險(xiǎn)加大。究其原因：其一，我國(guó)人口的老齡化和城市化進(jìn)程加快人口流動(dòng)規(guī)模增長(zhǎng)；其二，隨著“基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算”和“放管服解決群眾堵點(diǎn)問題”兩大民心工程推進(jìn)取得顯著成果。參保人享受到更高效、便捷的異地就醫(yī)服務(wù)，需求量得到釋放；其三，改革開放經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)，人民群眾醫(yī)療保障待遇水平顯著提高。人民對(duì)健康保障的需求也不斷增加，就醫(yī)需求增加，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快。
2.引導(dǎo)參保人有序異地就醫(yī)管理難異地就醫(yī)過程中，參保人有序就醫(yī)可以對(duì)合理利用衛(wèi)生資源、提高異地刷卡及時(shí)結(jié)算成功率，減少參保地經(jīng)辦壓力起到了促進(jìn)作用。在異地就醫(yī)過程中，阻礙有序就醫(yī)的管理的難點(diǎn)：其一，人們選擇異地就醫(yī)地主要影響因素為醫(yī)療技術(shù)、疾病嚴(yán)重程度和就醫(yī)成本，當(dāng)參保人隨意選擇就醫(yī)地的情況較多，將導(dǎo)致了衛(wèi)生資源較為緊張的一線城市出現(xiàn)就診量增加的情況；其二，異地就醫(yī)待遇執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。因各地基金統(tǒng)籌水平不同，支付標(biāo)準(zhǔn)不同，存在異地結(jié)算醫(yī)療待遇和參保地待遇結(jié)算差異情況，導(dǎo)致部分參保人就醫(yī)后不愿選擇刷卡聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，而采取現(xiàn)金墊付方式回參保地手工報(bào)銷的情況，增加了參保地的報(bào)銷經(jīng)辦壓力，同時(shí)現(xiàn)金墊付的異地醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核成為經(jīng)辦管理的難點(diǎn)。
3.異地就醫(yī)費(fèi)用審核、稽核困難異地就醫(yī)經(jīng)辦管理并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)辦管理規(guī)范，各地醫(yī)保經(jīng)辦部門對(duì)異地就醫(yī)管理服務(wù)水平存在較大差異。在經(jīng)辦過程中存在費(fèi)用審核不全面、實(shí)地稽核不到位的情況較突出。主要原因與各地醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員數(shù)量不足，異地醫(yī)療費(fèi)用審核、稽核力量較薄弱有關(guān)。現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家的醫(yī)保經(jīng)辦管理人員與參保人員的平均比標(biāo)準(zhǔn)1：4000為較合理的范圍，以云南省為例2018年醫(yī)保經(jīng)辦管理人員服務(wù)比例為1：1.23萬，經(jīng)辦人員嚴(yán)重不足。其次異地就醫(yī)費(fèi)用，尚未建立共享的經(jīng)辦服務(wù)信息共享查詢平臺(tái)，參保地實(shí)地審核異地就醫(yī)費(fèi)用成本高，難度大，且對(duì)異地就醫(yī)過程中形成的不合理醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管困難和存在處罰缺失情況。
4.異地就醫(yī)過程中道德風(fēng)險(xiǎn)難以防控異地就醫(yī)過程中產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，是指就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)供給方和異地就醫(yī)患者，通過各自掌握的信息優(yōu)勢(shì)所進(jìn)行的有利于自身利益的機(jī)會(huì)主義行為。首先，從醫(yī)療消費(fèi)行為分析來看，人們就醫(yī)過程行為符合經(jīng)濟(jì)人假設(shè)模式，比如參保患者易出現(xiàn)夸大病情要求過度治療的行為，在此情形下就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)并非待遇支付主體，為了避免發(fā)生醫(yī)患矛盾糾紛和穩(wěn)定自己客戶源，易出現(xiàn)盡量滿足參保患者的就診需求的行為；其次，異地就醫(yī)現(xiàn)金墊付的醫(yī)療費(fèi)用就醫(yī)地監(jiān)管缺失，參保地經(jīng)辦管理實(shí)地審核困難和處罰難以落實(shí)原因，醫(yī)患雙方共謀使道德風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)；最后，由于異地門診即時(shí)結(jié)算未開通，異地就醫(yī)門診費(fèi)用成為不合理醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的監(jiān)管難點(diǎn)和費(fèi)用上漲的新動(dòng)力。
三、異地就醫(yī)管理改進(jìn)策略
1.加大異地就醫(yī)政策宣傳，引導(dǎo)參保人有序就醫(yī)“放管服”政策落實(shí)后，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)化了異地就醫(yī)備案流程，備案渠道實(shí)現(xiàn)了窗口經(jīng)辦、電話備案、網(wǎng)絡(luò)備案多渠道及時(shí)辦理，極大地方便了參保人。便捷的異地就醫(yī)服務(wù)前提是形成有序就醫(yī)次序，加大異地就醫(yī)管理制度的宣傳，引導(dǎo)參保人合理就醫(yī)，是形成有序就醫(yī)的關(guān)鍵。同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)分級(jí)診療制度的宣傳。我國(guó)居民對(duì)分級(jí)診療制度的知曉率還有待提高，參保人對(duì)分級(jí)診療的理解和支持是分級(jí)診療推行的關(guān)鍵。在參保人選擇異地就醫(yī)過程中，對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)識(shí)和態(tài)度直接影響其就醫(yī)行為。分級(jí)診療制度的推進(jìn)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用具有促進(jìn)作用。只有形成公平、有序的就醫(yī)次序才能起減輕基金支付壓力和減少醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)的作用。
2.異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算平臺(tái)仍需進(jìn)一步完善異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算平臺(tái)開通后，在參保地備案成功后到就醫(yī)地就診后未能完成及時(shí)結(jié)算的情況也較多。及時(shí)結(jié)算失敗反饋原因多與網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行環(huán)境故障，致使網(wǎng)絡(luò)中斷、及報(bào)備信息錯(cuò)誤等導(dǎo)致結(jié)算失敗有關(guān)。暢通、高效的及時(shí)結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)是保障異地醫(yī)療發(fā)生費(fèi)用得到及時(shí)結(jié)算的關(guān)鍵。進(jìn)一步優(yōu)化、提升異地及時(shí)結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)功能，保障信息數(shù)據(jù)穩(wěn)定交換順暢和及時(shí)對(duì)異地系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行維護(hù)以提高及時(shí)結(jié)算效率。高效的及時(shí)結(jié)算效率，減少現(xiàn)金墊付費(fèi)用的產(chǎn)生，可以大大降低基金的支付風(fēng)險(xiǎn)。此外，利用結(jié)算信息系統(tǒng)平臺(tái)數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步搭建跨系統(tǒng)資源信息共享的異地就醫(yī)信息平臺(tái)，讓異地就醫(yī)信息變得透明和可控。
第3篇：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；流動(dòng)人口；異地實(shí)時(shí)結(jié)算
根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定：醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理原則，即參保人在參保地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)可以直接刷醫(yī)保卡消費(fèi)，住院和門診重癥慢性病則可以只支付自費(fèi)及自付部分，統(tǒng)籌金支付的費(fèi)用由醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，大大方便和減輕了患者的負(fù)擔(dān)，并且同時(shí)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保部門對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的同步監(jiān)督和管理。而經(jīng)過批準(zhǔn)外轉(zhuǎn)和退休返往原籍居住人員可異地就醫(yī)。所謂的醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算的實(shí)際情況是患者把所有醫(yī)療費(fèi)用必須先行墊付，然后回參保屬地醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)過漫長(zhǎng)的申報(bào)、審核、審批才能報(bào)銷。異地結(jié)算難就是不能異地直接結(jié)算或結(jié)算成本很高而不愿異地結(jié)算。
醫(yī)保異地就醫(yī)主要有以下幾種情況：一是異地安置，指參保人員退休回異地原籍定居、隨家屬子女在異地定居、在異地購房定居并在參保地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的；二是異地外轉(zhuǎn)就醫(yī)，指參保人員的疾病經(jīng)參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，因受醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制，需要轉(zhuǎn)診到異地就醫(yī)，并在參保地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的；三是異地工作，指參保人員受工作單位派遣，長(zhǎng)期在異地工作，并在參保地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的；四是其他類型，包括參保人員出差、學(xué)習(xí)、旅游、探親等臨時(shí)外出，因病需要急診或住院治療。據(jù)初步調(diào)查，異地就醫(yī)人員中以退休和異地安置人員為主，異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用以退休人員和異地安置的比例為高。異地就醫(yī)人員的就醫(yī)流向集中于大城市和經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)，墊付醫(yī)療費(fèi)用困難，報(bào)銷周期長(zhǎng)是異地就醫(yī)人員的普遍反映。
一、異地就醫(yī)結(jié)算難的原因
根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，我國(guó)醫(yī)保基金籌資模式和支付模式基本統(tǒng)一，即參保單位和參保人員雙方共同籌資，負(fù)擔(dān)支付個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，個(gè)人賬戶用于支付小病或門診費(fèi)用，統(tǒng)籌賬戶用于支付重癥慢性病或住院費(fèi)用，設(shè)自負(fù)段或統(tǒng)籌支付段，并設(shè)最高支付封頂線。
由于我國(guó)各省份間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各地醫(yī)保政策都是根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平制定的，政策千差萬別，現(xiàn)行統(tǒng)籌體系包括省級(jí)統(tǒng)籌（以四大直轄市為代表）、大部分的地市級(jí)統(tǒng)籌和縣級(jí)統(tǒng)籌、行業(yè)統(tǒng)籌、大企業(yè)自籌自辦，有多少個(gè)統(tǒng)籌單位就有多少個(gè)統(tǒng)籌基金。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全國(guó)有2600多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，地區(qū)之間政策與管理辦法不盡相同：城鎮(zhèn)職工以單位、個(gè)人共同籌資為主，籌資水平較高，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民以國(guó)家財(cái)政出資為主，籌資水平較低。
各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例不同，享受待遇不同，門診重癥慢性病病種不同，醫(yī)保藥品、診療和服務(wù)設(shè)施等三大目錄也各不相同，各地在異地就醫(yī)管理中政策很難互相承認(rèn)。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策啟動(dòng)初期，各地醫(yī)保信息管理系統(tǒng)都是自行開發(fā)的，全國(guó)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有的開發(fā)了醫(yī)保IC卡，有的沒有開發(fā)，有的醫(yī)保IC卡是和當(dāng)?shù)劂y行共同開發(fā)使用。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)技術(shù)的不統(tǒng)一造成了異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)上的壁壘，而這又是由我國(guó)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡的基本國(guó)情決定的。
二、異地就醫(yī)的管理模式
目前各地對(duì)異地就醫(yī)的醫(yī)療管理和支付政策一般有以下四種管理模式：
1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理
即由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接管理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與參保對(duì)象發(fā)生關(guān)系，不介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員的醫(yī)療服務(wù)，參保人員需要先行全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。此種模式在操作上較為簡(jiǎn)便，醫(yī)療消費(fèi)由參保人員自主選擇，病人費(fèi)用意識(shí)較強(qiáng)，管理成本也較低，是目前大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用的辦法。
2.定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議管理
即由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員異地居住情況和意愿，直接選擇定點(diǎn)醫(yī)院并與之簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議進(jìn)行管理。這種模式通常采取的方式：
一是直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算（有條件的進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算）；
二是將醫(yī)療費(fèi)按協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)包干到醫(yī)院，結(jié)余歸醫(yī)院，超支不補(bǔ)，也不得向病人收取。此種模式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議實(shí)行適時(shí)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接管理，保障了參保人員醫(yī)療待遇才，參保人員可以不必全額墊付醫(yī)療費(fèi)用。此種模式實(shí)際上就是統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療監(jiān)管向統(tǒng)籌外地區(qū)的一種延伸，一般適用于一定范圍內(nèi)（如地市一級(jí)）定點(diǎn)管理，適合于轉(zhuǎn)診病人就醫(yī)管理。
3.委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理
一般指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間采取委托方式進(jìn)行協(xié)管，異地人員接收居住地醫(yī)療保險(xiǎn)政策管理，享受所屬地醫(yī)療保險(xiǎn)政策待遇。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間一般不發(fā)生基金往來，病人就醫(yī)按當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院全額墊付，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核驗(yàn)證后，回所屬地報(bào)銷，這種模式整合了醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管資源，構(gòu)建了比較全面的管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，有利于人員流動(dòng)和資源共享。異地參保人員醫(yī)療納入當(dāng)?shù)乇O(jiān)管，規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。保障了參保人員的醫(yī)療待遇，防范和杜絕了醫(yī)療欺詐現(xiàn)象的發(fā)生。
4.區(qū)內(nèi)定點(diǎn)區(qū)外托管
它綜合了上述第二種和第三種模式，在區(qū)域內(nèi)提升社會(huì)監(jiān)管層次，一般由地級(jí)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭，整合全市區(qū)域內(nèi)醫(yī)療監(jiān)管資源，直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；跨市則由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整體實(shí)行委托管理。將各縣區(qū)一級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)異地人員視為區(qū)域內(nèi)參保人員一體化管理，提升了監(jiān)管層次，整合了監(jiān)管資源，織就了監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)體系，有利于區(qū)域內(nèi)人員流動(dòng)。
三、異地就醫(yī)管理中的主要問題
墊付報(bào)銷難，執(zhí)行政策難，醫(yī)院監(jiān)管難，合適查處難是目前異地就醫(yī)管理服務(wù)的四大難點(diǎn)。
1.墊付報(bào)銷難是指異地就醫(yī)不能由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，參保人員需要全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后又單位或個(gè)人回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，存在著墊付金額大，報(bào)銷周期長(zhǎng)，手續(xù)繁瑣等問題。
2.執(zhí)行政策難是由于參保地與就醫(yī)地實(shí)行的醫(yī)保制度政策不同，就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能依照其參保地的醫(yī)保制度提供醫(yī)保服務(wù)，難免會(huì)有部分醫(yī)療費(fèi)用超出參保地的醫(yī)保規(guī)定范圍，最終只能由參保人員承擔(dān)，無形中加重了參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
3.醫(yī)院監(jiān)管難是因?yàn)閰⒈Ｈ藛T異地就醫(yī)時(shí)，被當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)視作自費(fèi)病人，缺乏當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。這就導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不規(guī)范的醫(yī)療行為較為多見，參保人員容易受到過度提供醫(yī)療服務(wù)行為的損害，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也隨之增加。
4.核實(shí)查處難則體現(xiàn)在少數(shù)參保人員利用異地就醫(yī)管理的缺陷，采用冒名頂替、弄虛作假等手段，甚至串通當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員偽造病史資料，借機(jī)虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，謀取私利，而參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)此往往難以核查。有些地方即便是查實(shí)了其弄虛作假的行為，如果不觸犯刑法，醫(yī)保部門的處罰權(quán)限及處罰力度都難以起到應(yīng)有的懲戒作用。
四、異地就醫(yī)結(jié)算難的解決辦法探討
目前，隨著現(xiàn)代社會(huì)流動(dòng)人口日益增加，流動(dòng)人口異地就醫(yī)問題已引起各級(jí)政府的重視，尤其是經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的東南沿海各省。在此背景下，《長(zhǎng)江三角洲地區(qū)城市合作（湖州）協(xié)議》應(yīng)運(yùn)而生。根據(jù)協(xié)議，從2009年起，長(zhǎng)三角實(shí)施異地就醫(yī)結(jié)算分三步走：首先，完成江蘇7個(gè)城市和浙江8個(gè)城市在本省范圍內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)互連，初步實(shí)現(xiàn)參保人員本省范圍內(nèi)持卡就醫(yī)；隨后，推動(dòng)上海和江蘇、浙江城市間的網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)工作；最終，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)三角16個(gè)核心城市間參保人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
第4篇：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化范文
繼續(xù)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦醫(yī)療保障管理
近日，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》公布。
按照安排，在參保（合）率穩(wěn)定在95%的基礎(chǔ)上，今年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年280元，比去年增加了40元，提高了16.7%，預(yù)計(jì)人均籌資達(dá)到300元以上；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例分別提高到70%以上和75%左右，門診醫(yī)療保障待遇也會(huì)適當(dāng)提高。
在大病保障和疾病應(yīng)急救助方面，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，繼續(xù)開展兒童白血病等20種重大疾病保障試點(diǎn)工作，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)各類保障制度間的銜接。落實(shí)今年初公布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立疾病應(yīng)急救助制度的指導(dǎo)意見》，制定疾病應(yīng)急救助基金管理有關(guān)文件以及需緊急救治的急重危傷病的標(biāo)準(zhǔn)和急救規(guī)范。
醫(yī)保的管理和服務(wù)方面也將繼續(xù)改革
深化醫(yī)保支付制度改革，推動(dòng)建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制和購買服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制，建立健全考核評(píng)估和質(zhì)量監(jiān)督體系，防止簡(jiǎn)單分解額度指標(biāo)的做法，防止分解醫(yī)療服務(wù)、推諉病人、降低服務(wù)質(zhì)量。
統(tǒng)一規(guī)劃，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息系統(tǒng)建設(shè)。選擇在部分省份試點(diǎn)，探索建立跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算機(jī)制。
繼續(xù)鼓勵(lì)以政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)。目前全國(guó)已有多個(gè)地區(qū)開展商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保的試點(diǎn)。
整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的管理職責(zé)，做好整合期間工作銜接，確保制度平穩(wěn)運(yùn)行。“三保”管理職責(zé)整合，究竟放哪個(gè)部門，此前已多番討論。而前段時(shí)間公布的衛(wèi)生計(jì)生委三定方案也沒有給出答案，該部委三定方案提出，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保障。目前，新農(nóng)合管理職責(zé)仍在衛(wèi)生計(jì)生委。
國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、中國(guó)科學(xué)院院士、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院校長(zhǎng)曾益新認(rèn)為，這幾年醫(yī)保的投入逐年增加，地方政府財(cái)政中投放到醫(yī)療（包括保險(xiǎn)和醫(yī)院建設(shè)等方面）的資金所占財(cái)政支出的比重大大提高，有的地方政府甚至嘗試?yán)谜?cái)政來推行全民免費(fèi)醫(yī)療。這是巨大的進(jìn)步。
推動(dòng)建立短缺藥品常態(tài)化儲(chǔ)備機(jī)制
今年初，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見》，工作安排明確，將于2013年年底前制定具體的實(shí)施辦法。
2012年版國(guó)家基本藥物目錄，也將在年底前覆蓋所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。其中一些用量不確定、企業(yè)不常生產(chǎn)、供應(yīng)短缺的藥品將進(jìn)行信息匯總，進(jìn)一步推動(dòng)建立常態(tài)化短缺藥品儲(chǔ)備機(jī)制，重點(diǎn)做好傳染病治療藥品和急救類基本藥物供應(yīng)保障工作。
對(duì)于非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，政府通過購買服務(wù)等方式鼓勵(lì)實(shí)施基本藥物制度；全面實(shí)施診療費(fèi)；啟動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院周轉(zhuǎn)宿舍建設(shè)試點(diǎn)。
對(duì)于大家較關(guān)注的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員收入，安排明確，適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例；村醫(yī)的收入和待遇更加明確，“原則上將40%左右的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)交由村衛(wèi)生室承擔(dān)。充分發(fā)揮新農(nóng)合對(duì)村衛(wèi)生室的補(bǔ)償作用。”還要推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老待遇政策落實(shí)。
對(duì)于基層醫(yī)療人才缺乏，工作安排指出將繼續(xù)開展全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作。繼續(xù)支持全科醫(yī)生規(guī)范化臨床培養(yǎng)基地建設(shè)。實(shí)施全科醫(yī)生特崗項(xiàng)目。穩(wěn)步推進(jìn)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)。目前國(guó)家10個(gè)服務(wù)模式改革試點(diǎn)城市正在進(jìn)行。
由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目繼續(xù)實(shí)施，年人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到30元，比現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)又提高了5元。城鄉(xiāng)居民健康檔案規(guī)范化電子建檔率達(dá)到65%以上，高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理人數(shù)分別達(dá)到7000萬和2000萬以上，老年人和兒童中醫(yī)藥健康管理目標(biāo)人群覆蓋率均達(dá)到30%以上。以上數(shù)據(jù)均比去年有所提高。
“全科醫(yī)師是‘健康守門人’。這三年就投入了62億元用于全科醫(yī)師培訓(xùn)基地的建設(shè)。如果在激勵(lì)機(jī)制上再下大功夫，能夠吸引全科醫(yī)生下基層，老百姓將擁有自己的家庭全科醫(yī)師，這將從根本上改變過去的就醫(yī)模式，真正把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)從治療轉(zhuǎn)到預(yù)防上來。”曾益新說。
引導(dǎo)社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改制重組
今年將啟動(dòng)第二批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作。縣級(jí)公立醫(yī)院改革重點(diǎn)要在建立長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制、建立健全法人治理結(jié)構(gòu)、推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格改革、深化人事分配制度改革、控制醫(yī)藥費(fèi)用以及提高人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出的比例、提高醫(yī)務(wù)人員待遇等方面開展探索。
在相關(guān)配套改革方面，將有序擴(kuò)大境外資本獨(dú)資舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的試點(diǎn)范圍。公立醫(yī)院資源豐富的城市可引導(dǎo)社會(huì)資本以多種方式參與包括國(guó)有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組。
目前，港澳臺(tái)在內(nèi)地設(shè)置獨(dú)資醫(yī)院的審批權(quán)限，已由衛(wèi)生計(jì)生委下放至省級(jí)衛(wèi)生和計(jì)劃生育部門。
藥品價(jià)格形成機(jī)制繼續(xù)完善。改革藥品集中采購辦法，確保藥品質(zhì)量，選取臨床使用量較大的部分藥品，參考主導(dǎo)企業(yè)成本，以及藥品集中采購價(jià)格和零售藥店銷售價(jià)格等市場(chǎng)交易價(jià)格制定政府指導(dǎo)價(jià)格，并根據(jù)市場(chǎng)交易價(jià)格變化等因素適時(shí)調(diào)整。堅(jiān)決查處藥品購銷中的暗扣行為。
在保障資金方面，將年度醫(yī)改任務(wù)所需資金納入財(cái)政預(yù)算，并按時(shí)足額撥付到位。確保實(shí)現(xiàn)“十二五”期間政府醫(yī)改投入力度和強(qiáng)度高于2009―2011年醫(yī)改投入的目標(biāo)。
第5篇：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化范文
[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 監(jiān)督管理
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行和費(fèi)用控制的中心。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事前、事中、事后管理以及費(fèi)用控制各環(huán)節(jié)中，存在的諸多困難，應(yīng)努力探索加強(qiáng)管理的措施。
一、我國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的歷史與現(xiàn)狀
醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理是指醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療管理、醫(yī)療消費(fèi)行為實(shí)行政策監(jiān)督、協(xié)議監(jiān)督和法律監(jiān)督，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用合理支出，保障參保人員合法權(quán)益。
目前，各省市一般由醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室和醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理工作主要涉及對(duì)所在范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用的調(diào)控、審核、上報(bào)結(jié)算和醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督管理工作。在醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督審核方面，采取常規(guī)檢查和專項(xiàng)檢查相結(jié)合；平時(shí)檢查和重點(diǎn)檢查相結(jié)合；實(shí)地檢查和利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)檢查相結(jié)合的方法，由專職人員與聘請(qǐng)的醫(yī)療專家組成監(jiān)督檢查小組，每月抽查，常規(guī)進(jìn)行檢查。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)療費(fèi)用予以全額追回，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重者予以行政罰款，甚至停止醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算。在醫(yī)保費(fèi)用支付方式上采用的是總量控制、按月預(yù)付、季度考核、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的辦法。
二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中面臨的問題
如何完善和加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，是醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)必須認(rèn)真分析思考、及時(shí)研究解決的問題。下面從醫(yī)療制度涉及的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和參保人員三者之間來進(jìn)行分析：
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，采取鼓勵(lì)或默認(rèn)醫(yī)療費(fèi)收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤。主要形成原因和表現(xiàn)在于：
1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)機(jī)制未能根本扭轉(zhuǎn)。由于追求利潤(rùn)最大化.定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)普遍養(yǎng)成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的習(xí)慣，靠藥品收入來補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)不足的運(yùn)行機(jī)制依然沒有從根本上得到解決。財(cái)政對(duì)公立非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制還不完善，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收人，采取分解處方，分解住院；增加不必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等辦法，避開了醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，成為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的難題。在醫(yī)療消費(fèi)中，醫(yī)療服務(wù)的提供者處于相對(duì)壟斷地位，在參保人員就診時(shí)，核驗(yàn)人、證、卡時(shí)不嚴(yán)格、濫開藥、大處方、過度檢查、不合理收費(fèi)等現(xiàn)象比較普遍。這些問題，不僅增加了不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出及個(gè)人負(fù)擔(dān)，而且容易加劇醫(yī)、患、保之間的矛盾。
2、醫(yī)患利益不同，致使醫(yī)藥價(jià)格虛高。醫(yī)院的收益多少是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的多少成正比，用得越多醫(yī)院的收益越大。主要表現(xiàn)在：一是醫(yī)生為了多得獎(jiǎng)金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；二是醫(yī)院管理人員為了醫(yī)院自身的利益則對(duì)上述行為放任甚至縱容。這是導(dǎo)致住院以及藥品虛高定價(jià)的主要原因。
3、區(qū)域資源配置不合理。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，是加強(qiáng)基金支出管理，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的重要手段。目前，由于缺乏統(tǒng)一的宏觀區(qū)域衛(wèi)生管理，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置很不合理，許多地方尤其是在大城市的本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)供大于求，醫(yī)療資源浪費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率低下等現(xiàn)象嚴(yán)重；而在另外一些偏遠(yuǎn)地區(qū)則醫(yī)療資源極其匱乏。
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)方面
醫(yī)療保障體系在實(shí)際工作中遇到的問題和矛盾較多，特別是醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選擇、審定、監(jiān)管都是當(dāng)前制度運(yùn)行中的薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)人員來自不同的工作崗位，部分工作人員的素質(zhì)與監(jiān)督管理存在不相適應(yīng)的現(xiàn)象。具體表現(xiàn)在：
1、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審定不統(tǒng)一。由于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理上缺乏全國(guó)統(tǒng)一的規(guī)定，各地在實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的實(shí)際中對(duì)定點(diǎn)資格審定的標(biāo)準(zhǔn)掌握不一，在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上，不能真正引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，使定點(diǎn)管理措施難以落實(shí)。
2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇不合理。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根本目的是為了引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。目前部分地區(qū)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇上不盡合理，從而易造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)域性行業(yè)壟斷，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期良性發(fā)展。
3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理不完善。管理人員也還存在經(jīng)辦業(yè)務(wù)不熟的狀況，因此較容易造成執(zhí)行政策的偏差和管理上的漏洞。
（三）參保人員方面
在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，參保人員能夠引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整服務(wù)性質(zhì)及方式，滿足參保人員的需求能夠獲得較好的經(jīng)濟(jì)效益。但部分參保人員不合理醫(yī)療需求，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的取向有著不可忽視的影響，主要表現(xiàn)在：
1、醫(yī)患利益趨同，導(dǎo)致了醫(yī)患共同侵蝕醫(yī)保基金。在許多情況下，病人和醫(yī)院利益是一致的：如當(dāng)病人在住院時(shí)，病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥。這樣醫(yī)院可多創(chuàng)收，醫(yī)生可多拿獎(jiǎng)金，最終導(dǎo)致了醫(yī)保基金流失。
2、小病大治，造成資源浪費(fèi)。由于各地適用的報(bào)銷辦法中，門診費(fèi)用由個(gè)人醫(yī)療賬戶負(fù)擔(dān)，住院費(fèi)用按比例由統(tǒng)籌賬負(fù)擔(dān)，使部分參保人員不應(yīng)住院治療的千方百計(jì)住院治療，增加了費(fèi)用支出。
三、加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的對(duì)策
通過以上分析可以看出，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理是醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的實(shí)際情況，適時(shí)地采取多種監(jiān)督管理形式并用，形成醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的立體監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)。要通過有效的監(jiān)督管理促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的自我管理，增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到合理收治病人、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)的自覺性。
（一）規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格協(xié)議內(nèi)容
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，落實(shí)“321”管理措施（即基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)3個(gè)目錄，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店2個(gè)定點(diǎn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1個(gè)辦法），開展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的依據(jù)，必須嚴(yán)把協(xié)議關(guān)。
首先要細(xì)化管理項(xiàng)目。協(xié)議應(yīng)明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保患者就醫(yī)的每一個(gè)環(huán)節(jié)要求，如門診就醫(yī)時(shí)，要有人證核對(duì)和資料管理的要求；對(duì)慢性病特殊門診的治療和用藥的管理應(yīng)與普通門診相區(qū)別；住院醫(yī)療管理除明確不合理費(fèi)用拒付外，對(duì)分解住院、延長(zhǎng)住院時(shí)間及掛床等違規(guī)行為都應(yīng)有明確的界線規(guī)定和處罰措施。其次要量化管理指標(biāo)。對(duì)可以量化的管理項(xiàng)目，應(yīng)在協(xié)議中明確具體指標(biāo)，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品的備藥率、用藥率、個(gè)人自付藥品負(fù)擔(dān)率、人均住院費(fèi)、床日費(fèi)和人均住院天數(shù)、轉(zhuǎn)院率及費(fèi)用的具體指標(biāo)都應(yīng)列入?yún)f(xié)議，這有利于醫(yī)保辦的考核。最后要增加監(jiān)督內(nèi)容，群眾監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督是促使醫(yī)保政策落到實(shí)處的必要手段之一，在協(xié)議中應(yīng)增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺、主動(dòng)接受監(jiān)督，積極配合督查的條款。
（二）健全監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)格考核制度
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，既要靠醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)的監(jiān)督管理，也要靠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立自身的約束機(jī)制，使之自覺地進(jìn)行自我管理。醫(yī)保監(jiān)管包括日常檢查、特殊項(xiàng)目審批、醫(yī)療費(fèi)審核和就醫(yī)實(shí)時(shí)監(jiān)控。實(shí)施醫(yī)保監(jiān)管要做到制度化、規(guī)范化，如門診方面可以確定處方抽查率、人證核對(duì)抽查率和費(fèi)用審核抽查率；慢性病特殊門診可以將檢點(diǎn)放在病種與治療、用藥的相符率以及檢查、治療的合理性和用藥劑量的大小；住院醫(yī)療管理應(yīng)做到“兩核對(duì)、一跟蹤”，兩核對(duì)是指病人入院時(shí)的人證核對(duì)和出院時(shí)的費(fèi)用核對(duì)，一跟蹤是指病人治療過程的跟蹤監(jiān)督，對(duì)醫(yī)生治療和用藥合理性進(jìn)行全過程分析。社會(huì)監(jiān)督機(jī)制可采取行政監(jiān)督機(jī)制和社會(huì)監(jiān)督機(jī)制相結(jié)合的措施。要將醫(yī)保政策、管理規(guī)程、處罰措施、醫(yī)保病人的醫(yī)療開支和監(jiān)督渠道等管理事務(wù)公開，發(fā)揮群眾監(jiān)管的作用，也可聘請(qǐng)參保人作義務(wù)監(jiān)督員。
同時(shí)，健全考核獎(jiǎng)勵(lì)制度，建立進(jìn)出機(jī)制。在細(xì)化協(xié)議的基礎(chǔ)上，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制掛鉤；建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作信譽(yù)等級(jí)。
（三）完善結(jié)算辦法，嚴(yán)格費(fèi)用支出
醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要手段之一。合理的結(jié)算辦法可以調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，使醫(yī)保基金發(fā)揮最大的效益。合理有效的結(jié)算辦法，應(yīng)由醫(yī)保管理的實(shí)踐來檢驗(yàn)，應(yīng)滿足以下基本的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成自我約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院合理利用衛(wèi)生資源，健全成本核算體系，防止小病大治、濫用藥、濫檢查，提高診治療效，縮短住院周期，降低醫(yī)院成本支出和個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)；有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，維護(hù)醫(yī)患雙方的利益，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治，維護(hù)參保患者的醫(yī)療權(quán)益；有利于促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理；有利于處理好控制社會(huì)統(tǒng)籌費(fèi)用與醫(yī)療資源發(fā)展的關(guān)系。
第6篇：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化范文
［關(guān)鍵詞］醫(yī)療保險(xiǎn)基金;統(tǒng)籌層次;省級(jí)統(tǒng)籌
2008年我國(guó)建立了多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，其中以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三類醫(yī)保險(xiǎn)種為主體，工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、家庭病床、鐵路醫(yī)保等小范圍險(xiǎn)種作為補(bǔ)充。隨著各類醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍逐漸擴(kuò)大，2011年我國(guó)正式進(jìn)入“全民醫(yī)保”時(shí)代。文章通過對(duì)目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制出現(xiàn)的一系列問題進(jìn)行分析，指明建立醫(yī)保基金省統(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制的必要性并提出相應(yīng)合理化建議。
1實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌機(jī)制的必要性
1.1醫(yī)療保險(xiǎn)基金低統(tǒng)籌層次引發(fā)的一系列問題
(1)統(tǒng)籌層次低，基金風(fēng)險(xiǎn)大。自2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)至今，我國(guó)現(xiàn)已建成了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。目前，基本醫(yī)保的參保人數(shù)超過13億人，覆蓋面穩(wěn)固在95%以上，與醫(yī)保政策全覆蓋形成巨大反差的是我國(guó)醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次比較低，大部分集中在縣級(jí)，較少部分集中在地市級(jí)，只有個(gè)別大城市才實(shí)現(xiàn)了全市統(tǒng)籌。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有2620個(gè)統(tǒng)籌單位，其中約85%是縣級(jí)統(tǒng)籌。［1］由于醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)可能出現(xiàn)的疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行共同分擔(dān)，在繳費(fèi)金額固定的情況下，參加保險(xiǎn)的人數(shù)越多，繳納基金的規(guī)模就越大，縣級(jí)統(tǒng)籌相對(duì)于市級(jí)、省級(jí)統(tǒng)籌而言參保人數(shù)相對(duì)少，形成的基金規(guī)模和共濟(jì)能力有限，一旦出現(xiàn)大范圍的疫情災(zāi)害或意外事故，有限的醫(yī)保基金安全將存在很大隱患。(2)統(tǒng)籌層次低，政策不統(tǒng)一，各類成本高。由于經(jīng)濟(jì)規(guī)模及發(fā)展不平衡，不同的統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)與繳費(fèi)情況存在較大差別，基金統(tǒng)籌支付能力也相對(duì)懸殊。目前，各地(市)縣都在國(guó)家級(jí)、省級(jí)醫(yī)保政策基礎(chǔ)上結(jié)合本地實(shí)際制定相應(yīng)政策，涉及的繳費(fèi)基數(shù)、起付線、封頂線、支付比例、醫(yī)保目錄等存在著地方差異，同時(shí)，不同的醫(yī)保政策也帶來了不同的管理方法和信息結(jié)算系統(tǒng)，導(dǎo)致信息系統(tǒng)、基金平臺(tái)建設(shè)的重復(fù)投入，各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦人員的重復(fù)配備，大大增加了經(jīng)濟(jì)成本和人員管理成本。(3)統(tǒng)籌層次低，異地就醫(yī)難。醫(yī)保統(tǒng)籌層次大都在縣一級(jí)，而較好的醫(yī)療資源卻相對(duì)集中在上一級(jí)醫(yī)院，當(dāng)出現(xiàn)急、危、重和疑難雜癥的醫(yī)療救治時(shí)，參保人出于自身考慮，往往選擇轉(zhuǎn)往資源較好的上級(jí)醫(yī)院治療，只要參保人離開縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌范圍，就屬于異地就醫(yī)，異地就醫(yī)不僅僅需要縣級(jí)醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治申請(qǐng)，經(jīng)縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批通過后，還要面臨在上級(jí)醫(yī)院就診時(shí)基金統(tǒng)籌政策的不一致，例如增加轉(zhuǎn)外治理費(fèi)用，降低醫(yī)保統(tǒng)籌支付額等。如此種種都大大增加了參保人的就醫(yī)難度和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(4)統(tǒng)籌層次低，基金使用效率低下。基金統(tǒng)籌層次低必然出現(xiàn)統(tǒng)籌的單元比較多，出于基金使用安全考慮，每個(gè)單元對(duì)于醫(yī)保基金總額的管理目標(biāo)都是“略有結(jié)余”，造成了每個(gè)單位的“小結(jié)余”聚集在一起使得醫(yī)保基金總量結(jié)余過多，不能完整發(fā)揮整個(gè)醫(yī)保基金使用效率。
1.2建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金的省級(jí)統(tǒng)籌是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求
(1)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的要求。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第六十四條明確提出“基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，其他社會(huì)保險(xiǎn)基金逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌”。省級(jí)統(tǒng)籌是醫(yī)保較為理想的狀態(tài)，對(duì)提高財(cái)務(wù)的可持續(xù)性、省內(nèi)報(bào)銷簡(jiǎn)化手續(xù)和轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系、統(tǒng)一報(bào)銷政策，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全國(guó)異地就醫(yī)直接結(jié)算等，具有重大現(xiàn)實(shí)意義。(2)實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的要求。社會(huì)保險(xiǎn)法奠定了公民人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的平等權(quán)利，影響公平性的主要問題在分配的合理和機(jī)會(huì)的均等上。［2］醫(yī)療保險(xiǎn)的公平可以理解為同病同治，每個(gè)參保人都能公平獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)國(guó)務(wù)院部署，按照“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理”的要求，研制具體實(shí)施方案。(3)優(yōu)化資源配置的要求。醫(yī)保基金省級(jí)統(tǒng)籌，有利于精簡(jiǎn)優(yōu)化醫(yī)保政策部門和醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的組織配備，提高人力資源配置，大大節(jié)約人力成本及管理成本，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。
2實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌機(jī)制的建議
2.1適當(dāng)增加政府轉(zhuǎn)移支付，引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)
醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付政策的不統(tǒng)一，歸根結(jié)底還是由于各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況制定的“以收定支”策略，如何確定合理的醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金省統(tǒng)籌的重要前提。我們可以從省級(jí)出發(fā)，以縣為單位，匯總統(tǒng)計(jì)最近幾年每年繳費(fèi)基金總額和基金支出總額，測(cè)算基金使用和結(jié)余情況，在確保基金總額安全的情況下，醫(yī)保待遇盡量向高標(biāo)準(zhǔn)傾斜。建議通過調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，適當(dāng)提高財(cái)政衛(wèi)生支出水平，強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金支持力度，適當(dāng)增加政府轉(zhuǎn)移支付用以彌補(bǔ)部分貧困縣市的繳費(fèi)資金缺口，適時(shí)引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同合作，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的大病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)補(bǔ)充資金，同時(shí)積極探索引進(jìn)其他民間資金或模式共同籌資。
2.2建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和運(yùn)行機(jī)制
實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金省統(tǒng)籌，不僅僅要解決資金缺口問題，還要建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，包括醫(yī)保基金籌資繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、基金支付待遇水平、醫(yī)保藥品目錄及診療服務(wù)項(xiàng)目目錄、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策、醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移續(xù)接等。只有統(tǒng)一各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的省級(jí)統(tǒng)籌才能做到有法可依、有章可循。
2.3建立統(tǒng)一的信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺(tái)
建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)實(shí)操作。在實(shí)際工作中，我們經(jīng)常會(huì)遇到這種情況:即使政策允許實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算，也因?yàn)樾畔⑾到y(tǒng)中的醫(yī)保項(xiàng)目不匹配、信息不完善而造成參保人無法實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地報(bào)銷。因此，要努力建設(shè)一個(gè)先進(jìn)的覆蓋全省的醫(yī)保信息系統(tǒng)作為技術(shù)支持，通過信息技術(shù)手段把省、地(市)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、稽核等工作統(tǒng)一到一個(gè)平臺(tái)管理，實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)保制度統(tǒng)一、流程統(tǒng)一、操作統(tǒng)一、結(jié)果統(tǒng)一，全面提升管理水平。有了全省聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)就能及時(shí)調(diào)取醫(yī)保基金各類經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評(píng)估，監(jiān)測(cè)醫(yī)保基金使用情況，對(duì)基金使用過程中有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行提前預(yù)警，合理控制醫(yī)保費(fèi)用過高、過快增長(zhǎng)，積極引導(dǎo)醫(yī)保基金在總額一定的情況下更合理、更有效率地運(yùn)行。
2.4積極探索多種付費(fèi)方式的改革，確保基金運(yùn)行安全
當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，醫(yī)保基金入不敷出，基金風(fēng)險(xiǎn)增大是制約醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)省統(tǒng)籌的一個(gè)重要因素。積極探索醫(yī)保支付方式的改革，逐步由以往按醫(yī)保項(xiàng)目付費(fèi)的方式變革為按疾病類型付費(fèi)，如單病種付費(fèi)，或按總額預(yù)付制等。單病種付費(fèi)模式是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用，使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，避免醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)項(xiàng)目和分解項(xiàng)目，防止醫(yī)院小病大治，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。總額預(yù)付制是根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均接診人數(shù)、次均接診費(fèi)用來測(cè)算年度統(tǒng)籌補(bǔ)償控制總額，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期預(yù)撥，實(shí)行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式。這種支付方式對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提出較高要求，使得醫(yī)院收入不能隨服務(wù)量增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，只能在總額預(yù)算內(nèi)控制過量醫(yī)療服務(wù)，一旦超支，就只能和醫(yī)保機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，確保醫(yī)保基金運(yùn)行安全。
2.5由市級(jí)統(tǒng)籌向省級(jí)統(tǒng)籌過渡
醫(yī)保基金的省級(jí)統(tǒng)籌不是一蹴而就的，面臨很多困難和風(fēng)險(xiǎn)，如各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不平衡、各方面利益的難以均衡、管理體制的難以適應(yīng)、統(tǒng)籌支付基金的難以監(jiān)管等。為了更好實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金省級(jí)統(tǒng)籌的目標(biāo)，可以先易后難，逐步過渡，先以地市為單位，開展試行，經(jīng)過一段時(shí)間的運(yùn)行和實(shí)踐之后再逐步上升至省級(jí)統(tǒng)籌。
參考文獻(xiàn):
［1］李建.推進(jìn)地級(jí)統(tǒng)籌的五項(xiàng)配套措施［J］．中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2009(10)．
第7篇：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化范文
一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責(zé)任體系
高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，多次召開專題會(huì)議進(jìn)行研究部署，定期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計(jì)劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參保患者的醫(yī)療及費(fèi)用情況。
根據(jù)此次自查工作要求，中心領(lǐng)導(dǎo)對(duì)自查工作進(jìn)行了精心部署，明確職責(zé)，落實(shí)責(zé)任，組織院醫(yī)保管理人員對(duì)全院各個(gè)科室、社區(qū)站進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，按照文件要求和內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)，責(zé)令科室管理人員限期整改，并時(shí)時(shí)督促相關(guān)人員整改到位，確保自查工作取得實(shí)實(shí)在在的效果。
二、規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化
在上級(jí)部門的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”和“投訴箱”；公布咨詢與投訴電話；熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參保患者的投訴。簡(jiǎn)化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保人員就診時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行身份識(shí)別，杜絕冒名就診現(xiàn)象。做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)診療過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，禁止自立項(xiàng)目收費(fèi)或抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
第8篇：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化范文
【關(guān)鍵詞】規(guī)范化管理；醫(yī)療保險(xiǎn)；業(yè)務(wù)檔案；措施
中圖分類號(hào)：G27 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-0278（2013）07-040-02
醫(yī)療保險(xiǎn)是建設(shè)有中國(guó)特色社會(huì)主義保障體系的重要組成部分，對(duì)于構(gòu)建和諧社會(huì)起著重要作用，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理是具體落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策重要手段和方法，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的適當(dāng)與否、效率的高低都直接關(guān)系到每個(gè)參保人員的切身利益，影響著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。近年來興化市醫(yī)療保險(xiǎn)管理處以《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》）的頒布實(shí)施為契機(jī)，克服種種困難，從加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)、加強(qiáng)檔案基礎(chǔ)建設(shè)、健全體制機(jī)制等方面加強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理，提高了檔案管理水平。
一、歷史背景
興化地處蘇中里下河腹地，是一個(gè)農(nóng)業(yè)大市、人口大市、經(jīng)濟(jì)薄弱市，城鄉(xiāng)居民有150多萬。早在2006年，市政府著眼管、辦分離，醫(yī)、保制衡，將新農(nóng)合經(jīng)辦職能由衛(wèi)生部門劃歸勞動(dòng)保障局，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一起統(tǒng)一由興化市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)處經(jīng)辦，三大醫(yī)療保險(xiǎn)從而初步實(shí)現(xiàn)了“管理并軌”，但問題也隨之而來，尤其是檔案管理方面的問題，主要表現(xiàn)在：一是專業(yè)人員缺乏，當(dāng)時(shí)三大醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)有140多萬，而工作人員只有20多人，根本抽不出人手專門管理醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，檔案管理都是由各股室人員兼任；二是辦公場(chǎng)地?fù)頂D，沒有專門存放檔案的庫房，業(yè)務(wù)檔案資料散放在各業(yè)務(wù)股室，極易造成丟失或損毀；三是沒有建立檔案管理制度，管理標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺少有針對(duì)性和可操作性的業(yè)務(wù)檔案分類方法和歸檔范圍標(biāo)準(zhǔn)，業(yè)務(wù)檔案主要根據(jù)工作慣性來開展，如對(duì)重要的公文、財(cái)務(wù)檔案相對(duì)規(guī)范，對(duì)參保登記、特遇審核、社會(huì)保險(xiǎn)賬戶管理等環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)檔案管理不夠規(guī)范；四是經(jīng)費(fèi)保障不足，可調(diào)劑的業(yè)務(wù)檔案管理經(jīng)費(fèi)極少，只能用于購買檔案柜、卷宗、卷盒等最基礎(chǔ)的設(shè)施和物資。
二、加強(qiáng)檔案管理的措施
2009年7月《規(guī)定》頒布實(shí)施后，領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)到了醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是參保單位和參保人員履行繳費(fèi)義務(wù)和享受醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益的原始憑證，是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、管理和服務(wù)工作的客觀記載，是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)對(duì)參保人員“記錄一生、跟蹤一生、服務(wù)一生、保障一生”的基本前提，是研究醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)運(yùn)行軌跡和發(fā)展規(guī)律的珍貴史料；認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理是加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)最重要的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作，于是將醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作定位于“醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦最重要的基礎(chǔ)管理工作，加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)重點(diǎn)工作”，將檔案管理工作與業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作同時(shí)部署，采取了以下措施加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理，使得我市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)取得了健康、長(zhǎng)足的發(fā)展。
（一）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，不斷提升檔案管理人員素質(zhì)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平
醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作是一項(xiàng)政策性、業(yè)務(wù)性很強(qiáng)的工作，要求檔案管理人員必須具備較高的政治思想素質(zhì)、較強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)知識(shí)和熟練的操作技能。因此我們首先在選配專兼職檔案管理人員時(shí)嚴(yán)把入門關(guān)，力求把精通業(yè)務(wù)、工作扎實(shí)、善于協(xié)調(diào)、敢于管理的干部調(diào)配到檔案管理崗位，目前已有專職檔案管理人員5人，學(xué)歷均在大專以上；其次，針對(duì)部分人員缺乏經(jīng)驗(yàn)、檔案業(yè)務(wù)不熟的實(shí)際，先后派到泰州市人力資源和社會(huì)保障局、市檔案局參加崗位培訓(xùn)，學(xué)習(xí)檔案的專業(yè)理論、法律基礎(chǔ)知識(shí)，以及醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案歸檔范圍、管理流程和軟件操作等，有效地增強(qiáng)了檔案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)技能；最后還多次組織醫(yī)療保險(xiǎn)檔案人員到省廳、泰州市參觀學(xué)習(xí)，派員參加全國(guó)檔案學(xué)會(huì)的學(xué)術(shù)研討活動(dòng)，了解最新檔案管理理論和管理技術(shù)設(shè)備，提高認(rèn)識(shí)，開闊眼界。
（二）夯實(shí)基礎(chǔ)建設(shè)，全面推進(jìn)檔案安全集中管理
檔案管理最重要的是確保安全，要不斷加大資金投入，完善檔案用房，特別是檔案?jìng)}庫的基礎(chǔ)建設(shè)，擴(kuò)大庫房面積，全力推進(jìn)檔案集中管理。為確保檔案存放安全，我們按《檔案室建設(shè)規(guī)范》，將原技工學(xué)校用房進(jìn)行了改造，為檔案用房安裝了防護(hù)門窗、監(jiān)控設(shè)備、消防器材、密集架等，配備溫濕度測(cè)量、除濕、空氣調(diào)節(jié)、滅火等設(shè)備，將原散放在各股室的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案進(jìn)行集中管理。
（三）從建章立制入手，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作規(guī)范化
制度建設(shè)是檔案工作的基礎(chǔ)，加強(qiáng)制度建設(shè)，嚴(yán)格依法做好檔案工作，使檔案管理工作朝著規(guī)范化、制度化方向發(fā)展，是新形勢(shì)下對(duì)檔案工作的迫切要求。為此我們?cè)?010年7月制訂了《興化市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理處檔案管暫行規(guī)定》，建立、健全了檔案收集、整理、移交、保管、利用、統(tǒng)計(jì)、銷毀等方面的檔案管理制度；2011年5月制訂了《興化市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理處檔案歸檔范圍和保管年限》，明確了檔案分類方法、歸檔范圍標(biāo)準(zhǔn)和保管年限。
（四）強(qiáng)化檔案管理先進(jìn)辦公意識(shí)
第9篇：醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化范文
（一）擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面。到2011年，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民。2009年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保率達(dá)到90%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率達(dá)到88%；2011年分別達(dá)到95%和92%。新農(nóng)合參合率保持在99%以上。全面啟動(dòng)在沈高校大學(xué)生參保工作，將當(dāng)年新入學(xué)的大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。調(diào)整完善靈活就業(yè)人員的醫(yī)保政策，適當(dāng)降低繳費(fèi)比例，對(duì)按規(guī)定補(bǔ)繳欠費(fèi)的，取消醫(yī)保待遇的等待期。出臺(tái)《*市農(nóng)民工參加醫(yī)療工傷綜合保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，吸引更多農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實(shí)行單位繳費(fèi)與退休人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇脫鉤的辦法，為所有參保的退休人員設(shè)立個(gè)人賬戶，建立保障退休人員老有所醫(yī)的長(zhǎng)效機(jī)制。2009年底前，將破產(chǎn)關(guān)閉和困難企業(yè)退休人員全部納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保范圍。允許困難企業(yè)在職職工以靈活就業(yè)人員身份參保，或自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，將因企業(yè)困難無力繳費(fèi)的未參保人員全部覆蓋在基本醫(yī)療保障體系之內(nèi)。
（二）提高基本醫(yī)療保障水平。逐步提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平。2009年，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到130元；2011年，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于140元，并適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保障水平。2009年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到75%以上和60%；新農(nóng)合實(shí)行門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌相結(jié)合的補(bǔ)償方式，參合農(nóng)民實(shí)際住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高到45%以上，30%統(tǒng)籌資金用于門診補(bǔ)償。2009年新農(nóng)合最高支付限額提高到全市農(nóng)民人均純收入的6倍以上；2010年底前，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到全市職工年平均工資和居民可支配收入的6倍左右。
（三）規(guī)范基本醫(yī)療保障基金管理。要建立合理付費(fèi)機(jī)制，鼓勵(lì)病人在以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，適當(dāng)提高在基層醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例，逐步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病統(tǒng)籌基金支付范圍。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，建立和完善醫(yī)保基金收支預(yù)算制度，合理控制城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金結(jié)余；新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支公示制度，接受社會(huì)各界監(jiān)督。2010年實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌。
（四）完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策。2009年，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策的銜接。加大財(cái)政對(duì)困難群體參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的補(bǔ)助力度，城市低保家庭成員享受分類救助人員（無勞動(dòng)能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)或撫養(yǎng)人的“三無”人員，重度殘疾人員、長(zhǎng)期生活不能自理的重病人員等）參保費(fèi)用由政府全額承擔(dān)，其余低保人員參保費(fèi)用政府承擔(dān)90%。按照城鄉(xiāng)醫(yī)療救助一體化的原則，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金報(bào)銷的基礎(chǔ)上，對(duì)困難群體的基金支付比例提高15個(gè)百分點(diǎn)。2009年，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助最高限額提高到5000元；2010年，提高到5500元；2011年，提高到6000元。
（五）提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平。建立健全部門綜合協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保障服務(wù)的監(jiān)督管理。逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)范化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理行為，提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。2009年底前，將新民、遼中、法庫、康平4縣（市）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)全部納入市級(jí)統(tǒng)籌。2010年，全市所有定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)結(jié)算；實(shí)現(xiàn)全部城鎮(zhèn)參保人員在本市轄區(qū)范圍內(nèi)就醫(yī)購藥“一卡通”。探索建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制、醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化管理模式和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供方的談判機(jī)制，以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。
二、初步建立國(guó)家基本藥物制度
（六）初步建立國(guó)家基本藥物供應(yīng)保障體系。按照國(guó)家公布的基本藥物目錄和要求，制定執(zhí)行《藥品配送主體的篩選方案和選擇標(biāo)準(zhǔn)》，縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品全部納入集中采購。從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推進(jìn)建立基本藥物制度，實(shí)行集中采購、統(tǒng)一配送、全部配備使用國(guó)家基本藥物。到2011年實(shí)現(xiàn)藥品銷售零差率。
積極鼓勵(lì)零售藥店向連鎖經(jīng)營(yíng)發(fā)展。2009年，新增3家藥品連鎖總店、150家藥品連鎖門市店。到2011年，全市增加10家藥品連鎖總店和300家藥品連鎖門市店。逐步強(qiáng)化執(zhí)業(yè)藥師管理制度，2009年，全市要有100家三級(jí)零售藥店配備執(zhí)業(yè)藥師；2011年，全市300家三級(jí)零售藥店全部配齊執(zhí)業(yè)藥師；二級(jí)零售藥店按規(guī)定配備取得藥師以上資格的專業(yè)技術(shù)人員。積極推進(jìn)藥品零售企業(yè)電子化監(jiān)管。2009年完成對(duì)500家縣以上地區(qū)藥品零售企業(yè)的電子化監(jiān)管；2010年實(shí)現(xiàn)對(duì)1500家縣以上地區(qū)藥品零售企業(yè)電子化監(jiān)管。
（七）建立基本藥物優(yōu)先選擇和合理使用制度。根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，合理確定不同層次醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用率。從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物。各級(jí)醫(yī)院要按照國(guó)家出臺(tái)的臨床基本藥物應(yīng)用指南，為患者提供安全有效的基本藥物，零售藥店按相關(guān)規(guī)定配備和銷售基本藥物。加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥指導(dǎo)和監(jiān)管，允許患者憑處方到零售店購買藥物。基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例高于非基本藥物，降低患者用藥負(fù)擔(dān)。
三、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
（八）加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)。按照國(guó)家制定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。2009年，啟動(dòng)三縣一市4所縣中心醫(yī)院、35所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、15個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)，裝備72所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。2010年，實(shí)現(xiàn)每個(gè)縣（市）至少有1所縣級(jí)醫(yī)院達(dá)到國(guó)家二級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，有1-3所標(biāo)準(zhǔn)化中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。2011年，實(shí)現(xiàn)每個(gè)行政村有1所村衛(wèi)生室達(dá)到建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌規(guī)劃建設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
（九）加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)以全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，制定《*市基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)三年規(guī)劃》，實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生人才建設(shè)工程。市級(jí)以上醫(yī)院具有中級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)生，每人每年下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)不少于14天，保證一定數(shù)量大醫(yī)院醫(yī)生在基層服務(wù)；選送一批縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師參加本、專科學(xué)歷教育；聘用一批退休臨床醫(yī)學(xué)專家到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)；每年招收50名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生參加全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并充實(shí)到基層；對(duì)現(xiàn)有基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行普遍培訓(xùn)。2009年，培訓(xùn)30%的基層衛(wèi)生人員；到2011年，培訓(xùn)率達(dá)到100%，95%以上取得崗位培訓(xùn)合格證書。落實(shí)城市醫(yī)院和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)醫(yī)生晉升中高級(jí)職稱前到農(nóng)村服務(wù)一年的政策。對(duì)志愿到貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作3年以上的高校畢業(yè)生，由政府代償一定比例學(xué)費(fèi)和助學(xué)貸款。
（十）改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本通過服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助補(bǔ)償。對(duì)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，由政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在合理界定功能和任務(wù)、核定人員編制、核定收支范圍和標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，政府負(fù)責(zé)按國(guó)家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費(fèi)及所承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，按定額定項(xiàng)和購買服務(wù)等方式給予補(bǔ)助。合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，探索對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線等管理方式。醫(yī)務(wù)人員的工資水平與事業(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接。
政府對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)，在核定成本的基礎(chǔ)上給予合理補(bǔ)助。
（十一）轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制。積極推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用適宜技術(shù)、設(shè)備和基本藥物，大力推廣包括民族醫(yī)藥在內(nèi)的中醫(yī)藥。轉(zhuǎn)變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)方式，組織醫(yī)務(wù)人員在鄉(xiāng)村開展巡回醫(yī)療。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要積極推行上門服務(wù)和主動(dòng)服務(wù)，積極開展面向廣大居民的健康咨詢等家庭衛(wèi)生服務(wù)。探索制定分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)，開展社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診等試點(diǎn)工作。全面實(shí)行人員公開招聘和聘任制度，改革收入分配制度。制定相關(guān)政策，加強(qiáng)績(jī)效考核，建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心、以崗位責(zé)任與績(jī)效為基礎(chǔ)的考核和激勵(lì)制度，將考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲、晉升、收入掛鉤，不斷提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。
四、加快基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化
（十二）基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋城鄉(xiāng)居民。實(shí)施國(guó)家確定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，從2009年開始，按照國(guó)家居民健康電子檔案內(nèi)容，建立城鄉(xiāng)居民健康檔案，到2009年底城市居民健康檔案規(guī)范化建檔率達(dá)到30%以上，并對(duì)部分農(nóng)村居民進(jìn)行建檔試點(diǎn)。到2011年老年人等重點(diǎn)人群建檔率城市達(dá)到98％以上，農(nóng)村達(dá)到50%以上，并實(shí)現(xiàn)居民健康檔案計(jì)算機(jī)管理。為65歲以上老年人每3年開展1次健康檢查、為3歲以下嬰幼兒做生長(zhǎng)發(fā)育檢查、為孕婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)。普及健康知識(shí)，開展公民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)。
（十三）實(shí)施國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。繼續(xù)實(shí)施結(jié)核病、艾滋病等重大疾病防控，以及國(guó)家免疫規(guī)劃、農(nóng)村婦女住院分娩等重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目。2009年為15歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗，補(bǔ)種人數(shù)占應(yīng)接種人數(shù)31%以上；對(duì)35-59歲農(nóng)村婦女生殖道感染、乳腺癌和宮頸癌等常見病進(jìn)行檢查；為農(nóng)村生育婦女免費(fèi)提供孕前和孕早期婦女補(bǔ)服葉酸、孕中期超聲篩查、住院分娩補(bǔ)助、產(chǎn)后新生兒疾病篩查等服務(wù)；為結(jié)核病患者提供免費(fèi)檢查和抗結(jié)核藥物治療；為貧困白內(nèi)障患者開展復(fù)明手術(shù)。基本解決農(nóng)村飲水安全問題，2009年，基本解決90萬農(nóng)村人口飲水安全問題；2010年，解決剩余47萬農(nóng)村人口飲水安全問題。加快農(nóng)村改廁，2011年，農(nóng)村衛(wèi)生廁所普及率達(dá)到90%以上。
（十四）加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)。完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系，重點(diǎn)加強(qiáng)疾病控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督、計(jì)劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，并按其服務(wù)的人口數(shù)量和承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)，合理確定人員編制。2010年，重點(diǎn)建設(shè)市精神衛(wèi)生中心、婦幼保健所、計(jì)劃生育服務(wù)中心。加強(qiáng)市和區(qū)、縣（市）疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)建設(shè)和裝備，到2011年達(dá)到國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。制定區(qū)域職業(yè)病防治規(guī)劃并組織實(shí)施。落實(shí)傳染病醫(yī)院、結(jié)核病醫(yī)院、鼠防機(jī)構(gòu)和其他疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)從事高風(fēng)險(xiǎn)崗位工作人員的待遇政策。推廣和應(yīng)用中醫(yī)藥預(yù)防保健方法和技術(shù)。
（十五）保障公共衛(wèi)生服務(wù)所需經(jīng)費(fèi)。逐步提高人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，2009年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于15元，2011年不低于20元。
專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所需基本建設(shè)、設(shè)備購置等發(fā)展建設(shè)支出，由政府根據(jù)公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要納入預(yù)算安排；所需人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，根據(jù)人員編制、經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)任務(wù)完成情況及績(jī)效考核結(jié)果，由政府預(yù)算全額安排；服務(wù)性收入上繳財(cái)政專戶或納入預(yù)算管理。
五、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)
（十六）調(diào)整布局結(jié)構(gòu)，合理確定服務(wù)功能。按照《*區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃》，制定《*市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，調(diào)整衛(wèi)生資源，優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)，明確全市公立醫(yī)院設(shè)置數(shù)量、布局、床位規(guī)模和人員編制，嚴(yán)格準(zhǔn)入管理，提高利用效率。新增醫(yī)療衛(wèi)生資源重點(diǎn)投向農(nóng)村。整合城市衛(wèi)生資源，逐步建立城市大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分級(jí)醫(yī)療、分工協(xié)作機(jī)制，構(gòu)建以三級(jí)綜合性醫(yī)院為龍頭，由若干個(gè)城市綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組成的區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)聯(lián)合體，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)能力，促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診。制定實(shí)施*市促進(jìn)和扶持中醫(yī)藥發(fā)展的政策措施，大力推進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。
加快區(qū)域醫(yī)療服務(wù)中心和品牌專科醫(yī)院建設(shè)，2009年底前完成6所重點(diǎn)市屬醫(yī)院建設(shè)和市兒童醫(yī)院一期改擴(kuò)建工程，2010年全部投入使用。
（十七）改革公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制。積極探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的機(jī)制。
加強(qiáng)衛(wèi)生行政部門醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管職能，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體制，嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范診療行為。實(shí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)。建立科學(xué)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)機(jī)制，定期向社會(huì)公布醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)結(jié)果。建立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)節(jié)處理機(jī)制，增進(jìn)醫(yī)患溝通，優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。
以居民健康管理、醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)，加快醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，制定實(shí)施《*市醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)規(guī)劃》，2010年底前，建立市級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生信息化基礎(chǔ)平臺(tái)。整合全市公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等信息資源，理順衛(wèi)生信息化管理體制，促進(jìn)公共醫(yī)療服務(wù)信息資源共享、合理利用。
（十八）逐步改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。在推進(jìn)公立醫(yī)院改革的同時(shí)，加大政府對(duì)公立醫(yī)院的投入，政府負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置、扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)償?shù)龋瑢?duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助。對(duì)中醫(yī)院（民族醫(yī)院）、傳染病醫(yī)院、職業(yè)病防治院、精神病醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院和兒童醫(yī)院等在投入政策上予以傾斜。政府對(duì)指定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)予以保障。嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為。
積極探索推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成。醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決。藥事服務(wù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。積極探索醫(yī)藥分開的多種有效途徑。適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，降低藥品、醫(yī)用耗材和大型設(shè)備檢查價(jià)格。定期開展醫(yī)療服務(wù)成本測(cè)算，科學(xué)考評(píng)醫(yī)療服務(wù)效率。
（十九）加快形成多元辦醫(yī)格局。積極促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。鼓勵(lì)社會(huì)資本參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社會(huì)資本舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)院在服務(wù)準(zhǔn)入、醫(yī)保定點(diǎn)、科研立項(xiàng)和繼續(xù)教育等方面，與公立醫(yī)院享受同等待遇。2009年，以市屬醫(yī)院、廠企醫(yī)院和區(qū)屬二級(jí)甲等醫(yī)院為重點(diǎn)，研究制定公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案；2010年，根據(jù)國(guó)家、省公立醫(yī)院改革的有關(guān)要求，適時(shí)啟動(dòng)改革試點(diǎn)，并逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。
六、保障措施
（二十）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立*市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌組織醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作。各區(qū)、縣（市）政府也要成立相應(yīng)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)改工作的領(lǐng)導(dǎo)。市直各有關(guān)部門要認(rèn)真履行職責(zé)，按照實(shí)施方案中確定的任務(wù)、目標(biāo)，積極、穩(wěn)妥、有序地組織實(shí)施。要加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的組織和協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)調(diào)查研究，及時(shí)出臺(tái)配套文件，解決改革推進(jìn)的各種問題。
（二十一）加強(qiáng)財(cái)力保障。各級(jí)財(cái)政部門要認(rèn)真落實(shí)本方案的要求，積極調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，保證改革所需資金，保證政府衛(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度逐年增長(zhǎng)，并高于經(jīng)常性財(cái)政支出增長(zhǎng)幅度。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，根據(jù)初步測(cè)算，2009—2011年，市、區(qū)兩級(jí)政府需新增投入20億元。其中市級(jí)政府投入15.9億元，區(qū)、縣（市）級(jí)政府投入4.1億元。
