醫保服務管理制度內容精選(九篇)
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第1篇：醫保服務管理制度內容范文
一、著眼于完善退休干部待遇的制度體系
要通過完善退休干部待遇的各項制度，確保他們過一個幸福、安寧、有尊嚴的晚年。
（一）完善老有所養、老有所醫保障制度，從生活上“解難”。一要完善養老保險制度。根據單位性質不同，對退休干部退休費、津補貼等待遇實行財政承擔或推行社保統籌，進一步完善退休費、津補貼保障機制。二要完善共享成果制度。根據經濟社會發展水平，要逐步提高退休干部的生活待遇，堅持讓他們共享越來越豐厚的改革發展成果。三要完善看病就醫制度。要建立以定點醫院為主體、以社區醫療服務網點為依托、以家庭病床為輔助的醫療保健體系；要科學確定一個與當地經濟發展水平和各方面承受能力相適應的統籌標準，以滿足退休干部基本醫療需求。四要完善健康體檢制度。要堅持每年組織退休干部進行一次健康檢查，設立健康狀況檔案，對疑難病癥早期發現、早期治療。五要完善特困幫扶制度。要把家庭負擔過重、生活來源困難，患病臥床不起、生活照料困難，喪偶鰥寡孤獨、生活自理困難等類型的特困退休干部確定為重點幫扶對象，其中對人均收入低于城鎮最低生活保障線的，要將他們的家庭納入低保范圍；對因本人及其親屬長期患病就醫、或家庭突遭變故導致生活水平明顯低于同類家庭的，要適當提供經濟援助；對因行為能力喪失或部分喪失，長期請人照料而造成生活貧困的，每年酌情給予生活補貼。
（二）完善老有所教、老有所學保障制度，從思想上“解惑”。一要完善政治學習制度。要利用社區資源搭建學習平臺，依托休干黨支部、老年大學組織退休干部開展主題突出、形式多樣的學習教育活動。二要完善組織生活制度。要堅持一月一次黨小組會、一月一次支委會、一季一次黨員大會和一年四次黨課，促使退休干部黨員進一步增強組織觀念。三要完善情況通報制度。在每半年通報一次本地本部門經濟社會發展情況的同時，對社會議論的焦點、關注的熱點、理解的難點、困惑的疑點，要及時組織專題性報告。四要完善集中座談制度。要做到每年春節、重陽節等重大節日，定期召開退休干部座談會，實現信息在溝通中交流、政策在溝通中明晰、疑慮在溝通中消除、人心在溝通中凝聚。五要完善參觀考察制度。要適當組織退休干部外出參觀農村新貌、賞城市美景、訪新型企業、游工業園區、覽山川秀色，讓他們感受改革開放的巨大成果。六是完善走訪慰問制度。要堅持退休干部生病住院、重大節日、生日壽誕、家有喜慶、家庭不和、遭遇喪事“六上門”的走訪慰問制度，隨時了解他們的思想、健康和生活狀況。
（三）完善老有所樂、老有所為保障制度，從精神上“解悶”。一要完善文體活動制度。要根據退休干部的年齡結構、身體素質、興趣愛好等情況，組織開展棋、牌、球、拳、劍、操、書畫、歌舞、垂釣等比賽，以集中賽事帶動日常活動。二要完善發揮作用制度。要按照自覺自愿、量力而行的原則，通過職能部門牽頭、所在單位聘請、自管組織搭橋、老年社團引領等形式，引導他們圍繞經濟建設發揮參與和服務作用、圍繞政治建設發揮引領和推動作用、圍繞文化建設發揮示范和帶動作用、圍繞社會建設發揮參謀和助手作用、圍繞黨的建設發揮監督和促進作用。
二、著力于規范在職人員職責的制度體系
要通過規范在職人員職責的相關制度，促使退休干部服務管理工作避免隨意性。
（一）規范領導責任制度。要按照加強領導、生活待遇、政治待遇、思想政治建設、發揮作用、精神文化生活等幾大類若干小項，年初制定老干部工作實績考評細則，把退休干部服務管理工作納入領導班子實績考核范疇。
（二）規范崗位目標制度。要按照工作項目、工作數量、工作質量和工作程序、工作標準、工作時限以及工作權力、工作責任等內容，每年年初對老干部工作人員的崗位目標作出明確規定，確保辦事有標準、衡量有依據。
（三）規范服務承諾制度。無論是領導干部還是一般工作人員，要按照職責分工，每年年初分別向退休干部作出具體承諾，并將承諾書打印上墻、公諸于眾。
（四）規范工作例會制度。各級老干部工作領導小組每年要至少召開兩次以上成員單位會議，研究解決老干部工作中的重大問題；各級職能部門每季度要召開一次退休干部工作點評會，推廣成功的經驗，糾正存在的問題。
（五）規范業務培訓制度。要通過鼓勵業余深造、舉辦專班培訓和開展崗位練兵等途徑，引導老干部工作人員系統學習老干部工作各項政策，選擇學習老年醫學、心理學、生理學和社會保障、文藝體育、現代科技等知識，不斷增強政策運用、服務管理、調查研究和改革創新等能力。
第2篇：醫保服務管理制度內容范文
[關鍵詞] 醫療保險；管理
[中圖分類號]R193.31 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-110-02
醫療保險是社會保障體系中的重要組成部分，保證醫保工作順利地有條不紊地進行，是構建和諧社會的重要基礎之一。保證參保人能得到合理、有效、優質、廉價的醫療衛生服務，這是當前醫院醫保工作發展的前景[1]。如何做好醫院醫保管理工作，關系到醫院、患者的切身利益，是政府保障勞動者權益和維護社會穩定的重要工作。
我院是三級甲等醫保定點醫院，在2006年社保年度中，在醫保運行過程中不斷進行自我調整和改進，我院大德路總院被以總分98分的高分被評為為數不多的最高信用等級（“AAA”級）醫保定點醫療機構之一。現將我們的具體做法介紹如下：
1完善院內監督管理機制
1.1建立醫院醫保管理領導小組和管理機構
由分管副院長和職能科負責人組成，并賦予相應職能。醫院醫保管理辦公室專職人員由醫務科、門診辦公室、財務科、藥劑部、審計科及信息科組成。門診辦公室主管門診醫保工作，醫務科主管病房醫保工作，財務科負責醫保費用的結算，藥劑部、審計科及信息科負責維護醫保醫藥診療信息，明確分工，相互配合，密切協同。
1.2規范醫療行為，強化監督管理
醫院制定了轉院、轉科制度和科室醫保總控指標等，并由分管院長帶領醫務科、藥劑等部門人員組織對臨床科室的檢查，重點抓合理檢查、合理用藥、合理收費，對超指征用藥、超范圍檢查、抗生素重復使用等問題，責令有關科室立即整改，避免了濫用藥物而導致的醫保醫療費用超標。
1.3建立臨床科室的醫保專管員制度
制度是行為的準則，健全的規章制度是做好醫療保險工作的保證。在健全制度的基礎上，抓好落實是關鍵。為確保各項制度落實到位，我院又制定了臨床科室的醫保專管員制度，要求各臨床科室推薦一名主治崗位的醫生和一名主管護士作本科的醫保專管員，主要職責為向科室其他醫護人員進行醫保政策的宣傳和培訓、處理日常醫療工作中出現的有關醫保問題。醫保專管員是醫院與患者、臨床各科室與醫教部、醫院與醫保經辦機構之間交流、溝通的橋梁和紐帶，為醫保工作順利開展打下良好的基礎，在2007年中成功地配合醫保中心開展各項醫保新業務如七種門診慢性病的結算工作、單病種（腫瘤專科等）的結算管理工作[2，3]。
2保證醫療質量、嚴格控制醫保醫療費用
醫院作為醫療保險的載體，能否提供優質、費用合理的醫療服務是醫療保險制度改革成敗的關鍵。我院從規范醫療行為、合理用藥方面著手。組織醫務人員學習各種醫保政策，使其能夠深入領會醫保精神，熟悉掌握醫保用藥和診療項目，自覺規范醫療服務行為，保證醫療質量，不開大處方藥、不無病開藥、不亂檢查、不多收費、不重復收費等，不給患者增加經濟負擔；堅持做到收費公開、透明，給每位醫保患者提供打印“住院病人費用一日清單”及出院時打印“總費用清單”服務。
為進一步控制醫保的醫療費用，我院建立了醫保費用通報制度，每月通過院內行政網公布各科醫保費用情況；要求各醫保專管員對其所在科室每月的醫保患者超定額4倍費用及3 000元以下（含3 000元）費用的自查結果進行初審，醫保辦定期組織專家對部分超4倍醫療費用的醫保病歷進行原因分析；每月將醫保中心的醫保定點醫療機構月結算審核說明中提到的醫保費用問題及時反饋給各臨床科室，督促科室在保證醫療質量的基礎上，控制醫保醫療費用，對違規行為責令科室進行整改，并將醫保合理用藥、合理檢查納入科室的目標責任中，跟年終獎掛鉤，對違規科室予以扣罰；對在醫保服務管理中發現的問題，及時上報醫保中心，從而使醫保問題得到及時糾正。
3加強院內醫護人員的醫保知識培訓
高質量的醫療水平、規范的醫療行為、和諧的醫患關系、良好的醫院形象來自于員工的群體素質，這是醫院生存和發展的原動力，也是贏得參保患者的根本。因此，醫院始終把提高職工綜合素質當作一項系統工程來抓。為確保醫療保險政策的貫徹實施，我院采取各種方式來加強院內醫務人員的培訓，如：我院將市醫保下發的有關醫保政策基本知識的文件及醫院制定的一系列醫保管理制度裝訂成冊，印制《新職工培訓手冊》，發放到各臨床科室，要求各科室的新職工入職前熟讀，并舉行新職工醫保培訓講座；在每期院內期刊上《醫訊》設有固定版面，專門刊登醫保政策及相關內容；對每批來我院進修的醫護人員均開展醫保政策的培訓；定期邀請醫保中心人員為我院全院醫生舉行醫保知識講座。由于我院良好的醫保管理和醫療服務，醫院連年都是廣州市收治醫保患者最多的醫保定點醫療機構。
雖然我院醫保管理工作取得了較大的發展，但現行管理政策仍然存在值得完善之處，改革實踐的發展也激勵我們做出新的思考，對于從事醫療保險管理工作的人來說，要不斷地學習和探索，更要注重管理水平的提高。醫療保險管理工作者要本著全心全意為患者服務的精神搞好醫院醫保管理工作，為患者提供最優質的服務。
[參考文獻]
[1]劉鍵.醫療保健制度對醫院的影響與對策[J].中華醫院管理雜志,2001,17(5):279-271.
[2]廣州市勞動和社會保障局、廣州市財政局.關于將糖尿病等7種慢性病門診專科藥費納入基本醫療保險統籌基金支付范圍的通知[S].穗勞社醫[2007]2號.
第3篇：醫保服務管理制度內容范文
一、指導思想
以黨的*大精神為指導，按照《國務院關于加快發展城市社區衛生服務的指導意見》(國發〔*〕10號)和《安徽省人民政府關于加快發展城市社區衛生服務的實施意見》（皖政〔*〕57號）要求，大力發展城市社區衛生服務，努力緩解群眾看病難、看病貴問題。
二、發展目標
到2011年，全省社區衛生服務機構總數達2000個，其中社區衛生服務中心300個左右，社區衛生服務站1700個左右，城市社區衛生服務覆蓋人口達100%；完成4500名全科醫師培訓，4500名社區護士崗位培訓，4000名社區公共衛生醫師及管理人員崗位培訓，20名全科醫師規范化培訓。社區衛生服務機構功能健全，公益性得到充分體現，社區居民能在社區免費享受基本公共衛生服務，成本價享受基本醫療服務，基本實現小病在社區，大病進醫院的目標。
三、實施計劃
*-*年全省已經完成社區衛生服務機構建設1571個，其中中心307個，站1264個；完成社區衛生服務機構規范化建設819個；其中中心155個，站664個；完成1800名全科醫師、1800名社區護士、1600名社區公共衛生醫師及管理人員的崗位培訓，安排了10名全科醫師規范化培訓。2009-2011年主要任務是：
（一）基礎設施建設。根據需要完成429個社區衛生服務站建設，平均每年完成143個服務站的建設任務。
（二）基礎設備建設。按照填平補齊的原則，3年完成1181個社區衛生服務機構規范化建設任務，其中中心145個、站1036個，平均每年完成48個中心、345個站基礎設備配置工作。
（三）人才隊伍建設。3年共完成2700個全科醫師和社區護士崗位培訓，并完成2400名社區公共衛生醫師及管理人員崗位培訓和10名全科醫師規范化培訓。平均每年完成900名全科醫師、900名社區護士、800名社區公共衛生醫師及管理人員的崗位培訓。
（四）政府購買社區公共衛生服務。按城市人口人均不低于13元的標準籌集社區公共衛生經費，用于發展城市社區衛生服務。
四、經費籌集與管理
（一）經費籌集
中央財政按社區衛生服務人口每年人均3元的標準予以補助，省財政按照社區衛生服務人口每年人均5元予以補助，市、縣（區）財政原則上按照社區衛生服務人口每年人均不低于5元予以安排。
中央國債支持社區衛生服務中心基礎設施建設資金，按國家有關部門要求辦理。
（二）經費使用原則
中央財政安排的社區衛生服務專項補助，按照財政部等三部委《關于城市社區衛生服務補助政策的意見》（財社〔*〕61號）文件執行，主要用于補助社區公共衛生服務，根據社區公共衛生服務績效考核結果撥付。
省級財政投入主要用于補助公共衛生服務、社區衛生人員培訓、社區衛生服務機構規范化建設補助，以及考核獎勵等。根據各市、縣（區）年度工作計劃，結合上年度工作考核結果確定補助數額。
市、縣（區）財政投入主要用于社區衛生服務機構規范化建設、購買社區公共衛生服務，以及以獎代補等。
（三）經費管理
各市、縣（區）根據全省社區衛生服務發展規劃和當地實際，編制2009-2011年分年度社區衛生服務機構建設、房屋維修、設備配置、人員培訓實施計劃，并報省衛生廳、省發展改革委、省財政廳審核批準。每年年初，省財政廳會同省衛生廳根據年度實施計劃和一定標準安排補助經費，通過追加預算指標下達到各市、縣（區）財政部門。中央補助資金按照中央實施方案執行。
社區衛生服務經費實行專款專用，任何單位和個人不得截留、擠占和挪用。市、縣（區）財政部門要實行專項管理、專項核算。各社區衛生服務機構應加強財務管理，嚴格財務手續，建立健全相應的工作日志及可以證明其工作真實性的相關材料。要堅持厲行節約、杜絕浪費，充分發揮資金的社會效益和經濟效益，努力實現規劃目標。
五、保障措施
（一）政府負責，目標管理。社區衛生服務是解決人民群眾看病難、看病貴問題的重要舉措，是密切黨和政府與人民群眾血肉聯系的橋梁和紐帶，各級政府應予高度重視，要妥善解決社區衛生服務工作用房，并通過加大投入等多種措施確保社區衛生服務的公益性。各級政府對城市社區衛生服務工作負總責，并要將此項工作納入政府工作考核內容，實行年度考核，目標管理。
（二）依據規劃，充分利用存量資源。按照省政府關于實施民生工程的要求，制訂或修訂市、縣（區）社區衛生發展規劃。堅持政府主導、社會參與、充分利用存量資源、多渠道發展社區衛生服務的原則；新建機構主要由城市街道衛生院、一級醫院、小型的二級醫院、企事業單位的醫療機構轉型和城市大型醫院延伸到社區舉辦，積極吸引社會資源參與。
（三）采取措施，解決社區衛生服務機構業務用房問題。市、縣（區）應將政府舉辦的社區衛生服務機構業務用房建設列入基本建設規劃，建設資金由市、縣（區）政府籌措解決。對社區衛生服務機構租賃的業務用房，政府通過購買、分期以租代購等多種形式，逐步實行政府無償提供；對暫時無法由政府提供的社區衛生服務機構業務用房，其房屋租金政府要予以補償。
（四）緊密協作，完善醫保政策和措施。經評審合格的城市社區衛生服務機構，均須定為城鎮職工和居民醫保定點機構，社區衛生服務機構提供符合規定的醫療服務要納入醫保支付范圍。參保人員在社區衛生服務機構就醫，個人負擔的比例、起付標準等，應低于等級醫院。積極穩妥地推進社區首診制，引導參保城鎮職工和居民到社區衛生服務機構就醫。
第4篇：醫保服務管理制度內容范文
關鍵詞：社會醫療保險政策；醫療服務
我國的醫療服務主要體現在三個方面：一是為居民提供基本的醫療保障；二是有效平衡醫療保險基金的收支，增加醫療和保險基金的使用效率；三是強化醫療服務管理。完善社會醫療保險政策，是為了更好地進行醫療服務，從而有效地提升我國的醫療服務質量和醫療資源的使用效率。
一、我國現階段社會醫療保險制度分析
1、社會醫療保險籌資和待遇標準不統一
雖然我國正處在逐步完善社會醫療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關政策，但基于地區之間的差異性從而導致了每個地區的社會醫療保險的籌資標準及待遇不統一，致使城市務工人員或者城郊結合的居民出現重復參保或有選擇地參保等現象出現。目前，城鄉居民基本醫療保險的待遇與城鎮職工基本醫療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉居民基本醫療保險的籌資遠遠低于城鎮職工基本醫療保險，使得許多外來務工人員紛紛選擇參加城鄉居民基本醫療保險，這對于城鎮職工基本醫療保險基金的穩定運行是非常不利的。
2、門診費用增長過快
有數據表明，2000年縣級醫院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務院的一項調查顯示，城市居民醫保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫療保險中有關于報銷大病費用的相關政策，但關于門診的醫療保障服務還是不夠完善。
3、社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡
隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫療負擔的風險。在社會醫療保險保障制度不斷提高、醫療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫療保險統籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。
二、社會醫療保險政策對醫療服務的影響效果
1、門診統籌對醫療服務的影響
（1）研究門診統籌制度對醫療服務影響的方法。為了更好地了解社會醫療保險對醫療服務的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫療模式與“個人賬戶+住院補償”醫療模式進行對比。參加兩組醫療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習慣方面“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫療模式的門診就診率、住院率、自我醫療率與未就診率。（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：“門診+住院補償”醫療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫療模式的門診就診率增長了12.19%。（3）關于門診統籌對醫療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，門診統籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高。患有慢性疾病實驗者的門診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統籌制度實施兩周之后，自我醫療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結論：門診統籌制度有效地提高了社區門診醫院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統籌制度的制定有效降低了居民的疾病負擔，實現了讓每位居民都享受到了最基本的醫療服務。
2、大病醫保政策對醫療服務的影響
（1）研究大病醫保政策對醫療服務影響的方法。隨機選取某市城鎮醫療保險數據庫2009—2012年10%的樣本進行研究調查，調查內容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統籌支付、大病醫保支付、自費支付。因大病醫保從2011年實施了自費補充醫療保險，大病醫療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調查樣本作為一組，2011年—2012年的調查樣本作為一組。（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：大病醫療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災難性醫療支付費用降低了41.23%。（3）關于大病醫保政策對醫療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，大病醫保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫保中增加自費補充醫療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現了患者“看得起病”的目標。但隨著醫療費用的不斷增加，大病醫保又降低了患者自費支付，有關部門要加強對醫療行為的監管，盡量避免醫療道德事故的發生。大病醫保政策實施后，退休人員的自費費用與災難性醫療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災難性醫療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫保自費補充的政策會引導退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫療服務，導致醫療道德事故的發生。世界銀行發展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農合醫療實施的效果，發現“按服務付費”與“大病統籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現象發生。因為大病醫保政策中的多種支付方式，促使一些醫療機構加強自身的管理機制，以提高大病醫保資金的使用效率。在大病醫保資金有限的情況下，不少醫院不得不改進自身的醫療技術以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫保政策不僅保證了醫療質量、促進了醫院的自我發展，也有效地提升了大病醫保資金的使用率。
3、總額預付制下的結算辦法對醫療服務的影響
（1）研究總額預付制下的結算辦法對醫療服務影響的方法。分析某市住院總人次前80%的醫療結構，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結算，隨后比較自費支付費用比例的變化。（2）總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的研究結果。總額控制、增幅管理的結算方法下，次均住院費用與使用醫保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結算方式下的次均住院總費用和使用醫保支付費用的情況有所下降，但結果并不明顯，二級醫院的次均醫保費用支付明顯是高于三級醫院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫院自費支付比例下降了2.4%。（3）關于總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的討論。精細化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結算辦法有助于醫療結構提高對醫療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結算辦法可以看出，二級醫療機構的次均醫保支付費用明顯高于三級醫療機構，二級醫療機構的掛床現象也明顯高于三級醫療機構。主要原因為一些二級醫療結構的醫療水平明顯提高后，導致了一些不必要住院的現象存在。對此有關部門要加強對醫療機構的監管，尤其是對二級醫療機構。推行對特殊病種實行精細化總額控制、增幅管理的結算辦法，提高對醫保基金的使用效率。隨著我國醫保制度的不斷改革完善，相關部門應該探索出符合住院服務的支付方法，優化醫療機構的醫療資源，提升醫療資源的使用效率。
三、關于社會醫療保險政策的建議
1、推進城鄉一體化醫療保障制度
我國當前并沒有統一的社會醫療保險制度，從而造成我國城鄉醫療體系不完善。無論是醫療資金的統籌管理還是醫療保險的待遇及相關管理制度，都沒有形成一個統一的整體，從而導致重復參保或有選擇性參保的現象出現。要按照黨的十和十八屆三中全會關于建立更加公平可持續的社會保障制度新要求，統籌推進城鄉一體化醫療保障制度，強化頂層設計，制定出統一的醫療保障體系，堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，實現基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務的有機統一，建立起符合實際、統籌城鄉、惠民高效、公平可及的居民基本醫療保險制度，最大程度惠及參保居民。
2、推進門診統籌制度的廣泛實施
門診部門作為我國社區醫療結構的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫療資源的不合理利用。當門診服務得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫院人滿為患，患者過度治療的現象發生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫療道德事故的發生風險。醫保部門應重視門診統籌制度，完善并推行門診統籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優化我國醫療體系，提升門診醫療醫院的使用率。
四、結論
結合我國居民當前看病的特點，有針對性地進行社會醫療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫療保險政策。在完善社會醫療保險的同時，國家也要重視對醫療機構的監管工作，增加衛生部門與監管部門的協作，降低醫療道德事故的發生，有效地提升我國醫療資源的使用率，如此才能實現社會醫療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。
作者:邵東 單位:煙臺市社會保險服務中心
參考文獻
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[3]毛阿燕：近二十年我國社會醫療保障制度改革對患者的實際影響：患者就診實際報銷比例研究[J].中國衛生經濟，2012，10（24）.
第5篇：醫保服務管理制度內容范文
【關鍵詞】醫院；廉潔；誠信；發展
隨著經濟的發展、社會的進步、疾病譜的變化和生活水平的提高，人們對醫療保健的需求也有了相應的提高[1]。做為醫院領導應該認識到，誠信管理在抓管理、促效益方面的現實意義。按照上級“三打兩建”工作部署，結合我院實際情況，以科學發展觀為統領，以深化醫療衛生體制改革為主線，秉持“以人為本，真誠服務”的理念，深入開展“三好一滿意”活動，為創建“廉潔誠信醫院”研究行之有效的措施，通過成立領導機構，制定工作方案，層層狠抓落實，取得明顯成效。
1抓服務改進，努力做到“服務好”
打造一流的醫療服務一直是我們不懈的追求。為此，醫院想方設法采取多項措施，在破解服務難題上下功夫。
1.1改善服務態度和行為認真組織全院從業人員學習《醫療機構從業人員行為規范》，要求每位從業人員把“以人為本，真誠服務”理念始終貫穿于醫療工作的每一環節、每一細節；時刻以飽滿的工作熱情、良好的溝通技巧服務患者，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，積極維護行業形象。
1.2優化服務環境和流程認真貫徹落實《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》，將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，落實便民、利民措施。一是開展“無假日門診”服務。合理調配、充實門診力量，延長門診、夜診時間。二是根據周邊民眾就醫需求，拓展診療服務內容。為了改進五官科和皮膚美容科的診療環境與診療項目，不惜巨資投入，引進全自動微生物鑒定/藥敏測試系統、生物物理治療儀、牙科數字X線成像系統、高檔牙科綜合治療臺、電子內窺鏡系統、吞咽言語診療儀、便攜式多參數監護儀、全自動酶標儀、全自動動態血沉測試儀等高新醫療設備。三是簡化醫保結算和醫學證明辦理流程。實行“管辦分離”，減少患者出院相關手續辦理時間。四是改善門診、急診和入、出院服務流程。科學合理設計門、急診就診程序，向社會公開急救免費派車接送電話，開辟24小時急診綠色通道，對需要搶救的危急重癥患者，嚴格執行“先治療，后付費”原則。積極改進入、出院流程，落實專人為患者提供及時、便捷的入、出院手續辦理服務。提前做好患者出院結算準備工作，不論工作日或節假日都能及時、準確為患者辦理出院結算手續，力爭做到零等候。五是開通“健康快車”專線。先后開通了“大峰醫院到金灶、關埠、西臚、河溪、城南”等6路快車專線，免費接送患者及其家屬。六是深入開展“志愿者服務在醫院”活動。積極組織專科、專業、專家深入貧瘠地區進行義務診療活動，切實有效地緩解了區域衛生“看病難、看病貴、難看病”實際情況，贏得了廣大群眾和政府的良好評價，樹立了我院的社會形象。
1.3積極開展優質護理服務按照《潮陽區2012年推廣優質護理服務工作方案》要求，扎實開展優質護理服務工作。科學合理配置護理崗位，引導護理綜合素質快速提高。積極爭取南方醫科大學、汕頭衛校聯合在醫院舉辦護理大專班、本科班，鼓勵、支持在職護理人員參加學歷教育及繼續教育。制定為期三年的《護理人員規范化培訓計劃》，加強“三基三嚴”培訓考核。改善臨床護理的床護比例，試行APN編班模式；完善績效考核和按勞分配機制，保證護士福利待遇，摒棄“護理工作不掙錢，多雇護士多賠錢”的錯誤觀念，逐步推行“同工同酬”和產休一視同仁制度，切實保障護士合法權益，真正理解“以人為本，真誠服務”的精神理念，踏踏實實做到以病患為本、以醫護為本，構建溫馨和諧的醫患氛圍。
1.4加強醫院內部價格管理工作嚴格執行《醫療機構內部價格管理暫行規定》，進一步規范醫院收費行為，維護患者在醫院的合法權益。采取在門診樓、住院樓大廳設置電腦觸摸查詢系統、LED電子顯示屏及實行“住院病人費用清單”等形式，加強價格公示。專門制訂醫療成本核算方案，科學管理、合理控制醫療服務成本。
2抓質量提升，努力做到“質量好”
醫療質量和安全是醫療服務的核心和靈魂，是醫療機構生存和發展的基礎。基于這一認識，醫院管理者牢固樹立質量第一的意識，通過切實加強質量管理、規范診療行為，持續改進醫療服務，全力確保醫療安全。
2.1認真落實醫療質量和醫療安全的核心制度嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、交接班等核心制度。堅決杜絕醫療差錯事故的發生。按照《病歷書寫基本規范》相關要求，每月組織一次病案質量評審，規范病歷書寫。嚴格執行《手術安全核對制度》，加強手術安全核對工作，保障醫療質量和醫療安全。
第6篇：醫保服務管理制度內容范文
一、指導思想
按照“保基本、強基層、建機制”要求，遵循“上下聯動、內增活力、外加推力”原則，突出公立醫院公益性質，創新體制機制，以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，以改革補償機制和提升醫院運行活力為切入點，著力完善醫療服務體系，重點在管理體制、補償機制、價格機制、監管機制和人事分配制度等方面，切實建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續性的公立醫院運行新機制，促進全市衛生事業又好又快發展，不斷增進人民群眾健康福祉。
二、目標任務
自2014年8月起，公立醫院全面取消藥品加成，徹底破除以藥補醫機制，理順公立醫院管辦體制、運行機制和財政補償機制，改革新農合支付方式，調整醫療服務收費。通過改革充分體現公立醫院的公益性質，形成醫院管理現代化、價格調整合理化、政府補償制度化、人員管理崗位化，分配制度績效化、后勤服務社會化的公立醫院運行新格局。
三、實施范圍
市人民醫院、市中醫院作為公立醫院改革重點，市屬六家中心衛生院參照本方案，全面參與公立醫院綜合配套改革。
四、實施內容
（一）建立公立醫院衛生經濟運行新機制
1.調整“以藥補醫”機制。以破除“以藥補醫”機制為改革的關鍵環節。從2014年8月10日起，所有公立醫院全部取消藥品加成政策，所有藥品（中藥飲片和醫院制劑除外）實行零差率銷售。醫院減少的藥品收入80%通過調整醫療服務價格、20%通過增加財政投入予以補償。提高各級醫療機構基本藥物使用比例，嚴格控制非醫保藥品使用比例，切實減輕群眾負擔。
2.調整醫療服務價格政策。完善醫療服務收費結構，實行藥品零差率銷售的同時，按照“總量控制、結構調整”原則，降低藥品、高值醫用耗材、大型設備檢查價格，合理提高體現醫務人員勞動價值的診察、治療、手術、床位、護理和傳統中醫項目等價格，使醫院通過提供優質服務獲得合理補償。醫療服務價格調整總量控制在藥品差價的80%，不增加患者的實際醫藥費用負擔。醫療服務價格調整方案報物價部門批準后與其它調整政策同步實施。
3.調整政府補償機制。符合區域衛生發展規劃的公立醫院基本建設、大型設備購置、重點學科建設、高層次人才引進等發展建設支出由市財政統籌安排，對公立醫院承擔的公共衛生服務給予專項補助，對政府指定的緊急救治、救災、援外支邊等公共服務經費，按照服務成本予以保障。逐步化解公立醫院已經形成的歷史性債務，確保公立醫院經濟正常運行，充分調動醫務人員積極性。中心衛生院繼續實行打包定額補助。所有公立醫院實行藥品零差率銷售后減少的藥品收入按20%給予補償。
4.改革新農合支付方式。建立新農合基金收支預算管理，形成醫藥費用增長控制機制。推行總額預付，實行按床日付費、按病種付費、門診總額預付鄉鎮統籌、重大疾病保障等混合支付方式，建立大病保險制度，不斷完善新農合支付方式，引導醫療機構主動控制成本，規范診療行為，控制醫藥費用不合理增長，有效提高基本醫療保障水平。加大對醫療機構的激勵和懲戒力度，形成約束機制。通過新農合支付政策進一步向基層傾斜，促進分級診療和雙向轉診制度形成。采用基藥使用率及自費藥品控制率、藥占比、次均費用、平均住院日等指標考核與新農合基金支付掛鉤，約束自負費用和醫療費用的不合理增長，切實保障基金運行安全。
（二）實行公立醫院管理體制和人事分配制度改革
1.深化公立醫院管理體制改革。建立和完善法人治理結構。推進政事分開，合理界定政府和公立醫院在人事、財務、資產等方面的權責關系。組建市公立醫院理事會和監事會。市政府分管領導任市公立醫院理事會理事長，發改、衛生、財政、編制、人社、物價等部門負責人和社會人士、醫院院長代表為理事會成員。理事會是公立醫院的決策權力機構，負責確定公立醫院的發展規劃，行使公立醫院重大事項決策權。紀檢、監察、審計等部門為監事會成員，監事會主要依據相關法律法規，對公立醫院的經濟運行、財務管理、資產保值增值進行檢查、審計及監督。逐步完善理事會統一管理下的院長負責制，規范管理層的產生和任用，制定醫院院長任職資格、任期考核等方面的管理制度，推進院長職業化、專業化建設。院長人選由理事會聘任，實行院長任期目標責任考核制度。醫院副院長由院長聘任并報理事會通過。管理層向理事會負責，并按章程履行職責，接受監事會監督，從而形成決策、執行、監督相互分工、相互制衡的權力運行機制。優化醫院內部運行管理。逐步取消醫院行政級別，落實公立醫院獨立法人地位和自主經營管理權。健全院內決策執行機制，建立以成本和質量控制為中心的管理模式，嚴格執行績效評估制度、年度報告制度、決策失誤追究制度、審計制度和信息公開制度等。
2.深化公立醫院人事分配機制改革。科學管理使用編制。根據醫院的功能定位、工作量、床位數和現有編制使用情況等合理確定醫院編制數。探索建立公立醫院編制年度計劃申報制和備案制。醫院可根據發展現狀和人員的退休情況合理制定編制使用計劃，報編辦批準后，每年在核定的范圍內實行總量控制、動態管理。健全人事管理制度。落實公立醫院用人自，完善公立醫院崗位管理制度、全員聘用制度和競聘上崗制度。堅持因事設崗、競聘上崗、按崗聘用、分類管理、以崗取酬，實現由身份管理向崗位管理的轉變。嚴格人員準入標準，新進人員實行公開招聘、擇優聘用。規范人員招聘，編內衛生專業技術崗位由衛生局會同人社局組織實施，編外衛生專業技術崗位筆試由衛生局組織，逐步建立健全單位自主用人、科學分類管理的新體制。加大政府對衛生人才建設的投入力度，建立高層次人才引進、區域內專業人才合理流動機制。改革考核分配方式。建立以公益性和運行效率為核心的公立醫院績效考核體系，把控制醫療費用、提高醫療質量和服務效率以及社會滿意度等作為量化考核指標，全面推行三級績效考核方式，即理事會對醫院考核，確定醫院績效工資總額；醫院對科室考核，確定科室績效工資總額；科室對個人考核，確定個人績效工資收入。理事會與院長簽署績效管理合同，建立嚴格的考核制度。考核結果與院長任免、獎懲和醫院財政補助、醫院總體工資水平等掛鉤。醫院內部要制訂科學合理的績效考核辦法，健全以服務質量、服務數量、技術水平和患者滿意度為核心的內部分配機制。適當提高獎勵性績效工資比例，收入分配進一步向臨床一線、關鍵崗位、業務骨干、作出突出貢獻等人員傾斜。積極探索實行院長、學科帶頭人、高層次人才年薪制，合理拉開收入差距，做到多勞多得、優績優酬，體現醫務人員的勞動價值，充分調動醫務人員的積極性。
（三）提高公立醫院運行質效
1.健全醫療服務體系。科學制定區域衛生規劃，優化醫療資源配置，合理調整醫院布局，鞏固和完善市鎮兩級、鎮村一體的基層醫療衛生服務網絡。全力推進市第一醫院建設。建立和完善院前急救體系。努力發展精神、兒童、康復、護理等薄弱專科醫療機構或臨床專科。推進區域消毒供應中心、檢查檢驗中心等建設，降低醫療成本，促進醫療衛生資源統籌配置、城鄉均衡發展。鼓勵醫院創等升級，以創促建。在堅持公立醫療機構為主體的前提下，給非公立醫院留出發展空間。積極鼓勵引導社會資本舉辦非營利性醫療機構，滿足多層次、多元化的醫療服務需求。
2.提升醫療服務能力。加強醫院標準化建設，努力打造舒適、優美的就醫環境，著力營造人性化、個性化、親情化的醫院氛圍。以病人為中心，努力優化和再造就醫流程，簡化就醫手續，全面實行預約掛號、預約檢查，方便群眾就醫。著力提升群眾就醫感受和滿意度，深入開展市級醫院與鄉鎮醫院結對幫扶、對口支援、送醫下鄉活動，通過專家坐診、義診、查房、示教、務實進修等措施，著力提升基層醫院服務能力。穩步推行醫師多點執業，促進人才合理流動。逐步建立分級診療制度，形成全市醫療機構分工合理、服務規范、分級診療、雙向轉診、急慢分治、運轉有效的醫療服務新格局。繼續強化平安醫院創建，加強醫患溝通，醫院建立醫患關系科，設置醫患溝通室，完善醫患糾紛第三方調處機制，著力構建和諧互信的醫患關系。深入開展陽光用藥工程，抗菌藥物專項整治、檢查檢驗結果互認等活動，著力減輕群眾就醫負擔，提升群眾得實惠程度。科學制定醫院發展目標和規劃，加強重點專科、重點學科建設。著力培養學科帶頭人和引進高層次人才。努力做到院有名科、科有名醫，不斷提升縣域內就診率。加強區域合作、院際合作，主動接軌上海等，不斷提升全市醫療服務能力。加強中醫藥服務能力建設，中醫院作為中醫藥服務的龍頭單位，要加大對鎮村中醫藥服務能力建設的支持與指導，全面提升全市中醫藥服務能力。
3.加強醫院信息化建設。按照統一標準和規范，切實加強以電子病歷和醫院管理為核心的公立醫院信息系統建設，建立完善涵蓋電子病歷、診療規范及綜合業務管理等功能的醫院信息系統，快速推進移動查房、移動護理、移動輸液、自助付費等業務系統建設，與市區域衛生信息平臺有效銜接，實現全市互聯互通、資源共享、業務協同，提供雙向轉診、預約診療、信息查詢等便民服務，支持績效考核和醫療服務監管。為新機制的運行和各項服務、管理措施的落實提供技術支撐。依托市人民醫院逐步建立面向全市基層醫院的區域影像、檢驗、心電診斷中心和上連三級醫院、下連基層醫院的遠程會診系統，全面推進使用居民健康卡，進一步提高綜合服務能力，方便群眾就醫。
（四）強化公立醫院醫療服務監管
1.加強醫療服務管理。加強衛生行政部門對醫療質量、安全行為的監管，健全以安全、質量為核心的專業化醫院評審標準，完善醫院醫療安全質量評價體系，建立醫療質量控制中心，發揮質控中心及醫學會等組織的作用，規范質量管理制度，強化質控組織的分類指導，進一步推進單病種質量控制，臨床路徑和處方點評等管理措施，切實加強核心制度建設。
2.嚴格醫療費用管理。加強醫療費用的控制管理，嚴格“三合理”規范，實施臨床路徑，控制公立醫院醫藥費用不合理增長，價格主管部門加強對醫療收費的指導與督查，嚴禁分解收費、亂收費等違規行為發生，充分發揮醫保機構對醫療服務行為和費用的調控、引導和監督制約作用，逐步將醫保對醫療機構醫療服務的關系延伸到對醫務人員醫療行為的監管。采用基本醫保藥品使用率，自費藥品控制率，藥占比，檢查檢驗費用占比，床均費、住院率，平均住院日等考核指標。加強實時監控，結果與基金支付等掛鉤。
3.嚴格準入管理。加強衛生行政部門對醫療準入的管理，嚴格按照法律法規審批，加強醫療技術管理，嚴格按規定報備、評審，嚴格醫師、護士注冊管理，加強醫療機構校驗工作，加大監督檢查力度，嚴禁非法執業，超范圍執業和無證執業，各相關部門加強協作聯動，加大對違法違規行為的查處力度。
4.加強行風管理。加強行業自律和監督，建立誠信制度，形成和諧互信醫患關系。切實抓好德醫風建設，努力踐行社會主義核心價值體系，深入開展“陽光用藥”工程，扎實推進“無紅包醫院”建設，全面簽訂不收受病人紅包協議，大力整治醫藥購銷領域不正之風，深入推進“修醫德、強醫能、鑄醫魂”主題實踐活動，繼續開展“開門評醫”活動，建立完善醫德醫風電子考評制度，逐步提升第三方函調患者比例，繼續強化院務監督委員會制度，積極推進黨務院務公開，規范運行衛生系統會計核算中心，鞏固完善重點崗位輪崗交流制度，全力打造“境界高遠、醫德高尚、醫術高明、學識高深、言行高雅”的“五高”型醫務人員隊伍。
五、保障措施
1.加強組織領導。公立醫院綜合改革試點工作任務重、難度大，相關部門要充分認識其重要性、復雜性和艱巨性，增強政治責任感，把這項改革擺上重要議事日程，加強領導，精心組織，周密部署，要按照職責分工密切配合，細化目標任務，層層落實責任，有力有序推進，加強督導指導。
2.強化部門協作。各相關部門要明確分工，切實履行職責。衛生行政部門作為行業主管部門，要認真做好組織實施工作，促進公立醫院提高服務能力和水平，規范醫療服務行為，保證醫療質量安全，有效控制運行費用，并完善新農合支付辦法，發揮新農合支付方式對醫療行為的引導作用。發展改革、財政部門要制定落實促進公立醫院發展的政策措施，加大資金投入。編制部門要合理核定公立醫院編制，探索編制備案管理的有效辦法。人力資源和社會保障部門要牽頭做好人事分配制度改革，探索建立符合衛生行業和醫療機構特點的人事分配制度。價格部門要牽頭做好醫療服務價格綜合改革工作。各有關部門要切實增強大局意識，積極主動做好相關作，既各司其職，又通力協作，密切配合，切實增強公立醫院改革的整體合力。
第7篇：醫保服務管理制度內容范文
一、指導思想
以黨的十六屆六中全會和省第八次黨代會精神為指導，按照《國務院關于加快發展城市社區衛生服務的指導意見》和《安徽省人民政府關于加快發展城市社區衛生服務的實施意見》的要求,積極發展社區衛生服務，努力緩解群眾看病難、看病貴問題。
二、發展目標
到2011年，全省社區衛生服務機構總數達2000個，其中社區衛生服務中心300個左右，社區衛生服務站1700個左右，城市社區衛生服務覆蓋人口達100%；社區衛生服務機構功能健全，公益性得到充分體現，社區居民能在社區免費享受基本公共衛生服務，成本價享受基本醫療服務，基本實現小病在社區，大病進醫院的目標。
三、實施計劃
（一）人才隊伍建設。按照每萬居民3名全科醫師、1名公共衛生醫師、3名社區護士的要求，全省今后5年將培訓全科醫師4500人，社區護士4500人，社區公共衛生醫師及管理人員4000人。平均每年完成900名全科醫師崗位培訓，900名社區護士崗位培訓，800名管理干部和公共衛生醫師崗位培訓，以及20名全科醫師規范化培訓（三年制）。
（二）基礎設施建設。根據需要完成2000所社區衛生服務機構房屋的建設或修繕工作，平均每年完成400個。
（三）基礎設備建設。根據社區衛生服務中心（站）的基本標準，按照填平補齊的原則，配齊社區衛生服務機構的基本設備，平均每年完成60個社區衛生服務中心和340個社區衛生服務站的基礎設備配置工作。
四、經費籌集與管理
（一）經費籌集。在中央財政自*年起對中部地區按照社區衛生服務人口每年人均3元的標準予以補助的基礎上，省財政按照社區衛生服務人口每年人均5元的標準予以補助，市（區）財政原則上按照社區衛生服務人口每年人均不低于5元的標準安排社區衛生服務專項經費。
（二）經費使用原則。中央財政補助按照財政部等三部委《關于城市社區衛生服務補助政策的意見》（財社〔*〕61號）文件執行，主要用于補助社區公共衛生服務，根據社區公共衛生服務績效考核結果撥付。
省級財政投入主要用于社區衛生服務人員培訓、房屋修繕和設備配置補助、開展相關試點以及考核獎勵等。根據各市社區衛生服務工作每年任務完成及社區衛生服務財政投入情況確定對各市的經費補助數額；按照各市達到社區衛生服務中心（站）建設標準的機構數量兌現房屋修繕和設備配置定額補助；對有條件開展政府購買公共衛生服務、社區首診制、收支兩條線管理、藥品統購統配零差率銷售試點的市、區給予專項補助。
市、區財政投入主要用于社區衛生服務機構的基本建設、購買社區公共衛生服務、基本醫療服務按成本收費補貼、特困病人的基本醫療費用減免，以及以獎代補等。
（三）經費管理。各市縣根據全省社區衛生服務發展規劃和當地實際，編制*—2011年分年度社區衛生服務機構建設、房屋維修、設備配置、人員培訓實施計劃，并報省衛生廳、省發展改革委、省財政廳審核批準。每年年初，省財政廳會同省衛生廳根據年度實施計劃和一定標準安排補助經費，通過追加預算指標下達到各市財政部門。省級補助資金分兩期下撥，批復下達后撥付60%，剩余40%將根據年底考核的實際情況研究撥付。中央補助資金按照中央實施方案執行。
社區衛生服務經費實行專款專用，任何單位和個人不得截留、擠占和挪用。市、縣（區）財政部門要實行專項管理、專項核算。各社區衛生服務機構應加強財務管理，嚴格財務手續，建立健全相應的工作日志及可以證明其工作真實性的相關材料。要堅持厲行節約、杜絕浪費，充分發揮資金的社會效益和經濟效益，努力實現規劃目標。
五、保障措施
（一）政府負責，目標管理。社區衛生服務是解決人民群眾看病難、看病貴問題的重要舉措，是密切黨和政府與人民群眾血肉聯系的橋梁和紐帶，各級政府應予以高度重視，要妥善解決社區衛生服務的工作用房，并加大投入，保證社區衛生服務的公益性。各級政府對城市社區衛生服務工作負總責，并要將此項工作納入政府工作考核內容，實行年度考核，目標管理。
（二）依據規劃，充分利用存量資源。按照省政府民生工程的要求，制訂或修訂省、市社區衛生發展規劃。堅持政府主導、社會參與、充分利用存量資源、多渠道發展社區衛生服務的原則；新建機構主要由城市街道衛生院、一級醫院、小型的二級醫院、企事業單位的醫療機構轉型和城市大型醫院延伸到社區主辦，積極吸引社會資源參與。社區衛生服務中心主要由政府主辦。
（三）采取措施，解決社區衛生服務機構業務用房問題。市、區應將社區衛生服務機構業務用房建設列入社會基本建設規劃，建設資金由市、區政府籌措解決。對社區衛生服務機構租賃的業務用房，政府通過購買、分期以租代購等多種形式，五年內逐步實現政府無償提供；對暫時無法由政府提供的社區衛生服務機構業務用房，其房屋租金政府要予以補償。
（四）城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保障要與社區衛生服務緊密協作。凡經評審合格的城市社區衛生服務機構均須定為城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構，社區衛生服務機構提供的符合規定的醫療服務項目要納入醫保支付范圍。參保人員在社區衛生服務中心（站）就醫，個人負擔的比例、起付標準等，要比等級醫院適當降低。城鎮居民基本醫療保障制度實施社區首診制，以積極引導參保人員到社區就醫，減少醫療費用支出。
（五）完善社區衛生服務運行機制。貫徹執行中編辦等印發的《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》，將政府辦的社區衛生服務機構列入公益性事業單位編制管理，實行“定編定崗、公開招聘、合同聘用、崗位管理、績效考核”的人事管理制度，實行以崗位工資和績效工資為主要內容的收入分配辦法，3—5年內財政對政府辦的社區衛生服務機構的補助逐漸過渡為政府購買社區衛生服務。
第8篇：醫保服務管理制度內容范文
①為克服這些天然缺陷，在醫療服務市場中引入醫療保險作為第三方購買者，是世界上很多國家采取的做法。社會醫療保險作為第三者，不僅內在地具有對醫療服務供方和需方的制衡作用，而且可以對醫療服務行為與就醫行為主動地進行監管。與普惠制的福利型醫療保障服務模式相比較，社會保險模式具有更強的適應性，因此不管是在發達國家還是在發展中國家都有實踐。在1998年之前，中國長期實行的是公費醫療和勞保醫療為主體的醫療保障模式。隨著經濟體制的轉型，醫療保障體制也由國家承擔主要責任的公費醫療與勞保醫療轉向了國家、企業和個人共同承擔責任的社會醫療保險模式。1998年中國建立起統一的城鎮職工基本醫療保險制度以覆蓋城鎮就業人員；2003年開始建立新型農村合作醫療保險制度，以覆蓋廣大農村居民；2007年建立起城鎮居民基本醫療保險，以覆蓋城鎮非從業人員。再加之醫療救助制度，中國用三大社會醫療保險制度以及醫療救助制度實現了全國絕大多數人口的制度全覆蓋。可見，我國醫療保障的發展之道在于“全民醫療保障”②。全民醫保大大拓展了國民醫療保障的覆蓋面，且醫保支付水平不斷提升。但是，一個突出的問題是：隨著全民醫保的發展，醫藥費用快速增長；并且在醫療衛生費用快速增長的同時，醫療服務的質量卻并未因此而得到同步提升。長此以往，社會醫療保險基金會入不敷出，全民醫保體系將遭遇嚴峻挑戰。因此，在全民醫保制度框架基本建成的今天，我國醫療保障與醫療衛生發展的一個重要的問題就是如何協調好醫療保障之需求方、供應方和支付方三者之間的關系，③使醫療保險作為支付方起到制衡和監管醫療服務行為并控制醫療費用的快速增長的作用，以促使醫療機構和醫生作為供應方為作為需求方的參保者提供性價比更高的醫療服務。換言之，從醫療保險的發展階段來看，我國醫療保險建設的重點應發生改變，將從以制度推進與擴大覆蓋面為建設重點，轉向以強化管理、提升服務為重點，以加強醫療保險對醫療服務供給方的制衡與監管。由于理論上缺乏對醫療保險制衡作用機理與機制的系統研究和探討，難以對實踐形成指導意義，使得醫療保險管理機構盡管采取了一些監管醫療服務的措施，但效果有限，且缺乏持續性。因此，探討醫療保險如何通過完善第三方制衡與監管機制、以達到控制醫療費用的快速增長并同時保證醫療服務質量的目的，具有重要理論與實踐意義。
二、醫療費用支付方與醫療服務提供方之間的關系
一個國家醫療衛生體系的模式決定著醫療衛生體系功能的發揮。從世界范圍來看，根據政府和市場在醫療衛生體系中的作用范圍及其具體實現形式，各國醫療衛生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國為代表）、市場主導型（美國為代表）、公共合同型（即社會保險型，德國為代表）、公私互補均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優勢，也有自己的缺陷。④由于醫療市場的特殊性，無論實行那種模式，都面臨著一個共同的問題：如何控制“供方誘導需求”或“過度醫療”。世界各國都在進行這方面的實踐和嘗試。如英國在其全民免費醫療體系中將醫療付費者與醫療提供者分開，然后讓政府專門設立的付費者模仿商業醫療保險公司的運作方式，采用多種新的方式為醫療服務提供者（包括家庭醫生和醫院）付費。⑤而德國作為典型的社會保險型國家，其措施主要有：一是醫療保險機構和醫療服務提供者分離得比較清晰，兩者是合同關系。二是從服務提供方來看，醫院所有權清晰，分為公立醫院、私立非營利性醫院、私立營利性醫院。且其醫院補償機制主要采用“雙重補償”的方法，即醫院的投入成本和運營成本各有其補償來源。⑥三是從費用支付方來看，德國醫療保險經辦機構是公益法人，實行社會化的專業管理，在堅持政府主導之下引入市場競爭機制，加強醫保經辦機構之間的競爭。醫保經辦機構為了爭取更多的參保人，進而獲得更多醫療保險資金，就會為參保人選擇優質的醫療服務供方，有動力加強成本的控制，降低衛生費用的支出。德國的醫保經辦機構已經達到專業化、競爭化和法人化的標準。⑦可見，無論采取什么樣的衛生體系模式，厘清費用支付方和服務提供方的關系，通過內在機制加強兩者之間的制衡，以達到費用控制和質量保證的雙重目標，是國際上醫療衛生體制改革的核心。反觀我國，2009年的新醫改明確規定我國將采取社會保險的衛生體系模式。而當前，國內無論是公共政策部門，還是理論界，對社會醫療保險的認識多偏好將其作為資金籌集及風險分擔機制，強調其醫療費用支付功能。然而，從比較衛生體系的角度來看，社會醫療保險是一種代表性的衛生體系模式，其制度設計不只是包括資金籌集，還有服務提供與管制方面。并且，更為關鍵的是，社會醫療保險實際上對服務提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國全民醫保時代已經到來，并形成了基金管理人、醫療服務提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局。基本醫療保險作為衛生體系中的重要一極，其行政與市場方式相互滲透的規制特點，為其在信息不對稱的醫療市場發揮獨特作用提供了基礎。⑨而要發揮醫療保險的這種作用，實現醫療保險對醫療服務的制衡與監管，必須建立起長效機制。2010年5月，同志在全國深化醫藥衛生體制改革工作會議上強調“，建機制是保障醫藥衛生體系有效規范運轉的關鍵。必須建立有激勵、有約束的內部運行機制，推動提高服務效率和運轉效能。”⑩2012年5月，同志在醫改領導小組第九次全體會議上再次強調，醫改的核心就是轉換機制、建立機制。也正因為如此，新醫改方案從談判機制、支付機制等方面規定了如何加強醫療保障對醫療服務的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。第十二條：強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。輯訛輥醫療保險對醫療服務的制衡與監管貫穿于兩者互動過程的始終。好的制衡機制通常具有激勵功能、約束功能和協調功能。要具備這些功能，有效發揮醫療保險內生的制衡與監管作用，應該構建包括事前的談判機制、事中的支付機制、以及事后的考核評價機制的系統、全面的機制體系，以平衡各方利益關系，達到有效控制醫療費用和保證醫療服務質量的目的。
三、談判機制的構建
如前所述，醫療保險談判機制的建立被納入新醫改方案之中。這為醫療保險和醫療服務提供方建立制度化的談判機制，開展醫療服務談判提供了良好的政策環境和重要契機。輱訛輥可見，談判機制的構建是必要的，今后的醫保改革要探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，在綜合考量各個利益相關者的立場、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個平臺，導入參與者相協商、平衡和討價還價的過程。輲訛輥同時，談判機制的構建也是可行的。當前，醫療費用的補償者（提供者）主要由醫保機構來承擔，這為買方主導奠定了“資本”及“話語權”優勢。此外，經辦能力的提高為買方主導提供了人力基礎，醫保信息優勢為買方主導提供了較多的知情權。因此，為了實現醫療服務適度讓利的經濟效應，從而在一定程度上降低醫療費用，讓參保者得到更多的實惠，醫療保險有必要也有可能與醫療服務及藥品提供方進行服務質量、服務價格等方面的談判。實質上，醫療保險的醫療服務購買過程是一個市場交易過程。市場性質的平等協商談判應該成為處理他們之間利益協調的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機制的建立并非輕而易舉。一是部門權力的鉗制。目前醫療保險的管理體制還沒有理順，有些地區醫療保險有人社部門和衛生部門兩個行政部門管理。建立完善的談判機制，前提是出資方和提供方都是獨立的市場法人主體，政府管理部門與它們實現了管辦分開。輳訛輥而我國的醫療服務提供機構和醫療保險經辦機構都未成為獨立的法人，仍然是行政主導。他們還不能適應角色和管理理念的雙重轉換，開展醫療保險談判的動力不足。推進醫療服務機構和醫療保險經辦機構法人化是改革的方向，但這在短期內難以實現。目前我們只能做到政府職能相對分離，不集中在一個政府實體。輴訛輥由一個部門組織出資方，另一個部門組織服務提供方進行談判，以抵消政府部門權力干預導致的利益偏向。因此，在衛生體制改革中，要實現醫療保險管理職能與醫療服務管理職能分別由人社部和衛生部兩個部門分管，形成部門間權力制衡機制。二是部門利益的協調。談判機制的建立涉及多個部門，包括發改委、物價部門、衛生部門和社會保障部門。醫療保險談判定價是一種類似于市場議價的定價方式，與我國現行的醫療服務（包括藥品）實行政府定價相矛盾。當前，我國主管醫療服務（包括藥品）價格的制定的行政部門是發改委與物價部門，如果全面開展醫療保險談判，勢必會弱化物價部門醫療服務價格制定權力。另外，醫療機構的藥品采購實行由衛生部門主導的藥品集中招標采購辦法，組織和管理藥品招標采購是衛生部門的一項權力。而如果通過醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判議價來進行藥名采購，勢必會弱化衛生部門的權力。因此，要加快醫療保險談判機制構建的進程，必須適當改變現有的政府組織結構，以協調好相關部門的利益關系。在談判機制構建過程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫療保險經辦機構和醫療服務提供者應以平等的購買方和提供方的身份進行談判。而由于醫療保險的談判機制主要涉及的是價格問題，鑒于目前的價格管制機制，有必要讓各地政府的物價管理部門參與談判。物價部門可以做為中立的中介者參與到談判的整個過程中來。不僅可以扮演協調者，而且還可以積極主動地推動價格管理體制的改革。輵訛輥另一方面是要明確談判的主要內容。談判一是圍繞醫療服務支付方式、價格以及服務質量來進行。既包括單項支付價格，也包括醫療服務整體的支付方式與價格，更重要的還包括醫療服務范圍和質量，以及對醫療服務的評價標準；二是具體的分擔機制，醫保機構的拒付標準以及拒付依據的監測方法，均是醫保機構與醫療機構談判的內容，而且都應該載入協議。
四、支付機制的改革
在基本醫療保險制度走向全民覆蓋之后，醫療保險將成為參保者醫藥費用的主要支付者。正因為醫保付費是醫院的主要補償資金來源，醫保付費機制事實上就成為了醫療服務和藥物的定價機制。醫保支付方式改革的重要性日益顯現，被賦予合理使用醫保資金，甚至監管醫療機構行為的重任。2011年6月，國家人力資源和社會保障部了《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，其中明確提出醫保付費方式改革的方向，并強調改革的原則：在不增加參保人員負擔的情況下，規范醫療服務行為，控制醫療費用增長。輶訛輥2012年的醫改政策，將醫保付費方式改革放在了相當重要的位置。國務院的《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》，提出把改革補償機制作為此次公立醫院改革的切入點，同時明確把“發揮醫療保險補償和控費作用”作為改革公立醫院補償機制的首要措施。輷訛輥所謂社會醫療保險費用支付方式，是指作為付款方的社會醫療保險機構，代替被保險人支付因接受醫療服務所花去的醫療費用，并對醫療機構因提供醫療服務所消耗的經濟資源進行一定補償的支付方式。輮訛輦當前國際通行的醫保支付方式主要有：項目付費、總額預付、按人頭付費、按病種付費以及按服務單元付費等。由于各支付方式利弊不同，國內外均表現出單一支付方式向多元化混合支付發展的趨勢。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合，才能有效地調動醫療機構的積極性，引導醫生的診療行為，促進其合理診療，使之一方面控制成本，減少不必要的服務或遏制過度醫療，另一方面確保醫療服務的基本品質，這正是醫保機構的專業服務內容。具體到哪種類型的醫藥服務應該選擇哪些付費模式的組合，則需要醫療機構與醫保機構的反復博弈并談判才能最終確定。支付方式改革的核心是在協商談判、科學測定的基礎上，通過經濟杠桿的調節功能，達到促進醫院加強內部管理并合理配置資源的目的。其順利推進可以引導轉變醫療機構和醫務人員的不正當趨利行為。實際上每一種付費方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實踐已證明，如果醫保機構采用“按項目付費”方式主導，必然會導致供方誘導過度消費的概率大增。但項目付費也有其優勢，對于一些費用較高的特殊醫療服務，醫保機構可以依照其開支項目逐項進行審查。而如果采取單一的總額預付制，雖然管理成本低、控費效果明顯，但由于總額預付在實現控費的基礎上，并沒有進一步形成其對醫療機構長效的激勵機制，醫療機構迫于控費壓力，在其醫保基金剩余不足的情況下，容易出現推諉醫保患者的現象。當前，國際上公立醫院醫療保險支付制度改革，主要將預期付費支付方式尤其是總額預算制結合按病種分組付費（DRGs）作為改革取向。輯訛輦我國各地也在探索改變單一的按項目付費的模式，擬嘗試采用總額預付制、按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費等多種支付方式并存的全新付費模式來支付醫藥費用。其中最主要的是：一是采取“預付制”（prospectivepaymentsystem）；二是采取集團購買、打包付費的機制，打包的標準可以如按人頭付費、按病種付費等。這兩種付費方式各有不同的優劣，其正常運行也需要不同的支撐條件，適用于不同類型的醫療服務。兩者的共同點在于均是針對某一類人群，為醫療機構提供一筆協商好的費用，醫療機構超支自理，結余歸己。總的來說，當前支付機制改革的方向是通過不同支付方式的科學組合，建立激勵與制約機制，引導醫療機構向參保者提供高成本效益比的醫療服務。
五、評價機制的建立
由于缺乏專業知識，參保人員很難對醫療服務提供方提供的醫療服務進行評價，醫療服務提供方也不會對自身進行客觀評價。而醫療保險機構則可以憑借其信息、規模、專業優勢建立對醫療服務提供方的考核評價機制，發揮醫療保險制度的監督功能，引導醫療服務供給方提供合理診療，從而達到控制醫療保險費用，并保證服務質量的目的。輰訛輦評價機制的建立可從以下幾個方面著手：首先是建立考核評價指標及標準。具體可包括控制醫療費用的評價指標、醫療質量的評價指標以及參保人員滿意度評價指標等。評價機制的建立可從以下幾個方面著手：一是建立考核評價指標及標準。具體可包括醫療服務質量的評價指標、控制醫療費用的評價指標及參保人滿意度評價指標等。二是建立定點機構醫療保險信用等級制度。定點機構醫療保險信用等級制度的核心在于通過長效激勵約束機制賦予醫院自我管理的空間，促進醫院間的良性競爭，以達到促進醫療服務質量提高，控制醫療費用不合理增長的目標。它依據考核指標標準，對定點機構遵守基本醫療保險政策和執行談判協議的情況進行考核與評估，再將定點機構劃分為不同等級進行分類管理。相關研究證明，醫療保險信用等級制度的實施對于不同信用等級醫院的經濟收益和社會聲望均具有顯著影響，并能達到費用控制的目的。輱訛輦三是建立定點機構的獎懲機制。對于合格的定點機構，可采取提高其信用等級，延長合同期限、經濟獎勵等措施進行鼓勵；而對不合格的定點機構，可降低其信用等級，甚至取消其定點資格。其次，醫療保險對醫療服務的制衡監管不能僅僅停留在醫療機構，還應該延伸到醫療服務人員。醫保不能決定醫生的行醫資格和行為，但醫保可以從“是否及如何付費”的角度對醫生的服務行為和質量進行監管，由此，醫療保險應該能做到引導醫生的醫療行為，促進其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012年4月，國務院印發《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》，已正式提出要“逐步將醫保對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管”輲訛輦。目前已有8個省、57個統籌地區探索建立“醫保醫生”管理制度，許多地方采取實名制、實時監控醫生醫療行為，這樣就不會因為個別醫生行為而處罰整個科室乃至醫院，一定程度上緩解了醫療保險機構和醫院的關系緊張態勢。輳訛輦這說明醫保管理部門不僅有將監管延伸到醫保醫師的理念，更要有監管醫療行為的能力和經驗。輴訛輦而要真正達到對醫保醫生行為的有效監管，實現費用和質量的雙重控制，必須明確各管理部門的職責分工，使衛生部門、社保部門以及物價部門協同工作；對醫生行為評估體系建立起具體考核標準，落實醫生信用管理的有效性；建立信息化監測手段，引入社會力量參與監管，全方位監測醫生的醫療行為等。再次，加快完善醫保信息系統建設，以實現醫療保險精細化管理是實現醫療保險對醫療服務的制衡與監管的技術支撐。必須有一個能夠支持全天候對就醫和記帳數據進行大規模和全面處理并能夠進行醫療費用控制和財務管理等的信息系統為依托，才能使醫療保險經辦機構在保費結算、支付監控等方面發揮重要作用。
六、結語
第9篇：醫保服務管理制度內容范文
關鍵詞:城鎮居民;醫療保障;構建;路徑
一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析
“看病難,看病貴”是當今最受關注,也是最棘手、最難以解決的社會問題之一,牽涉多個領域,構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜,但一致的觀點認為,醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在,形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。
經過長期的探索,我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底,全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人,其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立,在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進,新型農村合作醫療也取得了顯著的成績,制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底,全國開展新農合的縣(市、區)達到2448個,占全國總縣(市、區)的85.53%,參加合作醫療人口7.3億,占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元,累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題,避免了“小病扛,大病拖”現象的發生,對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。
從總體來講,隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高,城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善,新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到,包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等,廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下,2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發[2007]20號),就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底,我國共有城鎮人口5.94億,占全國總人口的44.9%,其中就業人口2.94億,非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人(其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人),占全體城鎮人口的37%,比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步,但我們也清楚地看到,許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此,構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系,在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展,就成了當前的應勢之需,也是迫切需要解決的一個現實問題。
二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題
城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題,在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步,受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到,城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期,難免會存在一些問題,需要我們在實踐當中不斷加以完善。
1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強
作為一項惠民工程,許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度,但由于宣傳力度不夠,許多試點地區并沒有實現全覆蓋,一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看,許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高,對設立的起付線不了解,對醫療費分段計算補助也不熟悉,尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度,把工作做實、做細,使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上,積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。
2.統籌層次低,保障水平有待進一步提高
在局部試點地區,城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低,不僅不利于進一步分散風險,也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看,由于我國當前生產力整體上還不夠發達,且經濟發展呈現出很大的不平衡性,所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主,最高報銷上限也有待進一步提高。今后,各試點地區應隨著經濟的發展,加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度,在化解住院和門診大病風險的同時,要逐步試行門診醫療費用統籌,探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。
3.監督管理機制要進一步健全
從試點地區的情況來看,城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面,個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況,導致部分群眾獲得的補償金額降低,也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人,誘導病人過度消費醫療資源,造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴,個別患者冒名頂替套取資金,嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面,也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統,還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制[1]。
4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善
城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來,各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步,但也應該看到,這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞;就醫環境需要改善,尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱,亟待加強。
當然,這些措施的完善,不可能一蹴而就,要有一個循序漸進的過程。今后,要加進一步努力打造健全的服務體系,為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。
三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇
被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過:病人因沒錢而拒絕醫療,這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫,享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任,也是社會和諧的必然要求。總體來看,我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績,但也應該認識到,這是一項任重而道遠的工作,是一項復雜系統的工程,需要我們以民為本,因地制宜,多方努力,在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。1.加快城鎮居民醫療保障立法工作,為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架
近年來,盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視,但畢竟還處于試點階段,許多措施和制度還不夠健全和完善,城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度,沒有健全的社會保障法律體系,就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為,我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》,并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法,規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位,并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中,明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。
2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系
作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分,城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力,做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。
(1)形成合理的籌集機制
首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則,在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中,一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度,提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性;另一方面,要建立健全穩定的配套資金保障體制,將各級配套補助資金固定下來,為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時,中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度,以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時,應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道,積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助,不斷充實城鎮居民醫療保障基金。
(2)健全管理體制
應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡,構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系,以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面,受經濟條件限制,我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式,整合基本醫療保障管理資源,借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區,應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構,同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面,要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理,單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定,嚴格執行財務制度,加強對基本醫療保險基金的管理和監督,探索建立健全基金的風險防范和調劑機制,確保基金安全[2]。
(3)規范運行機制
首先要合理確定參保范圍,明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面,由于我國當前生產力整體上還不夠發達,且經濟發展呈現出很大的不平衡性,所以應因地制宜,確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則,確定科學合理的醫療費用支付方式,以確保支付待遇與繳費水平相適應,做到合理控制醫療費用,提高資金使用效率,保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次,要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標,對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價,以便為制度的進一步實施指明方向。
3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系
城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則,建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡[3]。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用,依托社區平臺,建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度,為廣大居民提供快速便捷的服務;要加快社區醫療體制的創新,形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡[4]。通過發展社區衛生服務體系,進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局,提高效率,降低成本,以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求,提高人民健康水平。
4.強化醫療服務管理,加快醫藥衛生體制改革
城鎮居民醫療保障要想健康發展,在進一步完善醫療保險政策的同時,還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益,更關系到今后我國衛生事業的長遠發展,它們相輔相成,互相促進,缺一不可。在醫療服務市場上,要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”,增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力,提高其選擇的主動性;通過建立醫藥專營制度,逐步實行醫、藥經營分離,減少藥品流通環節;實行醫藥分開核算、分別管理的制度,打破醫藥不分的壟斷體制,合理控制醫藥費用水平。
5.建立城鎮居民醫療救助制度,加強衛生扶貧工作
城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中,要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一,把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上,要建立專項城鎮居民醫療救助基金,交由當地民政部門統一管理和使用,也可以通過成立基金會,由專門機構負責進行運營。通過此項基金,對符合醫療救助的對象進行適當救助,以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上,可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時,要根據醫療救助對象的不同,采取不同的救助管理辦法[5]。總之,要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來,防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮,避免引發社會不穩定的因素,促進社會的和諧、健康發展。
[參考文獻]
[1]王振平.我國城鎮居民基本醫療保險制度初探[J].中國衛生事業管理,2007(10):p677~678.
[2]許勇勝.關于醫療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經大學學報,2007(1):p35.
[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社,2005.p79.
