門診部醫療保險管理制度精選(九篇)

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第1篇：門診部醫療保險管理制度范文

一、目標任務

認真宣傳發動城鄉居民積極參保，宣傳面達100%；全縣參保率達90%以上，貧困弱勢群體達到全覆蓋；完善制度，規范管理，提高服務水平，住院實際補償比提高到50%以上，合作醫療保險基金當年利用率控制在85%左右。

二、基金管理、籌集和使用

（一）基金管理實行專戶儲存，封閉運行，縣籌縣管。用原*縣新型農村合作醫療基金財政專戶。

（二）基金籌資標準：籌資水平分為兩個檔次。

一檔：籌資水平為每人100元,其中：居民個人自籌20元，中央財政、市財政、縣財政補助80元，其中中央40元，市36元，縣4元。

二檔：籌資水平為每人200元,其中：居民個人自籌120元，財政補助標準與第一檔相同。

沒有參加城鎮職工基本醫療保險的我縣城鄉戶籍居民,以戶為單位可自由選擇其中一個檔次參保。

（三）基金籌集

1.居民個人參保資金籌集

居民個人繳費部分由鄉鎮政府負責組織收取。居民個人繳費部分于*年11月10日前籌集到位，并在*年11月15日前繳存到縣新型農村合作醫療基金財政專戶。居民繳納城鄉居民合作醫療保險經費后，在2009年1月1日至2009年12月31日期間享有獲得城鄉居民合作醫療保險醫藥費用補償的權益。

農村的五保戶、低保對象、鄉重點優撫對象（不含一至六級傷殘軍人）和未享受民政“三類”救助的持證殘疾居民貧困人員，選擇一檔參加城鄉居民合作醫療保險，個人應繳納的20元參保費用除五保對象、未享受民政“三類”救助的持證殘疾居民，由政府全額資助外，其余對象由政府資助10元、個人繳納10元；選擇二檔參加城鄉居民合作醫療保險，個人應繳納的120元參保費用除五保對象、未享受民政“三類”救助的持證殘疾居民由政府資助20元、個人繳納100元，其余對象由政府資助10元、個人繳納110元。

城鎮的低保對象、重度（一、二級）殘疾人和本人收入低于我市企業退休人員基本養老金最低標準的60周歲以上老年人（后簡稱“城鎮三類人員”），參加城鄉居民合作醫療保險，政府每年再按不低于60元給予補助。城鎮三類人員選擇第一檔參保，政府從補助的60元中安排10元用于資助參保，個人每年繳費10元；政府補助余下的50元由縣合作醫療保險管理辦公室記賬，用作當年個人醫療費用的個人負擔部分。城鎮三類人員選擇第二檔參保，政府補助60元，個人繳費60元。

2.政府補助資金籌集

財政補助經費按相關規定及時撥付到*縣新型農村合作醫療基金財政專戶。

（四）基金分配及用途

1.基金分配

城鄉居民合作醫療保險基金分為家庭賬戶基金和統籌基金，統籌基金分為大病、風險基金。

家庭帳戶基金占總基金的26%。一檔為26元/人；二檔為52元/人。

大病統籌基金分為住院補償金和慢病補償金，大病統籌基金占其基金的64%。其中住院補償金占其資金的54%，慢病補償金占其基金的10%。

風險基金占總基金的10%，風險基金分為大病儲備金和風險儲備金，其中大病儲備金和風險儲備金各占總基金的5%。

2.城鄉居民合作醫療保險基金用途

門診家庭帳賬戶基金在家庭參保人員內部可調劑使用，用于參保人員門診醫藥費用的補償，未使用或未用完的可以結轉下年使用，但不能沖抵下年參保自籌資金。

大病統籌基金主要用于參保人員因大病（指住院及慢性非傳染性疾病）發生的醫藥費用補償，其中住院補償金用于參保人員住院醫藥費用補償（含二檔籌資水平參保的人員所增加的范圍），慢病補償金用于參保人員因患主要慢性疾病所發生的醫藥費用補償。

風險基金用于城鄉居民合作醫療保險基金超支或意外情況的應急支付。

（五）基金補償

1.補償模式：門診家庭賬戶＋住院統籌＋大病二次補償

2.補償標準

門診補償：一檔26元/人，在定點醫療服務機構就診的醫藥費用在家庭賬戶中實報實銷支出，用完為止；二檔52元/人，在定點醫療服務機構就診的醫藥費用在家庭賬戶中實報實銷支出，用完為止。選擇二檔參保的居民，發生惡性腫瘤的放療、化療和鎮痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，腎臟移植術后的抗排異治療三種重大疾病的門診醫藥費用，不設起付線，補償比例按住院補償標準執行，僅限于在縣級及其以上非盈利性醫療機構報銷，每人每年補償限額為10000元。

住院補償標準：

醫療機構級別

類別一級醫療機構

（含未定級鄉鎮衛生院）二級醫療機構

（含未定級縣級醫療機構）三級

醫療機構

起付線100元300元1000元

一

檔補償比例75%50%40%

封頂線累計30000元

二

檔補償比例80%55%45%

成年人封頂線累計50000元

未成年人封頂線累計60000元

慢病補償：納入慢性病補償的有慢性支氣管炎、高血壓、糖尿病、慢性風心病、腦血管意外康復期、惡性腫瘤、系統性紅斑性狼瘡、肝硬化、結核病、計劃生育節育手術并發癥10種疾病。由縣城鄉居民合作醫療保險管理辦公室指定的定點醫療機構提供專項體檢報告，或由縣城鄉居民合作醫療保險管理辦公室組織專家到各鄉鎮進行巡回診斷，經縣城鄉居民合作醫療保險管理辦公室審核確認，由當地鄉鎮城鄉居民合作醫療保險管理辦公室根據確診報告進行登記，發給《*縣慢性病門診藥品費用補償卡》。在縣、鄉級定點醫療服務機構門診治療，藥品費用補償比例為50%，“一檔”每人每年最高補償限額為1000元，“二檔”每人每年最高補償限額為2000元。

3.補償范圍

門診補償范圍：各種檢查檢驗費、藥品費、治療費、觀察床位費。外出人員憑在外地非盈利性醫療機構門診收費發票到戶籍所在鄉鎮的衛生院報結補償費用，補償費用在其門診統籌賬戶內支出。

住院補償范圍：城鄉居民合作醫療保險基金只對城鄉居民合作醫療保險規定疾病所發生的醫療費用進行補償，在城鄉居民合作醫療保險基本用藥目錄和基本診療項目范圍內給予補償。如：住院費、護理費、藥品費（輸血費用）、治療費、手術費、麻醉費、三大常規檢驗費、肝腎功能檢查費、血糖檢查費、血生化檢查費、X光費檢查費、B超費檢查費、心電圖檢查費、胃鏡檢查費、CT費。

外出人員發生的住院醫藥費用補償。只對在外地非盈利性醫療機構發生的住院費用進行補償,住院患者必須在入院3日內報告戶籍所在地鄉鎮城鄉居民合作醫療保險管理辦公室，方能獲得住院醫藥費用補償。其補償起付線、補償比例按規定標準執行。

參保人員同時又參加了其它商業保險的補償。對其在非盈利性醫療機構發生的住院醫療費用，患者或其親屬須持所需要報帳資料原件報結醫藥補償費用。

對資助參加城鄉居民合作醫療保險的對象實行大病醫療救助。大病醫療救助不設起助線，不限定病種，實行住院治療及時審定，事前事中及時救助。大病醫療救助辦理程序按民政相關規定執行。

對參保孕產婦補償。孕產期保健檢查診療服務項目實行定額補助每人100元，住院分娩平產的每例孕產婦定額補助400元，剖宮產按普通住院病人報銷費用。

提高住院醫藥費用中的中醫藥費用補償比例。住院醫藥費用中的中成藥、中藥飲片、中草藥、中醫診療費用、經市藥監局批準的院內中藥制劑和中醫適宜技術的費用補償比例提高10個百分點。縣內醫療機構由收費軟件自動結算，縣外醫療機構手工審核分類結算。

提高床位費用限額。在物價政策范圍內，一級（含鄉鎮）醫療機構床位費用最高限額為15元/日，二級（含縣級）醫療機構床位費用最高限額為35元/日，三級醫療機構床位費用最高限額為40元/日。本縣內鄉鎮醫療機構取得物價部門批準收取床位費用超過9元/日標準的依據，以及縣級醫療機構取得物價部門批準收取床位費用超過11元/日標準的依據，報縣合管辦備案。

縣城鄉居民合作醫療保險工作領導小組根據全縣城鄉居民合作醫療保險基金結余情況，可對發生的住院醫藥費用數額較高參保居民進行大病二次補償（大病二次補償方案根據當年基金使用情況另行制定）。

4.不予補償范圍

下列情況發生的醫療費用不屬于城鄉居民合作醫療保險補償范圍：

因工傷、交通事故、打架斗毆、自殺、犯罪行為及酒后鬧事而發生的醫療費用；

醫療事故、司法鑒定、勞動鑒定、職業病等發生的費用；

在盈利性醫療機構就醫發生的醫療費用；

使用的非基本用藥及非規定診療項目目錄發生的醫療費用；

近視矯正術、氣功療法、音樂療法、保健性療法、營養療法、磁療等發生的費用；

各種美容、健美、減肥、增高、增胖項目以及非功能性整容、矯形手術等發生的費用；

假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復性器具費用；

各種自用保健、按摩、檢查和治療器械費用；

治療性病和戒毒費用；

特殊檢查（如核磁共振等）、特殊材料以及城鄉居民合作醫療保險不報銷的輔助檢查等。

5.補償方式

（1）參保者在本縣內定點醫療服務機構憑《*縣城鄉居民合作醫療保險證》、身份證或戶口簿可自由選擇縣級醫院、鄉鎮（中心）衛生院、村衛生室就診。轉縣外醫院就診由定點醫療服務機構出具轉院相關證明。

（2）參保者在本縣內定點村衛生室（社區衛生服務站）門診，使用合作醫療專用三聯處方，在家庭賬戶余額限額內，由病人或其親屬在報銷登記簿上簽字生效，家庭賬戶余額不足部分由居民自行承擔，村衛生室墊付的醫藥費用每月憑專用處方、門診補償登記薄到鄉鎮城鄉居民合作醫療保險管理辦公室經審核，憑審核結算單到鄉鎮衛生院報結補償經費，其補償經費由鄉鎮衛生院墊付。

（3）參保者在本縣內定點縣級醫療機構、鄉鎮（中心）衛生院及其門診部門診實行現場報銷，即隨看隨付隨報，并由病人或其親屬在報銷登記簿上簽字生效。參保患者需住院治療在入院時出示《合作醫療保險證》和身份證或戶口簿,醫療機構核對其真實性,保存《合作醫療保險證》原件和身份證或戶口簿的復印件,預付醫藥費用，出院時結清后退還其《合作醫療保險證》。定點醫療機構每月將相關材料報鄉鎮、縣城鄉居民合作醫療保險管理辦公室審核，后由縣財政局復核直撥其墊付的醫藥補償資金。

（4）參保者在縣外醫療衛生機構就診，本人自付醫藥費，治療結束后憑有效發票、一日清單、醫院診斷證明、出院證明、《合作醫療保險證》、身份證或戶口簿等證明材料，到所在鄉鎮城鄉居民合作醫療保險管理辦公室審核報結補償費用。

（五）違規行為責任追究

參保人員轉借、涂改《合作醫療保險證》的，其證為無效證件，定點醫療機構不予補償醫藥費用。借出證者當年再無權獲得醫藥費用補償，并由管理經辦機構沒收證件。借出證者和借證者騙取基金行為由城鄉居民合作醫療保險管理經辦機構查處，所騙取基金必須如數退還縣城鄉居民合作醫療保險基金專戶，對態度惡劣、拒不退還、情節嚴重的移交公安機關進行處理。

定點醫療機構及相關經辦人員在接診參保患者、墊付或支付患者醫藥費用時，必須認真核對其身份真實性，并在其《合作醫療保險證》內如實進行填寫相關信息。對發生的門診醫藥費用未如實在《合作醫療保險證》內記錄填寫的，由醫療機構和相關經辦人員按發生的醫藥費用3倍進行賠償，對情節嚴重的，將取消經辦人員從業執資。對制造虛假證據等套取合作醫療保險基金的行為按發生的醫藥費用3倍進行賠償。

三、實施步驟、任務及職責

（一）宣傳動員（*年10月至*年11月10日）。各鄉鎮及時召開城鄉居民合作醫療保險工作會議，對鄉村干部和醫務人員做好宣傳，進一步提高認識，明確任務。充分利用好廣播、電視、標語、板報、宣傳車、手機等宣傳通訊工具，采取多種方式，向居民宣傳2009年城鄉居民合作醫療保險政策，重點是如何辦理參保手續、補償標準、補償程序，幫助居民群眾消除參加城鄉居民合作醫療保險的思想顧慮，增強居民群眾的健康意識、自我保健意識和互助共濟意識。深入了解居民對城鄉居民合作醫療保險制度的意見和建議，針對居民群眾普遍關心的具體問題，有的放矢，做好耐心、細致的宣傳、解釋和引導工作。

（二）收取居民自籌資金（*年10月10日至11月10日）。各鄉鎮要明確責任，在做好深入細致的政策宣傳基礎上，采取鄉鎮領導駐村，鄉、村干部進村入戶等多種靈活方便的方式，積極籌措居民自籌資金，向居民戶出據《重慶市新型合作醫療收費專用收據》。廣泛挖掘社會各界對城鄉居民合作醫療保險的關注，多方籌資解決特困鄉村居民參保自己出資困難的問題。城鄉居民繳納參保費用截止時間為*年11月10日，收取的居民自籌資金于*年11月15日前存入縣城鄉居民合作醫療保險基金專戶。

（三）基礎信息管理（*年10月10日至*年12月31日）。各鄉鎮在收取居民自籌資金的同時要做好《參保人員登記表》的填寫、校核工作，在*年12月25日前完成參保人員基本信息資料的校錄、入保、激活，《合作醫療保險證》打印工作，在*年12月31日前完成《合作醫療保險證》的發放到戶工作。

（四）補償標準執行和監管（2009年1月1日至2009年12月31日）。各定點醫療機構嚴格執行對參保人員醫藥費用補償標準、兌現落實補償費用。定點醫療機構發生的就診補償信息要及時準確的錄入專網，縣鄉經辦機構對定點醫療機構申報的醫藥費用進行嚴格審核。縣鄉監督機構按職責規定進行監督檢查，嚴厲查處違規行為，確保制度規范運行。

四、工作要求

各鄉鎮要認真組織學習制度和方案，準確把握政策，制定完善本鄉鎮的管理制度和措施。切實落實各項責任，抓緊抓落實各階段具體工作，確保各項任務圓滿完成。進一步建立健全城鄉居民合作醫療保險管理相關制度，從快、從嚴查處違規、違紀行為，確保城鄉居民合作醫療保險工作健康發展。建立目標責任考核辦法，嚴格兌現獎懲。