醫保結算清單管理精選(九篇)

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第1篇：醫保結算清單管理范文

1 醫療保險制度現狀

隨著新醫改政策的全面出臺，醫療保險制度改革會不斷加快和進一步深入，醫療保障體系也會更加完善，實現全民醫保已指日可待。同時，醫院將面臨醫保部門更強的監管。在這種歷史機遇下，在“醫、保、患”利益三角關系中，醫院醫保信息的工作至關重要，也更加艱巨。

隨著醫療保險制度改革的推進，醫院也正面臨一些新的情況和問題，傳統的醫療體制模式被城鎮職工基本醫療保險信息系統的建立所取代，對醫院醫療服務提出了更高的要求，同時醫院也面臨著信息化建設和管理的新問題，為了適應醫療保險改革發展的需要，應該采取有效的措施促進醫療機構醫保信息的發展，這是一個需要深入研究的問題。

2 醫院信息化的重要性

伴隨醫保制度在我國的深入發展，參保人數逐年增多，實施聯網結算的醫保機構也逐步增加，在管理方面所采取的措施和手段也日趨完善，管理的內容呈現出精細化的要求。在進行費用結算及信息傳輸的過程中，對參保人員的就醫費用進行計算機審計或者人工審計，防止出現不合理的行為，對此要進行監督管理，促進對就醫患者的管理深入到每一個環節。所以，完善的醫療保險信息系統的建立對于提高我國醫保信息系統的管理是非常重要的。

隨著信息技術的迅猛發展，國內許多醫保系統都實現了計算機化管理，但如何能夠將醫院信息系統與醫保系統結合起來，減少不必要的手續，方便患者就醫，是迫切需要解決的問題，醫院的計算機網絡化管理將大大改善患者的醫保就醫流程，促進醫保改革的發展，使醫保就醫變得更加方便快捷。

隨著醫療保險體制改革的進行及日益完善，越來越多的人參與到其中，促使醫療保險的種類逐漸增多，在償付的質量和速度方面也極大的高山，基本達到準確、及時的償付要求，進行醫療保險業務的計算機網絡化管理也勢在必行。

3 我院醫保信息系統的具體要求

對于整個醫療保險系統而言，醫院系統是最為重要的一個環節，要進行二十四小時的結算服務，這樣才能保證系統的正常運行。

3.1 數據的安全性

數據對于醫保結算的起著決定性的作用，因此需要保證數據的準確與安全，這就需要配置專門的醫保服務器，實時對數據進行備份，如果醫院或者醫保中心的網絡出現故障時，就可以保證數據的安全性，在醫院或醫保中心網絡恢復正常使用后，可以將備份數據同步上傳到醫保中心系統中。作為醫院來說，必須配備UPS，這樣就可以保證突然斷電或者電源不穩定對醫保數據的安全存儲的影響。

3.2 系統的可靠性

因為醫保系統所面臨的社會保險領域，因此，系統的任何失誤都有可能導致嚴重后果的出現，系統必須保證穩定的運行才能保證社會保險業務的運轉，所以系統運行的可靠性意義深遠。不間斷的、準確的數據傳輸和存儲也就十分的重要了，為了保證整個系統高效、安全、穩定的運行，就需要具備一個強大容錯能力的平臺系統，例如在主要部位配備備份保護措施，在網絡傳輸過程中采用容錯連接，一旦網絡部件或者通信出現故障以后，不管是管理員知不知道問題的所在，系統都可以立刻自動對數據傳輸進行路由的重新選擇，以此來保證數據傳輸的可靠性。

3.3 系統的及時管理

對于所有的醫院終端而言，都具有其特殊性，要保證患者能夠隨時在終端進行消費，這就需要醫院必須實時對網絡活動進行管理與控制。要求系統管理員在不改變系統正常運行的情況下，可以隨時對網絡進行修改，可以通過網絡控制任何物理位置的網絡設備。

3.4 系統的擴充

目前，參加醫療保險的人數越來越多，原有的系統網絡結構已經很難承擔日益增多的參保人數，要對系統結構進行擴充，這樣才能滿足不斷增加的任務負載及用戶需求。對于硬件系統來說，要具備可升級性，如果需要的時候，可以增加新的計算機設備連同原有的計算機設備同時進行工作，這樣就可以有效的提高系統在業務處理方面的能力。

3.5 與醫保中心及時溝通

由于醫保系統是一個龐大的網絡系統，對于醫院端而言，也難免在管理過程中出現個別數據錯誤的現象，一旦數據上傳，醫院系統管理員也就沒有權限再對數據記性修改了，如果需要對數據進行更改，就需要與醫保中心進行溝通，避免由于數據錯誤造成患者就醫治療出現問題，因此要通過溝通來保證醫保數據的正確性。

4 我院醫保信息系統結構

我院信息系統采用Clent/server結構，服務器采用IBM服務器，以Microsoft Windows NT Server為網絡操作平臺，配以Microsoft SQL Server等數據庫管理系統，以快速以太網作為通信基礎。客戶端為PC工作站，采用windows XP操作系統，工作站采用我院自行開發的HIS醫院信息系統，在軟件使用過程中結合醫院實際和醫保的相關規定，逐步完善切合醫院的信息管理系統，使醫院信息系統，建設成為一套以提高病人服務的醫療質量為中心，為實現人、才、物計算機網絡化為主的新型管理模式。

4.1 通過城域網，醫保中心和醫院實現聯網

將前置服務器配置在醫院端，這樣醫保中心就可以與醫院實時進行數據的交換，交換數據主要是通過中間層DLL接口來完成的，一般采取實時數據交換和定時刷新數據交換結合的方法進行，醫保中心提供收費相符、政策參數及病種信息等，醫院通過對照，及時進行更新，定時進行交換。

4.2 醫保業務流程

醫保患者與普通患者在結算流程方面存在大的卻別，醫?；颊咧饕且詠磲t保中心結算業務進行結算的，然后醫院與醫保中心對結算數據進行比對，保證數據的一致性，也可以消除由于不確定因素造成的數據不一致的現象，保證患者就醫費用的準確性。

4.3 醫保信息系統功能

1）掛號、門診收費：對醫保病人的身份進行驗證和確認。然后對掛號及門診診療的項目進行上傳，通過系統回復結果，確認是否打印收費收據以及結算清單等。

2）住院登記：首先病人要完成HIS端住院登記，然后通過系統將病人住院登記的信息上傳到醫保中心進行確認。

3）出院結帳：在病人出院之前，要將病人出院的日期及診斷上傳到醫保中心，通過醫保中心結算，在醫保端及HIS端做出相應的出院處理，最后打印收費收據及結算清單。

4）費用上傳：門診醫保病人和住院醫保病人的費用明細應及時上傳醫保中心。未能上傳的明細記入日志文件，以便及時分析上傳失敗的原因。

5）每日明細對帳，每天與醫保中心進行明細費用核對，明細包括交易記錄庫、門急診與大病掛號庫、門急診與大病收費庫、出入院庫、住院費用明細庫、出院診斷庫、細分明細庫。項目包括醫院藥品明細、醫療服務設施明細、診斷治療項目、一次性材料等。

6）審批業務：如果存在特殊或者轉診轉院等業務的時候，要經過審批。所說的特殊業務主要是指需要經過醫保中心審核同意之后，才能將費用列入到醫保范圍內的業務項目，涵蓋檢查、治療及用藥等方面；轉診轉院指的是外地就醫，關系到外地就醫的費用報銷等事宜。

7）字典維護：按照醫院的實際情況，要保證醫保中心與醫院的疾病編碼、診療項目、藥品類別及收據項目類別向匹配，需要建立其對應的字典，平時要對字典進行維護，寶貨刪除、修改及增加等項目。因為關系到醫保中心和醫院結算的準確性以及病人的切身利益，因此必須要準確。

8）統計上報：根據單位時間，一般為一個月，要將各類醫保病人的結算單據繪制成報表，上傳到各級醫保管理機構，以此來保證醫保費用的支付，要對雙方的報表進行核對，保證其準確性。

9）醫保拔付費用和拒付費用管理：強化對醫保撥付費用的申請及實際撥付、緩撥及拒付費用的登記與管理，尤其是對拒付費用更應該加強管理。

5 依靠信息平臺，強化醫保管理

1）政策宣傳。就醫院而言，要加強醫保知識的宣傳，不斷提高義務人員的醫保管理知識以及相關素養，不斷增強醫保管理工作的基礎。

2）完善醫保信息管理系統。目前，我國的醫保政策具有復雜性特點，管理機構也比較多，加參保的人員待遇類型復雜，因此，要求醫生甚至是病人都需要對每一條醫保政策進行了解和掌握，對各種藥品及診療項目的適應癥、自付比例及限額等醫保屬性都要了解。一旦出現問題，要么是醫保中心拒絕支付，要么是病人多付。要對這一問題進行解決，需要借助信息系統進行輔助。

① 藥品和診療等項目管理。必要要通過信息系統在一些醫療環節對患者進行藥品控制、收費項目等提示，尤其是一些禁用信息，另一方面也體型醫務人員做出適當的調整。

② 費用管理。這是和醫院的經濟效益直接相關的管理項目。需要醫院財務、醫療及信息管理等部門進行合作完成，就管理而言，主要分為已結算費用和未結算費用。針對未結算費用的管理，主要是從住院病人在住院期間的費用管理。醫院要每天提供給住院病人費用清單，收費透明度提高。此外，還要建立醫保病人預交款預警機制，對于拖欠費用的住院病人發出警示，這在很大程度上可以降低醫院的經濟損失。對于已經結算的費用要以月為單位進行上報，包含拒付費用的管理，上報以報表的形式完成。還要定期對拒付費用進行原因分析和統計，加強管理，降低拒付費用出現的概率。

6 醫保信息化管理體會

自我院實施醫保信息化管理系統以來，以醫保中心、醫院醫療、物資、財務就及信息等部門的各項功能都在不斷的完善，日常工作中，體現出以病人為中心和以人為本的思想理念，就醫的流程得到有效的優化，結算的手續簡化，方便了患者就醫，適應了醫療改革發展的需要。此外，醫務人員要熟悉各項醫保政策，要明確診療選擇與費用報銷之間的關系，防止相關醫療糾紛事件的發生。就醫保管理人員來說，要充分利用信息系統，有效的協調院內各部門和醫保管理部門的關系，以此促進我院醫保管理工作的順利進行。

1）認清形勢，轉變觀念，加強學習。醫保作為近些年出現的一個新生事物，經驗相對欠缺，和之前的公費醫療存在較大的差異，也和公費醫療存在直接的沖突，在先進計算機管理的基礎上，對原有的手工工作程序及作業方法在一定程度上有所觸動，起初，醫務人員由于對計算機知識的缺乏和操作的不熟練，導致醫務人員產生抵觸情緒，影響了醫保工作的進行。但是，醫保是發展方向，作為醫院管理工作而言，必須認清這一形勢，轉變傳統觀念，消除抵觸情緒，努力學習醫保知識，熟練操作軟件，適應計算機管理的新模式，保證醫保工作的順利開展。

2）高度重視，完善制度，積極溝通。定點醫院作為醫保管理的中間環節，起著承上啟下的作用，因此也是醫保管理的重點，患者和醫保中心的利益在很大程度上由醫院醫保管理水平的高低所決定。所以，對于醫院管理者而言，要嚴格管理、高度重視。按照醫保要求，完善管理制度，獎懲分明。如果缺乏有效的管理制度的約束，醫保管理就會缺乏生命力，也就不會達到理想的效益。因此，對于醫保中心、醫院及患者之間還要具有良好的溝通機制，加強部門之間的協調，只有這樣才能保證醫保制度的順利實施。

7 總結

上海市城鎮職工基本醫療保險制度改革從2001年元旦正式實施以來，我院醫保系統從啟用到現在的平穩、安全運行的實踐表明，醫保病人的網絡化管理已經成功在我院實現，也受到了上級醫保部門的一致好評。然而，由于醫保工作是一項復雜的系統工程，還是會存在一些新的問題和新的情況，因此，在今后的工作中還要不斷的努力，使我院的醫保系統更加完善。

參考文獻：

[1]乜雅嫻，淺析科學的醫院信息化管理系統[J].中外醫療，2011，30（2）：128.