醫保基金內部管理精選(九篇)

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第1篇：醫保基金內部管理范文

一、工作目標

通過緊密型縣域醫共體（以下簡稱“醫共體”）建設，縣域醫療衛生服務能力明顯提升，醫保基金得到有效利用，居民醫藥費用負擔合理控制，有序就醫格局基本形成。力爭到2020年底，縣域內就診率、縣域內基層就診率有明顯提升，基本實現“大病不出縣、小病不出鄉（鎮）”的工作目標。

二、基本原則

（一）實施三項合作。基本醫療合作，即以牽頭醫院領辦為主，鄉鎮衛生院派員合作；公共衛生服務合作，即以鄉鎮衛生院為主，牽頭醫院業務支撐合作；績效考核合作，即雙方制定績效考核方案，對收支結余資金進行分配，互惠互利。

（二）明確四個不變。開展醫共體合作的鄉鎮衛生院法人地位不變，功能定位不變，職工身份不變，政府投入政策不變。

（三）實現五個確保。確保完成醫改及醫共體各項工作任務；確保開展醫共體合作的鄉鎮衛生院服務能力提升（中心衛生院兩年內基本達到二級醫院水平）；確保合作的鄉鎮衛生院資產增值；確保合作的鄉鎮衛生院職工隊伍穩定且待遇明顯提高；確保合作的鄉鎮衛生院收支有結余并在政策范圍內共同享有。

三、建設內容

按照“兩包三單六貫通八統一”的建設路徑，從資金打包、清單管理、服務群眾、統一管理等四個方面，落實醫共體建設工作。分別由縣人民醫院、縣中醫醫院牽頭組建2個“醫共體”，即縣人民醫院醫療共同體和縣中醫醫院醫療共同體，實施緊密型縣域醫共體合作。

（一）密切利益共享機制。打包城鄉居民基本醫保基金和基本公共衛生服務資金，結余留用，合理超支分擔，建立緊密型利益紐帶。

1．醫保基金打包。醫保管理部門將基本醫保基金按醫共體人頭總額預付，按城鄉居民基本醫保當年籌資總額扣除增量基金風險金（與上一年相比籌資增量10%）和大病保險基金進行預算，將不少于95%的部分作為醫共體按人頭總額預算基金，交由醫共體包干使用。合理確定城鄉居民醫保補償標準。預付醫共體資金包干使用，結余留用，合理超支分擔。結余資金由醫共體成員單位合理分配、自主使用，分配份額與縣、鄉、村醫療衛生機構績效考核掛鉤。

2．基本公共衛生資金打包。基本公共衛生服務經費按醫共體人頭總額預算，及時足額撥付醫共體，交由醫共體統籌用于醫防融合工作。強化疾病防控，購買服務，考核結算，量質并重，醫防融合，做實健康管理，促使醫保基金支出減少。

（二）密切管理運行機制。建立政府辦醫責任、內部運營管理、外部治理綜合監管三個清單，實行清單制管理，厘清責任邊界，明晰運行關系。

1．建立政府辦醫責任清單。按照政府辦醫的領導責任和保障責任，建立政府辦醫清單。清單明確政府對公立醫療衛生機構規劃、發展、建設、補助、債務化解等內容。

2．建立醫共體內部運行管理清單。充分發揮牽頭醫院“龍頭”作用，健全醫共體內部管理體系。鄉鎮衛生院實行“事業一類保障、二類績效管理”，在投入渠道、資產屬性和職工身份三個不變前提下，實現醫共體內部運行管理“三統一”：人財物等資源三要素統一調配、醫療醫保醫藥等業務統一管理、信息系統統一運維。醫共體各成員單位建立嚴格轉診病種目錄，促進能力提升與分級診療。醫共體內部按照縣鄉村醫療衛生機構功能定位，強化分工協作，分級收治，統一運營管理，建立防病就醫新秩序。

3．建立外部治理綜合監管清單。按照政府對醫療機構的管理責任和監督責任，加強行風建設，建立綜合監管清單，厘清監管內容、監管要素、監管流程等，完善外部治理體系。誰審批、誰監管，誰主管、誰監管，依法行政、規范執法。

（三）密切服務貫通機制。圍繞城鄉居民看病就醫問題，在專家資源下沉基層、常見病多發病診療、藥品供應保障、醫保補償、雙向轉診、優化公共衛生服務等六個方面上下貫通，有效緩解基層群眾看病難看病貴問題。

1．專家資源上下貫通。促進縣鄉醫務人員雙向流動順暢，縣管鄉用，實現鄉鎮居民在鄉鎮衛生院可以享受到縣級醫療專家服務。

2．醫療技術上下貫通。統一醫療服務質量控制和安全管理，推進服務同質化，保障鄉鎮居民在鄉鎮衛生院能看得好病，解決常見病多發病診療和Ⅰ、Ⅱ類手術等問題。

3．藥品保障上下貫通。牽頭醫院全面建立醫共體中心藥房，醫共體內所有醫療衛生機構統一藥品采購供應、藥款支付和藥事服務，保障鄉鎮衛生院藥品有效供應和合理使用。

4．補償政策上下貫通。完善醫保補償政策，按照分級診療制度建設的要求，合理確定在不同醫療機構就診起付線標準和補償比例，支持分級診療，保障鄉鎮居民在鄉鎮衛生院享受到更高水平的醫保補償標準。

5．雙向轉診上下貫通。暢通雙向轉診綠色通道，需要轉診的疾病，及時上轉縣級醫院，安排專人跟蹤負責。疾病康復期，順暢下轉鄉村醫療衛生機構進行康復治療。

6．公衛服務上下貫通。融合疾控和婦幼保健等公共衛生資源，實現醫防融合，讓鄉鎮居民在基層醫療衛生機構可以享受到優質的婦幼保健、慢病管理、計劃免疫等公共衛生服務。

（四）統一內部管理。在醫共體內部實行“八統一”管理：即行政管理統一、人員管理統一、財務管理統一、績效考核管理統一、醫療業務管理統一、藥械業務管理統一、醫保基金管理統一、信息系統統一。

四、保障措施

（一）加強組織領導。各鄉鎮、各有關部門要充分認識全面推進醫共體建設的重要意義，切實加強組織領導，確保醫共體建設工作順利實施。縣衛生健康、財政、人社、醫保等相關部門要協同配合，嚴格按照“兩包三單六貫通八統一”規定要求，序時推進，確保完成建設目標任務，確保醫共體建設取得實效。

第2篇：醫保基金內部管理范文

我是運城****專科醫院院長**，為全面落實運城市保障局《2019年醫療保障基金監督工作方案》圍繞全市醫保工作重點，維護醫保基金安全，我院自愿承擔醫療保險工作，我代表運城陳波脈管炎專科醫院鄭重承諾如下：

1、嚴格遵守國家、省、市有關醫保法律法規政策規定，認真履行運城市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，自覺接受社會各界的監督。

2、在醫院顯著位置懸掛醫保宣傳公示欄、宣傳醫保政策、就醫流程、參保人員就醫補償情況及公示監督電話。

3、認真核對患者信息，嚴格把關，杜絕掛名住院、作假病歷、出假發票等違法行為。

4、嚴格把握住院指癥，不有意放寬住院標準或延長住院時間，杜絕過度檢查、串換藥品、診療項目等騙保行為。堅決杜絕免起付線、住院費等行為。

5、病歷書寫及時規范，嚴格執行臨床診療技術規范，抗菌藥臨床應用原則，自費項目需經患者或家屬同意并簽字。

6、不以醫保名義從事商業廣告及促銷活動，誘導參保人員住院。

7、建立健全財務管理制度，嚴格控制醫療費用不合理增長，杜絕高收費、亂收費現象發生。

第3篇：醫保基金內部管理范文

【關鍵詞】醫療保險 內部控制 保險基金

一、醫療保險經辦機構內部控制的運行特點

醫療保險經辦機構的職能是向參保單位征收醫療保險費，然后對征繳來的醫療保險費進行歸集，繼而對參保人員發生的購藥、就醫費用進行待遇審核支付，由此醫療保險經辦機構將與參保單位（或個人）、定點藥店和定點醫療機構發生業務往來；由此醫療保險經辦機構內部控制建設的目標是建立一個運作規范、管理科學、監控有效、考評嚴格、糾錯有力的內部控制體系，對醫療保險經辦機構各項業務、各環節、各崗位進行全過程的監督，提高醫療保險政策法規和各項規章的執行力，保證醫療保險基金的安全完整，維護參保者的合法權益。

二、醫療保險經辦機構內部控制存在的薄弱環節

（1）組織架構設計與運行中的主要風險。內部機構設計不科學，權責分配不合理，導致工作重疊、職能交叉或缺失、推諉扯皮、運行效率低下、效能問責。聘用臨時工作人員，未進行崗前培訓。

（2）業務運行控制現狀。目前存在的主要問題是：有的參保單位繳費基數未及時足額上報，致使保費未能應收盡收；對全省聯網醫療費用的待遇支付審核力度不夠；對定點醫療機構監管不力，協議流于形式；業務統計臺帳不全，影響數據分析、決策；各業務環節銜接不暢，業務單據、數據未能及時傳遞財務部門。

（3）基金財務預算現狀。預算不健全，導致缺乏約束；預算目標不合理、編制不科學，導致資源浪費或發展戰略難以實現；預算缺乏剛性、執行不力、考核不嚴，導致預算管理流于形式；缺乏科學決策、良性運行機制和執行力，難以實現可持續發展；未能結合內外部環境變化作出適時調整。

（4）信息系統控制現狀。信息系統，是指利用計算機和通信技術，對內部控制進行集成、轉化和提升所形成的信息化管理平臺。目前，醫院信息系統和醫保信息系統分設，各用獨立模式 ，結算時將醫院信息系統數據導入醫保信息系統。雙方結算時兩個系統數據對接、轉換時常出差錯。如：臚內支架系統是醫保項目卻對應成非醫保項目，心電監護每小時5元，一天24小時對應成一天240小時。這樣，不是流失醫保基金就是損害參保患者利益。

（5）內部稽核控制現狀。稽核控制既包括對本單位內部各職能科室、各業務流程的稽核，也包括對參保單位和定點藥店、定點醫療機構的稽核。目前對參保單位繳費基數的稽核力度不夠，每年只抽取少數單位例行抽查。對定點藥店和定點醫療機構發生的刷卡購藥、就醫費用的稽核更是控制不到位，特別是全省聯網醫療費用這塊，全權委托省醫保中心審核，而省醫保中心人力有限，對其本身所屬的定點藥店、定點醫療機構的費用稽核都自顧不暇，放在異地委托的業務上的精力更是有限。

三、加強醫療保險經辦機構內部控制需要關注的幾個問題

（一）組織機構控制

應當按照科學、精簡、高效、透明、制衡的原則，綜合考慮單位性質、發展戰略、文化理念和管理要求等因素，合理設置內部職能機構，明確各機構的職責權限，避免職能交叉、缺失或權責過于集中，形成各司其職、各負其責、相互制約、相互協調的工作機制。參保征收、待遇核發、基金財務、稽核內審、信息技術等工作責權應分設在不同部門。按照不相容職務相互分離的要求，對各機構的職能進行科學合理的分解，確定具體崗位的名稱、職責和工作要求等，明確各個崗位的權限和相互關系。從組織機構的設置上確保各部門和崗位權責分明、相互制約，通過有效的相互制衡措施消除內部控制中的盲點和弱點。內部控制保持持續性，不因機構調整、人員更換而出紕漏。在崗位、部門和單位三級內控管理模式的基礎上，形成科學合理的內部控制決策機制、執行機制和監督機制。建立合理的內控程序，保障內控管理的有效執行。醫療保險經辦機構應對內部機構、崗位設置、決策程序、法人授權、會議紀要、審批歸檔等方面作出具體、明確的規定。在共同遵守的單位人事管理制度外，應對崗位設置與職責、人員配備與使用、學習與培訓、考核與獎懲作出規定。根據工作需要和人員狀況，醫療保險經辦機構各職能崗位應當進行崗前培訓并適時輪崗。

（二）業務運行控制

醫療保險經辦機構各項業務管理行為都應有相應的制度規定和監督制約。所有部門、崗位和人員，所有業務項目和操作環節都在內部控制的范圍內。各項業務辦理環節中的辦理手續是否完備，相關憑證是否真實有效，數據錄入是否完整準確，相關崗位之間的制約是否落實都要進行監控，以確保各業務環節環環相扣又相互制衡。

（三）基金預算控制

要對基金收支進行平衡預算，以收定支。預算支出還要進行分解，分解到各定點醫療機構。嚴格執行預算，進行事前、事中、事后監控。沒有嚴格的預算控制，基金支出很容易失控，導致支付風險，影響可持續發展。

（四）信息系統控制

充分利用計算機技術手段規范業務操作程序，減少操作過程的人為因素，最大限度地實現內部控制的自動化。要利用現有管理系統進行整合、完善和優化。整合模式是指將多個與內部控制密切相關的管理系統、業務系統同內部控制信息系統進行集成，形成單位整體的管控體系。在整合模式下，內部控制將完全融入單位的管理決策和日常經營活動之中。信息系統對有關聯的業務必須建立聯動和牽制關系，并設置防止錯誤操作的警示和制約功能。

第4篇：醫保基金內部管理范文

關鍵詞：醫保基金 醫療保險管理 醫保科

中圖分類號：F840.625文獻標志碼：A文章編號：1673-291X（2011）25-0108-02

隨著基本醫療保險制度改革的進一步深化，醫院作為醫療保障制度的主要載體，與醫保機構、患者處于同一個醫療保險與服務運行系統之中，三者是互相依賴互相制約的對立統一關系，醫保的目標是用有限的基金，為參保人員提供優質的醫療服務，醫保的各項政策只有通過醫院的貫徹落實，才能有效的服務參保人員。如何在有限的醫保基金與患者無限的醫療需求及醫療供給服務三者之間尋求平衡的支點，這是基本醫療保險制度改革成敗的關鍵，它的主戰場在醫院[1]。而醫院中真正行使此職能的是醫院的醫保科，它是三方的代言人。因此正確認識和促進醫院醫保科在醫保政策運行中的作用及地位顯得尤為重要。

一、健全組織機構，加強醫院管理

自2002年哈院正式成為衡水市社會醫療保險定點醫院以來，院領導班子就著力搞好醫保工作，成立醫保科加強領導，形成了以主管院長為組長的領導小組主抓醫院醫保工作；各臨床科室以科主任及護士長為小組成員，負責本科醫保制度具體實施及獎懲制度落實工作。面對新的機遇和挑戰，我院加強管理，積極應對醫療保險管理中所存在的問題和薄弱環節，轉變觀念，強化管理。促使全體醫務人員自覺主動地規范醫療行為，樹立醫院良好的社會形象。

二、醫院醫保科是醫保中心的延伸職能部門

醫療機構在醫療保險中處于一種特殊的地位，醫保基金的使用和醫療保險政策的落實主要靠醫務工作者，而目前醫保中心經辦機構由于受人員緊張等多種因素影響對醫院的監管是鞭長莫及，因此真正把握政策起決定監管作用的是醫院的醫保科。醫保科人員素質的高低，掌握政策的好壞，指導科室力度的大小，管理的強弱直接影響著一所醫院的醫保政策執行的好壞和基本醫療保險的正常運行。因此加強醫保政策的動態監控管理，政策宣傳到位，制度落實到位，協調工作到位，結算質量把關到位是衡量一個醫院醫保管理工作好壞的基本標準和要求。

三、廣泛宣傳，促進醫院醫保工作穩步運行

為使廣大干部職工對新的醫保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，醫保科進行了廣泛的宣傳教育和學習活動，一是召開全院職工、中層干部會議等，講解新的醫保政策，利用會議形式加深大家對醫保工作的認識。二是舉辦醫保知識培訓班、黑板報、發放宣傳資料、閉卷考試等形式增強職工對醫保日常工作的運作能力，尤其對新入院醫務人員在上崗之前都要進行醫保知識培訓。三是加強醫院信息化管理，在醫院信息中心幫助下，通過醫保軟件管理，能更規范、更便捷。大大減少了差錯的發生。四是通過電視專輯來宣傳醫保政策，讓廣大醫保人員真正了解到參保的好處，積極了解哈院的運作模式。五是努力提高醫務人員的技術水平與服務質量，提高參與醫保管理意識和主人翁意識，改善服務態度，規范醫療行為，牢固樹立醫務人員良好的社會形象，確立醫、保、患三者關系，齊抓共管形成合力，做到以點帶面，促進醫院醫保工作穩步運行，從醫保管理折射到全院管理，從而推動全院的醫保工作順利進行。

四、充分履行醫院醫保科監管職能，積極維護醫保政策和社保基金的正常運轉

中國現行的基本醫療保險政策是“低水平，廣覆蓋”，因此醫療費用的快速攀升已成為中國醫療保險所面臨的嚴重問題。如何提高醫療服務質量，降低醫療成本和控制醫療費用，已成為政府、醫療保險機構和醫院共同面臨的挑戰 [2]。如何防止醫療行為的過度消費導致的醫保基金的收支不平衡，醫院醫保科要充分履行監管職能。首先是改變臨床醫務人員觀念，醫保基金不是唐僧肉，維護醫保政策和社保基金的正常運轉，是每一個醫護工作者義不容辭的職責。其次要制定嚴格的管理制度，每年初，醫院醫保科要根據當地醫保管理部門下達的指標，對科室核定費用控制考核指標，包括均次住院費用、平均住院天數、床日費、藥品比例。醫保科每月進行匯總分析，通報全院，對超指標的醫保扣款由超標科室承擔，同時扣罰科室綜合目標管理分。醫保科平時還要加強醫保病員費用的監管，對不合理的收費，分解收費結算時堅決予以剔除。對新開展的新業務、新技術，及時上報當地物價部門和勞動保障部門審批，嚴格三個目錄的分類執行。多年來，我院被當地物價部門和醫保部門評為價格誠信單位，均次費用、平均住院天數、床日費、藥品比例在當地同級醫院最低。

在醫保管理工作中，我們體會到醫保管理是政策性很強的一項工作，必須實時不斷地向受保群眾與定點醫療機構進行政策宣傳。而且醫保工作涉及到醫院工作的諸多部門和環節，因此醫院必須轉變觀念，正確定位，從外延擴張到內涵發展，狠抓制度落實、組織健全，醫院形成了健全的內部管理體系，必然會最大限度減少違規現象的發生，使醫保管理部門管理難度降低，節約人力、物力消耗，可以把更多的精力投入到醫保擴面、完善政策中去 [3] 。全院上下合力形成“全民醫保，全員全院參與”的局面，為患者提供“優質、高效、低耗、舒適”的醫療服務，只有這樣，才能使醫院在激烈的醫療市場競爭中立于不敗之地。

參考文獻：

[1]邵偉彪，章嵐嵐.基本醫療保險機構與定點醫院的關系探討[J].中國衛生經濟，2004，(3)：32.

第5篇：醫保基金內部管理范文

（一）抓就業優惠政策，突出就業服務體系建設。積極貫徹勞動者自主就業、市場調節就業、政府促進就業和鼓勵創業的方針。在就業政策方面，要全面落實和兌現“七補兩貸三扶持”和就業困難人員援助政策，擴大扶持政策的覆蓋范圍，實施就業優先戰略和更加積極的就業政策，引導勞動者轉變就業觀念，鼓勵多渠道多形式就業。在扶持創業方面，要進一步深化創業載體建設，重點辦好1個家庭服務業示范點，增強家庭服務業吸納就業的能力；繼續鞏固芙蓉鎮創業園、“能工巧匠”一條街建設，提升項目層次，增強創業承載力，促進創業帶動就業工作。在職業培訓方面，堅持“城鄉統籌、就業導向、技能為本、終身培訓”原則，圍繞縣域經濟社會重點行業、重大產業，積極探索分類培訓，廣泛推行“訂單式”、“定向式”培訓模式，組織職業培訓進農村、進產業村、進貧困村，不斷提升勞動者就業成功率和穩定性。在就業服務方面，要進一步規范健全人力資源市場，完善就業服務體系，鞏固勞務協作基地，及時提供人力資源供求信息，積極開展春風行動、就業援助月、高校畢業生就業服務月（周）等公共就業服務專項活動；在平臺建設方面，要按照公共就業服務體系建設標準，積極爭取縣鄉就業和服務保障基礎設施建設項目，強化基層就業服務平臺建設，不斷提升基層就業服務能力。

（二）抓社保擴面征繳，突出社會保障體系建設。始終堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續方針。在擴大社保覆蓋面方面，要重點以城鎮個體工商戶、靈活就業人員、城鎮小集體企業職工、機關事業單位臨聘用人員、高危建筑行業、服務行業為突破口，加大社會保險政策的宣傳和貫徹落實力度，確保應保盡保。在完善社保制度方面，要進一步落實各項社會保障政策，認真研究解決企事業單位養老保險欠費、集體企業未參保人員社會保障和困難企業職工醫保等問題；進一步推進農村居民和城鎮居民養老保險試點工作；做好企業職工養老保險待遇提高工作；加強定點醫藥服務機構日常監管，確保醫保基金使用效益。在社保基金監督方面，要繼續擴大社會保障基金籌資渠道，完善社保基金內部監管審計制度，提升監管能力，確保社保基金安全規范運行。在信息系統建設方面，要抓好社保信息系統擴容升級，完善“大醫保”信息系統建設，做好失業保險、勞動監察、社保基金監管系統軟件的推廣應用。

（三）抓人才開發管理，突出人事服務體系建設。進一步規范人事人才管理，不斷完善人事人才制度。在人才培養方面，要進一步加大各類人才引進力度，注重高層次人才選拔、本地人才培育和基層人才儲備，逐步完善人才公共服務體系，確保人才“引得進，用得好，留得住”；認真落實《省專業技術職務任職資格評審暫行辦法》，不斷提升專業技術人才職務評審社會公信度，擴大農村基層和企業實用人才搭建科技平臺規模；加大人才開發力度，做好人才推介、培訓、交流調配和檔案管理工作，實現人才資源優化配置。在人事管理方面，要不斷完善分級分類考核體系和辦法；加強對行政表彰獎勵申報審批工作的綜合管理；進一步規范事業單位崗位設置管理工作，實現聘用制度全覆蓋；做好企業退休干部解困維穩工作，確保企業干部的穩定；穩步提高我縣機關事業單位工資水平，穩妥實施除公共衛生與基層醫療單位之外的其他全額事業單位績效工資工作，完成機關單位工資正常晉檔和事業單位工資正常晉級工作；加大企業工資收入分配和支付監管力度，推進建立工資集體協商談判機制和企業職工工資正常增長機制，保障職工和農民工工資支付；進一步抓好落實為民辦實事工作任務。

（四）抓規范勞動關系，突出勞動執法體系建設。通過進一步健全勞動標準體系和勞動關系協調機制，加強勞動保障監察和爭議調解仲裁。在機構建設方面，進一步推動勞動保障監察機構和勞動人事爭議仲裁機構標準化、人員專業化和執法規范化建設，逐步落實辦案場所、人員編制和經費保障等。在勞動關系方面，要加強勞動合同、集體合同管理，全面推行勞動用工備案制度，加快建立勞動用工備案信息系統，實現各類用人單位普遍與勞動者簽訂勞動合同，并要求用人單位把基本養老保險、醫療保險、工傷保險等納入合同內容；繼續開展小企業勞動合同簽訂專項行動，進一步提高小企業和農民工勞動合同簽訂率。在勞動執法方面，要加大日常執法力度，聯合有關部門在全縣范圍開展清理整頓人力資源市場秩序、非法用工、社會保險費征繳、農民工工資支付等專項執法行動，嚴厲打擊各類違法違規行為，及時查處舉報各類勞動人事投訴案件；加強勞動糾紛隱患排查，提高矛盾糾紛監測預警水平，完善勞動糾紛突發事件應急預案，確保高效快速處置各類突發事件。

（五）抓系統內部管理，突出干部隊伍作風建設。以“為民務實清廉”為主題，扎實推進黨的群眾路線教育實踐活動，爭創人民群眾滿意單位。在內部管理方面，要進一步完善《內部管理制度》，健全工作責任制，提高依法行政水平。在隊伍建設方面，要繼續開展黨風廉政教育，認真學習《社會保險工作人員紀律規定》和業務知識，提升拒腐防變能力和業務經辦能力。在公共服務方面，要完善政（黨）務公開，增加工作透明度，提升窗口單位服務水平，優化服務環境，做到在服務中實施管理，在管理中實現服務。

第6篇：醫保基金內部管理范文

論文關鍵詞：醫院，應收帳款管理

 

隨著社會的發展，我國社會保障體系日臻完善，城鎮醫療保險的全面實施和新型農村合作醫療的全力推廣，基本解決了“看病難”的問題，人們有病必醫、有病必治的意識得到了強化。雖然醫院每年業務量持續增長，但同期不可避免地出現了一個新的問題——醫療應收帳款，這已漸漸成為了影響醫院經濟收支良性循環和正常運作的最大隱患。因此，加強醫療應收帳款的全程管理，已成為各大醫院一個刻不容緩的公共課題。

1.醫療應收帳款的含義及風險

1.1醫療應收帳款的含義

醫療應收款項，是構成應收醫療款周轉率的兩個指標之一，是指醫院與其他單位或個人之間因醫療服務或其他款項往來而發生的債權，包括應收在院病人醫藥費、應收醫療款和其他應收款。

應收在院病人醫療費是指醫院因為提供醫療服務活動，應該向接受勞務供應的單位和個人收取而尚未收取的款項。

應收醫療款應收帳款管理，是指應收醫院門診病人和已經出院的住院病人所發生的醫藥費用和其他應收未收的醫藥費用。

其他應收款，是指除應收在院病人醫藥費和應收醫療款以外的其他各種應收、暫付款項。

1.2醫療應收帳款的風險

醫療應收款的實質是城鎮職工醫療保險及其他單位或個人對醫院資金的占用，這無疑會給醫院經濟運行帶來隱性和顯性風險。主要體現在一是增加了醫院資金占用，降低醫院的資金使用率，使醫院效益下降；二是虛增醫院當期業務收支結余。由于醫院的記賬基礎是權責發生制，應收帳款的存在導致醫院賬面利潤的增加，而實際沒有如期實現現金流入；三是容易造成醫院資產不實。應收賬款在資產負債表中，構成了醫院總資產的項目之一，無法真實、實時地反映醫院的資產；四是加速了醫院的現金流出cssci期刊目錄。醫療應收帳款時間長了，極易發生壞帳損失。事實上，各地醫院應收賬款大部分都轉化為“壞帳”，從金額上看，每年少則幾萬，多則上百萬。

2.醫療應收帳款形成的誘因

醫院應收賬款額度居高不下的原因多種多樣， 既有行業的特殊性， 也有公立醫院的特殊性。

2.1職能不明確。公益性醫院承擔著部分政府職能，對“110”、120” 和群眾送來的交通肇事、打架斗毆等傷員，醫院必須全身心地投入搶救治療，但肇事者和受害者都不愿支付醫療費用，到事故責任明確前無人負責清算欠費，甚至于責任明確后，有些確實無力支付醫藥費，有些存在著拒不支付醫療費用的情況，這一般占醫院欠費的30%～40% 左右。

2.2低收入人群的住院治療。社會貧困居民及外來打工人員，因病致貧，造成生活十分困難，長期無償還能力所欠下的醫療費用。

2.3醫療保險制度導致醫療應收帳款的形成。醫療保險政策規定應收帳款管理，門診特種病和住院治療的費用由病人和醫保基金共同承擔，醫保基金承擔醫保范圍內的合理費用， 其余費用由病人承擔。病人承擔的費用在病人出院時結清，而醫保基金承擔的費用在病人出院時由醫院墊付，再將費用明細上傳醫保中心，待醫保中心審核后通過銀行轉賬返還醫院。醫保基金支付的款項則成為醫院應收醫療款的一部分， 納入應收醫療款來管理。

2.4醫療事故與醫療糾紛所致。發生醫療事故、醫療糾紛時，有些病人家屬無理取鬧，提出過分要求，與醫院的爭吵，嚴重影響醫院的正常運轉，加上醫療鑒定結果所需時間比較漫長，一些醫院為了息事寧人，醫療費用往往是不了了之，從而導致應收醫療款的發生。

3．加強醫療應收帳款管理的措施

3.1 完善內部監管制度

應收賬款的管理是一個系統工程，分成事前防范、事中監控和事后催收三個階段， 需要醫院內部各部門間的密切配合， 形成一個完整的應收賬款監管體系。其中， 財務部門是應收賬款的主管部門，各臨床科室、醫技科室為應收賬款的責任單位。

3.1.1實行預收治療金制度。病人在辦理入院手續時，財務部門就應該按照不同“病種”預設的額度金，嚴格督促足額交納， 能在最初階段預防欠費的發生，控制應收賬款規模，也能減少病人入院后“催費難”、出院后“追費難” 的問題。對于不愿交清預設額度金的病人，財務收費部門工作人員必須進行耐心解釋，盡量爭取足額收取。

3.1.2推行動態監管制度。病人在院期間應收帳款管理，則需通過多部門的合作，形成橫向管理網絡和縱向管理階梯，對應收賬款規模進行動態跟蹤監督。門診或住院收費管理人員每天獲取得應收賬款的信息，將欠費項目、金額及欠費病人個人信息等情況及時反饋給臨床科室。主管醫生、護士隨時了解當前收治病人的費用情況，及時病人或家屬溝通聯系催收，并將情況及時報與科室主任，形成醫生、科主任分級控制的制度cssci期刊目錄。為了盡量減少應收帳款的發生，可實行預估醫療費管理，部分檢查、治療實行先付費、后消費。同時，對于不同類型病人拖欠的醫療費用，采取分級授權、分級審批的制度。由科室填報欠費病人處理通知書， 寫明病人欠費原因， 申請處理方案， 由科主任簽署意見，上報醫教科、財務科批準；如遇病情危急需特別處理的病人，科室可填寫病人綠色通道通知書， 直接報主管領導批準。

3.1.3健全出院終審制度。完善并健全出院病人醫藥費用最終審核制度， 病人出院結賬由專人按照病歷對照收費項目，逐項進行審查、核實、簽字后， 結賬人員方能辦理出院手續。這樣可以杜絕住院期間有關醫藥費用的錯收、漏收，做到不多收、不錯收、不漏收。

3.2 加強考核督查

實施終結考核與動態考核相結合的方式，一方面，將收現指標納入對財務部、臨床科室、醫技科室及其他相關部門的考核，由于內部控制疏漏而產生的應收帳款將成為考核科室、部門業績的負指標， 直接影響考核結果，并與經濟利益掛鉤。另一方面， 縮短應收賬款監控時間應收帳款管理，根據各科室平均住院日統計應收賬款明細， 對各科室產生的應收帳款進行動態的考核，促使各科室能抓住收回應收賬款的先機。

3.3提升管理人員職業素養

應收賬款管理人員的素養直接關系到全院應收帳款產生和轉型，必須不斷加強管理人員隊伍建設。一是要堅持把好“進口關”，對于從事應收帳款管理的人員，必須要求熟悉病房業務，能熟練收集恰當的信息并進行分析和處理， 善于應付多變的外環境，并且具有良好的忍耐力和意志力。二是要加強全面培訓，經常對應收賬款管理人員開展相關知識的培訓，使其能及時更新知識，掌握財務管理、會計、心理學和社會學等方面的知識，拓展和改善知識結構。三是要定期業績考評，開展評比活動， 互相交流心得， 使催款、收款程序化，促進全院應收帳款工作的管理。

參考資料：

［1］卜尚松、王立剛、張燦泉，《公立醫院應加強醫療欠費的內部管理》［J］，《中國衛生資源》2008年第11卷第4期

［2］李田軍、王軍，《淺談醫院應收賬款風險管理》［J］，《財會通訊》2007年第12期

［3］孫新芬，《加強醫療欠費的管理》［J］，《基層醫學論壇》2008年第12卷5月上旬刊

第7篇：醫保基金內部管理范文

隨著醫療保險制度改革的不斷深入，參保覆蓋面不斷擴大，醫療保險待遇水平逐漸提高，全民醫保逐步實現。醫療保險工作矛盾多，難度大，收上來的錢怎么用，支的是否合理，老百姓的救命錢能否管得好，是醫療保險管理工作的重心，也是貫穿整個管理工作的一條主線。在實際工作中，要全面提高醫療保險監管服務水平，嚴格執行“兩定單位”協議化管理，建立一個科學化、制度化、操作性強的醫療監管體系，保障醫保基金安全有效運行，從而緩解參保人員“看病難”和“看病貴”的問題。

關鍵詞：制度建設、協議管理、透明工程、監督管理

中圖分類號：C93文獻標識碼： A

為確保醫療保險基金科學、有效、安全合理運行，要切實加強監督管理體系建設。

一、要強化協議管理，為醫療監管工作提供制度保障。

為做好定點醫療機構基本醫療保險服務管理工作，要制定并完善《定點醫院（藥店）醫療服務協議文本》，把“三個目錄”實行項目標準化管理，具體量化到“兩定單位”的協議中去，量化到各個醫療服務項目上，量化到質量標準和費用額上，量化到實施醫療服務行為人的獎懲、考核和結算項目上。通過簽訂醫療服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。建立“以病人為中心”，醫、患保三方互相制約、互相監督的管理機制，為醫療監管工作的順利開展，提供制度保障。

醫療保險經辦機構依據“服務協議”進行年終考核，對醫院不規范用藥和檢查、虛抬藥價，多收費等情況實行拒付，并根據情況在相關新聞媒體上對違規行為進行曝光。定點醫院不合理用藥，檢查受到了限制，醫療費用不合理支出現象將得到有效的遏制，促使醫院醫療服務質量提高。把有限的醫保基金真正花在刀刃上，切實維護廣大參保城鎮職工和城鎮居民的合法權益。

二、要保證醫保政策透明度，推行管理“透明工程”。

實踐證明，只有提高醫保政策透明度，讓參保人員獲得充分的知情權利，才能使醫保工作真正做到取信于民，才能使醫療保險監管工作得到醫院、參保患者的支持和擁護。主要是推行“三二一”管理和“透明工程”：

所謂“三”是指實行國家七部委下發的三個目錄：即《基本醫療保險藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫療服務設施范圍目錄》，在醫療上進行規范管理。

所謂“二”是“兩定”單位協議管理。即與定點醫院、藥店，簽定協議，量化到各個醫療服務項目上，量化到質量標準和費用額度上，量化到實施醫療服務行為人的獎懲、考核上。實行專業監督，輿論監督、社會監督相結合，對藥品價格，藥品目錄等通過各醫院電子屏幕公布。在監督層次上，實行業務主管科室監督和內部稽核審計科室的再監督相結合，在監督工作的組織管理上社會保障部門與各涉及部門共同監督相結合。

所謂“一”是指一個結算方式。在結算工作上，通過完善協議管理，改革結算辦法。在結算方式上采取項目付費與人均住院水平相結合的結算方式，調動定點醫療機構控制費用的積極性，減輕統籌金面臨的壓力。

“透明工程”就是讓參保職工明明白白自己的醫療消費，在定點醫院參保患者每日有醫療消費清單。

三、要狠抓日常監管，防止基金滴冒跑漏。

（一）嚴把住院關。醫療保險經辦機構要把監督關口前移，制定嚴格的醫療監管工作流程，要求所有定點醫院必須抽調專人成立醫保科。由醫院醫保科對住院患者人、卡是否相符，嚴控參保患者冒名頂替，杜絕騙保行為發生，把住住院關。同時，要建立社會義務監督管理員制度，讓社會監督積極參與，聘請政府、人大、政協、紀檢、財政、新聞媒體等相關部門的工作人員做為醫療保險基金義務監督員，通過暗訪形式發現醫療保險基金違規、違紀現象，保證醫保基金的嚴肅性。

（二）科學施治，杜絕醫療浪費。由于財政補償機制不足，市場經濟實行以來，醫院已成為一個企業，贏利為第一要務，市場經濟的驅動力量促使醫師開貴重藥物、濫檢查、采用昂貴的治療手段。許多規范和質量控制成為一種擺設。醫院科室經濟承包，二級法人制，美其名曰實行目標管理，實際上是將科室收入與獎金掛鉤。如此一來，醫務人員便逐利施治，不合理用藥層出不窮；隨意檢查，濫做檢查現象十分普遍；任意放寬出入院標準，分解住院防不勝防。不但使醫保基金浪費嚴重，而且增加了參保病人的個人負擔。

在實際工作中，要從控制醫療費用不合理支出入手，科學規范協議，聘請醫療專家對患者病歷進行審核，對治療過程中出現的“大方”、“人情方”和搭車開藥等現象常抓不懈。要求定點醫院必須保證做到“四個一致”，即實際用藥與病情相一致；因病施治合理用藥，病歷記載與實際用藥情況相一致；醫院信息系統記載與病歷記載和醫保信息系統相一致，醫療收費與物價部門規定的收費標準相一致。還要通過技術手段，使醫院信息系統與醫保信息系統聯網運行，杜絕醫院篡改醫療信息的現象發生。

（三）抽調精兵，加強外轉患者監督管理。由于外轉院患者具有病情重，費用大，核對難的特點，要定期組織抽調專人負責外轉院患者的審核。患者轉院時，必須由本人或家屬提供患者的身份證復印件。醫保經辦機構對每一名外轉院患者資料都要進行核對。派人到省外定點醫院調查病歷、收據，走訪參保患者，對于某些大額工傷醫療費還采取用人單位公示等辦法，對查出的假收據，按規定予以拒付，對于那些拒不改正的，要采取司法手段追究責任，嚴格控制騙保行為發生，確保基金安全穩定運行。

四、要協調和處理好醫、保、患三者關系。

在醫療監管工作中，醫保經辦機構日常面對的就是定點單位和參保患者，這就構成了在新的醫療保險制度下的醫療市場的三大環節：定點醫院、醫保局、參保患者。這三方的利益和義務在醫療保險運行中不可避免地要有所碰撞，定點醫院要求經濟效益，患者醫療費支出越大越好，醫保局希望對癥治療、合理用藥避免浪費支出，醫保患者要求用好藥，治好病。這就給第一時間接觸二者，并代表醫保局的醫療監管工作帶來了新課題――必須調整好、處理好三者的關系。這樣才能使醫療保險工作順暢運行。首先是通過定期，不定期的宣傳及座談的形式讓二者去了解并理解醫療保險政策，讓定點醫院在內部管理上適應這一新制度，醫院只有通過提高服務質量才能吸引更多的病人，才能獲得醫療保險的更多償付。其次是深入到定點醫院，幫助理順參保患者就醫、用藥檢查等細節的醫保程序問題。使醫、保、患三方的利益關系相對有效地結合起來，形成關系制衡、相互影響、相互制約的共同體。

五、要加強醫保醫師管理，建立考核管理機制。

醫療保險服務醫師（簡稱醫保醫師）作為定點醫療機構為參保患者提供醫療服務的主體，醫療服務質量的好與壞，醫保醫師將起到至關重要的作用。個別定點醫療機構醫生還存在開大處方、超劑量配藥或搭車開藥，無適應癥用藥及檢查，掛床治療、過度治療、濫用抗生素、降低服務質量等一系列違規現象，使醫療費用過快上漲，從而造成醫保基金浪費，增加了參保人員的醫療費用負擔。

第8篇：醫保基金內部管理范文

[關鍵詞]全民醫保目標；經辦管理能力；醫療保險

[DOI]1013939/jcnkizgsc201719114

1經辦管理的現狀

醫療保險的經辦管理是代表社會中公眾的醫療保險中信息流以及資金在各級政府中的流通和使用。在這之中所含有的醫保事故大體是表現在事件發生時的管理工作和保險中資金方面的管理等，經辦管理工作如果做得好，就能使關于醫保方面中的各個對象，醫院和患者以及保險公司之間的問題得到良好的解決，并讓各方的利益得到最大化，這種能力P乎著當今醫療保障的體制問題，而當這種經辦管理的水平得到提高的時候，醫療保險制度的目標也會更容易實現，這所謂的醫療保障現在已經把它當作國家向我們所許諾的，與此同時，在醫療保險體制不知不覺的發展中已經成為了逐漸演變成為公民的切身權利和利益，這也為國家來改變居民的生活條件和方便更好地服務于人民帶來了一條快捷的道路，通過醫療保障體系的不斷發展一步步地成為了擁有多向性發展的國家和民眾積極關注的大事。然而在其勢如破竹不斷推進的情況下，也會有一些不可抗拒的限制條件，阻礙其發展的進程，首先出現的問題是，這種模式在國內所進行的范圍還是太小，各種醫療保險具有太大的差異性，保險與保險之間有過多的不同，各種各樣的因素導致了服務型政府采取的相應建設遲緩，得不到有效的解決措施，沒有辦法來通過建設服務型社會達到維護民眾利益的目的，通過這樣一個前提條件，才提出了全民醫保這樣的一個觀念。根據居民們的消費水平和獲取收入的相關能力進行對保險的支付，這就是全民醫保的大體涵蓋，雖然全民醫保之前說了根據收入和消費水平來支付，但是，當這項措施進行實施時卻無關這個人的身份如何，有沒有錢，是不是有權有勢。這就表明了此項措施對于公民們都是平等的，現在的全民醫療保險已經初具規模，有了良好的反響以及極大的影響，想要其大目標地實現就必須建立一套完整的、有條理的相關制度體系，用來保障全民醫療的成功。這樣一來，全民醫療保險的經辦管理方面得以壯大和發展，把這與之相關的各種體制融入到經辦管理之中，為這項體制的建立奠定了堅實的基礎。隨著相關文件，即醫改的相關文件的頒布，由此看來，上述所說的限制全民醫保的各種各樣的問題，有望得到重視并采取相關的方法進行解決。如此一來，我國的醫療保障事業又將煥發新的活力與生機，面臨著新的突破，我國的醫藥衛生也會進行大幅度的改革，就經辦管理這一方面也有著前所未有的突破。在醫藥衛生的行業之中，經辦和管理的現狀是進行醫療方面改革的關鍵，其作用也顯得尤為突出，如果經辦管理水平得到提升，那么廣大人民群眾對醫改的綜合滿意度也會有所提升。由此來看，要把醫保的經辦管理水平提升上來，只能把眼光放到全民醫保這個問題上，只有這樣才能夠正確合理地對醫保經辦管理問題進行綜合的分析和合理的審視，通過相關規定的具體要求，擺正相關的要求以及工作開展的重點方向，搞清楚在有醫保經辦的問題中各個輔助部門的位置，充分地利用起為健全醫保的經辦機構而采用的相關機制，把醫保的經辦管理水平進行促進提高，力求實現全民醫保這個大的目標。

2經辦管理的改進對策

（1）經辦機構內部相關建設。在醫保經辦的相關機構中，大體包括人力資源，社會保障部等各種各樣的社會保險有關的組織，從城鎮的角度來看，醫保以及社保中機構性質大部分是事業單位，其中的用途是收取相關的費用、補發補貼以及得到較好的社會待遇等以及其他方面的服務。其實醫保中心所負責的還是關于醫療衛生的經辦問題上，而后者則專注于管理的方面。在這個之中各部門分工明確，互相協作，各自起到自己重要的作用，位于市里的經辦機構主要是進行工作上的監督以及指揮工作，而縣內的就具體負責工作的開展。

在經辦機構內部建設過程中，其主要方法大體是以三種形式表達出來，其一，農村的新型農村合作醫療具體展開建設的制度機構來進行的管理。其二，通過行政部門統一進行組織管理，又利用人力資源等相關的部門負責人員或者是能夠起到帶領作用的，有號召力的組織來施行綜合的管理，在這之中有大約2%的比重受政府來調控。其三，商業和政府進行有效合作這種模式，這種模式大約也占到了4%的比重。

在醫保經辦機構中，人員的配置也是一個相當重要的問題，現階段的相關醫保人員大都是政府部門中負責相關問題的組織來分配人員，還有具有一定從醫經驗和參加過醫院的財務和運行等管理方面的人員，協定時間，按時來進行醫療相關機構和藥店之間的交流活動，確保財務核算正常和信息之中的業務建設和相關的對接，通過采取的這些種種相關措施，使這些管理中進行的工作能夠有序合理地進行。

參保相關人員和經辦的相關機構等雙定的組織，在其中利益主體是醫保的信息以及資金方面，大體所指的是進行基金流暢運轉方面的管理，主要涵蓋的管理是，參保人員的基本信息，還有他的服務中相關的信息動態方面的管理；還有在醫療保險中基金的收支安全，并與路徑同時進行的優化方面的管理。為了確保醫療保險統籌基金安全的運行，現在的醫保基金運行方式是收支方面兩條線，實行此管理方式是為了讓醫保中的基金得到確切的保障，來達到縣級、省級的會計核算問題。

（2）經辦管理中監督的相關問題。經辦管理機構中工作的監督十分重要，這種監督的方式可以是一個方面也可以是多個方面。但是確立監督的前提是，醫保經辦機構中必須要有健全的進行自我調節的相關機制，使工作中各項的流程更加規范，通過這樣來使自我審核能力得到提高，把那種挪用基金等違法犯罪行為扼殺于萌芽之中，并對于醫療基金中審查問題出的紕漏進行重視。相關部門要全面地對經辦相關機構進行監督，通過社會各界來對醫療機構進行各個方面監督。通過這種大力度的監督，在很大的程度上使醫療保險經辦管理的效率得到提高，它的服務質量也得到了較大的改善。

（3）基本醫療保險結算。這種醫療保險核心主要是在其使所選用的付費方式。我國醫療現階段所支持的付款方式有三種，即通過項目付費、單病種付費和定額付費。通過這幾種方式來進行付費有好處也有壞處，預付和后付是以項目付款的兩種方式，優點是，操作方面容易上手，運行方面的對資金的要求比較低，面臨的問題是存在著不能夠合理地來照顧患者的醫藥費用，醫療機構的運行所用經費不夠，單病種方面的優點是，付費時能夠減少一種病癥價格不一樣的這種現象，缺點是費用標準不好制定，而且此項付費方法對各項綜合醫療服務的要求太高，不容易實現。定額付費的優勢在于確定標準的支付定點醫療機構醫療的費用。應用各種各樣付費的方式，并且認識到它們各種付費方式中的優劣處，合理地進行應用，雖然現在有三種付費方式，但現在各地應用的支付方式是服務項目支付。

在當下的社會發展中，生活水平不斷地提升，支付醫療保險的開始標準和最高的標準都有相應程度的浮動，能夠達到讓所有人來享受社會發展中醫療保險的成果的目的。

由此進行一下全文思想的貫通，首先，醫療的經辦服務是一個系統性的管理過程，要使此過程加快運轉，來達到相應的目標，必不可少的就是有關各種要素的配合，就是通過這些基本的要素使醫療經辦的管理達到相應的指標，主要包括的是機構設置和人員方面，主要的是資金的安全問題，然后還有相關物質的因素，這就需要多方面進行協作，在全民醫保這個目標下，把經辦管理這個關鍵問題做好。

參考文獻：

第9篇：醫保基金內部管理范文

一、醫療補助的范圍

1．符合《國家公務員暫行條例》和《國家公務員制度實施方案》規定的國家行政機關工作人員和退休人員。

2．參照國家公務員制度管理的黨群機關，人大、政協機關，各派和工商聯機關以及列入參照國家公務員管理的其他單位機關工作人員和退休人員。

3．審判機關、檢察機關的工作人員和退休人員。

4．依照國家公務員制度管理的事業單位的工作人員和退休人員。

上述單位其他原享受公費醫療待遇的工作人員、退休人員，可以參照國家公務員的醫療補助辦法，實行醫療補助。

二、醫療補助經費的籌集標準和列支渠道

按現行財政管理體制，醫療補助經費由市、鎮二級財政列入當年財政預算，資金按原渠道解決，具體籌資標準按用人單位上年職工工資總額（退休人員按上年養老金總額）的3.5%提取，參照國家公務員實行醫療補助的國家機關其他人員醫療補助經費按原資金渠道籌措。醫療補助經費要專款專用，單獨建帳、單獨管理，與基本醫療保險基金分開核算。

三、醫療補助的標準及使用

1.個人補助部分：對在職人員按上年度繳費基數2.5%予以補助，退休人員按上年度養老金總額的3%予以補助，由參保單位按月隨工資發放給個人使用。

2.統籌部分：各單位按規定提取繳納的醫療補助經費，扣除隨工資發放給個人使用的剩余部分統籌使用，由醫保經辦機構單獨管理，專款專用。醫保經辦機構本著"以收定支，量入為出，收支平衡"的原則，管好用好醫療補助統籌基金。具體補助標準為：全年住院費用超過大病統籌封頂線以上至20萬元的部分,報銷50%,個人自付50%。上述住院費用應符合基本醫療保險規定的報銷范圍。

醫保經辦機構每年將補助對象、補助金額和補助理由等事宜予以公示。

四、醫療補助的組織實施

1．勞動保障行政部門負責國家公務員醫療補助政策制定和總體監督管理工作，要切實加強對醫療保險經辦機構的考核與監督管理。財政部門要制定醫療補助經費的財務和會計管理制度，并加強財政專戶管理，監督醫療補助經費的分配和使用。審計部門要加強醫療補助經費的審計。醫療保險經辦機構負責醫療補助的經辦工作，要嚴格執行有關規章制度，并建立健全各項內部管理制度和審計制度。