醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理辦法精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理辦法范文
登記備案，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為
“小病大治”“大處方”“濫檢查”曾讓很多患者在飽受疾病折磨的同時(shí)還要為自己的錢袋子擔(dān)驚受怕。近日，廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳印發(fā)《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行登記備案制度和積分制管理，以此約束定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)保服務(wù)行為，為建立和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系提供了制度保障。
該辦法適用于廣西區(qū)域內(nèi)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)師管理。該辦法所稱醫(yī)保醫(yī)師，是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，下同）資格并經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)、同時(shí)通過社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含持鄉(xiāng)村醫(yī)生證的村醫(yī)）。
《辦法》規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將在本單位注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員辦理醫(yī)保醫(yī)師的相關(guān)證明材料（由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際另行規(guī)定），報(bào)送所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。續(xù)簽服務(wù)協(xié)議時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需申報(bào)醫(yī)保醫(yī)師的增減變動(dòng)情況。
建立醫(yī)保醫(yī)師管理信息庫，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行編碼管理。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將準(zhǔn)予登記備案的醫(yī)保醫(yī)師按照統(tǒng)一的編碼規(guī)則編碼后，錄入醫(yī)保醫(yī)師管理信息庫和醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。
醫(yī)保醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)憑本人操作編碼連同處方一并錄入所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)，由系統(tǒng)對(duì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行識(shí)別、審核及結(jié)算。
未經(jīng)登記備案的醫(yī)師或被社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停、停止醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付（急診、急救除外）。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)做好醫(yī)保醫(yī)師新增、退休、離崗、崗位變更、注銷等登記備案手續(xù)。
《辦法》規(guī)定，本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為的考核、日常管理工作和綜合管理由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。本縣（市）醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為的考核和日常管理工作由統(tǒng)籌地區(qū)所轄縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)。這里的醫(yī)保醫(yī)師管理是指醫(yī)師具有為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的資格管理，而醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格管理仍是由衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)。
積分管理，拉起醫(yī)保服務(wù)過程違規(guī)“紅線”
駕駛機(jī)動(dòng)車違反禁令標(biāo)志、禁止標(biāo)線指示的記3分；違反道路交通信號(hào)燈通行的記6分；飲酒后駕駛機(jī)動(dòng)車的記12分……對(duì)機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)说缆方煌ò踩`法行為的積分制規(guī)定成為廣大駕駛員們頭上的“緊箍咒”，提醒他們時(shí)刻遵守交通法規(guī)，保證安全行駛。而新出臺(tái)的《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》也明確對(duì)廣西醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行12分制積分管理，為醫(yī)保服務(wù)過程中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的行為拉起了“紅線”。
《辦法》規(guī)定醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)職責(zé)包括：熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、業(yè)務(wù)，熟練掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，自覺履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。接診時(shí)應(yīng)核對(duì)參保人員社會(huì)保障卡等有效證件基本信息，做到人、卡相符。診療時(shí)應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整書寫門診病歷、處方、住院病歷等醫(yī)療文書。堅(jiān)持因病施治的原則，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。不開大處方，不濫做檢查，不過度治療，不誘導(dǎo)病人消費(fèi)，不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制、逐級(jí)轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診制。不得推諉拒收危、重病人，不得無故讓參保人T提前或延遲出院。按照國(guó)際疾病分類（ICD-10）規(guī)范的疾病名稱填寫疾病診斷，不提供虛假醫(yī)療文書，不人為“診斷升級(jí)”。遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等政策規(guī)定，執(zhí)行參保人員（或近親屬）知情同意制度和門診特殊慢性病病種、用藥及住院病人出院帶藥等規(guī)定。執(zhí)行特殊檢查、特殊用藥、特殊材料、特殊治療的審核管理制度。遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他政策規(guī)定。
《辦法》涵蓋了幾乎所有可能出現(xiàn)的醫(yī)師違規(guī)行為，并且按輕重程度進(jìn)行分類，計(jì)以相應(yīng)的扣分分值。
醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，每次扣2分：診療時(shí)不核實(shí)患者身份，導(dǎo)致患者身份與社會(huì)保障卡不一致造成基金流失的；列開自費(fèi)藥品、自費(fèi)項(xiàng)目、高值醫(yī)用材料、高價(jià)乙類藥品、特殊檢查特殊治療項(xiàng)目不履行告知義務(wù)，被投訴證實(shí)的；不合理用藥、超適應(yīng)癥用藥、單次開藥超過規(guī)定劑量的；串換醫(yī)囑及處方藥品、搭車開藥、病歷記載與收費(fèi)不相符、分解收費(fèi)、濫做檢查、重復(fù)檢查的；拒絕為參保人員開外配購藥處方的；門（急）診、出入院記錄不真實(shí)、不完整、不規(guī)范、就診配藥無病歷記錄或書寫不規(guī)范，無法辨認(rèn)的；使用治療與診斷不相符的藥物；列開或提前列開門診特殊慢性病藥品超過規(guī)定劑量和天數(shù)的；出院帶藥超過規(guī)定的；不按照國(guó)際疾病分類（ICD-10）規(guī)范的疾病名稱填寫疾病診斷，人為“診斷升級(jí)”的；拒絕參加社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)，故意曲解醫(yī)療保險(xiǎn)政策，在參保人員中造成不良影響的；醫(yī)療服務(wù)態(tài)度惡劣造成社會(huì)不良影響被投訴的。
醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，根據(jù)不同嚴(yán)重程度每次扣4分或6分：查實(shí)不符合住院條件標(biāo)準(zhǔn)的；查實(shí)掛床住院的；查實(shí)分解住院的；查實(shí)拒收、推諉參保病人住院的；提供虛假證明材料為不符合條件的參保人員辦理門診特殊慢性病待遇的；將基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙、丙類醫(yī)藥費(fèi)串換為甲類醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算的。
醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，每次扣12分：編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院等方式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；串通參保人員，將列開藥品兌換成現(xiàn)金或物品的；辦理冒名住院治療的；將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)串換為基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的；將讀卡機(jī)轉(zhuǎn)借給非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店使用的；故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑唆參保人員上訪，造成惡劣影響的；允許非醫(yī)保醫(yī)師用自己名義開處方、醫(yī)囑的；被衛(wèi)生計(jì)生行政部門暫停執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格6個(gè)月及以上的。
扣分處罰，醫(yī)保服務(wù)規(guī)范管理“動(dòng)真格”
《辦法》還根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)積分情況規(guī)定了相應(yīng)的處罰措施，這釋放出一個(gè)強(qiáng)烈的信號(hào)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門對(duì)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范管理不是“走過場(chǎng)”，而是“動(dòng)了真格”。自此，醫(yī)生行醫(yī)就好比機(jī)動(dòng)車駕駛員持證上路一樣，如果違規(guī)就有可能被扣分甚至被吊銷“駕照”。這對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為有很強(qiáng)的約束力。
《辦法》規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師以下違規(guī)積分情況，通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂年度服務(wù)協(xié)議進(jìn)行相應(yīng)處理：年度內(nèi)扣2分的，給予警告，違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。年度內(nèi)累扣4分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)3個(gè)月，違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。年度內(nèi)累計(jì)扣6分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)6個(gè)月，違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將年度內(nèi)累計(jì)扣6分的初級(jí)、中級(jí)醫(yī)師名單抄送所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門，一年內(nèi)不得參加專業(yè)技術(shù)資格考試；應(yīng)將年度內(nèi)累計(jì)扣6分的副高級(jí)醫(yī)師名單抄送所在同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門，一年內(nèi)不得參加專業(yè)技術(shù)資格評(píng)審。年度內(nèi)累計(jì)扣12分的，停止醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)2年，違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將年度內(nèi)累計(jì)扣12分的初級(jí)、中級(jí)醫(yī)師名單抄送所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門，兩年內(nèi)不得參加專業(yè)技術(shù)資格考試；應(yīng)將年度內(nèi)累計(jì)扣12分的副高級(jí)醫(yī)師名單抄送所在同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門，兩年內(nèi)不得參加專業(yè)技術(shù)資格評(píng)審。
暫停、停止醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)期滿，由本人向所在單位提出恢復(fù)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)申請(qǐng)，并報(bào)送所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。
醫(yī)保醫(yī)師發(fā)生的違規(guī)行為，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后，以書面形式告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)告知違規(guī)醫(yī)師本人。
醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回；對(duì)于違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的，予以公布，并依法追究責(zé)任。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消醫(yī)保醫(yī)師資格人數(shù)達(dá)到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)（科室）醫(yī)師總數(shù)30%的（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室在5人以下的，比例為50%），社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停該科室醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)資格或暫停該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。
第2篇：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理辦法范文
一、20**年工作情況
經(jīng)過一年努力，全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)235萬人，較去年底增加9萬人，人口覆蓋率達(dá)87.5%。其中，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保65萬人，較去年底凈增5.75萬人，城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋率超過小康目標(biāo)。市直參保人口67.53萬人，較去年底增加近5萬人，覆蓋率達(dá)92%。市區(qū)5.9萬名老人和8034名救助對(duì)象通過政府資助進(jìn)入醫(yī)保體系，基本做到了“應(yīng)保盡保”。全市征繳各項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金10億元，比去年增收1.3億元，增幅15%，其中當(dāng)年基金收入9億元；當(dāng)年實(shí)際支出8.3億元，結(jié)余0.7億元?；鹬С鲈陬A(yù)算范圍內(nèi)，結(jié)余率適中，運(yùn)行總體良好。市直全年醫(yī)?；鹗杖?.21億元，其中，當(dāng)年收入4.45億元，非當(dāng)年5625萬元，收入增幅12%；全年基金支出4.47億元，比預(yù)算增長(zhǎng)23%。征收城鎮(zhèn)退役士兵安置保障金714萬元。按時(shí)上繳管理費(fèi)20萬元。
（一）以優(yōu)化提升為目標(biāo)，醫(yī)保政策體系實(shí)現(xiàn)新完善。修訂完善《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》和《醫(yī)療救助辦法》，既是對(duì)五年多來政策體系系統(tǒng)地梳理完善，也是對(duì)醫(yī)保制度的又一次宣傳推動(dòng)。從4月份開始，我局牽頭開展為期兩個(gè)月的“調(diào)研月”活動(dòng)，分課題組織力量展開調(diào)研。先后召開20多個(gè)場(chǎng)次300余人的座談會(huì)，廣泛征求意見和建議。這兩個(gè)辦法已經(jīng)市政府研究同意，將從明年1月1日起正式實(shí)施。這樣，經(jīng)過完善提升，我市多層次社會(huì)醫(yī)療保障體系就由“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)+社會(huì)醫(yī)療救助”兩個(gè)文件構(gòu)成新的框架。同時(shí)，進(jìn)一步調(diào)整完善居民醫(yī)保政策。作為全國(guó)較早實(shí)施該項(xiàng)制度的城市，今年以來，按照國(guó)家和省關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的意見精神，加快政策調(diào)整完善步伐。其中，籌資標(biāo)準(zhǔn)今明年已分別提高到150元、250元，門急診補(bǔ)償比例從20%提高到40%，住院費(fèi)用全年最高補(bǔ)償提高到15萬元，綜合補(bǔ)償率由原來25%提高到50%以上。市區(qū)財(cái)政對(duì)參保學(xué)生少兒均給予補(bǔ)助，讓他們也享受到了“普惠”。各轄市均出臺(tái)和實(shí)施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。此外，對(duì)農(nóng)民工及其子女參保繳費(fèi)、享受待遇等作出意見規(guī)定，特別是明確參保農(nóng)民工在外務(wù)工期間發(fā)生門急診醫(yī)療費(fèi)直接按規(guī)定報(bào)銷，不降低報(bào)銷比例，較好地維護(hù)了農(nóng)民工權(quán)益。
（二）以推進(jìn)小康目標(biāo)為重點(diǎn)，醫(yī)保人口覆蓋實(shí)現(xiàn)新擴(kuò)大。加大政策推動(dòng)和行政推動(dòng)力度，通過動(dòng)員參保、監(jiān)察推保、多形式助保等各種途徑，多措并舉、強(qiáng)力推動(dòng)參保擴(kuò)面。一是以醫(yī)保小康指標(biāo)監(jiān)測(cè)分析為抓手，同步推動(dòng)各地開展擴(kuò)面工作；借助全市社保擴(kuò)面征繳有利形勢(shì)，與養(yǎng)老保險(xiǎn)同步推進(jìn)醫(yī)保擴(kuò)面。二是在去年實(shí)施“人人享有醫(yī)療保障”工程的基礎(chǔ)上，建立反推倒逼機(jī)制，通過抽樣調(diào)查和全面摸排，動(dòng)員未保人員參保；強(qiáng)化稽查稽核，將參保登記信息與工商注冊(cè)、稅務(wù)登記信息比對(duì)，實(shí)現(xiàn)登記最大化；將人員參保繳費(fèi)與就業(yè)登記、勞動(dòng)合同鑒證信息對(duì)接，實(shí)現(xiàn)登記參保到戶、繳費(fèi)管理到人。三是重點(diǎn)抓好環(huán)衛(wèi)工、出租車司機(jī)、保安等特殊群體以及建筑、餐飲行業(yè)用工人員的參保工作；對(duì)斷保人員進(jìn)行梳理分析，采取不同措施激活續(xù)保；同時(shí)，落實(shí)農(nóng)民工醫(yī)保專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)，進(jìn)一步推進(jìn)農(nóng)民工參保。
（三）以社區(qū)配套政策為抓手，基本醫(yī)療服務(wù)可及性實(shí)現(xiàn)新增強(qiáng)。將實(shí)施和完善醫(yī)保制度與充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)緊密結(jié)合起來，通過實(shí)施包括社區(qū)定點(diǎn)、優(yōu)惠支付、提高醫(yī)保待遇、服務(wù)減免、藥品“零差率”政策、健康管理、付費(fèi)制度等一系列醫(yī)保配套政策，引導(dǎo)參保人員到社區(qū)就診。特別是對(duì)藥品“零差率”政策，4月份組織第一輪集中招標(biāo)，平均中標(biāo)價(jià)即降為零售價(jià)的52%；醫(yī)保部門通過巡查、抽查等方式，重點(diǎn)對(duì)零差率等政策落實(shí)情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，確保各項(xiàng)社區(qū)配套政策落到實(shí)處，使之受惠于民。社區(qū)配套政策運(yùn)行一年以來，其政策導(dǎo)向作用越來越明顯：全年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診人數(shù)估計(jì)增長(zhǎng)51%以上，醫(yī)療費(fèi)用增幅54%（不含“零差率”補(bǔ)貼），其中慢病病人就診量上升2倍以上。社區(qū)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了就診量和費(fèi)用同步快速增長(zhǎng)的好勢(shì)頭。居民選擇社區(qū)門急診的比例超過35%，對(duì)于把常見病多發(fā)病解決在基層、切實(shí)緩解“看病難看病貴”起到了積極作用。
（四）以可持續(xù)運(yùn)行為導(dǎo)向，醫(yī)保制度運(yùn)行質(zhì)量得到新提高。按照“健全制度，規(guī)范管理，開展教育，加強(qiáng)防范”的思路，認(rèn)真做好“社?；饘徲?jì)年”各項(xiàng)工作。在基金管理上，完善核算管理辦法，強(qiáng)化運(yùn)行分析和監(jiān)控；推行申報(bào)基數(shù)職工簽字認(rèn)定、參保單位先行公示等新舉措，采取日常、重點(diǎn)、專項(xiàng)稽核等辦法，確?；饝?yīng)收盡收，稽查面超過參保單位總數(shù)的30%；以醫(yī)療行為監(jiān)督和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算為切入點(diǎn)，完善以“就診人頭”為核心的付費(fèi)辦法，提高基金使用質(zhì)量和效率。預(yù)計(jì)全年，參保人員醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)12%，其中個(gè)人支付增長(zhǎng)4%，基金支出增長(zhǎng)13.5%；二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增幅8.88%，醫(yī)務(wù)所室平均下降10.4%，定點(diǎn)藥店增長(zhǎng)3.8%，社區(qū)增長(zhǎng)54%；醫(yī)保基金用于社區(qū)藥品“零差率”補(bǔ)貼1000萬元，既較好地控制了參保人員個(gè)人支付費(fèi)用增長(zhǎng)，又使大部分參保群眾享受到了醫(yī)保實(shí)惠。
（五）以經(jīng)辦能力提升為主線，服務(wù)平臺(tái)建設(shè)取得新進(jìn)展。一是努力打造新的服務(wù)平臺(tái)。市區(qū)啟動(dòng)社區(qū)平臺(tái)建設(shè)，所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，逐步將醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向社區(qū)延伸，從而使參保人員既看小病不出社區(qū)，辦理醫(yī)保事務(wù)也不出社區(qū)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)增加醫(yī)保病歷購換服務(wù)，完善了轄管人口的醫(yī)保和健康檔案，為老年人、慢性病人、醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)施健康長(zhǎng)效服務(wù)。以“訪老問醫(yī)送溫暖”為主題，開展向退休人員“發(fā)一封慰問信、送一張醫(yī)保聯(lián)系卡、發(fā)一份宣傳資料、搞一次免費(fèi)體檢”的“四個(gè)一”活動(dòng)，其中，組織社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分兩批為10萬名參保退休人員免費(fèi)健康體檢。首批已有3萬多名70歲以上老人享受免費(fèi)體檢，受到退休人員的極大歡迎。二是強(qiáng)化和改善對(duì)外服務(wù)。對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦事務(wù)進(jìn)行一次性告知，公布舉報(bào)電話和投訴渠道，接受社會(huì)監(jiān)督；拓展醫(yī)保網(wǎng)站功能，初步實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)工資總額網(wǎng)上申報(bào)，方便了參保單位和經(jīng)辦人員。與相關(guān)單位協(xié)調(diào)，下調(diào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原協(xié)定的月通信使用費(fèi)，平均降幅30%；取消醫(yī)?？⊕焓зM(fèi)用，減少群眾支出20萬元。三是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身建設(shè)。按照練好業(yè)務(wù)、干好事務(wù)、搞好服務(wù)的要求，規(guī)范基礎(chǔ)管理和服務(wù)流程，大力強(qiáng)化經(jīng)辦能力與服務(wù)建設(shè)。特別是在服務(wù)大廳，建立AB工作制等一系列創(chuàng)新辦法，推行陽光服務(wù)，努力做到窗口一站式、告知一口清、咨詢投訴一撥靈，取得了良好的社會(huì)效果。四是加強(qiáng)醫(yī)保理論研究和宣傳信息工作。繼續(xù)與鎮(zhèn)江日?qǐng)?bào)聯(lián)辦醫(yī)療保險(xiǎn)專版，全年出版52期；全年編印《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)》期刊12期；對(duì)外宣傳報(bào)道及理論研究文章省級(jí)以上40多條。
回顧過去的一年，我們按照“全面達(dá)小康，建設(shè)新鎮(zhèn)江”的總體要求，實(shí)施轄市聯(lián)動(dòng)：句容推行“醫(yī)保普惠工程”，建立實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，首次實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋，當(dāng)年新增居民參保3.6萬人；丹陽緊扣小康目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，3000多名殘疾人和近萬名醫(yī)療救助對(duì)象參加醫(yī)保；揚(yáng)中創(chuàng)新思想理念、方法制度和管理機(jī)制，積極擴(kuò)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵和功能。一年來，我市先后兩次在國(guó)務(wù)院召開的全國(guó)性大會(huì)上介紹交流工作經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)醫(yī)保制度改革的做法和成效受到國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定；央視《新聞聯(lián)播》、江蘇衛(wèi)視、中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)、新華日?qǐng)?bào)、揚(yáng)子晚報(bào)等媒體均在頭條或顯著位置全方位宣傳了我市醫(yī)保制度的改革實(shí)踐，新華社、人民日?qǐng)?bào)、中國(guó)改革報(bào)來鎮(zhèn)進(jìn)行了專訪；全國(guó)各地先后有94個(gè)城市1100多人來我市學(xué)習(xí)考察。醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步推向全國(guó)。
二、20**年工作總體情況
對(duì)照十七大關(guān)于“加快建立和完善社會(huì)保障體系，努力使全體人民病有所醫(yī)”的基本任務(wù)，對(duì)照市委“把改善保障民生作為發(fā)展根本取向”的總體要求，明年我市社會(huì)醫(yī)療保障工作將面臨新的形勢(shì)和挑戰(zhàn)，需要我們立足新起點(diǎn)、策應(yīng)新形勢(shì)、實(shí)現(xiàn)新突破。為此，全市醫(yī)保戰(zhàn)線要全面落實(shí)十七大精神，深入貫徹科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞全市發(fā)展大局和改善保障民生的總體要求，進(jìn)一步優(yōu)化發(fā)展思路，創(chuàng)新工作方法，最大限度地實(shí)現(xiàn)“人人享有醫(yī)療保障”，進(jìn)一步深化“人人享有”的內(nèi)涵，不斷提高醫(yī)療保障待遇和群眾健康水平，緩解群眾“看病難看病貴”矛盾，為在更高水平上建設(shè)全面小康社會(huì)提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障環(huán)境。力爭(zhēng)至**年底，全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保242萬人，提前實(shí)現(xiàn)“十一五”末全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人口覆蓋90%以上的目標(biāo)。
圍繞上述目標(biāo)任務(wù)，要突出抓好四方面工作：
1、以“兩個(gè)辦法”實(shí)施為契機(jī)，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保障制度的完善和落實(shí)。《鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》和《鎮(zhèn)江市社會(huì)醫(yī)療救助辦法》是我市新形勢(shì)下多層次醫(yī)保體系的制度框架。圍繞兩個(gè)辦法，要重點(diǎn)落實(shí)：一是進(jìn)一步突出“全民”醫(yī)保，落實(shí)好關(guān)于外國(guó)人參保、非全日制用工人員參保、持有本市暫住證的非本市戶籍人員、農(nóng)民工等各類群體的參保規(guī)定；進(jìn)一步簡(jiǎn)化險(xiǎn)種安排，按照從業(yè)人員參加的統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民參加的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)基本層次，努力做到“應(yīng)保盡?！?。二是改進(jìn)和延展個(gè)人賬戶功能，鼓勵(lì)參保人員積累個(gè)人賬戶資金；同時(shí)進(jìn)一步研究探索二級(jí)個(gè)人賬戶的功能拓展問題，嘗試制度外保障；包括補(bǔ)充險(xiǎn)種在內(nèi)的各險(xiǎn)種面向全體城鄉(xiāng)居民開放后，鼓勵(lì)和動(dòng)員更多的單位和個(gè)人在基本險(xiǎn)的基礎(chǔ)上參加補(bǔ)充險(xiǎn)，提高保障待遇。三是降低醫(yī)療保險(xiǎn)的參?！伴T檻”，研究失業(yè)人員個(gè)人領(lǐng)取的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼充抵應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)問題，繼續(xù)給予農(nóng)民、未就業(yè)登記人員參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)照顧政策，用好對(duì)5060人員參加居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助傾斜政策。四是進(jìn)一步提高參保人員保障待遇：統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇封頂線由3萬元提高到5萬元；居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診腎透析、治療癌癥的費(fèi)用，醫(yī)?；鹧a(bǔ)償比例由40%提高至50%；救助對(duì)象住院費(fèi)用年個(gè)人支付超過500元以上部分，救助資金補(bǔ)助比例由50%提高到60%。我們將以“兩個(gè)辦法”的實(shí)施為契機(jī)，按照“制度邊界取消、政策間聯(lián)接貫通”的思路，進(jìn)一步整合、完善制度體系，優(yōu)化整合險(xiǎn)種，研究城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、救助制度之間的銜接問題，滿足群眾多元化的保障需要，減輕參保人員負(fù)擔(dān)。
2、以提前實(shí)現(xiàn)醫(yī)保人口覆蓋“十一五”目標(biāo)為動(dòng)力，進(jìn)一步提升全市醫(yī)療保險(xiǎn)的人口覆蓋。人人享有醫(yī)療保障既是一種制度安排，也是一個(gè)工作推進(jìn)的目標(biāo)。擴(kuò)面工作不僅是醫(yī)保制度改革完善的基礎(chǔ)，也是建設(shè)更高水平全面小康的要求。在工作推動(dòng)上，要進(jìn)一步研究制定激勵(lì)約束辦法,完善對(duì)各地醫(yī)保經(jīng)辦工作的考核,調(diào)動(dòng)有關(guān)部門和基層單位積極性，加快擴(kuò)面工作進(jìn)度，力爭(zhēng)明年底提前實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保險(xiǎn)人口覆蓋90%以上的目標(biāo)。抓住《勞動(dòng)合同法》、《就業(yè)促進(jìn)法》實(shí)施和《社會(huì)保險(xiǎn)法》即將出臺(tái)的機(jī)遇，進(jìn)一步強(qiáng)化擴(kuò)面宣傳，做好參保動(dòng)員工作。利用勞動(dòng)監(jiān)察力量，發(fā)揮稽查稽核職能，抓好“應(yīng)保未?！薄⒎枪M織、靈活就業(yè)人員等擴(kuò)面空間，借助和調(diào)動(dòng)基層力量推進(jìn)擴(kuò)面工作。關(guān)注農(nóng)民工參保，突出重點(diǎn)，采取靈活政策，推進(jìn)建筑、餐飲、服務(wù)等行業(yè)的民工參加醫(yī)保。進(jìn)一步加強(qiáng)居民醫(yī)保工作，充分發(fā)揮街道社區(qū)作用，通過政策引導(dǎo)、行政推動(dòng)等措施，盡可能地推進(jìn)城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)保。認(rèn)真落實(shí)對(duì)重病、特困、低保人員的醫(yī)療救助政策，把他們?nèi)考{入到醫(yī)保體系中來。要堅(jiān)持各類群體的“無縫覆蓋”，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)從“廣覆蓋”到“全覆蓋”。
第3篇：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理辦法范文
第一條為維護(hù)女職工的合法權(quán)益，保障女職工生育期間的基本生活和基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)婦女權(quán)益保障法》、《江蘇省人口與計(jì)劃生育條例》、《江蘇省城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)（含部省屬企業(yè)）、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位（含條管單位）、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織(以下簡(jiǎn)稱用人單位)和與之形成勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者(以下簡(jiǎn)稱參保職工)。
第三條市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門主管本市職工生育保險(xiǎn)工作。
市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)職工生育保險(xiǎn)的登記、申報(bào)、征繳及管理等工作，市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理處(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)生育保險(xiǎn)基金的支付、生育保險(xiǎn)醫(yī)療管理等工作。
第四條市財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、稅務(wù)、計(jì)劃生育等部門依照各自職責(zé)，協(xié)助做好職工生育保險(xiǎn)工作。
市工會(huì)、婦聯(lián)組織依法對(duì)本辦法的執(zhí)行情況實(shí)施群眾監(jiān)督。
第二章生育保險(xiǎn)基金
第五條生育保險(xiǎn)按照屬地原則實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，設(shè)立生育保險(xiǎn)基金。生育保險(xiǎn)基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集。用人單位按全部職工工資總額0.8％的費(fèi)率繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，參保職工個(gè)人不繳費(fèi)。
國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位繳費(fèi)費(fèi)率為0.4％，其女職工產(chǎn)假期間的工資由原渠道解決，生育保險(xiǎn)基金不支付生育津貼。
第六條生育保險(xiǎn)費(fèi)由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心和稅務(wù)部門按月征收。生育保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、管理和監(jiān)督，按照《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》的規(guī)定執(zhí)行。
第七條用人單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)按財(cái)政、稅務(wù)部門規(guī)定的渠道列支。生育保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征稅費(fèi)。
納入市財(cái)政部門預(yù)算管理的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)，由市財(cái)政統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)。
第八條用人單位歇業(yè)、撤銷、解散、破產(chǎn)或其他原因終結(jié)的，應(yīng)依法清償欠繳的生育保險(xiǎn)費(fèi)。
第九條生育保險(xiǎn)基金由下列項(xiàng)目構(gòu)成：
（一）用人單位繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）基金的利息收入；
（三）滯納金；
（四）依法納入生育保險(xiǎn)基金的其他資金。
生育保險(xiǎn)基金不敷使用時(shí)，由地方財(cái)政補(bǔ)貼。
第十條生育保險(xiǎn)基金按照人民銀行規(guī)定的存款利率計(jì)息，所得利息并入生育保險(xiǎn)基金。生育保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。
市財(cái)政、審計(jì)部門依法對(duì)生育保險(xiǎn)基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。
第三章生育保險(xiǎn)待遇
第十一條生育保險(xiǎn)基金用于支付以下生育保險(xiǎn)待遇：
（一）生育津貼；
（二）生育醫(yī)療費(fèi)；
（三）計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)；
（四）一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)；
（五）法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)由生育保險(xiǎn)基金支出的其他費(fèi)用。
第十二條職工享受生育保險(xiǎn)待遇，必須同時(shí)具備下列條件：
（一）符合國(guó)家計(jì)劃生育政策規(guī)定和法定條件生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù);
（二）生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)時(shí)，用人單位按規(guī)定參加生育保險(xiǎn)，且連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月。
新設(shè)立的單位及時(shí)參保以及納入本辦法實(shí)施范圍新參保的單位不受本條第二款限制。
第十三條符合本辦法第十二條規(guī)定的女職工生育或流（引）產(chǎn)，按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假，產(chǎn)假期間的工資由用人單位按照有關(guān)規(guī)定發(fā)放。生育保險(xiǎn)基金以生育津貼形式對(duì)用人單位予以補(bǔ)償。生育津貼補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：
1.妊娠3個(gè)月以內(nèi)流產(chǎn)補(bǔ)償1個(gè)月；
2.妊娠3個(gè)月（含3個(gè)月）以上、7個(gè)月以下流（引）產(chǎn)補(bǔ)償1.5個(gè)月；
3.順(早)產(chǎn)補(bǔ)償3個(gè)月；
4.難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)補(bǔ)償3.5個(gè)月；
多胞胎生育，每多生育一個(gè)增加0.5個(gè)月。
生育津貼以女職工本人生育或流（引）產(chǎn)前十二個(gè)月平均繳費(fèi)工資為基數(shù)計(jì)發(fā)。
第十四條符合本辦法第十二條規(guī)定的女職工生育或流（引）產(chǎn)發(fā)生的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)、藥費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用,列入生育保險(xiǎn)基金支付范圍。
女職工因分娩并發(fā)羊水栓塞、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金支付。
女職工宮外孕、葡萄胎終止妊娠發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。
第十五條職工因計(jì)劃生育需要，實(shí)施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植（取出）術(shù)、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)所發(fā)生的計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)，列入生育保險(xiǎn)基金支付范圍。
第十六條凡符合享受國(guó)家規(guī)定90天以上（含90天）產(chǎn)假的生育女職工可享受一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人300元。
第十七條原參加生育保險(xiǎn)且失業(yè)前連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月的失業(yè)女職工，在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間符合規(guī)定生育時(shí)，生育醫(yī)療費(fèi)用、一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)參照在職女職工的待遇享受。
第十八條參加生育保險(xiǎn)的男職工的配偶未納入生育保險(xiǎn)范圍，其配偶符合國(guó)家規(guī)定生育（不含流產(chǎn)、引產(chǎn)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由生育保險(xiǎn)基金定額支付，標(biāo)準(zhǔn)為：
1.順（早）產(chǎn)600元；
2.難產(chǎn)、多胞胎生育900元。
第十九條在確保生育保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行的前提下，勞動(dòng)保障部門可會(huì)同相關(guān)部門有計(jì)劃地開展婦女病普查，以提高女職工的健康水平。普查費(fèi)用在生育保險(xiǎn)基金中列支。
第四章生育保險(xiǎn)就醫(yī)管理
第二十條生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理制度。生育保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的范圍，包括衛(wèi)生部門認(rèn)定的具有助產(chǎn)技術(shù)和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人口計(jì)生部門認(rèn)定的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）。生育保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的資格認(rèn)定、管理和考核，按照醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法執(zhí)行。
第二十一條參保職工生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)前，憑本人居民身份證、結(jié)婚證、《醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保證歷卡）、用人單位開具的婚育證明，到所在鎮(zhèn)政府、管理區(qū)委員會(huì)人口計(jì)生部門申領(lǐng)《生育一孩服務(wù)通知單》（《生育證》）或《計(jì)劃生育手術(shù)介紹信》，并領(lǐng)取《*市生育保險(xiǎn)聯(lián)系單》。
第二十二條參保職工憑《*市生育保險(xiǎn)聯(lián)系單》、本人醫(yī)保證歷卡、《生育一孩服務(wù)通知單》（《生育證》）或者《計(jì)劃生育手術(shù)介紹信》到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分娩或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在為參保職工提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)《*市生育保險(xiǎn)聯(lián)系單》、醫(yī)保證歷卡，進(jìn)行身份和生育保險(xiǎn)待遇資格識(shí)別；堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)的原則。在使用自費(fèi)項(xiàng)目或提供特需醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)按規(guī)定履行自費(fèi)項(xiàng)目書面告知義務(wù)，除特需醫(yī)療服務(wù)外，應(yīng)嚴(yán)格控制自費(fèi)率。
第二十三條女職工需異地生育的，應(yīng)當(dāng)憑單位出具的證明到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。
異地生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付。
第五章生育保險(xiǎn)待遇結(jié)付
第二十四條職工生育保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，結(jié)合生育保險(xiǎn)特點(diǎn)適當(dāng)增減后公布。
第二十五條參保職工在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)，其符合生育保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”范圍的生育醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。具體結(jié)算辦法由勞動(dòng)保障部門另行制定。
第二十六條一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)由參保女職工在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)憑本人《居民身份證》、醫(yī)保證歷卡、出院記錄、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》等相關(guān)資料向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。
第二十七條生育津貼由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與用人單位結(jié)算。
（一）生育女職工的生育津貼，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在女職工領(lǐng)取了一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)后次月15日前直接撥付至用人單位。
（二）流（引）產(chǎn)女職工的生育津貼，由用人單位在女職工流（引）產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)憑女職工本人醫(yī)保證歷卡、《計(jì)劃生育手術(shù)證明》、門診病歷、出院記錄、生育醫(yī)療費(fèi)發(fā)票等相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)付，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)后的次月15日前撥付至用人單位。
第二十八條失業(yè)女職工憑本人《居民身份證》、《就業(yè)登記證》、《生育一孩服務(wù)通知單》或《生育證》、《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》、生育醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用清單、門診病歷、出院記錄等相關(guān)資料，在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇。
男職工配偶憑男職工《居民身份證》、戶口簿、《結(jié)婚證》、人口計(jì)劃生育部門出具的婚育狀況證明、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》、生育醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用清單、門診病歷、出院記錄、配偶戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）以上勞動(dòng)保障部門出具的無工作單位證明等相關(guān)資料，在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)一次性生育保險(xiǎn)待遇。
第二十九條女職工異地生育的，在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)憑本人《居民身份證》、醫(yī)保證歷卡、《生育一孩服務(wù)通知單》或《生育證》、《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》、新生兒《出生醫(yī)學(xué)證明》、生育醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用清單、門診病歷、出院記錄等相關(guān)資料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用。異地生育的醫(yī)療費(fèi)用低于本市同級(jí)別定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的，根據(jù)本市生育保險(xiǎn)規(guī)定審核報(bào)銷；高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。異地二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本市二級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第三十條下列情形發(fā)生的費(fèi)用或相關(guān)待遇，生育保險(xiǎn)基金不予支付：
（一）違反國(guó)家、省、市計(jì)劃生育規(guī)定和生育保險(xiǎn)規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用；
（二）因醫(yī)療事故發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用；
（三）實(shí)施人工輔助生殖術(shù)的費(fèi)用；
（四）計(jì)劃內(nèi)懷孕，因非醫(yī)學(xué)需要或無規(guī)定情形自行終止妊娠的費(fèi)用；
（五）除新生兒常規(guī)處理以外的嬰兒醫(yī)療、護(hù)理、保健、生活用品等費(fèi)用；
（六）非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及未按規(guī)定辦理異地生育手續(xù)（急診搶救除外）發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用；
（七）因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、違法行為、交通事故等造成妊娠終止的醫(yī)療費(fèi)用；
（八）出國(guó)、赴港、澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用；
第六章附則
第三十一條用人單位未按規(guī)定參加生育保險(xiǎn)或欠繳生育保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工生育保險(xiǎn)待遇由用人單位按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。
第三十二條用人單位申報(bào)應(yīng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額時(shí)，瞞報(bào)工資總額或者職工人數(shù)的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正，并處瞞報(bào)工資數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。
騙取生育保險(xiǎn)待遇或者騙取生育保險(xiǎn)基金支出的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第三十三條勞動(dòng)保障行政部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員、、，造成生育保險(xiǎn)基金流失的，由有關(guān)部門給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第三十四條生育保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和其他有關(guān)部門工作人員違反規(guī)定出具虛假證明或者偽造醫(yī)療資料的，勞動(dòng)保障部門或相關(guān)部門可根據(jù)情節(jié)給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第三十五條職工與用人單位因生育保險(xiǎn)待遇發(fā)生爭(zhēng)議的，可以依法向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁；對(duì)仲裁裁決不服的，可以向人民法院提訟。
第三十六條用人單位和職工對(duì)勞動(dòng)保障部門的具體行政行為不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。
第三十七條生育保險(xiǎn)費(fèi)率以及生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整的，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門提出意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第4篇：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理辦法范文
在醫(yī)保醫(yī)師的準(zhǔn)入上，實(shí)行嚴(yán)格的審核與考試制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所屬具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師進(jìn)行先期培訓(xùn)。經(jīng)培訓(xùn)后，符合條件的醫(yī)師由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)師組織進(jìn)行統(tǒng)一考試，考試合格的，發(fā)放醫(yī)保醫(yī)師資格證書。目前，全市共有80余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的5000余名醫(yī)師參加考試，有4865名醫(yī)師獲得醫(yī)保醫(yī)師資格。二是建立醫(yī)師數(shù)據(jù)庫和電子誠(chéng)信檔案，醫(yī)保醫(yī)師實(shí)施微機(jī)化管理。為建立統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫和電子檔案，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為取得資格的醫(yī)保醫(yī)師統(tǒng)一進(jìn)行編碼，將其個(gè)人相關(guān)信息錄入專門開發(fā)的醫(yī)保醫(yī)師計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，建立醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫。同時(shí)為每名醫(yī)保醫(yī)師建立電子誠(chéng)信檔案，詳細(xì)記錄醫(yī)保醫(yī)師對(duì)患者診療過程中，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理規(guī)定情況。一旦這些醫(yī)師的誠(chéng)信檔案中有了違反相關(guān)規(guī)定的記錄，就會(huì)被扣分或被取消資格。未獲得醫(yī)保醫(yī)師資格的，其開具處方所發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算機(jī)不予確認(rèn)。三是制定考核標(biāo)準(zhǔn)，引入量化控制指標(biāo)。
考核標(biāo)準(zhǔn)是規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療行為的標(biāo)尺，是管理醫(yī)保醫(yī)師的依據(jù)，考核標(biāo)準(zhǔn)越全面、越細(xì)致，對(duì)醫(yī)師的管理就越精確、越有實(shí)效。為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的管理，聊城市根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議和考核標(biāo)準(zhǔn)，制定了比較嚴(yán)格細(xì)致的醫(yī)保醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)，由原有的六大職責(zé)、九項(xiàng)違規(guī)細(xì)化為30余項(xiàng)考核項(xiàng)目，從入出院標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行藥品診療及服務(wù)設(shè)施目錄、醫(yī)保綜合控制指標(biāo)執(zhí)行、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療文書管理等五個(gè)方面的執(zhí)行情況進(jìn)行明確規(guī)定，分別明確扣分分值，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與日常審核檢查情況，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行百分制考核，真正做到責(zé)任到人、獎(jiǎng)懲到人。為使考核更有針對(duì)性、更容易操作、更見成效，對(duì)部分考核項(xiàng)目進(jìn)行量化，引入自負(fù)比例、自費(fèi)藥品占比、藥品占總住院費(fèi)比例、大型檢查使用率、檢查費(fèi)占總醫(yī)療費(fèi)比例等量化監(jiān)控指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)設(shè)定上下限和扣分分值，在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中予以設(shè)定，由計(jì)算機(jī)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師自動(dòng)進(jìn)行量化考核。四是建立日常管理與考核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)處方上傳和動(dòng)態(tài)管理。對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行管理與考核主要通過三種方式進(jìn)行，一是對(duì)醫(yī)保醫(yī)師日常醫(yī)療費(fèi)用和病歷的審核；二是對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的日?，F(xiàn)場(chǎng)巡查和專項(xiàng)檢查；三是制定舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，受理舉報(bào)投訴。其中最有效的方式是通過計(jì)算機(jī)軟件對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為進(jìn)行網(wǎng)上全程監(jiān)控。醫(yī)?；颊咦≡浩陂g，主治醫(yī)師信息及處方通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行上傳。通過網(wǎng)絡(luò)，可以監(jiān)控到每個(gè)處方的開具人姓名、藥品、檢查、治療項(xiàng)目等明細(xì)情況，如有異常，由稽查人員立即到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查?；颊叱鲈簳r(shí)，由軟件對(duì)每張?zhí)幏竭M(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，計(jì)算匯總量化指標(biāo)，凡超出設(shè)定的上下限時(shí)，由軟件對(duì)該主治醫(yī)師自動(dòng)進(jìn)行扣分?？鄯诌_(dá)到一定分值，結(jié)合其他方式的考核情況，將暫停醫(yī)保醫(yī)師資格。凡被取消或暫停的醫(yī)保醫(yī)師開具的處方及費(fèi)用，軟件不予受理。幾年來，全市暫停、取消了30余名醫(yī)師的醫(yī)保醫(yī)師資格，對(duì)其他醫(yī)師震動(dòng)很大。五是建立協(xié)議管理機(jī)制，把醫(yī)保醫(yī)師管理寫入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議。
為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與管理的主動(dòng)性和積極性，聊城市把醫(yī)保醫(yī)師管理納入到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年度考核和信用等級(jí)掛鉤。一是在處罰違規(guī)醫(yī)師的同時(shí)，相應(yīng)扣除醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核分?jǐn)?shù)，與兌付年度保證金掛鉤；2011年，因醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處罰定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)11家，累計(jì)扣除保證金160萬元。二是將醫(yī)保醫(yī)師管理情況作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定的條件之一，當(dāng)年有違規(guī)行為記錄的醫(yī)保醫(yī)師人數(shù)占本單位醫(yī)保醫(yī)師總數(shù)2%以上的，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)，列為重點(diǎn)監(jiān)督檢查對(duì)象。六是細(xì)化藥品、診療項(xiàng)目，實(shí)施精確化管理。將原有的幾百條診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施細(xì)化為3萬多條，對(duì)醫(yī)保藥品按商品名進(jìn)行細(xì)分，統(tǒng)一逐個(gè)編號(hào)，逐一確定首負(fù)比例。要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保診療項(xiàng)目、藥品與本院一一對(duì)應(yīng)，并嚴(yán)格按照統(tǒng)一編制的號(hào)碼上傳，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的費(fèi)用信息，做到對(duì)醫(yī)保醫(yī)師用藥、診療的精確化管理。通過推行一系列管理措施，聊城市醫(yī)保醫(yī)師管理取得明顯成效。醫(yī)師的醫(yī)保管理意識(shí)顯著增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)行為逐步規(guī)范，有效遏制了醫(yī)療費(fèi)的快速增長(zhǎng)；2011年人均住院費(fèi)為9068元，比2010年增長(zhǎng)7%，增幅低于10%。醫(yī)保處管理效率明顯提高，既能夠全程監(jiān)控每名醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)情況，又能及時(shí)全面統(tǒng)計(jì)量化指標(biāo)情況，對(duì)違規(guī)行為及違規(guī)人實(shí)現(xiàn)精確定位與即時(shí)處理。參保人的合法權(quán)益得到有效維護(hù)，目錄內(nèi)藥品使用率由90%提高到95%，自費(fèi)藥所占比例由7%降為5%;藥品費(fèi)所占比例由51%降為46%,檢查費(fèi)所占比例由27%降為19%;參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由以前的33%降到25%以內(nèi)。多年實(shí)踐證明，醫(yī)保醫(yī)師制度已成為深化醫(yī)保管理的重要抓手，為醫(yī)保管理向精確化發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
建立團(tuán)購談判機(jī)制完善單病種結(jié)算辦法為進(jìn)一步完善細(xì)化結(jié)算辦法，聊城市探索建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制，細(xì)化單病種結(jié)算，降低了血液透析等病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，開展醫(yī)?；菝癫》?，以精細(xì)化管理降低醫(yī)療費(fèi)用支出。一是開展了血液透析等病種的限額付費(fèi)。為減輕患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，針對(duì)血液透析等診斷明確、并發(fā)癥少、診療手段確定的一些病種，在核定治療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)等費(fèi)用后，確定一個(gè)合理的總收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，然后與多家定點(diǎn)醫(yī)院談判協(xié)商，降低醫(yī)療付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。目前，血液透析患者無論在哪一個(gè)級(jí)別的醫(yī)院做門診治療，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由每次500多元降到350元以內(nèi)；并且對(duì)每次血液透析不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，取消首負(fù)比例，參保職工血液透析費(fèi)醫(yī)保報(bào)銷比例由原來的85%提高到95%；參保居民發(fā)生的血液透析費(fèi)，未成年人報(bào)銷比例提高到75%，成年人報(bào)銷比例提高到65%,血液透析患者的醫(yī)療費(fèi)在定點(diǎn)醫(yī)院可通過網(wǎng)絡(luò)即時(shí)結(jié)算。通過付費(fèi)包干，參保職工單次透析費(fèi)自負(fù)部分由100元左右降到17.5元，減負(fù)比例達(dá)80%以上。實(shí)行限額付費(fèi)的病種除血液透析外，還有闌尾炎、白內(nèi)障、子宮肌瘤等90余個(gè)單病種手術(shù)。單病種結(jié)算促進(jìn)了醫(yī)師因病施治，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，減少不合理費(fèi)用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。二是開展了醫(yī)?；菝癫》?。針對(duì)不需要住院但需進(jìn)行輸液治療、費(fèi)用又比較高的參保人員，開設(shè)了醫(yī)?；菝癫》?，將急慢性支氣管炎、冠心病、腦血管病、闌尾炎保守治療、急性膽囊炎等12個(gè)病種的門診輸液醫(yī)療費(fèi)納入支付范圍。納入惠民病房的病種，醫(yī)療費(fèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，職工的支付比例為85%，居民為65%。通過雙向談判協(xié)商，確定了5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展惠民病房，將惠民病房醫(yī)療費(fèi)用控制在每人次1200元以內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)可以直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。“五定一審一監(jiān)控”加強(qiáng)對(duì)門診慢性病管理為提高門診慢性病統(tǒng)籌金的使用效率，根據(jù)門診慢性病醫(yī)療需求情況復(fù)雜的特點(diǎn)，聊城市對(duì)慢性病人的門診醫(yī)療實(shí)行“五定一審一監(jiān)控”的管理辦法?！拔宥ā笔牵阂皇嵌c(diǎn)就醫(yī)購藥。對(duì)處于恢復(fù)期或維持期、用藥品種固定的患者，集中到一至兩家的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥治療，在藥品種類上滿足慢性病患者的需求，在藥品價(jià)格上不高于藥店零售價(jià)格。二是定藥品品種。一種病只能用三種藥、兩種病用四種藥、三種病以上不能超過五種藥。三是定用藥量。治療用藥不得超過規(guī)定的用藥量，一般在15天左右。四是定時(shí)限。根據(jù)慢性病的特點(diǎn)和輕重，確定治療時(shí)間和療程。五是定限額。對(duì)高血壓、糖尿病等部分門診慢性病種規(guī)定年度限額，對(duì)使用量較大的25個(gè)藥品品種限定價(jià)格。每個(gè)門診慢性病人所用藥品名稱、藥品限價(jià)、年度醫(yī)療費(fèi)限額都在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中予以維護(hù)；凡是未在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中核定范圍的用藥，或者價(jià)格超過限額的，自動(dòng)按自費(fèi)處理或不允許結(jié)算?！耙粚彙笔嵌ㄆ谀陮?，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。每年6至8月份，對(duì)已審批一年以上、享受門診治療的患者，臨時(shí)指定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面復(fù)查。對(duì)已康復(fù)的門診慢性病患者，如高血壓、冠心病等只需服用少量藥物即可穩(wěn)定病情，不再符合慢性病門診治療準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，終止享受門診治療待遇，再復(fù)發(fā)的必須重新申請(qǐng)認(rèn)定。“一監(jiān)控”即加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。與門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，門診慢性病人就醫(yī)購藥時(shí)，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，本人只支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，同時(shí)藥品消費(fèi)明細(xì)實(shí)時(shí)上傳。醫(yī)保處對(duì)上傳的信息進(jìn)行審核，監(jiān)控門診用藥品種、藥量和費(fèi)用總額，設(shè)立個(gè)人費(fèi)用臺(tái)賬，進(jìn)行跟蹤管理，做到既減輕參保人醫(yī)療費(fèi)墊付負(fù)擔(dān)，又提高醫(yī)保管理效率。
第5篇：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理辦法范文
自xx年我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度啟動(dòng)以來，通過完善組織機(jī)構(gòu)，落實(shí)監(jiān)管機(jī)制，加大宣傳力度，農(nóng)民參保情況較好。到目前為止，全市農(nóng)醫(yī)保參保人數(shù)為79.10萬人，參保率81.6%。合計(jì)共補(bǔ)償456957人次，其中住院補(bǔ)償23981人次，補(bǔ)償總額3110萬元，門診補(bǔ)償432976人次，補(bǔ)償金額443萬元，基金滾存節(jié)余1205萬元。市業(yè)管中心也在市社保局的領(lǐng)導(dǎo)下，狠抓審核、稽查、財(cái)務(wù)、檔案管理等工作，全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作進(jìn)展總體順利、基金運(yùn)行安全、平穩(wěn)；信息化方面，今年1月1日，我市開始實(shí)行新農(nóng)合信息化系統(tǒng)運(yùn)作。參保農(nóng)民就診時(shí)只要憑卡和本人有效證件就可在定點(diǎn)醫(yī)院刷卡等，出院和門診可當(dāng)場(chǎng)結(jié)算報(bào)銷，大大方便了群眾報(bào)銷，更能全程監(jiān)管醫(yī)院的用藥和醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)行為，使新農(nóng)合基金的監(jiān)管更有力。
二、新農(nóng)合基金管理制度建立和運(yùn)行情況
為加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合及各項(xiàng)基金的監(jiān)管力度，市社保局認(rèn)真執(zhí)行《新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)制度》、《新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)制度》，完善基金審計(jì)、報(bào)銷及現(xiàn)金管理等相關(guān)規(guī)章制度，規(guī)范相關(guān)業(yè)務(wù)流程，依法進(jìn)行基金財(cái)務(wù)管理和核算，將新農(nóng)合基金納入單獨(dú)的財(cái)政專戶實(shí)行收支兩條線管理，每月根據(jù)用款計(jì)劃向財(cái)政提出申請(qǐng)，經(jīng)財(cái)政審核后撥款支付。
三、新農(nóng)合基金審計(jì)和監(jiān)督情況
我局建立了較完善的信息公開制度。新農(nóng)合相關(guān)政策法規(guī)、業(yè)務(wù)流程、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均次門診費(fèi)用、均次住院費(fèi)用和實(shí)際補(bǔ)償比等具體信息等通過市社會(huì)保障局網(wǎng)站、工作簡(jiǎn)報(bào)等形式向社會(huì)公開。
四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管情況
我局根據(jù)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核標(biāo)準(zhǔn)》、《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常監(jiān)管。我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行總體比較規(guī)范，特別是實(shí)行醫(yī)保卡信息化運(yùn)行以來，對(duì)醫(yī)院用藥和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)情況的監(jiān)管更加全面，醫(yī)?；鸨O(jiān)管更加安全。我局工作小組在本次自查過程中，隨機(jī)抽查了8家新農(nóng)合醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，總體情況較好，未出現(xiàn)違規(guī)操作套取基金等現(xiàn)象。
五、監(jiān)管與自查中發(fā)現(xiàn)的問題及處理措施
1、在檢查中發(fā)現(xiàn)，市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算清單一欄表中，有部分醫(yī)院缺少院分管領(lǐng)導(dǎo)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)簽字。
2、一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員責(zé)任感不強(qiáng)。一些醫(yī)院只要患者出示醫(yī)?？ň涂伤⒖?，沒有認(rèn)真核對(duì)患者身份；一些醫(yī)院未按規(guī)定輸入病人的病情診斷。
對(duì)此，我局采取如下處理措施：
第6篇：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理辦法范文
關(guān)鍵詞：社會(huì)保險(xiǎn)法；醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)保違規(guī)；醫(yī)保監(jiān)管
中圖分類號(hào)：D9
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
doi：10.19311/ki.1672-3198.2017.08.062
我國(guó)建立醫(yī)保制度時(shí)間不長(zhǎng)，相關(guān)法律法規(guī)相對(duì)滯后。很長(zhǎng)時(shí)間以來，醫(yī)保監(jiān)管主要依靠政策、目錄和服務(wù)協(xié)議實(shí)施。在醫(yī)保啟動(dòng)初期，這種方式還是發(fā)揮了較好的作用，取得了一定成效。但是，隨著參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)政策、辦法和協(xié)議的熟悉，道德風(fēng)險(xiǎn)日益增加，規(guī)避甚至違反醫(yī)保政策、辦法和協(xié)議的醫(yī)療服務(wù)行為屢查不絕。2010年10月28日，《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》頒布，2011年7月1日起實(shí)施，開啟了醫(yī)療保險(xiǎn)的法制進(jìn)程?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第八十七條、八十八條對(duì)醫(yī)保違規(guī)問題的監(jiān)管進(jìn)行了規(guī)定，雖然取得了一定成效，但醫(yī)保違規(guī)問題仍較為嚴(yán)重。
1 醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的違規(guī)問題
1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面
1.1.1 參保者未知情況下的過度醫(yī)療
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加經(jīng)營(yíng)收入，在患者不知情的情況下小病大治、誘導(dǎo)消費(fèi)，進(jìn)行過度醫(yī)療服務(wù)。我國(guó)過度醫(yī)療現(xiàn)象主要體現(xiàn)為：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門診用藥治療調(diào)整為住院治療，本應(yīng)住在普通病房的參保人員調(diào)至單人間甚至是重癥監(jiān)護(hù)病房，使用超出患者病情需要的高新儀器進(jìn)行檢查，采取費(fèi)用昂貴的治療方案等。這些既造成了的醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還帶來了不合理的醫(yī)保費(fèi)用支出。
1.1.2 參保者已知情況下的過度醫(yī)療
存在重復(fù)住院、掛床住院、分解門診處方和分解住院等情況。其中，存在參保者重復(fù)就診或者開藥的情況，例如，同一天內(nèi)在多個(gè)門診就診，或者在同一所醫(yī)院分別由多名醫(yī)生開藥，或者是短期內(nèi)超過正常劑量的重復(fù)使用同一類藥品；存在醫(yī)生分解門診處方的現(xiàn)象；存在醫(yī)生在患者出院時(shí)允許其超過正常數(shù)量攜帶藥品，甚至出院時(shí)所攜帶藥與實(shí)際病情不符合的現(xiàn)象。
1.1.3 提供虛假的證明材料
部分參?；颊咄ㄟ^各種手段疏通與醫(yī)生、醫(yī)院的關(guān)系，使一些本來不應(yīng)該由醫(yī)保支付的內(nèi)容，經(jīng)由醫(yī)生偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，納入了醫(yī)保的范圍，成功的套取了醫(yī)?；稹?/p>
1.2 藥品經(jīng)營(yíng)單位方面
1.2.1 串換藥品
部分藥品經(jīng)營(yíng)單位把本來不并不是醫(yī)保目錄中的藥品換為目錄中的藥品，把處方藥品改為非處方藥品，使參保人員可以使用醫(yī)?？ㄙ徺I以上藥品；還有的藥品經(jīng)營(yíng)單位和規(guī)模較小的診所合作，借助診所將非處方藥改成處方藥；此外，也有回收藥品的現(xiàn)象，在藥品經(jīng)營(yíng)單位的幫助下，參保人員將由醫(yī)保卡購買的藥品賣出，轉(zhuǎn)換為現(xiàn)金。以上這些行為，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的執(zhí)行。
1.2.2 以物充藥
部分藥品經(jīng)營(yíng)單位允許醫(yī)保卡持有人使用醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品、保健品、化妝品等非醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的物品。甚至，藥品經(jīng)營(yíng)單位的銷售人員會(huì)積極主動(dòng)地向醫(yī)保卡持有者推薦與醫(yī)療用品完全無關(guān)的產(chǎn)品。這造成了醫(yī)保基金的大量流失。
1.3 參保人員方面
1.3.1 冒名頂替
部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在子女使用父親母親的姓名、女性人員使用男性參保人的姓名、老年人使用年紀(jì)較輕的參保人的姓名刷醫(yī)?？ㄟM(jìn)行檢查、治療等冒名頂替的情況。大部分藥品經(jīng)營(yíng)單位對(duì)醫(yī)?？ǔ挚ㄈ松矸莶⒉贿M(jìn)行確認(rèn)。冒名頂替現(xiàn)象較為嚴(yán)重。
1.3.2 隱瞞或篡改病因
部分參保單位、參保人員隱瞞真正病因，比如交通事故、自傷等，達(dá)到將非醫(yī)保支付的病因情況按醫(yī)保進(jìn)行醫(yī)療支付的目的，騙取醫(yī)?；?。
2 對(duì)《社會(huì)保險(xiǎn)法》中相關(guān)法條的解讀
2.1 法條
《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保障基金支出的，由社會(huì)保障行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員有職業(yè)資格的，依法吊銷其職業(yè)資格。
第八十八條規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
2.2 對(duì)象
第八十七條針對(duì)的對(duì)象是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營(yíng)單位，第八十八條針對(duì)的是參保人員。
2.3 內(nèi)容
兩條法律涉及的均為騙保行為，界定騙保行為是通過欺騙、偽造各類材料或者使用其他方式騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出或者待遇的行為。結(jié)合第一部分對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)中的違規(guī)問題的分析，筆者認(rèn)為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面提供虛假證明滿足偽造證明材料這一途徑，是騙保行為；藥品經(jīng)營(yíng)單位方面串換藥品、以物充藥是通過某些方式騙取醫(yī)?；鹳徺I非醫(yī)保規(guī)定的物品的行為，無論是從其從其目的還是途徑的角度看，都是大眾普遍認(rèn)知中的騙保行為；參保人員方面，冒名頂替、隱瞞或篡改病因等都是騙保行為。
其中，較有爭(zhēng)議的是過度醫(yī)療這一問題。湖南省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)研究會(huì)執(zhí)行會(huì)長(zhǎng)丁春庭在《中國(guó)社會(huì)保障》2015年第一期發(fā)表文章《醫(yī)保監(jiān)管首先要完善法律體系》中提到，“這里只對(duì)騙保作出了界定和處罰規(guī)定。實(shí)際上大量存在的過度醫(yī)療服務(wù)行為，是醫(yī)療監(jiān)管的空白，其造成的損失遠(yuǎn)超出欺詐造成的損失，對(duì)此，社會(huì)保險(xiǎn)法未作出任何界定和處罰規(guī)定。”即過度醫(yī)療并不屬于騙保，不屬于該法條規(guī)定的范圍。但在筆者看來，患者未知情況下的過度醫(yī)療是醫(yī)療機(jī)構(gòu)以謀取經(jīng)濟(jì)利益為目的的行為，在本文討論范圍內(nèi)，即參保者未知的過度醫(yī)療是醫(yī)療機(jī)構(gòu)以謀取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的行為，是第八十七條提到的騙保行為；在參保者已知情況下的過度醫(yī)療，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了謀取社會(huì)保障基金，參保者為了騙取超出規(guī)定的社會(huì)保險(xiǎn)待遇的行為，是第八十七條和八十八條提到的騙保行為。
其實(shí)，過度醫(yī)療的法律規(guī)則研究不僅僅是《社會(huì)保險(xiǎn)法》研究的內(nèi)容，2009年12月26日頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》首次將過度檢查納入其中，許多人期待在《醫(yī)事法》中可以對(duì)過度醫(yī)療提供統(tǒng)一的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)。這與過度醫(yī)療本身界定難以明確，涉及醫(yī)患關(guān)系、防御性醫(yī)療等諸多內(nèi)容的特性有關(guān)。
2.4 懲處
對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營(yíng)單位的處罰主要是經(jīng)濟(jì)處罰和取消定點(diǎn)資格、吊銷執(zhí)照兩個(gè)方面；對(duì)參保個(gè)人的處罰則是經(jīng)濟(jì)處罰，震懾力較小。
3 問題與建議
3.1 法律制度不完備
在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為的規(guī)定較為概念化，并不具體，給執(zhí)法過程會(huì)帶來許多不便。在部分地區(qū)的醫(yī)保監(jiān)管管理辦法中，涉及的條目則稍顯詳細(xì)。例如，2011年5月1日，上海市正式頒布實(shí)施《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》，是全國(guó)第一個(gè)以政府規(guī)章形式頒布的關(guān)于醫(yī)保監(jiān)管的制度性文件。文件第十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的法律責(zé)任第五點(diǎn)規(guī)定：通過向參保人員重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取的費(fèi)用，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的需進(jìn)行處罰；在吉林省人社廳和財(cái)政廳共同的《吉林省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉辦及獎(jiǎng)勵(lì)辦法》中明確規(guī)定：“將醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補(bǔ)用品等費(fèi)用串換為醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用，申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，套取基金支付的”。但并非所有的地區(qū)都出臺(tái)了相關(guān)文件，且已出臺(tái)的文件部分仍存在涵蓋內(nèi)容不全面、缺少定量標(biāo)準(zhǔn)等問題。
另外，《醫(yī)事法》和《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺(tái)、完善對(duì)醫(yī)保中的違規(guī)行為的監(jiān)管同樣有著重要的作用。
3.2 懲處震懾力不大
《社會(huì)保險(xiǎn)法》中對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為的處罰多為經(jīng)濟(jì)處罰，尤其是對(duì)于參保個(gè)人。在很多的醫(yī)保違規(guī)行為中，參保人員亦是主導(dǎo)者之一。對(duì)參保人員經(jīng)濟(jì)處罰的震懾遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及其在醫(yī)保違規(guī)行為中獲利的誘惑，是導(dǎo)致醫(yī)保違規(guī)行為源源不斷的原因之一。
3.3 執(zhí)行力度不高
無論是《社會(huì)保險(xiǎn)法》還是各地區(qū)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的相關(guān)規(guī)定，都存在執(zhí)行力不高的問題。在大多數(shù)地區(qū)，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位還是參保個(gè)人，在進(jìn)行醫(yī)保違規(guī)行槭保并未受到監(jiān)管，逐漸感受到醫(yī)保違規(guī)行為的“收益”，并習(xí)以為常。
3.4 知曉度不深
社會(huì)保險(xiǎn)涉及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位和參保人員等多個(gè)方面，違規(guī)行為往往由多方面共同造成。機(jī)構(gòu)管理人員、從業(yè)者和參保人員對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為面臨的處罰、給社會(huì)帶來危害的知曉度不廣、不深，是醫(yī)保違規(guī)行為監(jiān)管的重要問題。
3.5 建議
3.5.1 建立完善的法律體系
一是完善《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于醫(yī)保違規(guī)行為的監(jiān)管，尤其是較難界定的行為，如過度醫(yī)療等；二是督促各地區(qū)相應(yīng)文件，以具體化醫(yī)保違規(guī)行為的規(guī)定；三是完善醫(yī)療相關(guān)的法律體系。
3.5.2 加強(qiáng)執(zhí)行力度
一是明確監(jiān)管職責(zé)，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位和參保人員等多方面，需要明確各個(gè)方面對(duì)應(yīng)的監(jiān)管職責(zé)。二是組建監(jiān)管隊(duì)伍，醫(yī)保監(jiān)管涉及醫(yī)療、物價(jià)等多項(xiàng)內(nèi)容，需要人社與衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、公安等多部門的聯(lián)合執(zhí)法，組建監(jiān)管隊(duì)伍十分必須。三是創(chuàng)新監(jiān)管模式，可以逐步實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后的全方位監(jiān)管。
3.5.3 加大宣傳力度
《社會(huì)保險(xiǎn)法》的實(shí)施不僅僅依賴于執(zhí)法部門，更是需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位和參保人員的自覺遵守。醫(yī)保違法行為不僅僅會(huì)受到懲處，更會(huì)導(dǎo)致國(guó)家醫(yī)?；鸬拇罅苛魇?。應(yīng)從醫(yī)保違法行為的懲處和帶來的危害兩個(gè)方面進(jìn)行《社會(huì)保險(xiǎn)法》的宣傳。使《社會(huì)保險(xiǎn)法》的宣傳進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)社區(qū)，在社會(huì)營(yíng)造良好的氛圍。
3.5.4 建立醫(yī)保監(jiān)管體系
醫(yī)保監(jiān)管不能僅僅依靠法律法規(guī)，更需要一個(gè)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保監(jiān)管體系。例如，在醫(yī)保監(jiān)管中的專業(yè)化評(píng)估可以交予第三方機(jī)構(gòu)。廣東湛江醫(yī)保第三方評(píng)審服務(wù)中心在9月14日正式掛牌運(yùn)行，中心由企業(yè)創(chuàng)建，政府全權(quán)委托，中心獨(dú)立為參保人進(jìn)行服務(wù)，并進(jìn)行醫(yī)保基金審核評(píng)價(jià)等工作。這為醫(yī)保監(jiān)管體系的建立提供了新的內(nèi)容。
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第7篇：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理辦法范文
關(guān)鍵詞：異地就醫(yī)；醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)；醫(yī)保政策；監(jiān)管力度
中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1005-913X（2012）08-0145-01
目前由于我國(guó)各省市的醫(yī)療資源分布不均，異地就醫(yī)時(shí)時(shí)發(fā)生，很多患者在異地就醫(yī)時(shí)，因?yàn)獒t(yī)保未聯(lián)網(wǎng)，要花費(fèi)更多的醫(yī)藥費(fèi)。這大大違背了醫(yī)保為患者減少醫(yī)療費(fèi)用的初衷。所以必須加大異地就醫(yī)的醫(yī)保管理的力度。
一、異地就醫(yī)人員的概念
一般來說，異地就醫(yī)的患者涵蓋一下三種人員：第一種是長(zhǎng)期駐外工作人員和安置在異地的退休人員。這里的退休人員包括退休后回老家的，跟隨子女居住的或自己選擇固定的某一居住地的。第二種是短期駐外人員，比如那些探親人員和因工作需要異地出差人員。第三種是前往非統(tǒng)籌區(qū)域治療的患者。關(guān)于長(zhǎng)期與短期的界定，成都市有具體的描述：長(zhǎng)期駐外人員是指在異地居住或工作6個(gè)月以上的參保人員。而短期駐外人員是指由于學(xué)習(xí)，探親或因工作需要在異地暫時(shí)居住6個(gè)月以內(nèi)的參保人員。
二、患者異地就醫(yī)存在的問題
（一）政策不統(tǒng)一
不同的地區(qū)，醫(yī)保政策不同，醫(yī)保目錄也有差異。這些都造成了患者在異地就醫(yī)時(shí)享受不到與醫(yī)保參保地相同標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目的服務(wù)。當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用超出參保地的償付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，患者只能自行支付。而且根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保政策規(guī)定，在報(bào)銷費(fèi)用方面，異地就醫(yī)低于本地就醫(yī)。報(bào)銷的少，就意味這患者支付得多了。
（二）異地就醫(yī)費(fèi)用高，報(bào)銷時(shí)間長(zhǎng)
因?yàn)楫惖氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，所以患者在異地就醫(yī)時(shí)不得不全額支付費(fèi)用，然后再回到參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。其中手續(xù)繁瑣，報(bào)銷的時(shí)間也因交通問題造成人為的延長(zhǎng)。
（三）影響醫(yī)?；鸬睦塾?jì)
由于我國(guó)的高水平的醫(yī)療資源地區(qū)分布不平衡，使得異地就醫(yī)的患者人數(shù)逐年遞增。這大大加大了醫(yī)?；鹂缡∈?，跨地域的統(tǒng)籌難度和負(fù)擔(dān)。
（四）異地就醫(yī)監(jiān)管難度大
監(jiān)管機(jī)制與制約機(jī)制的不統(tǒng)一，加大了監(jiān)管難度。目前我國(guó)的醫(yī)療監(jiān)管方式落后，手段單一，管理不到位，使得很多異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院鉆監(jiān)管的漏洞。
三、分析現(xiàn)存的問題
（一）醫(yī)保政策不統(tǒng)一
由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地域差異，所以本地醫(yī)保政策與異地醫(yī)保政策在醫(yī)保費(fèi)比例，重病醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，待遇標(biāo)準(zhǔn)，以及醫(yī)保藥品，治療項(xiàng)目，服務(wù)設(shè)施等都各不相同。這些差異導(dǎo)致異地就醫(yī)的管理難度加大。同時(shí)，政策的不統(tǒng)一也使得全國(guó)各地的醫(yī)保醫(yī)院在管理異地就醫(yī)時(shí)無法實(shí)現(xiàn)政策的對(duì)接，這最終損害了患者的實(shí)際利益。
（二）醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)問題
因?yàn)獒t(yī)保信息只在參保地的數(shù)據(jù)庫中顯示。在異地就醫(yī)時(shí)無法有效控制醫(yī)療費(fèi)用，審核和報(bào)銷的時(shí)間容易被延長(zhǎng)。網(wǎng)絡(luò)問題在增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也制約了醫(yī)保制度的實(shí)施與發(fā)展。
（三）統(tǒng)籌層次低
我國(guó)目前有2 600多個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)，縣級(jí)統(tǒng)籌占大多數(shù)，有80%之多。由于各個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域在政策和規(guī)定上的不一致，很多同城就醫(yī)被認(rèn)為是異地就醫(yī)。為了實(shí)現(xiàn)同城無異地，相關(guān)部門打算實(shí)現(xiàn)地市級(jí)統(tǒng)籌，來解決80%的異地就醫(yī)問題。
四、解決異地就醫(yī)問題的建議
（一）建立醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移機(jī)制
與一般的醫(yī)保管理不同的是，異地就醫(yī)的管理有管理范圍廣，跨地域關(guān)系復(fù)雜，多方關(guān)系，多頭管理等特點(diǎn)。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間的異地就醫(yī)，如投靠異地子女的退休老人來說，最好的解決異地就醫(yī)的辦法就是把醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到異地。各統(tǒng)籌區(qū)域不太樂意接受外地退休人員，因?yàn)榇祟惾藛T的就醫(yī)費(fèi)用高昂?；诖耍瑖?guó)家要明文規(guī)定退休人員異地就醫(yī)醫(yī)保的轉(zhuǎn)移條件，異地就醫(yī)管理辦法，費(fèi)用的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金的轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)等等。
（二）提高醫(yī)保統(tǒng)籌程度
要想從根本上解決異地就醫(yī)和異地結(jié)算問題，就要提高醫(yī)保的統(tǒng)籌程度。提升縣、市統(tǒng)籌到省級(jí)統(tǒng)籌，以便及時(shí)結(jié)算各縣各市的流動(dòng)人員的就醫(yī)。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)核實(shí)異地就醫(yī)病患的身份，并及時(shí)的將其納入醫(yī)保信息管理系統(tǒng)中，在治療患者時(shí)，要按照醫(yī)保參保地的管理規(guī)定和醫(yī)保政策。另外要建立統(tǒng)一的患者異地就醫(yī)的管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全省各地區(qū)醫(yī)保醫(yī)院的資源共享。
（三）建立醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)
各地區(qū)的醫(yī)療管理網(wǎng)絡(luò)不同，導(dǎo)致異地就醫(yī)管理不力。目前“金保工程”的網(wǎng)絡(luò)初建已略有成效。這個(gè)網(wǎng)絡(luò)工程可以節(jié)約異地就醫(yī)和醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的成本，而且方便上級(jí)醫(yī)保部門對(duì)下級(jí)的有效監(jiān)管，其別是對(duì)醫(yī)?；鹆飨虻谋O(jiān)管。除此之外，政策制定部門也可依照統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)來出臺(tái)相應(yīng)的政策。總而言之，統(tǒng)一的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)好處多多，它可以與社保管理系統(tǒng)和政府管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)以及社會(huì)誠(chéng)信系統(tǒng)聯(lián)合起來，以便于最大化社會(huì)管理效率。
（四）異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的建立
目前“省醫(yī)保結(jié)算中心”已在江蘇、成都等地建設(shè)起來，這是一個(gè)很好的嘗試。統(tǒng)一管理以省為單位的各市醫(yī)保結(jié)算部門，并與外省的醫(yī)保結(jié)算部門逐步聯(lián)網(wǎng)。為避免患者在異地就醫(yī)時(shí)墊付全額醫(yī)藥費(fèi)，就醫(yī)地醫(yī)院可以憑借省級(jí)結(jié)算平臺(tái)及時(shí)傳輸患者醫(yī)保信息給參保地的醫(yī)保部門，后再由兩地的醫(yī)保部門來結(jié)算費(fèi)用。除此之外“省結(jié)算中心”可協(xié)調(diào)省內(nèi)和省醫(yī)保機(jī)構(gòu)的各種問題，以及合理公平的費(fèi)用結(jié)算。
（五）加大異地就醫(yī)監(jiān)管和懲罰力度
針對(duì)前文提到的異地就醫(yī)監(jiān)管難度大的問題，以及騙保詐保的現(xiàn)象，相關(guān)部門必須采取措施與政策去加大監(jiān)管與懲罰力度。比如可以設(shè)立醫(yī)保舉報(bào)政策，嘗試在各地的醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的舉辦電話，并由稽核專員對(duì)舉報(bào)的內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)，獎(jiǎng)勵(lì)屬實(shí)舉報(bào)者。再比如對(duì)于醫(yī)保異地就醫(yī)的違法違規(guī)行為要嚴(yán)厲打擊，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保參保人的冒名頂替，虛開發(fā)票等騙保行為予以處罰和警告，情節(jié)嚴(yán)重的追究其法律責(zé)任。
綜上所述，醫(yī)保的異地就醫(yī)問題目前越來越多，為了解決這些問題，也為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)均等化，必須從法律法規(guī)上入手來加大監(jiān)管力度，豐富管理手段，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。并結(jié)合結(jié)算中心，醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)保轉(zhuǎn)移制度的建立，從而最終解決我國(guó)醫(yī)保異地就醫(yī)存在的各種問題。
參考文獻(xiàn)：
[1] 桑曉璐.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)存在的問題與對(duì)策建議[J].經(jīng)營(yíng)管理者，2011（5）.
第8篇：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理辦法范文
內(nèi)部數(shù)據(jù)顯示，從2014年至2020年，健康險(xiǎn)年均增速預(yù)計(jì)可達(dá)25%以上，到2020年健康險(xiǎn)賠付支出占比將從目前的1.3%提升至4.5%左右。
保險(xiǎn)新“國(guó)十條”和《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》的接連出臺(tái)，將商業(yè)健康保險(xiǎn)提到了前所未有的高度。從權(quán)威渠道獲悉，保監(jiān)會(huì)正在與財(cái)政部等有關(guān)部委協(xié)調(diào)，爭(zhēng)取落實(shí)三項(xiàng)利于健康險(xiǎn)發(fā)展的稅收優(yōu)惠政策。
這是保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波近日在一次行業(yè)閉門會(huì)議上透露的。知情人士告訴記者，這三項(xiàng)稅優(yōu)政策具體包括：爭(zhēng)取制定出臺(tái)個(gè)人購買商業(yè)健康險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策；研究完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)保險(xiǎn)保障基金政策；研究減免基本醫(yī)保經(jīng)辦的營(yíng)業(yè)稅。
從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來看，稅收優(yōu)惠是發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)最有效的政策杠桿之一，如美國(guó)對(duì)企業(yè)為員工、公民個(gè)人和自由職業(yè)者為自己購買健康保險(xiǎn)免稅。但目前我國(guó)僅對(duì)企業(yè)購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在工資總額5%以內(nèi)稅前列支，對(duì)個(gè)人購買商業(yè)健康險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠尚為空白。
不過，就在上述閉門會(huì)議上傳出，為鼓勵(lì)個(gè)人運(yùn)用商業(yè)保險(xiǎn)做好健康保障財(cái)務(wù)安排，保監(jiān)會(huì)正在爭(zhēng)取制定出臺(tái)個(gè)人購買商業(yè)健康險(xiǎn)的稅優(yōu)政策，協(xié)調(diào)相關(guān)部委研究利用城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金購買商業(yè)健康險(xiǎn)，盤活醫(yī)保個(gè)人賬戶資金，將簡(jiǎn)單儲(chǔ)蓄轉(zhuǎn)變成互助共濟(jì)，大幅提升保障能力和保障水平。
此外，完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)保險(xiǎn)保障基金政策也正在研究中。上述人士透露說，為更好實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)的“保本微利”，保監(jiān)會(huì)表示，可以比照根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算大病保險(xiǎn)最低資本的思路，研究根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)特征，降低、減免大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)保險(xiǎn)保障基金的征收標(biāo)準(zhǔn)。
再者是研究減免基本醫(yī)保經(jīng)辦的營(yíng)業(yè)稅。上述人士說，“現(xiàn)在已對(duì)一年期及以上的商業(yè)健康險(xiǎn)免征營(yíng)業(yè)稅，而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障業(yè)務(wù)比一般商業(yè)健康險(xiǎn)政策性更強(qiáng)，屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品服務(wù)，要爭(zhēng)取免征營(yíng)業(yè)稅，這也有利于進(jìn)一步降低基本醫(yī)保經(jīng)辦的運(yùn)行成本?！?/p>
事實(shí)上，除上述正在積極落實(shí)中的稅優(yōu)政策外，業(yè)內(nèi)人士也提出建議，是否可對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的健康管理業(yè)務(wù)扣除體檢成本之后再收取營(yíng)業(yè)稅?！半S著健康險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷發(fā)展，健康保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品也涉及以服務(wù)為主的健康管理產(chǎn)品。由于這類產(chǎn)品的業(yè)務(wù)營(yíng)業(yè)額中向保險(xiǎn)人收取的體檢費(fèi)用所占的比重大，而體檢費(fèi)用作為成本并未轉(zhuǎn)換成直接營(yíng)業(yè)額?！?/p>
毋庸置疑的是，稅優(yōu)政策是促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的主要杠桿，能夠?qū)撛谛枨笥行мD(zhuǎn)換為現(xiàn)實(shí)購買力。記者獲悉的一組內(nèi)部數(shù)據(jù)顯示，從2014年至2020年的7年間，健康險(xiǎn)年均增速預(yù)計(jì)可以達(dá)到25%以上，到2020年全國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入將達(dá)到6000億元，賠付支出可達(dá)到4000億元。若按照平均16%的增速計(jì)算，預(yù)計(jì)到2020年，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出將為9萬億元，屆時(shí)，商業(yè)健康險(xiǎn)的賠付支出將從目前的1.3%提升至4.5%左右。
知情人士透露稱，除落實(shí)稅優(yōu)政策盡快落地之外，保監(jiān)會(huì)也在加快健康險(xiǎn)監(jiān)管制度的完善，做好制度頂層設(shè)計(jì)，包括對(duì)《健康保險(xiǎn)管理辦法》和大病保險(xiǎn)有關(guān)制度進(jìn)行修訂。
第9篇：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理辦法范文
關(guān)鍵詞:鐵路企業(yè);基本醫(yī)療保險(xiǎn);管理
中圖分類號(hào):F840.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1672-3309(2009)0809-0057-03
鐵路基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度開展以來,歷經(jīng)5年多的探索和實(shí)踐,無論是從完善法規(guī)政策、創(chuàng)新管理制度上,還是從擴(kuò)大覆蓋范圍、保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇上,都取得了重要的階段性成果。但是,隨著鐵路企業(yè)的進(jìn)一步改革和發(fā)展,鐵路企業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在管理上呈現(xiàn)出更多這樣那樣的新問題,仍然有相當(dāng)一部分職工群眾反映比較強(qiáng)烈,需要繼續(xù)加強(qiáng)和完善。筆者針對(duì)成都鐵路局在渝基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問題進(jìn)行了分析與思考。
一、職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃賬金額、消費(fèi)明細(xì)、余額查詢不方便,職工心中無數(shù),不踏實(shí)
成都鐵路局在渝基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān),基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合,個(gè)人賬戶是由參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),以及用人單位繳納的,按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等因素,以一定比例劃入的醫(yī)療保險(xiǎn)基金,其中劃入部分標(biāo)準(zhǔn)為:職工:35歲以下的職工,按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.3%劃入;35~44歲的職工,按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.5%劃入;45歲以上的職工,按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.7%劃入。退休人員:按上年度路局在職職工月平均工資的4%劃入。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保單位及參保人員應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入指定賬戶10個(gè)工作日內(nèi),為參保人員注入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金。個(gè)人賬戶是解決參保人員的門診或小額醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)現(xiàn)個(gè)人的自我保障。加強(qiáng)個(gè)人賬戶管理對(duì)維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益、確保醫(yī)保穩(wěn)健運(yùn)行具有重要意義。在醫(yī)保工作中,經(jīng)常碰到一些參保職工詢問個(gè)人醫(yī)療賬戶有多少錢,每月什么時(shí)侯劃錢,劃多少錢,是否按時(shí)、準(zhǔn)確劃入應(yīng)劃款項(xiàng),甚至懷疑個(gè)人賬戶余額出錯(cuò)等等。目前,鐵路在渝醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶只開通了電話查詢余額業(yè)務(wù),明細(xì)無法查詢,因此,鐵路要利用各種宣傳形式,加大宣傳力度,讓職工明白這些醫(yī)療保險(xiǎn)常識(shí),同時(shí)提高相應(yīng)的配套便民服務(wù)。例如:在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店設(shè)置電子觸摸屏或賬戶查詢機(jī),方便參保職工查詢個(gè)人醫(yī)療賬戶,對(duì)當(dāng)月發(fā)生過醫(yī)療消費(fèi)的參保職工發(fā)放對(duì)賬單,繳費(fèi)基數(shù)變動(dòng)后,必須通知參保職工,內(nèi)容包括繳費(fèi)基數(shù)、工資代扣金額、每月應(yīng)劃入金額等,讓職工隨時(shí)掌握自己賬戶的信息情況,做到心中有數(shù)。
二、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和藥店覆蓋范圍窄,不適應(yīng)鐵路職工點(diǎn)多線長(zhǎng),分布廣、散的局面
醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)院是指經(jīng)市勞動(dòng)保障部門審查確認(rèn)資格并與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議書,為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方外配和非處方藥購藥服務(wù)的零售藥店和醫(yī)院。在定點(diǎn)醫(yī)院住院可以報(bào)銷,在定點(diǎn)藥店買藥可以憑醫(yī)療卡沖銷卡中的個(gè)人賬戶,無需現(xiàn)金支付,醫(yī)療卡不能提取現(xiàn)金。目前,地方其他企業(yè)醫(yī)保卡可以在任何藥店刷卡購藥,定點(diǎn)醫(yī)院也比比皆是,他們對(duì)藥店和醫(yī)院的選擇范圍很大。相比之下,鐵路定點(diǎn)醫(yī)院和藥店不但很少而且大都分布在大、中型城市,離職工工作地點(diǎn)很遠(yuǎn),定點(diǎn)藥店規(guī)模小,藥品品種少,經(jīng)常是消費(fèi)者想去買自己熟知的藥,而藥店卻給推薦不知名的新藥,價(jià)格無法比較而且總感覺偏貴,服務(wù)質(zhì)量較差。鐵路行業(yè)管轄里程長(zhǎng),跨越省份較多,僅成都鐵路局就跨越渝、貴、黔、云三省一市,管轄?zhēng)资畟€(gè)站段單位,站段職工大都工作在環(huán)境、生活條件差的偏遠(yuǎn)小站上,小站周圍連衛(wèi)生所都沒有,更談不上什么定點(diǎn)醫(yī)院,醫(yī)療卡在那里根本起不到任何作用,只能裝在包里當(dāng)擺設(shè),職工抱怨情緒很大,思想不穩(wěn)定,影響鐵路的運(yùn)輸生產(chǎn)與和諧穩(wěn)定。建議鐵路企業(yè)的定點(diǎn)藥店適當(dāng)多考慮“桐君閣”、“和平”、“萬和”等規(guī)模較大、信譽(yù)度較高的藥店,定點(diǎn)醫(yī)院盡量延伸進(jìn)偏遠(yuǎn)的小站周邊,將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的布局盡量合理化,以適應(yīng)鐵路生產(chǎn)力結(jié)構(gòu)布局的實(shí)際特點(diǎn)。同時(shí),要進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)院的管理,對(duì)定點(diǎn)藥店的場(chǎng)地配置、經(jīng)營(yíng)范圍作明確規(guī)定,加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店的檢查,嚴(yán)格考核執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議、藥品管理、藥品價(jià)格和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)情況等,確保其為職工提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)的零售藥品和醫(yī)療服務(wù),切實(shí)保障職工看病就醫(yī),讓職工切切實(shí)實(shí)感到醫(yī)療保險(xiǎn)就在身邊,企業(yè)的關(guān)懷就在身邊,從而增強(qiáng)企業(yè)的凝聚力。
三、定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)率低,聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院級(jí)別低,不能滿足鐵路職工看病的需要
在聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,出院時(shí)可直接通過網(wǎng)絡(luò)結(jié)算,屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,由醫(yī)院與個(gè)人結(jié)清。非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付,再將有關(guān)資料交單位,由單位匯總統(tǒng)一到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷,由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯單位再轉(zhuǎn)本人。因聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院出院時(shí)資金即時(shí)結(jié)賬,出院時(shí)自付現(xiàn)金較少,程序簡(jiǎn)化,受到廣大職工的青睞。但是,目前鐵路上聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院不僅級(jí)別低,基本上都是二級(jí)醫(yī)院(原鐵路醫(yī)院),這些醫(yī)院的設(shè)備多數(shù)較落后,而且聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量屈指可數(shù),職工如果病情嚴(yán)重,就必須到級(jí)別高的大醫(yī)院治療,就必須先墊付大額現(xiàn)金。鐵路職工的收入普遍不高,太高的現(xiàn)金墊付,給職工造成很大的經(jīng)濟(jì)壓力,鐵路相關(guān)部門應(yīng)積極努力,克服一切困難開發(fā)新的網(wǎng)絡(luò)連接形式,積極與醫(yī)院協(xié)商,爭(zhēng)取開放更多更好的級(jí)別較高的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院滿足職工的需要。
四、異地就醫(yī)限制過死,住院費(fèi)用報(bào)銷冗長(zhǎng)煩鎖
鐵路職工在國(guó)內(nèi)出差、出乘、進(jìn)修、學(xué)習(xí)、考察、國(guó)家規(guī)定的休假外出期間,因突發(fā)疾病就醫(yī)時(shí);異地安置、異地居住以及長(zhǎng)期駐外工作的人員就醫(yī)時(shí),就產(chǎn)生了異地就醫(yī)問題。成都鐵路局在渝醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法規(guī)定:異地就醫(yī)只能選擇異地的4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),其中三級(jí)醫(yī)院僅限1家,這對(duì)異地參保人員生病就醫(yī)限制太死,使他們失去了選擇更多更好醫(yī)院的權(quán)利。另外,異地住院看病時(shí),全部醫(yī)療費(fèi)用要先由個(gè)人墊付,然后回參保地報(bào)銷,很不方便。如一位重慶參保職工到珠海出差,一旦生病,他就需要把醫(yī)療費(fèi)全部帶齊,如果醫(yī)療費(fèi)是5萬元,那么他就要帶5萬元,出院后,要拿著5萬元的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票回到重慶參保地報(bào)銷,如果能夠報(bào)銷4萬元錢,那么他要等到重慶醫(yī)保中心審核報(bào)銷下來,錢匯到他的單位,然后由原單位把錢再匯到他本人賬上,他才能拿到這4萬元的報(bào)銷費(fèi),常常要經(jīng)歷一二個(gè)月的時(shí)間,這期間病人因未拿到報(bào)銷款心里不踏實(shí),同時(shí)要承擔(dān)在異地住院備付大額現(xiàn)金的壓力。如果實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算后,這位參保職工只需要帶1萬元錢在身上就足夠了,該醫(yī)保基金支付的那4萬元直接由醫(yī)院和醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算,節(jié)省了參保職工的時(shí)間和精力,參保職工看病就醫(yī)也就更加方便。隨著社會(huì)的發(fā)展,異地就業(yè)、異地居住等情況越來越多,特別是離退休人員要在異地安置和異地就醫(yī)也會(huì)日益增多,因他們年齡通常偏大,一旦生病,病情嚴(yán)重,應(yīng)盡快啟動(dòng)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷辦法,放開對(duì)異地醫(yī)院等級(jí)的過死限制,保證異地人員就醫(yī)的方便。
五、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息庫分離,維護(hù)和查詢費(fèi)時(shí)費(fèi)力
醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險(xiǎn)政策的體現(xiàn),隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善以及醫(yī)保業(yè)務(wù)需求的不斷變化,醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)也需要不斷地得到完善,成都鐵路局這幾年在醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)方面取得了很大進(jìn)展,將以前單機(jī)版的醫(yī)療保險(xiǎn)程序網(wǎng)絡(luò)化了,可是基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)仍各自運(yùn)行不同的程序模塊,使用不同的數(shù)據(jù)庫,站段保險(xiǎn)經(jīng)辦人員經(jīng)常在查詢、維護(hù)職工保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息時(shí),頻繁地在養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等各個(gè)模塊程序之間來回切換,費(fèi)時(shí)費(fèi)力,很不方便,還極易出錯(cuò)。每年年初站段保險(xiǎn)經(jīng)辦人員要花大量時(shí)間對(duì)職工的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基數(shù)按職工上年人均收入進(jìn)行一次調(diào)整,到了年中,又要花大量時(shí)間對(duì)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)再進(jìn)行一次調(diào)整,其實(shí)這兩個(gè)基數(shù)是使用同一個(gè)基數(shù),就因數(shù)據(jù)庫未共用,使經(jīng)辦人員徒增了很多工作量。建議應(yīng)盡快將養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等幾項(xiàng)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)整合成同一個(gè)數(shù)據(jù)庫,實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的統(tǒng)一平臺(tái)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫,建立一個(gè)完善高效的信息化保險(xiǎn)管理系統(tǒng),基層站段保險(xiǎn)經(jīng)辦人員在調(diào)整養(yǎng)老保險(xiǎn)基數(shù)時(shí),就可以同時(shí)把其它保險(xiǎn)基數(shù)一次性調(diào)整到位,維護(hù)查詢職工保險(xiǎn)信息時(shí)就可以一次查詢和維護(hù)到職工的各項(xiàng)保險(xiǎn)數(shù)據(jù),輕松便捷,一目了然,能大大提高基層站段保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的工作效率,更好、更快、更優(yōu)質(zhì)地為奮斗在鐵路沿線的廣大基層職工服好務(wù)。
總之,鐵路企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的不斷完善需要一個(gè)過程,它需要各個(gè)部門的相互配合、相互制約、共同管理,只有這樣才能不浪費(fèi)醫(yī)保基金,才能真正為參保職工就醫(yī)提供經(jīng)濟(jì)支持,才能取得醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成功。
參考文獻(xiàn):
