醫保異地就醫管理流程精選(九篇)
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第1篇：醫保異地就醫管理流程范文
【關鍵詞】醫療保險；異地就醫；管理
一、引言
隨著社會的快速發展和人們日常就醫理念的轉變，人們對醫療保險制度提出了越來越高的要求。其與人們的就醫質量和社會的健康穩定發展具有重大關系。完善健全的醫療保險制度，是社會主義和諧社會發展過程中的基本要求，也是提高我國醫療公共服務水平的重要標志。基礎設施的不完善和諸多因素的制約，使我國異地就醫面臨著諸多困境。加之，區域性的醫保償付標準存在偏差，使患者日常就醫更加困難，并增加了其經濟負擔。
2.1患者費用墊付高，報銷時間長受醫療結算權利的制約，醫療保險參保人員在進行異地就醫的過程中，必須提前對醫療費用進行墊付，然后由單位或者個人到參保地區進行報銷。很大程度上增加了參保人員的醫療負擔。同時，報銷周期比較長，相關手續繁瑣。2.2異地就醫政策分歧當前，我國各個地區的經濟發展水平存在很大差異。加之，區域性因素制約，使得參保地區和就醫地區醫療保險政策存在分歧，使得醫療保險參保人員異地就醫過程中，無法根據參保地區相關醫療標準享受到應有的醫療服務，增加了參保人員異地就醫過程中的經濟壓力，使其承擔了本該報銷的部分費用。2.3影響醫保基金積累經濟發達地區具備大量的醫療人才和相關的資源優勢，其擁有先進的醫療技術、醫療器械和藥品等。醫療制度也比較先進和完善。而西北地區和內陸地區醫療條件落后。加之，患者受到傳統就醫理念影響，往往選擇到醫療水平較高的城市進行就醫，嚴重影響了醫保基金的積累[1]。2.4監管難度大目前，異地就醫患者和參保地區經辦機構協調機制仍然存在諸多問題，使異地就醫患者管理難度加大，導致其無法從根本上享受其應有的權益。甚至部分異地就醫人員借助醫療保險制度漏洞對賠償基金進行套取。
三、加強醫療保險異地就醫管理相關對策
1、重視醫保統籌。合理科學的醫保統籌，能夠有效改變當前醫療保險異地就醫過程中面臨的尷尬局面。政府和相關部門要結合當前醫療保險異地就醫具體情況，提高縣級和市級醫保統籌層次，提升各個地區的就醫自由度，減少異地就醫情況。使參保人員進行異地就醫過程中，能夠借助統一協調管理，對就診地區醫療保險管理體制進行推行，享受到就醫地區的醫療保險優惠政策，避免不必要的醫療費用墊付和個人資金浪費。2、完善異地就醫患者醫保關系轉移體制。異地就醫管理相對比較復雜，涉及到的相關要素也比較多，管理過程中存在諸多問題。相關部門要結合異地就醫的特點和參保人員的需求，對相關政策和法規等進行完善，進而對異地居住人員的醫保關系轉移條件進行逐步明確，從根本上對轉移標準、基金補償機制和醫療費用報銷標準等進行統一。最大程度提高人們的日常就醫便利度，有效避免異地就醫過程中無法享受到醫療保險優惠政策，以及各種問題的發生。3、健全醫療保險管理網絡。區域性因素的制約，使不同地區的醫保管理網絡存在差異性，從而導致我國異地就醫管理體制存在諸多缺失。為了滿足患者的異地就醫訴求，相關部門要在省級范圍內對醫保管理網絡進行完善。其有助于降低參保人員的異地就醫成本，也能夠避免網絡維護過程中資源和經濟的雙重浪費。同時，其也能夠對醫保基金流向具有明確的認識，并對醫保管理部門進行有效監督。相關部門借助醫療保險管理網絡，能夠對醫保基金的應用動態進行全面掌控，進而以此為基礎，對運行過程中的不足進行調整和彌補，達到良好的醫療保險管理效果[2]。4、對異地就醫結算方式進行升級。目前，我國部分地區都設置有“省醫保結算中心”，提升了人們醫療費用報銷便利度。省醫保中心能夠對市級醫保部門進行管理，并通過網絡，實現與省外醫保結算中心的合作。使參保人員在異地就醫過程中，能夠通過省醫保中心，對醫療費用進行結算和報銷，有效避免了異地就醫過程中的困難，簡化了醫療費用墊付流程，很大程度上減輕了患者異地就醫的困難和負擔。
四、結語
基礎設施的不完善和相關機制的不健全，使我國醫療保險異地就醫管理過程中仍然存在諸多問題，無法使患者全面享受醫療保險優惠政策。政府和相關部門要結合醫療保險異地就醫具體情況，對醫療保險經辦機構網絡系統進行逐步完善，為人們提供良好的異地就醫環境，從根本上解決人們的日常就醫問題，促進我國醫療保險事業又好又快發展。
參考文獻
[1]桑曉璐.我國醫療保險異地就醫存在的問題與對策建議[J].經營管理者,2011,(08):274.
第2篇：醫保異地就醫管理流程范文
[關鍵詞]基本醫療保險；管理；提升
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.08.111
[中圖分類號]F842.684；R197.1 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2017）08-0-02
在信息化高速發展的今天，各行各業都在突飛猛進，人們的個人修養和認識水平也在不斷提高，關注健康，減少疾病也成為了人們經常關注的話題，而醫保的相關規定和具體實施情況更是人們最關心的問題。而基本醫療保險的管理是醫保順利實施的基礎，所以，本文根據實際情況，分析醫保管理中現存的問題，提出了一些醫保管理措施。
1 異地就醫
1.1 異地就醫存在的問題
異地就醫結算困難，就診困難。異地就醫一般都是患者先自己現金墊付，再回到當地結算。而結算要經過醫院、醫保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區最少要幾個月甚至更長。個別地區職工的醫保卡和醫療保險相關的待遇并不是可以在不同的地區都可以使用，除了定點醫院，其他醫院都是全費醫療。
1.2 規范省內異地就醫直接結算
根據國家有關規定，加強省內異地就醫的管理，建立和完善信息化醫療費用醫保結算平臺，根據省內異地就醫人員的個人信息、病例內容和費用結算情況等信息建立信息庫，藥品、醫療項目和醫療服務設施等要有統一標準，規范管理，完善異地就醫相關的結算辦法，簡化結算流程，提高結算效率，從而實現省內醫保的就地結算，設立異地就醫辦理機構，負責省內異地就醫的經辦和監管工作。
1.3 加強異地就醫人員的管理服務
加強對異地就診人員的管理，把患者根據退休人員、異地轉診人員、異地急診人員的不同特點進行分類，實行管理責任制，切實做好異地就醫人員的管理服務。特別是對于退休人員，其在異地定點醫院和零售藥店享有和當地參加醫保人員同樣的醫療服務和管理，跨省的異地就醫退休人員在醫療過程中產生的醫保住院醫療費用，基本醫療保險應支付的部分，可以通過各省級異地就醫結算平臺實行跨省直接結算。
1.4 提高異地就醫信息化管理水平
不斷提升異地就醫的信息化管理水平，加強醫保信息系統的省級集中，統一規范信息系統的接口、操作程序、數據庫標準和信息傳輸的有關規則等，通過省級異地就醫結算，完善省內統籌地區之間異地就醫結算的數據傳輸和問題協調，逐步通過建立信息平臺實現跨省異地就醫數據交換等功能。
1.5 進一步完善跨省異地就醫人員的政策
規范醫療保險異地就醫管理，財政部門要結合異地就醫結算工作的具體開展情況，不斷完善有關的會計核算辦法，根據經辦機構的具體用款計劃，依照相關規定及時全額劃撥異地就醫的結算費用。加大醫療保險費用的資金投入，提高相關部門的支持力度，確保參保人員異地就醫經費的有效落實。
2 城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理
2.1 存在的問題
2.1.1 醫療保險信息系統不夠完善
一些門診的慢性病網絡信息系統不完善，定點醫療機構的網絡管理技術水平落后，甚至有些規模較小的醫療機構根本沒有計算機，藥品的進出庫賬目完全依靠手工操作，門診發票的打印都是脫機進行，有些數據甚至可以通過后臺進行人為更改。計算機的發票打印系統經常與購藥系統脫離，發票所記錄的內容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫療保險經辦機構沒有進行網絡連接，缺乏系統的管理，沒有專門的監管機構。
2.1.2 門診慢性病支付方式存在弊端
門診慢性病通常采用的結算方式是先自己付費，結算后再報銷醫保部分，這種情況下，醫療所用的費用越高，按相應的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫院為患者提供更高價的服務，還有一些人為了牟取私利，甚至會出現醫患雙方聯手合謀套取醫保費用的違規行為。
2.1.3 定點單位的違規行為
在一些定點醫療機構，計算機的發票打印系統和藥品進、銷、存系統根本沒有連接，發票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進行更改。通過提供虛假發票，誘導門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發票、倒賣藥品，騙取醫保費用。還有些醫療機構為了營業額等私利，擅自使用門診慢性病的定點資質。
2.2 提升城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理的措施
2.2.1 建立健全醫療保險監管機構
建立健全獨立的醫療保險監督管理機構，專門負責醫療保險的基金管理、使用和運營的監管工作，不斷提高醫療保險基金核查的專業性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監管中存在的各種問題，找出產生問題的原因和政策缺陷，隨時發現監管漏洞，督促定點醫療單位或經辦機構及時進行修正，確保基本醫療保險的有效實施。
2.2.2 完善支付方式
規定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫，亂用藥現象，為醫保費用審核提供費用支付的可靠依據。門診慢性病付費的結算方式可采取按病種付費，通過科學、合理的數據測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫保統籌基金全年應付費用的支付標準，超過標準的部分可以通過參保患者的情況說明和專家會診結果，確定是否給予相應的補助和具體的補助標準。
2.2.3 加監管力度
完善慢性病醫保管理體制，加強對醫療保險基金的監管力度，使相關部門通力協作，確保醫保基金安全、有效的使用，對于各種違規行為要根據規定給予相應的處分，從而充分發揮醫保資金的使用效益。
3 三甲醫院的基本醫療保險管理
3.1 存在的問題
隨著社會經濟的不斷發展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫保資金，通過關系住進醫院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴重影響醫院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫院患者的數量，同時，由于三甲醫院是地方最先進的醫院，信譽和知名度也導致前來看病的患者增多，而醫保管理部門撥付給醫院的經費達不到患者需求增加的水平，且由于醫保費用的控制比較嚴格，致使三甲級醫院在醫療服務過程中，既要面對參保患者健康需求的高要求，又要考慮到本單位醫保費的具體支付能力，同時還要顧及醫院的增收問題，因此，經濟壓力大，管理困難重重。
3.2 提升三甲醫院基本醫療保險管理的措施
成立專門的監管機構，建立與完善新農合、基本醫療保險制度，并做好相關病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進行抽查，抽查病例為當月出院的市醫保和新農合患者。隨時監督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進行過度檢查或濫檢查等違規行為，一旦發現問題，按規定做必要的處分和懲罰。嚴格執行自費藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。嚴格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當病情確實需要使用時，必須經患者及其家屬簽字同意。在診療和服務過程中，大力加強和規范收費行為，嚴禁亂收費現象，不得分解收費、重復收費，不得私自巧設項目擅自收費，隨意更改收費標準，對各種違章行為嚴懲不貸。
4 結 語
隨著社會經濟的發展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強和提升基本醫療保險的管理是極為重要的。在新醫改背景下，只有緊跟時展的步伐，提升基本醫療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進經濟發展和社會的進步。
主要參考文獻
[1]陳程.統籌城鄉視閾下重慶基本醫療保險制度改革研究[D].重慶：重慶工商大學，2016.
[2]仇雨臨，吳偉.城鄉醫療保險制度整合發展：現狀、問題與展望[J].東岳論叢，2016（10）.
[3]宋占軍.城鄉居民大病保險運行評析[J].保險研究，2014（10）.
第3篇：醫保異地就醫管理流程范文
關鍵詞:農民工;異地結算;醫療保險
國家相關部門為盡快解決農民工群體的醫療保障問題，出臺和制定了一系列政策措施。截止到2017年底，國家異地就醫結算系統已經覆蓋全國所有統籌地區及所有省級平臺，約有8499家定點醫療機構能夠實現跨省聯網結算，三級定點醫療機構鏈接入網的占比高達90%以上。據數據顯示，2018年上半年實現跨省異地就醫結算人次45．1萬，是2017年全年的3．1倍;醫療費用112億元，是2017年全年的2．9倍;基金支付64．7億元，是2017年全年的2．9倍。
一、研究異地就醫結算問題的必要性
(一)農民工規模逐年增加我國農民工規模在近5年內持續增加，外出和本地農民工數量穩步增長。據2017年農民工監測調查報告顯示，2017年農民工總量達2．8億人，比2016年增加481萬人。在農民工總量中，外出農民工約1．7億人，增長1．5%，而本地農民工約1．1億人，增長2．0%。從外出農民工總量來看，省內流動農民工9510萬人，比跨省流動農民工多1835萬人。從地域分布來看，東部地區農民工省內流動占比高達82．5%，中西部地區農民工省內流動占比分別為38．7%和49．0%，而東北地區農民工省內流動占比較高，為76．4%。這表明農民工流動趨勢已成常態化，且中西部農民工多數選擇出省務工，而東部和東北地區農民工由于本省經濟發展水平較高多偏向省內務工。從現實情況看，農民工若參加職工醫保不僅增加企業用工成本，而且個人還需交納更高的參保費用;若參加就業地城鄉醫保，則又考慮自身未來仍有回鄉的可能性。因此，大部分農民工選擇戶籍地參保，這就導致農民工對異地就醫結算存在剛性需求。
(二)各地異地就醫實施情況為了配合中央層面完成異地就醫結算工作部署，各省市紛紛進行了積極推進。2014年10月，四川省正式實行省內異地就醫聯網結算，緊接著在2016年底實現跨省異地住院直接結算［1］;2017年2月，北京市接入國家異地就醫結算系統;截止2017年5月，河北全省所有統籌區已全部完成接入;截止到2017年8月，人口流動大省河南省完成所有統籌區接入國家異地就醫結算系統，分別有145家和91家定點醫療機構實現省內和跨省異地就醫直接結算。總的來說，全國大部分省份基本實現了省域范圍內的異地就醫即時兌現，跨省聯網結算工作也相繼完成。
二、農民工異地就醫結算面臨的困境
(一)就醫地醫療機構資金回籠壓力大及時充足的墊付款補償是保證農民工醫療保險異地就醫實現直接結算的重要資金來源，也是確保就醫地醫療機構接受異地患者的基本前提。目前按照異地結算的工作要求，農民工在異地進行就醫時，個人僅需支付報銷范圍之外的費用，在報銷范圍內的費用由就醫地醫療機構醫保基金先行墊付，再由農民工參合地醫保經辦機構協商定期匯款給就醫地醫療機構。這一結算機制給農民工帶來便利的同時，也造成就醫地醫療機構資金回籠周期長、壓力大，醫保基金風險加劇等問題。參合地經辦機構需要向醫療機構補償墊付款，由于醫療機構眾多且不具有上下層級關系，回款資金到位周期較長現象普遍存在。另外，隨著農民工跨統籌區流動規模的增加，沿海經濟發達地區以及各省份經濟實力強的地區會因農民工的不斷涌入而出現醫保基金入不敷出的狀況，長此以往，醫療機構基金缺口風險越來越大。
(二)異地監管缺失監管缺失是阻礙異地就醫結算工作保持持續性和穩定性的重要因素。當前，我國醫療保險統籌層次相對較低，異地結算引起醫保基金的跨地區、跨項目流動，造成參保地醫保經辦機構、就醫地醫療機構、各統籌區政府、參保農民工等主體之間的利益沖突。由于目前我國針對上述主體的監督和約束機制缺失，導致異地就醫監管嚴重缺失，引發一系列問題。其一是就醫地醫療機構服務行為方面。一些不符合規范的中小醫療機構醫務人員為獲得更大利益，往往誘導參合患者醫療需求，或出于醫療設備不同等，要求轉診患者重復檢查，加劇參合農民工醫療負擔。更有甚者伙同其他人員，醫患合謀騙取醫保基金。其二是參合農民工就醫行為缺乏監管。部分參保人員利用醫保信息未完全聯網和身份核查難度大等制度空缺，重復參保騙取醫保基金現象時有發生，造成醫保基金的流失和浪費。據相關部門統計，成都和天津分別有多達45萬和27萬人重復參保［2］。
(三)農民工對政策程序缺乏了解農民工若要享受異地直接結算便利，免去來回往返費用和減少誤工成本，對當前的醫保結算政策的了解與熟悉則是十分必要的。據悉，全國聯網結算于2017年8月完成全部統籌區入網。由此可見，全國異地就醫聯網結報系統自啟動到最終納入全部統籌地區所用時間非常短。而農民工由于自身知識水平有限，信息獲取渠道和來源相對單一，且身邊若無熟人親身經歷異地就醫直接結算流程，就會對當前的政策程序知之甚少。對于當前的跨省異地就醫的3個條件:先備案、選定點、持卡就醫，農民工更是不夠了解。因此導致農民工未能充分享受異地直接結算權益的主要原因是跨省就醫前未備案和辦理入院登記時未使用社會保障卡。此外，大部分省份急于推進省級異地就醫平臺建設，疏于對當前的結算報銷政策加以宣傳，也是造成農民工了解較少的重要原因。據國務院第十六督查組在河南省內黃縣調查可知，大部分村民因不了解社保卡功能，因而外出務工時無法享受跨省異地就醫直接結算便利。
三、完善農民工異地就醫即時結算的政策建議
(一)建立完善的資金補償機制為提高參合地醫保經辦機構和就醫地醫療機構雙方的醫保基金風險共擔能力、切實服務好農民工群體異地就醫結算便利性，建立完善的資金補償機制應是首要考慮的問題。一是構建異地結算專項基金。以省為單位成立醫保基金管理機構，各省分別按地區經濟發展情況和醫保基金收支盈余向地級市預先提留部分醫保基金，構建異地結算專項基金，統籌使用，統一管理。各省依據本省農民工流向，即省內流動還是省外流動，從醫保基金中提取相應比例，直接預付給省內或省外定點醫療機構，以此減輕就醫地醫療機構墊資壓力。河南省已經成立省級跨省異地就醫財政專戶，截止到2017年8月，已向28個省份撥付預付金2975萬元。二是構建墊付款硬性回撥制度。未能及時構建異地結算專項基金的省份，要與就醫地醫療機構溝通協商，制定規范的墊付款匯款期間、方式等，以此保證資金補償及時到位。
第4篇：醫保異地就醫管理流程范文
關鍵詞：社保卡；金融功能
Abstract: in recent years, many parts of our country are handed out the social security card, but these social security card "apart all over," not in the national scope and general, give the people with different medical endowment insurance continue to bring inconvenience, etc. And this year, China's most popular news is undoubtedly one of the clubs and the man who decisions in social security card loading financial function news. A small, social security card, but it is more than citizens of the people's livelihood is big, the future every one of us pension, medical treatment, unemployed, inductrial injury, birth five kinds of social insurance capture expends, submit an expense account, pay the and so on, all need through this card to achieve.
Key words: social security card; Financial function
中圖分類號：{D922.23} 文獻標識碼： A 文章編號：
社保卡加載金融功能是社會保障信息一體化建設的重大進展,對老百姓最明顯的好處，首先是社保卡將實現“五險合一”和異地使用的功能。以往，社會保障體系中，每個人手里有多個存折、卡，比如養老金的領取有專門的存折或者卡，看病得用醫保卡，領失業保險或者享受工傷保險和生育保險相關待遇，也是各有各的憑證。然而加載金融功能后，未來社會保障卡將是多功能多領域跨區域使用，除了已有的醫療保險費用可即時結算外，領取養老金、失業保險金以及生育保險、工傷保險待遇，都有望通過這一張卡在全國任何一個地方解決。在此我結合現有社保卡的實際狀況，做以下調研分析：
一、醫療異地結算問題
隨著我國經濟發展和社會轉型的加快，城市中的人口流動日益頻繁，異地就醫的客觀需求不斷增長。然而，由于目前我國醫療保險采取的是本地化管理模式，異地就醫管理缺乏全面統一的政策標準和管理辦法，異地就醫難。在我國，大多數地方參保人員異地就醫時，需要由本地三級醫院開具轉院證明，然后進行外地就診。在治療結束后，拿發票、住院明細、病例、轉診單、身份證到參保地醫保經辦機構進行審核報銷。除此之外，異地就診時還需要參保人員預先墊付費用，會造成巨大的支付壓力。面對這些種種問題，具體建議如下：我們可以通過銀行網絡實現社保卡異地就醫，銀行通過銀聯網絡已經實現全省乃至全國互聯互通，銀聯系統本身具有自己完善的網絡和終端體系，社保卡加載金融功能后，我們首先至少建立省級的統一的醫保政策標準和管理辦法，并以銀聯的網絡為基礎，同時在局部各地市利用現有系統和網絡，采用統一技術平臺，實現數據交換、傳輸和資金結算兩大功能。各地的社保機構和定點醫療機構只需要和這個平臺對接，就能滿足參保人異地就醫的需要。同時各個地市的醫保經辦機構要根據自己的實際情況加快融合到省級異地就醫結算平臺中，逐步統一全省基本醫療保險藥品、診療項目和疾病病種編碼，統一門診慢性病種，規范異地就醫結算、基金劃轉的業務流程。
二、養老異地銜接問題
目前，社會保障卡主要用于醫保結算。然而，社會保障的范圍不僅僅是醫保，還有養老保險、失業保險、生育保險、工傷保險等。
當今，無論你是想跳槽到另外一個城市工作，或者是退休后想到別的地方養老，異地養老保險轉移手續很難順利銜接。以前的養老轉移手續復雜繁瑣，需要參保人員提供各種轉移手續、開具各種證明，在兩個城市之間來回好幾趟也不一定能辦妥，給參保人員造成了極大的負擔。社保卡加入金融功能后，如果你更換工作城市，社保關系的轉移、接續也不再遙不可及。
我們可以利用銀聯網絡搭建互通互聯的網絡平臺，并且搭建跨地區的交換接口，從技術上能夠提供全國社保轉移、接續的技術環境。這樣我們就可以手持一張社保卡在全國任何一個地方查詢個人養老、醫療、失業、生育、工傷等各種險種的繳費情況并辦理保險轉移、領取退休金等相關的社保業務。
三、就業信息異地資源共享問題
現階段就業問題已成為我國民生一大難題，其中最主要的原因之一是信息的不流通性和目前我國仍然缺乏全國性的統一標準造成的，因此，社會保障一直都無法在全國范圍內流動并銜接，全國性的人員流動因此大受限制。全國社保卡的統一標準后，為居民社會保障在全國范圍的流動提供了基礎，將大大有利于人才的全國流動。
如何建立起一份個人的電子用工檔案并實現資源共享，對國家及百姓來說至關重要，我們以后只要手持一張社保卡，通過銀聯網絡搭建的可以互通互聯的網絡平臺就可以在全國范圍內查詢自己的基本個人簡歷及用人單位的用工情況,這就無形中建立了一個巨大的就業信息平臺，個人的用工情況面向全國，用人單位只要通過這個平臺就可以查詢人員情況，切切實實的解決了單位用人荒的難題。而個人也可以通過這個平臺，了解單位用人狀況，不但可以解決就業問題，還可以通過社保卡的資源共享及法律效應有效地維護自己的個人權益。
四、結 語
今后人社部門還將不斷地積極探索社會保障卡的跨地區和跨領域的應用。隨著全省性、全國性數據中心和信息平臺的建立，跨地區養老保險轉移、異地就醫、退休人員管理以及公共就業服務等政策的實施，我們將逐步實現社會保障卡異地使用，與此同時，在惠民、利民、便民的基礎上，人社部門還將與其他政府職能、社會事務等部門進行跨行業合作，擴展社會保障卡在其他領域的應用。從這個角度來說，我們的社保卡還有很長的一段路要走，實現多卡合一、全國通用，只是社保卡的第一步。社保卡的異地轉移使用有利于打造和諧的社會秩序，人人有社保，人人都能夠自由轉移，人與人之間就有了更多的平等了，平等了，必然產生和諧，可以說一張小小的社保卡是公民幸福發展的需求，是社會和諧發展的需求，是城市人口合理流動的需求。
參考文獻：
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第5篇：醫保異地就醫管理流程范文
一、指導思想和目標任務
（一）指導思想
以科學發展觀為統領，堅持政府主導推進、政策基本統一、基金分級管理、市級風險調劑、分類分步實施的原則，逐步推進城鎮基本醫療保險市級統籌工作，著力解決參保人員最關心、最直接、最現實的異地看病難問題，切實增強基本醫療保險公平性和保障能力，提升基本醫療服務水平。
（二）目標任務
統一全市城鎮基本醫療保險政策，建立市級風險調劑基金，建設基本醫療保險異地就醫結算應用平臺，實施異地就醫聯網結算。到2011年底，在全市范圍基本實現參保人員就醫、結算“一卡通”。
二、主要內容
（一）統一城鎮基本醫療保險政策
市級統籌的范圍和對象為：市行政區域內（除市外）城鎮基本醫療保險參保人員。按照統籌規劃、分步實施、穩步推進的原則，先行統一城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）政策，城鎮居民基本醫療保險的籌資及待遇水平暫按現行政策執行。
1．統一職工醫保繳費基數。企業按職工工資總額作為繳費基數。逐步實行機關事業單位按職工工資總額作為繳費基數。企業職工繳費工資低于上一年度全省在崗職工月平均工資百分之六十的，按照百分之六十確定；高于上一年度全省在崗職工月平均工資百分之三百的，按照百分之三百確定；平均不低于上一年度當地企業職工月平均工資。
2．統一職工醫保單位繳費費率。機關事業單位：繳費費率不低于7%；企業單位和靈活就業人員：統一建立個人賬戶的，繳費費率不低于7%，不統一建立個人賬戶的，繳費費率不低于5%。
3．統一職工醫保最低繳費年限。職工醫保的最低繳費年限（含視作繳費年限）統一為：男30年，女25年。參保人員辦理退休時，不足規定年限的，由參保單位或參保人員按規定補繳后，享受退休人員醫療保險待遇。視作繳費年限為各縣（市）建立職工醫保制度前，按照國家、省規定可計算的連續工齡。
4．統一個人賬戶建賬標準。在職職工的個人賬戶：45周歲以下的（不含45周歲），不低于本人繳費工資的3%（其中個人繳納2%）、45周歲以上的，不低于本人繳費工資的4%（其中個人繳納2%）；退休人員不低于本人退休費的4.5%。單位繳費劃入個人賬戶的規模控制在30%左右。
5．確定特殊、慢性病種范圍。特殊、慢性病種范圍為：惡性腫瘤，白血病，再生障礙性貧血，腦血管意外后遺癥，慢性腎功能衰竭，尿毒癥透析治療，器官移植抗排異治療，血友病，高血壓病二期（伴有心、腦、腎并發癥之一者），糖尿病（合并感染或有心、腦、腎、眼并發癥之一者），肝硬化肝功能失代償期，慢性病毒性活動性肝炎，心功能三級以上（含三級）（包括心臟瓣膜置換術后及冠脈支架植入術后），心肌梗塞后（并發心功能不全、心絞痛、心律失常之一者），慢性肺源性心臟病，頑固性哮喘，慢性支氣管炎，椎管內占位性病變，顱內占位性病變，系統性紅斑狼瘡（伴心、腎、肝、神經系統并發癥之一），精神病，肺結核（活動期），類風濕關節炎，重癥肌無力，帕金森病，前列腺增生，甲狀腺功能亢進，糖尿病合并高血壓。
6．統一住院和特殊病種門診支付待遇。（1）住院起付標準統一為：三級甲等綜合性醫療機構1000元，其它三級醫療機構起付標準為700元，二級及相應醫療機構500元，一級及其他醫療機構300元。當地最高等級醫療機構達不到三級的，其起付標準為700元。轉統籌區以外的醫院就醫按三級甲等綜合性醫療機構起付標準執行。同一醫保年度內二次及以上住院的，起付標準以入住醫院起付標準的50%計算。住院期間跨醫保年度的，起付標準、統籌基金支付比率等均以出院結算日為準。（2）住院和特殊病種年度最高支付限額按上年度當地在崗職工平均工資的6倍左右確定。（3）一個醫保年度內，參保人員符合規定的住院和特殊病種門診累計醫療費用，起付標準至2萬元、2萬元以上（不含2萬元）至最高支付限額，在職職工分別報銷85%―90%、90%―95%，退休人員分別報銷90%―95%、95%―98%。
市區參保人員，符合規定的住院和特殊病種門診累計醫療費用，起付標準至2萬元、2萬元以上（不含2萬元）至最高支付限額，在職職工分別報銷85%、90%，退休人員分別報銷92.5%、95%。
7．統一乙類藥品、乙類服務項目范圍和個人先自付比例。乙類藥品、乙類服務項目和個人先自付比例按照《省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》和《省基本醫療保險醫療服務項目目錄》執行。未明確規定個人先自付比例的，乙類藥品個人先自付不超過10%；乙類服務項目個人先自付比例按其規定幅度的下限執行；限額內的醫用材料個人先自付比例進口為10%―20%，國產為5%―10%；血液透析個人先支付比例不超過10%。
8．統一職工醫保年度。醫保年度統一為當年月日至次年月日。
（二）建立市級調劑基金
1．調劑金建立。市級調劑金按各地當期基本醫療保險統籌基金收入額的2%計繳，資金規模原則上控制在相當于全市1個月的統籌基金支付水平。調劑金由各縣（市）財政局每半年上繳一次（時間為7月、次年1月），上繳至市財政局基本醫療保險調劑金專戶，資金規模達到全市1個月的統籌基金支付水平后，市勞動保障、財政部門通知各縣（市）暫停計繳。市級調劑金入不敷出時，由市勞動保障、財政部門報經市政府同意，適當提高調劑金計繳比例。
2．調劑金使用。（1）使用調劑金條件：符合市級統籌政策、城鎮職工醫保參保人數大于城鎮職工養老保險參保人數、征繳率大于90%、按時足額上繳調劑金。（2）調劑金使用堅持風險共濟與地方責任相結合的原則。當統籌基金出現缺口時，先由當地歷年結余基金支付，當地歷年結余基金不足支付時，由地方財政補助和調劑金解決，地方財政補助不低于50%，調劑金補助數額原則上不超過當地繳納調劑金數額的2倍。使用調劑金的地區，應切實改進管理，及時調整政策，實現基金平衡。
3．調劑金管理與監督。調劑金納入市財政專戶管理，單獨建賬，專款專用。要加強調劑金的管理，建立內部審計制度，定期公布調劑金收支情況。審計部門定期對調劑金收支情況進行審計，醫療保險基金監督組織要加強對調劑金收支情況的監督。
（三）實施異地就醫“一卡通”聯網結算
堅持全市統一規劃，市、縣（市）分級建設的原則，統一規范程序開發、數據接口、基礎數據及功能模塊，建設異地就醫聯網結算應用系統；統一規劃、發行、使用中華人民共和國社會保障卡（簡稱社保卡），制定異地就醫定點管理、費用結算與清算、稽核監督等業務經辦規程，規范異地就醫服務流程，實現參保人員在全市范圍內的定點醫療機構（零售藥店）持社保卡就醫、購藥“一卡通”實時聯網結算。
（四）規范經辦管理流程
統一定點醫療機構、定點零售藥店準入和退出機制，完善定點醫療機構、定點零售藥店管理和考核辦法，規范醫療服務行為。規范基本醫療保險業務經辦規程和管理制度，實現基本醫療保險經辦業務規范化、標準化和專業化。
三、組織實施
第6篇：醫保異地就醫管理流程范文
(一)主要問題：
1、城鄉居民醫保報銷有點煩;
2、個別縣(市)農村醫療報銷要等23個月才到賬，需提高辦事效率。
3、爭取早日為湛江市民解決醫療保險異地就醫記帳結算制度。
(二)整改措施
1、爭取加大對基層公共服務平臺建設的投入和人員隊伍建設，強化業務能力培訓，增強服務意識，提高工作效能;同時加大監督檢查力度，督促基層勞動保障事務所及時錄入參保資料信息，確保參保人住院隨時確認參保資格。
2、加強與外地相關部門的溝通，盡快完善醫療保險異地就醫即時結算制度。根據省的統一部署，我局已于去年10月制定了城鄉居民基本醫療保險異地就醫即時結算工作方案，按照時間節點分步實施。目前市社保局已分別與廣州市部分醫院簽訂《異地就醫即時結算定點醫療機構服務協議書》，并完成了網絡即時結算，下一步將根據我市居民外地分布情況，繼續擴大異地就醫即時結算定點醫院，除廣州市外，逐步擴大到我市周邊地級市及省內其它地區，實現全省異地聯網結算。
3、加強各縣(市)農村醫療報銷工作的督促指導。督促指導各級社保經辦部門整合資源，簡化辦事流程，提高工作效率，加快對異地零星報銷資料的審核，由每月一次改為兩次受理報銷，加快審核支付進度，并加強與有關銀行系統的溝通，及時處理網絡支付系統存在問題，縮短農村醫療報銷費用到賬時間。
(四)整改期限：2013年10月
(五)責任科室：城鄉居民醫療保險科
二、關于簡化人員調動手續問題
(一)主要問題：簡化人員調動手續。
(二)原因分析：
我市公務員調轉任和事業單位工作人員調動辦理程序是先由進人單位向市編辦申辦《編制使用通知卡》，然后到我局綜合規劃科申辦《增人計劃卡》，再憑兩卡到市委組織部或我局相關科室辦理調動手續。在去年組織開展的機關作風整治年活動中，我局積極配合市委組織部、市編辦等部門聯合出臺了一系列優化進人審批程序等相關措施，我局相關科室加強溝通協調，進一步簡化辦理程序和壓縮辦理時限，如綜合計劃科出具《增人計劃卡》后直接轉給公務員管理辦公室或事業單位人事管理科辦理調動手續，減少了辦事群眾的來回奔走，但目前僅就本單位而言，仍然存在審批環節多、辦理時間長等問題。
(三)整改措施
1、加強與市編辦等相關部門的溝通協調，嚴格按照上級有關文件要求，進一步理順職能，減少審批環節，精簡辦理程序。
2、進一步完善相關規章制度，提高工作效能。一是壓縮本單位辦理流程和辦理事限;二是健全辦事工作日制度、首問責任制度和責任追究制度等，并實行辦事公開，接受群眾和社會監督。
(四)整改期限：2013年6月
(五)責任科室：綜合規劃科、公務員管理辦公室、事業單位人事管理科
三、關于減少虛而無用的培訓問題
(一)主要問題：減少虛而無用的所謂培訓。
(二)原因分析：目前，我局每年組織舉辦的培訓項目主要有六大類：職業培訓、專業技術人員繼續教育培、技術工人等級晉升培訓;公務員初任培訓、公務員全員(在職)培訓、公務員任職培訓及其它專門業務培訓。這些培訓項目是按照《公務員法》和國家、省有關政策規定和要求執行，但在組織實施中，由于個別培訓項目管理不夠規范和嚴格，加上部分學員思想認識不足，造成一些培訓流于形式、走過場，實際效果不明顯。
(三)整改措施
1、嚴格控制培訓項目和數量。嚴格執行上級有關規定和要求，堅持務實高效的原則，可辦可不辦的培訓堅決不辦，可聯合舉辦的培訓合并舉辦。同時，壓縮培訓時間和規模，能夠舉辦短期培訓的實行短期培訓，不安排培訓無關的人員參加培訓。
2、嚴格培訓管理，提高培訓質量。嚴格把好審核關，對不符合晉級培訓條件、不參加培訓和培訓考試(考核)不合格的，堅決不予辦理相關手續并按有關規定嚴肅處理。加強學員管理，改進學風。嚴格執行請假和上下課制度，嚴肅課堂紀律。創新培訓教學方式，提高培訓質量，最大限度防止培訓流于形式、走過場，確保培訓取得扎實成效。
(四)整改期限：2013年8月
(五)責任科室(單位)：培訓教育科、公務員管理辦公室、市職業培訓指導中心
四、關于提高個人素質能力問題
(一)主要問題：系統學習和運用理論指導實踐不夠。
(二)原因分析：由于忙于日常事務多，有時對當前改革中出現的新生事物認識還不夠到位，未能及時很好地用科學發展觀的思維和方式開創性地開展工作，加上日常工作繁忙，放松了自我學習和鍛煉，知識能力更新和綜合素質提高不快。
(三)整改措施
進一步抓好政治理論、業務知識及相關政策法規的學習，加強道德修養和廉政建設，增強服務意識，提高履職能力。具體要做到三個結合：一是堅持自學與集中學相結合。正確處理工作與學習的關系，在抓好自學的同時，堅持集中學習制度，定期組織召開黨組中心組和干部職工學習會，邀請有關專家作專題輔導，帶頭學習，并積極參加市每月舉辦的領導干部論壇學習活動。二是堅持政治理論與業務知識學習相結合。既要認真學習有關政治理論，又要刻苦鉆研人事、就業、社保等相關業務和市場經濟知識及政策法規，不斷拓寬知識領域。三是堅持理論與實踐相結合。以科學發展觀指導工作實踐，加強調查研究，提高分析、研判和解決實際問題的能力和決策水平，做到學以致用、以用促學，進一步增強依法行政、領導科學發展的能力。
(四)整改期限：長期。
五、關于加強黨風廉政建設方面
(一)主要問題：自己廉潔自律和單位的黨風廉政建設需要進一步加強。
(二)整改措施
1、加強黨性鍛煉和品德修養，嚴于律己，以身作則講廉政，身體力行當表率，并自覺接受組織、同事和社會各界監督，始終做到勤儉節約，艱苦奮斗、廉潔勤政。
2、按照一崗雙責的要求，認真落實黨風廉政建設責任制，著力推動教育、制度監督、管理并重的預防和懲治腐敗體系建設，特別要加快推進崗位廉政風險防控機制的實施，推動反腐倡廉工作的深入開展。
第7篇：醫保異地就醫管理流程范文
[關鍵詞] 醫院；醫療保險管理；環節控制
[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03
醫療保險工作的實施適合我國國情，適應我國醫療體制改革的深化和科學發展[1]。三級甲等醫保定點醫院是醫療保險制度改革的載體，是醫療保險政策執行和費用控制的中心[2]。隨著新疆醫療保險改革的不斷深入，各類醫療保險工作的推廣和發展，在全民醫保的大環境下，定點醫療機構診治的服務群體來源大部分是醫保患者。
作為醫保定點，醫療機構是醫療保險改革重要的實踐者，是最基礎的管理者，醫療保險管理的好壞，直接關系到參保人員的醫療保障權益，關系到醫保基金的合理支出[3]。我院作為新疆維吾爾自治區首批三級甲等醫療保險定點醫療機構，為了更好地執行好醫保政策，合理使用好醫保基金，近年來，我院針對如何做好醫院醫保管理與環節控制工作進行了探索。
1 健全醫院醫保管理組織機構
醫保管理是醫院管理的重要組成部分。建立完善醫院醫保管理組織機構，需要多個部門的協調與合作，從源頭上做好環節控制，醫務人員應嚴格執行好醫保政策，預防和控制醫保基金的不合理使用。因此，醫院醫保管理機構應切實抓好醫保管理與環節控制工作，醫院整體進一步提高醫療服務質量，會達到社會效益和經濟效益雙豐收。我院把如何做好醫保工作列入全院的中心任務之一，醫院主要領導不斷加強對醫保管理的支持力度，早在2002年開始，我院就成立了醫院醫保管理領導小組，分管副院長任組長，并設立專門的醫療保險辦公室，這在全新疆醫院范圍內尚屬首家。在醫保管理組織機構上，醫保辦、醫務部、護理部、藥劑科、物價收費管理科及臨床各科室醫保協管員組成醫院醫保管理體系，這是醫院整個醫保管理與環節控制的體系，醫保管理領導小組是整個管理體系的管理決策指揮中心，是開展好全院醫保工作的關鍵。我院醫保辦設有10名專職人員，對全院55個臨床科室、16個醫技科室和兩所分院的醫保管理和環節控制進行具體實施，在實際醫保管理工作中，醫保專職人員充分發揮溝通協調能力，使得各職能部門與臨床醫技科室建立良好的工作關系，還讓專職人員劃片區深入臨床科室宣講醫保政策，使醫院醫保管理的各項制度、措施得以具體實施和順利運行。從以上管理體系可以看出，醫院醫保管理涉及面廣，需要多個部門的相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力，保證醫保政策的正確執行和有效落實。堅決杜絕醫保基金的不合理使用以及套用醫保基金的現象，強化醫保管理與環節控制。
2 強化醫保政策培訓和觀念更新
在新形式下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注。不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質。通過醫保工作專題會議、樓宇電視、宣傳欄、院內局域網以及舉辦醫保協管員培訓等各種形式多樣的醫保政策宣傳，使參保人員接受到了醫保政策的信息資源，切實享受到國家醫保政策帶來的成果。同時，安排醫保辦的專職人員分片區下科室舉辦醫保政策宣講和醫保基金不合理使用的案例分析會，會進一步使廣大醫務人員強化醫保政策的具體內容，更好地為廣大參保患者宣傳醫保政策和管理制度。
醫保政策知識的繼續教育，應面向全體醫務工作者。我院每年每個季度組織全院醫務人員加強醫保政策的學習，使全院職工逐步認識醫療保險制度，將所學的醫保知識運用到平時的醫療工作中，從而更好地服務于廣大參保患者。醫保知識的教育還應當面向在院患者及其家屬的宣傳教育。由于醫院醫保管理是一門專業性強的業務，專職人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為醫院醫保管理和環節控制的主力軍。
醫院要持續發展，就應在醫療質量上下工夫，堅持因病施治的原則，做到“四個合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，杜絕提供過度醫療的行為。就參保患者對醫療服務的滿意度來看，這將對醫院的生存和發展起著重要作用，只有使參保患者滿意才能使醫院各學科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進而提升醫院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參保患者的宣傳更能影響其他參保人員，參保患者復診率和就診率會進一步上升，最終將帶來醫院經濟效益和社會效益的雙贏。
3 環節控制
醫療保險關系你我他，關系到醫院的科學發展。當前，隨著醫療保險制度的不斷改革、完善和穩步發展，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險以及城鄉醫療救助制度的推廣和完善，覆蓋我國城鄉居民的基本醫療保障制度體系已基本形成。醫院醫保管理和環節控制尤為重要，在加大醫保管理的同時，環節控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加強參保患者的門診就醫和住院管理服務工作，住院醫保費用管理要求各相關管理部門共同合作，形成“合力”[4]，有效減少醫保基金的不合理支出，減低醫療費用，確保醫保基金安全，為參保患者提供更加優質而價廉的醫療服務。因此，我院積極探索醫療保險事業的改革和發展需求，注重精細化管理，不斷提高醫療質量，加強醫療安全，以誠信和優質的醫療服務來吸引參保人群，這樣無形中增加醫院的醫療收入，醫院就會不斷改善就醫環境及設備，不斷擴大醫院病種的數量，使醫院走出一條可持續發展的新路子。
3.1 制度管理
近年來，我院相繼出臺了相關醫保管理的一系列制度，為醫院正確執行各項醫保政策、規范醫保管理、強化環節控制奠定了堅實的基礎；這些制度為開展醫保工作、執行醫保政策、落實醫保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫保管理質量考核體系，物價收費、醫保違規、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫保政策和醫保服務協議的有效貫徹執行。醫保專職人員自身業務知識和管理素質的不斷提高，管理隊伍的不斷壯大，才能夠保障醫保政策正確、全面的貫徹執行。
3.2 動態監管
每年年初，新疆維吾爾自治區社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫療機構會簽訂醫保服務協議，根據協議內容中對我院醫保有關指標的要求，醫保辦通過科學測算給各科室下達次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標，使定量化的內容信息化，通過信息系統對醫療費用實施動態監控。醫保辦每月初定期給各臨床科室下發上月中對以上三項指標的完成情況。每月按照醫保管理質量考核體系對科室醫保政策執行情況、醫保病歷中關于醫保基金合理使用的情況以及門診特殊慢性病處方管理情況進行稽核，對違規者按照醫保質量考核體系和醫保獎懲制度予以經濟處罰，以控制住院費用的增長，確保醫保基金的不合理支出。
3.3 門診、住院就醫管理
為進一步讓全院醫務人員學習醫保政策，更好地服務于廣大參保人員。每年，我院主動邀請自治區醫保中心和烏魯木齊市社保局領導來院進行醫保政策培訓和工作指導，同時通過院內OA網、樓宇電視、醫保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫保政策，由于領導高度重視，大家通力協作，各科室形成合力，得到了在我院就醫的參保人員的稱贊。
在門診就醫管理中我院按自治區醫保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作，由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓工作認真、細致、到位；嚴格執行“實名制就醫”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門診特殊慢性病處方15 170張，合格率達到97%。對不合格處方與責任醫生及時面對面溝通，指出問題所在，并按我院千分質量管理體系規定給予處罰。
做好住院醫保患者的身份識別工作，堅決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫生在接受醫保患者診療前，必須認真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經過等無誤后再進行辦理住院手續，防止部分人員套用醫保基金。在按照住院就醫流程辦理入院的開始，收費人員就將患者的醫保卡和身份證復印件隨住院手續的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫生，醫保辦專職人員和各科室醫保協管員對住院醫保病歷實施普查制度，檢查內容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應證用藥、入出院標準、各項檢查、治療的合理性以及醫囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫療費用較多的科室進行重點檢查，按照醫保管理考核體系的標準嚴格稽核，發現問題向科主任及責任醫生及時反饋。
3.4 積極開展臨床路徑管理
我院早在2010年開始，率先在全新疆定點醫療機構中開展了臨床路徑管理工作，其中有10個病種實現臨床路徑信息化管理，當年全院有952例患者進入路徑。臨床路徑管理工作的開展，有效減低了患者的住院費用，此項工作得到了衛生部的認可，當年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進單位”。2011年以來我院進一步推廣在全院范圍內實施臨床路徑管理，有效縮短了參保患者的住院天數，減低了醫療費用，減少了醫保基金的不合理支出。
3.5 加強物價管理
我院物價收費管理科具體監督、指導各科室的合理收費情況，堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為，嚴格按照《新疆維吾爾自治區統一醫療收費標準》規范物價收費工作，用《收費標準》來指導各科室的診療、服務設施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務，同時公布自治區及我院物價監督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫所產生的醫療費用情況。
3.6 信息化管理
我院大力開展信息化建設，投入大量的物力、財力，配備了一批過硬的信息專業人員提高信息化程度和技術。同時為進一步加強異地就醫服務工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區大醫院專家的診療服務。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網絡醫院，建立了遠程會診專家庫，由各學科高級職稱的專家參與遠程會診，并與14個地（州、市）的縣、地級醫療機構簽訂了遠程會診協議，涉及內、外、婦、兒、重癥等多個學科。經會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達80%，使廣大異地醫保患者在當地就享受到三級甲等醫院優質的醫療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠”的局面。
4 醫保管理創新
在國家深化醫藥衛生體制改革的大背景下，需要積極探索醫院醫保工作開展的定位和發展方向，需要各定點醫療機構和社保管理部門不斷加強交流與合作，緊緊圍繞新形勢下醫療保險付費方式改革、基層醫療改革、推進異地就醫和即時結報等工作，開展調查研究和醫保管理專業學術交流。醫院需要根據政策變化在管理上作出相應調整，及時向相關人員傳達政策內容，升級信息系統，優化工作流程，保證醫保費用管理質量[5]。隨著相關政策規定的完善，管理制度的改進，醫療保險與醫療機構之間的關系會更加融洽，配合得更加緊密，也會給參保人員帶來更多的利益[6]。
[參考文獻]
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第8篇：醫保異地就醫管理流程范文
一、強化醫保管理機制，提高管理服務水平
（一）穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。
落實城鎮職工醫療保險市級統籌和城鄉居民醫療保險一體化經辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統籌實施工作，確保三項制度改革平穩有序進行。
（二）不斷完善醫療保險費用結算辦法。
從源頭上控制不合理的費用支出，要根據不同醫療機構和疾病發生的特點，細化和完善醫療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低成本的費用結算辦法。
（三）完善和深化定點醫療機構醫療服務協議的管理。
1、根據新社保年度的發展和要求，不斷完善協議內容，將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中，提高協議內容的可操作性。
2、加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系，防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。
（四）全面落實定點機構考評制度。
社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作，建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟補償掛鉤的管理機制。
（五）做好醫保運行情況分析工作。
開展醫療保險運行情況分析，使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療保險經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析，以數字化、定量化評估醫療保險運行效果，推動經辦管理優化。
（六）積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。
我們必須加大力度，建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度，一是建立全市定點機構協議管理一體化，做到市、區定點醫療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統，盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。
二、完善工傷、生育、失業保險市級統籌
要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育保險市級統籌實施方案》，為下一階段最終實現社會保障市級統籌打下了堅實的基礎。
（一）完善工傷、生育和失業保險基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。
（二）建立和完善工傷保險服務協議管理制度。
要完善工傷保險醫療服務協議管理。對未建立工傷保險醫療服務協議管理的市、區，應盡快簽定工傷保險醫療服務協議機構。通過協議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規范工傷保險管理服務。
（三）積極探索建立醫療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。
實地對一次性繳納醫療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙保現象發生，確保基金的安全。
第9篇：醫保異地就醫管理流程范文
【關鍵詞】農村醫療 醫療機構 報銷 效率
伴著社會經濟的迅速發展，市場經濟的不斷完善，醫療保險制度，作為社會保障體系的一個組成部分，也在不斷地改革和深入，隨著醫療保險覆蓋面的不斷擴大，作為中國人口比例最大的農民群體也參加到了醫療保險隊伍中，投保從根本上緩減了農民在就醫時產生的經濟負擔，但與此同時也產生了新的問題。
一、農村醫療保險的現狀
農村社會保障一直處于我國社會保障體系的邊緣，相當的農村人口被排擠在社會保障體系外。我國農村經濟發展仍然處于落后地位，多數農民的收入水平低下，承受能力有限，對比相對成熟的社會職工醫療和城鎮居民醫療來說還處于試點階段。我國醫保相比于發達國家還不是全民醫保，為了保障基本的醫療服務，擴大農村醫療保險的覆蓋面也成了刻不容緩的重中之重。
二、農村醫療保險存在的問題
（一）不同級別的醫療機構的報銷比例差距大
農民是十分在意既得利益的群體，他們想要用低額的醫療保費去換取盡可能高的報銷金額，農民如果生病，在鄉鎮醫療機構的報銷比例要比在市級醫療機構要高，但是由于鄉鎮醫療機構的醫療設備及醫療環境的落后，專業醫療人才的流失，使得大多數的農民在遇到重大疾病時選擇了醫療條件更好的市級醫療機構，但與此同時就得面對高額的醫療費用和低比例的報銷金額，這對于這部分農民來說是一筆不小的經濟負擔。雖然醫療保險統籌報銷可以減輕一部分的醫療費用，但是對于重大疾病的花費上，也是杯水車薪。
（二）醫療機構收費參差不齊
隨著定點醫療機構的不斷增長，越來越多的醫院可以讓患者在住院后直接報銷，但是由于報銷系統直接根據醫院開具的單據進行報銷，很多都不是按最有利于投保者的方式進行治療，多開藥、開貴藥，過多的醫療服務都使得農民的就醫壓力增大，報銷比例過低，都是引起醫患關系緊張的因素之一。醫院在提高業務技術水平能力的同時，也應該加強醫務人員道德素質的管理。
（三）異地醫療保險報銷程序復雜。
農民工在外打工遍布全國，與此同時外地就醫的比例越來越高，對于參保的農民來說，發生的醫療費用得不到及時的報銷，報銷程序過于復雜，浪費一定的人力、物力、財力，甚至超過了報銷的金額、得不償失。本地區范圍內的農合報銷還可以在定點醫院直接報銷，但處于異地偏于地區的農民來說，報銷醫療費用真是存在相當的不便。
（四）間隔不久的醫院報銷審批程序過于緩慢
對于很多慢性病患者來說，同一年度住院的頻率要遠遠高于普通疾病的住院率，當地農民在定點醫院報銷統籌住院費用后，還要經過本地級和上一級農合辦的審核，如果出院間隔不久又再次住院，這部分醫療費用有可能沒有經過審核而不能在院直接報銷，從而再次復雜化農民的報銷流程。
三、農村醫療保險問題的解決途徑
（1）加強政府統籌規劃，提高對鄉鎮基層醫療衛生事業的重視程度，在資金上給予支持，提高鄉鎮醫療機構的設備水平和專業人才的培養。普及農民社會保障知識，擴大醫保覆蓋面，進一步簡化補償手續，提高補償比例，降低起保線，提高封頂線，使實惠切實落在農民身上。同時，要降低起付門檻，擴大補償范圍，應將慢性病、住院分娩、人為事故等列入補償范圍。合理提高分級分段報銷比例，實行二次補償。積極探索大額為主，兼顧小額的醫療費用補償方式，盡可能做到，大病大補，小病小補，提高農民參合的積極性。
