醫保定點醫療機構管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫保定點醫療機構管理制度范文

各位領導，各位醫保專管同志：

大家好！我叫李**，是**市中醫院醫保辦專管員。感謝醫保中心領導和醫保專管的同志們給我這次發言的機會。作為一名定點醫療機構的代表，很高興在這里與大家見面，并與各位同仁一起探討分享在醫保工作中的經驗。

1998年12月，國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。這也標志著我國城鎮社會醫療保險制度的改革開始進入到了一個全面的制度創新階段，原有的公費醫療制度逐漸淡出醫保領域。時至今日，城鎮職工醫保制度已在全國全面鋪開，目前農村基本醫療保險制度的改革也開始實施。我市自2001年開始實行醫保制度以來，經過6年的努力，在全市各醫保相關單位的思想高度統一，全面落實措施制度下，使得醫保覆蓋面不斷擴大，參保率逐年增加。截至目前，商丘市城鎮職工參保人數已達到36.3萬多人，相關醫保定點醫療機構達到了67家，醫保定點零售藥店達到了82家，給廣大人民群眾提供了安全、方便、及時、有效、低廉的醫療服務?；踞t療保險制度對于保障職工身體健康、促進經濟發展和維護社會安定發揮了重要而積極的作用。

經過幾年來的努力，市醫保中心與各醫保定點機構建立了一套較完善的職工醫?；?a href="http://www.shiyuli.com/haowen/234016.html" target="_blank">管理制度和業務操作流程，又專門開發了醫療保險計算機信息管理系統，使得我們的工作進入了科學、健康、有序的發展軌道上來。

作為一線的醫保工作人員，在對參保人的保險金征繳、個人賬戶資金收入、核算、支付、結存等方面，我們需要大量而實際工作，同時在面對參保人也有了更多的耐心和細心。所有這些通過單位反映給參保人，給每一位參保人提供了一個明白賬，增強了工作的透明度。在征繳保險金方面，我們積極、及時、足額的按時交納，遇到有疑問的群眾我們能夠耐心細致的進行疏導和解釋，確保了醫?；鸬淖泐~征繳，也確保了廣大群眾得到基本的醫療服務。

醫保專管人員嚴格按照參保規程做好參保人員增減手續，認真填寫好各類報表，保證數據的完整性和正確性，并及時將數據上傳至醫保中心，改變了過去的工作方式，提高了工作效率，我們認真核查參保人員身份，杜絕住院病人冒名頂替，避免醫療浪費，控制醫療費用支出。切實保障了參保人員的就醫吃藥及參保人員的合法權益等。

所有這些成績的取得來之不易，得益于我們全市上下各級醫保定點醫院和醫保定點藥店的共同努力，取決于勞動和社會保障部門的辛勤勞動。

醫保工作要堅持以人為本、發展為民的科學理念，醫保政策的不斷完善，為參保群眾減輕了負擔；醫保擴面征繳成績顯著，基金管理更加規范；醫療監管強力有效，宣傳服務得到加強，有力推進了我市醫療保險事業健康持續發展，為促進我市經濟發展、社會和諧穩定作出了積極貢獻。

同志們，朋友們，現在已經是春暖花開，人間四月天了，2008年的醫保各項工作時間緊、任務重，讓我們與醫保部門加強合作，團結互助，扎實工作，開拓進取，努力把這件關系千家萬戶的好事、實事，做實、做好！謝謝大家！

第2篇：醫保定點醫療機構管理制度范文

[關鍵詞]醫保；定點醫療機構；稽核

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.08.157

在管理醫療保險基金的過程中最需要注意的工作內容就是進行醫療保險的核查，如果該工作能夠較好地進行可以確保工作人員最基本的醫療權益有所保障，同時能夠防止出現不合理的醫療費用，確保醫療基金的運行能夠安全，與此同時也可以帶動醫療機構進行醫療行為的規范，防止出現醫療欺詐現象，確保醫療保險基金能夠安全支付。現在我國的醫療保險制度在持續地進行改革，大部分的城鎮職工和居民都開始享受醫療保險帶來的優惠政策。醫療保險不僅需要提供服務，同時還需要進行保險基金的管理。

在醫療稽查核對工作中依舊存在很多需要改進的部分，比如參與工作的人員數量較少、沒有成立專門的隊伍進行稽查；對于稽查工作的管理規范欠缺、沒有建立一定的工作標準；不能及時地查處存在于醫療過程中的浪費、欺詐現象，導致醫療基金的管理存在一定的疏漏，甚至某些醫療機構為了獲得更高利益，經常出現冒名住院、分解住院的情況，部分參與醫療保險的患者小病大養。所以，為了保障職工醫療權益不受侵害需要加強稽查核對工作，防止基金運用在不當的地方。

1醫保定點醫療機構稽核管理中存在的問題

一是針對定點醫療機構進行稽查核對工作較為困難，其中存在的最大問題就是過度治療，行為表現主要是檢查、治療以及用藥等超過需求，甚至鼓動消費者進行其他消費。即使目前招遠市的公立醫院對制度進行了改革，設置了基本目錄用藥，不再針對藥品消費進行加成，但是在參與醫療保險的人員看病過程中，醫療機構的工作人員為了獲得更多的收入可能進行過度的檢查等行為，并且可能降低接受病人住院的標準，在住院之后對病人進行不必要的檢查從中獲取利益。

二是隨著醫學水平的提高和發展，在醫院中不斷出現新儀器、技術、設備以及藥物。很多患者對此了解不夠，因此無法辨別是否需要進行這些檢查，存在一些醫生為了追求利益而推薦患者進行一些不必要的檢查或者購買不必要的藥物，從而導致患者看病的費用增高。

三是參與醫療保險的患者在住院時期向醫院提出某些不合理要求，從而導致醫院對其進行不規范服務。因為看病的人大部分對于醫學的了解不夠，因此提出一些不合理的檢查項目或者藥品，簡單地認為價格越貴越好。

四是參與醫療保險稽查核對的人數有限，隊伍不夠龐大，因此在醫院內很難全面進行。因為沒有具有主動性的監督管理機制，導致監管的效果不夠理想?，F在醫療改革推廣程度越來越深，在醫療監管方面暴露出來的問題就更加明顯，現在醫療保險基本實現全國覆蓋，但是參與醫療保險稽查核對的工作人員數量較少；同時現在出現的病情種類越來越多，在醫療機構不斷出現新的違規行為，進行醫療審核面臨的困難逐漸增加，因此需要進行監管的工作人員具有更高的專業水平。

2醫保定點醫療機構稽核管理的對策

2.1依靠群眾的舉報或者投訴，并且建立相關的獎勵制度

群眾對于違規行為的舉報是維護社會公平以及正義的行為，因此應該進行鼓勵。若想在醫療保險的稽核工作中取得一定成果必須重視利用群眾的力量，因為很多的舉報信件或者來訪者都提供了很多有利的線索，可以幫助進行稽查的工作人員找到合適的調查方法，提高工作效率。

最近幾年，依靠社會舉報解決了很多相關的大型案件，由此可以看出社會、群眾的監督能夠發揮很大的作用，可以將群眾舉報作為稽查的方法之一。

現在進行醫療保險稽核的人手較少、力量較弱，因此利用社會網絡進行監督是一種可行的方法。激勵社會各界人士參與監督的最好方法就是處理好每一個投訴案件，同時也可以對相關的法律法規進行宣傳。相關的管理部門認真地處理和調查群眾們所關注的違規案件可以提高醫?；瞬块T在社會中的影響力。在社會中建立義務監督員制度，定期組織一定的活動對參與其中的義務監督員進行工作指導。

建立獎勵制度，面向社會公布醫療稽查的投訴電話，調動社會各界人士參與其中。建立有關投訴處理以及通報的制度，在醫療機構或者藥店的員工考評中納入投訴情況，將醫、保、患三者聯系起來，保證違規工作人員、醫療機構以及藥店可以處于社會監管之中。

2.2開展稽核的主要單位是民營醫療機構

經過多年的發展，民營醫療機構的數量不斷增加，同時規模也在不斷擴大，現在已經發展成為我國醫療事業不可或缺的一部分。民營醫療結構不僅為群眾提供了便利的醫療，同時增加了群眾看病的渠道，與此同時還提供了更多的崗位，增加了國民收入。但是存在部分民營醫療機構的經營者或者醫師對于法律的了解不夠，在利益的誘惑之下，做出一些違規行為，比如私自擴大治療范圍、在進行藥品結算的過程中將醫保范圍外的藥品換成范圍之內的藥品、收取的費用超出標準、醫保結算的項目和實際治療的項目不同等。

部分醫療保險定點藥店為了獲得更高的利潤，鼓動購買醫療保險的人員使用醫保卡購買生活用品，導致醫保卡無法發揮自身的作用；在沒有出示醫生處方的條件下購買處方藥，并且用醫保卡消費非處方藥。由于大量的違規行為出現，導致用于醫療保險的基金無法真正發揮價值，打亂了正常的秩序，威脅了各位參保人員的利益。為了健全社會保險制度，社保機構應該對違規行為進行處理，加大懲處力度。同時仔細分析出現問題的誘因，總結出適當的管理辦法，防止違規現象再次發生。

2.3確保與社保相關的法律法規得到落實是確?；斯芾砟軌蛉〉眯Ч年P鍵所在

為了保證相關的法律法規能夠得到實現，應該多加宣傳或者進行一定的培訓，提高醫療行業的從業人員能夠具有較強的法律意識。監督管理是否到位、是否及時處理違規問題直接關系著法律、法規的落實程度。如今醫學發展迅速，醫保管理的重要程度逐漸顯現出來。

當今世界數字化發展進程很快，因此醫院也應該盡快完成數字化建設，運用數字化可以對醫保中的違規程序進行攔截，對患者使用醫保進行治療的費用進行監督，比如患者在每一個臨床科室花費的總醫療費用、住院費用、醫藥費用等。由此可以實時地了解患者使用醫保卡的情況，真正地將醫生的時間都花費在患者身上，確保醫保真正用于需要的地方，將信息化建設運用于醫保制度的建設中可以幫助患者接受更好的醫療。

3結論

實施落實每一項社保相關的法律法規是提高稽查效率的關鍵所在。大力宣傳相關的法律法規，可以提高群眾的相關法律意識、了解醫保相關政策，明確自己享受的待遇以及需要履行的義務。幫助參與醫療保險的群眾認識到節約的重要性，學會拒絕不合理的醫療需求，拒絕進行盲目的治療。同時可以幫助醫療相關的工作人員提高服務水平，建立較好的管理制度，將誠信作為考察醫師的重要標準。

針對參與醫療保險的群眾建立誠信監控體系，同時需要對執業醫師進行信用管理，對于違反規定的人進行嚴肅處理，比如計入信用檔案等，讓其不敢做出違反規定的事。提高社保監管人員自身的素質，掌握相關的法律法規、熟練掌握業務知識、敢于面對新挑戰，只有這樣才能夠對他人進行監督。監管人員還需要了解相關案件具有的特點，尋找其中的規律，確保打擊能夠順利進行，維護社會保險基金的安全，同樣也是維護廣大群眾的利益。

參考文獻：

[1]李香.從64例醫保違規案例分析醫保定點醫療機構稽核管理的重點[J].江蘇衛生事業管理，2012（1）.

第3篇：醫保定點醫療機構管理制度范文

結合當前工作需要，的會員“jinmingkj”為你整理了這篇2020年醫保局打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動開展情況工作總結范文，希望能給你的學習、工作帶來參考借鑒作用。

【正文】

2020年醫保局打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動開展情況總結

為進一步加強醫療保障基金監管，規范醫療保障運行秩序，嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為，促進醫療機構健康發展，切實維護廣大人民群眾切身利益，根據上級文件及會議精神，阜南縣醫療保障局積極開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，現將相關開展情況總結如下：

一、工作落實情況

（一）成立行動小組，強化組織領導。為確保專項行動扎實開展，取得實效，縣醫保局成立了縣醫保局黨組書記、局長于偉同志為組長，縣醫保局黨組成員、副局長李艷、楊曉波為副組長，局機關各股室及二級機構負責人為成員的專項政治行動小組，統籌負責專項行動工作。

（二）制定工作方案，明確行動要求。根據上級相關文件精神，縣醫保局于2020年4月27日印發了《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治工作實施方案》，細化了工作目標、工作重點、工作步驟、工作要求，明確了工作任務、完成時限、檢查細則，確保行動開展有規范可循。

（三）開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造行動氛圍。一是縣醫保局召開全縣醫保系統打擊欺詐騙保宣傳月啟動儀式，局機關各股室及二級機構、全縣定點醫藥機構共200多人參會，縣醫保局黨組書記、局長于偉強調了打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治行動的重大意義，對當前醫保監管形式進行了分析，對打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動進行了安排部署。縣醫保局將把打擊欺詐騙保專項治理作為首要整治任務，切實履行基金監管主體責任，從維護廣大人民群眾利益出發，對在打擊欺詐騙保中發現的違規行為嚴格依法辦事，按規定從嚴、從重、從速處理。二是要求全縣所有定點醫藥機構開展打擊欺詐騙保政策培訓，認真學習《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治工作實施方案》及《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》；三是加強打擊欺詐騙保政策宣傳，利用電視臺、縣醫保局微信公眾號、政府網站等新聞媒體進行政策宣傳，通過進社區、鄉村、政策展板、條幅、公布投訴舉報電話等方式多渠道、多角度、全方位進行政策宣傳，提高社會對醫?；鸨O管參與度，提升行動效果；四是要求全縣定點醫藥機構開展為期一個月的打擊欺詐騙保宣傳月活動，通過全縣定點醫藥機構張掛條幅、張貼政策公示、發放宣傳資料開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造遵紀守法氛圍。

（四）嚴格督導檢查，嚴肅處理問題。一是要求醫保經辦機構、定點醫療機構和醫共體牽頭單位基金專用賬戶開展自查自糾和整改落實。自查單位要向縣醫保局書面報送自查自糾報告，列明查出的問題和整改落實情況，并將自查自糾的違規問題涉及的醫?；鹬鲃由暾埻嘶乜h財政局社會保障基金醫保專戶；二是縣醫保局對“兩機構一賬戶”進行抽查，對抽查時發現自查自糾不到位、仍然存在違規違紀違法使用醫保基金的行為，依規依法從嚴頂格處理，并公開曝光，涉嫌犯罪的，及時移送司法機關處理。

二、打擊欺詐騙保專項行動檢查處理情況

截至目前，阜南縣醫保局2020年共查處87家協議醫藥機構，其中，定點醫療機構48家，定點藥店39家，覆蓋率達到100%，涉及違規醫保資金?14953583.72 元，協議處理6390975.55 元，合計追回金額 21344559.27 元。其中，通報批評 43 家，約談 6 家，暫停 5 家定點醫藥機構，移交縣衛健委3起，移交市場監督管理局1起，上報縣紀委監委2起。行政處罰1人，涉及醫保資金4113元，罰款8223元。

（一）自查自糾。2020打擊欺詐騙保定點醫療機構自查自糾全縣共有48家定點醫療機構上報自查自糾報告，共追回金額1659580.66元。

（二）對協議醫藥機構打擊欺詐騙保專項整治。2020年打擊欺詐騙?？h醫保局結合調研情況及日常監管經驗，進一步改進監督方式。對實地檢查分醫院類型開展進駐式檢查和常規檢查，同時，定時開展數據分析，進行指標性扣款，年中開展半年度綜合檢查和專項病歷評審，實現監督檢查實時化、常態化、制度化。

（1）進駐式打擊欺詐騙保檢查。2020年共對四家醫院進行進駐式檢查，通過查看住院患者在院情況、查閱病歷、核對費用清單、查看報補單等方式對四家醫療機構進行打擊欺詐騙保檢查。共追回金額947068.28元。

（2）日常性打擊欺詐騙保檢查。2020年共對全縣定點醫藥機構開展2輪次不定時檢查，共發現?36 家次定點醫療機構存在違規行為，共追回金額 4284762.65 元。

（3）病歷評審專項檢查。2020年?1-3 月份，縣醫保局發現全縣定點醫療機構康復理療病歷存在較為混亂的現象，縣城鄉居民醫保中心于4月份組織康復理療領域專家對全縣定點醫療機構康復科理療病歷進行了病歷評審。共追回金額 428520.28 元。

（4）上半年度綜合檢查?？h醫保局于2020年7月3日下發了關于開展2020年上半年城鄉居民醫保基金專項檢查的通知，并成立了專項檢查工作領導小組和兩個檢查組。針對定點醫藥機構醫保管理制度建設、欺詐騙保、日常管理、指標控制、整改落實等相關工作開展情況進行了綜合檢查。

（5）數據分析及指標性扣款。2020年1月，縣醫保局對全縣定點醫療機構2019年第四季度醫保監管數據進行結果運用。其中，扣款性指標包括選擇性執行按病種付費、選擇性執行同病同價、次均三費超5%三項指標，全縣共追回金額10399241.31元。

（6）對2019年查處案件進行處理。2020年1月14日下發了2019年12月16日至2019年12月20日對阜南縣中醫院進駐式檢查的處理文件。共追回金額2917120.56元。

2020年3月24日下發了2019年11月19日對阜南縣龍王鄉衛生院打擊欺詐騙保檢查的處理文件。共追回金額32872.25元。

2020年4月10日下發了縣委第二巡察組對阜南縣醫保局開展巡察期間發現洪河橋鎮和柴集鎮衛生院存在違規掛床住院的處理文件。共追回金額568002元。

（7）日常審核性扣款。2020年阜南縣城鄉居民醫保中心藥審科日常審核追回基金：郜臺鄉衛生院17530.47元，安徽醫科大學附屬阜陽醫院43152元，阜陽民生醫院35520元，阜陽市婦女兒童醫院11188.8元。累計追回金額107391.27。

（三）對參保居民打擊欺詐騙保整治

2020年，發現1例參?；颊呓栌镁驮\證套取醫?；瓞F象。涉及醫保資金4113元已追繳回基金專戶，同時給予行政罰款8226元。

三、下一步工作計劃

（一）加強政策法規宣傳，提高醫務人員認識。加強對《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》和《阜南縣基本醫療保險定點醫藥機構服務協議》的宣傳，要求各協議醫療機構定期組織醫務人員學習醫保相關法律法規和各種政策，充分認識到醫保政策可持續發展的重要性，認真貫徹落實相關政策，引導全縣定點醫藥機構規范診療行為，主動建立健全醫藥機構內部的醫保基金監管制度。

（二）持續加大打擊力度，深入推進專項行動。打擊欺詐騙保是一項長期性的艱巨工作，縣醫保局將繼續加大打擊欺詐騙保力度。下一步將以《安徽省基本醫療保險醫療服務項目目錄》和《安徽省基本醫療保險藥品目錄》兩個目錄中的項目內涵為抓手，以大數據篩查為基礎，采取實地抽查、現場走訪等方式對次均費用高、住院人次多、診療行為亂的定點醫藥機構的診療價格和藥品使用規范進行重點核查，持續規范醫藥機構的診療、用藥和收費行為。

（三）嚴格跟蹤整改落實，規范診療服務行為?？h醫保局將嚴格跟進整改督查，督促定點醫藥機構對專項行動中發現的問題認真梳理，仔細分析，舉一反三，深入查找本單位在醫保政策執行過程中存在的其它問題，認真研究拿出整改措施，提出切實可行的管理辦法，將整改措施和管理辦法落到實處，以避免和杜絕重復問題的發生。

（四）鞏固專項行動成果，加強監督管理工作。縣醫保局將以本次專項行動為契機，不斷完善監督管理制度，持續強化監督管理工作，嚴懲違規行為，堅決遏制醫保領域違法違規現象普發多發勢頭，當好醫?；鸬摹笆亻T人”，護牢保障人民健康的“救命錢”，確保醫保政策得到有效落實，醫?；鸢踩椒€健康運行。

第4篇：醫保定點醫療機構管理制度范文

與此同時，為醫療服務和醫療消費付費的醫保制度，在現階段是以“低水平、廣覆蓋”為前提的基本醫療保險，醫?；疬\行以“以收定支、收支平衡、略有節余”為原則，醫保基金是極其有限的。醫保基金在使用和支付過程中，現行管理制度付費方式在很大程度上存在著機制滯后性，主要表現在對醫療服務和醫療消費行為的監管不力和監管效果不佳。一方面是看病難、看病貴的社會現象存在，一方面是醫?；鹩绕涫墙y籌基金支出的持續快速增長。

一、醫保基金支出增長的構成與流向分析

目前城鎮職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成。個人賬戶金額按個人收入劃入，主要用于支付門診醫療費；統籌基金由參保單位繳納，主要用于住院醫療費和其它統籌基金范圍的支付。制度設計的目的是按照保險大數法則，提倡個人賬戶積累，小額醫療費由個人賬戶支付，大病大額醫療費由統籌基金支付。隨著制度運行，個人賬戶按收入而非按醫療需求劃入，當個人賬戶不足時，統籌基金成為醫療消費的主要目標。

二、目前醫?；鹬С霰O管難點

我國現行的醫?；鸨O管主要目的是對醫療費用合理性的監督，即由醫保管理機構代表參保人員通過與定點醫療機構簽訂醫療服務協議購買醫療服務，同時對醫療供方定點醫療機構的服務和醫療需方參保人員發生的醫療費用進行監督審核。但這種監管存在滯后性。醫保監管部門對醫療機構的監督主要是通過對就診結束患者的病史進行審核，對醫療機構提供的不符合規定的醫療服務進行拒付或懲罰性措施。醫保對已發生的不合理檢查、用藥拒付醫療費用只是事后行為，而且只是對部分被查到的不合理現象扣款，難以做到控制醫療費用和醫保基金支出增長的目的。

現階段，醫?；鸨O管體制不健全，監督不到位，給基金安全帶來隱患主要表現：一是監督法規不健全；二是監管政策滯后；三是對醫療服務的監管缺乏技術標準；四是醫?；鸨O管力量薄弱。在醫療衛生事業快速發展，進一步實現全民醫保目標，提高保障層次和水平，基金支出規?？焖僭黾于厔菹?，醫療保險監督管理顯然與之不相適應，迫切要求對此加以研究和探索。

三、完善預警監控機制、加強基金支出各環節監管

1、建立醫保基金預算管理制度

按照現行政策，在一個參保年度內，一個統籌地區繳費人數一定，繳費基數一定，繳費比例一定，則一年的基金收入就一定。而一個統籌地區人均醫療費用增長、人均基金支出增長與地方經濟增長、人均工資性收入增長、人均基金收入增長應保持同比增長。

在編制基金預算的基礎上，按照當年各項基金預算收入對當年醫保各項基金支出額度進行切塊預算管理，對定點醫療機構醫療實行總額預算。

2、建立醫療基金運行指標，提高對醫保基金監管能力。

基金預警分析不只是事后分析，應做到實時預警，分析指標應該細化。建立醫?；鸨O控統計指標體系，充分反映出醫療費用構成及其相互關系，具備費用分析功能，對醫?；鹬С龅臉嫵珊土飨蜃龀黾皶r全面的統計分析、判斷處理。

醫療保險監控指標主要有：參保人員的人均住院費、平均住院日、住院率、住院患者在不同級別醫院的分布情況、定點醫院平均住院費及構成、住院費用構成指標：住院各費用段人次和費用；各級醫院住院個人負擔比重；當期平均日住院費用；住院費用增長率；重復住院率；門診轉住院率等監控指標。

3、完善醫療保險管理機構與定點醫療機構的協議制度

作為醫療消費的供方，定點醫院在醫療保險體系中具有重要作用：為醫療保險提供合格的醫療服務產品；保證醫療保險的質量；調控醫療保險資金消耗。定點醫院的行為對整個醫療保險系統具有舉足輕重的影響。從實施效果看，目前協議更多強調對定點醫院“面”的宏觀管理。為建立的醫保服務管理長效機制，應將醫保服務管理延伸拓展到對醫生服務行為“點”的管理，不斷強化落實醫師的責任，真正把醫保服務管理管實、管好，達到看好病、不浪費的目的。通過協議醫師的申請登記、政策考試、協議簽訂、項目審核、費用確認、積分制考核、誠信檔案建立、信任醫師評選等一整套制度，提高醫療保險服務協議的管理效率和管理層次。

4、創新醫療保險基金付費方式

隨著醫保監管部門的不斷探索，醫保付費方式也從過去單一的按比例核銷付費發展到現在單病種付費、總額控制付費、超額分擔付費等多種付費方式。但是由于疾病的多樣性、患者的個體差異以及醫學的不斷發展，任何一種單一的付費方式都不能解決某些特殊情況（或者是醫生所說的“特殊性”），這就需要醫保經辦機構，在保障參保患者利益的前提下不斷創新付費方式，如組合式付費、按科別付費等綜合付費方式。

5、完善醫保監管方式、加強對醫療費用形成過程中關健環節的監控

加強醫療費用產生過程的三個關健環節即事前監控、事中檢查、事后審核，對不合理的醫療消費和醫療行為提前做出預警，最大程度縮短對醫療費用支出的反應時間和距離，扭轉后付制結算的弊端。

事前監控是對參保人員住院身份按照《醫療保險病種目錄》標準，通過醫療住院費用日清單的傳送，對參保人員的入院病情診斷，費用日清單進行檢查，醫保經辦機構人員可對參保人員住院費用情況、科室等信息了如指掌，及時監控醫院收費行為，同時日清單不作為最后結算的依據，對基本醫療保險不予支付的住院情形提前作出預警監控。

事中檢查是審核醫療費用發生的合理與否的重點。醫保經辦機構人員可將在院參保人員基本信息如數碼影像、指紋信息和歷史費用信息下載至便攜設備上，有針對性地進行實地檢查。如對住院參保人員的人、證相符情況檢查，防止冒名住院；對住院參保人員治療時間在位情況檢查，防止掛名住院；對住院參保人員用藥情況，治療手段和方法的檢查。

事后審核可分為住院費用初審和最終審核。住院費用初審就是醫保監管人員根據系統提供的出院參保病人的費用明細、病案首頁和相關資料,對參保人員住院醫療費用進行分析,必要時調閱完整病歷,找出不符合醫保管理規定的醫療費用項目,標明扣除原因和扣除金額。

6、探索引入第三方協作監管機制

當前我國醫療保險由于統籌層次和統籌地區間的政策、管理差異等原因，醫保管理機構與定點醫療機構按照簽訂的醫療服務協議明確相互之間的責、權、利，一定程度存在著相互博弈的關系。

第5篇：醫保定點醫療機構管理制度范文

1完善醫保管理體系建設

1.1建立健全醫保管理組織

為有效提高醫保管理質量，中心成立了醫保管理領導小組、工作小組，建立了由醫療、護理、醫技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫保質量管理與醫療質量管理，強化醫保管理與環節控制，確保醫保管理制度及政策的貫徹執行和落實，堅決杜絕醫保基金的不合理使用。

1.2領導重視支持醫保管理

中心領導高度重視醫保管理工作，思想統一、目標清晰、責任明確，全面協調醫保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。每季度召開醫保工作專題會議，研究部署醫保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫保工作有序、規范開展。

2注重醫保政策學習宣傳

2.1有效開展醫保政策培訓

在新形勢下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫務人員學習醫保政策，邀請區醫保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫保政策、防范醫保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規范中心醫務人員醫療服務行為，每年對新進醫務人員集中強化培訓。為規范醫療保險服務、方便醫師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區醫療保險服務指南》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》下發到每位醫務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫務人員可以隨時查閱學習醫保政策。醫療保險管理是一門專業性強的業務，醫務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為社區衛生服務中心醫保管理和環節控制的主力軍［2］。

2.2加強社區醫保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫保政策、“反醫保欺詐”等醫保知識宣傳活動。充分利用區醫保辦下發的“醫保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫樓候診區滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫保年度轉換日，積極開展“反醫保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫保基金安全的責任意識。同時，開辟社區聯動宣傳平臺，與轄區內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區健康報等渠道宣傳醫保政策，促進醫保宣傳走進社區、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫?；鸬陌踩\行和保障參保人員的合法權益。

3貫徹落實藥品管理制度

中心藥品采購規范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監督的管理機制。積極配合推進上海市醫藥采購服務與監管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫監（2015）34號《關于進一步加強定點醫療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監測工作，有效防范騙保販藥、維護醫保基金安全。

4規范內部監督管理制度

4.1完善醫保監管體系建設

充分發揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區衛生服務站醫保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態跟蹤，形成完善的監督和約束機制。

4.2加強門診委托配藥管理

根據《關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參?；颊哂盟幇踩?，管好用好醫?；?，中心加強了醫保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環節嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫生在接診時，須認真核對患者醫?？ㄐ畔?，堅決杜絕冒用他人醫?？ň驮\的現象發生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫生疏忽而發生違規使用醫?；瓞F象的發生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫?；鸢踩?/p>

4.3執行違規醫師約談制度

根據《寶山區執業醫師違反醫保有關規定約談制度》的要求，每月對醫保執行情況進行自查，對違反醫保有關規定的執業醫師發出約談通知，由醫保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監督，對部分醫務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實醫保定期自查制度

完善醫保自查制度，堅持自查月報制度。醫保管理工作小組每月對中心醫保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區衛生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫保結算情況、臨時上門服務醫保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區醫保辦監督科，對自查中發現的問題，醫務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監測并納入考核。每季度召開醫療質量講評會，通報自查，提高了醫務人員安全意識及遵守醫保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業務知識、強化醫保自查小組職能、動態調整自查內容，切實提升自身醫保政策水平。

4.5異常醫保費用動態監控

醫保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發現參保人員就診和醫療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監控，切實規范醫療服務行為。

4.6未納入醫保聯網服務站監管

為切實維護醫?；鸬陌踩\行，制定、落實未納入醫保聯網服務站的醫?？ü芾碇贫龋ㄆ诙讲閳绦星闆r，原則上做到卡不過夜。

5年度醫保預算合理可行

根據歷年的醫保執行情況，年初制定科學、可行的醫保年度預算報告。每月及時上報上月醫保預算執行情況分析和自查報告。在執行過程中嚴格控制醫保費用的不合理增長，對發現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫保各項指標執行在可控范圍。

6持續改進醫保信息管理

6.1健全醫保信息管理制度

建立并完善醫保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規定，做到內外網物理隔斷、機房環境溫濕度的監控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業務系統及醫保網絡正常運行。

6.2完善醫保網絡安全管理

落實第三方服務商的監控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫務人員均簽訂《信息安全工作協議》，提高了醫務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。

6.3醫保費用實時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監督。

7小結

第6篇：醫保定點醫療機構管理制度范文

第一條為建立我市城鎮居民基本醫療保險制度，保障城鎮居民基本醫療需求，根據國家和省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條建立城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）制度的基本原則：

（一）堅持低水平起步原則；

（二）堅持權利與義務對等原則；

（三）堅持政府引導、自愿參保原則；

（四）堅持個人（家庭）繳費與政府補助相結合原則；

（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結余原則；

（六）堅持統籌協調、合理銜接原則。做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等銜接。

第三條市勞動和社會保障部門負責研究制定全市居民醫保政策、辦法，做好組織實施監督工作。

市社會保險事業管理局（簡稱經辦機構），負責居民醫保的日常工作。

各自治縣、區人民政府要在各街道辦事處、社區設立居民醫保服務平臺，配備專職管理人員，在經辦機構的指導下，負責組織本行政區域內參保居民的入戶調查、申報登記、材料審核、就診證（卡）發放等工作，所需辦公經費（含經辦費用）由同級財政列支。

教育及其他有關部門負責組織所屬學校在校學生的參保登記、身份認定、基本醫療保險費代收代繳、就診證（卡）發放等工作。

財政部門負責做好政府補助資金的預算、資金撥付和基金監管等工作，并確保必要的辦公經費（含經辦費用）。

民政部門負責低保及低保邊緣對象的身份確認，協助組織參保，做好城市特困居民醫療救助和居民醫保制度銜接工作。

殘疾人聯合會負責重度殘疾人的身份確認，協助做好組織參保工作。

發改委負責將居民醫保制度建設納入國民經濟和社會發展年度計劃及中長期規劃，根據發展需要安排居民醫?；窘ㄔO項目。

衛生、公安等部門按照各自的工作職責，協同做好居民醫保工作。

第四條居民醫保實行市、縣分級統籌，分別管理，市、縣（區）財政分別補助。

第二章覆蓋范圍

第五條不屬于城鎮職工基本醫療保險制度范圍的下列各類人員屬于居民醫保參保范圍：

（一）本市范圍內的城鎮大中小學在校學生（含職業高中、中專、技校學生）；

（二）具有本市城鎮戶口、18周歲以下的非在校城鎮居民；

（三）具有本市城鎮戶口，因企業確有特殊困難未參加城鎮職工基本醫療保險的低保對象、低保邊緣對象、重度殘疾人；

（四）具有本市城鎮戶口的其他非從業城鎮居民。

第三章基金籌集及繳費標準第六條居民醫?；饋碓矗?/p>

（一）參保居民繳納的基本醫療保險費；

（二）財政補助資金；

（三）社會捐助資金；

（四）基金利息收入；

（五）其它渠道籌集的資金。

第七條居民醫保繳費標準：

（一）大中小學在校學生和18周歲以下非在校城鎮居民每人每年80元，其中個人繳納40元，財政補助40元。屬于低保對象、重度殘疾人的，個人繳納15元，財政補助65元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納30元，財政補助50元。

（二）18周歲至60周歲以下的城鎮居民每人每年295元，其中個人繳納255元，財政補助40元。屬于低保對象的，個人繳納85元，財政補助210元。屬于重度殘疾人的，個人繳納55元，財政補助240元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納170元，財政補助125元。

（三）60周歲及其以上的城鎮居民每人每年295元，其中個人繳納195元，財政補助100元。屬于低保對象、重度殘疾人的，個人繳納55元，財政補助240元。屬于低保邊緣對象的，個人繳納125元，財政補助170元。

第八條由縣（區）財政供給經費學校的在校學生基本醫療保險財政補助資金由市、縣（區）財政分別按60%、40%比例承擔，其他學校在校學生基本醫療保險財政補助資金由市財政全額補助。

其他城鎮居民按戶口所在地，實行屬地管理，基本醫療保險財政補助資金由市、縣（區）財政分別按60%、40%比例承擔。

第九條參加居民醫保的同時，必須參加大額醫療補充保險，委托商業保險公司承辦，所繳納的保險費，政府不予補助，繳費標準及管理辦法由市勞動和社會保障部門另行制定。

第四章參保與繳費

第十條在校學生按學年度參保，每年9月15日前以學校為單位進行統一申報登記；其他城鎮居民按自然年度參保，每月20日前以家庭為單位在戶口所在地或居住地社區進行統一申報登記，符合參保條件的同一家庭成員參保時必須同時全部參保。

年齡計算截止參保繳費當年的12月31日。

參保居民只能以一種身份參保，身份確認以參保登記之日為準，一個參保年度內居民參保身份不予變更。

第十一條在校學生由所在學校負責代收基本醫療保險費，并及時繳納到經辦機構；其他參保居民到指定銀行繳納基本醫療保險費。

第十二條居民醫保按年度實行預繳費制，參保居民必須一次性繳納全年的基本醫療保險費。不按時連續足額繳費的，視為中斷參保，續保時必須補齊斷保期間的欠費，所補繳的欠費由個人承擔，不享受政府補助。

第十三條有條件的用人單位可以對職工家屬參加居民醫保的個人繳費部分，自行給予適當補助支持，其享受的稅收鼓勵政策，按國家有關規定執行。

第十四條市財政全額補助的在校學生基本醫療保險財政補助資金需經學校登記確認，經辦機構審核，報送市財政部門核準。

市、縣（區）財政按比例承擔的在校學生、其他參保居民基本醫療保險財政補助資金需經學校、社區登記確認，縣（區）勞動和社會保障部門審核，經辦機構復核，分別報送市、縣（區）財政部門核準。

市、縣（區）財政部門必須將財政補助資金及時足額劃入居民醫?；饘簟?/p>

第五章基本醫療保險待遇

第十五條城鎮居民只能參加一種社會基本醫療保險，不得重復享受社會基本醫療保險待遇。

第十六條在校學生自參保繳費當年的9月1日至次年的8月31日享受基本醫療保險待遇；其他城鎮居民自參保繳費當月起滿三個月后享受參保年度的基本醫療保險待遇。

中斷參保重新繳費的，從補足欠費當月起滿三個月后享受基本醫療保險待遇，中斷期間所發生的醫療費，基金不予支付。

第十七條參保居民享受住院和門診特殊病種的基本醫療保險待遇。

第十八條居民醫?；鹬Ц对O起付標準和年度最高支付限額。

（一）市內定點醫院住院的起付標準為：一級醫院200元、二級醫院300元、三級醫院500元。在一個參保年度內多次住院的，起付標準依次降低100元，但最低不低于100元。

（二）門診特殊病種治療起付標準為400元/年。

（三）轉市外醫院住院起付標準為600元，一個自然年度內多次轉市外醫院住院治療的，起付標準不予降低。

（四）基金年度累計支付最高限額為3萬元。超過最高支付限額部分的醫療費，由大額醫療補充保險按規定支付。

第十九條參保居民在定點醫療機構所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的醫療費，在起付標準以上、最高支付限額以下部分，基金按照以下比例支付：

（一）大中小學在校學生和18周歲以下非在校城鎮居民：

1.在本市定點醫院住院的：一級醫院70%、二級及三級乙等醫院65%、三級甲等醫院60%；

2.在本市定點特殊病種門診治療的60%；

3.轉市外醫院住院的60%.

（二）其他參保居民：

1.在本市定點醫院住院的：一級醫院60%、二級及三級乙等醫院55%、三級甲等醫院50%；

2.在本市定點特殊病種門診治療的50%；

3.轉市外醫院住院的50%.第二十條在市內醫院經門診搶救無效死亡的，所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的急救醫療費，基金按住院醫療費規定給予支付；因急診在市外醫院住院或門診搶救無效死亡的，所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的醫療費，基金按轉市外醫院住院醫療費規定給予支付。

第二十一條參保居民連續繳費年限每滿1年，基金支付比例相應提高1%，最高支付比例70%.參加城鎮職工基本醫療保險的繳費年限，不視同參加居民醫保的繳費年限。

參保居民要求退保的，已繳納的基本醫療保險費不予返還。

第二十二條居民醫?；鹬Ц斗秶凑粘擎偮毠せ踞t療保險規定的藥品目錄、診療項目、服務設施范圍和支付標準以及省勞動保障廳《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（遼勞社〔2007〕172號）規定執行。

第二十三條跨自然年度住院的參?；颊撸闯鲈簳r所在年度規定，享受基本醫療保險待遇，也可選擇在住院當年的12月31日結清醫療費用，可不辦理出院手續，次年按重新住院規定享受基本醫療保險待遇。

第二十四條參保居民因病情需要轉市外醫院住院治療的，必須先辦理相應的轉診手續，遵守轉診規定，轉診權限僅限于本市三級甲等醫院和專科醫院。

第二十五條下列情形之一所發生的醫療費，居民醫?；鸩挥柚Ц叮?/p>

（一）在國外或港、澳、臺地區治療；

（二）未經批準，在非定點醫療機構治療；

（三）與轉診治療內容不相符；

（四）自殺、自殘（精神病除外）；

（五）打架斗毆、醉酒、吸毒及其他因本人違法犯罪所致傷?。?/p>

（六）交通肇事、意外傷害、醫療事故等有明確賠償責任者；

（七）流產、生育、計劃生育；

（八）其他違反居民醫保規定。

第二十六條門診特殊病種實行準入制度，參照《本溪市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種管理辦法》執行。門診特殊病種為：

（一）腦出血、腦血栓后遺癥；

（二）癌癥（晚期）；

（三）糖尿病（具有并發癥）；

（四）尿毒癥；

（五）結核?。ɑ顒有裕?；

（六）精神病；

（七）肝、腎、骨髓等組織器官移植術后；

（八）系統性紅斑狼瘡。

第六章醫療服務管理

第二十七條居民醫保實行定點醫療機構管理，經衛生部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，愿意承擔我市居民醫保定點醫療服務的，可向市勞動和社會保障部門提出申請，由市勞動和社會保障部門負責定點醫療機構資格審查和確定；經辦機構就有關服務范圍、服務內容、服務質量和結算辦法與定點醫療機構簽訂醫療服務協議，明確各自的責任、權利和義務，并按協議考核辦法，加強對定點醫療機構的監督管理。

第二十八條定點醫療機構要堅持“因病施治、合理治療、合理用藥”的原則，嚴格執行入、出院標準和診療操作規程，為參保居民提供優質醫療服務。

第二十九條定點醫療機構應當建立和完善內部管理制度，嚴格執行居民醫保各項政策規定和醫療服務協議，配備專（兼）職管理人員，做好居民醫保的內部管理工作。

第七章醫療費用結算

第三十條參保患者所發生醫療費用的結算：

（一）參?；颊咴诙c醫院住院或門診特殊病種診療時，所發生的符合基本醫療保險規定范圍內的醫療費，只承擔個人自付部分；基金支付部分，由定點醫療機構與經辦機構結算。

（二）因轉市外、急診等原因未在定點醫院就診的，所發生的醫療費由個人全額墊付，持相關手續到經辦機構按規定審核報銷。

第三十一條定點醫療機構于每月規定時間內，將上月參?；颊咴诒驹涸\療所發生的醫療費，上報給經辦機構，經辦機構按規定審核后，應由基金支付部分，按時向定點醫療機構撥付。

第八章基金管理和監督

第三十二條居民醫保基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占、挪用。

第三十三條經辦機構事業經費由財政預算列支。

第三十四條經辦機構要嚴格執行有關規定，做好居民醫保基金的使用和監督管理工作，建立健全預決算制度、財會制度和內部審計制度，并接受財政、審計等部門的監督。

第三十五條設立由政府有關部門代表、醫療機構代表、城鎮居民代表和有關專家代表等參加的居民醫?；鸨O督組織，定期督查居民醫?；鸬氖罩Ш凸芾砬闆r。

第三十六條對居民醫保工作中的違法、違規行為，各有關部門要按相關規定予以處理，情節嚴重構成犯罪的，應移交司法機關依法追究刑事責任。

第九章附則

第三十七條根據經濟發展和居民醫?；疬\行情況，適當調整繳費標準、財政補助標準及居民醫保待遇等相關政策。

第三十八條本溪滿族自治縣、桓仁滿族自治縣應結合本地實際，參照本辦法組織實施居民醫保工作。

第7篇：醫保定點醫療機構管理制度范文

一、流動人口基本醫療保險異地轉接的必要性

（一）醫保異地轉接需求的人數劇增

近幾年來，國家人口計生委流動人口服務管理司的《中國流動人口發展報告》中顯示，流動人口參加醫保的比例正在逐年上升，尤其是新生代農民工流動性更大，而這部分人群恰是社會的弱勢群體，更迫切需要醫療保險的異地轉接。農民工在異地之間高頻率地流動，其中有基本醫保異地轉接需求的人數急劇增加。另外，部分退休老人選擇適合養老的城市或者選擇子女工作生活所在的城市居住，從而也面臨著醫療保險轉接的問題。

（二）醫保制度有待出臺全國適用的醫療保險異地轉接制度

在我國，建立城鄉統一的勞動力市場一直是我國實現城鎮化管理的主要目標。但是如今的醫療保險關系因為異地轉接機制的不完善和缺失，使得城鄉勞動力合理的流動形成了重要阻礙。隨著城市化發展，經濟的發達決定著人口的流向，這種現狀是伴隨著市場經濟發展和城市化發生的必然結果。2010年元月，我國出臺了《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續辦法》，明確指出各地盡快制定相應的管理辦法，不得以戶籍為理由拒絕流動人員基本醫療保險關系的轉接，但是，在政策的實踐中，因種種原因致使各地怎么執行又是另外一回事。

（三）監管難度大，騙保詐保問題嚴重

由于沒有完整嚴謹的適用全國的醫療保險異地轉接制度，也出現了部分在異地就醫過程中監管難度大、騙保詐保的問題。一些參保者和醫療機構采取冒名頂替、虛開發票等手段進行騙取醫?；鸬倪`法違規行為，這些也是急于需要有待處理解決。

二、流動人口基本醫療保險在異地轉過程中的問題

（一）制度在設計過程中存在某些問題

目前，由于人口流動性較大，不管是城鎮職工基本醫療保險或新農村合作醫療保險在時間上都是有一定限制的，一旦錯過參保時間，就無法參保。但是因為制度的不完善，參保人員要進行各種證明，各種材料的更換和審檢，常常要在居住地和參保地的醫療機構來回奔波，絕大多數并不能一次解決問題，故而導致了時間差的形成，而這個時間段恰恰使參保人員失去了參保的機會。各地醫療保險之間的規定還很模糊，不利于實際操作，出現了地方政府制度執行驅動力不足。

（二）醫療保險統籌層次較低

我國現行的醫療保險統籌層次水平偏低，一直以來是我國醫療保障機構所最關心的問題，參保人員如果離開自己參保所在地縣、市范圍就醫，就屬于異地就醫。但各地的實施細則是由當地經濟水平和醫療發展水平等決定的，故在實施過程中導致不同地市的政策千差萬別，一時難以正常接軌。例如，報銷的診療項目，結算方式，保險費征繳比例，醫保藥品等等，這直接影響了醫療保險制度的全方位運行。

（三）缺少有效的醫療保險聯網機制

由于我國醫療保險實行的是屬地管理機制，故異地的醫療機構不受所在地醫療保險政策的管理的約束，導致了兩地醫保機構和醫療機構無法進行監督管理。各地區經濟發展水平的高低，醫療水平的不平衡，使得不同地區間的醫療保險政策存在著較大的區別。個人醫保賬戶，定點醫療機構等醫療保險數據和管理系統沒有統一管理規劃，使得信息披露，信息共享等并不完善，不能有效地進行銜接，客觀上阻擋異地就醫的腳步。

三、推進流動人口基本醫療保險的建議

（一）制度設計應更加明確

現有的醫療保險政策暫時沒有完全考慮流動人口的保險政策，導致流動人口醫療基本保險與其他醫療保險制度分割開來。政策的設計應當以流動人口流動時間和流向的不確定性為主要考慮對象，針對這些問題制定更為合理的方法和政策，解決流動人口在跨區域流動時的參保問題，應根據人口的流動和穩定的特性，設計與其特性相符合的醫療保障制度。首先利用差異化的報銷制度引導合理消費，提高重大病情的醫療報銷比例；其次建立社區首診制度，開展農民工的就醫指導服務；最后是對流動人口聚集的區縣給予專項補貼[1]。另外，應盡快加強城鄉醫保制度的統一，減少城鄉“二元”分立帶來的制度差異，同時縮小不同統籌區間的醫保政策的差距，消除醫保制度“碎片化”給異地結算帶來的阻力。因此，設計未來的制度應更加具體和明確，出臺更加細致合理的政策。

（二）創建全國統一的醫療保險信息共享平臺

在目前沒有實現信息共享的情況下，許多跨機構，跨地區的大范圍信息得不到盡快及時地傳遞，所以，創建全國統一的醫療保險信息平臺，逐步實現全國范圍內的信息共享就顯得尤為重要。首先應在本省內各地區建立統一的醫保信息數據交換體制，在此基礎上進一步實現全國的網絡平臺。其次，應拓展個人醫療保障卡，即在全國范圍內發行統一的醫保卡，使之類似于銀行卡或各個醫院的就診卡?？▋瘸送晟苽€人身份信息外，還應建立賬戶管理，電子病歷等等，使之具有全面性，可攜帶性。另外，如果能使醫保軟件順利對接，還能使異地住院結算在網上實現監控和制約，形成較為合理規范的結算方式，可大大增強設立異地定點醫院的可實施性。

（三）設立異地結算的專項基金

在現階段，異地就醫難以推行的主要原因無疑是資金的墊付。針對這一問題，建議由相關職能部門成立專門機構，設立全國性的異地結算專項基金，起到統一運營和監管，使資金區域化變為統一化，使醫?；鹫嬲鸬交ブ矟淖饔?。管理機構可根據各地人口流動規模等進行科學的測算，預先提取部分資金，作為流動人口異地就醫的醫療費用補償專項款，當地醫療機構或醫保機構及時與就醫者即時結算，給予補償。這樣，即增加了就醫者異地就醫的積極性，又解決了當地醫療機構或醫保機構長期墊付資金的尷尬。

（四）提高醫療保險的統籌層次

社會醫療保險制度統籌層次越高，風險分攤效果越好，但是，就現階段我國醫療保險制度的發展來看，不可能一蹴而就，短時間內提高到全國統籌水平不現實，建議在現有的縣市級統籌的基礎上提高到省級統籌?？梢韵炔扇≡谑〖墐冗x擇一些定點醫療機構進行聯網，通過聯網先實現本省流動人員在本省內異地結算，然后再由縣市級醫療保險機構與異地定點醫療機構進行結算。這樣，逐步向省級統籌過渡，實現省級之間的對接，減少醫療保險管理過于分散帶來的阻力，最終達到全國醫療保險“一盤棋”，使流動人口可以自由轉診，盡快結算，解決因程序煩瑣，周期偏長等各種原因給患者帶來的諸多不便，使異地就醫更加人性化。

（五）完善法律法規，加強政策認知，促進醫療保險異地轉接

城鄉間經濟、制度等都存在巨大差距，且沿海與內陸以及南北城市間經濟制度發展差距巨大，適合社會整體的醫療保障規范制度難以實現，因此應建立應各地區間法規沖突的有選擇的規范辦法。地方社會醫療保險法規的大量存在，使我們必須在不同地域、不同保險形式間流動的主體，應選擇適用何地法規的問題[2]?？h、鄉衛生院的住院起付線外全報銷政策是新農合支付方式的創新，故應加強衛生院負責人和醫務人員的政策培訓，并向參合人員進行宣傳，使他們了解并認識住院報銷政策的內容和意義，自覺規范就診行為。

第8篇：醫保定點醫療機構管理制度范文

摘 要 醫療保險是社會保險的重要組成部分，也被列為一項重要的民生工程，但是目前醫療保險內控制度也存在在一些問題。本文將著力分析醫療保險內控制度現狀及其產生原因，并嘗試性地提出一些建議。

關鍵詞 醫療保險 內部控制 制度完善

2001年，城鎮職工基本醫療保險制度在全國范圍內實行。十年來，為滿足參保人員日益增長的醫療保障需求，各地醫保政策在逐步地完善，醫療保險的覆蓋范圍在不斷擴大。近年來新型農村合作醫療保險又在全國各地實施，將8億農村人口納入了基本醫保，標志著我國的醫療保險從政策層面上已經達到了全覆蓋。作為醫保經辦機構的工作人員，每天面對著各類參保人員，面對著不斷增長的醫療支出金額，這給我們的醫療保險工作提出了很高的要求。然而，近年來，屢屢傳出某地的社?；鹑鳖~的情況，還發生了震驚全國的大案，如06年的上海社?；鸢肝璞装浮?7年的廣州社保基金挪用案，還有利用種種手段騙取醫?；鸬鹊?。這些大小案件的發生，都值得我們深思，一方面反映了某些工作人員思想和行為上的自甘墮落，另一方面也暴露出了我們社保基金管理制度中內控存在的一些問題。作為我們社會保險重要組成部分的醫療保險，本文從醫療保險內部控制制度方面做一些膚淺的闡述。

一、規范醫療保險內部控制的重要性和必要性

內部控制制度，是單位內部的各職能部門及其工作人員通過合理分工相互制約，采取一系列的控制方法、程序和措施而形成的一套控制機制。醫療保險是一個政策性強、涉及面廣、錯綜復雜的系統工程，需要一定的制度保障其順利實施。通過完善內部控制制度可以化解基金風險、確保基金的完全性和完整性。這完善的內部控制制度也是醫療保險經辦機構達到有效管理和運行的制度保障。

醫療保險基金的運作需要基金征繳部門、醫療費用審核結算部門、財務部門等多個部門的合作，也只有在運作過程中的每一個環節都嚴格把關，才能真正保證醫療基金的安全性。這就需要在醫療保險經辦機構內部制定合理的措施和辦法，規范業務流程，明確崗位責任，并且建立各部門之間的相互監督的機制。這樣才能做到遇事有防范、事中有控制、事后有補救。

二、醫療保險內部控制的現狀

1.醫療保險經辦機構的工作人員配備不足

隨著醫保政策的逐步完善，醫保參保范圍的不斷擴大，參保人數的急劇增加，但醫療保險經辦機構的工作人員沒能及時得到增加，沒能到達工作人員與工作量的有效配比，出現超負荷運作的工作狀態。這一問題在縣市級醫保經辦機構尤為嚴重，如網銀支付從程序上設計應由出納初審、會計復審、財務負責人復核無誤后才能提交支付，但有的由于人手緊張節省為兩道程序，甚至由出納一人直接完成了初審、復核提交支付整個程序。這樣工作人員配備不足客觀上給內部控制的有效實施留下了隱患。

2.內部控制制度不夠健全

醫療保險實施以來雖有十年了，但相比養老保險和失業保險，還是屬于實施比較遲的社會保險了，又由于醫療保險有其復雜性、特殊性，所以不能照搬照抄其他現成的制度，而是要根據醫療保險的特色，結合各地醫療保險經辦機構的實際建立健全一整套管理制度、內部控制制度。個別地方發生的貪污、擠占、挪用醫保基金的問題，暴露出了一些地方基礎管理薄弱、制度規定落實不到位、內控制度不健全等問題，成為醫?；鸢踩挠忠粋€隱患。

3.醫療保險系統委托關系復雜，違規現象難以遏制

從經濟學的角度來看，醫療保險中存在參保人員和定點醫療機構、參保人員與醫療保險經辦機構、定點醫療機構與醫療保險經辦機構之間的委托關系。一方面，參保人員委托醫生進行有效地治療。另一方面參保人員又委托醫療保經辦險機構人員合理支付他們所繳納的醫療保險基金。在這些委托關系中，醫院的目標是通過提供醫療服務來謀取盈利，作為參保人員的患者是為了少掏錢治好病，作為醫療保險經辦機構既要讓參保人員生病時能享有到基本的醫療保障，又要保證醫療保險基金的安全。也就是說，醫療保險系統中存在“受益者不付錢，付錢者不受益”的情況。因而，在醫療保險辦理過程中，在“經濟人”的假設下，會出現這樣違規的情況：醫患這對委托關系中，作為醫生往往利用自身的權威性誘導患者需求，如開大處方或做一些不必要的檢查，而作為患者，有的利益熏心，設法超量配藥廉價變賣以套取醫?；?，導致醫?；鸬牧魇Вo醫療保險內部控制造成了很大的危機。

三、完善醫療保險內部控制制度的建議

1.加大對醫療保險經辦機構的投入

如前文所述，醫療保險經辦機構的人員配備不足是造成醫療保險內部組織機構不完善的重要原因之一。所以在這方面，各地政府應當加大對醫療保險經辦機構“人力、財力、物力”的投入。各級醫療保險經辦機構都是代表當地政府，服務廣大參保人員的窗口服務單位，應根據各地醫療保險的政策、參保人數測定出一個比較科學的的人員配備比例，既要保證足夠的人員配備，又避免出現人浮于事的情況。這是做好崗位分工、明確崗位職責，做到不相容職務相分離等內部控制制度的基本保障。

2.建立健全醫?；疬\行的內部控制制度

首先，根據醫療保險的特殊性，要建立健全一整套管理制度、內部控制制度，如醫療審核制度、醫療結算制度、內審制度、稽核制度，建立規范化的醫療保險操作流程，區分各部門的職責權限，實現相互牽制、相互制約的內部控制制衡機制，保證各部門工作按業務規范操作。其次，強化重點環節和崗位的風險管理。對醫保經辦業務各環節進行全面梳理，合理確定風險點和關鍵環節、關鍵部門、關鍵崗位，明確內控職責及防控措施。重要崗位工作人員實行定期輪崗。最后，醫療保險經辦機構應當依法建立嚴密的會計控制系統，明確各崗位的職責，嚴格執行不相容職務相分離原則，授權審批制度，賬務核對制度，保證業務活動記錄的及時、準確和完整，還要加強對醫療保險基金的運行分析。醫療保險經辦機構建立健全各項制度，才能為內部控制提供制度保障。

3.人員控制與信息技術控制相結合

加強對關鍵崗位人員的控制，除要嚴格執行不相容職務相分離，建立關鍵崗位輪崗和定期稽查制度外，還要加強對相關人員的職業道德教育，主動去實施內部控制制度。與此同時，計算機在社保業務經辦工作中的普及和使用，為提升內控質量提供了最直接有效的技術手段。人為控制和制度控制只有解決不想違規和不敢違規的問題，但解決不了個別人想違規而不能違規的問題。只有嚴密的程序和密碼授權約束控制，才有從根本上避免個別人有意和無意的錯誤行為，包括三個方面:一是實現內部控制手段的電子信息化，盡可能地減少和消除人為操縱因素，變人工管理、人工控制為計算機、網絡管理和控制; 人員的控制，保障電子信息系統及網絡的安全;三是所有計算機處理業務均保留經辦人員的操作痕跡，具有可追溯性。

4.推廣有激勵的舉報制度

由于醫療保險的復雜性，可以大力推廣激勵舉報制度。醫療保險經辦機構在正面宣傳醫保政策的同時也可以向社會公眾宣傳對醫療違規行為的激勵舉報制度，讓社會公眾來共同監督醫療保險基金的使用。杭州市醫保局稽查處兩年來通過義務監督員等人員的舉報，稽查各類違規行為，追回違規發生醫療費上仟萬元。通過舉報稽查，一方面給舉報人一定的獎勵，有利于這舉報制度的繼續推廣實施，更重要的是一定程度上規范了就醫行為，減少了醫保基金的流失，保障了醫保基金的安全。

參考文獻：

[1]鄭江艷,阿依古麗.淺談醫保定點醫院對醫療保險制度的管理.兵團醫學.2008(04).

第9篇：醫保定點醫療機構管理制度范文

總額控制基本原則是 ：一堅持以收定支、收支平衡、略有結余。確保基本醫療保險基金收支平衡，控制醫療費用過快增長。二堅持年中考核、激勵約束、風險共擔。建立合理適度的結余留用、超支分擔的激勵約束機制，超預算費用由定點醫療機構和醫?；鸷侠矸謸?/p>

總額預算是國際上非常成熟的付費方式?？傤~預算的環境門檻較低，宏觀控制力強，可以較好改善微觀管理效率，有事半功倍的效果。我院是全省AAA級醫保定點腫瘤?？漆t院，從2013年實施醫保總額付費控制以來，我院醫保管理取得了一些成績，也遇到了一些困難?，F將我們醫院醫保付費總額控制之下的醫院醫保管理情況分析如下：

一、總額付費后我院的現狀和取得的成效

1、我院的資金運行壓力得到明顯緩解

總額預算優化了結算方式，采取按月結算和年終清算相結合的方式，將總額控制指標按月分解，每月30 日前，中區直醫保每月按定額、南市醫保中心按上月參保人員實際發生費用的90% 撥付統籌基金支付的費用，切實做到結算及時，以緩解我院的資金運行壓力，為我院進一步擴大醫療服務和引進先進的技術和設備提供資金支持。

2、醫療費用增長幅度逐步下降

2012中區直醫保職工住院醫療費用同比增長10.25%，實施總額控制后，2013年中區直醫保職工住院醫療費用同比增長9.36%，2014年中區直醫保職工住院醫療費用同比增長2.29%。

2012南寧市醫保職工住院醫療費用同比增長28.75%，實施總額控制后，2013年南寧市醫保職工住院醫療費用同比增長18.49%，2014年南寧市醫保職工住院醫療費用同比增長2.39%。

從以上數據可看出醫療費用的增長趨于合理，過快增長勢頭得到一定程度的遏制，統籌基金基本實現收支平衡。

3、我院的控費意識逐漸增強

實施總額控制后，我院積極實現了由要我控費到我要控費的轉變，逐步建立健全控制醫療費用不合理增長的管理機制。我院醫保部門根據中區直醫保付費總額控制的指標和要求，對醫療費用進行動態監控，每月進行動態分析，指導臨床使用進度，同時又保證了醫療工作的有序、高質推進。每月出版醫保專欄。經努力，2014年度區直醫保職工付費指標累計使用3830萬元，比去年同期增加287萬元，指標使用余額39萬元。指標使用控制優秀，使用率為98.98%。2014年度南寧市醫保付費指標累計使用7035萬元，比去年同期增加381萬元，指標使用余額276萬。指標使用控制優秀，使用率為96.23%。

4、參保人員住院個人負擔明顯減輕

既往使用醫保目錄外藥品及診療項目的做法得到有效控制，醫保目錄內藥品及診療項目所占比例明顯增加，職工個人支付費用更趨合理，報銷比例穩步提高。截至到2015年上半年，我院與中區直醫保、南寧市醫保的系統全部完成了動態庫的對接，實現了實時結賬出院，參保人員不用再墊付30%的預付金，可享受直接結賬出院。

二、在實行總額付費制度后，我們的醫保管理也面臨的挑戰

醫療保險中心的結算方式，在一定程度上抑制了醫療費用的過快增長，但也存在某些定額標準過低，超過定額部分費用往往需要醫院承擔的問題。某些情況下影響了新技術、新方法的開展，因為這些新技術方法的開展可能會導致費用的增加，而醫院必須考慮在為患者治好病的同時不能超出定額標準，從而給醫院的發展造成了巨大的壓力。同時，醫院要發展，必須在保證符合醫保相關要求的前提下實現增加醫院的收入，這在一定程度上為醫院的醫保管理工作帶來了一定的難度。另外，臨床醫師逐年增加，新近醫師對醫保政策理解不到位，出現一些違規行為。

三、對以上的困難和問題，我們醫院醫保管理部門采取的對策

1、極轉變醫院管理經營理念

積極探索與醫?？傤~付費制度相適應的的管理方式，充分利用醫院信息化網絡管理，協調醫療診療工作，用藥、結算等關鍵環節，制作醫保保健科簡報，定期總結參保人員門診就診人數、住院人數、門診次均醫療費用、住院次均統籌費用、病人滿意率、日常監督檢查情況等指標，加強對醫院各臨床醫技部門服務質量和業務數量考核，及時發現、反饋、監督不合理、違反醫保管理的醫療行為，努力提高醫療保險管理的規范化，標準化。

2、加強對醫務工作人員的醫保政策培訓

通過定期舉辦醫保相關知識、政策的培訓學習班，編制各種醫保政策手冊、醫保宣傳欄等形式向全院職工宣傳醫保政策及規定，從而使醫院職工在日常工作中更好的依照醫保政策規定進行本職工作。

3、強化醫保各環節的管理工作，健全醫保管理制度

加大醫務、財務、藥劑等多個涉及醫保工作部門的醫保工作宣傳力度，同時加大對這些部門的監督及審核力度，促使醫院各個相關部門重視醫保管理工作，使其相互協調，避免醫院內出現多收費、漏收費及亂收費現象。加強監管醫保目錄以外的藥品和診療項目的使用，檢查確定這些項目使用后是否與患者簽訂了協議。

4、加強與醫保經辦機構的聯系，減少不合理醫保拒付