病理學原理概述精選(九篇)
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第1篇：病理學原理概述范文
近年來腫瘤病理學的發展非?？?，根據當前科學技術的發展可以預見從分子水平去闡明病理，特別是腫瘤組織發生學將有越來越多新發現?，F就食管癌、胃癌、大腸癌、乳腺癌、鼻咽癌等我國常見腫瘤病理學研究進展概述如下。
1癌的組織發生學和發病機制
1.1 胃癌：胃粘膜上皮癌變是一個漸進的過程。組織發生癌變之前常表現為多年持續的癌前病變，一些學者認為從正常胃粘膜經萎縮性胃炎、腸上皮化生、異型增生到腸型胃癌，是胃粘膜多步驟的漸進發展過程，前兩者屬于癌前狀態，異型增生則屬于癌前病變。我國病理工作者提出隱窩型異型增生、再生型異型增生、球樣異型增生和異型腺體囊性擴張具有癌前病變性質。采用聚合酶鏈反應（PCR）和分子雜交技術發現，C-Haras基因點突變與胃癌的發生有關。C-erbB-2基因的擴增主要見于高分化腺癌，而Sam基因擴增則見于低分化腺癌和硬癌。癌旁腸化生的rasp21、Fesp85癌基因產物含量明顯增加。表明腸化生與胃癌發生有密切關系。
1.2 食管癌：文獻報道1185例食管粘膜〔3H〕dThd標記的材料，平均標記指數依次為正常上皮3.6％，棘細胞增生為3.6％，慢性食管炎為4.6％，不典型增生為4.7％，癌為6.5％。從食管粘膜的核仁組成區嗜銀顆粒（AgNORs）特征來看：正常上皮為2.1％，輕度不典型增生為2.4％，中度不典型增生為2.7％，重度異型增生為3.0％，鱗癌為3.5％。這兩種現象是一致的，均代表細胞的DNA活性。說明從形態學的正常不典型增生癌是一個譜系過程。從細胞生物學的角度也表明慢性食管炎與食管上皮的不典型增生密切相關。在100例進展期食管癌的連續切片中，發現底層細胞癌變與原位癌高達94％，提示食管癌是多中心發生的。通過系統的研究顯示，食管癌是來自多潛能的基底細胞。首先發生底層細胞癌變。慢性食管炎是食管粘膜癌變的基礎條件之一。在此基礎上，通過某些致癌物的作用，導致上皮細胞癌變。有關研究顯示，食管粘膜上皮的癌變是一個由量變到質變的過程是一個譜系過程。重度不典型增生，其DNA合成非常旺盛，標記指數接近原位癌，已具備早期癌的某些生物學特征，在臨床上應作為早期癌處理。
1.3 大腸癌：用免疫組織化學技術，發現大腸正常組織含有短鏈Lewisx抗原，而大腸癌及大腸腺瘤型息肉除有短鏈Lewisx外還含有長鏈Lewisx及涎腺化Lewisx抗原，并在大腸腺癌中的出現隨癌前病變的加重而增多。
1.4 鼻咽癌：根據鼻咽癌癌旁病變的觀察說明，至少一部分鼻咽癌的發生是多中心的。但發生癌變的幾個中心灶之間十分靠近，常位于一個相對限定的小范圍內，故表現為單發性。又發現癌旁常可見上皮的異型增生和異型化生，并往往在此基礎上發生癌變。因此認為異型增生和異型化生，特別是中、重度者是一種癌前病變。
1.5 乳腺癌：相當例數的乳腺浸潤性導管癌、導管內癌有C-erbB-2的過度表達，其基因產物主要位于細胞膜。
上述例子已經證明，人體成癌過程是多階段、漸進的過程?，F有資料表明，大多數腫瘤細胞有多種染色體的異常；癌基因存在于一切正常細胞的瘤性細胞中，如果能證實某一癌基因的過度表達是導致腫瘤發生的原因，那么癌基因的檢測對癌前病變、組織發生的研究是十分有意義的。
近年來，已發現多種抑癌基因，如P53、Rb等。這些表明腫瘤的發生不僅僅和癌基因的激活有關，也受抑癌基因的缺失或失活的影響。這些發現為腫瘤的發生學展示了更廣闊的研究前景。
2癌的診斷、分類及有關預后因素
2.1 癌的診斷：①細胞學診斷：沈瓊等通過食管拉網的細胞學檢查，發現大量的早期食管癌，因而使術后5年存活率大大提高。闞秀等報道8123例乳腺針吸活檢，發現細胞學診斷正常率達76.3％。這些資料均說明，細胞學診斷在腫瘤病理診斷中占有很重要的地位。②病理學診斷：隨著內窺鏡的廣泛應用，常見癌瘤的早期發現日趨增多。中國醫科大學1997年對73例胃癌手術標本進行檢查，早期癌為7例（9.6％），1998年的84例手術標本中，早期癌為13例（15.4％）。北京市腫瘤防治所在食管癌高發區，35歲以上成人內窺鏡檢查878例中發現，食管癌47例，其中36例為早期食管癌（83％）。在病理診斷中，特別值得注意的是癌的異質性。在這一問題上，對胃癌、肺癌、軟組織腫瘤已有較多的研究。文獻報道，對胎兒胃、十二指腸潰瘍、胃慢性潰瘍病以及胃癌的胃標本做了比較研究，發現胃癌異質性表現在同一病例，可出現多種類型的粘液、不同類型的分泌顆粒，以及不同類型的組織學類型等。可通過多種手段，如運用組織化學、免疫組織化學、電鏡等技術或提取不同區域腫瘤細胞的DNA進行分析比較，以研究腫瘤的異質性，對腫瘤發生學的研究以及臨床治療具有重要意義。
2.2 癌的組織學分類：常見腫瘤中，根據對一些腫瘤所作的較大規模的病例分析，提出一些具有我國特點的組織學分類。①早期食管癌：根據150例手術切除的標本，文獻將早期食管癌分為上皮內癌（原位癌）、粘膜內癌（僅累及固有膜）及粘膜下癌（累及粘膜下層，未累及肌層）。它們的轉移率有所不同?？偟男g后5年存活率達85.5％。②早期胃癌：全國胃癌協作組將291例早期胃癌分為隆起型31例（10.7％）、平坦局限型90例（31.0％）。平坦彌漫型29例（10.0％）、凹陷型140例（48.3％）。各型均有不同的組織學特點、浸潤范圍和淋巴結轉移率。
2.3 影響預后的病理學因素：已知癌瘤的浸潤深度、淋巴結轉移及組織學分化和預后有密切關系。有作者針對一些常見腫瘤做了隨訪分析，有重要參考價值。我國大腸癌病理協作組對3122例手術切除的大腸癌進行分析，結果發現腫瘤從粘膜面向外浸潤至漿膜，其5年存活率分別為96.7％及33.5％。北京協和醫院分析4396例乳腺癌病例，淋巴結陰性者5年存活率為85.5％，10年存活率為68.0％。而淋巴結轉移的病例，其5年與10年存活率分別為45.9％及28.06％。姚宏等對180例術后乳腺癌進行組織未分級，其Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級的5年存活率分別為78.4％、51.2％及44.7％；10年存活率分別為56.5％、35.2％及29％。
3新技術在癌瘤診斷中的應用
3.1 大量研究和隨診證明，應用粘液組化法鑒別粘蛋白的性質對胃腸道癌的鑒別診斷有很大幫助；觀察核仁組成區嗜銀蛋白顆粒（AgNORs）的數量、大小、形態及分布，對癌前病變的診斷和腫瘤的惡性程度估計，有一些參考價值。
3.2 免疫組織化學技術目前已廣泛的應用于病理鑒別診斷。例如應用5種中間絲抗體鑒別癌與肉瘤；小細胞性肉瘤或多形細胞肉瘤等的組織發生，以及其組織學類型、抗甲狀腺球蛋白抗體應用于轉移性甲狀腺癌的診斷?？箤诱车鞍缀廷粜湍z原用于確定原位癌是否破壞基底膜。
3.3 一些單位已將電鏡技術應用于病理診斷，應用較多的是輔助無色素黑色素瘤、肥大細胞腫瘤、嗜酸細胞瘤、肌原性腫瘤以及神經內分泌性腫瘤的鑒別診斷等。
3.4 DNA分析及形態計量：許多病理單位的流式細胞儀已用于檢測癌細胞多位體數。顯微分光光度儀以及自動圖像分析系統利用灰度原理除測定細胞內DNA或某類物質的含量外，還可獲得若干形態因子的參數，客觀地從定量角度反映細胞的多型性和間變程度，對診斷是癌還是癌前病變有一定幫助。
第2篇：病理學原理概述范文
1 立足專業特點，改革教學目標
1.1 強化基礎知識傳輸
農藥學原理不同于西北農林科技大學植物保護學院為制藥工程專業本科生設置的農藥學課程。農藥學是基礎理論學科，注重講授基礎性的概念知識，是植物保護學院制藥工程專業本科二年級學生的一門專業必修課程。然而，農藥學原理是為農藥學碩士一年級研究生專門開設的專業必修課程，是農藥學的延伸與深入，主要目標是為了讓學生在前期學習的基礎上增強對本科階段農藥學的認識，強化對基礎理論知識的理解。該課程不僅要求學生對理論知識進行學習，掌握關于農藥新劑型與加工等基本理論知識，學會新的使用方法，更要求學生深入了解不同類型農藥作用機理，如殺蟲劑、殺菌劑、除草劑、殺卵劑與殺線蟲劑的作用機理等，從而為今后的科學研究打下堅實的理論基礎。因此，在教學過程中，教師不但要加強基礎知識的傳輸，更要側重于將教學內容融匯于學生的科學研究。
1.2 培養學生的實踐操作能力
在農藥學原理教學過程中，除了要教給學生基本的專業知識和專業技能以外，還應該突出該門課程教學的實踐性，夯實學生基本的專業素質。就農藥學專業學生的素養來說，教師應著重培養學生的判斷力與實踐操作能力。例如在講解油菜田病害問題時，可以就油菜菌核病菌抗藥性來提問題：當一塊油菜田連續多年使用單一藥劑防治油菜菌核病時，防效為何顯著下降，如何解決抗藥性問題等。通過這樣的引導方式來培養學生的思維能力，增強學生運用所學理論知識解決生產實踐中問題的能力。
2 立足教學目標，改革教學內容
2.1 合理安排教學內容
農藥學原理的核心是如何科學地使用農藥，不僅強調農藥與人類、環境之間的關系，更多的是要學生掌握農藥的加工、應用技術、作用、代謝、選擇性原理，以及有害生物抗藥性原理[2]。該課程雖然與制藥工程專業本科生所學的農藥學課程內容有部分重疊，但農藥學側重于學生對基礎理論知識的掌握，而農藥學原理則側重于農藥的加工、應用及作用機理等分子、蛋白層面的知識，這就要求學生要具備一定的分子生物學或蛋白質組學的基本知識。因此，教師在講授過程中要有所側重，理清這門課程之間的區別與聯系。此外，農藥學原理以激發學生主動思考解決問題的能力為基本，突出學生科學研究的探索能力。比如在講授抗藥性問題時，不應當只是讓學生了解抗藥性的概念，更重要的是讓學生學會分析抗藥性的機理。
2.2 及時補充學科前沿知識
農藥學原理教學內容較多，但課時較少，教學過程應該盡量壓縮基本知識的講解，對于一些交叉知識點，也應簡單概述。隨著科學研究的不斷深入，農藥學原理課程涌現了新的知識點，因而教學內容應該及時增加最新研究成果，著重介紹學科前沿知識。在課堂講授過程中，教師可結合自身研究進展，講解當前該領域的最新研究成果。例如，在講解抗藥性機理等方面內容時，可引用當前領域最新高水平文獻，激發學生科學研究的動力，并拓寬學生的知識面。
3 立足教學內容，改革教學方法
3.1 互動式教學法
研究生教學與本科生教學存在很大差異。本科生重在通識教育，對知識的掌握在于廣而不在于精，研究生的教學重在培養學生獨立思考與解決問題的能力，對知識面的掌握不僅在于廣、更要精。鑒于此，在農藥學原理教學過程中，教師應采取以學生為主體的教學方式，在對理論知識講述過程中，要及時觀察課堂接受情況，要對難點重點詳細講解。同時，對于存在爭議的知識點，教師可以鼓勵學生提出新的見解與看法，共同探討，這樣不僅能夠鍛煉學生獨立思考問題的能力，而且能夠開拓學生的科研思路。
3.2 小組討論教學法
目前，農藥學專業碩士一年級研究生已進入實驗室開展
相關科研工作。由于學生研究方向存在差異，因此授課過程中可依據學生的科研方向分小組進行討論。比如說在講授殺菌劑作用機理的過程中，教師可以鼓勵相關研究的學生結合自己的科研方向，通過查閱最新的高水平研究文獻，在課堂上作專題報告。在進行分組討論時，每位同學可根據自己所學的知識，對作報告學生的內容提出質疑，對該學生的研究課題進行廣泛深入的討論與交流。這樣既能加深學生對該知識點的認知與理解，提高教學質量，又能為該學生所開展的科學研究提供廣泛的科研思路與實驗技術等。
4 立足教學方法，改革教學手段
由于農藥學原理的基礎理論知識較多，傳統授課手段的局限性日益凸顯。隨著計算機和信息技術的快速發展，以網絡為基礎的教學手段逐漸成為一種趨勢，許多仿真虛擬儀器如Multisim、Protel等在授課過程中廣泛應用[3]。虛擬仿真教學是學科專業和信息技術高度融合的產物，其具有傳統教學不具備的優勢，如方便性、直觀性、互動性、共享性等[4-5]。西北農林科技大學植物保護學院建立了虛擬仿真實驗室，將抽象的理論形象化、具體化。比如在講授殺菌劑抑菌作用機理時，可以采用虛擬仿真動畫展示藥劑與靶標蛋白結合，影響病原菌各組織的生成，進而導致病原菌不能正常生長的過程。這種視覺沖擊效果，極大地激發了學生學習的興趣。
現階段，全國高?；旧暇鶕碛袕姶蟮男@網絡系統。借助于校園網絡功能，構建農藥學原理課程大數據庫，為師生提供一個交流學習的互動平臺。同時，由于農藥學研究生班級人數較少，因而實行網絡教學可行性較高，不僅能夠顯著提高教學質量，也能夠提高學生科學研究的能力與水平。
第3篇：病理學原理概述范文
病理生理學的組成——
1.總論——疾病的概念、疾病發生發展中的普遍規律，即基本病理過程。基本病理過程是指在多種疾病中出現的、共同的、成套的功能、代謝和結構的變化。
2.各論——心、肺、肝、腎、腦的病理生理學。
第一節 總論
一、緒論
二、疾病概論
三、水、電解質代謝紊亂
四、酸堿平衡紊亂
五、缺氧
六、發熱
七、應激
八、凝血與抗凝血平衡紊亂
九、休克
十、缺血-再灌注損傷
一、緒論
病理生理學是一門研究疾病發生發展規律和機制的科學，主要研究患病機體的功能和代謝的變化和原理，探討疾病的本質，為疾病的防治提供理論和實驗依據。
【實戰演習】
病理生理學的主要任務是研究
A.正常人體形態結構
B.正常人體生命活動規律
C.患病機體形態結構變化
D.患病機體的功能、代謝變化和原理
E.疾病的表現及治療
【正確答案】D
二、疾病概論
1.健康與疾病
健康——不僅是沒有疾病和病痛，而且是軀體上、精神上和社會上處于完好的狀態。
疾病——是指機體在一定條件下由病因與機體相互作用而產生的一個損傷與抗損傷斗爭的有規律的過程，體內有一系列功能、代謝和形態的改變，出現許多不同的癥狀與體征。
2.疾病發生發展的一般規律
①損傷與抗損傷 損傷與抗損傷貫穿疾病的始終，兩者間相互聯系又相互斗爭，構成疾病的各種臨床表現。是推動疾病發展的基本動力。
②因果交替 疾病發展過程中，原因和結果互相交替和互相轉化，?？尚纬蓯盒匝h，經過適當的處理后也可形成良性循環。
③局部和整體
任何疾病，基本上都是整體疾病，而各組織、器官和致病因素作用部位的病理變化，均是全身性疾病的局部表現。
3.疾病發生發展基本機制
①神經機制 有些致病因素直接損害神經系統，有的致病因素通過神經反射引起相應組織器官的功能代謝變化。
②體液機制 致病因素引起體液因子數量和活性的變化，作用于全身或局部造成內環境的紊亂。
③組織細胞機制 致病因素引起細胞膜和細胞器功能障礙。細胞膜功能障礙主要表現為膜上的各種離子泵功能失調。
④分子機制 分子病理學。
4.疾病的轉歸
轉歸有康復和死亡兩種形式。
（1）康復 分成完全康復與不完全康復兩種。
①完全康復 亦稱痊愈，主要是指疾病時發生的損傷性變化完全消失。
②不完全康復 是指疾病時的損傷性變化得到控制，但基本病理變化尚未完全消失，經機體代償后主要癥狀消失，有時可留有后遺癥，如粘連和瘢痕。
（2）死亡
死亡——是指機體作為一個整體的功能永久停止，但是并不意味各組織、器官同時均死亡。
枕骨大孔以上全腦死亡稱為腦死亡的標志，為人的實質性死亡，可終止復蘇搶救。
【實戰演習】
病癥的發展方向取決于
A.病因的數量與強度
B.是否存在誘因
C.機體的抵抗力
D.損傷與抗損傷的力量相比
E.機體自穩調節的能力
【正確答案】D
有關健康的正確說法是
A.健康是指體格健全沒有疾病
B.不生病就是健康
C.健康是指社會適應能力的完全良好狀態
D.健康是指精神上的完全良好狀態
E.健康不僅是指沒有疾病或病痛，而且是軀體上、精神上和社會上的完全良好狀態
【正確答案】E
三、水、電解質代謝紊亂
（一）水、鈉代謝障礙
（二）鉀代謝障礙
（三）鎂代謝障礙
（四）鈣、磷代謝障礙
（一）水、鈉代謝障礙
1.低容量性低鈉血癥
2.高容量性低鈉血癥（水中毒）
3.等容量性低鈉血癥
4.低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）
5.高容量性高鈉血癥
6.等容量性高鈉血癥
7.血鈉濃度正常的血容量不足（等滲性脫水）
8.水腫
1.低容量性低鈉血癥 特點是失鈉多于失水，血清Na+濃度低于130mmol／L，血漿滲透壓低于280mOsm／L，伴有細胞外液量減少。
病因與機制：基本機制是鈉、水大量丟失后，僅給予水的補充。
見于——
（1）腎丟失鈉水：長期連續使用高效利尿藥，腎上腺皮質功能不全，腎實質性疾病如慢性間質性腎臟疾病，腎小管酸中毒等。
（2）腎外丟失鈉水：經消化道丟失如嘔吐、腹瀉等，液體積聚于第三間隙如胸水、腹水等，經皮膚丟失如大量出汗、大面積燒傷等。
2.高容量性低鈉血癥 又稱水中毒，特點是血鈉濃度下降，血清Na+濃度低于130mmol／L，血漿滲透壓低于280mOsm／L，但體鈉總量正?；蛟龆啵w液量明顯增多。
病因與機制：
（1）水攝入過多：如用無鹽水灌腸、持續性過量飲水，靜脈過多過快地輸入無鹽液體，超過腎臟的排水能力。
（2）水排出減少：多見于急性腎衰竭，ADH分泌過多等。
3.等容量性低鈉血癥 特點是失鈉多于失水，血清Na+濃度低于130mmol／L，血漿滲透壓低于280mOsm／L，一般不伴有血容量改變。
病因與機制：主要見于ADH分泌異常綜合征，如惡性腫瘤、中樞神經系統疾病、肺部疾病等。
4.低容量性高鈉血癥 低容量性高鈉血癥又稱高滲性脫水，特點是失水多于失鈉，血清Na+濃度高于150mmol／L，血漿滲透壓高于310mOsm／L，細胞內、外液量均減少。
病因與機制：
（1）水攝入過少：水源斷絕，飲水、進食困難。
（2）水丟失過多：
經呼吸道失水，如癔癥、代謝性酸中毒等所致過度通氣；
經皮膚失水；見于高熱、大量出汗、甲狀腺功能亢進等；
經腎失水見于中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥：
大量應用脫水劑等；經消化道丟失如嘔吐、腹瀉及消化道引流等。
5.高容量性高鈉血癥 特點是血容量和血鈉均增高。
病因與機制：鹽攝入過多或鹽中毒。見于醫源性鹽攝入過多：如治療低滲性脫水時給予過多高滲鹽溶液，糾正酸中毒時給予高濃度碳酸氫鈉等；原發性鈉潴留：見于原發性醛固酮增多癥和Cushing綜合征病人。
6.等容量性高鈉血癥 特點是血鈉升高，血容量無明顯變化。
病因與機制：可能主要是下丘腦病變；滲透壓調定點上移所引起的原發性高鈉血癥。
7.血鈉濃度正常的血容量不足 又稱等滲性脫水，特點是鈉、水等比例丟失，血容量減少，血鈉濃度在正常范圍。
病因與機制：任何原因致短時間內等滲性體液大量丟失。見于嘔吐，腹瀉，大面積燒傷，大量抽放胸水、腹水等。
8.水腫 水腫是指液體在組織間隙或體腔內過多積聚的病理過程
（二）鉀代謝障礙
1.低鉀血癥 指血清鉀濃度低于3.5mmol／L。
病因與機制：
（1）鉀跨細胞分布異常：見于堿中毒、應用β受體激動劑、鋇中毒、低鉀性周期性麻痹。
堿毒血鉀低，鉀低堿中毒
酸毒血鉀高，鉀高酸中毒
（2）鉀攝入不足：見于禁食或厭食患者。
（3）丟失過多：
①經腎過度丟失，為成人失鉀的主要原因，見于應用排鉀性利尿劑、腎小管性酸中毒、鹽皮質激素過多、鎂缺失等；
②經腎外途徑過度失鉀，見于胃腸道失鉀和經皮膚失鉀。經胃腸道失鉀，如腹瀉、嘔吐、胃腸減壓、腸瘺等，是小兒失鉀的主要原因；經皮膚失鉀，見于過量出汗情況下。
2.高鉀血癥 指血清鉀濃度高于5.5mmol／L。
病因與機制：
（1）排鉀障礙：
①腎小球濾過率顯著下降，主要見于急性腎衰竭少尿期，慢性腎衰竭末期，或休克等引起血壓顯著降低時；
②遠曲小管、集合管泌K+功能受阻，見于原發性醛固酮分泌不足，某些藥物（如吲哚美辛）或疾病所引起的繼發性醛固酮不足，或該段腎小管對醛固酮反應性降低。
（2）鉀過多：常因靜脈輸入鉀過多所致。
（3）高鉀血癥：見于血樣溶血、血樣放置時間過長等。
（4）跨細胞分布異常：
①酸中毒時，由于鉀離子向細胞外轉移和腎泌鉀減少，致血鉀升高；
②高血糖合并胰島素不足，糖尿病時由于胰島素不足使鉀進入細胞減少，若糖尿病發生酮癥酸中毒則進一步促細胞內鉀外移；
③某些藥物，如β受體拮抗劑、洋地黃類藥物抑制Na+-K+-ATP酶攝鉀；
④高鉀性周期性麻痹，為常染色體顯性遺傳病。
（三）鎂代謝障礙
1.低鎂血癥
指血清鎂濃度低于0.75mmol／L。
病因與機制：
（1）攝入不足：見于長期禁食、厭食、靜脈輸注無鎂的腸外營養液等。
（2）吸收障礙：見于廣泛腸切除、吸收不良綜合征、胃腸道瘺、急性胰腺炎等。
（3）鎂排出過多：
經消化道排出過多，見于嚴重嘔吐、腹瀉和持續胃腸引流；
經腎排出過多，見于應用利尿藥，高鈣血癥，嚴重甲狀旁腺功能減退，原發性和繼發性醛固酮增多癥，糖尿病酮癥酸中毒，酒精中毒，洋地黃、ACTH和糖皮質激素過量，應用慶大霉素，腎臟疾病，甲狀腺功能亢進等；應用無鎂透析液透析；大量出汗等。
（4）細胞外液鎂轉入細胞過多：見于應用胰島素治療時。
（5）其他原因：肝硬化、充血性心力衰竭和心肌梗死，低鉀血癥等。
2.高鎂血癥 指血清鎂濃度高于1.25mmol／L。
病因與機制：
（1）鎂攝入過多。
（2）腎排鎂過少。
（3）細胞內鎂外移過多。
（四）鈣、磷代謝障礙
1.低鈣血癥 血清鈣濃度低于2.2mmol／L，或血清游離鈣濃度低于1mmol／L。
病因與機制：
（1）維生素D代謝障礙，見于維生素D缺乏，腸吸收維生素D障礙，維生素D羥化障礙等。
（2）甲狀旁腺功能減退，見于PTH缺乏和PTH抵抗。
（3）慢性腎衰竭，由于腎排磷減少，血磷升高，致血鈣降低；血磷升高，腸道內磷促鈣排出；腎功能障礙，1，25-（OH）2VD3生成不足；毒物損傷腸道，致鈣磷吸收障礙；腎衰時，骨骼對PTH敏感性降低。
（4）低鎂血癥，骨鹽鈣-鎂交換障礙。
（5）急性胰腺炎，胰腺炎性壞死釋放的脂肪酸與鈣結合成鈣皂影響腸吸收。
（6）其他，低蛋白血癥（腎病綜合癥）、妊娠、大量輸血（血液中的抗凝劑枸櫞酸鈉與鈣形成絡合物，造成血鈣降低）等。
2.高鈣血癥
血清鈣濃度大于2.75mmol／L，或血清游離鈣濃度大于1.25mmol／L。
病因與機制：
（1）甲狀旁腺功能亢進，PTH過多，促溶骨和腎重吸收鈣。
（2）惡性腫瘤，如白血病、多發性骨髓瘤、惡性腫瘤骨轉移等，可分泌破骨細胞激活因子，激活破骨細胞致高血鈣。
（3）維生素D中毒。
（4）甲狀腺功能亢進，甲狀腺素促溶骨。
（5）其他如腎上腺功能不全、維生素A攝入過量等，使腎重吸收鈣增多。嚴重者可致高鈣危象。
3.低磷血癥
血清無機磷濃度低于0.8mmol／L。
病因與機制：
（1）小腸吸收磷減少，見于饑餓、吐瀉、1，25-（OH）2VD3不足。
（2）尿磷排泄增多，見于乙醇中毒、甲狀旁腺功能亢進、腎小管性酸中毒、代謝性酸中毒、糖尿病等。
（3）磷向細胞內轉移，見于應用促合成代謝的胰島素、雄性激素及呼吸性堿中毒等。
4.高磷血癥
成人血清磷濃度大于1.61mmol／L，兒童大于1.90mmol／L。
病因與機制：
（1）急、慢性腎上腺功能不全。
（2）甲狀旁腺功能低下，尿排磷減少。
（3）維生素D中毒，促進小腸與腎重吸收磷。
（4）磷移出細胞，見于急性酸中毒、骨骼肌破壞及惡性腫瘤化療等。
（5）其他如甲狀腺功能亢進，促溶骨；肢端肥大癥生長激素過多抑制尿磷排泄。
【實戰演習】
低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）時體液丟失的特點是
A.細胞內液和外液均明顯丟失
B.細胞內液無丟失，僅丟失細胞外液
C.細胞內液丟失，細胞外液無丟失
D.血漿丟失，但組織間液無丟失
E.腹瀉導致失鉀過多
【正確答案】B
低滲性脫水的特點是
A.失鈉多于失水
B.血清鈉濃度
C.血漿滲透壓
D.伴有細胞外液量減少
E.以上都是
【正確答案】E
患者術后禁食3天，僅從靜脈輸入大量的5%葡萄糖液維持機體需要，此患者最容易發生
A.高血鉀
B.低血鉀
C.高血鈉
D.低血鈉
E.低血鈣
【正確答案】B
下列哪項原因不會引起高鉀血癥
A.急性腎衰竭少尿期
B.堿中毒
C.洋地黃類藥物中毒
D.缺氧
E.嚴重休克
【正確答案】B
使用外源性胰島素產生低鉀血癥的機制是
A.醛固酮分泌增多
B.鉀跨細胞轉移，進入細胞內鉀增多
C.腎小管重吸收鉀障礙
D.結腸上皮細胞分泌鉀過多
E.嘔吐、腹瀉致失鉀過多
【正確答案】B
四、酸堿平衡紊亂
（一）酸、堿的概念
能釋放出H+的物質為酸，能接收H+的物質為堿。
酸的來源——
1.揮發酸 糖、脂肪和蛋白質氧化分解的最終產物是CO2，CO2與H2O結合生成H2CO3，也是機體在代謝過程中產生最多的酸性物質，因其經肺排出體外，故稱為揮發酸；
2.固定酸 此類酸性物質不能經肺排出，需經腎排出體外，故稱為固定酸或非揮發酸。主要包括磷酸、硫酸、尿酸和有機酸，在正常機體內，有機酸最終氧化成CO2，但在疾病狀態下，可因有機酸含量過多，影響機體的酸堿平衡。
堿的來源——
體內堿性物質的主要來源是食物中所含的有機酸鹽，其在體內代謝的過程中可以轉變成碳酸氫鈉，機體在代謝過程中亦可生成少量堿性物質。
（二）單純性酸堿平衡紊亂
1.代謝性酸中毒 是指細胞外液H+增加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡紊亂。
原因與機制：
（1）
HCO3-直接丟失過多：病因有嚴重腹瀉、腸道瘺管或腸道引流；Ⅱ型腎小管性酸中毒；大量使用碳酸酐酶抑制劑如乙酰唑胺；大面積燒傷等。
（2）固定酸產生過多，HCO3-緩沖消耗：病因有乳酸酸中毒、酮癥酸中毒等。
（3）外源性固定酸攝入過多，HCO3-緩沖消耗：病因有水楊酸中毒、含氯的成酸性鹽攝入過多。
（4）腎臟泌氫功能障礙：見于嚴重腎衰竭、重金屬及藥物損傷腎小管、Ⅰ型腎小管性酸中毒等。
（5）血液稀釋，使HCO3-濃度下降見于快速大量輸入無HCO3-的液體或生理鹽水，使血液中HCO3-稀釋，造成稀釋性代謝性酸中毒。
（6）高血鉀。
2.呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒是指CO2排出障礙或吸入過多引起的以血漿H2C03濃度升高為特征的酸堿平衡紊亂。
原因與機制：呼吸性酸中毒的病因不外乎是肺通氣障礙和CO2吸入過多，以前者多見，見于呼吸中樞抑制、呼吸道阻塞、呼吸肌麻痹、胸廓病變、肺部疾病及呼吸機使用不當等。
3.代謝性堿中毒 代謝性堿中毒是指細胞外液堿增多或H+丟失而引起的以血漿HCO3-增多為特征的酸堿平衡紊亂。
病因與機制：
（1）酸性物質丟失過多：主要有兩種途徑：
①經胃丟失：見于劇烈嘔吐、胃液引流等，由于胃液中的Cl-、H+丟失，均可導致代謝性堿中毒。
②經腎丟失：見于大量長期應用利尿劑和腎上腺皮質激素過多，這些原因均可使腎臟丟失大量H+，同時重吸收大量HCO3-而導致代謝性堿中毒。
（2）HCO3-過量負荷：見于NaHC03攝入過多及大量輸入庫存血，因為庫存血中的檸檬酸鹽在體內可代謝成HCO3-。
（3）H+向細胞內轉移：低鉀血癥時因細胞外液K+濃度降低，引起細胞內液的K+向細胞外轉移，同時細胞外液的H+向細胞內轉移，導致代謝性堿中毒。
4.呼吸性堿中毒 呼吸性堿中毒是指肺通氣過度引起的血漿H2C03濃度原發性減少為特征的酸堿平衡紊亂。
原因與機制：凡能引起肺通氣過度的原因均可引起呼吸性堿中毒。各種原因引起的低張性缺氧，某些肺部疾病刺激肺牽張感受器，呼吸中樞受到直接刺激或精神性障礙，機體代謝旺盛，以及人工呼吸機使用不當均可引起肺通氣過度CO2排出增多而導致呼吸性堿中毒。
（三）混合性酸堿平衡紊亂
1.雙重性酸堿平衡紊亂
（1）酸堿一致型：①呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒；②呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。
（2）酸堿混合型：①呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒；②呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒；③代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒。
【沒有：呼酸合并呼堿！】
2.三重性酸堿平衡紊亂
（1）呼吸性酸中毒合并AG增高型代謝性酸中毒和代謝性堿中毒。
（2）呼吸性堿中毒合并AG增高型代謝性酸中毒和代謝性堿中毒。
下列不是呼吸性酸中毒的病因的是
A.呼吸中樞麻痹
B.呼吸肌麻痹
C.氣道阻塞
D.肺泡彌散障礙
E.通風不良
【正確答案】D
下列混合性酸堿平衡紊亂不可能出現的是
A.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒
B.呼吸性酸中毒合并呼吸性堿中毒
C.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒
D.呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒
E.代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒
【正確答案】B
五、缺氧
（一）缺氧的概念及其在臨床上的重要性
氧為生命活動所必需。因氧供不足或用氧障礙，導致組織代謝、功能及形態結構發生異常變化的病理過程稱為缺氧。
健康成年人需氧量約為0.25L／min，而體內貯存的氧僅1.5L。因此，體內組織代謝所需要的氧，必須不斷地由外界提供。一旦呼吸、心跳停止或其他原因引起腦部供血供氧完全停止，6～8分鐘內就可能發生腦死亡。
（二）缺氧的類型、原因及發病機制
1.低張性缺氧 指因吸入氣氧分壓過低或外呼吸功能障礙等引起的缺氧。主要特點為動脈血氧分壓降低，故稱低張性缺氧。原因有：吸入氣氧分壓過低、外呼吸功能障礙及靜脈血分流入動脈等。
2.血液性缺氧 是由于血紅蛋白數量減少或性質改變，以致血氧含量降低或血紅蛋白結合的氧不易釋出所引起的缺氧。原因有貧血、一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白血癥等。
3.循環性缺氧 由于組織血流量減少使組織供氧減少所引起的缺氧稱為循環性缺氧，見于休克、心力衰竭、血管病變、栓塞等導致的組織供氧不足。
4.組織性缺氧 指由細胞利用氧障礙所引起的缺氧。常見原因有：組織中毒（如氰化物中毒）、細胞損傷（如放射線、細菌毒素等造成線粒體損傷）及呼吸酶合成障礙等導致氧利用障礙。
（三）缺氧時機體的功能代謝變化
1.代償反應
（1）呼吸系統：出現呼吸加強，低張性缺氧時呼吸代償明顯。
（2）循環系統：表現出心排出量增加、血液重新分布、肺血管收縮和組織毛細血管增生。
（3）血液系統：表現為紅細胞增多和氧離曲線右移。
（4）組織細胞：慢性缺氧時，細胞內線粒體數目增多，糖酵解增強，肌紅蛋白增多等。
2.功能代謝障礙
（1）缺氧性細胞損傷：主要包括細胞膜、線粒體及溶酶體的損傷。
（2）中樞神經系統功能障礙：頭痛、情緒激動、思維、記憶和判斷力下降，易疲勞、嗜睡、注意力不集中及精神抑郁，嚴重缺氧可導致驚厥、昏迷甚至死亡。
（3）外呼吸功能障礙：主要表現為肺水腫，可能由缺氧引起肺血管收縮導致肺動脈高壓以及肺毛細血管壁通透性增高所致。
（4）循環系統功能障礙：主要表現為心功能障礙，甚至發生心力衰竭。以外呼吸功能障礙引起的肺源性心臟病最為常見。
六、發熱
（一）概述
1.病理性體溫升高
病理性體溫升高包括發熱（調節性體溫升高）和過熱（非調節性體溫升高）。
（1）發熱：由于致熱原的作用使體溫調定點上移而引起調節性體溫升高，超過正常值0.5℃
，就稱之為發熱。
發熱時體溫調節功能仍正常，只是由于調定點上移。
（2）過熱：是體溫調節機構失調控或調節障礙所引起的被動性的體溫升高。
①體溫調節障礙：如體溫調節中樞損傷（如腦外傷造成）。
②散熱障礙：如皮膚魚鱗病和環境高溫所致的中暑等。
③產熱器官功能異常：如甲狀腺功能亢進，導致產熱的增多等。
發熱與過熱的比較
體溫升
高類型
發熱原因
中樞
調定點
類型
防治原則
發熱
有致熱原
上移
主動調節性
升高
針對致熱原
過熱
調節障礙
散熱障礙
產熱障礙
不上移
被動非調節性
升高
物理降溫
2.生理性體溫升高 在某些生理情況下也能出現體溫升高，如劇烈運動、月經前期、心理性應激等，由于它們屬于生理性反應，稱為生理性體溫升高。
（二）病因和發病機制
發熱是由外源性或內源性的物質刺激機體產生和釋放致熱性細胞因子（內生致熱原），后者間接或直接作用于體溫中樞，使體溫調定點上移，從而將體溫上調；
致熱性細胞因子同時還作用于其他靶細胞，產生一系列內分泌、免疫和生理功能的改變以及頭昏、乏力、厭食、惡心等癥狀。
【例題】某瘧疾患者突然畏寒，寒戰，體溫39℃，此時體內的變化是由于（?。?/p>
A.散熱中樞興奮
B.產熱中樞興奮
C.調定點上調
D.皮膚血管擴張
E.體溫調節功能障礙
【正確答案】C
1.外致熱原
（1）細菌
G+菌
全菌體及其代謝產物
G-菌
全菌體、肽聚糖和內毒素
分枝菌
全菌體及細胞壁中的肽聚糖
（2）病毒
全病毒體和其所含的血細胞凝集素
（3）真菌
全菌體及菌體內所含的莢膜多糖和蛋白質
（4）螺旋體
鉤端螺旋體
溶血素和細胞毒因子
回歸熱螺旋體
代謝裂解產物
梅毒螺旋體
外毒素
（5）瘧原蟲
裂殖子和代謝產物
（1）抗原抗體復合物
（2）類固醇
2.體內產物
（3）內生致熱原：白細胞介素-1、腫瘤壞死因子、干擾素、白細胞介素-6
【實戰演習】
革蘭陰性細菌的致熱物質主要是
A.外毒素
B.螺旋素
C.溶血素
D.全菌體、肽聚糖和內毒素
E.細胞毒因子
【正確答案】D
瘧原蟲引起發熱的物質主要是
A.潛隱子
B.潛隱子和代謝產物
C.裂殖子和代謝產物
D.裂殖子和瘧色素
E.瘧原蟲體和外毒素
【正確答案】C
3.發熱時的體溫調節機制
（1）體溫調節中樞。
（2）致熱信號傳入中樞的途徑：血腦屏障、下丘腦終板血管器、肝迷走神經。
（3）發熱中樞調節介質。
（4）中樞發熱介質：正調節介質與負調節介質。
（三）發熱的時相
發熱的時相分為體溫上升期、高溫持續期（高峰期）、體溫下降期（退熱期）。
（四）發熱時代謝與功能的改變
體溫升高時物質代謝加快。體溫每升高1℃，基礎代謝率提高13%。
1.物質代謝與能量代謝改變 加快
2.功能改變 中樞神經系統、循環系統、呼吸系統、消化系統、防御功能改變。
七、應激
（一）概述
當機體受到創傷,失血,感染,中毒,缺氧，劇烈環境溫度變化,精神緊張等意外刺激時,將立即引起ACTH和糖皮質激素增多,這一反應稱為應激反應。
通過應激反應,可增強機體對有害刺激的抵抗力.大劑量糖皮質激素具有抗炎,抗毒,抗過敏抗休克等藥理作用。
（二）應激反應的基本表現
1.神經內分泌反應
（1）交感-腎上腺髓質系統興奮。
（2）下丘腦-垂體-腎上腺皮質激素系統激活。
2.細胞體液反應 主要是細胞在應激原作用下，表達具有保護作用的蛋白質，如急性期反應蛋白、熱休克蛋白、酶或細胞因子等。
（1）熱休克蛋白：為熱應激時細胞新合成或合成增加的一組蛋白質。
（2）急性期反應蛋白：應激時由應激原誘發的機體快速啟動的防御性非特異反應，稱急性期反應；伴隨急性期反應，血漿某些增多的蛋白質稱急性期反應蛋白。
3.機體功能代謝變化——短期有益、長期有害
適度有益、過度有害
（1）中樞神經系統：
緊張、專注程度升高；
過度則產生焦慮、害怕或憤怒等。
（2）免疫系統：
急性應激反應時，機體非特異性抗感染力加強；
但持續強烈應激可造成免疫功能抑制或紊亂。
（3）心血管系統：
交感-腎上腺髓質系統激活，強心、縮血管（部分收縮，部分舒張）。
總外周阻力視應激情況而定，但交感-腎上腺髓質系統強烈興奮，也可致心室纖顫；
一般應激，冠脈流量增加，但某些精神應激可致冠脈痙攣，心肌缺血。
（4）消化系統：
慢性應激時，可致厭食；由于交感-腎上腺髓質系統強烈興奮，易造成胃黏膜缺血、糜爛、潰瘍、出血。
（5）血液系統：
急性應激時，外周血白細胞增多、核左移，血小板增多，凝血因子增多，機體抗感染和凝血功能增強；
慢性應激時，可出現貧血。
（6）泌尿生殖系統：
由于交感-腎上腺髓質系統和腎素血管緊張素-醛固酮系統激活，故尿少、尿比重升高；生殖系統功能障礙。
應激時，機體各種功能和代謝變化發生的基礎主要是
A.神經內分泌反應
B.免疫反應
C.急性期反應
D.情緒反應
E.適應性反應
【正確答案】A
慢性應激時血液系統的表現是
A.非特異性抗感染能力增強
B.血液黏滯度升高
C.紅細胞沉降率增快
D.可出現貧血
E.以上都對
【正確答案】D
八、凝血與抗凝血平衡紊亂
（一）概述
1.機體的凝血功能
2.機體的抗凝功能
3.纖溶系統及其功能
4.血管內皮細胞在凝血、抗凝及纖溶過程中的作用
血管內皮細胞在凝血、抗凝及纖溶過程中的作用——
①產生各種生物活性物質；
②調節凝血與抗凝功能；
③調節纖溶系統功能；
④調節血管緊張度；
⑤參與炎癥反應的調解；
⑥維持微循環的功能等。
（二）凝血與抗凝血功能紊亂
1.凝血因子的異常。
2.血漿中抗凝因子的異常。
3.血漿中纖溶因子的異常。
4.血細胞的異常。
5.血管的異常。
（三）彌散性血管內凝血（DIC）
是臨床常見的病理過程。
基本特點是（微血栓+出血）：
微血栓形成：由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活。大量促凝物質入血，凝血酶增加，進而微循環中形成廣泛的微血栓。
出血：微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發性纖維蛋白溶解功能增強，導致患者出現明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現。
1.彌散性血管內凝血的原因和發病機制
引起DIC的原因很多，最常見的是感染性疾病，其中包括細菌、病毒等感染和敗血癥等。其次為惡性腫瘤。產科意外、大手術和創傷也較常見。
機制：
（1）組織因子釋放，啟動凝血系統；
（2）血管內皮細胞損傷，凝血、抗凝調控失調；
（3）血細胞的大量破壞，血小板被激活；
（4）促凝物質進入血液。
2.DIC的功能代謝變化
（1）出血：出血常為DIC患者最初的表現。
（2）器官功能障礙：微血栓形成引起器官缺血，嚴重者可導致器官功能衰竭。
（3）休克：急性DIC時常出現休克，而休克晚期又可出現DIC，故二者互相影響，互為因果。
（4）貧血：DIC時微血管內沉積的纖維蛋白網將紅細胞割裂成碎片而引起的貧血，稱為微血管病性溶血性貧血。
【實戰演習】
下列屬于導致DIC患者出血的主要原因的因素是
A.肝臟合成凝血因子障礙
B.凝血物質被大量消耗
C.凝血因子Ⅻ被激活
D.抗凝血酶物質增加
E.血管通透性增高
【正確答案】B
DIC凝血功能障礙變化的特點是
A.先低凝后高凝
B.先高凝后低凝
C.血液凝固性增高
D.血液凝固性降低
E.纖溶系統活性增高
【正確答案】B
九、休克
（一）概述
休克是指多種原因引起的微循環障礙，使全身組織血液灌流量嚴重不足，以致細胞損傷、各重要生命器官功能代謝發生嚴重障礙的全身性病理過程。
（二）休克的病因及分類
1.病因
（1）失血與失液：15分鐘內失血20%，可引起休克；劇烈嘔吐腹瀉等，致血容量銳減。
（2）燒傷：大面積燒傷可伴有大量血漿滲出，導致體液丟失，循環血量減少。
（3）創傷：與疼痛有關。
（4）感染：革蘭陰性細菌、革蘭陽性細菌、立克次體、病毒等均可引起感染性休克。特別是革蘭陰性細菌，其分泌的內毒素起重要作用。
（5）過敏：過敏體質者注射某些藥物、血清制劑或疫苗等，可引起過敏性休克。
（6）強烈的神經刺激：常見于劇烈的疼痛，高位脊髓麻醉等引起血管運動中樞抑制，血管擴張，外周阻力降低，回心血量減少，血壓下降。
（7）心臟和大血管病變：大面積心肌梗死，心肌炎和嚴重的心律失常等，可引起心排出量減少，有效循環血量和灌注量下降，導致心源性休克。
2.分類
（1）按病因分類：
分為失血性休克、失液性休克、燒傷性休克、創傷性休克、感染性休克、過敏性休克、心源性休克和神經源性休克等。
（2）按休克發生的始動環節分類
1）低血容量性休克：見于失血、失液、燒傷等引起血容量減少的各種情況。
2）血管源性休克：見于過敏、感染及強烈的神經刺激等。
3）心源性休克：見于大面積心肌梗死及心律失常等。
（3）按血流動力學分類 低排高阻型休克、高排低阻型休克、低排低阻型休克。
（三）休克的發展過程及發病機制
1.休克I期（微循環缺血性缺氧期）——進不去！
（1）微循環的改變
1）微動脈、后微動脈和毛細血管前括約肌收縮；
2）微循環“少灌少流，灌少于流”；
3）真毛細血管網關閉，直捷通路和動-靜脈吻合支開放。
（2）微循環改變的機制
各種致休克因素均可通過不同途徑引起交感-腎上腺髓質系統強烈興奮，使兒茶酚胺增加----
作用于α受體，使皮膚、內臟血管痙攣；
作用于β受體，使A-V短路開放；
微循環處于嚴重的缺血、缺氧狀態。
其他體液因子如血管緊張素Ⅱ等，也有促進血管收縮、加重微循環的缺血缺氧的作用。
2.休克Ⅱ期（微循環淤血性缺氧期）——出不來
（1）微循環的改變：淤血+滲出血液濃縮
1）血管運動現象消失，微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌等痙攣減輕；
2）真毛細血管網大量開放——“多灌少流”。
（2）微循環改變的機制
1）酸中毒：由于微循環持續的缺血缺氧，導致乳酸酸中毒，血管平滑肌對兒茶酚胺的反應性降低，使微血管舒張；
2）局部舒血管代謝產物增多：組胺、激肽、腺苷等代謝產物堆積；
3）血液流變學改變；
4）內毒素等的作用。
3.休克Ⅲ期（微循環衰竭期，亦稱DIC期）——癱瘓期！
微循環的改變（不灌不流，淤血加重）
1）微血管反應顯著下降：微血管舒張，微循環血流停止，血管平滑肌松弛麻痹，對血管活性藥物失去反應性。
2）DIC的發生：血液進一步濃縮，血細胞積聚、纖維蛋白原濃度增加，血液處于高凝狀態，易于發生DIC。
（四）器官功能變化與多器官功能障礙
多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在嚴重創傷、感染和休克時，原無器官功能障礙的患者同時或在短時間內相繼出現兩個以上器官系統功能障礙。
1.MODS發病機制
（1）器官微循環灌注障礙。
（2）高代謝狀態：交感-腎上腺髓質系統高度興奮是高代謝的主要原因。
（3）缺血-再灌注損傷。
2.各器官系統的功能變化
（1）肺功能的變化：出現急性肺損傷，可發展成為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。休克早期呼吸中樞興奮，呼吸加快，通氣過度，可出現低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。
肺部主要病理變化為急性炎癥導致的呼吸膜損傷。這種肺損傷過去曾稱之為“休克肺”或“成人型呼吸窘迫綜合征”（ARDS）。
（2）腎功能的變化：表現為少尿、無尿，同時伴有高鉀血癥、代謝性酸中毒和氮質血癥，血清肌酐持續高于177μmol／L，尿素氮大于18mmol／L。
（3）心功能的變化：發生率較低，非心源性休克發展到一定階段可發生心功能障礙。
（4）腦功能的變化：腦血液供應不足，腦組織嚴重缺血、缺氧，乳酸等有害代謝物積聚，導致一系列神經功能損害。出現神志淡漠、昏迷、腦水腫、嚴重者形成腦疝，導致患者死亡。
（5）胃腸道功能的變化：主要有胃黏膜損害、腸缺血和應激性潰瘍。
（6）肝功能的變化：為黃疸和肝功能不全，由創傷和全身感染引起者多見。
（7）凝血-纖溶系統功能的變化：凝血時間、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間均延長，纖維蛋白原減少，并有纖維蛋白（原）降解產物增加。
（8）免疫系統功能的變化。
【實戰演習】
1.休克時兒茶酚胺增加微循環障礙，使組織灌流量減少的作用機制是
A.僅對血管α受體作用
B.僅對血管β-受體作用
C.對α、β受體均起作用
D.對α、β受體都不起作用
E.僅對腹腔血管起作用
【正確答案】C
2.休克I期微循環灌流特點是
A.多灌少流，灌多于流
B.少灌少流，灌少于流
C.多灌少流，灌少于流
D.少灌少流，灌多于流
E.多灌多流，灌少于流
【正確答案】B
十、缺血-再灌注損傷
（一）概述
缺血器官在恢復血液灌注后缺血性損傷進一步加重的現象，稱為缺血-再灌注損傷（再灌注損傷）。
（二）缺血-再灌注損傷的發生機制
1.自由基的作用----“罪魁禍首”
2.鈣超載
——鈣超載是細胞死亡的共同通路
3.白細胞的作用
——“憤青”的雙刃劍效應
1.自由基的作用----“罪魁禍首”
（1）概念：自由基是在外層電子軌道上含有單個不配對電子的原子、原子團和分子的總稱。
（2）自由基的種類：如脂質自由基、氯自由基（Cl·）和甲基自由基（CH3·）等。其中由氧誘發的自由基稱為氧自由基。
（3）自由基的損傷作用：
1）膜脂質過氧化增強：
①破壞膜的正常結構；
②間接抑制膜蛋白功能；
③促進自由基及其他生物活性物質生成；
④減少ATP生成。
2）抑制蛋白質功能。
3）破壞核酸及染色體。
2.鈣超載
——鈣超載是細胞死亡的共同通路
各種原因引起的細胞內鈣含量異常增多并導致細胞結構損傷和功能代謝障礙的現象稱為鈣超載，嚴重者可造成細胞死亡。
鈣超載引起再灌注損傷的機制
（1）線粒體功能障礙；
（2）激活多種酶；
（3）再灌注性心律失常；
（4）促進氧自由基生成；
（5）肌原纖維過度收縮。
3.白細胞的作用
——中性粒細胞介導的再灌注損傷：
（1）微血管損傷
激活的中性粒細胞與血管內皮細胞相互作用，是造成微血管損傷的主要決定因素。
（2）細胞損傷激活的中性粒細胞與血管內皮細胞可釋放大量的致炎物質，如自由基、蛋白酶、細胞因子等，不但可改變自身的結構和功能，而且使周圍組織細胞受到損傷，導致局部炎癥。
（三）防治缺血-再灌注損傷的病理生理基礎
1.減輕缺血性損傷，控制再灌注條件。
2.改善缺血組織的代謝。
3.清除自由基。
4.減輕鈣超負荷。
5.其他。
【實戰演習】
1.缺血-再灌注損傷是指
A.微循環灌流量減少引起的細胞損傷
B.缺血后恢復血液灌流損傷加重
C.缺血后恢復血流引起的變化
D.用高鈣灌注液灌流引起的細胞損傷
E.缺血損傷經再灌注后減輕
【正確答案】B
第二節 各論
一、心臟病理生理學
（一）心力衰竭的原因及誘因
在各種致病因素的作用下，心臟的收縮和（或）舒張功能發生障礙，使心排出量絕對或相對下降，即心泵功能減弱，以致不能滿足機體代謝需要的病理生理過程或綜合征稱為心力衰竭。
1.病因
2.誘因 臨床上90%的心力衰竭發生都有誘因的存在，因此熟悉這些誘因并及時有效的加以防治，對于心衰病情的控制是十分必要的。
常見的誘因有：
①全身感染；
②酸堿平衡及電解質代謝紊亂；
③心律失常；
④妊娠與分娩。
（二）心力衰竭的發病機制
引起心力衰竭的各種病因都是通過削弱心肌的舒縮功能引起心力衰竭發病，這是心力衰竭最基本的發病機制。
1.心肌收縮性減弱
2.心室舒張功能異常
3.心臟各部舒縮活動的不協調性
1.心肌收縮性減弱
（1）收縮相關蛋白質破壞
（2）心肌能量代謝紊亂
（3）心肌興奮-收縮耦聯障礙
2.心室舒張功能異?！]有正常的舒張，心室就沒有足夠的血液充盈，心排出量必然減少。因此，心臟的收縮與舒張對正常心排出量是同等重要的。心肌舒張功能障礙的可能機制是：
（1）鈣離子復位延緩
（2）肌球-肌動蛋白復合體解離障礙
（3）心室舒張勢能減少
（4）心室順應性降低
3.心臟各部舒縮活動的不協調性 心臟各部的活動處于高度協調的工作狀態，才能保持心功能的穩定。各種原因引起的心律失常是破壞心臟舒縮活動協調性最常見的原因。
（三）心力衰竭時機體的代償反應
1.心臟代償反應
（1）心率加快
（2）心臟擴張
（3）心肌肥大
2.心外代償反應
3.神經-體液的代償反應
（四）心力衰竭臨床表現
左心衰——體循環缺血+肺淤血（肺充血）；
右心衰——體循環淤血
1.肺循環充血
（1）呼吸困難：
①勞力性呼吸困難；
②端坐呼吸；
③夜間陣發性呼吸困難；
④心源性哮喘。
（2）肺水腫：是急性左心衰竭最嚴重的表現，其發生機制與毛細血管壓升高、通透性加大等因素有關。
2.體循環淤血：體循環淤血是全心衰或右心衰的結果，主要表現為體循環靜脈系統過度充盈，壓力增高，內臟器官充血、水腫等。
3.心排出量不足
（1）皮膚蒼白或發紺
（2）疲乏無力、失眠、嗜睡
（3）尿量減少
（4）心源性休克
【實戰演習】
1.下列可引起左室后負荷增大的疾病是
A.甲亢癥
B.嚴重貧血
C.心肌炎
D.心肌梗死
E.高血壓病
【正確答案】E
2.下列可引起右室前負荷增大的是
A.肺動脈高壓
B.肺動脈栓塞
C.室間隔缺損
D.心肌炎
E.肺動脈瓣狹窄
【正確答案】C
二、肺病理生理學
（一）肺功能不全的病因
呼吸衰竭概念：指外呼吸功能嚴重障礙，導致動脈血氧分壓（PaO2）降低或伴有二氧化碳分壓（PaC02）增高的病理過程。
診斷呼吸衰竭的標準：PaO2＜8kPa（60mmHg），伴有或不伴有PaCO2＞6.67kPa（50mmHg）。
（二）肺功能不全的發病機制
1.肺通氣功能障礙
（1）限制性通氣不足：指吸氣時肺泡擴張受限引起的肺泡通氣不足。
主要原因有：呼吸肌活動障礙、胸廓的順應性（順應性是指在外力作用下彈性組織的可擴張性）降低、肺的順應性降低、胸腔積液和氣胸等。
（2）阻塞性通氣不足：指氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙。
主要原因有：氣道管腔被黏液、滲出物、異物等阻塞，使氣道內徑變窄或不規則而增加氣流阻力，從而引起阻塞性通氣不足。
2.肺換氣功能障礙
（1）彌散障礙：
①肺泡膜面積嚴重減少，主要見于肺葉切除、肺實變、肺不張等；
②肺泡膜厚度明顯增加，主要見于肺水腫、肺泡透明膜形成、肺纖維化以及血漿層變厚等。
（2）肺泡通氣與血流比例失調：正常成人在靜息狀態下VA／Q約為0.8。
1）部分肺泡通氣不足：氣少，使VA／Q降低，流經此處的靜脈血不能充分動脈化便摻入動脈血內，類似動帶脈短路，故稱為靜脈血摻雜或功能性分流。
2）部分肺泡血流不足：血少，VA／Q增高，見于DIC、肺動脈栓塞、肺動脈炎及肺血管收縮等。
（3）解剖分流增加：在生理情況下，肺內的解剖分流僅占心輸出量的2%～3%。在病理情況下，如支氣管擴張可伴有支氣管血管擴張和肺內動-靜脈短路開放，使解剖分流量增加，靜脈血摻雜異常增多而導致呼吸衰竭。解剖分流的血液完全未經過氣體交換過程，又稱為真性分流。
（三）呼吸衰竭時主要的代謝功能變化
1.酸堿平衡及電解質紊亂：外呼吸功能障礙可引起呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，也可合并代謝性堿中毒，常見的多為混合性酸堿平衡紊亂。
2.呼吸系統變化：
代償呼吸加深加快。
失代償但當PO2＜30mmHg時，或PCO2＞80mmHg時則抑制呼吸中樞。
3.循環系統變化
代償興奮；失代償抑制
呼吸衰竭可引起右心肥大與衰竭，即肺源性心臟病。
4.中樞神經系統變化：中樞神經系統對缺氧最敏感。
當PO2降至60mmHg時，可出現智力和視力輕度減退。如PO2迅速降至40～50mmHg以下，就會引起一系列神經精神癥狀，如頭痛、不安、定向與記憶障礙、精神錯亂、嗜睡以致驚厥和昏迷。
CO2潴留使PCO2超過80mmHg時，可引起頭痛、頭暈、煩躁不安、言語不清、撲翼樣震顫、精神錯亂、嗜睡、抽搐、呼吸抑制等，稱CO2麻醉。
肺性腦病——由呼吸衰竭引起的腦功能障礙稱為肺性腦病。
發病機制為：
（1）缺氧和酸中毒對腦血管的作用：
腦充血、水腫使顱內壓增高壓迫腦血管加重腦缺氧，嚴重時可導致腦疝形成。
（2）缺氧和酸中毒對腦細胞的作用：
當腦脊液pH低于7.25時，腦電波變慢，pH低于6.8時，腦電活動完全停止。
一方面可增加腦谷氨酸脫羧酶活性，使γ-氨基丁酸生成增多，導致中樞抑制；另一方面增強磷脂酶活性，使溶酶體酶釋放，引起神經細胞和組織的損傷。
5.腎功能變化：呼吸衰竭時腎可受損，輕者尿中出現蛋白、紅細胞、白細胞及管型等，嚴重時可發生急性腎衰竭。腎衰竭的發生是由于缺氧與高碳酸血癥反射性的通過交感神經使腎血管收縮，腎血流量嚴重減少所致。
6.胃腸變化：嚴重缺氧可降低胃黏膜的屏障作用，二氧化碳潴留可使胃酸分泌增多，故可出現胃腸黏膜糜爛、壞死、出血與潰瘍形成等病變。
【實戰演習】
1.呼吸衰竭最常引起的酸堿平衡紊亂是
A.代謝性酸中毒
B.呼吸性酸中毒
C.代謝性堿中毒
D.呼吸性堿中毒
E.混合性酸堿平衡紊亂
【正確答案】E
2.在呼吸衰竭導致腎功能不全的發生機制中最重要的是
A.腎器質性損傷
B.腎血管反射性痙攣收縮
C.心力衰竭
D.休克
E.彌散性血管內凝血
【正確答案】B
三、肝臟病理生理學
（一）概述
各種病因嚴重損害肝臟細胞，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發生嚴重障礙，機體往往出現黃疸、出血、繼發性感染、腎功能障礙及肝性腦病等一系列臨床綜合征，稱為肝功能不全。
肝功能衰竭一般是指肝功能不全的晚期階段。
1.肝臟疾病的常見病因和發生機制
（1）生物性因素：有7種病毒可導致病毒性肝炎，另外，某些細菌、寄生蟲也可引起肝損傷。
（2）理化性因素：有些工業毒物、200余種藥物和酒精等均可以引起肝損傷。
（3）遺傳性因素：某些肝病的發生發展與遺傳因素有一定關系。
（4）免疫性因素。
（5）營養性因素。
2.肝臟細胞與肝功能障礙
（1）肝細胞損害與肝功能障礙
1）代謝障礙：
①糖代謝障礙：肝功能障礙可導致低血糖，發生機制為：肝糖原儲備減少；肝糖原轉變為葡萄糖的過程障礙；胰島素滅活減少。
②蛋白質代謝障礙：白蛋白合成減少，出現低蛋白血癥，從而引起水腫并影響白蛋白的運輸功能。
2）水、電解質代謝紊亂：肝性腹水和電解質代謝紊亂。
3）膽汁分泌和排泄障礙：肝功能障礙使肝細胞對膽紅素處理的任意環節發生異常時，可引起高膽紅素血癥或黃疸；對膽汁酸的處理發生異常時，可導致肝內膽汁淤滯。
4）凝血功能障礙：肝細胞合成大部分凝血因子和抗凝物質，還與很多激活的凝血因子和纖溶酶原激活物的清除有關。肝功能嚴重障礙可誘發DIC。
5）生物轉化功能障礙：
①藥物代謝障礙：很多藥物可損害肝細胞，且受損肝細胞對藥物的處理能力下降，改變藥物在體內的代謝過程，會增加藥物的毒副作用，易發生藥物中毒。
②解毒功能障礙：受損肝細胞的解毒功能降低或者毒物經側支循環直接進入體循環，對機體產生損害。
③激素滅活功能減弱：醛固酮、抗利尿激素和雌激素的滅活減少，并引起相應的功能障礙。
（2）肝Kupffer細胞與腸源性內毒素血癥
①內毒素入血增加：側支循環形成；
腸壁水腫
②嚴重肝病時，肝內淤積的膽汁酸、膽紅素等使Kupffer細胞的功能障礙，對內毒素的清除減少。
2）肝Kupffer細胞對肝細胞產生損害的機制：
產生活性氧，損害肝細胞；產生多種細胞因子，各種細胞因子可引起相應的肝細胞損傷；釋放組織因子，引起凝血，損害肝臟。
（3）肝星形細胞與肝纖維化
肝臟受損后，星形細胞被活化，可促進肝纖維化的發生，星形細胞還可通過分泌多種細胞因子，促進肝纖維化（硬化）的發生。
（4）肝竇內皮細胞與肝功能障礙
肝竇內皮細胞受各種病因影響，可產生一些生物活性物質和細胞因子，引起肝損傷。慢性肝病時，肝竇內皮細胞的形態發生改變，可使肝微循環障礙，導致肝細胞缺血、缺氧，加重肝功能障礙。
（5）肝臟相關淋巴細胞與肝功能障礙
慢性肝炎時，肝臟相關淋巴細胞通過黏附分子黏附于肝竇內皮細胞和肝細胞，可殺傷攜帶病毒的肝細胞；也可對肝臟造成一定的損傷。
（二）肝腦疾病
繼發于嚴重肝病的神經精神綜合征。肝腦疾病按神經精神癥狀的輕重可分為四期：
一期有輕微的神經精神癥狀；
二期以精神錯亂、睡眠障礙、行為異常為主；
三期有明顯的精神錯亂、昏睡等癥狀；
四期病人完全喪失神志，不能喚醒，即進入昏迷階段。
目前肝性腦病的發病機制包括：
（三）肝腎綜合征
1.概念 肝硬化失代償期或急性重癥肝炎時，繼發于肝功能衰竭基礎上的功能性腎衰竭，又稱肝性功能性腎衰竭。
2.肝腎綜合征的發病機制 主要與腎血管收縮導致的腎血流動力學異常有關。
肝腎綜合征時腎血管的收縮與以下因素有關：
（1）有效循環血量減少，使腎交感神經張力增高。
（2）腎血流量減少使腎素釋放減少，肝功能衰竭使腎素滅活減少，導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活。
（3）激肽系統活動抑制。
（4）腎臟產生的PGs和TXA2失平衡，白三烯生成增加。
（5）內皮素-1生成增多。
（6）內毒素血癥。
（7）假性神經遞質引起血流重分布，使腎血流減少。
【實戰演習】
1.下列情況是肝功能不全時常見并發癥的是
A.肺梗死
B.肝性腦病
C.心肌梗死
D.紅細胞增多癥
E.脾破裂
【正確答案】B
2.肝性腦病是指
A.肝臟病癥并發腦部疾病
B.肝功能衰竭并發腦水腫
C.肝功能衰竭所致昏迷
D.肝功能衰竭所致的精神紊亂性疾病
E.肝功能衰竭所致的神經精神綜合征
【正確答案】E
四、腎臟病理生理學
（一）急性腎衰竭
急性腎衰竭（ARF）是指各種原因在短期內引起腎臟泌尿功能急劇障礙，以致機體內環境出現嚴重紊亂的病理過程，主要表現為氮質血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒等綜合征。包括少尿型ARF和非少尿型ARF。
1.病因與分類
（1）腎前性急性腎衰竭：見于各種休克早期。
（2）腎性急性腎衰竭：見于各種原因引起的腎臟的實質性病變。
（3）腎后性急性腎衰竭：見于尿路急性梗阻。
2.發病機制
（1）腎小球因素：腎缺血、腎小球病變致腎小球濾過率下降；
（2）腎小管因素：腎小管阻塞、原尿回漏
（3）腎細胞損傷
3.急性腎衰竭時的功能代謝變化
（1）少尿期
1）尿變化：
①少尿或無尿；
②低比重尿，原尿濃縮稀釋功能障礙所致；
③尿鈉高，腎小管對鈉的重吸收障礙引起；
④血尿、蛋白尿、管型尿，腎小球濾過障礙和腎小管受損引起，是功能性與器質性ARF尿液成分的區別。
2）水中毒：因少尿、分解代謝致內生水增多、攝入水過多等。
3）高鉀血癥：是ARF患者的最危險變化，常為少尿期致死原因。
4）代謝性酸中毒。
5）氮質血癥。
（2）多尿期：
多尿的機制：
①腎血流量和腎小球濾過功能漸恢復正常；
②新生腎小管上皮細胞功能尚不成熟；
③腎間質水腫消退，腎小管內管型被沖走，阻塞解除；
④滲透性利尿。
（3）恢復期：尿量開始減少并漸恢復正常，血中非蛋白氮含量下降，水、電解質和酸堿平衡紊亂得到糾正。
（二）慢性腎衰竭
1.概念：各種慢性腎臟疾病，腎單位進行性破壞，以致殘存的腎單位不足以充分排出代謝廢物和維持內環境恒定，進而發生泌尿功能障礙和內環境紊亂，包括代謝廢物和毒物的潴留，水、電解質和酸堿平衡紊亂，并伴有一系列臨床癥狀的病理過程，稱為慢性腎衰竭（CRF）。
凡能造成腎實質漸進性破壞的疾病，均可引起CRF。
2.慢性腎衰竭的發展過程
內生肌酐清除率/正常值
臨床癥狀
1.腎儲備功能降低期（代償期）
30%以上
無臨床癥狀，血液生化指標無異常，但腎臟儲備能力降低
2.腎功能不全期
25%～30%
多尿、夜尿、輕度氮質血癥和貧血
3.腎衰竭期
20%～25%
較重的氮質血癥、酸中毒、高磷血癥、低鈣血癥、嚴重貧血，多尿、夜尿等，并伴有部分尿毒癥中毒的癥狀
4.尿毒癥期
20%以下
明顯的水、電解質和酸堿平衡紊亂以及多系統功能障礙，并出現一系列尿毒癥中毒癥狀
3.慢性腎衰竭時的功能代謝變化：
早期，患者常出現多尿、夜尿（夜間排尿增多），等滲尿，逐漸尿中出現蛋白質、紅細胞、白細胞、管型等；晚期則出現少尿。
（三）尿毒癥
1.概念：尿毒癥是急慢性腎衰竭的最嚴重階段，除水電解質、酸堿平衡紊亂和腎臟內分泌功能失調外，還出現內源性毒性物質蓄積而引起的一系列自身中毒癥狀，故稱之為尿毒癥。
2.尿毒癥時的功能代謝變化及其機制
（1）神經系統：可表現中樞神經系統功能紊亂，發生尿毒癥性腦病。也可出現周圍神經病變。
機制：
①某些毒性物質的蓄積引起神經細胞變性；
②電解質和酸堿平衡紊亂；
③腦神經細胞變性和腦水腫。
（2）消化系統：癥狀出現最早，表現為食欲不振、厭食、惡心、嘔吐和腹瀉。
（3）心血管系統：主要表現為充血性心力衰竭和心律失常，晚期可出現尿毒癥心包炎。
（4）呼吸系統：可出現酸中毒固有的深大呼吸。尿素經唾液酶分解生成氨，故呼出氣可有氨味。嚴重還可發生尿毒癥肺炎、肺水腫、纖維素性胸膜炎或肺鈣化等病變。
（5）免疫系統：常并發免疫功能障礙，以細胞免疫異常為主。
（6）皮膚變化：患者常出現皮膚瘙癢、干燥、脫屑和顏色改變等。尿素隨汗液排出，在汗腺開口處形成的細小白色結晶，稱為尿素霜。
（7）代謝障礙：①糖代謝：約半數病例伴有葡萄糖耐量降低；②蛋白質代謝：患者常出現負氮平衡的體征；③脂肪代謝：患者可出現高脂血癥。
【實戰演習】
ARF初期的主要發病機制是
A.腎小管原尿反流
B.腎小管阻塞
C.腎缺血
D.毛細血管內凝血
E.腎小管上皮細胞壞死
【正確答案】C
ARF多尿期，多尿的發生機制是
A.腎小球濾過功能障礙
B.新生腎小管功能不成熟
C.近曲小管功能障礙
D.遠曲小管功能障礙
E.原尿回漏減少
【正確答案】B
引起急性腎衰竭的腎前性因素主要是
A.汞中毒
B.急性腎小球腎炎
C.休克早期
D.尿路梗阻
E.低血鉀
【正確答案】C
下列哪項不是急性腎衰竭少尿期的表現
A.少尿
B.高血鉀
C.水中毒
D.代謝性堿中毒
E.氮質血癥
【正確答案】D
五、腦病理生理學
（一）概述
腦功能不全通常是指腦中樞結構和功能受損，主要導致認知和（或）意識障礙的病理過程。
1.腦的結構與代謝特征
結構特征：
腦位于顱腔內，腦組織、腦血流和腦脊液三者總容積保持相對穩定，容積的微小變化可致顱內壓明顯變化；
血液與腦組織間存在血-腦脊液屏障。
代謝特征：
代謝活躍，耗氧量大，血流量大，其能量供應幾乎全部來自葡萄糖氧化；
腦內氧及葡萄糖的貯量很有限。
2.腦疾病的表現特征
（1）特殊規律：
病變定位與功能障礙之間關系密切；
相同的病變發生在不同的部位，可出現不同的后果；
成熟神經元無再生能力；
病程緩急常引起不同的后果，急性腦功能不全常導致意識障礙，慢性腦功能不全則為認知功能的損傷。
（2）對損傷的基本反應：
神經元表現為壞死、凋亡和退行性變；
神經膠質細胞、星形膠質細胞表現為炎癥反應、增生、肥大；
少突膠質細胞為脫髓鞘。
（二）意識障礙
意識障礙是指不能正確認識自身狀態和（或）客觀環境，不能對環境刺激作出反應。
其病理學基礎為大腦皮層、丘腦和腦干網狀結構系統功能異常。
1.意識維持與意識障礙的結構基礎
（1）功能障礙：多由損傷或某些藥物引起意識障礙。
（2）丘腦：——損傷致昏睡。
（3）皮層：——致意識障礙，重者致昏迷。
2.主要表現
（1）譫妄。
（2）精神錯亂：似睡似醒狀態。
（3）昏睡：強刺激可睜眼。
（4）昏迷。
3.病因和發病機制
（1）急性腦損傷：炎癥、外傷、出血、高血壓等致大腦彌漫性炎癥、水腫、壞死；也可導致顱內壓升高，造成腦干網狀結構受壓。
（2）急性腦中毒
1）內源性毒素：尿毒癥毒素、肝性腦病、肺性腦病、感染性毒素等，引起神經遞質合成、釋放障礙，能量缺乏和神經細胞膜損傷，而導致昏迷。
2）外源性毒素：多見于鎮靜催眠藥作用。
第4篇：病理學原理概述范文
關鍵詞：新自體心理學；短程治療；精神分析
中圖分類號：B84 文獻標識碼：A 文章編號：1001－4608(2012)01-0109-05 收稿日期：2011-08-20
作者簡介：任其平，博士，南京曉莊學院教育科學院教授 211171；魏宏波，博士，合肥師范學院教育學院講師 230061
盡管自體心理學的創始人海因茨?科赫特在其著作中沒有專門論及短程治療，但是他認為自己的思想與短程治療有重大關系(Gardner，2000)。自體心理學家群體中，最早探索短程治療的是戈爾德伯格，他嘗試將自體心理學思想用于探討自戀傷害的短程治療(Goldberg，1973)。此后，拉扎魯斯將自戀障礙的短程治療目標界定為，通過讓患者運用治療師作為自體客體經驗來源，恢復患者的自尊和自體內聚感。他還描述了如何將自體心理學用于老年患者的短程治療(Iazarus，1980，1988)。切納斯描述了運用短程治療的前身焦點治療(focal psychotherapy)治療自體結構缺陷，他指出，治療越短暫，修通過程越可能發生在患者的外部關系和經驗中，而不是發生在對治療師的移情中(Chernus，1983)。
進入1990年代，新自體心理學短程治療實踐和研究數量顯著增加。加德納率先發表詳細的案例報告，描述通過自體心理學短程治療發生的自體結構改變過程(Gardner，1991)。同一時期，貝克爾概述了如何將自體心理學原理用于短程治療(Baker，1991)。林斯托姆則聯合主體間性理論和動機系統理論，提出新的短程治療模式，該模式的焦點在于揭示和修正患者的潛意識組織原則，這種組織原則出現在移情關系的主體間性背景中，并通過范式模型場景的分析得到闡明，該模式還強調自體狀態評估的重要性(Ringstrom，1995)。巴施整合、應用并擴展自體心理學中的重要進展，創造了發展性的短程治療模型，在重視情感的同時還整合了認知和信息加工過程，該模型重點在于動員患者的力量以促進短程治療(Basch，1995)。塞路亞還提出了“神入短程治療”模型，整合自體心理學與認知一行為理論，并對夫妻短程治療模式有所拓展(Seruya，1997)。此外，加德納還就自體心理學應用于短程治療的實踐步驟進行了較為詳細的說明(Gardner，2000)。
一、短程治療的患者選擇
對于治療目標和方法各異的治療師來說，選擇短程治療患者的標準或出發點也不同。林斯托姆認為，患者對治療師的神入是否能夠做出迅速積極回應，是短程治療效果的最好預報器(Ring-strom，1995)。因此，他要求治療師思考如下問題，第一次會談的修復效果如何?患者對治療師的神入如何回應?以此判斷患者是否適合進行短程治療。不過，就這一點而言，很多治療師的經驗是，對于某些患者而言，獲得與治療師的神系是久旱逢甘霖，而對于另一些患者來說，則仿佛面臨溺水之災。前者會在治療師面前穩定地成長，后者則茫然以對，似乎對治療師的話充耳不聞。還有些人，甚至做出厭惡的回應，對抗、撤退，或者焦慮。因此，僅僅從是否能積極回應治療師的神人來判斷其是否適合短程治療，顯然不夠合理。
巴施(Basch，1995)的觀點相對來說更容易為大多數精神分析治療師接受。他強調，短程治療的成功可能取決于理想化移情是否能在適當的位置被迅速地動員起來。所謂的理想化移情，指的是患者依賴治療師指導和支持的潛能。這對于治療中的信任和可信性來說的確是必要的前提，因為如果患者無法理想化或依賴治療師，那么來自治療師的確認或反應就不會對患者產生影響。巴施還強調，高度防御或阻抗的患者是否需要長程治療，以修通其對需要的害羞，取決于治療師。因為害羞妨礙了患者需要在治療中的出現，所以必須得到充分解決，以便患者能夠忍受治療關系和先前被保護性地遮蔽的潛在痛苦情感。只有通過移情的分析，此類患者的問題才最終得以顯現并得到解決。巴施認為，有兩類人通常不適合短程治療，一類是需要補償大量發展缺陷的患者，另一類是為了功能運行而需要長期支持的患者。
加德納根據自己的臨床經驗，指出“許多人可以在有限制的問題領域中接受治療，不碰觸主要性格病理領域，并從相對短程的治療中獲益良多”(Gardner，2000，p.233)。他還指出，許多傳統的臨床指標對于評估患者是否適合短程治療仍然是很重要的參考。例如，患者問題的彌漫性、限度、持續時間，是否有誘發事件，物質濫用的程度，患者內部資源和外部支持的程度，等等。不過，他就這一問題提出另一條思路，與其事先對患者做選擇，不如事先假定患者可以從短程治療中獲益，然后尋找可能導致治療師這一假設的東西。
總之，對短程治療患者的選擇與治療師所持理論立場有重要關系。但是，正如許多新自體心理學家所提醒的那樣，在治療實踐和研究中，要防止選擇性地知覺或塑造資料以適合于預想概念模式的危險，為此他們提議應該看輕自己的理論。
二、短程治療的焦點
從新自體心理學視角來看，治療師的核心焦點必然放在患者的自體經驗上，放在作為一種新的自體一自體客體單位的患者與治療師的關系上。這種自體客體紐帶是發生改變的基質。與在新自體心理學取向的長程治療中一樣，短程治療的重點也是加強自體。當由于自體客體環境中的改變和喪失造成患者自體經驗的削弱或解體時，患者與治療師的關系就發揮一種橋梁作用，將其自體修復到先前健康狀態。這種自體狀態評估可以從以下四個方面展開：
第一，癥狀與缺陷。一位自體心理學家可以從兩個角度看待癥狀：患者呈現的癥狀如何表現其自體內聚性或活力的缺陷或喪失?患者的癥狀以哪些方式反映了修復或重組被削弱自體的努力?一般來說，自體心理學家將患者的癥狀視為其保護脆弱易碎的自體免受再度創傷的最佳工具，或者復活和重組耗竭、破碎的自體的最佳工具。因此，自體心理學治療師可以問這樣一個問題：該癥狀行為對于什么問題來說是一個解決方法?其答案將幫助治療師實現從癥狀到自體狀態的轉譯。這是決定治療焦點的一個重要步驟。這也是從行為水平的理解(如，患者濫用可卡因)向動力學水平理解(如，患者具有一種壓倒性的死寂感，并且缺乏其他資源來加以抵消)的轉變。
當然，在評估問題情感、認知及行為時，治療師還需要確定其所處理的是暫時性癥狀還是持續性缺陷。此時，思考一系列問題是有幫助的：在患者的自體經驗中，哪些缺陷顯而易見?這些缺陷
是急性的還是慢性的?換句話說，該個體曾經獲得維持自尊和調節情感所需要的自體撫慰和調節功能嗎?為了對此做出判斷，治療師需要了解患者如何傾向于破碎或耗竭的經驗。當前的混亂比患者先前所感覺到的更少，同樣糟糕，還是更糟糕?這是感受的一種典型方式，還是非同尋常?一如既往，對這些問題的思考中，主觀經驗至關重要。因為，對于不同的患者來說，同樣的經驗可能具有完全不同的意義。某人認為是即將發生的崩潰的驚恐信號的東西，對另一個人來說，也許只是一種日常自體經驗，雖然它令人痛苦或不快。對于這個問題，加德納認為，“癥狀越是反應內聚性或活力的喪失而不是缺少，短程治療就越可能幫助患者回到正常軌道”(Gardner，2000，p.241)。
第二，適應。治療師還需要了解，患者如何設法補償這些缺陷?也就是說，治療師需要知道患者的防御性適應、補償性結構以及性格學解決方法的范圍，患者在發展過程中發明它們，用以處理其經驗到的任何創傷和自體客體失敗。絕大多數人擁有特定的應對方式，維持內聚性、勝任力或者適應性機能，避免焦慮。這些處理煩惱，維持可行的自體感的方式，既包括內部機制，也包括外部支持。
患者前來尋求治療，往往由于某種因素觸發了無能應對而促成。通常，觸發器是一種喪失或者一個新挑戰。這種情境隨后暴露出患者內心的一些結構缺陷，當通常的防御被擊潰時，它們就暴露出來。促進性壓力破壞了先前的適應，并對其過度使用，直到這些適應無法支撐。盡管通常的防御努力會加倍運行，但是這種緊急手段最終還是會失敗。此時，潛在的問題更多進入治療視野，并因此可以成為治療的焦點。
對于這個問題的思考讓人聯想起焦點治療模型。關于焦點治療，切納斯曾這樣界定，“焦點治療包含對一個焦點沖突的探索和修通，該沖突由一個最近事件促發，該事件壓倒了患者的性格學防御機制”(Chemus，1983，p.216)，其目標是修正適應不良的防御結構。后來，奧恩斯坦夫婦更新了對短期焦點治療的描述，闡明對癥狀、缺陷以及適應的檢驗如何能夠在短期治療中創造一個焦點。他們提出，治療師不應該設法檢驗患者的整個人格，而應該穿過人格或當事人問題的表層，緊盯人格深處的一個切片或者片段，努力處理核心問題(Ornstein，1997)。換句話說，治療師必須在當前問題(由某種壓力促發)與患者從前生活中發生的事情之間建立動力學聯系。當這種構想可以根據對患者的解釋性評論得到表達時，它就為治療創造了焦點。對于奧恩斯坦夫婦來說，治療的焦點不是問題，而是解釋該問題的構想。而且，如果該焦點在為當前問題提供解釋的同時，還觸及患者的性格病理，那么對最近問題的處理，也就包含了對長期問題的處理。
第三，力量。在短程治療中，關注患者的力量至關重要。治療師可以問，該患者在過去用于維持或修復活力和內聚性的東西是什么?目前患者仍在哪些領域繼續展示出這種力量。
巴施特別強調引發和培養患者的力量，聚焦于力量如何不再服務于患者，而非聚焦于問題的童年起源。在他看來，患者擁有應對其問題的資源，治療師的工作就是動員這些資源。他把患者描述為當前改變的發動者，而不僅僅是過去的犧牲品，將患者的力量視為幫助其解決問題的杠桿。巴施認為，患者之所以前來治療，是因為其力量不再起作用。這種將促進患者自動復原作為治療目標的觀點，也得到其他自體心理學家的重視。
與此相一致，治療師應該重視患者做得正確的事，并且予以支持。新自體心理學家們認為，精神分析師病理學訓練的取向往往妨礙其對力量的重視。簡單地問詢患者感到需要從治療師這里獲得什么，可能對明確其自身的資源和局限都是有用的，也會加強我們將其看作治療努力的積極合作者。在實踐層面上，巴施還提出，當患者講述其故事時，治療師要注意與從消極情感向積極情感轉變有關的內容。他認為，這種向更活潑情感的轉變標志著治療師希望動員的隱藏力量和適應性應對機制。有時候，動員力量還牽涉重新構造先前經驗，而不是與之重建聯系。對于自體心理學家來說，這是一個熟悉的過程，他們一般來說都比較重視行為的適應性和保護。
第四，自體客體需要的移情表現。自體客體需要在治療關系中的表現為理解自體經驗的組織和自體狀態提供了另一條道路。白體心理學認為，自體客體需要未得到充分滿足導致自體的脆弱性和防御，這些防御被樹立起來保護組織不穩定的自體免受再度創傷。當患者進入治療時，其需要、脆弱性以及防御在移情中都變得一目了然。根據主體間性理論的觀點，未獲滿足的發展性需要反映在移情的“自體客體維度”中，而脆弱性和防御則反映在其“重復性/沖突性維度”中。因此，治療師自問，在患者對治療師的行為中表現了哪些自體需要?這些需要是如何表現出來的(或被防御的)?當治療師識別并肯定在移情中出現的任何自體客體需要的合理性時，患者的自體都將得到加強。當治療師沒有做到這一點時，患者的自體受到威脅，癥狀可能會惡化。
另外，仔細地關注移情的自體客體維度還可以闡明潛在缺陷或近期傷害的特殊性質，因為患者在移情中傾向于重新激活曾遭到挫敗的自體客體需要?；颊咴谝魄橹泻粲踔委煄熥鳛槠鋸浹a自體客體經驗的來源，治療師通過識別這一點，對患者潛在困難的性質產生警覺。通過這樣一個過程浮現出來的具體問題闡明了自體中的缺陷，并指向可能的治療焦點。
三、促發性事件的主觀意義
各種理論取向的心理治療師都尋求理解促發事件(precipitating events)在患者問題和尋求治療中的作用。自體心理學取向的治療師會問，根據其對患者自體經驗和自體客體環境的影響，促發性事件的意義是什么?更具體地說，這些導致患者尋求治療的壓力如何包含重要自體客體經驗的喪失?哪一種自體客體經驗被喪失了或者不再可以利用?這些經驗在維持一種內在活力和內聚感中發揮什么作用?所有這些問題的目標都在于澄清必須得到處理的內部問題的性質。自體心理學取向的治療師不是回應外部事件，而是回應這些事件的主觀經驗，而神入的探究模式則被用于確定這種主觀經驗是什么。
自體心理學認為，一般來說，內在喪失可能由關系中的喪失或破裂促發，導致一種暫時性內聚性喪失、耗竭或者分裂?；蛘撸赡苡梢环N正在發揮肯定作用的角色(如工作或撫育孩子)的喪失促發。當建立心理結構的正常過程不夠完備時，個體對喪失所需要的自體客體經驗更為敏感。如果一種關系受到破壞或終結，這種自體客體喪失會更明顯。聚焦于促發事件的自體客體維度，有助于闡明患者的自體狀態、自體客體世界的狀態及二者之間的聯系。內部心理世界的力量與外部白體客體環境的力量之間一般來說是逆相關。當內部組織較少時，外部需求會更多。因此個體對受外部刺激的自體客體經驗中的破壞更為敏感。相反，個體內部經驗組織越緊密，個體對自體
客體環境的起伏或者面對自體客體失敗時使人虛弱的自戀傷害就越不敏感。這也就是，為什么看上去相同的事件，對于不同的人的影響卻差異巨大的原因。當然，理解事件的意義還必須考慮事件中的大量細節。
總之，對于短程治療來說，必須避免浪費時間在嘗試解決錯誤的問題上或試圖在錯誤的層次上解決問題。運用神入的觀察模式探究患者促發事件和問題的主觀經驗有助于發現自體中的內部問題所在。治療師的探究始終要回到理解自體脆弱或受破壞的方式，回到建立一種加強活力和內聚性的自體客體關系。治療師越是能迅速地將促發事件、癥狀、缺陷和力量轉譯成關于自體經驗組織的陳述，就越是能做到這一點。治療師由此可以通過神入的詮釋與患者的溝通而獲得這種理解。
四、通過神入的詮釋處理自體客體經驗
神入的詮釋接受、理解并解釋患者經驗的意義，包括其受挫的自體客體需要和渴望。從患者主觀經驗的立場理解現象，有助于治療師提供修復內聚性所需要的自體客體回應，減輕癥狀。傳統上，精神分析治療師習慣于反映患者的情感，這些情感是對未得到滿足的需要的反應，通常是受傷、憤怒、悲哀或者失望。這種詮釋延遲了對潛在需要或愿望的合理化。自體心理學認為，當治療師超越這些反映性情感，到達潛在的渴望和幻想，治療師的詮釋可能具有更強有力的突變效果。
正如加德納所言看，“運用神入的解釋闡明并合理化需要、情感和經驗，是任何自體心理學取向治療的關鍵性突變工具”(Gardner，2000，p.246)。在自體心理學短程治療中，它更是占據了核心舞臺。治療師不斷就事件和經驗對患者意味著什么表達其理解，而且是以一種非常積極、明確和不間斷的方式。除了這種一般性的突變力量，運用神入的觀察模式聚焦于經驗和特殊意義，具有減輕防御和阻抗的力量，從而節省了治療師的時間。
概括地說，神入的詮釋構成治療師溝通理解、闡明經驗、合理化情感和需要、減輕防御、促進感情經驗的重組以及加強自體最強有力的工具。此外，對于大多數患者來說，以這種方式獲得回應的經驗構成一種新的關系經驗，這本身就是突變過程的一個有效方面。
五、余論
新自體心理學家認為，在短程治療行將結束時，分析師要注意以下問題。
其一，運用短程治療的目的更多在于啟動某些東西而不是終結某些東西。治療師以按照一定順序糾正某些東西為目標。不管被啟動的是理解和鞏固的過程，還是改變的過程，治療師都在設法加強自體，幫助患者形成更多內部和外部資源以應付生活。這個過程不必在治療終止時完成，因為持續的修通和成長將在后面發生，換句話說，在短程治療中，治療師可以處理某些事情而不處理全部。
第5篇：病理學原理概述范文
【關鍵詞】 體素; 形態測量學; 認知功能障礙
基于體素的形態測量學(voxelbased morphometry，VBM)是一種基于體素對腦結構磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)自動、全面、客觀的分析技術，可以在活體腦進行精確的形態學研究。VBM通過定量計算分析MRI中每個體素的腦灰、白質密度或體積的變化來反映相應解剖結構的差異，是評價腦部灰、白質病變的一種新的方法[1]。輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment， MCI)和阿爾茨海默病(Alzheimer disease， AD)患者均可出現不同形式的腦形態學改變。作者綜述了VBM在MCI和AD中的應用。
1 VBM的概述
1.1 VBM的概念和基本原理
隨著MRI技術以及神經解剖學計算機圖像處理技術飛速發展，Wright等[2]1995年首先提出了基于體素對腦結構MRI分析的初步思想，描述了一種能在MRI上發現腦灰質和白質差異的新技術。Ashburner等[3]則在2000年正式提出了VBM方法。VBM方法是一種以體素為單位的形態測量學方法，可以定量檢測出腦組織各組分的密度和體積，從而能夠檢測出局部腦區的特征和腦組織成分的差異。VBM方法首先需要把被研究的所有個體的腦MRI梯度回波T1加權像在空間上標準化到一個完全相同的立體空間中，然后對該高分辨力、高清晰度、高灰白質對比的腦結構圖像進行解剖分割，得到灰質、白質和腦脊液，利用參數統計檢驗對分割的腦組織成分逐個進行體素組間比較分析，定量檢測出腦灰質和白質的密度和體積，從而量化分析腦形態學上的異常[4]。具體過程包括空間標準化、腦組織的分割、平滑、統計建模和假設檢驗。
1.2 VBM的優勢和缺點
傳統的MRI測量方法是基于感興趣區(region of intrest，ROI)的，存在著一定的缺陷，如費時、主觀性強、重復性較差、不能進行全腦分析等。而VBM可以對全腦進行測定和比較，直接對原始數據進行分析，無需對ROI的先驗假設，而且可以定量地檢測出腦組織的密度差異，同時它不受研究人員的主觀影響，因此具有自動性、全面性、客觀性和可重復性等優勢。VBM方法的應用也存在著一定的局限性。基于體素的統計分析以空間標準化為前提，某些局部區域和模板的匹配不準確會導致統計結果中出現組間系統性的腦區形態差異[5]。同時在分割過程中，由于腦實質與腦脊液交界區體素量差別很大，容易產生偽影。而且VBM難于區別腦的一些微小復雜結構的差異，如海馬區[6]。
2 VBM在MCI中的應用
2.1 應用VBM評估MCI患者灰質的丟失
目前研究顯示，與年齡相關的灰質丟失主要發生在前額葉、顳葉中部和紋狀體皮層等[7]。橫向和縱向VBM全腦研究顯示正常衰老過程中，額葉和頂葉灰質的年丟失率分別為0.38%和0.55%，顳葉和枕葉灰質的年丟失率分別為0.31%和0.09%[8-9]。Chételat等[10]研究結果顯示，MCI患者全腦灰質年丟失率為0～4%，該研究的結果處于正常老年(年丟失率少于1%)和AD患者[年丟失率為(5.3±2.3)%]之間。應用VBM對MCI患者灰質丟失進行研究，有助于更好地了解MCI的病理學過程。
2.2 VBM在MCI患者亞型中應用
神經心理學研究結果表明，可以將MCI分為遺忘型MCI(MCIamnestic，MCIA)和混合型MCI(MCImultiple cognitive domain， MCIMCD)兩種亞型。MCIA是指僅有記憶功能損害的MCI患者;MCIMCD是指除記憶功能損害外，還有多項認知功能減退的MCI患者。MCIA和MCIMCD是否存在腦形態學的差異?有研究人員[11]應用VBM對MCI亞型的研究給了我們一定的提示。該研究者對9例MCIA，2例MCIMCD和47例正常對照組人群平均隨訪2年，結果發現，與正常對照組人群相比，MCI患者雙側海馬、顳葉中部均有明顯的萎縮;與MCIMCD患者相比，MCIA患者左側內嗅皮層和頂下小葉有顯著的萎縮;與MCIA患者相比，MCIMCD患者右側額下回、右側顳葉中回和雙側的顳上回有顯著的萎縮;與未發展為AD的MCI患者相比，發展為AD的MCI患者左側內嗅皮層、雙側顳上回和右側額上回有顯著的萎縮。本研究還發現，不同亞型的MCI患者不但有不同的腦區萎縮模式，也有共同累及的腦區，如前額葉皮層，特別是BA44/45，提示該腦區對MCI患者的重要性。該研究從腦形態學方面驗證了MCI患者是異質性群體，同時也反映了MCI發展為AD的病因學差異。
3 VBM在預測MCI向AD轉化中的應用
MCI患者與正常人群相比，AD轉化率增加[12]。然而，沒有特定的方法能預測哪些MCI患者能發展為AD。Bozzali等[13]應用VBM研究發現，MCI患者向AD轉化的幾率與其灰質密度降低的范圍有關，降低越廣泛轉化率越高。Hmlinen等[14]對56例MCI患者和22例正常對照組人群進行隨訪研究，應用VBM檢測大腦灰質的萎縮。結果發現：在隨訪過程中有13例發展為AD;在基線成像時，與正常對照組相比較，全部MCI患者顳葉中部、顳頂葉和額葉皮層的灰質密度降低;進展型MCI患者與穩定型MCI患者相比，左側顳頂葉、扣帶后回和雙側楔前葉灰質萎縮，同時海馬也有萎縮趨勢。Chételat等[10]研究顯示扣帶后回、頂葉皮層、楔前葉萎縮的MCI患者會進展為AD。Karas等[15]應用VBM對MCI患者進行隨訪，結果發現3年后有46%患者發展為AD，顳中葉萎縮是轉化為AD患者的特點，左側顳葉及左側頂葉皮層萎縮是預測轉化的獨立因素。
Whitwell等[16]研究顯示，隨著MCI患者病情的進展海馬進行性萎縮，在MCI階段只出現海馬頭部萎縮，MCI患者轉為AD時海馬尾部也開始萎縮。Jack等[17]研究顯示，AD患者的海馬頭部要比海馬體和尾部萎縮明顯。上述研究結果提示，海馬頭部要比尾部對退行性改變更加敏感。
綜上所述，在MCI階段若出現扣帶后回、海馬體尾部、顳頂葉、楔前葉等部位皮層萎縮，提示該MCI患者易轉化為AD。因此，應用VBM可以早期預測哪些MCI患者能向AD轉化，早期進行干預，從而能抑制AD的發生。
4 VBM在AD中的應用
4.1 VBM在早期AD診斷中的應用
AD是導致癡呆的最主要原因，目前還沒有根治AD的辦法，最新研究發現膽堿酯酶抑制劑能夠延緩AD的發展，這使得早期診斷AD相當重要[18]。既往應用基于ROI的MRI法進行研究，提示在AD的早期階段就有特定腦區的萎縮，如海馬[19]。然而應用ROI研究腦區結構時存在一定的缺陷，例如耗時、勾畫時有較大的誤差、不能同時提供整個腦區的結構變化等，因此難于在臨床上推廣。VBM是一種完全自動化，能客觀進行全腦形態分析的技術，其在從腦形態學方面診斷早期AD方面顯示了獨到之處。
Hirata等[20]通過VBM方法發現，早期AD患者雙側顳葉內側，包括內嗅皮層區域明顯萎縮，其診斷出早期AD患者的準確性為87.8%。在極早期AD階段中，VBM揭示了顳葉內側和內嗅皮層區域灰質的丟失，功能性MRI揭示了扣帶后回和楔前葉代謝和灌注的降低，而這些區域正好位于Papez環路上。Chaim等[21]通過VBM方法比較14例早期AD患者和14例正常健康人群胼胝體的局部結構，結果發現，AD患者胼胝體壓部的前上部分、峽部、體部的前上部分、膝部的嘴側灰質明顯萎縮。該項研究證實了早期AD患者有彌漫的胼胝體體積的縮小，并提示胼胝體前部分的萎縮與認知損害密切相關。Kawachi等[22]應用VBM和FDGPET對早期AD患者進行研究，結果發現，VBM和FDGPET對早期AD患者均具有較高的診斷率，聯合應用VBM和FDGPET診斷早期AD的準確性明顯提高。VBM法可以排除腦部其他原因導致的認知功能降低的疾病，如腦梗死、腦腫瘤等，因此VBM法還具有鑒別診斷的作用[21]。
4.2 VBM在AD患者腦灰質萎縮形式中的研究
Shiino等[23]應用VBM發現AD患者除了存在伴隨正常老化的局部萎縮，還包括杏仁核、海馬、后皮層和扣帶后回等結構的萎縮。根據萎縮的形式可以將AD患者分為4組亞群：杏仁核/海馬萎縮亞群、海馬和后皮層萎縮亞群、海馬和扣帶后回萎縮亞群、扣帶后回和后皮層萎縮亞群。該研究同時發現，扣帶后回和后皮層萎縮形式是AD發生的早期形式。Di Paola等[24]應用VBM研究AD患者皮質萎縮的形式以及大腦結構和記憶的關系。結果發現AD患者顳葉內側、雙側頂葉、雙側額葉和左側丘腦前核灰質體積縮小。該研究還發現內嗅皮層萎縮與AD患者瞬時記憶損害有關，這一結果支持了內嗅層在瞬時記憶中的作用。內嗅皮層的損害導致由新皮層輸出的傳入神經阻滯，從而妨礙了AD患者瞬時記憶的鞏固。Ishii等[25]應用VBM研究早發型和晚發型輕度AD患者的大腦結構，結果發現兩組AD患者雙側顳葉內側灰質均顯著丟失，然而早發型和晚發型AD患者灰質丟失也存在差別，顳頂葉和扣帶后回灰質丟失見于早發型AD患者，而不存在于晚發型AD患者中。
上述研究表明，AD患者的腦灰質萎縮的形式表現多樣，大腦不同形式的萎縮影響AD患者的臨床表現和發展。VBM技術彌補了既往結構MRI只能對某個特定感興趣腦區進行研究，而是可以對整個大腦進行測量，從而能更準確、全面評價AD患者腦部的神經解剖變化。
4.3 VBM在AD患者腦白質改變中的研究
AD患者早期即存在腦白質的改變，擴散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)技術是顯示AD患者腦白質病變較好的方法。但DTI多數是基于ROI的研究，不能從全腦角度反映AD患者的白質病變情況，而VBM彌補了它的不足。Li等[26]采用VBM方法對AD患者全腦白質進行研究，結果發現AD患者雙側內側顳葉、右顳中回及左頂葉白質，左側外囊、右上縱束和穹窿減少。Chaim等[21]應用VBM發現早期AD患者除胼胝體灰質減少外，白質也彌漫性減少，并且以胼胝體前部偏左側為顯著。Xie等[27]應用VBM發現早期AD患者中存在廣泛的白質萎縮，且不同于灰質的萎縮形式，它可能是影響AD發展的一個獨立因素。應用VBM對AD患者腦白質的研究尚處于初步階段，需進一步深入探討。若聯合應用WBM與DTI方法檢測腦白質，則能更準確地反映AD患者腦白質的變化特點。
5 小 結
VBM方法是一種新型的形態學測量法，與傳統的測量方法相比具有完全自動化、全面性、客觀性和可重復性等優勢，已經初步應用于對認知功能障礙疾病MCI、AD的研究。VBM在反映MCI和AD腦形態學改變、預測MCI向AD轉化及AD的早期診斷等方面具有重要作用。隨著研究的深入，VBM將會在認知功能障礙以及其它神經系統疾病的研究中得到更廣泛的應用。
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