循證醫學的特性精選(九篇)
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第1篇：循證醫學的特性范文
1.1器官監測支持新方法和新技術發明及臨床應用
危重癥醫學始終處于維護生命的最前沿,堅守著搶救生命的最后一道防線。這種前沿地位促進該專業理論水平和技術設備呈日新月異的發展和更新,同時促進了專業的可持續發展。近年在容量和血流動力學方面,一些新的監測評價方法應用于臨床:組織血氧飽和度(StO2)、血管阻斷試驗(VOT)、床旁超聲技術和Pcv-ACO2等;治療方面,包括ECMO、高滲液體、新型強心藥物使用和臨床數據整合與干預等。在呼吸危重癥診斷方面,提出了ARDS新的診斷標準,ARDS和COPD的分子標志物應用。治療技術包括體外心肺輔助系統,機械通氣新的模式和超聲導向治療等一系列手段。在膿毒血癥的研究方面,提出了多項新的理論和方法,比如微透析評價組織灌注、免疫系統的監測手段更新等,為進一步減少嚴重膿毒癥死亡率提供更多手段。在肝臟和腎臟的人工支持技術方面,分子吸附再循環系統及急性腎損傷預防共識也在臨床工作中廣泛開始應用。同時在營養、鎮靜鎮痛、心肺腦復蘇、出凝血異常和重癥護理等各個領域都顯示出蓬勃發展勢頭。新理論、新技術的出現和發展是處于醫學前沿的重癥醫學進步的基石,重癥醫學工作者只有把握科技進步的時代脈搏,才能更好的將醫學科技成果落實到為重癥患者的服務中去。
1.2循證醫學方法對重癥醫學理論、技術及醫療行為的評價與改進
重癥醫學從20世紀60年代興起,就體現出與傳統學科完全不同的學科特性。循證醫學的出現和發展,給重癥醫學指引了一個方向。在客觀理解和分析其可靠性及適用性的基礎上,與醫療決策和臨床實踐相結合,使重癥醫學診療模式不斷更新和進步,主要體現在以下幾個方面:循證醫學研究促進重癥患者病因治療與支持治療的結合和統一;循證醫學研究推動重癥患者治療的綜合性和整體性進展;循證醫學實現重癥患者早期診斷治療可預見性和可操作性;循證醫學推動重癥患者治療理念和治療方式進一步科學化。在ARDS、感染性休克、持續腎臟替代治療和心肺腦復蘇等多個領域,循證醫學的理論和實踐已經深入其中,直接影響和指導重癥醫學醫師的醫療行為。在未來的發展中,我們應該加強循證醫學在重癥醫學領域更加廣泛的應用,為更多的病患提供更優方法學指導下的臨床醫療服務。
1.3專科人才培養體系的成熟與多維度合理發展
重癥醫學是既與其它學科關系密切又有自己獨特理論體系的一門新興學科,代表現代醫學的發展方向。加強重癥醫學教育,培養合格的重癥醫學專科人才是現代醫學教育重要組成部分。這不僅是現代醫院管理模式本身發展的要求,也是社會發展和學科建設自身發展的需要.醫學院校應該注重對醫學生進行重癥醫學興趣的培養,加強重癥醫學科臨床基地建設,注重臨床技能的訓練以及知識的更新,培養學生整體看待疾病和患者的觀念,培養正確的臨床思維.要注重傳授循證思維,達到尋找最佳的循證原則,同時注重培養醫學生從實習階段具備科研意識、創新精神的科學素質。重癥醫學專科醫師必須有扎實而廣博的臨床訓練基礎,受過規范的內科或外科或麻醉科輪轉訓練。與其它各專業一樣,重癥醫學醫師應該從已基本完成住院醫師輪轉訓練的高年住院醫師或低年主治醫師中招募,并接受系統的重癥醫學基礎訓練,熟練掌握包括氣道管理、血流動力學監測、心肺復蘇、機械通氣、休克診斷與鑒別診斷及治療、神經系統急癥、內分泌急癥、腎臟替代治療、抗感染治療、臨床營養支持等知識和技術,取得專科學會認證后,獨立擔負ICU臨床工作。中、初級醫師還應安排有某些相關科室的再度輪轉。重癥醫學工作者的教育是終身的,其專科醫師的資格應每6~8年予以重新認證,以保證其知識技術的更新。目前大型醫院已成為疑難重癥病人診療中心,重癥醫學的作用將日益加大。不少學者提出我國重癥醫學發展建設的思路與理念:①建立區域重癥醫學中心。重癥醫學的突出特點是集中,其臨床單元應將空間、病人、醫護專業人員和先進監測治療設備集中在一起而凸顯其優勢。但是ICU建設耗資巨大,而且需不斷更新;同時,重癥醫學科的發展需要與其他專科互為依賴,緊密合作,只有在綜合實力較強的醫院,ICU才能更好地發揮作用。因此應該建立不同層級“區域醫療中心”,設置不同檔次裝備的重癥醫學科或單一ICU,同時配套完善各級醫院的雙向轉(會)診制度,依靠遠程醫療以達到重癥醫學資源的合理配置。②ICU集中化發展。建立醫院層面的重癥醫學科,搭建大型重癥醫學平臺,才能真正突出和保持重癥醫學“集中”的優勢,也是大型公立醫院在醫改大潮中生存和發展的重要一步。除了在硬件建設上集中配置外,還應該建立多專業背景且經過嚴格重癥醫師規范化培訓的重癥醫學團隊。這支多專業背景團隊,既有重癥醫學專科醫生護士,也有呼吸治療師、體療康復師等專業技師,還應包括營養師、臨床藥師甚至社會工作者、心理治療師等專業人員。③增設次級ICU和社區照護中心。近年ICU逐漸面臨慢性器官功能障礙病人長期留滯于病房的窘困。因此,ICU建設中一定要考慮次級ICU、脫機病房等配套建設,要求此類病房的床位數占ICU的比例從20年前的1/4達到當前要求的1/2左右。此外大力發展社區照護中心(NursingHome),幫助一些生活不能完全自理的老年慢性病人。未來的醫院和社區中將需要更多的康復體療專業人員和社會工作者,也必將成為重癥醫學團隊中不可缺的一部分。
1.4人文倫理思想與先進的生命支持
技術交融體現出對生命最大的尊重重癥醫學的研究對象與生命息息相關,因而不可避免地會面臨諸多生命倫理學方面的挑戰,包括資源的倫理挑戰、療效的倫理挑戰、費用的倫理挑戰、技術的倫理挑戰、死亡的倫理挑戰、終止和不進行治療的倫理挑戰等等。重癥醫學醫生比任何其他專科醫生所要面對的危重患者都多,如自殺、中毒、外傷以及腦死亡、植物狀態、瀕死患者、放棄復蘇、呼吸機依賴等醫療上無能為力的患者,同時隨著人口老齡化,越來越多的慢性心腦肺疾病患者在重癥醫學科消耗著牛命的最后旅程,伴隨著難以避免的醫源性損害,消耗著巨大的經濟和醫療資源。這就必然要求重癥醫學醫生對自己的醫療活動要進行倫理的和人文的深刻反思和頓悟,從而更好的“治療”或“照料”患者,認識到真正的醫學是一切以人為本、不唯技術論[7,8]。一系列倫理問題中,其核心的挑戰應該是生命終末期患者限制或撤離生命支持治療的倫理學和法律問題。醫生的天職是救死扶傷,治病救人。即使醫學科學再發展,也仍會有一些疾病是我們無法解決的,此時的醫療行為應以尊重生活質量、避免延長無意義的生命、緩解患者痛苦為主。因此幫助臨終患者可以有尊嚴地、無痛苦地死亡,是ICU當前治療和護理工作的新任務。對生命終末期患者實施限制或撤離生命支持治療的流程需綜合醫學倫理學、臨床經驗和研究數據進行。撤離生命支持流程應是ICU中類似其他指南的必備流程。在ICU實施限制或撤離生命支持治療,也應和其他常用臨床常規一樣,要有明確的計劃。對這些問題的解決,需要政府健全相關法律,多學科醫學專家制定出科學、合理的生命終末期實施限制醫療的標準,加強死亡教育,才能保證生命終末期患者能夠選擇有尊嚴、無痛苦地死亡,有助于醫療資源合理分配。
第2篇：循證醫學的特性范文
關鍵詞：循證醫學；臨床教學模式；策略
循證醫學作為一種新的醫療教學模式引入臨床教學醫院的臨床醫生的繼續教育中，對臨床醫生的診療實踐劃定了新的標準和方向，但也給長期以經驗醫學為指導并采取行動的臨床醫生帶來了困惑和迷茫，尤其是臨床教學醫院的臨床醫生如何在加強自身的循證醫學知識和技能的同時做好醫院的教學工作，是一個新的研究方向。因此，本文對循證醫學基礎上的教學模式與策略做出分析。
一，基于問題的教學模式
提高循證醫學教育的有效性是解決EBM在醫學教育方面問題的根本所在。應該逐步培養醫師在接受教育過程中的角色意識，充分發揮他們的主觀能動性。而且，在臨床實踐中，每天都會面臨許多有關疾病診斷、治療和預后的問題，而問題的解決常常是通過被動接受同事或上級醫生提供的知識和信息，或從教科書上查尋答案，以這種被動方式獲得知識雖然方便，卻可能不可靠或已過時。講課、查房、專科病例討論以及大查房是實習生、進修生和各級臨床醫師接受繼續教育的主要形式之一，但多數仍是采用灌輸式的方法。而采用以問題為基礎的教育模式，變被動為主動，可以充分調動學習的主動性和積極性以解決臨床實際問題。以問題為基礎的教學模式為：根據病人的病史、體征、檢查結果提出需要的問題（有關疾病診斷、治療、預后、預防的問題）——盡根據提出的問題，查尋現有的最好的臨床研究證據——盡評價研究證據的真實性、臨床重要性——盡結合病人的具體情況和臨床專業知識，將現有的最好研究證據應用于自己主管的病人的診斷、治療決策中。
在整個教育的過程中，不是由教師或上級醫師準備病例和查尋資料，而是由主管病人的醫師報告在醫療實踐中遇到的疑難病例、提出需要解決的問題、提供查尋的最新研究證據，大家一起討論、評價研究證據的真實性，最后結合主管的病例制定診斷、治療決策。教師或上級醫師的作用在于指導各級醫師采用正確的檢索策略和途徑系統，全面地查尋研究證據，正確評價文獻的真實性和臨床價值，如何將文獻的結果與具體病人的病情相結合以解決臨床實際問題。
二，教學策略
臨床醫生接受循證醫學教育，除了一般的理論學習和專家講授外，必須與日常的臨床實踐緊密關聯，否則讓人感覺只是學術上的海市屢樓，可望而不可及。為此，在循證醫學教育的教學中，我們主要采取下列學習和教學方式：
1，診療演示法（也即情景教學）
診療演示法，就是教學醫師為學生演示診斷一個病人的全過程。演示中，教師不斷提出各種問題讓接受培訓的醫師參與診療。通過這種模擬診療的情景教學，學生很快就體會到掌握病人信息（證據）的重要性，并學習面對不同主訴的病人，選擇哪些臨床檢查、鑒別診斷的思路、診斷的依據、治療的原則和經驗等。
2，查房
查房是循證醫學教育的一個重要教學策略。查房應根據需要采取不同的形式，以提高診療效果。主要有這樣幾種形式。一種是床邊查房：主要是為了獲得病情的第一手資料，隨時更改治療方案，觀察病情，記錄好病程演進。床邊查房也可以適當地做一些有針對性的教學工作，但不宜占時間太多，否則將沖淡診斷治療工作。第二種是小教室查房：這是結合臨床病例，以討論的形式進行查房。這是醫學教育中一個很好的培養方式。第三種是臨床病理討論會議，這種討論方式實則是一種“考問”，最后公布結果。
查房的運行一般有這樣幾個步驟：第一步：病史的詢問。首先由負責的住院醫師簡單精練地匯報病史。在這里，醫生不是“記錄員”，而像律師或偵探那樣，一絲不茍，特別是在床邊查房時要弄清楚病的開始和過程。第二步：體檢。體檢時全身與局部要并重，不可精減或忽視一些檢查步驟。第三步：輔助診斷方法。如化驗、X線檢查等，要使用恰當，既按照常規進行，也要有針對性。第四步：初步意見和尚待解決的問題。這是病史、體檢、診斷方法使用后的綜合探索的一個初步結論。它可以有幾個可能性，這就需要進一步深入探索，用排除方式，必要時用入侵方法，如組織學等，做出最終結論。這些步驟都應在查房時做出必要的指導，也是查房時運行過程必須達到的目的。
除床邊的常規查房外，還可以有各種不同的方法來進行。當然，不同學科有其不同特點。查房與病例討論會相結合：這種往往是在一個教室內進行。在一定時間內，安排一定數量的病例，先由住院醫師或負責該病人床位的醫師報告病史、檢查、實驗室檢查、X線片等情況，也可請病人來教室或連床一起推進教室，使參加查房醫師對病人有一個感性認識，需要時還可進一步檢查，甚至詢問病史。病人離開后，大家暢所欲言，相互討論爭辯，最后由主任醫師或教學醫師總結，做出診斷結論，提出診療意見。
此外，查房與考問相結合：這是一種以對答方式進行的查房，既是啟發性提問，又是被問者用學的知識與臨床工作結合而答問。例如在讀片燈上布滿了所屬病人的有關X線片，請醫師講解。在講解的過程中，可提出問題。負責醫師如果對回答不滿意，可請另一個醫師補充。這種問答式的查房，迫使醫師在查房前要有充分的準備。查房與講學相結合：在介紹病例后，可請教學醫師或專家學者進行分析和探討。可輔以幻燈片、投影儀、錄相、甚至電影片段，夾雜在發言中。例如教師或專家講到關節鏡檢查時，可放幾段關節鏡的鏡頭；在進行手術描述時，可放幾段重點手術步驟錄相或電影：有時為了講解清楚，可借幻燈或投影儀來理順自己的觀點，提高講學效果。查房與專題講座相結合：查房前應讓主持講座者了解診斷，但不一定明確其治療方法，有利于結合臨床特性，介紹治療方法。在病房內簡單地探望病人，或做一些必要的檢查后，提出幾個關鍵性的問題，集中至教室討論，做出總結。查房是醫學教育特別是臨床醫生繼續教育的一個重要環節和教學策略，可以和其他方法結合起來，形成一個繼續教育和自我教育的系統。
參考文獻
第3篇：循證醫學的特性范文
關鍵詞：臨床路徑 單病種管理 低血鉀型周期性癱瘓
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.012
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2014）03-0010-02
低血鉀型周期性癱瘓（hypokalemic periodic paralysis，HoPP）是神經科常見急癥，主要臨床表現為發作性雙側肢體近端對稱性弛緩性癱瘓，伴血清鉀水平改變，部分患者病情較重，易誤診為重癥肌無力、急性炎癥性脫髓鞘性多神經根性神經病，處理不及時或處理不當可危及生命，然而診斷治療規范及時，絕大多數患者可痊愈而無后遺癥。繼發性HoPP多見于甲狀腺功能亢進癥、腎小管酸中毒、Bartter綜合征、原發性醛固酮增多癥等[1]。因此規范化的診療過程和系統的病因學篩查是低鉀周癱患者醫療質量的重要保證。
臨床路徑，是指針對某個特定病種或手術所制定的一套醫生、護士及其他專業人員必須遵循的有嚴格工作順序和準確時間要求的診療計劃，其最終目的是使患者獲得最佳的醫療護理服務[2]。單病種管理起源于美國的診斷相關分組（Diagnosis Related Group System，DRGs）。DRGs是以疾病診斷為基礎的一種分類方法，其將疾病診斷與治療和費用聯系起來，從而為付費標準的制定尤其是預付費的實施奠定了基礎。該制度對控制醫療費用的不合理增長，提高醫療質量有著顯著作用[3]。2009年衛生部開通了《單病種質量報告系統》，并不斷推出多種疾病的臨床路徑，這為單病種管理提供了有效途徑。2011年底印發的《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》（衛醫管發〔2011〕33號）也指出將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目，要求三級醫院遵循循證醫學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。因此，在我國，單病種的臨床管理已不是醫院自主行為而已變成了政府主導的管理行為。
我科自2010年4月正式開展臨床路徑工作以來，根據神經內科專業特點，自行研發了低血鉀型周期性癱瘓臨床路徑，既保證了醫療安全，又降低了平均住院費用，縮短了平均住院日，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象。2010年4月1日至2012年5月30日間連續入住我院神經內科，第一診斷為低血鉀型周期性癱瘓（HoPP）的患者，診斷根據《臨床診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
1.2 研究方法。文獻綜述法及循證醫學方法。循證醫學（Evidence―Based Medicine，EBM）是基于現有最好的證據，兼顧經濟效益和價值取向，進行醫學實踐的科學。實施循證醫學，將有利于推廣低廉有效、物有所值的措施，阻止新的無效措施進入醫學實踐，淘汰現行無效的措施，從而充分利用有限的衛生資源，不斷改善醫療衛生服務的質量和效率，提高人民健康水平[4]。臨床路徑制定過程中循證的內容主要有三個方面：一是近些年來臨床路徑相關項目國內外的研究進展和科研結論；二是本學科醫務人員的臨床經驗；三是患者的需求[5]。
臨床路徑制定應遵循的原則[6]：①體現病人第一原則；②科學性原則；③適用性原則；④綜合性原則；⑤醫患雙方共享的原則；⑥持續改進的原則。
1.3 低鉀周癱臨床路徑制定方法。臨床路徑具有綜合性、時效性和多學科合作性.其制定的基本技術路線見圖1。
1.3.1 收集資料，充分循證。首先，回顧調查分析既往收治的HoPP患者病歷，收集該病相關資料，包括診斷、治療、護理、平均住院日、平均醫療費用、藥品費用比例、相應醫療轉歸率及可能的并發癥等；其次.應用循證醫學的理論和方法，檢索國內外醫學文獻中報道的HoPP診治、護理等方面的最新進展，為科學臨床路徑的制定提供依據。
1.3.2 形成臨床路徑證文本模版。將病歷回顧調查分析和文獻檢索結果綜合起來進行分析，對照HoPP診斷治療標準，撰寫專題綜述，作為制定臨床路徑文本的重要參考資料。以甄別、篩選符合循證實踐原則的診療服務項目，從而形成“病種臨床路徑文本的循證模板”。其用途：一是作為制定本病種臨床路徑文本的模板和臨床實踐規范化的證據；二是作為對本病種臨床路徑文本進行評審的依據；三是為制定本病種臨床路徑預期目標值提供參考數據。單病種臨床路徑文本循證模板包括內容如下：①入選病種/病例識別（包括病種診斷名稱、ICD一10編碼等）；②臨床路徑類型（分為單科病種臨床路徑和多臨床科室合作式臨床路徑，手術臨床路徑或非手術臨床路徑）；③病例回顧調查分析；④病種臨床路徑目標參數，即分析測定臨床路徑預期目標的參考值，包括醫療質量特性要求滿足率、平均住院天數、平均醫療費用、藥品費用比例、相應醫療轉歸率[7]。
1.3.3 制定優化的臨床路徑流程。制定的臨床路徑適用于第一診斷符合HoPP的患者（當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑），標準住院日5-7天。住院第一日均予以持續心電監測，必需的檢查項目包括電解質、尿液分析、肝腎功能、血常規、血糖、血氣分析、甲狀腺功能檢測、心電圖、肌電圖、腎上腺CT或超聲檢查，根據具體情況可選筆的檢查項目包括甲狀腺彩超、肌酶檢測、醛固酮測定、腎素血管緊張素Ⅱ測定，治療以口服補鉀為主，一般口服10%氯化鉀溶液或口服氯化鉀緩釋片，嚴重病例可靜脈補鉀。詳見表1。
3.4 臨床路徑在低鉀周癱單病種管理中的意義。在長期的醫療實踐中，我科對HoPP的診斷和治療積累了豐富的經驗，依托我院先進的管理方法，結合該病種的診療常規探索制定了該病種的臨床路徑。HoPP臨床路徑的開展實施，極大地規范和優化了該病種的醫療服務流程，既能安全、有效、及時地救治患者，確保醫療質量，又能最大程度地降低平均住院費用，縮短平均住院日，減少疾病復發，降低醫療資源消耗。本組HoPP患者中納入臨床路徑管理者平均住院費用僅為1468.2±795.4元，平均住院日僅為3.1±1.7天，為未來HoPP單病種付費的順利實施奠定了堅實的基礎。實踐證明，我科制定的HoPP臨床路徑具有科學性和合理性，值得推廣。
參考文獻
[1] 賈建平.神經病學（第六版）[M].北京：人民衛生出版社，2008：473-475
[2] 張帆，劉本祿.臨床路徑在我國醫院管理中應用的現狀與展望[J].中華醫院管理雜志，2004，20（7）：410-413
[3] Fetter，RB，Brand，DA，Gamache，et al.DRGs：Their design and development[M].Health Administration Press（Ann Arbor，Mich），1991：9-13
[4] 唐金陵.循證醫學：醫學實踐的新模式[J].中華醫學雜志，2005，85（4）：276-278
[5] 齊德廣，秦銀河.臨床路徑的應用及其相關問題和對策[J].醫院管理，2003，lO（1）：38―39
[6] 吳袁劍云，英麗平.臨床路徑實施手冊.北京：北京醫科大學出版社，2002，3-6
[7] 閆進.臨床路徑實施與循證醫學調查[J].中國衛生質量管理，2006，13（6）：36-37
[8] 蘭，寧寧，李明鳳，et al.臨床路徑變異研究新進展[J].中國醫院管理，2011，31（2）：28-29
[9] Graves TD， Hanna MG. Neurological channelopathies[J].Postgrad Med J，2005， 81：20-32
第4篇：循證醫學的特性范文
思維是大腦的功能活動，當大腦對外界客觀存在的事物進行認識時候，表現出多種方式。人們在思維過程中表現出的相對穩定的大腦活動形式稱為思維方式，也稱思維模式，它與邏輯學中的思維定式不同。目前科學界認為人類的思維方式可以分為三類，一是抽象(邏輯)思維，二是形象(直感)思維，三是靈感(頓悟)思維。當代的思維科學，僅對抽象思維有一定的研究，出現了有一定理論和概念體系的邏輯學，它是近現代自然科學的主要思維方式。形象思維和靈感思維目前研究還很少。思維方法和思維方式不同，思維方法主要是指靈活的、可變的思維技巧和形式，如比較、演繹、推理等。思維方式決定思維方法，不同的思維方式可以存在相同的思維方法［2－3］。
思維在哲學上屬于意識的范疇。恩格斯曾提出思維和存在的關系是哲學的基本問題，哲學的認識論已經解決了思維和存在的關系中的孰是第一性、孰是第二性的哲學定性問題，解決了思維能否正確反映存在問題。但是哲學的基本問題絕不是只表現在這兩個方面，恩格斯在晚年已經認識到這個問題的重要性，傳統哲學認識論研究的重點放在了哲學的定性問題上，忽視了思維如何反映存在的問題，這就是思維方式問題。人們在認識和改造客觀世界的思維活動中選擇什么樣的思維方式，受著自然、社會和主體心理等多方面的影響。關于思維活動的研究是哲學研究中的重要問題，而目前的研究只能發現思維活動有物理活動和化學反應的征象，但遠不能用物理和化學的方法描述思維活動的微觀過程［2，4］。
中、西醫學及思維方式的比較
醫學不僅是科學技術，同時也是社會文化。因此，中西醫理論體系之間的差異，既是技術上的，也是文化上的。技術不但不能脫離文化整體，反而是受文化整體的制約和支配。中國有幾千年的文化歷史，產生過不同形式的哲學思想，但是樸素的唯物主義和自發的辯證法思想依然長期占據著主導地位，其核心思想是元氣論、陰陽學說、五行學說，這種注重宏觀整體、分化、相互作用、對立統一、內部矛盾的哲學思想，逐漸形成了東方文化特點的樸素系統論思維，這種思維方式對中醫學產生了深遠的影響。中醫學吸收了這一思想并將之放到對人體疾病的觀察、預防和診療的實踐中去，構成了中醫學基本理論的框架。西醫學源于古希臘，羅馬時期占統治地位的機械唯物主義的原子論和元素論，但是近代以來的西方哲學思想對西醫學起到直接影響，它是以微觀粒子、實體、組合、可分解性、外部作用為核心的還原論思維，在這一思維指導下的醫學研究和臨床實踐則形成了還原的思維方式。西醫思維方式的重點放在了對人體結構和對構成這些結構的實體的認識上來研究人體。即認為有什么樣的結構就有什么樣的功能，結構是第一位的，功能是第二位的，結構決定功能。中醫思維方式卻走了一條與西方科學思維完全不同的道路，其理論闡述沒有建立起可演繹的邏輯體系，它認為事物的本原是元氣，“陰”和“陽”是世界事物矛盾的運動形式，通過陰陽的對立統一、互根互用、消長平衡和相互轉化來揭示事物本質和現象;中醫思維方式是在積累了豐富的實踐經驗基礎上的升華，符合人類認識世界的客觀規律［5－6］。
當前中西醫的臨床實踐
中西醫結合臨床的實踐，日益深刻地把中西醫學術差異背后的思維方式的矛盾顯露出來。中醫把握的是個性的整體，西醫把握的是共性的整體，面對同一種疾病，不同的思維方式產生了2種不同的定義方式。如同樣是高熱患者，在中醫的思維方式下認為患者是“邪正交爭”的表現，屬于“陽盛則熱”的病機，用寒涼藥物進行治療則能夠收到療效;而西醫思維方式下認為發熱是由于外界病原微生物侵入引起，進行抗炎癥治療同樣能夠治愈。當前注重吸納現代科學的先進性方法和手段，引進其技術標準和評價體系，忽視了中國傳統思維方式在中醫學發展中的作用，雖然能夠拓寬中醫學的發展空間，但也為中醫學的發展帶來了困惑。盡管中西醫學有著共同的研究對象和目的，所揭示的是人體生命的不同層面的規律，把防病祛病和保持健康作為終極目標，但二者的根本區別在于思維方式的不同。中西醫臨床療效相比較來看，西醫的檢查可靠、可信，病情分析客觀，帶來了社會上的偏愛，卻缺少中醫整體的、多靶點的、多層次的作用和調節。可以看出，兩者各有優勢和不足，有學者認為未來醫學將是中西方醫學匯聚的新醫學，筆者比較認同。因為隨著日益發展的現代醫學和疾病譜的變化，許多思維活動已難以用現有的理論來加以闡述，因此需要找出新的思維方法對它們作出新的認識和總結［7－9］。中西醫結合醫學可以說是中國醫學的一個創舉，很多基礎和臨床研究證實，中西醫結合療法較單純中醫和西醫，有其優勢。新的思維方式的探索和創立，或許也是中西醫結合醫學未來要探索的一項任務。
未來中醫學的發展
客觀地講，任何一門科學都要與時俱進，推陳出新，都要適應相應的時代要求，像中醫這樣一門科學，保持千年不變實為罕見。但歷史上沒有任何一個時代像今天這樣東西方文化交流如此廣泛，在近代百余年的時間里，人們的思想、認識的變化比過去數千年都要深刻。傳統思維方式隨著時代的進步，也必然要適應今天這個世界變化。對于醫生來講，單純地用傳統中醫的思維方式來對待現代的疾病及患者，有時也會失之偏頗［7］。筆者認為未來中醫學的發展應當以中國的傳統文化為母體，以傳統思維方式為指導，借鑒和吸收西方思維方式的優點，注重臨床實踐，不斷探索，將會推動中醫學的發展和創新。具體可從下列論述。
1形象思維是未來中醫學發展的主要思維方法
中醫學具有人文科學和自然科學的雙重屬性，其主要思維方法是形象思維，這一點需要從事中醫的學者要具有深厚的文化素養和較強的領悟能力［10］。中醫臨床診治病情，依靠望、聞、問、切，借助醫生經驗表象的記憶，如患者發熱、咳嗽等，構成出“正邪交爭”于肌表的病機，而不是西醫思維那樣必須找到感染灶。張仲景的“六經辨證”，葉天士的“衛氣營血辨證”等，都是通過形象思維疾病改變的過程描述出來的。通過形象思維使中醫認識了醫學的本質、規律，借助于傳統哲學的五行、陰陽理論，達到了與臟腑功能的聯系，因此形象思維是中醫學的主導思維方式，通過揆度奇恒、援物比類、司外揣內、反證試探等思維方法，指導著中醫的臨床實踐。中醫學要發展就要保持自身的優勢，這種優勢就是形象思維，它仍將是未來中醫學的顯著特征。
2系統整體思維是未來中醫學發展的目標
中醫學在中國傳統思維方式和哲學思想的滋養下才能永葆活力。中國傳統思維本質上屬于一種系統論思維，只不過那時的思維方式并沒有現代科學的介入，是一種樸素的系統論思維。其特點是沒有經過還原論思維的發展階段，缺乏對人的還原研究的必要基礎。因此，對人的健康與疾病的系統特性和系統規律的認識雖然原則上是正確的，在細節上卻不清楚，達不到現代系統科學的精確、嚴格程度，但中醫學的系統思維是中醫認識疾病的重要方式。在臨床治療上，中醫學很早就認識“天人合一”的觀點，注重人的精神層面、功能層面、整體層面和動態層面，體現了對生命復雜現象的直覺觀測、靈性感悟和整體把握。其始終把患者當作一個與環境、宇宙相關的整體，將人的生命與健康當作其理論的中心與目的的整體觀念，是“人的醫學”的一種體現。臨床醫生要以“患者”為中心，而不是“病”，這不僅是未來中醫學持續發展的目標，也是未來全世界醫學的目標。
3新的思維方式將為未來中醫學發展注入動力
第5篇：循證醫學的特性范文
[關鍵詞] 醫學生；核心能力；概念；結構；影響因素
[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2012）02（b）-0166-03
Discussion on the core-competence of medical students in new situation
ZHOU Jifang ZHU Dechao WANG Xulun
Chengdu Medical College, Sichuan Province, Chengdu 610081, China
[Abstract] Core-competence is an essential mental characteristic of medical students when they take part in medical activities, which is consist of communicative ability, self-study ability, problem solving ability and medical professional personality. It plays a core role in the competence system of medical students and it is influenced by school education, practical activity and nonintellectual factor.
[Key words] Medical students; Core-competence; Concept; Structure; Influencing factor
隨著新一輪醫療衛生體制改革的不斷深入以及現代醫學的快速發展，傳統的醫學模式已轉變為“生物-心理-社會”模式，醫療服務從“以疾病為中心”轉向“以患者為中心”，醫療方式也由“診斷-治療”型轉變為“預防-診斷-治療-康復”型[1]。這些功能的變化，給醫學教育提出了更高的要求，醫學生必須成為既有高超醫療技術，又集人文精神、科學素養為一體的高素質人才[2]。因此，加強醫學生核心能力的研究，推進醫學教育改革，更顯迫切和必要。
1 醫學生核心能力的概念
核心能力（core-competence）是由美國戰略管理專家普拉哈拉德（Prahalad）和哈默爾（Harmel）于1990年在《哈佛商業評論》中首次提出的，原用于描述企業的競爭力，強調其具有的價值性、獨特性、難以模仿和不可替代性、長期性等特征。該概念提出后得到了廣泛認同，“核心知識”、“核心能力”的概念被廣泛引用，成為各領域研究的熱點[3]。我國和國際上一些醫學教育組織也對此進行了探討，并提出了醫學生核心能力標準。如2002年4月，國際醫學教育組織制訂的全球醫學教育最基本標準，即全球醫學教育最基本要求（Global Minimum Essential Requirements in Medical Education），將醫學生核心能力分為 7個領域60條標準[4]。我國教育部在1998年頒布的《普通高校本科專業介紹》和中國醫科大學等17所院校在2000年校協作項目制訂的培養目標中，也都對此做出了較詳細的規定。重視醫學生核心能力的培養，已成為醫學教育工作者的共識。
盡管“核心能力”一詞已人人皆知，但仍沒有形成一個權威的定義。普拉哈拉德（Prahalad）和哈默爾（Harmel）認為，核心能力是組織中的積累性學識；Coombs等提出的組合觀認為，核心能力是各種能力的組合；吉林大學鄒國慶等認為，核心能力是以獨特的知識和技能為特征表現出來的等[5]。心理學認為，能力是人完成某種活動所必備的個性心理特征。它在心理活動中表現出來，是影響活動效果的基本因素，是符合活動要求的個性心理特征的綜合[6]。綜合各家觀點，筆者認為，醫學生核心能力是指醫學專業大學生在完成醫療衛生活動中所必備的個性心理特征的綜合。
醫學生核心能力的發展是在學習和運用醫學知識、技能的過程中完成的。離開學習和訓練，其核心能力是得不到發展的。在訓練水平、花費時間等條件相同的情況下，能力強的個人將比能力弱的個人取得更好的成效。可以說，醫學生的核心能力在一定程度上決定著其在醫學知識和技能上可能達到的水平和成就。
2 醫學生核心能力的構成
最早對能力結構進行探討的心理學家是英國的斯皮爾曼（Spearman），他提出了能力的“二因素說”，認為人的能力由兩種因素構成：“一般因素”（G因素）和“特殊因素”（S因素）[7]。一般因素是個人的基本能力，也是一切智力活動的共同基礎。特殊因素是個人完成各種特殊活動所必需具備的能力。人完成任何一種活動都是由G和S兩種因素共同決定的。當醫學生進行一項醫療活動時，既離不開觀察力、記憶力、思維力等一般能力，也需要良好的語言溝通能力、嚴密的邏輯推理能力等特殊能力的參與。
教育家們從不同的角度，對醫學生核心能力的結構進行了研究，提出了自己的觀點，其中影響較大的包括：世界衛生組織（WHO）衛生人力開發司教育處處長Boelen博士提出的“五星級醫生”概念，其認為醫學生應具備“提供衛生保健、做出決策、善于溝通、領導社區、精通管理”五方面能力[8]。英國醫學教育總會認為，醫學生應具備“獲取包括個體、家庭和社會的有關健康、健康促進、疾病、預防和管理方面的知識和理解；獲取和熟練掌握基本臨床能力；獲取和表現出高質量醫學實踐所必需的態度”三方面的能力。美國醫學教育協會認為，醫學生應具備“在倫理學、職業道德方面必須是利他主義的；在醫學基礎知識、科研和臨床知識方面必須是知識化的；必須具備熟練的臨床技能；在預防、信息、公共衛生方面必須具備全面責任感”四方面能力[9]。國際醫學教育組織制訂出了7個領域60條標準的“全球醫學教育最基本標準”。對以上觀點進行概括和分析，并結合現代醫學和我國新醫改提出的要求，筆者認為，醫學生核心能力應主要包括以下四個組成部分：語言交流能力、自我學習能力、問題解決能力和醫學職業人格。在醫學生的能力體系中，其居于核心位置，處于基礎地位，重要性不言而喻。
2.1 語言交流能力
在醫療活動中，醫生必須與患者、患者家屬及相關人員進行交流，了解病情和病史，獲得同事的支持和幫助。同時，隨著社會的發展，許多非生物因素也會在患者的健康狀態中反映出來，如經濟地位、家庭關系、文化背景、個人衛生習慣等都影響著患者的健康、疾病及功能狀態[10]。因此，醫生具備良好的口頭和書面表達能力，能仔細傾聽，精確、簡煉地進行描述，掌握社交技巧，擅于與他人進行交流，這對于醫療活動的成功是極為重要的。對醫學生語言交流能力的培養，已成為醫學教育中的一項重要任務。
2.2 自我學習能力
“教育的真正目的之一，是教會年輕人在今后一生中能自己教育自己。”[11]在現代醫學快速發展，醫學知識爆炸的21世紀，個人所能掌握的知識是微不足道的。無論學生在校成績如何出色，其所能掌握的知識和技能總是有限的。國際21世紀教育委員會在《學習：內在的財富》報告中就提出了“終身學習”的概念，強調把著眼點從教育轉向學習，強調教育的使命就是使人學會學習，教育應該培養終身學習者。醫學生的自我學習能力應包括四個方面的內容：一是獲取有效信息的能力。在網絡信息越來越豐富的今天，如何獲取最新的高質量的醫學信息，并能懂得如何分析和利用它們，從而做出最佳決定，是醫學生必須具備的能力。二是使用循證醫學的能力。循證醫學是20世紀90年代迅速興起的一門新興學科，是關于如何遵循科學證據進行一切醫療衛生實踐活動的科學，簡單地說就是“遵循證據的醫學”[12]。它強調按現有最佳科學證據進行醫學決策，不能單憑主觀臆斷或個體經驗來決定，必須通過醫學實踐提供的證據來檢驗。循證醫學改變了傳統的以個人經驗為主，依靠教科書、專著和醫學期刊上零散的研究報告以及高年資醫師的指導進行治療的模式，確保了真正有效的新療法的迅速推廣和一些無效療法的及時中止。三是自省的能力。醫學生必須能認識到自身的局限性和弱點，能夠理解并正確對待批評，這樣才能成為合格的醫生和人。孔子曰：“吾常三省吾身。”醫學生只有具備了這種能力，才能正確面對職業壓力等問題，確保自己的身心健康并不斷進步。四是繼續學習的能力。醫生是一個需要付出畢生精力的職業。隨著醫學科學的飛速發展，治療手段日新月異，醫生必須具備的基本能力就是繼續學習的能力。優秀的醫務工作者必須知道自己應該學習什么及怎樣學習。
2.3 問題解決能力
醫學生在學校可以學習到一些重要的概念和原理，如病理學、生理學方面的知識，它們使醫學生能理解病癥與疾病診治的關系，了解治療的原理。但醫學生必須學會將科學知識和醫學實踐有機結合起來，用理論知識去指導解決實際問題。醫生應該能發現問題，并從個人、家庭、文化及經濟等不同方面來確定問題的本質，收集準確的相關資料，制訂解決問題的方法，然后實施治療，解除患者的病痛。這是醫學生最重要的核心能力。
2.4 醫學職業人格
職業人格是個人為適應社會職業所需要的穩定的態度，以及與之相適應的行為方式的獨特結合，它可從職業意識、職業精神、職業道德、職業技能、職業性格等方面體現出來[13-14]。良好的職業人格一旦形成，往往能使個人正確的職業觀成為一種自覺的行為表現，從而應對復雜的社會環境和激烈的競爭，它是個人生存和發展的必備條件。當前，新醫改對醫療服務提出了更高的要求，醫療環境客觀上又存在著醫患關系緊張、醫療道德缺失、監督機制缺失等不利因素，使醫學生不得不面對復雜的社會環境和巨大的工作壓力，因此，加強醫學生的職業性人格的培養十分重要。
3 醫學生核心能力發展的影響因素
醫學生核心能力的發展受多種因素的影響，概括起來主要包括先天素質和后天因素。先天素質是指有機體以遺傳為基礎的解剖和生理特點，如感覺器官的感受性、肢體的靈活性等。后天因素主要指環境、教育、實踐活動等。先天素質雖是能力形成和發展的前提和基礎，但造成醫學生核心能力出現個體差異的，主要是后天因素的影響。
3.1 學校教育的影響
學校教育是教育者對受教育者有計劃、有組織、有目的地施加影響的活動。良好的學校教育在學生能力發展中起著主導作用。醫學生核心能力的方向發展、發展水平及速度，與其接受的醫學教育密切相關。當然，在教育教學中發展學生的能力并不是無條件地、絕對地、自發地，而是依賴教師對教育教學內容的正確選擇、教學過程的合理安排、教學方法的恰當使用等。教師是在傳授知識、培訓技能的過程中，促進學生能力發展的。因此，正確認識傳授知識與培養能力的關系至關重要。
3.2 實踐活動的影響
人的能力總是在社會實踐活動中最終形成的。離開了實踐活動，即使有良好的先天素質、環境和教育，能力也難以發展起來。東漢科學家王充就提出了“施用累能”、“科用累能”的思想，強調能力是在活動中積累的起來的，從事不同職業的實踐活動可以積累不同的能力。醫學是自然科學和人文科學高度結合的科學，其學科特點決定了醫學實踐活動在其人才培養中的重要地位和作用，可以說，醫學實踐活動是培養醫學生核心能力的必要條件。
3.3 非智力因素的影響
非智力因素是指智力因素以外的心理因素，主要包括動機、興趣、情感、意志、性格等，具體可表現為成就動機、求知欲、自信心、自尊心、好勝心、責任感、義務感、榮譽感、自制力、堅持性等。研究表明，非智力因素主要在能力的動力、定向、引導、維持、調節、強化六方面發揮作用[15]。非智力因素的高低，在一定程度上決定著能力發展的水平和活動的結果。
綜上所述，良好的語言交流能力、完善的自我學習能力、過硬的問題解決能力和健康的醫學職業人格，是醫學生在經過了醫學教育后必須發展起來的最核心、最基本的能力。唯有如此，醫學生才能更好地掌握醫學知識和技能，成為一名優秀的醫務工作者。加強醫學生核心能力的培養，是當代醫學教育工作者的歷史使命和重要責任。
[參考文獻]
[1] 周道清，孫立榮.新形勢下醫學教育人才培養模式的研究[J].中國高等醫學教育，2009，（9）：42-44.
[2] 游金輝，陳耀輝，張小明，等.以人為本―注重醫學生的綜合素質培養[J].成都醫學院學報，2010，5（4）：363-365.
[3] 田永，任波.關于核心能力與核心競爭力的辨析[J].石油教育，2004，（2）：60-63.
[4] 國際醫學教育組織.全球醫學教育最基本要求[EB/OL]. http：//hx.scu.省略/web/bkjy/ReadNews.asp?NewsID=38&BigClassID=4&SmallClassID=10&SpecialID=0.2005-5-17.
[5] 鄒國慶，徐慶侖.核心能力的構成維度及其特性[J].中國工業經濟，2005，（5）：96-103.
[6] 孟昭蘭.普通心理學[M].北京：北京大學出版社，1994.
[7] 黃希庭.普通心理學[M].北京：人民教育出版社，1991.
[8] 曾誠，張偉，宛小燕.以培養目標定位醫學生核心能力標準[J].醫學教育探索，2004，3（1）：23-27.
[9] 賀加，郭立.21世紀醫生培養目標研究的主要內容及實現措施[J].醫學與哲學，2011，22（10）：12-16.
[10] Gerald SL，Audrey FJ.美國人眼中21世紀的中國醫學教育[J].中華醫學雜志，2001，81（15）：901-904.
[11] 程偉.高等教育改革迫切需要深刻的觀念變革[J].黑龍江高教研究，2009，（10）：38-40.
[12] 張景，陳正堂.建議醫學院校盡快開展循證醫學教育[J].重慶醫學，2009，38（1）：102-104.
[13] 李恩昌，劉憲亮.論醫學生醫學職業人格培養的必要性――醫學職業人格研究之一[J].中國醫學倫理學，2005，18（1）：21-24.
[14] 蘇澎，徐通.日本醫學教學模式對國內臨床實習工作的啟示與思考[J].成都醫學院學報，2010，5（2）：183-184.
第6篇：循證醫學的特性范文
全球經濟、文化一體化的快速發展，促進了教育國際化的進程。留學教育成為各國擴大教育市場和全球影響力的推助器。隨著我國改革開放、國際影響力及對外交流的日益發展和深入，越來越多的外國學生選擇到中國學習、深造，其中包括很多醫學留學生，留學生教育已成為我國高等醫學教育的重要組成部分，但其教學模式不同于我國傳統的醫學生教育，尚處于初級探索與實踐階段。醫學高等教育具有其自身的特殊性，包括基礎醫學學習階段和臨床實習階段，兩者相輔相成。基礎醫學學習階段以教師講解為主，留學生只要能夠熟悉課本上的知識，并與授課教師交流無障礙就可以達到較為理想的學習效果。而臨床實習階段不僅教師和學生的互動增加，而且要求醫學留學生直接和患者交流，采集病史，檢查病人，是理論學習與臨床實踐相結合的重要步驟。由于留學生的生活環境和教育背景與國內學生有很大不同，而且應用漢語進行交流有困難，盡管在中國經過了四年的學習才進入到臨床實習階段，但大部分學生的漢語口語表達能力比較差，不能直接進行溝通。而臨床實習階段又是塑造臨床醫生的基本過程，是一個臨床醫生的道德品格、工作作風、思維模式的初步建立的階段，因此臨床實習的教學過程非常重要。為了使留學生學到更多的臨床知識，認真分析和總結了眼科臨床實習過程中面臨的問題，結合眼科學的特點，希冀總結出一套行之有效的針對留學生的教學模式，現總結如下。
1眼科臨床實習中醫學留學生面臨的問題
1．1言語溝通不暢目前在我院實習的留學生多來自非英語國家，如巴基斯坦、印度、尼泊爾等國家，雖然英語是這些國家的官方語言，并且這些學生從小以英語為教學語言，但大部分學生的發音帶有地方口音，語音相對不夠規范，而且這些學生漢語的表達和書寫能力大多比較差；另一方面，我院現階段無法要求臨床上所有醫務工作者無障礙聽、說英語，并和留學生順暢溝通；我院的患者大部分不能用英語和留學生進行交流，加之患者對留學生的種種顧慮，使得留學生無法對患者進行檢查和獨立采集病史，這些因素構成了留學生臨床實習中最突出的問題，嚴重影響了留學生的實習質量。
1．2個體素質差異由于地域的不同，留學生在社會背景、教育模式等方面與中國學生有很多差異，大多學生信仰伊斯蘭教，他們的生活和學習深受該文化背景影響。而且留學生本身素質也參差不齊，有些學生態度散漫、工作積極性差、不能嚴格約束自己。臨床實習階段遲到早退，甚至無故缺席，不穿白服等，這些對留學生實習期間的管理工作帶來一定的影響。
1．3操作機會受限臨床實習階段主要提供學生和患者直接交流的機會和實際操作的訓練，由于留學生語音交流困難，而且患者本身對留學生有抵觸，也不愿接受留學生的檢查，使他們無法融入到真正的臨床工作中，讓留學生感覺自己像一個局外人，對他們的學習積極性造成極為負面的影響，臨床實習缺乏熱情，臨床實習質量大打折扣。1．4臨床實習體制不完善因為我國醫學留學生的培養起步比較晚，臨床實習又是培養醫學留學生成為一名醫生的起步階段，而現今缺乏完善的培養計劃，都是按照中國醫學生的標準執行，而留學生的自身特點又使得其臨床實習工作無法和中國學生采用同一模式。如何建立一套適合留學生自身特點的臨床實習模式仍需進一步探索和實踐。
2提高醫學留學生臨床實習質量的方法
2．1加強教師和中國醫學生的語言培訓英語是目前國際交流的平臺和工具，每位醫務工作者都應學好英語，主動用英語交流。為了提高醫學留學生臨床實習的質量，醫院必須高度重視，樹立全院參與，全院育人的意識。說好醫學英語不僅僅是個別教師自身的事情，也是衡量學校醫學留學生教育師資力量的標準。帶教教師目前在口語表達和專業英語上還存在很大缺陷和不足。主要表現在教學語言不夠口語化，很難精確、深入地講解問題，師生交流不暢通。因此，帶教教師要自覺主動地通過多種途徑加強英語學習，提高聽、說、讀、寫水平，平時注重與外教和留學生的交流，在實踐中提高英語的口語能力。醫院方面，要加強針對各級醫生和護士的英語培訓，組織有經驗的教師進行具體指導，建立起一支年齡結構合理的留學生教學梯隊的同時，有組織、有計劃、有目的開展針對留學生教學的教學法研究及討論，精心備課，認真研究，制定切實可行的教學方案，集體討論［1］。我國的醫學生，本身已具有良好的英語基礎，只是缺少口語交流和練習，應該鼓勵他們多和留學生交流，這樣既可以提高中國學生的英語口語技巧，又能夠化解留學生對臨床工作環境的陌生感，有助于他們盡快融入所在的臨床工作團隊。
2．2引導并激發醫學留學生學習中國語言的重要性和熱情對于留學制度比較完善的國家，特別是那些非英語為母語的西方國家，盡管英語普及率很高，但是外國的醫學留學生在進入臨床工作之前，必須能夠流利地用該國母語與當地人交流，這是臨床工作的必要條件。在中國，為了給留學生更快適應環境的條件，積極提高英語水平，但是交流是雙向的，醫學留學生來到中國，他們不僅是學習醫學知識，他們也需要了解中國文化、風土人情，因此在我們的教育中對于漢語教學應該提高重視程度。首先，讓留學生認識到學習當地母語（漢語）的重要性，不管愿意或不愿意，在臨床實習中他們面對的患者大部分是講漢語的，不能掌握基本的漢語口語交流能力，面對患者時將會非常尷尬，不能獲得第一手臨床資料，臨床實習將無從開始，而醫學是實踐科學，必需和患者面對面。目前，我們的教育方針是完全以英語教學為主，留學生單獨上課，他們是獨立的小團體，學習漢語的機會很少。因此，改變單一的英語教學模式，開展英文為主，中文為輔的教學方式，即學習了專業知識，又逐步提高了漢語水平。例如，在多媒體教學中，幻燈片的制作可以采用中英文雙語注解，中文盡可能用易懂的、口語話的短句來解釋。外國留學生自我表現欲比中國學生強，要充分調動他們的熱情，主動和學生溝通，鼓勵他們用漢語，建立融洽的師生關系。任何一種語言的學習都來自于生活，要創造機會，鼓勵外國留學生和中國學生交流，讓他們體會到融入中國社會的樂趣。然而由于種種因素的制約，目前的留學生群體仍是一群孤立的團體，身在中國，卻很少能夠了解中國。學校應該有計劃的為留學生開設多種形式的、活潑輕松的中國文化課程、講座等，不止是醫學專業知識，增加他們對中國文化的了解、營造校園文化，增加中外學生的協作和交流機會。開設專門針對臨床實習的漢語課程，而且應該是必修課，達標后才能參加實習。只有采取誘導加強行要求的措施，才能真正提高留學生的平均漢語水平，進入臨床實習后才能較快熟悉和適應臨床工作，真正學到臨床知識，掌握臨床技能。
2．3獨特性與規范化眼科臨床實習特色眼科屬于微創外科，眼球雖小，但解剖復雜，且與大腦通過視神經直接相連。眼科醫生需要熟練使用裂隙燈、眼底鏡，這是眼科醫生進行診療的先決條件。因此，對于外國留學生來講，不僅要熟練掌握眼球的內部結構及功能，還要熟練操作這些設備。帶教教師要親自帶教操作，指導練習，科室里也有提供足夠的設備供學生練習，使每個學生都有較多的機會練習，這樣他們在檢查患者的時候才能做到游刃有余，減少由于操作不熟練，患者不滿意而發生沖突。
第7篇：循證醫學的特性范文
當前，中醫藥“以人為本”的健康觀及其在防治人類現代疾患方面的優勢和特色正逐步為更多的國家及國際組織所認識和接受。由于現代醫藥在面對一些疑難病癥方面尚無有效的治療方法，于是許多國家把希望寄托于中醫藥，紛紛開展中醫藥的對比研究，進一步驗證中醫藥的療效，在世界范圍內掀起了一股中醫藥學術研究熱潮。筆者現對國外中醫藥科研機構的發展及科學研究現狀進行分析。
1 國外中醫藥科研機構
隨著中醫藥在各國的傳播以及應用范圍的不斷擴大，各國日益重視中醫藥科學研究，有些國家成立了中醫科研基金會，有些國家還撥出大筆科研經費進行中醫藥研究。這些國家利用現有的科技資源或成立專門的中醫藥研究機構，積極開展基礎及臨床研究。主要有以下幾種模式。
1.1 成立獨立或專門從事中醫藥的科研機構
1992年美國國立衛生研究院(NIH)成立了替代醫學辦公室，1998年更名為全美補充替代醫學中心(NCCAM)，其宗旨是用嚴格的科學方法驗證補充替代醫學(包括中醫藥)的療效，闡明其作用機理，并向廣大民眾準確的信息[1]。在美國除NCCAM外，還有加利福尼亞針灸委員會、美國中醫研究所等科研機構從事針灸、中醫藥的研究。另外，德國有中醫傳統醫學研究院和漢堡赤心-杜中醫研究所，英國有皇家植物園中草藥鑒定中心，韓國有韓醫學研究院，泰國有東南亞泰中醫藥研究院等。
1.2 在西醫藥研究機構中設立中醫藥科研機構或實驗室
在日本，有10多個西醫藥研究機構建立了傳統漢方醫藥研究機構，如北里研究所、富山醫科藥科大學等設立和漢醫藥學研究所。在英國，倫敦國王大學藥物研究組、劍橋大學藥理系血管生成與中醫藥實驗室，以中草藥為基礎，開展抗感染和抗腫瘤研究。在意大利，國家高等衛生院是意大利最大的對中醫藥開展研究的政府研究機構。在巴西，亞馬遜國家研究所、里約熱內盧植物研究所等一些研究機構開展中醫藥研究。在俄羅斯，莫斯科針灸療法生理研究所開展針灸臨床和科學研究工作。
1.3 教育機構是從事中醫藥研究的主要力量
在綜合性大學中設立中醫藥的研究中心或研究所。在美國，一些著名大學設立了中醫藥研究部門，如斯坦福大學的美國中藥科學研究中心和東西方保健藝術研究院氣功研究所。另外，為了促進補充與替代醫學的發展，美國還在一些大學內成立了補充與替代醫學研究中心，包括哈佛醫學院、哥倫比亞大學醫學院、斯坦福大學、弗吉尼亞大學、新澤西醫學院等。在日本，20余所國立大學、44所公立及私立藥科或醫科大學設有漢方醫學研究部門，很多藥學部都建立了專門的生藥研究部門。在韓國，韓醫科大學附屬韓醫研究室、慶熙大學等也從事韓醫藥的研究。在澳大利亞，維多利亞大學、悉尼理工大學等積極開展中醫藥科研方法之研究、中醫臨床研究、疾病的中醫療法研究、中西醫比較研究、中藥藥理及毒理研究等。在加拿大，公立卡爾加里大學、麥柯文學院、多倫多大學、阿爾伯塔大學是從事中醫藥及針灸研究的主要機構。在意大利，開展中醫藥研究的機構有羅馬大學和米蘭大學藥學院。在芬蘭，開展對中醫藥研究的機構是庫奧皮奧大學。在法國，有政府研究機構和個別大學醫學院從事傳統醫藥包括中醫藥的研究，如巴黎第十三綜合大學波比尼醫學院開展西醫與中醫治療糖尿病之療效比較研究。在新加坡，有國立大學從事中醫藥的研究。在巴西，公立大學圣保羅大學成為中醫和針灸的主要研究單位。
1.4 醫院開展中醫藥的研究
目前，全美有26個醫療中心從事針灸研究，有關針灸研究項目達200多項，如針灸治療冠心病、糖尿病、關節炎、過敏性疾病等，以及針刺鎮痛機理研究。2003年，安德遜癌癥中心與我國上海復旦大學合作開展中醫藥癌癥輔助和替代療法的研究，美國國家癌癥研究所(NCI)提供了26.3萬美元的研究經費。在意大利，羅馬大學圣安德烈醫院與上海中醫藥大學等單位合作研究中西醫的治療效果比較和中西醫結合的研究。在法國，歐洲第一醫院，以針灸、按摩、中藥、氣功為主要內容進行治療與研究。在新加坡，中華醫院成立中華醫學研究院，中華針灸研究院等開展中藥研究、針灸臨床應用與療效機理研究；同濟醫院醫藥研究院開展包括針灸、痹證、高血壓的研究。
1.5 國際著名企業參與中醫藥的研發
在日本，許多漢方藥企業建立的漢方研究機構從事漢方藥物研究，如日本津村公司在我國西部地區建立了藥材生產基地。在韓國，一些韓藥制藥公司下設研究所，從事韓醫藥的研發。在英國，Phynova公司以中草藥為基礎，開展抗感染和抗腫瘤研究。在意大利，西格馬-陶集團公司、美納里尼集團開展中醫藥治療腫瘤、糖尿病的研究。在法國，有近百家中藥或植物藥廠，10余個中藥研究機構對中藥活性成分的提取、質量檢測、體內代謝和制劑特性的研究很有成績。據不完全統計，在國際上約有170多家大型國際制藥公司在從事包括中藥在內的傳統藥物的研究開發工作。
2 國外中醫藥科研機構研究領域及研發思路分析
目前，各國在對于中醫藥、針灸的研究中，沒有我國那樣有系統的理論指導和深厚的臨床基礎，但憑借其先進的儀器設備、活躍的科研思路，在中醫理論、中藥、針灸等方面進行了研究，并做出了具有一定特色的成績。
2.1 中醫理論研究
走在世界“中醫熱”前列的日本，近年來在普及應用的基礎上非常重視理論研究，政府每年撥出1.72億萬日元的研究費用，并集中全國優勢力量，利用現代高科技手段對中醫基礎理論，尤其是對“證”的本質進行了深入研究，有可能在中西醫結合點上有所突破；同時還運用生化、藥理、分子生物學和免疫學對中藥及其復方的藥理進行了研究，并取得了一批令人瞻目的成果。在英國，對丹參、人參等中藥的藥理研究及陰陽五行中醫理論的研究方面取得一些進展。
2.2 針灸研究
近年來，美國在使用中藥配合針灸治療艾滋病的研究方面也取得了初步成果。俄羅斯在針灸療法研究方面很有特點，全國設有127個反射療法(蘇聯稱針灸療法為反射療法)研究所，形成了全國性的針灸醫療、科研網絡，尤其是將針灸作為宇航員的特殊保健方面的研究取得了一定的成果。法國的醫學家們對于經絡原理的研究很重視，法國奈克醫院核醫學部用閃爍攝像機連接電子計算機的方法，把放射性元素锝注射到針灸穴位及其對照穴，攝影顯示得出的該元素行走路線與針灸文獻記載的經絡行走路線極為相似，而與血管、神經的循行毫無關系。德國在針灸麻醉研究方面在歐洲處于領先地位。新加坡在針灸研究方面均取得了一定的成果。此外，如加拿大、阿根廷、古巴、奧地利、捷克、羅馬尼亞、波蘭、荷蘭、澳大利亞、新西蘭等國家都對針灸感興趣，并開展了一定的臨床、科研和教學工作。
2.3 中藥研究
近年來，西方國家一些醫藥學術機構已開始重視中藥的研究，以植物藥為例，西方有40家植物藥研究機構，500多個研究項目。美國NIH和艾滋病防治中心分別對300余種中草藥進行篩選和有效成分研究，從植物藥中尋找抗癌活性成分，取得了較多成果。俄羅斯在中藥研究方面也取得了相當大的進展，如對人參、刺五加、甘草的有效成分、藥理作用、臨床應用等方面已取得一批高水平的科研成果。法國、德國、加拿大、澳大利亞等國家都對中醫藥特別是中藥開展了不同程度的臨床科研工作。國際上申請中藥與其他植物藥的專利數量亦在迅速上升。
目前，中藥研究最為集中的是在我國周邊國家和地區。日本是除我國以外研究應用中藥歷史最久、范圍最廣、水平較高、從業人數最多的國家[2]。其研究特點有：①中西醫結合，注重中藥的基礎性研究。從偏重西醫西藥轉到也重視中藥，研究思路多采用現代醫學方法。②注重單味中藥有效成分的研究，主要集中在神經系統、心腦血管系統和腫瘤。研究的單味中藥包括柴胡、葛根、大黃、甘草和芍藥等，中藥復方包括小柴胡湯、黃連解毒湯、柴胡桂枝湯、當歸芍藥散等名方，對其組方配伍、藥理活性、作用機制、化學成分、藥物代謝、方證模型等做了詳盡研究。③重視方法學的研究。高效液相色譜、氣-質聯用等現代先進方法和技術已廣泛引入中藥化學研究中；藥理研究方法學中，除利用整體實驗外，有關中藥對膜電位、細胞因子、離子通道、基因表達、受體等生物活性物質影響的研究亦已開始；在復方研究方面，提出了方劑的臨床適應證解析、方劑結構的計算機處理、方劑復合作用增強比計算，以及近來血清藥理學方法的應用。④在中藥動物模型研究方面，除采用我國各種藥物和物理方法建立的脾虛證、血瘀證等方證模型外，一些基因工程技術已陸續引入，已培育出在遺傳性上對藥物有高應答的動物，目前比較成功的方證模型有八味地黃丸小白鼠模型、黃連解毒湯證、對靈芝成分敏感性小白鼠模型等。⑤重視藥物資源的引種，已貯存了約1 500種植物種子。⑥注重漢方藥材提取及濃縮干燥的GMP工藝研究。由此產生的經濟利益是有目共睹的，其漢方藥年生產總值已超過1 000億日元。
韓國的中藥基礎研究也十分活躍，早在20世紀80年代就對80多個中藥古方、驗方進行了研究，研究內容主要包括用現代科學技術闡明方劑的傳統功效、揭示藥效的作用機制、研究中藥的質量控制標準。其著眼點是通過中藥的基礎性研究工作，提高所研制中藥的現代化水平，以獲取經濟利潤。韓國的企業集團對中藥的基礎性研究資助起了很大的作用。
3 國外中醫藥研究存在的主要問題
①中醫藥的研究思路方法尚未脫離化學合成藥物及植物藥的框架。如從中藥中提取有效成分，或在傳統中藥中分析、提取出單體物質，再走化學合成的道路等。②對中醫藥的基礎性研究大都屬民間機構活動，自然難以形成系統的研究體系。③中醫藥研究的資源及人才缺乏。④由于臨床實踐環節的薄弱，臨床研究還處于起步階段。⑤循證醫學、還原論的研究思路仍處于主流[3]。⑥傳統研究方法得不到認可。⑦國外針灸研究基本停留在臨床療效客觀性，機理研究不夠[4]。
4 啟示
目前，中醫藥在國外的市場需求已經形成，但對中醫藥的醫療、教育等缺乏相應的管理經驗，特別是在科研方面體現中醫藥特點不夠，一定程度上制約了國外的中醫藥研究。解決這些問題，需要我們加強對外宣傳與科技合作，在標準上下功夫；同時，也要吸收和借鑒各國先進的科學技術和成果，促進中醫藥的現代化和國際化。
參考文獻
[1] 傅俊英.美國補充替代醫學的科研現狀及其與中國中醫藥研究的比較[J].中西醫結合學報，2008，6(6)：551－554.
[2] 范為宇.中醫藥學在國外發展現狀研究[J].中國中醫藥信息雜志， 2002，9(1)：73－75.
第8篇：循證醫學的特性范文
【關鍵詞】 腺苷脫氨酶； 結核性心包炎； Meta分析
Diagnostic Role of Adenosine Deaminase for Tuberculous Pericarditis： A Meta-analysis/YU Hua-xiang， LIU Yun-fang， XIANG Xue-li.//Medical Innovation of China，2013，10（26）：160-162
【Abstract】 Objective：To investigate the overall diagnostic role of adenosine deaminase （ADA） measurement for tuberculous pericarditis. Method：A systematic literature search was conducted in Pubmed， Embase， China National Knowledge Infrastructure databases，VIP Information， and WanFang Data to identify studies on evaluation of ADA in the diagnosis of tuberculous pericarditis.The methodological quality of included studies was evaluated by QUADAS tool. Data were retrieved and analyzed by using Meta-Disc 1.4 software. Sensitivity， specificity， and other measures of the accuracy of ADA in the diagnosis of tuberculous pericarditis were pooled. Summary receiver operating characteristic （SROC） curve was used to summarize the overall test performance. Result： Eight studies involving 716 subjects were included in the present meta-analysis. The summary estimates for ADA measurement in the diagnosis of tuberculous pericarditis were： sensitivity 0.88， specificity 0.87， positive likelihood ratio 5.94， negative likelihood ratio 0.13， diagnostic odds ratio 41.43， and the area under the SROC curve was 0.91. Conclusion： ADA measurement plays a valuable role in the diagnosis of tuberculous pericarditis.
【Key words】 Adenosine deaminase； Tuberculous pericarditis； Meta-analysis
First-author’s address：The People’s Hospital of Huili， Huili 615100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.26.077
結核目前仍然是世界范圍內的重大公共衛生難題[1]，當結核桿菌累及心包時可發生結核性心包炎。結核性心包炎如不予及時診斷和治療，可發生心臟壓塞等可能危及患者生命的并發癥，或進展為縮窄性心包炎，嚴重影響患者的生活質量與臨床預后，因此早期明確結核性心包炎的診斷具有非常重要的臨床意義[2]。然而目前關于結核性心包炎的診斷仍存在諸多臨床挑戰，首先，心包積液中結核桿菌生長率很低，不易被抗酸染色或顯微鏡查到，而且結核桿菌培養費時長，陽性率也低。此外，心包活檢雖然有助于結核性心包炎的診斷，但是受限于取材部位和臨床技術，難以在各級醫療單位普遍開展，并且心包活檢術有增加患者并發癥和死亡率的臨床風險[3]。
腺苷脫氨酶（Adenosine deaminase， ADA）是一種與機體細胞免疫活性有重要關系的核酸代謝酶，在結核感染誘導的漿膜腔積液中的水平明顯上調，可用于結核性胸膜炎，結核性腹膜炎等結核性漿膜腔積液的鑒別診斷[4]。近年來的研究發現在結核性心包炎的心包積液中ADA的表達水平明顯上升，可用于結核性心包炎的鑒別診斷，但是各研究得出的結論不盡一致，為臨床客觀使用ADA診斷結核性心包炎帶來了困惑。本次meta分析擬從循證醫學的角度探索ADA對結核性心包炎的總體診斷價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料 以人為研究對象，評估檢測心包積液ADA診斷結核性心包炎的診斷性研究。
1.2 文獻納入與排除 本次Meta分析對檢索到的文獻設置納入標準如下：（1）以人為研究對象；（2）研究目的為評估檢測心包積液中ADA對結核性心包炎的診斷價值；（3）能提供或者計算出敏感度、特異度等數據。對于動物研究、無對照組和無法提取相關數據的研究不予納入。對于重復發表或者有爭議的文獻，以共同討論的方式選擇信息最完整的文獻。
1.3 文獻檢索 本次Meta分析檢索的主要數據庫包括英文數據庫：Pubmed、Embase，中文數據庫：中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普、萬方等數據庫。同時閱讀入選文獻及相關綜述的參考文獻并進行手工檢索。主要檢索詞包括：Adenosine deaminase、Tuberculous pericarditis， 腺苷脫氨酶、結核性心包炎等。檢索截止日期到2013年1月。
1.4 數據提取與質量評價 由兩名評價員獨立提取文獻中的數據并交叉審核，提取的主要數據包括：作者、時間、國家、患者數量、結核性心包炎診斷標準、檢測方式、靈敏度與特異度等臨床背景資料，直接獲取或根據文獻提供的信息計算四格表數據。參照診斷性試驗準確性質量評價工具（Quality assessment of diagnostic accuracy studies， QUADAS）評價文獻質量，分別對14個條目的判斷標準進行評價[5]。如遇分歧，以小組討論的方法解決。
1.5 統計學處理 采用Meta-Disc 1.4統計學軟件對數據進行處理。首先進行卡方檢驗對診斷比值比進行異質性分析并根據其檢測結果選擇相關的效應模型。以I2評價異質性大小，I2≥50%提示各研究之間存在顯著異質性，選用隨機效應模型合并數據，反之則選用固定效應模型。根據選擇的效應模型計算納入研究的合并敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比和診斷比值比等指標。分別提取各獨立研究的靈敏度與特異度，繪制綜合受試者工作特征曲線（Summary receiver operating characteristic， SROC）曲線，并計算SROC曲線下面積，評估ADA檢測診斷結核性心包炎的總診斷精度[6]。
2 結果
2.1 納入文獻臨床特征與質量評價 本次Meta分析共有8篇文獻共計716例研究對象（結核性心包炎：273例；非結核性心包炎：443例）納入[7-14]。納入文獻均為英文文獻，發表時間跨度為1995-2007年。大多數研究采用采用Giusti法檢測心包積液中的ADA[8，10-14]，其余2篇文獻采用Modified Karger法或者Calorimetry法檢測心包積液中的ADA[7-9]。所有納入文獻均能提供或計算出敏感度和特異度等診斷指標。質量評價發現各研究之間差距較大，QUADAS評分在7分至11分之間，有6篇文章的QUADAS評分≥10分，提示本次meta分析納入的文獻質量相對較高，得出的結論相對可靠。納入研究的基本臨床資料、QUADAS質量評價等信息見表1。
2.2 異質性檢驗與計算模型選擇 Meta分析進行異質性檢驗的意義在于評價統計合并不同研究的精確估計是否恰當，并根據其檢驗結果選擇合適的數據合并效應模型，最大程度減少數據誤差。本次meta分析診斷比值比的 字2檢驗值分別為10.96（P=0.14），I2是另一個反映異質性的指標，診斷比值比的I2值為36.1%， 字2檢驗與I2值均表明納入研究之間不存在顯著的異質性，故本次Meta分析采用固定效應模型合并數據。
2.3 Meta分析 根據異質性檢驗結果選擇固定效應模型對數據進行合并，ADA診斷結核性心包炎的合并敏感度為0.88[95%CI（0.83，0.91）]（圖1），合并特異度為0.87[95%CI（0.83，0.90）]（圖2），合并陽性似然比為5.94[95%CI（4.59，7.68）]，合并陰性似然比為0.13[95%CI（0.09，0.19）]，合并診斷比值比為41.43[95%CI（25.17，68.21）]。ADA檢測診斷結核性心包炎的SROC曲線（圖3）。本次meta分析顯示SROC曲線下面積為0.91，Q值為0.84。
3 討論
結核性心包炎的診斷仍然是臨床工作中的難點，當前的病原學檢查、病理學檢測限于疾病特點、檢測技術與醫院平臺，難以快速明確結核性心包炎的診斷，延誤患者的診治，嚴重影響了患者的臨床預后，尋找可靠的診斷結核性心包炎的標記物具有非常重要的臨床意義[2-3]。本次meta分析顯示ADA診斷結核性心包炎的合并敏感度為0.88，特異度為0.87，SROC曲線下面積為0.91，提示ADA檢測診斷結核性心包炎在臨床篩查和確診方面都具有較高的價值，可作為診斷結核性心包炎可靠標記物。
SROC曲線是對試驗特性的總體概括，曲線越靠近左上角，曲線下面積越接近于1，該診斷性試驗的診斷效能則越高[6]。從SROC曲線右下角到左上角做一連線，與曲線的交點即為Q值，Q值是診斷性試驗總體效能的測量指標。本次Meta分析的Q值為0.84，表示ADA診斷結核性心包炎的最大聯合敏感度和特異度為0.84，SROC曲線下面積為0.91，提示ADA診斷結核性心包炎具有較高的臨床價值。陽性似然比、陰性似然比也是反映診斷效率的測量指標[15]，其中陽性似然比為5.94，提示結核性心包炎患者心包積液中ADA檢測的陽性率大約是對照組的6倍。陰性似然比為0.13，提示如果心包積液中ADA檢測結果若為陰性，則患者仍有13%可能是結核性心包炎，綜合這兩個指標對于診斷和排除結核性心包炎有很好的臨床價值。診斷比值比其定義為病例組中診斷試驗陽性的比值和對照組中診斷試驗陽性的比值，其值越大表明診斷性試驗的診斷價值越大[16]，本次Meta分析的提示ADA診斷結核性心包炎的診斷比值比為41.43，提示ADA檢測診斷結核性心包炎的整體診斷效率相對較高。
聯合檢測多種標記物有望提高對結核性心包炎的檢出效率，也是臨床診斷結核性心包炎的基本思路，研究發現聯合檢測ADA和干擾素-gamma有助于提高對結核性心包炎的診斷效率，此外在分析ADA檢測結果的基礎上綜合分析患者的病史、臨床癥狀與其他檢查結果亦是診斷結核性心包炎的重要組成部分。本次Meta分析仍有需要注意的問題，第一，雖然筆者進行了全面的文獻檢索，但是由于語言限制，只檢索到了英文文獻，存在一定的語言偏倚，不排除加入其它語言文獻后Meta分析結果發生改變的可能；第二，考慮到由于陽性結果的研究更容易發表的緣故，具有潛在的發表偏倚，這些偏倚可能會對Meta分析的結果造成影響。因此，臨床上還需要開展更多的、大規模、高質量研究設計的診斷性研究進一步評估ADA對結核性心包炎的診斷價值，為臨床正確使用ADA診斷結核性心包炎提供高質量的研究證據。
本次Meta分析從循證醫學的角度探索了ADA檢測對結核性心包炎的診斷價值，結果顯示ADA檢測對結核性心包炎具有較高的敏感性和特異性，可作為診斷結核性心包炎的重要工具。
參考文獻
[1]胡克.結核病影響因素研究進展[J].中國醫學創新，2013，10（4）：160-162.
[2] Syed F F， Mayosi B M. A modern approach to tuberculous pericarditis[J]. Prog Cardiovasc Dis，2007，50（3）：218-236.
[3] Mayosi B M， Burgess L J， Doubell A F. Tuberculous pericarditis [J]. Circulation，2005，112（23）：3608-3616.
[3] Liang Q L， Shi H Z， Wang K， et al. Diagnostic accuracy of adenosine deaminase in tuberculous pleurisy： a meta-analysis [J]. Respir Med，2008，102（5）：744-754.
[4] Whiting P F， Weswood M E， Rutjes A W， et al. Evaluation of QUADAS， a tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies [J]. BMC Med Res Methodol，2006，6（1）：9.
[5]劉關鍵，吳泰相.診斷性實驗的Meta分析-SROC曲線法介紹[J].中國循證醫學雜志，2003，3（1）：41-47.
[6] Komsuolu B， Gldel O， Kulan K， et al. The diagnostic and prognostic value of adenosine deaminase in tuberculous pericarditis [J]. Eur Heart J，1995，16（8）：1126-1130.
[7] Koh K K， In H H， Lee K H， et al. New scoring system using tumor markers in diagnosing patients with moderate pericardial effusions [J]. Int J Cardiol，1997，61（1）：5-13.
[8] Dogan R， Demircin M， Sarigül A， et al. Diagnostic value of adenosine deaminase activity in pericardial fluids [J]. J Cardiovasc Surg （Torino），1999，40（4）：501-504.
[9] Aggeli C， Pitsavos C， Brili S， et al. Relevance of adenosine deaminase and lysozyme measurements in the diagnosis of tuberculous pericarditis [J]. Cardiology，2000，94（2）：81-85.
[10] Lee J H， Lee C W， Lee S G， et al. Comparison of polymerase chain reaction with adenosine deaminase activity in pericardial fluid for the diagnosis of tuberculous pericarditis[J]. Am J Med，2002，113（6）：519-521.
[11] Reuter H， Burgess L J， Carstens M E， et al. Adenosine deaminase activity-more than a diagnostic tool in tuberculous pericarditis [J]. Cardiovasc J S Afr，2005，16（3）：143-147.
[12] Cubero G I， Rubin J， Martín M， et al. Pericardial effusion： clinical and analytical parameters clues [J]. Int J Cardiol，2006，108（3）：404-405.
[13] Tuon F F， Silva V I， Almeida G M， et al. The usefulness of adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pericarditis [J]. Rev Inst Med Trop Sao Paulo，2007，49（3）：165-170.
[14] Halkin A， Reichman J， Schwaber M， et al. Likelihood ratios： getting diagnostic testing into perspective [J]. QJM，1998，91（4）：247-258.
第9篇：循證醫學的特性范文
1990年啟動的人類基因組計劃把生物學由分子生物學時代推向了系統生物學時代,生物學由分解轉向整合。代謝組學是繼基因組學、轉錄組學、蛋白質組學之后,系統生物學的重要組成部分。細胞內的生命活動大多發生在代謝物層面,如細胞信號釋放、能量傳遞、細胞間通信等,因此,代謝組學被認為是“組學”研究的最終方向[1]。中醫藥學是有著幾千年歷史的古老科學,中醫藥的現代化研究迫切要求將古老的中醫“語言”用現代科學加以闡釋,而近年來用現代醫學的還原論思想模式來衡量和改造中醫藥學,卻出現了中醫藥學在現代科學面前無法證明其科學性的尷尬局面[2]。代謝組學與中醫藥學都是用整體思維模式來研究機體的,因此,如果能尋找到有機的切合點,將處于科學研究前沿的代謝組學與中醫藥學研究結合起來,勢必能更好地推動中醫藥現代化的進展。筆者重點探討了代謝組學與中醫藥學的聯系及代謝組學在中醫藥現代研究中的應用,以期拋磚引玉,為代謝組學應用于中醫藥的現代化研究提供理論幫助。
1 代謝組學與中醫藥學理論體系的聯系
中醫藥學是有著數千年歷史的古老科學,在歷代醫家不懈的醫療實踐中,形成了以整體觀念和辨證論治為特點的理論體系。所謂整體觀念,是關于人體自身的完整性及人與自然和社會環境統一性的認識,是整體思維方法在中醫理論中的體現。中醫藥學非常重視人體的統一性和完整性,認為人體的每個局部都是整體的一部分,都具有整個生命的全部信息；另一方面注重人體與環境的統一性,認為人的生命活動與自然運動規律相統一。這種觀念貫穿于中醫學對人體的生理活動和病理變化乃至疾病的診斷、預防和治療等各個方面的理性認識之中。近年來,中醫藥現代化研究已經成為學術科研上的焦點問題,學者們力圖用現代科學方法論來衡量和改造中醫藥學,卻出現了中醫藥學在現代科學面前無法證明其科學性的尷尬局面[2]。這都是由于現代醫學的方法論與中醫藥學的方法論之間存在著明顯的鴻溝,中醫藥學研究用的是整體思辨的網狀思維模式,它注重把握事物之間的聯系,而不是事物本身,因而其知識結構是綜合的、整體性的；同時,中醫藥學善于把人與環境因素綜合地加以考慮,其思維呈網狀結構。而現代醫學研究是還原分析的鏈式思維模式,它是建立在實驗分析基礎上的,注重研究事物本身的特性,往往忽略了事物之間的聯系,其知識結構是分析性的、局部的。然而,人體本身是一個復雜的整體,人體的復雜性及疾病的聯系性,與中醫的整體網狀思維模式接近現代醫學,也正由一元化向多元化轉變,由單一性向系統型轉變。基因組計劃基本完成,標志著生物學研究進入了“后基因時代”,而系統生物學研究是后基因時代的最主要研究任務。基因組學、轉錄組學、蛋白質組學及代謝組學都是系統生物學的重要組成部分,基因組學、轉錄組學和蛋白質組學分別從基因、mrna、蛋白質層面探尋生命的活動,然而,代謝物是生命活動的最終產物,代謝物的水平可以被看作是基因或環境發生變化時生物體作出的最終的應答,正如oliver fiehn所認為的“代謝物是基因型到表現型之間的橋梁”[3],“基因組學和蛋白質組學告訴你可能發生什么,而代謝組學則告訴你已經發生了什么”[4]。因此,代謝組學是系統生物學研究的終點。總之,代謝組學屬于全局系統生物學(global systems biology)研究方法,與中醫藥學的整體觀念相對應；且代謝組學研究的目標是代謝物,而“代謝物是基因型到表現型之間的橋梁”,其研究更接近表現型,由此,代謝組學用于中醫藥現代化研究具有不可比擬的優勢。
2 代謝組學與“證”的現代研究
辨證論治是中醫學認識和治療疾病的基本思路,是中醫理論體系的基本特點之一。“證”是辨證論治的起點和核心。所謂“證”,是指在致病因素作用下,機體內外環境各系統之間相互關系發生紊亂所產生的綜合反應,是反映疾病處于某一階段病因、病性、病位、病勢等病理要素的綜合性診斷概念。因此,“證”的現代研究是中醫藥現代化研究的核心任務。近年來,學者們對“證”進行了廣泛而深入的研究,主要集中在證候的標準化、客觀化、證候的本質、計量診斷、證候的動物模型等方面。其中證的標準化、規范化是進行“證”的其它方面研究的基礎,如果對證候沒有一個客觀的尺度加以評價,其它方面的研究也就無法進行。每一個證候都有其外象(外候)與內涵,證的標準化研究中,對其外候的研究主要是根據中醫文獻及臨床資料,并結合臨床流行病學研究,制訂某些證的診斷標準,使辨證達到規范化,并將現代醫學的實驗指征結合到證的研究標準之中；但外候是用四診——望、聞、問、切所獲得的信息進行整理而得,很難量化,即使用流行病學方法加以分析,亦是靠專家經驗打分,最多亦只是半定量。這種診治的準確性很大程度上依賴醫生的診療經驗,無論在準確性、穩定性、敏感性等方面都更多地受到醫患雙方主觀因素的影響。因此,從證的內涵方面去制定“證”的診斷標準十分有意義。近年來,學者們致力于探索證候的高特異性和高靈敏性的指標,試圖建立證候實驗診斷單個金指標,然而,由于證的整體性、動態性和異病同證、同病異證等特征,不可能用單一指標作定性、定量、定位的說明。據此,證候客觀化研究采用綜合指標,精選非特異指標進行特異組合,建立能反映證本質并能區別它證的定性、定量、定位綜合實驗指標,輔助四診,確定證候診斷具有重要的意義。代謝組學正具備反映和解決這些問題的“組”、“群”、“譜”集成的分析功能。它能夠通過檢測不同時間患者的尿液或血液,對這些代謝產物進行分析,從而確定不同的證所對應的代謝組,使“證”可以得到客觀化的表述。另外,利用代謝組學方法,通過研究代謝物圖譜隨時間的變化,能夠幫助人們更好地理解疾病過程中“證”的變化與機體內物質的代謝途徑和代謝狀況的關系,還有助于疾病生物標記物的發現和輔助診斷,使診斷、治療達到個體化。其準確性依賴于儀器的性能,可以提高診治的科學化、定量化,避免了人為因素的誤診。
3 代謝組學與中醫藥療效的整體評價
既然疾病具有系統化、動態化、整體化的特征,所以,在治療時應隨疾病的進程不同相應地調整藥物劑量和種類。因為疾病發生的不同階段需要不同的藥物組分發揮調節作用,而以單一成分作用到單靶點的西藥對此束手無策。從這個意義上講,中藥沒有無效成分。所謂無效成分只是相對疾病的不同階段而言。因此,未來的若干年,復方藥或多組分藥將在疾病治療中擔當重要角色。中藥及復方具有多種組分,其多效性、多靶點、多途徑發揮作用等特點又為其臨床療效評價帶來了很多難題。近年來,對于中醫藥的臨床療效評價,自覺不自覺地照搬西醫過去生物醫學模式的療效評價和標準,從單側面、單生物學因素著手,缺少系統地反映中醫個體診療特色和復合干預策略的療效評價方法和指標[5],這一點嚴重影響了中醫藥的質量和水平及其可信度。另一方面,又無法有效地將可能存在的臨床療效優勢客觀的表現出來。因此,中醫藥的臨床療效必須用系統方法學加以評價,尋找客觀、系統的臨床療效評價方法是中醫藥現代研究中急需解決的重點問題。
代謝組學的出現為中醫藥臨床療效評價提供了全新的思路和工具,中藥(尤其是復方)的整體性作用機制和療效在系統代謝組學的研究方法下將可能得到充分的展示和挖掘。疾病狀態可以引起機體內代謝物的整體發生變化,成功的治療必須使代謝網絡中的缺陷部分正常化,同時又不得干擾其它維持健康所必須的代謝途徑的調控[6]。利用代謝組學方法,通過監測分析尿液、血液、唾液及細胞和組織的提取液等一系列樣品的譜圖在用藥前后的整體變化,再結合模式識別方法,不僅可以客觀地評價藥物對于疾病的治療效果,還可以對人體功能活動、生存質量和影響健康等的重大事件加以評價。中藥及復方的臨床療效評價得以客觀化后,對于中醫藥學用循證醫學的方法進行進一步療效評價提供了可能性。另外,在中醫藥研究中要高度重視其對腸道菌群的影響。現代研究發現,在正常情況下腸道菌群之間存在著復雜的動態平衡關系,此種平衡不僅為腸道正常菌群的生存所需要,而且對其宿主的多種生理功能(尤其是代謝)乃至生命活動亦至關重要,即腸道微生物群落實際上參與了人體的生理、病理和藥理(毒理)過程,形成了人類代謝網絡中重要的組成部分。中醫從整體出發研究人體的平衡與失調問題,并通過中藥使其恢復平衡,與腸道內微生態環境的平衡理論有異曲同工之處。中藥大多數給藥途徑是通過口服,經過消化道在局部起作用或通過吸收在全身起作用。中醫藥的整體觀雖然與西醫相比具有其特殊性,但與現代微生態學具有一致性,因此,腸道菌群研究很可能會成為用代謝組學的方法來研究中醫藥的突破口。正如代謝組學鼻祖nicholson教授所提出,“在global systems biology的框架下,將人看作一個superorganism來進行代謝組學研究的思想,把人與環境(地理的、社會的)、人與腸道菌群之間的相互作用加以綜合考慮,使我們能夠更全面、真實地反映人體疾病與代謝變化的關系,從而達到個性化醫療(personalized healthcare)的理想目標”[7]。這種思想與傳統中醫藥強調人與社會環境的整體觀、四時和飲食對人的影響、辨證施治等思想是一致的。
4 代謝組學與中藥新藥研究
中藥的化學成分復雜,中藥及復方在治療疾病時,主要是由于藥效組分在多靶點或多器官上發揮整體綜合調節作用,具有多因微效的特點。正由于中藥及復方的多組分和作用具有多效性、多靶點性、多途徑性等特點,為其新藥開發帶來了諸多的障礙,如中藥的質量控制、發揮作用的物質基礎、作用機理、安全性研究等都是中藥新藥研究亟待解決的重點和難點問題[8]。
中藥材的質量直接影響中藥飲片和中成藥的質量,最終影響其臨床療效。中藥材的質量好壞與其所含的化學成分直接相關。因此,對中藥組成成分的控制是中藥材質量控制的著眼點。中藥的多種組分,其實質就是其多種代謝產物的集合,其組成、含量和存在狀態等受到產地、氣候、采集季節及后處理等多方面因素的影響。代謝組學可以用于分析中藥中各種組分的類型、含量和狀態隨各種因素的變化,可以定量地對其進行評價,從而實現對其質量進行控制。所以,代謝組學用于中藥栽培、采集、加工階段,符合藥品生產質量管理規范(gmp)的質量控制以及藥物監督部門針對藥物質量的控制,無疑是最佳方法。這種方法準確、重復性好,而且不依賴于操作人員的經驗[9]。對于中藥及復方的藥理作用機制的研究,代謝組學也具有絕對的優勢。成功的疾病治療必須使代謝網絡中的缺陷部分正常化,同時又不得干擾其它維持健康所必須代謝途徑的調控。藥物的作用機制的研究就是研究藥物在這種調控作用中所起到的作用和如何起作用。通過認識體液“代謝指紋圖譜”變化的原因,聯系基因組學和蛋白質組學的方法,可以尋找藥物作用的靶點或受體,從而發現藥物作用的機制。正如nicholson教授提出的proteo-metabonomics的概念,即將蛋白質組學與代謝組學相結合,以便更全面、有效和準確地尋找藥物作用的生物標志物。在中藥及復方的安全性評價方面,代謝組學通過分析與毒性作用的靶位和作用機制密切相關的生物體液中的代謝產物譜隨時間的變化,可以確定毒性作用的靶器官和組織、毒性作用的過程和生物標志物[10-11]。因此,代謝組學可以反映出毒性效應的終點狀況,并且可以與生化和病理指標聯系起來。所有的代謝物都有其特征nmr 譜峰,故代謝變化的指紋圖譜可以作為毒物檢測的定性依據,以便從功能和安全性兩方面使藥物篩選更有效,為新藥臨床前安全性評價提供可靠的技術支持和保障。因此,代謝組學在毒物藥物學的研究中將發揮極其重要的作用。
5 結語
代謝組學是處于科學研究頂端的前沿性科學,近些年中,其發展非常迅速。雖然由于技術和設備等的局限,我國在這方面的研究才剛起步,但其在中醫藥領域的應用已初步顯現出了明顯的優勢,將其用于中醫藥學的研究,必將對中醫藥的現代化研究起到推波助瀾的作用。因此,引進先進的技術和設備,大力開展代謝組學在中醫藥領域的研究,對于推進中醫藥現代化的進程具有重要的現實意義。
【參考文獻】
[1] 陳慧梅.代謝組學及其研究方法和應用[j].腎臟病與透析腎移植雜志,2005,14(1)：59－64.
[2] 路玉濱.中醫理論、科學方法、科學事實[j].浙江中醫學院學報,1999,23(5)：4－6.
[3] oliver fiehn. metabolomics-the link between genotypes and phenotypes[j]. plant molecular biology,2002,48：155－171.
[4] german jb,bauman de,burrin dg,et al.metabolomics in the opening decade of the 21st century building the roads to individualized health[j].j nutr,2004,134(10)：2729.
[5] 中醫現代化科技發展戰略研究課題組.中醫療效系統評價體系的研究[j].世界科學技術——中藥現代化,2002,4(2)：12－14.
[6] 劉昌孝.代謝物組學在中藥現代研究中的意義[j].中草藥,2004,35(6)：601－605.
[7] jeremy k nicholson,ian d wilson.understanding “global” systems biology：metabonomics and the continuum of metabolism[j].nature reviews drug discovery,2003,2(8)：668－676.
[8] 梁鑫淼,徐 青,章飛芳.中藥現代化研究的幾點思考[j].中國科學院院刊,2004,19(3)：218－220.
[9] 沈一丁,費貴強,張 宇.代謝組學促進中醫藥現代化[j].精細化工, 2005,22(6)：444－446.
