循證醫學概述精選(九篇)
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第1篇：循證醫學概述范文
隨著臨床醫學、醫學統計學、臨床流行病學、計算機互聯網等學科和技
術的迅速發展，在國內外興起了一門新的學科—循證醫學（Evidence-BasedMe
dicine，EBM）。循證醫學是指遵循證據的醫學，提倡在個人經驗、患者的需求和
已存在的客觀科學依據基礎上作出醫療決策，倡導根據個人臨床經驗和研究依據處
理病人［1］。是負責、明確、明智地利用現有的最好證據來決定不同患者的診治
措施［2］。其核心思想是醫療決策（即病人的處理，治療指南和醫療決策的制定
等）應在現有的最好的臨床研究依據基礎上作出，同時也重視結合個人的臨床經驗
。按EBM的定義，臨床實踐應有科學依據，強調按證據辦事。循證醫學中的證據主
要指臨床人體研究的證據，按質量和可靠程度可分為五級（可靠性依次降低）。一
級：所有隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrials,RCT）的系統評價/Meta
分析。二級：單個的樣本量足夠的RCT結果。三級：設有對照組但未用隨機方法分
組。四級：無對照的病例觀察。五級：專家意見。在治療方面，國際公認大樣本R
CT和RCT的系統評價（systematicreviewSR，或Meta分析）結果是證明某種療法
的有效性和安全性最可靠的依據（金標準）。但在沒有這些金標準的情況下其他非
隨機對照試驗的臨床研究及其SR也可作為參考依據但可靠性降低。SR是按照特定的
病種和療法，全面收集所有相關、可靠的RCT并進行科學的Meta分析從而得出綜合
可靠的結論，即這種療法究竟有效、無效或還需進一步研究。目前發達國家已將S
R和RCT作為制訂治療指南的主要依據。經驗醫學向循證醫學的轉變是21世紀臨床醫
學發展的必然趨勢，將循證醫學中的理論和方法用于體外循環（CPB）中，能使CP
B的實施更科學、更安全、更客觀。
按照循證醫學的基本精神，為了保障臨床醫療決策的科學性，要求醫生將臨床
經驗和科學依據結合起來，通過以下5個不同的步驟得以實現：⑴針對具體病人提
出臨床問題，在CPB中就是CPB實施方案的選擇；⑵根據以上的臨床問題與專業，
不斷學習新知識，然后有效地檢索、搜尋回答有關問題和最可靠的證據，如通過C
ochrane國家圖書館（目前全世界共有13個國家15個中心5000多人參加Cochrane協
作網，成立了40多個綜述組，開展了200多項系統綜述。發表了心血管疾病、腫瘤
等方面的系統綜述，指導了臨床和預防決策實踐。通過電子郵件、光盤、軟盤、因
特網發表Cochane系統評價數據庫資料—CocheraneLibray［3］）、MEDILINE等進
行檢索；⑶批判地評估新研究成果，對所獲得的證據進行真實性和臨床實用性的
嚴格評價；⑷將真實可靠的研究結果用于指導具體病人的處理；⑸對應用的效果
進行再評價［4］。
今天的CPB，以傳統經驗為主，高年資傳低年資，根據以往的個人經驗再加上
教科書和醫學期刊上零散的研究報告為依據來處理病人。其結果是一些真正有效的
方法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用，如：改良超濾，洗血球機的應用，溫
血灌注等。一些實踐無效甚至有害的方法因理論上推斷可能有效而長期廣泛使用，
如CPB中某些常規藥物的使用。循證醫學實踐即重視個人臨床經驗又強調采用現有
的最好的臨床證據，兩者缺一不可。而這種研究的依據主要強調臨床研究證據，循
證醫學的醫學模式對CPB方案的選擇和實施將產生極大的影響，它可以促進CPB設計
科學化，促進CPB的發展，提高CPB從業人員的業務素質，緊跟科學發展水平，促進
CPB的研究，以解決不斷出現的臨床難題。我們要積極參與到從經驗醫學逐漸向循
證醫學轉變的變革中去。
雖然循證醫學的觀念和方法并不是今天才提出來，但是醫學界卻并沒有給予應
有的重視，灌注師也很少注意臨床證據，在工作中，還很難擺脫那種以經驗和推論
為依據的模式。循證醫學主張某一行為的正確與否，應該用其結果來衡量，在CPB
中，應注意停機后的效果，病人手術后恢復好，恢復快，CPB對機體的副作用小、
破壞少，才是有效的最佳的CPB方法。
循證醫學的實施并不是對以往的經驗醫學模式的全盤否定，它作為一種新的方
法與標準決不能代替傳統的基礎訓練與學習。如果忽視個人的臨床專業技能和經驗
，臨床實踐將有被外在證據左右的危險，因為再好的證據也不一定適合或適用于某
一具體病人，應該對研究對象研究方案、研究結果進行辨證的分析和評價。結合具
體病例采用有效合理實用和經濟可承受的證據。如果沒有適時使用當前最好的研究
證據，臨床實踐就將有陳舊過時、弊大于利乃至危及病人的風險。循證醫學并非要
替代臨床醫生的技能和經驗，而是以此為基礎，將醫生的臨床經驗與當前最好的證
據相結合，促進其發展和更加完善。因此，我們應該辨證地對待循證醫學［5］。
參考文獻：
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第2篇：循證醫學概述范文
關鍵詞：呼吸內科；自主學習能力；教學方法
醫師是個終身學習的職業，如何培養醫學生自主性學習的能力，不僅是醫學生轉型為醫師的必備條件，也是能否成為一名合格醫師的重要條件。隨著改革開放的持續深入，傳統經典填鴨式教育方法的弊端，越來越得到大家的重視。尤其是近年來醫患關系的空前不和諧，學生深入參與臨床實踐機會少，增加了學生對醫學理論知識理解的難度，教學質量呈現昨年下滑趨勢。以問題為基礎、教師為導向、學生為主體的啟發式教學-PBL（導學式教學法）與循證醫學PICOS教學模式 ，在國內外多所院校的教學實踐顯示良好的效果[1]。本文旨在探討實施循證醫學PICOS聯合PBL教學模式，在呼吸內科教學中，有利于培養醫學生的自主學習性的能力。建立起以患者的診斷治療問題為中心的立體導向思維，提高對理論知識靈活運用的能力，從而逐步具備一名合格臨床醫生的素質。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇在2009級醫學院就讀的醫學專業五年制本科學生，42人，單盲隨機分成實驗組（21人）和對照組（21人）。兩組學生教育背景相同，性別、年齡、成績及實習時間均無顯著差異。
1.2方法 實驗組采用PBL（導學式教學法）與循證醫學PICOS模式相結合的方式[2]。對照組采用傳統的以教師講授為主的教學模式。實驗組開始授課前，先進行短期培訓PICOS模式及PBL教學模式的內容；以后提前3d教師按PICOS模式構建一個PBL提綱的臨床問題，發給學生，要求學生自己尋圖索驥-即按照導學提綱查找相關文獻，找出最佳的答案（包括疾病的診斷、治療、預后、預防等問題）。上課時將學生分為兩組，一組主講另一組提問；最后教師答疑、小結本課時需要掌握的主要理論知識點。對照組采用全程由教師按照大綱要求，降解書上理論知識，課后要求學生自行復習。
1.3內容和評價方法 《內科學》教材第二篇呼吸系統疾病（人民衛生出版社第7版），按教學大綱要求，選取有代表性的臨床病例進行授課。教學結束后同時進行考試（理論知識50分和臨床案例分析50分）。
1.4統計學方法 采用SSPS13.0統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P
2 結果
2.1客觀成績 實驗組和對照組學生基礎理論考核成績比較，差異無統計學意義；在臨床案例分析及處理能力的實踐考核中，實驗組學生成績明顯優于對照組學生，有顯著差異，見表1。
2.2反映出實驗組學生在自主學習能力方面，包括：查閱文獻資料的能力、靈活應用理論知識的能力、綜合理解、歸納總結的能力、邏輯推理的能力以及創新能力都優于對照組學生。
3 討論
3.1近年來，隨著中國社會轉型和現代化的飛速發展，古老的醫學觀念（整體醫學）、經歷了近代-分科醫學、到現代心理-社會-生物醫學的發展，無論在疾病診斷、治療、預防、甚至醫學思維模式等方面，均發生了巨大變化。傳統教學方式，教師按照固定的教學大綱，針對每個疾病的流行病學-機制-臨床表現-診斷-治療-預后，按部就班講授，學生被動的接受知識，將所學的各個基本知識點穿成面，形成一個完整的知識體系。雖然它傳授效率高，學生能夠掌握比較寬泛和扎實的醫學基礎知識，但該教學過程是相對固定、封閉和機械的，一旦面對患者時一籌莫展。它忽視了學生的主觀能動性，削弱了學生的興趣，不利于學生實踐能力和創新精神的培養。
3.2基于此，國內教學界一直在嘗試各種有利于培養學生自主能動性的教學方法，比如：自分式教學、PBL（導學式教學法）、循證醫學PICOS模式等方法。目的是培養學生可以從知識網絡結構的任何一點開始主動地、有選擇性地知覺外在信息，構建自己的知識體系。教學過程是相對變化、開放和靈活地，能充分調動學生的學習積極性，有利于培養學生以患者的診斷治療問題為中心的發散思維和橫向思維，提高學生靈活運用知識的能力，并逐步具備一名合格臨床醫生的素質。
本次教學改革中，我們嘗試將PBL（導學式教學法）與循證醫學PICOS模式結合起來[3]，努力將醫學理論知識與鮮活的臨床實例有機結合起來。即老師提出問題，誘導學生將問題結構化為PICOS模式[4，5]，把提出的臨床問題分解為5個明確的臨床問題：①患者及疾病類型（P）描述患者的特點和同時存在的問題（如主要疾病、并發癥及其他有臨床意義的特征）？②干預（I）正在考慮哪種主要的干預措施（可以是一種診斷試驗、一種預后因素和一種治療等）？③比較（C）當前是否有一種可以替代的最佳方法？④感興趣的結局（O）希望實現的治療目標是什么？⑤問題和研究類型（S）所提問題屬于哪一類型？最佳的診斷或治療方案是什么？結果顯示：實驗組學生專業基礎理論知識、病例處置能力考核成績均明顯優于對照組（P
3.3教學過程中，教師與學生角色的轉化，不僅是對學生的挑戰，也對上課教師提出更高要求。教師方面，選擇從事臨床工作的專科醫師，他們積累了本專科完整的知識體系，又有病人診治的豐富案例。學生由被動灌輸轉化為主動去獲取新的知識。這個過程中，學生花費的時間、精力比以往增加數倍，但他們對所學知識的理解程度也非傳統教學可比，有利于他們在較短時間內由醫學生轉變為臨床醫生。但是采用何種教學方法，以及如何減少這些方法可能存在的不足之處，還有待今后教學工作不斷地總結和提升。
參考文獻：
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第3篇：循證醫學概述范文
【關鍵詞】循證藥學（EBP）模型；循證藥學記錄（EBP-R）
【中圖分類號】R95 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0110-01
循證藥學（evidence-based pharmacy，EBP）即“遵循臨床證據的藥學”，是關于藥物治療措施效果的研究證據[1]。隨著EBP研究內容的不斷深入，越來越多的醫務人員開始意識到要以藥流行病學（pharmacoepidemiology，PEC）為基礎，以臨床干預效果證據質量為依據，以藥物經濟學特性評價（成本-效果、成本-效益、成本-效用）為原則，來確定臨床藥物治療決策的方法與過程。與之相比，傳統藥學模式下的臨床藥學研究，因沒有嚴謹的科研方法作為保證，其結論往往存在偏差，即便借助治療藥物監測（TDM）也很難得出合理的臨床決策。而EBP模式卻可以通過收集臨床試驗數據或文獻資料進行統計，以最適宜的臨床研究數據作為治療依據，為患者提供個性化的治療服務、為醫師提供共性化的治療決策。
以抗菌藥物為例，由于其在臨床上應用廣泛、品種多樣、用量巨大、聯合用藥普遍而導致近幾年藥物不良反應（ADR）報告翻倍增加。從WHO對全球藥物ADR病例報告統計數據顯示，抗菌藥物病例報告數占所有藥品病例報告數58.34%，而全球因感染而造成的死亡病歷中約有90.46%是由于耐藥菌株導致[2]。而耐藥性產生原因中約有85%是因為不當的抗菌藥物選擇而產生[3]。造成抗菌藥物濫用的主要原因之一，就是因為在抗菌藥物應用中缺乏循證，因此，EBP模型的研究具有實踐意義。
2012年5月8日，衛生部正式印發《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（84號令，以下簡稱《辦法》），并將自2012年8月1日起施行。根據《辦法》、《抗菌藥物臨床運用指導原則》以及關于印發《上海市抗菌藥物分級管理目錄（2012年版）》的通知，對本院抗菌藥物實行EBP管理，并將循證藥學記錄（EBP-R）運用于臨床的一些體會，報告如下：
1 本院抗菌藥物管理以PEC為基礎在EBP中的運用
EBP在實際運用中的評價往往是歸因或關聯度的評價，并不是真正意義上的評價，而PEC研究也遠遠超過了ADR研究的范圍。其實，抗菌藥物的ADR和耐藥性正是PEC安全性、有效性研究的主要工作。利用PEC原理和方法，對可疑的ADR和耐藥流行病學進行深入的調查研究，查明藥物與ADR、耐藥性之間的因果關系和發生率，為臨床藥師指導臨床選用耐藥率低、ADR發生率小的抗菌藥物提供依據[4]。
臨床藥師通過填寫EBP-R后，第一時間將致病菌及抗菌藥物的耐藥趨勢反饋給臨床科室，作為臨床科室調整抗菌藥物品種、控制院內感染及合理使用抗菌藥物的依據。在執行過程中，臨床藥師還要求科室醫師嚴格遵循抗菌藥物分級管理的有關規定，禁止在患者入院治療初期，無用藥指征的情況使用超廣譜或限制級、特殊使用級的抗菌藥物；杜絕醫師單憑經驗和習慣用藥；減少不當的抗菌藥物配伍和給藥方法和劑量[5]。同時，增強了與醫護間的溝通及對臨床醫師和藥師對藥物PEC知識的教育。干預前后15種抗菌藥物耐藥率雖逐年遞增，但ADR發生率卻未因耐藥率上升而上升；抗菌藥物使用率下降25.04%；門診抗菌藥物使用率下降5.87%；住院抗菌藥物使用率下降14.41%；病毒感染而使用抗菌藥物使用率下降48.93%；清潔切口手術預防使用抗菌藥物使用率下降27.42%；圍手術期預防術前感染0.5～2小時和麻醉時給藥率下降2.91%；輕度感染使用抗菌藥物超過21天的病例比率下降0.13%；聯合用藥不合理（主要為同類品種聯用、抗菌譜重疊）未出現；使用頻度第一位的抗菌藥物從限制級、特殊使用級下降到非限制級、限制級；門診使用抗菌藥物95.81%為非限制級，送檢率超過30%；住院抗菌藥物83.15%首選非限制級，送檢率100%。
2 本院抗菌藥物管理以臨床干預效果證據質量為依據在EBP中的運用
干預效果證據質量分為5級：RCT、非隨機對照試驗（non-RCT）、無對照病例系列、個人經驗和觀點、基本研究。在臨床實踐中，關于治療效果的最好的證據還是來自高質量的RCT的系統概述，因為系統概述是對某一專題、全球范圍內的所有文獻，采用清楚的方法、系統檢索、嚴格評價，并進行合并統計的文獻總結，是循證決策的良好依據[6]。其次才是大樣本、雙盲、隨機對照試驗（RCT），當效果十分明顯時，RCT可憑借幾個病例就足以說明其效果，必須指出：這僅是在系統概述存在的情況下。當系統概述不存在時，就只能通過單一的RCT來推測，此時也僅限于療效十分明顯的情況。
為較客觀的評價藥物療效，大樣本的RCT就需要耗費大量的人力、物力、財力，時常還需要通過多個醫療機構間的合作才能開展，雙盲化實施起來難度更大。例如，《新藥審批辦法》要求藥物Ⅱ期臨床試驗必須在3家以上臨床單位進行同期RCT。所以，現在國內外臨床藥師都普遍采用將臨床某一藥物的小樣本RCT資料進行匯總，利用Meta分析的方法來綜合分析。Meta分析其實質是將相同研究目的的多個研究結果進行合并、匯總、分析而增加統計效能，屬于二次描述[7]。由于Meta分析必須是在有系統概述的基礎上合并RCT資料，以此來達到增大樣本量的目的。偶有小樣本RCT的研究結果合并時，因產生相反的研究結果和各種RCT數據差異過大陷入分析困難的情況。當然，出現這些差異的原因會有很多，如可能是由于各亞單位的受試者的臨床表現及其對于受試藥物反應不一從而導致的隨機誤差；研究間的納入和排除標準不一致；研究干預措施不統一等。但在一般臨床應用中，Meta分析仍是最佳的分析方法。
有大樣本、雙盲RCT則最好采用其進行系統評價，沒有大樣本RCT可以利用Meta分析法合并小樣本RCT來實現。如果連RCT也沒有，可以再考慮使用觀察性研究，即非隨機對照試驗（non-RCT）。通過non-RCT其實也能實現數據的完整性，盡管non-RCT與RCT相比，結果常有較顯著異質性（heterogeneity）[8]，但是我們可以通過基礎實踐獲取原始數據、調整數據敏感值、隨時更新最新的文獻數據資料等方法糾正異質性，然后再采用Meta分析進行系統評價，但至少需要4～31個獨立的臨床試驗來驗證研究的陽性結果[9]，若異質性過大就不能做Meta分析。non-RCT不能代替RCT，兩種方法是互補關系，non-RCT中證明有效的措施可以在RCT中得到進一步驗證。
顯然，臨床干預效果證據質量為依據的EBP研究方法，既能以此獲得藥物療效、安全性、經濟性等方面的研究資料，又能借此評估發揮其在制訂合理用藥方案中的作用，為臨床藥學實際運行管理奠定基礎。
3 本院抗菌藥物管理以藥物經濟學評價為原則在EBP中的運用
藥物經濟學（pharmacoeconomics，PE）：是把藥物治療的經濟性、安全性、有效性放在同等的位置上，其目的不僅僅是簡單的節省醫療資源與成本，而是更利于合理用藥（Rational Use Drug，RUD）[10]，減少藥物的不良反應，減輕患者及社會的負擔。抗菌藥物經濟學研究過程應遵循循證藥學為原則，即“3R”原則（right time，right patient，right antibiotic），是循證藥學重點關注和評價的預后指標。
隨機抽取2007.7月～2010.7月、2010.8月～2012.2月兩組，我院呼吸內科使用國產和進口頭孢呋辛鈉治療細菌性上呼吸道感染的成本/效果進行RCT分析，人群為44歲以下，按二級醫院收費標準和報銷比例，每月病歷各10份，分別為720份和180份。國產頭孢呋辛鈉（達力新）0.75g/支，單價37.00元（醫保）；進口頭孢呋辛鈉（西力欣）0.75g/支，單價54.00元（醫保）。總成本=藥品費用+靜脈滴注費+檢查費用+病床費+護理費。
通過成本-效果分析法（cost-effectiveness analysis，CEA）計算其比值，比值越低，表明每增加一個效果單位所需要追加的成本就越低，該方案的經濟學意義就越大[11]。本院在EBP-R中體現藥物經濟學理論，在評價藥物治療成本的同時又注重評價藥物的治療效果，這有利于臨床藥師制定合理的成本-效果處方，達到優化醫療資源配置的目的，為合理用藥提供依據。再則，臨床藥師通過填寫EBP-R后，第一時間將抗菌藥物的成本-效果比反饋給臨床科室，進行強制干預，迫使臨床醫師選擇同類藥物中價格低廉的品種，致使臨床醫師片面使用高價、進口的抗菌藥物從干預前的56.24%下降到干預后的5.11%。
4 本院臨床藥學工作中應用EBP-R的案例分析
基于EBP的抗菌藥物研究尤其重要，它提供了一個合理使用抗菌藥物的方法，也為臨床其它藥物的合理使用提供了依據。雖然，EBP-R在國際上尚未有規范的格式，使用范圍和內容也沒有明確的規定，但這些并不能制約EBP-R的推廣，因為臨床藥師在處理用藥因素與疾病本身因素的關聯程度時，面對的是實踐問題。推斷其因果關聯往往都很復雜的，大多數情況下，都難以立即建立因果關聯，所以，就更需要依靠循證藥學記錄（EBP-R）作為推定因果關聯的證據[12]。
在臨床藥學實踐中一個方案要被臨床科室接受和應用必須進行方法學評價，以確保臨床試驗結果和結論的可靠性，在這過程中最重要的是克服數據偏移，了解數據偏移對結果的影響。
在表3中，臨床藥學研究、分析簡述欄必須明確定義年齡、治療方案、病理特征等標準，說明試驗組和對照組是否除以上標準外其它變量都相同，如有不同程度的非均一性，必須說明采用的統計學方法調整差異。
病案/藥歷質量分析欄必須明確樣本來源與選擇，本院樣本來源都依據臨床路徑要求，保證入選樣本在所有影響調查結果的基線因素上盡可能相似，隨機化的設計是保證基線一致的有效方法，但如果樣本量過少，基線不同的可能性增大，可以采用統計學方法來校正[13]。
耐藥性的評價欄作為抗菌藥物專項檢查項目，因為病原微生物檢測是臨床醫師選用抗菌藥物的依據。
治療效果的評價欄包括2個方面內容，一是采用隨機對照試驗（RCT）/Meta分析對文獻數據進行評價，用于評估其在制訂治療方案中的作用。二是采用隨機對照試驗（RCT）對實際臨床試驗數據進行評價，且實際臨床試驗中獲得的數據被作為臨床實踐的指南。兩者綜合分析、對比應用，以此作為臨床藥物治療決策的臨床實踐方法。
藥物經濟學的評價欄可以運用很多經濟學方法來分析，方法的選擇取決于藥物的期望效果和條件的限制，最常用的是成本/效果分析。由于醫療資源的有限性，當一種臨床用藥方案被支持，就意味著其它用藥方案必須被放棄，所以藥物經濟學評價納入循證藥學記錄后，不僅是對治療效果的評價欄的一個輔助分析，而且也是便于臨床藥師得出一個唯一的治療方案，具有臨床實際意義。
循證藥學記錄（EBP-R）作為循證藥學（EBP）模式中臨床實踐研究的起點，對現代藥學的發展起著極其重要的作用。其實，以實踐為基礎的臨床研究可以在研究和實踐之間搭起一座橋梁，使研究、調查、分析所推薦的治療方案應用到實踐當中時，真正提高醫療水平，并且為現代藥物治療提供了一個較經驗藥學模式更加合理的決策思路，應該得到廣大臨床藥學工作者的高度重視和推廣。
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第4篇：循證醫學概述范文
實驗組
綜合美國精神病學教授Barrows提出的PBL（Problem-BasedLearning）教學法和哈佛大學教授蘭德爾首創的CBL（Case-BasedLearning）教學法，筆者結合我院實際加以改進：在原有帶教條件的基礎上，在帶教開始時向學生發放打印版的本次課程相關的NCCN指南中文版的內容，帶教老師對打印稿里的指南內容進行簡單講解，然后留十分鐘的時間讓學生自由研讀，之后帶教老師對打印稿內容進行總結概述，對本次課程所設計的腫瘤的診斷和鑒別診斷、手術指征、治療方法等進行系統講解。最后筆者通過一個具體的本腫瘤的病例，結合大綱要求，進行分析解讀。于每周日晚上對本周帶教的學生進行理論和實踐技能考核，并記錄分數，以供日后的效果對比研究。
學習效果觀察見表1。
討論
腫瘤學的教學改革是一項長期的工作，不能一蹴而就，只有在前人教學的基礎上不斷摸索，找出結合當前實際的最好教學方法，才能提高教學質量，加強臨床醫學生的學習效果。醫學生只有掌握了各種惡性腫瘤的流行病學特點，懂得其病理生理機制，了解惡性腫瘤的三級防治知識，熟悉各種常見腫瘤的臨床特點，才能比較好的診斷所收治的病人是否為腫瘤病人以及腫瘤的類型，對繼續在本科收治還是轉科治療的決策具有現實意義。
本組實驗研究發現創新教學實驗組的考核結果要顯著優于傳統教學對照組（P＜0.01）。PBL的以問題帶動教學，可以充分發揮學生的主觀能動性，提高學生學習的積極性，使學生在授課期間的精力相對集中，記憶效果加強。CBL的教學方法使用具體案例為導向，通過討論的方式，顯著激發了學生自己根據所學基礎醫學和臨床醫學知識結合文獻檢索進行探索新知識的自覺性，可以把學生對具體問題具體分析的綜合能力得到提升。
筆者根據我校本科臨床學生的知識掌握情況，在吸取上述兩種國際上較為先進的教學方法的基礎上，結合我科室帶教條件的實際，通過NCCN指南中文版部分打印稿為切入點，糅合PBL和CBL方法靈活教學，可以使學生的學習效果有長足意義上的提升。
EBME（evidence-basedmedicaleducation，循證醫學）的教學在國內醫學院校的熱度越來越高，臨床醫學生和臨床醫生對其都充滿了好奇心。在腫瘤學教學的時候，我們應該明確授課結合循證醫學進行的目的是為了更好的指導學生去學習研究，不要為了教學而教學。國際上評價一個醫學院校教學水平的一個最重要指標就是其所培養的學生發現問題解決問題的效率和速度的高低。實踐是檢驗真理的唯一標準，我們近年所教授的部分臨床本科學生已經畢業并且走向臨床，他們大部分都能比較好的處理遇到的腫瘤病人，基本杜絕了此類病人的漏診和誤診。”灌輸式”的教學方法，有其存在的意義，可以以比較小的成本使學生快速的接受大容量的知識，提高其知識廣度。
第5篇：循證醫學概述范文
【文獻標識碼】B【文章編號】1004-5511（2012）06-0035-02臨床路徑是指由醫師、護士與其他專業人員針對特定的診斷或手術，以循證醫學為基礎，以提高醫療質量和保障醫療安全為目的，所做的最適當的有順序和時間性的醫護計劃，以減少康復的延遲和資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫護質量。其核心是將某種疾病（手術）所涉及的關鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，確保患者在正確的時間、正確的地點、得到正確診療服務，以達到最佳治療效果。［1-6］
臨床路徑作為一種管理模式，在我國起步較晚，1966年第四軍醫大學研究人員在國內進行了較早的關于關鍵路徑法在美國醫院中應用的報道［4］，美國已接近80%的醫院使用臨床路徑，應用范圍已不再局限于外科病種，而是由外科向內科、由急性病向慢性病、由單純性病種到疑難復雜病種、由院內外向社區醫療服務拓展的過程。美國醫療機構國際聯合評審委員會（JCI）國際部已經將臨床路徑列入醫院評價審核的核心標準。目前，臨床路徑在國內開展不夠深入，主要原因在于醫院管理者理念落后，醫院基礎設施建設和信息系統建設相對滯后，醫療保險機制不健全，醫療費用補償機制不配套等一系列問題。
在醫療科技迅猛發展的今天，標準化、流程化的管理體系越來越在各方面尤顯突出。我院為提高管理效能，進一步按標準化深入，組織人員依據單病種護理管理模式制定了臨床路徑，目前使用較好，提高了滿意度，深化了管理內涵。現將模式總結如下。
1 通過臨床路徑的實施，為實現身心并護提供科學依據
臨床路徑是由醫院各相關部門或科室的醫務人員從“以患者為中心”的概念出發，根據患者的疾病、心理、社會環境、人文背景等方面的實際，共同制定的醫療護理服務程序。程序針對特定的疾病或手術制定出有順序的最適當的臨床服務計劃，以加快患者的康復，減少資源的浪費，達到最佳的醫療護理效果。這種服務計劃的內容包含患者在預計住院日中每一天的醫療護理、護理評估、干預、治療措施及預期結果等，其特點是以患者為中心，以患者結果為導向，以多學科合作為基礎，從而實現身心并護。
2 臨床路徑的制定為全面實施單病種護理管理模式提供了有利保障
臨床路徑的設計必須在循證醫學的基礎上，由相關人員根據病種選擇原則，選出擬實施臨床路徑的病種，收集該病種的相關資料并對這些資料系統全面分析，只有保證資料客觀、豐富、全面，才能確保臨床路徑設計的科學性和合理性。臨床路徑文本是醫院實施臨床路徑診療流程的依據，是決定患者進入和退出路徑的參考，是質控部門考核評價臨床路徑實施效果和持續質量改進的重要參照。臨床路徑的設計的科學性與實用性直接決定臨床路徑管理能否順利實施。我院按照PDCA循環模式，在完善病情診療、疾病轉歸的方面，依據客觀規律進行科學管理運轉程序，制定總結了適合單病種管理模式的臨床路徑。依據計劃(Plan)、實施(Do)、監管(Check)、結果處理階段(Action)的程序貫穿于全面質量管理活動的全過程。［7-8］
我院臨床路徑模式采用了結果評價表的形式，包含了臨床路徑評價的指標，臨床路徑的遵從性程度，臨床路徑文件以及患者滿意度等，另外還包括了具體的圍手術期基本診療服務、需要患者配合的項目、大致的住院時間以及預期的效果和費用等。運用循證方法來研制臨床路徑的內容，控制臨床路徑管理關鍵環節。主要步驟：首先查閱分析國內外有關某疾病的診斷、治療、護理方面的指南、建議、方案、標準計劃和相關文件等，找出相關的循證依據；然后全面、科學的回顧分析近些年來該病種患者的平均住院日、治療、護理、輔助檢查、化驗、用藥、治療效果、醫療花費等常規性信息資料等；最后邀請醫務人員和醫療機構的管理人員一起討論制定護理臨床路徑，通過小組會議、專家研究、焦點訪談等方法形成詳細的書面文件。
另外根據環境和所面臨的問題的變化不斷改善，醫院將PDCA循環應用于關鍵環節控制中，可以將計劃完成情況與原有計劃相對照，評價變異情況、分析變異原因，討論采取何種措施，糾正偏差，改進控制策略，強化醫療質量管理中的控制職能，對于保持臨床路徑的持續質量改進、促進關鍵環節控制更加科學化、合理化具有重要意義。保證了臨床路徑管理模式在醫院有序的開展。
3 為現代化醫療模式提供了高效率、高品質、低費用的服務理念
臨床路徑作為一種基于循證醫學標準化的患者治療護理工作模式，在當前我國“看病難，看病貴”的現實條件下，減少了不必要的醫療檢查和治療，避免了醫療資源的浪費，降低了平均住院日及醫療費用，與我國提倡的高效率、高品質、低費用的醫療服務改革理念一致。目前，在全院醫務人員的通力合作下，單病種臨床路徑已逐步深入開展。對從診斷、檢查、治療、效果以及成本費用實行較全面的監控，在重點控制醫療質量的前提下，著重控制平均住院天數、平均住院費用以及醫療成本，以達到提高醫療質量、降低成本、減少不合理費用，充分利用衛生資源增強服務效益的目的。國內外經驗表明，這是遏制群眾醫療費用不合理過快增長、緩解群眾看病貴問題的一項有效舉措［9］。參考文獻
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第6篇：循證醫學概述范文
關鍵詞：卒中單元；腦卒中；經濟學評價；成本效益
中圖分類號：R743.3 R255.2 文獻標識碼：A 文章編號：16721349（2012）08098903
1 卒中單元概述
卒中單元(stroke unite,SU)模式是指具有診療指南和規范指導的、有組織化的多學科專業人員共同參與治療和護理腦卒中患者的醫療綜合體模式。醫務工作者根據循證醫學公認的卒中治療指南，在固定或不固定區域，以卒中小組為核心，通過高度組織化的形式為腦卒中患者提供預防、治療和康復服務。這是一種以組織化形式管理住院卒中患者的新型醫療模式,不但匯集臨床多學科和多項技術,而且把它們有條理地組織起來,發揮最大功效去治療腦卒中患者［1］。隨著循證醫學研究深入，國內外學者開始通過卒中單元的衛生經濟學研究來探討卒中單元對醫療費用的影響以及與療效的關系，分析發現：在目前所有缺血性腦血管疾病治療中，最有效的方法是卒中單元，其次是溶栓、抗血小板和抗凝［2］。與傳統以藥物為主的治療模式相比，卒中單元模式并發癥發生率低，住院時間短,再次住院率及病殘率低。聯合卒中單元亦可促進腦卒中患者的運動功能及日常生活能力的提高［3］。
2 衛生經濟學評價方法
衛生經濟學研究中主要有3種方法對方案進行分析評價:成本效益分析(CBA)、成本效果分析(CEA)和成本效用分析(CUA)。
CBA特點是產出評價用貨幣表示，是從社會經濟發展的角度進行測量的一個綜合指標。CEA特點是產出評價使用能夠反映人民健康狀況變化的指標，如發病率、死亡率、治愈率、好轉率、人均期望壽命等，直觀反映客觀情況的變化，適宜于同一目標不同衛生活動方案之間的衛生經濟學評價。CUA特點是產出評價以生命為指標，以人們對生命質量的滿意度為權重，比較各備選方案的投入以及所獲得的效用值，主要指標有質量調整壽命年(QALY)和失能調整壽命年(DALY)兩種，在卒中領域中QALY較常用。
3 資料收集
國外文獻通過PubMed、OVID、Springger等專業數據庫以“stroke”、“stroke unite”、“economic evaluation”、“costeffectiveness”、“costbenefit”、“costutility”等為關鍵詞檢索2001年—2011年相關文獻。國內文獻通過中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國期刊全文數據庫（CNKI）以“卒中單元”、“腦卒中”、“腦卒中經濟性”、“腦卒中成本效益”等為關鍵詞檢索2001年—2011年相關中文文獻。本研究只收集卒中單元的衛生經濟學文獻，剔除綜述、會議摘要等，共計12篇。
4 國內外研究現狀
4.1 卒中單元模式療效及費用研究 日本Yoneda等［4］根據缺血性卒中患者入院時TOAST分型及嚴重程度分類，比較各型患者住院時間、美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分、出院時改良Rankin量表(mRS)評分、每人平均費用等，發現心源性栓塞患者入院時NIHSS評分較其他型高，進入NICU比例及每人平均費用較高，但是出院時各型mRS評分差異卻沒有顯著性。提示心源性栓塞患者神經損傷更嚴重，住院時間更長，平均每人的費用更高。
英國LuengoFernandez等［5］通過Logistic回歸分析得出影響住院率的主要因素為NIHSS評分和卒中類型中的原發性腦出血（PICH）和蛛網膜下腔出血（SAH）,影響住院時間的主要因素為入院時NIHSS評分。統計一年的診療費用，按卒中嚴重程度調整后，發現影響診療費用的主要因素為頸動脈狹窄程度；同樣如果按頸動脈狹窄程度調整后，發現影響診療費用的主要因素為NIHSS評分。同時，當NIHSS評分≤18分時，診療費用與NIHSS評分線性相關且隨NIHSS評分升高而增加；當NIHSS評分>18分時，此時病死率高且致殘率高，治療費用則隨NIHSS評分升高而減少。因此卒中的嚴重程度即NIHSS評分是預測診療費用的重要獨立因素。
4.2 不同卒中治療模式的衛生經濟學評價
4.2.1 卒中單元 澳大利亞Cadilhac等［6］進行卒中單元、移動卒中單元、普通病房診療差別的SCOPES研究，證明卒中單元組接受全部15項診療項目比例和至少接收14項以上診療項目比例比其他兩組高，卒中單元組治療效果更好。Moodie等［7］在SCOPES研究基礎上統計發病后28周上述3組患者實際接受全部15項診療項目的比例、并發癥發生率和住院及康復費用，提示移動卒中單元組平均費用最高，普通病房組平均費用最低。費用組成上，卒中單元組住院費用所占比例最低，康復費用所占比例最高。證明卒中單元是這三種卒中治療模式中最經濟的治療模式。
第7篇：循證醫學概述范文
隨著全球科學格局的變化,中醫藥學的學科方向需要調整變革與創新。所謂科學大格局應該包括著概念的更新,思維模式的轉變,理論框架的構建與付諸實踐行動的指南。其中的重要因素,應該是科學概念的更新和宇宙觀的深化。當英國物理學家史迪芬•霍金在1974年做黑洞預言時,整個科學界為之震驚。黑洞是一個只允許外部物質和輻射進入而不允許物質和輻射從中逃離的邊界(eventhorizon)所規定的時空區域。黑洞會發出耀眼的光芒,體積會縮小,質量要無限大,甚至會爆炸。黑洞是一種引力極強的天體,就連光也不能逃脫。當恒星的史瓦西半徑小到一定程度時,就連垂直表面發射的光都無法逃逸了,這時恒星就變成了黑洞。說它“黑”,是指它就像宇宙中的無底洞,任何物質一旦掉進去,“似乎”就再不能逃出。由于黑洞中的光無法逃逸,所以我們無法直接觀測到黑洞。宇宙中黑洞的物質運動是不規則的、非線性的、不確定性的,顯然它是我們研究的對象。2010年11月16日美國宇航局宣稱,科學家通過美國宇航局錢德拉X射線望遠鏡在距地球5000萬光年處發現了僅誕生30年的黑洞,其中有90%的暗物質。尚今我們可以看到的物質只占宇宙總物質量的不足10%(約5%左右)。暗物質無法直接觀測得到,但它卻能干擾星體發出的光波或引力,其存在能被明顯地感受到。在宇宙中,暗物質的能量是人類已知物質能量的5倍以上。
暗能量更是奇異,以人類已知的核反應為例,反應前后的物質有少量的質量差,這個差異轉化成了巨大的能量;而暗能量可以使物質的質量全部消失,完全轉化為能量。宇宙中的暗能量是已知物質能量的14倍以上。上述宇宙天體的觀測與發現又會對中醫藥學有什么影響呢?中醫藥學確切說不是唯物為主的,而是以唯象為主體,是非線性和不確定性的,強調關系本體論,注重能量與信息的時空轉換等,這些無疑是與現代大科學的宇宙觀相吻合的!始于20世紀中葉的一個爭論比較久遠的問題,那就是中醫藥學被稱做經驗醫學,學科本身有沒有自己的理論?有,又是一個什么樣的理論?資深科學家錢學森先生對中醫中藥的事業很關心。他十分肯定地說:中醫藥學有自己的理論,中醫藥學的理論是現象理論、非線性理論、是巨系統的復雜理論。它的理論價值一方面體現了中華文明科學哲學的底蘊,體現了中國人崇尚真、善、美;另一個方面,它能夠指導實踐,維護健康和防治疾病。其與線性科學不同,具有很大的發展潛力,如思維模式。上世紀初期,西學東漸,還原論盛行,還原論無疑給人們帶來了工業文明的進步,給人類的精神文明和物質文明都創造了良好的條件,功不可沒。然而還原論的盛行,特別是“”提出“打倒孔家店”,否定了優秀的中華文明,是一個重大的錯誤。21世紀已經過去了十年,迎來了中華文明的復興,呈現東學西漸與西學東漸并行的時代,全球截止到2009年已有720多所孔子學院,關注學習中國的文史哲。長期的農耕文明、象形文字造就了中國人的形象思維。形象思維是中醫藥學的原創思維,形象思維決定著我們重視觀察和體悟。我們重視病人的客觀表現,做好望聞問切四診的檢查,就是通過四診收集到病人“象”的表現,醫生運用自己已有的知識與經驗,對于“象”作出分析,是臨床醫生診療工作的依據,這是主體的認知過程,將主體、客體、象、意、體結合,是具有可操作性的象思維。“象思維”屬于動態的整體,其所使用的工具有視、嗅、聽、味、觸等感知層面,還可有超感官之形而上層面的內容,而且是更為重要的。如老子的“大象無形”、頓悟等。
健康理念的更新是21世紀中醫藥學重要的源動力。20世紀以還原論為主體的西醫學是建立在以“病”為中心的模式上,今天則需要從診治“人的病”向關懷“病的人”轉換。忽視了主體是“人”,過度注重醫療技術的進步而忽視人文關懷是錯誤的,以致出現心理障礙、精神疾病發病率增高又得不到合理的診療等。隨著科學技術的不斷發展,全球均重視了醫療改革,突出表現在醫學模式的轉變和健康理念的更新。健康不僅是醫學問題,更是社會問題。醫學研究的目的最終是人類的生活滿意度與生存幸福感,強調的是人與自然的和諧及社會的可持續發展,關注的是滿足各類人群的不同醫療需求和實在的療效,重視個體化醫療與循證醫學證據等,這是引起西方學者關注中醫藥學的內在因素之一。中醫藥學的原創思維與原創優勢可引領21世紀醫學發展的方向。其整體醫學思想、多維恒動的關系本體認識論、順應自然的各種療法有其存在的廣闊天地。為此,中醫藥學學科建設要堅持我主人隨,弘揚原創思維與原創優勢,重視傳承和在傳承基礎上的創新。要植根于大科學的背景之下,要適應大環境的變遷。所謂大環境的變遷應該包括自然生態與人文生態。要服務于大衛生的客觀需求,促進國家的醫療衛生體制改革,要朝向全社會的廣大民眾,要提高為廣大民眾服務的公平性和社會可及性,要讓廣大群眾能夠得到及時、合理、安全、有效的防治,對常見病、多發病能夠吃得上藥、吃得起藥,能夠把中醫的適宜技術加以推廣,更要重視人文關懷,及時解除病人的痛苦。為實現中醫藥學科的總體目標,科學與人文融合互動,東學西學兼收并蓄,來建構統一的新醫學、新藥學,為人類的健康事業作出更大的貢獻。在這里要強調的是學科建設要貫徹“我主人隨”的原則。20世紀的中醫前輩們是為了中醫的生存而奮爭,現在我們需要面臨的是為中醫藥未來的發展謀策略。我們主張以國學、國醫為主體,有主有從,中西結合,同時,歡迎和團結一切關心中醫藥學發展的多學科人員與社會的有識之士參與進來。
2中醫藥學學科方向概述
21世紀的醫學不應該繼續以疾病為主要的研究領域,應當以人類和人群的健康作為主要的研究方向,這也是世界衛生組織的意見。中醫藥學的學科方向是在自然哲學的引領下實施醫學健康行動,針對“以人為本”的健康問題與中醫藥學的臨床優勢病種,以辨證論治為主體方向的個體化診療手段,不斷完善中醫藥學的評價方法體系,以獲取共識性的循證證據,進而提高中醫藥學理論的科學性與技術的可及性,保證技術使用的安全性與穩定性,建立規范的中醫藥行業國內外通行標準,不斷地提升中醫藥學的國際學術影響力。自然哲學是任何自然科學的引領指針,在“道”的層面。本世紀的自然哲學觀重視系統科學為核心的網絡信息鏈接為主的模式,強調關系本體論和實踐第一性的觀點。這也為中醫藥學的發展提供了良好的發展機遇,同時也是重要的挑戰。縱觀上世紀醫學科學的發展軌跡,是以二元論和還原論為中心展開的純生物性理論與技術的發展方向;代價是醫學人文的失落,浪費主義盛行,衛生資源的短缺,壽命雖有延長但伴隨痛苦的增加,眼中只有“病”而沒有主體的“人”,過度追逐科學化,以生物學標準判別療效。雖然在傳染病和感染性疾病治療方面取得了重大的成績,為人類的健康作出了不可磨滅的功績,推動了醫學科學的發展,但同時也發現了醫學主體“人”的復雜性、能動性、非線性、不確定性等特質,尤其是現代宇宙觀的重大變化,帶來了人們視覺域的不斷拓寬,特別是現代信息技術的快速發展對中醫藥學帶來的是更多的機遇。新的自然哲學觀引領下的健康新理念主要強調的有:突出“以人為本”的價值目標,主張整體系統的和諧與統一的理念,注重關系本體論的認識方法,在真實世界的背景下開展相關的科學研究,注重人文關懷、人的道德和人的社會適應性能力的培養。
把針對“以人為本”的健康問題與中醫藥學的臨床優勢病種作為中醫藥學研究的主要領域。中醫藥學歷來是重視“人”這一主體因素的。“人為本,病為標”、“治病救人”等理念深刻烙印在中醫藥學人的腦海中。人有生物學屬性,更有社會心理屬性,每個人均有1×1014個細胞,同時還有寄生于人體上比人體自身細胞多10倍的細菌,多么龐大的軍團!人的健康問題又是十分廣闊的天地,中醫藥學有著十分豐富的內涵。目前中醫治未病(包括亞健康防治)思想與工程不斷推進,中醫養生和中醫飲食文化的研究也十分活躍,中醫心理學也開始為人們所重視。在中醫藥學的研究領域,“十一五”期間國家各類研究計劃把重點放在了現代難治病的辨證論治方案和證治規律上,其中包括臨床流行五病,即高血壓病、冠心病、中風病、腫瘤及糖尿病;對新發突發傳染病的防控也有專項資助。2009年發生的甲型H1N1流感、2010年的手足口病,中醫藥在防控上起到了重要的作用。在優勢病種上,以辨證論治為主體的方向,如何把握好時間、空間的轉換,尋找到證候演變的拐點,有效診治與闡發機理是我們的優勢。譬如冠心病,有胸部悶痛、心電圖不正常,可以確診為冠心病,然而介入造影檢查冠狀血管完全是通暢的,未見有斑塊,它只是微血管的血循障礙;中醫稱為“病絡”,是絡脈的病,按“絡脈者,常則通,變則病,變則必有病絡生,病絡生則絡病成”,通過審證求因、明辨導致病絡的核心病機,依據共性的病理環節進行治療,運用復方中藥的標準湯劑多獲較好的療效。以“證”為人類健康維護的中心加以展開,“有是證,則用是藥”,貫徹“我主人隨”的主體性原則,因人、因時、因地的三因制宜。天人相應、形神一體、動態時空等,均有其合理的內核。
保證技術使用的安全性與穩定性,建立規范的中醫藥行業標準。針對中醫藥優勢病種診治療效的共識性問題有二:一是療效的循證證據不足;另一是擔心中醫藥技術的安全性。前者要不斷地完善中醫藥學的評價方法體系,以獲取公認的循證證據,這是目前中醫藥學術領域重要的方面之一。要充分而客觀地看待循證醫學,一要學,二要懂,三要用,四要知道局限性,五要為我所用、創新與發展。特別是關注“人”和“病人”的評價研究,如自我感知、心理承受、知情同意等。在安全、有效、穩定的大前提下亟待建立規范的中醫藥行業標準,這是一把公平的尺子,是人們均應該遵守的“游戲規則”。否則難以比較,無法約束而使行業行為處于無序的狀態。要以全球的視野去處理中醫藥學的相關問題,這樣才有一定的高度,才有和諧的發展環境,才能使中醫藥學有良好的國際學術影響力。現今提出的中醫藥學學科方向的調整變革問題,是基于目前二元論與還原論逐漸被多元大科學的革新所取代,同時一元論與系統整體論的興起也需要不斷地拓展,把“人”放在天與地之間來看人的健康,來看人的疾病,精氣神一體,象與形融通。我們主張科學和人文融合互動,然而醫學的方向不能夠從人文到人文,如果是從人文到人文,過分強調象思維,不與形體融通,就不能更好地維護健康。這是一個值得高度重視的大問題。現在人們問責大學,問責大學培養的人才社會適應性差。從中醫藥學科看,主要是我們培養的人才實踐技能不足,亟需強化基本功訓練等。值得思考的中醫教育是跟著西方的模式走,是借鑒,能趕超嗎?要重新調研,要吸收宋代書院及太醫院教習,優化目前中醫藥學的教學資源,闖出中國人自己的路!
3中醫藥學學科方向內涵的調整
以人類健康為主要研究方向,在具體的學術內容上朝向個體化醫學(personalized)、預測醫學(pre-dictive)、預防醫學(preemptive)、參與醫學(partici-patory)(簡稱4P醫學)作出調整,以適應轉化醫學(translationalmedicine)與網絡醫學(networkmedi-cine)的發展。東學西學融合提倡4P醫學,由于人類基因組計劃的順利完成以及分子生物學技術和生物信息學的迅猛發展,藥物遺傳學從中得到了強有力的推動,個體化醫學的概念也是在此背景下發展起來的。基于藥物遺傳學的發現如何去發展個體化醫學,受到各方面的高度重視。對于患相同疾病的不同病人,現在的用藥方法是用同樣的藥,而在將來的個體化醫學中,由于可以預測不同病人的藥物效應,即使是治療同一種疾病,醫生也可能根據病人的遺傳背景來選擇合理的藥物和最合適的劑量。同時,醫學模式中的心理、社會與環境等方面也是個體化醫學的重要內容。顯然中醫藥臨床醫學的核心———辨證論治的理念與技術將在21世紀的個體化醫學方面有充分的發展機遇。各類人群,不同的環境,得病的機率是不一樣的。南甜北咸,東辣西酸,是人們適應當地自然環境的一種生存需求與本能。四川人為什么吃辣椒?因為四川地區是一個濕氣較重的區域,火神派醫生多生長在四川,其用附子非常多,做菜都可以加附子。所以人適應生存環境是長期積累的過程。人養成生活習慣的條件,包括自然生態,也有社會環境。中醫關注一個人在一定社會環境、自然環境下,整個生長過程、成長經歷,再加上他現在的表現,通過望聞問切綜合地觀察與評價,所以中醫學才是真正的個體化醫學,包括個體化診斷和個體化治療。
未病先防、已病防變提倡預測醫學,預測疾病的發生和發展,其重點應該放在病前的早期監測上,可及時地預測、辨識健康狀態及變化趨勢,一旦發現異常變化就要及時采取相應的防護措施。預測醫學包括各種氣候、物候、環境、致病因素等,既要關注環境等自然條件,又要關注是什么樣的人得了什么樣的病、怎么樣去調理、針對人體的狀態通過調身心去解決對病證的治療等問題。中醫多通過望、聞、問、切的宏觀觀察方法,也可以結合現代科技手段、應用生物學指標做微觀的研究。中醫治未病思想和五運六氣學說是代表性的預測醫學。關于整體醫學指引下的預防醫學,即是對疾病的發生與發展的過程進行人為的干預,包括藥物干預、營養干預,或者是生活行為干預,這是目前應對慢性病公認的最佳策略。中醫藥學中整體系統醫學思想早已有之,且有明確的內在標準,如“氣脈常通”“陰平陽密”“積精全神”“形與神俱”等。具體干預的方法也眾多:“法于陰陽,和于術數,食飲有節,起居有常,不妄作勞”;“恬淡虛無,真氣從之,精神內守,病安從來”;“志閑而少欲,心安而不懼,形勞而不倦,氣從以順,各從其欲,皆得所愿”等,均為實踐證實有效的生活調攝方法。“民以食為天”(《漢書》),中國人最講究飲食與營養,中國在全球最有影響力的文化之一就是飲食文化,在醫學領域中也形成了獨具特色優勢的飲食療法:“調”為核心的理念與相應的豐富烹調技術。不僅有藥物干預方法,還有祝由調心、調氣、調神、針灸等上百種外治方法,且多為天然、可及、安全、經濟、有效等干預措施。
至于參與醫學,即對個人的健康并不是被動地僅由醫生來決定如何進行診斷和治療,倡導自己也要主動地參與到對自身健康的認知和自覺維護的全過程中,主張自然科學與社會科學的融合,提倡科學與人文融通。中醫藥學歷來重視人的智慧能力,“人為本,病為標”,“正氣存內,邪不可干”。機體在發病學中占有最重要的地位,是決定著病人在臨床上是否發病的關鍵。治病的目的是救人,“人”是核心,是健康的主體。轉化醫學作為重點的變革之一,要凸現個體化醫學的中醫藥學優勢,同時還要參與到全球衛生信息化工作中,重視高概念時代的醫學導向,為構建統一的新醫藥學奠基。什么叫高概念?一要有現代的大科學理念;二要研究復雜的相關性,要敢于突破原有的學術邊界,提倡整合;三要在實踐中踐行詮釋與創新。目前美國已有38所大學醫學院建立了轉化醫學中心,美國國立衛生研究院(NIH)2006年起實施“臨床與科研成果轉化獎勵計劃(ClinicalandTranslationalScienceAwards,CTSAs)”,美國國立衛生院每年投入5億美元用于推進轉化醫學。轉化醫學這個方向的變革是由廣大民眾對醫藥的客觀需求拉動的,要以病人為出發點去研究、開發和應用新的技術,強調的是病人的早期檢查和疾病的早期評估。在現代的醫療系統中,我們清晰地看到醫學的研究進程向一個更加開放的、以病人為中心的方向快速發展,以及對于從研究出發的醫學臨床實踐的社會包容。故此,轉化醫學倡導以病人為中心,從臨床的實際工作中去發現和提出科學問題,再做基礎研究與臨床應用基礎的研究,然后將基礎科研成果快速轉向臨床應用,基礎與臨床科技工作者密切合作,進而提高醫療的總體水平。所以,轉化醫學的研究模式主張要打破以往研究課題組單一學科或有限合作的模式,強調多學科、多機構、多層次組成課題攻關組,發揮各自的優勢,通力協作。中醫藥學歷來以臨床醫學為核心,從臨床到基礎,臨床是開端,通過基礎的研究、機理的研究再回到臨床上來,還要以臨床研究為最根本的評價標準,因為基礎理論升華、中藥研究與開發的源泉都在臨床。醫院要到院前去轉化,院前就是社區、鄉鎮和農村;臨床上的成熟技術要向產業轉化,研究的成果要向效益方面轉化,要應用到基層上去;醫、教、研、產要向人才培養轉化。轉化醫學的模式要具有普適的價值,才能得到很好的應用,更要有永續的動力去支撐可持續發展。轉化醫學的模式需要穩定的結構,過去的提法是創新團隊,進一步朝向產、學、研聯盟的更新;近來已有專家提出“多學科聯合體”這一新概念,未來我們應該建立多學科聯合體。多學科的聯合體有3項要求:第一,一定要有多學科、多機構、多層次性的穩定結構;第二,要引領轉化醫學的研究方向,要朝向基層、朝向臨床、朝向應用,將農村、社區慢性病的防治、防控突發傳染病等作為研究的重點;第三,要實行醫、產、學、研、資一體化。資源的“資”,要求前置進入市場,進行資本的有效運作,在實踐中來提高學科自主運作的綜合能力,這也是我們把維護健康和防治疾病工作做好的保證。如此,我們就能夠取得基本醫療保險、商業保險、促進健康基金會等有效的參與和大力支持,就能夠有資本的高效支撐,中醫藥學的學術發展必然會更加順暢和健康地向前快速發展。
總之,轉化醫學的重點要前移,移到預防上來;重心要下移,移到社區和鄉村中去。網絡醫學也是調整變革的熱點。還原論的思想與方法功不可沒,但是用它來解決生物醫藥復雜的病理過程,特別是多因素、多變量與多組織器官變化的過程就十分困難了。這個過程是一個非常復雜的病理生理過程的轉化,必然要涉及到機體相關性的網絡系統與多重靶點效益的整合互動時空。從系統生物學的觀點來看,機體受到某一個應激性刺激的時候,它就出現一個網絡的系統調控,應激系統運作,到一定的時候還會啟動機體的代償功能,一直到系統失控時,才表現出疾病的表征。這樣一個復雜的過程,不只是特異性、機體自我適應性,還有機體自組織、自修復、自調節等方方面面。所以,疾病的過程是一個非常復雜的過程,涉及到機體整體、各系統、各器官、各層面組織細胞,它的共有特征就是網絡協調性。在這種背景下,要認真地總結前人的經驗,把原有的中醫藥學的學說與理論,合理地延伸到所謂的神經體液免疫的網絡之中,延伸到細胞的分子網絡體系之中。網絡醫學不僅僅是人們理解的用計算機遠程會診、哪個醫生看什么病、享受醫療資源,更重要的是網絡醫學是來解釋健康與疾病,特別是復雜性、難治性疾病的。這種機體產生的各個組織細胞的復雜病理變化有它的網絡變化的整合效應。探索復雜疾病之間的內在關聯,重要的是要解決表征問題,根據表征與基因組學和蛋白組學、代謝組學等,不僅要了解基因,還要知道基因的功能以及它與表征的關系。所以,我們在衡量臨床疾病診治的過程中,不僅要注意反映疾病真實面貌、治療的效果,還要注意它的臨床中間節點,同時也要注意影像學等檢測的客觀指標的表征變化,把這些主觀的評價表征和科學數據結合起來。疾病是多因素、多變量、多環節,它呈現出一個多層次的網絡結構,我們要解釋在網絡中它的共性病理環節是什么?它不是一個單靶點,而是一個多靶點的節點的協調變化。
這就是中醫要解決的證候的核心病機,所以網絡醫學、病理生理學都具有一個非常親緣的關聯,都是揭示疾病發生的主導環節與多節點、多靶點的互動,這樣就可以去探索宏觀與微觀的結合、關系本體與實體本體的鏈接。正因為網絡醫學是構建在系統內、整體內的,故重在綜合。在網絡醫學引領下,基于基因組學、蛋白組學、代謝組學等系統生物整體觀念,把疾病理解成表征,即是中醫“證候”。表征的基因是一個功能化的概念,基因節點就是多靶點,與藥物受體三個要素互動,運用計算機技術,觀察藥物對病理網絡的干預和影響,這樣就使研究的新藥更貼近于疾病的本質,從而提高研究的效率。在前期“973項目”的研究中已提出了復方組合化學這一新的復方中藥概念,在網絡藥理學基礎上提出來的研究復方組合化學的新方法,它是針對復雜疾病系統的多靶點、多環節的。復方網絡藥理學,它是以蛋白質組學、基因組學等系統生物學為基礎的。隨著自然科學的發展,運用基因芯片技術以及二位凝膠點、蛋白凝膠點等,我們不僅能夠識別基因,同時可以探討這個基因的功能,以及基因功能在什么條件下、什么時間上實現蛋白質表達及多個基因的組合互動等。通過對先進技術的組合,我們可以繼續沿著這個方向去研究,完全有可能反映系統的復雜問題。
4中醫藥學的學術創新門徑
面向未來,最為重要的是學科建設和人才培養。
4.1注重學科建設
第一,是學用詮釋學。詮釋學是理解、解釋與應用三位一體的科學,對于學科的骨架概念進行詮釋也是創新。如中醫學的概念,沖、任、天癸、玄府、氣液、病絡等概念是西醫學中沒有的,要給出一個清楚的概念使人能夠懂得、能夠接受、能夠理解,在國內外的生物醫學期刊上發表。聯系到評價一所高校的整體水平,要看教師(醫師、研究人員等)包括研究生每年能有多少篇論文被SCI收錄,又有多少能夠體現中醫藥學的學術水平、有國際學術影響力的文章,這些是比較重要的。將西醫學沒有的概念給予詮釋,被接受并吸收了就是對于醫學科學的充實,關鍵在于它能夠指導臨床。例如,在2003年傳染性非典型性肺炎(SARS,下稱“非典”)的中醫藥應對過程中,運用了中醫詮釋。在參加非典死亡病例的病理解剖中,我們真正地看到了“肺熱葉焦”的形態,非典的病原體是明確的,變異的冠狀病毒導致出血性肺炎,打開胸腔看,肺葉萎陷干枯,滿腔的胸血水。怎么解釋?機理是什么?至今不清楚。按中醫詮釋,金元醫學大家劉河間在其著作《素問玄機原病式》中有“氣液玄府”理論,就能夠很好地解釋非典為什么會出現這樣的胸血水和“肺熱葉焦”。由于毒邪的感染,疫毒之邪侵犯了肺中的絡脈,絡脈瘀滯而滲出了血液,血液又通過了膈膜,膈膜上的孔隙是不是細胞間質還需要進一步求證。依據劉河間的學說,其機理是滲出的血液通過膜上的“玄府”而滲透進了胸腔的。這個例子中最可貴的不只是我們看到了“肺熱葉焦”是一種什么樣的狀態,更重要的是它能用來指導我們的臨床治療。它是由于疫毒之邪導致了病絡的形成,通過玄府滲出來的胸血水,那么需要用解毒清熱、涼血化瘀的治法,可使用辨證的中醫湯劑,也可大量地使用靜脈注射液,包括清熱解毒的喜炎平、熱毒寧等,還有活血化瘀的復方丹參注射液、丹紅注射液等,再用一些益氣養陰中藥治療,盡早投藥治療可取得較好的療效。通過中醫藥的綜合搶救很多病人就有了生還的希望,還能減少大量激素沖擊治療帶來骨質疏松的弊病。
第二,是循證醫學。循證醫學不等于隨機對照實驗,然而循證醫學的理念為大家所共識。循證醫學不一定完全適合于中醫學,然而我們要得到一個共識的療效,就必須更新現有的評價方法,去創新方法學,才能達到共識的療效。共識的療效就是說中醫藥的臨床實驗所取得的療效,中醫認可,西醫也認可,中國人認可,外國人也認可。如此,我們不僅可在核心刊物發表文章,而且在國際著名醫學雜志上也能夠發表文章。例如2009年甲型H1N1流感的防控,首先在預防方面我們研究了一張小復方,有魚腥草、金銀花、、薄荷、生甘草,制成標準湯劑送給大、中、小學生和基地受閱部隊食用,當時北京7、8月份時還沒有疫苗研制出來。通過回顧性的研究,做了3萬多例的回顧性調查證實,中醫藥是有一定預防作用的。在佑安醫院做的263例輕癥的臨床實驗,一組使用蓮花清瘟膠囊,一組使用達菲膠囊,進行了甲型H1N1流感治療的非劣性檢驗,結果說明蓮花清瘟膠囊治療效果不比達菲膠囊差,而且在流感樣癥狀緩解方面還有它的優勢。關于完善評價方法體系,我們對于疾病防控,特別是社區慢性病的防控,隨機對照臨床實驗是有局限性的,可采用實用性的隨機臨床實驗。要比較中醫在參與治療中是否起作用?起什么樣的作用?在什么樣的時空間起作用?起到了多大的作用?能體現出中醫的療效優勢和它的特質嗎?從而服務于廣大民眾,同時也要發表學術論文,還要在國際上、在SCI數據源的專業雜志上發表文章,這樣也就提高了我們中醫藥學的整體學術水平和國際學術影響力。
4•2提高人才素質與學術創新能力
第一,就是要兼通文史,透視組學,宏觀與微觀、綜合與分析要逆向對接。學術方向的調整與變革的最高理念是宇宙觀,宇宙是由大而無外的大一與小而無內的小一共同構成的,大一寓有小一,小一中涵有大一,兩者相兼容而為用,大一含天體、地學、物候、氣候,小一含蛋白質、分子、中子甚至比中子更小的。綜合和分析,宏觀和微觀,關系本體論和實體本體論,要去對接。宏觀的研究向下,微觀的研究向上,如果能夠對接上,找到契合點,這就是一種重大的發現。然而機會常常是擦肩而過的,平行地擦肩而過,沒有能夠契合在一起,大概需要幾代人,需要幾十年、上百年的工夫。然而,大一融入小一,小一醞于大一,大一小一能夠融通,東學西學能夠兼容,科學與人文能夠融合互動,這是一個重要的理念。我們當前所面對的是如何體現中醫藥優勢,其重點在臨床醫學。首先是有肯定的療效,而后要制定診療指南和規范標準,并且具有可推廣和輻射的能力,再后去發現其中的機理。
第二,要科學與人文的有機融合。學科帶頭人要能夠兼通文史,特別要關注科技發展史,包括對中醫的各家學說等應該有很好的把握。傳承是基礎,創新是目標。要實現創新的目標,要通過崇尚國故、追思前賢、善于學習借鑒等手段來實現。例如“小學”,這個“小學”是指對文字的釋譯。藥者毒也,藥能對抗疾病,如大黃、附子等;藥者厚也,藥也能夠補充營養,像阿膠、鹿茸、熟地黃之類;藥者瀹也,瀹有疏導調節之功。這個“瀹”字,三點水,說明水是源泉,上善若水,積淀厚重;右面上是一個人,人底下一個橫,一是陽,斷開了當然就是陰,一畫開天,人貴陽氣;三個口為團隊,群體,三生萬物;再下面是一個冊字。團隊所謀之事,含事理、倫理、哲理,有和合配伍的物質群體,才能起到疏導調節的作用,這當然需要實踐和時間的更多檢驗。
第三,是透視組學一定要用系統論來指導還原分析。要從整體出發,進行還原分析的研究,通過還原分析的研究回歸到整體上來。要重視表征,重視觀察、體悟、司外揣內等,這是中醫藥學的特點之一。基因、蛋白質、代謝組學和表征之間的關聯,我們希望能做逆向的對接,然后它非常可能是平行的擦肩而過,對于新的技術應該著眼于整合,使之成為系統才具有創造功能。
第8篇：循證醫學概述范文
1.中醫學的知識本體解析及啟示
2.醫藥認知模式創新與中醫學發展
3.氣候因素對中醫學形成和發展的影響
4.師承教育在中醫學發展中的作用探討
5.論中西醫學的差異與中醫學的發展
6.中醫學在當展的思考
7.淺談中醫學中的全科醫學觀念
8.病機的主體地位及其構建過程是中醫學的核心內涵
9.創新辨證論治 發展現代中醫學——對現代中醫學辨證論治體系的再思考
10.實施中醫學專業認證 推動專業建設與發展
11.中醫學相關的道、陰陽、五行學說的共性、進步和局限淺析
12.生存·發展·創新——對20世紀中醫學發展道路的反思
13.西醫院校護理專業《中醫學》教學探討
14.轉化醫學在中醫學的應用探討
15.論中醫學的優勢與特色
16.情景教學在中醫學教學中的應用效果
17.中醫學與取象比類
18.中醫學理論體系的形成與發展 優先出
19.試論中醫學的構建與發展
20.中醫學的科學性與現代化
21.循證醫學時代中醫學如何發展
22.關于中醫學的幾點哲學思考——兼與西醫學比較
23.明代中醫學發展的社會文化背景概述
24.中醫學證候量化診斷研究現狀與思考
25.“體質”是系統生物學與中醫學的最佳結合點
26.從中醫學傳統的文化特點探討中醫教育模式
27.PBL教學法在中醫學基礎課程教學中的應用效果 優
28.論中醫學的生態化建構原理
29.建立符合中醫學自身發展規律的臨床療效評價體系
30.論中醫學的文化內涵及其價值
31.對中醫學專業認證實踐的認識與體會
32.轉化中醫學:一種溝通中醫基礎與臨床的研究策略
33.科學基金促進我國中醫學事業的發展——近10年國家自然科學基金資助中醫學項目統計分析
34.淺談中醫學對衰老的認識
35.試論中醫學的科學性與當前學科地位
36.論中醫學的思維方式
37.中醫學視角下城市物質空間的生命要素探析
38.探索中醫復雜性之路——淺談邏輯思維與非邏輯思維在中醫學發展中的作用
39.考探中醫學導引術的歷史內容與現代進展
40.中醫學基礎理論的繼承和創新思路
41.交融滲透 相得益彰——論中醫學與中國傳統文化的互動關系
42.關于中醫學學科建設的醫史學思考
43.中醫學“卓越醫生”勝任力特征模型的構建
44.中醫學的科學定位
45.中醫學教育開展PBL教學之短長
46.重構中醫學理論體系——中醫學、四次浪潮的先導工程
47.初議中醫學是復雜性科學——中醫標準化預備研究之二
48.中醫學的學科屬性與其現代化芻議
49.再論中醫學的雙重屬性
50.從中醫思維方式探討中醫學的發展
51.論模糊數學與中醫學
52.復雜網絡理論及其在中醫學研究中的應用
53.我國中醫學期刊引用網絡分析——基于CMSCI(2004-2012)年度數據
54.中醫學的特點、特色和優勢
55.中醫學為何要現代化——中醫學現代化再拷問
56.中醫學與復雜性科學
57.試論中醫學與中國傳統文化的關系
58.客觀唯心思辨是中醫學理論體系的基石——重新認識中醫學的“陰陽五行”
59.從地方性知識的視域看中醫學
60.瑜伽與中醫學探究
61.學科交叉研究領域知識源流可視化分析——以我國中醫學學科交叉領域為例
62.中醫學的科學定位——科學、哲學、人、中醫、名實
63.Medline發表中醫學相關論文的趨勢分析
64.量子中醫學、中醫學、西醫學的異同
65.調治亞健康狀態是中醫學在21世紀對人類的新貢獻
66.紅外熱成像技術在中醫學的研究現狀及展望
67.中醫學理論體系框架結構之研討
68.人文屬性是中醫學的最大特色
69.取象比類——中醫學隱喻形成的過程與方法
70.專業興趣與培養潛質在自主招生中的意義研究——以中醫學專業為例
71.中醫學現代傳承的戰略思考和建議
72.中醫學:健康時代及其頂層設計
73.論中醫學是人文科學與自然科學的完美統一
74.我國中醫學學科交叉領域研究熱點可視化分析
75.論中醫學、中醫文化與中國傳統文化的關系
76.基于CSCD統計的2015年中醫學研究述評
77.發展中醫學的戰略思路
78.本刊對論文中醫學倫理學及知情同意的說明
79.淺談醫學論文中醫學名詞的規范用法
80.中醫學學術爭鳴論文的審讀與修改
81.醫學科技論文中醫學名詞的統一及用語規范
82.護理論文中醫學名詞的規范使用
83.談中醫學研究生教學改革之思路——我校十年來中醫內科學研究生學位論文分析與思考
84.醫學論文中醫學名詞的規范使用
85.探討病案專業論文中醫學名詞的規范應用
86.中醫學研究生學位論文全過程管理機制的運行探索
87.談中醫學論文中關于引用古代文獻記載問題
88.探討病案專業論文中醫學名詞的規范應用
89.重視醫學論文中醫學術語的規范化
90.中醫學五年制本科畢業論文指導體會
91.從管理干預談中醫學博士學位論文質量評價
92.中醫學期刊論文語句字數分析
93.中醫學期刊論文作者數分析
94.中醫學博士學位論文質量評價指標體系的構建與實踐
95.中醫學專業研究生學位論文形成過程客觀影響因素的探討
96.中醫學博士學位論文質量評價的管理干預研究
97.中醫學期刊臨床論文的審讀評價
98.中醫學期刊論文引文分析
第9篇：循證醫學概述范文
關鍵詞：臨床技能；客觀結構；多站
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2012）12-0220-02
一、前言
客觀結構化臨床考試（Objctive structured clinical examination，OSCE）是1975年由Harden等人提出的一種注重實踐能力、考查范圍廣泛的系列臨床技能和態度考試，近年來為國內外執業資格考試所廣泛采用，已成為臨床技能考核的主流手段。福建醫科大學于2010年5月進行了首輪OSCE，本文總結了此次考試中內科版塊考試的組織和實施經驗。
二、現行出科考模式
1.概述。福建醫科大學傳統的內科出科考試形式采用3站式進行，分別為病史采集與書寫、臨床分析能力面試及基本操作技能考核。病史采集與書寫未使用標準化病人（standardized patients，SP），被考核者隨機抽取考核專業，由該專業考核專家準備病例，進行問診及體格檢查考試，并按照標準住院病歷要求完成住院病歷；臨床分析能力采用面試形式，由各專業3名專家組成考核小組，就本專業臨床問題提問，考查被考核者基礎知識掌握情況及臨床分析思維水平；基本操作技能考試選擇真實患者實際操作或采用志愿者（同時參加考試的其他被考核者）進行操作。
2.特點與缺陷。傳統出科考試的病史和體檢環節在真實性和現場感上具有無可比擬的優勢。由于使用的是真實患者，可以保證在病史采集過程中獲得最自然的狀態，但是，其隨意性也限制了考核的客觀性。
在病史采集和體檢環節，考核病種和病人并沒有嚴格入選標準。事實上，采用統一入選標準在實踐中也很難獲得足夠的病人。因此，在隨意性很強的選擇方式下，患者原發病、并發癥和語言能力的顯著異質性對被考核者的成績有很大影響，而不同考官的評價標準無法統一，更使得難度校正不可能客觀進行。另一方面，隨著衛生部有關法規的頒布和實施，實習醫生對患者的診療實踐受到越來越多的限制，目前緊張的醫患關系也影響著入選患者與被考核者的合作程度。
三、OSCE實踐
1.概述。為組織我校首次OSCE工作，核心小組成員到國內多家開展OSCE較早的單位參觀學習了OSCE開展的現狀及經驗，結合我省實際情況，針對現行傳統出科考形式中的缺陷，創作了多個病種的SP劇本，篩選并完成了有效SP的培訓，修訂了問診技巧評分、體格檢查評分和6種基本操作的評分標準，并開展了OSCE站點的設計、考官培訓和被考核者培訓。
2.首輪OSCE被考核者表現。本文以第一臨床學院被考核者為例，分析其在首輪OSCE內科版塊中的表現。在問診環節，考前經過密集培訓的第一臨床學院被考核者對問診基本原則有比較好的掌握，但是實踐技巧仍然有缺陷，問診的邏輯性、問題的針對性和癥狀問診的完整程度均有欠缺。在與實習表現及理論考試成績對照后發現，在OSCE考試中獲得好成績者與理論考試高分者存在一定程度的不重合，有一部分理論考試成績中上者在OSCE考試中成績十分突出，其中性格外向、溝通能力強者占多數，可能反映了OSCE對臨床解決問題綜合能力較好的考查作用。
3.對OSCE考核目標的思考。考核的目標應是醫學生的臨床基本知識、基本技能和臨床思維能力。問診、體格檢查及病例分析時，診斷能否正確固然是判斷臨床能力的重要內容，但是當病例以考題形式出現時，由于出題者可能存在的思維局限性，從題干描述未必均能順利引致唯一結果。與此同時，在可能并存多種臨床結果的情況下，如果題目要求被考核者做出唯一選擇，將不可避免地出現偏差。在臨床實踐中這種偏差可以通過嚴格鑒別診斷糾正，但在考試的環境中則很難有此機會。事實上，正確的診斷過程才會得到正確的診斷結果，而正確的診斷結果并不能說明過程的正確，相反，卻帶有很大的偶然性。因此，有必要從考官層面改變傳統唯診斷論的考試指導思想，把考核的重點放到診斷的過程上來，注重臨床思維能力的考核，并體現于考核過程的評分中。
四、首輪OSCE的經驗
1.考官培訓。首輪OSCE各醫院推薦了大批考官，在實際運作中，全程每天均有新考官加入。考官來源的廣泛一方面為教務處觀察、選拔合適考官人選提供了極好的機會，另一方面也影響了評分的客觀性。遴選、培訓相對固定的考官，掌握OSCE評分標準及考核形式，不但有助于OSCE工作的順利開展，對各醫院有針對性地完成教學工作也將有極大的好處。
2.保持現場感。在技能中心采用SP及模型進行考試在一定程度上影響了考查的現場感。為此，需要強化考官的實戰意識，不能放松對被考核者無菌觀念、無菌設施（手套、口罩等）的要求，改變考官現場糾正被考核者錯誤的做法，強調考試的觀念。
3.關于SP病種。通過本次OSCE我們認識到，SP的培訓是一項長時間、大工作量的任務，事實上不可能提供無限多的SP病種，而問診所考核的常見病很容易被猜中，對SP病種保密其實并沒有很大的必要，相反，SP及其病種只是考核的載體，應通過此形式考查被考核者的問診能力和問診技巧，側重問診過程的評分標準對達到此目標有很好的效果。
4.題庫和站點設置。本次考核在一定程度上參考了執業醫師考試的模式。但是，由于站點較少，考查結果易受選題偶然因素的影響，因此，缺乏完備的題庫，缺少足夠的考查內容或缺少足夠的站點數量將影響OSCE的可信度和考查廣度。
5.完善評分標準。評分標準應根據考察的目的分類修訂。本次考核采用的評分標準是在傳統出科考的基礎上修改而來，問診考核均采用百分制評分表，在統計時折合權重加權計分，這種形式對選拔性考試并不合適，對優秀考生的區分度不夠。
現行評分標準的完善可以從兩個方向入手：一方面，減少主觀性太強的標準，細化評價指標，讓考官有良好的可操作性，另一方面，某些無關大局的細節評價應由考官掌握一定的靈活度。本次考核中發現，部分SP在多次切換角色時會混淆劇本細節，如月經史、發病的具體時間等，被考核者的問診雖無失誤且結果無關診斷，但如評分標準過細，考官可能因SP的描述與評分標準不一致而面臨打分困難。
五、對未來工作的展望
1.應用醫學模擬人。醫學模擬人是用于臨床技能教學的高級設備，具有“訓練真實性、時間方便性、病例多樣性、訓練可調性、操作糾錯性、過程可控性、成本低耗性”等特點，如果在今后的考試中應用醫學模擬人系統，可能將更真實反映學生的實踐能力，對學生的臨床水平評定可能有更大好處。
2.增加適應臨床實際需要的應用考站。臨床對醫生的要求是全方位的，在現有的醫療體系中，一個優秀的醫生不但要有優秀的臨床知識，還要有優秀的教學、科研和溝通能力，在今后的考核中，也可以進一步設置現病史書寫考站、教學試講考站、病例匯報能力考站、文獻檢索或循證能力考站以及醫患矛盾處理考站等，全方位考查被考核者對醫療工作的適應能力。
參考文獻：
