基本醫療和住院醫療精選(九篇)
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第1篇：基本醫療和住院醫療范文
參保人員就診須持市社會保險經辦機構制發的城鎮職工《基本醫療保險證》、《基本醫療保險病歷處方手冊》和基本醫療保險Ic卡(以下簡稱基本醫療保險證卡)。醫療費用按《市城鎮職工基本醫療保險費用結算管理暫行辦法》執行。
門診住院
一、參保人員在選定的定點醫療機構和定點零售藥店就診、購藥時須持基本醫療保險證卡。定點醫療機構接診、定點零售藥店售藥時，必須驗證施治和售藥，并在《基本醫療保險
病歷處方手冊》中記載病情，填寫一式三聯(存根、取藥、結算)專用處方并簽章。定點醫療機構、定點零售藥店依據結算聯同市社會保險經辦機構按《市城鎮職工基本醫療費用結算管理暫行辦法》結算。
在非定點醫療機構就醫和非定點藥店購藥所發生的醫療費用，除符合特殊規定外，市社會保險經辦機構不予支付。
二、就診、購藥發生的醫療費必須符合國家和省、市基本醫療保險《藥品目錄》、《診療服務項目》的范圍和給付標準。
三、參保人員住院，三日內持基本醫療保險證卡、入院通知單、市基本醫療保險住院登記審批表，到市社會保險經辦機構辦理審批手續。
(一)住院時個人應按醫院規定，預交一定的押金，并同時交押基本醫療保險證卡。出院時，由定點醫療機構同職工結清住院醫療費中個人自負部分。
(二)年度內一次住院時間超過三個月的，除《特殊病種目錄》范圍的病種外，視為二次住院，個人再次負擔按醫院等級依次降低100元起付標準的金額。醫療費用采用年度累加計
算支付的辦法核算。住院時間跨年度的醫療費用下年度首次住院結算，由于醫療機構不合理因素造成同一病種15日內再次住院，其第二次住院費用全部由第一次住院就診的醫院
(三)一次住院醫療費用在2000元以內的，個人負擔(含起付標準)最多不超過總醫療費的40％，醫療費用低于起付標準的全部由個人負擔。
(四)連續參保時間不滿一年所發生的住院醫療費用，統籌金最高支付10000元。
四、年度內住院醫療費用達到封頂線，還需繼續治療的，須辦理大病救助醫療保險審批手續。出院30日內，持基本醫療保險結算資料、醫療費用明細表、發票，到市社會保險經辦機構按大病救助醫療保險的規定報銷。
五、囡急診在非定點醫療機構救治的．三日內持基本醫療保險證卡、急診證明、病歷，到市社會保險經辦機構辦理審批手續，未經批準的，醫療費用由4"A負擔。待病隋穩定后需繼續治療的，必須轉入定點醫療機構。
特檢特治
六、患《特殊病種目錄》范圍內疾病，需在門診、社區衛生服務機構醫治時，應持主治大夫出具的疾病診斷證明、病歷，到市社會保險經辦機構辦理審批手結，發生的醫療費用按規定標準報銷。
七、因患癱瘓、腫瘤晚期等疾病到定點醫療機構就醫有困難需住家庭病床的，應持《基本醫療保險證卡》、《家庭病床審批表》，到市社會保險經辦機構辦理審批手續。
八、門診醫治《特殊病種目錄》范圍內的疾病，需采用高新技術檢查、特殊治療時，由主診醫師填寫《特檢、特治審批表》．科主任簽字后，報市社會保險經辦機構審批，費用個人先負擔20％再按規定報銷。住院需特檢特治的，由主任醫師和患者本人或家屬簽字后，可檢查治療，費用個人先負擔20％再按規定報銷。
九、安裝人工器官、器官組織移植，必須由主任醫師建議，主管院長簽字后，填寫《特檢、特治審批表》，報市社會保險經辦機構市批。購買器官的費用由個人負擔。醫療費用按規定標準報銷。
異地治療
十、出病情或醫療設備限制需轉外地治療的，必須由三級醫院建議，醫?？崎_具轉院介紹信，填寫《異地治療審批表》，經省衛生廳確認，報市社會保險經辦機構審批，醫療費個人自付20％后再按規定比例報銷。未經批準發生的醫療費用全部自負。
十一、異地安置的退休人員相因公駐外地工作一年以r的職工，個人醫療帳戶資金撥給個人管理，結余舊己。應由統籌基金支付的醫療費由用人單位持基本醫療保險證號、發票、
病歷(復印件)、處方等資料，按季報送市社會保險經辦機構核報。核報標準以上年度本市同類人員人均醫療費為準，首次返還80％，待復核后在三個月內付清剩余20％。
十二、在國內因公出差、探親假期間，住院須在縣級眥t醫院治療，醫療費原則上按一地一處核報，由用人單位按季匯總并同時將基本醫療保險證卡、發票、病歷處方等相關資料報送市社會保險經辦機構。
第2篇：基本醫療和住院醫療范文
參保與繳費
第一條咸陽市城鎮居民基本醫療保險參保范圍：
（一）我市轄區內未納入城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的具有城鎮戶籍、18周歲以上的城鎮非從業居民。
（二）具有我市城鎮戶籍，在我市轄區內中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生。下同）、定居的少年兒童。
（三）不屬我市城鎮戶籍，父母在我市轄區內就業，且有一方參加了我市城鎮基本醫療保險，隨父母在我市轄區內生活、上學18周歲（含18周歲）以下的農民工子女。
（四）轉為我市城鎮戶籍的被征地農民和戶籍新轉入我市的城鎮居民，按自然年度轉換可以參加城鎮居民基本醫療保險。
（五）參加城鎮職工基本醫療保險的各類人員，原則上不得轉入或重新參加城鎮居民基本醫療保險；參加城鎮居民基本醫療保險的人員穩定就業后，應隨所在單位參加城鎮職工基本醫療保險，并退出城鎮居民基本醫療保險。
第二條城鎮居民基本醫療保險統籌層次原則上與城鎮職工基本醫療保險一致，以縣市為統籌單位，全市執行統一政策和標準。2007年**區、渭城區和市高新區先隨市本級實行市級統籌。待條件成熟后，在全市范圍內實行市級統籌。
第三條2007年10月1日至12月31日為2007年辦理參保登記及繳費手續時間，此段時間參保的城鎮居民一次繳納2007年1/4年度及2008年全年度應由參保居民個人繳納的醫療保險費用。
2008年后新辦理參保手續的城鎮居民一次全額繳納自暫行辦法施行之日起至參保時應由參保居民個人繳納的醫療保險費用。2008年3月、9月每月1日至15日為2008年度城鎮居民的參保登記及繳費時間，2009年及以后每年參保時間根據城鎮居民參保情況另行確定。
已參保城鎮居民每年10月8日至11月30日為下年度繳費期，由城鎮居民到所屬社區復核并確定繳費標準后到指定銀行繳納新年度應由個人繳納的醫療保險費用；未按時繳納新年度醫療保險費的可于次年2月1日至2月底補繳，但須按中斷繳費的規定設置醫療保險待遇等待期（從繳費的次月算起）。
第四條參保城鎮居民已繳納次年醫療保險費，在當年12月31日前死亡的，由其家屬持死亡戶口注銷證明，于60日內到統籌地區醫療保險經辦機構辦理個人繳費全額退費手續。
第五條參保年度內被本市以外的大中專院校錄取、參軍或就業的參保學生，當年繳納的醫療保險費不予退還。參保年度內穩定就業并參加了城鎮職工基本醫療保險的參保居民當年繳納的城鎮居民基本醫療保險費不予退還。
第六條咸陽市城鎮居民基本醫療保險實行以家庭為繳費單位（家庭成員中除參加我市城鎮職工或靈活就業人員基本醫療保險外的其他成員需整體參保）。屬參保范圍的參保對象首次參保時須提供以下資料：
（一）2007年9月30日前的戶口簿、本人身份證（無身份證的學生、兒童除外），家庭成員的醫療保險證或醫療保險卡。
（二）低保人員提供上月由民政部門發放的領取城市居民最低生活保障金存折、本人身份證、戶口簿。
（三）重度殘疾人提供二級以上《中華人民共和國殘疾人證》、本人身份證（無身份證的學生、兒童除外）、戶口簿。
（四）三無人員（即同時具備無收入來源、無勞動能力、無法定贍養人三個條件）提供戶口簿、本人身份證、社區、街道、（鄉鎮）、縣（區）民政部門出具的證明。
（五）低收入家庭60周歲以上的老年人提供戶口簿、本人身份證、社區、街道（鄉鎮）、縣（區）民政部門審核的低收入證明。
（六）喪失勞動能力的殘疾人提供《中華人民共和國殘疾人證》、戶口簿、本人身份證、社區、街道、（鄉鎮）、縣（區）民政部門審核的證明。
（七）屬本市城鎮集體戶籍的中專、技校學生，由學校統一組織，提供集體戶口簿（卡）、學籍證明等相關資料。
（八）新生兒由其父母提供戶口簿。
（九）參保人員近期二寸免冠證件照片1張（三歲以下幼兒提供1張二寸母子或父子照片）。
上述（二）、（三）、（四）、（五）、（六）類人員參保前由所在社區公示一周，無異議后參保時由社區提供公示證明。
第七條續保繳費時須提供以下材料
（一）戶口發生變動的居民辦理續保手續時須提供戶口發生變動的相關資料。
（二）低保人員續保繳費時須提供續保繳費上月領取低保金發放存折。
（三）低收入家庭60周歲以上的老年人提供戶口簿、本人身份證、社區、街道、（鄉鎮）、縣（區）民政部門審核的低收入證明。
第八條新參保城鎮居民首先在戶籍所在社區勞動保障服務站（所）填寫《咸陽市城鎮居民基本醫療保險家庭成員參保登記表》，社區勞動保障服務站（所）審核參保人員資格。
第九條參保登記結束后，城鎮居民持社區打印的繳費單據在指定銀行以家庭為單位繳納基本醫療保險費，醫療保險經辦機構復核相關資料并確認繳費后，將參保居民的醫療保險卡下發到社區勞動保障服務站（所），參保居民領取醫療保險卡。
中專、技校、學生由學校統一到所在社區按上述程序辦理。
第十條咸陽市城鎮居民參加基本醫療保險的繳費標準：
（一）城鎮非從業居民（18周歲以上）按每人每年200元標準籌集。個人繳納160元，財政補助40元（中央財政20元，省級財政12元，市級財政3.2元，縣市區財政4.8元）。
其中，對屬于低保對象、重度殘疾人（持有二級以上《中華人民共和國殘疾人證》）、低收入家庭60周歲以上老人的困難城鎮居民個人繳納100元，財政補助100元（中央財政50元，省級財政30元，市級財政8元，縣市區財政12元）；對屬于喪失勞動能力的殘疾人和“三無”人員的個人繳費部分，由政府全額給予補助，從城市醫療救助資金中列支（市城市醫療救助承擔40元，縣市區城市醫療救助承擔60元）。
（二）城鎮中小學階段的學生、少年兒童（0－18周歲）按每人每年70元標準籌集。個人繳納30元，財政補助40元（中央財政20元，省級財政12元，市級財政3.2元，縣市區財政4.8元）。
其中，對屬于低保對象的或重度殘疾（持有二級以上《中華人民共和國殘疾人證》）的中小學階段的學生、少年兒童個人繳納20元，財政補助50元（中央財政25元，省級財政15元，市級財政4元，縣市區財政6元）。
第十一條財政補助資金按上述標準由各級財政按年度直接劃撥到市城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶，市財政部門按補助標準按年度撥入各縣市城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。**區、渭城區和高新區應承擔的財政補助資金由區財政按年度直接匯入市級城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。
第十二條咸陽市城鎮居民基本醫療保險基金按照“收支兩條線”的規定，實行財政專戶管理，單獨建帳核算，封閉運行。
第十三條城鎮居民基本醫療保險繳費標準需要調整時，由勞動和社會保障行政部門會同有關部門提出具體方案，報經市人民政府批準后實施。
基本醫療保險待遇
第十四條城鎮居民參保繳費后按有關規定享受基本醫療保險待遇（2007年按1/4年度享受）。
第十五條參保城鎮居民住院醫療費實行起付標準金和最高支付限額控制。
（一）城鎮居民住院起付標準金為：社區定點衛生服務中心150元、一級定點醫療機構或掛社區衛生服務中心的一級定點醫療機構300元、二級定點醫療機構450元、三級定點醫療機構（含轉院）600元（參保城鎮居民每住一次院需繳一次住院起付標準金）
（二）一個參保年度內18周歲以下城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為每人每年3萬元，對患白血病及其他惡性腫瘤的，最高支付限額再提高1萬元；18周歲以上城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為2.4萬元。
第十六條參保城鎮居民在本市定點醫療機構住院實行社區衛生服務中心和一級定點醫療機構首診制及轉院登記審批制度，患?？萍膊?、惡性腫瘤、傳染病、急診、搶救等確需在二級以上（含二級）定點醫療機構住院治療的，由參保城鎮居民在本市定點醫療機構自主選擇定點醫院住院治療。確需在二級以上（含二級）定點醫療機構住院治療的城鎮居民由接診醫院醫保科審批?；计胀膊⌒柙诙壱陨隙c醫療機構（含二級）住院治療的患者，原則上須持有下一級定點醫療機構的轉院證明。
經二級以上（含二級）定點醫療機構治療病情緩解或需康復、維持治療的城鎮居民，二級以上（含二級）定點醫療機構應及時轉至社區衛生服務中心或一級定點醫療機構。
確需住院治療的參保城鎮居民應遵守雙向轉診原則并持本人咸陽市醫療保險卡在定點醫療機構醫?？妻k理住院手續。住院病種符合城鎮職工基本醫療保險病種目錄（18周歲以下城鎮居民住院病種目錄由市勞動和社會保障行政部門另行頒布）的，出院時，除個人自付部分（起付標準金、自付比例金、自費藥品費、自費項目等費用）外，其余符合基本醫療保險政策規定的費用由統籌基金支付，用醫療保險卡直接結算。
第十七條參保城鎮居民在本市定點醫療機構每一次住院可納入基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用總額在起付標準以上、基本醫療保險統籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫療保險統籌基金和參保居民個人分擔。參保城鎮居民在三級定點醫療機構住院個人負擔65%；參保城鎮居民在二級定點醫療機構住院個人負擔55%；參保城鎮居民在一級定點醫療機構住院，個人負擔45%；參保城鎮居民在社區定點衛生服務機構住院，個人負擔35%。其余部分由基本醫療保險統籌基金支付。
第十八條基本醫療保險用藥統一執行《陜西省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（2005版）（以下簡稱《藥品目錄》）（18周歲以下參保城鎮居民住院用藥目錄由市勞動和社會保障行政部門另行頒布）?！端幤纺夸洝分械募最愃幤焚M用，按基本醫療保險政策規定支付；乙類藥品費用的自付比例為：乙類藥品總費用在5000（含5000）元以下，個人先自付10%；乙類藥品總費用在5000-7500（含7500）元，個人先自付12%；乙類藥品總費用在7500-10000（含10000）元，個人先自付15%；乙類藥品總費用在10000元以上，個人先自付20%。剩余費用按基本醫療保險政策規定支付。
中藥飲片及藥材費用，除基本醫療保險基金不予支付外，剩余部分按基本醫療保險政策規定支付。
第十九條搶救、手術使用全血或成份血，個人自付費用的20%，剩余費用按基本醫療保險政策規定支付。
第二十條材料費用（冠脈支架、髖關節、永久起搏器除外）按下表規定比例自付（非分段計算），按自付比例自付后余下的費用與其他符合基本醫療保險政策規定的醫療費用按基本醫療保險政策規定支付。
材料費用自付比例表
總費用參保患者自付比例
1000(含1000)元以下25%
1000-3000(含3000)元35%
3000-8000(含8000)元40%
8000-15000(含15000)元45%
15000元以上50%
第二十一條600元以上（含600元）的大型醫療檢查項目的費用，參保城鎮居民先自付總費用的20%，剩余可納入基本醫療保險統籌基金支付的費用按基本醫療保險政策規定支付。
第二十二條惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎在市內定點醫療機構住院治療，符合基本醫療保險政策規定的住院醫療總費用按下表規定實行三方分擔：
醫療機構
級別患者自付（%）醫療機構承擔（%）統籌基金
支付（%）
三級452035
二級371845
一級291655
參保患者在市內定點醫療機構行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髖關節置換按下表規定三方分擔：
治療方案住院醫療費用限額（元）患者自付（%）醫療機構承擔（%）統籌基金支付（%）
三級二級三級二級三級二級三級二級
冠心病支架植入（一個支架）27000260006059873234
冠心病支架植入（二個支架）39000380006059873234
冠心病支架植入（三個支架）51000500006059873234
永久單腔
起搏器植入21000200006059873234
永久雙腔
起搏器植入38000370006059873234
人工半髖
關節置換19000180006059873234
人工全髖
關節置換26000250006059873234
支架總數≤3、每個≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關節≤9000元；人工全髖關節≤16000元時住院醫療費用按上述規定實行限額控制，材料費用超過上述標準的由患者完全自費。
第二十三條參?；颊咿D市外指定醫療機構治療其費用個人先全額墊付，治療結束后，持正式有效票據、住院病歷復印件（加蓋騎縫公章）、住院費用明細單、診斷證明、醫療保險卡到所在參保醫療保險經辦機構審核報銷，可納入基本醫療保險統籌基金支付的費用扣除三級定點醫院起付標準金后，基本醫療保險統籌基金支付30%（冠心病支架植入、永久起搏器植入、人工髖關節置換除外）。
參保患者轉市外指定醫療機構行支架植入（冠心?。?、永久起搏器植入及髖關節置換按下表規定由統籌基金、患者分擔：
治療方案住院醫療費用限額（元）患者自付（%）統籌基金支付（%）
冠心病支架植入
（一個支架）270007030
冠心病支架植入
（二個支架）390007030
冠心病支架植入
（三個支架）510007030
永久單腔起搏器植入210007030
永久雙腔起搏器植入380007030
人工半髖關節置換190007030
人工全髖關節置換260007030
支架總數≤3、每個≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關節≤9000元；人工全髖關節≤16000元時住院醫療費用按上述規定實行限額控制，材料費用超過上述標準的由患者完全自費。
第二十四條參保城鎮居民患精神疾病在定點醫療機構住院符合城鎮居民基本醫療保險相關政策規定的費用城鎮居民醫療保險基金支付40%（市內、轉院及異地急診住院均執行此標準）。
第二十五條結核病在?？贫c醫療機構住院治療在基本醫療保險統籌基金最高支付限額以下，可納入基本醫療保險統籌基金支付范圍的費用總額在4000（含4000）元以下的，參保職工自付55%，基本醫療保險統籌基金支付45%；費用總額在4000-8000（含8000）元的，參保職工自付60%，基本醫療保險統籌基金支付40%；費用總額在8000元以上的，參保職工自付65%，基本醫療保險統籌基金支付35%（市內、轉院及異地急診住院均執行此標準）。
第二十六條應用立體定向放射裝置（γ—刀、X—刀）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）的符合基本醫療保險政策規定的住院醫療總費用；進行器官、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植的符合基本醫療保險政策規定的住院醫療總費用；心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和中子治療項目的符合基本醫療保險政策規定的住院醫療總費用，參保患者先自付總費用的70%，基本醫療保險統籌基金按規定支付30%（市內、轉院及異地急診住院均執行此標準）。
第二十七條部分普遍開展的高新技術治療項目：介入（心臟介入除外）、射頻消融治療符合基本醫療保險政策規定的住院醫療總費用，按下列規定支付：
符合基本醫療保險政策規定的費用在5000（含5000）元以下的，基本醫療保險統籌基金支付30%；5000-10000（含10000）元的，基本醫療保險統籌基金支付20%；10000元以上的，基本醫療保險統籌基金支付15%（市內、轉院及異地急診住院均執行此標準）。
第二十八條參保城鎮居民（不含異地就醫人員）患下列疾病需要門診治療，符合城鎮居民基本醫療保險相關政策規定的費用城鎮居民基本醫療保險基金支付40%。
大額慢性病門診的治療范圍：
(一)、慢性腎功能衰竭血液透析；
(二)、惡性腫瘤直線加速器放療；
(三)、慢性腎功能衰竭腹膜透析；
(四)、惡性腫瘤化療；
(五)、器官移植術后抗排異反應用藥；
(六)、白血病治療用藥；
上述（一）、（二）項符合基本醫療保險政策規定的費用僅指治療及材料費用，其余各項不含檢查及化驗費用。
第二十九條參保城鎮居民外出期間發生急診在當地定點醫療機構住院治療費用，凡符合我市病種目錄規定的病種，憑社區出具的證明、門診病歷、正式有效票據、住院病歷復印件（加蓋騎縫公章）、住院費用明細單、診斷證明、咸陽市醫療保險卡等到所在參保醫療保險經辦機構審核報銷。起付標準金按我市同級定點醫療機構標準執行，每次可納入基本醫療保險統籌基金支付（含起付標準金及參保職工個人負擔比例）的最高限額為：三級定點醫療機構住院3060元，二級定點醫療機構住院2360元，一級定點醫療機構住院1410元。除去起付標準金后三級、二級、一級定點醫療機構的自付比例分別為70%、60%、50%。惡性腫瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性腎功能衰竭、腦出血、骨髓異常增生綜合癥、急性出血壞死性胰腺炎治療可納入基本醫療保險統籌基金支付的費用，扣除我市同級定點醫療機構的起付標準金后，基本醫療保險統籌基金支付30%。
參?；颊呒痹\行支架植入（冠心病）、永久起搏器植入及髖關節置換按下表規定由統籌基金、患者分擔：
治療方案住院醫療費用限額（元）患者自付（%）統籌基金支付（%）
三級二級三級二級三級二級
冠心病支架植入（一個支架）270002600072702830
冠心病支架植入（二個支架）390003800072702830
冠心病支架植入（三個支架）510005000072702830
永久單腔
起搏器植入210002000072702830
永久雙腔
起搏器植入380003700072702830
人工半髖
關節置換190001800072702830
人工全髖
關節置換260002500072702830
支架總數≤3、每個≤11500元；永久單腔起搏器≤15000元；永久雙腔起搏器≤32000元；人工半髖關節≤9000元；人工全髖關節≤16000元時住院醫療費用按上述規定實行限額控制，材料費用超過上述標準的由患者完全自費。
第三十條對參保居民連續參保，且五年內未享受醫療保險待遇的，首次發生應由基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用個人自付比例降低2個百分點。
第三十一條跨參保年度住院患者（含上一參保年度已發生未報銷醫療費的）可納入基本醫療保險統籌基金支付的費用，由參保城鎮居民年檢后年度基本醫療保險統籌基金按基本醫療保險政策規定支付?？鐓⒈Ｄ甓龋ㄒ詤⒈３擎偩用駥嶋H應年檢的時間為準）一個季度內未報銷的醫療費，視為自動放棄，基本醫療保險統籌基金不予支付。
參保城鎮居民在當年12月31日（含12月31日）前死亡的，所發生符合城鎮居民基本醫療保險政策規定的醫療費用在次年2月底前報銷，逾期視為自動放棄，報銷費用由上年度城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付。
第三十二條參保年度內被本市以外的大中專院校錄取、參軍或就業的參保學生，自報到之日起停止享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
第三十三條參保城鎮居民中斷繳費期間和基本醫療保險待遇等待期內不享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
第三十四條暫行辦法施行后，6個月內按規定辦理參保登記和繳費手續的，從參保次月開始享受基本醫療保險待遇；6個月以后辦理參保登記和繳費手續的，設3個月醫療保險待遇等待期。
第三十五條參保后中斷繳費在6個月以內的，辦理續接手續后設3個月醫療保險待遇等待期；參保后中斷繳費在6個月以上的，辦理續接手續后設6個月醫療保險待遇等待期
第三十六條參保城鎮居民在市內未持醫療保險卡就診所發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。
第三十七條打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、性病、交通肇事等所發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。
第三十八條出國和赴港、澳、臺地區探親、進修、考察、講學期間等所發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。
醫療管理
第三十九條醫療保險經辦機構對市內定點醫療機構住院醫療費用，實行“總量控制下的據實結算辦法”。具體結算辦法由醫療保險經辦機構與定點醫療機構在簽訂協議時予以明確。
第四十條醫療保險經辦機構與定點醫療機構每月結算一次，每月20日前支付上月應付醫療費用總額的90%，其余10%留待年終綜合考核后按考核規定予以支付，綜合考核標準在簽訂協議時予以明確。
第四十一條參保城鎮居民在市內住院因病情需要做600元以上（含600元）的大型醫療檢查項目由定點醫療機構副主任醫師以上人員提出建議，出具病情摘要，經定點醫療機構醫?？茖徍送夂筮M行。急診可先檢查，三日內補辦手續（節假日順延）。
第四十二條因市內定點醫療機構條件所限，參保城鎮居民患病需轉往本市外指定醫療機構診治的，由二級以上定點醫療機構或?？贫c醫療機構內部組織會診后開出轉院申請，定點醫療機構醫?？茖徍说怯洠俳浰趨⒈ａt療保險經辦機構審核同意，急診患者可先轉院，三日內補辦手續（節假日順延）。
第四十三條市內參保城鎮居民發生基本醫療保險待遇細則中第二十六、二十七條所列的醫療行為時，必須由就診的定點醫療機構向醫療保險經辦機構提出申請，經審核批準后，在定點醫療機構進行治療。否則，基本醫療保險統籌基金不予支付。
第四十四條參保城鎮居民在市內因患大額慢性病需門診治療時，由參保職工向二級以上(含二級)定點醫療機構提供病史資料，經定點醫療機構復查填寫相關申請表,再由醫療保險經辦機構審核批準后到定點醫療機構治療。
第四十五條定點醫療機構工作人員有下列行為之一的，醫保經辦機構除追回不合理費用外，并按協議的有關條款扣除違約金。有關部門應視其違規情節輕重依法依紀處理，勞動和社會保障行政部門對情節嚴重的取消其定點資格。
（一）參保城鎮居民患病住院未臨床治愈而讓其出院或停藥、自費的；
（二）擅自提高收費標準，增加收費項目，未按藥品批零差價規定計價的；
（三）掛床住院、借證住院、分解住院人次、隨意減免起付標準金的；
（四）將醫療保險范圍外的費用列入醫療保險基金支付范圍的；
（五）以醫謀私增加參?；颊叩尼t療保險費用，損害參保城鎮居民權益的；
（六）捏造病歷，套取醫療保險基金的；
（七）以物易藥、以藥易藥，套取醫療保險基金的；
（八）將非單病種疾病按單病種收治的；
（九）其它違反基本醫療保險政策規定的。
第四十六條參保城鎮居民將本人醫保卡借與他人住院者，退回所發生的應由醫療保險統籌基金支付的費用，并凍結借卡人醫療保險卡一年。
第四十七條醫療保險經辦機構將扣除定點醫療機構違約金總額的3%設為投訴獎勵基金（該基金由醫療保險經辦機構單獨計帳、單獨核算），用于獎勵投訴定點醫療機構違反醫保政策的投訴人。
第四十八條參保城鎮居民及家屬、親友等，有權利對定點醫療機構、定點藥店違反醫療保險政策規定的人和事進行投訴，投訴情況經勞動和社會保障行政部門或醫療保險經辦機構調查核實的，將投訴事實中違規總費用的10%獎勵給投訴人，獎勵費用在獎勵基金中支付。
第四十九條定點醫療機構因醫務人員責任和技術造成的醫療事故按有關規定處理。
第五十條基本醫療診療項目、診療規范、服務設施范圍、開支范圍、不予開支范圍等其它內容，按國家、陜西省有關規定執行。
第五十一條勞動和社會保障行政部門負責對醫療保險經辦機構管理行為的監督。組織社會有關方面對醫療保險工作實施檢查和監督。勞動和社會保障行政部門、衛生行政部門負責對醫、患、管三者發生糾紛的協調處理。
第3篇：基本醫療和住院醫療范文
調整城鎮居民基本醫療保險個人年度繳費標準。駐馬店市調整城鎮居民基本醫療保險個人年度繳費標準是，
18周歲以上(含18周歲)的居民每人每年繳費130元。低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人每人每年繳費30元。
學生兒童(包括全日制在校學生及18周歲以下未成年人)每人每年繳費90元。低保對象、重度殘疾的學生和兒童以及低收入家庭的未成年人每人每年繳費10元。
以上參保對象中困難群體按前述標準繳費后達不到籌資標準的，由當地政府補齊；對于經濟特別困難或符合相關文件要求的參保對象，個人不再繳費，所需參保費用全部由當地政府負擔。
調整計劃內分娩嬰兒城鎮居民基本醫療保險參保、醫療保險待遇以及城鎮居民生育醫療保險待遇。
當年出生未能參保的計劃內分娩嬰兒，其父親或母親參加當地城鎮基本醫療保險或嬰兒戶籍在當地，自出生之日起3個月內辦理參保并足額繳費的，自出生之日起享受城鎮居民醫療保險待遇。超過3個月辦理的，按照其他城鎮居民參保繳費的規定執行。城鎮居民生育保險醫療待遇。對參保居民的計劃內孕產婦住院分娩醫療費用實行定額報銷：平產為600元，剖腹產為1200元，每多1胎增加300元。住院分娩醫療費用低于定額標準的，據實際結算。
調整城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額。從2016年1月1日起，城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額由原來的8萬元提高到10萬元。
調整城鎮參保職工、參保居民住院起付線，具體標準為：一級定點醫療機構起付線500元，年度內第二次及以后住院300元；二級定點醫療機構起付線700元，年度內第二次及以后住院400元；三級定點醫療機構起付線1000元，年度內第二次及以后住院500元；轉市外定點醫療機構起付線1500元，年度內第二次及以后住院800元。 10zk.coM
惡性腫瘤參保患者在一個醫保年度內住院放化療只支付一次起付標準；重癥尿毒癥透析參?；颊咴谝粋€醫保年度內住院透析治療，不再支付起付標準。
參保人員因意外傷害住院，其住院支付比例在正常待遇基礎上降低10%。
第4篇：基本醫療和住院醫療范文
第一章總則
第一條為保障城鎮職工的基本醫療，建立適應社會主義市場經濟體制要求的基本醫療保險制度，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《*省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》精神，結合我市實際，制定本方案。
第二條建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與我市經濟發展水平和財政、企業、職工個人的承受能力相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，并實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
第三條本方案適用于全市境內城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、股份合作制企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位以及這些單位的在職職工及其退休人員。
以上用人單位中非城鎮戶口職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、鄉鎮企業及其職工，暫不納入基本醫療保險覆蓋范圍，待條件成熟時，分期分批逐步納入。
第四條我市城鎮職工基本醫療保險在目前起步階段，暫由各縣（市、區）、*市經濟技術開發區和市本級（含市直及中省直駐廊市區單位）十一個統籌地區（以下簡稱統籌地區）實行分級管理，分塊運作，自求平衡。待條件成熟后，適時過渡到全市統籌。
第五條各級勞動保障行政部門負責本統籌地區職工基本醫療保險的組織實施工作，醫療保險經辦機構具體承辦基本醫療保險業務，負責基本醫療保險金的征繳、管理和支付。*市勞動和社會保障局負責統一組織和指導全市城鎮職工基本醫療保險管理工作。各級衛生、財政、物價、工商、藥品監督等部門按照各自職責協同搞好基本醫療保險工作。
第二章基本醫療保險基金的籌集
第六條基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。
用人單位繳費率為上年度職工工資總額的7%；職工繳費率為本人工資收入的2％，由用人單位從其工資中代扣代繳。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。繳費工資總額按國家統計局的規定計算。
隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。
第七條職工個人年工資總額超過統籌地區上年度職工年平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數；低于60%的，以60%作為繳費基數。
新建單位、私營企業、民辦非企業單位職工的基本醫療保險費，以統籌地區上年度職工年平均工資為繳費基數，按規定比例繳納。
第八條國有企業下崗職工在領取基本生活保障費期間，由企業再就業服務中心以統籌地區上年度職工年平均工資60％作為基數，按用人單位與職工個人的繳費比例之和繳納基本醫療保險費。
國有、集體企業下崗職工到城鎮個體經濟組織和城鎮鄉鎮企業再就業的，可以繼續參加基本醫療保險，以統籌地區上年度職工年平均工資作為基數，由本人按用人單位與職工個人的繳費比例之和繳納基本醫療保險費。
第九條從國有、集體企業中脫離出來的流動人員可繼續參加基本醫療保險，由政府行政部門所屬的勞動力（人才）交流機構統一組織辦理。繳費以上年度統籌地區職工年平均工資作為基數，按用人單位與職工個人繳費比例之和，由本人繳納基本醫療保險費。
城鎮登記失業人員的醫療待遇按國務院《失業保險條例》辦理。
第十條企事業單位因破產、撤銷、解散或者其它原因終止的，須為其終止時在冊的在職職工繳足一年和退休人員繳足以后（計算至70周歲）所需的基本醫療保險費。在職職工以上年度統籌地區職工年平均工資作為基數，按用人單位與職工個人的繳費比例之和繳納基本醫療保險費，退休人員基本醫療保險費以統籌地區上年度同類人員平均醫療費為標準計繳。
依照上款規定清繳基本醫療保險費的用人單位，其退休人員納入統籌地區基本醫療保險統一管理，在職職工享受一年的基本醫療保險待遇。
第十一條用人單位發生合并、兼并、聯營、分立、轉讓、租賃、承包時，接收或繼續經營者必須承擔原繳費單位及其職工的基本醫療保險責任，及時足額繳納職工基本醫療保險費。
用人單位名稱、住所、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行帳戶等登記事項發生變更或用人單位依法終止的，應自變更或者終止之日起30日內向醫療保險經辦機構辦理變更或者注銷手續。
第十二條用人單位在本方案實施后30日內，或者取得營業執照及獲準設立之日起30日內，必須向當地醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險登記；用人單位錄用人員之日起30日內，必須為其辦理醫療保險參保手續。
用人單位發生人員辭退、退休、死亡等變動的，應自變動之日起30日內向醫療保險經辦機構辦理變更手續，并重新核定基本醫療保險費的應繳數額。
第十三條用人單位應當按照醫療保險經辦機構的統一安排于每年元月10日前申報上年度職工工資總額，經醫療保險經辦機構核定后，于每年元月起執行。
第十四條用人單位和在職職工個人必須按時足額繳納基本醫療保險費,不得拒付和拖欠。首次繳費時須一次繳清三個月的基本醫療保險費，以后可根據實際情況采取按月、按季或每半年以及全年一次性繳納的辦法繳納基本醫療保險費。
第十五條基本醫療保險費不得減免。用人單位未按規定繳納和代扣醫療保險費的，勞動保障行政部門應責令限期繳納；逾期不繳納，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員按《社會保險費征繳暫行條例》有關規定進行處罰。
用人單位逾期拒不繳納醫療保險費、滯納金的，由勞動保障行政部門申請人民法院強制征繳。
第十六條用人單位不按規定繳納基本醫療保險費，醫療保險經辦機構從次月起暫停該單位參保人員（包括在職職工和退休人員，下同）享受社會統籌基金支付醫療費的待遇。暫停期間所發生的醫療費用，由用人單位負擔。用人單位和職工按規定補繳基本醫療保險費后，統籌基金可按規定支付醫療費用。
第十七條用人單位繳納的基本醫療保險費列支渠道：黨政機關和財政供給的事業單位（原全額預算單位和全民所有制醫院）在預算內資金中列支；差額、自收自支事業單位和企業繳納的基本醫療保險費，從福利費中列支，福利費不足部分，可從公益金中列支，也可經同級財政部門核準后列入成本。
第三章基本醫療保險統籌基金和個人帳戶
第十八條用人單位和職工繳納的基本醫療保險費構成基本醫療保險基金，基本醫療保險基金劃分為社會統籌基金和個人帳戶。
第十九條統籌基金和個人帳戶要分別核算，分別管理，不能互相擠占。個人帳戶用于支付門診醫療費和住院費用個人負擔部分。統籌基金用于支付住院醫療費用和需長期門診治療的一些特殊疾病所發生的費用。
第二十條個人帳戶由職工個人繳納的基本醫療保險費和單位繳納的醫療保險費中的一部分構成。
(一)在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部劃入個人帳戶。
(二)用人單位繳納的醫療保險費中，一部分按年齡段劃入職工個人帳戶。具體辦法是，以本人上年度工資總額為基數：
30周歲（含30周歲）以下的劃入1.2%(加上個人繳費的2%共為3.2%)；
31至45周歲（含45周歲）劃入1.4%（加上個人繳費的2%共為3.4%）；
46周歲以上的劃入1.6%（加上個人繳費的2%共為3.6%）。
退休人員以本人上年度退休費用為計算基數，按3.8％的比例劃入個人帳戶。本人退休費低于職工年平均工資的，以職工年平均工資為計算基數。
第二十一條用人單位繳納的基本醫療保險費按第二十條規定的比例劃入個人帳戶后，其余部分進入社會統籌基金。
按本方案收取的滯納金以及社會統籌基金利息納入社會統籌基金。
第二十二條參加基本醫療保險的職工個人帳戶由醫療保險經辦機構統一管理。醫療保險經辦機構為每一參保人員建立個人帳戶及設立醫療保險號碼。個人帳戶使用醫療保險IC卡，通過計算機網絡系統管理，是參保人員就醫、購藥和結算醫療費用的憑證之一。
第二十三條個人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，專用于本人的醫療支出，可以結轉下年度使用、跨統籌地區轉移和繼承，但不得提取現金或挪作他用。
第二十四條參保人員調離本統籌地區或異地安置的，應按規定辦理個人帳戶轉移和醫療保險IC卡注銷手續，在職職工個人帳戶結余資金隨同轉移；異地安置人員或在職職工個人帳戶結余資金無法轉移的，經醫療保險經辦機構核準，可一次性支付給本人。
從外地調入本統籌地區的人員，應辦理醫療保險手續并轉入其個人帳戶資金。
第二十五條參保人員死亡時，其個人帳戶和醫療保險IC卡注銷，個人帳戶結余資金劃入合法繼承人的個人帳戶。繼承人未參加基本醫療保險的，個人帳戶結余資金可一次性支付給繼承人；沒有合法繼承人的，個人帳戶結余資金劃入統籌基金。
第二十六條基本醫療保險基金的計息辦法是：當年籌集的部分按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平，利息并入醫療保險基金。
第四章職工基本醫療保險待遇
第二十七條城鎮職工依法享有參加基本醫療保險的權利。依據本方案參加基本醫療保險的人員，享受本方案規定的基本醫療保險待遇。
第二十八條參保人員在定點醫療機構和定點藥店發生的門診醫療費和藥費，從個人帳戶中支付，不足支付的由個人負擔。少數需長期門診治療的特殊疾病，可由統籌基金按規定比例支付，具體病種和支付辦法另行制定。
第二十九條統籌基金支付住院醫療費用，并設置起付標準和年度最高支付限額。起付標準為統籌地區上年度職工年平均工資的9％。最高支付限額為統籌地區上年度職工年平均工資的4倍。
參保人員在本統籌地區定點醫療機構發生的住院醫療費用，由個人支付起付標準的醫療費用，超過起付標準的部分，由統籌基金和參保人員按規定的比例支付。
（一）參保人員每次住院醫療費的起付標準按不同級別醫療機構分別確定。在職職工三級醫療機構600元、二級醫療機構500元、一級和未定級醫療機構400元；退休人員分別降低100元。參保人員一年內二次以上（含第二次）住院的起付標準，在上述規定基礎上依次降低100元。
（二）用人單位及其職工從參加基本醫療保險的當日至次年該月的前一日為職工基本醫療保險費用計算年度。在年度內，統籌基金最高支付限額為25000元。最高支付限額以上的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。
（三）參保人員住院醫療費用，超過起付標準以上的部分，統籌基金和參保人員要按“分段計算、累加支付”辦法支付。具體支付比例見下表：
第三十條建立職工大病統籌基金。凡參加城鎮職工基本醫療保險的，必須參加職工大病醫療費統籌。大病醫療統籌基金按每人每年80元繳納，由用人單位和參保人員各負擔一半，用于解決統籌基金最高支付限額以上、15萬元以下的大病醫療費(其中大病統籌基金支付70%,個人負擔30%)。超過15萬元以上的醫療費用可通過企業補充醫療保險、職工互助保險、商業保險以及社會救助等途徑解決。職工大病統籌基金由醫療保險經辦機構單獨列帳管理，具體辦法另行制定。
第三十一條因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工和異地安置的退休人員，其門診醫療費用實行定額包干管理,標準為本人年度個人帳戶劃入資金；住院醫療費用報銷辦法同市內參保人員。
第三十二條嚴格轉診轉院審批制度。參保人員因病情嚴重確需轉診轉院治療的，應按逐級轉診轉院的原則辦理轉診轉院手續。轉診轉院人員在本統籌地區以外發生的住院醫療費用個人先自付15％后，余下部分再按第二十九條（三）執行。具體辦法另行制定。凡未經批準私自轉診轉院所發生的醫療費，醫療保險基金不予支付。
第三十三條參保人員因公出差或法定假期和探親期內在異地急診住院發生的醫療費用，憑異地鄉鎮以上公立醫療機構的醫療費用有效單據、出院手續及用人單位證明（附出差旅行報銷憑證復印件），按基本醫療保險有關規定報銷，其醫療費用個人先自付10%后，余下部分再按第二十九條（三）執行。
單位短期（不足一年）赴統籌地區外施工的作業人員，適用本條規定。
第三十四條參保人員在本統籌地區住院期間確需實施特殊檢查、特殊治療，且符合*省勞動和社會保障廳《關于城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》中“基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍”的，年內首次進行特殊檢查、特殊治療需自付30％，統籌基金支付70%；年內以后每次自付40%，統籌基金支付60%。轉往統籌地區以外住院治療期間需特殊檢查、特殊治療的，個人自付比例相應提高10個百分點。
第三十五條定點醫療機構、藥店和參保人員應嚴格遵守《*省基本醫療保險診療項目范圍》、《*省基本醫療保險藥品目錄》、《*市城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》以及相應的管理規定。超出規定的診療、服務和藥品費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。
第三十六條違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫療事故以及因工傷、職業病、生育等發生的醫療費用和供養直系親屬的醫療費用，按有關規定辦理，基本醫療保險基金不予支付。
第三十七條因公出國或者赴*、*、*地區期間發生的醫療費用，超過本統籌地區病種平均醫療費用部分由派出單位支付，基本醫療保險基金不予支付。
第三十八條本辦法實施后，用人單位參加基本醫療保險前發生的醫療費用由原單位、原渠道解決。
第五章醫療保險服務管理
第三十九條職工基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。勞動保障行政部門根據有關規定及本統籌地區醫療機構和藥店的申請，對其承辦基本醫療保險服務業務的資格進行審定，對符合條件的醫療機構和零售藥店，頒發定點醫療機構和定點藥店資格證書。醫療保險經辦機構要根據中西醫并舉，基層、?？坪途C合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，確定定點醫療機構和定點藥店。
第四十條醫療保險經辦機構與定點醫療機構、定點藥店須簽定基本醫療保險服務合同，明確雙方的責任、權利和義務。
第四十一條定點醫療機構和定點藥店必須成立醫療保險專門機構或明確專人負責，積極主動地協助搞好基本醫療保險服務管理工作，嚴格執行基本醫療保險的有關規定，嚴格執行物價部門規定的收費標準，嚴格執行衛生行政部門制定的診療技術規范，切實為參保人員提供高效率、低成本的醫療服務，不得無故拒絕、推諉和滯留就醫人員。
第四十二條定點醫療機構和定點藥店應加強醫務人員和服務人員的業務技術培訓和職業道德教育，制定和完善必要的規章制度，保證醫療和藥品質量，堅持因病施治，科學用藥，合理檢查，有效治療，并將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規定的憑證上記錄，接受勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構及有關部門的檢查和監督。
第四十三條定點醫療機構和定點藥店實行定點資格年檢制度。每年由勞動保障行政部門組織有關人員對定點醫療機構和定點藥店進行考評審定，合格的醫療機構、藥店可與醫療保險經辦機構繼續簽訂合同，不合格的取消定點資格。
第四十四條參保人員可依照有關規定自主選擇3—5家取得定點資格的醫療機構作為自己的定點醫療機構，也可憑定點醫療機構開具的處方到定點藥店購藥。在非定點醫療單位就醫購藥所發生的費用，基本醫療保險基金不予支付。
第四十五條參保人員因病經定點醫療機構診斷需住院治療的，憑定點醫療機構開具的《住院通知單》和《*市城鎮職工基本醫療保險證》，向定點醫療機構預交住院醫療費用押金，即可住院治療。住院治療終結，患者憑醫療費用收據、費用清單和出院證明，與醫院結清應由個人自付的費用后辦理出院手續。
參保人員自住院之日起一切費用由定點醫療機構填寫清單，并由患者本人或其親屬簽名。凡未經患者本人或其親屬簽名的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付，患者也有權拒付。
參保人員對定點醫療機構和定點零售藥店存在的服務質量等方面的問題有權向勞動和社會保障部門投訴或舉報。
第四十六條醫療保險經辦機構與定點醫療機構按照總量控制、定額管理、按月結算的辦法對參保人員住院發生的醫療費用進行結算。門診醫療費用采用參保人員IC卡自動結算或個人現金支付的方式。具體辦法另行制定。
第四十七條醫療保險經辦機構按月向定點藥店結算藥品費用。定點藥店應于每月10日前將上月發生的基本醫療保險藥品銷售結算清單提交醫療保險經辦機構審核結算。
第四十八條衛生行政部門要會同有關部門制定醫療機構改革方案和發展社區服務的有關政策，實行醫、藥分開核算、分別管理，理順醫療服務價格。醫藥管理部門要認真做好藥品流通體制改革工作，嚴格藥品價格管理，使之與基本醫療保險制度密切配合，相互促進。勞動保障行政部門及其醫療保險經辦機構要強化服務意識，加強內部管理，規范內部運作，完善計算機信息系統管理，建立住院患者醫療檔案，實行跟蹤服務管理。
第六章基本醫療保險基金的管理與監督
第四十九條基本醫療保險基金堅持以收定支、收支平衡的原則，并納入同級財政專戶管理，?？顚Ｓ?，實行收支兩條線，任何單位和個人不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。
在起步階段，原實行公費醫療和勞保醫療的人群所發生的醫療費要分別單獨列帳管理。
第五十條各級醫療保險經辦機構要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。醫療保險經辦機構的經費列入財政預算，由同級財政撥款解決。
第五十一條建立基本醫療保險基金監督機制。勞動保障行政部門與財政部門，要加強醫療保險基金的監督管理；審計部門要定期對醫療保險經辦機構的基金收支、管理情況進行審計。設立由政府代表、醫療機構代表、工會代表、用人單位代表和有關專家參加的基本醫療保險基金監督組織，對醫療保險基金進行社會監督。
第五十二條建立統籌基金超支預警制度。當統籌基金即將超支時，醫療保險經辦機構應及時報告勞動保障行政部門，勞動保障行政部門要立即向統籌地區人民政府報告，統籌地區人民政府應采取包括調整政策在內的有效措施予以解決。
第五十三條用人單位和參保人員有權向醫療保險經辦機構查詢職工基本醫療保險費的繳納及個人帳戶資金收支情況。
第五十四條勞動保障行政部門有權稽核用人單位的有關帳目、報表，核實參保人員、繳費工資基數和養老金或退休金。醫療保險經辦機構受勞動保障行政部門委托，可進行與職工基本醫療保險業務有關事項的檢查、調查工作。
第五十五條用人單位應主動配合醫療保險經辦機構做好基本醫療保險的管理工作，指定專兼職人員做好本單位的基本醫療保險管理業務，并定期向職工公布本單位年度工資總額和醫療保險費的繳納情況，自覺接受職工的監督。
第七章罰則
第五十六條勞動保障行政部門會同有關部門對違反職工基本醫療保險政策的下列行為進行處罰。處罰所應追回的各種醫療費用及罰款，屬個人責任的由本人承擔，用人單位代追代扣。屬于本單位責任的由單位承擔。
第五十七條用人單位有下列行為之一，造成基本醫療保險基金損失的，除追回已支付的統籌基金外，視情節輕重，給予通報批評，并處以不合理費用3-5倍罰款等。
（一）將不屬于基本醫療保險的人員列入基本醫療保險范圍，支取醫療保險統籌基金的；
（二）不如實填報參保人員基本情況，少報、漏報職工工資的；
（三）將患有疾病且不符合招工條件的人員臨時招聘到單位工作，為其辦理基本醫療保險，造成基本醫療保險基金損失的；
（四）向醫療保險經辦機構提供虛假憑證，造成基本醫療保險基金損失的；
（五）違反職工基本醫療保險管理規定的其他弄虛作假行為。
第五十八條參保人員有下列行為之一者，除向直接責任人追回已支付的統籌金外，視情節輕重，給予通報批評，暫停醫療保險待遇，建議單位給予行政處分，并處以不合理費用3-5倍罰款等。
（一）將本人《醫療保險證》轉借給他人或冒用他人的《醫療保險證》就診的；
（二）開虛假醫療費收據、處方、虛報冒領基本醫療保險統籌基金的；
（三）偽造、涂改醫藥費用收據、病歷、處方、檢查報告或自行開處方取藥，違規檢查，先診治，后補復式處方，授意醫護售藥人員作假的；
（四）因本人原因，不嚴格遵守職工基本醫療辦事程序，造成醫療費用不能報銷而無理取鬧的；
（五）其他違反基本醫療保險管理規定行為的。
第五十九條定點醫療機構、定點藥店及工作人員有下列行為之一者，除扣除不應由醫療保險基金支付的費用外，還將視情節輕重給予通報批評，限期整改，處以不合理費用3-5倍罰款，扣減定點醫療機構和定點藥店當月償付費用的5-10%等。對拒不整改或整改無效的單位，終止定點醫療機構、定點藥店基本醫療保險服務合同，直至取消其定點資格。對有關醫務人員取消醫療保險處方權，并建議單位對其在3年內不得晉級晉職。
（一）將非基本醫療保險支付的醫療費用列入基本醫療保險基金支付或不按規定結算醫療費用的；
（二）將非參保對象的醫療費用或應由個人自付的醫療費用納入基本醫療保險基金支付的；
（三）拒絕收治本醫療機構收治范圍的病人或拒絕使用醫療保險IC卡結算醫療費用的；
（四）不按處方劑量配藥或將處方用藥換成職工基本醫療保險用藥目錄以外的藥品或其他物品的；
（五）不嚴格執行基本醫療保險診療目錄、藥品目錄和服務設施標準的，分解收費、亂收費，不嚴格執行物價部門統一規定的藥品批零價差的零售價格的；
（六）不執行診療常規，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收入院治療或任意延長病人住院時間，采用病人掛名住院，做假病歷，或不按規定將病人收入超標準病房的；
（七）特殊檢查、特殊治療和超基本醫療保險范圍的診療服務項目，未征得患者本人或其家屬同意簽名而發生的醫療費用；
（八）利用各種手段非法獲得統籌基金和違反有關規定的其他情形。
第六十條醫療保險經辦機構工作人員有下列行為之一者，除由勞動保障行政部門責令其改正，還將視情節輕重對直接責任人和直接主管人員分別給予行政處分，處以不合理費用3-5倍的罰款等。
（一）未按規定將醫療保險費轉入個人帳戶、統籌基金帳戶的；
（二）貪污、挪用醫療保險基金的；
（三）違反醫療保險基金保值增值規定造成基金損失的；
（四）擅自減免或者增加用人單位應當繳納的醫療保險費的；
（五）擅自更改醫療保險待遇的；
（六）、索賄受賄的；
（七）其它違反基本醫療保險管理規定行為的。
第5篇：基本醫療和住院醫療范文
第一條為進一步完善我市基本醫療保險制度，建立健全多層次醫療保障體系，根據《*市城鎮居民醫療保險試點實施方案》，制定本細則。
第二條本細則所稱城鎮居民基本醫療保險，是指實行政府主導，部門協同，居民繳費和政府補助相結合，籌資和保障水平相一致的城鎮居民基本醫療保障制度。
第三條城鎮居民基本醫療保險制度的建設，遵循以下基本原則：
（一）低水平，廣覆蓋，逐步提高保障水平；
（二）家庭（個人）自愿參保；
（三）家庭（個人）繳費、政府補助、多方籌資；
（四）建立統籌基金，不建個人賬戶；
（五）保住院和門診特定項目治療；
（六）統籌基金以收定支、收支平衡、略有節余；
第四條城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，分級管理。
第五條市勞動保障行政部門是本市城鎮居民基本醫療保險的主管部門，負責本市城鎮居民基本醫療保險的管理和監督檢查?？h區勞動保障行政部門負責當地參保居民的醫療保險監督管理。
市社會保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險統籌、協調、指導和管理，以及《社會保障IC卡》的制作。
縣區社會保險經辦機構和鎮（鄉）、街道、社區勞動保障事務所，負責辦理當地城鎮居民參保登記、申報繳費、費用征收、《社會保障IC卡》的發放、《*市城鎮居民基本醫療保險證》的填制和發放、以及醫療費用的結算等工作。
第六條建立*市城鎮居民基本醫療保險聯席會議制度。市發展改革、勞動保障、教育、民政、財政、衛生、藥品監督等部門，按照各自的職責，協同做好城鎮居民基本醫療保險管理工作。
第七條建立全市統一的城鎮居民基本醫療保險管理信息系統，數據集中管理，經辦服務向縣區勞動保障事務所、社區延伸，提高工作效率和質量。衛生、財政、勞動保障、民政、人事等部門應落實相關職責，加強社區服務平臺建設，提高社區衛生資源的利用效率。二、三級定點醫療機構要充分發揮自身醫療資源優勢，積極創造條件，將醫療服務功能向社區衛生服務機構延伸。
第八條各級財政將城鎮居民基本醫療保險費補助列入同級財政預決算，財政補助按照實際參保城鎮居民人數進行補助。
第二章參保登記和繳費申報
第九條本市行政區域內，符合下列條件之一的，可以參加城鎮居民基本醫療保險：
（一）具有本市非農業戶籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民（含學齡前兒童）；
（二）本市城鎮中小學學生（包括職高、技校、中專學生）。
（三）暫無繳費能力尚未參加城鎮職工基本醫療保險的本市國有、集體困難企業職工和退休人員，可以自愿參加城鎮居民基本醫療保險。今后所在單位具備繳費能力的，其應參加城鎮職工基本醫療保險。
第十條參保登記
（一）符合參保條件的城鎮居民須持《戶口簿》、居民身份證及復印件、1寸近期免冠照片，以家庭（個人）為單位到居住地勞動保障事務所辦理參保手續。家庭成員發生增減變化的，應在1個月內辦理變更手續。
（二）在校中小學、幼兒園學生，由學校提供花名冊、照片并統一在學校所在地社會保險經辦機構申報登記。
（三）享受城市最低生活保障人員（以下稱低保對象）、低收入家庭60周歲以上的老年人（以下簡稱低收入老年人）、“三無人員”（指無生活來源、無勞動能力和無法定贍養、撫養、扶養義務人的人員）在辦理參保登記時，應同時提供當地民政部門出具的有效證明。
（四）喪失勞動能力的重度殘疾人辦理參保登記時，應同時提供當地殘疾人聯合會出具的有效證明。
（五）暫無繳費能力困難企業的職工和退休人員參保的，須由原主辦單位或主管部門提出申請，并經參保地城鎮居民基本醫療保險領導小組批準同意后，方可辦理參保登記。
第十一條基本醫療保險費繳納
（一）基本醫療保險費按自然年度繳納。居民首次參保時，上半年參保的，一次性繳清當年全年的費用，下半年參保的，一次性繳清當年下半年的費用，并從參保當年起，每年第四季度內一次性繳清次年的費用。繳費后，參保人員終止基本醫療保險關系的，其終止前所繳納的基本醫療保險費，社會保險經辦機構不予退還。
（二）城鎮居民基本醫療保險費由家庭（個人）到戶籍所在地的社會保險經辦機構繳納。
（三）在校中小學、幼兒園學生以學校為單位，由學校統一代收代繳到所在地的社會保險經辦機構。
（四）新生兒可在完成戶籍登記后辦理參保登記手續，并繳納當年的基本醫療保險費。
（五）低保對象、“三無人員”以及低收入老年人，在繳費時須進行資格審核。
第十二條城鎮居民基本醫療保險轉為城鎮職工基本醫療保險的，由參保居民到參保的社會保險經辦機構辦理停止繳費手續后，由轉入單位或參保人員個人到所屬社會保險事業局辦理參保手續，并按規定繳納醫療保險費。城鎮居民基本醫療保險繳費年限不計算為城鎮職工基本醫療保險繳費年限。
從城鎮職工基本醫療保險轉為城鎮居民基本醫療保險的，由所在單位或參保職工個人到參保的社會保險事業局辦理停止城鎮職工基本醫療保險參保手續，然后到戶籍所在地的縣區社會保險經辦機構辦理城鎮居民基本醫療保險參保申報登記，并按規定繳納醫療保險費。城鎮職工基本醫療保險繳費年限不計算為城鎮居民基本醫療保險繳費年限。
第三章基金籌集
第十三條城鎮居民基本醫療保險基金（以下簡稱醫?；穑┎挥嬚鞫悺①M，由以下幾項構成：
（一）家庭（個人）繳納的醫療保險費
（二）各級政府補助資金
（三）醫?；鹄⑹杖?/p>
（四）法律、法規規定的其他收入
第十四條各類中小學階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的居民籌資水平為每人每年110元，18周歲及以上居民籌資水平為每人每年210元。
第十五條家庭（個人）繳費和政府補助按下列標準確定：
（一）各類中小學階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的居民，家庭（個人）繳納30元，政府補助80元。其中屬低保對象或重度殘疾的，家庭（個人）繳納10元，政府補助100元。
（二）18周歲及以上的非從業居民，家庭（個人）繳納130元，政府補助80元。其中屬低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人或低收入家庭60周歲以上的老年人（以下稱“低收入老年人”）的，家庭（個人）繳納10元，政府補助200元。
（三）“三無人員”參加城鎮居民醫療保險的，家庭（個人）不繳費，由政府全額補助。
第十六條鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保繳費給予補助。
第四章基本醫療保險待遇
第十七條醫?；鹩糜谥Ц秴⒈＞用穹弦幎ǖ拈T診特定項目和住院醫療費用。
第十八條參保人員按時足額交納醫療保險費后，按下列規定享受住院和門診特定項目基本醫療保險待遇。
（一）2009年6月30日以前參保繳費的新參保人員，從參保繳費的次月1日起享受相應的醫療保險待遇。
（二）2009年7月1日以后新參保繳費人員，自參保繳費之日起6個月后發生的醫療費用享受相應的醫療保險待遇。
（三）2009年7月1日以后取得我市城鎮戶籍的新生嬰兒，在完成戶籍登記三個月內參保繳費的，從繳費的次月1日起享受相應的醫療保險待遇；超過三個月參保繳費的，自參保繳費之日起6個月后發生的醫療費用享受相應的醫療保險待遇。
第十九條參保后未按時繳費的，視為中斷繳費，從中斷繳費的次月1日起，停止享受基本醫療保險待遇。中斷繳費期間發生的醫療費用，醫?；鸩挥柚Ц丁?/p>
第二十條中斷繳費不滿6個月的，可以續保，續保人員應補交中斷期間的欠費，自補清欠費的次日起享受相應基本醫療保險待遇。中斷繳費超過6個月的，醫療保險關系自行終止。醫療保險關系自行終止后重新參保的，自參保繳費之日起6個月后發生的醫療費用享受相應的醫療保險待遇。
第二十一條2009年7月1日以后，參加城鎮職工基本醫療保險的人員，在中斷繳費3個月內轉為城鎮居民基本醫療保險的，從辦理完相關手續實施繳費后的次月1日起開始享受相應的居民醫療保險待遇。超過3個月的，自繳繳費之日起6個月后發生的醫療費用享受相應的醫療保險待遇。
第二十二條城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和標準參照我市城鎮職工基本醫療的有關規定執行；兒童用藥標準按勞動保障部《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（勞社部發〔*〕37號）執行；國家和省另有規定的，從其規定。
第二十三條城鎮居民基本醫療保險按照醫院級別分別設置住院醫?；鹬Ц兜钠鸶稑藴?，起付標準以下的費用由參保居民個人負擔；起付標準以上的費用，由醫?；鸷蛥⒈＞用癜幢壤謸?。
（一）住院起付標準為：一級醫療機構（含鄉鎮衛生院和社區醫療服務機構）40元；二級醫療機構200元；三級醫療機構400元。低保對象、“三無人員”、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入老年人、重度殘疾的學生和少年兒童起付標準減半。
（二）起付標準以上的住院醫療費用,醫?；鸬闹Ц侗壤謩e為：在一級醫療機構、鄉鎮衛生院和社區醫療服務機構發生的住院、留院觀察費用，醫?；鹬Ц?0%；在二級醫療機構發生的住院費用，醫?；鹬Ц?0%；在三級醫療機構發生的住院費用，醫?；鹬Ц?0%。
第二十四條參保居民的門診特定項目治療范圍參照我市城鎮職工基本醫療的規定，發生符合規定的門診特定項目治療費用，醫?；饡喊?0%支付。具體管理細則參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
第二十五條參保居民因危、急、重癥等情況在門診實施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費用并入住院醫療費用。
第二十六條醫?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~（指在一個保險年度內,醫?；鹄塾嬛Ц秴⒈＞用穹弦幎ǖ尼t療費用的最高限額）為每人每年4萬元。
第二十七條居民連續參保繳費滿3年的，醫保基金報銷比例和年度最高支付限額增加2%，以后每增加一年繳費再增加2%，最多增加不超過原標準的20%。
中斷繳費6個月后再次參保的，視同首次參保，繳費年限重新計算。
第二十八條有下列情形之一的醫療費用，醫?；鸩挥柚Ц叮?/p>
（一）在國外或港、澳、臺地區治療的；
（二）因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘（精神病除外）就醫的；
（三）交通事故、醫療事故等就醫的；
（四）屬于工傷保險（含職業?。┲Ц斗秶?；
（五）除緊急搶救外，未按規定辦理轉院手續，或在非定點醫療機構就醫的；
（六）按國家及省、市有關規定不予支付的其他費用。
第五章基本醫療費用的結算
第二十九條我市范圍內的城鎮職工醫保定點醫療機構即為居民醫保協議醫療機構，參保居民可在其中自主選擇就醫。社會保險經辦機構按照平等自愿的原則，與城鎮居民基本醫療保險協議醫療機構簽訂服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。
第三十條參保居民因病需要住院或進行門診特定項目治療的，應持《社會保障IC卡》和《*市城鎮居民基本醫療保險證》，到協議醫療機構治療。發生的符合規定的基本醫療費用，屬個人負擔的部分，由個人同協議醫療機構結算；屬醫?；鹭摀牟糠?，由協議醫療機構和社會保險經辦機構按月結算。
第三十一條參保居民因病情需要轉往市外醫療機構治療的，參照*市城鎮職工基本醫療保險的規定辦理轉診轉院手續。外出探親、務工等在異地因突發疾病需就地急救、搶救的，應在入院后3天內(法定假日順延)向縣區社保經辦機構申報備案。
上述人員起付線標準按對應的醫院級別執行,在非協議醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，由參保居民在治療終結后60日內到所屬社保經辦機構報銷，報銷所需資料參照我市城鎮職工基本醫療保險的規定執行。
第六章基本醫療保險的管理與監督
第三十二條城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保險基金財政專戶統一管理,實行收支兩條線、單獨列賬、獨立核算、專款專用,不得擠占挪用，確保基金安全。
第三十三條社會保險經辦機構要建立健全城鎮居民基本醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內部控制制度，確保基金安全。要定期報告城鎮居民基本醫療保險基金的收支情況，定期向社會公布，接受社會監督。
第三十四條各級勞動保障、財政、審計部門要在各自職責范圍內，加強對城鎮居民基本醫療保險基金的監督管理。
第三十五條建立由政府有關部門、居民代表、定點醫療機構和有關專家組成的醫?；鸨O督組織，加強對醫?；鸬纳鐣O督。
第6篇：基本醫療和住院醫療范文
第一條符合參保條件的鄉鎮以上在校學生、托幼機構幼兒（以下簡稱學生），到所在學校、托幼機構辦理參保登記、繳費手續；其他參保人員到戶籍所在地鄉鎮、街道勞動保障所、社區勞動保障服務站辦理參保登記、繳費手續。
第二條城鎮居民辦理參保登記手續時需提供以下資料：
（一）戶口薄及復印件（學生除外）1份；
（二）身份證及復印件（學生除外）1份；
（三）1寸近期免冠彩照2張（學生、幼兒1張）；
屬于城市低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人、“三無人員”，還需提供證明其身份的《*市城鎮居民最低生活保障金領取證》、《中華人民共和國殘疾人證》（一、二級殘疾人）及復印件或其他證明。
第三條參保居民（含在校學生和18周歲以下未在校的少年兒童、嬰幼兒）中享受政府特殊補助的低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人，各組織機構、單位應在所在地公示一周無異議后，方可向醫保經辦機構申報基礎資料，醫保經辦機構審核后，按規定享受政府補助待遇。
第二章基金籌集
第四條2008年度學生和未滿18周歲的非在校少年兒童按110元籌集，其中個人繳納20元，屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童，個人繳納10元。18周歲以上城鎮非從業居民，按每人300元的標準籌集，其中個人繳納210元。特殊人群中屬于城市低保人員、低收入家庭中60周歲以上老年人個人繳納130元，低保中的重度殘疾人員個人繳納110元，三無人員個人不繳納醫療保險費。個人繳納后的差額部分由政府補助資金予以補助。以后每個年度繳費標準及政府補助標準由市勞動保障局會同市財政局予以確定和公布。
第五條新參保的居民，辦理參保手續當月處于最低生活保障金領取期的，該統籌年度享受政府特殊補助；上年12個月處于最低生活保障金領取期的已參保居民,續繳下一統籌年度醫保費時，享受政府特殊補助。新參保的60周歲以上老年人，辦理參保手續前6個月的家庭人均收入低于我市最低生活保障標準3倍以下的，該統籌年度享受政府特殊補助；已參保的低收入家庭60周歲以上老年人，上年7至12月的家庭人均收入低于我市最低生活保障標準3倍以下的，續繳下一統籌年度醫保費時，享受政府特殊補助。
第六條同時具備享受政府特殊補助兩種或兩種以上身份的人員，按就高不就低的原則享受一種政府補助。
第七條城鎮居民實行按統籌年度一次性繳納下一年度基本醫療保險費用的繳費辦法。學生繳納醫療保險費用的時間為每年9月1日至10月31日，其他人員繳納下一統籌年度醫療保險費的時間為每年的10月1日至12月31日。參保后未在規定繳費時間內繳納下一年度醫療保險費的視為中斷繳費。
第八條參加城鎮居民基本醫療保險的人員應連續足額繳納醫療保險費，中斷繳費的居民，續保時應一次性繳納欠繳的統籌年度的全額醫療保險費。欠繳費期間發生的醫療費用由個人承擔。
第九條學生和入托的少年兒童由所在學校、托幼機構統一組織參保并代收代繳醫療保險費。其他參保人員以家庭為單位，憑鄉鎮、街道勞動保障所、社區勞動保障服務站出具的“城鎮居民基本醫療保險繳費通知書”到當地城鎮居民基本醫療保險經辦機構指定銀行、指定賬戶一次性繳清下一年度醫療保險費，再憑銀行繳費憑證到所在鄉鎮、街道勞動保障所、社區勞動保障服務站辦理參保手續并開據醫療保險收費票據。
第十條鄉鎮、街道勞動保障所、社區勞動保障服務站、學校、托幼機構在完成城鎮居民基本醫療保險登記、繳費后，于每月的20日前到當地醫療保險經辦機構報送上月21日至當月20日期間內參（續）保人員的基礎資料及繳費信息，并核銷票據；醫療保險經辦機構應定期與各組織機構或單位對賬。各當地醫療保險經辦機構應在當月30日前完成已繳費人員參（續）保生效的確認工作，并在規定時間內核發*市城鎮居民基本醫療保險證、卡。
第十一條參保居民戶口外遷、中斷繳費、死亡等，無論參保期間是否享受過醫保待遇，其已繳納的醫保費均不予退還。
第十二條醫療保險經辦機構設立城鎮居民基本醫療保險基金收入戶、支出戶，財政設立城鎮居民基本醫療保險基金專戶。各組織機構、單位收取的個人參保費用須及時劃繳到收入戶。醫療保險經辦機構于每月月末從其收入戶統一轉入財政基金專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。
第十三條有條件的單位，對所屬職工家屬、供養直系親屬個人繳納城鎮居民基本醫療保險費的補助可在單位福利費中列支。供養直系親屬的范圍按國家勞動和社會保障部令第18號《因工死亡職工供養親屬范圍規定》執行。
第十四條城鎮居民基本醫療保險基金的銀行計息辦法按城鎮職工基本醫療保險基金的銀行計息辦法執行。
第三章待遇支付
第十五條參保人員住院（含符合特殊疾病門診治療）執行《四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《*市基本醫療保險診療項目和醫療服務設施管理暫行辦法》（自勞發〔2000〕249號），超出《四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《*市基本醫療保險診療項目和醫療服務設施管理暫行辦法》的醫療費用醫保基金不予支付，由患者個人負擔。
第十六條城鎮居民住院醫療費用的報銷實行單次住院結算，起付標準以上支付限額以下符合報銷范圍的部分按比例支付，年度基金支付實行最高支付限額。
（一）起付線標準：三級醫療機構600元，二級醫療機構500元，一級及以下的醫療機構300元，政府舉辦的社區衛生服務機構為200元。
（二）起付線以上的符合報銷范圍的住院醫療費用報銷比例：三級醫療機構50%，二級醫療機構55%，一級醫療機構60%，政府舉辦的社區衛生服務機構65%，學生和18周歲以下的非在校少年兒童的報銷比例在此基礎上提高5%。
（三）最高支付限額：每人每年20000元（含特殊疾病門診費用）。
第十七條參保人員經批準轉上級醫院住院、探親、旅游等在外因患急癥住當地定點醫院發生的醫療費用符合城鎮居民基本醫療保險規定范圍的住院醫療費用，首先自付10%后，起付標準為600元，超過起付標準以上至最高支付限額以下的住院醫療費用統籌基金支付的比例按第十六條規定報銷。異地安置人員按本市住院標準、比例報銷。
第十八條經上級定點醫院住院治療轉入到政府舉辦的社區衛生服務中心、鄉鎮定點醫院住院治療，不再承擔轉入醫療機構當次起付線，經下級醫院轉上級醫院的，只負擔與轉入醫院當次起付線標準之差。
第十九條城鎮居民基本醫療保險待遇的支付期限：
（一）從城鎮居民基本醫療保險實施之日起至2008年12月31日內參保繳費的，從參保繳費次月起，享受城鎮居民基本醫療保險暫行辦法規定的醫療保險待遇；
（二）2009年1月1日以后參保繳費的，自參保繳費之日起滿6個月后，享受城鎮居民基本醫療保險暫行辦法規定的醫療保險待遇；
（三）參保中斷一年后繳費續保的，在補繳以前年度全額醫療保險費后，自續保繳費之日起滿一年后，享受城鎮居民基本醫療保險辦法規定的醫療保險待遇。
第二十條新生兒在辦理戶口登記后一個月以內辦理城鎮居民基本醫療保險參保繳費手續的，從辦理之日的次月起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
第二十一條城鎮居民基本醫療保險基金不予支付的情形：
（一）因打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫療事故及其它責任事故等引發的住院醫療費用；
（二）市內出院超過1個月、市外出院超過2個月未到當地醫療保險經辦機構辦理報銷手續的住院醫療費用；
（三）未按規定辦理轉院或備案手續住院發生的醫療費用；
（四）中斷繳費期間發生的住院醫療費用；
（五）出院超量帶藥和與病情不符藥品的藥品費用；
（六）在非定點醫療機構發生的住院醫療費用；
（七）弄虛作假的醫療費用；
（八）其他不屬于報銷范圍的費用。
第四章定點服務管理
第二十二條市、區（縣）城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構原則上為城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構。醫療保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。
第二十三條市內住院及醫療費用結算
（1）參保居民持本人醫保證、卡可到市內定點醫療機構住院。
（2）病員入院時，應按醫院要求預交個人負擔部分醫療費。出院時按照多退少補原則結清個人負擔部分醫療費后即可離院。屬于居民醫療保險基金支付的住院費，由定點醫院直接與醫療保險經辦機構結算。
第二十四條外地住院及醫療費報銷
（1）參保居民經批準轉往上級醫院住院，探親、旅游期間患急癥在當地醫保定點醫院住院以及異地安置人員住院（入院3日內向所屬醫保經辦機構報告備案）發生的醫療費用，由個人墊付醫療費用出院后，2個月內到所屬醫療保險經辦機構按《暫行辦法》規定報銷住院費。
（2）報銷住院費需提供的資料：出院證明、住院費明細清單（應標明收費項目的名稱、單價、數量、總價）、住院病案首頁復印件、住院病歷復印件、有效收費發票、醫保證、卡。
第二十五條特殊疾病的辦理及費用報銷
（1）惡性腫瘤放化療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、白血病及尿毒癥透析治療患者，在備案的市內固定就醫醫院門診治療該種疾病的診療費，每半年視同單次住院費報銷一次。
（2）腎、肝、骨髓移植患者，按照醫囑在備案醫療機構的定期檢查費用和在備案供藥機構購買的抗排異藥物，視同住院醫療費，每季度到所屬醫保經辦機構報銷一次。
（3）患有上述門診大病的參保居民，在所屬醫療保險經辦機構辦理備案手續時，需提供本人書面申請、有效疾病診斷證明（有住院史的提供住院病歷復印件）、1寸近期免冠彩照2張、最新治療方案或最新服藥醫囑。
（4）居民醫保特殊疾病的認定辦理按城鎮職工基本醫療保險特殊病種辦理規定執行。
第二十六條轉診、轉院
（一）轉診、轉院條件。（1）經檢查、會診仍不能確診的疑難病癥；不具備診治、搶救條件的危重病癥；因缺少設施設備或未開展某些診療項目而無法對急難危重患者進行救治的。（2）診斷明確的多發病、常見病或手術后可到社區衛生服務機構住院進行后續治療的。
（二）轉診、轉院程序。（1）主管醫生、科主任提出轉院建議，經醫院醫務科組織會診同意后填寫《*市城鎮居民基本醫療保險轉院審批表》，報所屬醫保經辦機構審批。（2）轉市外上級醫院住院治療的，原則上轉我省華西醫大附屬醫院、省第一人民醫院、省腫瘤醫院。由我市定點三級綜合醫院出具“轉院建議”，報所屬醫保經辦機構審批。緊急情況，憑“轉院建議”先期轉院，轉院后5個工作日內補辦審批手續。（3）轉省外上級醫院住院治療的，原則上憑華西醫大附屬醫院、省第一人民醫院、省腫瘤醫院出具的“轉院建議”，經所在地醫療保險經辦機構批準登記后，方可轉院。緊急情況，憑以上醫院的“轉院建議”先期轉院，轉院后7個工作日內補辦審批登記手續。
（三）二、三級定點醫院應盡可能將已經確診的一般慢性病、常見病患者和手術后進入康復期治療的患者，轉到定點社區衛生服務機構治療。
（四）未履行轉診、轉院手續擅自到外地醫院就醫或擅自改變醫院住院的，其醫療費醫保基金不予支付。
第二十七條定點醫院和定點社區衛生服務中心要與醫療保險經辦機構實行計算機聯網結算，嚴格履行醫療保險服務協議，在保證基本醫療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，保證城鎮居民基本醫療保險基金的合理使用。
第二十八條參保城鎮居民住院，憑城鎮居民基本醫療保險證、卡辦理入院手續。定點醫療機構應認真核對其就醫證、卡，嚴格掌握入、出院標準，杜絕掛名住院與冒名住院。
定點醫療機構按照有關規定辦理城鎮居民基本醫療保險住院登記等相關手續，及時向當地醫療保險經辦機構申報。
第二十九條凡使用單價在1000元及以上的人工器官、體內置換等特殊材料，應經當地醫療保險經辦機構審批同意，急救病員應先搶救而后履行補辦手續。
第三十條使用“乙類目錄”藥品或實施基本醫療保險支付部分費用的診療項目、自費藥品和自費診療項目，定點醫療機構必須征得病員或其家屬同意，并履行簽字手續。未經病員或其家屬同意的，病員或其家屬應予拒付。
第三十一條出院帶藥實行限量管理，急性病為3—5日，慢性病為7一14日。
第五章基金管理
第三十二條居民醫?；饘嵭惺罩蓷l線管理，單獨建帳、單獨核算。
第三十三條居民醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。區（縣）經辦機構要建立健全預決算制度，財務會計制度和內部審計制度，確?；鸬陌踩\營；要嚴格審查醫療費開支，在確認其符合有關規定的情況下應及時支付醫療費用。
第三十四條各區（縣）醫療保險經辦機構每月將收入戶基金轉入本級財政專戶；各區（縣）財政每年按城鎮居民基本醫療保險籌資總額的5%提取統籌調劑基金一次性上繳市財政專戶管理。統籌調劑基金的使用按相關部門規定執行。
第三十五條市勞動保障部門對區（縣）醫保經辦機構的基金財務管理進行審計監督。每月5日前，區(縣)勞動保障局、區（縣）醫療保險經辦機構分別向市勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構報送上月的基金收支報表。
各級勞動保障部門和財政部門要加強對居民醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對基金的收支情況和管理情況進行審計。各區（縣）應設立由政府有關部門代表，參保居民代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強基金的社會監督。
第六章醫療保險責任
第三十六條參保人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門，視情節輕重，給予通報批評，暫停其醫療保險統籌支付待遇一年并追回流失的醫保金；構成犯罪的，依法移送司法機關，追究刑事責任。
（一）將本人《醫?？ā?、《醫保證》轉借他人使用的；
（二）用他人《醫?？ā?、《醫保證》冒名就診的；
（三）私自涂改處方、費用單據發票，虛報冒領醫療保險基金的；
（四）利用《醫保卡》、《醫保證》在定點醫療機構、定點藥店開購藥品進行非法倒賣的；
（五）其他騙取醫療保險待遇或者騙取醫療保險基金支出的行為。
第三十七條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，追回已發生的違規費用，由勞動保障行政部門視情節輕重給予通報批評、限期整改、暫停定點資格、暫停醫師醫保處方資格及依法進行處罰；構成犯罪的，依法移送司法機關，追究刑事責任。
（一）為參保人員提供與所患疾病無關的檢查、治療、藥物和服務的；
（二）不按照規定限量開藥或搭車開藥串換藥品的；
（三）未經參?；颊咄?，使用醫療保險規定范圍外藥品、診療項目和服務設施的；
（四）對參?；颊呦薅ㄗ≡嘿M用的；
（五）無正當理由拒收參保患者住院治療的；
（六）不執行藥品及醫療收費價格規定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費的；
（七）將非參保對象的醫療費用或將非醫療保險支付范圍的費用列入醫療保險基金支付范圍，騙取醫療保險基金的；
（八）采取掛床住院、分解住院、冒名住院等手段騙取醫療保險基金的；
（九）偽造醫療文書騙取醫療保險基金的；
（十）不按要求給予參保人員就診優惠的；
（十一）其他違反醫療保險管理規定騙取基本醫療保險基金的行為。
第三十八條醫療保險經辦機構及其工作人員有下列情況之一的，由勞動保障行政部門責令改正，并對責任人員給予行政處分；構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任：
（一）與定點醫療機構人員合謀騙取醫療保險基金的；
（二）貪污、挪用醫療保險基金的；
（三）違反規定審批和支付醫療保險待遇的；
（四）違反醫療保險基金使用管理規定，造成醫療保險基金損失的；
（五）利用職權和工作之便索賄受賄、、損公肥私的。
第三十九條勞動保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監察機關給予行政處分；構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任：
第7篇：基本醫療和住院醫療范文
第一條根據《吉林省人民政府辦公廳轉發省勞動保障廳等部門關于進一步完善我省城鎮職工醫療保險制度的通知》（吉政辦發［2005］21號）和《*市人民政府關于印發城鎮職工基本醫療保險、工傷保險、生育保險辦法（試行）的通知》（舒政發［2001］57號）精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條建立城鎮居民住院醫療保險的主要任務是：解決城鎮居民，特別是低收入人群、困難職工和退休人員的醫療保障問題。
第三條建立城鎮居民住院醫療保險的目標是：在城鎮職工基本醫療保險制度基礎上，進一步建立健全多層次醫療保障體系，實現城鎮居民醫療保障。
第四條本辦法所稱城鎮居民住院醫療保險，是指政府組織引導、居民個人繳費，低進低出，繳費和待遇水平相一致，為城鎮居民提供住院醫療保障的醫療保險辦法。
第五條本辦法適用范圍：具有*市城鎮非農業戶口并居住在本市的城鎮居民、個體勞動者、自由職業者、靈活就業人員、失業人員、各類學校的在校學生、沒有能力參加城鎮職工基本醫療保險的困難職工和退休人員、關閉破產企業的退休人員以及在*市區內工作的外來務工人員（指在國家規定的法定工作年齡范圍內并與用人單位簽定一年以上勞動合同的），都可以以企業、學校、團體、街道、社區、家庭為單位參加城鎮居民住院醫療保險。
第六條參加城鎮居民住院醫療保險的居民，必須同時參加大額補充醫療保險。
第七條城鎮居民住院醫療保險實行收支兩條線管理，單獨建帳、單獨核算、單獨運行、單獨管理，以收定支，收支平衡。
第八條市勞動保障行政部門是城鎮居民住院醫療保險的主管部門，負責城鎮居民住院醫療保險的組織實施和管理工作。財政、衛生等相關部門和單位給予協助和支持。醫療保險經辦中心是城鎮居民住院醫療保險業務的經辦機構，負責城鎮居民住院醫療保險基金的籌集、使用和管理等項業務工作。
第九條城鎮居民住院醫療保險納入全市社會事業發展規劃和工作計劃，實行目標管理、公平運作、民主監督。第二章基金的籌集、繳費標準和辦法
第十條城鎮居民住院醫療保險基金的來源
（一）居民個人繳納的住院醫療保險費；
（二）基金的利息收入；
（三）按規定收取的滯納金；
（四）法律、法規規定的其它收入。
第十一條城鎮居民住院醫療保險費繳費標準
（一）居民住院醫療保險費繳費標準為每人每年180元，大額補充保險每人每年60元。
（二）中小學學生（包括勞動技術學校、職業技能學校學生和學前班兒童）繳費標準為每人每年50元；
第十二條參保居民（不含在校學生）參保繳費工作由市勞動和社會保障局組織街道（鄉鎮）社區勞動保障工作機構進行，街道（鄉鎮）社區勞動保障工作機構負責居民參保的宣傳動員、登記收費和變更手續等項工作，并按規定時間到市醫療保險經辦中心報送有關材料，辦理相關手續。
第十三條外來務工人員、有工作單位的困難職工和退休人員參保繳費由單位統一辦理。
第十四條學生、兒童參保工作由所在學校負責，直接到醫療保險經辦中心辦理參保手續。
第十五條以個人身份直接辦理參保繳費的，必須出具同一戶口本上其他家庭成員參加醫療保險情況的有效證明。
第十六條參加城鎮居民住院醫療保險，必須按年度連續繳費，不按時繳納居民住院醫療保險費的，所欠費從欠繳之日起，按日計算加收千分之二的滯納金，并從欠費之日起停止享受居民住院醫療保險待遇。一個月內補足欠費7日內恢復居民住院醫療保險待遇；超過一個月補足欠費的，從補足欠費之日起三個月后恢復享受居民住院醫療保險待遇，欠費期間發生的醫療費不予支付；欠費人員不得以新參保人員身份參加居民住院醫療保險。
第十七條市醫療保險經辦中心在收到參保人繳納的住院醫療保險費后，應統一向單位或個人開具“社會保險費收款收據”。
第十八條居民住院醫療保險費不得減免。個人繳納的住院醫療保險費不記入所得稅計算基數。
第十九條居民住院醫療保險費繳費標準將隨著經濟發展和住院醫療保險基金運作狀況適當調整。調整標準和操作方案由市勞動和社會保障局會同有關部門提出，報市人民政府批準。
第二十條居民住院醫療保險費納入社會保障基金財政專戶，?？顚Ｓ茫瑢嵭惺罩蓷l線管理，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用。
第二十一條本辦法實施后符合參保條件的居民6個月內參保的，繳費3個月后即可享受統籌基金補償待遇；6個月后參保的，繳費6個月后才可享受補償待遇。
第二十二條自本辦法實施之日起，符合參加居民住院醫療保險條件未及時參保的，一年以上二年以下的，在辦理參保手續時，應按參保時繳費標準的20%增繳參保前的年限費用；二年以上三年以下的，應按參保時繳費標準的30%增繳參保前的年限費用；三年以上的應按參保時繳費標準的50%增繳參保前的年限費用。
第二十三條參加居民住院醫療保險的企業、單位在已具備參加城鎮職工基本醫療保險的經濟能力情況下，須轉入城鎮職工基本醫療保險，并補繳參加城市居民基本醫療保險繳費年限期間的與基本醫療保險費的差額，其參加居民基本醫療保險繳費年限，可合并記入城鎮職工基本醫療保險繳費年限。未補繳差額費的，其參加城鎮居民住院醫療保險的年限不記入城鎮職工基本醫療保險繳費年限。
第三章醫療保險待遇
第二十四條城鎮居民以單位、團體或家庭參保，在市醫療保險經辦中心登記繳費3個月之內，市醫療保險經辦中心為其制發城鎮居民住院醫療保險卡和門診病歷本，由參保企業、學校或參保者本人領取。
第二十五條城鎮居民住院醫療保險卡是居民享受住院醫療保險待遇的身份證明，門診病歷本用以記載診斷、用藥和檢查治療項目的明細。
第二十六條城鎮居民住院醫療保險實行定點醫療機構管理辦法，參保居民在城鎮居民住院醫療保險定點醫療機構范圍內，選定1—2家定點醫療機構，作為本人住院的定點醫療機構。
第二十七條參保居民門診醫療費自費，住院所發生的醫療費，參照我市城鎮職工基本醫療保險執行的《吉林省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《吉林省基本醫療保險診療目錄》和《吉林省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和標準》等有關規定執行。
第二十八條參保居民在定點醫療機構住院，先自付住院起付線費用，起付線標準按省及省以上醫療機構、市（區）級醫療機構（含市級?？漆t院）、*市本級醫療、鄉鎮級醫療機構（含廠礦、院校醫院）依次為500元、400元、300元、200元，年度內第二次、第三次住院起付線標準依據醫院級別依次降低50元。從第四次住院起，起付線標準不再降低。
第二十九條居民住院醫療保險基金年度支付住院醫療費實行最高支付限額，其中：居民在年度內累計最高支付12000元，超過12000元以上部分由大額補充保險支付，年度內支付最高額為80000元。學生在年度內累計最高支付為24000元。
第三十條在起付線以上最高支付限額以下的住院醫療費用，甲類藥品費個人負擔30%，乙類藥品費個人負擔35%，“高精尖”檢查治療費個人負擔40%，住院床位費自付。
第三十一條因急診到非定點醫療機構住院發生的醫療費用，在住院2日內，持城鎮居民住院醫療保險卡到市醫療保險經辦中心登記備案。經市醫療保險經辦中心審核同意，可繼續在非定點醫療機構治療或轉入定點醫療機構治療。
第三十二條在非定點醫療機構住院辦理出院結算后，在一個月內，持醫療保險卡、醫療費收據、住院病志復印件、復寫處方（住院結算單）和出院診斷，到市醫療保險經辦中心補償應由住院醫療保險基金償付的醫療費用。
第三十三條需轉診去外地住院治療的參保居民，必須經所確定的定點醫療機構同意，經有轉診資格的省級定點醫療機構（含市級?？漆t院）主任醫師提出轉診意見，報市醫療保險經辦中心批準后方可轉診。醫療費由個人墊付，醫療終結后一個月內，到市醫療保險經辦中心補償應由住院醫療保險基金償付的醫療費用。
第三十四條轉診去外地，符合城鎮居民住院保險支付范圍的醫療費，在起付線以上最高支付限額以下，個人一律自負50%，保險基金補償50%，住院床位費自付。
第三十五條學生自參保之日起，享受住院醫療保險待遇，待遇標準按城鎮居民住院標準審核。在校學習期間因意外傷害事故而發生的符合規定的門診或急診醫療費（限無責任人的意外傷害事故），本人或親屬向市醫療保險經辦中心申請，經審核確認，住院醫療保險基金補償50%。
第四章醫療服務及結算管理
第三十六條市勞動和社會保障局負責城鎮居民住院醫療保險定點醫療機構的資格認定。在資格認定基礎上由市醫療保險經辦中心確定定點醫療機構，并與之簽定服務協議。
第三十七條，城鎮居民住院醫療保險定點醫療機構的醫療服務行為，要嚴格遵守吉林省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療目錄和醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準，超目錄范圍、標準的不予結算。
第三十八條，城鎮居民住院醫療保險費用實行據實結算辦法。參保居民就醫時所發生的符合居民住院醫療保險基金支付范圍的醫療費，由定點醫療機構記帳，其中按照規定應由個人自付的部分，由個人以現金方式支付；應由基金支付的部分，由定點醫療機構暫墊付。
第8篇：基本醫療和住院醫療范文
【摘要】 目的 了解基本醫療保險費用變化趨勢及費用項目構成，分析趨勢變化原因，并提出合理化建議。方法 采用Excel 2003 和SQL server 2000的Analysis Service軟件，在構建多維數據集的基礎上，對基本醫療保險費用進行趨勢變化的描述性統計分析。結論 醫療保險逐漸成為醫院補償的主要渠道，在控制醫療費用不合理增長的同時，也要合理地使用醫療保險基金。
【關鍵詞】 基本醫療保險； 費用構成； 趨勢分析
Analysis on the Composing of Basic Medical Insurance Expenditure and its Trend in Hospital
LIU Wei， XIA Lei， CHEN Min. Hubei Armed Military General Hospital， Wuhan， 430061， China
【Abstract】 Objectives To find out the changing trend of the basic medical insurance expenditure and its composing， to analyze the cause of the changing trend， and then to bring forward some suggestions. Methods The data was analyzed to describe the changing trend of the basic medical insurance expenditure by using Excel 2003 and SQL server 2000. Conclusions Medical insurance is becoming the main compensation channel for hospital， when controlling the irrational increase of medical expenditure， we should make use of the medical insurance fund rationally.
【Key words】 Basic medical insurance; Expenditure composing； Trend analysis
自2002年7月啟動了基本醫療保險工作，參保病人數逐年增加。本文通過對2002年7月~2004年12月醫保病人費用發生情況及趨勢變化進行分析，以反映該院的費用控制效果及醫療服務質量、規范程度、價格的合理性等，從而為醫院管理者掌握醫院醫療保險基本情況提供信息支持，也可為醫療保險管理部門確定管理的重點方向，建立合理的費用控制機制提供參考。
1 資料來源與方法
資料來源于湖北武警某醫院醫療保險信息系統中2002年7月~2004年12月兩年半的所有參保病人的醫療保險費用明細及部分分類核算數據，其中包括不同時間各門診及住院科室的醫療總收入、普通門診核算、重癥門診核算、住院費用明細、住院分戶帳及醫療費用明細等定量數據。
研究方法采用Excel 2003 和SQL server 2000的Analysis Service軟件，在構建多維數據集的基礎上，對該院基本醫療保險費用的情況、門診和住院費用項目構成情況，以及基本醫療保險主要醫療指標等進行趨勢變化的描述性統計分析。
2 結果
21 醫療保險基本情況
湖北武警某醫院自2002年7月啟動基本醫療保險工作后，參保病人數逐年增加。2002年7~12月普通門診、重癥門診、住院人次數分別為1 330、141、189，2003年增加為10 363、1 514、1 307，到2004年則增加為29 091、4 187、2 974，每年的增長幅度>50％。2002~2004年普通門診、重癥門診、住院的次均醫療費用分別由2002年的6402、26713、3 48335元增長為2003年的8050、37184、4 13669元，到2004年增長為9370、35780、5 36166元。
22 醫療保險費用基本情況
湖北武警某醫院2002~2004年的門診和住院各項次均醫療費用普遍呈增長趨勢，特別是普通門診和住院的次均醫療費用漲幅較大，普通門診次均醫療費用2003年較2002年增長了2572％，2004年較2002年增長了4636％，住院次均基本醫療費用2003年較2002年增長了1876％，2004年較2002年增長了5392％。其中普通門診的次均個人支付費用呈下降趨勢，由2002年的次均2071元下降為2003年的1518元和2004年的1366元 。
23 門診基本醫療保險費用構成
2002~2004年門診基本醫療保險各項費用構成比中，無論是普通門診還是重癥門診，藥品費所占的比重始終居第1位，且均大于50％，重癥門診的藥品費比例明顯高于普通門診，在60％以上，這可能與該院重癥門診的收治病種及病人的基本病況有關，并且藥品費所占的百分比重有明顯的逐年增加趨勢。普通門診費用構成中居第2、3、4、5位的分別是處置費、特檢費、化驗費和放射費；重癥門診費用構成比重中透析費居第2，處置費和化驗費分居第3、4位，詳見表1。
24 住院基本醫療保險費用構成
2002~2004年住院基本醫療保險各項費用構成比中，與門診費用構成相似，藥品費所占比重居第1位，且比重有明顯的逐年上升趨勢，分別為2002年的3062％，2003年的3472％，2004年的3695％，明顯低于門診藥品費所占比重。處置費居第2位，所占比重大于25％，其次是床位費和化驗費，且這3項費用的構成百分比重呈下降趨勢。而手術費所占比重縱觀3年略呈上升趨勢，見圖1 。
圖1 2002下半年~2004年住院基本醫療保險費用項目構成
25 基本醫療保險主要醫療指標對比
通過對2002下半年~2004年門診及住院醫保病人的費用明細進行統計分析，歸納了4項主要醫療指標的情況。這3年藥品費用占醫療總收入均大于32％，乙類藥品費用占總藥品費用均大于39％，自費費用占總醫療費用均大于9％，個人負擔占醫療費用均大于30％，而且這4項指標3年內均有明顯的上升趨勢，詳見表2。
3 分析與討論
31 控制醫療費用的不合理增長
從湖北武警某醫院2002年7月~2004年12月的醫保費用分析數據中可以看出，無論普通門診、重癥門診還是住院的次均醫療費用都呈明顯的上升趨勢。在各項費用構成百分比中，藥品費所占表1 2002下半年~2004年門診基本醫療保險各項費用構成情況的比重仍然很高，醫保主要醫療指標3年內呈明顯上升趨勢。醫療保險費用的增長有醫療服務供方、醫療保險需方和保險管理3方面的原因。由于醫療技術的進步、醫療成本的提高、不規范醫療行為的發生，再加上參保人數的增加和參保人員的結構變化（退休人員的比例顯著增高導致疾病譜的變化），以及目前醫療保險費用控制措施的漏洞和醫療保險監督機制的不完善等因素，都導致了費用的上升和藥品費比重的增加。因此，控制醫療費用的不合理增長主要要從以上3方面著手。
轉貼于
32 合理使用醫療保險基金
湖北武警某醫院2002年7月啟動基本醫療保險工作，參保人員的就診數量呈逐年顯著增加趨勢，在該院就診的參保病人存在著“四多”現象，即：老年病人多、退休人員多、低收入人員多、危重病人多，從而帶動了內科經濟的發展；同時，也使該院的醫保病人次均費用遠遠高于地方收費病人，但醫保的定額使用不足，存在定額節余，原因在于醫保病人的自費比例和個人自付比例偏高，其中自費比例超過4%，個人自付比例超過12%，使統籌支付和個人支付的比例失調。由于該院收治的門診重癥病種主要是高血壓、糖尿病、癌癥、尿毒癥、肝硬化等慢性頑癥，因此門診重癥治療中出現了超范圍用藥和超量的情況。同時，醫院要對統籌為零的病人逐一進行分析，是門診將不夠住院標準的進行收治，還是住院醫生未能合理使用定額，要嚴把醫保病人住院收治關。
33 醫療保險逐漸成為醫院補償的主要渠道
湖北武警某醫院的醫保支付費用從2002下半年的79萬元增長到2003年的702萬元，到2004年增長到2 150萬元，比上年增加了203％。3年內醫院總醫療收入分別為2 575萬元，3 757萬元、5 581萬元，醫保收入占醫院總醫療收入的百分比例分別為614％，1869％，3852％，呈顯著的逐年上升趨勢，到2004年所占比例接近40％。由此可見，醫院對醫療保險補償的依賴增加。由于醫療保險補償穩定可靠，對完善醫院補償機制起重要作用，隨著改革的深入，醫療保險對醫院的補償越來越重要，也是醫院實現可持續發展的機遇。
4 政策與建議
41 加強醫療質量管理，規范醫療行為
認真執行醫療保險規定，自覺界定基本醫療與特需醫療。在醫療質量和特色上下功夫，堅持因病施治的原則，優先考慮療效確切、價格合理的藥物和治療手段，杜絕提供過度服務的行為。提供誠信服務，打造醫院品牌，贏得病人和醫保管理機構的信任，是醫院繁榮發展的保證。
42 加強特殊病種及人群醫保費用的管理和審核
按不同病種、不同診治手段等對慢性病、特殊病種進行管理，確立不同的費用支付參考項目，支付標準和結算規范；加強對特殊人群醫療費用的管理和審核，從而有效控制醫療保險基金的不合理支出。
43 建立科學的醫療費用控制體系
探討合理的“總量控制、均值管理”及按病種支付的方式，建立嚴格的考核辦法，根據醫療的規范化程度確定不同的費用支付扣除系數。醫院通過對檢查、診斷、治療、用藥等醫療環節的監控，縮短平均住院日，努力降低自理與自負費用，是減輕患者經濟負擔、降低個人支付比例的重要途徑。對醫療行為實行全過程監控，防止醫生誘導醫療消費，杜絕小病大治等資源浪費行為，從而有效遏制醫療費用的不合理增長。
44 建立三級醫院分層次醫療保險服務模式
結合城市社區衛生服務的發展，將社區醫院納入基本醫療保險范疇，建立三級醫院分層次服務模式，不同層次的醫院制定不同的需方自付標準，對大醫院和基層醫院患者自付比例實行反向增減，抑制病人盲目追求高醫療消費的欲望，逐步做到社區醫院提供簡單門診治療，二級醫院提供綜合醫療服務和專科門診醫療服務，三級醫院進行疑難病的治療和醫療科技的研究，從而滿足醫療保健的不同需求，使醫療資源的配置更加合理，從根本上解決醫保費用的控制問題。
參考文獻
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［4］孟偉.我國城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種現狀分析與管理對策［J］.中國衛生經濟，2002，1(1):4749.
第9篇：基本醫療和住院醫療范文
未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的非從業城鎮居民和學生兒童；靈活就業人員、進城務工人員（參加農村合作醫療的人員除外）以及經審核暫時沒有能力參加城鎮職工基本醫療保險的困難企業職工。
二、繳費標準和辦法
城鎮居民基本醫療保險的繳費標準定為每人每年繳費150元，在校城鎮中小學生每人每年繳費50元。
城鎮居民年度參保、繳費時間定為每年第四季度開始至當年的12月末結束，第二年1月份開始享受相關醫療保險待遇。參保人員在規定的繳費時間內必須以家庭或團體為單位到指定的社區參保、繳費。
三、主要模式
實行重點保障住院醫療、兼顧門診的統籌結合模式。
（一）住院統籌：包括在定點醫療機構的住院醫療費和個人負擔補助費用支出。個人負擔補助是指對年度內醫療費用總額中個人負擔超過一定數額的參保患者給予的二次補助。參保城鎮居民的個人負擔費用超過6萬元時,可享受二次補助,超過6萬元的部分二次補助給予30%的補助,二次補助上限為1萬元。
個人賬戶。用于參保居民在定點社區衛生服務機構的門診醫療費支出。
城鎮居民住院統籌基金提取的比例為繳費標準的80%,即120元;個人賬戶提取比例為20%,即30元。城鎮在校中小學生住院統籌基金提取的比例為繳費標準的80%,即40元;個人賬戶提取比例為20%,即10元。城鎮居民的個人帳戶如有結余,可結轉下年使用。
四、住院醫療保險待遇
（一）門診醫療保險待遇。參保患者在定點社區衛生服務機構享受30元的門診醫療待遇;學生享受10元門診待遇。
（二）住院起付標準。住院統籌基金支付設最低起付標準。最低起付標準按照縣（市）及社區級、市州級、市州以上級三個醫療機構劃分，檔次分別設為300元、600元、900元。
（三）住院統籌基金支付比例。根據吉政發[20*]（44）號文件規定，全省實行統一確定費用分段和支付比例。具體支付比例為：
住院統籌基金支付比例（%）
（四）最高支付限額。年度最高支付限額為4萬元，超出部分由個人承擔。
（五）學生兒童醫療保險待遇。與市內其他參保居民的待遇水平相一致。在此基礎上，參保學生兒童中患白血病及其它惡性腫瘤的，醫療保險待遇在年度最高支付限額基礎上可提高1.5萬元。
（六）醫療待遇支付期。參保人員在年度繳費后，次年的1月1日至12月31日為醫療保險待遇支付期。參保人員在待遇支付期內享受相應的醫療保險待遇。對于新參加居民基本醫療保險的人群設置享受醫療待遇等待期，等待期為2個月。
（七）參保人員如需轉往外地治療，經轉出定點醫療機構的專家組會診后，持轉診單到市醫保中心審批后方可轉診異地，住院發生的醫療費用，由本人墊付。參保人員憑醫療保險證、轉院審批單、費用收據治療明細單、出院證明書到醫保中心審核,經審核凡屬基本醫療保險基金支付的醫療費用，全部納入結算范圍，規定范圍外的醫療費用全部由個人自理。
五、對部分居民的政府補助
（一）未參加城鎮職工基本醫療保險的低保家庭成員和持貧困證的殘疾人參保，財政給予繳費標準80%的繳費補貼，標準為每人每年120元。
（二）對有城鎮戶口且年滿60歲（含60歲）的人員給予繳費補貼。財政每人每年給予100元繳費補貼。
（三）對在校城鎮中小學生給予繳費補貼。每人每年按10元標準給予繳費補貼。
（四）對持《再就業優惠證》并簽訂靈活就業協議的參保人員給予繳費補貼。屬于“4050”的靈活就業人員，每人每年給予80元的繳費補貼；其它靈活就業人員，每人每年給予50元繳費補貼。
以上享受補貼人員，只交自己應承擔的費用，同時各項補貼不能重復享受。
六、城鎮居民基本醫療保險管理
（一）基金管理
城鎮居民基本醫療保險基金管理實行“以收定支、收支平衡”的管理原則，納入社會保障基金財政專戶統一管理，市醫保中心統一管理核算、銀行統一、財政直接支付資金的管理。實行?？顚Ｓ茫坏靡匀魏卫碛蓴D占和挪用，確?；鸢踩?。
建立風險儲備基金。從20*年開始，我市將提取城鎮居民基本醫療保險基金收入的2%作為風險儲備基金，從當年統籌基金結余中提取，風險儲備基金規模保持在統籌基金年收入的15%，達到規模不再繼續提取。
統籌基金作為專項儲備資金，主要用于彌補特殊情況下出現的基金支付風險，一般情況不得動用風險儲備金，如確需使用，由市醫保中心提出申請，經市勞動和社會保障局、財政局審核后，方可使用。
（二）醫療服務管理
1.“三個目錄”管理。根據城鎮居民醫療需求和醫療保險基金承受能力等因素，城鎮居民基本醫療保險服務范圍和標準按省里統一編制確定的藥品目錄（包括兒童用藥）、診療項目目錄和醫療服務設施范圍及支付標準執行。
2.定點醫療管理。城鎮居民基本醫療保險醫療服務建立社區首診制和雙向轉診的醫療管理制度。門診醫療，限定在定點社區衛生服務機構；住院醫療，患者可在市區內自主選擇衛生服務中心級定點醫療機構，如社區衛生定點醫療機構醫療水平不能滿足患者需求，需經社區衛生定點醫療機構開轉診單，并由主治醫生和主管院長簽字后，參保人持轉診單及相關診斷資料到市醫保中心審批、備案后方可轉院到市級定點醫療機構就醫。
合理控制轉外就醫。市內定點醫療機構不能診治的，參保職工如需轉往外地治療，需經轉出定點醫療機構的專家組會診，認為確定有必要的，經醫保中心審批方可轉診異地，住院發生的醫療費用，由本人墊付。參保職工憑醫療保險證、轉院審批單、費用收據治療明細單、出院證明書到醫保中心審核,經審核凡屬基本醫療保險基金支付的醫療費用，全部納入結算范圍，規定范圍外的醫療費用全部由個人自理。
3.醫療費用支出管理。在統籌地區內定點醫療機構就醫，實行“在哪看病、在哪報銷”，即在市內定點醫療機構就醫，出院結算時，只須繳納個人承擔部分和自費部分，統籌基金承擔部分由定點醫療機構先行墊付，后由醫保中心與定點醫療機構結算。
4.參保人員發生急診、急救在非定點醫療機構就醫的需3日內（節假日順延）到醫保中心辦理審批、備案手續后，方可到定點醫療機構就醫，逾期未辦理，所發生的醫療費統籌基金不予支付。
七、城鎮居民基本醫療保險不予支付的醫療費用
（一）在非定點醫療機構就診的（急診除外）。
（二）、品成癮癥，酗酒中毒癥，戒毒、戒煙等費用。
（三）因違法犯罪、打架斗毆、交通事故、故意殺人、自殺（自殘）及燃放煙花爆竹傷殘等非正?；疾“l生的一切醫療費用。
（四）因公出差或準假外出期間因急病住院超過規定時限未補辦外轉診手續的醫藥費，以及跨年度超過時限未報銷的醫藥費，居民醫療保險證生效之前和遺失期間所發生的醫藥費。
（五）出國和赴港、澳、臺地區考察、進修、講學、探親、旅游期間所發生的醫療費用。
（六）參保人員住院治療終結，應出院而拒不出院者，經醫院醫療技術鑒定小組鑒定確認治療終結成立，自鑒定確認的第二天起所發生的一切費用；參保人掛名住院和不符合入院標準所發生的住院醫療費用。
（七）住院治療期間與病情無關的醫療費。
（八）計劃生育的醫療費用。
（九）其他不屬于城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍的費用。
八、組織領導
為了加強對城鎮居民基本醫療保險工作的領導，市政府決定成立城鎮居民基本醫療保險工作領導小組。
組長：*市政府副市長
副組長：*市勞動和社會保障局副局長
成員：*市財政局副局長
*市衛生局副局長
*市民政局副局長
*市教育局副局長
*市殘疾人聯合會副理事長
*市老齡辦主任
*市勞動和社會保障局醫療保險管理科科長
*市勞動和社會保障局醫療保險管理中心主任
領導小組下設辦公室，辦公室設在市勞動和社會保障局，辦公室主任由市勞動和社會保障局醫療保險管理科科長*兼)，辦公室副主任由市勞動和社會保障局醫療保險管理中心主任*(兼)。
為加強對城鎮居民基本醫療保險工作的領導，更好地服務于廣大城鎮居民，市直各相關部門，各鄉、鎮（街）都要成立城鎮居民基本醫療保險工作領導組織，將城鎮居民基本醫療保險工作列入重要的工作日程，明確任務，層層落實目標責任制。
加強部門協調配合。勞動保障部門要牽頭負責制定政策，綜合協調、業務管理等工作；財政部門要做好城鎮居民基本醫療保險資金管理和監督工作；衛生部門要加強社區醫療機構建設，加大對定點醫療機構的管理力度，不斷提高醫療服務質量和服務水平；教育部門要組織協調在校城鎮中心小學學生統一參加城鎮居民基本醫療保險；民政部門要組織引導低保人員積極參保，同時配套開展好醫療救助工作；殘聯和老齡委要做好有關補貼對象的身份確認，補貼政策的宣傳和參保等工作；各鄉鎮街要組織好本轄區內符合條件的城鎮居民以家庭和社區為單位積極參保，做到應保盡保。
