循證醫(yī)學(xué)的三要素精選(九篇)

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第1篇：循證醫(yī)學(xué)的三要素范文

研究生培育已是最高形式的培育,國家對任何形式的研究生培育的招生控制和管理都是必需的。大多數(shù)發(fā)達(dá)國家沒有設(shè)立研究生招生考試政策,但是這些國家的研究生培育有非常嚴(yán)格的中期淘汰制度。本課題將從下面幾點進(jìn)行研究:

1、研究生培育的政策整頓。

（1）嚴(yán)把研究生的進(jìn)出關(guān)。

研究生培育已是最高形式的培育,國家對任何形式的研究生培育的招生控制和管理都是必需的。大多數(shù)發(fā)達(dá)國家沒有設(shè)立研究生招生考試政策,但是這些國家的研究生培育有非常嚴(yán)格的中期淘汰制度。而我國由于文化背景不同，“中期淘汰”難以實施到位，只能采取“嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出”的考試制度。

（2）模式調(diào)整。

目前我國研究生教育仍然以碩士生為主，博士生規(guī)模還較小。但市場的變化、就業(yè)形勢的變化迫切需要我們調(diào)整教育模式，以博士生為主，碩士生為過渡階段，淡化科研，注重臨床能力培養(yǎng)，當(dāng)然全面實施需要一個過渡期。

（3）質(zhì)量保證。

我國的研究生教育質(zhì)量與西方高水平大學(xué)的研究生質(zhì)量尚有較大的差距。因此，一方面要確保碩士研究生教育質(zhì)量平穩(wěn)發(fā)展，另一方面要全面提高研究生素質(zhì)，加強(qiáng)創(chuàng)新思維、創(chuàng)造能力和創(chuàng)業(yè)精神的培養(yǎng)。國家應(yīng)制定嚴(yán)格的不同層次的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和研究生教育質(zhì)量評估體系，嚴(yán)格研究生培養(yǎng)單位的審批條件，嚴(yán)格研究生教育的辦學(xué)條件。

（4）師資隊伍。

隨著這幾年研究生教育規(guī)模的過快增長，研究生導(dǎo)師隊伍并沒有同步發(fā)展。一是數(shù)量嚴(yán)重不足，這使導(dǎo)師無暇顧及研究生的輔導(dǎo)。二是質(zhì)量不高，很多學(xué)校為了應(yīng)對研究生擴(kuò)招，選拔了相當(dāng)數(shù)量的教師擔(dān)當(dāng)導(dǎo)師的職責(zé)，有一部分不盡如人意。因此加強(qiáng)導(dǎo)師隊伍建設(shè)刻不容緩，導(dǎo)師選拔的制度和應(yīng)用的機(jī)制亟待落實。

2、對醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)教育的方式方法的研究。

（1）扎實的“三基”訓(xùn)練（基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識及基本技能）仍是臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)的根基。

雖然目前醫(yī)學(xué)模式已從生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，但新的醫(yī)學(xué)模式絕不排斥舊的醫(yī)學(xué)模式，而是對舊的醫(yī)學(xué)模式的補(bǔ)充和發(fā)展，扎實的生物醫(yī)學(xué)的“三基”訓(xùn)練仍是從醫(yī)至關(guān)重要的先決條件。醫(yī)學(xué)研究生經(jīng)過3年的培養(yǎng)，應(yīng)掌握本學(xué)科專業(yè)常見病和多發(fā)病的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及處理措施；能全面準(zhǔn)確地采集病史和正確地進(jìn)行各種體格檢查及專科特殊檢查；能正確、準(zhǔn)確地書寫病歷及與之相關(guān)的各種醫(yī)療記錄；正確熟練地掌握與本學(xué)科相關(guān)的各種臨床操作基本技能；能針對不同患者及不同疾病恰如其分地開出所需進(jìn)一步的實驗室檢查、影像學(xué)檢查及其它特殊檢查，并對這些檢查結(jié)果能正確閱讀和分析。

筆者認(rèn)為，以上這些“三基”訓(xùn)練是培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學(xué)人才的先決條件，是從事“健康所系、生命相托”事業(yè)的起點。遺憾的是目前研究生培養(yǎng)存在著嚴(yán)重的重理論、輕視臨床實踐，甚至許多臨床醫(yī)學(xué)研究生在整個研究生教育階段主要的時間和精力都是在基礎(chǔ)實驗室完成畢業(yè)課題，缺乏系統(tǒng)正規(guī)的臨床實踐訓(xùn)練，這樣的培養(yǎng)方式很難滿足社會對高級臨床醫(yī)學(xué)人才的需求。因此，各級研究生管理部門及研究生導(dǎo)師應(yīng)充分重視臨床醫(yī)學(xué)研究生的“三基”訓(xùn)練，對臨床醫(yī)學(xué)研究生應(yīng)合理安排臨床實踐和畢業(yè)課題之間的時間分配，至少應(yīng)保證有1年以上的時間接受正規(guī)系統(tǒng)的臨床實踐訓(xùn)練，盡快建立并完善與培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)研究生相適應(yīng)的教育模式，并進(jìn)行嚴(yán)格的畢業(yè)考核。

（2）臨床醫(yī)學(xué)研究生必須掌握循證醫(yī)學(xué)。

目前眾多的醫(yī)學(xué)雜志中所報道的文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，難免蛇龍混雜，無論是國內(nèi)還是國外的權(quán)威性雜志也難以幸免。如何在浩若煙海的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中進(jìn)行恰當(dāng)?shù)厝∩幔ζ渑R床價值和可信程度進(jìn)行科學(xué)的評價，這是當(dāng)今臨床醫(yī)生面臨的重大問題。循證醫(yī)學(xué)為解決這一問題提供了科學(xué)的方法。由于循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)將最好的臨床證據(jù)、醫(yī)師的專業(yè)技能及臨床經(jīng)驗和患者本人的價值和愿望三要素有機(jī)完美地結(jié)合起來，因而它能為臨床醫(yī)師在臨床診治中提供合理的科學(xué)決策。

（3）與醫(yī)師職業(yè)有關(guān)的人文科學(xué)、社會科學(xué)及相關(guān)的法律法規(guī)教育是目前臨床醫(yī)學(xué)研究生教育急需加強(qiáng)的重要內(nèi)容。

第2篇：循證醫(yī)學(xué)的三要素范文

【關(guān)鍵詞】新生兒；低血糖；診斷；治療

【中圖分類號】R72 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）06-0502-01

新生兒低血糖是一種常見的臨床代謝問題。目前對新生兒低血糖的定義和臨床管理在新生兒醫(yī)學(xué)中頗存有爭議[1]，主要有3個方面的原因：（1）出生后新生兒血糖水平存在生理性下降和恢復(fù)的過程；（2）存在無癥狀性低血糖（血糖呈低水平但無臨床癥狀）新生兒；（3）血糖水平與神經(jīng)系統(tǒng)遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系尚有許多未知。目前國際上尚無基于高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而推薦的新生兒低血糖診治指南[2]。本文對新生兒低血糖的定義、診斷與防治作一介紹。

1 新生兒低血糖的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 新生兒低血糖的定義

關(guān)于新生兒低血糖這一定義，目前仍紛繁復(fù)雜，各執(zhí)一詞[3， 4]，如生理學(xué)定義、流行病學(xué)定義及臨床定義等。

1.1.1新生兒低血糖的生理學(xué)定義

從眾多文獻(xiàn)中的試驗方法及兒科用書中[5-7]，不難發(fā)現(xiàn)，新生兒低血糖的生理學(xué)定義備受關(guān)注。近些年來，一些學(xué)者提議采用低血糖“operational threshold（干預(yù)閾值）”這一概念來作為新生兒低血糖臨床診治[4， 8， 9]。已知血糖值的變化，可以引起腦功能障礙（如腦功能、腦血流、葡萄糖的利用以及相關(guān)的生理物質(zhì)變化反應(yīng)情況可以直接觀察到）。基于這一基礎(chǔ)，低血糖的干預(yù)閾值即指基于現(xiàn)有的生理學(xué)變化的證據(jù)定義新生兒低血糖和考慮給與干預(yù)治療的血糖閾值。目前認(rèn)為該閾值血糖水平低于2.2mmol?L-1（血漿血糖水平低于2.5mmol?L-1）[10]。雖然operational threshold深受學(xué)者喜愛，但是仍需要注意的是，operational threshold在某種程度上主要是取決于新生兒的出生日齡以及新生兒的臨床狀況，考慮到其安全區(qū)域范圍較大，所以要注意operational threshold并不是治療目標(biāo)值。迄今為止可以引起損傷的血糖閾值，即臨床醫(yī)生應(yīng)考慮進(jìn)行臨床干預(yù)的血糖水平尚未確立，廣為接受的觀點[9]是血漿血糖水平

1.1.2新生兒低血糖的流行病學(xué)定義[4]

該定義是指經(jīng)過大量的實驗調(diào)查對足月健康新生兒和早產(chǎn)兒分別進(jìn)行血糖值的測定，經(jīng)過統(tǒng)計分析而得出的血糖值，即新生兒低血糖的定義是以正常人群的正常值作為標(biāo)準(zhǔn)的。該定義值并無病理生理學(xué)意義，僅僅是一個流行病學(xué)調(diào)查。隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，臨床醫(yī)生對新生兒低血糖的認(rèn)識不斷加深，流行病學(xué)定義已經(jīng)不再具有實用性，因此，這一定義也在臨床診療中也不被廣泛采用。

1.1.3新生兒低血糖的臨床定義

新生兒低血糖臨床定義實質(zhì)上是癥狀性低血糖的臨床定義，是以新生兒的臨床表現(xiàn)作為基礎(chǔ)的。陳惠琴[11]、王樂[5]等研究表明：新生兒低血糖癥約占同期住院新生兒的11.5%左右，其中無癥狀性低血糖占新生兒低血糖大部分。此外，Dunne等[12]認(rèn)為新生兒低血糖的臨床表現(xiàn)多缺乏特異性。因此，臨床定義癥狀性低血糖必須符合以下三要素[10， 13]：①血糖值是經(jīng)過可靠方法測量得到；②新生兒呈現(xiàn)低血糖體征；③當(dāng)新生兒血糖水平得到恢復(fù)后其體征消失。但是，按照這個定義，血糖值與可能會造成的新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷的血糖值在數(shù)值上呈現(xiàn)出差異，且不能排除一些沒有癥狀的低血糖新生兒存在可能。

1.2新生兒低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)

傳統(tǒng)新生兒低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]為：足月兒48h內(nèi)血糖

總之，對不同臨床表現(xiàn)的低血糖新生兒而言，不可能以某一血糖值作為標(biāo)準(zhǔn)來判斷是否發(fā)生低血糖。合理的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該考慮以下幾方面因素：（1）無癥狀型低血糖：在缺乏臨床體征時，經(jīng)實驗室確證的低于可控制性閾值的血糖水平[10]；（2）引起急性期癥狀和造成神經(jīng)系統(tǒng)影響的血糖濃度和持續(xù)時間[3]；（3）注意識別新生兒低血糖的高危因素。因此，對于新生兒低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該高于上述濃度范圍值，安全性也更大。

2 新生兒低血糖的預(yù)防

由于新生兒低血糖缺乏特異的臨床表現(xiàn)，極易被忽視，低血糖未及時被發(fā)現(xiàn)與處理，血糖過低或持續(xù)時間過長，可造成不可逆的中樞神經(jīng)系統(tǒng)及智能落后，甚至死亡。因此，必須積極防治。

2.1識別高危因素，及時對高危兒進(jìn)行血糖監(jiān)測

新生兒發(fā)生低血糖的常見危險因素有如下幾方面[2， 5， 17]：（1）早產(chǎn)兒、低出生體重兒、巨大兒、小于胎齡兒：早產(chǎn)兒、低出生體重兒肝糖原貯量不足、且糖異生和分解能力差，極易發(fā)生低血糖[18]；（2）母乳不足、喂養(yǎng)困難；（3）圍產(chǎn)期窒息、缺氧：新生兒窒息缺氧、缺血病理過程對機(jī)體代謝的主要影響之一是糖代謝紊[19]；（4）感染；（5）母患糖尿病、高血壓及溶血；（6）高胰島素血癥：如Beckwith綜合征、胰島細(xì)胞瘤、胰島細(xì)胞增生癥等；（7）疑患先天性代謝性疾病新生兒；（8）應(yīng)用平喘藥特布他林或β-受體阻滯劑母親的新生兒；（9）具有肝大、頭小畸形、面部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)前中線畸形、巨體、巨舌或偏側(cè)肢體肥大等體征的新生兒；（10）其他：如男嬰、胎膜早破、喂養(yǎng)不耐受、喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)取?/p>

因此，對于存在上述高危因素的新生兒，應(yīng)于生后 3、6、9、12、24小時常規(guī)監(jiān)測血糖[20]，盡早發(fā)現(xiàn)低血糖癥。對已確診為低血糖者，無論有無癥狀均應(yīng)開始治療，治療時最好選用微量輸液泵，以減少輸注速率波動，避免高血糖發(fā)生，癥狀好轉(zhuǎn)后及時喂奶，同時逐漸減少葡萄糖用量。

2.2生后第1天滿足熱量供給是預(yù)防新生兒低血糖癥的有效措施

張玉華等[21]對對 N1CU的34例臨床分析研究得出：因開奶過晚、奶量不足者11例，另7例有明顯喂養(yǎng)不足史而發(fā)生低血糖。所以，對于母親下奶晚、分泌量明顯不足及有低血糖高危因素者，應(yīng)在早吸吮的間隔期喂糖水或配方奶；對于不能經(jīng)口或鼻飼喂養(yǎng)者，要盡早靜脈輸注葡萄糖維持營養(yǎng)。

對高危兒、早產(chǎn)兒應(yīng)控制葡萄糖輸液速度，不宜超過6 - 8mg?kg-1? min-1 ，并做血糖監(jiān)測，如增高應(yīng)立即降低輸入量濃度和速度，不能驟停輸液，以防反應(yīng)性低血糖[20]。

2.3做好早期的血糖篩查工作

美國新生兒低血糖管理指南[2]建議對所有高危新生兒在出生早期應(yīng) 常規(guī)進(jìn)行血糖篩查（列為新生兒入院常規(guī)醫(yī)囑），隨后每 3h 復(fù)查1 次，至少篩查2次。糖尿病母 親的新生兒或出生體質(zhì)量