急診醫學進展精選(九篇)

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第1篇：急診醫學進展范文

世界上急診醫學發展最早的是美國。美國人發現在朝鮮和越南戰爭中由于戰場和途中的及時急救，受傷士兵的存活率大大高于因車禍而送至缺乏專業急診醫師的醫院急診室的患者。于是1968年成立美國急診醫師協會（AmericanCollegeofEmergencyPhysicians，ACEP），1972年美國國會頒布加強急救工作法案。1979年急診醫學正式被確定為一門獨立的專業學科，并成為美國各醫學院校醫科學生必修課程。美國有急診醫師進修學院，各省、州衛生當局下設急診醫療服務辦公室，負責計劃和組織對危重病、創傷、災害等突發事故進行急救并提供技術援助，同時負責領導、培訓和考核急救工作人員。美國急診醫師實行全科醫師制，目前每年有近3萬急診專科醫師在全國6000多個急診室為約1億急診患者提供醫療服務。全美國共劃分為304個急診醫療體系行政區，并相互聯結成急救網[1]。日本的急救中心可通過電腦和無線電通訊與警察署，消防局，二、三級醫療機構和中心血庫進行緊密聯系，可隨時了解急診患者應診的科室是否需要急診手術及急救醫院的空床情況等，以便使急診患者以最快的速度到達最合適的醫院獲得治療。英國有140多個處理急診的專業醫療機構，英國皇家醫學院設置急診醫學專業課程，全國統一呼救電話號碼為“999”。急診室、急救中心實行全科醫師制，全面電腦化管理。法國的院前急救工作全由以麻醉醫師為主的醫師負責，全國統一急救電話號碼為“15”，接到呼救電話，由中心值班醫師判斷病情后決定采用何種類型救護工具到現場搶救。危重患者往往需要配備有現代化監護急救設備的監護型救護車，在現場經醫師、護士搶救，患者生命體征穩定后，再護送到合適的醫院[2]。我國現代急診醫學的發展不過20多年的歷史。1980年10月30日中華人民共和國衛生部（簡稱衛生部）頒發（80）衛醫字第34號文件“關于加強城市急救工作的意見”，1984年6月又頒發了（84）衛醫司字第36號文件“關于《醫院急診科（室）建設方案（試行）》的通知”，推動了我國大中城市急診醫療體系及綜合醫院急診科（室）的建立和發展。目前，絕大多數縣級以上醫院建立了急診科（室），大醫院都建立了重癥監護病房（ICU），配備了一定的專業隊伍。全國有100多個大中型城市有一定規模的急救中心，統一急救電話號碼為“120”。中華急診醫學學會成立于1986年12月。同時國務院學位評定委員會也批準設立急診醫學碩士研究生點，少數醫科大學相繼成立了急診醫學教研室，將急診醫學列入醫學本科、大專、護理學專業的課程[3]。

急診醫學的范疇

一、院前急救

院前急救也稱初步急救（firstaid），包括現場急救和途中急救。現場的最初目擊者首先給患者進行必要的初步急救，如徒手心肺復蘇、清除呼吸道異物等，然后通過急救電話向急救中心（站）呼救，在進行不間斷現場急救的同時等待急救醫護人員到達。現場急救主要依靠具有初步現場急救知識和技能的公民來完成。因此，向廣大公眾進行急救知識和操作的培訓是急診醫務工作者的重要任務之一。院前醫療急救包括急救醫療技師所進行的現場急救和途中救護，是由經過專業訓練的人員進行的醫療活動，其目的是維持患者的主要生命體征并盡可能快速平穩地將患者送往醫院急診室[4]。

二、復蘇學

復蘇學是針對心搏、呼吸驟停的搶救，現代復蘇學經過數十年的實踐，有了較快的發展，尤其是心、肺、腦復蘇技術的改進、普及和規范化，使復蘇成功率不斷提高。

三、危重病

醫學危重病醫學作為急診醫學的重要組成部分，其定義是受過專門培訓的醫護人員在配備有先進監護設備和急救設備的ICU中，對繼發于多種嚴重疾病或創傷的復雜并發癥（如急性器官損害）進行全面監護及治療。

四、災害醫學

災難是突然發生的，在造成生態環境破壞的同時，也使得大批人員受到傷害。如地震常造成多發傷、感染、休克，洪水造成溺水、胃腸道傳染病、眼病、皮膚病，火災造成燒傷、感染、休克，而交通事故（航空、公路、鐵路）造成多發傷等。如何有效、迅速組織搶救，減少人員傷亡，防止急性傳染病的發生和流行，即研究人群受災后的醫療急救以及災害預防等有關的醫學叫災害醫學。災害醫學涉及所有臨床醫學及預防醫學[5]。

五、創傷學

創傷是青年人（＜44歲）中的第1位死亡原因。如在美國每年約有14.5萬人死于創傷，3倍于此數的人傷殘，醫療及各種開支達幾千億美元。在我國目前每年僅交通事故死亡人數就超過10萬人。創傷作為造成人民群眾生命財產損害的常見重要原因，已越來越受到各國的重視。對創傷后患者死亡高峰的發現和研究促進衛生行政部門在各地建立更多創傷急救中心[6]。

六、毒理學和急性中毒

研究和診治各類急性中毒是急診醫學的重要內容。在美國，每年各州或城市中毒咨詢中心可接到近200萬個中毒咨詢電話，其中約25％的患者去急診或住院治療，5萬多患者因病情危重而進入ICU。在我國，據估計在城市急診患者中5％與急性中毒有關，在農村每年10多萬人死于農藥中毒。隨著每年世界上成千上萬種各類新化學產品不斷出現、各國的工業化加強和環境污染的加重，中毒已成為危害人民健康的一個重要因素，越來越受到重視。如何診斷、治療和預防急性中毒是這門學科的重要內容，其往往涉及職業病學、毒理學和法醫學等多學科內容，是一門新興的發展迅速的臨床學科[7]。

七、急診醫療

管理學如何組織急救網絡，建立有效的現代化急救呼救和通訊系統，研究和配備各種救護傷病員的搶救設備和交通工具，規范化培訓急診急救專業人員等都是急診醫療管理學的內容。具體包括急診醫療行政管理、質量管理、信息管理、人力資源管理、急診醫療培訓與教育、急診醫療經濟學等，其中很重要的是對急診醫療服務體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）的研究及如何加以完善。

八、現代EMSS

如上所述，在事故現場或發病之初即對傷病員進行初步急救，然后用配備急救器械的運輸工具將其安全、快速護送到醫院急診室接受進一步搶救和診斷，待其主要生命體征穩定后再轉送到ICU或專科病房，這種把院前急救、院內急救和加強監護治療這三部分有機聯系起來，以更加有效地搶救急危重癥傷病員為目的的系統叫做EMSS[4]（見圖1）。EMSS是目前各國研究最多、發展最快的急診醫學領域之一，從急救通訊工具的現代化以及急救中心和各級醫院急診室的電腦化和網絡化，到院前多方位、立體（空中）救護，EMSS已發展成為高效、發達的急救醫療系統[8]。

急診醫學作為一門臨床專科的特點和不平衡發展

急診醫學專科在全球范圍內的發展目標定位于培訓正規專業急救隊伍和制定專業培訓計劃。與其他臨床專業相比，急診醫學專業就專業知識、操作技能和診療指南而言是一門相對新興的學科，需要憑借多系統交叉、多學科交流融合，是在不斷實踐中摸索出的一條獨特的專科成長之路。我國自20世紀80年代初即成立了急診醫學專業和學科，從時間和專業技術來講，與世界發達國家特別是歐洲急診醫學專科的差距并不如其他專業領域那樣顯著，這為我國急診醫學專業的發展并與國際接軌創造了一定的先決條件。然而，不同國家和地區由于地理和人口需求不同，對急診醫學專業的發展要求有很大差別。例如，在歐美等高福利國家，急診醫學專業以不斷提高心肺復蘇質量、院前急救效率、建立各臨床專科間互助“綠色通道”和普及全民急救基本知識和技能為主。這些國家憑借經濟優勢和財力，致力于將高科技和先進裝備運用于團隊醫療急救和急救體系的建設[1]。以色列等一些長期處在戰爭或恐怖活動威脅的中東國家的急診、急救發展模式側重于重大創傷立體救護和急性化學中毒的診治。而對于自然災害多的地區和國家，急診醫學中的災害醫學分支就顯得尤為重要。同時，對于同一國家或地區，時代背景的變化也會影響急診醫學亞專業的發展方向，例如美國的急救知識和全民急救普及教育因受“911”事件等一系列恐怖活動影響，比原來更強調防恐方面的急救知識內容[9]。近年來，隨著我國綜合國力的提高，醫療衛生事業發展與國際水平日趨接近。很多臨床專業從落后世界發達國家幾十年到已基本達到國際平均水平，甚至有些專業已在國際上處于先進地位。那么，急診醫學如何結合經濟發展提升整體醫療水平，創新性地努力建設并走出一條有中國特色的發展之路呢？

我國急診醫學發展面臨的挑戰及其對策

急診醫學作為醫療和社會保障體系的重要部分，在搶救急危重癥患者生命、應對災害和突發事件中發揮著極為重要的作用。在我國由于各種因素如社會人口的老齡化，人們對健康要求的提高，各種突發事件、災害和交通事故造成創傷的增多，新生疾病如感染性疾病的產生，更使我國急診醫學的發展面臨嚴峻的挑戰。

一、院前急救

如何盡快建立快捷、有效的我國院前急救系統，規范和高質量地運作各地的“120”急救中心已成為衛生行政部門的一項重要、緊迫的工作。雖然我國已基本形成了省、地、縣三級城市院前急救初級服務系統和急救網絡，人員、通訊、車輛裝備得到了一定的充實和改善，一些急救中心的功能已從單純運輸型轉變為急救與快速轉運為一體的急救醫療型，但由于各地區的經濟發展不平衡，院前急救的資源投入存在較大差距，各城市院前急救發展也極不平衡，與發達國家相比存在明顯差距。就我國院前急救可持續發展而言，還存在急救立法、網絡建設、培訓與科研、管理運作、區域性協作、國際間交流、災害應急救援等諸多問題需要探討和解決。

二、醫院急診科（室）

醫院急診科（室）是EMSS中最重要的中間環節，也是醫院內急救的第一線。我國目前一般500張床位以上的醫院都建立了急診科，有固定編制的醫師和護士，配備了相應的急診設施和急救器材，方便了急危重癥患者的就診。總的來說，急診科的應急能力和急救醫療水平綜合反映了一所醫院的管理、醫療水平和特色。可喜的是，2009年國家衛生部頒布了《醫院急診科建設規范》，對醫院急診科的設置、儀器配備、人員要求和培訓作出較為詳細的規定，為我國急診醫學的發展起了催化劑的作用[8]。然而這些年來我國醫院急診科（室）卻普遍存在著基礎設施陳舊、老化，不能適應現代急診醫療需要[如嚴重急性呼吸綜合征（SARS）期間國內不少醫院急診室成為疾病傳播的場所]，新建急診科（室）又缺乏國家權威的設計標準和規范，院內急救的專業運轉模式各地混亂不統一，不能很好地應對突發公共事件、群體群傷的急救需要，急救專業醫護隊伍不專、不穩等諸多問題。上海某大醫院所做的一項急診患者流行病學研究顯示，目前我國城市大醫院急診科（室）普遍患者眾多（特別是老年患者），疾病譜廣，涉及各個系統臟器，急診醫護人員的工作量非常大，但是真正的急危重患者所占的比例不高（浪費一定的醫療資源來充當夜門診的角色），需要住院的急診患者入院困難，不得不在觀察室等待一定時間方可住入各相關專科病房。因此必須建立嚴格的急診就診制度（符合急診的情況才予以就診），完善社區醫師制度，提前分流一部分急診患者，加強社區一、二級醫院力量，幫助三級醫院分擔一些常見病的患者。要加大對廣大普通群眾的健康教育，使其認識急診的真正含義，不要盲目地急診就醫，浪費醫療資源。對于“120”急救系統來說，應根據患者病情的輕重緩急送往不同級別的醫院，做到既不浪費醫療資源也不耽誤患者病情。在醫院內部，要理順各專科與急診科的關系，對急診患者的去向必須建立一條“綠色通道”，由急診科統籌安排患者，其次，還可以同周圍的一、二級醫院合作，將一些病情較輕、已經穩定的患者轉至那里進一步治療。充分體現急診醫學“搶救生命、穩定病情、緩解癥狀、安全轉診”的醫療實踐特點。

三、重視急診的醫療行政管理

急診的醫療行政管理包括急診醫療質量管理、人才資源管理、急診信息管理、急診醫療經濟學、急診計算機運用等方面。具體如制定急診范圍，急診醫療各種規章制度（包括首診負責制、急診搶救醫療常規、急診醫療流程和工作程序等），如何保留急診醫師和護士，急診病例資料管理，急診患者咨詢與投訴管理，急診醫療事故差錯及其防范，急診科的安全保衛，涉及法律問題的傷病員處理辦法，急診醫療成本與效益，等等。另外，還必須積極開展急診醫學的教學和培訓，培養急診醫學專業醫師和護士，重視急診的管理和科研，如進行有關急癥病因、發病機制、病程、診斷和治療的研究，研究如何使急診患者就診流程更優化合理，如何提高急診的質量并做好質量控制[5]。

四、加強醫院急診針對突發事件的應急能力

最近，衛生部專門就加強急診搶救和提高應急能力向全國醫療機構發出通知，強調必須提高急救中心和醫院急診科對災情、事故的應急能力和日常急救工作水平。縣、區級以上綜合醫院原則上均應成立突發事件搶救組，由院長或業務副院長、醫務處（科）主任、急診科主任擔任正、副組長，進行組織指揮，搶救治療和后勤保障等，具體負責院內急診工作的組織、協調并實施一線搶救和分類救治。要認真制訂災害和突發事件院內急診保障預案，忠實執行“通知及時、各就各位、各司其職、協調合理、及時報告”的傷病員急診處置搶救原則，在最短時間內啟動EMSS，調集醫院所有可調動的醫療資源，安全有效、全力以赴地救助傷病員。

五、建立急診專科醫師認證體制，努力培養急診醫學的專業人才和隊伍

急診醫學涵蓋了廣泛的臨床醫學知識背景和多學科操作技能。急診服務對象是危、急、重的傷病員。“時間就是生命”，急診醫師通常需要掌握包括創傷復蘇、高級心臟生命支持和呼吸道管理以及綜合內科專科診治能力（內科學各專科），例如治療心臟病發作（心臟科）、管理困難呼吸道（麻醉學）、放置胸腔引流管（心胸外科）、急診超聲波檢查（影像科）、縫合復雜的裂傷（整形外科）以及處理宮外孕（婦產科）等。急診科醫師還需要通曉幾乎所有專科領域的常用藥物。在美國和加拿大，需要4~5年的時間培養一名急診專科醫師。在美國，目前有近10個急診醫學專科醫師和學術組織，包括ACEP、美國兒科急診醫學(AmericanAcademyofEmergencyMedicine，AAEM)、ACOEP(AmericanCollegeofOsteopathicEmergencyPhysicians)、急診醫師協會(AssociationofEmergencyPhysicians，AEP)、EDPMA(EmergencyDepartmentPracticeManagementAssociation)、ABEM（AmericanBoardofEmergencyMedicine）等，足見急診醫學學科以及急診專科醫師學術生涯在醫學界的地位和急診專科人才培養的重要性。在有些發達國家，急診醫師還根據社會和地區的差異分為家庭急救醫師和臨床急救中心醫師，這樣更便于按需培養人才[4]。因此，對從事急診工作醫護人員素質和崗位職責往往有很高的要求。首先應熱愛急診工作，有奉獻精神和高度的責任感。其次要有良好的醫德和心理素質，能冷靜處理各種緊急情況和事件。第三，急診科醫護人員將向全科醫護方向發展，實行全科醫師、全科護理制。因為急診服務對象是患急性疾病任何年齡的傷病員，這些急癥包括各臨床醫學學科。通常急診患者來急診時首先遇到急診醫護人員，而有些急癥，如多臟器功能不全、多發性創傷、急腹癥等常涉及多個專科的問題。因此急癥患者先由全科急診醫師作緊急診斷處理，有效地組織和實施心肺復蘇，維持患者的生命和主要臟器功能，需要專科醫師處理的，再由急診全科醫師請專科醫師會診處理。最后，急診醫護人員必須具備扎實的臨床技能和專業知識，熟練掌握各種急救技術和各種急救儀器的操作應用。同時要完善急診專業醫師的專業晉升機制，盡快實施急診醫學專業醫師準入制，建設和增加急診醫學碩士、博士學位授予點，以培養急診醫學的高級人才。

第2篇：急診醫學進展范文

關鍵詞：羊水栓塞；診斷；婦產科；法醫學

羊水栓塞（Amniotic fluid embolism AFE）是一種罕見及致命的產科并發癥，多發生于分娩過程中，也見于妊娠中晚期的相關婦產科操作過程中，如引產、鉗刮術或羊膜腔穿刺等情況中，羊水及其內容物經開放的靜脈或血竇進入母體肺循環而引起嚴重的臨床表現，甚至是短時間發生死亡。它最具標志性和最致命的表現形式包括：急性低血壓或心臟驟停、急性缺氧缺造成的呼吸困難、發紺或呼吸停止及凝血功能障礙。它們大都發生在分娩當時或終止妊娠后不久，并且都缺少合理的理由來解釋這些癥狀的發生[2]。

1 臨床表現

羊水栓塞的臨床征象并不似其他病癥有典型的金標準，往往都在發生嚴重后果后才被后知后覺的診斷出來，最典型的情況是，在產婦分娩時突發急性呼吸困難、低血壓和心臟驟停并伴隨著明顯的胎兒急性缺氧時。最初，這些癥狀被考慮為肺血栓栓塞癥和麻醉意外或者是藥物反應。相應的對癥治療，也可以見到一定療效，但即使缺氧和心臟驟停最終得到了成功的救治，其他的癥狀和體征也和DIC造成的后果是一樣的，而因為DIC往往沒有最具特征的臨床表現，所以臨床上常常將其統稱為羊水栓塞（AFE）[3]

歸結來說，AFE的一般特征是一個快速進展的臨床過程表現為呼吸困難、紫紺、心律失常、心功能衰竭、DIC和繼發的大量出血，并且最終導致昏迷甚至死亡[4]。

2 診斷

2.1傳統診斷 羊水栓塞是在1926年由Meyer通過在一個初次分娩時突然死亡的母親肺血管內發現羊水內容物的存在而提出的[1]，但是直到1941年Steiner Paul和Lushbaugh C使得羊水栓塞這個醫學名詞正式應用于分娩中或產后期突然死亡的產婦們[5]。

因此長期以來學者們普遍接受羊水栓塞是羊水及羊水中的有形成份進入母血中，引起肺血管痙攣所致的一系列并發癥。而傳統的診斷基本上是基于臨床表現來進行排除或在死亡的情況下進行尸檢經過蘇木精-伊紅（H&E）染色處理后一經發現胎兒的成分如胎兒鱗狀上皮細胞、毳毛、黏液等存在于母血、子宮血管中或肺循環中，就基本確診了羊水栓塞的發生。通過但隨著科學技術的日益發展，僅是如此已不能滿足學者們對羊水栓塞的探究，因為經過Clark等學者的大量實驗及臨床，發現正常孕婦血中帶也會有胎兒鱗狀上皮細胞和其他羊水成分的存在，但并沒有發生羊水栓塞，因此提出了僅僅是在肺循環中找到胎兒鱗狀上皮細胞、毳毛或粘液等并不一定能證明孕母是處在病理狀態下，即不能據此來診斷羊水栓塞。所以還需要尋找更多的證據來證明羊水栓塞的發生。

2.2近年主流診斷方法 近年隨著醫療科技進步，醫學免疫學、醫學影像學等檢查方法逐步滲入到日常的研究及臨床實踐中，就羊水栓塞的診斷方法也有了更多的研究方向。羊水栓塞時肺循環病變的原因不完全是羊水中的有形成份引起的機械栓塞，而羊水入血后引起血細胞釋放的一些血管活性物質才是較重要的因素。

而近年來羊水栓塞的一系列癥狀是由于過敏反應導致的這一說法，正在逐步進入研究的主體方向。更有學者指出羊水栓塞應該更確切的更名為“妊娠過敏反應綜合征”[3]，所以相關的診斷方法也更多的圍繞在過敏這一機制上。

2.2.1肺肥大細胞類胰蛋白酶的檢測 胎兒抗原反應近年來被認為是羊水栓塞的主要過程之一，而類胰蛋白酶是被公認的過敏反應中肥大細胞的主要蛋白質成分，國外學者V.Fineschi等，及國內學者高彩榮等通過對不同死因的死者尸檢后進行免疫組化染色的方法進行了研究，經統計分析后結果顯示死于AFE患者的肺肥大細胞類胰蛋白酶值較高于其他過敏性休克患者的肥大細胞值，而更是明顯高于創傷性休克患者的肥大細胞值，這些結果有助于輔助診斷羊水栓塞。

2.2.2 TKH-2定量檢測母血循環中的Sialyl Tn（STN）抗原 STN抗原即神經氨酸-N-乙酰氨基半乳糖抗原是羊水中的特異性成分之一，主要存在于胎糞中，約占胎糞重量的10%，經Kobayashi等學者研究表明妊娠15～23W時STN抗原增高最明顯，來自母胎屏障被破壞或者胎兒血清中的STN抗原經過胎盤到母體血循環。因此用靈敏的放射免疫競爭抑制法（TKH-2）定量測定血清中STN抗原，也是目前診斷羊水栓塞的其中一種方便且準確的方法。

3 總結

AFE被廣泛認為是不可預防的，其危險因素也是不能長期觀察到的。沒有一個危險因素是被公認為AFE所存在的，患者間也不一定存在完全相同的臨床表現，所以極易發生誤診情況，所以無論是臨床診斷還是法醫學鑒定中，病理學和免疫組織化學都成為了必不可少的方法和工具，因此，研究者們掌握好基礎醫學方面的知識為診斷羊水栓塞的過程提供了更加扎實的理論基礎，因為目前僅是單一的檢查結果已遠遠不能滿足AFE的診斷，無論是臨床工作者還是法醫都必須扎實掌握對方的診斷思路才能更好的為癥狀或實驗室檢查不典型的患者做出正確的診斷和鑒定，另外由于近年來醫患關系的緊張程度和羊水栓塞的突發性和高死亡性，在平常的臨床工作中極易引起醫療糾紛，這就要求法醫學工作者具備更好的醫學素養為臨床工作者提供更多的證據來緩解一場僵局。

盡管現行的診斷方法都不能成為羊水栓塞真正的診斷手段，我們還是需要掌握好他們之間的微妙關系，并且不斷大膽嘗試更多可能的診斷方法，這樣才能為羊水栓塞的進一步確診提供更多的思路。

參考文獻：

[1]Kane SK.Historical perspective of amniotic fluid embolism[J].International Anesthesiology Clinics，2005，43：99-108.

[2]Clark SL，Hankins GDV，Dudley DA，etal.Amniotic fluid embolism：analysis of a national registry[J].ObstetGynecol，1995，172：1158-1159.

第3篇：急診醫學進展范文

(一)教學內容

由項目主持者制作急診醫學臨床思維課件，根據急診醫學思維方法，選取急診科典型病例，涉及不同病種，特別是在診療過程中有過失誤和教訓的病例，針對每一病例，設置5-8個問題。結合國內外進展制作相關內容診治進展課件，進行一次小講座。

(二)教學方法

1．授課:將進入急診科的住院醫生包括研究生(含七年制本碩生)、輪轉醫師及急診科進修醫師作為研究對象，在入科的第一周由指導教師集中授課，講授“急診醫學的臨床思維方法”。

2．自學:每兩周一次將急診科典型病例，事先發給每位醫師，針對提出的問題，要求每位學員運用急診臨床思維方法，查閱相關文獻資料，進行思考。

3．集中討論:兩周后將學員集中，圍繞病例從診斷、組織會診、急診處理及如何與家屬溝通等環節進行討論，隨后由指導老師結合病例進行一次小講座。

4．測試:兩月為一培訓周期，在第一次集中時及5次集中后分別進行題型及難易程度相當的測試，每次測試要求學員不寫姓名，僅寫明是在讀研究生或輪轉醫師或進修醫生。

5．統計學方法:將兩次的測試得分匯總，進行比較，運用SPSS17．0統計軟件進行統計學分析，P＜0．05為有顯著統計學意義。

二、研究結果

本研究共納入學員34人，其中研究生8人，輪轉住院醫生21人，急診科進修醫生5人，分3組，每組10-12人，有30人參與了全部兩次測試，有4人因值班未能參與第二次測試，以電子郵件發送到郵箱，完成后上交。研究顯示二次測試得分有顯著統計學差異(P＜0．001)，但不同教育背景的學員之間無顯著差異。

三、討論

急診醫學的臨床思維模式與專科的思維模式有著很大的不同，這取決于急診醫學的范疇和特點的不同。急診醫學的范疇包括現場急救，危重病醫學，災害醫學及其他各科急癥，其中各科急癥和危重病的救治是院內急救的重要一環。醫療事故和糾紛往往發生在危重癥或潛在的危重病人上，由于未及時識別及救治，往往延誤搶救時機，導致病人病情加重，甚至死亡。所以住院醫師階段，不論是否為急診專業的醫師，對他們進行急危重癥工作理念的培養，使他們認識到危重癥救治成功與病情的判斷、搶救時間、處置流程密切相關，提高年輕醫生對急危重癥的識別及救治水平。急診醫學的培養首先應從急診醫學思維方式的培養入手，使住院醫師在剛接觸到急診工作時對急診急救工作程序有一認識，在接下來的工作中能起到事半功倍的效果。急診醫學思維方法概括起來包括以下幾點:(1)救急，以穩定生命體征為主的思維方式。(2)動態的思維方式。(3)全面的、整體的思維方式。(4)從癥狀學入手的思維方式。(5)“降階梯”的思維方式。這些思維方式已有許多急診專業的專家進行過深入的總結和闡述，為廣大急診工作者所認可。本研究針對急診醫學臨床思維特點，通過病例討論形式，結合國內外相關進展舉辦系列小講座，讓學員既了解了急診急救的思維方法又掌握了急診危重病醫學專業最前沿的基礎和臨床知識。通過為期2月的住院醫生培訓，取得了滿意的效果，培訓前后兩次測試得分有顯著差異。

本研究以病例為切入點，事先設置若干問題，讓學員自由討論、自行查閱資料，從而解決問題。本質上類似于以問題為主導的教學法(Problem-BasedLearning，PBL)。有研究表明學生對PBL教學法滿意度較高，當學生或住院醫生接受調查時，他們對PBL課程更感興趣;會提高學生的學習效率和學生的滿意度。我國學者也進行了以臨床問題為主導對實習醫師及低年資住院醫師的臨床思維培養的探索，取得了一定的經驗和效果。盡管有許多優點，PBL教學法也有其缺點。研究表明部分學員難以將從一個案件中學到的基本概念推廣應用到其他的情況之中。為了解決這個缺點并保留PBL教學法的優點，Ghosh對一年級學員的生理課課程突破傳統教學模式，采用課堂集中授課與病例導向的教師指導下解決問題的模式相結合，使學員既學到了生理學基礎理論又使之與臨床相結合，解決實際問題，此種教學模式很受學員歡迎。本研究結合國內外專家的教學經驗，對住院醫師急診醫學臨床思維方式的培養也是從臨床思維的概念開始。例如，針對急診科一例重癥肺炎，感染性休克的案例，因值班醫生未能判斷病情的嚴重性，而延誤搶救時機，最后死亡的病例。給出問題是:(1)請問:此案例醫生有沒有責任?(2)醫生的問題出在哪?(3)如果是你，該如何處理?為什么?(4)最可能的診斷是什么?應與哪些疾病鑒別?(5)為明確診斷應緊急做哪些輔助檢查?(6)此病例涉及哪些急診思維方法?通過問題的討論，引導學員正確有序的思考與處理，最后由指導教師進行膿毒癥治療新進展講座，重點是與急診相關的6小時內集束化治療，強調急診科在拯救膿毒癥運動中的重要性。使學員對膿毒癥有一系統了解，在以后的實際工作中不論在何場合遇到此類病人不至于延誤搶救時機。本研究雖在一定程度上占用了臨床教師的時間，但極大的提高了住院醫師的病例分析能力，較好的掌握了急診領域里的常見病癥的思維方法，本課題不足之處是未進行受訓學員的臨床實踐能力的測評，有待今后進一步完善。

四、結論

第4篇：急診醫學進展范文

關鍵詞：急診醫學；精品網絡課程；教學改革

當前，急診醫學教學存在的問題和矛盾正日益凸顯[1]。首先，在理論教學階段，急診醫學課程作為選修課程，學生不同程度地存在著重必修課、輕選修課的想法。其次，在實習教學安排上，急診科實習時間為2周或3周，較為短暫，實習時間的安排未考慮急診隨機性較強、患者往往晚上較多的特點，造成醫學生急診實習時所見的疾病種類較少。急診醫學是一門實踐性非常強的學科，強調搶救的時效性，要求學生能熟練實施臨床急救操作。但是，急診醫學同時也是一門高風險的學科，導致醫學生獲得臨床實踐和鍛煉的機會大大減少。網絡課程具有資源共享性、多媒體性、交互性、開放性的獨特優勢，是一種值得大力提倡和發展的新型教學模式[2-3]。因此，如何根據急診醫學的特點進行教學，通過網絡資源，以解決醫學知識學習、臨床技能培訓等方面存在的問題，將成為急診醫學教學的關鍵[4]。廣州醫科大學附屬第二臨床學院急診教研室一直致力于急診醫學的教學改革[5-6]，構建了急診醫學精品網絡課程，現報道如下。

1網絡課程的制作

以廣州醫科大學五年制學生為主要學習者，網絡課程制作主要包括素材準備和網頁制作兩大部分[7]。素材準備包括文本類素材、圖形類素材、視頻類素材、動畫類素材，主要由廣州醫科大學急診醫學教研室人員完成。課程網頁的制作與主要由我校信息與現代教育技術中心的工作人員完成，采用導航結構組織和展示頁面，以保證美觀、簡單、良好的人機界面。

2急診醫學精品網絡課程的設置

急診醫學是臨床醫學專業的限定選修課，根據學科特點和學生學習的特征，急診醫學精品網絡課程設置了12個板塊：教學大綱、教學隊伍、課程負責人、課程描述、建設規劃、政策措施、課程網站、實踐指導、醫學資源、互動教學、參考文獻、成果獎勵，見圖1。其中，課程負責人、教學隊伍、課程描述、建設規劃、政策措施和成果獎勵主要著眼于介紹急診醫學教研室的發展歷史沿革、人員構成、承擔的教學任務與教學特色以及所取得的主要成績與政策支持，讓學生對急診醫學這門課程和急診醫學教研室有個總體的認識。而教學大綱、課程網站、實踐指導、醫學資源、互動教學、參考文獻則是網絡課程的重點建設內容。參照羅學宏主編的《急診醫學》確定教學大綱，將教學目標劃分為5個層次，即識記、理解、應用、分析、綜合。在課程網站板塊，設置了文本教材、授課課件、授課錄像和思考題4個部分，為學生提供各個章節的教學大綱、授課講義、PPT和授課視頻，以方便學生在線學習，通過課后思考題和作業習題幫助學生自測，有助于學生充分掌握急診醫學的理論知識。針對急診的臨床見習和實習，實踐指導板塊提供了詳細的見習和實習講義，同步提供了急危重患者的接診與觀察、醫患溝通、常見急危重癥處理等臨床模擬視頻，學生通過課前的在線點擊，了解見習和實習的內容要點，同時規范了帶教教師通過臨床仿真模擬訓練來強化學生處理急危重癥能力的臨床帶教思維。為了解決急診醫學實踐性強與醫學生獲得臨床實踐和鍛煉機會少的矛盾，醫學資源板塊設置了急診圖片庫、網絡課件、操作視頻和診治指南4個部分，對教學內容中操作性強的章節，如心肺復蘇、急救四大基本技術以及深靜脈置管等，以圖像、動畫、視頻等多媒體教學素材加以演示，學生通過在線點擊可反復觀摩練習。而在參考文獻板塊，鏈接有國內外相關資源的網站，定時上傳急診臨床病例分析，使學生可以了解相關的醫學動態和醫療診治實況。為了促進教學互動，學生對感興趣的問題或存在的疑惑可在互動教學板塊上進行網上提問和彼此交流。網站管理員定期瀏覽網頁，通知教師進行問題解答和組織討論，形成網絡互動學習。

3急診醫學網絡課程的更新與維護

急診教研室應密切關注學科發展動態，不斷充實課程網站的信息，更新實踐教學照片或錄像，及時將收集的最新文獻資料到網站上供學生點擊瀏覽。網站的維護則由我校信息與現代教育技術中心的專業技術工作人員完成。

4結語

我教研室構建的急診醫學精品網絡課程獲得了廣州市精品網絡課程的立項支持，目前在廣州醫科大學校園內部網絡上供師生試用。實踐證明[8]，急診醫學精品網絡課程的設計與制作符合學科的教學規律與特點，網絡課程的開放性、交互性、共享性能夠有效地調動學生的學習積極性和學習興趣，促進教學模式的改進。急診醫學精品網絡課程可以作為課堂教學和實驗教學等傳統教學模式的有益補充。

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第5篇：急診醫學進展范文

一、加強學生對教學內容的理解

急診醫學是一門跨學科的、綜合性極強的學科，其內容往往涉及到多學科、多領域的內容。因此在急診醫學理論教學中首先就應該讓學生明白急診醫學有其獨自的理論體系，既需要專科知識，又不等同于專科知識，需要將急診專業理論與他們已有的專科理論進行對比、綜合，使其對急診理論有更深刻的認識和了解。在教學中，我們突出急診醫學“急”的臨床特點，讓學生認識到急診醫師要在有限的時間內，對各種急、危、重癥患者進行及時、迅速、準確的搶救，不但需要過硬的急救能力，還需要較強的應變能力及良好的職業道德。同時，在教學過程中我們將當今急診醫學最新的發展不斷充實到教學內容中，如“2005年國際心肺復蘇指南”將胸外心臟按壓與人工呼吸的比率改為30∶2；重大災難事故現場傷員的揀傷分類，即“黑、紅、黃、綠牌的含義”等。又如中毒也是急診醫學的重要內容，在教學中我們不僅需要學生掌握中毒總論的內容，更應該讓學生認識到隨著社會的發展，中毒的類型也發生了很大的變化，如新型中毒、工業意外中毒。通過這些內容的講解，一方面能吸引學生的興趣，另一方面使學生能及時了解和接受新理論、新進展，讓他們牢固樹立求新、探索及創造的思想，為醫學生的終身學習和繼續教育奠定堅實的基礎。

二、加強學生正確的臨床思維能力的培養

正確的臨床思維能力對急診工作是十分重要的，醫學生雖然有一定的理論基礎，但其綜合分析、解決實際問題的能力較差，這就需要改革教學方法，加強臨床思維能力的培養。

我們采用了“工學結合，教學做一體”的教學模式，靈活運用多種教學方法，按照臨床工作過程，以典型任務為載體，設計教學內容和教學過程，通過案例分析、多媒體教學、實訓室操作訓練及考核、醫院見習、畢業實習等完成教學內容，達到基礎知識、專業技能、素質培養的真正融合，實現教學與實際工作的“零距離”對接。如心肺復蘇、現場急救等知識的教學在實訓室進行，讓學生邊聽老師講解邊對心肺復蘇模擬人進行操作練習，使學生做中學、學中做，達到了掌握知識、運用知識的目的。另外我們還運用了情境式教學方法，如現場急救的學習，設計較逼真的車禍現場，有昏迷的、心跳呼吸驟停的、骨折的、出血的等傷情輕重不等的患者，讓學生分組利用所學知識進行搶救。這一教學模式極大地調動了學生學習的積極性、主動性，提高了學習效率。 轉貼于

三、加強學生對相關法律、法規的學習，增強其自我保護意識

急診工作風險高，容易發生醫療糾紛，甚至引起法律訴訟，因此在急診臨床教學中應增加對學生法律意識的培養，尤其強調對醫療程序的嚴格遵守，杜絕診療過程操作中的隨意性和不規范行為。要通過加強對醫療文書的書寫和管理使學生形成對“病歷”嚴肅性的認識; 通過實際病例的分析使學生認識到醫療程序的嚴肅性和違反后可能帶來的嚴重后果; 通過相關概念的分析，如:舉證責任倒置、無過錯原則，使學生增強自我保護意識。

四、注重學生醫患溝通能力的培養

急診醫生所面臨的往往是急、危、重癥患者，由于對病情的焦慮恐懼和對醫學知識的缺乏，家屬往往比較急躁，甚至言語過激，而醫務人員的言行特別是粗俗的言行都會增加病人及家屬的焦慮，甚至引起醫療糾紛。因此，在教學中，我們注重培養學生醫患溝通的能力和處理人際關系的能力，強調學生在將來的實習、工作中要謙虛謹慎，注意說話的態度和分寸，要耐心地進行溝通。如采用角色扮演法，讓學生分別扮演醫生和患者，真切地感受患者及家屬的心理狀態。

總之，在急診醫學教學過程中，我們通過教學改革，將理論與實踐有機地結合起來，既提高了學生實際技能操作能力、正確的臨床思維能力，又增強了學生的相關醫療法律、法規的意識及醫患溝通能力。今后，我們將不斷探索臨床急診醫學的新的教學方法，培養出更多優秀的符合當今社會需要的急診醫生。

參考文獻

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第6篇：急診醫學進展范文

1．1一般資料

選取本院急診醫學科2012年1月至2013年12月開通創傷急救綠色通道患者92例作為研究對象，男60例，女32例，年齡14～72歲，平均38．2歲。致傷原因：交通傷57例，高空墜落傷32例，打架斗毆致傷3例。受傷部位以顱腦損傷為主者42例，以胸部損傷為主者13例，以腹部損傷為主者25例，以多發性骨折為主者12例。

1．2方法

為做好創傷急救綠色通道相關工作，保證嚴重創傷急救綠色通道的有效實施，患者得到快速高效的救治，科室護理組在護理管理及人員素質培養方面總結出了一套自己的做法，具體實施如下。

1．2．1制度建設及規范流程（1）加強制度建設。根據全面質量管理要求，嚴格執行各項規章制度，健全崗位責任制度，優化搶救流程，加強醫護技術訓練，抓好質量檢查等，為急救綠色通道的開展打好堅實的基礎。（2）規范流程，急事急辦。危急重癥患者到達急診醫學科后由分診護士直接送入搶救室處置，搶救室醫護人員評估患者病情后，立即上報二線醫生或創傷中心醫生，由二線或創傷中心醫生啟動綠色通道。科室將相關表格包括病情記錄單、檢查單、手術通知單、手術同意書、入院證等右上方均蓋上“創傷救治急救綠色通道”印章，其他救治科室接到蓋有印章的相關表單后，急事急辦，一律執行“先處理后交費”的優先政策。在運行過程中，出急診醫學科后病情記錄單由每個環節的醫生進行填寫和移交，要求護士填寫好病情觀察表。原始醫療資料應妥善保管，專人負責，詳細記錄好患者出入急診醫學科及各項輔助檢查室的時間節點，便于總結和分析，查找不足，及時整改。

1．2．2人員管理（1）定人定時。創傷急救工作隨機性強、無規律，傷病員時多時少，病情輕重不一，難以預測。針對此特點，護士長合理安排搶救人員，提高工作主動性，面對批量傷員時做到忙而有序。具體做法是以人定事，誰值班，誰就負責到底，時刻不離崗位，全天24h安排護士機動班、120值班等。（2）增強急救意識，提高護理質量。急診醫學科具有工作繁忙、勞動強度大等特點，加之護士人力不足，經常處于超負荷狀態，“嚴重創傷急救綠色通道”對護士提出了更高的要求。為確保救治的質量和成功率，科室積極開展“假如患者是我親人”的活動及醫德醫風教育，增強護士的急救及服務意識，熱心為患者提供服務，把握“社會效益第一、經濟效益第二”的原則。（3）加強在職訓練。為了提高創傷急救護理的質量與水平，不貽誤患者搶救時機，本科室嚴格按《嚴重創傷院內急救綠色通道管理手冊》上的要求演練，并不定時進行抽查。采用操作訓練、授課、教學查房、晨間提問、情景模擬演練等多種培訓方式提高護士的應急能力。使護士均能熟練掌握各種危重患者的搶救程序，并了解國內外急救醫學的新進展。在搶救過程中變被動為主動，迅速而有條不紊地參與搶救工作。

1．2．3物資管理（1）樹立“五常法”管理意識。為了改善工作環境、提高工作效率，科室利用業務學習時間請專業講師開展專題知識講座，向全科護理人員講解“五常法”管理內容與標準，提高認識。五常法包括常組織：根據急救物品的使用率進行分層管理，重新擺放，做到物必有名，物必有家；常整頓：是現場所需物品放置方法的標準化，培養護士養成物歸原位的好習慣；常清潔：保持搶救室內整潔，發現臟亂及時整理，發現損壞的儀器設備和物品及時維修，做到人人參與，人人監督，共同完成；常規范：制訂搶救室相關管理規定和搶救制度與流程，對照標準自評互評；常自律：是五常法的最高境界，它要求護士能夠自律，通過自律摒棄壞習慣，養成好習慣。（2）物資齊全，確保各種搶救儀器處于功能備用狀態。搶救室的急救物資做到專人專管，各班認真檢查并交接，發現問題及時處理。減少因物資不足、儀器設備未處于功能備用狀態而耽誤患者的搶救時機，保證搶救效果及提高搶救時效性。

1．2．4把握環節質量，提高搶救時效性（1）醫護一體化。強調醫護之間的配合，進行醫護一體化教育。護士長定期召開質量分析會，采用PDCA循環管理對搶救過程中醫護配合的薄弱環節進行總結，制訂改進計劃和進行針對性培訓，保證護士能夠掌握與醫生溝通合作的方法，形成規范性、程序化的醫護配合流程。（2）溝通與協調。各個救治環節的有效溝通，各項制度的執行力度，也是嚴重創傷院內急救綠色通道很重要的環節，當遇到批量傷員或科室人員緊張時，應通知相關人員支援，電話通知相關科室會診并參與協作搶救。

2結果

通過規范建設搶救相關制度與流程，進一步加強人員及物資管理，有效縮短了患者在急診醫學科停留及獲得確切性治療的時間，提高了搶救成功率、降低了傷殘率。

2．1顱腦損傷患者在急診醫學科停留時間由原來平均20min下降到現在15min內，得到確切手術治療時間縮短5min。

2．2胸、腹部損傷患者在急診醫學科停留時間縮短8min，得到確切性治療時間縮短5min。

2．3多發性骨折患者整體救治時間縮短6min。

3討論

急診醫學科是搶救急、危、重癥創傷患者的重要窗口站，在院內救治的最前沿，護理質量的高低是直接關系到嚴重創傷疾病搶救成功的關鍵，護理人員必須提高自身的道德修養、業務素質和作風建設才能適應嚴重創傷院內急救綠色通道工作的需要。“嚴重創傷院內急救綠色通道”是急診醫學科對急、危、重癥創傷患者在接診、檢查、住院、手術等環節上實施一系列快捷有效的全程急救服務。其目的是讓患者快速通過，縮短在院內各救治環節中的處置或停留時間，從而提重創傷患者的救治成功率。

3．1護理隊伍的建設在嚴重創傷院內急救的初期階段起到了舉足輕重的作用，本科室基本保證了參與創傷急救的護理人員工作年限在5年以上，其業務能力精、服務意識強、急救水平高、綜合素質好。

3．2嚴格護理管理，實行時限服務，要求嚴重創傷患者在急診醫學科處置停留時間不超過15min，為患者提供快捷、優質的急救服務。

3．3護士必須熟練掌握嚴重創傷的診斷及救治流程，掌握各種監護儀器及設備的性能、使用、保養、操作等。本科室通過定期對護理人員進行急救技術及專業技能培訓，樹立“急診、急救”意識，最終做到反應迅速、思維敏捷、救治有序。

第7篇：急診醫學進展范文

【關鍵詞】急性中毒；預后；APACHEⅡ評分

Analysis of risk factors impacting the outcomes of 356 patients with acute poisoning in ICU WANG Da-wei*，LOU Xiao-qian，WU Yang， ZHANG Nan， FAN Shuang， LI Yuan，LI Yan-hui.*Emergency Department， The First Hosptial of Jilin University， Changchun 130021， China

Corresponding author： LI Yan-hui， Email： .cn

【Abstract】Objective To explore the risk factors influencing the prognosis of patients with acute poisoning by analysis of clinical data of 356 patients in order to provide the scientific evidence for planning therapeutic strategies in ICU.Methods The clinical data of 356 patients with acute poisoning were collected during the period from January 1， 2005 through December 30，2009，and the clinical findings from close observation were filled into the tables of specially designed “Clinical observation of acute poisoning patients”. Some risk factors of 356 cases with complete clinical data were studied by single-factor analysis and Logistic multiple regression， such as gender， age， mode and cause of poisoning， kind of poison agents， time elapsed from poisoning to admission into the hospital， time elapsed from poisoning to admission into ICU， length of hospital stay， cardiopulmonary resuscitation， mechanical ventilation， APACHE Ⅱ score. Results Three hundred fifty-six patients with complete data were divided into survival group（n=260）and death group（n=96）. Univariate analysis showed the length of hospital stay（5.72±4.37）d， APACHEⅡ score（10.27±7.77），time elapsed from poisoning to admission into ICU（17.16±31.22）h in the survival group， and the length of hospital stay（3.53±5.79）d， APACHEⅡ score（18.78±8.66）， time elapsed from poisoning to admission into the ICU（37.21±67.35）h in the death group （P

【Key words】Acute poisoning； Prognosis；Acute physiology and chronic health evaluationⅡ（APACHE Ⅱ）

隨著社會經濟與化工業的發展，人們日常接觸到的天然物質及化學合成品越來越多，造成人們有意或無意中毒的風險亦隨之增加[1-2]。因毒物的種類、吸收、代謝及排除途徑多樣，毒物的理化、毒理性質不同，以及個體差異等，導致急性中毒起病急、變化快、臨床癥狀及轉歸復雜多樣，尤其急性重癥中毒患者癥狀嚴重、進展迅速，常累及多系統、器官而發展為MODS導致死亡[3]，成為ICU救治的難點。而我國對于重癥急性中毒患者預后相關因素的臨床研究較少。本研究對2005年1月至2009年12月吉林大學第二醫院ICU收治的資料完整的356例急性中毒病例進行研究，探討急性中毒患者預后的影響因素及評價指標，通過多因素Logistic回歸分析及建立回歸模型預測中毒患者病情嚴重程度及死亡風險，目的是更有效地提高中毒患者的救治成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月至2009年12月吉林大學第二醫院ICU收治的資料完整的急性中毒患者共計356例。患者來源為急診室直接收入或由長春市周邊地區醫院轉入。

1.2 研究方法

收集2005年1月至2009年12月吉林大學第二醫院ICU收治的356例資料完整的急性中毒患者的臨床資料。根據研究需要設計《急性中毒患者臨床觀察表》，根據急性中毒患者原始病例資料用統一的觀察表收集相關內容。主要內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、住院時間、中毒距就診時間、中毒距入ICU時間、中毒原因、毒物種類及名稱、中毒途徑、是否經歷心肺復蘇術及呼吸機輔助通氣、臟器損傷情況、轉歸，以及患者入院后第一個24 h內體溫、血壓、心率、呼吸頻率、血常規、腎功能、離子、動脈血氣分析、意識狀態、肢體運動、睜眼反應等指標的最差值，進行APACHE Ⅱ評分。

1.3 統計學方法

檢測數據應用SPSS 13.0及Excel統計軟件進行分析，正態分布計量資料采用均數±標準差（x±s）描述，非正態分布計量資料采用中位數、四分位數間距描述；大樣本非正態分布計量資料采用U檢驗；計數資料以例數、率和/或百分數表示，采用χ2檢驗；預后影響因素行單因素分析及多因素Logistic回歸分析；以P

2 結果

2.1 急性中毒患者預后相關因素的單因素分析

對356例資料完整病例根據預后分為存活組（260例）和死亡組（96例），計量資料行U檢驗，計數資料行χ2檢驗，結果顯示存活組與死亡組患者住院時間、中毒距入ICU時間、APACHEⅡ評分、心肺復蘇、機械通氣、毒物類型差異具有統計學意義（P

2.2 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析差異具有統計學意義的變量進行多因素Logistic回歸分析，變量代號及賦值標準見表3。結果顯示住院時間、APACHEⅡ評分、心肺復蘇、機械通氣、毒物類型與預后明顯相關（P

3 討論

急性中毒患者因毒物類型、劑量、中毒距就診時間、住院時間及是否出現并發癥等多種因素而呈現不同的轉歸，早期評估其病情危重程度及死亡風險對于合理分配醫療資源、減少醫療糾紛極其重要。

邱俏檬等[4]研究發現自殺、并發癥、血液透析、住院時間、住院花費、依從性等因素對急性中毒患者轉歸有明顯影響；沈敏和劉筱嫻[5]發現苯二氮卓類等藥物中毒、住院時間長為轉歸的有利因素，性別為男性、年齡大、搶救次數多為轉歸的不利因素。本研究對資料詳實的356例急性中毒患者進行了預后影響因素分析，發現存活組與死亡組的中毒距入ICU時間、住院時間、心肺復蘇、機械通氣、APACHEⅡ評分差異具有統計學意義，且毒物類型對病死率亦有明顯影響，而兩組間性別、年齡、中毒距就診時間差異無統計學意義。將單因素分析差異具有統計學意義（P

與文獻報道相似，本研究顯示住院時間長為預后的保護性因素，分析原因可能為部分病情極其危重者于入院后較短時間內搶救無效死亡，或于入院后進行性發展于幾天之內死亡，住院時間相對較短；而另一部分病情相對較重者入住ICU后，經系統加強治療，病情得以好轉，相應延長住院時間。對于重癥中毒者因病情發展快，發生呼吸衰竭、心搏驟停為病情危重的表現，應早期收入ICU加強治療[6-7]。

沈敏和劉筱嫻[5]對333例服毒自殺住院患者轉歸的影響因素進行了研究，發現不同毒物中毒病死率存在明顯差異，病死率最高的為化學制劑及有機溶劑，可能與該類毒物的毒性強、劑量大及對機體造成不可逆損害等因素有關。本研究亦發現不同毒物中毒病死率存在明顯差異，存活組與死亡組患者的χ2檢驗及多因素Logistic回歸分析均顯示毒物類型與轉歸存在明顯相關性。本資料顯示病死率最高者為百草枯中毒，明顯高于其他毒物。文獻報道百草枯中毒的病死率高達25%～76%[8]，本組資料百草枯中毒病死率為52.5%。百草枯中毒無特效解毒藥物，中毒后發生爆發性多器官損害和遠期的肺纖維化仍是導致其高病死率的主要原因[9]。故對于高病死率的毒物中毒患者應及早收入ICU加強治療，同時加強此類毒物中毒的預防工作，并增加相關科研及臨床投入，盡早尋求經濟、有效的治療藥物及方案。而中毒距就診時間對預后的影響與文獻報道不一致，可能與毒物構成有關。如本組資料死亡組中百草枯中毒者較多，其致死量低，于胃腸道吸收快，雖經早期洗胃，吸收量亦常超過致死量導致患者死亡[10]。其他可能的原因仍需進一步研究探討。

APACHEⅡ評分是目前世界上應用最為廣泛的危重病預后評價系統，文獻[11-14]報道其能夠較好的反映中毒患者的預后。本研究對資料詳實的356例患者進行APACHEⅡ評分，平均為12.56分；進一步對存活組及死亡組APACHEⅡ評分均數行U檢驗，顯示死亡組APACHEⅡ評分均數明顯高于存活組（P

筆者希望通過本組資料的急性中毒患者預后影響因素的分析及死亡風險回歸模型建立，為醫生評價急性中毒患者病情危重程度及預后提供參考。

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（收稿日期：2012-08-17）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.11.006

作者單位：130021 長春，吉林大學第一醫院急診科（王大偉、吳揚、張楠），吉林大學第一醫院二部內分泌科（婁小倩）；吉林大學第二醫院急救醫學科（范爽、李艷輝）；山西醫科大學附屬第二醫院 ICU（李淵）

通信作者：李艷輝，Email： .cn

第8篇：急診醫學進展范文

現代急救醫學發展迅猛,它對挽救患者的生命、降低死亡率、延長人類壽命起著極其重要的作用。人們渴求在急危重病的發病初期就能得到及時的高質高效的救治,120急救正好滿足這一要求。隨著社會的發展和進步，120急救疾病就診規律，病譜構成梯次及特點也有所變化。現就這方面進行綜述。

急救患者的性別、年齡：從近10年的各地區急救病普來看，仍是男性多于女性，但年齡趨于年輕化，以20～40歲為主。艾賽提、彭鵬等[1]對4 218例急救患者統計男女之比為1．05∶1，余玲、熊光華[2]對4 740例院前急救患者統計男女之比為1．29∶1，而徐惠梁對上海市1991-1995年4 676 741例急救病例統計為[3]1．346∶1。2001~2004年我縣120急救3 284例中男2 267例，女1 017例，男女之比2．23∶1。

隨著社會不斷的進步和人口的老年化,急救患者的年齡構成也有所變化,20~40歲年齡組中，中毒和損傷所占的比例最大，60歲以上主要以心血管系統疾病為主，鐘立光、陳小凡[4]對深圳市鹽田區2001-2003年院前1 048例急救患者統計20~40歲，60歲以上為兩個高峰分別占50．38%、23．47%。而我縣對120從2001年10月至2004年10月急救患者3 284例進行分析，20~40歲占總數的47%，60歲以上占16%，而余玲、熊光華所報道的60歲以上為46．92%，20~40歲則占30．63%，這說明在大中城市和旅游城市交通繁忙、流動人口眾多，以中青年為主，其文化素質參差不一，安全意識薄弱傷害事故增多有明顯關系，而60歲以上年齡組則由于老年人年老體弱多病以及城市人口老年化,不健康飲食等有關。

在疾病譜中疾病構成演變沒有多大改變,,內科系統疾病中仍以心血管疾病、神經系統疾病、各種中毒、消化系統疾病、呼吸系統疾病為主.東北地區急診病譜排例中消化24．14%，呼吸18．32%，神經系統18．08%，心血管系統13．85 [5]。天津市急救中心2001-2003年院前救治病種分析腦血管疾病21．9%,心血管疾病18．7%,中毒8．45%,呼吸系統疾病6．97%。縣級以下的地區排位稍有不同。燕慶功[6]分析905例內科急診病例中各種中毒占37．6%,而其他疾患比例不超過20%,朱大磊[7]對120急救內科疾患514例分析中神經系統急癥為10．6%,急性中毒占10．4%,說明中毒占有相當地位,且中毒多以安眠藥、老鼠藥、農藥以及酗酒等，這和服務于農村基層有關。

近年來交通、建筑、暴力、工礦事故等不斷發生，損傷占據急診疾病譜相當比例，有的占甚至占據首位，損傷已成為“發達社會病”尤其交通意外傷可以說是“世界第一殺手”[8]。余玲、熊光華報道4 740急診病例中，外傷占2 165例（45．68%）,我縣120急救從2001年10月至2004年10月急救患者3 284例,損傷1 773例(53．99%),琿春市120急救中心1997年7月至1998年6月間急救患者的病志2 017份意外損傷為683例，占急救患者的33．86%居首位[9]。

從疾病譜調查分析進展來看目前以外傷、心血管疾病、腦血管疾病多見，在20~40年齡階段疾病譜中居第一位疾病為各種外傷,60歲以上的患者仍以心腦血管疾病占首位。急救疾病譜的分析說明120急診醫師既不是內科醫師，也不是外科醫師，因此在急救醫師的配備和技術建設上，既要注重培養全科醫師，又要參考本地區疾病構成梯次，確定專業方向，120急救培訓應以創傷急救及老年人常見病，多發病，危重病現場急救作為重點，救護車裝備、藥械配備應與其相適應。合理使用有限的衛生資源，針對性的培養專業的急診醫護人員，提高正確處理和搶救能力，提高危重患者的生存和治愈率。另一方面,衛生行政部門應對日益增多的老年心腦血管病引起高度重視,加強老年疾病衛生保健知識宣傳,普及老年人心腦血管病的突發和復發應激措施,向社會普及急救知識,如心肺腦復蘇(CPCR)知識。據報道,我國目前接受心肺腦復蘇普及培訓的對象主要為各個城市的醫務人員,城市居民對徒手心肺復蘇了解率為3%,而美國約有25%的人受過專項培訓[10]。這與許多發達國家標比還有很大差距。受訓人員包括急救車司機,交通及一些社區服務機構人員,他們在現場救護工作中起著非常重要的作用。并向社會進行醫學知識的宣傳和教育,健康合理飲食,養成良好的生活習慣,注意交通安全,提高心理素質,減少意外傷害。

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第9篇：急診醫學進展范文

方法 48只成年雄性SD大鼠建立PQ肺損傷模型后隨機（隨機數字法）分為對照組（Control）和PDTC組。中毒后1、2 、3 周各處死3只動物取肺組織，HE染色行急性肺損傷（ALI）評分，Masson染色鑒定肺纖維化（LF）程度，組織勻漿測定MDA、GSH含量，Weston blot檢測磷酸化Nrf2水平。兩樣本均數的比較用成組t檢驗，生存曲線用Wilcoxon （Gehan）檢驗。結果 大鼠中毒后出現了明顯的中毒癥狀，Control組和PDTC組各有4只和9只動物存活到實驗結束， PDTC明顯延長動物的存活時間，Wilcoxon （Gehan）=10.17023，P=0.001。Control組肺內MDA水平都高于PDTC組，而GSH水平均低于PDTC組，差異有統計學意義。PQ中毒后PDTC組肺內p-Nrf2水高于Control組，1 周：（0.32±0.04）vs. （0.23±0.05），P=0.003；2 周：（0.62±0.06）vs.（0.33±0.03），P

【關鍵詞】百草枯；氧化應激；肺損傷；吡咯烷二硫代氨基甲酸；Nrf2通路

The effects of pyrrolidine dithiocarbamate on the activation of Nrf2 pathway after paraquat induced lung injury in rats SHI Jing*， GAO Yu-feng，CHEN Shao-bo， PAN Qi-hao， LIAO Xiao-xin， HU Chun-lin. *Department of Emergency， Twelfth People’s Hospital of Guangzhou， Guangzhou 510620，China，

Corresponding author： HU Chun-lin， Email：

【Abstract】Objective To explore the effects of pyrrolidine dithiocarbamate （PDTC） on the acute lung injury and the activation of Nrf2 pathway after Paraquat （PQ） induced lung injury.Methods Forty-eightmale SD rats with lung injury induced by PQ were randomly（random number） divided into control group and PDTC group. Three animals were sacrificed at every 1-week interval， 7d， 14d and 21 days after PQ intoxication， and the lungs of rats were removed for acute lung injury score after HE staining， and for lung fibrosis assessment after Masson staining， and the levels of reduced glutathione （GSH） and malondialdehyde （MDA） in the lung tissue homogenate were assayed and the phosphorylation of Nrf2 （nuclear-E2-related factor 2） was detected by Weston blot. The mean values of detected variables between two groups were compared by t test， and survival curve was tested by Wilcoxon （Gehan） test. Results The intoxication symptoms of rats were obvious， and 4 rats in control group and 9 rats in PDTC group survived until 21days. The survival time of animals in PDTC group was longer than that in control group （Wilcoxon （Gehan）=10.17023，P=0.001）. The levels of MDA in control group were higher than those in PDTC group， while the levels of GSH in control group were lower than those in PDTC group. The levels of phosphorylation of Nrf2 in PDTC group were higher than those in control group at 1-week intervals，1-week：（0.32±0.04）vs. （0.23±0.05），P=0.003；2-week：（0.62±0.06）vs.（0.33±0.03），P

【Key words】Paraquat；Oxidative stress； Acute lung injury；Pyrrolidine dithiocarbamate；Nrf2 pathway

百草枯（paraquat，PQ）屬高效吡啶類接觸性脫葉劑和除草劑，廣泛應用于我國農村，對人畜都有較強的毒性，且病死率極高。由于其對肺具有特異的親和性，使得肺損傷成為PQ中毒后最突出的臨床表現[1]，進展迅速[2]：24 h后迅速出現肺水腫、肺出血及肺不張等急性肺損傷（acute lung injury，ALI）癥狀。隨后肺部損傷逐漸加重，不可逆地發展為肺間質纖維化，后期多死于呼吸衰竭。迄今為止各國學者仍未完全明了百草枯的中毒機制，亦無有效拮抗藥物。氧化應激損傷被認為是PQ致肺損傷的主要機制之一[3]，核因子E2相關因子2（nuclear factor-E2-related factor2，Nrf2）與胞漿蛋白Kelch樣環氧氯丙烷相關蛋白-1（kelch-like epichlorohydrin-associated protein1，Keap1）以及抗氧化反應元件（antioxidant response element，ARE）是人體內最重要的內源性抗氧化系統，其功能的缺失在許多疾病的發生、發展中起重要作用，因而也成為干預許多疾病的重要治療靶點[4]，PQ中毒后Nrf2通路是否受損，目前還未見相關報道。吡咯烷二硫代氨基甲酸（pyrrolidine dithiocarbamate， PDTC）是核轉錄因子NF-κB特異的抑制劑，近年的研究表明PDTC通過抑制炎癥反應和減少氧化應激損傷來減輕PQ導致的肺損傷[5-6]，但具體機制還不清楚。本研究通過觀察PDTC對PQ中毒后肺損傷和Nrf2通路激活的影響擬闡明PDTC減輕PQ中毒肺氧化損傷的機制。

1 材料與方法

1.1 實驗動物

48只成年雄性SD大鼠，體質量180～220 g。本實驗獲得中山大學實驗動物倫理委員會批準，在中山大學衛生部輔助循環重點實驗室進行。

1.2 主要試劑及設備

MDA、GSH測定試劑盒，購自南京建程生物工程研究所；BCA法蛋白定量試劑盒、蛋白提取試劑盒，北京百泰克生物技術有限公司；戊巴比妥鈉、PDTC，購自德國sigma公司；磷酸化Nrf2試劑盒購自香港abcam公司；20%百草枯水溶液，購自北京先正達投資有限公司。小動物呼吸機（RODENT VENTILATOR 683. Harvard Apparatus， Inc. USA）；4道生理信號采集分析系統（BIOPAC SYSTEMS MAP150，Inc.MP100A-CE Santa Barbara， USA）。

1.3 動物模型的建立及分組

48只成年SD大鼠進行數字編碼，隨機（隨機數字法）分為對照組（Control）和PDTC干預組，所有動物均胃管內注入20%百草枯水溶液 （北京先正達投資有限公司），劑量為40 mg/（kg·d），連續3 d，同時PDTC組動物給予PDTC100 mg/kg 腹腔內注射，Control組給予等體積的生理鹽水腹腔內注射。處理完畢后放入籠中飼養，自由進食和飲水。中毒后1、2、3 周各時間點采取抽簽的方式各取3只動物，由耳緣靜脈注入戊巴比妥鈉（sigma公司，德國）60 mg/kg，以過量麻醉的方式處死實驗動物，留取肺組織標本。

1.4 肺組織病理觀察及ALI病理評分

常規留取右下肺葉，PBS緩沖液（pH值7.3、0.1 mol/L）沖冼，10%中性甲醛溶液固定48 h，常規脫水，浸蠟，包埋，切片。5 μm石蠟切片，HE染色，光鏡下觀察組織病理形態變化。從以下4項指標進行肺損傷評分：（1）肺泡充血；（2）出血；（3）間隙或血管壁中性粒細胞浸潤或聚集；（4）肺泡間隔增厚或透明膜形成，根據每項指標病變輕重進行0～4分半定量分析，累加各項評分的總分作為ALI的病理評分[7-8]。其余肺葉迅速用液氮浸泡后放入-80 ℃冰箱保存。

1.5 Masson染色鑒定肺纖維化（LF）程度

取5 μm石蠟切片，常規脫蠟至水。（1）Masson復合染色液5 min。（2）0.2%醋酸水溶液稍洗。（3）5%磷鎢酸5～10 min。（4）0.2%醋酸水溶液浸洗2次。（5）亮綠染色液5 min，0.2%醋酸水洗2次。（6）無水乙醇脫水，二甲苯透明，中性樹膠封固。每只動物任意取6個不同標準高倍視野（×40），用圖像處理軟件Image-Proplus 6.0進行半定量分析[8]。

1.6 肺組織MDA、GSH含量測定和磷酸化Nrf2蛋白水平檢測

取不同時段肺組織標本，組織勻漿后用BCA法測定勻漿蛋白濃度，測定MDA、GSH含量，計算出每mg組織中MDA、GSH的含量。取不同時段肺組織標本按照蛋白提取試劑盒說明， 提取總蛋白，BCA法蛋白定量。取50 μg蛋白進行聚丙烯酰胺凝膠電泳， 按濕轉法將電泳產物轉移到PVDF膜， 5%的脫脂奶粉封閉2 h， 滴加一抗（ 1∶1000） 4 ℃過夜， TBST 洗膜，5 min×3次， 滴加HRB標記的二抗（1∶3000） 室溫下孵育1 h， TBST洗膜，5 min×3次，Milipore發光液浸泡1 min，Koda 膠片曝光，顯影、定影，計算蛋白灰度。

1.7 統計學方法

所有數據錄入SPSS 13.0統計軟件包，依據正態檢驗（Kolmogorov-Smirnov）結果分別用均數±標準差（x±s）或四分位數法表示，依據正態檢驗結果用t檢驗或秩和檢驗（Mann-Whitney rank），生存曲線用Wilcoxon （Gehan）檢驗，以P

2 結果

2.1 實驗動物基本情況48只動物，每組24只，各組動物的生理學參數無統計學差異，見表1。給藥后4～8 h，Control組動物即出現活動減少、神情呆滯；給藥后1 d，以上癥狀加重，并出現不同程度的毛發松散、脫毛、瞇眼、拱背、口唇及四肢末端發紺、步態蹣跚、反應遲鈍等現象，中毒后3～7 d癥狀最重，出現深大呼吸、點頭樣呼吸或呼吸頻率加快，并出現明顯的全身紫紺，而PDTC組動物中毒癥狀相對較輕。Control組第1周和第2周各有9只和5只動物死亡，第3周無動物死亡，剩下4只存活到實驗結束（除去各時間點取材動物數）。PDTC組第1周和第2周各有7只和2只動物死亡，第3周亦無動物死亡，剩下9只存活到實驗結束（除去各時間點取材動物數）。Wilcoxon （Gehan） 檢驗表明PDTC明顯延長中毒動物的存活時間，Wilcoxon （Gehan）=10.170 23，P=0.001（圖1）。

2.2 MDA、GSH含量和磷酸化Nrf2蛋白水平

PQ中毒后1、2和3周Control組肺內MDA水平都高于PDTC組，而肺組織內GSH水平均低于PDTC組，差異具有統計學意義（表2）。PQ中毒后Control組肺內p-Nrf2水平顯著降低，隨著時間的延長有所恢復，而相對應的時間段內PDTC組肺內p-Nrf2水平均顯著高于Control組（圖2）。PQ中毒后Control組肺內p-Nrf2水平顯著降低，隨著時間的延長有所恢復，而相對應的時間段內PDTC組肺內p-Nrf2水平均顯著高于Control組，1 周：（0.32±0.04）vs.（0.23±0.05），P=0.003；2周：（0.62±0.06）vs.（0.33±0.03），P

2.3 ALI評分和LF情況

Control組動物肺組織充血、水腫明顯，光鏡下可見局灶性肺實變，肺間質及肺泡腔內出現大量炎性細胞浸潤，伴彌漫性肺出血；肺間隔明顯增厚，部分斷裂，出現典型的肺大泡表現，肺泡上皮增生， 間質增厚， 淋巴細胞、巨噬細胞、纖維母細胞增多，尤中毒后第三周更為明顯，而在相同的時間段內PDTC組動物的肺損傷情況明顯輕于Control組，ALI分別為1周：（5±0.95）vs. （8±1.23），t=3.959，P=0.002；2周：（9±1.18）vs.（11±1.02），t=2.803，P=0.019；3周：（11±1.33）vs.（12±1.42），t=4.025，P=0.002（圖3）。

Control組動物動物中毒后出現了肺泡的彌漫性、細胞性、肺泡內纖維化，部分肺泡有團塊狀的成纖維細胞聚集、膠原蛋白沉積，伴完全性肺泡閉塞，還有部分表現為大量的膠原蛋白沉積而較少的成纖維細胞聚集，伴肺間質纖維化，形成蜂窩狀肺及細支氣管擴張，這些表現隨著時間的延長逐漸加重，在中毒后1～3周肺纖維化程度分別為（40.87±7.25）%、（43.38±5.71）%和（45.91±3.97）%，明顯高于PDTC組的（32.92±2.34）%（t=2.762，P=0.017）、（33.45±3.04）%（t=6.037，P=0.001）和（35.27±3.81）%（t=4.741，P=0.001），見4圖。

3 討論

本研究結果表明反復給予亞致死量（40 mg/kg）的PQ后，SD大鼠出現了明顯的肺損傷和肺纖維化，中毒后3周肺纖維化達（45.91±3.97）%，病死率達70%～80%，基本接近臨床情況。給予中等劑量（100 mg/kg）PDTC后可明顯減少PQ中毒后的肺損傷評分和肺纖維化程度，生存曲線表明PDTC明顯延長動物的存活時間（Wilcoxon=10.170 23，P=0.001），同時PDTC明顯激活肺內Nrf2通路，使肺組織內GSH含量增加、MDA含量下降。以上結果表明PDTC激活Nrf2通路，增強抗氧化損傷能力，減輕PQ中毒后肺損傷和肺纖維化，延長動物的存活時間。

PQ 可經皮膚、呼吸道、消化道吸收入人體，分布于肺、肝、腎、骨骼肌等組織中，PQ 可與胺類物質競爭通過肺泡Ⅱ型細胞的能量依賴性多胺攝取途徑而選擇性地在肺內聚集，其在細胞膜上可與多胺類物質競爭而被細胞攝取。這種攝取系統主要存在于肺泡Ⅱ型細胞，同時也存在于氣管Clara 細胞和肺泡I型細胞。PQ 聚集在肺組織后，經過NADPH輔助的單電子還原為自由基，然后再與分子氧反應形成聯吡啶陽離子和超氧陰離子，后者在超氧化物歧化酶作用下歧化形成過氧化氫，過氧化氫在Fe2+存在下形成毒性更高的自由基，如羥自由基，從而誘導脂質過氧化反應等一系列連鎖反應，從而引起膜結構和功能的改變[9]。自由基損傷是PQ中毒后肺損傷的重要機制之一，因而清除自由基也是PQ中毒后的重要治療策略之一[10-14]。Venkatesan[15]的研究發現口服自由基清除劑姜黃素能有效減少PQ中毒后肺泡灌洗液中血管緊張素、堿性磷酸酶的量和中性粒細胞濃度，同時提高GSH水平，降低大鼠的病死率；劉麗娜等的研究發現具有直接清除活性氧自由基作用的茶多酚能減輕百草枯引起的肺泡壁毛細血管充血、出血[16]。這兩個研究表明清除自由基治療可以減輕PQ中毒后肺損傷，降低病死率。Nrf2 是細胞內抗氧化應激的重要轉錄因子，與胞漿伴侶分子 Keap1 組成抗氧化系統在細胞抗氧化應激反應中發揮重要作用。Nrf2 表達水平異常或其轉錄活性受損與一些疾病的發生密切相關[17]。Nrf 2過表達或激活Nrf 2/ARE 通路可增加細胞對氧化應激損傷的抵抗力，減少細胞損傷[18- 19]，Nrf 2 可以作為減輕自由基損傷的治療靶點之一[20- 21]。本研究中Control組動物的磷酸化的Nrf2水平持續下降，到中毒后第3周才有所恢復，表明PQ中毒后機體的內源性抗氧化能力下降，Nrf2有可能成為PQ中毒后新的治療靶點之一。

PDTC 是一種人工合成的二硫代氨基甲酸醋的毗咯衍生物，具有金屬鰲合劑的作用， 具有較強的活性氧清除作用，增強合成GSH能力，減輕脂質過氧化，降低MDA水平，在一定程度上可能對于PQ中毒所致的氧化還原系統失衡起到糾正的作用[5]。其具體機制還不甚明確，已有的研究表明PDTC減輕PQ后肺損傷與抑制核因子-κB（NF-κB）的抑制作用有關[6]。本研究中Control組動物磷酸化的Nrf2水平持續下降，到中毒后第3周才有所恢復，表明PQ中毒后機體的內源性抗氧化能力下降。而PDTC可保存或激活Nrf2通路，使肺組織內GSH含量增加、MDA含量下降，表明PDTC減輕PQ中毒后肺損傷和肺纖維化，延長動物的存活時間與可保存或激活Nrf2通路，增強抗氧化損傷能力有關。

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（收稿日期：2012-06-17）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.12.010

基金項目：廣東省醫學科研基金項目（2010501）；廣州市醫藥衛生科技項目（2009-YB-111）作者單位：510620 廣州，廣州市第十二人民醫院急診科（史晶、高渝峰）；中山大學中山醫學院（陳少波、潘啟豪）；中山大學附屬第一醫院急診科（廖曉星、胡春林）

通信作者：胡春林，Email：