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【關(guān)鍵詞】 缺氧 腦 腦缺血 腦損傷 康復(fù) Morris水迷宮 大鼠
0引言
圍生期缺氧缺血性腦損傷(hypoxiaischemic brain damage，HIBD)是兒童腦癱和癲癇的重要原因之一［1］. 近年來有關(guān)早期康復(fù)訓(xùn)練對其影響的研究已成為熱點. 臨床研究提示，早期康復(fù)訓(xùn)練可促進HIBD患兒損傷腦組織功能的恢復(fù)；然而是否能同時促進損傷后腦組織結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，無法得到直接的病理學(xué)證據(jù). 為此，我們對HIBD新生大鼠進行早期康復(fù)訓(xùn)練，同時觀察其腦組織結(jié)構(gòu)和認知功能的改變.
1材料和方法
1.1材料
7日齡SD大鼠24只(重慶醫(yī)科大學(xué)動物實驗中心提供). 電熱恒溫水浴箱（上海躍進醫(yī)療器械廠），Morris水迷宮，石蠟包埋機，石蠟切片機，顯微鏡（日本Olympus公司）.
1.2方法
1.2.1動物分組及模型的制備24只SD大鼠隨機分為正常對照組、HIBD組、HIBD康復(fù)干預(yù)組. 參照Rice法［2］建立HIBD動物模型，具體為大鼠經(jīng)乙醚麻醉后于預(yù)部正中切口，分離左頸總動脈，用4-0絲線行雙線結(jié)扎，縫合皮膚. 手術(shù)結(jié)束后動物回窩恢復(fù)4 h，然后將其放入置于37℃水浴的密閉缺氧箱中(容積10 L)，持續(xù)充以80 mL/L氧氮混合氣體，氣流量0.5 L/min，維持2.5 h. 缺氧完畢后，繼續(xù)讓動物在缺氧箱內(nèi)休息15 min再放回窩中. 正常對照組只游離而不結(jié)扎左頸總動脈，亦不予缺氧處理. 各組大鼠均由母鼠代養(yǎng).
1.2.2康復(fù)訓(xùn)練方法對HIBD康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)組，按以下方法進行康復(fù)訓(xùn)練：
早期搬動觸摸：自建模后72 h開始，每日將幼鼠與母鼠分離，用毛刷從頭部到尾部沿脊柱輕刷幼鼠，每分鐘40次，持續(xù)15 min，結(jié)束后將母鼠和幼鼠同時移回籠內(nèi)，連續(xù)10 d.
豐富環(huán)境刺激：參照Diamond等［3-4］方法設(shè)計豐富環(huán)境. 根據(jù)大鼠習(xí)性，在60 cm×40 cm×40 cm籠子內(nèi)置入不同顏色及形狀的物體、房屋、管道、斜坡、秋千、各種塑料“玩具”、帶有芳香氣味的棉球等，且每周通過增加或變換籠內(nèi)的物體而改變環(huán)境2次，以造成新的刺激. 早期觸摸結(jié)束后（生后21 d或損傷后14 d)，動物斷奶，每日將干預(yù)組大鼠暴露于豐富環(huán)境刺激中2 h，持續(xù)20 d. 其間注意避免其它的噪音刺激.
非干預(yù)組及正常對照組大鼠于生后21 d斷奶后飼養(yǎng)于28 cm×18 cm×15 cm標準飼養(yǎng)籠內(nèi)，持續(xù)20d.
1.2.3學(xué)習(xí)記憶能力測定所有大鼠于41日齡，以Morris水迷宮測試空間記憶能力.(1)定位航行試驗：測量獲取學(xué)習(xí)記憶的能力. 第1天讓大鼠自由游泳2 min，從第2天起，每天上午訓(xùn)練4次，每次從不同點入水，記錄大鼠尋找并爬上平臺所需時間(即潛伏期)，連續(xù)5天. 如果大鼠在120 s內(nèi)未找到平臺，潛伏期為120 s.(2)空間探索試驗：測量保持空間位置記憶的能力. 上述6天實驗結(jié)束后，于次日上午撤除平臺，選擇第3象限池壁中點作為入水點，將大鼠面向池壁放入水中，記錄在120 s內(nèi)跨過該象限平臺相應(yīng)位置的次數(shù).
1.2.4腦重測定水迷宮測試結(jié)束后，將大鼠斷頭取腦，用鑷子夾去雙側(cè)嗅球，腦干沿小腦下緣修平，保留絨球小結(jié)葉，沿中線對剖，用紗布擦干表面血跡，用電子天平分別秤取左右半球腦重量.
1.2.5病理改變秤取腦重并肉眼觀察腦形態(tài)變化后，立即將左半球固定于40 g/L甲醛緩沖液中，常規(guī)石蠟包埋，冠狀連續(xù)切片，HE染色觀察神經(jīng)元壞死，重點觀察海馬和大腦皮層的改變. 在400倍顯微鏡下，隨機觀察海馬CA1區(qū)和額葉皮層各5個視野并計數(shù)正常神經(jīng)元數(shù)目. 取每個視野平均值作為每組代表值.
統(tǒng)計學(xué)處理: 數(shù)據(jù)以 x±s表示，采用SPSS軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理. 多均數(shù)間比較采用方差分析， 兩兩比較用SNKq檢驗. 以P
2結(jié)果
2.1學(xué)習(xí)記憶能力測試在經(jīng)歷5 d的水迷宮訓(xùn)練中，各組大鼠的尋臺潛伏期均隨訓(xùn)練時間延長而呈下降趨勢，但HIBD組與正常對照組和HIBD康復(fù)訓(xùn)練組間成績始終存在統(tǒng)計學(xué)差異. HIBD組大鼠的尋臺潛伏期長于正常對照組和HIBD康復(fù)訓(xùn)練組(P0.05，表1). 表1不同組大鼠尋臺潛伏期的動態(tài)變化(略)
轉(zhuǎn)貼于
HIBD組、HIBD康復(fù)干預(yù)組、正常對照組大鼠在120s內(nèi)穿越平臺次數(shù)分別（8.8±2.1），（11.6±3.0），（12.9±3.0）. 與正常對照組和HIBD康復(fù)干預(yù)組相比，HIBD組大鼠穿越平臺次數(shù)減少(P
2.2大鼠腦重變化在缺氧缺血后大鼠造模側(cè)（左側(cè)）腦組織平均重量均低于正常對照組(P
2.3病理改變大體標本觀察，正常對照組大鼠左側(cè)大腦半球形態(tài)結(jié)構(gòu)正常，與右側(cè)半球大小無明顯差異. HIBD組大鼠其左側(cè)大腦半球體積明顯小于右側(cè)，出現(xiàn)明顯的液化壞死和空洞形成. HIBD康復(fù)干預(yù)組大鼠其左側(cè)大腦半球體積亦明顯小于右側(cè)，仍有空洞形成. 三組大鼠其右側(cè)大腦半球形態(tài)結(jié)構(gòu)均正常. 正常對照組大鼠，其海馬和皮層神經(jīng)元形態(tài)結(jié)構(gòu)正常(圖1A，B). HIBD組大鼠其海馬和皮層大量神經(jīng)元出現(xiàn)變性和壞死，散在存留少數(shù)正常神經(jīng)細胞(圖2A，B). HIBD康復(fù)干預(yù)組大鼠其海馬和皮層亦有大量變性和壞死的神經(jīng)元出現(xiàn)，散在一些正常神經(jīng)細胞(圖3A，B). 在400倍光鏡下對在大腦體水平面切片上對海馬CA1區(qū)和額葉皮層進行存活神經(jīng)元計數(shù)(表3). 每只大鼠取5張切片，在400倍顯微鏡下，隨機觀察海馬和皮層各5個視野，取平均值作為每組代表值. 表3各組大鼠腦額葉皮質(zhì)和海馬CA1區(qū)存活神經(jīng)細胞數(shù)(略)
3討論
在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)訓(xùn)練在改善HIBD患兒運動功能的同時，對認知功能也有改變. 因此，康復(fù)訓(xùn)練對腦功能的改善是否同時具有相應(yīng)的形態(tài)學(xué)變化呢？
按不同時期腦發(fā)育組織學(xué)特征推斷，生后8 d的SD大鼠相當于人類新生兒期；生后20 d相當于人類嬰兒期；生后28 d則相當于人類2歲的兒童；而2~3 mo相當于人類成年期［5］. 因此，本文使用相當于人類新生兒的7日齡大鼠為實驗對象，建立HIBD模型作并進行康復(fù)訓(xùn)練. 本實驗采用的康復(fù)訓(xùn)練方法由早期搬動觸摸和豐富環(huán)境刺激兩部分組成. 其中，用毛刷對幼鼠進行刺激類似母鼠在代養(yǎng)幼鼠過程中舔幼鼠的行為，這種行為可促進幼鼠的海馬神經(jīng)元發(fā)育和認知功能的成熟. 豐富環(huán)境包括各種不同顏色玩具的視覺刺激；各種不同形狀、質(zhì)感物體的觸覺刺激；秋千、樓梯、平衡木的平衡功能訓(xùn)練；帶有芳香氣味的棉球進行嗅覺刺激. 訓(xùn)練4 wk后，經(jīng)過水迷宮實驗證實，HIBD康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)組大鼠的尋臺潛伏期明顯低于HIBD組，與正常對照組相比無顯著差異；而其120 s內(nèi)跨越平臺次數(shù)明顯多于HIBD組，與正常對照組相比亦無顯著差異. 從而證實早期康復(fù)訓(xùn)練可促進缺氧缺血后損傷腦組織認知功能的恢復(fù).
進一步的形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，無論是受損側(cè)大腦半球的重量，還是存活細胞數(shù)，HIBD康復(fù)干預(yù)組大鼠均高于HIBD組大鼠，提示早期康復(fù)訓(xùn)練可明顯促進HIBD后神經(jīng)元的存活，可能對減少神經(jīng)元死亡，促進腦結(jié)構(gòu)的修復(fù)具有一定的作用. 我們推測HIBD大鼠經(jīng)康復(fù)干預(yù)后，病損腦組織內(nèi)神經(jīng)元的變化主要與影響神經(jīng)元凋亡或遲發(fā)性神經(jīng)元死亡有關(guān)［6-7］.早期康復(fù)訓(xùn)練抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡的機制尚不完全清楚，推測可能有以下機制：(1)新生大鼠HIBD后丘腦部位神經(jīng)退行性病變是由Fas死亡受體介導(dǎo)的細胞凋亡，早期干預(yù)可抑制半胱天冬酶3的活性而發(fā)揮腦組織的保護作用［8］;(2)BDNF在神經(jīng)元存活和突觸可塑性中發(fā)揮著重要作用，早期干預(yù)可使海馬部位BDNF表達增加，促進突觸發(fā)育，減少神經(jīng)元凋亡［9］. 與成熟期腦相比，未成熟腦具有高度可塑性，存在腦發(fā)育的“關(guān)鍵期”. 在此關(guān)鍵期內(nèi)，腦在結(jié)構(gòu)和功能上具有很強的適應(yīng)和重組能力，易受環(huán)境和經(jīng)驗的影響. 因此，對于HIBD患兒，應(yīng)盡早進行早期康復(fù)訓(xùn)練，以更好促進腦組織結(jié)構(gòu)和認知功能的恢復(fù)，改善其預(yù)后. 同時，進一步確認腦功能恢復(fù)的最佳“時間窗”［10］，探索康復(fù)訓(xùn)練促進腦結(jié)構(gòu)與認知功能恢復(fù)的機制，將為臨床開展系統(tǒng)康復(fù)治療提供理論依據(jù).
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關(guān)鍵詞 腦出血 肢體康復(fù)訓(xùn)練 護理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.358
腦出血是中老年人群的常見病、多發(fā)病之一，由于腦出血的致殘率高達70%～80%[1]，因此嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會造成巨大的經(jīng)濟和醫(yī)療的負擔。為探討早期康復(fù)訓(xùn)練對腦出血患者肢體運動功能恢復(fù)的影響，對收治腦出血偏癱患者60例進行早期康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，現(xiàn)報告如下。
資料與方法
2010年6月～2011年5月收治腦出血偏癱患者60例，均經(jīng)CT或MRI確診，且均符合腦血管病診斷標準[2]，病情穩(wěn)定，沒有明顯的認知障礙。其中男38例，女22例，年齡20～71歲，平均45歲。腦出血32例，腦梗死28例，左側(cè)偏癱37例，右側(cè)偏癱23例。就診時間為發(fā)病后48～120小時，平均21天。
方法：所有患者均接受神經(jīng)外科常規(guī)藥物治療，同時由康復(fù)治療師為患者進行康復(fù)訓(xùn)練和具體指導(dǎo)，家屬給予督促，定期給予康復(fù)評定，及時處理康復(fù)訓(xùn)練過程中所遇到的各種問題，并根據(jù)患者康復(fù)程度不斷調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案。
護 理
皮膚護理：腦出血患者癱瘓在床，要定時更換，平均每2小時翻身1次。并叮囑家屬幫助患者按摩全身肌肉，防止萎縮及關(guān)節(jié)攣縮，促進肌力的恢復(fù)。
保持良好的患肢：仰臥位時，患側(cè)肩胛下墊入一個枕頭使其前伸，防止肩胛骨后縮，前臂旋后，手微屈，心向上，手指伸展；患側(cè)臀部和大腿下面放一長枕頭，使骨盆向前，并防止患腿外旋；膝下放一小毛巾，使膝蓋微屈；足底避免接觸任何支撐物，預(yù)防正性支撐反射所引起的足下垂。
關(guān)節(jié)被動活動：患者生命體征穩(wěn)定48小時，都應(yīng)進行早期患肢的被動運動，2～4次/日，由治療師活動各關(guān)節(jié)，活動順序由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，幅度從大到小，以牽伸攣縮的肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)周圍的組織，以不引起患者疼痛為宜。鼓勵患者用健肢帶動患肢被動運動。同時進行雙手交叉上舉訓(xùn)練，下肢做橋式運動，直至患肢出現(xiàn)主動運動。
坐起及坐位平衡訓(xùn)練：應(yīng)盡早進行，以防性低血壓及墜積性肺炎。先從半臥位(30°～45°)開始，逐漸加大角度，延長時間和增加次數(shù)，然后由仰臥位到床邊坐起，最后坐到椅子或輪椅上，接著進行坐位平衡訓(xùn)練。
日常生活處理能力訓(xùn)練：在坐位訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)幫助患者穿脫衣服，利用健側(cè)肢體處理洗臉、刷牙、擦拭身體和處理個人衛(wèi)生等活動，并逐漸減少醫(yī)護人員對其的幫助，直至患者能獨立完成更重活動為止。
從坐到站起訓(xùn)練：雙足后移，屈膝稍大于90°，軀干伸直前傾，肩和雙膝前移過腳尖，然后髖、膝關(guān)節(jié)伸展站起。坐下時軀干前傾，膝前移及髖屈曲坐下。
站立平衡訓(xùn)練：先做站立的準備活動，如坐位提腿踏步，患側(cè)下肢或雙下肢蹬圓木訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)的屈伸；起立床訓(xùn)練，之后進入扶持站立、平衡杠間站立、徒手站立、患腿負重、重心左右移動及站立平衡訓(xùn)練。
步行訓(xùn)練：步行前準備動動，改善步態(tài)訓(xùn)練，上下臺階訓(xùn)練，復(fù)雜步行訓(xùn)練，也可借助助行器進行訓(xùn)練。
患手的功能訓(xùn)練：可利用日常用品，如：球、積木、塑料杯等練習(xí)伸肘、伸腕、伸指、抓、握、拿、捏等動作。所使用的器具應(yīng)由大到小，動作由簡單到復(fù)雜，由粗到精細，反復(fù)訓(xùn)練手的靈活性，協(xié)調(diào)性[3]。
討 論
腦出血是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，又稱腦血管意外，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。早期鍛煉可以防止患者關(guān)節(jié)活動范圍降低，又可以促進患肢的血液循環(huán)，也能加強健側(cè)肢體的鍛煉，減少廢用性發(fā)生率。根據(jù)患者具體的病情、狀態(tài)，制訂適合患者的鍛煉強度和時間計劃，保證早期鍛煉的個體化和系統(tǒng)化，對患者進行適當?shù)摹⒖尚械墓δ苠憻挘瓤稍黾踊颊邎猿皱憻挼男判模掷谠\療工作的系統(tǒng)化進行，早期、及時、合理、反復(fù)的康復(fù)的訓(xùn)練，最重要的是可以防止或減少偏癱患者的關(guān)節(jié)痙攣及廢用綜合征的發(fā)生，提高患者的肢體功能恢復(fù)和日常生活能力，使患者早日回歸家庭，回歸社會。
參考文獻
【關(guān)鍵詞】橄欖體腦橋小腦萎縮；康復(fù)訓(xùn)練；康復(fù)評定
【中圖分類號】R49 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）04-0546-03
當前，橄欖體腦橋小腦萎縮（下面簡稱為OPCA）疾病的發(fā)病率越來越高，這種疾病對人體的危害很大，起初患者剛換上這種疾病時會經(jīng)常暈厥，智力水平和思維能力急劇下降，同時四肢運動能力和學(xué)習(xí)知識的能力大幅衰退，逐漸在性格和情感上慢慢變得孤僻和冷漠[1]。此外，病人一旦患上OPCA，身體的免疫能力會大大衰退，尿路和肺臟容易被細菌感染。因此，對OPCA疾病進行攻堅，讓患者恢復(fù)健康，是醫(yī)學(xué)界刻不容緩的任務(wù)。本文筆者研究了通過康復(fù)訓(xùn)練治療OPCA的臨床療效，并將結(jié)果做如下報道：
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選出2012年3月-2013年9月間到我院就診的OPCA病人48例，通過醫(yī)生診斷，48例患者的臨癥表現(xiàn)和磁力共振檢驗結(jié)果皆與OPCA診斷標準相符，確診為OPCA患者。將48例OPCA病患隨機分成觀察組與對照組：（1）觀察組有24例患者，包括14例男性患者與10例女性患者；年齡區(qū)間為57-78周歲，平均年齡為62.5歲，平均病程為29.5 d；（2）對照組有24例患者，包括12例男性患者和12例女性患者，年齡區(qū)間為58-75周歲，平均年齡為60.7歲，平均病程為31.2d。觀察組與對照組的病程、歲數(shù)、性別等資料較接近，可以進行比較。
1.2 方法
1.2.1 給對照組患者用一般精神內(nèi)科治療OPCA的方法進行治療，給患者服用控制精神的藥物并給予一般的營養(yǎng)調(diào)理和護理。
1.2.2 先用常規(guī)方法給觀察組患者進行治療，同時采用康復(fù)訓(xùn)練鍛煉患者的肢體，并將觀察到的治療情況進行如實記錄。肢體訓(xùn)練內(nèi)容包括：（1）活動能力練習(xí)：幫助患者運動脖頸、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、手腕、十指、膝關(guān)節(jié)、身體軀干等部位，每個部位要從不同方向做至少5次活動，活動應(yīng)保持慢速不能過于劇烈，每次運動要持續(xù)30分鐘，每周進行6天。（2）平衡力練習(xí)：讓患者站在保護墊上，張開雙足、兩眼平視，慢慢將雙腿合并到半足長的距離，與此同時，患者的雙臂要向前伸，再收回大腿外側(cè)，接著交叉至于雙肩。每個動作要堅持15s左右，一組動作的完成時間應(yīng)在10min左右，每天要練習(xí)兩次，每周進行6天。（3）走路和轉(zhuǎn)向訓(xùn)練：讓患者圍繞著一個大圓圈走路，然后逐漸縮小圓圈的直徑，這樣可以訓(xùn)練患者行走轉(zhuǎn)向的能力。要從順指針和逆時針兩個方向訓(xùn)練，每天練習(xí)1次，每周持續(xù)進行6天。
1.3 效果評價標準
通過Barthel數(shù)值標準來評價病人的ADL指數(shù)，通過運動能力評價標準來
測評病人的運動能力恢復(fù)情況；通過平衡能力標準來測評病人平衡力的恢復(fù)情況；通過精神狀況評價標準來測評病人認知能力的恢復(fù)情況；通過生活行為功能評價標準來測評病人行為能力的恢復(fù)情況[2]。
1.4 統(tǒng)計計算分析
運用統(tǒng)計學(xué)計算機軟體SPSS 15.0分析治療數(shù)據(jù)，用x±s代表計量，用t代表組間差異，用x2代表對比率（%）的差異，兩組的治療數(shù)據(jù)存在顯著區(qū)別P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者的各項數(shù)據(jù)對比如表1所示，觀察組患者的恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組，P
3 討論
患有OPCA疾病的病人，其腦內(nèi)的中樞神經(jīng)會出現(xiàn)急劇萎縮的情況，隨著病情發(fā)展神經(jīng)元還會發(fā)生變性，對身體功能的危害十分嚴重過。給OPCA患者進行一些身體機能恢復(fù)練習(xí)，可以有效提高患者腦部的重量，在進行練習(xí)的過程中，病人的腦部會受到有效刺激，催化神經(jīng)元的活性及相互作用，增加神經(jīng)元突觸的數(shù)量，讓神經(jīng)軸突不斷增長、分叉不斷增多。同時，通過練習(xí)治療能夠催化患者腦部皮層的運動速率，增加腦部皮層抗脂性過氧化性能。目前，許多OPCA病人患病的主要原因是家族遺傳，因此難以從根本上徹底治愈這種疾病，通常只能進行淺層的基本治療。基本治療十分依賴于主治醫(yī)生的從醫(yī)經(jīng)驗，一般會從心理學(xué)角度對患者進行治療，同時結(jié)合中醫(yī)治療方法控制患者的病情。
患者在主治醫(yī)生和親人的幫助下每天堅持身體訓(xùn)練，不斷開發(fā)身體功能，經(jīng)過一段時間的訓(xùn)練后，病情明顯有所好轉(zhuǎn)。OPCA應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)及早治療，如果延誤了最佳的治療時間，患者的大腦將喪失原有的恢復(fù)能力，增加治療難度。在OPCA的臨床救治中，要想讓患者的身體恢復(fù)到可以自理的程度，首先必須給患者制定適宜的治療方案。實驗指出，與傳統(tǒng)治療方法相比，康復(fù)訓(xùn)練治療OPCA可以遏制病情發(fā)展的速率，降低出現(xiàn)并發(fā)癥的可能，還可以在一定程度上幫助患者恢復(fù)身體機能，改善患者的生活水平。
參考文獻
【關(guān)鍵詞】腦卒中 綜合康復(fù)訓(xùn)練 運動功能
中圖分類號：R493文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）11-156-02
腦卒中是中老年人的常見病、多發(fā)病，在我國每年將近有130萬人發(fā)生腦卒中，死亡近100萬人。腦卒中明顯具有三高一多的現(xiàn)象，即發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、并發(fā)癥多。在幸存者中大概3/4的人留有偏癱等后遺癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。我們采用綜合康復(fù)治療的方法，改善腦卒中患者神經(jīng)功能缺損，促進肢體功能恢復(fù)。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇2010年1月～2011年5月在我院住院治療的急性腦卒中患者72例，診斷標準根據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《腦血管疾病分類與診斷》[1]制定，所有患者均為首次發(fā)病，意識清晰，無嚴重心、腎疾病，存在肢體功能障礙。將72例患者隨機分為兩組，治療組36例，男22例，女14例，年齡38～73歲，平均年齡58.2±8.9歲，其中腦出血12例，腦梗死24例，左側(cè)癱20例，右側(cè)癱16例；對照組36例，男23例，女13例，年齡41～72歲，平均年齡59.8±7.3歲，其中腦出血10例，腦梗死26例，左側(cè)癱19例，右側(cè)癱17例。兩組患者的年齡、性別、病種、偏癱側(cè)別等一般資料統(tǒng)計無差異，具有可比性。
1.2 治療方法
治療組應(yīng)用綜合的康復(fù)訓(xùn)練以及常規(guī)藥物治療，康復(fù)訓(xùn)練主要采用PNF對患側(cè)肢體進行被動運動、起坐訓(xùn)練、床上訓(xùn)練、站位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日常生活活動能力的訓(xùn)練，每天1次，每次45 min；藥物療法主要是按神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理及用藥治療，包括心電監(jiān)測、血壓控制、降顱壓以及支持治療，根據(jù)具體情況，腦出血患者可給予顱內(nèi)血腫微創(chuàng)粉碎清除術(shù)等治療；腦梗死患者采用溶栓、抗凝、擴血管治療等。對照組按神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理及用藥治療。在患者病情及生命體征穩(wěn)定后即開始進行康復(fù)運動訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練由我院康復(fù)科的康復(fù)治療師完成。
1.3 療效評定
在治療前、治療后4周和治療后8周采用NHSS評分法對神經(jīng)功能缺損程度進行評定，采用Fugl-Meyer運動功能積分法對患者肢體運動功能狀況進行評定。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)加減標準差（X±S ）表示，計量資料組間比較采用t檢驗，P < 0. 05為統(tǒng)計學(xué)上差異有顯著性，P
2 結(jié)果
2.1 神經(jīng)功能缺損評分比較
從表1 可看出，對照組與治療組的神經(jīng)功能缺損評分在治療前無顯著性差異(P>0. 05)；治療4 周后治療組與對照組比較有顯著性差異(P
表1 兩組患者NSHH評分比較（X±S ）
注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01
2.2 肢體運動功能評分比較
從表2 可看出，治療組與對照組的肢體運動功能評分在治療前無顯著性差異(P>0.05)；治療4 周后治療組患者的肢體運動功能有所改善，與對照組比較有顯著性差異(P < 0. 05)；治療8 周后治療組患者的肢體運動能力與對照組比較有了極大的提高，具有非常顯著性的差異(P < 0. 01)。
表2 兩組患者Fugl-Meyer評分比較（X±S ）
注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01
3 討論
近年來，有關(guān)腦的可塑性研究進展十分迅速，腦的可塑性已經(jīng)成為神經(jīng)康復(fù)學(xué)的重要理論基礎(chǔ)。特別是在腦血管病的研究中發(fā)現(xiàn)卒中后康復(fù)的不同階段，大腦功能和組織結(jié)構(gòu)可以發(fā)生重組，出現(xiàn)各種各樣的可塑性變化[2]。醫(yī)學(xué)康復(fù)理論認為腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能或結(jié)構(gòu)上具有重新組織能力或可塑性，在適宜的條件下，部分神經(jīng)元可以再生[3]。所以，在康復(fù)治療過程中，只要我們輸入正常的運動功能模式，就可以影響患者的運動輸出。康復(fù)訓(xùn)練就是要興奮正常的運動功能模式，使其形成，從而達到運動功能最大程度恢復(fù)的目的，提高患者的生活活動能力。
腦卒中患者應(yīng)盡早進行康復(fù)訓(xùn)練，把握好早期康復(fù)的時間相當重要。早期康復(fù)是指發(fā)病后2周內(nèi)開始的恢復(fù)，大多數(shù)學(xué)者認為是在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)學(xué)癥狀不再改變后48 h即可開始[4]。早期康復(fù)的基本目的是盡早進行改善功能的訓(xùn)練，防止嚴重影響康復(fù)進程的并發(fā)癥的發(fā)生。本研究在腦卒中患者病情穩(wěn)定后的急性期就進行康復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)，數(shù)據(jù)表明治療組患者的神經(jīng)功能得到了良好的改善，肢體運動功能得到了很好的提高。所以，早期介入能有效提高康復(fù)訓(xùn)練的效果，并且避免了一些并發(fā)癥的發(fā)生。
參考文獻
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語言訓(xùn)練方法
發(fā)聲器官運動操：包括舌的運動、閉嘴、鼓腮運動、發(fā)音練習(xí)、咳嗽清嗓練習(xí)，吹口哨練習(xí)及深呼吸運動。
刺激法：①聽覺刺激；②用有高度復(fù)訴能力的詞語來刺激；③應(yīng)用不同的語言表達方式來促進語言能力的恢復(fù)；④相關(guān)語言刺激；⑤環(huán)境刺激法；⑥興趣刺激法；⑦友好刺激法；⑧多樣刺激，反復(fù)誘導(dǎo)。
漸進教學(xué)法：先做發(fā)音器官訓(xùn)練，然后發(fā)“啊”音或唇音，逐漸過渡到發(fā)單音、單詞、詞匯、句、短文，反復(fù)練習(xí)鞏固。對毫無語言能力者，則訓(xùn)練語言符號來應(yīng)答問題和描述情感、動作和需要。
語言訓(xùn)練方法的實施：患者一旦神志清楚，判斷為失語，癥狀判定類型，首先根據(jù)臨床癥狀判定失語類型，然后施以失語檢查，計算失語商，按失語商高低及失語類型分別制定訓(xùn)練計劃。
失語商(0～40)：此類患者失語嚴重，甚至完全失語，應(yīng)先進行發(fā)音器官基礎(chǔ)訓(xùn)練，然后采用漸進教學(xué)法，同時給與刺激法，逐漸提高病人的語言能力。
失語商(40～70)：此類患者失語程度中等，應(yīng)堅持發(fā)音器官訓(xùn)練和說話相結(jié)合，強化發(fā)音器官功能，提高語言交流能力。
失語商(70～100)：此類患者失語程度較輕，主要在沒有心理壓力的情況下刺激誘導(dǎo)病人的應(yīng)答能力。
針對性訓(xùn)練：對于運動性失語輕者加強口語訓(xùn)練，重者先練習(xí)發(fā)準音，逐漸過渡到近試音的分化階段；對于感覺性失語，聽覺刺激要強，同時配合手勢進行，內(nèi)容為患者所熟知的；對于命名性失語重點放在物品名稱的命名訓(xùn)練。
效果評價：①無效：失語商提高≤20分；②有效：失語商＞20分；③顯效：失語商≥40分或恢復(fù)正常。
語言康復(fù)訓(xùn)練對腦外傷失語有明顯的康復(fù)作用。失語癥訓(xùn)練是大腦語言區(qū)受損后遺留的殘余功能，通過語言訓(xùn)練得以充分利用，逐漸提高理解和表達能力；此外大腦右半球功能的代償也為其機制之一。目前失語癥的治療尚沒有特效藥物，腦外傷失語患者其預(yù)后優(yōu)于腦血管意外者。科學(xué)評估失語程度及類型，進行針對性訓(xùn)練，按失語指數(shù)評分表計算失語商，以反映失語程度，制定一套標準的語言訓(xùn)練康復(fù)程序，且將心理護理與語言訓(xùn)練相結(jié)合，最大限度恢復(fù)語言功能。
肢體康復(fù)訓(xùn)練方法
肢體機能訓(xùn)練時機要早：當病人顱腦損傷后，如生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化，48小時后即可進行康復(fù)訓(xùn)練。因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有代償和重組能力，腦組織損傷病人在早期進行肢體康復(fù)訓(xùn)練，能夠刺激部分腦細胞產(chǎn)生功能代償，使神經(jīng)系統(tǒng)盡快建立新的聯(lián)系。促使肢體機能早日康復(fù)，而且在發(fā)病早期肢體機能有著自然恢復(fù)的趨勢，是肢體康復(fù)訓(xùn)練的最佳時期，隨著病程的延長，肢體機能自然恢復(fù)的趨勢隨之下降，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺少適當?shù)拇碳ざ饾u衰退，給康復(fù)帶來一定困難。
肢體功能物理康復(fù)治療：肢體功能康復(fù)主要是運動療法，同時其他物理功能性電刺激、針灸治療、運動療法應(yīng)根據(jù)療程不同時期進行。
在急性期發(fā)病后1～7天以內(nèi)，生命體征不穩(wěn)定的情況下，保持肢體處于正確的良好的姿勢和，可以防止肢體的攣縮和關(guān)節(jié)變形。仰臥時，肩前挺及外旋，前臂伸展，手指伸展和外展，髖骨前挺伴下肢內(nèi)旋，髖、膝、踝屈曲，膝下墊翻身枕，肩下墊枕頭。如肢體有攣縮，可用夾板固定，或者是充氣壓力夾板，固定肢體呈抗攣縮式。健側(cè)臥位時，肩向前向上，患側(cè)前臂伸展，下墊軟枕。患側(cè)臥位時，患側(cè)手臂伸直背部墊軟枕支撐。
在病后7天以后，生命體征相對穩(wěn)定，肢體康復(fù)初期應(yīng)緩和按摩與被動運動，原則上從近端到遠端，從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，每日2次，每次20～30分鐘，強度以患肢肌肉酸脹或者不適為度。肩部活動，垂直上下抬舉活動，向前向后旋轉(zhuǎn)；肘關(guān)節(jié)活動，屈曲、伸展；腕關(guān)節(jié)活動，垂直上下運動，由左向右運動，由右向左運動；關(guān)節(jié)活動，分別做垂直水平屈曲；髖關(guān)節(jié)活動，做上下抬舉活動；關(guān)節(jié)活動，做伸展活動；踝關(guān)節(jié)活動，垂直上下運動，由左向右運動，由右向左運動。
變替代護理法為自我護理法：患者一旦肢體功能障礙，康復(fù)的目標是生活能自理、自立。因此康復(fù)護理的工作不可替代解決。但也不能讓患者自己獨立急于從事。護士在指導(dǎo)患者訓(xùn)練時，要始終守護在患者身旁，確保安全，并給予必要的協(xié)助與鼓勵。要耐心地等待患者的熟練動作，仔細觀察肢體功能恢復(fù)的程度，及時發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
日常生活訓(xùn)練：①坐姿訓(xùn)練：開始可由護士幫助患者坐起幾次，以后，患者可以自己坐起，進行自我護理康復(fù)。首先是健肢伸到患肢下面，帶患者至床邊，然后用健側(cè)上肢支撐坐起，旁邊可有人看護進行。當上肢和手功能均差時，利用健肢帶動病肢作滾球活動，以活動病肢。②站起訓(xùn)練：站穩(wěn)后，訓(xùn)練站立平衡，后讓患者交替伸屈膝。步行訓(xùn)練可在床邊進行，一般先邁病足，再健足。活動中，如若患側(cè)上肢妨礙活動，可用三角巾吊起。攙扶病人時，家屬可在病人患側(cè)，手攜手走路。
〔Abstr act〕Objective: To prevent and remedy symptoms of paralysis such as contracture of joints and stiff limbs, to increase the recovery rate of cerebral apoplexy and to decrease the rate of incapacitation. Methods: Acupuncture and rehabilitation training were performed and anti- paralysis drugs were given. Results: The recovery rate of spastic paralysis of cerebral apoplexy was 91.5% among 106 cases. Conclusion: Acupuncture and rehabilitation training were effective in preventing and treating the symptoms of spastic paralysis.
腦卒中是我國第一大致死性和致殘性疾病, 致殘率高達85%以上〔1 〕, 因此, 迫切需要在臨床實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗, 摸索出一套行之有效的治療方法, 降低致殘率。
我科自1995年以來, 以針灸及康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合為主的綜合療法先后治療106例痙攣性癱瘓的患者。該療法在對抗痙攣、降低肌張力、改善關(guān)節(jié)功能障礙方面療效顯著, 現(xiàn)將臨床資料歸納如下。
1 一般資料
106例患者中, 男57例, 女49例; 年齡30~81歲;病程最短為7d, 最長為2年。 2 治療方法
2.1 口服抗痙攣藥物根據(jù)肢體痙攣程度, 酌情使用巴氯酚、甘氨酸、妙納等藥物。
2.2 針灸療法
根據(jù)肢體痙攣及關(guān)節(jié)功能障礙的輕重程度, 以循經(jīng)辨證取穴為主, 拮抗肌群部位取穴為輔。
2.2.1 頭部取病灶同側(cè)的運動區(qū)、感覺區(qū)。
2.2.2 上肢部肩髃、肩內(nèi)陵、肩外陵、曲池、手三里、合谷穴等。
2.2.3 下肢部環(huán)跳、風(fēng)市、足三里、陽陵泉、太溪、太沖穴等。
每次上、下肢各取5~6穴、采用平補平瀉法, 留針30~40min, 每日一次, 30d為一個療程。2.3 康復(fù)訓(xùn)練方法采用在無痛范圍內(nèi)患肢的主動和被動運動訓(xùn)練相結(jié)合的方法, 以達到緩解肌痙攣、保持關(guān)節(jié)功能為目的。每次30~60min, 每天重復(fù)2~3次, 在治療的同時應(yīng)注意患肢的良姿位和感覺障礙的護理。
2.3.1 訓(xùn)練要求從遠端小關(guān)節(jié)開始, 進行患肢各關(guān)節(jié)部位的揉、拿及關(guān)節(jié)的牽伸、擠壓運動。對于明顯的腕下垂、五指屈曲攣縮者, 在被動運動有效的基礎(chǔ)上用矯形器固定在腕背伸, 五指伸直的位置;對于足尖下垂、踝內(nèi)翻者給予超腘窩的“丁字鞋”外固定, 以保持踝背伸于中立位, 使痙攣緩解后患肢能較長時間保持在有效刺激量的狀態(tài)。
2.3.2 變換訓(xùn)練包括床上翻身、起坐、坐位平衡、站立平衡、邁步行走的訓(xùn)練。
2.3.3 上肢日常生活活動訓(xùn)練取仰臥位或坐位,讓患者主動以健肢帶動患肢, 做上肢的直臂上舉、外展、后伸, 肘關(guān)節(jié)的屈伸, 前臂的旋前、旋后, 雙手十指交叉做對掌擠壓運動, 并進一步訓(xùn)練手的精細動作及手、眼的協(xié)調(diào)性練習(xí)。
3 療效標準
治愈: 關(guān)節(jié)痙攣癥狀消失, 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常,日常生活能自理, 部分可恢復(fù)工作。顯效: 關(guān)節(jié)痙攣緩解、出現(xiàn)分離運動, 肢體運動明顯改善。進步: 肌張力稍有增高, 受累部位關(guān)節(jié)活動有“卡住感”。無效: 康復(fù)治療前后痙攣及活動障礙無改善。
4 結(jié)果
經(jīng)過30~180d的綜合治療, 基本治愈46例, 顯效30例, 進步21例, 無效9例, 總有效率91.5%。
5 討論
腦卒中患者肢體癱瘓發(fā)生發(fā)展過程中, 幾乎都會出現(xiàn)癱瘓肢體肌張力增高或者痙攣, 這是上運動神經(jīng)元受損后自然恢復(fù)過程中必然出現(xiàn)的階段性現(xiàn)象, 是中樞性癱瘓的特征之一。
如果痙攣得不到及時恰當?shù)闹委? 不但會引起患肢疼痛, 還會造成患肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮及變形, 導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動度受限和康復(fù)訓(xùn)練困難, 影響患者活動能力的恢復(fù)〔2〕。因此, 在生命體征平穩(wěn)的前提下, 應(yīng)爭取在最短的時間內(nèi)給予針灸及康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合為主的綜合治療, 從而使機體的功能損失降低到最小程度。目前, 國外把針灸與功能鍛煉相結(jié)合的方法稱為“新趨勢針灸”, 并廣泛應(yīng)用于臨床,挪威的康復(fù)醫(yī)學(xué)專家Astrid kjendal〔3 〕曾經(jīng)把針刺治療腦卒中偏癱患者作為長期隨訪研究對象, 結(jié)果發(fā)現(xiàn): 在針刺的6周內(nèi)甚至隨后的1年中, 對患者的運動功能、生活質(zhì)量和社會地位都產(chǎn)生了積極影響。國內(nèi)的大量研究也證實: 針刺可從血液動力學(xué)4 〕、腦組織形態(tài)學(xué)〔5 〕、神經(jīng)生化學(xué)〔6 〕等方面改善腦部血液供應(yīng), 消除腦水腫, 促進神經(jīng)細胞功能的恢復(fù)。另外, 通過早期的康復(fù)訓(xùn)練能夠預(yù)防和糾正關(guān)節(jié)攣縮、肢體僵直等偏癱痙攣模式的出現(xiàn), 最大限度地提高腦卒中偏癱患者的治愈率, 降低致殘率。
口服抗痙攣藥物的目的是: 降低肌肉收縮的力量, 緩解異常痙攣模式的持續(xù)狀態(tài)。痙攣狀態(tài)的藥物康復(fù)應(yīng)注意個體化, 需選擇療效好、副作用少、與其它藥物相互作用小, 而僅作用于肌肉組織的藥物, 其靶作用為降低肌張力〔7〕。
在治療期間, 也應(yīng)重視患者的知覺障礙、語言障礙及精神障礙等方面的治療, 充分調(diào)動患者的主觀能動性, 使其樹立信心, 積極主動參與訓(xùn)練, 激發(fā)患者的康復(fù)欲望, 提高康復(fù)訓(xùn)練的質(zhì)量和療效, 最終使軀體和心理全面康復(fù)。
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1 腦卒中失語癥的原因及分類
大多數(shù)學(xué)者研究認為病灶部位是決定失語癥類型和影響失語嚴重程度的最重要因素[6～8]。目前國內(nèi)外通用的分類標準是以解剖-臨床兩方面結(jié)合進行分類，將失語癥分為運動性失語（Broca失語）、感覺性失語（Wernicke失語）、傳導(dǎo)性失語、命名性失語和完全性失語（混合性失語）[9，10]。
1.1運動性失語（Broca失語） Broca區(qū)受損， 以口語表達障礙為突出特點，聽理解相對較好，呈非流利型口語。表現(xiàn)語量少（每分鐘講話字數(shù)小于50個）、講話費力、發(fā)音和語調(diào)障礙和找詞困難等，因語量少僅限于實質(zhì)詞且缺乏語法結(jié)構(gòu)而呈電報式語言；口語理解相對好，對語法詞和秩序詞句子理解困難，如分不清“狗比馬大與馬比狗大”有何差異；復(fù)述、命名閱讀及書寫均不同程度受損。無構(gòu)音肌癱瘓，但言語表達能力喪失或僅能說出個別單字，復(fù)述和書寫也同樣困難。
1.2感覺性失語（Wernicke失語） 顳葉的后上部及其相鄰近的頂葉區(qū)受損。表現(xiàn)為對詞語理解方面的障礙，對詞的視覺、聽覺或觸覺信號不能加以辨認或記憶。感覺性失語的突出特征為人聽理解障礙突出，表現(xiàn)為語量多，發(fā)音清晰，語調(diào)正確，短語長短正確，但缺乏實質(zhì)詞。患者發(fā)音清晰、語調(diào)正常，雖滔滔不絕地說但常答非所問，與檢查者的提問毫無關(guān)系。
1.3傳導(dǎo)性失語 病灶部位大多在左側(cè)緣上回。傳導(dǎo)性失語以復(fù)述不成比例受損突出為特點，表現(xiàn)為患者復(fù)述障礙與聽理解障礙不成比例，即聽理解正常（能聽懂詞和句子）卻不能正確復(fù)述。患者言語流暢，能自己說出語法正常、語義完整的句子，但是不能復(fù)述出自己說的比較容易說出的詞或句子，或錯語復(fù)述，命名及朗讀中出現(xiàn)明顯的語音錯誤。
1.4命名性失語 病灶部位大多在優(yōu)勢側(cè)顳中回后部或顳枕結(jié)合區(qū)。命名性失語以命名不能為主要特征，呈選擇性命名障礙，表現(xiàn)為患者口語表達中找詞困難，缺實質(zhì)詞，多用描述物品功能替代物品名稱。但患者口語流利、言語理解基本正常，復(fù)述好。各型失語恢復(fù)期都可表現(xiàn)以命名障礙為主要特點的失語，似命名性失語，因此，命名性失語的病灶可在優(yōu)勢半球的不同部位，但如起病后急性期即表現(xiàn)典型的命名性失語特點，則病灶大多在優(yōu)勢側(cè)顳中回后部或顳枕結(jié)合區(qū)。
1.5完全性失語（混合性失語） 病灶部位大多在優(yōu)勢半球大腦中動脈分布區(qū)的廣泛區(qū)域。完全性失語是最嚴重的一種失語類型，所有言語功能都有明顯障礙。患者聽理解、復(fù)述、命名、閱讀、書寫均有嚴重障礙，呈刻板性語言，起初甚至表現(xiàn)為啞。
2 失語患者言語康復(fù)訓(xùn)練
國內(nèi)外相關(guān)研究表明，腦卒中患者腦組織中的神經(jīng)元大部分只是損傷，只有小部分是破壞。適當?shù)闹委熀涂祻?fù)訓(xùn)練可以逆轉(zhuǎn)細胞損傷，促進代償、控制并發(fā)癥和恢復(fù)功能[11]。言語康復(fù)訓(xùn)練介入越早越好，一般患者意識清楚、生命體征平穩(wěn)即可進行[12，13]。相關(guān)文獻研究發(fā)現(xiàn)失語癥早期康復(fù)訓(xùn)練有效率高達89.58%[14]。通過對患者的病變部位和臨床表現(xiàn)進行分析，正確診斷患者的失語癥類型，制定有針對性的言語康復(fù)訓(xùn)練計劃，并在訓(xùn)練過程中根據(jù)患者的具體情況對訓(xùn)練計劃做出恰當?shù)恼{(diào)整和修改，最終可以達到重建語言功能的目的[15]。
2.1尊重患者 腦卒中失語患者因為腦部原因忽然喪失溝通表達能力，大多數(shù)患者感到十分自卑和沮喪。在指導(dǎo)其進行言語康復(fù)訓(xùn)練時一定要有耐心，態(tài)度和藹，利用手勢語言等鼓勵患者不要緊張，以非指責(zé)性的語言為患者提供護理，在無法表達時不要急躁，告訴他們言語康復(fù)是一個長期過程。當患者取得進步時，要及時給予肯定，鼓勵他們繼續(xù)堅持言語訓(xùn)練，幫助患者樹立信心。
2.2心理護理 腦卒中患者在疾病的任何時期都會出現(xiàn)心理問題，其中以腦卒中抑郁最為多見，發(fā)病率高達40%～60%[16]。心理護理可明顯提高康復(fù)訓(xùn)練的臨床療效，提高患者的康復(fù)效果[17]。腦卒中失語患者面臨與他人交流困難時，會顯得焦慮不安和心神不寧，個別嚴重患者，怨天尤人，容易激惹，無故發(fā)怒。護士應(yīng)盡快與患者取得互相依賴的治療關(guān)系，同情、理解患者的處境和痛苦情感，以及他們對自身問題的看法和解釋，鼓勵患者通過各種方式傾訴內(nèi)心痛苦體驗，使患者將不良情緒發(fā)泄出來。醫(yī)護人員應(yīng)多關(guān)心患者，激發(fā)其對生活的熱愛，減輕其焦慮、抑郁心理。同時還可多與患者家屬溝通，建立良好的家庭支持系統(tǒng)，多鼓勵和安慰患者，盡量減少其負面情緒。患者出院后可通過電話隨訪、定期舉辦講座和組織病友交流會等形式繼續(xù)對其進行心理護理。從而充分發(fā)揮患者的主觀能動性，更好的積極配合康復(fù)訓(xùn)練，早日恢復(fù)言語功能。
2.3康復(fù)訓(xùn)練的方法 在進行康復(fù)訓(xùn)練時，要遵循由少到多，由單音到雙音，由簡到繁，循序漸進的原則[18]。要注意使患者的注意力高度集中，才能收到預(yù)期的效果。治療時對殘存的語言功能采用集中、恰當、反復(fù)的感覺刺激，如視覺和觸覺刺激[19]。應(yīng)對不同類型失語癥患者制定不同的訓(xùn)練方法和相應(yīng)的聽、說、讀、寫的治療計劃。
2.3.1運動性失語（Broca失語） 以表達訓(xùn)練和文字訓(xùn)練為主，給予實物、圖片、畫冊等進行復(fù)述、聯(lián)想、呼名、回答問題，描寫等訓(xùn)練。應(yīng)先對患者進行構(gòu)音肌訓(xùn)練，從口型和發(fā)音練起，用嘴吹蠟燭或紙片等誘導(dǎo)發(fā)音，從一個字到一個詞，到成語到短句，堅持每天練習(xí)，有助于語言功能的恢復(fù)。
2.3.2感覺性失語（Wernicke失語） 以聽理解訓(xùn)練為主，主要包括聽語指物、執(zhí)行指令等；訓(xùn)練時應(yīng)利用表情-手勢-語言三方面結(jié)合和患者進行交流，訓(xùn)練時一邊說一邊做手勢，鼓勵患者模仿口型。
2.3.3傳導(dǎo)性失語 以閱讀及復(fù)述為主。訓(xùn)練患者說話，醫(yī)護人員要多鼓勵患者，不要著急，慢慢練習(xí)，從簡到難，依次復(fù)述字、詞、短語和句子，閱讀圖片和書報。
2.3.4命名性失語 以口頭和文字稱呼為主。鼓勵患者大聲說出自己的想法，采取手勢、表情、圖片、卡片、圖片及筆談等多種形式進行交流。
3 小結(jié)
國內(nèi)腦卒中失語患者言語康復(fù)訓(xùn)練開展近20年，現(xiàn)仍處于普及階段。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)的言語康復(fù)訓(xùn)練可明顯提高患者的交流能力和閱讀能力，從而提高患者的生活質(zhì)量。護理人員應(yīng)掌握正確的康復(fù)手法，幫助患者早日恢復(fù)言語功能。
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21早期康復(fù)訓(xùn)練的目的腦血管疾病后遺癥的患者早期康復(fù)訓(xùn)練的目的是保持肢體的活動能力及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，有利于防止廢用性肌萎縮等廢用綜合征的產(chǎn)生，有效地防止肢體攣縮，防止或減少非癱瘓側(cè)的肌萎縮。同時在一定程度上解除患者的不安，減少性低血壓的產(chǎn)生，有效地預(yù)防或減少肺部及泌尿系統(tǒng)感染、骨質(zhì)疏松、褥瘡等并發(fā)癥，縮短住院時間。否則，患肢不但會因缺乏活動而變得肌肉無力，嚴重者更會引致肌肉痙攣增加，甚至?xí)袛伩s及關(guān)節(jié)僵硬和變形的情況，這樣既會大大減低患者的活動能力，還會增加其患上肺炎和褥瘡的機會。另外，通過早期康復(fù)訓(xùn)練，更可提高患者的肢體功能和自我照顧能力。如果患者能夠在日常生活上配合正確的護理和姿勢，以及積極參與康復(fù)運動，將有助于最佳的治療效果。
22早期康復(fù)訓(xùn)練的適宜時間早在1947年，Diken就曾指出，對于腦血管疾病患者，只要決定性的治療一旦停止，就應(yīng)盡早開始康復(fù)訓(xùn)練。日本上田敏教授以在東京代代木醫(yī)院神經(jīng)科十年腦血管疾病早期康復(fù)實踐為基礎(chǔ)，于1987年倡導(dǎo)“腦卒中康復(fù)應(yīng)從急救開始”，推行早期康復(fù)。在國內(nèi)，有學(xué)者把治療后3個月內(nèi)定為早期康復(fù)，但多數(shù)學(xué)者認為發(fā)病后30 d內(nèi)進行康復(fù)治療均為早期，但以盡可能早地進行為好。腦梗死患者一般于發(fā)病后7 d，腦出血患者可于發(fā)病后15 d進行康復(fù)治療，并且要根據(jù)患者病情的輕重做出決定。患者入院后病情的嚴重程度、是否伴有意識障礙或昏迷、腦血管疾病的臨床類型、心血管的狀況等的正確判斷對決定康復(fù)治療開始時間尤為重要［1］。腦出血患者在48 h內(nèi)動態(tài)頭顱CT觀察出血灶是否擴大，腦梗死患者則應(yīng)注意是否有再發(fā)或進展性卒中。
23密切觀察病情變化
231觀察患者的意識情況密切觀察患者病情變化，如血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化，并做好詳細記錄。指導(dǎo)患者家屬反復(fù)呼喚患者的姓名，叫患者做睜眼、閉眼、伸舌、握拳等動作，以了解患者的意識情況，一旦發(fā)現(xiàn)能完成以上動作，說明患者神志清，應(yīng)及時訓(xùn)練患者的進食、語言等功能。
232試探患者的進食情況經(jīng)常將調(diào)羹放在患者的口唇上左右活動，觀察患者有無口腔活動，然后喂少量溫開水，觀察有無吞咽動作，當見患者嘴唇收攏并咽下，再喂蛋糊、香蕉、稠厚的粥等食物也無嗆咳時，建議醫(yī)生及時拔除胃管。試進食時護士一定要在場或親自喂，如有嗆咳，應(yīng)停止進食，及時將氣道中的食物清除，以免造成吸入性肺炎。流質(zhì)易引起嗆咳，應(yīng)盡量避免。
233觀察患者的言語能力在患者呈嗜睡狀態(tài)時，經(jīng)常教家屬與患者對話，問簡單的問題，同時利用各種刺激法，強化患者的應(yīng)答能力，給患者聽音樂，認人，認數(shù)，做簡易的加減法，以鍛煉患者的語言功能，提高患者的思維能力。
24重點加強癱瘓肢體的功能鍛煉
241肢體功能鍛煉的原則既要動靜結(jié)合、筋骨并重、身心兼治、醫(yī)患合作，又要方法有效、量力而行、循序漸進、堅持不懈。訓(xùn)練腦血管疾病患者的一般順序是：從仰臥到側(cè)臥，由側(cè)臥到坐起和坐的平衡，再由坐到站和站的平衡，最后練習(xí)行走。訓(xùn)練上肢和口、面部功能要貫穿其中。
242床上被動功能鍛煉在患者病情穩(wěn)定后的3 d內(nèi)，以床上被動鍛煉為主，主動鍛煉為輔。護士要反復(fù)講解、指導(dǎo)，教會家屬對患者完成患肢的屈曲與伸展、內(nèi)收與外展等動作，每日不限定活動次數(shù)，每次10 min，囑患者主動伸、屈健肢，健側(cè)上肢幫助患側(cè)上肢活動，每日多次，每次5 min，以后逐漸增加活動次數(shù)和時間，為站立和步行打基礎(chǔ)。注意預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生，應(yīng)盡量避免在患手輸液，避免過度牽拉手關(guān)節(jié)及意外的損傷。這樣做不但可預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生，即使在發(fā)生后也可防止病情加重，減輕殘疾，提高患者的生活質(zhì)量。
243下床主動功能鍛煉在患者病情穩(wěn)定后的3 d后，抓緊下床活動，以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。讓患者在家屬的攙扶下先站立，患者的雙臂鉤住兩家屬的頭頸，再由家屬幫助搬動患腿。當患側(cè)負重良好后，進行邁步訓(xùn)練及基本步行訓(xùn)練和實用步行訓(xùn)練，糾正患肢膝關(guān)節(jié)不屈曲而使小腿外擺拖地動作:雙上肢扶床邊或周圍固定物，雙擺放與肩同寬，下肢膝關(guān)節(jié)屈曲做下蹲和起立練習(xí)，繼而膝關(guān)節(jié)交替屈曲，髖關(guān)節(jié)交替斜上頂做腳尖不離地的踏步練習(xí)。本著助于運動到抗阻運動的訓(xùn)練程序，促進癱側(cè)肌力恢復(fù)，力爭達到軀干四肢肌力平衡和對稱。在鍛煉過程中，對患者的微小進步要加以表揚鼓勵，以增強患者的信心，取得患者的配合。鍛煉時間一般每日3次，安排在補液前、補液后、睡覺前。活動量要逐日增加，從3人協(xié)助活動到1人協(xié)助活動，最后獨立行走。上肢練習(xí)也是從被動-助動-主動-負重的順序進行，手指由粗大功能到精細功能，盡量使生活走向自理。
244心理護理腦血管疾病患者均有紊亂的思維和惰性思想，對自身疾病的轉(zhuǎn)歸無法考慮，都有嗜睡現(xiàn)象。針對這些情況，護士對家屬要詳細解釋，對患者要耐心開導(dǎo)，指出大腦的功能用則進，不用則退的基本道理，強調(diào)早期鍛煉的好處和不肯鍛煉的嚴重后果，只有堅持不懈地鍛煉，才能使病情早日康復(fù)，并列舉以往鍛煉成功的事例，使患者及家屬樹立信心，積極配合治療。
245語言的康復(fù)訓(xùn)練首先教會患者及家屬運用數(shù)字（1～10）和簡單的字重復(fù)訓(xùn)練。采用口形法向患者示范口形，讓其仔細觀察每一個音的口形變化，糾正錯誤口形進行正確發(fā)音等訓(xùn)練。從簡單數(shù)字、句子說起，再循序漸進地加深復(fù)雜的語句，鼓勵其經(jīng)常與家人進行語言交流，為患者創(chuàng)造良好的語言環(huán)境，讓患者完成單一的課題，增強患者的信心，逐步提高患者的語言表達能力。
25綜合康復(fù)訓(xùn)練
251日常生活能力訓(xùn)練一般采取“替代護理”的方法來照料患者，即患者在被動狀態(tài)下，接受護理人員喂飯、漱口、更衣、移動等生活護理，而自我護理是通過耐心地引導(dǎo)、鼓勵、幫助和訓(xùn)練患者，使患者主動參與日常生活能力訓(xùn)練。腦血管疾病后遺癥患者會有肢體功能障礙，不同程度影響到日常生活能力，采用自我護理，使他們達到部分或全部自理，以利于回歸社會，適應(yīng)新生活。
252訓(xùn)練膀胱括約肌的功能為防止泌尿系統(tǒng)的感染，在留置導(dǎo)尿期間，會陰護理每日2次，膀胱沖洗每日2次，并給予持續(xù)夾管，定時，以鍛煉膀胱壁的收縮功能，為拔除尿管做準備。
253訓(xùn)練患側(cè)上肢的功能患側(cè)上肢功能鍛煉效果遠比下肢差，要使患側(cè)上肢功能恢復(fù)，不但需要較長的時間，還要有堅強的毅力。在病房里，患者要主動用健肢幫助患肢活動，或家屬幫助活動，或手掌撐在椅子上，肘關(guān)節(jié)伸直，盡量將身體的重力壓向患肢，以增強肌肉張力，讓患者在患肢上舉位做一些活動，如手指的抓握活動、抓握木棒、擰毛巾等，或在無痛范圍內(nèi)做前臂旋前旋后，腕關(guān)節(jié)的背屈、伸活動等，以保持患肢的關(guān)節(jié)正常活動范圍。出院前將具體的訓(xùn)練方法、訓(xùn)練工具，作為出院康復(fù)指導(dǎo)的重要內(nèi)容傳授給患者及家屬。
26評價早期康復(fù)訓(xùn)練14 d后分別做功能評價，以Lovett 6級肌力進行評價，結(jié)果見表1。
表1腦血管疾病后遺癥患者早期康復(fù)訓(xùn)練14天后
四肢肌力變化對比（n）肌力（級）上肢下肢訓(xùn)練前訓(xùn)練后訓(xùn)練前訓(xùn)練后0～Ⅱ4026219Ⅲ～Ⅳ27364448Ⅴ163113討論
31近幾年來，各國的神經(jīng)病學(xué)家非常重視對腦血管疾病早期康復(fù)治療的研究，隨著腦血管疾病損傷機制研究的不斷深入，全新的治療模式正在逐步形成，隨著新的治療模式的開展，主張腦血管疾病患者應(yīng)盡早進行康復(fù)治療的觀點越來越盛行，甚至有超早期康復(fù)治療的說法［2］。早期進行康復(fù)治療，有利于防止廢用性肌肉萎縮等廢用綜合征的產(chǎn)生，有效地防止肢體攣縮，防止或減少非癱瘓側(cè)的肌肉萎縮［1,2］。同時在一定程度上解除患者的不安，減少性低血壓的產(chǎn)生，有效地預(yù)防或減少肺部及泌尿系統(tǒng)感染、骨質(zhì)疏松、褥瘡等并發(fā)癥，縮短住院時間。早期康復(fù)治療，才能把廢用綜合征減少到最低限度，才能保證有足夠的能力使站立、步行訓(xùn)練等康復(fù)治療早期開始，使患者能重新步行，這一點尤為重要［3］。腦血管疾病需完全幫助的患者，入院后第8周癱瘓側(cè)肌萎縮可高達60%～70%［1,3］，萎縮的速度快，程度明顯;同時非癱瘓側(cè)也有較大程度的萎縮。而進行早期康復(fù)治療，在14 d內(nèi)肌肉萎縮僅為5%～10%，然后開始恢復(fù)，至第8周時，肌肉斷面面積則與入院時無明顯差別。前14 d的肌萎縮不管多早開始康復(fù)治療都無法避免，但可減輕肌肉萎縮程度。
32腦血管疾病患者的預(yù)后，殘疾程度取決于病變的部位、范圍、大小以及早期實施行之有效的康復(fù)治療護理。發(fā)病早期康復(fù)是否得當，將直接影響患者后期的康復(fù)效果及生存質(zhì)量，靜臥不僅不能預(yù)防復(fù)發(fā)和解除其他危及生命的因素，而且還會使患者的身體和精神極速衰竭，早期開始康復(fù)護理可以解除患者的身心障礙［1］。本報告中救治的68例腦血管疾病患者，通過筆者所在科室實施的早期康復(fù)訓(xùn)練，四肢肌力都有不同程度的明顯提高，極大地改善了患者的生存質(zhì)量。這表明：對腦血管疾病后遺癥患者實施早期康復(fù)訓(xùn)練，及時做好被動運動和其他適時的康復(fù)措施，可以避免或減輕痙攣的發(fā)生，杜絕廢用綜合征的出現(xiàn)，可極大地推進康復(fù)進程。參 考 文 獻
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[關(guān)鍵詞] 腦卒中后抑郁癥；抗抑郁藥物治療；康復(fù)訓(xùn)練
[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2012）01（a）-164-02
The efficacy of antidepressants combined with rehabilitation training in the treatment of depression after stroke
YUAN Yifu, GE Beihai
Department of Neurology, the People's Hospital of Chibi City, Hubei Province, Chibi 437300, China
[Abstract] Objective: To observe the effects of the antidepressant Citalopram combined with rehabilitation training treatment for depression after stroke. Methods: 96 patients of depression after stroke were randomly divided into drug treatment group (48 cases) and control group (48 cases). The drug treatment group was given antidepressant Citalopram combined with rehabilitation training. The control group was given rehabilitation training. The effects were observed before treatment and after treatment for 2, 4, 8 weeks with hamilton depression rating scale (HAMD) and daily living scale (ADL) respectively. Results: The HAMD scores and ADL scores in both groups were significantly improved after treatment (P
[Key words] Depression after stroke; Antidepressant drug treatment; Rehabilitation training
腦卒中是目前人類高發(fā)病率的三大疾病之一，國外文獻報道[1]，腦卒中后抑郁癥（PSD）發(fā)病率占腦卒中患者的20%～50%；國內(nèi)報道其發(fā)病率為43.33%[2]。PSD不僅影響患者神經(jīng)功能缺損的康復(fù)及生活質(zhì)量，還增加患者的病死率，對腦卒中后抑郁癥的干預(yù)治療迫在眉睫。本文中觀察康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合抗抑郁藥西酞普蘭對腦卒中后抑郁癥狀的改善及日常生活能力神經(jīng)功能康復(fù)的影響。現(xiàn)報道如下：
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取2009年8月～2011年4月在我院住院治療的PSD患者96例，所有患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦血管疾病的診斷標準[3]，并經(jīng)頭顱CT或MR檢查在發(fā)病后24～48 h內(nèi)證實，且符合CCMD-3診斷標準[4]，既往無精神病史，無意識障礙、智能障礙或嚴重全身臟器病變。將上述入選患者按隨機分配原則分為藥物治療組和對照組。藥物治療組患者48例，其中，男25例，女23例；平均年齡（58.2±10.5）歲；病程（20.88±6.86）d；既往有高血壓病24例，糖尿病16例，高脂血癥17例；病灶位于左半球23例，右半球21例，小腦4例；首次發(fā)病33例，復(fù)發(fā)15例。對照組患者48例，其中，男24例，女24例；平均年齡（58.3±10.4）歲；病程（20.87±6.86）d；既往有高血壓病23例，糖尿病15例，高脂血癥17例；病灶位于左半球21例，右半球22例，小腦5例；首次發(fā)病32例，復(fù)發(fā)16例。兩組患者性別、年齡、病程、既往病史、病變部位等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治療方法 對照組患者給予常規(guī)脫水、腦保護以及對癥支持治療，并在患者生命體征穩(wěn)定48 h后即給予康復(fù)訓(xùn)練，藥物治療組除以上治療措施外，給予西酞普蘭（商品名：喜普妙；西安楊森制藥；國藥準字J20030097）20 mg/次，1次/d，堅持使用8周。
1.2.2 評分方法 分別于治療前、治療后2、4、8周由我院神經(jīng)科統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師對患者進行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）及日常生活能力量表（ADL）評分。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法
數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件完成。本研究中計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
兩組患者治療前后HAMD及ADL評分結(jié)果顯示，患者治療后HAMD及ADL評分均較治療前顯著改善（P＜0.05）；進一步分析發(fā)現(xiàn)，藥物治療組從治療后4周開始其HAMD及ADL評分均明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。
表1 兩組患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD）
及日常生活能力量表（ADL）評分（x±s，分）
注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，P＜0.05，P＜0.01
3 討論
腦卒中是臨床上常見疾病，有高病死率和高致殘率的特點，是當今危害人類健康的主要疾病之一，PSD是腦卒中的最常見并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為悲傷的心境、無助、情緒低落、食欲減退、思維緩慢、興趣下降、全身疲勞等，對自身缺乏信心直接影響了患者神經(jīng)功能恢復(fù)，日益受到人們的重視。早在2002年，Perez等[5]就已經(jīng)認識到PSD不僅加重患者的精神痛苦，亦會阻礙患者神經(jīng)功能恢復(fù)。目前社會-生物-心理醫(yī)學(xué)模式的提出使人們重新認識了這一疾病。除了社會、心理方面的原因之外，新的生物學(xué)機制認為，腦卒中腦內(nèi)5-羥色胺（5-HT）代謝通路的病灶會導(dǎo)致或加重PSD，通常5-HT神經(jīng)細胞體主要位于中腦縫核、邊緣區(qū)、小腦等[6]。國內(nèi)已有大量研究證實，康復(fù)干預(yù)對改善PSD具有顯著作用[7]。抗抑郁藥物治療也日益受到人們的重視，徐詠梅等[8]應(yīng)用抗抑郁藥物治療腔隙性腦梗死后抑郁患者取得了良好效果。羅曉華等[9]觀察到抗抑郁藥物促進患者康復(fù)活動的積極主動性。傳統(tǒng)的抗抑郁藥物如三環(huán)類抗抑郁藥因療效差、副作用大，目前基本上被淘汰。新型的抗抑郁藥主要為5-HT再攝取抑制劑（SSRIS），俗稱五朵金花，由于其良好的耐受性，可作為卒中后抑郁藥物治療的推薦用藥[10]。此外，還有雙通道阻滯劑，如辛那法辛。西酞普蘭為五朵金花之一，其作用制劑為抑制突觸前膜對5-HT再攝取，從而使神經(jīng)突觸間隙中5-HT的含量升高。PSD患者多為老年人，西酞普蘭藥物相互作用小，適應(yīng)于老年性抑郁癥和有軀體疾病伴發(fā)抑郁的患者。全春花等[11]的研究亦證實，西酞普蘭治療PSD療效確切，推薦作為PSD的首選藥物。本研究中西酞普蘭聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對PSD患者具有改善抑郁癥狀、并進一步改善患者神經(jīng)功能、提高日常生活能力的功能，比單純康復(fù)效果好。因此，抗抑郁藥西酞普蘭聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療PSD值得在臨床上推廣，但康復(fù)訓(xùn)練及用藥療程值得進一步研究。
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