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第一條根據《北京市人民政府印發關于完善本市城鎮社會保障體系意見的通知》(京政發[2001]16號)精神，為加強本市街道(鄉鎮)社會保障事務所(以下簡稱社保所)的建設，推進社保所工作的規范化、標準化，更好地向社會提供社會保障和勞動就業服務，制定本辦法。
第二條本辦法所稱社保所是指由本市街道(地區)辦事處、鄉（鎮)政府（以下簡稱街道鄉鎮）主辦，具有事業單位法人資格，承擔本轄區內社會保障和勞動就業事務性工作的服務機構。
第三條市、區（縣）勞動和社會保障、民政及有關部門按照各自職能對社保所的業務工作進行指導。
第二章機構編制
第四條社保所名稱統一為“хх區хх街道(地區)社會保障事務所”或“хх區(縣)хх鄉(鎮)社會保障事務所”。
第五條根據社會保障和勞動就業工作發展的實際需要，街道鄉鎮應保證社保所現有編制的落實；隨著社會保障工作的逐步到位，社保所人員編制可根據實際工作需要適當調整。
第六條街道鄉鎮應根據轄區社會保障和勞動就業工作的需要，不斷加強社保所的建設，改善辦公環境，有條件的街道鄉鎮應結合本轄區實際情況，為社保所提供與其職責、工作標準、工作任務相適應的辦公、服務場地。社保所辦公用的設施設備，應滿足社會保障和勞動就業服務工作及信息網絡建設發展需要。
第七條社保所的職能設置和人員配備，應遵循政事分開、便于開展工作的原則，屬于行政管理性質的工作仍由街道鄉鎮相關行政部門負責，事務性工作由社保所承擔。社保所和街道鄉鎮相關行政部門的機構設置和職責應分設、分列，機構負責人及工作人員獨立任職。
第八條根據社區社會保障和勞動就業工作任務，街道社會保障工作機構應通過社區社會保障工作者，將社會保障和勞動就業服務工作延伸到社區。
第九條遠郊區（縣）的鄉(鎮)社會保障工作機構，可根據本地區社會保障和勞動就業工作需要，在村委會（或村）聘用農村富余勞動力為社會保障工作者。
第三章職責
第十條社保所的主要職責
(一)宣傳、貫徹、執行國家和本市有關社會保障、勞動就業的法律、法規和相關政策；
(二)負責失業人員的日常管理和促進就業服務；
(三)負責退休人員社會化管服務；
(四)負責工傷人員及享受供養親屬撫恤金的人員社會化管理服務；
(五)社會保險代辦；
(六)負責城鄉居民最低生活保障事務性工作；
(七)負責本地區農村富余勞動力及外來務工人員的就業管理與服務；
(八)負責優撫對象審核、費用的發放工作；
(九)協助有關部門，落實醫療、住房、教育等救助措施以及臨時救助、社會互助等社會救助政策；
(十)負責對社區社會保障工作者的業務指導；
(十一)區縣有關部門安排的其他社會保障工作。
第四章人員
第十一條社保所工作人員應遵守國家的法律、法規，熱愛社會保障和勞動就業工作，有一定的組織協調能力；原則上應具備大專以上文化程度。
各區（縣）可根據實際情況確定本地區社保所工作人員的錄用標準。
第十二條市相關部門共同協商，按照“統一組織、材、統一培訓、統一考核、持證上崗”的原則，建立社保所工作人員的培訓考核及持證上崗制度，組織開展社保所工作人員的職業道德和業務培訓，提升社保所工作人員的綜合素質，提高服務意識和水平。
第五章管理
第十三條市、區（縣）有關部門應按照各自的職責，對社保所的建設與發展給予業務指導和支持。
第十四條市有關部門根據各自的職責制定社保所相關工作的發展規劃、工作制度、業務工作標準和考核指標等。
第十五條各區(縣)要按照全市社保所發展規劃，加強社保所建設，落實業務工作標準和考核指標，對社保所的業務工作進行管理和具體指導，按市有關部門的要求組織社保所工作人員進行業務培訓和考核。
第十六條街道鄉鎮負責社保所行政領導和日常管理，協調轄區各單位，整合就業、社區服務和社會救助資源，開發社區就業崗位，統籌社會保障和勞動就業服務，完善社區社會保障和勞動就業服務功能。
第十七條社保所要建立、健全各項規章制度，強化內部管理，加強工作人員的思想政治教育和業務培訓，提高工作人員的服務意識和服務質量；加強與街道鄉鎮相關部門的協調配合。全市社保所要統一標識，統一工作流程、統一服務標準、統一工作內容，工作人員統一掛牌服務。
第十八條街道（鄉鎮）社保所、社區服務中心、社區公益性就業組織、勞務派遣企業等單位應相互配合，不斷拓寬社區服務領域，開發社區就業崗位，提供社區就業崗位信息，安置失業人員和農村富余人員。
第十九條社保所實行目標管理責任制。各區縣根據市有關部門制定的工作制度、工作標準等，結合本區縣的實際情況，對社保所建立考核制度。
第六章經費
第二十條按照現行財政體制，社保所人員、公用經費列入同級財政預算，保證社保所各項工作的正常開展。
第七章附則
為進一步完善危重孕產婦的救治工作，保護母嬰健康，維護社會與家庭的和諧，我局特制定了《市危重孕產婦會診、轉診工作原則與處置流程》，現下發給你們，并就進一步做好有關工作提出如下要求：
一、加強組織管理，進一步聚焦“一高一低”
各級衛生行政部門和各有關醫療衛生單位要充分認識聚焦“一高一低”工作的重要性，嚴格按照《市產科質量管理工作要求》，加強對危重孕產婦搶救工作的領導和組織管理，進一步完善各項工作制度，切實落實責任制和責任追究制，保障各項工作順利開展。
各區縣衛生行政部門應當定期組織有關專業機構對本轄區的孕產婦保健網絡、醫療機構危重孕產婦搶救綠色通道進行全面督查，及時發現工作中存在的問題和薄弱環節，采取措施，積極整改。
各級婦幼保健機構應當嚴格按照《市孕產婦系統保健工作規范》、《市產科質量管理工作要求》等繼續做好高危孕婦、危重孕產婦的篩查和報告工作。要與對口的市危重孕產婦會診搶救中心建立定期的聯席會議制度，定期分析相關情況，提高救治能力。要不斷完善專家隊伍，積極組織相關醫療機構開展培訓和應急搶救演練。
二、進一步做好孕產婦保健管理工作
各區縣在繼續做好聚焦“一高一低”工作的同時，要進一步加強對外來人口孕產婦保健管理工作。要與有關職能部門配合共同掌握好外來人口孕產婦的信息，提高產前檢查率和住院分娩率，堅決打擊非法行醫非法接生。
三、進一步做好危重孕產婦會診、轉診、搶救工作
各級各類醫療機構要嚴格執行首診負責制，發生高危孕婦和危重孕產婦不得借故推委、延誤救治或發生讓孕產婦自行轉診的現象，一經查實將嚴肅追究相關醫療機構或人員的責任。
醫療機構對限于設備和技術條件不能診治而確需轉診（包括由分院轉送總院）的危重孕產婦，應當嚴格執行《市醫療機構管理辦法》（1997年市政府第39號令）第三十六條的有關規定，在落實接診的醫療機構后，由醫務人員護送及時轉診；對可能在轉診途中死亡的病人，不得轉診，應組織緊急會診，就地予以搶救。
危重孕產婦的轉診運送工作按照《關于進一步做好醫療機構內危重病人轉診工作的通知》（滬衛醫政〔〕52號）的要求，原則上應由已配備救護車的醫療機構承擔。未配備救護車或有特殊情況需轉送危重孕產婦的醫療機構，可向當地“120”預約救護車協助轉運。預約工作由各醫療機構負責，不得要求病人或家屬自行聯系?！?20”接報后應根據有關程序及時派車。救護車在轉送危重孕產婦病人途中，均需由經治醫療機構的經治醫師護送。
市危重孕產婦會診搶救中心要本著高度負責的精神，根據各對口區縣（見附件2），隨時做好急救準備。在接到會診通知后，根據孕產婦的病情需要，以最快的速度、最短的時間趕至現場或接受轉診，并做好接診急救的準備。
各采供血機構應按照《血站管理辦法》的要求，保障醫療機構搶救危重孕產婦時臨床用血的安全、及時、有效。
【關鍵詞】 特殊使用級； 抗菌藥物； 合理用藥
中圖分類號 R978 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）7-0147-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.07.074
2004年衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》最早提出對抗菌藥物進行分級管理，2009年《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發[2009]38號）及2012年《抗菌藥物臨床應用管理辦法》又進一步明確要求醫療機構加強特殊使用級抗菌藥物的管理[1-2]。
為加強和規范筆者所在醫院特殊使用級抗菌藥物臨床管理和應用，2012年10月，筆者所在醫院制定了《特殊使用抗菌藥物臨床應用管理制度》、《特殊使用抗菌藥物會診制度》和《特殊管理的抗菌藥物臨床應用評價標準》，并成立抗菌藥物臨床應用專家組，定期點評筆者所在醫院特殊使用級抗菌藥物情況?，F將筆者所在醫院2012年12月全院特殊使用級抗菌藥物使用基本情況進行統計和點評分析，具體分析結果如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
特殊使用級抗菌藥物使用情況取自筆者所在醫院信息系統，從筆者所在醫院信息系統中調取使用特殊使用級抗菌藥物的出院患者信息，抽取病歷進行點評。
1.2 評價標準
按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》及中華醫學會外科學分會《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》，制定筆者所在醫院《特殊管理的抗菌藥物臨床應用評價標準》。點評標準如表1，主要點評項目參照筆者所在醫院《特殊管理的抗菌藥物臨床應用評價標準》和藥品說明書。
2 結果
2.1 2012年12月特殊使用級抗菌藥物使用基本情況
本院特殊使用級抗菌藥物使用金額占抗菌藥物總金額的0.18%，使用強度每百人天0.21次。如表2所示，2012年12月氨曲南使用金額和頻次最多，呼吸科使用量最大，越占全院使用量的一半，其次是兒科。
2.2 2012年12月住院患者特殊使用級抗菌藥物點評分析
本月使用特殊使用級抗菌藥物15份病例，兒科8例，15份均存在不合理現象，出現17種不合理問題，合計51例次。各種不合理因素分布如表3所示，其中最多的是抗菌藥物專家會診記錄不符合要求有11例。
3 討論
《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，自2012年8月1日起施行?！掇k法》的出臺標志著我國抗菌藥物臨床應用管理邁入法制化、制度化軌道，為逐步建立抗菌藥物臨床應用管理長效機制奠定了基礎。根據《辦法》，我國抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。
特殊使用級抗菌藥物是指不良反應明顯，不宜隨意使用或者臨床需要倍加保護以免病菌過快產生耐藥導致嚴重后果的抗菌藥物。新上市的抗菌藥物，其療效或安全性的臨床資料尚較少，或者并不優于現用藥物，或藥品價格昂貴等。特殊使用級抗菌藥物的不合理應用是造成不良反應發生，耐藥率上升，威脅患者生命安全的主要因素，而對其進行強化特殊管理是降低其危害的主要措施[3-4]。
某院根據安徽省抗菌藥物分級管理規定，把頭孢吡肟、氨曲南、美羅培南、亞胺培南西司他丁和去甲萬古霉素作為特殊使用級抗菌藥物管理，并制定《特殊使用抗菌藥物臨床應用管理制度》和使用流程，對越級使用的給予處罰。
3.1 特殊使用級抗菌藥物使用量
本月氨曲南使用量最大，近一半用于呼吸科患者，可能與氨曲南對敏感革蘭陰性菌感染具有高度的抗菌活性有關，并且氨曲南對內酰胺酶高度穩定，不良反應小，無耳、腎毒性，氨曲南具有與青霉素及頭孢菌素交叉過敏少，與多種抗菌藥物有協同增效作用等特點[3]。
本月特殊使用級抗菌藥使用強度0.21個DDD每百人次，與某院特殊級抗菌藥物受分級管理和使用制度約束有關，具有高級專業技術職務任職資格的醫師，才可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。
3.2 專家會診及記錄不符合要求
臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物合理應用指導原則和管理辦法》和相關規定，參照“抗生素分級使用目錄”，從嚴控制，嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人員會診同意后，確定是否使用，以及特殊使用級抗菌藥物品種、使用劑量、療程及預后等，由具有相應處方權醫師開具處方。使用過程中，嚴密觀察，對于已出現嚴重不良反應的，立即停藥，并積極救治。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄[1]。
本次點評，有10例在本科兩位副主任及以上醫師查房后決定用藥，可能與該院兒科和呼吸科資歷深的副主任以上醫師較多有關，未請抗菌藥物專家組的成員會診；1例未請副主任及以上醫師會診，醫院給予越權開具處方通報。
有3例越級開具處方超過24 h，有3例無副主任以上醫生簽名，不符合《特殊使用抗菌藥物臨床應用管理制度》。記錄分析不完整病例有4例。特殊使用級抗菌藥物要根據病例特點，結合相關科室會診意見，分析特殊使用抗菌藥物的用藥指征，在病程記錄中詳細記錄。
3.3 未送微生物培養和未根據藥敏結果選擇抗菌藥物
《特殊使用抗菌藥物臨床應用管理制度》要求，病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感時，方可選用特殊使用級抗菌藥物。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，要有循證醫學證據并結合本院 細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。
根據微生物培養結果選擇對目標菌有效的抗菌藥物，本次點評有4例未送微生物培養，送檢率67%，未達到國家規定的80%和某院規定100%。未進行病原學檢查的，已要求臨床醫師對該藥使用中要針對藥敏實驗的結果，做到使用有理有據。
藥敏結果為選用抗菌藥物提供有力選藥依據，提高治療效果，但也要根據患者具體病情和用藥效果。本次點評有3例未根據藥敏結果選擇抗菌藥物，可能與患者病情和用藥效果有關。
3.4 重復和聯合用藥
特殊使用級抗菌藥物聯合使用須符合《指導原則》中的使用指征和患者病情需要，合理選用抗菌藥物，對于感染控制不佳的患者，若選擇抗菌譜近似的抗菌藥物聯合使用，反而增加藥物不良反應，可能使患者易產生耐藥，而且聯合用藥易引起多種不良反應發生。本次7例重復用藥和有3例無指征聯合用藥，醫院均給予通報。
3.5 未注意特殊人群用藥特點
對于特殊人群，除考慮抗菌藥的抗菌作用外，還應根據患者的自身情況，如病情、體質、肝腎功能等，來確定適宜的使用方法，劑量要適當，療程要足夠。
本次點評有4例未注意特殊人群用藥特點，主要是新生兒需慎用氨曲南和頭孢吡肟。氨曲南對嬰幼兒的安全性尚未確立；頭孢吡肟說明書中提出2月齡以下兒童需慎用。大多數藥品對兒童的臨床試驗較少，缺乏對抗菌藥物副作用、不良反應的足夠了解，只能按體重計算使用劑量，兒童用藥的安全性需要進一步觀察。
特殊使用級抗菌藥物可以說是目前臨床應對耐藥細菌的最后防線，合理的保護和正確的應用都非常重要[5-6]。
某院在專項整治活動的基礎上，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度和指標，采取有效措施，如開發相應的計算機軟件，更好地限制醫師開具特殊使用級抗菌藥物的權限等[7]。醫院還應加強臨床病原學送檢，提高致病菌的陽性檢出率，從而減少經驗性的選用特殊使用級抗菌藥物[8]。加強特殊使用級抗菌藥物使用流程監管，保障安全用藥；運用綜合干預措施對臨床抗菌藥物的使用進行管理，減少抗菌藥物不合理使用現象，提高臨床醫師合理使用抗菌藥物的自覺性[9-10]。爭取真正地促進臨床抗菌藥物應用水平的提高。抗菌藥物專項整治活動常態化，以促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。
綜上所述，使用特殊級抗菌藥物時，某院必須嚴格執行有關規定、安全合理地用藥，做到及時發現、及時干預和糾正不合理用藥，從根本上提高抗菌藥物臨床使用的合理性。
參考文獻
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求醫看病是一項嚴肅認真的事情，整個看病過程要求周密細致，勤查勤防，及時調整診療方案，這就要求患者醫患之間有密切的接觸和互動，僅儀通過網絡聯系是難以做到全面細致的，例如一個上消化道出血的危重病人，需要及時進行胃鏡下觀察和止血，通過胃鏡了解出血規模和部位，醫生必須現場操作，動態觀察；而通過網絡對話，難以形象再現真實情況。又如過年的時候，暴飲暴食引起嘔吐、腹瀉的病人大量增多。從癥狀來看大同小片，實際可能是不同的病因所致。暴飲暴食有可能引起胰腺炎、胃黏膜損傷、急性胃炎等，這些都可可以引起上吐下瀉，如果得的是胰腺炎，吃的卻是治急性胃炎的藥，那怎么治得妤呢?不借助儀器，不當面診斷就有可能導致誤診。
權威大醫院與基層醫院之間的遠程會診系統不屬于網上醫院和網上看病
目前一些大醫院和高層醫院建立了遠程會診系統，這些系統對于解決一些疑難危重患者的救治起到了很好的作用，但是這些遠程醫療會診系統目前僅限于醫院系統內部，并沒有投放整個社會，更不能以此為盈利手段，會診系統只對病例進行分析診斷，提出治療方案，但是絕不會賣藥，賺取錢財。遠程會診系統是公對公的正規會診方式，需要單位之間的聯系和默契。
網上醫院或網上醫療機構沒有合法資質
國家從未批準過任何性質的網上醫院。目前各種各樣的網上醫院只是登記單位的名稱，而沒有實質性的內容，或只有簡介或圖片說明，根本沒有規范的醫院窗口。目前有的網上醫院為了吸引上網者，增加點擊率，甚至打著性醫學、性科學的幌子，庸俗低級的圖片、文章；甚至有的醫院還在網站隨意出售無批準文號、無生產廠家和地址的“三無”藥品、器械等。少數游醫、藥販也開始滲入，使得網絡醫院變得更加撲朔迷離，不少患者因此上當受騙，貽誤了最佳治療時機。
網上看病不安全
網上看病的醫生真假難辨網 上看病，患者看不到醫生的真實形象，不知道醫生的真假，網上醫生很有可能就是個“冒牌貨”，任何一個人要想成為網上醫生易如反掌，一位記者講述了他的“3分鐘當上了坐診醫生”的傳奇經歷：某記者選擇了一家自稱是“中國最大”的××醫療健康網站，也想當一次網上醫生。打開其主頁點擊專業醫護版，再進入“醫生之家”。點擊“注冊”之后，隨便以一些不實信息便“注冊成功”，記者成為“醫師”，可以給人看病了。既然這樣隨隨便便，網上那些“專家”、“主治醫生”的資格就值得懷疑了。各大正規醫院的專家平日臨床工作相當繁忙，哪有時間光顧私人性質的“網上醫院”?每個正規醫院都有明文規定，所有在院人員不得參與任何網上醫療組織和進行網上看病活動。
網上看病使用的藥物真假難以保證
在一家網上醫院，筆者進入專家咨詢欄目，謊稱經常胃痛，詢問有關醫治方法，一位主任醫師介紹了他們新研制的產品，聲稱是最新的科研結晶，具有很好的療效，之后便出現一連串的廣告詞。再看這些藥物既沒有國家批準文號，也無正規生產廠家，屬于徹頭徹尾的“三無產品”。
網上求醫安全無保障 據一位姓王的小姐介紹，最近她下身出現一些異常的癥狀，由于她本人十分靦腆，不好意思去醫院找醫生，于是在上周星期一的晚上，她在家上網找到一家“網上醫院”，在上邊傾訴了自己的“難言之隱”，并留下了自己電子郵件，沒想到3天后就得到了10多封回復，但出乎意料的是，有不少“醫生”居然在回復中詢問“你結婚沒有?”、“你長得性感嗎?”“你想嗎?”這類問題，令王小姐感到十分惱火。網上求醫一旦出現醫療糾紛和事故，誰來負責?患者是“啞巴吃黃連，有口說不出”，看病出了事，該告誰?該找誰理論?網上地址都不真實，人員更是不靠譜，患者吃虧上當全賴自己。
網上看病不合法
一、有下列情形之一的，應及時報告：
1、發生或者可能發生嚴重傳染病的；
2、發生或發現不明原因的群體性疾病的；
3、發生或者可能發生重大食物中毒事件的。
當前主要包含非典型肺炎、鼠疫、霍亂、艾滋病、肺炭疽、麻風病、結核病、登革熱、人感染豬鏈球菌病等重要和重大傳染病，以及食物中毒。
二、發現有上述情形之一的應當及時向醫務科及分管業務的副院長報告，由院長在2小時內向縣衛生局報告。
三、接診醫生對于可疑傳染病患者，可轉至傳染科的專科醫生進行診治，必要時由醫務科組織相關科室人員進行會診，或邀請外院專家進行會診以盡早明確診斷。對因傳染病致病的人員由傳染科醫生提供及時的醫療救護，對就診病人必須給予及時治療，并書寫詳細、完整的病歷記錄，重點在于流行病學資料的采集。有利于當地疾病預防控制機構和醫療機構加強對傳染病的疫源追蹤、疫點消毒、密切接觸者的管理，做好疫點、疫區的衛生管理工作，防止疫情蔓延工作的開展。對需要轉送的病人，應當按照規定將病人及其病歷記錄復印件轉送到接診或指定的醫院。
四、收治傳染病人、疑似傳染病病人，應當依法向縣衛生局防疫站（疾病預防控制中心）報告。對于疑似傳染病的屬于一段時間內衛生部和省衛生廳重點防治的傳染病病例（如霍亂）要及時網絡直報，不必等檢驗結果出來后報告，同時做好病人的隔離治療。
五、傳染病暴發、流行時，對傳染病暴發、流行區域內流動人口做好預防工作，落實有關衛生控制措施，對傳染病病人和疑似病人，應當采取就地隔離、就地觀察、就地治療的措施。
【摘要】南海區第四人民醫院采用3+3+3+1模式，以固定的組織機構，明確的個人承擔責任范疇，健全的層級管理關系，對發生在該院門診電子處方實行實時監測、召回修改；隨機抽檢、重點監控；院級評估、誡勉獎懲的三級防控。不合理用藥處方率下降，處方合格率上升。監管到位，措施落實，為實施《廣東省陽光用藥的通知》提供了切實可行辦法。
【關鍵詞】門診處方 3+3+3+1 三級質控模式
【Abstract】The Fourth People’s Hospital of Nanhai District applied the 3+3+3+1， the three-level quality control pattern in outpatient electronic prescription management to perform the real-time supervision， recall and modification; random check and intensive monitoring; hospital evaluation， warning， reward and punishment by stable organization structure， clear individual responsibilities and perfect hierarchy management system. The effective execution of the three-level quality control lowered the rate of irrational prescription and raised the rate of qualified prescription. The appropriate supervision and effective execution provided the practicable way to implement the Notice of Transparent Medication in Guangdong Province.
【Key words】 Outpatient prescription， 3+3+3+1， Three level of quality control
【Author′s address】The Second Clinical Medical College of Southern Medical University， Guangzhou 528303， Guangdong Province， China
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.038
2011年1月~2013年12月，南海區第四人民醫院采用3+3+3+1模式，以固定的組織機構，明確的個人承擔責任范疇，健全的層級管理關系，對發生在該院門診398.8萬張各?？频碾娮犹幏綄嵭袑崟r監測、召回修改；隨機抽檢、重點監控；院級評估、誡勉獎懲的三級防控。不合理用藥處方率下降，處方合格率上升。用藥適應癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌六大監控指標［1］均達標。現報道如下。
13+3+3+1模式
見圖1。
2職責范圍
2.1主管院長①研究國家、各級衛生主管部門近期方針政策；參考市內同級醫院藥監模式；綜合分析、制定本院本年度藥事方案。②鏈接信息系統對全院用藥情況實時監測［2］ 。③組織院級藥理講座，對常用藥、新特藥推介。④對違規用藥者進行院級誡勉談話。
2.2醫務科
①根據本院及本地區臨床診療常規、循證醫學，規劃、制定本院門診各類疾病的?？圃\療規范。②核定每診治人次人均處方藥品費用、門診醫生月均藥物與醫療總收比例；特殊病種每人均處方費用［3］。③確定違反診療原則用藥處罰額度以及優秀處方的獎勵。④對嚴重違規者，經誡勉談話后仍出現難以解釋的、或由于處方錯誤對患者造成損害的醫生予停止（限制）處方權1~3個月處罰［4］。
2.3質控科（門診處方三級監控主體）
①每周一次某專科、每月一次院級全科處方抽查。②接受藥監部門呈報不合理用藥處方報表，向醫務科提出具體獎罰數額。全院范圍內公布不合理用藥處方及對該處方評價分析、處理意見及經治醫生本人意見。
2.4藥事委員會
①按國、省基和市補藥物的比例，遴選、確定本院常用藥物；在運作過程中對供藥途徑等環節缺失造成的變、缺藥，及時更換、替代并告知門診醫生。②公布陽光用藥實施過程中本院用量前十種的藥品、以及用量前十名的醫生的姓名［5］。
2.5藥劑科
①將門診常用藥物的說明書通過院級信息系統粘貼在院內藥事訊息平臺，便于醫生及時查對；在電子處方右下角實時顯示當日處方藥比、抗生素使用率。②協助處理藥物使用過程中出現的不良反應，甄別經治醫生或藥物成分致變因素各自承擔的責任。③每月一次通報全院或某?？?、某人門診抗生素使用率及使用強度。
2.6執行藥師（一級監控主體）對當天發生在門診所有電子處方首次篩查，根據病歷所示診斷、處方用藥說明書所述注意事項核對用藥是否合理，對明顯用藥錯誤、責令首診醫生召回修改后重新執行。
2.7門診主任
①組織門診醫生熟習《處方管理辦法》有關規定，每月一次科室學習門診常用藥物的藥理及使用方法。②將每月抽查出不合理用藥且經醫務科批復的處方返還醫生，經全科討論后由經治醫生填寫個人意見，告知處罰數額。③對被不合理用藥處方治療的患者進行隨訪，組織相應?？茖＜疫M行會診、制定最佳治療方案。
2.8門診處方質控員（二級監控主體）
①協助質控科、每周一次某?？?、每月一次全科處方抽查。②熟習門診藥房常規藥物、新特藥，以及各種正在更換的藥物，進行科室級處方模塊更新，負責對執行藥師召回的錯誤處方監督經治醫生修正。③了解藥物過敏或治療過程中患者病情突變與本次用藥的關聯性。
2.9執行護士
掌握藥物配伍禁忌、及時發現處方配伍、劑量大小、滴速與實際需要使用的比例、液體濃度。特殊病例液體不符等與輸液原則明顯相悖處方退還藥房，并電告醫生修改。
2.10經治醫生
處方管理模式中的金字塔尖。必須接受不斷學習《處方管理辦法》的有關規定。有正確規范使用藥物的權利，更主要是提高門診常見病、多發、疑難病，多合并癥患者藥物在治療中的主輔作用，而對藥物有效篩選的能力；有接受優秀處方帶來社會、經濟效益而被獎勵，也要承擔《處方管理辦法》及本院處方管理條例中對不合理用藥處方處罰、本人應承擔的責任。具體執行中，診治醫生有向科室質控員、科主任及藥事委員會或向其他專科專家咨詢、提出會診的權利；承擔不合理用藥處方被質控科全院公布以及扣罰獎金、停止處方權等處罰的責任。
3門診常見不合理用藥以及處方分析
見表1。
4效果及分析
2011、2012、2013年三級監控不合格處方率分別為：8.2%、0.73%、0.120%；5.2%、0.42%、0.112%和2.3%、0.16%、 0.006%。 一級監控查獲不合格處方已被召回修改，合格后執行。原始處方中92.7%在此級發現并修正。處方不合格率逐年下降。處方合格率逐年上升。見表2。
5討論
筆者認為：合理用藥處方必須符合四個基本原則［6］：患者利益最大化；符合《處方管理辦法》及地方法規，本院有關制度；符合循證醫學及藥敏指引；療效監測證實符合如期。不合理用藥最主要原因既有醫生個人主觀因素，也有不可避免的客觀因素。主觀因素是醫生個人道德品德或業務素質，最常見原因是對病癥診治欠缺精細分析，對藥物藥理作用及使用方法不熟悉，憑經驗或想當然用藥。客觀因素是由于國家或某地區、本院對藥物臨床使用的限制，如國、省基、市補藥物在醫生處方的限額比例，藥物招標時對某醫院藥品品種缺項，以及地方政府對社保病人毎診次處方用藥平均費用標準，均制約醫生在藥物遴選中的思路?；颊咛厥怏w質及多種合并癥，無明確循證醫學指引，通過細菌培養及藥敏試驗時間過長，在臨床不能及時起到指引處方作用。因而，要提高醫生臨床處方用藥合理性及合格率，除了滿足以上四個基本要素外，完善管理制度及從上而下責任明確，合理分工的組織機構等監管措施缺一不可。3+3+3+1模式最大程度利用醫院目前資源：職能、藥事、科室實施一、二、三級階梯式監控，對經治醫生這支筆進行無縫鏈接，經治醫生在被監控同時，成功實現自我保護。
一級監控以臨床藥師為主體，實行電子處方實時監測，及時發現最常見、最低級處方錯誤，責令醫生召回修改，92.7%錯誤處方在藥物未發到患者手上已得到改正，是解決不合理處方最有效的第一道防火墻［7］；二級監控主體是醫生所在科室。科主任了解該醫生實際診治水平，用藥習慣及常見錯誤方式，確定重點防控群體和整治范圍。在規定時間內對醫生處方抽查，發現藥物使用過程中可能發生的錯誤，更重要的是通過對診治過程回顧、患者復診及隨后的專科專家會診，對其分析、找出主次矛盾，再提出改正措施。三級監控主體是醫院職能管理部門，是根據門診電子病歷中描述的癥狀體征及臨床診斷對處方進行合理性分析，其掌握患者就診時的實際病情資源相對匱乏，在獲取不合理用藥處方時，應開展隨訪患者，了解處方實際療效，判斷處方有否實質的錯誤。其主要作用是制造權威性的管理平臺、指引和警示作用。
參考文獻
［1］衛生部關于印發《醫院處方點評管理規范 （試行）》的通知［EB/OL］. （2010-03-13）.http：//gdwst.gov.cn/a/zhengcewenjian/201003137566.html.
［2］楊樟衛， 胡晉紅，宋功成.臨床用藥輔助決策系統對合理用藥的影響及其經濟學評價方法［J］.中國藥房，2006，17（5）：385-387.
［3］關于印發《廣東省醫療機構陽光用藥制度實施意見（試行）》的通知［EB/OL］.（2010-08-11）. http：//gdwst.gov.cn/a/zhengcewenjian/201008117975.html.
［4］中華人民共和國衛生部令（第53號）：處方管理辦法［EB/OL］.（2007-03-13）. http：//gov.cn/ziliao/flfg/2007-03/13/content_549406.htm.
［5］廣東省醫療機構陽光用藥制度實施意見（試行） ［EB/OL］. （2010-08-13）.http：//gdwst.gov.cn/a/zhengcewenjian/201008117975.html.
年是醫院加強改革關鍵的一年,今年來我們機密圍繞醫院年初制定的總體目標,堅持“以人為本”的科學發展觀圍繞以“病患為中心,以提高醫療服務品質”醫院管理年工作主題,堅持把追求社會效益保護群眾利益,建立和諧醫患關系擺在首位,積極探索建立科學管理的長效機制，保障醫院可持續發展全方位提升了醫院的醫療質量。作為分管醫務工作的業務院長,下面把半年來完成的任務向公司領導和院領導總結一下:
一、落實醫院管理年活動有關工作
醫院管理年活動，本人作為領導小組成員之一，兼醫院管理年辦公室主任，根據省及市《醫院管理年活動考核細則的通知》精神，對醫院管理年活動的內容任務進行了分解，制定了本院《醫院管理年活動方案》、《醫院管理年活動工作計劃》及本院《醫院管理年活動考核細則》，其中對質量與安全要求相關質量指標等方面的內容，正在組織實施過程中。
二、醫療管理工作
1、不斷完善和落實醫療工作制度
修證完善了我院醫療工作制度已匯編冊，待校對后即可發致本院醫務人員，本制度涵蓋了各項關鍵性醫療制度及常用醫療工作制度、醫療事故、糾紛防范和處理預案、突發性公共衛生事件應處理預案以及本院抗感染藥物應用實施細則等。同時，對關鍵性醫療制度強化了環節管理，把每周一次的定期檢查與不定期檢查相結合，統一了全院關鍵性醫療制度落實過程中八個登記本，規范了記錄的要求，使醫院的各項制度的落實正在向規范化方面進行，并取得了一定的成效。
2、強化基礎質量管理，提高醫務人員整體素質
全面提升全院醫務人員的“三基”水平是強化基礎質量的關鍵之一，今年則重抓了學習，抓學習首先要抓學風，與學習制度的落實，尤其要側重醫務人員實際工作水平的提高與應急能力的綜合素質的提高；第二是抓學習制度的落實，規定每周二為醫院業務學習日；第三是抓學習的內容，包括相關法律法規、技術操作常規、各規章制度及規范以及專業相關的專業理論及醫學進展；第四是抓學習的方法，包括全院性及科室業務講座、病例討論、遠程教育、外出參加學術活動，選送上級醫院進修及短期培訓，在人員緊缺的情況下克服困難，選派了數十名醫務人員去上級醫院進修與短期培訓，針對我院的現狀，尤其側重了高級職稱人員的繼續再教育問題；第五是以考促學，注重考試的實用性，以及考試的深度與廣度。強化“三基三嚴”訓練，對全院45周歲以下在職在編的醫技人員舉行三基考試2次，參考人數達268人，在參考人員中隨機抽考83人再次考試，兩次成績均達良好。
3、抓病歷處方質量的提高。
上半年召開病案管理委員會議3次，就如何提高我院病歷書寫質量進行討論，同時對各科的歸檔病歷、處方質量評審結果進行展評，及時總結梳理，剖析存在問題，及時反饋，要求各科室限期整改，并組織復查整改情況。除了院內每月組織對病歷、處方進行自查外，上半年共抽取315份歸檔病歷在自查的基礎上，送到人民醫院評審。在共計315份送審病歷中，甲級病歷284份，乙級病歷28份，未定級病歷1份，丙級病歷2份，甲級率達90%。對丙級病歷的個人給予了嚴肅處理：
（1）待崗兩個月處分；
（2）扣發人民幣1000元；
（3）全院通報批評。同時，當事人所在科室扣季度績效考核分5分。對質量差的病歷和處方以《醫療通報》等形式在院內公開曝光，起到了一定的警示和促進作用。
上半年我們進行了我院處方的重新認定工作，確定了具有處方權的218名醫生，落實了衛生部《處方管理辦法（試行）》，在全院組織醫務人、藥劑人員學了《處方管理辦法》的要求，采取了落實措施，月日正式起用新處方。在提高病歷、處方質量方面還采取了以下措施：
①增加了抽取歸檔病歷的樣本量；
②檢查現住院病歷每周一次，所查病區包括所有的現住院病歷；
③由往年一查了知到今年文字通報科主任，到目前在檢查的第二天，直接由醫務科在科室晨會上進行通報，對存在的問題形成文字資料，每一位醫生人手一份；
④處方質量檢查由往年每季一次改進到每月一次，到目前的每月檢查三次；
⑤在要求上一定按規范嚴格執行，不允許檢查人員有老好人思想。強化了檢查過程中的嚴肅性、嚴謹性、規范性，強調了檢查的質量，通過采取以上措施目前盡管我們的病歷處方質量還存在一定的問題，但總體已有明顯提高。
4、規范管理，堅持合理檢查、合理用藥、因病施治。
為進一步強化“以病人為中心”的服務觀念，糾正行業不正之風，減輕病員不合理負擔，根據省衛生廳《關于進一步規范醫療服務行為糾正不正之風的通知》（衛辦[]號）和省衛生廳、省財政廳《關于印發控制醫療機構藥品收入比例的實施意見的通知》精神，制定了人民醫院科室藥占比控制指標。今年以抓抗菌藥物使用為突破口，努力降低藥品收入占業務總收入的比例。出臺門診病人處方最高限額，制定了我院《抗菌藥物臨床應用指導原則》，目前，我院絕大部分科室已執行抗菌素分級使用原則，目前對少數未執行科室近期已采取相關措施。
關鍵詞 抗菌藥物 分級管理 體會
根據國家衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，將抗菌藥進行分級管理，要求各醫療機構應結合本機構實際，根據抗菌藥物不良反應、細菌耐藥、藥品價格、臨床療效、藥物特點以及當地社會經濟狀況等因素，將抗菌藥物分為非限制、限制與特殊使用3類進行分級管理。我院對抗菌藥物實行三級分類管理，現總結如下。
分級管理原則［1］
衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》是根據抗菌藥物特點、藥品價格、不良反應、細菌耐藥、臨床療效等因素，將抗菌藥物分為非限制使用（主要用于一線使用）、限制使用（主要用于二線使用）與特殊使用（三線使用）三類進行分級管理。一線使用：經臨床長期應用證明該藥物具有安全性、有效性，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。二線使用：這類藥物在藥品價格、對細菌耐藥影響、安全性、臨床療效等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。三線使用：不宜隨意使用、不良反應明顯，臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；價格昂貴藥品。
分級管理辦法
根據抗菌藥分級管理原則，我們醫院成立抗菌藥物管理小組對臨床抗菌藥物的使用進行監管。所有注冊臨床醫師要嚴格按照抗菌藥的分級管理原則進行開具處方，對于使用限制使用抗菌藥物時，要根據患者的病情和需要，只有主治醫師以上的專業技術職務任職資格的人員才能開具限制類抗菌藥物處方，并有相關記錄和簽名。患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物時，必須經具有高級專業職務任職資格醫師簽名并應有相關記錄，或經感染專科醫師或有關專家會診同意后方可使用。若在緊急情況下，當班臨床醫師要根據藥物適應人群或藥物適應證，可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，若需繼續使用，必須按以上分級管理要求辦理相關審批手續。
分級管理體會
當前我國抗菌藥物使用形勢嚴峻，臨床上存在抗菌藥物使用無適應證或適應證不明確，以及不正確使用等現象。《指導原則》是我國第一次由國家制定的相關紅頭文件，目的是規范和和合理應用抗菌藥物，從而提高抗菌治療的臨床療效，減少細菌耐藥性的發生［2］。
抗菌藥物分級管理就要認真貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》的具體措施，按照抗菌藥的使用原則，實施分級管理，這樣可以有效的控制抗菌藥的濫用，有利于規范醫師用藥行為，整頓醫療不正之風，規范我院醫療行風建設。
抗菌藥物分級管理可以促使醫生、藥師、護師、藥品生產商和銷售商等專業人士以及廣大民眾,轉變錯誤的用藥觀念,切實減少抗菌藥物的不合理使用,自覺地抵制抗菌藥物的濫用。
參考文獻
為了加強醫師執業管理，提高醫師素質，保證醫療質量和醫療安全，根據《中華人民共和國執業醫師法》及相關規定，衛生部日前制定了《醫師定期考核管理辦法》(下簡稱《辦法》)。
《辦法》規定，醫師定期考核每兩年為一個周期。衛生部主管全國醫師定期考核管理工作，縣級以上地方人民政府衛生行政部門主管其負責注冊的醫師定期考核管理工作。醫師定期考核分為執業醫師考核和執業助理醫師考核?？己祟悇e分為臨床、中醫(包括中醫、民族醫、中西醫結合)、口腔和公共衛生。定期考核堅持客觀、科學、公平、公正、公開原則。
對于中醫、民族醫、中西醫結合醫療機構中醫師的考核工作，則由核準該醫療機構執業的衛生或中醫藥行政部門委托符合條件的考核機構按照本辦法組織實施?！掇k法》自2007年5月1日起施行。
中華人民共和國衛生部
青海將市民滿意度作為社區經費補助發放標準
近日，青海省衛生廳、財政廳出臺了《青海省城市社區公共衛生服務項目考核辦法》，對中央、省財政按社區服務人口給予的補助金實行考核發放。
《考核辦法》把社區居民綜合滿意度作為核撥社區公共衛生服務補助經費的重要依據，具體確定了傳染病預防與控制、慢性非傳染性疾病預防與控制、健康教育與健康促進、居民健康管理、公共衛生信息收集與報告、傳染病疫情報告、老年病預防保健、兒童保健、婦女保健、計劃生育10個方面的26項指標。考核得分在80分以上的，按實際服務數量給予全額補助；60分至79分的按實際服務數量的60％給予補助；60分以下的不予補助，并限期整頓，逾期仍不達標則予以摘牌。
《健康報》
北京大醫院醫生下月起輪診社區每年至少15天
北京市將從4月1日起，全面啟動二、三級醫院支援社區衛生服務的項目。
據北京市衛生局醫政處處長邱大龍介紹，城八區的大醫院必須與各支援醫院簽訂《對口支援任務書》和《對口支援協議書》。二、三級醫院臨床科室中級職稱以上的醫務人員，每年必須到社區醫院提供不少于15天的服務。
此次大醫院對社區醫院的對口支援，將重點建立針對高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病4種慢性病的管理團隊，并建立相應的雙向轉診機制和綠色通道，保證接收和診治受援社區衛生服務機構上轉的4種慢性病患者。
各支援醫院對上轉的住院病人免收掛號費，并在相應科室預留一定數量的專用病床。支援醫院還可通過會診、預約等形式為受援社區的門診和住院轉診病人開通綠色通道。同時將診斷明確、可以在社區進行康復治療的病人及時轉回到社區衛生服務機構。
《法制晚報》
北京市衛生局將鼓勵大醫院兼并或托管社區醫院
北京市衛生局副局長梁萬年透露，市衛生局鼓勵大醫院兼并、托管社區醫院，同時指導二級醫院向?？瓢l展。
在社區醫院和大醫院的合作模式上，梁萬年介紹有四種方式，一是由大醫院直接開辦，但開辦的社區醫院必須實行收支兩條線；二是兼并，大醫院將轄區內的社區醫院進行合并；三是托管；四是協作。
市衛生局鼓勵大醫院兼并和托管社區醫院的形式，真正實現兩級醫療模式。而對于目前夾在中間的二級醫院，將在每個區縣中都建立一個以康復老年病、婦幼保健、精神衛生等?？茷橹鞯尼t院，讓從三級醫院轉診的病人，不僅可以選擇去社區醫院，也可以選擇去這些二級醫院。
《北京青年報》
鄭州：個人申辦社區醫療機構嚴把“三道關”
鄭州市衛生局將對個人申辦社區醫療機構從3方面嚴格“把關”：
第一，申請地區的醫療機構不能非常密集。鼓勵到都市村莊和城鄉接合部醫療機構相對比較少的地方申辦：第二是人員準入關，人員必須有衛生部頒發的執業醫師證書，在二級以上醫療機構從事本專業5年以上，具有當地城市戶口：第三是醫療機構的基礎設施，包括房屋以及房屋內部的設施配備必須達標。
《今日安報》
鐘南山：社區全科醫生應定向免費培養
全國政協委員、中華醫學會會長鐘南山表示，有關部門應考慮在部分醫學院實行社區全科醫生的定向培養模式，對全科醫學、預防醫學專業學生免費或低收費培養，為社區提供醫療人才。
鐘南山委員認為，現在中國醫療衛生人才的培養是迫切需要解決的問題，目前社區醫療方面，按照每20000～3000人一名全科醫生的規劃應該有16萬名全科醫生，而全國真正合格的全科醫生只有4000多名。