慢性病管理服務精選(九篇)

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第1篇：慢性病管理服務范文

1創建咨詢臺

由于門診具有較大的處方量，同時在調配的過程中存在一定的限制，通常情況下慢性病均為老年患者，而老年患者的用藥較為復雜，而藥師在一定時間中不但需要理解處方的用意，還應充分了解處方的科學合理性，此外還需要對患者及其家屬進行藥物使用指導，而在實際工作中很難將上述內容一同完成。因此需要創建相應的平臺從而完成此項工作。而用藥咨詢臺則是通過對主管藥師以上級別的藥師進行管理，其咨詢內容包含登記以及回復，而比較難解答的問題需要在查閱資料或者經過咨詢后告知。

2創建患者的藥歷

藥歷則是臨床藥師對患者進行藥學服務時所創建的一種技術檔案，此藥歷的主要的目的則是通過科學合理的用藥，對患者的臨床資料進行獲取，對其臨床資料予以分析、歸納以及整理從而進行詳細的記錄[2]。患者的藥歷是自身實行藥物治療的主要根據，此外還是進行藥學服務的重要資料。對于慢性病患者而言，其病程時間過長，同時具有較高的就診頻率，而服用藥物的種類以及用藥時間具有一定的復雜性，與此同時患者的年齡過大，對自身的用藥情況并無充分的了解以及掌握，不清楚主治醫生以及藥師對自身的主訴，同時大部分患者并沒有將病歷進行保留的習慣，即使部分患者具有自身的病歷，但是其中記載的用藥狀況并不完全[3]。所以，創建慢性病患者的藥歷具有重要的意義。利用藥歷對患者用藥的品種、藥物的使用劑量、藥物的用法以及治療效果進行詳細的記錄，同時還應記錄患者用藥后所產生的不良反應以及用藥依從性等，從而對藥物的合理使用狀況予以相應的了解。此外，還應對患者的用藥狀況予以相應的監測，以此來對其病情轉歸以及用藥情況予以掌握，并盡其最大能力將藥物自身所具有的ADR進行減少，減少藥物重復利用現象，從而緩解患者的經濟壓力以及精神負擔。有助于為患者以后的用藥提供相應的根據。

3提升藥師專業水平

伴隨科學技術的不斷完善以及發展，而臨床中對疾病治療的方法以及思想理念也在逐步完善當中，同時新型藥物也應運而生。因此藥師需要經過學習來對藥品進行了解以及掌握。例如門診癌癥疼痛患者，藥師經過學習WHO癌癥之后，對癌癥三階梯鎮痛方法予以了解之后，轉變了藥師在臨床服務中所產生的誤區，其內容如下：（1）患者在疼痛的過程中給藥，在不疼痛的過程中不用予以患者藥物，而正確的做法則是按時予以患者相應的止痛藥物，不論患者當時是否處在疼痛狀態中均應按照服藥時間予以患者相關藥物，且藥物的服用劑量以及時間應按時，以此來緩解患者的疼痛感。（2）三階梯用藥則是劃分為三個階梯，無論患者疼痛強度處在哪種狀態均需要從第一階梯進行用藥。而正確的做法則是無論是哪種疼痛的患者首先應對其疼痛狀況進行評估，隨后選擇針對性止痛藥物。（3）在對患者進行三階梯用藥的過程中患者不應輕易服用阿片類藥物，如果需要對患者進行使用應具有一定的限度。而正確的做法則為當患者的疼痛達到相應的程度，則需要采用阿片類藥物，而藥物服用的劑量越低其耐藥性時間則越長。然而，如果將阿片類藥物放在后期服用其服藥的劑量則會過大，同時耐藥較快，因此不良反應同樣會出現。需要對癌癥止痛的藥物予以正確的了解以及認識，從而提升患者的生活質量，以此來將患者自身的生存期進行延長。

4將藥學服務思想進行轉變

藥學服務是在上個世紀90年代所提出的，而藥學服務最初的含義則是將患者的生活質量進行提升從而為患者提供相應的治療藥物[4]。而后來曾有學者將藥物服務進行重新定義，指出藥學服務是一種藥師對患者采用藥物進行治療后，需要承擔對患者相應的義務同時對這種承諾的義務予以一定的實踐。而提出上述觀點則將藥師的工作內容予以擴大，同時將藥師的工作性質予以轉變，從單純性的藥品提供過渡到以患者為中心，從而為患者提供良好的服務。從間接為患者服務過渡到直接對患者予以服務。藥師服務中心所產生的變化，大大提升藥師對患者進行服務的質量。與此同時，醫生和藥師可以一同對患者的治療藥物進行負責，有助于提升藥物使用的合理性，這種情況在某種程度上減少了患者的經濟負擔，同時對醫療資源進行了相應的節約。綜上所述，在服務質量中采用上述措施，在一定程度上提升了慢性病藥房服務質量，然而在實際工作中還會產生相應的問題，因此需要將服務進行完善以及改進，從而使患者可以獲取更好的治療。

作者:張健 單位:四川省自貢市第四人民醫院

參考文獻:

[1]李新.提高我院藥房慢性病的藥學服務質量探討[J].大家健康（中旬版）,2013(11):196-196.

[2]孫迪.如何提高門診藥房慢性病的藥學服務質量[J].中國醫藥指南,2012,10(15):391-392.

第2篇：慢性病管理服務范文

方法：選取本社區內已確診并建立健康檔案的慢病患者216例，采用社區醫生分類隨訪管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相結合的方法進行為期2年的慢病管理，比較干預前后相關資料的變化情況。結果：經過社區衛生服務中心管理后，提高了慢病患者慢病相關知識的知曉率，促進了不良生活行為方式的改變，提高了服藥的依從性，血壓、血糖等指標較管理初期明顯下降。結論：采用分類隨訪管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相結合的方法進行慢病管理效果良好，能夠對慢病的防治起到積極作用，從而可以降低并發癥的發生率，進而改善慢病患者的生活質量。

【關鍵詞】慢病管理 高血壓 糖尿病

據調查，我國慢病死亡占總死亡的比例在持續上升，2000年已高達80.9％ [1]，高血壓、心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等慢病已成為嚴重威脅我國居民健康的重要公共衛生問題，解決慢病問題迫在眉睫。本研究對社區216例慢病患者實施為期2年的慢病管理，取得較滿意效果，現將管理效果評價報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象在本社區常住人口中選擇自愿參加慢病自我管理的216例慢病患者作為研究對象。其中高血壓150例，糖尿病66例，男性：女性=120:96；年齡最小為36歲，最大為83歲；病程最短為1年，最長為25年；對研究對象進行為期2年的慢病管理，比較管理前后的相關指標。

1.2 方法為管理對象建立健康檔案并將信息錄入慢性病信息管理系統。采用社區醫生分類隨訪管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相結合的方法進行慢病管理。

1.2.1分類隨訪管理 按照《廣州市基本公共衛生服務包》（2012年版）開展分類隨訪管理。1.2.1.1高血壓患者 建立隨訪登記表，每年至少面對面隨訪4次，監測血壓變化。根據患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預。對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間；對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪；對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

1.2.1.2 糖尿病患者 每年至少面對面隨訪4次，隨訪完成后應完整填寫隨訪登記本，監測血糖和血壓變化。根據患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預。對血糖控制滿意（空腹血糖值

1.2.2慢病患者自我管理①成立自我管理組：按病種將216例慢病患者分為15個自我管理組，每組15～20個人，設組長；以自愿和推薦相結合，在組內挑選責任心強、參與積極性高的骨干3～4人，優先考慮黨員、退休教師、退休干部；由骨干任小組長，帶領4～5人成立自我管理小組，互通聯系電話便于活動開展與交流。②開展慢病自我管理培訓：先以組長、小組長、骨干為重點，開展慢病自我管理培訓，共進行12次課程，每周1次，然后由小組長帶領，骨干配合在社區內以小組的形式組織4～5例慢病患者學習交流如何進行慢病自我管理。培訓的主要內容一是什么是慢病，二是什么是慢病自我管理，三是如何開展慢病自我管理，四是與慢病自我管理相關的知識，包括如何增強自信，如何處理緊張、生氣和擔心，情緒低落的管理，疲勞的管理，放松的技巧，與人交流的技巧，解決問題的技巧，鍛煉，合理膳食，戒煙，體重控制，藥物的合理使用，血壓、血糖的自我監測，與醫生配合等。③開展慢病自我管理活動：一是以小組為單位的活動。由小組長牽頭，骨干配合組織4～5名組員開展活動，時間靈活，形式自由，主要是針對日常個人慢病管理情況進行交流，增進信心與管理能力。中心給每位組員提供健康大禮包（由區衛生局統一制作提供）作為自我管理工具，包括油壺、鹽勺、BMI尺、計步器等，解釋并指導患者如何使用；二是以各管理組為單位的活動。15―20人，由組長牽頭，每月1次，在中心健康小屋（與省第二人民醫院共建）開展活動。內容包括自助式體檢：血壓、血糖、體重、人體脂肪含量、簡易心電圖（必要時）等。檢測結果患者個人、社區衛生服務中心與省第二人民醫院各存一份。分為紙條式打印結果與電子信息結果，電子信息結果可以短信形式即時傳輸到患者的手機，同時發送到社區衛生服務中心與省第二人民醫院的管理系統，便于對慢病患者進行連續性的跟蹤管理。慢病患者以個人賬號，可登錄管理網站，查閱個人檢測歷史記錄，加強自我管理；三是以全體組員為單位的體檢活動。216名慢病患者，每年一次，在中心接受免費體檢，對身體進行較全面的檢測，包括內、外科，血、尿常規，肝、腎功能，血脂，血糖，心電圖等，檢測結果進入健康檔案管理。④對慢病患者自我管理的支持：一是為每個慢病自我管理組配備1名社區全科醫生，支持慢病患者進行自我管理，提供聯系電話，接受咨詢；二是提供自我管理活動場地：根據人員多少選擇在中心健康教育室或街道社區文化中心；三是提供自我管理知識技能培訓；四是提供免費體檢：健康小屋的自助式體檢與每年一次的全面免費體檢。

1.2.3開展慢病患者家庭管理①培訓高血壓患者家屬學會血壓測量、體重測量、體質指數BMI尺測量、藥物的合理使用、鹽壺、油勺、計步器等。由高血壓患者家屬督促患者堅持服藥，幫助患者測量血壓，督促患者就醫，協助或督促患者合理膳食、堅持身體活動、戒煙限酒等。②邀請糖尿病患者家人共同參與糖尿病的相關知識學習，幫助患者測血糖并督促患者執行醫囑和配合醫生工作，囑咐患者在治療過程中可能出現低血糖反應等注意事項及應對處理措施，協助或督促患者合理膳食，定期做血糖、肝、腎功能、血脂及眼底等檢查早期發現并發癥的可能，并關心患者的生活起居及心理健康 。

1.2.4健康宣教 加強慢病相關知識培訓，提升項目工作的醫務人員管理水平。利用各種渠道(如講座、健康教育畫廊、專欄、板報、廣播、播放錄像、張貼和發放健康教育材料等)，宣傳普及健康知識，提高慢病患者對慢病知識及其危險因素的認識，提高健康意識。強調改變生活方式的重要性和必要性，對患者反復進行慢病防治知識教育，使他們明白高血壓、糖尿病及其并發癥的嚴重性。

1.2.5統計學方法 運用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計數資料用n(％)表示，采用配對設計x2 檢驗；計量資料用(±S)表示，兩組間均數比較采用配對設計t檢驗；檢驗水準為0.05。

2 結果

2.1高血壓患者管理效果見表1、表2

表1 150例高血壓患者管理初期與近期不同觀察指標變化情況[n(%)]

管理初期 近期 X2 值 P值

高血壓相關知識的知曉情況 84.45％ 96.65％ 6.26

高血壓治療率 76.83％ 93.05％ 12.32

血壓控制率 74.05％ 92.81％ 13.21

不良生活行為方式的控制 73.23% 85.67% 8.37

表2150例高血壓患者管理初期與近期血脂、腰圍、體重及BMI均值比較（±s）

檢查項目 管理初期 近期 t值 P值

總膽固醇/(mmol.L-1) 4.06±1.02 4.01±1.11 6.83

甘油三脂/(mmol.L-1) 1.81±1.07 1.32±1.14 5.42

高密度脂蛋白膽固醇(mmol.L-1) 1.23±0.45 1.47±0.36 7.83

低密度脂蛋白膽固醇(mmol.L-1) 2.63±0.82 2.72±0.53 0.32 >0.05

腰圍/cm 88.72±9.36 86.22±8.41 4.71

體重/kg 68.35±12.43 66.56±8.31 3.76

BMI/(kg/m2) 26.22±3.41 25.35±2.82 4.54

2.2糖尿病患者管理效果見表3、表4

表366名糖尿病患者管理初期與近期效果評價統計情況(％ )

管理初期 近期 X2 值 P值

糖尿病相關知識的知曉情況 29.27％ 90.57％ 74.63

體育鍛煉率 24.75％ 80.15％ 43.32

飲食控制率 29.35％ 88.32％ 60.13

治療率 24.68％ 90.35％ 82.25

控制率 13.35％ 56.67％ 43.14

吸煙率 30.25%) 13.37% 7.37

表4 66名糖尿病患者管理初期與近期血糖血壓及生化指標的變化情況

檢查項目 管理初期 近期 t值 P值

血糖(mmol/L) 9.03±2.52 4.87±1.11 16.83

血壓（mmHg） 140.33±12.41 125.23±9.62 12.82

OGTT(mmol/L) 13.41±1.97 9.38±1.04 15.01

TG(mmol/L) 1.43±0.26 1.21±0.16 9.82

TC(mmol/L) 5.63±0.42 5.02±0.37 9.46 >0.01

GHbA1(mmol/L) 3..46±0.87 2.23±0.33 28.02

3 討論

社區衛生服務中心融預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育技術指導為一體，提供預防醫學診療服務、開展慢病的監測和危險因素的干預，直接服務于慢病患者和高危人群，可以提高患者對于藥物治療的依從性，能在慢病防治的各個環節中發揮重要作用[2] 。

本研究對216例慢病患者開展社區醫生分類隨訪管理、患者自我管理、家庭管理及健康宣教相結合的綜合管理措施，結果顯示，慢病患者知曉率、治療率和控制率較管理初期明顯提高，不良生活習慣明顯改善，血壓、血糖方面也明顯改善，患者服藥依從性較管理前明顯改善，證明初步管理效果顯著。

有研究表明，BMI增高、超重和肥胖、血脂異常是高血壓的重要危險因素，采取預防為主、防治結合的策略降低高血壓危險因素暴露水平，能夠降低高血壓及其并發癥的發病率[3] ，積極治療和控制高血壓、脂代謝紊亂、心臟病等卒中危險因素，提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，改變不良生活習慣，增加體力活動或體育鍛煉等大眾預防措施，能夠有效降低卒中的發病率[4] 。本研究結果顯示，經過2年慢病管理，高血壓患者總膽固醇、甘油三酯水平均比干預前明顯降低，高密度脂蛋白比干預前升高，BMI值、腰圍、體重均較干預前有明顯下降，這進一步佐證了管理措施的有效性。

傳統的服務模式，患者始終處于被動的地位，影響了病人治療積極性的發揮。本研究顯示，慢病自我管理活動形式，通過在社區醫生指導下，患者自我學習，自我教育，自我管理，提高了慢病患者的健康意識，掌握了疾病自我治療的技能，從而提高了社區慢病管理的效果。

參考文獻

[1]衛生部疾病預防控制局，中國疾病預防控制中心．中國慢性病報告．2006．

[2] 覃玉，胡曉抒，顧華，等．2003年江蘇省部分地區慢性病防治工作模式訪談結果分析[J]．中國公共衛生管理，2005，21(5)：413． 414．

第3篇：慢性病管理服務范文

關鍵詞：醫保 經費 慢性病 可行性

一、慢性病管理的必要性

（一）醫療資源消耗過大

由于慢性病具有病程長、病情重、治愈率低、易復發、需要長期治療等特點，加之近年來我國慢性病發病率呈逐年遞增趨勢，致使用于慢性病發病后的專項檢查和治療費用不斷增大，不僅加重了醫保基金的支出壓力，而且占用了醫院大部分醫療資源。加強慢性病管理，通過對慢性病進行全程干預，可以有效控制慢性病發病前的危險因素，降低慢性病發病率，對于緩解醫保基金支出壓力，減少對現有緊缺醫療資源的消耗量具有重要意義。

（二）醫療費用增長過快

現階段，腦血管病、糖尿病、高血壓等慢性疾病的患病率不斷增加，并且這類疾病的治療費用隨著治療藥物和檢查治療手段的不斷改進而有所提高，同時慢性病患者對檢查治療的服務需求日益增長，從而導致醫療費用增長過快。這不僅對慢性病患者造成了巨大的經濟壓力，還增加了醫院的業務量。而慢性病管理可以通過健康教育和預防保健等手段，以預防為主降低慢性病的患病率和發病率，從而有利于減少醫療費用支出，提高醫保資金利用效率，降低醫院管理的難度。

（三）慢性病的危害大

2011年4月，根據衛生部的《中國慢性病報告》中指出，中國居民的健康正面臨慢性病十分嚴峻的挑戰，位于前4位的死因為腦血管病、惡性腫瘤、呼吸系統疾病和心臟病，這四類疾病均屬于慢性病范疇，心血管疾病、癌癥、糖尿病等慢性病造成的死亡率高達85%以上。慢性病不僅會對人體健康構成重大威脅，同時也對我國勞動力人口造成了嚴重的負面影響。所以，當前加強慢性病管理突顯其必要性，這也是醫院必須承擔的社會責任。

二、醫保經費用于慢性病管理的可行性分析

（一）醫院對慢性病管理的重視程度不斷提高

由于慢性病會消耗大量的醫療資源，對患者、醫院、醫保部門均帶來巨大壓力，所以醫保部門出臺了一系列政策措施，使醫院逐步提高了對慢性病管理的重視程度。在相關政策的指導下，我國部分地區的醫保定點醫院建立了參保人員慢性病管理機制，對就診的慢性病參保人員免收掛號費和檢查費，為其建立電子健康檔案，獨立核算醫療保險數據，并對門診處方實施重點保管。這為醫保費用應用于慢性病管理創設了良好的醫院管理條件。

（二）醫保結余為慢性病管理經費支出提供了資金支持

2011年，我國基本醫保的結余為人均55元，累計結余為人均133元，假設將醫保經費從結余中劃出人均40元用于慢性病管理是完全可行的。此外，按照“十二五”醫改規劃要求中指出，到2015年，城鎮居民醫保和新農合政府補助標準要提高到每人每年360元以上，與此同時個人繳費也要相應提高。從以上靜態數據分析可以看出，將一部分醫保經費用于慢性病管理是可行的，也是十分必要的。慢性病管理費的具體分配比例可根據各地區醫療保險的實際情況以及醫保定點醫院的醫療資源水平而確定。

（三）醫院收取慢性病管理費的可行性分析

1、從專職慢性病管理的醫生收入角度分析。假設每名醫生每年可以為1500人提供慢性病管理服務，按照每位居民每年支出40元管理服務費進行計算，那么一年的總管理服務費為6萬元，醫生每月可收入5000元，這種收入標準可以滿足專職醫生的薪資需求。

2、從專職慢性病管理的醫生工作量角度分析。假設每一居民每年平均需要2次慢性病管理服務，每名醫生則需要在一年內為3000人次提供服務。在一年中去除雙休日、節假日進行計算，醫生一年工作天數為250天左右，每名醫生需要每天為12人提供服務，也就是在正常每日8小時的工作時間內，平均可為居民提供40分鐘的慢性病管理服務。由此分析可以看出，專職醫生可以完全接受這樣的工作量。

三、結論及建議

慢性病已經成為我國導致人口死亡的第一大因素，不僅對人體健康構成了重大威脅，更加大了醫療費用成本支出和醫療資源的消耗。因此，將醫保經費用于慢性病管理，對于降低慢性病患病率和發病率，提高醫保資金利用效率和醫院管理效率突顯其必要性。醫院可在研究慢性病病種、危害因素的基礎上，結合國外慢性病管理的成功經驗，制定慢性病管理與服務項目，合理確定項目收費；醫院還應當編制慢性病管理協議，由居民與提供慢性病管理服務的醫生簽訂協議，以此增強醫生的責任感，提高居民對服務的滿意度；慢性病管理要以社區醫療衛生服務為中心，提高醫療資源的利用效率，方便居民就近尋求服務；醫院要落實評價考核制度，對醫生的實際服務狀況進行評定，并根據評定結果實施獎懲措施。

參考文獻：

[1]孫秀蘭.探析慢性病服務管理模式，完善醫療保險門診管理制度[J].現代經濟信息.2012（9）

第4篇：慢性病管理服務范文

關鍵詞：居家養老 健康管理 慢性病

國家統計局資料顯示，預計到“十二五”期末，全國老年人口將增加4300多萬，達到2.21億。有關專家預測，到2050年，中國老齡人口將達到總人口的1/3。老年人口的快速增加，特別是80歲以上的高齡老人和失能老人年均100萬的增長速度，對老年人的生活照料、康復護理、醫療保健等需求日益凸顯。截至2014年底，山東60歲以上老年人口達1800萬，占全省人口總數的18%，是全國老年人口第一大省。2013年煙臺市老年人口突破130萬，并進入快速增長期，2015年底將達到145萬，2020年將超過170萬，占全市人口總數的25%，老齡化、高齡化、空巢化、失能化“四化”問題日趨嚴重，老齡化程度居全省第二。老年人慢性病患病比例逐年增加，成為影響老年人健康的主要問題之一。尤其農村地區的老年人由于經濟、文化、政策以及自身觀念、生活方式等原因，慢性病發病率更高。高血壓和糖尿病是最主要的慢性病種類，因治療費用高、周期長、并發癥多，給老年人造成了較大的痛苦，使老年的生活質量和滿意度都有所下降，而相應地對于醫療、飲食、衛生保健等健康管理的需求強烈。

一、國內外健康管理的主要模式

（一）西方發達國家的經驗介紹

健康管理是以不同健康狀況的人群的健康需求為導向，對個人或群體進行健康狀況以及各種健康危險因素進行全面檢測、分析、評估和預測，向人們提供專業健康咨詢和指導服務，并提出相應的健康計劃，協調個人、組織和社會的行動，繼而針對各種健康危險因素進行系統干預和管理的過程[1]。西方發達國家的健康管理起步較早，又以美國、日本和芬蘭最具代表性。國外的健康管理模式主要有三種類型，第一種是以美國為代表的健康管理公司和醫療機構共同提供健康管理服務的模式。美國的健康管理模式是在全國健康計劃的基礎上開展私人醫療保險，個人投保，由醫療保險公司、健康管理公司和醫療機構共同提供健康管理服務。美國的健康管理是典型的市場化模式，強調效率，已經疾病纏身的人可能會遭到保險公司的拒絕[2]。第二種是以日本為代表的全民大眾型自我健康管理模式。在日本，健康管理的內容包括健康調查、健康體檢、體檢評估、健康增進活動和健康教育。日本的健康教育是貫穿整個健康管理過程的重要環節，通過健康知識的教育，在居民中普及常見病、傳染病和多發病的預防知識，讓人們了解生活和健康、職業與健康、環境與健康之間的關系，喚醒人們的健康意識，使人們主動參與其中，引導人們自覺克服一些不良的生活習慣[3]。第三種是以芬蘭為代表的由政府投資計劃，與社區醫療機構合作來執行的健康管理模式。芬蘭健康管理的特點在于與社區開展合作，并定期由國家公共衛生學院進行健康管理項目評估，是一種通過改變人的生活習慣，發揮基層社區衛生服務組織的預防功能，從源頭上降低疾病危險因素的新型健康管理模式[4]。

（二）國內健康管理的典型做法

由于我國經濟社會發展區域差異性較大，難以形成統一的健康管理模式，目前的做法主要在三個層面展開。第一層次是由社區衛生中心和鄉鎮衛生院提供的非營利性的健康管理，由政府買單，覆蓋婦女、兒童、老人等弱勢群體。第二層次是由社區醫院和各級醫院提供的半營利性的合約式健康管理，由政府補貼加適當收費，主要面向家庭。第三層次是健康管理公司聯合醫院提供的營利性的健康管理服務，帶有商業保險性質，由個人負擔，采用會員制的方式[5]。近年來全國各地開展老年人健康管理服務項目的健康管理公司開始涌現，大部分公司利用智能化互聯網技術和先進的健康管理理念推出了科技含量較高的產品及服務，滿足了部分高收入客戶群體的健康管理需求。但是，由于我國農村地區老年人的收入水平較低，不熟悉互聯網和智能化設備的操作原理，所以成本和科技含量較高的

健康管理服務難以在農村地區推廣。另外，我國目前還存在健康管理的法律法規不健全，形式單一缺乏制度保障，健康管理理念淡薄，“重醫療、輕預防”思想嚴重等問題，需要在實踐中思考與解決。

二、慢病老人健康管理需求分析

高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的誘發因素。目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2人患高血壓。患高血壓的基本癥狀一般在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥139mmHg和/或舒張壓≥89mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級。收縮壓≥140mmHg和舒張壓

（一）調研對象基本情況介紹

N村位于煙臺市高新區核心區域，交通便利。該村歷史上以漁業為主要生存方式，近年來外出打工和經商的人員較多，整體收入水平較高。目前該村有414戶居民，1020人，60歲及以上老人約210人，其中患有慢性病的為140人，達到了67%。本次調查主要采用了訪談法和觀察法，選取了有代表性的調研對象9人進行了深度訪談。其中男性2人，女性7人，年齡最小的61歲，最大的78歲，60-70歲6人，70-80歲3人。患有糖尿病的7人，高血壓的6人，兩病兼有的4人。需要長期注射胰島素的4人，所有老人都需要長期服用降血壓、血糖藥物。

（二）慢病老人健康管理需求分類調查

首先，飲食需求方面。飲食需求包括科學的飲食習慣、飲食禁忌、飲食指導和監督。經調查發現N村老年人在科學的飲食習慣和飲食禁忌兩項滿足度較高，但是在飲食指導和監督一項滿足度較差。雖然老年人掌握一定的飲食知識，但由于缺乏自我控制及專業人員的指導和監督，并不能很好地控制飲食結構。目前在飲食需求方面患慢性病老人最迫切的需求是科學的飲食指導和全面的飲食監督。

其次，醫療需求方面。醫療需求主要包括醫療保險和醫療條件。經調查發現N村老年人大多數參加了農村合作醫療和大病統籌保險，能夠報銷一部分的醫療費用，醫療保險需求滿足度較高。但是由于村衛生室的條件較差，并且只能在較遠的定點醫院治療和取藥，給老人造成了很大的不便，醫療條件需求的滿足度較差。目前在醫療需求方面最迫切的是醫療條件的改善，包括定點醫院范圍的擴大和村衛生室條件的改善。

再次，健身需求方面。健身需求包括鍛煉時間、方式、運動場所和設施等。

經調查發現N村老年人平時沒有固定的鍛煉時間和科學的健身方式，主要通過干家務活包括做飯、洗衣服和打理自家的菜地、耕地滿足健身需求，也沒有固定的運動場所，健身器材更是缺乏。目前在健身需求方面最迫切的是給老年人提供運動場所和器械，并給出合理的健身安排和建議。

然后，用藥需求方面。用藥需求主要包括服用藥物的科學指導和服用提醒。

通過調查發現N村老年人在服用藥物的時間、禁忌、劑量方面都得到了醫生專業的指導，全部了解胰島素的存放常識，但是在服用一段時間之后缺少與醫生后續的交流，滿足度一般。在服用提醒方面大部分老人都能及時得到家人的提醒，滿足度較高。目前在用藥需求方面最迫切的是對老年人服藥效果的反饋和更及時的專業指導。

最后，健康監控需求方面。健康監控需求包括定期體檢、血壓、血糖監測和指標分析。通過調查發現N村老年人缺乏定期體檢的意識，體檢的方式大多是到村衛生進行測量，部分老年人家中配備了血壓計和血糖儀，但是設備的使用缺乏專業指導，對于各項健康指標也缺少長期的監測和科學的分析。目前在健康監控方面最迫切的是給老年人提供專業的體檢和提供測量儀器設施的使用的科學指導。

（三）慢病老人健康管理需求的總體分析

首先，最迫切的需求是醫療需求方面醫療條件的改善。由于基層村級醫務室和社區醫院條件較差并且不是醫療保險的定點醫院，導致老年人去醫院治療、取藥的時間和經濟成本大幅度上升，空間距離的拉大帶來的間接后果是老年人獲取專業醫學指導的機會成本增大，頻率降低。

其次，較為迫切的需求是健康監控方面的需求和用藥指導方面的需求。由于缺乏定期體檢和健康指標的科學監測，老年人基本上處于疲于應付疾病的狀態，缺乏科學的健康檢查數據就無法實現科學的評估，對于慢性病的預防、控制和治療就無法實現個性化的解決方案。由于就醫成本較大，用藥效果的反饋信息不能及時傳遞給醫生，就無法實現醫生對于用藥劑量、種類等方面的及時指導。

再次，一般迫切的需求是飲食指導、飲食監督方面的需求和健身場所、設施的需求。患慢性病老年人的比例很高，通過藥物和其他醫療手段僅能起到控制和緩解的作用，要實現預防和生活質量的提高必須依賴養成良好的飲食和健身習慣，培養老年人的健康管理觀念，創造良好的健康管理社會環境是實現這一目標的關鍵。

三、滿足慢病老人健康管理需求的對策及建議

（一）建立完善配套的法律規范

我國的健康管理目前仍處于起步階段，各項法律規范仍不完善，亟須健全慢性病防治和健康管理服務方面的法律規范，引導全社會形成正確的健康管理的權利與義務觀念。當前最為緊迫的是立法工作是制定《慢性病防治法》，凡是中國的公民不論生活在城市還是農村應該享受到均等化的醫療服務和財政補貼。

（二）充分發揮政府的主導者、協調者和監督者作用

健康管理作為準公共產品，政府應通過公共財政直接提供或者購買市場服務的形式增進這一社會福利，尤其在改善農村地區基本醫療條件和健身設施方面政府有直接的主導責任。另外，政府還應協調各方資源通過與醫學院校、社區、社會組織合作，加大慢性病健康管理的宣傳力度，倡導公益性活動關注農村患慢性病的老年群體，在全社會營造健康管理的良好氛圍。政府還負有監督市場主體、醫療機構和基層社區遵守和執行國家有關防治慢性病的法律和政策的職責，保證農村地區的老年人合法權益的實現。

（三）引導市場主體提供多層次的健康管理服務

健康管理公司與私立醫院可以為患慢性病老年人提供個性化的健康管理服務，擁有先進的理念和技術，具有較大的靈活性，具備與各級公立醫院和社區進行深度合作的巨大潛力，能夠有效解決老年人就醫的時間和空間成本較高的問題。政府應通過稅收政策、財政補貼、融資貸款等多種形式鼓勵和支持健康管理公司等主體的發展和運營，并通過政府購買等政策將相關服務推向農村社區，有效解決政府無力直接提供健康管理服務的問題。

（四）有效利用現有平臺打造智能化健康管理體系

2014年煙臺市委辦公室、市政府辦公室聯合印發《關于建立“89000”民生服務平臺的意見》，89000民生服務平臺目前已經在各區縣實現了全覆蓋。應該有效利用這一平臺，搭建區（縣）政府、健康管理服務公司、社區醫院、家庭各方主體共同參與的健康管理的聯動機制，打造居家養老智能化健康管理的系統，實現“政府主導、市場運作、社會參與、群眾監督、專業評估”的管理服務模式，有效滿足患慢性病老人健康監控、用藥指導、飲食監控等方面的需求。

（五）充分發揮公益性組織和志愿者的作用

農村患慢性病的老年群體是一個典型的需要社會關注的弱勢群體，應支持基金會、社會工作者組織和志愿者協會等NGO組織發揮凝聚社會力量，開展慈善事業的巨大潛能，開展一系列的社會調查和幫助項目，提高輿論媒體的曝光度，引發全社會對這一群體的關注。

參考文獻：

[1] 李魯主編.社會醫學第3版[M].人民衛生出版社，2007.

[2] 陶箐.城鎮老年人健康管理個性化服務模式研究[D].華中科技大學碩士學位論文，2013.

第5篇：慢性病管理服務范文

重我國國情、整合現有社區衛生服務資源的基礎上，探索社區慢性病健康管理服務模式.

【關鍵詞】社區；慢性病管理；衛生服務

隨著我國經濟建設的發展，生活水平的提高，人口老齡化日益嚴重，中國的疾病譜發生了明顯的變化。慢性疾病對人類健康的影響越來越突出。開展社區衛生服務是慢性病防治的最佳途徑，將疾病預防的重點落實到社區、家庭，具備大醫院不可能有的優勢，能成為慢性病防治最好的平臺。

三平路街道社區衛生服務中心是白堿灘區政府的非營利性公益衛生事業單位。自成立以來，中心秉承著為社區居民提供人性化衛生醫療服務的宗旨，在區衛生局黨工委和上級主管部門的正確領導與大力支持下努力強化設施建設、機制建設、內涵建設和隊伍建設，不斷探索社區衛生服務新思路，轉變服務觀念，改變服務模式，拓展業務內容，最大程度地滿足轄區居民群眾的醫療衛生服務需求。逐步成為集社區預防、醫療、保健、康復、健康教育及計劃生育指導為一體的全科醫療機構。

1.三平社區衛生服務中心大力推行基本公共衛生服務，全面帶動基本醫療的發展。結合創先爭優活動，在藥品種類少、病員數量下降的情況下，三平中心成立以黨員干部為主的醫務人員下社區服務團隊走街串戶，開展健康宣教，為群眾建立健康檔案，為轄區居民建立個人健康檔案，篩查高血壓病人，糖尿病人。通過面對面宣教、訪視跟蹤服務等形式，主動找出病人并與他們建立聯系。

同時加強了健康教育、免疫規劃、傳染病報告及處理、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病管理、重癥精神病患者管理等工作。

2.三平社區衛生服務中心認真組織開展專項工作，組織全體醫務人員認真學習醫療技術，要求黨員干部積極帶頭參與講醫療技術課。我中心多次組織全中心職工開展各種專題培訓學習，以橫幅、板報、宣傳欄、宣傳中心服務內容及服務項目，積極營造良好的社區醫療氛圍。

例如：2011年8月18日下午，在白堿灘區三平社區衛生服務中心副主任倪文峰的帶領下，與六位工作人員一同前來白堿灘區為老服務中心慰問老人。

在服務中心，他們進行了《老年健康知識講座》、《測血壓》、《做心電圖》等內容的講座活動。生動講解了老化的概念、如何正確搭配膳食及五種天天都可以吃的食物。特別在老人飲食上做了“十要”要求，如：適量運動、注意安全防摔到、心理平衡等內容。老人一邊認真聽講一邊心里默默的記著，當老人還在意猶未盡時，一場豐富多樣的講座就在精彩中落下尾聲。

慢性病防治和管理既是一項長期而艱巨的任務，又是一項對社會有積極意義的工作，社區衛生服務中心應當全面貫徹“預防為主、防治結合”的工作方針，一方面要面對慢性病現患病人進行治療和管路，另一方面要積極做好全人類的慢性病預防工作。以健康促進為主要手段，營造有利于慢性病的環境，控制和減少慢性病的發生，提高人民群眾的生命質量。

社區衛生服務的提升，不僅依靠目前政府部門政策的大力支持，同時，不斷的迎合群眾需求，不斷的拓寬思路是工作提高的原動力。慢性病規范管理，加強了團隊在慢病管理中對患者生活干預、指導的權威性，強化責任醫生團隊整體素質，對居民進行追蹤式管理，進行個體化健康及疾病管理，使被管理者化被動為主動，雙方合作，達到管理目的。提高了慢性病的綜合防治規范管理率及檢出率。

在新的一年，我中心將在原有工作基礎上，結合中心服務特色，將預防與康復作為側重點，期待通過預防措施逐步減少各類慢性病的發病率，社區康復改善患者的生活。

參考文獻

[1] 馮勇.社區慢性病管理的存在問題及工作思路[J].《慢性病學雜志》.2010（7）：669

第6篇：慢性病管理服務范文

【關鍵詞】居家健康管理系統；老年；慢性病；物聯網；遠程醫學

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A doi：10.3969/j.issn.1007―9572.2013.06.022

第六次全國人口普查顯示，我國60歲及以上人口占全國總人口的13.26%，比2000年人口普查結果上升2.93個百分點，老齡化進程逐步加快。人口的持續老齡化使慢性病的發病率和患病率上升，社會和個人醫療成本增加，患者生活質量下降。針對老年慢性病的嚴峻現狀，我國已將高血壓、腦卒中、心臟病、糖尿病確定為慢性病控制重點，期望通過疾病管理和健康管理等干預措施遏制慢性病快速上升的趨勢，從而達到減少慢性病死亡和傷殘，并降低經濟負擔的目的。老年慢性病已成為困擾我國以及全球的主要公共衛生問題，其具有病程長、醫療費用高、老年人群行動不便及支付能力較弱等特點，需要長期照料關懷，決定了其防治模式應由以醫院為中心向以社區及家庭為中心轉變。因此，構建遠程居家老年健康管理系統對我國應對老齡化和老年慢性病現狀具有重要意義。本文對居家老年健康管理系統的構建進行可行性分析，以期為系統構建指明突破方向，促進養老模式和健康管理理念的變革。

1 居家老年健康管理系統的內涵

Demiris等認為，遠程健康管理是利用視頻及遠程通訊等技術，促進存在地理距離的患者和健康服務提供機構之間的溝通，使即便處于偏遠地區或醫療資源未廣泛覆蓋地區的老年人也能獲得健康服務。目前，美、英、日、法等國及我國臺灣地區都在積極探索遠程健康服務模式，希望能以先進的通訊技術實現遠程健康管理，延緩老年人的老化進程，使其可以在家或在社區安享晚年。

筆者認為，完整的居家老年健康管理系統集健康數據采集終端、健康管理系統、醫院信息系統和遠程醫學平臺于一體，克服時間和空間的障礙，為患者提供雙向、互動的居家健康監測、健康評估、健康干預和健康咨詢服務。居家老年健康管理服務可包括以下內容：（1）健康信息采集：通過基于物聯網技術的生理參數識別設備和無線射頻識別裝置，采集和監測生理數據，如血糖、血壓、心電圖等，并通過網絡傳輸至健康服務提供端。（2）健康評估：健康服務提供端的健康管理師或醫務人員對數據進行分析，對潛在的健康危險預先報警，并根據患者健康信息的變化對健康干預方案進行合理、科學的調整。同時，個人健康數據可傳輸到醫院信息系統，實現動態積累和儲存，有助于構建電子健康檔案數據中心。（3）健康咨詢：通過遠程健康管理網站和視頻、通訊設備，為患者及其家屬提供在線咨詢、健康教育等服務。（4）緊急醫療救助：對于老年人，緊急救助功能的嵌入也十分重要。發生意外時，患者通過啟動求救器發出求助信號，健康服務提供端即可通過安全監控屏幕與其進行交談，進一步了解求救者情況，從而有針對性地予以通知家屬、提供接診等醫療幫助。

2 構建居家老年健康管理系統的現實意義

2.1 患者層面 《我國城市居家養老服務研究》顯示，85%以上的老年人有享受居家養老服務的意愿。現代健康管理模式通過網絡、電話、短信、視頻等現代化的計算機管理手段，引進客戶關系管理模式和知己健康管理等新概念，構建知識管理信息平臺和客戶服務信息平臺。其優點是不受時間和空間的限制，傳播速度快，為客戶提供個性化服務，滿足多樣化的人群需求。居家老年健康管理系統突破了單純以健康體檢為中心的傳統健康管理模式，符合現代健康管理理念，以先進的通訊手段、物聯網技術和健康管理方法為依托，具有實時監測、雙向數據傳輸、在線溝通、便捷有效等優勢，可幫助使用者掌握動態、實時的生理參數，更客觀地了解自身的健康狀況，減少就醫成本和醫療資源的盲目占用。因此，對于老年慢性病患者來說，居家健康管理能夠降低醫療保健成本，同時可以加深個體對自我健康狀況的認識，促進其積極參與自我健康管理和自我照顧。

2.2 醫院層面 一方面，居家老年健康管理系統的構建以遠程醫學平臺為基礎，可促進醫院信息化建設的成果應用于健康管理。遠程醫學進入家庭是醫學信息化的重要目標之一，通過信息高速公路進行家庭遠程咨詢和保健，將有效地預防疾病和提高醫院的管理效率，降低醫療成本，使醫療費用的增長控制在合理的范圍之內。另一方面，居家老年健康管理系統可為醫護人員提供在線的健康服務平臺，提高服務效率，使患者在家也能享受健康管理服務，提高患者忠誠度，有助于樹立醫院的品牌和形象，拓寬服務市場。

2.3 社會層面 家庭醫療模式的引入既延伸了傳統醫療的覆蓋能力，又節省了傳統醫療方式的時間、空間成本及醫療費用，能夠有效地緩解老齡化帶給整個社會醫療系統的巨大負擔。智能化的家庭健康服務能提高患者的自我健康管理意識，實現醫療衛生服務重心前移和全民健康管理。此外，居家健康管理系統能為衛生管理者提供健康數據，有助于建立完備、標準化的居民電子健康檔案和區域衛生信息共享平臺，使政府突發公共衛生事件監測和應急體系的運轉更為高效、準確。

3 構建居家老年健康管理系統的可行性分析

3.1 技術支持 構建居家健康管理系統的基礎在于發展一系列微型化、低成本、便攜的醫療檢測、監護及治療設備，當前生物醫學、無線通訊、網絡技術的進展及這些技術之間的集成使其成為可能。目前市場上出現了許多便攜式的心電監測儀、脂肪測量儀、電子血壓計等生理數據檢測產品。尤其值得一提的是，以物聯網技術為基礎的無線傳感器網絡在檢測人體生理數據、老年人健康狀況以及遠程醫療等方面可以發揮出色的作用。通過在患者身上安置體溫、血壓等測量傳感器或可穿戴式遠程健康監測傳感器，醫生可以遠程了解患者的實時情況。在物聯網技術的推動下，以遠程醫學平臺為基礎，健康管理模塊得以更好地嵌入遠程醫學和醫院信息管理系統，從而促使遠程醫學走向家庭，實現居家健康管理。

3.2 市場需求 據《我國城市居家養老服務研究》預測，中國城市居家養老、護理服務的潛在市場規模約1300億，如果其中10%的市場使用物聯網進行監測，市場規模約為130億元，老年健康產業具有極大的發展潛力。目前，雖然已有很多健康網站可提供健康咨詢服務，但由于網站內容繁雜，不便于老年人進行操作；同時，由于其缺乏與正規醫院的有效聯系和豐富醫療資源的支撐，無法為老年患者提供及時有效的健康服務。憑借物聯網健康監測設備和健康管理系統，醫療機構經驗豐富的專家可獲得患者實時的生理參數，為老年人提出相關疾病的健康保健措施和疾病診治方案，這極大地滿足了老年人積極治已病與治未病的需求。從未來發展趨勢上看，老年居家健康管理系統是經濟效益和社會效益有機統一的產物。

3.3 政策導向 中國人口與衛生科技發展戰略確定了“戰略前移”和“重心下移”的方針戰略，前者指的是對疾病發生的危險因素實行有效的控制與管理，從以治療為中心轉向以預防為中心；后者則是指將衛生防病工作的重點放在社區和家庭，這為開展居家健康管理服務指明了政策方向。我國政府十分關注物聯網技術在醫療領域的應用，國家物聯網“十二五”規劃提出“智能醫療”的概念，指出要“以人體生理和醫學參數采集及分析為切入點面向家庭開展遠程醫療服務”，推動了物聯網技術與遠程居家健康管理的跨行業結合；“十一五”國家科技支撐計劃重點項目“中國人個人健康管理信息系統的構建與應用”則是以學科建設的形式支持健康管理信息系統的研究，旨在圍繞健康信息管理、健康狀態評估、健康促進等健康管理環節，實現采集、儲存、管理、查詢、使用個人健康信息，構建居民電子健康檔案。

4 小結

我國的居家老年健康管理服務產業面臨巨大的市場需求和廣闊的發展前景，但與此形成鮮明對比的是，相關的行業體系和學科建設明顯滯后，影響了居家健康產業的有序發展。要保證居家老年健康管理系統的建設和推廣成效，必須研究老年患者的生活習慣、可負擔成本、系統整合和安全問題以及配套的政策措施，為老年人尤其是老年慢性病患者提供舒適、便利的健康服務。隨著老齡化進程的加快，整合先進通訊技術和健康管理服務的居家老年健康管理服務將是健康管理發展的必然方向，也必將引發健康行業的革命。

參考文獻

1 饒克勤，錢軍程，陳紅敬，等.我國人口老齡化對衛生系統的挑戰及其應對策略[J].中華健康管理學雜志，2012，6（1）：6-R

第7篇：慢性病管理服務范文

關鍵詞：老年慢性病；患病風險性；分析

定期對老年人開展健康體檢，是一項對老年人慢性病防治立竿見影的有效監測措施之一。2013～2014年兵團第二師29團梨華醫院通過連續兩年對29團梨華社區65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，獲得了部分反映老年人健康狀況的輔助檢查項目的異常結果及患病風險率資料。現將有關資料對照、比較、分析如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本文收集了自2013～2014年新疆生產建設兵團第二師29團梨華社65歲以上老年人健康體檢部分輔助檢查相關資料（包括與糖尿病及心腦血管疾病等慢性病臨床發病密切相關的空腹血糖、血脂、心電圖檢查的異常數據和受檢者體檢結果異常人數匯總等數據）。

1.2方法 體檢方法嚴格按照《老年人健康管理服務規范》的操作程序進行。

1.3評判標準 血糖、血脂檢查嚴格按臨床檢驗標準進行判定。心電圖檢查診斷嚴格按照《臨床心電圖診斷標準》進行診斷判定。

1.4統計學分析 對所有統計數據均進行率的比較統計分析，采用χ2檢驗。P

2結果

2.1 2013～2014年29團梨華社區老人部分體檢項目結果異常比較2013年該社區老年人體檢受檢人數為748人，共檢出項目異常860例（包括1人同時發生兩項或兩項以上異常），異常率114.9%；2014年該社區老年人體檢受檢人數為1000人，共檢出項目異常942例，異常率為94.2%，較2013年下降了18%。其中：2013年受檢老人的血糖異常率為19.3%；2014年血糖異常率為17.3%，較2013年下降了10.4%。2013年受檢老人的血脂異常率為44.3%；2014年血脂異常率為28.8%，較2013年下降了35%。2013年受檢老人的心電圖異常率為51.5%；2014年的心電圖異常率為48.1%，較2013年下降了6.6%。各項檢查項目異常數據之間差異有顯著統計學意義。（χ2=107.2，P

2.2 2013～2014年29團梨華社區老年人體檢異常人數及患病風險比較2013年29團梨華社區老年人體檢人數為748人，檢出異常558人，患病風險率為74.6%；2014年該社區老年人體檢人數為1000人，檢出異常634人，患病風險率為63.4%；與2013年相比，患病風險率下降了15%。各年份異常人數數據之間差異有顯著統計學意義（χ2=29.72，P

3討論

第8篇：慢性病管理服務范文

一、深入領會文件關于合理配置和科學使用醫療資源的精神，明確各層級醫療機構定位是做好分級診療工作的基礎。

當前我國在看病問題上與過去的情況相比發生了很大的轉變，出現了新的特征，既不是過去的整體上“缺醫少藥”的問題，也不是簡單的“看病貴，看病難”的問題，而是看病就醫過多集中在大醫院，導致醫療成本增高，大醫院人滿為患，掛專家號難的問題。解決這個問題的治本之策，就是合理配置醫療資源，使優質醫療資源下沉，同時，建立分級診療體系，使醫療資源發揮最佳的效能。

文件提出城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務；城市二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者。縣級醫院主要提供縣域內常見病、多發病診療，急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務。基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等（以下統稱慢性病醫療機構）為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。這個工作目標不僅是分級診療的工作目標，也是醫改工作的重要內容，更是研究制定“十三五”規劃所必須重點謀劃的問題，逐步建立與分級診療工作相適應的、完善的醫療服務體系。

二、按照文件要求，建立以患者為中心的醫療機構之間的分工合作機制是分級診療工作的核心。

分級診療的精髓是以患者為中心的整合式醫療，醫療機構提供連續性的醫療服務。醫療服務資源布局圍繞需求來配置，醫療服務的流程圍繞方便患者砩杓疲分級診療的目標就是方便群眾看病就醫，為他們提供高質量的便捷服務。過去，由于缺乏分級診療，經常出現患者有病亂投醫的情況，既影響了診治，又浪費了醫療資源。在分級診療體系下，患者是否需要轉診，轉診到那家醫院，找哪位專家合適，醫療機構和醫生之間應該發揮應有的作用，醫療機構之間建立起制度化的溝通機制，重新優化醫療機構的分工合作機制，以最大程度的方便患者就醫。

文件提出“構建醫療衛生機構分工協作機制”，特別提出“嚴控醫院床位規模不合理擴張，逐步減少常見病、多發病復診和診斷明確病情穩定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率”。這對做好上下級醫院之間的分工合作提出了很高的要求。首先是疑難病癥能夠及時收治，目前大醫院的病種結構特征不明顯，有相當部分的普通病人在大醫院就診。因此，如何將應該收的病人收下，應轉下去的病人能夠轉下，這是第一個要解決的問題。第二，是實現向下轉診。這是分級診療中的一個難點，也是重點。這個環節必須要打通，否則分級診療就無法運轉起來。要做到這一點，就要研究制定適應分級診療的診療標準，各地根據實際情況制定病種目錄，以病人的病情為依據，該上轉的上轉，該下轉的下轉，只有這樣分級診療制度建設就抓住了根本，就會產生積極效果。

三、按照文件精神，自愿原則是當前試點階段需要重點把握的一個問題。

文件提出“立足我國經濟社會和醫療衛生事業發展實際，遵循醫學科學規律，按照以人為本、群眾自愿、統籌城鄉、創新機制的原則”，開展分級診療工作。其中自愿原則需要深入理解。首先，分級診療制度是國際上通行的做法，也是醫療服務精細化管理的必由之路。筆者認為：分級診療是由一系列規章制度、人才技術和激勵約束機制作保障的，不同層級、不同類別醫療機構之間在醫療服務上的一種分工合作的狀態，可以有多種實現形式，其實質是一種基于醫療服務需求的逐級篩選過程以及醫療資源配置和使用效率最大化、患者管理服務精細化的醫療服務形態。因此，分級診療從制度建設角度看，是必須做的，不是可有可無的。第二，當前我國醫療資源配置不均衡的問題很突出，基層醫療服務能力不足、人才缺乏，多數地方不具備強制實行分級診療的條件，很多配套措施亟待調整和完善。因此，不能用強制的辦法進行。應基于實際情況，主要采取激勵的措施，不搞一刀切。既避免操之過急，又要積極推進，鼓勵群眾自愿參與。第三，讓積極參與的患者獲得益處。在一些地方，根據當前管理的基礎、現實條件，可以選擇一些病種先行進行分級診療。起步階段可以是少而精，病種可以不多，但管理服務一定要到位，做到精細化管理。讓群眾體會到分級診療的便捷和益處，試點地區做出分級診療的品牌，群眾有了好的體驗和正確認識，就為總結經驗和全面推開打下了好的基礎。

四、及時出臺配套政策，把握好機制轉變和利益平衡這個關鍵點，使分級診療逐步深入并能持續發展。

要深刻認識到，分級診療工作“牽一發而動全身”，其實質是利益格局的調整，特別是醫療機構之間的利益再調整和再平衡。因此，分級診療的支持政策要配套，讓患者在獲得高質量服務的同時，同步實施分級診療的制度建設。

第9篇：慢性病管理服務范文

在廈門這幾年的工作中，醫院-社區上下聯動帶來了兩方面的變化。一方面，基層社區衛生服務中心通過大醫院的幫扶和政策支持，自身能力得到大幅提高。另一方面，門診量下沉社區，倒逼大醫院通過自身管理和能力建設把重心轉移到疑難危重疾病的診治上。也就是說，通過上下聯動，廈門正逐步實現，至少慢慢接近了“強基層”和讓大醫院回歸功能定位的醫改宏大目標。

2015年9月11日，國務院的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》同樣提出，逐步減少三級醫院常見病、多發病復診和診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率。通過組建醫療聯合體、對口支援、醫生多點執業等方式，提高基層服務能力。

然而，醫院-社區聯動說到底是對利益的重新分配，推行過程中遇到阻力在所難免。廈門如何規劃上下聯動，遭遇過哪些困難并如何解決，如何建立上下聯動長效機制，政策如何有效跟進，目前面臨什么瓶頸，都值得探究。從很多意義上來講，廈門提供的經驗都難能可貴。

“院辦院管”和“區辦區管”

廈門的特殊性在于島內島外實行兩套完全不同的社區衛生服務中心管理制度。島內兩個行政區內15家社區衛生服務中心隸屬于廈門大學附屬第一醫院（以下簡稱“第一醫院”）、廈門大學附屬中山醫院（以下簡稱“中山醫院”）和廈門市中醫院（以下簡稱“中醫院”）3家三級醫院，即所謂的“院辦院管”。島外四個行政區的社區衛生服務中心則隸屬于當地區政府，即“區辦區管”。

廈門市衛生計生委副主任洪豐穎告訴《中國醫院院長》，島內人口占整個廈門人口的50%以上，為了讓群眾不再擁擠在3家大醫院而愿意去社區衛生服務中心，2008年廈門市政府將島內15所社區衛生服務中心成建制（僅限于醫療服務部分，公共衛生部分仍由所在區政府承辦）移交給3家三級醫院。后者對前者實行人、財、物的全權管理。

2011年，國家出臺政策要求社區衛生服務中心實行“收支兩條線”的財政制度，并且只允許使用基本藥物。因此，廈門市政府將社區公共衛生服務中心也劃歸相關三級醫院管理。社區衛生服務中心實行二級法人管理制度，三級醫院僅負責社區衛生服務中心的日常運營和院長任命，人事權、財政權不再和醫院有關系，而歸政府管理。與此同時，廈門島外23所社區衛生服務中心（衛生院）仍采用“區辦區管”的管理體制。

“這實際上是一種退步，收支兩條線讓社區人員不再有工作積極性，基藥制度又對社區用藥產生很大限制，這直接導致患者對社區衛生服務中心失去信任。”洪豐穎說，“再加上大醫院開展以患者為中心的服務，就醫流程改善、就醫時間縮短，并開展延時門診、便民門診，一系列措施促使患者不斷流向大醫院，最終造成大醫院的‘戰時狀態’和社區衛生服務中心的‘門可羅雀’。”正是在如此局面和背景下，2012年，廈門開始了慢性病醫院-社區一體化管理的試點，并最終取得了今天的成績。

“院辦院管”模式由大醫院全權管理變更為二級法人管理，為社區衛生服務中心帶來了一些積極的變化。“以前社區衛生服務中心沒有人事權和財政權，招聘員工要總院審批，審批完了要公示、考試，整個流程下來至少要8個月時間。設備購置、項目費用都要到總院報銷。”蓮前社區衛生服務中心（以下簡稱“蓮前社區”）主任阮國強對《中國醫院院長》說，“社區中心主任就像一個監工，沒有一點自，做什么都要到總院審批，效率極低。改變后，社區中心主任變成總院任命的獨立法人，對社區中心人、財、物管理擁有完全的自。”

不同于通常意義上的醫聯體，這種隸屬關系下的緊密聯合，為雙方合作提供了諸多有利條件。盡管島內外社區衛生服務中心有不同的管理體制，但廈門市三級醫院與社區衛生服務中心之間還存在一種“交叉互助”機制――承擔“院辦院管”任務的大醫院專家也會去“區辦區管”的社區衛生服務中心進行坐診，進行業務指導。這些組織管理體制的改革為“三師共管”模式的誕生和發展打下了基礎。

專家進社區的“兩帶一信”

患者之所以寧愿去醫院排隊也不愿去社區就醫，在于好醫生集中在大醫院。廈門市的做法是，患者診斷和治療方案制定仍由三級醫院專科醫生負責，這些專科醫生同時承擔社區全科醫生的培訓工作。

2015年初，廈門市政府印發《進一步推進慢性病分級診療試點改革實施方案的通知》（以下簡稱《實施方案》），提出鼓勵大醫院專科醫生到基層服務，推動大醫院慢性病普通門診下移到基層。依托慢性病分診療信息化管理平臺，由專科醫生提供專科化醫療和指導服務。

事實上，早在2013年，廈門便啟動了11名專家參與、首先在6家社區衛生服務中心展開的市級醫院中醫專家進社區試點工作。同時，廈門市衛生計生委還出臺《廈門市中醫專家基層師帶徒工作實施方案（試行）》，使市級醫院中醫專家深入基層，以培養更多優秀的基層中醫藥人才。今年3月，廈門市衛生計生委首批遴選了19位知名中醫藥專家與社區中青年中醫生簽訂師帶徒協議，4月1日正式開始帶教工作。目前，中醫專家進社區人員已增加至26名，覆蓋13家社區衛生服務中心。

據了解，廈門每年在全市范圍內組織對基層醫護人員進行為期3個月的慢性病防治知識輪訓，推行大醫院“名醫定時、定點下社區”，島內3家三級醫院首批派出多學科慢性病專家共121名深入社區開展診療。

楊叔禹向《中國醫院院長》分析，大醫院專家進社區會發揮“兩帶一信”的作用。首先，將大醫院適合在社區管理的慢性病患者帶到社區來；其次，通過“師帶徒”，將社區醫務人員對常見疾病的診療技術和對急危、疑難疾病的識別能力帶上去；最后，利用專家的聲望與技術，逐漸提高患者對社區衛生服務中心的信任度，從而落實分級診療。

在第一醫院院長姜杰看來，做好分級診療，關鍵要提升社區衛生服務中心全科醫生對疾病的識別能力。初步的分診要求全科醫生能夠在第一時間辨別疾病的輕重緩急，一旦出現意外，社區衛生服務中心的信譽將遭到極大破壞。對此，第一醫院擬將日急診量3000多人次的急診科打造成全科醫學科。全科醫學科的核定人數在原有基礎上增加15%，建成全科醫生培養基地，社區醫生到基地學習、培養、鍛煉。第一醫院還支持社區醫生不定期到醫院跟專科醫生看門診、查房，加強業務培訓，提高診療水平。

目前，第一醫院共有53名專家下社區，均為副主任醫師以上職稱，每個月下社區約150余人次。第一醫院還與社區衛生服務中心建立固定、有序、緊密的對口支援聯系關系，定人、定點、定期下社區指導。截止7月31日，專家下社區舉辦的培訓達到32場。另一家三級醫院中山醫院同樣調派專科醫生下社區進行周期，目前已派遣25名主治以上的臨床、醫技醫生到各社區衛生服務中心服務，每批次為期半年。另外，中山醫院還開展了專科對口幫扶，選定5個專科分別與1個社區衛生服務中心建立對口幫扶關系，一輪服務周期2年。

從慢性病管理到家庭簽約

在廈門“三師共管”模式中，社區衛生服務中心承擔了其中的“兩師”，在分級診療工作中發揮著至關重要的作用。因此，提升全科醫生和健康管理師的能力，加強與專科醫生分工協作能力，是社區衛生服務中心的重要工作，也是醫院-社區實現“上下聯動”的關鍵。

今年以來，鼓浪嶼醫院組織健康管理師和全科醫生開展地毯式入戶調查并建立健康檔案，分片包干進行管理和干預。該院將這些患者按照疾病控制滿意情況進行紅、黃、綠分級管理。綠標是指血壓或血糖近兩周比較穩定，患者依從性好，健康管理師每個月不少于4次電話隨訪和兩次血糖、血壓監測。黃標是指血壓或血糖近兩周控制不理想但低于警戒值，健康管理師需要協助患者到全科醫生處就診。紅標是指血壓或血糖達到警戒值，或伴有明顯不適，需要健康管理師至少每周面對面隨訪一次，在全科醫生與專科醫生溝通預約后轉診至專科醫生處治療。

從居民最初的不信任、拒絕態度到目前的歡迎、建立良好關系，鼓浪嶼醫院醫務人員在巨大的轉變過程中體驗到的是尊嚴的回歸與幫助他人的滿足。“健康管理師去居民家里，老人們熱心地把冰箱里的食物拿出來給她們吃，還留她們在家里吃午飯。”鼓浪嶼醫院院長張曉良說，“這在以前是不可想象的，通過慢性病管理，居民和醫務人員建立了一種不是親人卻勝似親人的親情關系。”

作為廈門市“糖友網”第一個試點單位，蓮前社區自2014年1月1日啟動“糖友網”項目以來，截至2015年6月30日，已簽約管理糖尿病病友1021名。2015年3月13日，蓮前社區又在全市率先啟動“高友網”項目。在一年多的逐步完善中，蓮前社區通過規范慢性病管理流程、設立慢性病管理門診、注重于教授患者自我管理技能、加強病情追蹤與健康教育等方式，初步實現患者精細化、個體化管理。此外，該社區還加強對中心全科醫生和健康管理師的理論、技能培訓。通過每月數次的慢性病專題講座、技能培訓，提高全科醫生和健康管理師的管理水平。

開元社區衛生服務中心則啟動了家庭醫生簽約，為居民提供免費健康管理服務。家庭醫生服務以團隊形式開展，每個服務團隊一般為3人以上，由全科醫生、健康管理師和中醫生組成，以居民健康為中心，以家庭為單位，為居民提供免費基本公共衛生服務、惠民醫療、個性化醫療保健服務。截至8月31日，在短短的兩個月內，該社區共完成了家庭醫生簽約數1500人。目前，廈門多家社區衛生服務中心都已開展家庭醫生簽約服務。

《實施方案》也明確提出，鼓勵以家庭為單位與社區全科醫生簽訂服務，簽約服務費按年收取，由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人共同分擔。為確保有序實施慢性病分級診療，在推進全科醫生基層契約服務的同時，應針對符合條件的慢性病患者建立“三師共管、上下聯動”的簽約服務關系。

“全科醫生參與家庭簽約后，和患者緊密的契約關系就形成了，這是一個良好的開端。”廈門市衛生計生委副主任孫衛對《中國醫院院長》說，“家庭醫生提供的服務可以從慢性病患者個人逐步過渡到家庭其他成員。因為慢性病的影響因素比較多，如遺傳因素和生活方式。這種家庭簽約是一種有目的、有選擇地擴大服務。”

績效考核激發新活力

為調動醫院和基層醫務人員工作積極性，建立分級診療長效機制，廈門調整了財政補助方式與結構，對公立醫療機構建立與慢性病分級診療改革績效考核結果掛鉤的財政補助機制，調整三級公立醫院普通門診工作量補助為專項補助。

2014年，廈門市財政局和衛生計生委聯合發文對社區衛生服務中心實行“全額撥款，差額管理”政策。新的薪酬制度維持社區全額撥款單位的性質不變，但實行差額單位的績效工資制度，鼓勵社區承接患者，加大績效工資的激勵力度，釋放社區醫療服務中心積極性和工作熱情，提高基層社區醫療機構工作積極性。

目前，社區醫療服務中心全科醫生、健康管理師和護士的基本工資處于同一水平，保證13.7萬/（人?年），年底進行績效考核，績效工資在1萬～4萬/（人?年），即根據績效考核得分，達到80分，績效收入保證1萬元，每多1分，多得1500元，4萬元封頂。除此之外，全科醫生和健康管理師簽約“兩病”患者還有額外收入。

2015年4月，廈門市衛生計生委制定了《慢性病分級診療績效管理試行辦法》，根據該辦法，廈門將按有效簽約人數，每人每年600元給予社區衛生服務中心簽約服務經費補助。其中20%（120元）由社區衛生服務中心用于開展“三師共管”簽約服務相關工作經費，80%（480元）由社區衛生服務中心用于“三師”的激勵補貼。用于“三師”的激勵補貼，按健康管理師0.375、全科醫生0.375、專科醫生0.25的分配系數進行分配。每季度按有效簽約人數及季度考核結果預先發放2/3，剩余1/3按績效考核結果兌現。

姜杰告訴《中國醫院院長》，為了保證慢性病科室的積極性，第一醫院對內分泌糖尿病科、心血管內科進行單獨績效核算。醫院還調整了績效考核機制，醫務人員從第一醫院分流一位慢性病患者到社區并加入“糖友網”、“高友網”，按照在第一醫院診治一位出院患者的標準予以獎勵。同時，對醫院派到社區衛生服務中心帶教和出診的醫生給予適當補助，從衛生計生委下撥的分級診療專項經費中支付。

鼓浪嶼醫院則圍繞社區慢性病管理進行創新，改革以往過度追求醫療收入的考核體系，試行以慢性病控制滿意度作為獎勵性績效發放參考標準。除入戶建檔補貼之外，還根據慢性病管理考核結果制定管理補貼。

采訪中，有醫務人員向記者表達了自己的擔心，目前三師共管、兩網建設、人員激勵的經費都是由財政或公共衛生經費直接補貼，“這種方式能持續多久，誰也心里沒底，一旦財政補助減少呢？怎么持續？”孫衛認為，這是一個誤區，因為這不是錢數問題，而是支付方式、補助方法、資金管理問題。“分級診療實際上可以為財政、醫保節約大量資金。現在的確是在花錢，但這只是一個引導，我們想以少量的資金轉變大家的思想、觀念，最后達到省大錢的目的。”孫衛說。

信息化助力“上下聯動”

“上下聯動”的關鍵是實現診療、用藥、檢查檢驗結果、健康檔案等信息在上下級醫療機構間共享和交換。因此，信息化在分級診療中的作用再怎么強調也不為過。廈門分級診療綱領性文件《實施方案》也強調要“積極拓展醫療信息資源共享服務，構建廈門市慢性病三師共管信息管理平臺，健全完善慢性病管理系統”。

廈門市衛生計生委信息中心主任孫中海介紹，廈門市依托覆蓋全市的以“市民健康信息系統”為主要特征的區域衛生信息化系統，研發建立了“三師共管”慢性病信息管理平臺，該平臺以慢性病先行、三師共管為核心，結合全市門診預約統一平臺，為患者提供就診信息與健康檔案共享、重復檢查檢驗智能提醒、診間預約、基于診間預約的雙向轉診、檢驗（檢查）轉檢服務、區域心電協同、遠程會診、云醫療等多項服務，實現了市、區醫療衛生信息互聯互通、資源共享、業務協同，提高了準確性和效率。

孫衛告訴《中國醫院院長》，廈門市區域慢性病分級診療平臺在設計上整合了廈門市民健康信息系統接口平臺、區域慢性病患者信息交互平臺（涵蓋醫院HIS與EMR交互接口、基層醫療機構業務系統交互接口）、區域慢性病綜合信息協作與管理平臺。該平臺建成了廈門市區域慢性病的完整數據庫，內容涵蓋了患者基本信息、專科醫生診療方案、用藥與檢查檢驗，社區全科醫生的處理情況及健康管理師的日常隨訪與跟蹤情況。

該平臺還具備區域慢性病的全程管理功能，滿足了區域慢性病的全程管理需求。具體包括專科醫生的確診與下轉，全科醫生的接診、管理與上轉，健康管理師的日常維護情況。此外，此平臺還滿足了患者全方位參與的自我健康管理需求。患者可通過智能穿戴設備、健康小屋與自我健康信息輸入等多種途徑參與健康管理的需求，同時還提供了APP、微信及社交網絡等各種途徑信息的采集。