醫療保險的支付方式精選(九篇)
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第1篇：醫療保險的支付方式范文
隨著醫療保險制度的深化改革，醫療保險費用支付方式也多種多樣。通過科學的選擇醫療保險費用支付方式，能夠有效防范醫療保險行業存在的風險。通常來說，費用支付合理與否將對保險制度能否順利實施產生直接性作用。針對現階段具有的多種醫療費用支付方式，有必要對其進行探討，通過選擇較為合理的醫療保險費用支付方式，從而進一步推動醫療保險行業的不斷發展。
一、醫療保險費用支付方式的比較
（一）按服務項目付費制
在眾多的醫療保險費用支付方式中，按服務項目付費制應用最為廣泛。通常來說，按服務項目付費制是指保險機構提供的支付費用，完全取決于病人接受醫療服務項目所花費的費用，病人接受的醫療服務價格越高，保險機構的支付費用也相對越高。由此可見，該項付費制度具有一定的滯后性。相對來說，按照服務項目進行支付費用具有較強的可操作性，方法簡便，適用范圍較廣，具有明顯的優勢。然而，按服務項目進行付費也容易助長醫療機構的不正之風，容易出現為患者提供過度服務，引誘患者進行過度消費等不合理現象。除此之外，部分醫療機構對藥品進行自主定價，過度的太高藥品價格，這顯然與患者的利益產生沖突。
（二）按人頭付費制
通常來說，按人頭付費是指以人數定費用，屬于一種預付費形式。該付費方式是指保險機構應切實按照參與醫療保險的人數，在規定的時間內為醫療機構提供固定的支付費用，醫院就會按照合同為病患提供其需要的服務，而不會對患者收取其他費用。由此可見，通過實行按人頭付費制度，醫院的收入與病患人數充分掛鉤。按人口付費的優勢在于能夠對各項費用支出進行有效控制，有利于醫院的經濟效益，而且能在一定程度上降低醫院的負擔。然而，按人頭付費也存在一定弊端，例如醫療機構的服務質量難以保障，有些醫療機構可能不太傾向于接納重癥患者等。
（三）總額預算制
總額預算制是指在醫療保險費用支付之前，由醫院和保險機構共同協商，根據協商結果，科學的確定年度預算總額，并按照預算總額進行費用支付。通常來說，一旦對預算總額進行確定，按照合同就不能隨意更改，醫院收入不再與服務量密切相關，如果在醫院運營過程中出現虧損，由醫院本身承擔責任，保險機構將不受其影響。相對來說，應用總額預算制度在費用結算方面較為簡便快捷，操作簡單。然而，應用該制度具有較大的風險，應切實做好風險防范控制。除此之外，應用該項制度的難點在于前期預算，總額費用預算一定要科學合理，預算過高或偏低都不利于雙方的利益。
（四）按病種付費制
通常來說，按病種付費制是指將疾病按照一定的規范進行劃分，不同病種具有一定的醫療費用標準，按照患者患病種類不同，遵循一定的費用標準，對醫療機構進行費用的預先支付。相對來說，按病種進行費用支付能夠有效改變保險機構的被動局面，有利于保險機構降低風險，促進其經濟效益不斷提高。對于醫院而言，有利于醫院的進一步規范化，減少醫院的不正之風，有利于醫院得到患者的認可，也有利于醫院服務質量、成本等方面的控制。然而，按病種付費制度本身存在一定缺陷，容易造成醫院、保險機構及患者之間出現利益上的沖突，對于醫院而言，在管理方面也容易出現問題。除此之外，關于各項費用的管理也較為麻煩。
二、醫療保險費用支付方式的選擇
（一）將預付制和后付制進行有機結合
隨著醫療保險體制的不斷改革，付費方式也逐漸呈現出一定的多樣化，在選擇付費方式的過程中，應根據現有的實際情況，綜合考慮更付費方式的優缺點，使保險機構、醫院及患者之間的利益都能切實得到滿足。根據我國目前現有的實際情況，可以將多種付費方式進行有機結合，采用混合付費的方式。現階段，按照服務項目收費在我國應用較為廣泛，然而卻在一定程度上阻礙了醫療事業的進一步發展。為此，應充分借鑒國外的先進經驗，采用混合付費制度，將預付制和后付制進行有機結合，使醫院能夠加強管理，注重成本，提升自身的醫療服務質量，不斷提高自身的經濟效益。
（二）按照實際情況對付費方式進行選擇
通常來說，實際情況不同，可選擇的付費方式也各不相同。在付費方式選擇的過程中，應切實遵循以下幾點：第一，對于人口較為密集、經濟較為發達的地區，可考慮采用按人頭付費制、按病種付費制或者總額預算等付費制度。相對于人口較為稀缺的地區，可考慮采用按照診次、床日等方式進行付費。第二，對于基層醫療機構而言，最好采用按照服務項目付費制度，并科學的控制費用增長幅度。第三，部分病種的治療在價格及方法等方面趨于穩定，此時可以考慮按照病種進行付費。第四，針對床位變動較小的患者，可以通過按照住院天數進行費用計算。第五，如果出現較為復雜的情況，可以采用彈性結算制，使費用支付更加靈活。
（三）建立完善的醫療服務信息制度
目前來說，我國醫療服務體系仍不夠完善，看病難、看病貴仍然是困擾基層民眾的一大難題。通過建立健全的醫療服務信息體系，使患者能夠隨時關注醫療服務信息動態，有效掌控醫療服務市場，使患者能夠更好的掌握醫療保險費用，科學的選擇醫療保險支付方式。通過對服務信息進行，有利于患者進行自主就醫，科學的選擇醫療保險，保障患者的根本利益，也有利于醫療機構及保險機構的不斷發展。
三、結束語
本文淺要分析探討醫療保險費用支付方式的比較及其選擇，并提出了自己的一點看法。近年來，隨著醫療保險體制改革的不斷深化，在費用支付方面也呈現出一定的多樣化。在醫療保險費用支付選擇的過程中，應根據現有的實際情況，實事求是，這樣才能有利于保險機構、醫療機構及患者的共同利益。
參考文獻：
[1]趙奕鈞.醫療保險費用支付方式的選擇分析與建議[J].中國藥業，2011，（22）：11-12
第2篇：醫療保險的支付方式范文
關鍵字：醫療保險 費用支付方式 醫院管理
一、 醫療保險費用支付方式概述
（一）服務項目付費
此方式運用時間比較早，是一種最為簡便的支付方式，使用范圍比較廣泛，是一種對消費項目逐一付費的結算方式，然后再由醫療保險機構向定點醫療機構，按照規定付費。但是此付費方式也存在一定的缺點，比如無法約束醫療行為，不利于控制醫療費用，同時也不利于醫療機構自身成本管理。
（二）總額預付制
此方式指首先由醫保結構對醫院提前支付一定數額費用，之后由醫院承擔患者此范圍內的費用，是一種先進的管理模式，但在執行中會出現問題，如：有效資源無法合理分配、醫療費用控制與患者產生一定矛盾等。
（三）按服務單元付費
此方式指在醫療服務過程中，通過一個特定的參數劃分為相同部分，將每一個劃分的部分作為一個服務單元，是一種預先估算患者每日的住院費用，之后按照患者住院時間作為收費標準。
（四）按人頭付費
此方式收費定額是指按照醫院服務人數的總和進行收費，醫療保險機構預付給提供醫療服務方一筆固定的費用，在此期間服務方會提供給收益方合同規定范圍內服務，不會另外收費。
（五）病種收費
此方式指將病人疾病按照國際疾病分類標準分為多個組，對于不同疾病組進行不同的收費定價，病人按照此定價進行一次性付費。
以上支付方式可以歸納后付制及預付制。按服務項目付費屬于后付制，其他四種都為預付制。此類方法簡便易行，但是也各自存在一定的優缺點，對醫療費用的控制效果具有一定的限制性，一方面會損害患者利益，另一方面無法調動醫療服務者積極性。當DRGs-PPS付費方式（疾病診斷相關分組為基礎的預定額付方式）出來后，立即受到世界各國衛生經濟學專家的追捧。它的出發點和科學性是不容置疑的，但是要建立一套完整的執行體系，難度系數非常高，是一個長期不斷完善的過程。同時推行這種付費方式還必須得到法律層面的支持，否則，支付標準將成為保險人和醫療服務提供方永遠爭論不休的問題[2]。
二、 DRGs- PPS付費方式
DRGs-PPS付費方式包含3個方面[3]：（1）屬于將病人分類的方案，將特征相同的病患分為一組，此方法方便對病患進行系統管理。（2）以病例診斷為分類基礎，在此基礎上綜合考慮病患具體情況。（3）將病患治療過程中所產生的醫療費用與醫院治療結合，制定付費方式，此方式的實施的基礎為預付費。
三、醫療保險費用支付方式的改革趨勢
醫療保險費用支付方式與醫院的醫療水平、衛生條件等有著巨大的關系，目前根據支付方式的不同將支付對象劃分為醫療服務方提供與保險方支付兩個部分，就目前而言，其改革趨勢主要包括兩個方面，具體內容如下：
（一）后付制向預付制方式發展
根據目前醫院支付方式來看，醫療費用的支付方式采用預付制，可將預期性成分變為服務方制定的一種激勵機制，此機制能夠有效減輕服務方風險系數，是將醫院全部資源優化配置途徑。由此可知，不斷加大醫療改革力度，不僅能夠促進支付方式向預付制發展，還能推動支付發展向現代化、多樣化發展，同時這也體現了當今社會發展趨勢。
（二）單一支付方式向混合型支付方式發展
現在未出現一種支付方式是全面完善的，每種支付方式都存在一定的優缺點、歷史階段性及適應性，對于醫療保險支付方式處于適應的狀態，采用合適的保險費用支付方式，可以幫助社會不斷的發展和構建更加和諧的社會，比如體檢可用按項目付費、專科醫療機構對危及患者的治療中可采用DRGs-PPS方式。各種支付方式之間的優缺點之間可以相互協同作用彌補，單一支付方式向著混合型支付方式發展，可以減少在支付過程中出現的支付方式不適用帶來各種不良的影響。經驗表明，混合支付方式能夠得到收益[4]。
四、醫療保險費用支付方式改革對管理的影響
DRGs-PPS是近年醫療保險支付方式改革的新趨勢，由于此改革與醫療機構緊密相連，因此醫療機構應為積極應對DRGs-PPS做好一切準備工作。
（一）醫院管理方面[5- 6]
1.醫療質量的提升
DRGs-PPS付費方式真正不斷推廣發展，其中醫療質量監控已經成為醫院管理工作中的重點，醫療質量監控程度，能夠直接體現醫院的管理水平，因此醫療機構應該提高對醫療條件、服務水平、費用等的重視程度，這樣才能是醫院管理水平在監督下不斷提升，從而不斷創新發展醫療保險費用支付方式。
2.醫療成本控制
采用DRGs-PPS支付方式可使病患費用支付不與醫院直接聯系，在這樣的情形下，相關報道顯示有一部分醫院醫療費用增長率出現下滑的趨勢，因此醫院想要長久發展，需要制定經濟有效等治療方式，例如可通過合理控制藥品費用，達到有效控制醫療成本的目的，真正做到用藥的合理及安全性。
3.提高醫療效率
病患平均住院日和病床周轉情況是直接衡量醫療效率的兩項重要指標，醫療效率是醫保管理和醫院管理工作的重點。臨床路徑是屬于醫療管理模式中的質量效率型，其核心是不斷改善質量監控情況，起著控制醫療費用無效支出的作用。近年，臨床路徑隨著醫療體制不斷變化，已經成為一種新的發展趨勢。
（二）醫院組織方面
醫療機構組織將會用來配合DRGs-PPS付費方式的實施，配合實施的過程中會對醫院病案室的管理、信息中心的管理、醫保辦公室的管理產生直接影響。
1. 病案室的管理
病案室的管理對提高醫療保險費用支付的可靠性有著極大的影響，采用DRGs-PPS付費方式中分析病人數據，是體現在病案中的第一頁，疾病和手術編碼的問題是病案數據主要質量問題。病案室具有業務管理職能和行政管理職能，其組織建設會對病案科的功能實現造成一定的影響，因此需要加強病案的管理，在醫院編碼員的培訓與聘用方面應該早做準備，同時提升醫院的管理力度，實現病案的管理和參考價值。
2.信息中心管理[7-8]
DRGs-PPS的實施需要各個醫院部門做好配合工作，及時完成相關對接工作，避免出現因對接工作不及時而造成的不良事件發生，加強信息中心管理，確保醫院信息的準確、完整，實現各種信息管理及動態瀏覽。從某個層面上講信息中心管理與病案室的管理密不可分，近年電子病歷不斷發展，因此病案室可采用此方式對病患資料完整記錄，這樣也就方便的信息中的管理進程，但是目前在我國采用電子病歷的醫院還比較少，因此目前醫院部門可加強電子病歷系統的實施管理，達到促進信息中心管理的目的。
3.醫保辦公室管理
由于DRGs-PPS支付方式與電子病歷的不斷完善，病患在對醫療費用進行支付時已經不再和醫保部門聯系，可直接通過病案室和醫保中心之間直接進行溝通，完成病患的醫療費用支付，此狀態體現了醫保部門工作內容和性質等將發生重大變化，作為醫療機構應積極預測這類變化，做好應對改革變化的準備和調整。因此醫療管理機制的不斷合理完善，必須加強醫保辦公室的管理。
綜上所述，由于近年我國市場經濟的不斷發展和體制的不斷完善，醫療保險支付改革是一種必然現象，同時此項改變會對醫療機構的收入產生直接影響，因此醫療結構應該為改革所會產生的變化，做好準備工作，保證自身正常運營。當然，就近期而言，主要就是應對DRGs-PPS支付方式的改革變化，同時醫療保險費用的改革對于促進醫療可持續發展有著重要影響，因此加大醫院管理現狀，合理調整醫院各部門的組成結構、智能等，才能真正提升醫院管理水平。
參考文獻
[1] 彭明強，PENG Ming- qiang.醫療保險費用支付方式改革對醫院管理的影響[J].中國醫院管理，2011，31（7）：52- 54.
[2] 朱國隆.醫療保險費用支付方式改革對醫院管理的影響[J].中外健康文摘，2013，12（38）：252- 253.
[3] 張耀.醫療保險費用支付方式改革對醫院管理的影響探析[J].醫藥前沿，2015，5（31）：378- 379.
[4] 馬麗平.DR Gs醫療保險費用支付方式在我國的應用及發展前景[J].中國醫院，2006，10（6）：20- 22.
[5] 魏萬宏.國外DR Gs付費制度對我國疾病付費模式的啟示[J].醫學與哲學，2012，33（21）：45- 47.
[6] 鄭大喜.醫療保險支付制度改革與醫院成本核算發展趨勢探討[J].中華醫院管理雜志，2005，21（6）：382- 384.
第3篇：醫療保險的支付方式范文
>> 關于企業并購支付方式選擇的思考 我國電子商務環境下的網上支付方式研究 我國高校傳統資金支付方式改進的對策探析 銀行卡支付方式對城鎮居民消費的平滑效應研究基于STR模型的實證分析 新形勢下對我國城鎮職工基本醫療保險費用支付方式的一些思考 我國上市公司并購支付方式實證研究 我國將推行醫療費用支付方式改革 我國快捷支付方式風險管理研究 我國上市公司并購支付方式影響因素研究 我國上市公司并購支付方式選擇研究 我國現行醫保制度中供方支付方式改革探討 我國跨境電商主要支付方式初探 我國銀行卡產業創新支付分析研究 淺議我國醫療保險支付方式的改革 我國銀行卡支付系統市場的競爭策略 現階段我國醫療保險支付方式改革的問題及對策 我國醫療保險支付方式研究綜述 我國醫療保險支付方式改革探討 關于新農合支付方式改革的探討 關于醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響 常見問題解答 當前所在位置：l
{3}中國銀聯.中國銀聯建成無卡支付交易處理平臺.
{4}王靖.電子商務誠信問題的現狀分析與機制構建[J].價值工程，2012（22）.
參考文獻
[1]中國人民銀行.2015年第二季度支付體系運行總體情況報告[R].
[6]中國人民銀行濟南分行課題組.國外無卡支付對我國的啟示[J].金融發展研究，2012（9）：33-37.
[7]中國銀聯.中國銀聯建成無卡支付交易處理平臺..
第4篇：醫療保險的支付方式范文
關鍵詞：醫療保險；費用支付方式；改革；探索；經驗
隨著1998年城鎮職工基本醫療保險制度的推行，10年來主要工作重點放在擴大覆蓋面、提高補償水平和加強服務管理方面。隨著基本醫療保障制度的全面覆蓋，對醫療費用的控制將會顯得越來越重要，需方控制難以抑制醫療費用的過快增長，供方控制是國際管理的趨勢，醫療保險（以下簡稱醫保）費用支付方式是其中的一個關鍵環節.
目前，在我國比較廣泛實行的是按服務項目付費，屬于后付費制度。在這種支付方式下，付費方在醫療服務行為發生后按實際費用進行補償，難以有效控制費用，從國內外醫療保險的經驗教訓來看，按項目付費這種單一的支付方式是造成過去幾十年醫療費用上漲過快的一個重要原因。對支付方式的改革勢在必行，國內各地在醫保運行和管理的實踐中，根據當地的實際情況對支付方式進行了一系列的探索和改革，取得了一些經驗.
1國內各地醫保支付方式改革的目的
各地的醫保支付方式的探索和改革，目標在于在保證醫療服務質量和控制醫療費用之間尋求一個平衡點，充分體現了付費方與服務提供方進行博弈的過程。各地醫保部門在支付方式改革探索過程中普遍意識到，支付方式作為一種激勵手段關系到整個醫療服務體系的良性運行，醫保支付方式改革的目的應該超越過去醫保控制費用保持基金平衡的單一行政目的，而是應通過支付方式的創新，發揮合理的支付方式手段對服務提供方的激勵機制，改變不合理的醫療行為，規范引導醫療行為，提高服務質量和效率，促進醫療機構加強內涵建設和自我管理，推動內部運行機制改革.
2各地醫保支付方式改革的方向與趨勢
當前，我國實行醫療保險制度改革的時間較短，對社會醫療保險的認識程度不高，管理手段和管理措施還有許多不足。加之不同地區間發展差距較大，各地區在醫療保險制度改革探索中，尤其是在醫療保險費用支付方式上，很難找到一個全面、合理與統一的支付方式。在有些醫保管理經驗較豐富的省市，已經認識到醫保支付方式的重要作用，根據當地實際情況，探索適合本地的支付方式，并不斷調整完善，形成了各具特色的支付方式典型。例如上海市的“總額預算管理”，江蘇省鎮江市的“總額預算、彈性結算、部分疾病按病種付費”，江蘇省淮安市的“病種分值結算”，湖南省株洲市的“總額控制管理”，以及云南省祿豐縣新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）實行的“門診總額預付，住院單病種付費與床日付費相結合”，這些地區在支付方式改革方面的探索都取得了較好的效果.
各地經驗表明，醫保支付方式改革的趨勢是預付制與后付制相結合，實行混合支付制度。就一般情況而言，混合支付方式優于單一方式，大多數支付方式可以與其他方式配合，以消除某單一方式的負面效應而保留綜合優勢[1].新晨
3各地支付方式改革的經驗教訓
3.1支付方式的改革應有更宏觀的衛生政策目標支付方式是規范醫療行為、配置衛生資源的一種有力的政策工具，因而支付方式的改革應該放在新醫改的大背景下統籌考慮，應該有更為宏觀的衛生政策目標，根據預設的政策目標（如：控制費用，提高服務質量和效率，提高可及性，簡化管理程序等）采取具體可操作的方法，并且注意配套措施的完善.
此外，支付方式的改革應該根據現有的衛生服務和管理能力，考慮到支付方式改變之后醫療機構之外的衛生系統可能出現的問題和變化。例如我們可以預見，支付方式的變化會激勵醫療機構的行為發生改變，但衛生體系其他環節的一些變化往往容易被忽視。例如，支付方式改革可能帶來住院天數縮短，住院費用減少，但門診和康復護理的服務量卻會上升，這就需要合理的轉診體系以及康復護理服務的健全和完善，需要有康復護理機構、社區和家庭來承接醫療機構轉診的急癥期過后的需要康復護理的病人[2].
3.2根據當地具體情況設定支付方式實踐證明，支付方式的確定，必須與各地的經濟狀況、社會歷史條件、醫療制度背景、衛生資源、醫療服務體系和信息系統的基礎和管理水平相適應，必須與新醫改的方向和要求相適應，注重科學機制的建立.
實現支付方式的改革和創新，應在總量控制的基礎上兼顧供給與需求，并能通過對支付方式內在機制的改革，將醫療機構的內涵建設與外延發展、控制醫療費用與保障基本醫療、公平原則與效率要求等有機地聯系起來.
3.3支付方式的改革要求醫保部門轉變管理方式，提高管理能力混合支付方式的實施對支付方的管理能力提出更高的要求，需要對醫療服務進行更為嚴謹科學的考核和評價，例如預付制的實行需要制定科學合理的績效考核指標體系，才能在控制費用的同時保證醫療質量和服務水平.
各地的醫保管理部門的管理理念和管理方式在改革過程中都有不同程度的轉變，如有的省醫保管理部門對醫療機構的管理由微觀走向宏觀，管理方式也開始轉變，醫保管理部門對醫院的管理更具彈性，推出一系列政策措施，從對醫院的單純管理與控制變成了在某種程度上的合作.
此外，醫保部門對支付方式的探索的目的已不僅僅局限于控制費用，而是在保持基金收支平衡的基礎上注重發揮醫保規范醫療行為、提高資源利用效率的作用，對醫保支付方式的探索著重研究對醫療行為的規范。從2003年開始，江蘇對全省醫療機構診療項目統一編碼，統一分類，統一收費標準，對醫療機構診療行為和診療項目全省統一界定標準和評價標準，為規范醫療行為和改革醫保支付方式奠定基礎。上海的醫保管理部門在政策理念上也實現了由費用控制到費用管理，最后到保障管理的目標定位調整.
3.4支付方式的改革要爭取醫療機構和醫務人員的理解和支持醫保支付方式的探索取得了較大成效的地區，一個重要的方面是得到了定點醫療機構及醫務人員的理解和支持.
每一次的支付方式的調整，定點醫院的相關人員都參與其中，他們的許多建設性的意見，對支付方式的完善起到了較為關鍵的作用，也有利于支付方式改革的平穩實施.
3.5支付方式必須按照政策實施的效果進行不斷調整和完善各地醫保支付方式的改革與探索過程充分體現了醫保機構與醫療機構的博弈過程，支付方式根據變化的現實情況不斷調整才得以逐漸完善.
第5篇：醫療保險的支付方式范文
一、醫療保險費用支付方式的比較
(一)按服務項目付費制
在眾多的醫療保險費用支付方式中，按服務項目付費制應用最為廣泛。通常來說，按服務項目付費制是指保險機構提供的支付費用，完全取決于病人接受醫療服務項目所花費的費用，病人接受的醫療服務價格越高，保險機構的支付費用也相對越高。由此可見，該項付費制度具有一定的滯后性。相對來說，按照服務項目進行支付費用具有較強的可操作性，方法簡便，適用范圍較廣，具有明顯的優勢。然而，按服務項目進行付費也容易助長醫療機構的不正之風，容易出現為患者提供過度服務，引誘患者進行過度消費等不合理現象。除此之外，部分醫療機構對藥品進行自主定價，過度的太高藥品價格，這顯然與患者的利益產生沖突。
(二)按人頭付費制
通常來說，按人頭付費是指以人數定費用，屬于一種預付費形式。該付費方式是指保險機構應切實按照參與醫療保險的人數，在規定的時間內為醫療機構提供固定的支付費用，醫院就會按照合同為病患提供其需要的服務，而不會對患者收取其他費用。由此可見，通過實行按人頭付費制度，醫院的收入與病患人數充分掛鉤。按人口付費的優勢在于能夠對各項費用支出進行有效控制，有利于醫院的經濟效益，而且能在一定程度上降低醫院的負擔。然而，按人頭付費也存在一定弊端，例如醫療機構的服務質量難以保障，有些醫療機構可能不太傾向于接納重癥患者等。
(三)總額預算制
總額預算制是指在醫療保險費用支付之前，由醫院和保險機構共同協商，根據協商結果，科學的確定年度預算總額，并按照預算總額進行費用支付。通常來說，一旦對預算總額進行確定，按照合同就不能隨意更改，醫院收入不再與服務量密切相關，如果在醫院運營過程中出現虧損，由醫院本身承擔責任，保險機構將不受其影響。相對來說，應用總額預算制度在費用結算方面較為簡便快捷，操作簡單。然而，應用該制度具有較大的風險，應切實做好風險防范控制。除此之外，應用該項制度的難點在于前期預算，總額費用預算一定要科學合理，預算過高或偏低都不利于雙方的利益。
(四)按病種付費制
通常來說，按病種付費制是指將疾病按照一定的規范進行劃分，不同病種具有一定的醫療費用標準，按照患者患病種類不同，遵循一定的費用標準，對醫療機構進行費用的預先支付。相對來說，按病種進行費用支付能夠有效改變保險機構的被動局面，有利于保險機構降低風險，促進其經濟效益不斷提高。對于醫院而言，有利于醫院的進一步規范化，減少醫院的不正之風，有利于醫院得到患者的認可，也有利于醫院服務質量、成本等方面的控制。然而，按病種付費制度本身存在一定缺陷，容易造成醫院、保險機構及患者之間出現利益上的沖突，對于醫院而言，在管理方面也容易出現問題。除此之外，關于各項費用的管理也較為麻煩。
二、醫療保險費用支付方式的選擇
(一)將預付制和后付制進行有機結合
隨著醫療保險體制的不斷改革，付費方式也逐漸呈現出一定的多樣化，在選擇付費方式的過程中，應根據現有的實際情況，綜合考慮更付費方式的優缺點，使保險機構、醫院及患者之間的利益都能切實得到滿足。根據我國目前現有的實際情況，可以將多種付費方式進行有機結合，采用混合付費的方式。現階段，按照服務項目收費在我國應用較為廣泛，然而卻在一定程度上阻礙了醫療事業的進一步發展。為此，應充分借鑒國外的先進經驗，采用混合付費制度，將預付制和后付制進行有機結合，使醫院能夠加強管理，注重成本，提升自身的醫療服務質量，不斷提高自身的經濟效益。
(二)按照實際情況對付費方式進行選擇
通常來說，實際情況不同，可選擇的付費方式也各不相同。在付費方式選擇的過程中，應切實遵循以下幾點：第一，對于人口較為密集、經濟較為發達的地區，可考慮采用按人頭付費制、按病種付費制或者總額預算等付費制度。相對于人口較為稀缺的地區，可考慮采用按照診次、床日等方式進行付費。第二，對于基層醫療機構而言，最好采用按照服務項目付費制度，并科學的控制費用增長幅度。第三，部分病種的治療在價格及方法等方面趨于穩定，此時可以考慮按照病種進行付費。第四，針對床位變動較小的患者，可以通過按照住院天數進行費用計算。第五，如果出現較為復雜的情況，可以采用彈性結算制，使費用支付更加靈活。
(三)建立完善的醫療服務信息制度
目前來說，我國醫療服務體系仍不夠完善，看病難、看病貴仍然是困擾基層民眾的一大難題。通過建立健全的醫療服務信息體系，使患者能夠隨時關注醫療服務信息動態，有效掌控醫療服務市場，使患者能夠更好的掌握醫療保險費用，科學的選擇醫療保險支付方式。通過對服務信息進行，有利于患者進行自主就醫，科學的選擇醫療保險，保障患者的根本利益，也有利于醫療機構及保險機構的不斷發展。
三、結束語
第6篇：醫療保險的支付方式范文
關鍵詞：支付方式；住院費用；費用構成比；平均住院日
中圖分類號：F27 文獻標識碼：A
原標題：不同支付方式對陜西省某三甲綜合醫院腦卒中住院患者費用的影響
收錄日期：2016年8月19日
近年來，我國腦卒中發病情況嚴峻，呈現出高發病、高復發、高致殘、高致死率的特點，已成為國民死因的第一位。積極開展群防群治，已成為當前刻不容緩的重大任務。隨著新農合、城鎮職工及居民基本醫療保險的普及，腦卒中患者住院治療人數及費用有不斷增加的趨勢，現對陜西省某三甲綜合醫院2013～2015年不同支付方式下腦卒中住院患者人口學特征、住院費用及構成、平均住院日進行回顧性統計分析，以期對合理控費提供有效數據，對腦卒中防治工作提供一些參考。
一、資料來源與方法
（一）資料來源。資料來源于陜西省某三甲綜合醫院2013～2015年住院患者病案首頁信息，剔除住院費用低于100元及因醫患糾紛等異常因素造成的超長住院日病例；病案統計資料遵循2012年新版病案首頁要求及國際疾病分類ICD-10標準，以出院第一診斷為依據進行分類統計，符合：1、蛛網膜下腔出血（I60）；2、腦出血（I61）；3、腦梗死（I63）：4、未分類腦卒中（I64），共選取有效病例15，508例。日常數據質控嚴格，資料真實、完整可靠。
調查主要內容包括不同支付方式下腦卒中患者的：（1）性別、年齡情況；（2）住院天數；（3）住院費用及構成。費用構成為床位費、藥費、診療檢查費、手術材料費、護理費等；支付方式分為公費、城鎮職工及基本醫療保險、新農合、自費及其他。
（二）研究方法。采用SPSS22.0軟件，對不同支付方式腦卒中住院患者的性別、年齡、次均費用及費用構成進行統計分析。樣本均數比較采用方差分析，以P
二、結果
（一）不同支付方式住院患者的性別結構存在差異。城鎮居民住院患者中，女性明顯多于男性；新農合住院患者中性別差異不明顯但男性有增長趨勢，其余幾種支付方式均男性多于女性，公費醫療尤為突出，如表1所示。（表1）
（二）不同支付方式住院患者的年齡結構存在差異。腦卒中住院患者年齡大于60歲者占74.47%，公費住院患者最高占98.38%，職工醫保次之；新農合患者則最少，不足55%，如表2所示。（表2）
（三）不同支付方式住院患者均次醫療費用及平均住院日存在差異。腦卒中住院患者次均費用城鎮職工醫保最低，公費醫療最高，兩者相差1.46倍；平均住院日公費醫療最高，超過13天，居民醫保最低僅11天。經方差分析，公費醫療與新合療、職工及居民醫保住院次均費用及平均住院日的差異均具有統計學意義；2015年，新合療患者費用增長較快，與職工及居民醫保間費用差異有統計學意義；自費患者平均住院日下降幅度較大，與公費醫療住院日差異有統計學意義。（表3、表4）
（四）不同支付方式住院患者費用構成存在差異。醫療費用中藥占比最高，達50%以上，其次是檢查費和治療費。各支付方式中，公費醫療次均費用最高，藥占比達67.10%，是職工醫保的1.75倍，床位費占比明顯偏高而手術費及醫材費占比明顯較低，經方差分析，與其余各支付方式差異均具有統計學意義；新合療患者手術費較高，經方差分析，與各支付方式（除其他）均有顯著性差異。（表5、表6）
三、討論及建議
（一）不同支付方式下腦卒中住院患者的性別及年齡結構存在差異。新農合住院患者中青年（≤59歲）比例較高，性別結構較為均衡但男性有增長趨勢，可能與男性的生活方式、工作環境、勞動強度及醫療保健措施等有關；城鎮居民中女性患者明顯多于男性，與2009年開始，城鎮居民基本醫療保險在全省全面覆蓋，女性參保率不斷提高有關，也與連續參保滿兩年后報銷比例的提高有關。
（二）不同支付方式住院費用均有不同程度的增長。腦卒中出院患者次均費用呈上升趨勢，公費醫療持續居高，城鎮職工醫保近兩年來最低，但漲幅均相對穩定，說明這兩種醫療保險在控制醫療費用的管理成熟有效；新農合次均費用三年來持續增長且漲幅明顯，手術費和醫材費占比較高，這與陜西省實行分級診療，來院的新農合患者絕大多數為急危重癥有關，也可能與其就醫不及時或者對醫療知識缺乏，不及時選擇大醫院就診導致病情延誤有關。
（三）不同支付方式住院費用中主要為藥品費。腦卒中住院費用中藥占比達50%以上，這可能與我國缺乏科學的腦卒中診療規范和治療指南、在臨床上存在過渡依賴藥物治療的現象有關，并且因這類病患多數合并有高血壓、糖尿病及心血管疾病等基礎疾病，也在一定程度上增加了相應的醫療費用。公費醫療藥占比高達67%，這種帶有福利性質的醫療保障未真正體現按人頭付費的實質，醫療資源浪費現象較為嚴重。費用構成不合理，藥占比過高，技術性占比過低，治療費僅為8.72%，一定程度上體現了技術服務的價值認可度嚴重不足，這與國內其他研究一致。
（四）不同支付方式平均住院日均有不同程度的降低。其中自費住院患者在降低平均住院日及醫療費用方面的主動性較強，且入院前門診檢查及康復期轉診的實施可能性較大，平均住院日降低較為顯著，2015年較2013年降低了2.8天，但這部分患者缺少付費第三方的監督，在醫療費用的控制方面比較困難。采取有效措施縮短住院天數，在優化醫療管理環節、提高醫療服務質量上下大功夫，使衛生資源得以合理利用的同時大大減輕患者的經濟及心理負擔，產生較好的社會經濟效益。
綜合所述，衛生行政管理部門和各級醫療機構應針對不同人群，積極探索，制定籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的支付標準及方式，降低住院患者的自付金額比例，縮小不同支付方式住院費用差異；要特別關注藥品費用和平均住院日的管控，完善臨床路徑，制定科學的腦卒中診療規范及指南，合理有效地利用醫療資源；加強醫保宣傳，提高醫保覆蓋率，惠及更多的腦卒中病患；加大腦卒中防治相關知識的宣教及預防投入，建立健全統一規范的腦卒中篩查與防治網絡體系，尤其是老年男性的一級預防，有效防控腦卒中的發生和發展，減少住院費用，減輕醫保基金支出。
主要參考文獻：
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[2]侯天宇，唐紹貴，杜俊楠等.新醫改實施后不同支付方式對山西省某縣級醫院住院費用的影響[J].山西醫科大學學報，2014.45.9.
第7篇：醫療保險的支付方式范文
關鍵詞：醫療保險 支付制度 改革
在我國全民醫保的大背景下，醫療保險支付制度在醫療保險制度中起到重要作用，支付制度的合理性，在一定程度上決定了醫療保險制度的效果，為了使全國人民能夠更好的享有全民醫保帶來的利益，相關部門需要進一步完善我國的醫療保險支付制度。
一、完善醫院支付制度的配套改革
1、實行不同組合的混合支付方式
實行不同組合的混合支付方式是現階段醫保制度進一步完善的重要舉措，醫院應該設計多種形式的付費機制，控制醫療費用，規范醫生的診治行為，不斷提高醫療服務質量和醫保服務質量。醫院實行多種組合的混合支付方式可以有效的解決傳統醫療支付形式的弊端，按照病種付費診斷升級，而且很可能會誘導病人重復住院，或者出現分解收費等問題；而實行總額預付制度，如果過分考慮節約，可能會導致醫患矛盾；此外，這一混合支付方式的提出，源自于支付方式各自具有的局限性和長處。如果醫院的醫療管理等措施沒有及時跟進，可能會導致人為限制處方金額，不執行出院標準，病人尚未穩定便安排病人出院，推諉疑難重癥患者等問題的發生。
2、嚴格控制醫療費用
通常情況下，醫保部門只可以對參保者正常規定范圍內的費用進行控制，但是為了保證我國集料保險制度的進一步完善，衛生部門應該進一步加強對非醫保人群以及診療項目、目錄外用藥、檢查費用的控制，嚴格控制我國國內過快上升的醫療費用。
3、調整醫院醫療資源配置結構
首先，嚴格控制各級政府舉辦的國有公立醫院的存量資源，控制其數量、規模、裝修標準以及設備購置等，對于區域內的醫療資源，應該注重引入社會資本，并嚴格控制規模。
其次，進一步縮短過長的醫院戰線，促進城鄉醫療資源整合，調整現在的不合理城鄉醫療資源配置方式，在充分保障城鄉居民基本醫療服務的基礎之上，不斷調整現行的醫療機構服務結構和存量資源。
最后，進一步加強對特殊醫療服務的宏觀調控。相關部門應該嚴格按照國家政策規定利用有限的優質醫療資源，在向高端人群提供各種高級設施和醫療服務時獲取的收入，應該適當提取一部分用于貧困人群的醫療費用減免。此外，應該注意限制醫院內部高級病房和病床的比例，限制醫院內部實施“特需醫療”的資金使用，掌控好我國優質醫療資源的使用比例和使用方向，對于全國大部分醫院而言，只能用于提供重急危癥的住院診治；對于一些高級病房或者“院中院”應該使其從各大公立醫院中剝離出去，并且實行獨立核算，自主經營，規范其收費行為。
4、加強行業管理
醫院加強行業管理一方面需要進一步完善醫療衛生法律法規，以及各項技術規范標準和操作規程；另一方面應該建立職業規范、日常監管、技術準入、醫保與非醫保患者權益保障、醫療費用定期信息等基本的監管制度。通過各部門之間的相互協作，確保我國醫療保險制度的有效貫徹落實。
二、健全醫療保險費用支付制度
醫療保險費用支付制度是一種醫院保險經紀補償制度，也是醫療保險方對醫院以及醫生提供醫療服務時消耗的，以及對被保險人在接受醫療服務時產生的醫療費用，并分別給以補償的經濟活動或者制度的總稱。相關部門要進一步完善醫療保險費用支付制度需要注意以下三方面內容。
首先，由于醫療保險費用支付制度是醫保職能最終實現的基本途徑，是醫保體系中最重要的環節，相關部門必須加以重視。醫療保險費用支付制度的重要性還體現在，直接影響到醫保基金的流量；影響到供需雙方的行為；是進一步深化醫院醫藥衛生體制改革的著力點。進一步完善醫療保險費用支付制度需要客服現行支付制度中存在的諸多弊端，諸如支付與結算方式不嚴謹，醫院內部靜態管理的定額支付，嚴重滯后于醫用衛生材料的變動成本變化，缺少適時的調整機制；還有很多醫院內部為了彌補結算不合理，定額標準較低帶來的各種損失，而實施“掛床住院”“分解住院”“推諉重癥患者”“降低入院標準”等，并且還有很多醫生給病人使用療效欠佳的藥物。
其次，建立系統的支付制度，完善的醫保支付制度應該建立系統的醫療費用支付制度，并包含支付范圍、支付標準、支付原則、結算、談判、財務以及監管與風險控制等系列制度機制和規定。在實際的醫療保險支付制度實施工程中，應該明確支付的主客體以及支付范圍，選擇合適的支付策略和支付時機，科學確定醫療支付的方式和標準；進一步建立和使用多種不同地支付手段，并實行有效地內部監督管理。
最后，完善醫療保險現行的費用支付制度需要進一步健全支付制度的原則，其一，建立醫保制度對費用上漲到有效控制和預警機制，醫療服務、藥品的價格談判協商機制，費用風險分擔機制，醫療資源的調節機制等。其二，應該進一步加強管理，對于支付方式中的不足，進一步明確監管的重點，在加強費用控制的基礎上，一方面要強化控制醫療質量，另一方面需要制定參與基本醫療服務的價格標準。其三，相關部門應該確保基本醫療服務價格的可控性和穩定性，摒棄在把醫療服務作為牟利手段的行為，嚴格自我約束和自律機制，逐漸建立基本醫療服務的穩定經費保障機制。
三、結語
我國醫療保險支付制度在醫療保險制度中占有重要作用，并居于主導地位，支付制度的合理性，有利于推動我國醫療機構、醫療保險以及藥品生產流通體制的改革，有利于維護人們的利益。
參考文獻：
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[2]黃宏謀.試論基本醫療保險制度的可持續發展——基于發揮醫保基金最大績效的思考[J].人事天地, 2012(03) .
第8篇：醫療保險的支付方式范文
學者們對于城鎮職工基本醫療保險制度方面的研究大多基于某一方面。本文將從城鎮職工基本醫療保險制度取得的成效，運行過程中面臨的困境以及今后的政策取向進行系統全面的研究，以期為我國城鎮職工基本醫療保險制度的改革提供借鑒。
1城鎮職工基本醫療保險制度取得的成效
1．1參保人員“看病難”、“看病貴”問題得到了一定緩解。
基本醫療保險用藥范圍、基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，以及基本醫療保險費用結算辦法等一系列的治理措施都加強了對醫療服務供方的約束，促使其提供成本更低，效率更高的服務。另外，醫療保險制度改革的完善，也促進了參保人員就醫方式和醫療消費觀的轉變。據統計，1990年～1998年衛生系統綜合醫院人均門診和住院費用年增長率分別達到25．0%和23．7%，2001年至2009年則分別降低為9%和5%(2010年的門診費用和住院費用的增長率有所提高，分別約為13%和11%)，說明城鎮職工基本醫療保險制度改革的措施初步抑制了醫療費用不合理的增長。2003年和2008年兩次國家衛生服務調查情況就能體現出城市居民就診率和住院率均有明顯提高。2003年城市居民就診率和住院率分別為11．81%和4．24%，到2008年相應數據分別變為12．72%和7．08%。從本世紀以來，我國城鎮居民醫療保健負擔支出占消費性支出的比例穩定在7%左右。
1．2推動了醫療服務領域的競爭和健康發展。
由于政府鼓勵在醫療衛生領域開展競爭，一些有實力的民間經濟力量開始廣泛介入，醫療服務領域的供給能力不斷全面提高，醫院數量從1998年的16678個增加到2010年的20918個，其中民營醫院從2005年的3220個增加到2010年的7068個。醫生數量以及床位數量都比以前有了明顯的增長，每千人口醫生數和每千人口醫療機構衛生床位數，1998年數據分別為2．25和1．49，到2010年則分別變為3．56和1．79，使廣大居民在看病時有了更多的選擇。特別是民營醫療機構不斷涌現，推動了醫療服務領域的競爭，醫療衛生從業人員素質的不斷提高，促進了醫療行業的發展。
1．3醫療費用分擔機制得到確立。
基本醫療保險費由用人單位和個人共同繳納，這一點體現出了國家社會保險的強制特征和權力與義務的統一。這樣不僅擴大了醫療保險資金的來源，還明確了單位和職工的責任，增強個人自我保障意識。制度設計之初規定了用人單位繳費率和個人繳費率的控制標準:用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。目前職工繳費基本上控制在2%，而單位繳費比例一般在6%～11%之間。
1．4城鎮基本醫療保障制度體系框架基本形成。
有條件的企業在參加基本醫療保險的同時，在稅前提取工資總額的4%作為補充醫療保險基金，由企業自行掌握，解決那些基本醫療保險解決不了的費用支付。為切實幫助城鎮非就業居民解決醫療保障問題，我國從2007年開始進行城鎮居民基本醫療保險試點。城鎮居民基本醫療保險采取家庭繳費與政府補助相結合的籌資方式。截至2010年底，參保居民達19528萬人，財政補助標準達120元/人。經過多年的改革實踐，尤其是近幾年來的發展，在城鎮初步形成了以基本醫療保險為主體，多種形式的補充醫療保險(如商業健康保險、公務員補充醫療保險等)為補充，以社會醫療救助為底線的多層次醫療保障體系的基本框架。到2010年底，城鎮職工基本醫療保險參保人數23735萬人，其中，參保職工17791萬人，參保退休人員5944萬人。統籌基金收入3955．4億元，統籌基金支出3538．1億元，累計結余4741．2億元。
2城鎮職工基本醫療保險制度性困境
2．1統籌層次低，抗風險能力差
統籌層次的高低決定了醫保基金的保障能力。從理論上講，統籌層次越高，醫保基金的保障共濟能力就越強，統籌層次越低，保障共濟能力就越差。同時，統籌層次的高低還體現了社會醫療保險的公平程度、管理水平以及制度發展水平。所以，在管理經辦能力足以支持的情況下，一個國家的社會保障資金的統籌層次應當盡可能地提高，以實現國家層級的統收統支為終極目標。目前城鎮職工基本醫療保險共有2600多個統籌單位，少數已經實現地市級統籌，但大多還是區縣這樣一個較低的統籌層次上的分割。近年來醫療保險制度在不斷的深化，過去采用的劃地為牢、條塊分割的過低統籌層次所帶來的矛盾和問題也日益顯現和突出。以湖南省長沙市為例，該市于2000年4月開始實行城鎮職工基本醫療保險制度，在醫療保險管理上，是以市(市直)、縣、區為單位分別進行統籌的，即市醫保中心負責市屬以上單位的醫保工作，各區醫保中心負責本區區屬以下單位的醫保工作，各縣醫保中心負責本縣區域內的醫保工作。這種條塊分割的醫療保險管理模式帶來的問題和矛盾主要有:一是醫保總量小，共濟能力及抗風險能力差。從大數原則來講，參保人員越多，基金的抗風險能力就越強。由于縣級統籌參保人員少，基金總量自然就小，不利于通過社會互濟來分散風險;二是基金結余難以調控，資金使用率低。由于統籌層次低，統籌單位為了維持基金的收支平衡，在補償水平上只能采取“就低不就高”的措施，結果是基金結余過多。2009年長沙市一些縣基金結余占當年基金收入的40%。三是市、縣、區待遇標準存在差異，同城不同待遇現象突出，容易引發社會矛盾。如醫療費報銷起付標準(門檻費)和最高支付限額(封頂線)各有高低。以二級醫院為例，各區起付標準要比市直高30～50元，最高支付限額比市直低20000元～40000元。各縣的起付標準雖然略低于市直，但最高支付限額要比市直低30000元～50000元。四是催生了大量的異地就醫需求，異地就醫報銷及轉移接續困難，尤以進城務工農民最為突出。在定點醫院的選擇上，區、縣為了維護自身利益，定點重點放在了區、縣屬醫院，從而形成了市直參保職工不論居住在哪個區，市區內所有二級以上醫院都可以就醫，而區屬參保職工除在本區內有限的幾家醫院就醫外，到市內較大型醫院就醫則按異地轉院處理，報銷比例也隨之降低，加重了參保人員的個人負擔。各縣也存在這一問題。另外，由于醫療保險管理上的條塊分割，市、縣、區醫保政策不統一，給勞動力在市、縣、區之間的流動和醫保關系的轉移、接續帶來了困難
2．2單一支付方式難于有效控制道德風險。
醫療保險抵御風險和分擔的功能主要是通過醫療保險費用的支付來實現的。支付制度在醫療保險制度中占據主導地位且具有重要的杠桿作用，它決定了醫療保險在醫療服務的醫療衛生費用支付方、需求方、供給方的政策導向關系。支付方式的優劣決定了醫療費用的增長是否控制在合理的范圍內，同時還可以促進醫療保險與醫療服務健康協調地發展，激發定點醫療機構提高服務效率。目前國際上常用的醫療費用支付方式有預付制和后付制兩大類。前者主要包括總額預算制、按病種付費和按人頭付費;后者主要包括按服務項目付費。我國包括城鎮職工基本醫療保險制度在內的其它社會醫療保險支付方式采用的是后付制———按服務項目收費，這是醫療保險最傳統，也是運用最廣泛的一種費用支付方式。社保機構在參保患者醫療服務發生后，根據服務發生的數量和支付標準進行支付。后付制的特點是事后對醫療費用賬單進行審核。這一支付方式對社保機構來講，操作起來比較方便，給病人較大的選擇空間，服務要求容易得到滿足。在該支付方式下，醫院收入與提供的服務量相關，能夠計量醫療服務的實際費用，在項目價格合理確定的情況下，能比較完全地對醫療服務提供者給予補償，有利于調動服務提供者的積極性;同時，患者能夠獲得各種醫療服務的機會。按服務項目付費的弊端體現在，為醫院及醫生們提供了更多利用過度醫療賺錢的好機會。由于醫療服務是一種專家服務，患者在就診過程中對自己究竟需要多少醫療服務至少是部分未知，加之醫生的收入與其提供的醫療服務有關，在經濟利益的驅動下，醫方往往選擇小病大治，增加不必要的檢查和治療，增加收費式的項目，最后造成醫療費用居高不下，加重了患者看病負擔，也浪費了醫保資金。除此之外，按項目付費且易誘發醫院發展高、精、尖醫學科學技術，忽視常見多發病的防治工作。醫保患者就醫時只需要承擔部分費用，在心理上本身就產生一種“免費”效應，加之城鎮職工基本醫療保險在統籌階段實行的是自負率累退制，費用越高，自負率就越低，目的是為了減輕醫療費用高的患者的負擔，造成的結果使“免費”效應更強烈。要防范或降低醫療機構和患者的道德風險，制度設計上必須改變醫療費用的補償方式。
2．3個人賬戶設置不合理，不利于共濟作用的充分發揮。
城鎮職工基本醫療保險制度采取的是社會統籌和個人賬戶相結合的模式，即“統賬結合”模式。這種模式主要是借鑒德國和新加坡的做法，被認為是一種符合東方文化環境的模式。在改革實踐中統賬結合模式又形成了“通道式”和“板塊式”兩種典型形式。“通道式”運行方式是，參保人員發生的醫療費用先由個人賬戶支付;個人賬戶用完后，由個人自付統籌起付標準內的費用;累計醫療費超過起付標準，進入統籌，按“三段累進制”報銷，累計費用越多，報銷比例越大。超過基本醫療最高支付限額的費用，由大病補充醫療保險基金報銷。但目前采用較多的是還是板塊式模式。即個人賬戶管門診，社會統籌管住院。至于籌資比例及個人賬戶資金的分配，各地的做法不一。從目前各地實施情況來看，個人繳費的比例為職工工資的2．0%，且全部劃入個人賬戶。單位繳費比例一般為職工工資的6%～10%之間，單位繳費中劃入個人的比例一般在單位繳費的30．0%上下略有浮動。具體到每個人的賬戶如何記賬，各地一般都是劃出幾個年齡段分別確定不同的記賬比例，年齡段越高記入比例越高，退休人員雖沒有個人繳費，但記賬比例最高。設計“統賬結合”模式的初衷是兼顧新老制度的平穩銜接。設立個人賬戶以對應原來的門診報銷待遇，以避免人員產生較大心理落差，并且希望把個人的醫療費用意識和自我保障責任以個人醫療賬戶的形式與社會責任結合起來，使之既保障職工基本醫療，又能有效制約浪費;既保證當前的醫療費用支出，又有利于今后醫療保險基金的積累。作為一種制度創新，“統賬結合”的社會醫療保險制度是要探索這樣一種積累的途徑:通過個人賬戶的積累機制，有效控制醫療費用的過快增長，為長期制度運行和老齡化社會的到來儲備足夠的醫療保險基金。實踐中，統賬結合模式所設計的個人賬戶功能多未得到有效體現，反而暴露出種種弊端:
2．3．1個人賬戶對醫療費用的控制作用非常有限。
制度設計之初，認為醫療個人賬戶的個人所有和承擔的支付責任使得人們有動力約束自己的醫療消費行為。個人對醫療消費行為的約束具體包括:減少不必要的門診費用，更多地到費用較低的低等級醫院或社區診所就診，減少不必要的藥品需求，盡量縮短住院天數等。改革初期，個人賬戶確實對醫療費用的增長起到一定的約束作用。但也有數據表明，后期個人賬戶對醫療費用的控制作用比較有限。醫療費用發生過程中主要涉及兩個不同利益主體:一是患者，二是醫院和醫生。信息上的不對稱使得供方(醫生)對于醫療費用的發生(包括用什么藥等)有很大的作用力。換言之，影響醫療費用支出的主要在于供方(醫院和醫生)。加之個人賬戶中的部分資金是由統籌基金劃入的，存在刺激參保者進一步消費的現象。特別對實行“通道式統賬結合”模式的城市來說，由于個人在門診只需負擔相應的起付費用后，就可以享受統籌，而當這些自付費用不足以成為個人負擔時，人們反而希望快點花完個人賬戶的錢，以盡快進入統籌支付階段。
2．3．2與統籌基金規模小、保障水平有限形成反差的是個人賬戶資金沉淀多、利用率低，增值能力差。
從1999～2009年城鎮職工基本醫療保險基金結余情況來看。城鎮職工基本醫療保險基金結余中，個人賬戶部分占到整個基金的35%以上。1999年末我國城鎮職工基本醫療保險個人賬戶積累結余21億，人均結余102元;2003年末相應數據分別變為291億元和267元。2009年末，城鎮職工基本醫療保險基金累計結余4741億元。其中，個人賬戶結余1734億元，占整個醫保基金結余的37%，但人均結余僅為730元，也難以應對疾病風險。個人賬戶資金結余過多主要是年輕參保者個人賬戶中的錢花不出去(而對年老者來說不夠用);其次就是作為“地方性糧票”的醫保卡的使用范圍受到了限制。除了不能異地使用外，就是在本地使用也只能局限于定點醫院和定點藥店。醫療保險個人賬戶因無法互濟而不能有效化解參保人之間的醫療風險，其效率大為降低，而且個人賬戶沉淀資金只能按照銀行所規定的利率計息，增值能力大打折扣。個人賬戶積累的同時，減弱了統籌基金代際轉移的能力，使得統籌基金當前的支付能力下降，降低了整個醫療保險基金的使用效率。
2．3．3個人賬戶增加了醫保部門的管理成本。
個人賬戶的管理除了一些基礎投入，如計算機和網絡設備投入、日常維護投入等，還要管理諸如個人賬戶的劃入、查詢、掛失、換卡等日常事務，以及對“兩定”(定點醫院和定點藥店)的管理。在醫保部門管理人員有限情況下，其結果可想而知。
3城鎮職工基本醫療保險制度可持續發展的對策建議
3．1完善地市級統籌，提升制度的公平性。
3．1．1積極探索地市級統籌模式。
城鎮職工基本醫療保險地市級統籌采取怎樣的模式，關乎統籌層次提高后的效率與公平問題。從國際社會醫療保險統籌層次演變軌跡及發展趨勢來看，提升統籌模式主要有兩種模式，一種是以韓國和中國臺灣地區為代表的單純統收統支模式。這種模式是將社會醫療保險體系中原有的多個醫療保險基金合并為一個全國或全地區性的醫療保險基金，同時將各項管理權完全轉由全國醫療保險基金掌握，原有各個基金的獨立性取消，經辦機構解散或融入新的體系，僅作為一個分支機構存在。另一種是以德國與法國等歐洲國家為代表的基于風險管理與評估進行統收統支模式。這種模式是將原本實行行業和地區性統籌的國家或地區，建立一個中央層面的醫療保險基金籌資再分配機構，在風險管理與評估的基礎上，對部分或全部保費收入實行再分配。對于我國城鎮職工基本醫療保險地市級統籌模式選擇，作者認為，對于那些實行垂直管理地區可采取第一種模式，采取地市級統收統支，集中管理基金;而對于那些未實行垂直管理地區可采取后一種模式，通過建立醫療保險基金調劑機制方式，探索既有利于基金平衡，又有利于增強基金統籌共濟能力的基金調劑機制，明確調劑金的管理使用辦法。對基金實行統一核算和使用，地市級統籌地區內調劑使用。從我國目前各個地方城鎮醫保地市級統籌模式的實踐來看，基本上采用的是后一種模式。
3．1．2應盡快探索地市級統籌下責任與事權相匹配的管理體制，明確地市、縣經辦管理責權，避免因職責不清導致基金超支風險。
對縣級經辦機構建立一套考核和激勵機制，委托縣政府考核，或實行地市級以下垂直管理，地市級經辦機構直接考核。充分調動區縣一級管理機構在醫療保險管理中的積極性，發揮其作用;
3．1．3探索統籌層次提高后就醫層次上移帶來的基金風險問題。
實行地市級統籌以后，“醫保”縣域界限被打破，全市范圍內參保政策、待遇水平等趨于一致。在就醫方面，可能會出現原來在縣內醫院就診的患者大量進入市級醫院看病的情況，由此會帶來醫療消費和保險基金支出的迅速增長，這就為地市級“醫保”管理部門控制基金風險提出了挑戰。
3．2采取混合支付方式、完善按病種付費制度。
采取混合支付方式、完善按病種付費制度。從各國政策實踐來看，政府部門設定社會醫療保險支付方式，通常會考慮以下兩項目標:一是兼顧服務質量和數量，既保障醫療機構提供“優質”的服務，又盡量促使醫療機構提供“適量”的服務;二是考慮到醫療機構對病情異質患者的選擇，能夠有效分散風險，使得風險選擇達到最小化。因此，支付方式不僅僅是向醫療機構提供報酬的過程，也不單單是控制費用的政策工具，而是能對醫療機構經濟行為產生內在激勵作用的制度安排，支付方式的制定要考慮到對服務費用、質量、效率等多方位績效的影響作用。
從國際范圍來看，醫療保險支付方式的發展趨勢:從后付制轉向預付制，供方負擔既減少了病人的財務風險，提高了醫療機構的節約意識，但醫療機構降低成本是否以降低醫療服務質量為代價，是實施該制度的一大憂慮，因此由單一的預付制向混合支付體系邁進逐漸成為國際潮流，科學合理的復合式付費方式是以“就診人頭”為核心，以“總額預算”為基礎，融合了項目付費、定額付費、病種付費和人頭付費等付費方式，使醫療保險基金支付始終跟著病人走。該方式既能引導醫院加強內部管理，降低相關成本，提高醫療服務質量與服務態度，實現共贏。
依據國內外的經驗，對于我國城鎮職工基本醫療保險費用支付方式取向應該是以總額預付制為基礎，尋求預付制與后付制的有機結合的多元化支付機制。近年來一些地市正在積極探索混合支付方式。在具體費用支付方式選擇上應該考量:(1)在社會醫療保險覆蓋率高、人口多的區域，可嘗試實行按病種或按人頭付費、總額預算的機制;在社會醫療保險覆蓋率低的地區，則可嘗試實行按床日、診次以及病種付費的方式。(2)門診費用實行項目付費和增長控制，確定增長幅度主要依據是醫院就診人次的增長和社會經濟發展速度及醫院新技術、新項目的運用效果。(3)對診斷明確、治療方法相對穩定的病種實行按病種付費。(4)對床日費用變動較小，床位利用率高、及難以通過延長住院天數來增加費用的疾病可按床日費用付費，如精神病、慢性肝炎等。(5)對于暫不能用上述辦法支付的住院費用，實行總額預算、項目付費和彈性結算制。(6)對社區衛生服務中心，可根據其服務人口按人頭付費。
積極探索符合我國國情的按病種付費方式。國外實施按病種付費制度后無論在合理控制醫療費用，還是在規范臨床診療，提高醫療服務質量方面都起到良好的效果。按病種付費方式也是國家醫療保險費用支付方式改革的一個方向。近年來，我國也在逐步探索支付方式的改革，探索按病種支付，且試點的地區和病種也在不斷擴大。從各地實踐經驗來看，通過預付制實行，過度治療、過度用藥現象明顯減少，可節約醫療費用8%～11%。當前，對于按病種支付方式需要改進的就是要完善醫療成本核算的項目、名稱、科目分類規范及其對應關系的標準，確定成本核算內容和方法，使醫療服務項目成本各子系統能夠實現數據的自動分類和歸集。
第9篇：醫療保險的支付方式范文
[關鍵詞] 醫療費用 醫療保險 費用控制 控制機制
中圖分類號:F840•684[JY]文獻標識碼:A 文章編號:1007-1369(2010)2-0162-11
不斷迅速增長的醫療費用日益成為各國財政的沉重負擔,并成為世界性難題,對醫療保險費 用的控制已經成為各國學者研究的熱點。各國學者從供方、需方雙方分析,紛紛提出符合本 國國情的醫療保險費用控制機制和策略。針對供方的費用控制機制研究,國外研究的比較多。美國耶魯大學 的學者提出了按病種付費(DRGs),激勵供方的降低成本策略[注:Hsiao W C, Dunn D.The Impact of DRG Payment on New Jersey .Inquiry,1987(24)]。Evans R.G.(l 974)指出醫生 有誘導需方過度需求的動機,政府應該制定嚴格的制度來約束醫生的行為[注:Evens R G. Supllier-induced Demand: Some Empirical Evidence and Implications // Perlman ed. The Economics of Health and Medical Care, Macmillan London,1974]。我國的學者 也在醫療保險費用控制機制方面做了很多貢獻。郭永松、胡蘇云從需方分析了提高自付比例 、實行醫療分級付費等方面可以控制需方的醫療保險費用[注:郭永松.社會醫療保險中 需方制約的研究.中國衛生事業管理,2004(9);胡蘇云.醫療保險中的道德風 險分析.中國衛生資源,2000(3)]。陳永升則從供方的角度來 控制醫療保險費用,指出在制度上應該創新、分配上應該合理、付費方式應該科學[注:陳永升.醫療保險中醫療供方道德風險行為分析.新疆財經學院學報,2002(4)]。孟 慶躍、張亞東,馬劍指出醫療保險支付方式對于費用控制的重要性[注:孟慶躍.醫療保 險支付方式改革對費用控制的影響分析.衛生經濟研究,2002(9)];張亞東, 馬劍.控制醫療費用的主體與方式.衛生經濟研究,2003(11)。金春林、蘇紅、 林楓等對醫療費用的增長、醫療保險費用控制的方式做了大量的比較,指出政府在控制醫療 保險費用方面應該發揮重要作用[注:金春林.控制醫療保險費用的策略重點應著眼于宏觀層面.中國衛生資源,2000(06);蘇紅.醫療費用控制及相關問題研究.國際醫藥衛生導報,2005(07);林楓.城鎮居民基本醫療保險費用補償.中國社會保障,2007(3);胡洋.政府控制醫療費用增長的政策研究.醫學與社會,2007(10)]。廖淑蓉等[注:廖淑蓉.借鑒管理式醫療突破醫療保險費用控制難點.中國發展 觀察,2007(5)],吳曉峰等吳曉峰.德國醫療保險制度改革.國外醫學•衛 生經濟分冊,2000(3),王勤等[注:王勤.新加坡的醫療保障制度.當代亞太,2 001(3)],湯 曉莉等[注:湯曉莉.英國國家衛生服務制度的起源及幾次重大改革.中國衛生資源,2001 ,6],郭靜、王鴻勇等[注:郭靜,王鴻勇.日本醫療保險制度改革的借鑒.國外醫學 衛生經濟分冊, 2006, 23(6)]分別對美國、德國、新加坡、英國、日本等國的醫療保 險 費用控制進行了研究,指出這些國家的先進做法,包括加強對醫院、個人的控制措施,制定 健康法等。
上述文獻資料雖然對國外的制度有比較詳細的介紹,但是結合我國出現的具體問題而有針 對性地借鑒國外經驗的研究很少。因此,本文將運用制度比較的方法,從我國醫療保險費用 控制的現狀及其控制機制和存在的問題著手,結合國外醫療保險制度中的相關做法,有針對 性地學習外國先進經驗,最后得到有益的啟示和借鑒。
我國醫療保險費用的現狀及其控制機制
1.我國醫療保險費用的現狀
表1顯示了1997―2005年醫療保險基金收入、支出和累計結余情況。從表1中我們可以看出, 我國醫療保險基金收支均保持增長的趨勢,保險基金累計結余亦呈遞增趨勢。但分析保險基 金累計結余的原因,我們就可以發現問題,在累計基金中,其中困難或者破產企業的退休員 工的一次性繳納醫療保險的比例逐步增大,從而導致了假性結余現象。也就是說,困難或者 破產企業的退休員工可以憑一次繳納的醫療保險費用享受十年、十五年甚至更多年的醫療保 障。由此看來,我國醫療保險基金能否在醫療需求不斷上漲的情況下依然保持收支平衡很讓 人擔憂。
2.目前我國供方醫療保險費用控制機制
(1)供方醫療保險費用控制機制。在醫療服務過程中,供方即醫療機構和醫生,是醫療保險費用支出的源頭,對供方的醫療費 用控制機制主要通過公共管制和內部激勵來完成。公共管制是政府、保險機構采取措施來保 障醫療保險基金收支平衡,抑制醫療費用增長,主要包括投入控制、價格控制、對醫療機構 費用的審核和監督等;內部激勵主要是醫保部門采取一定的方式來引導醫療機構提高效率, 控制成本,主要通過醫療保險費用的支付方式,比如現行的支付方式可以分為預付制和后付 制,主要有按服務項目收費、工資制、總額預付制、按人頭付費、按病種付費、按服務單元 付費、以資源為基礎的相對價值標準制等。
(2)我國供方醫療保險費用控制機制現狀。1998年以后,我國醫療費用控制的重點從需方轉向了供方,并且向全面控制醫療成本深化。 具體來看,我國供方醫療保險費用控制措施主要包括:第一,國家調整了衛生資源的配置, 加大對農村社區醫療衛生資源的投入,強調醫療資源的下放;第二,先后采取了藥品降價 政策、藥品集中招標采購政策、對藥品進行指導性定價等措施,抑制藥品費用過快增長,取 得了一定的成效;第三,建立對醫療機構的費用審核和監測系統,規范和監督其醫療行為, 如支付預留額度;最后,在供方支付方式上,我國多數統籌地區采用控制費用力度較強的總 額預付制或半預付制。具體來看,目前全國普遍的情況是混合使用各種支付方式,一般門診 費用多采用按實支付,住院費用多采用總額控制下的按住院人次定額付費,按病種付費也占 相當比例。
3.目前我國需方醫療保險費用控制機制
(1)需方醫療保險費用控制機制。需方醫療保險費用控制主要是通過對患者就醫進行監督約束和對償付方式的管理來實現的。 監督約束主要是包括對治療前、治療過程中和治療結束后的監督。在償付方式上,結合醫療 保險的實踐經驗,現在各個國家都采取各種各樣費用分擔的辦法來取代全額償付,避免醫療 資源過度使用,主要有以下幾種辦法:起付線、封頂線、按比例分擔和混合支付。
(2)我國需方醫療保險費用控制機制現狀。我國城鎮職工醫療保險制度將社會統籌與個人賬戶相結合,形成了具有中國特色的醫療保險 模式。統籌賬戶主要是用來支付治療大病及特殊疾病的費用;個人賬戶主要用于支付一般門 診費用或自購藥品費用。同時按照當地職工的平均工資水平規定了起付標準和最高限額。我 國的保險模式在保障國民健康方面發揮重大作用,但是由于統籌制度本身具有的缺陷以及其 他方面的原因,在現實執行中仍然存在一些問題及難點。
我國目前醫療保險費用控制機制存在的問題
1.我國供方醫療保險費用控制機制難點
(1)醫療服務市場的特殊性問題。難點之一是醫療服務市場的特殊性問題,即醫療服務市場屬于不完全競爭市場,醫療服務缺 乏需求彈性,具有壟斷性和價格剛性。較高的專業性使醫療服務具有法律性壟斷地位,且讓 醫院具有衛生服務供給的排異特權[注:齊紅明.我國社會醫療保險費用控制研究.遼寧 工程技術大學,2009],這就使得供方處于明顯優勢的地位;而對患者來講 ,由于疾病的不確定性和隨機性,加上患者專業知識的缺乏,使其對醫生提供的醫療服務不 能準確判斷其是否合適自己,對醫院提供的價格也沒有討價還價的能力,完全處于被動的地 位。
難點之二是供方的道德風險,過度誘導需求。現有的以藥養醫的醫療服務補償機制體制,使 供方的道德風險有了制度依托[注:張潤輝.中國醫療保險費用約束機制研究.武漢大學 ,2004]。醫生既是醫療服務的提供者同時也是受益者,這一矛盾 的身份也為醫生過度引導患者醫療需求提供了可能。由于現階段我國對醫生的信譽評定和評 級 機制還不完善,醫生的權利和責任不對稱,導致其可以冒著聲譽受損的風險來開大處方,以 提高自身的利益。
(2)我國基層醫療資源匱乏,醫療資源分布結構性不合理。我國基層醫療資源匱乏,醫療資源分布結構性不合理。目前我國基層醫療機構,包括 城鎮社區和廣大農村地區的醫療機構基本處于癱瘓或虧損狀態,設備落后、人員素質較低, 服務態度差。而大醫院不管是在人力、物力還是財力上都處于絕對的優勢地位,人們不管大 病小病大多直接選擇去大醫院,導致我國醫療資源主要集中在大城市、大醫院,醫療費用居 高不下。
(3)藥品費用的實際控制問題。在信息不對稱條件下,政府部門制定的最高限價遠遠比市場成交價要高;藥品生產企業鉆新 藥審批的漏洞,通過換包裝、改劑型等手段使降價藥變成高價新藥;部分降價藥由于利潤太 低,醫生又不開降價藥等現實情況導致企業虧損嚴重而被迫停產,藥品被淘汰出市場,老百 姓并沒有得到降價的好處。這些情況使得政府的藥品費用控制政策的實施效果大打折扣。
(4)為了簡單化管理而采取的定額支付方式的科學性問題。為了簡單化管理而采取的定額支付方式的科學性問題等也是我國醫療保險費用控制的 難點。由于我國已積累起來的病種費用數據的有限性,現階段制定按單病種付費的科學而有 效的技術性支付標準比較困難[注:趙志軍.醫療保險供需雙方費用控制機制研究.山東 師范大學,2009]。目前我國普遍采用了管理比較簡單的總量控制下的定額 結算的結算方式。但該結算方式存在較多的問題,例如可能會出現效率高、業績好的醫院得 到的收入反而比業績差的醫院要少的情況,從而使得醫院缺乏激勵來控制成本。
2.我國需方醫療保險費用控制機制難點
(1)我國個人賬戶對需方的約束作用不足。由于個人賬戶用完后符合條件的就可以開始使用統籌基金,統賬之間的自付段較短,使得需 方希望盡快用完個人賬戶,進入消費統籌基金的范圍。個人賬戶的過度積累有可能反過來刺 激醫療消費,例如健康的年輕職工可能會為了花掉過多的個人賬戶資金而增加了不必要的醫 療消費。個人賬戶的管理混亂,醫保卡變成購物卡、冒名看病等現象不時發生。醫保機構卻 缺乏相應的監督、審核機制。
(2)起付線、封頂線的設定的合理性問題。限額設定不合理。我國起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右,由于我國個 人收入差距大,導致起付線對于不同的收入階層意義不同。對于收入較高的階層,起付線的 設置太低,不足以起到控制醫療費用的作用;對于收入較低的階層,可能超過其承受能力, 難以發揮正常醫治小病的作用,導致小病變大病,最終增加了醫療費用。受經濟發展水平限 制,我國設計的醫療保險報銷的封頂線也不高。
(3)需方就醫行為缺乏約束、自付比例的設計不科學。需方就醫行為缺乏約束、自付比例不合理。在我國不少地方,患者在三級甲等醫院與在低級 別的醫院就醫報銷的比例相差不大,導致患者無論是感冒發燒還是疑難雜癥都往大醫院跑, 造成了醫療資源的浪費、醫療費用的上漲。此外,我國基本醫療保險藥品自費比率低,導致 有些“需方”用醫保卡刷出藥,然后轉手賣掉。
國際經驗對我國醫療保險費用控制機制的啟示
1.國際經驗對我國供方醫療保險費用控制機制的啟示
(1)美、德在解決醫療服務市場特殊性問題方面給我國的借鑒。美、德針對供方的壟斷地位的費用控制機制做得比較成功。美國的醫療保險從一開始就引入 市場機制,加強各個醫療主體之間的競爭,工作效率高和成本低的醫療服務提供者,將會被 保險機構優先選擇,加強了醫療機構的激勵機制。美國還有一套對供方的監督機制,那就是 在醫療服務提供前對醫藥服務的必須性和恰當性進行審核;建立了整套衡量醫療資源是否合 理使用的評價標準;設立了具有法律地位的醫生同行評議機構PROs和監控部門UR,一旦發現 醫療機構有誘導患者需求或者提供過度醫療服務,醫保機構有權不向醫療服務的供方提供病 人的醫療費用。
在德國,市場和政府責任清晰,政府在協調各方利益和控制醫療費用方面起到了積極的作用 。在公共管制方面,德國加強對醫療機構的監督,實行門診和住院雙軌制,醫院僅提供住院 ,不開展門診業務,門診醫生僅提供醫療服務,不從事藥品經營。醫生的薪酬由合同醫生聯 合會按支付標準支付給醫生,主要是來自保險費。
借鑒美、德的經驗,結合我國的國情,我們可以積極引入市場競爭機制,加強醫療機構之間 的競爭,通過讓醫生或醫生團體展開自由競爭的方式,使患者獲得性價比較高的醫療服務[注:張仲男.國外醫療費用控制經驗之借鑒.中國社會醫學雜志,2008,25(2):75] ;還應盡快建立一整套對醫療機構和醫生的監督標準和制度,并運用法律的手段強 制實施 ;同時通過發揮行業協會的作用,使醫生的薪酬與醫療費用制約機制掛鉤,以提高醫生的節 約意識。
(2)英國在合理利用基層醫療服務方面給我國的啟示。英國建立的全科醫生制度在合理利用基層醫療資源方面做得比較成功。通過合同管理 的方式,英國將全科醫生融入國民醫療服務體系之中,并被納入所在地區的初級醫保團。全 科醫生決定患者能否去更高一級的醫院去就診,充當著醫療服務“守門人”的作用。英國還 進一步加大對基層醫療的投資力度。初級保健小組得到國家的直接撥款,并直接支配國家衛 生服務預算的75%。為了獲得更好的成本效益,抑制醫療費用增長,英國將衛生服務重心從 臨床醫療轉向成預防保健項目[褚亮.當代四大醫療保障模式改革之比較及對我國醫 改的啟示.世界經濟情況,2009(6):50]。
英國在社區建設方面起到很好的示范作用,包括全科醫生的首診制度、加大社區投資力度等 。我國應加強衛生初級保健服務,結合我國經濟發展水平還不是很高的現狀,設計合理的國 民健康計劃,包括公共衛生、健康知識的普及教育等,預防或遏制疾病的發生,達到加強國 民身體素質、控制醫療費用的目的。
(3)德國和英國的藥品費用控制機制給我國的啟示。德國通過建立嚴格的藥品參考定價制度控制藥品費用。參考定價的依據是參考可替代 藥品的價格,患者只有購買低于參考定價的藥品才可以分攤法定費用,否則超過的部分需完 全自費,這就刺激企業為爭取法定醫療保險市場而展開價格競爭,降低藥品價格,結果擠壓 的藥品利潤將讓渡給醫療保險基金。德國政府還通過法律規定的手段,對所有處方藥和非處 方藥按法定額度進行折扣;實行支付限額制度,規范醫生的處方行為,加強醫生和醫生聯合 會的參與費用控制的責任。
英國采取了間接控制藥品價格的措施,即藥品利潤控制。通過藥品價格管制計劃((P harmaceutical Price Regulation Scheme,PPR),政府對制藥企業的利潤嚴格控制,用資 金回報率來衡量的利潤水平的允許范圍是10%―21%。作為政府對企業的激勵,允許公司通過 藥物創新和提高運營效率獲得更高的利潤。英國這樣做的結果是可以控制藥價,同時鼓勵制 藥企業研發新藥來獲取利潤,保證藥品行業的可持續發展[注:Okunade A A. The Pervasiveness of Pharmaceutical Expenditure Inertiain the OECD Countries.Social Science & Medieine,20(6)]。
根據以上提到的政府規定的最高限價不符合實際的問題,我們可以借鑒德國,以可替代藥品 的價格來作為定價的依據,同時運用醫療保險機制促進企業價格競爭;通過法律手段建立合 理有效的機制來制約醫生的處方行為。學習英國通過對制藥企業的利潤控制來控制藥價,并 鼓勵研發以引導制藥企業的良性發展。
(4)借鑒美、德的做法,改善我國醫療保險制度下支付方式簡單化問題。相比我國而言,國外的支付方式相對成熟。美國的支付方式主要包括:一是薪金制。主要依 據是按照醫師的醫療服務質量、水平以及各方面的綜合評估來決定醫師的薪酬水平。二是按 人頭付費(固定費用)。每個醫生按照服務個體的多少給與固定的保費。三是按病種預付制 (DRG),由于補償率是一定的,醫院如果服務效率低下,費用超過預定的補償率,醫院或 醫生就要承擔多余的費用。四是按照實際服務收費。實際服務費包括協議服務費和一攬子服 務費,兩者都是保險機構和供方在服務前協商確定的固定收費標準,通常都低于正常的收費 。
德國通過兩次醫療保險支付制度的改革,支付方式由原總額預算下的項目付費,改革為按平 均床日付費,再到現行的按病種分類支付方式。此外,如上面提到的,德國積極實施支付限 額制度,合同醫生的處方金額如果超過不同比例的限額,將要承擔不同的責任和賠償金額, 使醫生大大減少了不必要的處方量。
我國目前的支付方式還比較粗放,應結合我國現實不斷改革和探索科學有效的按病種付費的 支付方式。同時向德國學習,利用支付方式這個杠桿將醫生的薪酬制度與支付方式相掛鉤, 加強供方在控制醫療保險費用方面的責任。
2.國際經驗對我國需方醫療保險費用控制機制的啟示
(1)新加坡在解決個人賬戶對需方的約束作用不足問題方面給我國的啟示。作為亞洲新興的工業化國家新加坡,其醫療儲蓄制度很符合我國的國民習慣,并且在醫療保 險費用控制方面也取得了不錯的績效,很有借鑒意義。在個人賬戶的約束機制方面,新加坡 主要做法是明確個人責任,政府鼓勵公民對自己的健康負責。其個人儲蓄賬戶包括醫療、住 房、養老和教育基金等。個人儲蓄的來源主要來自個人和雇主,需方在醫療消費時主要是自 己付費,如果個人在醫療費用上花費過多的資金,那么住房和教育方面的資金就少。
因此,我國的醫療保險要進一步的明確個人責任。政府設計合理的、綜合性的個人賬戶制度 ,使個人真正珍惜個人賬戶中的基金,例如可以加大個人籌資力度,統籌醫療、教育、住房 、養老等個人基金。
(2)借鑒新加坡,設定相對合理的起付線、封頂線。新加坡的起付線和封頂線設定相對比較合理。在Medisave中規定,年收入超過6000 新元的員 工需要將每月收入的6%―8%的比例儲存到個人賬戶中,用來支付戶主及家庭成員的住院費用 和門診費用。對于沒有個人賬戶的低收入者,可以通過保健基金來解決,這在很大程度上解 決了收入差距的問題,杜絕了我國出現的類似于起付線的不合理問題。對封頂線,新加坡對 大病保險制定可扣額和最高補償額。醫療費用超過一定基數才給予支付,同時對大病保險制 定比較科學的最高補償額,分別規定投保者一年和一生的最高補償額[注:張述林,程茂 金,王紅等.國外醫療保險制度.國外醫學社會醫學分冊.2005,22(1): 4-5]。
我國要設計合理的需方支付限額。對于起付線、封頂線要根據當地的經濟發展水平和 需方的收入合理的設定。同時可以規定需方固定時間段內或一生的最高補償額,這在總體控 制醫療費用方面將起到很好的作用。
(3)借鑒英、德、日,增加需方就醫行為約束,設計科學的自付比例。英國醫療保險實行的是國家醫療保險,主要是按需分配。社區衛生服務站的全科醫生提供需 方的醫療服務,并決定患者是否到更高一級的醫院去就診。同時提高需方藥品費用自付比例 。我國可以借鑒英國的成功經驗,建立全科醫生的“守門人”制度,在法律規則上限制國民 的就醫路徑,同時健全社區配套醫療設施建設,來解決我國患者無論是大小病都往大醫院跑 的問題;同時,我國應適當降低基本醫療保險藥品報銷比率,來防止刷卡騙藥。
德國在不斷改革中,對患者個人的自付比例有所增加,例如提高了每日住院費標準等;對一 年內沒有就醫的參保人會返還一定數額的保險費作為需方激勵。同時還制定了國家級的健康 促進法,以加強國民身體素質;日本還特別針對老年人群體,提高了老年人醫療保險中的部 分自我負擔費用[注:周綠林.我國醫療保險費用控制研究.江蘇大學工商管理學院,200 8]。
學習德國和日本,我們可以適當提高自付比例。有科學表明自付比例達到30%可以有 效避免個人道德風險,我們可以結合現實情況逐步調整比例。對于固定期限內沒就醫的參 保者,可以給與一定的補償。同時制定國民健康促進法,鼓勵國民參加健身活動。由于在醫 療保險消費中很大一部分是老年人消費的,因此制定合理的老年費用負擔比例對費用控制也 很重要。
