醫(yī)療質量持續(xù)改進方案精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進方案范文

急診科作為醫(yī)院重要的窗口科室，擔負重要的職能，因急診科患者病種復雜多變、病情急、病情重、不定因素較多，使其成為醫(yī)患糾紛多發(fā)科室。本院急診科近3年來實施持續(xù)服務質量改進方案(發(fā)現(xiàn)問題－分析總結問題－制定改進方案－評價實施效果－持續(xù)改進)，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1急診護理風險評估

1．1護理人員缺乏應具備的工作責任心及對患者的同情心醫(yī)者治病救人、救死扶傷，應本著“一切為了患者、為了一切患者、為了患者一切”的服務宗旨全心全意為患者服務，解除患者病痛。急診科為重要職能科室，患者病情急、病情重，急需快速、高質量的治療護理，患者及家屬心情急迫，這就要求急診護理人員具備較高的工作責任心及對患者的同情心，解除患者病痛，從疾病本身及患者心理、精神等方面給予足夠的同情心及關懷。本院急診科護理人員因工作環(huán)境、待遇、學歷、工作年限、思想壓力等因素影響，部分人員缺乏足夠的工作責任心及對患者的同情心。

1．2護理人員缺乏專業(yè)技能、不熟悉各項規(guī)章流程急診護理對專業(yè)技能及各種流程的知曉要求非常高，急診科很多糾紛與護理工作有關，因此積極提高護理人員的專業(yè)技能非常重要。本院部分急診護理人員存在如下問題:專業(yè)技術水平低下，對搶救流程及各種規(guī)章制度不能熟練掌握，急診急救藥品、設備儀器使用欠熟練，經常能影響搶救工作的進程。

1．3護理文件記錄欠妥當醫(yī)療文書是治療護理所有過程的記錄，是解決醫(yī)療糾紛的法律憑證，高質量的護理文書應明確詳細地記錄患者的治療、護理操作，應及時、準確地記錄。本院部分急診護理人員存在如下問題:對護理文書的書寫認識不夠，不能詳細、準確、及時地書寫護理文書，亦存在漏記、錯記的情況。

1．4護理人員不能進行高質量的護患溝通急診護理作為重要的護理單元，對護理工作要求非常高，積極有效的溝通可以安撫患者及家屬的情緒，減輕患者的病痛，提高搶救成功率，提高患者家屬的配合率，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。本院急診科護理人員因學歷、工作經驗等導致部分人員溝通質量欠佳，部分溝通常帶來不必要的糾紛和問題。

1．5護理人員自身多方面的壓力護理人員多為女性，對突發(fā)事件及重要事件的處理及應變能力常較男性弱，急診工作中不定因素及事件較多，這就增加了護理人員精神及身心的壓力，部分患者的不理解情緒及所作所為常傷及到護理人員的自尊心，并增加了護理人員的心理壓力。本院急診護理人員存在以下問題:對工作的抵觸心理，來自家庭及工作上的壓力過大，對于心理壓力大的人員無有效的溝通開導等。

2實施方案

2．1加強工作責任心及對患者同情心的培養(yǎng)培養(yǎng)護理人員健康良好的人格，使其具備工作責任心及對患者的同情心，根據持續(xù)服務質量改進方案逐步實施。對于評估出的問題進行總結分析，制訂改進方案，如護理人員對工作環(huán)境的舒適度不滿意，給予調整工作休息環(huán)境;布置較溫馨、人性化的工作環(huán)境，明確獎罰制度，給予積極的物質及精神獎勵，提高護理人員的工作責任心，提高對工作的熱愛度，形成把工作的好壞與自身息息相關的意識;同時定期培養(yǎng)護理人員對患者的同情心，體貼患者，理解患者的難處及病痛。通過以上方案的制訂及實施，取得較好的效果，在此基礎上，再次對實施效果進行評估，發(fā)現(xiàn)問題并制訂進一步整改方案，做到持續(xù)改進，逐漸積累，每天進步［1］。

2．2定期給予專業(yè)技術培訓針對本院急診科部分護理人員學歷低、工作年限少，考慮其專業(yè)技術水平欠缺，組織本科室高年資護理人員和上級醫(yī)院管理人員定期給予培訓，包括各種專業(yè)技術，常見搶救技術、搶救流程、各種操作制度，急診急救藥品、設備儀器的使用技術，醫(yī)護之間的配合，對于接受培訓的護理人員，組織定期的考核，并對成績優(yōu)秀者給予獎勵、成績不理想者給予再次培訓，不可讓任何人蒙混過關，嚴格管理。通過以上方案的實施常能取得較好的效果，再次對實施效果進行評估，發(fā)現(xiàn)問題并制訂進一步整改方案、實施，做到持續(xù)改進。

2．3注重護理文書的書寫護理文書的書寫是護理工作中的重要組成部分，目前尚存在不少需要改進的方面。首先要讓護理人員認識到護理文書的重要性和特殊性，并對正確書寫護理文書進行正規(guī)的培訓，使其能準確、詳細、及時地書寫護理文書，杜絕漏記、錯記的情況發(fā)生，同時科室專門成立了質量控制小組，定期檢查護理文書的完成情況，總結分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，限期整改，并再次檢查整改效果，再次提高書寫護理文書的能力，做到持續(xù)改進［2］。

2．4加強護患溝通能力教育針對護理人員學歷、工作經驗等的不足，定期邀請上級醫(yī)院資深護理專家進行護患溝通講座培訓，組織人員到外院或上級醫(yī)院學習交流，實景模擬培訓，設置特殊事件場景，組織護理人員模擬考核，從多方面提升護理人員溝通能力，營造人性化的溝通環(huán)境，傾聽患者的訴說，微笑服務，使患者得到溫馨舒適的護理服務，提高急癥搶救成功率，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生［3］。

2．5多方面緩解心理壓力急診護理人員身兼多職，充當多種角色，對其要求特別復雜，導致急診護理人員的心理壓力較大，定期組織護理人員進行談心，幫其解決工作、生活上的問題，緩解其壓力，合理安排作息制度，定期組織護理人員外出旅行，緩解壓力，以更飽滿的熱情投入到工作中去，對以上整改措施定期評估效果，進一步完善，再次發(fā)現(xiàn)新問題并再次改進，做到持續(xù)改進。

第2篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進方案范文

值得注意的是《周易》排在最后的兩卦，既不是大團圓式的終結，也不是生生不息的無盡循環(huán)，而是“既濟”和“未濟”?！缎蜇詡鳌返慕忉屖牵骸坝羞^物者，必濟，故受之既濟。物不可窮也，故受之以未濟終焉”。通俗的解釋就是：當一切就要完成的時候，才發(fā)現(xiàn)事情遠比原先的要復雜，“完成”從何說起。

最近又提起六十四卦的這個“開放式結尾”，是在和朋友們討論新版的《三級綜合醫(yī)院評審實施細則》的時候。這次的評審細則中強調了PDCA（Plan計劃－Do執(zhí)行－Check檢查－Action改進）的質量管理控制原則，因此在“醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進”章節(jié)中，對診療科室明確提出過程完結后的“隨訪”環(huán)節(jié)要求。PDCA機制，在六西格瑪體系中被稱為DMAIC (Define定義－Measure測量－Analyze分析－Improve改進－Control控制) 循環(huán)，曾經有人簡單地歸納這個管理機制的特征是“以終為始”。

在醫(yī)療活動中，管理人員會反復遇到“既濟”與“未濟”的往復，診療過程的變異，患者病情的反復，常規(guī)與個案的差異使得任何靜態(tài)的質量管理措施都不能長久有效。而在“以終為始”的原則下，醫(yī)療機構可以建立一個動態(tài)平衡的質量管理機制。

這里的“以終為始”包含了兩層含義：首先，是指開始診療活動之前有基本的目標、時間、資源規(guī)劃，每一步的工作都向著“終點”方向前進（例如：“臨床路徑管理”和“單病種質控管理”）；其次，是指每一個治療過程“終結”后需要把這個時點當作下一個治療過程的開始，每一種診療方法（常規(guī)）得到應用后應當利用其病例數(shù)據當作下一步改進的基礎 （例如：隨訪和持續(xù)改進）。

從這個角度來看，目前絕大部分醫(yī)療機構的信息系統(tǒng)對PDCA管理支持還很有限；現(xiàn)有的質量控制還很少能夠跨越多個住院治療周期；現(xiàn)有的隨訪功能還局限在科室和專業(yè)范圍；現(xiàn)有的患者服務還沒有能夠在預約服務、滿意度調查、治療效果評估幾個方面達成統(tǒng)一平臺。

由于編寫的初衷是作為評審依據，在新版本《三級綜合醫(yī)院評審實施細則》中，對PDCA機制的落實并沒有規(guī)定具體的實現(xiàn)方法，僅在少數(shù)項目中（例如：介入治療）對隨訪率提出了要求。由此看來，各個醫(yī)療機構在評審過程中需要憑借自己的管理經驗和?？扑剑纬勺约旱馁|量持續(xù)改進體系，而在這個體系中，以病種為中心的臨床隨訪能力和數(shù)據處理能力建設成為關鍵環(huán)節(jié)。

第3篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進方案范文

一、落實管理制度，動態(tài)人力調配。      

1、護理部作為職能部門，較好地做好上傳下達工作，圍繞醫(yī)院的中心工作，較好的完成醫(yī)院布置的各項任務，2019年上半年完成指令性任務17項調配護理人員22人次。

2、聯(lián)同人事科完成招聘護理人員8名，并進行了崗前培訓及考核。

3、2019上半年，共選派護理骨干到省市參加培訓學習8人次。

4、動態(tài)調配護理人員，完成了內科傳染病區(qū)結核病護理小組的組建，并積極投入工作。上半年各科護理人員彈性調配共7人次。

二、持續(xù)提升護理質量，保障護理安全。

1、制定了2019年鎮(zhèn)坪縣醫(yī)院護理質量與安全持續(xù)改進方案及護理質量考核辦法，修訂了臨床護理質量指標及各專科質量指標，并已下發(fā)。

2、制定了2019年護理分層培訓計劃，并按計劃定期進行護理大查房2次、護理理論知識、護理技術操作及應急演練培訓2次，提高了護理人員理論知識、操作技能及應急能力。

3、重新修訂了新的護理核心制度，并進行了培訓。

4、為了確保醫(yī)療安全底線，降低醫(yī)療風險，鞏固“二甲”創(chuàng)建成果，于2月1日成立了“醫(yī)護應急總值班中心”，每晚由醫(yī)護總值班對全院各病區(qū)進行查房（重點對新入、手術、病重、有醫(yī)療糾紛隱患的患者），及時排查和解決了各科室存在的疑難問題和安全隱患。

5、為了進一步提高護理人員急救技能，護理部聯(lián)同醫(yī)務科、設備科共同制定了2019年急救技能培訓方案，于6月10日、6月11日完成了對各科護士長及護理骨干的培訓，6月30日前完成了對部分科室的考核。

三、強化優(yōu)質護理服務內涵，提升患者滿意度。

1、為了進一步提升醫(yī)院服務能力，2月15日成立非臨床服務中心，主要負責導診、分診、便民、預約、出院隨訪、門診醫(yī)師簽約、分級協(xié)同診療、志愿者服務等工作。使患者能在最短的時間享受最便捷的服務，患者滿意度不斷的提升。

2、自3月26日起，藥械科試運行對臨床科室的藥品進行下送，從內科開始試運行，真正做到了把時間還給護士，把護士還給患者的服務理念。

3、血液透析室于4.11日上午在透析大廳成功舉辦鎮(zhèn)坪縣醫(yī)院首屆“腎友會”暨血液透析室開診一周年紀念活動，為在治療或準備治療的患者講授血液透析治療及護理的相關知識，取得良好反響。

4、為了隆重紀念“5.12”國際護士節(jié)，進一步深化優(yōu)質護理服務內涵，加強護理隊伍建設，強化我院護理人員基礎知識、基本技能、及核心制度的掌握，在護理崗位中樹立典型，表彰先進，營造良好的學習氛圍,激發(fā)護理人員的工作積極性，提升優(yōu)質護理服務，制定了先進護理單元、優(yōu)秀護士長及優(yōu)秀護士的評選活動，于4月初至5月8號前，積極組織完成了全院護理人員的理論及操作考核，并評選出了3個先進護理單元、3名優(yōu)秀護士長、10名優(yōu)秀護士，在5.12頒獎晚會上給與了表彰。

四、2019年上半年護理質量各指標達標情況。

1、患者滿意度均值為95.1%。

2、出院患者電話回訪率均值為73%。

3、靜脈輸血規(guī)范執(zhí)行率100%。

4、患者有效身份識別執(zhí)行率100%。

5、急救藥品/物品完好率100%。

6、健康教育落實率≥90%。

7、一人一針一管執(zhí)行合格率100%。

五、新技術新業(yè)務開展情況。

1、自今年4月份起，婦產科開展宮腔鏡檢查，目前完成檢查13余例，手術室護士與婦產科護士對該類檢查患者的護理到位。

2、6月份開始啟動全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院集中物品代消毒滅菌供應工作。

3、外二科開展延伸護理服務2次，到患者家中為患者更換鼻飼管及口腔護理。

六、上半年工作中存在的不足及下半年改進方案。

存在不足：

1、護理人力資源不足，夜間分級護理落實不到位。

2、個別科室一級質控力度不夠，對專科指標的質控方法欠正確，對管理工具的運用不熟練。

3、部分新入職護理人員的理論知識及個人素質較差，工作中缺乏責任心。

持續(xù)改進方案：

1、加強護理梯隊建設，根據患者動態(tài)增長及科室護理人員變動情況，繼續(xù)向人事科申請護理人員，充實臨床一線工作，逐步將夜間分級護理落實到位。

第4篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進方案范文

近年來，國內學者、實踐工作者已經從審計質量控制體系的構建、內部治理結構、風險管理、全過程控制等角度對內部審計質量管理進行了探討。內部審計質量管理是一個浩瀚、龐雜的系統(tǒng)工程，其內含許多有待研究和探討的問題。在“內部審計質量管理”這個大課題下，本文對“持續(xù)改進模型”在高校內部審計質量管理中的應用進行了探索和研究。

（一）內部審計質量 內部審計質量是指內部審計結論與被審計事項真實情況的吻合程度、對審計需求的滿足程度。這種吻合程度、滿足程度均與內部審計質量呈正相關關系，即吻合程度及滿足程度越高，內部審計質量越高，反之亦然。從“外延”來看，內部審計質量是指內部審計工作的規(guī)范程度和審計結果的總體質量，即內部審計工作質量和內部審計結果質量。其中，內部審計結果質量是內部審計工作質量的綜合反映；內部審計工作質量是實現(xiàn)內部審計結果質量的保證，是內部審計結果質量的必要條件。

（二）持續(xù)改進循環(huán)模型 持續(xù)改進循環(huán)模型，即“PDCA”循環(huán)，最早由“統(tǒng)計質量控制之父”沃特·阿曼德·休哈特（Walter A. Shewhart）于1930年構想，后來被美國質量管理專家戴明（Edwards Deming）博士于1950年再度挖掘出來，并加以進一步完善和廣泛宣傳。最初主要用于生產領域的產品質量管理，現(xiàn)在已被廣泛地靈活應用于醫(yī)療管理、教育管理等領域。

“PDCA”循環(huán)所代表的含義如下：P（Plan）是計劃，即確定方針和目標，確定活動計劃；D（Do）是執(zhí)行，即實地去做，實現(xiàn)計劃中內容的細節(jié)；C（Check）是檢查，即總結執(zhí)行計劃的結果，注意效果，找出問題；A（Action）是行動，即對總結檢查的結果進行處理，成功的經驗加以肯定并適當推廣、標準化；失敗的教訓加以總結，以免重現(xiàn)，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。

“PDCA”循環(huán)的基本步驟和方法如圖1所示，它具有如下特征：其一，各級質量管理都有一個“PDCA”循環(huán)，形成一個大環(huán)套小環(huán)，環(huán)環(huán)相扣，互相制約，互為補充的有機整體，上一級的循環(huán)是下一級循環(huán)的依據，下一級的循環(huán)是上一級循環(huán)的落實和具體化；其二，每一個PDCA循環(huán)都不是運行一次就結束，而是周而復始地進行，一個循環(huán)解決一批問題，未解決的問題進入下一個循環(huán)，實現(xiàn)階梯式螺旋上升，這意味著質量管理每經過一次循環(huán)，質量水平都有新的提高；其三，在PDCA循環(huán)中，A是一個循環(huán)的關鍵。

二、持續(xù)改進循環(huán)模型在高校內部審計質量管理中的應用

持續(xù)改進循環(huán)模型是不斷經過計劃、執(zhí)行、檢查、處理四個程序周而復始的循環(huán)，從而提高產品質量。這一方法結合具體實際情況，可以靈活、有效地應用于各種管理實踐活動。結合內部審計質量管理與持續(xù)改進循環(huán)模型各自的特點，將持續(xù)改進循環(huán)模型引入內部審計質量管理中，可對持續(xù)改進循環(huán)模型各環(huán)節(jié)進行進一步的細化（如圖2所示）。

（一）計劃階段 這一階段屬于審計項目質量的事前控制階段。切實做好審前調查，并編制一個詳實可行的審計實施方案是此階段內部審計質量控制必不可少的環(huán)節(jié)。

（1）切實做好審前調查，是提高審計質量的重要保證。審前調查是審前準備階段的一項重要內容，在整個項目審計中的地位舉足輕重。重視審前調查是發(fā)達國家審計的慣例，審前調查所花時間一般都占到全部審計時間的三分之一以上。而目前我國不少高校對審前調查不夠重視，在審前調查這方面的工作相當欠缺，往往是流于形式，走走過場，甚至為了節(jié)省時間直接省略此環(huán)節(jié)。高質量的審前調查應以“由淺入深、調查全面、重點突出”為調查原則，采用多樣化的調查方式、方法圓滿完成審計調查確定的各項目標任務：一是應當了解被審計單位的基本情況、機構設置及人員編制、管理方式、創(chuàng)收及其分成情況、內部控制狀況等被審單位的內部情況，以及業(yè)務關系網、銀行賬戶、對外合作辦學等被審單位的外部情況；二是了解以前年度接受審計情況，如：以前年度發(fā)現(xiàn)的問題，以前年度審計的審計意見和審計決定落實情況、審計建議的采納及所帶來的經濟效益等；三是了解與審計事項有關的法規(guī)、規(guī)章、政策和其他文件資料，如：“三重一大”決策制度、?？顚Ｓ?、預算管理等；四是根據被審計單位的特點，選擇并掌握適當?shù)膶徲嫹椒?、審計重點，為實現(xiàn)審計提前做好技術準備，如：被審計單位為學校校辦企業(yè)，可以重點關注的內容有：校辦企業(yè)的經營收入及其上繳學校的情況，是否存在濫發(fā)福利，是否存在資金體外循環(huán)搞“小金庫”等。

（2）制定好審計方案，是有效質量管理的前提。審計方案是在審前調查的基礎上編制而成。高質量的審計實施方案具備以下特征：具有指導性、針對性，重點突出，操作性強。高質量的審計方案可以提高審計的效率和效果，減低審計風險。而目前我國部分高校對審計方案的重要性認識存在偏誤，或認為編制審計方案是向內審機構領導交差，或認為審計方案是審計資料歸檔的需要，或認為審計方案大同小異沒必要編制，造成編制審計方案的針對性和科學性不強，詳實度不高。審計方案包括的主要內容有：審計項目、審計方法、審計目的、審計范圍、審計內容、審計重點、審計風險分析與評估、重要性水平、審計人員分工、具體的時間安排等。在編制審計方案初步擬定后，應進行可行性研究并對審計方案進行進一步的修訂和完善，力爭審計目標明確，范圍適當，重點突出，方法適宜。此外，在總的審計方案下可以進一步擬定各審計要點的審計作業(yè)方案，有助于提高審計方案的可操作性，提高審計工作的效率。值得注意的是由于高校內部審計對象除了各學院、各行政部處，可能還包括附屬醫(yī)院、附屬小學、校辦產業(yè)以及各式各樣的二級單位，這些單位各有特點，因此，審計方法、審計重點、審計人員安排等方面應“量體裁衣”，密切聯(lián)系實際。

（二）執(zhí)行階段 這一階段屬于內部審計質量的事中控制階段?？刂坪脤徲嬳椖窟M度，把握好審計證據，編制好審計工作底稿，撰寫好審計報告是此階段內部審計質量控制的關鍵點。

（1）控制好審計項目進度，是提高內部審計質量的基石。在審計項目轉入具體實施階段時，審計人員應以審計實施方案為依據開展審計工作，內部審計機構領導也應以其為依據對審計項目進度進行動態(tài)的跟蹤控制，以便及時提出改進措施。不少高校內部審計由于不重視發(fā)揮審計方案指導審計實施的作用，審計方案形同虛設?？赡艹霈F(xiàn)以下影響審計質量的問題：不能按時完成審計任務；超范圍審計；審計完整性不夠等。為保證審計方案充分發(fā)揮作用，一方面，審計操作人員應積極預防可能發(fā)生的問題，善于發(fā)現(xiàn)問題，并對已發(fā)生的影響審計項目進度的事件及時處理；另一方面，審計操作人員應定期與高校內審機構負責人溝通當前的主要工作、重要變動以及疑難問題。除特殊情況外，應該嚴格按照審計方案執(zhí)行。

（2）把握好審計證據，是提高內部審計質量的核心力量。高質量的審計證據應具備充分性和適當性兩大特點。其中，充分性是指審計證據的數(shù)量足以支持審計人員發(fā)表審計意見，切忌“以偏概全”；適當性是指審計證據的相關性和可靠性，即：審計證據既與審計目標相關聯(lián)，又能如實反映客觀事實。

把握好審計證據應注意如下事項：一是明確審計取證的范圍，突出取證的重要事項。二是根據審計風險，合理確定審計證據的數(shù)量，采用多種方法搜集多形式的審計證據。其中，取證方法有：審閱法、觀察法、鑒定法、分析法、抽樣法等。審計證據的形式有：書面、實務、視聽、電子數(shù)據、口頭、鑒定、勘驗筆錄等。三是通過多渠道搜集審計證據，并考慮審計證據間的相互印證性，準確判斷審計證據的真實性。四是合理評價審計證據。

（3）編制好審計工作底稿，是提高內部審計質量的關鍵環(huán)節(jié)。審計工作底稿可以分清審計責任，防范審計風險，檢查審計工作。審計工作底稿是內部審計質量管理的關鍵點。高質量的審計工作底稿應具備規(guī)范性、清晰性、準確性三大特征。

編制好審計工作底稿應注意如下事項：一是審計工作底稿的格式與填寫應規(guī)范，填寫的主要內容有：審計事項、審計時間、審計方式方法、審計程序、審計依據、審計證據、審計結論、審計操作人（簽字）、審計工作底稿的復核人（簽字）、復核意見和復核時間等；二是審計工作底稿后應附上充分、適宜的審計證據；三是認清問題的事實，搞清問題存在的客觀性；四是準確界定問題的性質，是違紀還是違規(guī)，是一般問題還是重大問題，是個別問題還是普遍性問題；五是審計工作底稿的結論表述應清晰、明確；六是審計工作底稿編制后，審計組長應對審計工作底稿及附于其后的審計證據進行審核，審核內容主要有：審計程序、時間安排是否按審計方案執(zhí)行；審計目標是否實現(xiàn)；審計事項是否完成；審計事實是否如實反映；取證的手段是否恰當；審計證據是否充分、適當；審計判斷和評價是否合理。

（4）撰寫好審計報告，是提高內部審計質量的決定因素。審計報告是審計全過程的縮影，是向外界公告的載體，是內部審計質量高低的決定因素。高質量的審計報告具備客觀性、適當性的特征。

保證審計報告的高質量并有效防范審計風險可以從以下方面入手：一是審計報告的結構應清晰明了，審計報告的內容應詳略得當，審計報告的文字表述應準確、通俗易懂；二是審計發(fā)現(xiàn)的主要問題全部如實反映，并對其進行準確的定性；三是審計評價應以審計工作底稿為基礎，以充分、適當?shù)膶徲嬜C據為依據，有理有據、準確、適當；四是審計報告提出的審計意見、建議應具備準確性、全局性、針對性、建設性、可操作性；五是在審計報告初步擬定后，在發(fā)送審計報告征求意見稿，最好就審計發(fā)現(xiàn)的主要問題與被審計單位當面進行充分的溝通與交流；六是需對審計報告進行復核，先由審計組長復核，再由內審機構負責人對審計組長復核并修改后的審計報告進行審核，最后將審核并完善后的審計報告向學校校長、分管內審機構的黨委部門、分管被審計單位的學校副校長、被審計單位及其他相關部門征求意見。

（三）檢查階段 這一階段屬于內部審計質量的事后控制階段。審計組（或人員）的自查與互查、內審機構領導的檢查、各級領導和內審人員風險排查是此階段內部審計質量控制的重要方面。

審計組（或人員）可以定期或不定期的進行自檢自查或互查，可以從如下方面入手：審計目標的實現(xiàn)、審計技術方法、審計事項、審計項目的完成進度、審計證據的詳實與客觀、審計工作底稿的完整性與謹慎性、審計評價的客觀與妥當?shù)?。在檢查中，及時糾正和采取補救、預防措施，不斷完成自己負責的審計任務，不斷的提高內部審計質量和效率。

高校內部審計機構領導需要做的工作有：其一，通過審計實施方案對審計項目進展情況進行動態(tài)的跟蹤與分析，加強與審計人員的交流與溝通，可以進行階段性指導，向審計人員提供意見或建議；其二，在審計項目初步結束后，依據審計實施方案和審計質量標準，評價審計項目的工作質量和結果質量。檢查是否按審計實施方案開展工作，是否達到審計目標，內部審計結論與被審計事項真實情況的吻合程度以及對審計需求的滿足程度是否較高等。

內審機構各級領導和審計人員應定期進行風險排查。內審機構領導的風險排查內容主要是制度機制；內審機構科室領導的風險排查內容主要是業(yè)務流程與制度機制；內審人員的風險排查內容主要有思想道德、崗位職責、外部環(huán)境等方面。通過風險排查可以及時清除內審機構各級領導和審計人員的風險隱患，有利于內部審計質量的提高。

（四）處理階段 這一階段屬于內部審計質量的事后控制階段，這一階段是建立在檢查階段的基礎上，根據檢查的結果情況進行相應的處理。如果審計工作質量或審計結果質量較差，就分析原因，汲取教訓，改進提高；如果審計工作質量或審計結果質量很好，就總結經驗，將其標準化、規(guī)范化，并加以推廣。在持續(xù)改進循環(huán)模型中處理階段是一個循環(huán)的關鍵。處理包括了兩方面的內容：從審計實踐（感性認識）上升到理性認識；再從理性認識回到審計實踐，指導審計實踐，并接受審計實踐的檢驗。這個階段完成了認識辯證過程的二次飛躍。因此，此階段在內部審計質量持續(xù)改進中起著至關重要的作用。

總之，高校內部審計質量管理是個系統(tǒng)工程，借助持續(xù)改進模型這個管理工具，抓好內部審計工作流程中的關鍵點，做好事前、事中、事后控制，并不斷的總結，不斷的蛻變，舍去糟粕，保留并深化精華，促使內部審計質量持續(xù)改進，日臻完美。

參考文獻：

[1]陳武朝：《內部審計有效性與持續(xù)改進》，《審計研究》2010年第3期。

第5篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進方案范文

為落實企業(yè)主體責任，推動醫(yī)療器械產業(yè)高質量發(fā)展，進一步提升全省醫(yī)療器械安全保障水平，根據市局文件要求，我局于2018年5月至11月開展了醫(yī)療器械生產質量管理規(guī)范提升年活動，現(xiàn)將工作情況總結如下：

接到市局文件后，我局高度重視，召開了相關工作會議，結合轄區(qū)實際制定具體實施方案，確?；顒痈黜椚蝿章涞綄嵦?。我局將“規(guī)范提升年”活動與全年監(jiān)管任務相結合，通知了轄區(qū)內醫(yī)療器械生產企業(yè)開展自查，并按照市醫(yī)療器械生產企業(yè)監(jiān)督檢查方案，結合轄區(qū)內企業(yè)自查情況開展了轄區(qū)內醫(yī)療器械生產企業(yè)監(jiān)督檢查。重點檢查了企業(yè)實施質量管理規(guī)范的情況，對存在缺陷項目的企業(yè)要求其限期整改，積極引導實施質量管理規(guī)范較好的企業(yè)提高要求，持續(xù)改進質量管理體系，爭做規(guī)范實施先進企業(yè)，爭做規(guī)范實施標桿企業(yè)。

本次活動提高了轄區(qū)內醫(yī)療器械生產企業(yè)的質量管理水平，促進企業(yè)主動落實主體責任。

第6篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進方案范文

【關鍵詞】醫(yī)療質量 科室管理 PDCA循環(huán)【摘 要】為落實醫(yī)療質量持續(xù)改進、提升醫(yī)院管理水平，體現(xiàn)“質量、安全、服務、效率”的管理理念，北京大學第一醫(yī)院參照《JCI醫(yī)院評審標準》及《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，制定并應用了《科室醫(yī)療綜合目標評估檔案》。同時采用PDCA循環(huán)作為質量管理工具貫穿其形成過程，促進了臨床科室醫(yī)療質量持續(xù)改進，提升了醫(yī)療水平。

The making, implementation and improvement of general objective assessment document of departmentmedical service / HONG Ying, YUAN Jianfeng, WANG Ping, PAN Yisheng// Chinese Hospitals.-2015,19(8):53-55【Key words】medical quality, department management, PDCA cycle

【Abstract】In order to implement continuous improvement of medical quality and enhance hospital management level, reflect the management philosophy"quality, safety, service and efficiency", according to "JCI Accreditation Standards for Hospitals" and "Three general hospital accreditation standardsimplementation details", " Comprehensive appraisal of clinical department " was made and implemented. This article described the formulation, application andimprovement of "Comprehensive appraisal of clinical department " and briefly described using "PDCA cycle" as a management tool in this process.

Author’s address：Department of Medical Affair, Peking University First Hospital, No.8, Xishiku Street, Xicheng District, Beijing, 100034, PRC

科室管理水平是醫(yī)院管理水平的體現(xiàn)， 直接影響到醫(yī)院醫(yī)療服務質量。國家衛(wèi)生計生會的《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，要求醫(yī)院與科室都要建立健全質量與安全監(jiān)控機制，及時發(fā)現(xiàn)缺陷與潛在問題[1]，明確了臨床科室需要完成的醫(yī)療質量指標，對科室進行醫(yī)療質量評價具有良好的指導意義。北京大學第一醫(yī)院（以下簡稱“ 北大醫(yī)院” ） 根據《J C I 醫(yī)院評審標準》、《醫(yī)院管理評價指南》及《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》等標準指導《科室醫(yī)療綜合目標評估檔案》的制定，采用PDCA循環(huán)作為質量管理工具貫穿其形成過程，促進了臨床科室醫(yī)療質量持續(xù)改進，提升了醫(yī)療水平。

1 《科室醫(yī)療綜合目標評估檔案》

醫(yī)院時常需要通過外部的評估與審查，并借由審查結果促進自身不斷改進。但外部評審的規(guī)律性、針對性、持續(xù)性無法把控，這也對醫(yī)療質量持續(xù)改進提出了挑戰(zhàn)。在此背景下，北大醫(yī)院依據《JCI醫(yī)院評審標準》及《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，制定了《科室醫(yī)療綜合目標評估檔案》（以下簡稱《評估檔案》），致力于通過院內自評，從科室抓起，落實持續(xù)質量改進，促進醫(yī)療水平提升。該項工作是以反映“質量、安全、服務、效率”為宗旨，對院內各臨床科室從醫(yī)務管理、門急診管理、醫(yī)保管理、感控管理、藥學管理、護理管理、設備耗材管理等維度設立管理評價指標，以科學數(shù)據、循證管理的手段，每月評價各臨床科室在上述工作中的具體表現(xiàn)[ 2 - 3 ]， 形成電子版刊物，并出版紙質版，通過處長－科主任例會、公共郵箱等方式下發(fā)科室，定期向臨床科室反饋信息、征詢意見，從而在應用中不斷進行優(yōu)化。

2 評估檔案的制定2.1 計劃階段

醫(yī)療管理體系各處室針對評估檔案工作進行多次研討，總結醫(yī)院現(xiàn)狀、分析原因， 并依據《J C I醫(yī)院評審標準》及《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》制定評估框架，初步確定涉及5個處室、6大部分：醫(yī)務管理（醫(yī)務處）、門急診管理（門診部）、醫(yī)保管理（門診部）、藥劑管理（藥劑科）、感控管理（感控處）、護理管理（護理部）。各處室制定評估指標，并針對評估指標、出版方式、反饋方法等具體內容聽取各臨床科室的建議，隨后由院方統(tǒng)籌制定工作方案。

2.2 執(zhí)行階段

經歷一個多月的前期準備工作，醫(yī)院選取內外科系統(tǒng)各7個科室進行第一次試評估。經過試評估，最后確定內科系統(tǒng)共計31項評估指標，外科系統(tǒng)共計34項評估指標。醫(yī)療管理體系各處室所涉及的評估指標個數(shù)不同，各部分評估滿分均為100分，總分600分。評估細則采用“一刀切”，即各項指標評估結果“非滿分即0分”（符合評估標準得滿分， 不符合則為0 分） ， 并且確定評估檔案工作的周期為每月一次、紙質版出版，通過處長－科主任例會、公共郵箱等方式全院公示反饋數(shù)據，確定常規(guī)評估科室為內科系統(tǒng)16個科室，外科系統(tǒng)17個科室。除此之外，在醫(yī)療管理體系各處室，針對評估檔案工作均有固定執(zhí)行人與負責人，每月定期監(jiān)測、匯總該部門所負責各項指標，最后整理遞交醫(yī)務處相關人員進行檔案的最終編輯出版工作。

2.3 檢查階段

經過3個月評估，醫(yī)療管理體系各處室與各臨床科室針對《評估檔案》工作再次進行了研討，進一步細化了評估指標和評估細則，采取“分層次”的評估方法，加入設備處所涉及的“設備耗材管理”評估內容，改總分為1000分（見圖1）：即“ 醫(yī)務管理” 滿分3 0 0 分， 其他各項管理滿分為100分，共計900分（ 具體見表1 、2 ） ， 余下1 0 0 分根據各科室與醫(yī)院簽訂的《年度科室綜合目標管理責任書》在年終時對醫(yī)院管理的幾項重點指標進行評估分數(shù)的計算，指標拓增為：內科系統(tǒng)共計6 8 項評估指標+4項加分評估項，外科系統(tǒng)共計6 9 項評估指標+ 4項加分評估項，使得整個評估體系更加完善（ 圖1 紅字部分為評估指標修改情況）。改版后的《評估檔案》基本滿足醫(yī)院落實持續(xù)質量改進的工作方向，并且醫(yī)院要求醫(yī)療管理體系各處室針對所監(jiān)測指標定期將需改進之處及時反饋給各臨床科室，使臨床科室每月能夠及時了解本科室各項管理指標的動態(tài)，促使醫(yī)院從科室內部到管理層級多重把控醫(yī)療質量。

在醫(yī)院不斷追求精細化管理的今天，信息化是非常重要的手段?！对u估檔案》工作涉及大量的數(shù)據監(jiān)管，如何做到及時、準確地統(tǒng)計與匯總是提高此項工作效率的關鍵因素。醫(yī)療管理體系各處室經過集思廣益，實現(xiàn)了《評估檔案》的編輯出版信息化，不僅提高了此項工作的準確性，也為各部門節(jié)省了人力成本。

2.4 處理階段

經歷半年多的不斷改進，《評估檔案》工作走向成熟。在此后運行的半年時間里，根據臨床工作實際進展，個別部門對評估指標進行了微調，使其更加符合實際情況。并且醫(yī)療管理體系各處室針對所負責的指標形成了相應的《評估說明》，促使全院所有員工能夠更好的理解評估指標的內涵。

《評估檔案》工作的開展，使各臨床科室更加明確工作的重點和方向，并持續(xù)進行醫(yī)療質量改進，各科室和醫(yī)院工作不斷完善。在《評估檔案》的制定、應用及改進過程中， P D C A 循環(huán)作為主要管理工具貫穿始終，使《評估檔案》工作成為一個只有起點而沒有終點的系統(tǒng)工程。目前《評估檔案》中的一些指標在8 0 % 或以上的科室顯現(xiàn)出穩(wěn)定的達標率，并且根據實際工作的觀察，臨床科室在日常工作中針對這些指標所涉及的相關工作已經能夠符合管理要求，與此同時，隨著醫(yī)療技術的不斷改進、管理時機不斷成熟等一系列因素，仍有其他許多管理指標需要納入到《評估檔案》工作中，因此，醫(yī)院下一步將繼續(xù)針對醫(yī)療質量管理的重點和改進的方向，制定解決這些問題的評估指標，加強監(jiān)督，嘗試對《評估檔案》繼續(xù)進行修訂，并通過處長－科主任例會等方式，不斷向臨床科室征詢意見和反饋信息。

3 《評估檔案》應用成效

3.1 指導科室工作通過《評估檔案》的各個監(jiān)測環(huán)節(jié)，醫(yī)院向臨床科室傳遞管理思路，使科室依據評估指標明確發(fā)展方向，進行醫(yī)療質量持續(xù)改進，引導臨床科室良性發(fā)展?！对u估檔案》工作的開展，拓寬了臨床科室與醫(yī)療管理體系各處室溝通的渠道， 并使二者溝通有據可依。每月，醫(yī)療管理體系各處室針對臨床科室評估后存在的問題及時進行反饋并指導科室進行整改。

3.2 提供科學依據

《評估檔案》因其數(shù)據化、客觀化、連續(xù)化等特點，為醫(yī)院管理及臨床科室內部管理提供了科學的依據，也為醫(yī)院落實醫(yī)療質量持續(xù)改進奠定了科學的基礎。在運行的一年多時間里，《評估檔案》成為醫(yī)院中層干部半年、年終述職的主要依據之一。

3.3 提升管理水平

隨著《評估檔案》的投入使用，臨床科室對醫(yī)療質量的管理工作日益重視。不僅如此，在年終統(tǒng)計醫(yī)院與各臨床科室商定的年度目標時，絕大多數(shù)科室都能如期達標，致使醫(yī)院在年初所設定的整體指標得以實現(xiàn)，提升了醫(yī)院的管理水平?！对u估檔案》工作的制定和應用，有利提升醫(yī)院管理工作的科學化、精細化、準確化，達到了醫(yī)療質量持續(xù)改進、持續(xù)提高的目的。

參考文獻

[1] 吳源泉,楊和銀,布祖熱艾力,等. 等級醫(yī)院評審中臨床科室醫(yī)療質量持續(xù)改進管理的探討[J]. 新疆醫(yī)學,2013,43:118-119.

第7篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進方案范文

加強醫(yī)院臨床護理工作，為人民群眾提供優(yōu)質的護理服務，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、落實科學發(fā)展觀和構建和諧醫(yī)患關系的重要舉措。經研究，決定自20__年起，在全市范圍內開展“優(yōu)質護理服務示范工程”創(chuàng)建活動（以下簡稱“示范工程”活動），根據衛(wèi)生部《20__年“優(yōu)質護理服務示范工程”活動方案》及《江西省“優(yōu)質護理服務示范工程”實施方案》，結合我市實際，特制定本實施方案。

一、指導思想

貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署和20__年全國護理工作會議、全省醫(yī)政暨護理工作會議精神，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，堅持“以病人為中心”，進一步規(guī)范臨床護理工作，切實加強基礎護理，改善護理服務，提高護理質量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質、滿意的護理服務。

二、實施目標

利用2年左右的時間，通過開展以患者滿意、社會滿意、政府滿意為目標的“示范工程”活動，到20__年底，在全市范圍內創(chuàng)建4所“優(yōu)質護理服務示范醫(yī)院”、8個“優(yōu)質護理服務示范病房”和20名“優(yōu)質護理服務先進個人”。通過“示范工程”活動，以點帶面，達到強化基礎護理，改善護理服務的目標。使患者感受到護理服務的改善，感受到廣大護士以愛心、細心、耐心和責任心服務于患者的職業(yè)文化，感受到護理行業(yè)良好的職業(yè)道德素養(yǎng)和高質量的護理服務。通過加強臨床護理工作，夯實基礎護理服務，在全社會樹立醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)全心全意為人民服務的良好形象，弘揚救死扶傷的人道主義精神，促進醫(yī)患關系更加和諧。

通過提高人民群眾對護理服務的滿意度，實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革惠民、利民的總體目標。

三、實施主題及范圍

實施主題：“夯實基礎護理，提供滿意服務”。

實施范圍：全市各級各類醫(yī)院全面實施，重點是三級醫(yī)院、二級醫(yī)院。

四、實施原則

（一）“示范工程”活動與“醫(yī)療質量萬里行”活動相結合

各級衛(wèi)生行政部門要結合20__年“醫(yī)療質量萬里行”活動，按照本方案有關要求，加大基礎護理所占比重，組織開展轄區(qū)內“示范工程”活動。

（二）醫(yī)院自查、行政督導和社會評價相結合

醫(yī)院對臨床護理服務薄弱環(huán)節(jié)進行自查，對照本方案有關要求認真加以落實。衛(wèi)生行政部門在醫(yī)院實施活動和自查基礎上，對轄區(qū)內醫(yī)院進行檢查指導。省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局適時對“示范工程”開展情況進行抽查、暗訪，通過設立公開電話、電子信箱等，廣泛收集社會意見，引入患者和社會參與評價的機制。

( ）

（三）當前任務與長遠建設相結合

在20__年“示范工程”創(chuàng)建活動的基礎上，總結經驗，逐步建立護理質量持續(xù)改進的長效機制，不斷提高護理工作水平。

五、實施內容

各級各類醫(yī)院要進一步落實《護士條例》、《江西省實施辦法》，認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規(guī)范》、《常用臨床護理技術服務規(guī)范》和《江西省護理質量標準》的要求，切實加強護理管理，規(guī)范護理服務，夯實基礎護理。重點做好以下20項工作：

（一）建立健全有關規(guī)章制度，明確崗位職責

1.醫(yī)院、病房有完整的創(chuàng)建計劃、目標任務和實施措施，護理人員經注冊上崗，規(guī)范執(zhí)業(yè)。

2.建立健全臨床護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和臨床護理服務規(guī)范、標準。

3.建立護士崗位責任制，制定并落實各級各類護士的崗位職責和工作標準，規(guī)范臨床護理執(zhí)業(yè)行為。

4.建立護士績效考核制度，根據護士完成臨床護理工作的數(shù)量、質量以及住院患者滿意度，將考核結果與護士的晉升、評優(yōu)相結合。

（二）切實落實基礎護理職責，改善護理服務

5.明確臨床護士應當負責的基礎護理項目及工作規(guī)范，必須履行基礎護理職責，規(guī)范護理行為，改善護理服務。

6.明確臨床護理服務內涵、服務項目和工作標準。分級護理的服務內涵、服務項目要包括為患者實施的病情觀察、治療和護理措施、生活護理、康復和健康指導等內容，并納入院務公開，作為向患者公開的內容，引入患者和社會參與評價的機制。

7.臨床護士護理患者實行責任制，使責任護士對所負責的患者提供連續(xù)、全程的護理服務，實施成組護理，增強護士的責任感，密切護患關系。

8.為患者提供滿意的護理服務，扭轉由患者家屬或家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面，減輕患者負擔。

（三）深化“以病人為中心”理念，豐富工作內涵

9.將“以病人為中心”的護理理念和人文關懷融入到對患者的護理服務中，在提供基礎護理服務和專業(yè)技術服務的同時，加強與患者的溝通交流，為患者提供人性化護理服務。

10.不斷豐富和拓展對患者的護理服務，在做好規(guī)定護理服務項目的基礎上，根據患者需求，提供全程化、無縫隙護理，促進護理工作更加貼近患者、貼近臨床、貼近社會。

（四）充實臨床護士隊伍，加強 人力資源管理

11.醫(yī)院充實臨床一線護士隊伍，最大限度地保障臨床護理崗位的護士配置，醫(yī)院臨床一線護士占護士總數(shù)的比例不低于95%，普通病房床護比要大于1:0.4。

12.醫(yī)院結合實際，探索實施護士的分層級管理，采用以臨床護理工作量為基礎的護士人力配置方法，并依據崗位職責、工作量和專業(yè)技術要求等要素實施彈性的護士人力調配。

13.護士長技術水平和整體素質較高，具有先進性、示范性和代表性。病房全體成員愛崗敬業(yè)，優(yōu)質服務，廉潔從業(yè)，勤奮工作，在病人中享有較高滿意度。

（五）完善臨床護理質量管理，持續(xù)改進質量

14.完善臨床護理質量考核標準，進一步細化和量化考核指標，保證護理工作的落實，能夠讓患者得到實惠。

15.護理管理部門與臨床科室建立落實基礎護理的責任制，按層級建立各級護理管理人員和臨床護士的質量考核制度，將經常性檢查和定期考核相結合，并將檢查和考核結果作為護士個人和部門獎懲、評優(yōu)的依據，持續(xù)改進護理質量。

16.嚴格執(zhí)行基礎護理與?？谱o理措施、規(guī)章制度和操作規(guī)程，按護理程序實施基礎護理和?？谱o理，基礎護理合格率、危重病人護理合格率、護理人員技術操作合格率達到要求。及時準確執(zhí)行醫(yī)囑。配合醫(yī)療開展臨床路徑、單病種質量控制。

17.簡化護理文書，鼓勵醫(yī)院結合實際，采用表格化護理文書，取消不必要的護理文件書寫，臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。

（六）高度重視臨床護理工作，保障措施到位

18.醫(yī)院領導要高度重視臨床護理工作，把這項工作作為醫(yī)院“抓服務、樹形象”的重要契機，明確和落實醫(yī)院各有關部門的職責分工，形成全院共同的工作目標，在全院營造良好工作氛圍，調動廣大護士積極性。

19.醫(yī)院要切實履行領導責任，加強有關部門團結協(xié)作，加大經費投入，提高護士福利待遇，向臨床一線傾斜，實行聘任制護士同工同酬，調動各方面力量為全面加強臨床護理、落實基礎護理工作提供便利條件和有力保障。

20.醫(yī)院協(xié)調支持系統(tǒng)要到位，完善與配備患者住院基本生活條件，實施普通患者就餐及治療飲食、建立患者家屬探視制、實施患者病號服管理，建立住院患者靜脈用藥配置中心，使示范病房真正達到管理規(guī)范、環(huán)境整潔，患者滿意度達到99%以上。

四、實施步驟

（一）籌備啟動階段（20__年2月）

各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局根據本方案和實際情況，制定本地本單位具體實施方案，落實各項工作措施，做好宣傳發(fā)動工作，調動醫(yī)院和廣大護士積極性，使其主動參加到活動中來。各縣（市、區(qū)）制定的具體實施方案于20__年2月28日前上報我局醫(yī)政科教科。

（二）組織實施階段（20__年3-10月）

各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局和各級各類醫(yī)療機構按照有關文件要求，積極推進“示范工程”活動，各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局要組織對轄區(qū)內醫(yī)院活動開展情況進行指導檢查，市衛(wèi)生局將在全市范圍內確定重點聯(lián)系醫(yī)院，開展改善護理服務試點工作并進行指導。

（三）總結交流階段（20__年11-12月）。

市衛(wèi)生局將對各地實施“示范工程”的醫(yī)院進行階段性總結，對患者和社會反映好，提供優(yōu)質護理服務并能發(fā)揮示范作用的醫(yī)院、病房及個人進行表彰。

市衛(wèi)生局選擇示范典型醫(yī)院召開現(xiàn)場交流會，組織各地、各醫(yī)院間交流經驗、總結工作，宣傳和推廣好的做法和經驗。同時，研究部署20__年“示范工程”活動，逐步建立護理質量管理持續(xù)改進的長效機制。

五、申報程序

1.按照逐級評估的原則，報送設區(qū)市衛(wèi)生局“示范工程”評估的申報單位需獲得縣級衛(wèi)生行政部門評估的優(yōu)勝單位，市直醫(yī)院直接向市衛(wèi)生局申報；報送省衛(wèi)生廳評估的申報單位需為設區(qū)市衛(wèi)生行政部門評估的優(yōu)勝單位。報送前同級衛(wèi)生行政部門向社會公示。

2.全市創(chuàng)建的4所“優(yōu)質護理服務示范醫(yī)院”、8個“優(yōu)質護理服務示范病房”和20名“優(yōu)質護理服務先進個人”將按參評醫(yī)院得分順序產生，不分配各地創(chuàng)建指標，不搞平衡。

六、工作要求

（一）提高認識，加強領導

各地衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構要統(tǒng)一思想，提高認識，充分認識加強基礎護理內涵的重要性和緊迫性，切實加強組織領導，創(chuàng)造條件，克服工作中的困難，堅定信心，做好宣傳發(fā)動工作，確保各項工作取得實效。

（二）落實措施，穩(wěn)步推進

各級各類醫(yī)療機構要認真貫徹落實有關文件精神，明確職責、周密部署，結合自身實際，創(chuàng)造性地開展工作，探索建立長效機制，發(fā)揚求真務實的工作作風，真抓實干，同時認真、全面地開展自查自建，推動各項工作扎實穩(wěn)步開展，持續(xù)改進臨床護理工作。

第8篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進方案范文

1.1醫(yī)院感染管理的意識不強

由于收治患者的特殊性，精神科醫(yī)務人員對醫(yī)院感染管理的重要性認識不足，重視度不高，對醫(yī)院感染管理的教育、學習流于形式。

1.2患者自身原因和藥物因素

精神異常癥狀導致患者生活無規(guī)律，營養(yǎng)狀況較差，封閉式住院治療的限制，其活動空間較小；合并軀體疾病的老年患者，長期臥床容易發(fā)生醫(yī)院感染；患者長期服用抗精神病藥可抑制白細胞生成，使免疫力下降。

1.3臨床醫(yī)療組對院感管理參與較少

多數(shù)醫(yī)院科室院感管理的具體工作常由護士長主抓，護士執(zhí)行情況較好，臨床醫(yī)療組只關注抗菌藥物使用、醫(yī)院感染病例上報等，對醫(yī)院感染管理其他工作參與相對較少。

1.4手衛(wèi)生依從性欠缺

部分醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范較欠缺，手衛(wèi)生依從性不足，執(zhí)行較差，部分科室院感監(jiān)測不到位。

1.5消毒隔離相關制度落實不到位

醫(yī)務人員對《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》《消毒隔離制度》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等相關制度和規(guī)范，執(zhí)行情況較差，落實不到位。

1.6消毒記錄欠完善

醫(yī)務人員執(zhí)行消毒工作情況較差或執(zhí)行后無記錄，存在消毒記錄遺漏、消毒時間不準確、時間累計錯誤等現(xiàn)象。

1.7醫(yī)院感染病例上報不及時

發(fā)生醫(yī)院感染后沒有按要求及時上報，有漏報情況。

1.8抗菌藥物使用不規(guī)范

老年科抗菌藥物使用率較高，時間控制不理想，使用時間較長。

1.9科室院感質量管理小組工作不到位，職責不明確

對科室存在的安全隱患及問題進行檢查、整改不深入，如護理操作不規(guī)范、醫(yī)療廢物分類缺乏管理等。

2管理方法

2.1健全管理組織

建立院感管理的長效機制，對存在的問題進行持續(xù)改進，醫(yī)院感染管理科根據相關標準和醫(yī)院實際情況，成立醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染質量管理小組，形成醫(yī)院感染管理的三級管理網絡，進一步明確以科主任為醫(yī)院感染質量管理第一責任人，以科主任為組長、護士長為副組長、監(jiān)控醫(yī)師及監(jiān)控護士組成的科室院感質量管理小組。監(jiān)控醫(yī)師及監(jiān)控護士由高年資、責任心強、經驗豐富、院感管理意識強的人員擔任，在院感科和科主任、護士長的指導下開展工作，負責科室的醫(yī)院感染質量管理。

2.2明確工作職責

明確科室院感質量管理小組、監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士的工作職責，根據科室醫(yī)院感染的特點制定管理計劃并組織實施；對醫(yī)院感染病例及感染高危環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，督查科室抗菌藥物使用情況，督促科室人員無菌操作技術、消毒隔離制度的落實，做好一次性醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物分類處置等監(jiān)督管理，定期培訓科室人員院感知識等。

2.3結合?？铺攸c

精神病專科醫(yī)院中住院患者多且呈群聚性活動，環(huán)境較封閉、活動空間較小，患者住院時間長，因精神癥狀、缺乏自知力等合作程度較差，老年患者合并軀體疾病多且長期臥床，一旦發(fā)生醫(yī)院感染容易在科室內擴散。我院各病區(qū)均設立專門的隔離病室，病區(qū)中發(fā)現(xiàn)傳染患者立即隔離進行治療。注意改善病區(qū)環(huán)境，保證空氣流通、溫濕度適宜，加強病室清潔、消毒工作，對長期臥床及生活不能自理者加強生活護理，發(fā)現(xiàn)呼吸道感染及腸道感染等嚴格落實消毒隔離工作，加強患者及家屬陪護的健康教育，餐前、便后、服藥前督促其洗手，統(tǒng)一消毒其使用的水杯、餐具等，觀察病情變化及軀體情況。

2.4完善工作程序

院感科根據醫(yī)院情況制定科室院感質量管理小組工作手冊，明確科室管理小組的活動內容，要求對科室的院感質量做好日常管理與監(jiān)控，按照工作手冊要求組織、開展科室院感質量管理活動，如手衛(wèi)生規(guī)范管理、醫(yī)院感染預防控制和監(jiān)測管理、抗菌藥物使用管理、消毒與隔離管理、醫(yī)院感染知識培訓等，記錄活動情況，及時發(fā)現(xiàn)隱患和薄弱環(huán)節(jié)，做好持續(xù)改進工作，相關材料于次月10日前上交院感科。由院感科審核每月工作開展情況，進行考核，按分數(shù)比例計入考核方案，對存在的問題予反饋，持續(xù)改進工作。

2.5加強檢查督導

醫(yī)院感染管理工作質量的高低取決于各科室的醫(yī)院感染管理工作質量，加強對科室院感質量管理小組工作的培訓和指導，使科室管理小組成員充分認識院感管理的重要性，掌握相關院感管理知識，做好科室院感管理，是提高全院醫(yī)院感染管理質量的關鍵。院感科加強督導，每月進行檢查，對手衛(wèi)生依從性、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測與上報、抗菌藥物合理使用情況、科室院感監(jiān)測及微生物采樣監(jiān)測等工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改建議，提高院感管理質量。

2.6落實考核管理

院感科制定科室院感質量管理考核方案，利用考核機制調動科室人員工作積極性，充分發(fā)揮科室院感質量管理小組在科室中的監(jiān)督、指導、協(xié)調、落實等作用，對院感監(jiān)測指標、院感管理質量、科室院感質量管理手冊進行綜合考核評分，得分情況上報，與醫(yī)院質量考核獎掛鉤，使各科室對醫(yī)院感染管理工作更重視。

3結果

結合?？铺攸c，通過完善制度、強化培訓、加強科室管理，我院醫(yī)院感染管理質量得到明顯提高，全體員工參與醫(yī)院感染管理意識增強，大部分醫(yī)務人員手衛(wèi)生操作規(guī)范，重視手衛(wèi)生工作，手衛(wèi)生依從性由2011年的38.5%提升為2013年的93.1%，臨床醫(yī)療組積極參與院感管理，消毒隔離等相關制度執(zhí)行較好，消毒隔離工作落實規(guī)范，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理條例》，大部分醫(yī)生及時上報醫(yī)院感染病例，抗菌藥物使用基本合理，醫(yī)院感染發(fā)生率維持在2%～5%。由于多方面原因，也存在一些問題，如手衛(wèi)生依從性不穩(wěn)定，部分醫(yī)生對院感病例上報不及時，檢查中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)護人員工作落實不到位、醫(yī)療廢物管理不規(guī)范等現(xiàn)象，對存在的問題仍需持續(xù)改進。

4小結

第9篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進方案范文

臨床路徑針對某種疾病或手術，以時間為橫軸，以入院指導、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制定標準化治療護理流程，其功能是運用圖表的形式來提供有時間的、有序的、有效的照顧，以控制質量和經費，是一種跨學科的、綜合的整體醫(yī)療護理工作模式。

棗陽市第一人民醫(yī)院是一所二級甲等綜合性醫(yī)院，醫(yī)院開放病床1400張，年出院患者4.6萬人次。醫(yī)院經過數(shù)字化建設，電子病歷系統(tǒng)在臨床科室得到了普遍的應用。

臨床路徑信息管理信息系統(tǒng)應用效果

2011年底，醫(yī)院啟動了“創(chuàng)建三級醫(yī)院”工作，把前衛(wèi)生部的《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》當作醫(yī)院管理和運行的標尺，在全院進行了全方位的醫(yī)療質量的持續(xù)改進。臨床路徑是一種質量效益型醫(yī)療管理模式，核心理念是實施標準化管理、對醫(yī)療質量實時控制，并不斷改進醫(yī)療質量。實施臨床路徑管理， 不僅可以達到三級醫(yī)院創(chuàng)建標準，還可以解決困擾醫(yī)院多年的難題，是解決醫(yī)藥價格過快增長、控制醫(yī)藥成本最科學有效的手段。

醫(yī)院認為單純靠“例均費用”的控制來降低患者就醫(yī)費用雖然的確能起到一定積極作用，但是也帶來一些困難，醫(yī)療質量無法提高，新技術例如微創(chuàng)手術，難以推行。標準高，不利于減輕患者的負擔；標準低，不利于提高醫(yī)療質量和效果。通過實行臨床路徑使醫(yī)療工作標準化、規(guī)范化，能夠有效的降低患者就醫(yī)成本，臨床路徑信息化更能保證臨床路徑的順利持久實施。2012年2月醫(yī)院以“創(chuàng)建三級醫(yī)院”為契機，在“以評促建，以評促管”的動力下，與重慶中聯(lián)信息產業(yè)有限公司再度合作，在全省率先開展了電子臨床路徑應用。

醫(yī)院自2月15日啟用電子臨床路徑管理后，半年來完成路徑病種5個，開展路徑的科室8個。進入路徑總人數(shù)為851人，正常完成為368例，變異483例，變異率為57%。其中變異退出325例，變異后繼續(xù)158例。以電子病歷為中心的臨床路徑管理對診療過程實現(xiàn)了精確控制，真正達到了規(guī)范診療行為的目的。數(shù)字化臨床路徑的運行取得了明顯的成效，得到了醫(yī)護的認可，醫(yī)護人員對電子臨床路徑的操作熟練，對臨床路徑的內容理解逐漸透徹，為我院后續(xù)開展更多病種和繼續(xù)執(zhí)行積累了豐富的經驗。

數(shù)字化臨床路徑的實現(xiàn)過程

1.病種和科室的選擇

病種的選擇要結合醫(yī)院的實際，選擇治療方案相對明確、技術相對成熟、診療費用相對穩(wěn)定的常見病和多發(fā)病，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經制定推薦參考路徑表的病種。這樣的話，疾病診療過程中變異相對較少。我院試點選擇了子宮平滑肌瘤、腹股溝疝、急性單純性闌尾炎、Ⅱ型糖尿病和手足口病5個病種。

試點科室優(yōu)先考慮外科，其次是內科。這些科室最好是業(yè)務不太繁重的科室，也不能選擇冷門科室，這樣的話試點完成后無法積累推廣所需的經驗。我院選擇了婦科、普外科、內分泌科和手足口病區(qū)。

2.路徑表的定義和維護

路徑表的定義非常重要，是后續(xù)應用的基礎，它是明確了哪個時間或階段要做些什么內容的計劃表。這個計劃制定出來之后，患者的診療過程就需要嚴格按照計劃執(zhí)行。

臨床路徑表中包含內容維度、階段維度、路徑項目3個方面的內容。內容維度是路徑表中縱向的維度，是單獨定義每個病種的。階段維度是路徑表中橫向的時間階段維度，依據標準住院日要求生成對應的時間表格，以住院天數(shù)為單位，各個階段有先后次序。路徑項目分為醫(yī)囑類項目、病歷類項目、其他類項目。醫(yī)囑類項目對應一個或者多個醫(yī)囑，病歷類項目對應一個或多個病歷文件，其他類項目為路徑項目人為增加輸入項目，如“詢問病史、體格檢查、制定治療方案、術前宣教、飲食指導”等。

系統(tǒng)提供分支路徑的支持是考慮到臨床路徑應用環(huán)境還不夠成熟，實際工作中仍要有一定的靈活性和可操作性，減少變異出徑。某個時間階段的路徑項目內容，允許設置多套治療方案，醫(yī)生可以根據實際病情需要備選。

臨床路徑的應用過程總是在不斷評估和完善中，這就需要對路徑中的內容進行調整，因此必須對臨床路徑表進行版本上的維護和管理。如果已經有患者正處在舊的臨床路徑版本中，便保持以前的內容，等所有患者的臨床路徑結束后，舊版本再停用，新版本對新的入徑患者有效。

3.路徑的使用和評估

導入路徑 導入路徑時疾病診斷名稱采用國際標準ICD-10疾病編碼，符合疾病診斷提示進入路徑。醫(yī)生根據患者病情和診療情況填寫導入評估表單，評估合格方可正式進入路徑。系統(tǒng)記錄所有結果和指標的評估值，以便于后續(xù)分析和統(tǒng)計。

生成路徑 使用了臨床路徑的患者，醫(yī)生每天需激活當天對應的路徑內容，根據路徑內容產生當天的醫(yī)囑和書寫的病歷。醫(yī)囑需要按醫(yī)囑流程進行校對，發(fā)送；病歷只是生成模板，需要另行書寫內容。

執(zhí)行路徑 醫(yī)生和護士對每天的路徑項目進行執(zhí)行，還需填寫當日路徑中的每個項目執(zhí)行結果和執(zhí)行詳情，系統(tǒng)自動記錄執(zhí)行人和時間。每個項目的執(zhí)行信息簡要顯示在路徑表上，通過鼠標提示或者彈出方式進行詳情查看。

階段評估 階段評估是每天的臨床路徑內容執(zhí)行完之后，根據當天所對應的時間階段中定義的評估標準表單，對當日路徑執(zhí)行情況進行評估，得出有無變異及具體的變異原因，從而決定繼續(xù)執(zhí)行路徑或退出路徑；系統(tǒng)自動記錄評估時間和評估人，評估時系統(tǒng)計算患者已經發(fā)生的費用，并預算后續(xù)的總費用，以供參考。臨床路徑的評估，一方面能夠自動輔助醫(yī)生、護士進行路徑應用過程中的合理性判斷，另一方面也能夠結合臨床路徑的實際情況，不斷對路徑內容進行改進。

結束路徑 結束臨床路徑有正常完成和變異，變異又分為變異退出和變異后繼續(xù)兩種情況。臨床路徑執(zhí)行到某一個時間階段時，該階段評估的結果是變異，這種情況下評估完成后可以選擇變異退出和變異后繼續(xù)。兩者同是變異，但是后者只有少量的路徑外項目，存在變異，但此患者治療方案仍繼續(xù)按路徑走下去，通過分析歸納變異的路徑外項目可以進一步完善路徑表。

4. 路徑跟蹤與分析

系統(tǒng)跟蹤各個病種在各個科室的執(zhí)行情況，可以根據國家要求和醫(yī)院管理需求直接抽取數(shù)據，也可以對臨床路徑執(zhí)行情況做效益分析、質量分析、工作量分析、變異分析、病種費用分析和住院日分析。常見的報表為臨床路徑效率和經濟指標統(tǒng)計表、單病種統(tǒng)計表和臨床路徑工作量統(tǒng)計表。

提升空間還很大

1.全方位的實現(xiàn)臨床路徑管理，離不開信息化支持。

所謂臨床路徑的管理，其存在不依賴于信息化。但沒有信息化、沒有電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)生工作站，臨床路徑的管理無法真正得以貫徹實現(xiàn)，數(shù)字化臨床路徑是基于電子病歷的。

臨床路徑管理系統(tǒng)不同于醫(yī)院信息系統(tǒng)中其它的子系統(tǒng)，它貫穿著整個醫(yī)療過程，由一個醫(yī)療團隊中不同崗位的人員分步驟、有序的完成。臨床路徑管理系統(tǒng)必須與HIS緊密相聯(lián)，與電子病歷系統(tǒng)整合，才能使其執(zhí)行過程自動化、智能化，實現(xiàn)臨床路徑標準和規(guī)劃、制定、調整和完善，以及臨床路徑的執(zhí)行與控制、差異與變異分析、評估住院診療分析等功能。

紙質臨床路徑的管理大部分都是流于形式，應付上級部門檢查。同時，紙質臨床路徑還增加了醫(yī)生的負擔，挫傷了醫(yī)生的積極性。由于很難實現(xiàn)相關數(shù)據的統(tǒng)計分析，路徑的執(zhí)行過程主要靠的是醫(yī)生的自覺性，無從監(jiān)管或監(jiān)管滯后，同時也不利于病種信息的集成和支持，不能形成醫(yī)療信息數(shù)據庫。

我院的臨床路徑是與HIS集成、一體化的。通過臨床路徑系統(tǒng)減少醫(yī)師醫(yī)囑下達工作量，還可以簡化病歷文件錄入的程序。生成路徑項目時自動生成路徑項目中綁定的病歷文件模板，醫(yī)師只需完善模板文件中的內容，這樣也可以消除病歷文件漏填的情況，有效減少醫(yī)師錄入病歷文件的工作量。

2.建立激勵機制，積極組織考核。

電子臨床路徑不是醫(yī)院業(yè)務必須的信息系統(tǒng)，它強調的是醫(yī)療行為的規(guī)范性。這場持續(xù)的醫(yī)療質量改進的變革，必然會觸動醫(yī)院相關人員的利益，所以，如果沒有強有力的政策層面的推動，該工作涉及到的各方面的干系人就缺乏工作動力。院領導要整體牽頭，從戰(zhàn)略上定調，體現(xiàn)對臨床路徑實施工作的重視并給予相關科室一定的壓力和激勵，對于推進過程中的不和諧因素通過管理手段及時排除。

臨床路徑信息管理真正實現(xiàn)了PDCA循環(huán)，是過程監(jiān)控性的質量控制。如此不停頓地周而復始地運轉，使數(shù)字化臨床路徑真正讓質量環(huán)轉動起來，時效性強，杜絕紙質臨床路徑中因C環(huán)節(jié)的不暢而影響全局的情況。

3.電子臨床路徑的實施，國家政策是外因，醫(yī)院發(fā)展是驅動。

在我國，電子臨床路徑是醫(yī)改政策的產物，是國家政策驅動下的一個輔助規(guī)范管理的系統(tǒng)。國家對病種定義的規(guī)范及醫(yī)保、農合報銷政策等相關政策的扶持必將增進醫(yī)院進一步推動臨床路徑的信心。

2012年8月21日，我省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作會議確定了24家縣醫(yī)院做為試點醫(yī)院，并規(guī)定試點的縣級醫(yī)院要實施不少于50個病種的臨床路徑管理，不少于50個的病種開展單病種付費管理?？h醫(yī)院雖實施臨床路徑的管理已經是勢在必行，臨床路徑及單病種的管理和實施，讓醫(yī)院管理者深思。

如何讓臨床路徑實施下去？如何節(jié)約成本、控制費用？如何讓醫(yī)院在滿足國家政策的條件下自已受益？節(jié)約成本、控制費用、加強管理不僅僅是減輕患者醫(yī)藥費用的一個口號，也成為醫(yī)院生存和發(fā)展的需要。醫(yī)院選擇用信息化來實現(xiàn)臨床路徑的管理工作必將是一種明智的決定。